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Le syndrome de la Chapelle associé à un microprolactinome Etoa Etoga et al
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Health Sci. Dis: Vol 23 (12) December 2022 pp 100-103
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Cas Clinique
Anomalie du Développement Testiculaire 46, XX SRY-Négatif
Associé à un Microprolatinome chez un Homme de 25 Ans
46, XX testicular disorders of sex development SRY -negative in a 25-year-old man, associated to a
microprolactinoma
Martine Claude Etoa Etoga1,2, Gaelle Lemdjo 2 ; Francine Mendane Mekobe 1, 3 ; Adèle Bodjeu 2
Suzanne Sap Ngo Um 4 ,5
RÉSUMÉ
Le syndrome de La Chapelle est une anomalie du développement
testiculaire associée à un caryotype 46, XX. La clinique est variable
allant d’un phénotype masculin normal, à un phénotype ambigu. Il pose
dans tous les cas, un problème d’infertilité. Nous décrivons un homme
de 25 ans, présentant un hypospadia et une gynécomastie. Les examens
révélaient un hypogonadisme hypergonadotrope, une formule
chromosomique 46XX. L’analyse par FISH était négative pour le SRY.
Le traitement a consisté en la réparation chirurgicale des organes
génitaux externes et une supplémentation androgénique. Ce cas montre
qu’une induction testiculaire reste possible malgré l’absence du SRY.
ABSTRACT
La Chapelle syndrome is a testicular disorders of sex development
associated with a 46, XX karyotype. The clinic is variable, ranging from
a normal male phenotype to an ambiguous phenotype resulting to an
infertility. We report the case of a 25-year-old patient presenting with
hypospadia and gynecomastia. Tests revealed hypergonadotrophic
hypogonadism, associated to a 46, XX karyotype. FISH analysis was
negative for SRY. Treatment consisted of surgical repair of the external
genitalia and androgenic supplementation. This case shows that
testicular induction remains possible despite the absence of SRY.
Abréviations
AZF: Azoospermia Factor; AMH: Anti Mullerian Hormone; DSD: Disorders of Sex Development
FISH: Fluorescence In Situ Hybridation; OGE: Organes Génitaux Externes; SRY: Sex-determining region Y protein
INTRODUCTION
Le syndrome de la Chapelle ou syndrome du male XX,
habituellement appelé anomalie du développement
testiculaire 46,XX ou 46,XX testis disorders of sex
developpment (DSD) en anglais, est un désordre du
développement sexuel caractérisé un caryotype 46, XX
contrastant avec un phénotype masculin [1] . Il est du soit
à l'acquisition du gène SRY sur le chromosome X par
translocation lors du crossing-over durant la méiose
paternelle, ou à la mutation du SRY normalement présent
sur le chromosome Y. Plusieurs gènes sont portés sur le
chromosome Y mais c’est le gène SRY qui est fortement
impliqué dans le déterminisme gonadique en induisant la
différentiation de la gonade bipotente en ébauche
testiculaire. Cependant, la différenciation sexuelle dépend
d’une succession d’événements dont chaque étape peut
être le siège de dysfonctionnement aboutissant à une un
trouble du développement sexuel [2] . Le phénotype des
organes génitaux (OG) de ses patients est très variable. Il
peut s’agir d’un homme avec des organes génitaux
internes et externes normaux de type masculin mais qui
présentera une infertilité par azoospermie. C’est le
classique homme XX avec SRY positif. L’azoospermie
est due dans ce cas à l’absence des zones génétiques de la
spermatogénèse appelée AZF (AZoospermia Factor).
Quelques cas de gynécomastie et d’hypospadia ont été
rapporté chez ces hommes XX. Une autre présentation est
celle avec des organes génitaux externes insuffisamment
virilisés et détectés à la naissance avec hypertrophie du
bourgeon génitale (hypertrophie clitoridienne) ou
micropénis avec un hypospadia. Enfin la présentation
clinique peut être celle avec un phénotype complètement
ambigu où l’on peut identifier chez le meme individu du
testicule et des ovaires et parfois au sein de la même
gonade [3] . Ces deux dernières formes en plus de
l’infertilité, posent aussi un problème d’identité du genre.
Grace aux données des analyses moléculaires, les
1 Département de médecine interne et des spécialités,
Université de Yaoundé 1 (Cameroun)
2. Service d’Endocrinologie et des maladies
métaboliques, hopital Central de Yaoundé
(Cameroun)
3. Service de Médecine interne Centre Hospitalier
d’Essos (Cameroun)
4. Département de pédiatrie, Université de Yaoundé 1
(Cameroun)
5. Centre mère et enfant de la Fondation Chantal Biya
(Cameroun)
Auteur correspondant : Martine Claude Etoa Etoga ;
claudetoa@yahoo.fr ; +237 677 48 17 56
Mots-clés : SRY-négatif ; hypospadias ; male 46, XX
Keywords: SRY-negative; hypospadias; 46, XX
DSD
Le syndrome de la Chapelle associé à un microprolactinome Etoa Etoga et al
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anomalies du développement testiculaire 46, XX ont pu
être classées en 2 grands cadres nosologiques
étiopathogéniques à savoir les DSD 46, XX SRY-positif,
lorsque la cytogénétique a détecté le gène SRY sur un des
chromosomes X, ou 46, XX SRY-négatif quand ce gène
est absent. La forme 46, XX SRY-positif est la plus
fréquente dans 90% des cas. Dans moins de 10% des cas,
les patients sont SRY-négatif et ont une virilisation est
incomplète [4] . Le diagnostic dans ce groupe peut être
évoqué à la naissance devant un hypospadias ou des OGE
atypiques. Dans des cas sévères ; le patient peut présenter
des OGE et interne complètement ambigus. Toutefois, il
n’existe pas toujours de corrélation entre le phénotype et
la présence ou non du gène SRY [5]. Nous rapportons le
cas d’un jeune homme de 25 ans adressé à notre
consultation par les urologues pour la prise en charge
d’une gynécomastie et dont le bilan étiologique a permis
de poser le diagnostic de 46, XX testis DSD SRY-négatif.
OBSERVATION
Nous présentons le cas de Monsieur A.C, employé de
banque célibataire. Il nous a été référé de la consultation
d’urologie pour prise en charge d’une infertilité et d’une
gynécomastie apparue depuis l’âge de 11 ans. Il a comme
antécédents, un hypospadias périnéal constaté à la
naissance et ayant nécessité 7 interventions chirurgicales
entre 2 semaines de vie et 13 ans. Il n’y a pas de notion de
cryptorchidie à la naissance d’après sa mère. La pilosité
pubienne et axillaire est apparue vers l’âge de 11 ans mais
il n’a jamais observé une augmentation de la taille des
testicules ni de mue vocale. Sur le plan social, il a eu son
baccalauréat à 17 ans et possède une licence en sciences
économiques. Il n’est pas en couple et n’a jamais eu de
rapports sexuels. Nous n’avons pas retrouvé de
consanguinité ni de cas similaire dans sa famille. A
l’examen clinique, le patient a une taille de 171cm ; poids
56Kg soit un BMI à 19.1Kg/m2. La PA :110/80mmHg et
pouls à 89 battements/min. Il présentait à l’inspection une
gynécomastie bilatérale. Les OGE montraient un
bourgeon génital mesurant 6cm, un hypospadias médian.
La pilosité pubienne s’étendait jusqu’au niveau de la
symphyse pubienne correspondant à un stade P3 de
Tanner (figure 1). Des gonades étaient palpables dans les
bourses mesurant 2ml de chaque côté. La mesure a été
faite à l’orchidomètre.
L’hormonologie a révélé, FSH :13.84 mUI/ml (1-10),
LH: 11.27 mUI/ml (1-9), testostérone : 4.01 ng/ml (3.5-
8.5 ng/ml), œstradiol : 76.94 ng/l (10-30 ng/l), PRL : 44.03
ng/ml (1-9), AMH : 25.1 pmol/l (22-38).
L’échographie pelvienne montrait que la loge prostatique
examinée par voie endorectale et sus-pubienne était vide,
on observait une image tissulaire allongée légèrement
antéversée à contour externe régulier à paroi épaisse
délimitant une cavité virtuelle millimétrique tubulaire,
mesurant 1.28*1.96*3.41 cm faisant évoquer un utérus
rudimentaire et les loges ovariennes étaient vides. A
l’échographie testiculaire, le testicule droit mesurait
1,86ml et le testicule gauche 4,77ml de structure
hypoéchogène avec des épididymes de petites tailles à
gauche mesurant 4mm et 3,7mm à droite. Il n’avait pas
d’hydrocèle. Le caryotype a été demandé et la formule
chromosomique est revenue 46, XX ; ceci a été complété
avec l’analyse par hybridation in situ fluorescente (FISH)
de la région déterminante du sexe Y (SRY) qui était
négative (figure 2). Par ailleurs une IRM hypophysaire a
été demandé devant l’hyperprolactinémie et a montré un
adénome mesurant 7x3mm. Le diagnostic retenu a été 46,
XX testis DSD SRY-négatif associé à un
microprolactinome. La prise en charge a été
multidisciplinaire incluant le chirurgien pour une
mammoplastie bilatérale et réparation des OGE. La
supplémentation androgénique par énanthate de
testostérone à la dose 250mg toutes les 3 semaines en IM
a été débutée il a été également mis sous cabergoline
0,5mg en raison de 1 comprimé par semaine ; et une prise
en charge psychologique a également été planifiée.
DISCUSSION
Le syndrome du mâle XX ou anomalie testiculaire du
développement sexuel 46, XX a été décrit pour le
première fois par Albert de la Chapelle en 1964 [1] . Grace
à l’avancée des techniques de cytogénétique, les
mécanismes étiopathogéniques de cette affection
commence à être mieux compris. Ces mécanismes
impliquent : la translocation du gène SRY sur le gonosome
X ; la surexpression ou mutation d’autres gènes impliqués
dans la différenciation sexuelle (SOX9, DAX1, WT1) et le
mosaïsme, où le chromosome Y est mis en évidence
uniquement dans la gonade [6; 7].
Phénotype des organes génitaux internes et externes
du patient
Notre patient était classé 46, XX testis DSD SRY-négatif.
Il a été élevé comme garçon depuis sa naissance, du fait
de la présence des testicules et d’un pénis. Cependant, il
présentait une virilisation insuffisante puisqu’il avait un
hypospadias périnéal. Cette description est caractéristique
des patients ayant une anomalie du développement
testiculaire 46XX SRY-négatif. En effet plusieurs
hypothèses ont été évoquées pour tenter d’expliquer le
mécanisme d’induction du tissu testiculaire chez les
hommes XX SRY-négatif : il pourrait s’agir d’une
mosaïque où le chromosome Y est retrouvé dans le tissu
gonadique ; ou alors il y’aurait une mutation de certains
gènes portés par le X impliqués dans la répression de la
voie masculine chez le sujet XX. Ceci fait penser qu’il
existe également d’autres gènes impliqués dans la
différenciation sexuelle dont les anomalies n’avaient pas
été recherchées chez notre patient [8]. Ces mutations
génétiques peuvent être mises en évidence par
chromosome micro-array, montrant des délétions ou
réarrangements [6]. Mais il s’agit là d’une technique très
couteuse et pas disponible dans notre contexte et cette
découverte n’aurait pas influencée la prise en charge de
notre patient.
Concernant les OGI, l’échographie pelvienne mettait en
évidence un utérus rudimentaire. La persistance de
structure müllerienne chez ce patient malgré un taux
d’AMH d’ordre masculin, suggèrerait l’inactivité de
l’hormone ou de son récepteur dont le gène aurait pu être
muté.
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Hormonologie du patient
Notre patient avait un taux d’œstrogène élevé sans
ovaires identifiés à l’échographie pelvienne. Cette
production d’œstradiol peut être issue de l’aromatisation
périphérique de la testostérone ou de la production directe
d’œstradiol par le testicule lui-même, induite par une LH
chroniquement élevée. Aussi, la production d’œstradiol
chez le patient peut aussi indiquer la présence du tissu
ovarien non visualisé à l’échographie. L’histologie des
gonades aurait été intéressante dans ce cas afin d’identifier
la présence d’un contingent de cellules ovariennes comme
dans les cas d’ovotestis. Concernant le taux de
gonadotrophines elles étaient élevées chez le patient. En
effet, dans les anomalies du développement testiculaire
46XX, il y’a un arrêt de la méiose et une dégénérescence
des cellules germinales. Ceci résulte à une hypotrophie
testiculaire d’une part et une faible production d’inhibine
B résultant en une augmentation de la FSH. Cette
élévation particulière de la FSH est caractéristique des
anomalies du développement testiculaire 46XX [9 ] .
Cependant chez notre patient, l’élévation des
gonadotrophines était discrète et la prolactine était élevée.
Nous pensons que l’hyperprolactinémie associée aurait
réduit les pulses de sécrétion de GnRH et donc abaisser
les gonadotrophines expliquant ces valeurs proches de la
normale retrouvées chez le patient. Nous avons trouvé très
peu de cas associant une DSD et un prolactinome [10] .
Toutefois, nous pensons qu’il s’agit de deux pathologies
complètement distinctes sans aucun lien chez le meme
individu.
CONCLUSION
Le développement du tissu testiculaire chez un sujet 46,
XX SRY-négatif suggère qu’il existe d’autres gènes
régulant la différenciation de la voie masculine. Ces gènes
ne peuvent être mis en évidence que par des techniques
cytogénétiques complexes et peuvent nous aider à mieux
comprendre les mécanismes impliqués. Cependant,
malgré les limites diagnostiques dans notre milieu, la prise
en charge multidisciplinaire reste indispensable afin
d’améliorer la qualité de vie de ces patients.
CONTRIBUTION DES AUTEURS:
Rédaction du cas clinique : Etoa Etoga Martine Claude,
Lemdjo Gaelle
Discussion : Etoa Etoga martine Claude, Suzanne Ngo
Um Sap
Revue de la littérature : Tous
Traduction en anglais : Adele Bodjeu, Francine Mendane
CONFLIT D’INTÉRÊT : Aucun
SPONSORING : aucun
REMERCIEMENTS
Nous remercions le patient d’avoir donné un accord
favorable et consentement éclairé pour la rédaction de ce
cas clinique
RÉFÉRENCES
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Figure 1 : (a) répartition des poils pubiens ; (b) Hypospadias
Figure 2 : résultat du caryotype et de la FISH (Dr Mylène Valduga)
