Content uploaded by Hermelinda Pedrosa
Author content
All content in this area was uploaded by Hermelinda Pedrosa on Aug 14, 2014
Content may be subject to copyright.
136 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006
RESUMO
Objetivo: Avaliar a prevalência de sobrepeso e obesidade em
pacientes ambulatoriais com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em dife-
rentes regiões do Brasil. Pacientes e Métodos: Avaliamos aleatoriamente
2.519 pacientes em 11 hospitais, 2 ambulatórios especializados e um
posto de saúde em 10 cidades brasileiras. Consideramos sobrepeso um
índice de massa corporal (IMC) > 25 e obesidade um IMC > 30 kg/m
2
. O
controle glicêmico (CG) foi avaliado pelo índice de CG [ICG= HbA
1
e
ou HbA
1c
do paciente/limite superior de normalidade do método x 100].
Resultados: Os pacientes tinham idade de 58,8 ± 11,6 anos, tempo de
diagnóstico clínico de DM de 9,0 ± 7,3 anos, IMC de 28,3 ± 5,2 kg/m
2
, e
39% eram do sexo masculino. Do total da amostra, 265 pacientes (10,5%)
não apresentavam avaliação do IMC. Os pacientes da região Nordeste
apresentaram menor IMC em comparação com os das regiões Centro-
Oeste, Sudeste e Sul, respectivamente (26,4 ± 4,7 vs. 27,9 ± 4,8 vs. 29,2 ±
5,1 vs. 29,4 ± 5,4 kg/m
2
; p< 0,001). Houve maior prevalência de obesi-
dade na região Sudeste e Sul em comparação à região Nordeste (p<
0,001) e nos pacientes do sexo feminino, respectivamente (69 vs. 31%; p<
0,001). Os pacientes com peso normal apresentaram menor ICG. Aque-
les em tratamento com associação de duas ou mais drogas orais e asso-
ciação de insulina + droga oral apresentaram maior IMC do que aque-
les em tratamento com dieta, hipoglicemiante oral e insulina; p< 0,001.
O IMC não diferiu entre os pacientes assistidos ou não por especialistas.
Conclusões: Da população estudada, 75% não estava na faixa de peso
ideal, sendo que um terço tinha obesidade. Nossos dados indicam que
o sobrepeso e a obesidade já atingem um percentual de pacientes
com DM2 no Brasil semelhante ao relatado em estudos europeus, mas
ainda menor do que o observado nos EUA. A prevalência de obesidade
nos pacientes diabéticos foi três vezes maior do que a observada na
população brasileira em geral de acordo com os dados do IBGE. (Arq
Bras Endocrinol Metab 2006;50/1:136-144)
Descritores: Diabetes do tipo 2; Sobrepeso e obesidade; Estudos trans-
versais multicêntricos
ABSTRACT
Nationwide Multicenter Study on the Prevalence of Overweight and Obe-
sity in Type 2 Diabetes Mellitus in the Brazilian Population.
Aim: To evaluate the prevalence of overweight and obesity in type 2
diabetic (DM2) outpatients from different regions of Brazil. Patients and
Methods: We studied 2,519 randomly selected patients, from 11 hospi-
tals, 2 endocrine and one general public care clinics from 10 cities.
Overweight was defined as body-mass index (BMI) > 25 and obesity as
BMI > 30 kg/m
2
. Glycemic control (GC) was evaluated by GC index
perspectiva
Prevalência de Sobrepeso e Obesidade em
Pacientes Com Diabetes Mellitus do Tipo 2
no Brasil: Estudo Multicêntrico Nacional
Marilia de Brito Gomes
Daniel Giannella Neto
Eurico de Mendonça
Marcos A. Tambascia
Reine Marie Fonseca
Rosangela R. Réa
Geísa Macedo
João Modesto Filho
Helena Schmid
Alcina Vinhaes Bittencourt
Saulo Cavalcanti
Nelson Rassi
Manuel Faria
Hermelinda Pedrosa
Sérgio Atala Dib
& Colaboradores (*)
Disciplina de Diabetes da UERJ
(MBG, KRG), Rio de Janeiro, RJ;
Disciplinas de Endocrinologia: da
USP (DGN, JJSS), São Paulo, SP; da
UNIFESP/EPM (EM, SAD), São
Paulo, SP; da UNICAMP (MAT,
WM), Campinas, SP; da UNIFE
(RRR, RMAV), Curitiba, PR; da
Universidade Federal do Maranhão
(MF, ABSS), São Luiz, MA; Serviço
de Endocrinologia e Diabetes - CEDE-
BVA (RMF, LMA), Salvador, BA;
Serviços de Endocrinologia: do Hospi-
tal Agamenon Magalhães (GM, GC),
Recife, PE; da Santa Casa (HS,
JMG), Porto Alegre, RS; do IAPSEB
(AVB, MAS), Salvador, BA; do Hos-
pital Geral (NR, AAL), Goiânia,GO;
do PAM Jaguaribe (JMF, TCCM),
João Pessoa, PB; Serviço de Diabetes da
Santa Casa (SC, CMC), Belo Hori-
zonte, MG; e Secretaria Municipal de
Saúde (HP, MSOD), Brasília, DF.
Recebido em 29/07/05
Revisado em 24/10/05
Aceito em 08/11/05
(*) Colaboradores: Karla Rezende Guerra, Jean Jorge S. de Souza, Walter Menicucci, Luciana
M. de Athayde, Rosa M. de Abreu Vargas, Gustavo Caldas, Thiago C. da Cunha Modesto,
Janaína M. Godinho, Marco Antonio Silveira, Cristiane Monteiro de Carvalho, Andéa Alves de
Lima, Ana B. Silva dos Santos & Maria Stela de O. Dias
Sobrepeso e Obesidade em Pacientes com DM2
Gomes et al.
137Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006
(GCI= patient’s HbA
1
or HbA
1c
/upper limit of normal
for the method x 100). Results: 39% of the population
studied was male, the mean age was 58.8 ± 11.6 y,
the duration from clinical diagnosis of DM2 was 9.0 ±
7.3y, and BMI was 28.3 ± 5.2 kg/m
2
. No measure-
ments of BMI were recorded from 265 patients
(10.5%). Patients from the Northeast presented lower
BMI as compared with those from the Midwest,
Southeast and South areas, respectively (26.4 ± 4.7
vs. 27.9 ± 4.8 vs. 29.2 ± 5.1 vs. 29.4 ± 5.4 kg/m
2
; p<
0.001). A greater prevalence of obesity was
observed in the Southeast and South areas as com-
pared to the Northeast (p< 0.001), as well as in the
female group, respectively (69% vs. 31%; p< 0.001).
Normal weight patients presented lower GCI.
Patients being treated with two or more oral drugs
and an association of insulin plus oral drug present-
ed greater BMI values than those being treated with
diet, oral hypoglycemic agents and insulin p< 0.001.
The BMI of patients treated by a specialist did not dif-
fer from those treated by a generalist. Conclusions:
75% of our sample was out of adequate BMI and
30% was obese. The percentage of patients with
overweight and obesity was comparable to those
found in similar European studies but still lower than
those found in the USA. The prevalence of obesity in
diabetic patients was three times higher than in the
overall Brazilian population according to data from
the Brazilian Institute of Geography and Statistics
(IBGE). (Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50:136-144)
Keywords: Diabetes type 2; Overweight and obesity;
Multicenter cross-sectional study
N
AS ÚLTIMAS DÉCADAS O AUMENTO
de sobrepeso e
obesidade em crianças, adolescentes e adultos
tem se tornado um sério problema de saúde pública
mundial (1). De acordo com dados do estudo MON-
ICA (monitoring trends and determinants in cardio-
vascular disease), da Organização Mundial de Saúde
(OMS), no período de 1983–1986, 50 a 75% dos
adultos entre 35 a 64 anos apresentavam sobrepeso ou
obesidade (2). A obesidade está freqüentemente asso-
ciada com a Síndrome Metabólica (3) e é um impor-
tante fator de risco de evolução para o diabetes melli-
tus tipo 2 (DM2) clínico. Este fato foi ratificado pelo
Diabetes Prevention Program (4) ao demonstrar que,
após três anos de acompanhamento, os indivíduos alo-
cados no grupo de mudança do estilo de vida (dieta e
exercício) tiveram uma diminuição do risco de evoluir
para o diabetes de 58% que foi significativamente supe-
rior (58% vs. 31%) aos que utilizaram medicamentos
(metformina). A presença de sobrepeso e obesidade
exerce uma influência considerável na elevada mor-
bidade e mortalidade da doença decorrente principal-
mente da associação com a doença cardiovascular (5),
que é a principal causa de mortalidade em pacientes
com DM2 (5,6). Este fato foi enfatizado em recente
trabalho no nosso meio ao demonstrar que 7,9% das
internações em um Hospital Universitário foram devi-
das ao diabetes e suas complicações, sendo as princi-
pais causas as doenças cardiovasculares (7). Relatos do
Sistema Único de Saúde (DATASUS) mostram que o
diabetes é a quinta indicação de hospitalização no
Brasil e está entre as dez maiores causas de mortalidade
no país (9).
O acima exposto deve ser analisado no contex-
to das estimativas recentes da OMS, que projetam um
aumento significativo do número de indivíduos com
diabetes até o ano de 2030. Nessa data, espera-se um
universo de aproximadamente 366 milhões de indiví-
duos diabéticos (8), dos quais aproximadamente 90%
apresentarão DM2.
Atualmente temos evidências suficientes de que o
melhor controle da glicemia (10), da pressão arterial
(11) e da dislipidemia (12) resulta em uma redução sig-
nificativa nas complicações microvasculares e macrovas-
culares do paciente diabético. Entretanto, apesar do
conhecimento sobre a importância do excesso do peso
corporal na morbidade e mortalidade da doença, o con-
trole do desta variável clínica é, em geral, pouco enfati-
zado na maioria dos trabalhos pertinentes, prevalecendo
sempre nas amostras um maior número de pacientes
com sobrepeso e obesidade (13-16). Estudos que
realizaram análises temporais de populações diabéticas
também têm demonstrado um aumento significativo de
ambas as condições. Este fato assume relevante
importância, porque a obesidade é uma co-morbidade
comum a todas as patologias, isto é, a doença cardio-
vascular, o diabetes e diferentes tipos de câncer que são
responsáveis por 60% dos óbitos de indivíduos adultos
no Reino Unido e Estados Unidos da América (17).
Até onde é de nosso conhecimento, não temos
nenhum estudo de caráter nacional avaliando a estra-
tificação dos diferentes níveis do índice de massa cor-
pórea (IMC) em pacientes com DM2 no Brasil.
A identificação do perfil do paciente com DM2
em nosso país é um dos passos iniciais para direcionar
as ações de saúde no sentido de reduzir o risco de
complicações e conseqüentemente o custo da doença.
O objetivo primário deste estudo foi avaliar a
prevalência de sobrepeso e obesidade em pacientes
com DM2 no Brasil e as possíveis diferenças desta
prevalência entre as regiões geográficas do país. O
objetivo secundário foi avaliar a associação de sobrepe-
so e obesidade com o controle da glicemia e com a te-
rapêutica para o DM.
Sobrepeso e Obesidade em Pacientes com DM2
Gomes et al.
138 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006
PACIENTES E MÉTODOS
O presente estudo foi observacional, analítico, de
delineamento transversal, de base populacional e mul-
ticêntrico, e foi realizado no período de maio de 2001
a maio de 2002.
Os dados foram coletados de pacientes
aleatórios de 13 ambulatórios especializados (8 de cen-
tros universitários), 3 de hospitais gerais não univer-
sitários e 2 gerais isolados, e de um posto de saúde,
localizados em áreas urbanas. A distribuição he-
terogênea (primária, secundária e terciária) da amostra
reflete a assistência do paciente com DM2 nos serviços
públicos de saúde do Brasil. Os ambulatórios estuda-
dos eram localizados em doze cidades brasileiras
(Porto Alegre, Curitiba, São Paulo, Campinas, Rio de
Janeiro, Belo Horizonte, Brasília, Goiânia, Salvador,
Recife, João Pessoa, São Luís).
A coleta de dados foi aprovada pela Comissão
de Ética da Universidade Federal de São Paulo.
A assistência médica foi realizada em 2.233
(88,6%) casos por endocrinologistas e em 286 (11,4%)
por clínicos gerais.
Todos os pacientes tinham idade superior a 30
anos e o diagnóstico de DM2 foi de acordo com os
critérios da Associação Americana de Diabetes (ADA)
(18).
Nos pacientes estudados, os seguintes parâme-
tros foram analisados: idade cronológica (anos), sexo,
IMC (kg/m
2
), anos de diagnóstico clínico do DM,
HbA
1
e/ou HbA
1c
(%), e o regime de tratamento para
o DM. Este último foi classificado em dieta isolada (I)
ou dieta associada a drogas orais isoladas (II), a com-
binação de drogas orais (III), a drogas orais e insulina
(IV) e insulina como monoterapia (V).
A HbA
1c
foi determinada pela técnica de cro-
matografia líquida de alta performance (limite superi-
or de normalidade entre 5,5 e 6,2%) em 8 centros. A
HbA
1
total por cromatografia de troca iônica (limite
superior de normalidade de 8,5%) em 2 e por eletro-
forese (limite superior de normalidade de 9,0%) em 4
dos centros participantes.
Com o objetivo de comparar os diferentes
métodos de determinação de HbA1 utilizados pelos
centros, calculamos um parâmetro (índice do controle
glicêmico – ICG). O ICG foi calculado dividindo-se a
HbA
1
e/ou HbA
1c
do paciente pelo limite superior de
normalidade do método utilizado multiplicado por
100 (19). Para avaliação de excesso de peso, os
pacientes foram classificados de acordo com o propos-
to pela OMS (1) pelo IMC, isto é, dividindo-se o peso
(kg) pela altura ao quadrado (m
2
). Os pacientes adul-
tos foram classificados em baixo peso (IMC < 18,5),
normais (IMC ≥ 18,5 e < 25 kg/m
2
), sobrepeso (SP)
(IMC ≥ 25 e < 30 kg/m
2
) e obesidade (OB) (IMC ≥
30 kg/m
2
). Para análise dos dados foram estabelecidos
os ICG referentes a cada alvo de controle glicêmico de
HbA
1
proposto pela ADA, considerado adequado
quando a HbA
1c
< 7,0% (18). De acordo com a ADA,
mantivemos o grupo em que se preconizava a inter-
venção terapêutica (IT), isto é, HbA
1c
> 8,0%, o qual
foi abolido a partir de 2003.
A análise estatística foi realizada através do pro-
grama Epi Info (versão 2000) e SPSS (versão 10.0),
utilizando-se os seguintes testes estatísticos: t de Stu-
dent, análise de variância com correção de Turkey para
análise de variáveis numéricas com distribuição nor-
mal, testes de Kruskal-Wallis e de Mann-Whitney para
análise de variáveis numéricas com distribuição anor-
mal, teste de Mantel Haenszel, teste do Qui-Quadra-
do com correção de Yates e teste de Fisher para análise
de variáveis categóricas. Para correlação entre variáveis
numéricas, utilizamos a correlação de Pearson. Os
dados são apresentados como media ± DP, mediana
(mínimo-máximo). Consideramos como significante
um valor de p bicaudal < 0,05.
RESULTADOS
Foram coletados dados de 2.573 pacientes, entretanto
50 destes foram excluídos da análise, 23 por dados
demográficos incompletos e 27 por apresentarem
idade ≤ 30 anos e não preencherem os critérios para
DM2. A amostra final correspondeu a 2.519 pacientes,
com uma perda de 1,9%.
A distribuição geográfica das amostras coletadas
está descrita na figura 1.
Os pacientes apresentavam idade de 58,8 ± 11,6
anos, tempo de diagnóstico clínico do DM (TDDM)
de 9,0 ± 7,3 anos e 39% pertenciam ao sexo masculi-
no. Não foi observada associação entre sexo feminino
e masculino e idade, respectivamente (58,9 ± 11,8 vs.
58,5 ± 11,3 anos; p= 0,41) e o TDDM, respectiva-
mente (9,2 ± 7,4 vs. 8,6 ± 7,0 anos; p= 0,11).
O esquema terapêutico, avaliado em uma
amostra de 1.912 (84,8%) pacientes, mostrou ape-
nas dieta em 191 (10,9%), uma droga oral em 629
(32,6%), duas ou mais drogas orais em 305
(16,9%), associação de insulina e droga oral em 315
(16,3%) e apenas insulina em 472 (23,9%). As ca-
racterísticas demográficas e o esquema terapêutico
para o DM da população estudada estão descritos
na tabela 1.
Sobrepeso e Obesidade em Pacientes com DM2
Gomes et al.
139Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006
Do total da amostra, 265 (10,5%) pacientes não
apresentavam avaliação do IMC. Entre estes, 109
(41,1%) eram do Centro-Oeste, 72 (27,1%) da região
Nordeste, 66 (24,9%) da região Sudeste e 18 (6,8%)
da região Sul. A avaliação do IMC foi realizada em
2.254 pacientes, entre estes 28 (1,2%) tinham baixo
peso, 537 (23,8%) eram como normais, 948 (42,1%)
tinham sobrepeso e 741 (32,9%) apresentavam obesi-
dade. Estes dados estão ilustrados na figura 2. A estra-
tificação dos pacientes pelo IMC de acordo com as
regiões geográficas do Brasil é descrita na tabela 2.
Não observamos diferença na prevalência de baixo
peso entre as diferentes regiões do Brasil (p= 0,35).
Observamos maior prevalência de obesidade na região
Sudeste e Sul quando em comparação à região
Nordeste (p< 0,001). A região Nordeste apresentou
maior freqüência de diabéticos com peso normal quan-
do em comparação à região Sul (p< 0,001) e Sudeste
(p< 0,001). Não observamos diferença na prevalência
de sobrepeso entre as diferentes regiões. Os pacientes
da região Nordeste apresentaram menor IMC, quando
em comparação aos pacientes das regiões Centro-
Oeste, Sudeste e Sul, respectivamente (26,4 ± 4,7
kg/m
2
vs. 27,9 ± 4,8 kg/m
2
vs. 29,2 ± 5,1 kg/m
2
vs.
29,4 ± 5,4 kg/m
2
; p< 0,001). Os pacientes da região
Sul e Sudeste tinham maior IMC que os da região
Centro-Oeste (p< 0,001). Estes dados estão represen-
tados na figura 3.
No grupo total, o sexo feminino apresentou
IMC superior, respectivamente (28,7 ± 5,5 vs. 27,6 ±
4,5 kg/m
2
; p= 0,000) e também maior prevalência de
obesidade (69 vs. 31%; p< 0,001). A distribuição entre
as outras três categorias de peso (baixo peso, normal e
sobrepeso) foi semelhante entre os sexos (tabela 3). A
distribuição por categoria de peso normal (foram
incluídos neste grupo os pacientes com baixo peso),
SP e OB por sexo e região geográfica está apresentada
na tabela 3.
Observamos que os pacientes em tratamento
com associação de duas ou mais drogas orais (29,5 ±
4,8 kg/m
2
) e associação de insulina e droga oral (29,1
± 4,5 kg/m
2
) apresentaram maior IMC do que os
pacientes em tratamento com dieta (27,6 ± 4,3
kg/m
2
), hipoglicemiante oral (27,9 ± 5,5 kg/m
2
) e
insulina (27,07 ± 5,0 kg/m
2
) (p< 0,001). Os pacientes
em tratamento com insulina apresentaram menor IMC
do que os pacientes em tratamento com droga oral (p=
0,01) e tendência em comparação aos pacientes em
tratamento apenas com dieta (p= 0,05). Observamos
que os pacientes em tratamento com insulina apresen-
taram maior TDDM (11,5 ± 8,1 anos) do que os
pacientes em tratamento com dieta (7,2 ± 6,0 anos),
em tratamento com droga oral (8,1 ± 7,1 anos) e em
tratamento com associação de duas ou mais drogas
orais (7,6 ± 5,8 anos) (p< 0,01). Estes dados estão
descritos na tabela 4.
O IMC correlacionou-se com o ICG, r= 0,05,
p= 0,019, mas não apresentou correlação com o
tempo de duração do DM. Não observamos diferença
no tempo de diagnóstico clínico do DM entre os
pacientes do grupo de IMC normal (foram incluídos
neste grupo os pacientes com baixo peso), SP e OB
(p= 0,13). Observamos diferença no ICG na compara-
ção entre os pacientes do grupo de IMC normal, SP e
OB, respectivamente (1,22 ± 0,32 vs. 1,26 ± 0,33 vs.
1,26 ± 0,31; p= 0,049). Não observamos diferença no
IMC nos pacientes com controle glicêmico adequado,
controle glicêmico com necessidade de intervenção
terapêutica (IT) e controle glicêmico não adequado
com os critérios estabelecidos pela ADA, respectiva-
mente (28,04 ± 4,8 vs. 28,7 ± 5,4 vs. 28,6 ± 5,2
Figura 1. Distribuição geográfica dos pacientes estudados.
Tabela 1. Características demográficas e clínicas dos
pacientes.
Variáveis
Sexo (M/F) 879/1375
Idade (anos) 58,8 ± 11,6
IMC (kg/m
2
) 28,3 ± 5,2
Duração diabetes (anos) 9,0 ± 7,3
Tratamento do diabetes:
Dieta / DO / DO + DO / Insulina 10,9 / 32,6 / 16,9 / 16,3 /
+ DO / Insulina (%) 23,9
M: masculino; F: feminino; IMC: índice de massa corpórea;
DO: droga oral
Sobrepeso e Obesidade em Pacientes com DM2
Gomes et al.
140 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006
kg/m
2
; p= 0,08 ). O IMC não foi diferente entre os
pacientes assistidos ou não por especialistas, respecti-
vamente (28,3 ± 5,2 vs. 27,7 ± 4,9 kg/m
2
; p= 0,10).
No modelo de regressão múltipla em stepwise com
IMC como variável dependente e sexo, duração co-
nhecida do DM, sexo e região geográfica como va-
riáveis independentes, observamos que a região (Sul e
Sudeste, r= 0,18 e r
2
= 0,03), tratamento do DM
(combinação oral e combinação oral com insulina, r=
0,20 e r
2
= 0,04), sexo (feminino, r= 0,22 e r
2
= 0,049),
e a menor TDDM foram as variáveis significativas (r=
0,22; r
2
= 0,051; p< 0,001).
DISCUSSÃO
O presente trabalho se constituiu em um estudo pilo-
to com o objetivo de avaliar a prevalência e dis-
tribuição dos diferentes níveis de IMC no paciente
com DM2 no Brasil. Nesse sentido, foram analisadas
amostras de pacientes com DM2 de quatro regiões do
nosso país selecionadas ao acaso e assistidas nos três
níveis de atenção de saúde.
Considerando-se que os dados demográficos e
clínicos como a faixa etária, a proporção entre os sexos
e o tempo de diagnóstico clínico da amostra de
Figura 2. Estratificação do índice de massa corpórea da população estudada.
Tabela 2. Estratificação dos níveis de IMC dos pacientes estudados de acordo com as
diferentes regiões do Brasil.
Baixo Peso Normal Sobrepeso Obesidade* Total
Sudeste 7 (0,8) 165 (19,3) 339 (39,6) 345 (40,3) 856
Sul 1 (0,2) 66 (14,2) 206 (44,2) 193 (41,4) 466
Nordeste 16 (2,5) 225 (35,1) 285 (44,5) 115 (17,9) 641
Centro-Oeste 4 (1,4) 81 (27,8) 118 (40,5) 88 (30,2) 291
Total 28 (1,2) 537 (23,8) 948 (42,1) 741 (32,9) 2254
* N(%); p< 0,001 para comparação entre as Regiões
Figura 3. Distribuição do IMC de acordo com a região geográfica.
Índice de Massa Corpórea (kg/m2 - 95% CL)
Sobrepeso e Obesidade em Pacientes com DM2
Gomes et al.
141Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006
pacientes estudados foram comparáveis aos de grande
parte dos estudos da literatura, podemos inferir que os
critérios diagnósticos para DM2 clássico estavam con-
cordantes, e que os resultados encontrados poderiam
ser comparados a estudos semelhantes já relatados.
Apesar do conhecimento de que o sobrepeso e
obesidade são importantes preditores de morbidade e
de mortalidade na população geral (17,20) e diabética
(5), as ações efetivas para mudança geral deste quadro
ainda são mínimas. Isto pode ser verificado pelas dire-
trizes da ADA (18), que não estabelecem um nível
ideal de IMC para ser alcançado pelos pacientes dia-
béticos. Entretanto, um nível < 25 kg/m
2
já foi
definido como ideal pelo VII Joint (The Seventh Report
of the Joint National Committee on prevention, detec-
tion, evaluation, and treatment of high blood pressure)
para prevenção de hipertensão arterial (21) e pelo Sec-
ond Joint Task Force of European and other Societies on
Coronary Prevention para prevenção primária e
secundária de doença coronariana (22). No presente
trabalho, enfatizamos que ≅ 10% dos pacientes não
tinham referência ao IMC, sendo que em algumas
regiões do Brasil esta porcentagem atingiu mais de
25% dos pacientes. Este fato já foi descrito em outros
estudos realizados em países desenvolvidos (14,23) e
foi associado ao tratamento do diabetes apenas com
dieta (23) e ao baixo nível sócio-econômico dos
pacientes (14). Apesar de não termos analisado estatis-
ticamente este dado, observamos que ≅ 18% dos
pacientes em tratamento apenas com dieta não tinham
Tabela 3. Estratificação do IMC por sexo e região geográfica.
Região n (%) Peso Normal Sobrepeso Obesidade
MFMFMF
Nordeste 100 (36,1) 141 (38,7) 132 (47,7) 153 (42) 45 (16,2) 70 (19,2)
Centro-Oeste 27 (32,9) 58 (27,8) 37 (45,1) 81 (38,8) 18 (22,0) 70 (33,5)
Sudeste 76 (21,8) 96 (18,9) 163 (46,7) 176 (34,7) 110 (31,5) 235 (46,4)
Sul 30 (17,5) 37 (12,5) 84 (49,1)
a
122 (41,4) 57 (33,3) 136 (46,1)
Total 233 (26,5) 332 (24,1) 416 (47,3) 532 (38,7) 230 (26,2) 511 (37,2)
M: sexo masculino; F: sexo feminino; IMC: índice de massa corpórea
Figura 4. Prevalência (%) de obesidade na população geral brasileira (IBGE) e
nos pacientes com DM2 do estudo multicêntrico brasileiro.
Tabela 4. IMC e tempo de duração do diabetes de acordo com o tipo de regime terapêutico do diabetes.
Tratamento
Variáveis Dieta Medicação Combinação Combinação Insulina Valor
oral oral oral e insulina p
n (%) 191 (10,9) 629 (32,6) 305 (16,9) 315 (16,3) 472 (23,9)
IMC (kg/m
2
) 27,7 ± 4,3
(a)
27,9 ± 5,5
(b)
29,6 ± 4,8
(c)
29,2 ± 4,5
(d)
27,1 ± 5,0
x
< 0,001
TDDM (anos) 7,2 ± 6,0
(a)
8,1 ± 7,1
(b)
7,6 ± 5,8
(c)
10,3 ± 6,5 11,5 ± 8,1
xx
< 0,001
IMC: índice de massa corpórea; TDDM: tempo de duração do diabetes
x
p= 0,05 vs. a; p= 0,01 vs. b; p< 0,001 vs. c,d
xx
p< 0,01 vs. a,b,c
Sobrepeso e Obesidade em Pacientes com DM2
Gomes et al.
142 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006
registro do IMC, o que foi notado em ≅ 9% dos
pacientes em outros regimes terapêuticos. Consideran-
do-se os vários trabalhos que nos últimos anos tiveram
como foco a qualidade do atendimento ao paciente
diabético (18,24-28) e a dificuldade de atingirmos os
alvos estabelecidos pelas diretrizes das diferentes
Sociedades de Diabetes (16,29), podemos verificar
que poucos se detiveram em uma avaliação do IMC
(14,23,30), atualmente o parâmetro mais indicado
para avaliarmos o excesso de gordura corporal.
Analisando dados específicos da população
brasileira em geral, três trabalhos recentes demons-
traram um aumento temporal e geográfico do sobre-
peso e obesidade (31-33). Em um dos trabalhos coor-
denados pelo Instituo Brasileiro de Geografia e Esta-
tística (IBGE) (31), o aumento da prevalência da
obesidade foi de ≅ 92% nos homens e associada a
maior renda e de ≅ 70% nas mulheres. No último
censo do IBGE, de 2002–2003, a obesidade esteve
presente em 6 a 10% dos homens e 10 a 15% das mu-
lheres em áreas urbanas, sendo mais prevalente no Sul
e menos prevalente no Nordeste. Sem considerarmos a
temporalidade de realização entre os trabalhos, os
dados de nosso estudo mostraram uma maior
prevalência de obesidade na população diabética, que
é, entretanto, semelhante à descrita em outras séries da
literatura (23), incluindo dados do nosso país, do esta-
do do Rio Grande do Sul (34). Entretanto, a prevalên-
cia observada no nosso estudo foi menor do que a
descrita nos Estados Unidos, que já é de ≅ 50% em
alguns estados (27). Neste país, uma análise temporal
do National Health and Nutrition Examination Sur-
vey (NHANES) demonstrou que a obesidade aumen-
tou de 41,6% para 54,6% (29). Podemos observar que
no Brasil a média do IMC (28,3 kg/m
2
) ainda é infe-
rior à descrita em trabalhos realizados em época seme-
lhante em alguns países desenvolvidos, como Reino
Unido (29,9kg/m
2
) (23) e Estados Unidos (32,3
kg/m
2
) (29). A análise da distribuição geográfica
demonstrou que o menor IMC foi observado no
Nordeste e Centro-Oeste quando em comparação às
regiões Sul/Sudeste. A região Nordeste também foi a
que apresentou menor prevalência de obesidade. Estes
dados, quando comparados aos dados do IBGE (33),
demonstram que o paciente diabético em qualquer
região do Brasil apresenta maior prevalência de obesi-
dade (três vezes) do que a população geral, mas sem
haver diferença na prevalência de sobrepeso. Por outro
lado, a distribuição geográfica do baixo peso, apesar de
não ter atingido nível de significância estatística, foi
maior na região Nordeste e semelhante ao estudo do
IBGE (33). Entretanto, verificamos também que no
paciente diabético a prevalência de baixo peso foi
muito inferior à da população geral em todas as regiões
do Brasil (33). Entre as variáveis que poderiam inter-
ferir na distribuição geográfica da estratificação do
IMC, como a escolaridade, nível sócio-econômico,
hábitos nutricionais e área habitacional, a única que foi
analisada no presente estudo foi a região habitacional.
Mesmo considerando-se que, no nosso estudo, a po-
pulação diabética estudada era urbana, ainda assim
persistiriam as diferenças na prevalência de baixo peso
e obesidade em relação à população geral.
Conforme é observado mundialmente, em indiví-
duos não diabéticos e diabéticos, no nosso estudo obesi-
dade foi mais prevalente no sexo feminino (1,31-33).
Um dos pontos importantes que devemos con-
siderar na avaliação do IMC é o esquema terapêutico
utilizado pelos pacientes com DM2. Analisando os
esquemas terapêuticos recuperados de nossos dados,
podemos verificar que estes eram semelhantes aos
descritos em outros estudos com o mesmo objetivo
como o National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES) (29) e o Salford (23). No nosso
estudo, observamos que os pacientes em tratamento
com insulina como monoterapia e dieta isolada tinham
menor IMC do que os pacientes em tratamento com
outros regimes terapêuticos. Entretanto, os pacientes
em tratamento com insulina como monoterapia ti-
nham maior tempo de duração do diabetes do que os
pacientes em tratamento com dieta isolada. Estes
dados reforçam a hipótese da heterogeneidade da
moléstia no que se refere a sua etiopatogenia e história
clínica. Além da heterogeneidade do DM2, a queda
progressiva da reserva de insulina durante a história
natural da doença e o retardo da introdução de insuli-
na na terapêutica também podem ser responsáveis por
níveis elevados de glicemia e conseqüentemente perda
de peso no grupo em tratamento com insulina como
monoterapia. A avaliação do IMC também seria um
possível indicador da abordagem terapêutica no
paciente com DM2 recente. Nestes pacientes, com SP
ou obesidade, os sensibilizadores da insulina (met-
formina e glitazonas) seriam mais eficazes. No que se
refere à metformina, o DPP demonstrou que os
pacientes com intolerância à glicose com IMC > 30
kg/m
2
foram os que tiveram uma melhor resposta te-
rapêutica a esta droga (4). A avaliação inicial do IMC
no paciente com DM2 também poderia ser um indi-
cador da heterogeneidade da doença, pois pacientes
que apresentam baixo peso ou peso normal no início
do diagnóstico clínico do diabetes poderiam apresen-
tar o diabetes latente autoimune (LADA). Este tipo de
diabetes se caracteriza por uma destruição lenta das
Sobrepeso e Obesidade em Pacientes com DM2
Gomes et al.
143Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006
células beta e presença de autoanticorpos para as célu-
las beta (ICA) e para descarboxilase do ácido glutâmi-
co (GAD) (35). Apesar de 25,1% de nossa amostra
apresentar baixo peso ou peso normal, o tempo de
duração conhecido do diabetes não era diferente dos
pacientes com SP ou OB. Entretanto, a determinação
dos autoanticorpos anti-ilhotas e a avaliação da
secreção de insulina são necessárias para uma melhor
caracterização desses pacientes.
Na nosso estudo, apesar de termos observado
um menor ICG nos pacientes com peso normal quan-
do analisamos o IMC em relação aos critérios de con-
trole glicêmico estabelecidos pela ADA, a diferença
não foi significativa. Podemos inferir pelos nossos
resultados que na nossa amostra o IMC não parece ter
exercido uma influência importante no controle
glicêmico. Mesmo considerando-se que o elevado
número de pacientes com sobrepeso e obesidade pode
ter influenciado nossos resultados, é importante
destacarmos que poucos estudos se referem a esta asso-
ciação, como o NHANES, que demonstrou um me-
lhor controle glicêmico nos pacientes com maior IMC
(36). Entretanto, a análise do NHANES no que se re-
fere a estes parâmetros deve ser vista com precaução,
tendo em vista que < 20% dos pacientes com DM2 ti-
nham peso normal.
No nosso estudo, apenas 5% da variabilidade do
peso pode ser explicada por variáveis demográficas,
sendo as significativas a região geográfica (sul e su-
deste), o regime terapêutico do diabetes (combinação
oral e combinação de droga oral com insulina) e o sexo
(feminino).
A importância da perda ponderal para o
paciente com DM2 foi destacada em recente estudo
multicêntrico realizado na América Latina (15). Neste
trabalho, após um ano de educação de um grupo de
pacientes com DM2 por uma equipe multidisciplinar,
houve diminuição de ≅ 3kg, a qual foi associada com
reduções significativas de parâmetros clínicos e labora-
toriais, incluindo a HbA
1c
(15).
Entre os fatores limitantes do nosso estudo
podemos assinalar o tamanho da amostra. Este foi
inferior ao calculado inicialmente de acordo com
dados populacionais do último censo brasileiro do
IBGE e da prevalência de DM2 nas cidades partici-
pantes. Um outro dado a ser considerado é que a
maioria dos pacientes era atendida por especialistas, o
que não ocorre de um modo geral. Uma outra dificul-
dade foi a determinação da HbA
1
/HbA
1c
. Como
relatamos, três metodologias foram utilizadas, o que
inviabilizou a comparação direta, e mais adequada, dos
níveis obtidos nos centros. Desta forma, utilizamos o
índice de controle glicêmico, cuja fórmula foi propos-
ta por Chase em 1989 (5). Entretanto, é importante
enfatizarmos que na nossa prática diária observamos
com freqüência, em nossos hospitais e/ou ambu-
latórios, mudança de metodologia da determinação de
HbA
1c
, muitas vezes sem aviso prévio aos serviços
especializados.
Em resumo, o presente estudo multicêntrico
mostrou que durante o atendimento clínico ambulato-
rial do paciente diabético a simples avaliação do IMC
através da mensuração do peso e altura pode não ser
realizada em uma importante porcentagem de casos. A
prevalência de sobrepeso (42,1%) e de obesidade
(32,9%) observada já é semelhante à descrita na
Europa, mas ainda inferior ao relatado nos Estados
Unidos. O atendimento por especialista não influen-
ciou nossos resultados, sugerindo que a avaliação do
peso não está entre os aspectos relevantes na assistên-
cia desses pacientes por estes profissionais. A imple-
mentação de programas como o “Diabetes Benchmark-
ing Project Team” (37) e o “Diabetes Quality Improve-
ment Project” (38) em todos os níveis de atendimento
do paciente com diabetes, conforme sugerido pela
Sociedade Brasileira de Diabetes, é uma das opções
para uma mudança nesse quadro em nosso país.
REFERÊNCIAS
1. World Health Organization. Obesity: Preventing and
managing the global epidemic. Geneva, 1997.
2. WHO. MONICA Project: Risk Factors. Int J Epidemiol
1989;18(suppl. 1):S46-55.
3. Grundy SM, Brewer B, Cleeman JI, Smith SC, Lenfant C,
for the conference participants definition of Metabolic
Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and
Blood Institute/American Heart Association Conference
on Scientific Issues Related to Definition. Circulation
2004;109:433-8.
4. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF,
Lachin JM, Walker EA, et al. Diabetes Prevention Pro-
gram Research Group. Reduction in the incidence of
type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N
Engl J Med 2002;346:393-403.
5. Erberly LE, Cohen JD, Prineas R, Yang L. For the Multiple
Risk factor Intervention Trial Research Group. Diabetes
Care 2003;26:848-54.
6. Haffner SM, Lehto S, Ronemaa T, Pyorala K, Laakso M.
Mortality from coronary heart disease in subjects with
type 2 diabetes and non diabetic subjects with and
without prior myocardial infarction. N Engl J Med
1998;339:229-34.
7. Cunha EF, Marques EP, Gomes MB. Perfil de pacientes
diabéticos internados em Hospital Universitário do Rio
de Janeiro. Arq Bras Endocrinol Metab 1995;39:111-5.
Sobrepeso e Obesidade em Pacientes com DM2
Gomes et al.
144 Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 1 Fevereiro 2006
8. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global preva-
lences of diabetes. Estimates for the year 2000 and pro-
jections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047-53.
9. DATASUS. http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.
htm#Morbidade. Setembro, 2004.
10. Stratton IM, Adler AI, Neil AW, Matthews DR, Manley SE,
Cull CA, et al., on behalf of the UK Prospective Diabetes
Study Group. Association of glycaemia with macrovas-
cular and microvascular complications of type 2 dia-
betes (UKPDS 35): Prospective observational study. BMJ
2000;321:405-12.
11. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pres-
sure control and risk of macrovascular and microvascu-
lar complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ
1998;317:703-13.
12. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF
Heart protection study of cholesterol-lowering with sim-
vastatin in 5963 people with diabetes: A randomized
placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16.
13. Bo S, Cavallo-Perin P, Gentile L. Prevalence of patients
reaching the targets of good control in normal clinical
practice. Diabetes Care 1999;22:2092.
14. Edwards R, Burns JA, McElduff P, Young RJ, New JP. Vari-
ations and outcomes of diabetes care by socio-eco-
nomic status in Salford, UK. Diabetologia 2003;46:750-9.
15. Gagliardino JJ, Etchegoyen G, for the PEDNID-LA
Research group. A model educational program for peo-
ple with type 2 diabetes. A cooperative Latin American
implementation study (PEDNID-LA). Diabetes Care
2001;24:1001-7.
16. Pyörälä K, Lehto S, Bacquer D De, Sutter J De, Sans S, Keil
U, et al. The EUROASPIRE I and II Groups. Risk factor man-
agement in diabetic and non-diabetic patients with
coronary heart disease. Findings from the EUROSPIRE I
and II surveys. Diabetologia 2004;47:1257-65.
17. Renehan A, Howell A. Preventing cancer, cardiovascu-
lar disease, and diabetes. Lancet 2005;365:1449-51.
18. American Diabetes Association Standards of Medical
Care in Diabetes. American Diabetes Association: Clini-
cal Practice Recommendations 2004: Position State-
ment. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15-35.
19. Chase HP, Jackson WE, Hoops SL, Cockerham RS,
Archer PG, O’Brien D. Glucose control and the renal
and retinal complications of insulin-dependent dia-
betes. JAMA 1989;261:1155-60.
20. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW.
Body-mass index and mortality in a prospective cohort
of US adults. N Engl J Med 1999;341:1097-105.
21. The Seventh report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-72.
22. De Backer G, on behalf of the EUROASPIRE II Study Group.
Evidence-based goals. Atherosclerosis 2000;(suppl. 2):13-7.
23. Hippisley-Cox J, Pringle M. Prevalence, care, and out-
comes for patients with diet-controlled diabetes in gen-
eral practice: Cross-sectional survey. Lancet
2004;364:423-8.
24. Davidson MB. Diabetes research and diabetes care.
Where did we stand? Diabetes Care 1998;21:2152-60.
25. McClain MR, Wenneberg DE, Sherwin RW, Steinmann
WC, Rice JC. Trends in the diabetes quality improve-
ment project measures in Maine from 1994 to 1999. Dia-
betes Care 2003;26:597-601.
26. Brown JB, Nichols GA, Perry AP. The burden of treatment
failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:1535-
40.
27. McFarlane SI, Jacober SJ, Winer N, Kaur J, Castro JP, Wui
MLA, et al. Control of cardiovascular risk factors in
patients with diabetes and hypertension at urban aca-
demic medical centers. Diabetes Care 2002;25:718-23.
28. Suwattee P, Lynch JC, Pendergrass ML. Quality of care
for diabetic patients in a large urban public hospital.
Diabetes Care 2003;26:563-8.
29. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC. Poor control of risk fac-
tors for vascular disease among adults with previously
diagnosed diabetes. JAMA 2004;291:335-42.
30. Renders CM, Valk GD, Franse LV, Schellevis FG, Eijik Van
JT, Van der Wal G. Long-term effectiveness of a quality
improvement program for patients with type 2 diabetes
in general practice. Diabetes Care 2001;24:1365-70.
31. Sichieri R, Coutinho DC, Leão MM, Elisabetta R, Everhart
JE. High temporal, geographic, and income variation in
body mass index among adults in Brazil. Am J Pub Health
1994;84:793-8.
32. Monteiro CA, Conde WL. A tendência secular da obesi-
dade segundo estratos sociais: Nordeste e Sudeste do
Brasil, 1975-1989-1997. Arq Bras Endocrinol Metab
1999;43:186-94.
33. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Consumer
Expenditure Survey. http://www.ibge.gov.br/english. 28
de abril de 2005.
34. Schaan BA, Harzheim E, Gus I. Perfil de risco cardíaco no
diabetes mellitus e na glicemia de jejum alterada. Rev
Saúde Pública 2004;38:529-36.
35. Isoma B, Almgren P, Henricsson M. Chronic complica-
tions in patients with slowly progressing autoimmune
type 1 diabetes (LADA). Diabetes Care 1999;22:1347-53.
36. Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeouis N, Fedder DO. Glycemic
control from 1998 to 2000 among US adults diagnosed
with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:17-20.
37. Grant RW, Buse JB, Meigs JB, for the University Health Sys-
tem Consortium (UHC). Diabetes Benchmarking Project
Team. Diabetes Care 2005;28:337:442.
38. Fleming B, Greenfield S, Engelgau MM, Pogach LM,
Clauser SB, Parrot MA, for the DQIP Group. The diabetes
quality improvement project. Diabetes Care
2003;24:1815-20.
Endereço para correspondência:
Marília B. Gomes
Disciplina de Diabetes – UERJ
Av. 28 de Setembro 77, 3
o
andar
20551-030 Rio de Janeiro, RJ
Fax: (21) 2587-6324
E-mail: mariliab@uerj.br
