Content uploaded by Luiz Alberto Cerqueira Batista Filho
Author content
All content in this area was uploaded by Luiz Alberto Cerqueira Batista Filho on Dec 14, 2023
Content may be subject to copyright.
REVISIONES
Neumonía adquirida en la comunidad: epidemiología,
diagnóstico, escalas pronósticas de gravedad y nuevas
opciones terapéuticas
Paulo Guilherme Oliveira e Silva , Luiz Alberto Cerqueira Batista Filho* , Ismael Pérez
Flores , Victoria Vilins e Silva , Alexandre Toledo Maciel , Larissa Seraphim Medeiros
aResearch Department, Imed Group Brasil, São Paulo, Brazil
RESUMEN
Este artículo de revisión narrativa tiene como objetivo explorar el conocimiento actual disponible basado en datos cientícos respeto
a la denición, la epidemiología, los criterios diagnósticos, la microbiología, el tratamiento y la prevención de la neumonía grave
adquirida en la comunidad) en individuos adultos inmunocompetentes. En la actualidad, pese a los grandes avances cientícos
obtenidos en la evaluación diagnóstica, el manejo clínico, la terapia antimicrobiana y la prevención, la neumonía grave adquirida en la
comunidad sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, además de producir un gran impacto económico con la
elevación de los costes sanitarios en todo el mundo. Esta patología es considerada una de las principales causas de sepsis/choque
séptico, con una tasa de mortalidad global extremadamente elevada, lo que justica todo el esfuerzo en el diagnóstico precoz, el
manejo en un ambiente adecuado y el inicio temprano y apropiado de la terapia antimicrobiana. La inclusión de biomarcadores
(aislados o en combinación) asociada a la aplicación de los criterios diagnósticos y escalas pronósticas de gravedad en la práctica
clínica, sirven para identicar a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave, denir el ingreso inmediato en la
unidad de cuidados intensivos y, de esta forma, minimizar los resultados negativos de esta grave patología.
KEYWORDS Pneumonia, adult, hospital mortality, intensive care, intensive therapy
INTRODUCCIÓN
La infección de las vías aéreas inferiores es una de las
principales causas de morbilidad en todo el mundo. La
neumonía adquirida en la comunidad es la segunda causa
más frecuente de internación hospitalaria [1,2]. La incidencia
de pacientes que necesitan de cuidados intensivos por
neumonía grave adquirida en la comunidad viene aumentando
globalmente, principalmente en la población de edad avanzada
(mayor a 65 años), portadores de enfermedades crónicas
(diabetes mellitus, demencia, insuciencia cardiaca crónica,
miocardiopatía isquémica), y en individuos con algún grado de
inmunosupresión [3].
Jain et al, en 2015, a través de un amplio estudio pobla-
cional en el que se hizo un seguimiento de pacientes hos-
pitalizados con diagnóstico de neumonía adquirida en la
comunidad, estimaron que el 21% de estos enfermos ingresaron
en la unidad de cuidados intensivos y el 26% necesitaron
soporte ventilatorio invasivo [4]. La mortalidad hospitalaria
por neumonía grave adquirida en la comunidad es elevada,
oscilando entre el 25% y más del 50% [5,6]. El retraso en la
admisión en la unidad de cuidados intensivos se presenta como
uno de los factores de peor pronóstico y mayor mortalidad
intrahospitalaria [7]. A lo largo de los años, se han desarrol-
lado y validado algunas escalas pronósticas de gravedad en
la evaluación clínica de neumonía adquirida en la comunidad,
con la nalidad de identicar a los pacientes que deben ser
hospitalizados y admitidos inmediatamente en las unidades de
cuidados intensivos e iniciarse el tratamiento antimicrobiano
apropiado [8]. Aunque no exista un consenso mundial sobre la
denición de neumonía grave adquirida en la comunidad, los
criterios actualmente aceptados se basan en guías de práctica
clínica internacionales. En esta revisión serán utilizadas las de
la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y de
la Sociedad Torácica Americana (IDSA/ATS, por su siglas en
inglés Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
* Autor de correspondencia luiz.cerqueira@imedgroup.com.br
Citación Oliveira e Silva PG, Cerqueira Batista Filho LA, Pérez Flores
I, Vilins e Silva V, Toledo Maciel A, Seraphim Medeiros L. Neumo-
nía adquirida en la comunidad: epidemiología, diagnóstico, escalas
pronósticas de gravedad y nuevas opciones terapéuticas. Medwave
2023;23(10):e2719
DOI 10.5867/medwave.2023.10.2719
Fecha de envío May 12, 2023, Fecha de aceptación Nov 13, 2023,
Fecha de publicación Dec 13, 2023
Correspondencia a Av. Angélica, 2530 9° andar, Bela Vista, São Paulo,
Brasil
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 1 / 17
Society), publicadas en el 2007 [9] y actualizadas por las
mismas sociedades en 2019 [10]. La etiología microbiana de
la neumonía grave adquirida en la comunidad no siempre es
evidente en la práctica clínica, y los distintos estudios mues-
tran resultados variables. El Streptococcus pneumoniae es el
patógeno más comúnmente asociado a la neumonía bacteriana
adquirida en la comunidad. La implementación de la técn-
ica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha permi-
tido identicar la implicación de los virus respiratorios en la
etiología de la neumonía adquirida en la comunidad, especial-
mente el inuenzavirus y el rinovirus [4] y, más recientemente,
la implicación pandémica del virus SARS-CoV-2 (COVID-19)
como causa de neumonía grave adquirida en la comunidad
[11]. En pacientes con factores de riesgo se ha observado
un aumento en la incidencia de neumonía adquirida en la
comunidad causada por un grupo de bacterias multirresistentes
a los antimicrobianos, y que recientemente se las nombró con
el acrónimo PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae
productoras de β-lactamasas de amplio espectro y Staphylococ-
cus aureus resistente a la meticilina) [12].
Esta revisión narrativa tiene el objetivo de explorar el
conocimiento actual relacionado con la denición, epidemiolo-
gia, criterios diagnósticos, etiología microbiana, tratamiento y
prevención de la neumonía grave adquirida en la comunidad
en individuos adultos inmunocompetentes. Su nalidad es el
evidenciar la importancia del diagnóstico precoz, el tratamiento
adecuado de las formas graves de neumonía adquirida en la
comunidad y mejorar los resultados clínicos de esta afección.
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográca mediante una bús-
queda en la base de datos MEDLINE/PubMed, para el período
comprendido entre 2017 y 2022, utilizando los siguientes
términos: “pneumonia”, “severe community-acquired pneumonia”
y “community-acquired pneumonia”. Se dio prioridad a las
publicaciones de guías internacionales, artículos de revisión
narrativa, revisiónes sistemáticas y metanálisis, en inglés. Los
resúmenes de los artículos debían contener informaciones
sobre los siguientes parámetros: epidemiología, factores de
riesgo, manifestaciones clínicas, criterios diagnósticos y escalas
pronósticas de gravedad, prevención y tratamiento. Solo se
seleccionaron los artículos con acceso al texto completo.
También se realizó una búsqueda en la base de datos UpToDate®
utilizando el término “community-acquired pneumonia” (Figura
1).
Denición y epidemiología
La neumonía adquirida en la comunidad es una infección
aguda que afecta a las unidades alveolares del parénquima
pulmonar, con síntomas que se inician en la comunidad o
incluso en las primeras 48 horas de hospitalización [13]. Puede
presentarse con formas leves, caracterizadas por ebre y tos
productiva, y formas graves. La neumonía grave adquirida en
la comunidad es frecuentemente una enfermedad multisisté-
mica que puede evolucionar con fallo multiorgánico. Según los
criterios de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América
y de la Sociedad Torácica Americana (IDSA/ATS), publicados
en 2007 [9], la neumonía grave adquirida en la comunidad
requiere la presencia de uno o más criterios mayores (ven-
tilación mecánica invasiva o choque séptico con necesidad
de vasopresor) o al menos tres de nueve criterios menores:
frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 respiraciones por
minuto, relación entre presión arterial de oxígeno/fracción
inspirada de oxígeno inferior a 250 milímetros de mercu-
rio, inltrado pulmonar multipolar, confusión/desorientación,
nitrógeno ureico en sangre mayor o igual a 20 microgramos por
decilitro, leucocitos inferior a 4000 células por milímetro cúbico,
plaquetas inferior a 100 000 células por milímetro cúbico,
temperatura corporal inferior a 36 grados Celsius, hipotensión
arterial con necesidad de reanimación con uidos.
La incidencia de hospitalización por neumonía adquirida en
la comunidad varía considerablemente según la localización
geográca analizada, la metodología del estudio epidemioló-
gico, la denición de caso utilizada y las características de la
población estudiada. Recientemente, dos estudios estimaron
la incidencia de hospitalización por neumonía adquirida en la
comunidad en los Estados Unidos [4,14]. Grion et al identi-
caron una incidencia anual de hospitalizaciones por neumonía
Ideas clave
• La infección de las vías aéreas inferiores es una de las principales causas de morbilidad en todo el mundo.
• Las escalas pronósticas de gravedad más utilizadas en la práctica clínica en la evaluación de la neumonía adquirida en la
comunidad son el Índice de la Gravedad de la Neumonía y el CURB-65, ambos con un buen desempeño en predecir la
mortalidad a 30 días.
• La identicación precoz del patógeno causante de la neumonía grave adquirida en la comunidad es un importante paso en
el diagnóstico etiológico, puesto que permite una mejor adecuación de la terapia antimicrobiana y da lugar a un mejor
resultado clínico. No obstante, los métodos tradicionales utilizados en el diagnóstico microbiológico solo consiguen
identicar a los patógenos entre el 30 y 40% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad.
• Se aguarda la realización de nuevos ensayos clínicos que incluyan pacientes con neumonía grave adquirida en la comuni-
dad, que realicen análisis de superioridad, en vez de estudios de no inferioridad de los nuevos antibióticos, de evaluación
de casos adversos a largo plazo.
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 2 / 17
adquirida en la comunidad, por cada 1000 adultos, de 1,2 entre
65 y 74 años; de 2,39 entre 75 y 84 años; y de 4,39 para los
individuos con edad mayor o igual a 85 años en el periodo de
2007 a 2009 [14] Asimismo, observaron una mayor incidencia
de enfermedad grave en edades más avanzadas. También en
un estudio portugués, realizado en el periodo de 2000 a 2009,
Froes et al reportaron una tasa de hospitalización por neumonía
adquirida en la comunidad de 3,61 por 1000 individuos adultos,
con una importante elevación de 13,3 por 1000, en el rango de
edad mayor o igual a 65 años. Los autores también observaron
que en el periodo de 2000 a 2009, la tasa anual de hospitaliza-
ción por neumonía adquirida en la comunidad por cada 1000
individuos aumentó 28,2% [15].
En Brasil, la neumonía adquirida en la comunidad es la
principal causa de hospitalización en el Sistema Único de
Figura 1. Identicación y selección de los artículos.
Registros identificados a través de
la búsqueda en la base de datos
MEDLINE/Pubmed y UpToDate (n
= 3074)
Registros examinados (n = 188)
Registros excluídos (n = 2886)
Motivos:
• Duplicados
• No contenía información sobre:
epidemiología, factores de riesgo,
manifestaciones clínicas, criterios
diagnósticos, escalas pronósticas
de gravedad, prevención,
tratamento, ventilacion mecânica
y nuevos antibioticos.
• Texto no está en inglés
Artículos de texto completo evaluados para
elegibilidad (n = 153)
Estudios incluidos en la revisión narrativa
(total n = 116)
Identificación
Tamizaje
Elegibilidad
Inclusión
Registros excluídos (n = 35)
• Texto completo no
disponibile
• No pertinente
Registros excluídos (n = 37)
• Estudios originales con
pocos pacientes
• Preferencia por
estudios de revistas
norteamericanas y
europeas
Fuente: elaborada por los autores.
Oliveira e Silva et al.
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 3 / 17
Salud. En el año 2017 ocurrieron 598 688 hospitalizaciones por
neumonía adquirida en la comunidad [16].
Entre los factores de riesgo relacionados con una mayor
mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad se
encuentran: edad avanzada (mayor a 65 años), presencia
de enfermedades crónicas (enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica, bronquiectasias, asma, cardiopatías crónicas,
accidente cerebrovascular, diabetes mellitus), sepsis, choque
séptico, antibioticoterapia inadecuada, necesidad de ventilación
mecánica e hipoalbuminemia [9].
Por su parte, Restrepo et al observaron que el retraso en el
inicio de los antimicrobianos apropiados y/o la demora en la
admisión en la unidad de cuidados intensivos, se asociaban
con pronósticos desfavorables en la evolución de los pacientes
internados por neumonía grave adquirida en la comunidad [17].
Asimismo, la presencia de tabaquismo activo aumenta
signicativamente el riesgo de desarrollar neumonía adquir-
ida en la comunidad, principalmente cuando se vincula a la
existencia de inmunodeciencia [18].
Escalas pronósticas de gravedad
La identicación precoz de los pacientes con neumonía grave
adquirida en la comunidad se considera una etapa fundamental
en la evaluación inicial de los enfermos y muy necesaria para
la denición del tratamiento clínico más rápido y apropiado,
además de evitar retrasos en el traslado del paciente a la unidad
de cuidados intensivos y, por lo tanto, minimizar los resultados
desfavorables relacionados con la gravedad de la enfermedad
[19,20].
Se han validado múltiples escalas pronósticas de gravedad,
que se utilizan en la evaluación clínica inicial y que ayudan
a decidir si tratar la neumonía adquirida en la comunidad en
el ámbito ambulatorio o en el hospitalario. Sin embargo, la
mayoría aún falla en predecir la necesidad de admisión en la
unidad de cuidados intensivos [21]. La identicación del entorno
más apropiado para el tratamiento clínico del paciente con
neumonía grave adquirida en la comunidad es una importante
variable que debe evaluarse mediante escalas pronósticas de
gravedad. Estudios clínicos identicaron que el tiempo de
hospitalización y la mortalidad intrahospitalaria fueron mayores
en los pacientes con neumonía grave adquirida en la comuni-
dad y que, inadvertidamente, iniciaron el tratamiento en una
unidad de hospitalización no destinada a pacientes graves,
siendo posteriormente trasladados a la unidad de cuidados
intensivos, en comparación con los que fueron apropiadamente
trasladados de la sala de urgencias a la unidad de cuidados
intensivos [17,22].
Las escalas pronósticas de gravedad más utilizadas en la
práctica clínica para la evaluación de la neumonía adquirida en
la comunidad son el Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI)
y el CURB-65 (acrónimo en inglés para confusión: calicación
menor a 8 en la prueba mental abreviada; urea: mayor a 43
miligramos por decilitro o nitrógeno ureico en sangre mayor
a 7 milimol; respiración: frecuencia mayor a 30 respiraciones
por minuto; presión sanguínea: sistólica menor a 90 milímetros
de mercurio o diastólica menor o igual a 60 milímetros de
mercurio; y edad igual o superior a 65 años). Ambas herramien-
tas funcionan bien para predecir la mortalidad a 30 días, pero
son poco útiles para identicar la neumonía grave adquirida en
la comunidad que requiere ingreso en la unidad de cuidados
intensivos [23]. Sobre esto, Torres et al identicaron que los
predicadores de mortalidad en la neumonía adquirida en la
comunidad están muy inuidos por la edad del paciente y
muy poco por la presencia de insuciencia respiratoria y otras
disfunciones orgánicas, que suelen conducir a la necesidad de
cuidados intensivos [22].
Se han propuesto otras escalas pronósticas como IDSA/ATS
2007, criterios menores de la IDSA/ATS simplicados, SMART-
COP (presión sanguínea sistólica inferior a 90 milímetros
de mercurio; afectación multilobar; albúmina menor a 3,5
gramos por decilitro; frecuencia respiratoria ajustada por la
edad; taquicardia menor o igual a 125; confusión; oxigenación
ajustada por edad; pH menor a 7,35), SCAP (Severe Community
Acquired Pneumonia), y más dirigidas a identicar la existen-
cia de disfunciones orgánicas en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad. Los criterios clínicos y laborator-
iales de IDSA/ATS 2007 son los más pragmáticos y sólidos para
identicar a los pacientes con neumonía grave adquirida en la
comunidad y que necesitan de terapia intensiva [22] (Tabla 1).
Recientemente se ha demostrado que los criterios diagnós-
ticos de Sepsis-3, representados por el q-SOFA (frecuencia
respiratoria mayor o igual a 22 incursiones respiratorias por
minuto, estado mental alterado y presión arterial sistólica menor
o igual a 100 milímetros de mercurio), también pueden auxiliar
en la identicación de los pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad grave atendidos en urgencias. Con todo, la
utilización de instrumentos especícos de la enfermedad (Índice
de Gravedad de la Neumonía y CURB-65) ha evidenciado un
mejor poder discriminatorio en predecir el riesgo de muerte
[24].
Diagnostico microbiológico
La identicación precoz del patógeno causante de la
neumonía grave adquirida en la comunidad es un importante
paso en el diagnóstico etiológico, puesto que permite una
mejor adecuación de la terapia antimicrobiana y da lugar a
un mejor resultado clínico. Sin embargo, los métodos tradi-
cionales utilizados en el diagnóstico microbiológico solo son
capaces de identicar a los patógenos entre el 30 y 40% de los
casos de neumonía adquirida en la comunidad [4,25]. Cillóniz
et al, demostraron que los hemocultivos presentan una baja
sensibilidad diagnóstica, con una tasa de detección bacteriana
estimada entre el 5 y el 15%. Cuando son positivos presentan
un importante valor clínico, ya que ayudan a dirigir la tera-
pia antimicrobiana. La presencia de un menor tiempo en la
posibilidad de hemocultivos (inferior a 10 horas) se considera un
factor de riesgo independiente para la necesidad de ventilación
mecánica invasiva, mayor tiempo de permanencia hospitalaria,
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 4 / 17
mayor mortalidad intrahospitalaria y mayor mortalidad a 30
días [26]. Pese a que las técnicas de diagnóstico molecular
basadas en la PCR han mejorado las tasas de diagnóstico
para algunos virus y bacterias más comúnmente relacionados
con la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad
[27,28]; el valor diagnóstico de estas técnicas sigue restringido a
un bajo número de agentes microbianos [29]. Recientemente,
la técnica de secuenciamiento metagenómico de próxima
generación se ha convertido en una potente y prometedora
herramienta diagnóstica en la identicación de microorganis-
mos responsables de la etiología de enfermedades infecciosas,
cuyos resultados no se ven afectados por el uso previo de
antibioticoterapia. Se han publicado estudios cientícos sobre
la utilización de secuenciamiento metagenómico de próxima
generación en material obtenido de lavado broncoalveolar, en
la identicación del microorganismo causante de la neumonía
grave adquirida en la comunidad [30,31]. La implementación
de estas nuevas técnicas diagnósticas en la práctica clínica es
parcialmente difícil; en parte debido a su elevado coste y en
parte, por la falta de estandarización de estas pruebas. Otro
factor a tener en cuenta es el carácter altamente sensible de
estas técnicas, que diculta en algunos casos la diferenciación
entre colonización e infección [21].
En la publicación de 2019, la IDSA/ATS a través de la guía
para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en
la comunidad en adultos, sugirió que el diagnóstico etioló-
gico debe obtenerse mediante técnicas de tinción utilizando
la técnica de Gram y cultivos de muestras obtenidas de las
vías respiratorias inferiores, hemocultivos, investigación de la
presencia de antígenos urinarios para Legionella y neumococo.
También sugiere pruebas virales para inuenza y coronavirus,
en pacientes adultos que requieran tratamiento en un ambiente
hospitalario y clasicados con neumonía grave adquirida en
la comunidad [32], o con factores de riesgo de Staphylococ-
cus aureus resistente a la meticilina (SAMR) o Pseudomonas
aeruginosa (Tabla 2).
El Streptococcus pneumoniae sigue siendo el patógeno
bacteriano más común en la neumonía grave adquirida en la
comunidad, independientemente de la edad o las comorbili-
dades [9]. Aunque se ha observado un aumento de la inciden-
cia de cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a los
antimicrobianos, Gattarello et al reportaron una disminución
de la mortalidad intrahospitalaria en pacientes internados en
Tabla 1. Escala pronóstica de neumonía comunitaria y sus particularidades.
Escala Variables Comentarios
IDSA/ATS 2007 Mayor:
Necesidad de ventilación mecánica o vasopresor
Menor:
Frecuencia respiratoria ≥ 30 IRPM, PaO2/FiO2 < 250,
inltrado multilobular, confusión mental, urea ≥ 50 mg/dl,
leucopenia (<4000 cels/mm3), trombocitopenia (< 100 000
cels/mm3), hipotermia (< 36°C), presión arterial sistólica < 90
mmHg)
Los criterios menores evidencian buen poder
discriminatorio para la mortalidad o la
internación en la unidad de terapia intensiva.
Algunos criterios como hipoxemia, confusión
e hipotensión arterial son más discriminatorios
que otros, pero sin embargo reciben el mismo
número de puntos.
IDSA/ATS 2007 simplicado Frecuencia respiratoria ≥ 30 IRPM, PaO2/FiO2 < 250,
inltrado multilobular, confusión/desorientación, urea ≥ 50
mg/dl, presión arterial sistólica < 90 mmHg
Es una versión simplicada de la anterior con
las variables más frecuentes y con mayor poder
discriminatorio.
SMART-COP
Frecuencia respiratoria ≥ 30 IRPM, PaO2/FiO2 < 250,
inltrado multilobular, confusión/desorientación, urea ≥ 50
mg/dl, presión arterial sistólica < 90 mmHg
Similar a los criterios menores de la IDSA/ATS,
sin embargo, el sistema de puntaje valora más
variables con mayor poder discriminatorio. El
cálculo es más complejo que los criterios de la
IDSA/ATS.
CURB-65 Confusión mental; uremia; frecuencia respiratoria ≥ 30
IRPM; presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial
diastólica ≤ 60 mmHg; edad ≥ 65 años.
Es el más simple y excelente predictor de
mortalidad. Puede predecir la admisión en UCI
y no debe ser utilizado con este objetivo.
PSI Múltiples componentes que incluyen la edad, el género,
comorbilidades, hallazgos de examen físico, laboratoriales y
radiológicos.
Excelente predictor de mortalidad en 30 días.
Puede predecir la admisión en UCI y no debe ser
utilizado con esta nalidad.
SCAP pH arterial <7,3, presión arterial sistólica < 90 mmHg,
Frecuencia respiratoria ≥ 30 IRPM, estado mental alterado,
urea ≥ 50 mg/dl, PaO2 < 54 mmHg o PaO2/FiO2 < 250, edad
≥ 80 anos, consolidación pulmonar bilateral o multilobular.
Variables semejantes a las de IDSA/ATS y
SMART-COP.
UCI: unidad de cuidados intensivos. IDSA/ATS: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América/Sociedad Torácica Americana. SCAP: Severe
Community Acquired Pneumonia. PaO2/FiO2: relación entre presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno. mmHg: milímetros de mercurio.
PSI: Índice de gravedad de neumonía. SMART-COP: presión sanguínea sistólica inferior a 90 milímetros de mercurio; afectación multilobar; albúmina
menor a 3,5 gramos por decilitro; frecuencia respiratoria ajustada por la edad; taquicardia menor o igual a 125; confusión; oxigenación ajustada por la
edad; pH menor a 7,35. IRPM: incursión respiratoria por minuto.
Fuente: elaborada por los autores.
Oliveira e Silva et al.
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 5 / 17
la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de neumo-
nía neumocócica grave adquirida en la comunidad, posible-
mente debido al inicio precoz de los antimicrobianos y a la
terapia combinada [33]. Por otro lado, en un estudio de cohorte
retrospectivo de pacientes diagnosticados de neumonía grave
adquirida en comunidad Valles et al identicaron al Strepto-
coccus pneumoniae como el patógeno más frecuente, con
una incidencia total del 41,6% y superior al 80% cuando
se consideraran conjuntamente todas las causas de bacterie-
mia [34]. Otros patógenos implicados en la etiología de la
neumonía grave adquirida en la comunidad son los virus
(inuenza y sus serotipos, virus sincitial respiratorio, SARS-
CoV-2, MERS-CoV, rinovirus humano), las bacterias atípicas
(Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae), Haemophi-
lus inuenzae, Staphylococcus aureus (incluido Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina), enterobacterias gramnegati-
vas (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Klebsiella
pneumoniae) y más raramente, bacterias anaeróbicas.
La utilización de nuevas técnicas de diagnóstico molecular
ha permitido detectar la presencia de partículas virales en
muestras de material obtenidas de las vías aéreas de pacientes
con neumonía e identicar una mayor incidencia de virus en
la etiología de la neumonía grave adquirida en la comunidad
[4,35,36]. Más recientemente, el virus SARS-CoV-2 originado
en Wuhan, China, en 2019 (COVID-19), ha sido identicado
como causa de neumonía grave adquirida en la comunidad
y ha generado rápidamente una pandemia mundial por sus
elevadas tasas de transmisibilidad. Pese a que las infecciones
virales respiratorias sean consideradas una de las principales
causas de neumonía grave adquirida en la comunidad, Qhah
et al observaron que entre los pacientes con coinfección
bacteriana había un mayor riesgo de mortalidad intrahospita-
laria [37]. Varios mecanismos virales, como la rotura de la
pared epitelial bronquial, la regulación positiva de las proteínas
de adhesión celular o la desregulación del sistema inmuno-
lógico, pueden facilitar la infección bacteriana concomitante
[38]. Este sinergismo puede explicar el peor pronóstico de
los pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad
causada por coinfección vírico-bacteriana, principalmente entre
virus inuenza y Streptococcus pneumoniae [39]. Los patóge-
nos atípicos más frecuentemente asociados como causantes
de la neumonía grave adquirida en la comunidad son Legion-
ella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae; la prevalencia
de Chlamydia pneumoniae como causa de neumonía grave
adquirida en la comunidad es inferior al 1%, según estudios
recientes [40,41]. Mientras que el Mycoplasma pneumoniae
produce, en la mayor parte de las veces, una enfermedad leve
y autolimitada. En cambio, la Legionella pneumophila puede ser
causa de la neumonía grave adquirida en la comunidad [42,43].
Para que un patógeno atípico sea identicado como causante
de la neumonía adquirida en la comunidad, es necesario que el
paciente presente un cultivo positivo, una reacción en cadena
de la polimerasa positiva o detección de antígeno urinario para
Legionella pneumophila o incluso, frotis orofaríngeo positivo
para Mycoplasma pneumoniae, en ausencia de identicación de
otro agente bacteriano [44].
Las Pseudomonas aeruginosa, las enterobacterias produc-
toras de β-lactamasa de espectro amplio y el Staphylococ-
cus aureus resistente a la meticilina forman otro importante
grupo de patógenos causantes de la neumonía grave adquir-
ida en la comunidad. Este grupo bacteriano es responsable
por aproximadamente el 6% de los pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad, admitidos para recibir tratamiento
en ambiente intrahospitalario [12]. Los factores de riesgo de
patógenos de tipo enterobacterias productoras de β-lactamasa
de espectro amplio positivos y Staphylococcus aureus resistente
a la meticilina, incluyen pacientes con uso previo de antimicro-
bianos parenterales en los últimos 180 días, baja funcionalidad
(índice funcional de Barthel inferior a 50), hospitalización previa
por un tiempo superior a 48 horas en los últimos 90 días,
necesidad de hemodiálisis e inmunosupresión [45].
TRATAMIENTO
De acuerdo a las guías IDSA/ATS para el manejo clínico de
las reacciones de neumonía adquirida en la comunidad en
individuos adultos inmunocompetentes, publicadas en 2019,
la terapia antimicrobiana de elección dependerá del lugar
donde se vaya a realizar el tratamiento, ya sea en el ambiente
intrahospitalario o ambulatorio [32]. La terapia antimicrobiana
empírica debe iniciarse tan pronto como se realice el diag-
nóstico de neumonía grave adquirida en la comunidad y se
basa en los siguientes criterios: análisis de la microbiología
local, patógeno más probable, presencia de comorbilidades y/o
existencia de factores de riesgo de patógenos resistentes a los
antimicrobianos [46].
Una vez que se diagnostique la neumonía grave adquirida
en la comunidad y sean colectadas las muestras para culti-
vos, los antimicrobianos deben iniciarse de inmediato con el
objetivo de reducir la progresión de la enfermedad y mejorar
el pronóstico con una disminución de la mortalidad intraho-
spitalaria. La guía de la Sociedad Torácica Americana para el
tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en
Tabla 2. Factores de riesgo para infección.
Factores de riesgo individuales para infección por SAMR o Pseudomonas aeruginosa
Infección previa por SAMR y/o Pseudomonas aeruginosa
Hospitalización y antibioticoterapia parenteral en los últimos 90 días.
SAMR: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
Fuente: elaborada por los autores.
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 6 / 17
adultos, recomienda que el antibiótico sea administrado en las
primeras cuatro horas luego del diagnóstico [47]. Vale resaltar
que, en publicación de 2019 la IDSA/ATS ha recomendado
el abandono del término “neumonía asociada a la asistencia
sanitaria”, utilizado en la publicación de 2007 [9]. El objetivo de
este cambio de nominación es el evitar la utilización excesiva de
terapia empírica basada en antimicrobianos de amplio espectro,
puesto que los estudios clínicos no evidenciaron un aumento
de la incidencia de bacterias resistentes a los antibióticos en
esta población [48,49]. En relación a las características farma-
cocinéticas y farmacodinámicas de la terapia antimicrobiana
en pacientes graves, las concentraciones orgánicas de los
antibióticos presentan oscilaciones tanto en el plasma como
en el líquido extracelular, especialmente en condiciones clínicas
concomitantes como la lesión renal aguda y en el estado
circulatorio hiperdinámico presente en pacientes sépticos, lo
que puede comprometer la ecacia del fármaco.
Durante la decisión para el uso del antimicrobiano más
apropiado para el tratamiento grave por reacción en cadena de
la polimerasa grave, todos los pacientes deberán ser evaluados
para detectar la presencia de factores de riesgo de bacterias
resistentes a los antibióticos. Actualmente, los factores de riesgo
individuales más importantes para la infección respiratoria por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Pseudomonas
aeruginosa son el aislamiento previo de estos microorganis-
mos mediante cultivos, especialmente del tracto respiratorio, la
hospitalización previa durante más de 48 horas en los últimos 90
días, y la exposición a antibioticoterapia endovenosa previa [50–
52]. Se sabe que hasta el momento no existe ningún sistema de
puntuación con una buena probabilidad posterior a la prueba
que pueda ser utilizado en la práctica clínica para la identi-
cación de pacientes con riesgo de infección respiratoria por
bacterias multirresistentes [32].
Las guías IDSA/ATS [32], recomiendan que el enfermo con
neumonía grave adquirida en la comunidad, admitido en
la unidad de cuidados intensivos y sin factores de riesgo
de bacterias resistentes a los antimicrobianos, sea tratado
con doble terapia, o sea, betalactámico asociado con macró-
lido o quinolona respiratoria (levooxacino o moxioxacino).
Los estudios demuestran que la asociación terapéutica entre
betalactámico y un macrólido presenta un benecio en la
disminución de la mortalidad [53–56]. En esta línea, tres teorías
pueden explicar este hecho: mejor cobertura para patógenos
atípicos, incluida la Legionella; supresión de la producción
de endotoxinas (como la neumolisina) por el Streptococcus
pneumoniae [57]; y efecto inmunomodulador en el organismo
del paciente.
Por otro lado, en pacientes con neumonía grave adquirida en
la comunidad y con factores de riesgo de infección por bacterias
multirresistentes, las guías IDSA/ATS 2019 [32], recomiendan la
terapia empírica de acuerdo al microorganismo sospechoso.
Si es Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, vancomi-
cina (15 miligramos por kilogramo cada 12 horas, con ajustes
según nivel sérico o mediciones de concentración de acuerdo al
parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos) o linezolida
(600 miligramos cada 12 horas). Si es Pseudomonas aeruginosa:
piperacilina/tazobactam (4,5 gramos cada 6 horas), cefepima (2
gramos cada 8 horas), ceftazidima (2 gramos cada 8 horas) o
meropenem (1 gramo cada 8 horas).
Se reconoce que la etiología vírica es una causa frecuente
de neumonía grave adquirida en la comunidad y, en muchos
pacientes se observa la presencia de coinfección viral y
bacteriana [21]. Las guías de la Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) recomiendan la
utilización de tratamiento anti-inuenza (oseltamivir) en todos
los pacientes con infección grave documentada por el virus
inuenza, independientemente de la duración de los síntomas
[32]; aunque se reconoce que el mayor benecio del antiviral
se produce en las primeras 48 horas del inicio de los sínto-
mas o de la hospitalización [58]. Adicionalmente, los estudios
clínicos demuestran que es benecioso iniciar el tratamiento
antiviral hasta 4 o 5 días luego del inicio de los síntomas
[59,60]. Asimismo, debido a la elevada incidencia de coinfección
viral y bacteriana, se recomienda la asociación de antibiotico-
terapia, especialmente para cubrir Streptococcus pneumoniae
y Staphylococcus aureus. No obstante, se debe realizar la
desescalada antibiótica en caso de que no haya evidencia clínica
o laboratorial de coinfección bacteriana y el paciente presente
estabilidad clínica después de 48 a 72 horas de tratamiento [32].
Además de eso, en pacientes con COVID-19, se observa con
cierta frecuencia la neumonía bacteriana [61,62]. La mayoría
de los enfermos con inltrado pulmonar han evidenciado
en pruebas de diagnóstico por imagen que deben recibir
antibioticoterapia, y esta debe ser discontinuada basándose
en la evaluación clínica y en el nivel sérico de biomarcadores
como la procalcitonina [63,64]. También en pacientes hospi-
talizados con COVID-19, el uso del antiviral remdesivir mos-
tró algún benecio, particularmente cuando se ha iniciado
precozmente en el transcurso de la enfermedad [65]. El estudio
ACT-1 [66] ha demostrado que el remdesevir fue superior al
placebo en la reducción del tiempo de recuperación en adultos
hospitalizados, mientras que el estudio SOLIDARITY [67] no
evidenció ningún benecio en la reducción de la mortalidad.
Actualmente, el remdesevir es recomendado en pacientes con
COVID-19 grave que necesitan de oxigenoterapia, excluyendo
la ventilación mecánica y el soporte respiratorio extracorpóreo
[68].
CORTICOSTEROIDES
Independientemente del patógeno asociado, la infección
de las vías aéreas inferiores está asociada a una importante
respuesta inamatoria local, y en algunos casos sistémica,
mediada por citoquinas inamatorias, lo que resulta en la
alteración de la permeabilidad capilar en la membrana alveolar
y a la salida del contenido inamatorio hacia los alvéolos,
siendo este el mecanismo responsable de la gravedad de
la enfermedad respiratoria [69]. Los corticoides tienen como
principal mecanismo de acción la supresión de la expresión
Oliveira e Silva et al.
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 7 / 17
de los genes relacionados con la producción de proteínas
proinamatorias de la respuesta inmunológica, lo que explica
su efecto predominantemente antinamatorio [70]. Debido a
sus efectos inmunomoduladores, los corticoides son frecuente-
mente utilizados como terapia adjunta en el tratamiento de la
neumonía grave adquirida en la comunidad [71]. Sin embargo,
su ecacia y seguridad siguen siendo cuestionable [72].
En los últimos años se han publicado diversas revisiones
sistemáticas y metanálisis que exploran la ecacia de la
corticoterapia en el tratamiento de la neumonía grave adquirida
en la comunidad. En 2017, Cochrane publicó un metanálisis que
incluyó 17 ensayos clínicos aleatorizados, con 2264 pacientes y
que ha evidenciado una reducción de la mortalidad y morbili-
dad en adultos diagnosticados de neumonía grave adquirida
en la comunidad [73]. Más recientemente, otro metanálisis
ha mostrado diferentes resultados, dependiendo del tipo de
corticoide utilizado, siendo que la terapia con prednisolona
y metilprednisolona tuvo un impacto en la reducción de la
mortalidad de los pacientes, lo que no fue observado en
la utilización de hidrocortisona. Los autores también observ-
aron que el tiempo de permanencia en la unidad de cuida-
dos intensivos fue signicativamente menor en el grupo de
pacientes que utilizó corticoides en comparación con el grupo
control, habiendo también una tendencia a la reducción de la
necesidad de ventilación mecánica en los pacientes del grupo
de intervención [72]. Ya Meduri et al, mediante el estudio
ESCAPe (ensayo clínico doble ciego, aleatorizado y controlado
con placebo), en el que participaron 584 pacientes hospitaliza-
dos en la unidad de cuidados intensivos por neumonía grave
adquirida en la comunidad, cuyo grupo de intervención recibió
metilprednisolona durante 20 días: 40 miligramos al día durante
7 días, 20 miligramos al día durante los siguientes 7 días, 12
miligramos al día durante 3 días y, nalmente, 4 miligramos al
día en los últimos 3 días, observaron que no hubo reducción
signicativa de la mortalidad a los 60 días, en comparación con
el grupo de control [74].
Recientemente, PF Dequien et al a través del estudio
CAPE COD Trial (ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatori-
zado y controlado con placebo), en el que fueron evaluados
800 pacientes con neumonía grave adquirida en la comuni-
dad hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, han
demostrado que el uso de hidrocortisona a dosis de 200
miligramos al día, en comparación con el placebo, disminuyó
la mortalidad a los 28 días, y se asoció a una disminución de la
necesidad de vasopresores y ventilación mecánica [75].
Actualmente, las guías recomiendan que no se utilicen
corticoides en el tratamiento de la neumonía grave adquirida
en la comunidad por virus inuenza. Sin embargo, mencionan
que puede ser importante en el tratamiento de la neumo-
nía bacteriana grave, especialmente en casos de choque
séptico o en casos de neumonía adquirida en la comunidad
por neumococos, y en la neumonía neumocócica asociada a
meningitis [32].
Por otra parte, varios estudios clínicos sugieren que el uso de
corticoides como terapia adjunta en el tratamiento de enfermos
con neumonía grave por inuenza, puede estar asociado a una
mayor tasa de mortalidad, además de estar relacionado con un
incremento en el número de días dependientes de ventilación
mecánica, del tiempo de hospitalización y el aumento en la tasa
de infecciones secundarias, posiblemente como resultado de la
inmunosupresión concomitante [76–78].
A diferencia de la neumonía grave adquirida en la comuni-
dad por inuenza, los pacientes con COVID-19 grave, es decir,
los que evolucionan con insuciencia respiratoria y necesidad
de oxigenoterapia no invasiva o ventilación mecánica invasiva;
presentan una mejor sobrevida a los 28 días cuando son
tratados con corticoides [79]. Lo mismo se evidenció en los
pacientes con síndrome de estrés respiratorio agudo moderado
o grave por COVID-19 y necesidad de ventilación mecánica
invasiva, en quienes el uso de corticoides en dosis más elevadas
estuvo asociado a un aumento en el número de días vivo y libre
de ventilación mecánica a los 28 días [75,80]. Este benecio del
uso de corticoides en COVID-19 se vio reforzado posteriormente
por un metanálisis que incluyó siete estudios aleatorizados
controlados que incluyeron un total de 1703 pacientes críticos
con COVID-19 de 12 países diferentes, en los que se evidenció
una disminución de la mortalidad por todas las causas a los 28
días [81].
BIOMARCADORES
Los biomarcadores son sustancias que se miden objetiva-
mente que pueden utilizarse como indicadores de un proceso
siológico, o patológico, de una respuesta a una intervención
terapéutica o de la progresión de una enfermedad [82]. Los
biomarcadores de infección deben poseer características que
faciliten el diagnóstico, el pronóstico y el seguimiento clínico
[83]. En la neumonía, diversos estudios han evaluado el papel de
los biomarcadores en el diagnóstico, la etiología, la estratica-
ción del riesgo, la gravedad de la enfermedad, así como el inicio,
la duración y la interrupción de la terapia antimicrobiana [84].
Los biomarcadores inamatorios más estudiados y utilizados en
la práctica clínica son la proteína C reactiva y la procalcitonina
[85].
La proteína C reactiva es una importante proteína de fase
aguda producida por los macrófagos en respuesta a cualqu-
ier tipo de inamación, incluidas las infecciones bacterianas y
virales. Es detectada en la sangre entre 4 y 6 horas después de
la agresión aguda, con un máximo de concentración entre 36
y 48 horas. Pese a esto, la proteína C reactiva tiene una baja
especicidad en el diagnóstico de neumonías, pudiendo estar
elevada en otras condiciones inamatorias, como la neoplasia,
las enfermedades autoinmunes y los procesos inamatorios
agudos no infecciosos, como en el trauma [86].
La procalcitonina es un péptido precursor de la hormona
calcitonina, producido en la glándula tiroidea y se encuentra
elevada durante la evolución de enfermedades infecciosas e
inamatorias, primariamente como un reactante de fase aguda
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 8 / 17
producido por el hígado. En individuos saludables, la concentra-
ción de procalcitonina es extremadamente baja (inferior a 0,1
nanogramo por mililitro). Sin embargo, sus niveles son elevados
en infecciones bacterianas [86]. En individuos hospitalizados
por neumonía adquirida en la comunidad, la procalcitonina se
ha estado estudiando con el objetivo de utilizarla como una
herramienta que puede ayudar a reducir la duración de la
terapia antimicrobiana. Diversos estudios vienen utilizando la
medición seriada de la procalcitonina como parámetro para la
creación de algoritmos clínicos que permitan determinar con
seguridad la interrupción del tratamiento antibiótico [87–89].
Así, por ejemplo, Salluh et al, propusieron un algoritmo en el
que la antibioticoterapia se inicia con un tiempo de duración
predeterminado. Posteriormente, se utiliza la medición seriada
de la procalcitonina en asociación con la evolución clínica
del paciente con neumonía adquirida en la comunidad para
determinar el momento de descontinuación del antimicrobiano
de forma segura [90].
Nuevos antibióticos
En las últimas décadas, se vienen realizando muchos
esfuerzos en la investigación y el desarrollo de nuevos fármacos
antimicrobianos para el tratamiento de la neumonía grave
adquirida en la comunidad bacteriana (Tabla 3). No obstante,
estos nuevos antibióticos son frecuentemente dirigidos al
tratamiento de infecciones por bacterias multirresistentes.
La mayoría de los ensayos clínicos fueron realizados en
pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad,
de tipo bacteriana y sin criterios de gravedad; en los que se
excluyó a los pacientes con neumonía adquirida en la comuni-
dad grave y necesidad de hospitalización en unidad de cuidados
intensivos [91–98]. Las recomendaciones para el uso de estos
nuevos fármacos en el grupo de enfermos con neumonía
adquirida en la comunidad grave son extrapolaciones de
estudios clínicos donde estos pacientes no estaban debida-
mente representados. Por lo tanto, se aguarda la realización
de nuevos ensayos clínicos con inclusión de pacientes con
neumonía grave adquirida en la comunidad, que realicen
análisis de superioridad, en vez de estudios de no inferioridad
de los nuevos antibióticos, además de la evaluación de casos
adversos a largo plazo [99].
Pese a que el Streptococcus pneumoniae es el principal
patógeno responsable de la neumonía grave adquirida en la
comunidad , en las últimas décadas ha crecido el interés por el
papel de las bacterias gramnegativas en este tipo de neumo-
nía, especialmente en pacientes con enfermedades pulmonares
crónicas y en aquellos con uso previo de antimicrobianos [100].
El incremento en la resistencia bacteriana es un factor
limitante en el tratamiento de neumonías causadas por
bacterias gramnegativas multidrogorresistentes, dicultando la
antibioticoterapia ecaz y haciendo de esta condición una
preocupación global en salud pública. Además, ello desenca-
dena un aumento en los costes sanitarios, en el tiempo de
hospitalización y en la mortalidad [101].
Por este motivo, diversos nuevos antimicrobianos vienen
siendo desarrollados orientados a aumentar las posibilidades
terapéuticas contra gérmenes que pueden presentar difer-
entes mecanismos de resistencia ante los antimicrobianos
comúnmente utilizados. Un ejemplo es el ceftobiprol, una
cefalosporina de quinta generación con actividad frente
a bacterias gramnegativas como Haemophilus inuenzae,
Moraxella catarrhalis y Pseudomonas aeruginosa, débil actividad
contra bacterias productoras de β-lactamasas do tipo AmpC, y
ninguna actividad frente a enterobacteriaceae productoras de
β-lactamasas de espectro extendido, productoras de carbapene-
masas y de metalo-β-lactamasas. Además, no presenta actividad
contra Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia. El
ceftobiprol también presenta una actividad signicativa contra
gérmenes grampositivos, como, Streptococcus pneumoniae y
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [102].
Por otra parte, el ceftolozane-tazobactam es una combinación
de la cefalosporina modicada ceftolozane con el inhibidor
de β-lactamasa tazobactam. El ceftolozane presenta estabili-
dad ante diferentes mecanismos de resistencia de las bacte-
rias gramnegativas como las productoras de β-lactamasas de
tipo AmpC y las bombas de eujo, además de ser el β-lactá-
mico con mayor actividad frente a Pseudomonas aeruginosa
incluidas las cepas multirresistentes. La combinación cefto-
lozane-tazobactam muestra actividad frente a enterobacteria-
ceae productoras de β-lactamasas de espectro extendido. Sin
embargo, no presenta actividad ante gramnegativas producto-
ras de carbapenemasas, incluyendo Pseudomonas aeruginosa.
Esta combinación también carece de efecto contra Acinetobacter
baumanni y Stenotrophomonas maltophilia [103].
Ya la ceftazidima-avibactam es una combinación formada
por una cefalosporina de tercera generación y un inhibidor
de β-lactamasa no β-lactámico. El avibactam protege a la
ceftazidima de la hidrólisis causada por diferentes clases de
β-lactamasas, como las β-lactamasas de tipo A (enterobacte-
rias productoras de β-lactamasa de espectro amplio y Kleb-
siella pneumoniae productoras de carbapenemasas), de tipo
C (productoras de β-lactamasas de tipo AmpC) y de tipo
D (OXA-48). Con todo, presenta una baja actividad contra
β-lactamasas de tipo B, Acinetobacter baumanni, bacterias
gramnegativas anaerobias y cocos grampositivos. La ceftazi-
dima-avibactam también es activa contra las enterobacteriaceae
resistentes a los carbapenémicos, donde se ha demostrado que
el 80% de las cepas aisladas demuestran susceptibilidad in vitro.
Al rededor del 90% de las cepas de Pseudomonas aeruginosa
aisladas presentan susceptibilidad a la ceftazidima-avibactam;
así como cerca de dos tercios de las cepas no susceptibles a la
ceftazidima y tres cuartas partes de las cepas de Pseudomonas
aeruginosa resistentes a los carbapenemes son susceptibles a
esta combinación [104,105].
El cederocol es una nueva cefalosporina modicada con una
cadena lateral de catecol que forma un complejo quelado con
hierro. El cederocol inhibe la síntesis de la pared celular al
unirse a las proteínas de unión a la penicilina, frenando así la
Oliveira e Silva et al.
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 9 / 17
síntesis de peptidoglucano. Este nuevo tipo de cefalosporina
mantiene su misma actividad en presencia de β-lactamasas de
tipo A, B, C y D. En más de 28 000 cepas de bacterias gramne-
gativas aisladas se encontró más del 99% de enterobacterias
(Escherichia coli, Klebsiella spp, Citrobacter spp y Serratia spp)
susceptibles al cederocol. De la misma forma, se encontró
susceptibilidad in vitro por parte de Pseudomonas aeruginosa,
Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia [106,107].
SOPORTE VENTILATORIO
El aspecto principal en el tratamiento no farmacológico
del paciente con neumonía grave adquirida en la comunidad
consiste en el soporte respiratorio, que varía desde la oxigeno-
terapia convencional, la ventilación mecánica no invasiva, la
oxigenoterapia con cánula nasal de alto ujo, hasta la ventila-
ción mecánica invasiva.
La ventilación mecánica no invasiva y la cánula nasal de alto
ujo son dos métodos de asistencia respiratoria que disminuyen
el trabajo respiratorio. Estos procedimientos proporcionan
una mejor oxigenación, con el objetivo de evitar entuba-
ción y disminuir la mortalidad en pacientes con insuciencia
respiratoria aguda hipoxémica. Según la bibliografía disponible
hasta la fecha, la decisión entre usar ventilación mecánica no
invasiva o cánula nasal de alto ujo sigue siendo incierta.
En pacientes con insuciencia respiratoria aguda secunda-
ria a neumonía, el uso de ventilación mecánica no invasiva
mediante Helmet podría disminuir la necesidad de entubación
endotraqueal en comparación con la oxigenoterapia convencio-
nal con mascarilla Venturi [108]. Un metanálisis de tres ensayos
clínicos aleatorizados con 151 pacientes demostró que el uso de
ventilación mecánica no invasiva en neumonía puede disminuir
la necesidad de entubación endotraqueal, la mortalidad en
terapia intensiva y el tiempo de hospitalización en la unidad
de cuidados intensivos [109]. En el grupo de inmunodeprimi-
dos, si bien la ventilación mecánica no invasiva pudo reducir
la necesidad de entubación endotraqueal en pacientes con
ebre, inltrado pulmonar e insuciencia respiratoria aguda
hipoxémica [110], el uso precoz de esta modalidad de sopo-
rte ventilatorio no invasivo, es decir, con menos de 72 horas
después del inicio del fallo respiratorio; no fue capaz de
disminuir la mortalidad a los 28 días de seguimiento en este
mismo grupo de pacientes, en comparación con la oxigenotera-
pia convencional [111].
A pesar de que la oxigenoterapia por cánula nasal de alto
ujo permite la administración de altas concentraciones de
oxígeno y, debido al elevado ujo también permite alcanzar
bajos niveles de presión positiva al nal de la expiración, el
principal estudio que comparó la oxigenoterapia por cánula
nasal de alto ujo, la oxigenoterapia convencional y venti-
lación mecánica no invasiva no demostró diferencia en la
tasa de entubación endotraqueal a los 28 días en pacientes
con insuciencia respiratoria aguda hipoxémica. Es importante
Tabla 3. Evaluación de las nuevas drogas antibióticas en NAC.
Droga Clase Espectro Característica especial
Ceftaroline Cefalosporina de
quinta generación Grampositivos incluyendo Streptococcus pneumoniae;
Haemophilus inuenzae y Moraxella catarrhalis.
Enterobacteriaceae (no productoras de β-lactamasa de
espectro amplio, carbapenemasas o productoras de AmpC)
SAMR, Streptococcus pneumoniae
multirresistente; Staphylococcus
resistentes a glicopéptidos, linezolida
y daptomicina. Ceftarolina no es
activa contra bacilos gramnegativos no
fermentadores.
Ceftobiprol Cefalosporina de
quinta generación
Gramnegativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa y
enterobacteriaceae (ESBL negativo) con la ventaja de cubrir
bacterias grampositivas (SAMR, Streptococcus pneumoniae
penicilino- resistente, E. faecalis ampicilino-sensible).
La actividad sobre otros importantes patógenos
(Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia y
Bacteroides spp.) es limitada.
Omadaciclina Tetraciclina
Actividad de amplio- espectro contra aerobios y anaerobios
grampositivos y gramnegativos, además de bacterias atípicas
Staphylococcus aureus meticilino-
resistente (SAMR), Streptococcus
pneumoniae multirresistente y
Enterococcus vancomicino-resistente.
Lefamunina Pleuromutilina Organismos grampositivos y atípicos relacionados con la
CAP bacteriana (por ejemplo, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus inuenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella
pneumophila y Chlamydophila pneumoniae)
Staphylococcus aureus (SAMR, cepas
intermedias y heterogéneas de
vancomicina) y Enterococcus resistentes a
vancomicina.
Solitromicina Flurocetólido
(macrólido) Grampositivos, gramnegativos y atípicos que causan
neumonía.
Streptococcus pneumoniae (especialmente
cepas resistentes a microbios,
uoroquinolonas y penicilinas),
Haemophilus inuenzae, y patógenos
atípicos causantes de neumonía.
NAC: neumonía grave adquirida en la comunidad . SAMR: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. CAP: community-acquired pneumonia. ESBL:
enterobacterias productoras de β-lactamasa de espectro amplio.
Fuente: elaborada por los autores.
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 10 / 17
resaltar que este mismo estudio encontró una menor mortal-
idad a los 90 días en el grupo de pacientes sometidos a
oxigenoterapia por cánula nasal de alto ujo [112].
Tanto la oxigenoterapia por cánula nasal de alto ujo como
la ventilación mecánica no invasiva son métodos de asisten-
cia respiratoria ampliamente disponibles y, por lo tanto, están
indicados en casos de neumonía adquirida en la comunidad
con insuciencia respiratoria hipoxémica aguda en el lugar
de la oxigenoterapia convencional con el objetivo de evitar
la entubación endotraqueal, cuando no hay necesidad de
entubación inmediata [113]. Hasta el momento, no se dispone
en la literatura de una comparación entre ventilación mecánica
no invasiva y cánula nasal de alto ujo en la neumonía adquirida
en la comunidad.
La ventilación mecánica invasiva puede ser necesaria en
pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad. La
entubación endotraqueal tardía de los enfermos con neumo-
nía grave y fallo respiratorio agudo puede llevar a un incre-
mento en la mortalidad [114]. En casos de neumonía adquirida
en la comunidad con síndrome de estrés respiratorio agudo
grave, se recomienda encarecidamente el uso de parámetros
de ventilación mecánica protectora, es decir, con volúmenes
corrientes bajos (de 4 a 8 mililitros por kilogramo) [115]. En
pacientes con neumonía de menor gravedad, la estrategia
protectora puede disminuir el riesgo de evolución a lesión
pulmonar inducida por ventilación mecánica [116].
CONCLUSIÓN
La morbimortalidad de la neumonía grave adquirida en
la comunidad grave aún es elevada, principalmente entre
ancianos, los portadores de enfermedades crónicas y los
pacientes inmunodeprimidos. Es muy importante la adopción
de medidas preventivas, como aumentar la tasa de vacunación
de la población adulta y promover la cesación del consumo de
tabaco. Las escalas pronósticas de gravedad pueden auxiliar en
el diagnóstico de los casos más graves de neumonía adquir-
ida en la comunidad, De esta forma, es posible ayudar en
la denición de la pauta de tratamiento a seguir, ya sea en
ambulatorio, hospitalario o en la unidad de cuidados intensi-
vos. El inicio precoz del tratamiento antimicrobiano, especial-
mente en los casos más graves, es fundamental para mejorar
la sobrevida y disminuir el riesgo de complicaciones relacio-
nadas con la neumonía adquirida en la comunidad. Aunque
diversos estudios muestran un benecio en el uso de cortico-
ides en el tratamiento de la neumonía grave, su uso sigue
siendo controvertido, especialmente en los casos más leves y
en algunas neumonías virales. El incremento de la incidencia de
patógenos multirresistentes, así como el aumento de la edad
poblacional con el coincidente crecimiento de la prevalencia
de comorbilidades, son desafíos cada vez más presentes en
la práctica clínica. Se necesitan nuevos estudios para evaluar
la ecacia y eciencia de los nuevos antimicrobianos en la
neumonía adquirida en la comunidad causada por bacterias
multirresistentes.
Autoría PGOS: ha contribuido a la concepción y el diseño del trabajo,
así como a la adquisición, el análisis y la interpretación de los datos.
LACBF: hizo una revisión crítica del trabajo para comprobar su contenido
intelectual. IFP: hizo una revisión crítica del trabajo para comprobar su
contenido intelectual. VVS: realizó aportes sustanciales a la concepción y
diseño del trabajo. ATM: aprobó la versión a ser publicada. LSM: realizó
aportes sustanciales a la concepción y diseño del trabajo.
Conictos de intereses Los autores declaran no tener ningún conicto
de intereses.
Financiamiento Los autores no han recibido ningúna apoyo nanciero.
Idioma del envío Español.
Origen y revisión por pares No solicitado. Con revisión por pares
externa, con cuatro pares revisores a doble ciego.
REFERENCIAS
1. Torres A, Cilloniz C, Niederman MS, Menéndez R, Chalmers JD,
Wunderink RG, etal. Pneumonia. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:
25. https://doi.org/10.1038/s41572-021-00259-0
2. GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden
of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories,
1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2019. Lancet. 2020;396: 1204–1222. https://doi.
org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9
3. Sinapidis D, Kosmas V, Vittoros V, Koutelidakis IM, Pantazi A,
Stefos A, etal. Progression into sepsis: an individualized
process varying by the interaction of comorbidities with the
underlying infection. BMC Infect Dis. 2018;18: 242. https://doi.
org/10.1186/s12879-018-3156-z
4. Jain S, Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM,
etal. Community-Acquired Pneumonia Requiring
Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med. 2015;373:
415–27. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1500245
5. Cillóniz C, Dominedò C, Garcia-Vidal C, Torres A. Community-
acquired pneumonia as an emergency condition. Curr Opin
Crit Care. 2018;24: 531–539. https://doi.org/10.1097/MCC.
0000000000000550
6. Montull B, Menéndez R, Torres A, Reyes S, Méndez R, Zalacaín
R, etal. Predictors of Severe Sepsis among Patients
Hospitalized for Community-Acquired Pneumonia. PLoS One.
2016;11: e0145929. https://doi.org/10.1371/journal.pone.
0145929
7. Woodhead M, Welch CA, Harrison DA, Bellingan G, Ayres JG.
Community-acquired pneumonia on the intensive care unit:
secondary analysis of 17,869 cases in the ICNARC Case Mix
Programme Database. Crit Care. 2006;10 Suppl 2: S1. https://
doi.org/10.1186/cc4927
8. Ranzani OT, Prina E, Menéndez R, Ceccato A, Cilloniz C,
Méndez R, etal. New Sepsis Denition (Sepsis-3) and
Community-acquired Pneumonia Mortality. A Validation and
Clinical Decision-Making Study. Am J Respir Crit Care Med.
2017;196: 1287–1297. https://doi.org/10.1164/rccm.201611-
2262OC
9. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell
GD, Dean NC, etal. Infectious Diseases Society of America/
Oliveira e Silva et al.
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 11 / 17
American Thoracic Society consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults.
Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2: S27–72. https://doi.org/10.
1086/511159
10. GBD 2015 LRI Collaborators. Estimates of the global, regional,
and national morbidity, mortality, and aetiologies of lower
respiratory tract infections in 195 countries: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet
Infect Dis. 2017;17: 1133–1161. https://doi.org/10.1016/
S1473-3099(17)30396-1
11. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn
T, Davidson KW, etal. Presenting Characteristics,
Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients
Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA.
2020;323: 2052–2059. https://doi.org/10.1001/jama.2020.
6775
12. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, Cillóniz C, Ferrer M,
Fernandez L, etal. Risk factors associated with potentially
antibiotic-resistant pathogens in community-acquired
pneumonia. Ann Am Thorac Soc. 2015;12: 153–60. https://doi.
org/10.1513/AnnalsATS.201407-305OC
13. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia.
N Engl J Med. 2014;371: 1619–28. https://doi.org/10.1056/
NEJMra1312885
14. Grin MR, Zhu Y, Moore MR, Whitney CG, Grijalva CG. U.S.
hospitalizations for pneumonia after a decade of
pneumococcal vaccination. N Engl J Med. 2013;369: 155–63.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa1209165
15. Froes F, Diniz A, Mesquita M, Serrado M, Nunes B. Hospital
admissions of adults with community-acquired pneumonia in
Portugal between 2000 and 2009. Eur Respir J. 2013;41: 1141–
6. https://doi.org/10.1183/09031936.00216711
16. Morbidade Hospitalar do SUS - por local de residência - Brasil.
Website Ministério da Saúde do Brasil. http://tabnet. datasus.
gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def. 2018
17. Restrepo MI, Mortensen EM, Rello J, Brody J, Anzueto A. Late
admission to the ICU in patients with community-acquired
pneumonia is associated with higher mortality. Chest.
2010;137: 552–7. https://doi.org/10.1378/chest.09-1547
18. Welte T. Risk factors and severity scores in hospitalized
patients with community-acquired pneumonia: prediction of
severity and mortality. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31:
33–47. https://doi.org/10.1007/s10096-011-1272-4
19. Woodhead M, Welch CA, Harrison DA, Bellingan G, Ayres JG.
Community-acquired pneumonia on the intensive care unit:
secondary analysis of 17,869 cases in the ICNARC Case Mix
Programme Database. Crit Care. 2006;10 Suppl 2: S1. https://
doi.org/10.1186/cc4927
20. Phua J, Ngerng WJ, Lim TK. The impact of a delay in intensive
care unit admission for community-acquired pneumonia. Eur
Respir J. 2010;36: 826–33. https://doi.org/10.1183/09031936.
00154209
21. Cillóniz C, Torres A, Niederman MS. Management of
pneumonia in critically ill patients. BMJ. 2021;375. https://doi.
org/10.1136/bmj-2021-065871
22. Torres A, Chalmers JD, Dela Cruz CS, Dominedò C, Kollef M,
Martin-Loeches I, etal. Challenges in severe community-
acquired pneumonia: a point-of-view review. Intensive Care
Med. 2019;45: 159–171. https://doi.org/10.1007/s00134-019-
05519-y
23. Chalmers JD, Mandal P, Singanayagam A, Akram AR,
Choudhury G, Short PM, etal. Severity assessment tools to
guide ICU admission in community-acquired pneumonia:
systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med.
2011;37: 1409–20. https://doi.org/10.1007/s00134-011-2261-x
24. Ranzani OT, Prina E, Menéndez R, Ceccato A, Cilloniz C,
Méndez R, etal. New Sepsis Denition (Sepsis-3) and
Community-acquired Pneumonia Mortality. A Validation and
Clinical Decision-Making Study. Am J Respir Crit Care Med.
2017;196: 1287–1297. https://doi.org/10.1164/rccm.201611-
2262OC
25. Musher DM, Roig IL, Cazares G, Stager CE, Logan N, Safar H.
Can an etiologic agent be identied in adults who are
hospitalized for community-acquired pneumonia: results of a
one-year study. J Infect. 2013;67: 11–8. https://doi.org/10.
1016/j.jinf.2013.03.003
26. Cillóniz C, Ceccato A, de la Calle C, Gabarrús A, Garcia-Vidal C,
Almela M, etal. Time to blood culture positivity as a predictor
of clinical outcomes and severity in adults with bacteremic
pneumococcal pneumonia. PLoS One. 2017;12: e0182436.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0182436
27. Maartens G, Griesel R, Dube F, Nicol M, Mendelson M.
Etiology of Pulmonary Infections in Human
Immunodeciency Virus-infected Inpatients Using Sputum
Multiplex Real-time Polymerase Chain Reaction. Clin Infect
Dis. 2020;70: 1147–1152. https://doi.org/10.1093/cid/ciz332
28. Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, Mark H, Conway Morris
A, Laurenson IF, etal. Comprehensive Molecular Testing for
Respiratory Pathogens in Community-Acquired Pneumonia.
Clin Infect Dis. 2016;62: 817–823. https://doi.org/10.1093/cid/
civ1214
29. Di Pasquale MF, Sotgiu G, Gramegna A, Radovanovic D,
Terraneo S, Reyes LF, etal. Prevalence and Etiology of
Community-acquired Pneumonia in Immunocompromised
Patients. Clin Infect Dis. 2019;68: 1482–1493. https://doi.org/
10.1093/cid/ciy723
30. Simner PJ, Miller S, Carroll KC. Understanding the Promises
and Hurdles of Metagenomic Next-Generation Sequencing as
a Diagnostic Tool for Infectious Diseases. Clin Infect Dis.
2018;66: 778–788. https://doi.org/10.1093/cid/cix881
31. Miao Q, Ma Y, Wang Q, Pan J, Zhang Y, Jin W, etal.
Microbiological Diagnostic Performance of Metagenomic
Next-generation Sequencing When Applied to Clinical
Practice. Clin Infect Dis. 2018;67: S231–S240. https://doi.org/
10.1093/cid/ciy693
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 12 / 17
32. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J,
Crothers K, etal. Diagnosis and Treatment of Adults with
Community-acquired Pneumonia. An Ocial Clinical Practice
Guideline of the American Thoracic Society and Infectious
Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med.
2019;200: e45–e67. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-
1581ST
33. Gattarello S, Borgatta B, Solé-Violán J, Vallés J, Vidaur L,
Zaragoza R, etal. Decrease in mortality in severe community-
acquired pneumococcal pneumonia: impact of improving
antibiotic strategies (2000-2013). Chest. 2014;146: 22–31.
https://doi.org/10.1378/chest.13-1531
34. Vallés J, Diaz E, Martín-Loeches I, Bacelar N, Saludes P, Lema J,
etal. Evolution over a 15-year period of the clinical
characteristics and outcomes of critically ill patients with
severe community-acquired pneumonia. Med Intensiva.
2016;40: 238–45. https://doi.org/10.1016/j.medin.2015.07.005
35. Kuypers J. Impact of Rapid Molecular Detection of Respiratory
Viruses on Clinical Outcomes and Patient Management. JClin
Microbiol. 2019;57. https://doi.org/10.1128/JCM.01890-18
36. Zhou F, Wang Y, Liu Y, Liu X, Gu L, Zhang X, etal. Disease
severity and clinical outcomes of community-acquired
pneumonia caused by non-inuenza respiratory viruses in
adults: a multicentre prospective registry study from the CAP-
China Network. Eur Respir J. 2019;54. https://doi.org/10.1183/
13993003.02406-2018
37. Quah J, Jiang B, Tan PC, Siau C, Tan TY. Impact of microbial
Aetiology on mortality in severe community-acquired
pneumonia. BMC Infect Dis. 2018;18: 451. https://doi.org/10.
1186/s12879-018-3366-4
38. Bosch AATM, Biesbroek G, Trzcinski K, Sanders EAM, Bogaert
D. Viral and bacterial interactions in the upper respiratory
tract. PLoS Pathog. 2013;9: e1003057. https://doi.org/10.
1371/journal.ppat.1003057
39. Lim YK, Kweon OJ, Kim HR, Kim T-H, Lee M-K. Impact of
bacterial and viral coinfection in community-acquired
pneumonia in adults. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019;94: 50–
54. https://doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2018.11.014
40. Senn L, Jaton K, Fitting J-W, Greub G. Does respiratory
infection due to Chlamydia pneumoniae still exist? Clin Infect
Dis. 2011;53: 847–8. https://doi.org/10.1093/cid/cir515
41. Wellinghausen N, Straube E, Freidank H, von Baum H, Marre R,
Essig A. Low prevalence of Chlamydia pneumoniae in adults
with community-acquired pneumonia. Int J Med Microbiol.
2006;296: 485–91. https://doi.org/10.1016/j.ijmm.2006.05.003
42. von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Lück C, Ewig S.
Mycoplasma pneumoniae pneumonia revisited within the
German Competence Network for Community-acquired
pneumonia (CAPNETZ). BMC Infect Dis. 2009;9. https://doi.
org/10.1186/1471-2334-9-62
43. Allgaier J, Lagu T, Haessler S, Imrey PB, Deshpande A, Guo N,
etal. Risk Factors, Management, and Outcomes of Legionella
Pneumonia in a Large, Nationally Representative Sample.
Chest. 2021;159: 1782–1792. https://doi.org/10.1016/j.chest.
2020.12.013
44. Chauard A, Bridevaux P-O, Carballo S, Prendki V, Reny J-L,
Stirnemann J, etal. Accuracy of a score predicting the
presence of an atypical pathogen in hospitalized patients
with moderately severe community-acquired pneumonia.
BMC Infect Dis. 2022;22: 424. https://doi.org/10.1186/s12879-
022-07423-1
45. Maruyama T, Fujisawa T, Ishida T, Ito A, Oyamada Y, Fujimoto
K, etal. A Therapeutic Strategy for All Pneumonia Patients: A
3-Year Prospective Multicenter Cohort Study Using Risk
Factors for Multidrug-resistant Pathogens to Select Initial
Empiric Therapy. Clin Infect Dis. 2019;68: 1080–1088. https://
doi.org/10.1093/cid/ciy631
46. Sucher A, Knutsen S, Falor C, Mahin T. Updated Clinical
Practice Guidelines for Community-Acquired Pneumonia.
US Pharm. 2020;45: 16–20.
47. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le
Jeune I, etal. BTS guidelines for the management of
community acquired pneumonia in adults: update 2009.
Thorax. 2009;64 Suppl 3: iii1–55. https://doi.org/10.1136/thx.
2009.121434
48. Webb BJ, Sorensen J, Jephson A, Mecham I, Dean NC. Broad-
spectrum antibiotic use and poor outcomes in community-
onset pneumonia: a cohort study. Eur Respir J. 2019;54. https:
//doi.org/10.1183/13993003.00057-2019
49. Ewig S, Kolditz M, Pletz MW, Chalmers J. Healthcare-
associated pneumonia: is there any reason to continue to
utilize this label in 2019? Clin Microbiol Infect. 2019;25: 1173–
1179. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.02.022
50. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, Dean N. Predicting risk of
drug-resistant organisms in pneumonia: moving beyond the
HCAP model. Respir Med. 2015;109: 1–10. https://doi.org/10.
1016/j.rmed.2014.10.017
51. Aliberti S, Reyes LF, Faverio P, Sotgiu G, Dore S, Rodriguez AH,
etal. Global initiative for meticillin-resistant Staphylococcus
aureus pneumonia (GLIMP): an international, observational
cohort study. Lancet Infect Dis. 2016;16: 1364–1376. https://
doi.org/10.1016/S1473-3099(16)30267-5
52. Restrepo MI, Babu BL, Reyes LF, Chalmers JD, Soni NJ, Sibila O,
etal. Burden and risk factors for Pseudomonas aeruginosa
community-acquired pneumonia: a multinational point
prevalence study of hospitalised patients. Eur Respir J.
2018;52. https://doi.org/10.1183/13993003.01190-2017
53. Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, Feldman C, Ortqvist A, Rello
J, etal. Combination antibiotic therapy lowers mortality
among severely ill patients with pneumococcal bacteremia.
Am J Respir Crit Care Med. 2004;170: 440–4. https://doi.org/
10.1164/rccm.200311-1578OC
54. Lodise TP, Kwa A, Cosler L, Gupta R, Smith RP. Comparison of
beta-lactam and macrolide combination therapy versus
uoroquinolone monotherapy in hospitalized Veterans Aairs
patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob
Oliveira e Silva et al.
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 13 / 17
Agents Chemother. 2007;51: 3977–82. https://doi.org/10.
1128/AAC.00006-07
55. Metersky ML, Ma A, Houck PM, Bratzler DW. Antibiotics for
bacteremic pneumonia: Improved outcomes with macrolides
but not uoroquinolones. Chest. 2007;131: 466–73. https://
doi.org/10.1378/chest.06-1426
56. Weiss K, Tillotson GS. The controversy of combination vs
monotherapy in the treatment of hospitalized community-
acquired pneumonia. Chest. 2005;128: 940–6. https://doi.org/
10.1378/chest.128.2.940
57. Anderson R, Steel HC, Cockeran R, Smith AM, von Gottberg A,
de Gouveia L, etal. Clarithromycin alone and in combination
with ceftriaxone inhibits the production of pneumolysin by
both macrolide-susceptible and macrolide-resistant strains of
Streptococcus pneumoniae. J Antimicrob Chemother.
2007;59: 224–9. https://doi.org/10.1093/jac/dkl479
58. Lee EH, Wu C, Lee EU, Stoute A, Hanson H, Cook HA, etal.
Fatalities associated with the 2009 H1N1 inuenza A virus in
New York city. Clin Infect Dis. 2010;50: 1498–504. https://doi.
org/10.1086/652446
59. Lee N, Choi KW, Chan PKS, Hui DSC, Lui GCY, Wong BCK, etal.
Outcomes of adults hospitalised with severe inuenza.
Thorax. 2010;65: 510–5. https://doi.org/10.1136/thx.2009.
130799
60. Louie JK, Yang S, Acosta M, Yen C, Samuel MC, Schechter R,
etal. Treatment with neuraminidase inhibitors for critically ill
patients with inuenza A (H1N1)pdm09. Clin Infect Dis.
2012;55: 1198–204. https://doi.org/10.1093/cid/cis636
61. Musuuza JS, Watson L, Parmasad V, Putman-Buehler N,
Christensen L, Safdar N. Prevalence and outcomes of co-
infection and superinfection with SARS-CoV-2 and other
pathogens: A systematic review and meta-analysis. PLoS One.
2021;16: e0251170. https://doi.org/10.1371/journal.pone.
0251170
62. Feldman C, Anderson R. The role of co-infections and
secondary infections in patients with COVID-19. Pneumonia
(Nathan). 2021;13: 5. https://doi.org/10.1186/s41479-021-
00083-w
63. Han J, Gatheral T, Williams C. Procalcitonin for patient
stratication and identication of bacterial co-infection in
COVID-19. Clin Med (Lond). 2020;20: e47. https://doi.org/10.
7861/clinmed.Let.20.3.3
64. Drewett GP, Smibert OC, Holmes NE, Trubiano JA. The use of
procalcitonin as an antimicrobial stewardship tool and a
predictor of disease severity in coronavirus disease 2019
(COVID-19). Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43: 542–543.
https://doi.org/10.1017/ice.2021.28
65. National Institutes of Health. Covid-19 treatment guidelines.
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov
66. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, Mehta AK, Zingman BS,
Kalil AC, etal. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 - Final
Report. N Engl J Med. 2020;383: 1813–1826. https://doi.org/
10.1056/NEJMoa2007764
67. WHO Solidarity Trial Consortium, Pan H, Peto R, Henao-
Restrepo A-M, Preziosi M-P, Sathiyamoorthy V, etal.
Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19 - Interim WHO
Solidarity Trial Results. N Engl J Med. 2021;384: 497–511.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2023184
68. Infection Diseases Society of America. In: Remdesivir
[Internet]. https://www.idsociety.org/covid-19-real-time-
learning-network/therapeutics-and-interventions/
remdesivir3
69. Matthay MA, Ware LB, Zimmerman GA. The acute respiratory
distress syndrome. J Clin Invest. 2012;122: 2731–40. https://
doi.org/10.1172/JCI60331
70. Newton R, Leigh R, Giembycz MA. Pharmacological strategies
for improving the ecacy and therapeutic ratio of
glucocorticoids in inammatory lung diseases. Pharmacol
Ther. 2010;125: 286–327. https://doi.org/10.1016/j.
pharmthera.2009.11.003
71. Renaud B, Santin A, Coma E, Camus N, Van Pelt D, Hayon J,
etal. Association between timing of intensive care unit
admission and outcomes for emergency department patients
with community-acquired pneumonia. Crit Care Med.
2009;37: 2867–74. https://doi.org/10.1097/CCM.
0b013e3181b02dbb
72. Huang J, Guo J, Li H, Huang W, Zhang T. Ecacy and safety of
adjunctive corticosteroids therapy for patients with severe
community-acquired pneumonia: A systematic review and
meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98: e14636. https://
doi.org/10.1097/MD.0000000000014636
73. Stern A, Skalsky K, Avni T, Carrara E, Leibovici L, Paul M.
Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev.
2017;12: CD007720. https://doi.org/10.1002/14651858.
CD007720.pub3
74. Meduri GU, Shih M-C, Bridges L, Martin TJ, El-Solh A, Seam N,
etal. Low-dose methylprednisolone treatment in critically ill
patients with severe community-acquired pneumonia.
Intensive Care Med. 2022;48: 1009–1023. https://doi.org/10.
1007/s00134-022-06684-3
75. Dequin P-F, Meziani F, Quenot J-P, Kamel T, Ricard J-D, Badie
J, etal. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired
Pneumonia. N Engl J Med. 2023;388: 1931–1941. https://doi.
org/10.1056/NEJMoa2215145
76. Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS.
Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of
inuenza. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3: CD010406.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD010406.pub2
77. Moreno G, Rodríguez A, Reyes LF, Gomez J, Sole-Violan J, Díaz
E, etal. Corticosteroid treatment in critically ill patients with
severe inuenza pneumonia: a propensity score matching
study. Intensive Care Med. 2018;44: 1470–1482. https://doi.
org/10.1007/s00134-018-5332-4
78. Cao B, Gao H, Zhou B, Deng X, Hu C, Deng C, etal. Adjuvant
Corticosteroid Treatment in Adults With Inuenza A (H7N9)
Viral Pneumonia. Crit Care Med. 2016;44: e318–28. https://doi.
org/10.1097/CCM.0000000000001616
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 14 / 17
79. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson
JR, Mafham M, Bell JL, etal. Dexamethasone in Hospitalized
Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021;384: 693–704.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2021436
80. Tomazini BM, Maia IS, Cavalcanti AB, Berwanger O, Rosa RG,
Veiga VC, etal. Eect of Dexamethasone on Days Alive and
Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute
Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX
Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324: 1307–1316. https:/
/doi.org/10.1001/jama.2020.17021
81. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies
(REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV,
Slutsky AS, Villar J, etal. Association Between Administration
of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill
Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020;324:
1330–1341. https://doi.org/10.1001/jama.2020.17023
82. Biomarkers Denitions Working Group. Biomarkers and
surrogate endpoints: preferred denitions and conceptual
framework. Clin Pharmacol Ther. 2001;69: 89–95. https://doi.
org/10.1067/mcp.2001.113989
83. Ranzani OT, Coelho L, Torres A. Biomarkers in community-
acquired pneumonia: can we do better by using them
correctly? J Bras Pneumol. 2019;45: e20190189. https://doi.
org/10.1590/1806-3713/e20190189
84. Sungurlu S, Balk RA. The Role of Biomarkers in the Diagnosis
and Management of Pneumonia. Clin Chest Med. 2018;39:
691–701. https://doi.org/10.1016/j.ccm.2018.07.004
85. Sibila O, Restrepo MI. Biomarkers in community-acquired
pneumonia: still searching for the one. Eur Respir J. 2019;53.
https://doi.org/10.1183/13993003.02469-2018
86. Khan F, Owens MB, Restrepo M, Povoa P, Martin-Loeches I.
Tools for outcome prediction in patients with community
acquired pneumonia. Expert Rev Clin Pharmacol. 2017;10:
201–211. https://doi.org/10.1080/17512433.2017.1268051
87. Akagi T, Nagata N, Wakamatsu K, Harada T, Miyazaki H,
Takeda S, etal. Procalcitonin-Guided Antibiotic
Discontinuation Might Shorten the Duration of Antibiotic
Treatment Without Increasing Pneumonia Recurrence. AmJ
Med Sci. 2019;358: 33–44. https://doi.org/10.1016/j.amjms.
2019.04.005
88. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Müller C, Miedinger D,
Huber PR, etal. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy
in community-acquired pneumonia: a randomized trial. AmJ
Respir Crit Care Med. 2006;174: 84–93. https://doi.org/10.
1164/rccm.200512-1922OC
89. Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wolbers
M, Widmer I, etal. Eect of procalcitonin-based guidelines vs
standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory
tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial.
JAMA. 2009;302: 1059–66. https://doi.org/10.1001/jama.2009.
1297
90. Salluh JIF, Souza-Dantas VC, Póvoa P. The current status of
biomarkers for the diagnosis of nosocomial pneumonias. Curr
Opin Crit Care. 2017;23: 391–397. https://doi.org/10.1097/
MCC.0000000000000442
91. Stets R, Popescu M, Gonong JR, Mitha I, Nseir W, Madej A,
etal. Omadacycline for Community-Acquired Bacterial
Pneumonia. N Engl J Med. 2019;380: 517–527. https://doi.org/
10.1056/NEJMoa1800201
92. Horcajada JP, Salata RA, Álvarez-Sala R, Nitu FM, Lawrence L,
Quintas M, etal. A Phase 3 Study to Compare Delaoxacin
With Moxioxacin for the Treatment of Adults With
Community-Acquired Bacterial Pneumonia (DEFINE-CABP).
Open Forum Infect Dis. 2020;7. https://doi.org/10.1093/od/
ofz514
93. File TM Jr, Rewerska B, Vucinic-Mihailovic V, Gonong JRV, Das
AF, Keedy K, etal. SOLITAIRE-IV: A Randomized, Double-Blind,
Multicenter Study Comparing the Ecacy and Safety of
Intravenous-to-Oral Solithromycin to Intravenous-to-Oral
Moxioxacin for Treatment of Community-Acquired Bacterial
Pneumonia. Clin Infect Dis. 2016;63: 1007–1016. https://doi.
org/10.1093/cid/ciw490
94. Barrera CM, Mykietiuk A, Metev H, Nitu MF, Karimjee N,
Doreski PA, etal. Ecacy and safety of oral solithromycin
versus oral moxioxacin for treatment of community-
acquired bacterial pneumonia: a global, double-blind,
multicentre, randomised, active-controlled, non-inferiority
trial (SOLITAIRE-ORAL). Lancet Infect Dis. 2016;16: 421–30.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(16)00017-7
95. Low DE, File TM Jr, Eckburg PB, Talbot GH, David Friedland H,
Lee J, etal. FOCUS 2: a randomized, double-blinded,
multicentre, Phase III trial of the ecacy and safety of
ceftaroline fosamil versus ceftriaxone in community-acquired
pneumonia. J Antimicrob Chemother. 2011;66 Suppl 3: iii33–
44. https://doi.org/10.1093/jac/dkr097
96. Nicholson SC, Welte T, File TM Jr, Strauss RS, Michiels B, Kaul
P, etal. A randomised, double-blind trial comparing
ceftobiprole medocaril with ceftriaxone with or without
linezolid for the treatment of patients with community-
acquired pneumonia requiring hospitalisation. Int J
Antimicrob Agents. 2012;39: 240–6. https://doi.org/10.1016/j.
ijantimicag.2011.11.005
97. File TM, Goldberg L, Das A, Sweeney C, Saviski J, Gelone SP,
etal. Ecacy and Safety of Intravenous-to-oral Lefamulin, a
Pleuromutilin Antibiotic, for the Treatment of Community-
acquired Bacterial Pneumonia: The Phase III Lefamulin
Evaluation Against Pneumonia (LEAP 1) Trial. Clin Infect Dis.
2019;69: 1856–1867. https://doi.org/10.1093/cid/ciz090
98. Alexander E, Goldberg L, Das AF, Moran GJ, Sandrock C,
Gasink LB, etal. Oral Lefamulin vs Moxioxacin for Early
Clinical Response Among Adults With Community-Acquired
Bacterial Pneumonia: The LEAP 2 Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2019;322: 1661–1671. https://doi.org/10.1001/jama.
2019.15468
99. Ferreira-Coimbra J, Sarda C, Rello J. Burden of Community-
Acquired Pneumonia and Unmet Clinical Needs. Adv Ther.
Oliveira e Silva et al.
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 15 / 17
2020;37: 1302–1318. https://doi.org/10.1007/s12325-020-
01248-7
100. Bassetti M, Magnè F, Giacobbe DR, Bini L, Vena A. New
antibiotics for Gram-negative pneumonia. Eur Respir Rev.
2022;31. https://doi.org/10.1183/16000617.0119-2022
101. Assefa M. Multi-drug resistant gram-negative bacterial
pneumonia: etiology, risk factors, and drug resistance
patterns. Pneumonia (Nathan). 2022;14. https://doi.org/10.
1186/s41479-022-00096-z
102. Méndez R, Latorre A, González-Jiménez P. Ceftobiprole
medocaril. Rev Esp Quimioter. 2022;35 Suppl 1: 25–27. https:/
/doi.org/10.37201/req/s01.05.2022
103. Candel FJ, González Del Castillo J, Julián Jiménez A, Matesanz
M. Ceftolozane-tazobactam in nosocomial pneumonia. Rev
Esp Quimioter. 2022;35 Suppl 1: 35–39. https://seq.es/revista-
de-la-seq/2022/april-2022-vol-35suppl-1-1-122 https://doi.
org/10.37201/req/s01.08.2022
104. Nichols WW, de Jonge BLM, Kazmierczak KM, Karlowsky JA,
Sahm DF. In Vitro Susceptibility of Global Surveillance Isolates
of Pseudomonas aeruginosa to Ceftazidime-Avibactam
(INFORM 2012 to 2014) . Antimicrob Agents Chemother.
2016;60: 4743–4749. https://doi.org/10.1128/AAC.00220-16
105. Kazmierczak KM, Biedenbach DJ, Hackel M, etal. Global
dissemination of blaKPC into bacterial species beyond
Klebsiella pneumoniae and in vitro susceptibility to
ceftazidime-avibactam and aztreonam-avibactam.
Antimicrob Agents Chemother 2016; 60: 4490–4500.
106. Yamano Y. In Vitro Activity of Cederocol Against a Broad
Range of Clinically Important Gram-negative Bacteria. Clin
Infect Dis. 2019;69: S544–S551. https://doi.org/10.1093/cid/
ciz827
107. Jacobs MR, Abdelhamed AM, Good CE, Rhoads DD, Hujer KM,
Hujer AM, etal. ARGONAUT-I: Activity of Cederocol
(S-649266), a Siderophore Cephalosporin, against Gram-
Negative Bacteria, Including Carbapenem-Resistant
Nonfermenters and Enterobacteriaceae with Dened
Extended-Spectrum β-Lactamases and Carbapenemases .
Antimicrob Agents Chemother. 2019;63: e01801–18. https://
doi.org/10.1128/AAC.01801-18
108. Brambilla AM, Aliberti S, Prina E, Nicoli F, Del Forno M, Nava S,
etal. Helmet CPAP vs. oxygen therapy in severe hypoxemic
respiratory failure due to pneumonia. Intensive Care Med.
2014;40: 942–9. https://doi.org/10.1007/s00134-014-3325-5
109. Zhang Y, Fang C, Dong BR, Wu T, Deng JL. Oxygen therapy for
pneumonia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:
CD006607. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006607.
pub4
110. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G,
Dupon M, etal. Noninvasive ventilation in
immunosuppressed patients with pulmonary inltrates, fever,
and acute respiratory failure. N Engl J Med. 2001;344: 481–7.
https://doi.org/10.1056/NEJM200102153440703
111. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pène F, Mayaux J,
Faucher E, etal. Eect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen
Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients
With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial.
JAMA. 2015;314: 1711–9. https://doi.org/10.1001/jama.2015.
12402
112. Frat J-P, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, etal.
High-ow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic
respiratory failure. N Engl J Med. 2015;372: 2185–96. https://
doi.org/10.1056/NEJMoa1503326
113. Niederman MS, Torres A. Severe community-acquired
pneumonia. Eur Respir Rev. 2022;31. https://doi.org/10.1183/
16000617.0123-2022
114. Carrillo A, Gonzalez-Diaz G, Ferrer M, Martinez-Quintana ME,
Lopez-Martinez A, Llamas N, etal. Non-invasive ventilation in
community-acquired pneumonia and severe acute
respiratory failure. Intensive Care Med. 2012;38: 458–66.
https://doi.org/10.1007/s00134-012-2475-6
115. Grasselli G, Zampieri FG, Cecconi M, etal. European Society of
Intensive Care Medicine Taskforce on ARDS. ESICM guidelines
on acute respiratory distress syndrome: denition,
phenotyping and respiratory support strategies. Intensive
Care Med. 2023; 49(7): 727-759.
116. Gajic O, Frutos-Vivar F, Esteban A, Hubmayr RD, Anzueto A.
Ventilator settings as a risk factor for acute respiratory distress
syndrome in mechanically ventilated patients. Intensive Care
Med. 2005;31: 922–6. https://doi.org/10.1007/s00134-005-
2625-1
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 16 / 17
Community-acquired pneumonia: Epidemiology, diagnosis,
prognostic severity scales, and new therapeutic options
ABSTRACT
This narrative review article explores the current scientic knowledge on the denition, epidemiology, diagnostic criteria,
microbiology, treatment, and prevention of severe community-acquired pneumonia (SCAP) in immunocompetent adults. At present,
despite major scientic advances in diagnostic evaluation, clinical management, antimicrobial therapy, and prevention, severe
community-acquired pneumonia remains a major cause of morbidity and mortality, as well as having a major economic impact
in terms of increased healthcare expenditure worldwide. This pathology is considered one of the leading causes of sepsis/septic
shock, with an extremely high overall mortality rate, which justies all the eort in early diagnosis, proper management, and prompt
initiation of antimicrobial therapy. Including biomarkers (isolated or in combination) associated with applying diagnostic criteria and
prognostic severity scales in clinical practice helps identify patients with severe community-acquired pneumonia, denes immediate
admission to the intensive care unit, and, thus, minimizes the adverse outcomes of this serious pathology.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0
International License.
Oliveira e Silva et al.
10.5867/medwave.2023.10.2719 Medwave 2023;23(10):e2719 Pg. 17 / 17
