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A case of latter-stage elderly COVID-19 patient with severe respiratory failure treated by veno venous ECMO後期高齢者のCOVID-19重症呼吸不全に対してveno venous ECMOを使用した1症例

Authors:
Tokito Koga
Tokito Koga
Tokito Koga
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Jumpei Takamatsu at Kansai Rosai Hospital
Jumpei Takamatsu
Aya Fukuhara
Aya Fukuhara
Aya Fukuhara
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Seiko Fushimi
Seiko Fushimi
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日集中医誌 2022;29:539-40.
－539 －
短　　報
A case of latter-stage elderly COVID-19 patient with severe respiratory failure treated by veno venous ECMO
Tokito Koga＊1, Jumpei Takamatsu＊2, Aya Fukuhara＊2, Seiko Fushimi＊3
＊1 Department of Anesthesiology, Hyogo Prefectural Nishinomiya Hospital （13-9 Rokutanji-cho, Nishinomiya, Hyogo 662-0918, Japan）
＊2 Department of Emergency Medicine, ＊ 3 Department of Nursing, Kansai Rosai Hospital（3-1-69 Inabasou, Amagasaki, Hyogo 660-8511, Japan）
J Jpn Soc Intensive Care Med 2022;29:539-40.
はじめに
高齢者に対するveno venous extracorporeal membrane
oxygenation（ECMO）はCOVID-19において一般的に
は適応外とされる。今回，我々は身体機能が保たれた
後期高齢者のCOVID-19重症呼吸不全患者に対し
ECMOを使用した症例を経験したため報告する。
症　例
患者：77 歳，男性。身長164 cm，体重 68.4 k g，B MI
25.4，体表面積 1.75 m2。
既往歴：高血圧，糖尿病（HbA1c 6.7％），脂質異常症。
現病歴：入院5日前から39℃の発熱と咳を自覚した
が，呼吸困難や味覚障害はなかった。同2日前にかかり
つけ医を受診したが唾液を採取できず，待機的な severe
acute respiratory syndrome coronavirus 2（SARS-CoV-2）
のpolymerase chain reaction（PCR）検査が手配された。
しかし，検査前日に呼吸状態が悪化し，当院へ救急搬送
された。スポーツジム以外の外出は制限していた。
来院時GCS E4V5M6，体温36.4℃，血圧130/76 mmHg，
脈拍143/min（整），呼吸数 28/min，SpO2 70％（リザー
バ付き酸素マスク15 L/min）であった。両肺野で
coarse crackleを聴取し，皮膚の湿潤を認めた。
入院時検査所見：白血球19,800/ μ L，CRP 27.7 mg/
dLと炎症反応の上昇を認めた。動脈血液ガス分析で
PaO2 40 mmHg と高度の低酸素血症を認めたが，換気
障害はなかった。SARS-Co V-2 の抗原定性検査が陽性
であり，COVID-19 による重症呼吸不全と診断した。な
お，第2病日に PCR 検査も陽性と判明した。来院時の
胸部X線写真および胸部CT を Fig. 1に示す。
人工呼吸器管理を開始したが，FIO2 1.0，PEEP 10
cmH2O下でPaO2 79 mmHgと低値でありMurray
sc oreも 3 であったことからECMO の導入を決定した。
右大腿静脈から24 Fr の脱血管を，右内頸静脈から20
Fr の送血管を挿入し，EC MO 回路はメラ遠心血液ポン
プシステム HAS-CFP（泉工医科工業）を使用し，3,840
rpm，FDO2 1.0，sweep gas 2.5 L/min，血液流量4.8 L/
minで開始した。人工呼吸器はlung r est設定の 1 回換
気量6 mg/kg，PEEP 5 cmH2Oとした。レムデシビル
とデキサメタゾンを開始し，未分画ヘパリンナトリウ
ムによる抗凝固療法も施行した。細菌性肺炎感染合併
の可能性も考慮し，メロペネム，リネゾリド，アジスロ
マイシンの点滴静注も併用したが，喀痰培養の陰性を
確認後，第4 病日に終了した。
第5病日から利尿薬を開始したところ徐々に胸部X線
写真での透過性の改善，酸素化の改善を認めたため，第 9
病日にE CMOを離脱し，第16病日に人工呼吸器を離脱
した。その間，methicillin-resistant Staphylococcus
aureus
（MRSA）やクレブシエラによる肺炎を併発した
ため，リネゾリド，セファゾリンで加療した。長期挿管
後の影響でせん妄と嚥下障害を認めたが，全身状態は安
定していたため，経鼻カニューレ2 L/min と少量の酸素
を使用したまま第34 病日に後方病院へ転院した。
考　察
本症例はCOV ID-19重症呼吸不全を来した後期高齢
者にECM Oを導入した1 例である。厚生労働省が作成
後期高齢者の COVID-19重症呼吸不全に対して veno venous
ECMO を使用した 1症例
古賀　聡人＊1　　高松　純平＊2　　福原　　彩＊2　　伏見　聖子＊3
Key words: ① COVID-19, ② veno venous ECMO, ③latter-stage elderly
＊1兵庫県立西宮病院麻酔科（〒 662-0918　兵庫県西宮市六湛寺町13-9）
＊2関西ろうさい病院救急部，＊3 同　看護部（〒 660-8511　兵庫県尼崎市稲葉荘3-1-69）
この論文は今号のハイライトで取り上ています。
澤村　匡史．高齢者の侵襲的治療と無益性．日集中医誌
2022;29:495-7.
日集中医誌　J Jpn Soc Intensive Care Med　Vol. 29 No. 5
－540 －
した「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手
引き（第 4.1版）」において ECMO は PEEP 10 cmH2O ，P /
F比＜100で進行性に悪化する場合に考慮する，となって
いる1) 。高圧での人工呼吸器管理が続けば予後が悪くな
ることから，本症例において ECMO の導入は妥当であっ
たと考える。腹臥位療法でECMOを回避できるように
なった感染流行第3波以降でも，人工呼吸が必要な患者の
10 人に 1人がECMO を装着しているのが現状である。
一方，COVID-19のECMO 治療にはかなりの人員と労
力が必要となる。日本COVID-19 対策 ECMOnet が作成
した「COVID-19 急性呼吸不全への人工呼吸とECMO基
本的注意事項」では，年齢65～70歳以上は予後が悪く，
一般的には適応外，と記載されている 2) 。ただし，参考
とされたDeatrickらの報告は，ECMO 施行 182 症例のう
ち45歳以下の生存退院率に対し65歳以上で低かった
（84.6％ vs. 16.7％），という単施設のデータに過ぎな
い3) 。これに対しGiani らは自施設の ECMO 施行144 症
例のうち生存率が低い65歳以上でも 56％が生存退院し
ていることから65歳以上を絶対的な禁忌とせず併存疾
患も含めて検討すべき，と反論を出した4) 。Deatrickら
もこれに同意し，リスクとベネフィット，また活用可能
な資源から個々に検討していくべき，と述べている5) 。
Extracorporeal Life Support OrganizationのCOVID-19
に対するガイドラインでも，Frailtyが絶対禁忌に分類さ
れているのに対し65 歳以上は相対禁忌に留まる6) 。
爆発的流行期には医療資源の制約に基づき，より健康
状態の回復が期待される患者に優先的に資源を振り分け
ることが求められる7)が，医療が逼迫していない中では
高齢者であっても年齢だけでなく併存疾患，身体機能，
施設や地域の医療資源などを総合的に評価したうえで，
EC MO の導入を検討してもよいかもしれない。ただし，
その場合でも先の見えない治療とならないようECMO
の中止基準について導入前に決めておく必要がある8) 。
結　語
77 歳の COVID-1 9重症呼吸不全に対しECMOを使用
した1例を経験した。高齢者であっても，患者要因や環
境要因などを総合的に評価したうえで，ECMO の導入
を検討できる可能性が示唆された。
症例の報告については，患者および家族から書面で同意を
得ている。
本稿の全ての著者には規定されたCOIはない。
文　献
1) 厚生労働省，診療の手引き検討委員会．新型コロナウイルス
感染症（COVID-19）診療の手引き第 4.1 版．2020 ．Available
from: https://www.mhlw.go.jp/content/000712473.pdf
（2021年9月6日閲覧）
2) 日本集中治療医学会，日本救急医学会，日本呼吸療法医学
会，他．COVID-19 急性呼吸不全への人工呼吸とECMO 基
本的注意事項．2020年 3 月24日，第 2版．Available from:
https://www.jsicm.org/news/upload/COVID-19-
ECMOnet-info_20200324.pdf
3) Deatrick KB, Mazzeffi MA, Galvagno SM Jr, et al.
Outcomes of Venovenous Extracorporeal Membrane
Oxygenation When Stratied by Age: How Old Is Too
Old?. ASAIO J 2020;66:946-51.
4) Giani M, Forlini C, Fumagalli B, et al. Indication for
Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation: Is
65 Years Old, Too Old?. ASAIO J 2021;67:e55.
5) Galvagno SM Jr, Mazze󱐰 MA, Deatrick KB, et al. The
Age Barrier for VV ECMO-Where Should It Be?. ASAIO
J 2021;67:e56.
6) Extracorporeal Life Support Organization. COVID-19
Interim Guidelines. ［cited 2021 Mar 17］. Available from:
https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ELSO%20
covid%20guidelines%20nal.pdf
7) Murugappan KR, Walsh DP, Mittel A, et al. Veno-venous
extracorporeal membrane oxygenation allocation in the
COVID-19 pandemic. J Crit Care 2021;61:221-6.
8) Hoyler MM, Kumar S, Thalappillil R, et al. VV-ECMO
usage in ARDS due to COVID-19: Clinical, practical and
ethical considerations. J Clin Anesth 2020;65:109893.
受付日2021年7月7日
採択日2022年2月1日
Fig. 1　Chest X-ray and CT showed bilateral lobe consolidation on admission
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Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation allocation in the COVID-19 pandemic
Article
  • Feb 2021
  • J CRIT CARE
Rapid global spread of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and the resultant clinical illness, coronavirus disease 2019 (COVID-19), drove the World Health Organization to declare COVID-19 a pandemic. Veno-venous Extra-Corporeal Membrane Oxygenation (VV-ECMO) is an established therapy for management of patients demonstrating the most severe forms of hypoxemic respiratory failure from COVID-19. However, features of COVID-19 pathophysiology and necessary length of treatment present distinct challenges for utilization of VV-ECMO within the current healthcare emergency. In addition, growing allocation concerns due to capacity and cost present significant challenges. Ethical and legal aspects pertinent to triage of this resource-intensive, but potentially life-saving, therapy in the setting of the COVID-19 pandemic are reviewed here. Given considerations relevant to VV-ECMO use, additional emphasis has been placed on emerging hospital resource scarcity and disproportionate representation of healthcare workers among the ill. Considerations are also discussed surrounding withdrawal of VV-ECMO and the role for early communication as well as consultation from palliative care teams and local ethics committees. In discussing how to best manage these issues in the COVID-19 pandemic at present, we identify gaps in the literature and policy important to clinicians as this crisis continues.
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Outcomes of Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation When Stratified by Age: How Old Is Too Old?
Article
  • Nov 2019
  • ASAIO J
The purpose of this study was to evaluate survival to hospital discharge for patients on venovenous extracorporeal membrane oxygenation (VV ECMO) when stratified by age. We performed a retrospective study at single, academic, tertiary care center intensive care unit for VV ECMO. All patients, older than 17 years of age, on VV ECMO admitted to a specialized intensive care unit for the management of VV ECMO between August 2014 and May 2018 were included in the study. Trauma and bridge-to-lung transplant patients were excluded for this analysis. Demographics, pre-ECMO and ECMO data were collected. Primary outcome was survival to hospital discharge when stratified by age. Secondary outcomes included time on VV ECMO and hospital length of stay (HLOS). One hundred eighty-two patients were included. Median P/F ratio at time of cannulation was 69 [56-85], and respiratory ECMO survival prediction (RESP) score was 3 [1-5]. Median time on ECMO was 319 [180-567] hours. Overall survival to hospital discharge was 75.8%. Lowess and cubic spline curves demonstrated an inflection point associated with increased mortality at age >45 years. Kaplan-Meier analysis demonstrated significantly greater survival in patients <45 years of age (p = 0.0001). Survival to hospital discharge for those <age 45 years was 84.6%. Comparatively, survival to hospital discharge for those ≥45 years was significantly lower (67.0%; p = 0.009), as was survival for those 55 years (57.1%; p = 0.001) and patients age ≥65 years (16.7%; p = 0.003). Patients 65 years of age and older treated with VV ECMO support for respiratory failure have low rates of survival to discharge. We have shown that age is an independent predictor of survival to discharge and beginning at age 45 years, in-hospital mortality increases incrementally. Moving forward we believe criteria and scoring systems for VV ECMO should include age as a variable.
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