ArticlePDF Available

Clinical protocol of the ischemic stroke patients treatment

February 2022
Ukrainian Interventional Neuroradiology and Surgery 37(3):14-56

February 2022
37(3):14-56

DOI:10.26683/2786-4855-2021-3(37)-14-56

License
CC BY 4.0

Authors:

Today in Ukraine there is no single standardized protocol for the treatment of patients in the acute period of ischemic stroke using modern methods of diagnosis and treatment, which include thrombolytic therapy and endovascular treatment. This protocol was created and implemented in Scientific-practical Center of endovascular neuroradiology, NAMS of Ukraine and is based on the latest recommendations of AHA/ASA and ESO, as well as registers of patients with ischemic stroke. The main purpose of this publication is the creation and implementation of «instructions» for the diagnosis and selection of objective tactics for treating patients in the acute period of ischemic stroke.

Available via license: CC BY 4.0

Content may be subject to copyright.

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Д.В. ЩЕГЛОВ, С.В. КОНОТОПЧИК, О.А. ПАСТУШИН

ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії

НАМН України», м. Київ, Україна

УДК 616.831-005.1-071-08

DOI 10.26683/2786-4855-2021-3(37)-14-56

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ

ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ

Нині в Україні не існує єдиного стандартизованого протоколу лікування пацієнтів у най-

гостріший період ішемічного інсульту із застосуванням сучасних методів діагностики та

лікування (тромболітична терапія та ендоваскулярне лікування). Даний протокол створе-

но та впроваджено у ДО «Науково-практичний Центр ендоваскулярної нейрорентгенохі-

рургії НАМН України». Він ґрунтується на останніх рекомендаціях Американської колегії

кардіологів/Американської кардіологічної асоціації (ACC/AHA), European Stroke Organisation

(ESO), а також на реєстрах хворих на ішемічний інсульт.

Основною метою публікації є впровадження інструкції з діагностики та вибору

об’єктивної тактики лікування пацієнтів у найгостріший період ішемічного інсульту.

Ключові слова: ішемічний інсульт; протокол лікування; тромбектомія; механічна тромб-

екстракція; тромболізис; тромболітична терапія.

*Date of submission — 04.08.21

*Дата подачі рукопису — 04.08.21

*Дата подачи рукописи — 04.08.21

*Date of acceptance — 15.09.21

*Дата ухвалення — 15.09.21

*Дата одобрения к печати — 15.09.21

*Conﬂ ict of Interest Statement (We declare that we have no conﬂ ict of interest).

*Заява про конфлікт інтересів (Ми заявляємо, що у нас немає ніякого конфлікту інтересів).

*Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).

*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.

*Жодний із об’єктів дослідження (людина/тварина) не підпадає під вимоги політики щодо

розкриття інформації фінансування.

*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации

финансирования.

Перелік скорочень

AHA Американська кардіологічна асоціація

ASA Американська асоціація інсульту

ASPECTS Alberta Score Program Early CT Score

DWI Дифузійно-зважене зображення

ESMINT European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy

ESO European Stroke Organisation

mCTA Багатофазна комп’ютерна ангіографія

mTICI Модифікована шкала відновлення перфузії при ішемічному інсульті

NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Загальні положення

Даний клінічнй протокол охоплює осно-

вні питання лікування ішемічного інсульту

(ІІ) в гострий період.

Рекомендації в протоколі відповідають

класу рекомендацій/рівню доказів Амери-

канської колегії кардіологів/Американської

кардіологічної асоціації (ACC/AHA), а та-

кож визначенню класів і рівнів доказовості,

які використовують у рекомендаціях Амери-

канської кардіологічної асоціації/Американ-

ської асоціації інсульту (AHA/ASA).

Протокол ураховує рекомендації European

Stroke Organisation/European Society for

Minimally Invasive Neurological Therapy (ESO/

ESMINT), розроблені на основі стандартної

операційної процедури ESO та відповіда-

ють методології Grading of Recommendations,

Assessment, Development and Evaluation

(GRADE), а токож рекомендації Society of

NeuroInterventional Surgery (SNIS).

ACC/AHA клас та рівень доказів

Клас

рекомендацій Рівень доказів

Клас І

Рекомендується/

показаний

до застосування

Висока

якість доказів

Клас ІІа

Доцільно

застосовувати

В-R (рандомізовані

дослідження)

Помірна якість доказів

Клас ІІb

Можна розглянути

щодо застосування

В-NR

(нерандомізовані

дослідження)

Помірна якість доказів

Клас ІІІ

Можна розглянути

щодо застосування

за певних обставин

С-LD

Дані обмежені

Клас ІІІ

Не рекомендовані

для застосування

Рівень С-ЕО

Спільна думка

експертів, що

ґрунтується на

клінічному досвіді

Актуальність проблеми

Інсульт виявляють у 13,7 млн осіб щоріч-

но, з них 5,5 млн помирають. Порушення моз-

кового кровообігу посідає друге місце серед

причин смертності у світі.

КОНОТОПЧИК Станіслав Вікторович

к. мед. н., лікар-нейрохірург

ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярної

нейрорентгенохірургії НАМН України»

Адреса: 04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 5/9, кв. 24

Тел.: +38 (044) 483-34-32

E-mail: stas-_78@mail.ru

ORCID ID: 0000-0003-4951-4785

NINDS National Institute of Neurological Disorders and Stroke

NNT Кількість хворих, яких необхідно лікувати

tPA Тканинний активатор плазміногену

БА Базилярна артерія

ВСА Внутрішня сонна артерія

ВШ Відношення шансів

ДІ Довірчий інтервал

ІІ Ішемічний інсульт

КТ Комп’ютерна томографія

МРТ Магнітно-резонансна томографія

МСКТ Мультиспіральна комп’ютерна томографія

МСКТ-АГ Мультиспіральна комп’ютерна ангіографія

мШР Модифікована шкала Ренкіна

ОВС Оклюзія великої судини

ПМА Передня мозкова артерія

СМА Середня мозкова артерія

ТІА Транзиторна ішемічна атака

ЦАГ Церебральна цифрова субтракційна ангіографія

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

За даними досліджень Global Burden of

Disease Study (GBD), незважаючи на поліп-

шення результатів профілактики та лікування

інсульту, досягнуте останніми роками, соці-

ально-економічний тягар цього захворювання

збільшився [1]. У 2019 р. Україна мала одні

з найвищих показників захворюваності та

смертності від інсульту в світі [2]. Згідно з

оцінками GBD, в Україні було зареєстровано

127,5 тис. випадків інсульту, з них 93,4 тис.

мали летальний наслідок. За даними статис-

тики, поширеність інсульту в Україні є найви-

щою серед країн Європи і становить 289,4 на

100 тис. населення [1].

Найважливішим чинником лікування го-

строго ІІ є час. Пацієнт з ІІ втрачає 1,9 млн

клітин мозку, близько 140 млрд нервових

зв’язків і 12 км нервових волокон щохвили-

ни. Мозок старіє на 3,6 року за кожну годи-

ну без кровопостачання [3]. Нині існують

два способи лікування гострого ІІ: внутріш-

ньовенний тромболізис та механічна тромб-

ектомія. Препарати, які застосовують при вну-

трішньовенному тромболізисі, стимулюють

фібриноліз, що каталізує розчинення тромбу.

Найефективніший препарат для внутріш-

ньовенного тромболізису ‒ рекомбінантний

тканинний активатор плазміногену (tPA або

альтеплаза), розроблений на основі дослі-

джень Національного інституту невроло-

гічних розладів та інсульту США (National

Institute of Neurological Disorders and Stroke

(NINDS)). Застосування альтеплази ґрунту-

ється саме на дослідженні NINDS, яке пока-

зало, що пацієнти, які отримували tPA, мали

на 30 % більше шансів на мінімальну або по-

вну відсутність інвалідності через 3 міс [4].

Європейське кооперативне дослідження го-

строго інсульту III (ECSASS-III) установило

ефективність tPA протягом 3–4-годинного те-

рапевтичного вікна та виявило, що пацієнти,

які отримували tPA в межах терапевтичного

вікна, мали вищу ймовірність сприятливого

результату (відношення шансів (ВШ) ‒ 1,42

(95 % довірчий інтервал (ДІ) ‒ 1,02‒1,98; р =

0,04) [5]. Відповідно до рекомендацій AHA/

ASA внутрішньовенна інфузія tPA є методом

вибору для лікування пацієнтів упродовж

перших 3 год після появи симптомів інсульту.

Метааналіз ключових досліджень щодо

використання тромболізису при інсульті

(ATLANTIS, ECASS та NINDS), опублікова-

ний у 2004 р., показав, що терапевтичне вікно

для tPA можна продовжити до 4,5 год у віді-

браних пацієнтів [6]. Дослідження безпечно-

го використання тромболізису при інсульті

(SITS-MOST) підтвердило ефективність та

безпечність альтеплази в межах цього тера-

певтичного вікна [7].

До іншої категорії тромболітиків належать

фібринові та нефібринові препарати. Актива-

тори фібрину, такі як альтеплаза, ретеплаза і

тенектеплаза, безпосередньо перетворюють

плазміноген на плазмін, тоді як нефібринові

активатори, такі як препарати стрептокіназа

та стафілокіназа, роблять це опосередковано

[8]. Однак перевага внутрішньовенних фібри-

нолітичних засобів, відмінних від альтеплази

і тенектеплази, є недоведеною, тому їх засто-

сування не рекомендується поза клінічними

дослідженнями. Також не виявлено, що тенек-

теплаза у вигляді внутрішньовенного болюс-

ного введення в дозі 0,4 мг/кг перевершує або

поступається альтеплазі, але її можна розгля-

дати як альтернативу альтеплазі у пацієнтів

з незначними неврологічними порушеннями

та відсутністю оклюзії великої судини (ОВС)

відповідно до рекомендацій AHA/ASA 2018.

Незважаючи на те, що внутрішньовен-

ний тромболізис залишається стадартом лі-

кування гострого ІІ, він має декілька обме-

жень: терапевтичне вікно до 4,5 год (з 2008 р.)

і висока фармакологічна резистентність при

проксимальних оклюзіях (4‒8 % реканалізацій

при оклюзії внутрішньої сонної артерії (ВСА)

та 31‒44 % при дистальних оклюзіях) [9, 10].

На частку ОВС у структурі інсульту при-

падає від 24 до 38 % [11, 12]. У разі залучен-

ня оклюзії А2-сегмента передньої мозкової

артерії (ПМА) і P

2-сегмента задньої мозко-

вої артерії в цю групу їх частка збільшується

до 46 % [13]. За оцінками, кількість тромб-

ектомій (10 тис.), проведених у США за рік,

залишається значно нижче за кількість ОВС

[14], тому прогнозують значне збільшення в

майбутньому випадків лікування інсульту ен-

доваскулярними методами [15]. У двох трети-

нах випадків ОВС виявляють у передній час-

тині мозкового кровообігу, переважно у ВСА

та середній мозковій артерії (СМА), решту ‒ у

вертебробазилярному басейні з однаковою

частотою у хребтовій, базилярній і задній моз-

ковій артерії [13]. Тандемні оклюзії виникають

менш ніж у 10 % випадків інсульту [13, 16].

Ішемічний інсульт ‒ епізод неврологіч-

ної дисфункції, спричинений фокальним це-

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

ребральним або ретинальним інфарктом. Ін-

фаркт визначають як смерть мозку або клітин

сітківки, зумовлений ішемією. За даними маг-

нітно-резонансної (МРТ) або комп’ютерної

(КТ) томографії виявляють вогнища уражен-

ня відповідного басейну кровопостачання

мозкових артерій.

Згідно з даними багатоцентрового дослі-

дження результатів лікування гострого інсуль-

ту (TOAST) основними підтипами ІІ є атеро-

тромботичний, кардіоемболічний, лакунар-

ний, гемодинамічний, інсульт за типом геморе-

ологічної мікрооклюзії та криптогенний [17].

Транзиторна ішемічна атака (ТІА), або

минуще порушення мозкового кровообігу, ‒

тимчасовий епізод неврологічної дисфункції,

спричиненої фокальною ішемією головного

чи спинного мозку або ішемією сітківки без

розвитку гострого інфаркту.

Відповідно до Міжнародної класифікації

хвороб 10-го перегляду зазначені патологічні

стани належать до групи «Цереброваскуляр-

ні захворювання» (розділ «Інфаркт мозку»

(I63, за винятком I63.6)). У зв’язку з тим, що

в гострий період ІІ не завжди можна оста-

точно визначити розвиток інфаркту мозку

при оклюзії прецеребральних і церебральних

артерій через підтримку перфузії головного

мозку по колатералях або її відновлення в ре-

зультаті медикаментозного або хірургічного

(внутрішньосудинного) втручання дані реко-

мендації можна обмежено застосовувати до

розділів «Оклюзія та стеноз прецеребральних

артерій, що не призводять до інфаркту мозку»

(I65) та «Оклюзія та стеноз церебральних ар-

терій, що не призводять до інфаркту мозку»

(I66), а також «Транзиторні церебральні іше-

мічні стани та пов’язані з ними синдроми»

(G45) і «Судинні мозкові синдроми при цере-

броваскулярних хворобах» (G46).

Галузь застосування

Основною сферою застосування даного

клінічного протоколу є діяльність неврологів

і нейрохірургів при вирішенні питання щодо

тактики лікування пацієнтів з гострим ІІ як у

ранньому терапевтичному вікні (до 6 год), так

і в період від 6 до 24 год у відібраних за до-

помогою методів нейровізуалізації пацієнтів.

Протокол стандартизує всі підходи до ліку-

вання пацієнтів з гострим ІІ у період до 24 год

та узагальнює всі показання і протипоказання

для проведення тромболітичної терапії та ен-

доваскулярного лікування.

Нормативна база

Наказ МОЗ України від 28.09.2012 №751

«Про створення та впровадження медико-

технологічних документів зі стандартизації

медичної допомоги в системі Міністерства

охорони здоров’я України», зареєстрований

в Міністерстві юстиції України 29 листопада

2012 року за № 2001/22313 (зі змінами, вне-

сеними наказом МОЗ України від 29.12.2016

№1422).

Наказ МОЗ України від 25.09.2020 № 2203

«Про затвердження Порядку організації на-

дання медичної допомоги пацієнтам із пі-

дозрою на гострий мозковий інсульт у системі

екстреної медичної допомоги», зареєстрова-

ний в Міністерстві юстиції України 11.11.2020

за № 1120/35403.

Протокол розроблено та впроваджено в

роботу ДУ «Науково-практичний Центр ен-

доваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН

України» із 2021 року.

Цілі та завдання

Розробити та впровадити клінічний про-

токол для лікування пацієнтів з гострим ІІ у

терапевтичному вікні до 24 год від початку за-

хворювання.

Методологія

Клінічний протокол ґрунтується на реко-

мендаціях AHA/ASA (2018), ESO/ESMINT

(2019), Society of NeuroInterventional Surgery

(SNIS) (2018)). Також ураховано результати

власного практичного досвіду лікування

пацієнтів з гострим ІІ внаслідок ОВС. Про-

токол передбачає використання методів діа-

гностики та лікування, які є ефективними

та ґрунтуються на доказовій медицині, тоді

як призначення непотрібних обстежень та

неефективного лікування практично уне-

можливлюється. Перевагою протоколу є

чіткі рекомендації, які підвищують якість

клінічних рішень та сприяють узгодженос-

ті надання медичної допомоги пацієнтам з

гострим ІІ внаслідок ОВС від етапу госпіта-

лізації до вибору та застосування оптималь-

ної тактики лікування. Клінічний протокол

має сприяти підвищенню ефективності

роботи за рахунок стандартизації надання

медичної допомоги пацієнтам з гострим ІІ

внаслідок ОВС.

Протокол містить посилання на критерії

відбору з останніх рандомізованих дослі-

джень та реєстрів сучасних підходів до тром-

бектомії (табл. 1).

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Рандомізовані

дослідження

Кількість пацієнтів/

тромбектомія

Місце оклюзії

Часовий

інтервал для

тромбектомії, год

Тяжкість

інсульту (NIHSS)

Крітерії

візуалізації

Лікувальні групи

мШР 0–2 через

90 днів

Рандомізовані дослідження: ендоваскулярне лікування порівняно з медикаментозним

MR CLEAN

500/223 ВСА

(М1, М2,

А1, А2)0‒6≥2Обмеження

відсутні

Тромбектомія ви-

конана у 97 % хво-

рих, з них у 87 %

проведено тромбо-

лізис

Контрольна гру-

па – 91 % хворих

лише з тромболі-

зисом

Ендовас-

кулярне

лікування

‒ 33 %

Конт-

рольна

група –

19 %

NNT – 7,1

ESCAPE

215/165 ВСА

(М1, М2)0‒12

Обме-

ження

відсутні

(стани,

що інва-

лідизу-

ють)

МСКТ

ASPECTS

6‒10, від

середнього

до хорошого

рівня

колатералей

Тромбектомія ви-

конана у 86 % хво-

рих, з них у 73 %

проведено тромбо-

лізис

Контрольна гру-

па – 79 % лише з

тромболізисом

Ендовас-

кулярне

лікування

‒

53 %

Конт-

рольна

група –

29 %

NNT – 4,2

EXTEND-IA

70/35 ВСА

(М1, М2)0–6 Обме-

ження

відсутні

МСКТ/МРТ

перфузія

з ядром

< 70 мл

Тромбектомія ви-

конана у 100 %

хворих, з них у

100 % проведено

тромболізис

Контрольна гру-

па – 100 % хворих

лише з тромболі-

зисом

Ендовас-

кулярне

лікування

–

71 %

NNT – 3,2

SWIFT PRIME

196/98 ВСА (М1) 0–6 8–29

МСКТ/МРТ

перфузія

з ядром

≤ 50 мл,

МСКТ/МРТ

ASPECTS

6–10

Тромбектомія ви-

конана у 100 %

хворих, з них у

100 % проведено

тромболізис

Контрольна гру-

па – 100 % хворих

лише з тромболі-

зисом

Ендовас-

кулярне

лікування

–

60 %

Конт-

рольна

група –

35 %

NNT – 4,0

Таблиця 1. Рандомізовані мультицентрові дослідження та реєстри сучасних підходів до

тромбектомії

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

REVASCAT

206/103

ОВС у

передній

циркуля-

ції

0–8 ≥6

МСКТ

ASPECTS

7–10,

МРТ DWI

ASPECTS

6–10

Тромбектомія ви-

конана у 100 %

хворих, з них у

68 % проведено

тромболізис

Контрольна гру-

па – 78 % хворих

лише з тромболі-

зисом

Ендовас-

кулярне

лікування

–

44 %

Конт-

рольна

група –

28 %

NNT – 6,3

THERAPY

108/55

ВСА

(М1, М2)

з тром-

бом за-

вдовжки

>8 мм

Обме-

ження

відсутні

≥8

Критерій

вилучення

– МСКТ

інфаркт >1/3

басейну

СМА

Тромбектомія з ас-

пірацією Penumbra

Separator/3D,

стент-ретривер

Контрольна гру-

па – 100 % хворих

лише з тромболі-

зисом

Ендовас-

кулярне

лікування

–

38 %

Конт-

рольна

група –

30 %

THRACE

414/204

ВСА

(М1),

верхня

третина

базиляр-

ної арте-

рії

0–5 10–25 Обмеження

відсутні

Тромбектомія

виконана у 100 %

хворих,

з них у 100 %

проведено

тромболізис

Контрольна гру-

па – 100 % хворих

лише з тромболі-

зисом

Ендовас-

кулярне

лікування

–

53 %

Конт-

рольна

група –

42 %

DAWN

206/107 ВСА

(М1)6–24 ≥8

МСКТ/МРТ

перфузія

Група А: вік

≥80 років,

ядро < 21 мл

Група Б: вік

<80 років,

NIHSS 10,

ядро <31мл

Група С: вік

<80 років,

NIHSS 20,

ядро <51 мл

Тромбектомія ви-

конана у 100 %

хворих

Контрольна група

– консервативне

лікування

Ендовас-

кулярне

лікування

– 49 %

Конт-

рольна

група –

13 %

DEFUSE 3

182 ВСА

(М1)6–16 ≥6

МСКТ/МРТ

перфузія –

ядро <70 мл,

Пенумбра/

ядро ≥1,8 мл

Пряма тромбаспі-

рація виконана у

27 % хворих

Контрольна група

– консервативне

лікування

Ендовас-

кулярне

лікування

– 45 %

Конт-

рольна

група –

17 %

Продовження табл. 1

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Рандомізовані дослідження: порівняння ендоваскулярних підходів –

прямої тромбаспірації та стент-ретриверів

ASTER

381 ВСА

(М1, М2)0–6 Обме-

ження

відсутні

Обмеження

відсутні

Тромбаспірація –

192

Стент-ретривер –

182

Пряма

тромбас-

пірація –

45 %

Стент-

ретривер

– 50 %

Penumbra

Separator 3D

198

ОВС

в усіх

басейнах

діаме-

тром

≥2.5мм

0–8 ≥8

Критерій

вилучення

– МСКТ

інфаркт >

1/3 басейну

СМА

Поєднання

стент-ретривера з

тромбаспірацією

– 98

Пряма

тромбаспірація –

100

Пряма

тромбас-

пірація –

46 %

Стент-

ретривер

– 45 %

Реєстри ендоваскулярного лікування

TRACK registry

634 ОВС

в усіх

басейнах

Обме-

ження

відсутні

Обме-

ження

відсутні

Обмеження

відсутні

Тромбектомія

виконана у 100 %

хворих, з них у

51 % проведено

тромболізис

Ендовас-

кулярне

лікування

– 48 %

STRATIS registry

984 ОВС

в усіх

басейнах 0–8 8–30 Обмеження

відсутні

Тромбектомія

виконана у 100 %

хворих, з них у

64 % проведено

тромболізис

Ендовас-

кулярне

лікування

– 57 %

NASA registry

354 ОВС

в усіх

басейнах

Обме-

ження

відсутні

Обме-

ження

відсутні

Обмеження

відсутні

Тромбектомія

виконана у 100 %

хворих

Ендовас-

кулярне

лікування

– 42 %

STAR registry

202 ВСА

(М1, М2)0–8 8–30

Критерій

вилучення

– МСКТ

інфаркт >

1/3 басейну

СМА, МС КТ

ASPECTS<7,

МРТ DWI

ASPECTS <5

Тромбектомія

виконана у 100 %

хворих, з них у

59 % проведено

тромболізис

Ендовас-

кулярне

лікування

– 58 %

Продовження табл. 1

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Модель пацієнта

Пацієнт із гострим ІІ внаслідок ОВС.

Оцінка ступеня тяжкості інсульту

Рекомендовано використання шкали

оцінки ступеня тяжкості інсульту —

National Institutes of Health Stroke Scale

(NIHSS) ‒ клас І, рівень доказів В-NR

(табл. 2).

Таблиця 2. Шкала NIHSS

Пункт Назва Бал

1А Рівень свідомості

0 — збережена

1 — оглушення

2 — сопор

3 — кома

1ВОрієнтація

у просторі

0 — відповідає коректно на всі запитання

1 — коректна відповідь

2 — некоректна відповідь

1С Виконання команд 0 — виконує обидва завдання правильно

1 — виконує одне завдання правильно

2 — жодне завдання не виконано правильно

2Рухи очних яблук 0 — норма

1 — частковий параліч

2 — повний параліч

3Поля зору 0 — норма

1 — часткова геміанопія

2 — повна геміанопія

4Мімічні м’язи

0 — рухи нормальні

1 — незначний парез

2 — частковий парез

3 — повний однобічний парез

Рухова функція

(верхня кінцівка)

A. Ліва

В. Права

0 — норма

1 — утримання в заданому положенні впродовж 10 с

2 — утримання в заданому положенні впродовж менше 10 с

3 — не протидіє силі тяжіння

4 — відсутність рухів

Рухова функція

(нижня кінцівка)

A. Ліва

В. Права

0 — норма

1 — утримання в заданому положенні впродовж 5 с

2 — утримання в заданому положенні впродовж менше 5 с

3 — не протидіє силі тяжіння

4 — відсутність рухів

7Атаксія кінцівок 0 — відсутня

1 — одна кінцівка

2 — обидві кінцівки

8Чутливість 0 — повністю збережена

1 — частково знижена

2 — значно знижена

9Мова

0 — норма

1 — легка афазія

2 — виражена афазія

3 — повна афазія

10 Дизартрія 0 — відсутня

1 — легка/помірна

2 — значна

11 Агнозія 0 — відсутня

1 — часткова (втрачено один вид чутливості)

2 — значна (втрачено більше ніж один вид чутливості)

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Визначення тяжкості інсульту за балами

NIHSS: <5 балів – легкий інсульт; 6‒13 балів –

інсульт середньої тяжкості; 146‒20 балів – тяж-

кий інсульт; >20 балів – дуже тяжкий інсульт.

Визначаючи показання до тромбектомії,

тяжкість інсульту слід оцінювати за допомо-

гою шкали оцінки ступеня тяжкості інсуль-

ту (National Institutes of Health Stroke Scale

(NIHSS)) [18]. Використання стандартизованої

шкали дає змогу кількісно визначити ступінь

неврологічного дефіциту, полегшує спілкуван-

ня між спеціалістами, допомагає відібрати па-

цієнтів для тромболітичного або механічного

втручання, дає змогу об’єктивно оцінити клі-

нічний статус та виявити осіб з вищим ризи-

ком ускладнень (внутрішньомозковий крово-

вилив тощо). Зафіксовано значну відмінність

за порогом балів NIHSS, який використано

для залучення в останні рандомізовані мульти-

центрові дослідження для тромбектомії. До-

слідження MR CLEAN мало найнижчий поріг

балів NIHSS (2), тоді як дослідження ESCAPE

та EXTEND-IA не встановлювали порогове

значення бала NIHSS, але критерієм залучення

були симптоми, що «інвалідизують», інші до-

слідження мали різний діапазон оцінки NIHSS

‒ від 6 до 10 (див. табл. 1). Оскільки декілька

досліджень незалежно один від одного під-

твердили поріг балів NIHSS 6 (SWIFT PRIME,

REVASCAT і DEFUSE 3), оцінка за NIHSS >6

балів може бути робочим критерієм клінічної

тяжкості при розгляді тромбектомії в пере-

дньому колі кровообігу при гострому ІІ. Однак

у пацієнтів, які мають ознаки ОВС та оцінку

за NIHSS <6 балів у передньому колі кровообі-

гу, але із симптомами, що інвалідизують (на-

приклад, ізольована афазія), слід розглянути

питання про тромбектомію. У декількох дослі-

дженнях повідомлено про поганий результат

при виконанні тромбектомії у таких хворих

(NIHSS <6 балів). Іноді можливе погіршення

неврологічного дефіциту та функціонального

стану у близько чверті пацієнтів [19]. Додатко-

ві дані наведено у табл. 3 [20‒23].

Вік та базовий рівень функціонування

Значна попередня інвалідність часто уне-

можливлює сприятливі клінічні результати,

незважаючи на успішну тромбектомію. Не-

залежно від того, що спричиняє це (слаб-

кість, поганий стан харчування, обмежена

базова функціональна здатність або супутні

захворювання), такі пацієнти, теоретично,

майже не отримують користі від тромбекто-

мії. Немає рандомізованих даних щодо про-

ведення тромбектомії у пацієнтів із оцінкою

за модифікованою шкалою Ренкіна (мШР)

>1 (табл. 4). З іншого боку, багатоцентро-

ві дослідження, що оцінювали результати

тромбектомії у пацієнтів літнього віку, по-

казали неоднозначні, але перспективні ре-

зультати [28‒30]. Аналіз даних дослідження

HERMES виявив значну користь від тромб-

ектомії у пацієнтів віком >80 років із загаль-

ним ВШ ‒ 3,68 [31].

Оцінка якості життя і соціальної адап-

тації пацієнтів

Оцінка якості життя і соціальної адаптації

пацієнтів проводиться за модифікованою шка-

лою Ренкіна (табл. 4).

Клінічний маршрут пацієнта

У Науково-практичному Центрі ендоваску-

лярної нейрорентгенохірургії НАМН України

передбачена ургентна госпіталізація пацієнтів

з попередньо підтвердженим за даними нейро-

візуалізації гострим ІІ внаслідок ОВС у басей-

нах як передньої, так і задньої циркуляції, або

пацієнтів з підозрою на гострий ІІ внаслідок

ОВС, у яких після проведення мультиспіраль-

ної комп’ютерної томографії (МСКТ) голов-

ного мозку виявлено ознаки оклюзії великої

артерії (як на неконтрастній комп’ютерній

томограмі, так і за даними МСКТ-ангіографії

(МСКТ-АГ)) протягом перших 6 год після по-

яви симптомів, а також відібраних пацієнтів

до 24 год після появи симптомів або моменту,

коли востаннє їх бачили без симптомів інсуль-

ту, зокрема wake-up інсульту.

Маршрут пацієнта з гострим ІІ внаслідок

ОВС передбачає виконання нижченаведених

пунктів даного клінічного протоколу. У прий-

мальному відділенні проводиться негайний

огляд черговим нейрохірургом та анестезіо-

логом, визначається та документується час

виникнення симптомів, проводиться оцінка

тяжкості інсульту за шкалою NIHSS (черго-

вий нейрохірург), вимірювання артеріаль-

ного тиску та рівня глюкози крові (чергова

медична сестра), та проведення SARS-CoV-2

Rapid Antigen Test (чергова медична сестра).

Збір анамнезу, в тому числі анамнезу захво-

рювання, анамнезу життя, сімейного анам-

незу, медикаментозного анамнезу (особливо

прийом антитромботичної терапії (дезагре-

ганти, антикоагулянти)) повинен проводити-

ся ще на етапі пренотифікації, або протягом

5 хвилин у приймальному відділенні.

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Таблиця 3. Природний перебіг (лише медикаментозна терапія, відсутність внутрішньовен-

ної тромболітичної терапії) та результати тромбектомії у пацієнтів з оклюзією великої

судини і легкими симптомами

Дослідження Тяжкість

інсульту

за NIHSS, бал

Групи

дослідження Результати

Haussen

та співавт.,

2018

[20]

88 пацієнтів ‒

медикаментозна терапія,

30 ‒ з тромбектомією.

Ретроспективний аналіз

Тромбектомія прогнозувала

сприятливий зсув оцінки за

NIHSS (β ‒ 3,7, 95 %

ДІ ‒ 6,0… ‒ 1,5; р = 0,02)

Haussen

та співавт.,

2017

[21]

<6 22 пацієнти ‒

медикаментозна терапія,

10 ‒ з тромбектомією

Стан 9 із 22 (41 %) пацієнтів

погіршився та потребував

проведення тромбектомії

Тромбектомія прогнозувала

поліпшення оцінки за NIHSS

(β ‒ 4,2, 95 % ДІ ‒8,2 … ‒0,1;

p = 0,04)

Dargazanli та

співавт., 2017

[23] <8 170 пацієнтів ‒

медикаментозна терапія,

131 ‒ з тромбектомією

Стан 24 із 131

(18 %) пацієнта, які отримували

медичне лікування, погіршився

та потребував проведення

тромбектомії

мШР 0–1 через 3 міс частіше

реєструють після тромбектомії

(ВШ ‒ 1,79, 95 % ДІ ‒ 1,02‒3,14;

р = 0,043)

Подібні показники в обох

групах за мШР 0–2 (ВШ ‒ 1,33,

95 % ДІ ‒ 0,71‒2,50; р = 0,38)

Heldner та

співавт., 2015

[98] <6 44 пацієнти ‒

медикаментозна терапія

Погіршення оцінки за NIHSS ≥1

бала протягом перших 24 год

у 10 (23 %) хворих

Погіршення оцінки за NIHSS

після 3-місячного спостереження

у 17 із 41 (41 %) хворого

Mokin та

співавт., 2014

[22] <8 204 пацієнти ‒

медикаментозна терапія

При виписці 17 % пацієнтів

з оцінкою за NIHSS

0–4 бали та 36 % з оцінкою

за NIHSS 5–7 балів (не могли

самостійно пересуватися)

Rajajee та

співавт., 2006

[99] <5 39 пацієнтів ‒

медикаментозна терапія

У 3 із 8 (38 %) пацієнтів із ОВС

та 1 із 31 (3 %) пацієнта без ОВС

спостерігали раннє неврологічне

погіршення з розширенням

інфаркту за даними МРТ

(ВШ ‒ 18, 95 % ДІ ‒ 1,6‒209,0;

р = 0,02)

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Пацієнтам з попередньо підтвердженим за даними нейровізуалізації гострим ІІ внаслідок

Таблиця 4. Модифікована шкала Ренкіна (1988)

Бал Опис

0Відсутність будь-яких симптомів

1Відсутність істотних порушень життєдіяльності, незважаючи на наявність симптомів,

здатність до виконання повсякденних обов’язків і повсякденної активності

2Легке порушення життєдіяльності; нездатність до минулої активності, але збережена

здатність до обслуговування власних потреб без сторонньої допомоги

3Помірне порушення життєдіяльності, необхідність деякої сторонньої допомоги,

збережена здатність ходити самостійно

4Виразне порушення життєдіяльності, нездатність ходити без сторонньої допомоги і

самостійно задовольняти фізіологічні потреби

5Грубе порушення життєдіяльності; прикутість до ліжка, нетримання сечі та калу;

потреба в постійному нагляді та увазі

6Смерть пацієнта

ОВС протягом 5 хвилин проводитися оформ-

лення первинної облікової документації (фор-

ма № 003/0), здійснюється їх госпіталізація,

після чого вони одразу доставляються в ендо-

васкулярну операційну. Пацієнти з підозрою

на гострий ІІ внаслідок ОВС з приймаль-

ного відділення спрямовуються до кабінету

комп’ютерної томографії. Після проведення

нейровізуалізації (черговий нейрохірург) і під-

твердження діагнозу проводитися оформлен-

ня первинної облікової документації (форма №

003/0), здійснюється їх госпіталізація та тран-

спортування в ендоваскулярну операційну. Пе-

реміщення пацієнта відбувається тільки лежачі

з піднятим головним кінцем нош до 30°.

В ендоваскулярній операційній проводить-

ся оцінка та фіксація вітальні функцій пацієн-

та (артеріальний тиск, частота серцевих скоро-

чень, частота дихальних рухів, рівень сатура-

ція киснем крові (SpO2)), забезпечується ве-

нозний доступ, прохідність дихальних шляхів,

встановлюється сечовий катетер. Одразу після

катетеризації периферичної вени внутріш-

ньовенно вводиться ондансетрон 8 мг. Після

проведення механічної тромбектомії пацієнти

з операційної переводяться до палати інтен-

сивної терапії (з безперервним моніторингом

їх стану, моніторингом клінічних, біохімічних

показників, лабораторних показників системи

гемостазу), або (по узгодженню) до інсультно-

го блоку іншої лікарні.

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика має бути орга-

нізована і проведена черговим нейрохірур-

гом, анестезіологом, силами і засобами при-

ймального відділення в перші 20 хв після

надходження хворого в стаціонар (табл. 5).

Інструментальна діагностика

Основою інструментальної діагностики

церебрального інсульту є МСКТ та/або МРТ

головного мозку (табл. 6), яка повинна бути

проведена протягом 20 хв після надходжен-

ня хворого в стаціонар.

Завдання нейровізуалізації:

1. Визначення типу інсульту.

2. Верифікація ознак оклюзійного уражен-

ня великої позачерепної і/або внутрішньоче-

репної артерії.

3. Оцінка вогнища ішемії.

Протокол механічної тромбектомії

Втручання виконують в ендоваскулярній

операційній.

1. Після отримання візуалізації належ-

ної якості брахіоцефальних артерій,

артерій головного мозку на МСКТ-АГ

або ЦАГ за Сельдингером визначають

тактику оперативного втручання і тип

судинного доступу (феморальний, ра-

діальний, аксилярний, пряма пункція

сонної артерії).

2. Пункцію артерії проводять за Сель-

дингером під місцевою або загальною

анестезією залежно від анестезіоло-

гічного забезпечення.

3. Катетеризацію гілок дуги аорти забез-

печують шляхом заведення в судинне

русло інтродюсера завдовжки 90‒100 см

з мінімальним внутрішнім просвітом

0,88 дюйма або направляючого катете-

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Таблиця 5. Параметри лабораторної діагностики

Категорія параметрів Параметр Виконавці

кров сеча

Обов’язкові

екстрені

(20 хв)

Біохімічний аналіз

крові (глюкоза)

SARS-CoV-2 Rapid Antigen

Test

Кетонові тіла

(у разі коми)

Чергова

бригада лікарів

у складі двох

нейрохірургів і

анестезіолога

тел. 067 770 31 77

Обов’язкові

планові

(слід виконати

протягом першої

доби госпіталізації,

за потреби ‒

в динаміці)

Клінічний аналіз з визначенням

формули крові (еритроцити,

тромбоцити, лейкоцити і

лімфоцити), ШОЕ, гематокрит

Коагулограма (активований

частковий тромбопластиновий

час, фібриноген,

протромбіновий індекс, час

згортання крові, міжнародне

нормалізоване відношення

Біохімічний аналіз крові

(глюкоза, загальний білок,

білірубін, креатинін, сечовина,

аланінамінотрансфераза,

аспартатамінотрансфераза,

К+, Na+)

Ліпідограма (ліпопротеїни

високої густини, ліпопротеїди

низької густини, ліпопротеїни

дуже низької густини, індекс

атерогенності)

Чинники безпечності: реакція

Вассермана, HBsAg, анти-HCV

Загальний

аналіз

Лабарант

клініко-

біохімічної

лабораторії

Рекомендовані

(можуть бути виконані

протягом 1‒3-ї доби

госпіталізації)

D-димер

Тропонін

Гомоцистеїн, кардіоліпін (Ig A,

M, G), b2-глікопротеїд (Ig M, G)

Тромбофілія (ген F 2, 5, 7,

13A1, FGB-фібріноген, GP1BA)

Антистрептолізін О

Ревматоїдний фактор,

циркулюючі імунні комплекси

Антифосфоліпідні антитіла,

антитіла до антинуклеарного

фактора, антинейтрофільні

цитоплазматичні антитіла,

вовчаковий антикоагулянт

Антитіла до збудників та

полімеразна ланцюгова

діагностика інфекційних

захворювань (туберкульоз,

вірус герпесу тощо)

Немає

Лабарант

клініко-

біохімічної

лабораторії

Примітка. Виділено обов’язкові методи перед проведенням ендоваскулярного втручання.

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Таблиця 6. Методи інструментальної діагностики

Категорія методу Метод діагностики Кратність Виконавці

Обов’язкові

екстрені

(30 хв)

МСКТ головного мозку

(за потреби, при швидкому

регресі неврологічної

симптоматики ‒ МСКТ-

АГ, або КТ-перфузія при

прийнятті рішення про

проведення тромбектомії

пізніше 6 год після дебюту

захворювання)

ЦАГ за Сельдингером

Одноразово

Одноразово (за наявності

показань ‒ повторно)

Чергова

бригада

лікарів у

складі двох

нейрохірургів

анестезіолога

тел. 067 770

31 77

Обов’язкові

планові

(слід виконати

протягом першої

доби

госпіталізації,

за потреби ‒

динаміці)

МСКТ головного мозку

(контроль)

Дуплексне

сканування судин

шиї, транскраніальна

допплерографія

Електрокардіограма

Через 24 год (за наявності

показань – до 12 год)

Одноразово у випадках

ургентного стентування

сонних та/або хребтових

артерій, або за потреби

контролю прохідності

артерії

Лікар-

рентгенолог,

лікар

діагностично-

го відділення

Рекомендовані

(можуть бути

виконані протягом

1‒3-ї доби

госпіталізації)

КТ-перфузія

Дуплексне сканування

судин шиї, транскраніальна

допплерографія

Ехокардіографія

Холтерівське моніторування

електрокардіограми (48‒72

год)

Ультразвукове дослідження

великих судин (аорта,

артерії та вени кінцівок)

Добовий моніторинг

артеріального тиску

Ультразвукове дослідження

щитоподібної залози,

органів черевної

порожнини та малого таза)

КТ легень

Одноразово після

проведення тромбектомії

Одноразово

Одноразово (за потреби

повторити в динаміці)

Одноразово

(при необхідності

повторення

в динаміці)

Одноразово

(за потреби ‒ в динаміці)

Лікар-

рентгенолог,

лікар

діагностично-

го відділення

Примітка. Виділено обов’язкові методи.

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

ра 8 Френч (Fr), або балонного провід-

никового катетера 8Fr чи 9Fr по провід-

нику 0,035 дюйма (0,89 мм). З метою

візуалізації місця оклюзії церебральної

артерії та з’ясування особливостей ко-

латерального кровопостачання басейну

ураженої артерії виконують ангіографію

(візуалізація початкових відділів брахіо-

цефальних артерій, біфуркацій обох

сонних артерій в декількох проекціях,

обох вертебральних артерій і внутрішньо-

черепного судинного русла обох каро-

тидних та вертебральних артерій).

4. Через направляючий катетер або ба-

лонний провідниковий катетер заводять

аспіраційний катетер, що відповідає діа-

метру перекритої тромбом артерії, про-

водять до місця оклюзії мікрокатетером

по мікроструні, які попередньо або за

потребою заводять в просвіт аспірацій-

ного катетера.

5. Техніка проведення тромбектомії та

необхідність застосування прийомів

підвищення ефективності тромбектомії

(активне розкриття ретривера (Push and

Fluﬀ ), прийом Bare wire thrombectomy,

застосування балонного провідникового

катетера, якірна техніка (клінч ретриве-

ра і аспіраційного катетера), використан-

ня пневматичних аспіраційних систем)

залежать від локалізації, протяжності

тромбозу і анатомії брахіоцефальних та

церебральних артерій.

6. Після тромбектомії якість реперфузії

оцінюють за шкалою eTICI принаймні в

двох проекціях (прямій та бічній).

7. При атеротромботичному підтипі ІІ на

тлі критичного стенозу сонної або хреб-

тової артерії питання про необхідність

ургентної імплантації стенту вирішують

індивідуально з урахуванням особли-

востей атеросклеротичної бляшки, її ем-

бологенності та впливу на гемодинамі-

ку. Перед імплантацією стенту внутріш-

ньовенно вводять 500‒750 мг ацилізину

болюсно або крапельно протягом 20 хв.

8. Наприкінці оперативного втручання ви-

конують гемостаз мануальний або з ви-

користанням оклюдерів типу Angioseal.

Техніки механічної тромбектомії

У літературі описано декілька вдоскона-

лених методів механічної тромбектомії:

Solumbra (повне втягування стент-

ретривера в дистальний аспіраційний кате-

тер під аспірацією) [32].

Етапи техніки Solumbra:

– комплекс мікропровідник–мікрокате-

тер–аспіраційний катетер підводять макси-

мально близько до тромбу;

- витягують мікропровідник, у мікрокате-

тер заводять стент-ретривер та розкривають

його на рівні тромбу;

- через 3‒5 хв починають аспірацію за

допомогою помпи аспіраційного катетера,

стент-ретривер повністю витягають крізь ас-

піраційний катетер при постійній аспірації.

Переваги методу:

• зменшується відстань, яку долає стент-

ретривер при тромбектомії перш ніж

потрапити до катетера;

• аспірація здійснюється у безпосеред-

ній близькості до тромбу;

• у разі потреби полегшується доступ

для повторних тромбектомій, оскільки

аспіраційний катетер вже розташова-

ний інтракраніально.

Недоліки:

• ризик фрагментації тромбу при контак-

ті з краями кінчика аспіраційного кате-

тера при повному витягуванні в нього

стент-ретривера;

• після потрапляння тромбу в просвіт ас-

піраційного катетера, аспіраційна сила

неминуче знижується, що зменшує

ефективність.

ARTS (aspiration retriever technique for

stroke) [33]. Суть методу полягає в тому, щоб

втягувати стент-ретривер в аспіраційний кате-

тер не повністю, а лише частково, зупинивши

тракцію в момент появи опору, коли ретривер

з тромбом починає входити в аспіраційний

катетер. Слід зафіксувати положення стент-

ретривера та витягти його разом з аспірацій-

ним катетером (єдиним комплексом) у провід-

никовий катетер. При цьому тромб частково

занурений в аспіраційний катетер з одного

боку і фіксований стент-ретривером з іншо-

го, що дає змогу надійніше його утримувати

та запобігає небажаній дистальній емболії

при його вилученні [33]. Цей підхід отримав

розвиток у комбінованих техніках CAPTIVE

(continuous aspiration prior to intracranial

vascular embolectomy) і SAVE (stent retriever

assisted vacuum locked extraction) [34, 35]. Їх

об’єднує спільний підхід, який полягає у пер-

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

винному позиціонуванні інструментів таким

чином, щоб фіксувати тромб відразу з двох

боків – вакуумом аспіраційного катетера про-

ксимально і стент-ретривером дистально, піс-

ля чого витягують цей комплекс єдиним бло-

ком у провідниковий катетер.

SA VE (stent retriever assisted vacuum

locked extraction) [34].

Основні етапи техніки SAVE:

– систему аспіраційний катетер–мікрока-

тетер–мікропровідник заводять у провідни-

ковий катетер;

– комплекс мікрокатетер–мікропровідник

заводять за тромб, мікропровідник витягу-

ють та виконують дистальне контрастування

(на цьому етапі аспіраційний катетер розта-

шовують проксимальніше на деякій відстані

від місця оклюзії);

– стент-ретривер заводять у мікрокатетер

і розкривають так, щоб проксимальна мітка

ретривера по можливості розташовувала-

ся безпосередньо перед оклюзією або дещо

дистальніше;

– через 3–5 хв після розкриття стент-

ретривера аспіраційний катетер підводять

ближче до оклюзії;

– повністю витягають мікрокатетер (для

збільшення аспіраційної сили виконують

прийом bare wire thrombectomy) [36];

– після вилучення мікрокатетера до ас-

піраційного катетера приєднують помпу

або шприц VacLoсk, при постійній аспіра-

ції кінчик аспіраційного катетера прово-

дять безпосередньо до місця оклюзії, одно-

часно злегка натягуючи провідник стент-

ретривера (якірна техніка) до положення

клінча, коли припиняється рух крові в аспі-

раційному катетері;

– як тільки струм крові в лінії помпи (або

в шприці VacLok) сильно уповільнюється

або припиняється, просування аспіраційно-

го катетера вперед слід зупинити, тому що

в цей момент кінчик аспіраційного катетера

почав занурюватися в тромб;

– стент-ретривер і аспіраційний катетер

плавно витягають єдиним комплексом у про-

відниковий катетер при продовженні аспі-

рації (при тракції бажано уникати занурен-

ня стент-ретривера в аспіраційний катетер,

оскільки фіксовані на ньому тромботичні

маси можуть фрагментуватись, спричинив-

ши дистальну емболію. Для фіксації стент-

ретривера можна використовувати торкер та

вентиль Y-конектора, що дасть змогу запо-

бігти небажаному зміщенню ретривера);

– екстракцію здійснюють при одночасній ас-

пірації як з аспіраційного катетера, так і з про-

відникового. Після вилучення комплексу аспі-

раційний катетер–стент–ретривер додатково ас-

пірують 15–20 мл крові з провідникового кате-

тера, потім виконують контрольну ангіографію.

CAPTIVE (continuous aspiration prior

to intracranial vascular embolectomy) [35].

Основною відмінністю техніки CAPTIVE

від техніки SAVE є початок аспірації з аспі-

раційного катетера безпосередньо перед роз-

криттям стент-ретривера. На думку авторів,

цей прийом дає змогу зменшити ймовірність

дистальної емболії при розкритті екстракто-

ра у тромбі. Після розкриття стент-ретривера

аспіраційний катетер просувають вперед до

контакту з тромбом одночасно з аспірацією.

Ще одним прикладом поєднаного застосу-

вання аспіраційного катетера і стент-ретривера

є техніка PROTECT (Proximal balloon occlu-

sion together with direct thrombus aspiration

during stenting retriever thrombectomy) [37].

Для захисту від дистальної емболії викорис-

товують як аспірацію крізь аспіраційний ка-

тетер, так і контроль за кровотоком за допо-

могою балонного провідникового катетера.

У невеликому ретроспективному дослідженні

ця техніка показала високу ефективність щодо

досягнення реперфузії еTICI 2b-3 (100 %),

при цьому середній час від пункції до рекана-

лізації становив 29 хв [37].

Нейровізуалізація

Рекомендації щодо використання методів

візуалізації ділянки голови та шиї наведено

в табл. 7.

Нативна комп’ютерна томографія го-

ловного мозку

Нативна (без внутрішньовенного конт-

растного підсилення) КТ головного мозку

дає змогу виявити ранні (до 3 год) ознаки

ішемії, а також заперечити внутрішньоче-

репний крововилив.

До ранніх КТ-ознак ІІ належать ранні

ознаки ішемії та ознаки оклюзії артерії [38].

Ранні ознаки ішемії зумовлені розвитком

цитотоксичного набряку і виявляються на-

самперед втратою диференціації між сірою

і білою речовиною, тобто зникненням меж

ядер базальних гангліїв, диференціації між

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Таблиця 7. Методи візуалізації ділянки голови та шиї

Рекомендація Клас Рівень

доказів

Первинна діагностика

Усім пацієнтам з підозрою на гострий інсульт після госпіталізації

до медичного закладу рекомендовано екстрено проводити

дослідження головного мозку до початку спеціалізованої терапії

лікування гострого ІІ

ІА

Рекомендовано перед парентеральним введенням альтеплази

проведення КТ без контрастування для заперечення

внутрішньомозкового крововиливу ІА

Деяким пацієнтам можна проводити КТ-перфузію з ангіографією

або МРТ з DWI з/без перфузії ІА

Парентеральне введення альтеплази

Рекомендовано починати лікування якомога швидше пацієнтам,

яким показано внутрішньовенне введення альтеплази, оскільки

ефективність терапії залежить від часу початку введення ІВ-NR

Рекомендовано не відкладати виконання мультимодальних

методів нейровізуалізації, наприклад КТ і МРТ ІВ-NR

Пацієнтам з гострим ІІ, які прокинулися із симптомами інсульту,

або з невизначеним часом початку (>4,5 год від останнього

відомого симптому) може бути ефективним проведення МРТ

для відбору осіб, яким необхідне внутрішньовенне введення

альтеплази

ІІа В-R

Механічна тромбектомія: візуалізація судин

Пацієнтам, яким показана механічна тромбектомія,

рекомендована неінвазивна візуалізація внутрішньочерепних

артерій під час первинного дослідження ІА

Пацієнтам, яким не виконували візуалізацію під час первинного

дослідження, із підозрою на ОВС, рекомендовано призначити

неінвазивну КТ судин якомога швидше ІА

Пацієнтам, яким показана механічна тромбектомія, із

підозрою на ОВС та відсутністю в анамнезі даних про ниркову

недостатність рекомендовано виконання КТ за показаннями до

визначення концентрації креатиніну в сироватці крові

ІІа В-NR

Пацієнтам, яким показана механічна тромбектомія, рекомендовано

виконання візуалізації сонної (екстракраніальної частини) та

хребтової артерій для отримання додаткових даних ІІbС-ЕО

Деяким пацієнтам слід виконати візуалізацію колатералей для

визначення придатності пацієнта до механічної тромбектомії ІІbС-LD

Механічна тромбектомія: мультимодальна візуалізація

ІА

Оцінка стану пацієнтів з гострим ІІ протягом 6 год після появи

симптомів та ОВС має ґрунтуватися на результатах додаткових

методів обстеження — МРТ з перфузією (за винятком КТ і МРТ)ІВ-NR

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

корою та білою речовиною острівця, і корою

та білою речовиною півкуль. Набряк при-

зводить до згладженості звивин головного

мозку, однак ця ознака є малоспецифічною.

У перші години розвитку ІІ у пацієнтів вияв-

ляються гіподенсивні зміни речовини мозку,

спричинені розвитком цитотоксичного на-

бряку. Згодом приєднується вазогенний на-

бряк тканини, який у поєднанні з цитотоксич-

ним набряком формує так званий ішемічний

набряк мозку. Втрата диференціації тканин

за щільністю між сірою та білою речовиною

мозку відображує швидке наростання цито-

токсичного набряку в сірій речовині мозку

порівняно з білою. Ранні КТ-ознаки ішеміч-

ного інсульту виявляються у перші години

розвитку інсульту, а поява видимих змін від-

бувається із затримкою на 2–3 год. Тому ві-

зуалізація ішемічних змін на комп’ютерній

томограмі протягом перших годин від появи

неврологічних розладів можлива у 2/3 паці-

єнтів із середньотяжким і тяжким інсультом,

але у хворих з малим інсультом у перші го-

дини захворювання вона можлива менш ніж

у половині випадків.

Оклюзія інтракраніальної артерії при на-

тивній КТ виявляється симптомом «гіпер-

денсної артерії» і може свідчити про наяв-

ність в її просвіті тромбічних мас. Ознака

описана як для СМА, так і для базилярної

артерії (БА), однак виявляється лише у 30‒

50 % випадків оклюзії артерії. Підвищення

рентгенівської щільності церебральних ар-

терій можливе також унаслідок їх кальцифі-

кації, може спостерігатися при підвищеному

гематокриті (при цьому гіперденсність біла-

теральна). Жирова емболія може спричини-

ти симптом «гіподенсної артерії» [38].

Можливість виявити гостру ішемію при

нативній КТ значно збільшується із застосу-

ванням формалізованого підходу, наприклад,

з використанням шкали ASPECTS (Alberta

Score Program Early CT Score) [39, 40], що

дає змогу кількісно оцінити вияви ішемії в

басейні СМА за 10-бальною топографічною

шкалою (рис. 1). Ця шкала також адаптова-

на для басейну задньої циркуляції і отри-

мала назву pc-ASPECTS [41]. Як і у випад-

ку з передньою циркуляцією, pc-ASPECTS

‒ це 10-бальна шкала, за якою втрачаються

Рис. 1. Схематичне зображення 10 зон у басейні СМА (кожна зона відповідає 1 балу

шкали ASPECTS): M1-M6, хвостате ядро ( С), сочевицеподібне ядро (L), внутрішня капсула

(IC), кора острівця (I). Зменшення рентгенівської щільності в кожній зоні знижує

оцінку на 1 бал (максимально ‒ 10 балів (норма)) [39, 40]

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Рис. 2. Схематичне зображення 10 зон у басейні задньої циркуляції (T – таламус,

кожна зона дає по 1 балу; OL – потилична частка, кожна зона дає по 1 балу; С – півкуля

мозочка, кожна зона дає по 1 балу; М – середній мозок, дає 2 бали; Р – міст, дає 2 бали)

бали за кожну зону зниження рентгенівської

щільності. На відміну від ASPECTS, мост і

середній мозок оцінюють 2 балами кожний

(незалежно від того, є зміни двобічними чи

ні. Наприклад, за будь-яке вогнище ішемії в

ділянці мосту віднімають 2 бали) (рис. 2).

Неінвазивна (МСКТ-АГ) та інвазивна

(ЦАГ) візуалізація церебральних і преце-

ребральних артерій

За допомогою неінвазивної або інвазивної

візуалізації ураження інтракраніальних арте-

рій слід скласти точний опис судинної анато-

мії, локалізації та протяжності тромбу.

Виділяють три варіанти тромбозу інтра-

краніальної частини ВСА.

T-тромбоз характеризується наявністю

тромбу в дистальній частині ВСА з пере-

криттям зони її біфуркації та поширенням в

М1-сегменті СМА і А1-сегменті ПМА.

L-тромбоз (більше відповідає літері Г) ха-

рактеризується наявністю тромбу в дисталь-

ній частині ВСА з перекриттям зони її біфур-

кації і поширенням в М1-сегменті СМА.

I-тромбоз характеризується наявністю

ізольованого тромбу в просвіті ВСА без по-

ширення його в зону біфуркації ВСА. При

цьому типі тромбозу можливе заповнення

ПМА і СМА на боці ураження крізь пере-

дню сполучну артерію, що може бути ви-

явлено при ангіографії протилежного каро-

тидного басейну.

Опис ураження СМА пов’язаний з дея-

кими труднощами, зумовленими анатоміч-

ними варіантами будови артерії. Під М1-

сегментом розуміють зону артерії до першої

великої біфуркації, при цьому місце відхо-

дження передньої скроневої артерії біфур-

кацією не вважають.

Принциповим є виділення «проксималь-

ної» оклюзії М1-сегмента СМА, яка харак-

теризується залученням проксимальної по-

ловини сегмента і оклюзії лентикулостріар-

них артерій, та «дистальної» оклюзії зі збе-

реженням прохідності лентикулостріарних

артерій. Оклюзія обох М2-сегментів СМА є

гемодинамічним еквівалентом дистальної

оклюзії М1-сегмента СМА.

При можливості необхідно так само оці-

нювати варіант будови А1-сегмента ПМА,

який може бути аплазований або гіпоплазо-

ваний.

При оклюзії БА слід визначити протяж-

ність і локалізацію зони тромбозу (біфурк-

ція, проксимальна середня або дистальна

третина БА), залучення в зону тромбозу пе-

редньої нижньої та верхньої мозочкових ар-

терій, наявність і діаметр задніх сполучних

артерій, виразність колатерального крово-

току (зокрема ретроградного заповнення БА

вище за зону тромбозу).

При ураженні інтракраніального відді-

лу хребтової артерії слід оцінити домінант-

ність ураженої артерії та діаметр контралате-

ральної хребтової артерії, залучення в зону

тромбозу гирла передньої спінальної артерії

і наявність аналогічної артерії з протилежно-

го боку, залучення в зону тромбозу задньої

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

нижньої мозочкової артерії, виразність кола-

терального кровотоку (зокрема ретроградно-

го заповнення дистальної частини ураженої

хребтової артерії і задньої нижньої мозочко-

вої артерії).

Постконтрастна гостра ниркова недостат-

ність рідко трапляється у пацієнтів з гострим

ІІ, які отримували комбіноване введення

(внутрішньовенно та внутрішньоартеріаль-

но) контрастної речовини для МСКТ-АГ/

КТ-п ерфузії і механічної тромбектомії ра-

зом зі стандартизованим протоколом пост-

процедурної гідратації розчином Рінгера (гі-

дратація фізіологічним розчином Рінгера або

Рінгера лактатом зі швидкістю інфузії 80 мл/

год протягом не менш ніж 48 год після по-

вторного введення контрастної речовини

пацієнтам з гострим ІІ). Лише 0,4 % паці-

єнтів з хронічною нирковою недостатністю

потребують періодичного гемодіалізу після

застосування контрастної речовини під час

МСКТ-АГ/КТ-перфузії і механічної тромб-

ектомії. Таким чином, показники екскретор-

ної функції нирок у пацієнтів з гострим ІІ

на тлі хронічної ниркової недостатності, які

отримували механічну тромбектомію після

проведення МСКТ-АГ слід ретельно контро-

лювати в перші декілька днів. Результати

свідчать, що побоювання постконтрастної

гострої ниркової недостатності не повинне

спричинити відтермінування або пропуск ді-

агностичної МСКТ-АГ/КТ-перфузії або са-

мої ендоваскулярної процедури у пацієнтів

з гострим ІІ з підозрою на оклюзію великої

церебральної артерії, оскільки «нейрони все

ще розташовані над нефронами» [42].

Оцінка колатерального кровотоку, про-

хідності уражених артерій і відновлення

церебральної перфузії

Для оцінки колатерального кровотоку при

гострому порушенні мозкового кровотоку за

ішемічним типом Американським товари-

ством інтервенційної і терапевтичної радіо-

логії запропонована шкала ACG (American

Society of Interventional and Therapeutic

Neuroradiology collateral grading), згідно з

якою залежно від повноти і швидкості запо-

внення судинного русла в зоні ураження по

колатералях виділяють градації (табл. 8).

Аналіз даних дослідження IMS III виявив

прямо пропорційний зв’язок між ступенем

виразності колатерального кровотоку, повно-

тою реканалізації та реперфузії і поліпшен-

ням клінічних результатів у групі внутріш-

ньосудинного лікування [43].

Шкала AOL (Arterial Occlusive Lesion)

(табл. 9) була запропонована в дослідженні

Таблиця 8. Шкала оцінки колатерального кровотоку ACG

Бал Визначення

0Видимі колатералі до зони ішемії відсутні

1Повільний колатеральний кровотік до периферії зони ішемії зі збереженням

деякої зони дефекту перфузії

2Швидкий колатеральний кровотік до периферії зони ішемії зі збереженням

дефекту і заповненням лише частини ішемізованної ділянки

3Колатералі з повільним, але ангіографічно повним заповненням русла в зоні

ішемії в пізню венозну фазу

4Швидкий і повний колатеральний кровотік у судинне русло всієї території

ішемії шляхом ретроградної перфузії

N/A Шкала непридатна

Таблиця 9. Шкала оклюзійного ураження артерії (AOL)

Бал Визначення

0Повна оклюзія цільової артерії

1Неповна оклюзія або часткова локальна реканалізація цільової артерії з

відсутністю кровотоку дистальніше ураження

2Неповна оклюзія або часткова локальна реканалізація цільової артерії з

наявністю кровотоку дистальніше ураження

3Повна реканалізація і відновлення цільової артерії з наявністю кровотоку

дистальніше ураження

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

IMS для оцінки прохідності цільової артерії

(в місці ураження) на підставі стану просві-

ту судини (оклюзія, часткова прохідність,

повна прохідність) з урахуванням наявності

(градація 2 або 3) або відсутності (градації 0

або 1) кровотоку.

При ішемічному інсульті для оцінки по-

вноти відновлення перфузії застосовують

шкалу TICI (Treatment in Cerebral Ischemia).

Існують декілька варіантів цієї шкали (ви-

користані в дослідженнях IMS III, INSTOR),

що відрізняються деталями. Консенсусна

заява зі стандартів оцінки при ішемічному

інсульті [44] рекомендує використовувати

модифіковану шкалу mTICI, яка відображує

градацію успішності реперфузії (табл. 10).

У дослідженні IMS III хороший функці-

ональний результат (мШР <3) через 90 діб

при реперфузії mTICI 2а, 2b і 3 спостерігали

в 34,3, 47,9 і 71,4 % випадків відповідно [45].

Оцінку ≥2b за шкалою mTICI зазвичай

вважають успішною реперфузією після ендо-

васкулярної реперфузії. Однак уже в 2005 р.

до шкали mTICI було введено додаткову

оцінку 2c, щоб ідентифікувати випадки з

майже ідеальними ангіографічними резуль-

татами [46, 47]. Пізніше це доповнення було

названо розширеною шкалою TICI (eTICI),

при цьому eTICI 2с визначають як майже по-

вну перфузію за винятком повільного пото-

ку в декількох дистальних кортикальних су-

динах або наявності невеликих дистальних

кіркових емболів. e TICI 2с ‒ це реперфузія

від 90 до 99 % цільової території за даними

цифрової субтракційної ангіографії. Пацієн-

ти з eTICI 2с демонструють більшу ангіогра-

фічну подібність до осіб з mTICI 3 (зі 100 %

реперфузією), ніж до пацієнтів з mTICI 2в

(50‒89 % реперфузії), а отже, пацієнти з

eTICI 2с мають клінічний результат, який

більше нагадує таких пацієнтів з eTICI 3, ніж

з реперфузією eTICI 2в [46, 48, 49].

Тромбектомія

Рекомендації щодо проведення тромбек-

томії наведено в табл. 11.

Критерії нейровізуалізації для прове-

дення тромбектомії

У рандомізованих мультицентрових до-

слідженнях використано низку нейровізуа-

лізаційних критеріїв для відбору пацієнтів

для тромбектомії (див. табл. 1). Основна

мета нейровізуалізації полягає в тому, щоб

вилучити пацієнтів, яким тромбектомія

може зашкодити або буде неефективною.

Критерії відбору для досліджень із пізнім

терапевтичним вікном (>6 год) були більш

вибірковими, ніж у рандомізованих клініч-

них дослідженнях (<6 год). Для тромбекто-

мії <6 год недостатньо даних для визначення

переваги якогось методу нейровізуалізації

(безконтрастна СКТ, МР DWI, багатофазна

КТ-ангіографія (mCTA) для оцінки колате-

рального кровотоку та вдосконалена КТ/

МР-перфузійна візуалізація за допомогою

стандартизованих методів після обробки.

Різні критерії візуалізації, такі як програма

ранн ьої КТ програми Альберта (ASPECTS)

6–10, МРТ DWI ASPECTS 5–10, задовільний

колатеральний кровотік на mCTA (>50 %

басейну CМA), невеликий об’єм інфаркту

(ядро <50–70 мл) та значна невідповідність

півтіні ядру при перфузійному методі візуа-

лізації, використовували як критерії відбору

для проведення тромбектомії в передньому

Таблиця 10. Модифікована шкала відновлення перфузії при ішемічному інсульті (mTICI)

Бал Визначення

0Відсутність перфузії

1Антеградна реперфузія дистальніше місця первісної оклюзії з обмеженим

заповненням дистальних гілок з незначною або повільною дистальною

реперфузією

2a Антеградна реперфузія менше ніж половини ішемізованої ділянки оклюзованої

цільової артерії (однієї великої гілки СМА та її ділянки)

2b Антеградна реперфузія більше ніж половини ішемізованої ділянки оклюзованої

цільової артерії (двох великих гілок СМА та їх ділянки)

3Повна антеградна реперфузія раніше ішемізованої ділянки оклюзованої цільової

артерії з відсутністю візуалізованої оклюзії в усіх дистальних гілках

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

колі кровообігу до 6 год з моменту захворю-

вання.

У пацієнтів, які перебувають у вікн і 6–

24 год МРТ DWI-PWI та КТ-перфузия є

високоточними методами нейровізуаліза-

ції при відборі пацієнтів на тромбектомію

та ґрунтуються на критеріях, визначених

у дослідженнях DEFUSE 3 та DAWN. Од-

нак, як зазначено вище, обидва дослідження

через обмежені критерії нейровізуалізацій-

ного відбору зменшують їх генералізацію

на багатьох пацієнтів з ОВС. Наприклад,

одноцентрове дослідження пацієнтів, які

перебували у вікні 6–24 год після появи

симптомів, показало, що 70 % осіб з ОВС у

передній циркуляції не підпадали під крите-

рії DEFUSE 3 та DAWN [50]. Тромбектомія

у цих пацієнтів часто зумовлювала хороші

клінічні результати порівняно з такими у

придатних пацієнтів у дослідженнях DAWN

та DEFUSE 3 [50].

У багатьох інсультних центрах світу

швидкий доступ до МРТ або КТ-перфузії не

завжди можливий [51, 52]. Кореляція між

оцінкою за шкалою ASPECTS за допомо-

гою неконтрастної КТ і даними КТ-перфузії

продемонстрована в декількох досліджен-

нях [53]. При цьому безконтрастна КТ є

потенційно чутливішою, ніж параметр КТ-

перфузії CBF (cerebral blood ﬂ ow) для оцін-

ки незворотних ушкоджень у пізньому ча-

совому вікні [54]. Звичайно, кращі клінічні

результати можна спостерігати у пацієнтів,

відібраних за оптимальними параметрами

КТ-перфузії, але цей вибір може поліпши-

ти загальну статистику лікування у вікні

6–24 год через відмову в медичній допомо-

зі багатьом пацієнтам, які могли б отрима-

ти користь від ендоваскулярної реперфузії

[54, 55]. Більше того, КТ-перфузія ‒ «враз-

ливий» щодо переоцінки розмірів ядра ін-

фаркту метод, що може лишити пацієнтів

шансів на лікування [55, 56]. У дослідженні

CLEAR функціональна незалежність через

90 днів серед пацієнтів, відбір яких на лі-

кування у вікні 6–24 год проведено за допо-

Таблиця 11. Рекомендації щодо проведення тромбектомії

Рекомендація Клас Рівень

доказів

Перевагу віддають використанню стент-ретриверів порівняно з пристроєм

механічного видалення ембола при церебральній ішемії ІА

Технічною метою процедури тромбектомії має бути реперфузія до

модифікованого ангіографічного результату тромболізу при церебральному

інфаркті (eTICI) 2b/3 ступеня, щоб максимально підвищити ймовірність

позитивного функціонального клінічного результату

ІА

Реперфузію рекомендовано починати якомога раніше, протягом

терапевтичного вікна, щоб забезпечити ефективність її проведення ІВ-R

В інтервалі 6–24 год рекомендоване проведення лікувальних заходів

якомога швидше для забезпечення доступності лікування найбільшій

кількості пацієнтів ІВ-R

Доцільно вибирати метод знеболювання на підставі індивідуальної оцінки

чинників ризику пацієнта, технічної ефективності процедури та інших

клінічних характеристик ІІа В-R

Використання проксимального балонного направляючого катетера,

а не окремого шийного направляючого катетера, у поєднанні зі

стент-ретриверами може бути корисним ІІа B-R

Може бути ефективним усунення комбінованих оклюзій (як

екстракраніальних, так і внутрішньочерепних) під час механічної

тромбектомії ІІbВ-R

Не визначено безпечність та ефективність інгібіторів глікопротеїну IIb/IIIa,

які застосовують під час лікування ІІbС-LD

Використання технічних допоміжних засобів, зокрема

внутрішньоартеріального фібринолізу, може бути ефективним для

відновлення прохідності судин ІІbВ-R

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

могою неконтрастної КТ, була порівнянна з

такою пацієнтів, які отримували лікування,

у дослідженнях DAWN і DEFUSE-3 [57].

Не знайдено жодних доказів збільшення

ризику симптоматичних крововиливів або

смерті залежно від методу візуалізації, який

використано при відборі пацієнтів. Вартий

уваги той факт, що час від «дверей до пунк-

ції» був меншим у пацієнтів, відібраних за

допомогою неконтрастної КТ порівняно з

КТ-перфузією та МРТ [58].

Два чинники можуть пояснити еквіва-

лентність результатів лікування пацієнтів

при їх відборі на підставі даних різних ме-

тодів візуалізації. По-перше, попередні до-

слідження продемонстрували помірну коре-

ляцію між зоною ураження за ASPECTS п ри

неконтрастній КТ та об’ємом ядра за дани-

ми КТ-перфузії із сильнішою кореляцією у

пацієнтів у пізньому (6‒24 год) часовому

вікні порівняно з раннім (0‒6 год) [53, 59,

60]. По-друге, серед пацієнтів із однаковим

ASPECTS, наявність невідповідності між

клінікою та розміром інфаркту не зменшу-

ється з часом навіть при госпіталізації у піз-

нє часове вікно [61].

Результати дослідження CLEAR узго-

джуються з даними інших досліджень. Гру-

па із Гейдельберга оцінила ефективність

проведення тромбектомії у розширеному

вікні за допомогою критеріїв, подібних до

таких HERMES, і виявила схожі результа-

ти у пацієнтів, які отримували лікування

у пізньому вікні з парадигмою відбору на

основі ASPECTS [62]. У багатоцентровому

реєстрі Trevo оцінено зв’язок методу ві-

зуалізації з результатами тромбектомії як

у ранньому, так і розширеному вікні [52].

КТ-перфузія як метод відбору пацієнтів не

показала кращих результатів через 90 днів

у розширеному вікні порівняно з неконтра-

стною КТ. Інше дослідження виявило, що

парадигми відбору на основі ASPECTS у

пізньому вікні мають 90-денні результа-

ти, порівнянні з такими у дослідженнях

DAWN і DEFUSE-3 [63].

В інсультних центрах у Х’юстоні (штат

Техас) при використанні лише нативної КТ

як основного методу візуалізації виконано

більшу кількість тромбектомій пацієнтам

з ОВС порівняно з пацієнтами, відбір яких

проводили на підставі даних не лише не-

контрастної (нативної) КТ, а й КТ-перфузії,

без будь-яких відмінностей за клінічними

результатами [64].

Дані дослідження HERMES та ще п’яти

клінічних досліджень, а також досліджен-

ня THRACE і досліджень типу «випадок–

контроль» свідчать, що тромбектомія може

бути корисною навіть у пацієнтів з ІІ з ве-

ликим об’ємом ядра інфаркту (МСКТ/МРТ

ASPECTS 3–5 або МРТ DWI і КТ-перфузия

з об’ємом ядра інфаркту >50–70 мл, [31,

65-68]. Метааналіз HERMES індивідуаль-

них даних про пацієнтів із рандомізованих

мультицентрових досліджень (MR CLEAN,

ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME,

REVASCAT, THRACE, PISTE) виявив, що

тромбектомія асоціювалася з кращими клі-

нічними результатами на 90-й день у широ-

кому діапазоні категорій нейровізуалізації

(ASPECTS <6 (ВШ ‒ 1,58 для ASPECTS 5–7

та ВШ ‒ 2,15 для ASPECTS 0–4) та інфарк-

ти, що займають >1/3 території СМА (ВШ –

1,7)), що підтверджує значення тромбекто-

мії у деяких пацієнтів з діагностованим ве-

ликим інфарктом перед проведенням ендо-

васкулярної реперфузії [69]. Однак тромб-

ектомія у пацієнтів з такими несприятливи-

ми профілями нейровізуалізації асоціюва-

лася з більшою частотою симптоматичного

внутрішньочерепного крововиливу, ніж у

контрольній групі. Також дані дослідження

HERMES підтвердили, що тромбектомія,

проведена протягом 0–6 год після появи

симптомів, є корисною для пацієнтів з ве-

ликим (>70 мл) ішемічним ядром за даними

КТ-перфузії або МРТ [70].

Тромбектомія. Час від появи симптомів

Дослідження MR CLEAN, EXTEND-

IA і SWIFT PRIME підтвердили значення

тромбектомії при гострому ІІ в басейні пе-

редньої циркуляції протягом перших 6 год

після появи симптомів [71–73]. Зокрема

в дослідженні MR CLEAN 33 % пацієнтів

досягли хорошого клінічного результату

(мШР 0‒2) після тромбектомії порівняно з

19 % у групі медикаментозної терапії, в до-

слідженні EXTEND-IA ‒ відповідно 71 та

40, у дослідженні SWIFT PRIME ‒ 60 і 35 %.

Дослідження THRACE надало додаткові

дані для проведення тромбектомії до 5 год

(53 % пацієнтів у групі тромбектомії дося-

гли хорошого клінічного результату порів-

няно із 42 % у групі медикаментозного ліку-

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

вання) [74]. Дані досліджень REVASCAT і

ESCAPE свідчать про користь тромбектомії

для пацієнтів з гострим ІІ у передній цирку-

ляції до 8 год (мШР 0‒2 досягли 44 % осіб

у групі тромбектомії та 28 % у групі меди-

каментозного лікування) і 12 год (відповід-

но 53 та 29 % пацієнтів) [75, 76]. Аналіз

групи із 59 пацієнтів поза терапевтичним

вікном (пункція стегнової артерії протягом

6‒12 год) у дослідженні ESCAPE виявив

аналогічні ефекти лікування незалежно від

часового інтервалу. Відзначено позитивний

ефект ендоваскулярного лікування на всі

клінічні результати [77].

Два мультицентрових рандомізованих

контрольованих дослідження (DEFUSE 3 та

DAWN) розширили терапевтичне вікно до

16 та 24 год відповідно при певних даних

МСКТ або МРТ-перфузії. Хороший клініч-

ний результат досягнуто у 45 і 49 % осіб по-

рівняно із 17 та 13 % у групі медикаментоз-

ного лікування [78, 79].

Результати досліджень DEFUSE 3 і

DAWN вказують на «парадокс пізньо-

го тимчасового вікна», коли пацієнти, які

отримували тромбектомію пізніше, показа-

ли найбільшу абсолютну різницю за хоро-

шими клінічними результатами з ранніми

рандомізованими дослідженнями тромбек-

томії. Це відкриття суперечить тезису про

залежність ефективності тромбектомії від

часу, коли кожна година затримки із репер-

фузії знижує шанси на хороший клінічний

результат, що спостерігали у дослідженні

HERMES [80]. Однак важливішою концеп-

цією, проілюстрованою результатами до-

сліджень DEFUSE 3 і DAWN, є те, що кола-

теральний кровотік, окрім часу, який минув

після появи симптомів, впливає на трива-

лість життєздатності нервової тканини в

умовах ішемії. Використання строгих кри-

теріїв відбору на основі візуалізації в до-

слідженнях DEFUSE 3 і DAWN дало змогу

провести сурогатну оцінку колатералей, які

є важливим предиктором при відборі паці-

єнтів для тромбектомії.

У мультицентрових рандомізованих до-

слідженнях намагаються знайти золотий

стандарт для проведення тромбектомії.

Застосування цього стандарту в клініч-

ній практиці може бути істотно обмежене

через критерії відбору пацієнтів для цих

досліджень. Реєстри ендоваскулярного

лікування хворих на гострий ІІ надають

важливу корисну інформацію, оскільки

залучають ширше коло пацієнтів. Реєстри

TRACK і NASA оцінили досвід проведен-

ня тромбектомії без будь-яких обмежень

за часом від появи симптомів до лікування

[24, 81]. В обох реєстрах показники клі-

нічних результатів були порівнянними з

такими рандомізованих мультицентрових

досліджень (48 і 42 % хороших клінічних

результатів у TRACK і NASA відповідно).

Загалом 33 % пацієнтів з обох реєстрів ви-

конано тромбектомію пізніше 6 год. Без-

печність та ефективність цього лікування

були такими самими, як і лікування, про-

веденого до 6 год [25]. Жодних особливих

критеріїв або методів візуалізації не вико-

ристано в реєстрах TRACK і NASA. Від-

бір пацієнта для проведення тромбектомії

відбувався на підставі даних нейровізу-

алізації за принципом індивідуального

випадку.

Таким чином, на підставі даних реєстрів

та результатів рандомізованих мультицен-

трових досліджень отримано дані з висо-

ким рівнем доказовості на користь прове-

дення тромбектомії у правильно відібраних

пацієнтів аж до 24 год від появи симптомів,

зокрема із wake-up інсультами. Недостат-

ньо даних для оцінки безпечності та ефек-

тивності виконання тромбектомії пізніше

24 год від появи симптомів. Повідомлено

лише про обмежений досвід тромбектомії в

передньому колі кровообігу через 24 год з

моменту появи симптомів [27].

Тромбектомія та внутрішньовенний

тромболіз

В останніх рандомізованих мультицен-

трових дослідженнях ефективності тромб-

ектомії пацієнти, які мали показання до

проведення тромболізису з рекомбінант-

ним tPA (rtPA, альтеплаза) до тромбектомії,

отримували обидва методи лікування (див.

табл. 1). Незважаючи на те, що призначати

IV rtPA пацієнтам, яким показана тромбек-

томія, може бути недоцільно, є дані щодо

користі призначення IV rtPA пацієнтам із

ОВС перед тромбектомією [26, 82-84]. Од-

нак ефективність IV tPA залежить від місця

розташування тромбу. Так, проксимальні

тромби менш імовірно реагують на тром-

болізис, тоді як tPA має вищу ймовірність

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

індукування реканалізації при дистальніше

розташованих тромбах [85, 86]. Таким чи-

ном, дослідження, що порівнюють тромбек-

томію з тромболізом, можуть потребувати

аналізу за місцем тромбу. Пацієнтам з ОВС

переднього кола кровообігу, яким показані

обидва способи лікування, слід призначити

IV rtPA. Однак лікування IV rtPA не має від-

терміновувати початок тромбектомії у цих

пацієнтів.

Локалізація оклюзії великої артерії

Існує декілька анатомічних визначень

ОВС [87]. Для даного протоколу будь-яке

розташування ураження, яке може бути без-

печно селективно катетеризовано сучасни-

ми ендоваскулярними пристроями, назива-

ється ОВС. Дані клінічних випробувань під-

тверджують, що механічну тромбектомію

слід проводити у пацієнтів із внутрішньо-

черепними та екстракраніальними оклюзія-

ми ВСА, зокрема із поєднанням або ізольо-

ваною оклюзією сегментів М1 та М2 СМА

(див. табл. 1). Пацієнтам з оклюзіями М2-

сегмента також було проведено тромбекто-

мію в дослідженнях MR CLEAN, ESCAPE,

EXTEND-IA, REVASCAT і THERAPY, хоча

їх кількість була обмеженою.

Користь тромбектомії для дистальніших

оклюзій СМА, таких як М3-сегмент або

оклюзія ПМА, є незрозумілою, незважаю-

чи на низку досліджень, що оцінювали ре-

зультати тромбектомії у цих пацієнтів. Це

пов’язано з браком даних і малою кількіс-

тю представників цієї когорти. Хоча дослі-

дження показують, що тромбектомія може

бути безпечною та ефективною у пацієнтів

з ОВС у дистальних відділах в передньо-

му півколі кровообігу, дані також свідчать

про підвищений профіль ризику при меха-

нічних тромбектоміях (перфорація судин і

вазоспазм) [88–91]. У середньому дистальні

оклюзії мають сприятливіший перебіг за-

хворювання, ніж проксимальні оклюзії, але

рівень інвалідизації може бути значним. Це

потребує уточнення.

Ішемічний інсульт у вертебробазиляр-

ному басейні, спричинений оклюзією БА,

асоціюється з високими показниками інва-

лідизації та летальності. Внутрішньовен-

ний тромболізис альтеплазою дає змогу до-

сягти реканализації приблизно у половини

(52 %) пацієнтів, при цьому функціональні

результати через 90 діб залишаються неза-

довільними: гинуть 40 % осіб, задовільний

результат (мШР 0‒2) досягається у 22 %

пацієнтів [92]. У групі з відсутністю ре-

каналізації результат мШР 0‒2 не спосте-

рігали в жодного пацієнта, тоді як у групі

з успішною реперфузією БА задовільний

результат мали 46 % хворих [92]. Великий

метааналіз (45 досліджень, 2056 пацієнтів)

виявив, що успішна реканалізація в термі-

ни як до 12 год, так і пізніше, при гострій

оклюзії БА дає змогу знизити смертність

удвічі (NNT (кількість хворих, яких необ-

хідно лікувати) ‒ 2,5), а ймовірність ле-

тального або несприятливого (мШР >2) ре-

зультату ‒ в 1,5 рази (NNT ‒ 3) [93]. Значу-

щих відмінностей у структурі випадків при

використанні внутрішньовенної тромболі-

тичної терапії та ендоваскулярних методів

реперфузії не відзначено [93]. За даними

регістру BASIC (Basilar Artery International

Cooperation Study), із залученням 592 па-

цієнтів з гострою оклюзією БА, ендовас-

кулярна реперфузія не мала переваг над

внутрішньовенним тромболізисом [94].

У дослідженні BASIC стент-ретривери

останнього покоління використано в не-

значній кількості випадків. Застосування

стент-ретривера Solitaire протягом перших

8 год дає змогу досягти високої частоти ре-

каналізації при гострій оклюзії БА (TICI

2b-3 ‒ 96 %), але значно не збільшує частку

задовільних функціональних результатів

через 90 діб (мШР 0‒2 ‒ 48 %) при досить

низькому рівні летальності (13,6 %) [95].

На World Stroke Congress 2018 були пред-

ставлені попередні результати рандомізо-

ваного китайського ендоваскулярного до-

слідження Basilar ArteryOcclusion (BEST,

NCT02737189), які свідчать, що пацієнти,

що отримували механічну тромбектомію

та найкраще медикаментозне лікування,

досягли значно кращих результатів, ніж

особи, які отримували лише найкраще ме-

дикаментозне лікування [96]. Експерти з

механічної тромбектомії ESO/ESMINT ре-

комендують включати пацієнтів з оклюзією

БА в рандомізовані контрольовані дослі-

дження, де це можливо (дослідження між-

народного співробітництва в галузі БА

(BASICS): NCT01717755) [96, 97]. Якщо

залучення до рандомізованого досліджен-

ня пацієнта неможливе, то рішення про

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

використання найкращого медикаментоз-

ного лікування у комплексі з механічною

тромбектомією порівняно з лише медика-

ментозним лікуванням має ґрунтуватися на

локальних протоколах, стандартах опера-

тивних процедур та індивідуальних харак-

теристиках пацієнта [96].

Думка експертів з механічної тромбекто-

мії ESO /ESMINT при оклюзії БА така: гру-

па згодна (11/11 голосів), що за аналогією з

оклюзією великої артерії переднього півкіль-

ця кровообігу та щодо несприятливого при-

родного перебігу захворювання при оклюзії

БА при лікуванні пацєнтів слід застосовува-

ти терапевтичний підхід, який передбачає

проведення внутрішньовенного тромболізи-

су та механічної тромбектомії [96].

Рекомендації щодо проведення меха-

нічної тромбектомії:

I. Час з моменту захворювання

Для гострого ІІ в передньому колі кро-

вообігу показана тромбектомія у віді-

браних пацієнтів до 16 год від появи

симптомів або часу, коли востаннє ба-

чили пацієнта без симптомів інсульту,

зокрема з wake-up інсультами (клас I,

рівень А), та у відібраних пацієнтів до

24 год від появи симптомів або часу,

коли востаннє бачили пацієнта без

симптомів інсульту (клас IIa, рівень

B). Це замінює вказівки 2015 р., в яких

рекомендації щодо тромбектомії були

обмежені першими 6 год від появи

симптомів.

II. Нейровізуалізація

• У пацієнтів з гострим ішемічним ін-

сультом у передній циркуляції протя-

гом перших 6 год від появи симптомів

та/або МСКТ ASPECTS ≥6, МРТ DWI

ASPECTS ≥6, статус колатерального

кровотоку помірного рівня за даними

му льтифазної КТ-ангіографії та/або

селективної церебральної субтракцій-

ної дигітальної ангіографії (>50 % те-

риторії СМА), невеликий (<50–70 мл)

об’єм ядра інфаркту та/або значна не-

відповідність основного ядра при роз-

ширеній перфузійній томографії пока-

зана тромбектомія (клас I, рівень A).

• Тромбектомію можна проводити про-

тягом перших 6 год від появи симп-

томів у пацієнтів з великим об’ємом

інфаркту ядра (МСКТ ASPECTS <6,

МРТ DWI ASPECTS <6 або оцінений

об’єм ядра >70 мл) (клас IIa, рівень A).

• Пацієнтам з гострим ІІ у передньому

колі кровообігу через внутрішньоче-

репну оклюзію ВСА та/або оклюзію

М1-сегмента протягом 6–24 год від по-

яви симптомів, які відповідають роз-

ширеним критеріям візуалізації МРТ

(DWI-PWI) або КТ-перфузії для дослі-

джень DAWN або DEFUSE 3, показана

тромбектомія (клас I, рівень B).

• Тромбектомія може бути показана у

ретельно відібраних пацієнтів з го-

стрим ІІ у передньому колі кровообі-

гу протягом 6–24 год від появи симп-

томів, які не відповідають критеріям

візуалізації DAWN або DEFUSE 3,

але в іншому випадку мають «спри-

ятливий» профіль візуалізації, такий

як МСКТ ASPECTS 6–10, МРТ DWI

ASPECTS 6–10, стан колатерального

кровотоку від помірного до хорошо-

го на мультифазній КТ-ангіографії

або невелике (<70 мл) ядро інфарк-

ту при КТ-перфузії, або МРТ (DWI-

PWI) (клас IIb, рівень B-NR (не ран-

домізований)).

III. Локалізація оклюзії великої судини

• Тромбектомія показана пацієнтам з

оклюзіями ВСА (внутрішньочерепні,

шийні сегменти або тандемна оклю-

зія) та СМА (М1-М2-сегменти) (клас I,

рівень А).

• Визначення користі тромбектомії в

дистальніших сегментах, таких як М3-

сегмент СМА або ПМА, потребує до-

даткових досліджень. Тромбектомія у

таких пацієнтів може бути показана в

деяких випадках і має розглядатися в

кожному конкретному випадку (клас

IIb, рівень B-NR).

• Тромбектомія та внутрішньовенний

тромболізис показані пацієнтам з

оклюзією БА (група експертів (11/11

голосів) з механічної тромбектомії

ESO/ESMINT).

IV. Тяжкість інсульту

• Тромбектомія показана пацієнтам з го-

стрим ІІ у передній циркуляції та наяв-

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

ністю ОВС з оцінкою NIHSS ≥6 (клас

I, рівень А).

• Тромбектомія може бути розглянута

у пацієнтів із показником NIHSS <6

за наявності чинників, що інваліди-

зують (клас IIa, рівень B-NR). Однак

при лікуванні цих пацієнтів слід бути

обережними, щоб рівень ускладнень

і геморагічних захворювань був ниж-

чим за показники рандомізованих клі-

нічних досліджень.

V. Вік та базовий рівень функціонування

• Вік >80 років не слід використовува-

ти як протипоказання до тромбектомії

(клас IIa, рівень А).

• Користь тромбектомії у пацієнтів із

вихідним рівнем мШР >1 невідома.

Показання, протипоказання, рекоменда-

ції та алгоритм внутришньовенного введен-

ня альтеплази пацієнтам із гострим ІІ наве-

дено у табл. 12 і 13.

Таблиця 12. Показання до введення альтеплази пацієнтам із гострим ішемічним інсультом

Умова Рекомендація

До 3 год Рекомендовано введення альтеплази у дозі 0,9 мг/кг маси тіла

(максимальна доза — 90 мг) протягом 60 хв. Спочатку ввести

болюсно 10 % дози протягом 1 хв (Клас I; рівень A)

Протягом 3 год Рекомендоване введення альтеплази у стандартній дозі пацієнтам

віком ≤80 та >80 років (Клас І; рівень A)

Протягом 3 год

(тяжкий інсульт)

При тяжкому інсульті рекомендовано введення альтеплази протягом

3 год від появи симптомів. Незважаючи на підвищений ризик

порушення функції згортання крові, існує доведена клінічна користь

для цієї групи пацієнтів (Клас I; рівень A)

Протягом 3 год

(легкий інсульт, що

інвалідизує)

Пацієнтам із легким інсультом, що інвалідизує, рекомендується

введення альтеплази протягом 3 год після виникнення перших

симптомів (Клас I; рівень B-R)

3,0–4,5 год Рекомендовано введення альтеплази у дозі 0,9 мг/кг маси тіла

(максимальна доза — 90 мг), протягом 60 хв. Спочатку 10 % дози

вводять болюсно протягом 1 хв (Клас I; рівень B-R)

3,0–4,5 год Введення альтеплази у вікні 3,0–4,5 год рекомендується пацієнтам

віком ≤80 років без цукрового діабету, попереднього інсульту, ішемії,

що охоплює більше третини площі СМА (Клас I; рівень BR)

Ургентність

Лікування рекомендовано розпочинати якомога швидше, протягом

наведених вище часових інтервалів, оскільки час початку терапії

безпосередньо пов’язаний з ефективністю лікування (Клас I;

рівень A)

АТ

Введення альтеплази рекомендується пацієнтам із АТ <185/110

мм рт. ст. і особам, у яких АТ можна безпечно знизити до цього

рівня за допомогою антигіпертензивних засобів. Лікар має оцінити

стабільність АТ до початку введення альтеплази (Клас I; рівень В-NR)

Глюкоза в крові Введення альтеплази рекомендується пацієнтам з початковим рівнем

глюкози >50 мг/дл (Клас I; рівень A)

КТ Введення альтеплази рекомендується при встановленні ранніх

ішемічних змін на КТ легкого та середнього ступеня, за винятком

значного підвищення щільності на нативній КТ (Клас I; рівень A)

Попередня

антитромбоцитарна

терапія

Введення альтеплази рекомендується пацієнтам, які приймали один

антитромбоцитарний препарат до інсульту. Є докази, що користь від

альтеплази переважає над можливим невеликим ризиком розвитку

кровотеч (Клас I; рівень A)

Термінальна стадія

хвороби нирок

Пацієнтам із термінальною стадією хвороби нирок, які перебувають

на гемодіалізі, та з нормальним активованим частковим

тромбопластиновим часом рекомендується внутрішньовенне

введення альтеплази (Клас І, рівень С-LD)

Примітка: АТ ‒ артеріальний тиск.

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Таблиця 13. Рекомендації щодо парентерального введення альтеплази

Рекомендація Клас Рівень

доказів

Загальні принципи

Рекомендований початок інфузії альтеплази в найкоротший термін, адже

ефективність терапії залежить від часу її початку ІА

Лікарі мають бути готові до виникнення ускладнень (кровотечі,

ангіоневротичного набряку), що можуть частково порушити прохідність

дихальних шляхів під час тромболізису ІВ-NR

Рекомендовано обговорення з пацієнтом можливої користі та ризику

процедури перед початком тромболізису ІС-ЕО

Рекомендовано до початку введення альтеплази провести визначення рівня

глюкози у сироватці крові, адже гіпоглікемія та гіперглікемія можуть імітувати

симптоми інсульту; тромболізис протипоказаний при несудинних патологіях ІІІ В-NR

Не рекомендовано відкладати початок проведення тромболізису для

моніторингу поліпшення загального стану самопочуття пацієнта ІІІ С-ЕО

Залежність терапії від часу

Рекомендовано розпочинати проведення терапії в найкоротші терміни І А

Рекомендовано введення альтеплази пацієнтам протягом 3,0–4,5 год після

появи симптомів ІІ ІВ-R

Альтеплаза, введена протягом 4,5 год після появи симптомів інсульту, може

бути ефективною для пацієнтів із гострим ІІ, які прокинулися із симптомами

інсульту або час початку невідомий, у яких виявлено ознаки ураження на МРТ

з DWI менше третини площі CМА та відсутні видимі зміни сигналу на FLAIR

ІІа В-R

Легкий інсульт

Пацієнтам із незначущими симптомами інсульту рекомендується

внутрішньовенне введення альтеплази протягом перших 3 год після

виникнення симптомів ІВ-R

Введення альтеплази може бути ефективним для пацієнтів, які мають легкі

вияви, що інвалідизують, протягом 3,0–4,5 год від початку інсульту ІІbВ-NR

Не рекомендовано введення альтеплази пацієнтам із легкими симптомами

інсульту, що не інвалідизують (оцінка NIHSS 0–5), протягом перших 3 год ІІІ

Не рекомендовано введення альтеплази пацієнтам із легкими симптомами

інсульту, що не інвалідизують (оцінка NIHSS 0–5), протягом 3,0–4,5 год від

початку інсульту ІІІ С-LD

Ризик кровотеч

З огляду на надзвичайно низький ризик несподіваних аномальних показників

кількості тромбоцитів чи коагуляції у популяції рекомендовано не відкладати

початок введення альтеплази під час очікування результатів гематологічних та

коагуляційних досліджень, якщо відсутні підозри на наявність патології

ІІа В-NR

Не встановлена ефективність при внутрішньовенному введенні інгібіторів

глікопротеїну IIb/IIIa тирофібану та ептифібатиду, які застосовують разом з

альтеплазою ІІІ В-R

Не рекомендовано введення абциксимабу одночасно з альтеплазою ІІІ В-R

Не рекомендовано введення ацетилсаліцилової кислоти протягом 90 хв після

початку введення альтеплази ІІІ В-R

Не рекомендовано введення альтеплази пацієнтам, які отримали повну

лікувальну дозу низькомолекулярного гепарину протягом попередніх 24 год ІІІ В-R

Заходи після введення альтеплази

Рекомендовано підтримувати рівень артеріального тиску <180/105 мм рт. ст.

принаймні перші 24 год після застосування альтеплази ІВ-R

Ризик проведення антитромбоцитарної терапії (крім внутрішньовенного

введення ацетилсаліцилової кислоти) протягом перших 24 год після введення

альтеплази (з/без механічної тромбектомії) невизначено

Застосування антитромбоцитарної терапії рекомендовано розглянути за

наявності протипоказань до введення альтеплази

ІІbВ-NR

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Протипоказання для введення альте-

плази (COR III: немає користі та шкода

більша за користь)

1. Вікно від 0 до 3 год — легкий інсульт,

що не інвалідизує.

2. Вікно від 3 до 4,5 год — легкий ін-

сульт, що не інвалідизує.

3. Великі ділянки чіткої гіпоатенуації

на КТ.

4. Внутрішньочерепний крововилив.

5. Тяжка травма голови протягом 3 міс.

6. Травма голови на даний момент.

7. Внутрішньочерепне/інтраспінальне

оперативне втручання протягом 3 міс.

8. Субарахноїдальний крововилив.

9. Злоякісні новоутворення шлунково-

кишкового тракту або кровотеча з

нього протягом 21 дня до виникнення

інсульту.

10. Коагулопатія.

11. Прийом низькомолекулярного гепа-

рину.

12. Прийом інгібіторів тромбіну або інгі-

біторів Ха-фактора.

13. Одночасне введення абциксимабу.

14. Одночасне введення ацетилсаліцило-

вої кислоти.

15. Інфекційний ендокардит.

16. Розшарування дуги аорти.

17. Внутрішньочерепні новоутворення.

Алгоритм парентерального введення

альтеплази:

• рекомендована доза альтеплази — 0,9

мг/кг (максимальна доза — 90 мг),

введення протягом 60 хв, 10 % дози

ввести болюсно протягом 1 хв;

• рекомендовано перебування пацієнта

у палаті інтенсивної терапії для про-

ведення моніторингу;

• при виникненні у пацієнта сильного

головного больового синдрому, гіпер-

тонічного кризу, нудоти/блювання чи

погіршенні неврологічних розладів

рекомендовано зупинити інфузію аль-

теплази та виконати екстрену КТ;

• рекомендоване проведення моніторингу

артеріального тиску кожні 15 хв, невро-

логічної оцінки під час та після інфузії

альтеплази протягом 2 год, потім — кож-

ні 30 хв протягом 6 год, далі — щогоди-

ни до 24 год після завершення інфузії;

• рекомендовано підвищити частоту мо-

ніторингу артеріального тиску, якщо

у пацієнта систолічний тиск >180 мм

рт. ст. або діастолічний >105 мм рт. ст.,

та призначити антигіпертензивні пре-

парати для підтримки артеріального

тиску на вихідних рівнях або нижче;

• не рекомендована постановка назога-

стрального зонда, катетеризація сечо-

вого міхура чи постановка внутріш-

ньоартеріальних катетерів при підви-

щеному артеріальному тиску, якщо

можливе ведення пацієнта без цих

процедур;

• через 24 год після завершення інфузії

альтеплази, перед початком призна-

чення антикоагулянтів або антитром-

боцитарних засобів рекомендовано

проведення КТ- або МРТ-діагностики.

Рекомендації щодо спеціалізованої до-

помоги пацієнтам з ІІ (загальні принципи

терапії, застосування антикоагулянтної і

антитромбоцитарної (антитромботичної)

терапії, антитромботичної терапії у паці-

єнтів з некардіоемболічним інсультом, при

фібриляції передсердь, розшаруванні аорти,

порушенні функції згортання крові, прове-

дення гіполіпідемічної терапії) наведено у

табл. 14–18.

Таблиця 14. З агальні принципи терапії пацієнтів з гострим ішемічним інсультом

Рекомендація Клас Рівень

доказів

Підтримка дихання та сатурації

ШВЛ рекомендована пацієнтам з порушенням дихальної функції та

свідомості або бульбарною дисфункцією, які перенесли гострий інсульт ІС-ЕО

Рекомендовано забезпечення SpO2 на рівні >94 % за потреби з

використанням ШВЛ ІС-LD

Не рекомендовано застосовувати ШВЛ у пацієнтів з відсутніми ознаками

гіпоксії ІІІ В-R

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Артеріальна гіпертензія

Варіанти лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з гострим ІІ,

які є кандидатами для екстреної реперфузійної терапії ІІbС-ЕО

Пацієнту показана екстрена реперфузійна терапія в усіх випадках, окрім підвищення АТ

>185/110 мм рт. ст.

Терапія:

• Лабеталол у дозі 10–20 мг внутрішньовенно протягом 1–2 хв одноразово

• Або нікардипін у дозі 5 мг/год внутрішньовенно, титрування на 2,5 мг/год кожні

5–15 хв (максимальна доза — 15 мг/год) після отримання цільових показників АТ,

рекомендована корекція дози для підтримки рівня АТ

• Або клевідипін у дозі 1–2 мг/год внутрішньовенно, подвоєння дози кожні 2–5 хв до

досягнення цільового рівня АТ (максимальна доза ‒ 21 мг/год)

• Також можна розглянути інші препарати (гідралазин, еналаприлат)

• Якщо АТ не підтримується на належному рівні ( ≤185/110 мм рт. ст.), то введення

альтеплази заборонено

Менеджмент АТ під час і після введення альтеплази або іншої екстреної

реперфузійної терапії для підтримки АТ ≤180/105 мм рт. ст.ІІbС-ЕО

• Контроль АТ кожні 15 хв протягом 2 год від початку введення альтеплази, далі —

кожні 30 хв протягом 6 год, далі — щогодини протягом 16 год

• Якщо систолічний АТ >180–230 мм рт. ст. або діастолічний АТ >105–120 мм рт.

ст., то рекомендоване введення лабеталолу (10 мг внутрішньовенно з подальшим

продовженням внутрішньовенного введення 2–8 мг/хв) або нікардипіну (5 мг/год

внутрішньовенно, титруючи до цільових рівнів на 2,5 мг/год кожні 5–15 хв, максимум

— 15 мг/год), або клевідипіну (1–2 мг/год внутрішньовенно, подвоєння дози кожні

2–5 хв до досягнення бажаного рівня АТ, максимум — 21 мг/год)

• Якщо АТ не контролюється або діастолічний АТ >140 мм рт. ст., то показане

внутрішньовенно введення нітропрусиду натрію

Температура тіла

Рекомендовано при температурі тіла >38 °C виявити джерело гіпертермії

та провести його лікування. Рекомендовано введення антипіретичних

препаратів ІС-LD

Не встановлено точно користь від лікування індукованою гіпотермією ІІbВ-R

Гіпербарична оксигенація не рекомендується пацієнтам з гострим ІІ,

окрім випадків, коли причиною інсульту є повітряна емболія ІІІ В-NR

Артеріальний тиск

Рекомендовано проводити корекцію гіпотензії та гіповолемії для

підтримки периферичної перфузії ІС-ЕО

Раннє лікування гіпертонії показане за наявності коморбідних станів

(супутній гострий коронарний синдром, гостра серцева недостатність,

дисекція аорти, крововиливи, прееклампсія, еклампсія)ІВ-NR

Не встановлено точно користь від початку/відновлення лікування

артеріальної гіпертензії протягом перших 48–72 год для пацієнтів з

АТ ≥220/120 мм рт. ст., яким не призначено альтеплазу чи механічну

тромбектомію і які не мають коморбідних станів, що потребують

термінової антигіпертензивної терапії

ІІа В-NR

Початок/відновлення лікування гіпертонічної хвороби протягом перших

48–72 год не є ефективним для профілактики смерті чи інвалідності

для пацієнтів з АТ ≥220/120 мм рт. ст., яким не призначено альтеплазу

або механічну тромбектомію і які не мають коморбідних станів, що

потребують термінової антигіпертензивної терапії

ІІbВ-R

Продовження табл. 14

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Таблиця 15. Рекомендації щодо антитромботичної терапії, призначення нейропротекторів

та інфузійної терапії

Рекомендація Клас Рівень

доказів

Антитромбоцитарна терапія

Прийом АСК рекомендований пацієнтам протягом 24–48 год

від початку інсульту

Для пацієнтів, яким призначено тромболізис, введення АСК зазвичай

відтерміновують на 24 год, однак можуть розглядати за наявності супутніх

показань

ІА

Пацієнтам з легким некардіоемболічним ІІ (NIHSS ≤3), які не отримували

альтеплазу, рекомендоване проведення подвійної антитромбоцитарної

терапії (АСК + клопідогрель) протягом перших 24 год від появи симптомів ІА

Ефективність інгібіторів глікопротеїну тирофібану та ептифібатиду при

інсульті недостатньо доведена ІІbВ-R

Не рекомендований прийом тикагрелору разом із АСК ІІІ В-R

Заборонено введення інгібітора глікопротеїну абциксимабу при гострому ІІ ІІІ В-R

Не рекомендовано застосування АСК як альтернативного препарату

для лікування у разі гострого ІІ пацієнтам, яким можливе призначення

альтеплази чи проведення механічної тромбектомії ІІІ В-R

Антикоагулянтна терапія

Не встановлено точно користь термінового призначення антикоагулянтів

пацієнтам зі значним стенозом ВСА на боці вогнища ішемії ІІbВ-NR

Не рекомендовано термінове призначення антикоагулянтів для

профілактики раннього повторного інсульту, зменшення прогресування

неврологічного дефіциту або поліпшення наслідків після інсульту ІІbВ-R

Недостатньо встановлено безпечність та користь інгібіторів Ха-фактора для

терапії при інсульті ІІbС-LD

Гемодилюція, вазодилататори, нейропротектори, гемодинаміка

Не рекомендується проведення гемодилюції для лікування хворих з гострим ІІ ІІІ А

Не рекомендується введення альбуміну у високих дозах

для лікування пацієнтів з ІІ ІІІ А

Не рекомендується прийом вазодилататорів, таких як пентоксифілін, для

лікування пацієнтів з ІІ ІІІ А

Не рекомендується використання пристроїв для механічного збільшення

мозкового кровотоку в лікуванні пацієнтів з ІІ ІІІ А

Нейропротекторні засоби ІІІ А

Не рекомендовано призначення нейропротекторних препаратів для

лікування у разі гострого ІІ ІІІ В-R

Примітка:АСК ‒ ацетилсаліцилова кислота.

Глюкоза

Рекомендована нормалізація рівня глюкози в крові пацієнтам з гострим ІІ І С-LD

Доведено, що стійка внутрішньолікарняна гіперглікемія протягом

перших 24 год після початку гострого ІІ пов’язана з гіршими наслідками,

ніж нормоглікемія

Рекомендована підтримка рівня глюкози в крові 140‒180 мг/дл та

запобігання виникненню гіпоглікемічного стану

ІІа С-LD

Примітка: ШВЛ ‒ штучна вентиляція легень; АТ ‒ артеріальний тиск.

Продовження табл. 14

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Таблиця 16. Рекомендації щодо п роведення антитромботичної терапії у пацієнтів з некар-

діоемболічним інсультом, при фібриляції передсердь, розшаруванні аорти, порушенні функ-

ції згортання крові

Рекомендація Клас Рівень

доказів

Некардіоемболічний інсульт

Пацієнтам із некардіоемболічним інсультом рекомендується

застосовувати антитромбоцитарні засоби замість пероральних

антикоагулянтів, щоб знизити ризик повторного інсульту та інших

серцево-судинних подій

ІА

Для ранньої вторинної профілактики інсульту рекомендований

індивідуальний підхід до вибору антитромбоцитарного препарату,

який має ґрунтуватися на профільних чинниках ризику пацієнта,

вартості лікування, толерантності, відомій ефективності засобів та

інших клінічних характеристиках

ІС-ЕО

Підвищення дози АСК або перехід на альтернативний

антитромбоцитарний засіб для додаткової користі при вторинній

профілактиці інсульту недостатньо вивчено ІІbВ-R

Рекомендовано розглядати антикоагулянти для пацієнтів з

нехарактерними результатами дослідження системи згортання

крові після ІІ залежно від патології та клінічних обставин ІІbС-LD

Пацієнтам під час застосування антитромбоцитарної терапії

не показаний перехід на варфарин як препарат для вторинної

профілактики ІІІ В-NR

Не рекомендовано застосовувати для антитромбоцитарного

лікування потрійну терапію (АСК + клопідогрель + дипіридамол)

для вторинної профілактики інсульту ІІІ В-R

Фібриляція передсердь

Доцільно починати прийом пероральних антикоагулянтів в

інтервалі між 4-м та 14-м днем від появи неврологічних симптомів ІІа В-NR

Для пацієнтів з ІІ в анамнезі, фібриляцією передсердь

та ішемічною хворобою серця користь від додавання

антитромбоцитарної терапії до пероральних антикоагулянтів

не визначена

Нестабільна стенокардія та стентування коронарних артерій є

особливими обставинами, за яких необхідна подвійна терапія

‒ антитромбоцитарні препарати + пероральні антикоагулянти

ІІbС-LD

Розшарування аорти

Антитромбоцитарна чи антикоагулянтна терапія рекомендована

протягом 3–6 міс ІІа С-LD

Для пацієнтів із рецидивами церебральної ішемії, незважаючи

на медикаментозну терапію, значення екстракраніального

стентування не встановлено точно ІІbС-LD

Порушення функції згортання крові

Рекомендовано розглянути питання про початок або продовження

антитромбоцитарної чи антикоагулянтної терапії залежно від

клінічного випадку та основних показників ІІbС-LD

Примітка:АСК ‒ ацетилсаліцилова кислота.

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Таблиця 17. Рекомендації щодо гіполіпідемічної терапії

Рекомендація Клас Рівень

доказів

Загальні принципи

Рекомендовано ведення пацієнтів відповідно до настанов AСС/ASA

щодо гіполіпідемічної терапії 2018 р., які передбачають зміну способу

життя, рекомендації щодо харчування та прийому лікарських препаратів ІА

У дорослих віком >20 років, які не отримують гіполіпідемічної терапії,

визначення ліпідного профілю плазми крові натще є ефективним

для оцінки ризику атеросклерозу серцево-судинної системи та

документального підтвердження базового рівня ЛПНГ

ІВ-NR

Ефективність зміни способу життя та лікування слід оцінювати шляхом

вимірювання рівня ліпідів натще через 4–12 тиж після початку прийому

або коригування дози гіполіпідемічних препаратів та кожні 3–12 міс для

оцінки ефективності або безпечності призначеного лікування

ІА

Вибір гіполіпідемічних препаратів

Терапію статинами у високих дозах слід розпочинати або продовжувати

для досягнення >50 % зниження рівня ЛПНГ ІА

Пацієнтам, яким статини протипоказані або в яких спостерігаються

побічні ефекти, пов’язані з цією групою препаратів, рекомендовано

розпочати або продовжувати терапію статинами у помірних дозах, щоб

досягти зниження рівня ЛПНГ на 30–49 %

ІА

У пацієнтів із підвищеним ризиком атеросклерозу та хронічним

стабільним захворюванням печінки (зокрема з неалкогольним

гепатозом) рекомендовано застосовувати статини після базових

вимірювань та визначення графіка моніторингу і перевірок безпечності

ІВ-R

Терапія інгібіторами протилконвертази субтилізину/кексину

типу 9 (PCSK9) має передбачати статини та езетиміб

для зниження рівня ЛПНГ ІВ-R

У пацієнтів із рівнем ЛПНГ ≥70 мг/дл (≥1,8 ммоль/л) або ліпопротеїдів

високої густини ≥100 мг/дл (≥2,6 ммоль/л) рекомендовано додавання

інгібітора PCSK9 після обговорення користі, безпечності та вартості ІІа А

Пацієнтам із високим ризиком (ЛПНГ ≥70 мг/дл (≥1,8 ммоль/ л)), які

приймають статини, рекомендовано додавати до терапії езетиміб ІІа В-R

Пацієнтам віком >75 років з клінічним атеросклерозом рекомендовано

розпочинати терапію статином у середніх або високих дозах після

оцінки зниження ризику несприятливих наслідків та взаємодії

лікарських засобів

ІІа В-R

Пацієнтам віком >75 років, які приймають статини у високих

дозах, доцільно продовжити терапію після оцінки зниження ризику

несприятливих наслідків та взаємодії лікарських засобів ІІа С-LD

Пацієнтам з клінічним атеросклерозом, які отримують максимально

переносну терапію статином з рівнем ЛПНГ ≥70 мг/дл (≥1,8 ммоль/л),

до терапії слід додавати езетиміб ІІbВ-R

Декретовані групи пацієнтів

Жінкам дітородного віку, які приймають статини та є сексуально

активними, слід рекомендувати надійну форму контрацепції ІС-LD

Жінки дітородного віку з гіперхолестеринемією, які планують

завагітніти, мають припинити прийом статинів за 1–2 міс до спроби

завагітніти, а якщо вони завагітніли під час терапії, то слід негайно

припинити прийом статинів

ІС-LD

Дорослим із термінальною стадією хвороби нирок, яка потребує діалізу,

доцільно продовжувати прийом статинів ІІа С-LD

Примітка: ЛПНГ ‒ ліпопротеїди низької густини.

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Таблиця 18. Рекомендації щодо загальної підтримувальної терапії

Рекомендація Клас Рівень

доказів

Відділення цереброваскулярної патології

Рекомендовано використання комплексної спеціалізованої допомоги,

зокрема з реабілітацією, для пацієнтів, які перенесли інсульт ІВ-NR

Додаткова оксигенація

ШВЛ рекомендована пацієнтам із порушенням дихальної функції,

свідомості чи бульбарною дисфункцією, які перенесли гострий

інсульт ІС-ЕО

Рекомендовано забезпечення SpO2 на рівні >94 % за потреби з

використанням ШВЛ ІС-LD

Не рекомендовано застосовувати ШВЛ для пацієнтів з відсутніми

ознаками гіпоксії ІІІ В-R

Підтримка АТ

Рекомендовано проводити корекцію гіпотензії та гіповолемії для

підтримки периферичної перфузії ІС-ЕО

Раннє лікування при артеріальній гіпертензії показано за наявності

коморбідних станів (супутній гострий коронарний синдром, гостра

серцева недостатність, дисекція аорти, крововиливи, прееклампсія,

еклампсія)

ІС-ЕО

Не встановлено користь від початку/відновлення лікування

артеріальної гіпертензії протягом перших 48–72 год для пацієнтів з

АТ ≥220/120 мм рт. ст., яким не призначено альтеплазу або механічну

тромбектомію та які не мають коморбідних станів, що потребують

термінової антигіпертензивної терапії

ІІbС-ЕО

Початок/відновлення лікування гіпертонічної хвороби протягом

перших 48–72 год не є ефективним для профілактики смерті

чи інвалідності для пацієнтів з АТ ≥220/120 мм рт. ст., яким не

призначено альтеплазу або механічну тромбектомію та які не мають

коморбідних станів, що потребують термінової антигіпертензивної

терапії

ІІІ А

Рекомендації щодо харчування

Рекомендовано розпочати ентеральну дієту протягом 7 днів від

госпіталізації пацієнта ІВ-R

Рекомендовано пацієнтам із дисфагією в ранню фазу інсульту

спочатку використовувати назогастральний зонд для годування

та виконувати крізьшкірні гастростоми пацієнтам з очікуваним

тривалим стійким порушенням ковтання (>2–3 тиж)

ІІа С-ЕО

Рекомендовано призначення харчових добавок пацієнтам із наявним

ризиком недоїдання ІІа В-R

Примітка: ШВЛ ‒ штучна вентиляція легень; АТ ‒ артеріальний тиск.

References

1. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019).

Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Eva-

luation (IHME), University of Washington, 2020

(http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool).

2. Kim J, Thayabaranathan T, Donnan GA, et al. Glo-

bal Stroke Statistics 2019. Int J Stroke. 2020 Oct;

15(8):819-838. doi: 10.1177/1747493020909545.

3. Saver JL. Time is brain - quantiﬁ ed. Stroke. 2006;37:263-

6. doi: 10.1161/01.STR.0000196957.55928.ab

4. National Institute of Neurological Disorders and

Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasmi-

nogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J

Med. 1995 Dec 14; 333(24):1581-7. doi: 10.1056/

NEJM199512143332401

5. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis

with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

stroke. N Engl J Med. 2008;359:1317-29. doi:

10.1056/NEJMoa0804656

6. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association

of outcome with early stroke treatment: Pooled

analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-

PA stroke trials. Lancet. 2004;363:768-74. doi:

10.1016/S0140-6736(04)15692-4.

7. Külkens S, Hacke W Thrombolysis with al-

teplase for acute ischemic stroke: review of

SITS-MOST and other Phase IV studies. Ex-

pert Rev Neurother. 2007 Jul;7(7):783-8. doi:

10.1586/14737175.7.7.783.

8. Barreto AD. Intravenous thrombolytics for ischemic

stroke. Neurotherapeutics. 2011 Jul; 8(3):388-99.

doi: 10.1007/s13311-011-0049-x.

9. Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM, et al. Site of

arterial occlusion identified by transcranial Dop-

pler predicts the response to intravenous throm-

bolysis for stroke. Stroke. 2007;38:948-54. doi:

10.1161/01.STR.0000257304.21967.ba

10. Bhatia R, Hill MD, Shobha N, et al. Low rates

of acute recanalization with intravenous recom-

binant tissue plasminogen activator in ischemic

stroke: real-world experience and a call for action.

Stroke. 2010;41:2254-8. doi: 10.1161/STROKEA-

HA.110.592535

11. Malhotra K, Gornbein J, Saver JL. Ischemic

strokes due to large-vessel occlusions contribute

disproportionately to stroke-related dependence

and death: a review. Front Neurol. 2017;8:651. doi:

10.3389/fneur.2017.00651.

12. Dozois A, Hampton L, Kingston CW, et al.

PLUMBER Study (Prevalence of Large Vessel Oc-

clusion Strokes in Mecklenburg County Emergen-

cy Response). Stroke. 2017;48(12):3397-9. https://

doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.018925

13. Smith WS, Lev MH, English JD, et al. . Significance

of large vessel intracranial occlusion causing acute

ischemic stroke and TIA. Stroke. 2009;40:3834–

40. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.561787

14. Rai AT, Seldon AE, Boo S, et al. A population-based

incidence of acute large vessel occlusions and

thrombectomy eligible patients indicates signiﬁ cant

potential for growth of endovascular stroke ther-

apy in the USA. J Neurointerv Surg. 2017 Aug;

9(8):722-6. doi: 10.1136/neurintsurg-2016-012515

15. Rennert RC, Wali AR, Steinberg JA,et al. Epidemi-

ology, natural history, and clinical presentation of

large vessel ischemic stroke. Neurosurgery. 2019

Jul 1; 85(suppl_1):S4-S8. doi: 10.1093/neuros/

nyz042

16. Beumer D, Mulder MJHL, Saiedie G, et al. Oc-

currence of intracranial large vessel occlusion

in consecutive, non-referred patients with acute

ischemic stroke. Neurovascular Imaging. 2016;2

doi: 10.1186/s40809-016-0022-5

17. Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, et al. Baseline

NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome

after stroke: a report of the Trial of Org 10172 in

Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurology.

1999;53:126-31. doi: 10.1212/wnl.53.1.126

18. Brott T, Adams HP, Olinger CP, et al. Measure-

ments of acute cerebral infarction: a clinical

examination scale. Stroke. 1989;20:864-70. doi:

10.1161/01.STR.20.7.864

19. Cerejo R, Cheng-Ching E, Hui F, et al. Treatment

of patients with mild acute ischemic stroke and as-

sociated large vessel occlusion. J Clin Neurosci.

2016;30:60-4. doi: 10.1016/j.jocn.2015.12.029

20. Haussen DC, Lima FO, Bouslama M, et al. Throm-

bectomy versus medical management for large ves-

sel occlusion strokes with minimal symptoms: an

analysis from STOPStroke and GESTOR cohorts.

J Neurointerv Surg. 2018;10:325-9. doi: 10.1136/

neurintsurg-2017-013243

21. Haussen DC, Bouslama M, Grossberg JA, et al.

Too good to intervene? Thrombectomy for large

vessel occlusion strokes with minimal symp-

toms: an intention-to-treat analysis. J Neuroin-

terv Surg. 2017;9:917-21. doi:10.1136/neurint-

surg-2016-012633

22. Mokin M, Masud MW, Dumont TM, et al. Out-

comes in patients with acute ischemic stroke from

proximal intracranial vessel occlusion and NIHSS

score below 8. J Neurointerv Surg. 2014;6:413-7.

doi:10.1136/neurintsurg-2013-010720

23. Dargazanli C, Arquizan C, Gory B, et al. Me-

chanical thrombectomy for minor and mild stroke

patients harboring large vessel occlusion in the

anterior circulation: a multicenter cohort study.

Stroke. 2017;48:3274-81. doi:10.1161/STROKEA-

HA.117.018113

24. Zaidat OO, Castonguay AC, Gupta R, et al. North

American Solitaire stent retriever acute stroke re-

gistry: post-marketing revascularization and clinical

outcome results. J Neurointerv Surg. 2014;6:584-

8. doi:10.1136/neurintsurg-2013-010895

25. Mokin M, Abou-Chebl A, Castonguay AC, et al.

Real-world stent retriever thrombectomy for acute

ischemic stroke beyond 6 hours of onset: analysis

of the NASA and TRACK registries. J Neurointerv

Surg. 2018:neurintsurg-2018-014272. doi:10.1136/

neurintsurg-2018-014272

26. Broeg-Morvay A, Mordasini P, Bernasconi C, et al.

Direct mechanical intervention versus combined

intravenous and mechanical intervention in large

artery anterior circulation stroke: a matched-pairs

analysis. Stroke. 2016;47:1037-44. doi:10.1161/

STROKEAHA.115.011134

27. Desai SM, Haussen DC, Aghaebrahim A, et al.

Thrombectomy 24 hours after stroke: beyond

DAWN. J Neurointerv Surg. 2018;10:1039-42.

doi:10.1136/neurintsurg-2018-013923

28. Alawieh A, Chatterjee A, Feng W, et al. Thrombec-

tomy for acute ischemic stroke in the elderly: a ‘real

world’ experience. J Neurointerv Surg. 2018;10:1209-

17. doi:10.1136/neurintsurg-2018-013787

29. Son S, Kang DH, Hwang YH, et al. Efficacy,

safety, and clinical outcome of modern mechan-

ical thrombectomy in elderly patients with acute

ischemic stroke. Acta Neurochir. 2017;159:1663-9.

doi:10.1007/s00701-017-3269-y

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

30. Le Bouc R, Clarençon F, Meseguer E, et al. Ef-

ficacy of endovascular therapy in acute isch-

emic stroke depends on age and clinical severity.

Stroke. 2018;49:1686–94. doi:10.1161/STROKEA-

HA.117.020511

31. Goyal M, Menon BK, van Zwam W, et al. En-

dovascular thrombectomy after large-vessel

ischaemic stroke: a meta-analysis of individu-

al patient data from five randomised trials. The

Lancet. 2016;387:1723-31. doi:10.1016/S0140-

6736(16)00163-X

32. Delgado Almandoz JE, Kayan Y, Young ML, et al.

Comparison of clinical outcomes in patients with

acute ischemic strokes treated with mechanical

thrombectomy using either Solumbra or ADAPT

techniques. J Neurointerv Surg 2016;8:1123-8.

doi:10.1136/neurintsurg-2015-012122

33. Massari F, Henninger N, Lozano JD, et al. ARTS

(Aspiration-Retriever Technique for Stroke):

Initial clinical experience. Interv Neuroradiol.

2016;22:325-32. doi:10.1177/1591019916632369

34. Maus V, Behme D, Kabbasch C, et al. Maximi-

zing first-pass complete reperfusion with save.

Clin Neuroradiol. 2018;28. doi:10.1007/s00062-

017-0566-z

35. McTaggart RA, Tung EL, Yaghi S, et al. Continu-

ous aspiration prior to intracranial vascular embo-

lectomy (CAPTIVE): a technique which improves

outcomes. J Neurointerv Surg. 2017;9:1154-9.

doi:10.1136/neurintsurg-2016-012838

36. Nikoubashman O, Alt JP, Nikoubashman A, et al.

Optimizing endovascular stroke treatment: remo-

ving the microcatheter before clotretrieval with

stent-retrievers increases aspiration flow. J Neu-

rointerv Surg. 2017;9(5):459-62. doi: 10.1136/

neurintsurg-2016-012319

37. Maegerlein C, Mönch S, Boeckh-Behrens T, et al.

PROTECT: PRoximal balloon Occlusion

TogEther with direCt Thrombus aspiration during

stent retriever thrombectomy – evaluation of a

double embolic protection approach in endovascu-

lar stroke treatment. J Neurointerv Surg. 2017;Dec.

8:PII:neurintsurg-2017-013558. doi: 10.1136/

neurintsurg-2017-013558

38. Srinivasan A, et al. State-of-the-art imaging of

acute stroke. Radiographics. 2006 Oct;26 Suppl

1:S75-95. doi: 10.1148/rg.26si065501

39. Hill MD, et al. Alberta Stroke Program early com-

puted tomography score to select patients for endo-

vascular treatment: Interventional Management of

Stroke (IMS)-III Trial. Stroke. 2014 Feb;45(2):444-

9. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.003580

40. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, et al. Validity

and reliability of a quantitative computed tomo-

graphy score in predicting outcome of hyperacute

stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS

Study Group. Alberta Stroke Programme Early

CT Score. Lancet. 2000;355 (9216): 1670-4. doi:

10.1016/s0140-6736(00)02237-6

41. Puetz V, Sylaja PN, Coutts SB, et al. Extent of hy-

poattenuation on CT angiography source images

predicts functional outcome in patients with basi-

lar artery occlusion. Stroke. 2008;39 (9):2485-90.

doi: 10.1161/STROKEAHA.107.511162

42. Weber R, van Hal R, Strack P, et al. Incidence

of acute kidney injury after computed tomogra-

phy angiography ± computed tomography perfu-

sion followed by thrombectomy in patients with

stroke using a postprocedural hydration protocol.

J Am Heart Assoc. 2020 Feb 18;9(4):e014418. doi:

10.1161/JAHA.119.014418

43. Liebeskind DS, et al. Collaterals at angiography

and outcomes in the Interventional Management of

Stroke (IMS) III trial. Stroke. 2014 Mar;45(3):759-

64. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.004072

44. Zaidat OO, et al. Recommendations on angio-

graphic revascularization grading standards for

acute ischemic stroke: a consensus statement.

Stroke. 2013 Sep;44(9):2650-63. doi: 10.1161/

STROKEAHA.113.001972

45. Broderick JP, et al. Endovascular therapy after in-

travenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl

J Med. 2013 Mar 7;368(10):893-903. doi: 10.1056/

NEJMoa1214300

46. LeCouffe NE, Kappelhof M, Treurniet KM et al.

2B, 2C, or 3: What should be the angiographic tar-

get for endovascular treatment in ischemic stroke?

Stroke. 2020 Jun;51(6):1790-6. doi: 10.1161/

STROKEAHA.119.028891. Epub 2020 May 13.

47. Liebeskind DS, Bracard S, Guillemin F, et al. eTI-

CI reperfusion: defining success in endovascular

stroke therapy. J Neurointerv Surg. 2019;11:433-8.

doi: 10.1136/neurintsurg-2018-014127

48. Naragum V, Jindal G, Miller T, et al. Functional

independence after stroke thrombectomy us-

ing thrombolysis in cerebral infarction grade 2c:

a new aim of successful revascularization. World

Neurosurg. 2018;119:e928-e933. doi: 10.1016/j.

wneu.2018.08.006

49. Dargazanli C, Fahed R, Blanc R, et al.; ASTER

Trial Investigators. Modified thrombolysis in cere-

bral infarction 2C/Thrombolysis in cerebral infarc-

tion 3 reperfusion should be the aim of mechani-

cal thrombectomy: insights from the ASTER Trial

(Contact Aspiration Versus Stent Retriever for Suc-

cessful Revascularization). Stroke. 2018;49:1189-

96. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.020700

50. Desai SM, Rocha M, Molyneaux BJ, et al. Throm-

bectomy 6-24 hours after stroke in trial ineligi-

ble patients. J Neurointerv Surg. 2018;10:1033-7.

doi:10.1136/neurintsurg-2018-013915

51. Kim Y, Lee S, Abdelkhaleq R, et al. Utilization

and availability of advanced imaging in patients

with acute ischemic stroke. Circ Cardiovasc Qual

Outcomes. 2021;14(4):e006989. doi:10.1161/CIR-

COUTCOMES.120.006989

52. Nogueira RG, Haussen DC, Liebeskind D, et

al; Trevo Registry and DAWN Trial Investigators.

Stroke imaging selection modality and endovas-

cular therapy outcomes in the early and extended

time windows. Stroke. 2021;52(2):491-7. https://

doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.031685

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

53. Demeestere J, Garcia-Esperon C, Garcia-Ber-

mejo P, et al. Evaluation of hyperacute infarct

volume using ASPECTS and brain CT perfusion

core volume. Neurology. 2017;88(24):2248-53.

doi:10.1212/WNL.0000000000004028

54. Siegler JE, Messé SR, Sucharew H, et al. Non-

contrast CT versus perfusion-based core estima-

tion in large vessel occlusion: the Blood Pressure

after Endovascular Stroke Therapy Study. J Neu-

roimaging. 2020 Mar;30(2):219-226. doi: 10.1111/

jon.12682

55. Nogueira RG, Ribó M. Endovascular treatment

of acute stroke. Stroke. 2019;50(9):2612-8.

doi:10.1161/STROKEAHA.119.023811

56. García-Tornel Á, Campos D, Rubiera M, et al.

Ischemic core overestimation on computed to-

mography perfusion. Stroke. 2021;52(5):1751-60.

doi:10.1161/STROKEAHA.120.031800

57. Thanh N Nguyen, Abdalkader M, Nagel S, et al.

Noncontrast computed tomography vs compu-

ted tomography perfusion or magnetic resonance

imaging selection in late presentation of stroke

with large-vessel occlusion. JAMA Neurol. Pub-

lished online November 8, 2021. doi:10.1001/ja-

maneurol.2021.4082

58. Sun CHJ, Ribo M, Goyal M, et al. Door-

to-puncture: a practical metric for capturing

and enhancing system processes associated

with endovascular stroke care, preliminary re-

sults from the rapid reperfusion registry. J Am

Heart Assoc. 2014;3(2):e000859. doi:10.1161/

JAHA.114.000859

59. Haussen DC, Dehkharghani S, Rangaraju S, et

al. Automated CT perfusion ischemic core volume

and noncontrast CT ASPECTS (Alberta Stroke

Program Early CT Score): correlation and clinical

outcome prediction in large vessel stroke. Stroke.

2016;47(9):2318-22. doi:10.1161/STROKEA-

HA.116.014117

60. Nannoni S, Ricciardi F, Strambo D, et al. Cor-

relation between ASPECTS and core volume on

CT perfusion: impact of time since stroke onset

and presence of large-vessel occlusion. AJNR Am

J Neuroradiol. 2021;42(3):422-8. doi:10.3174/ajnr.

A6959

61. Desai SM, Tonetti DA, Molyneaux BJ, et al.

Interaction between time, ASPECTS, and clinical

mismatch. J Neurointerv Surg. 2020;12(9):911-4.

doi:10.1136/neurintsurg-2020-015921

62. Nagel S, Herweh C, Pfaff JAR, et al. Simpli-

fied selection criteria for patients with longer or

unknown time to treatment predict good outcome

after mechanical thrombectomy. J Neurointerv

Surg. 2019;11(6):559-62. doi:10.1136/neurint-

surg-2018-014347

63. Bouslama M, Haussen DC, Rodrigues G, Bar-

reira C, Frankel M, Nogueira RG. Novel selec-

tion paradigms for endovascular stroke treatment

in the extended time window. J Neurol Neurosurg

Psychiatry. 2021;jnnp-2020-325284. doi:10.1136/

jnnp-2020-325284

64. Lopez-Rivera V, Abdelkhaleq R, Yamal J-M, et

al. Impact of initial imaging protocol on likeli-

hood of endovascular stroke therapy. Stroke.

2020;51(10):3055-63. doi:10.1161/STROKEA-

HA.120.030122

65. Gautheron V, Xie Y, Tisserand M, et al. Outcome

after reperfusion therapies in patients with large

baseline diffusion-weighted imaging stroke lesions:

a THRACE trial (Mechanical Thrombectomy After

Intravenous Alteplase Versus Alteplase Alone After

Stroke) subgroup analysis. Stroke. 2018;49:750-3.

doi:10.1161/STROKEAHA.117.020244

66. Rebello LC, Bouslama M, Haussen DC, et al. En-

dovascular treatment for patients With acute stroke

who have a large ischemic core and large mismatch

imaging profile. JAMA Neurol. 2017;74:34-40.

doi:10.1001/jamaneurol.2016.3954

67. Mourand I, Abergel E, Mantilla D, et al. Favorable

revascularization therapy in patients with AS-

PECTS ≤5 on DWI in anterior circulation stroke.

J Neurointerv Surg. 2018;10:5-9. doi:10.1136/

neurintsurg-2017-013358

68. Gilgen MD, Klimek D, Liesirova KT, et al. Younger

stroke patients with large pretreatment diffu-

sion-weighted imaging lesions may benefit from

endovascular treatment. Stroke. 2015;46:2510-6.

doi:10.1161/STROKEAHA.115.010250

69. Román LS, Menon BK, Blasco J, et al. Imaging

features and safety and efficacy of endovascular

stroke treatment: a meta-analysis of individual pa-

tient-level data. Lancet Neurol. 2018;17:895-904.

doi:10.1016/S1474-4422(18)30242-4

70. Campbell BCV, Majoie C, Albers GW, et al.;

HERMES collaborators. Penumbral imaging and

functional outcome in patients with anterior cir-

culation ischaemic stroke treated with endovascu-

lar thrombectomy versus medical therapy: a me-

ta-analysis of individual patient-level data. Lan-

cet Neurol. 2019;18:46-55. doi:10.1016/S1474-

4422(18)30314-4

71. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A

randomized trial of intraarterial treatment for acute

ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11-20.

doi:10.1056/NEJMoa1411587

72. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. En-

dovascular therapy for ischemic stroke with

perfusion-imaging selection. N Engl J Med.

2015;372:1009-18. doi:10.1056/NEJMoa1414792

73. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever

thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA

alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372:2285-95.

doi:10.1056/NEJMoa1415061

74. Bracard S, Ducrocq X, Mas JL, et al. Mechanical

thrombectomy after intravenous alteplase versus al-

teplase alone after stroke (THRACE): a randomised

controlled trial. Lancet Neurol. 2016;15:1138-47.

doi:10.1016/S1474-4422(16)30177-6

75. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Throm-

bectomy within 8 hours after symptom onset in

ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:2296-

306. doi:10.1056/NEJMoa1503780

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

76. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Rando-

mized assessment of rapid endovascular treatment

of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019-

30. doi:10.1056/NEJMoa1414905

77. Evans JW, Graham BR, Pordeli P, et al. Time for a

time window extension: insights from late presen-

ters in the ESCAPE trial. AJNR Am J Neuroradiol.

2018;39:102-6. doi:10.3174/ajnr.A5462

78. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombec-

tomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by

perfusion imaging. N Engl J Med. 2018;378:708-

18. doi:10.1056/NEJMoa1713973

79. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al.

Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mis-

match between deficit and infarct. N Engl J Med.

2018;378:11-21. doi:10.1056/NEJMoa1706442

80. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Time

to treatment with endovascular thrombecto-

my and outcomes from ischemic stroke: a meta-

analysis. JAMA. 2016;316:1279-88. doi:10.1001/

jama.2016.13647

81. Zaidat OO, Castonguay AC, Nogueira RG, et al.

TREVO stent-retriever mechanical thrombec-

tomy for acute ischemic stroke secondary to

large vessel occlusion registry. J Neurointerv

Surg. 2018;10:516-24. doi:10.1136/neurint-

surg-2017-013328

82. Weber R, Nordmeyer H, Hadisurya J, et al. Com-

parison of outcome and interventional complica-

tion rate in patients with acute stroke treated with

mechanical thrombectomy with and without brid-

ging thrombolysis. J Neurointerv Surg. 2017;9:229-

33. doi:10.1136/neurintsurg-2015-012236

83. Coutinho JM, Liebeskind DS, Slater LA, et al.

Combined intravenous thrombolysis and throm-

bectomy vs thrombectomy alone for acute ischemic

stroke: a pooled analysis of the SWIFT and

STAR studies. JAMA Neurol. 2017;74:268-74.

doi:10.1001/jamaneurol.2016.5374

84. Goyal N, Tsivgoulis G, Frei D, et al. Compa-

rative safety and efficacy of combined IVT and

MT with direct MT in large vessel occlusion.

Neurology. 2018;90:e1274-82. doi:10.1212/

WNL.0000000000005299

85. Seners P, Turc G, Maïer B, et al. Incidence and

predictors of early recanalization after intrave-

nous thrombolysis: a systematic review and me-

ta-analysis. Stroke. 2016;47:2409-12. doi:10.1161/

STROKEAHA.116.014181

86. Menon BK, Al-Ajlan FS, Najm M, et al. Association

of clinical, imaging, and thrombus characteristics

with recanalization of visible intracranial occlu-

sion in patients with acute ischemic stroke. JAMA.

2018;320:1017-26. doi:10.1001/jama.2018.12498

87. Leslie-Mazwi T, Chandra RV, Baxter BW, et al.

ELVO: an operational definition. J Neurointerv

Surg. 2018;10:507-9. doi:10.1136/neurintsurg-

2018-013792

88. Altenbernd J, Kuhnt O, Hennigs S, et al. Front-

line ADAPT therapy to treat patients with symp-

tomatic M2 and M3 occlusions in acute ischemic

stroke: initial experience with the Penumbra

ACE and 3MAX reperfusion system. J Neuroin-

terv Surg. 2018;10:434-9. doi:10.1136/neurint-

surg-2017-013233

89. Premat K, Bartolini B, Baronnet-Chauvet F, et al.

Single-center experience using the 3max reperfu-

sion catheter for the treatment of acute ischemic

stroke with distal arterial occlusions. Clin Neu-

roradiol. 2018;28:553-62. doi:10.1007/s00062-

017-0594-8

90. Haussen DC, Lima A, Nogueira RG. The Tre-

vo XP 3×20 mm retriever (‘Baby Trevo’) for the

treatment of distal intracranial occlusions. J Neu-

rointerv Surg. 2016;8:295-9. doi:10.1136/neurint-

surg-2014-011613

91. Mokin M, Fargen KM, Primiani CT, et al. Vessel

perforation during stent retriever thrombectomy for

acute ischemic stroke: technical details and clini-

cal outcomes. J Neurointerv Surg. 2017;9:922-8.

doi:10.1136/neurintsurg-2016-012707

92. Lindsberg PJ, et al. Long-term outcome after in-

travenous thrombolysis of basilar artery occlusion.

JAMA. 2004 Oct 20;292(15):1862-6. doi: 10.1001/

jama.292.15.1862

93. Kumar G, et al. Recanalization of acute basilar ar-

tery occlusion improves outcomes: a metaanalysis.

J Neurointerv Surg. 2015 Dec;7(12):868-74. doi:

10.1136/neurintsurg-2014-011418

94. Schonewille WJ, et al. Treatment and outcomes

of acute basilar artery occlusion in the Basilar

Artery International Cooperation Study (BA-

SICS): a prospective registry study. Lancet Neu-

rol. 2009 Aug;8(8):724-30. doi: 10.1016/S1474-

4422(09)70173-5

95. Baek JM, et al. Acute basilar artery occlusion:

outcome of mechanical thrombectomy with Soli-

taire stent within 8 hours of stroke onset. AJNR

Am J Neuroradiol. 2014 May;35(5):989-93. doi:

10.3174/ajnr.A3813

96. European Stroke Organisation (ESO) – Europe-

an Society for Minimally Invasive Neurological

Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical

Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. J Neuro-

interv Surg. 2019 Feb 26;neurintsurg-2018-014569.

doi: 10.1136/neurintsurg-2018-014569

97. Van der Hoeven EJ, Schonewille WJ, Vos JA, et al.

The Basilar Artery International Cooperation study

(basics): study protocol for a randomised controlled

trial. Trials 2013;14:200. doi:10.1186/1745-6215-

14-200

98. Heldner MR, Jung S, Zubler C, et al. Outcome

of patients with occlusions of the internal carot-

id artery or the main stem of the middle cerebral

artery with NIHSS score of less than 5: compa-

rison between thrombolysed and non-thrombo-

lysed patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry

2015;86:755–60.doi:10.1136/jnnp-2014-308401

99. Rajajee V , Kidwell C , Starkman S , et al . Early MRI

and outcomes of untreated patients with mild or im-

proving ischemic stroke. Neurology 2006;67:980–

4.doi:10.1212/01.wnl.0000237520.88777.71

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Додатки

Додаток 1

Шкала ком Глазго

Параметр Варіанти Бал

Розплющування очей

(E, Eye respons)

Довільне 4

На звернення 3

На больові подразники 2

Відсутнє 1

Мовна реакція

(V, Verbal respons)

Орієнтованість повна 5

Сплутана 4

Незрозумілі слова 3

Нечленороздільні звуки 2

Відсутня 1

Рухова реакція

(M, Motor respons)

Виконує команди 6

Цілеспрямована на больовий подразник 5

Нецілеспрямована на больовий подразник 4

Тонічне згинання на больовий подразник 3

Тонічне розгинання на больовий подразник 2

Відсутня 1

Інтерпретація результатів

Рівень свідомості Бал

Ясна свідомість 15

Помірне приглушення 13–14

Глибоке приглушення 11–12

Сопор 9–10

Кома І ст. 7–8

Кома ІІ ст. 5–6

Кома ІІІ ст. 3–4

Додаток 2

Шкала FAST (мова‒рука‒обличчя) для догоспітальної діагностики інсульту

1. Порушення

мовлення Так/Ні

Необхідно виявити ознаки порушення мовлення,

що виникли вперше (дізнатися про настання таких

порушень вперше в оточуючих або родичів, відмітити

нерозбірливість мовлення, труднощі в розумінні мови

пацієнтом, виконання простих команд та називання

знайомих предметів чи повторення речення)

2. Парез мімічної

мускулатури Так/Ні Слід виявити асиметрію обличчя, яка виникла

вперше в спокої та при виконанні команди,

посміхнутися чи показати вищирені зуби

Ураження бік обличчя Лівий/

Правий Відзначте бік ураження (де виражений парез

мускулатури )

3. Слабкість у руці Так/Ні Підніміть обидві руки пацієнта до кута 90°, якщо

пацієнт сидить, і на 45°, якщо він лежить

Уражена рука Ліва/

Права

Утримуйте руки протягом 5 с у зазначеному вище

положенні, а потім одночасно відпустіть обидві.

Відзначте «так» у випадку, якщо одна рука опустилася

Відзначте бік ураження (той, де рука опустилася

швидше)

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Додаток 3

Скринінг на порушення ковтання

«___»_________20___р._______год_______хв

ПІБ_________________________________________________________________________

_____________________

Вік_______________років. І/х №___________________

Попереднє оцінювання (лише хворі, які реагують; оцінювати в положенні сидячи)

Рівень свідомості: ___ясна ___оглушення ___сопор ___кома

Стиснення губ ___нормальне ___неповне

Голос ___нормальний ___слабкий/хриплий ___«вологий» ___відсутній

Довільний кашель ___нормальний ___слабкий ___відсутній

Етапи оцінювання

Якщо на будь-якому з етапів (1, 2 чи 3) складається враження, що ковтання є небезпечним,

то оцінювання слід припинити та перейти до етапу 5.

Етап 1. У положенні сидячи дайте хворому тричі по 1 чайній ложці води та пальпуйте

рухи щитоподібного хряща

Рухи щитоподібного хряща при ковтанні

Спроба 1 Спроба 2 Спроба 3

___Нормальні ___Нормальні ___Нормальні

___Сповільнені ___Сповільнені ___Сповільнені

___Відсутні ___Відсутні ___Відсутні

Кашель під час або після ковтання (більше одного разу)

___Немає + Є ___Немає + Є ___Немає + Є

«Вологий» або змінений голос після ковтання ложки води

___Немає + Є ___Немає + Є ___Немає + Є

Повільне витікання води з рота

___Немає + Є ___Немає + Є ___Немає + Є

Якщо є хоча б один результат +, -> стоп (нічого через рот), замовити консультацію логопеда

для оцінки ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до етапу 2.

Етап 2. Якщо ковтання на етапі 1 виявилося безпечним, попросіть пацієнта випити

близько 50 мл води зі склянки

Кашель під час або після ковтання (більше одного разу)

Спроба 1 Спроба 2 Спроба 3

___Немає + Є ___Немає + Є ___Немає + Є

«Вологий» або змінений голос після ковтання води

___Немає + Є ___Немає + Є ___Немає + Є

Повільне витікання води з рота

___Немає + Є ___Немає + Є ___Немає + Є

Якщо є хоча б один результат +, -> стоп (нічого через рот), повторити етап 2 через 24 год.

Якщо ковтання виявилося безпечним, то перейти до етапу 3.

Етап 3. Спостерігати за хворим під час поїдання йогурту або сирного десерту

Їжа випадає з рота ___Ні + Так

Накопичення/рештки їжі в роті ___Ні + Так

Кашляє/давиться ___Ні + Так

Хворий повідомив про труднощі

з ковтанням ___Ні + Так

Ковтання вільне та безпечне ___Так ___Ні, утруднене

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Якщо є хоча б один результат +, -> стоп (нічого через рот), замовити консультацію логопе-

да для оцінки ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, то перейти до етапу 4.

Етап 4. Спостерігати за хворим під час поїдання овочевого або картопляного пюре

Їжа випадає з рота ___Ні + Так

Накопичення/рештки їжі в роті ___Ні + Так

Кашляє/давиться ___Ні + Так

Хворий повідомив про труднощі з ковтанням ___Ні + Так

Ковтання вільне та безпечне ___Так ___Ні, утруднене

Якщо є хоча б один результат +, -> стоп (нічого через рот), замовити консультацію логопеда

для оцінки ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, призначити м’яку дієту.

Етап 5. Спостерігати за хворим під час м’якої дієти

Їжа випадає з рота ___Ні + Так

Накопичення/рештки їжі в роті ___Ні + Так

Кашляє/давиться ___Ні + Так

Хворий повідомив про труднощі з ковтанням ___Ні + Так

Висновок

Ковтання вільне та безпечне ___Так ___Ні, утруднене

Якщо є хоча б один результат +, -> стоп (нічого через рот), замовити консультацію лого-

педа для оцінки ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, погодити з логопедом при-

значення звичайного харчування.

Скринінг проводив (ПІБ)__________________________________________

____________________________________________________________________________

Додаток 4

Індекс активності у повсякденному житті (шкала Бартел)

Прийом їжі

0 балів – повністю залежить від допомоги оточуючих (необхідне годування зі сторонньою

допомогою);

5 – частково потребує допомоги, наприклад при розрізанні продуктів, намащуванні масла

на хліб тощо, при цьому приймає їжу самостійно;

10 – не потребує допомоги (здатний їсти будь-яку нормальну їжу, не лише м’яку; само-

стійно користується всіма необхідними столовими приборами; їжа готується і сервірується

іншими особами, але продукти не розрізаються).

Прийом ванни

0 – залежний від оточуючих;

5 – незалежний від оточуючих: приймає ванну (входить і виходить з неї, миється) без сто-

ронньої допомоги або миється під душем, не потребуючи нагляду чи допомоги.

Персональна гігієна (чищення зубів, маніпуляція із зубними протезами, розчісування,

гоління, вмивання)

0 – потребує допомоги при виконанні процедури особистої гігієни;

5 – незалежний від оточуючих при вмиванні, розчісуванні, чищенні зубів, голінні.

Одягання

0 – залежний від оточуючих;

5 – частково потребує допомоги (наприклад при застібанні гудзиків), але більше половини

дій виконує самостійно, деякі види одягу може вдягати повністю самостійно, витрачаючи на

це необхідну кількість часу;

10 – не потребує допомоги, зокрема при застібанні гудзиків, зав’язуванні шнурівок тощо;

може вибирати і одягати будь-який одяг.

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

Контроль дефекації

0 – нетримання калу (або потребує застосування клізми, яку ставить інша особа);

5 – поодинокі випадки нетримання калу (не частіше одного разу на тиждень) або необхід-

на допомога при використанні клізми та свічок;

10 – повний контроль дефекації, за потреби може використовувати клізму або свічки, не

потребує допомоги.

Контроль сечовипускання

0 – нетримання сечі або використовується катетер, керувати яким хворий самостійно не

може;

5 – випадкові епізоди нетримання сечі (максимум один раз за 24 год);

10 – повний контроль сечовипускання (зокрема випадки катетеризації сечового міхура,

коли хворий самостійно справляється з катетером).

Користування туалетом (переміщення в туалеті, роздягання, очищення шкірних покри-

вів, вдягання, вихід із туалету);

0 – повністю залежний від допомоги оточуючих;

5 – потребує деякої допомоги, проте частину дій, зокрема персональні гігієнічні процеду-

ри, може виконувати самостійно;

10 – не потребує допомоги (при переміщеннях, вдяганні та роздяганні, виконанні гігієніч-

них процедур).

Переміщення (з ліжка на крісло і назад)

0 – переміщення неможливе, не здатний сидіти (утримувати рівновагу), для вставання з

ліжка потрібна допомога двох осіб;

5 – при вставанні з ліжка необхідна значна фізична допомога (однієї сильної/обізнаної

особи або двох звичайних осіб); може самостійно сидіти в ліжку;

10 – при вставанні з ліжка потрібна незначна допомога (однієї особи) або необхідний до-

гляд, вербальна допомога;

15 – незалежний від оточуючих (не потребує допомоги).

Здатність до пересування по рівній площині (переміщення в межах дому/палати і поза

домом; можуть використовуватися допоміжні засоби)

0 – не здатний до переміщення або долає відстань менше 45 м;

5 – здатний до незалежного пересування в інвалідному візку на відстань понад 45 м, зо-

крема оминати кути і користуватися дверима та самостійно повертати за ріг дому;

10 – може ходити за допомогою однієї або двох осіб (фізична підтримка або нагляд і вер-

бальна підтримка); проходить відстань понад 45 м;

15 – незалежний від оточуючих (але може використовувати допоміжні засоби, наприклад

паличку), долає самостійно відстань понад 45 м.

Подолання сходів

0 – не здатний підніматись сходами навіть з підтримкою;

5 – потрібна фізична підтримка (наприклад, щоб піднести речі); нагляд або вербальна під-

тримка;

10 – незалежний.

Інструкції

1. При оцінці за шкалою слід реєструвати те, що хворий дійсно робить, а не те, що він міг

би зробити.

2. Основною метою використання шкали є встановлення ступеня незалежності від будь-

якої допомоги, фізичної або вербальної, хоча б навіть мінімальної, і з будь-якої причини.

3. Під потребою в нагляді слід розуміти, що хворого не можна вважати незалежним.

4. Здатність пацієнта до тієї чи тієї активності слід оцінювати за найдостовірнішими да-

ними. Зазвичай джерелом інформації є опитування хворого, його рідних або друзів, медпер-

соналу. Також важливі результати безпосереднього спостереження і здоровий глузд, однак

необхідності в цілеспрямованому дослідженні функції немає.

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ

ИНСУЛЬТОМ

Д.В. ЩЕГЛОВ, С.В. КОНОТОПЧИК, А.А. ПАСТУШИН

ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украи-

ны», г. Киев

На сегодняшний день в Украине не существует единого стандартизированного протокола

лечения пациентов в острейший период ишемического инсульта с применением современ-

ных методов диагностики и лечения (тромболитическая терапия и эндоваскулярное лече-

ние). Данный протокол создан и внедрен в Научно-практическом Центре эндоваскулярной

нейрорентгенохирургии НАМН Украины. Он основывается на последних рекомендациях

Американской коллегии кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (ACC/

AHA), European Stroke Organisation (ESO), а также на реестрах больных с ишемическим

5. Зазвичай важлива оцінка здатності хворого в попередні 24–48 год, але буває доціль-

ною оцінка за більший період часу.

6. Середні категорії оцінок означають, що участь хворого в здійсненні оцінювальної ак-

тивності перевищує 50 %.

7. Допускається застосування додаткових заходів для досягнення незалежності.

Сумарна оцінка:

45–50 балів – відповідає тяжкій інвалідності та залежності від сторонньої допомоги;

50–75 балів – свідчить про помірну інвалідність;

75–100 балів – відповідає мінімальному обмеженню або відновленню втрачених невроло-

гічних функцій. Однак навіть максимальна оцінка не свідчить, що хворий може жити само-

стійно, оскільки стан здоров’я може перешкоджати приготуванню їжі, регулярному відвіду-

ванню магазину для придбання продуктів тощо.

Оцінка пацієнта за індексом Бартел

Вид діяльності Оцінка до початку

лікування та реабілітації

Оцінка при виписці

на домашню програму

реабілітації

Прийом їжі

Прийом ванни

Персональна гігієна

Одягання

Контроль дефекації

Контроль сечовипускання

Користування туалетом

Переміщення (з ліжка на крісло

і назад)

Здатність до пересування по

рівній площині

Подолання сходів

Оцінку проводив (ПІБ) _______________________________________________________

Протоколи, рекомендації, стандарти

Українська Інтервенційна Нейрорадіологія та Хірургія • 2021 • № 3(37) • ISSN 2786-4855

инсультом. Основной целью публикации является создание и внедрение инструкции по диа-

гностике и выбору объективной тактики лечения пациентов в острейший период ишемиче-

ского инсульта.

Ключевые слова: ишемический инсульт; протокол лечения; тромбэктомия; механическая

тромбэкстракция; тромболизис; тромболитическая терапия.

CLINICAL PROTOCOL OF THE ISCHEMIC STROKE PATIENTS TREATMENT

D.V. SHCHEHLOV, S.V. KONOTOPCHYK, O.A. PASTUSHYN

SO «Scientiﬁ c-practical Center of endovascular neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv

Today in Ukraine there is no single standardized protocol for the treatment of patients in the

acute period of ischemic stroke using modern methods of diagnosis and treatment, which include

thrombolytic therapy and endovascular treatment. This protocol was created and implemented in

Scientiﬁ c-practical Center of endovascular neuroradiology, NAMS of Ukraine and is based on

the latest recommendations of AHA/ASA and ESO, as well as registers of patients with isch-

emic stroke. The main purpose of this publication is the creation and implementation of «instruc-

tions» for the diagnosis and selection of objective tactics for treating patients in the acute period

of ischemic stroke.

Key words: ischemic stroke; treatment protocol; thrombectomy; mechanical thrombextraction;

thrombolysis; thrombolytic therapy.

Recent Advances in Targeted Nanotherapies for Ischemic Stroke

Article

Jul 2022

Ischemic stroke (IS) is a severe neurological disease caused by the narrowing or occlusion of cerebral blood vessels and is known for high morbidity, disability, and mortality rates. Clinically available treatments of stroke include the surgical removal of the thrombus and thrombolysis with tissue fibrinogen activator. Pharmaceuticals targeting IS are uncommon, and the development of new therapies is hindered by the low bioavailability and stability of many drugs. Nanomedicine provides new opportunities for the development of novel neuroprotective and thrombolytic strategies for the diagnosis and treatment of IS. Numerous nanotherapeutics with different physicochemical properties are currently being developed to facilitate drug delivery by accumulation and controlled release and to improve their restorative properties. In this review, we discuss recent developments in IS therapy, including assisted drug delivery and targeting, neuroprotection through regulation of the neuron environment, and sources of endogenous biomimetic specific targeting. In addition, we discuss the role and neurotoxic effects of inorganic metal nanoparticles in IS therapy. This study provides a theoretical basis for the utilization of nano-IS therapies that may contribute to the development of new strategies for a range of embolic diseases.

Electronic Means of Communication as a Means of Remote Speech Therapy for Adult Stroke Survivors

Article

Full-text available

Mar 2023

Maryna Ovcharenko

The article discusses the types of strokes, general statistics and prevalence of strokes in the world and in Ukraine. The survey and tendencies to occurrence in younger people were carried out; the factors of stroke occurrence in young people have been studied. Statistics on the uneven distribution of strokes by gender were analyzed. It has been determined that women are at higher risk of suffering a severe or fatal stroke than men. The main reasons for such statistics are indicated. The main types of speech and language impairments that can occur after cerebral circulatory disorders are analyzed. The leading signs of aphasia, apraxia and dysarthria in adults have been identified. The definition of progressive apraxia of speech is revealed. It is established that these disorders occur due to damage to the language areas of the brain. The advantages of using electronic means of communication in speech-language therapy during quarantine restrictions and martial law in Ukraine are revealed. Software and messengers were characterised, such as Google Meet, Zoom, Teams, and Skype, that are used during distance and/or face-to-face sessions with a speech language pathologist. The main advantages of using these programs and the requirements for a speech language pathologist in the use of electronic means of communication are described. The concept of "social networks" and their impact on the rehabilitation of adult patients is revealed. The positive aspects of using social networks with adults during speech-language therapy, in particular Instagram and Facebook, are highlighted. Mobile applications are described as an additional means of restoring various aspects of speech, language and higher mental functions. It is noted that the current situation in the country, taking into account quarantine restrictions and martial law, can not provide full, continuous and quality speech language therapy in these cases, which leads to the conclusion that the lack of effectiveness of using exclusively traditional methods and techniques to compensate speech and language disorders caused by stroke, and encourages further search for ways to improve it by electronic means of communication. The author sees the need for a research aimed at studying the use of electronic means of communication in speech language therapy for people who have suffered a stroke.

Noncontrast Computed Tomography vs Computed Tomography Perfusion or Magnetic Resonance Imaging Selection in Late Presentation of Stroke With Large-Vessel Occlusion

Article

Full-text available

Nov 2021

Importance Advanced imaging for patient selection in mechanical thrombectomy is not widely available. Objective To compare the clinical outcomes of patients selected for mechanical thrombectomy by noncontrast computed tomography (CT) vs those selected by computed tomography perfusion (CTP) or magnetic resonance imaging (MRI) in the extended time window. Design, Setting, and Participants This multinational cohort study included consecutive patients with proximal anterior circulation occlusion stroke presenting within 6 to 24 hours of time last seen well from January 2014 to December 2020. This study was conducted at 15 sites across 5 countries in Europe and North America. The duration of follow-up was 90 days from stroke onset. Exposures Computed tomography with Alberta Stroke Program Early CT Score, CTP, or MRI. Main Outcomes and Measures The primary end point was the distribution of modified Rankin Scale (mRS) scores at 90 days (ordinal shift). Secondary outcomes included the rates of 90-day functional independence (mRS scores of 0-2), symptomatic intracranial hemorrhage, and 90-day mortality. Results Of 2304 patients screened for eligibility, 1604 patients were included, with a median (IQR) age of 70 (59-80) years; 848 (52.9%) were women. A total of 534 patients were selected to undergo mechanical thrombectomy by CT, 752 by CTP, and 318 by MRI. After adjustment of confounders, there was no difference in 90-day ordinal mRS shift between patients selected by CT vs CTP (adjusted odds ratio [aOR], 0.95 [95% CI, 0.77-1.17]; P = .64) or CT vs MRI (aOR, 0.95 [95% CI, 0.8-1.13]; P = .55). The rates of 90-day functional independence (mRS scores 0-2 vs 3-6) were similar between patients selected by CT vs CTP (aOR, 0.90 [95% CI, 0.7-1.16]; P = .42) but lower in patients selected by MRI than CT (aOR, 0.79 [95% CI, 0.64-0.98]; P = .03). Successful reperfusion was more common in the CT and CTP groups compared with the MRI group (474 [88.9%] and 670 [89.5%] vs 250 [78.9%]; P < .001). No significant differences in symptomatic intracranial hemorrhage (CT, 42 [8.1%]; CTP, 43 [5.8%]; MRI, 15 [4.7%]; P = .11) or 90-day mortality (CT, 125 [23.4%]; CTP, 159 [21.1%]; MRI, 62 [19.5%]; P = .38) were observed. Conclusions and Relevance In patients undergoing proximal anterior circulation mechanical thrombectomy in the extended time window, there were no significant differences in the clinical outcomes of patients selected with noncontrast CT compared with those selected with CTP or MRI. These findings have the potential to widen the indication for treating patients in the extended window using a simpler and more widespread noncontrast CT–only paradigm.

Imaging features and safety and efficacy of endovascular stroke treatment: a meta-analysis of individual patient-level data

Article

Oct 2018

Penumbral imaging and functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke treated with endovascular thrombectomy versus medical therapy: a meta-analysis of individual patient-level data

Article

Jan 2019

Novel selection paradigms for endovascular stroke treatment in the extended time window

Article

Jun 2021

Background and purpose The optimal selection methodology for stroke thrombectomy beyond 6 hours remains to be established. Methods Review of a prospectively collected database of thrombectomy patients with anterior circulation strokes, adequate CT perfusion (CTP) maps, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)≥10 and presenting beyond 6 hours from January 2014 to October 2018. Patients were categorised according to five selection paradigms: DAWN clinical-core mismatch (DAWN-CCM): between age-adjusted NIHSS and CTP core, DEFUSE 3 perfusion imaging mismatch (DEFUSE-3-PIM): between CTP-derived perfusion defect (Tmax >6 s lesion) and ischaemic core volumes and three non-contrast CT Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)-based criteria: age-adjusted clinical-ASPECTS mismatch (aCAM): between age-adjusted NIHSS and ASPECTS, eloquence-adjusted clinical ASPECTS mismatch (eCAM): ASPECTS 6–10 and non-involvement of the right M6 and left M4 areas and standard clinical ASPECTS mismatch (sCAM): ASPECTS 6–10. Results 310 patients underwent analysis. DEFUSE-3-PIM had the highest proportion of qualifying patients followed by sCAM, eCAM, aCAM and DAWN-CCM (93.5%, 92.6%, 90.6%, 90% and 84.5%, respectively). Patients meeting aCAM, eCAM, sCAM and DAWN-CCM criteria had higher rates of 90-day good outcome compared with their non-qualifying counterparts(43.2% vs 12%,p=0.002; 42.4% vs 17.4%, p=0.02; 42.4% vs 11.2%, p=0.009; and 43.7% vs 20.5%, p=0.007, respectively). There was no difference between patients meeting DEFUSE-3-PIM criteria versus not(40.8% vs 31.3%,p=0.45). In multivariate analysis, all selection modalities except for DEFUSE-3-PIM were independently associated with 90-day good outcome. Conclusions ASPECTS-based selection paradigms for late presenting and wake-up strokes ET have comparable proportions of qualifying patients and similar 90-day functional outcomes as DAWN-CCM and DEFUSE-3-PIM. They also might lead to better outcome discrimination. These could represent a potential alternative for centres where access to advanced imaging is limited.

Utilization and Availability of Advanced Imaging in Patients With Acute Ischemic Stroke

Article

Mar 2021

Background Recent clinical trials have established the efficacy of endovascular stroke therapy and intravenous thrombolysis using advanced imaging, particularly computed tomography perfusion (CTP). The availability and utilization of CTP for patients and hospitals that treat acute ischemic stroke (AIS), however, is uncertain. Methods We performed a retrospective cross-sectional analysis using 2 complementary Medicare datasets, full sample Texas and 5% national fee-for-service data from 2014 to 2017. AIS cases were identified using International Classification of Diseases, Ninth Revision and International Classification of Diseases, Tenth Revision coding criteria. Imaging utilization performed in the initial evaluation of patients with AIS was derived using Current Procedural Terminology codes from professional claims. Primary outcomes were utilization of imaging in AIS cases and the change in utilization over time. Hospitals were defined as imaging modality–performing if they submitted at least 1 claim for that modality per calendar year. The National Medicare dataset was used to validate state-level findings, and a local hospital-level cohort was used to validate the claims-based approach. Results Among 50 797 AIS cases in the Texas Medicare fee-for-service cohort, 64% were evaluated with noncontrast head CT, 17% with CT angiography, 3% with CTP, and 33% with magnetic resonance imaging. CTP utilization was greater in patients treated with endovascular stroke therapy (17%) and intravenous thrombolysis (9%). CT angiography (4%/y) and CTP (1%/y) utilization increased over the study period. These findings were validated in the National dataset. Among hospitals in the Texas cohort, 100% were noncontrast head CT–performing, 77% CT angiography–performing, and 14% CTP-performing in 2017. Most AIS cases (69%) were evaluated at non-CTP–performing hospitals. CTP-performing hospitals were clustered in urban areas, whereas large regions of the state lacked immediate access. Conclusions In state-wide and national Medicare fee-for-service cohorts, CTP utilization in patients with AIS was low, and most patients were evaluated at non-CTP–performing hospitals. These findings support the need for alternative means of screening for AIS recanalization therapies.

Ischemic Core Overestimation on Computed Tomography Perfusion

Article

Mar 2021
STROKE

BACKGROUND AND PURPOSE Different studies have pointed that CT perfusion(CTP) could overestimate ischemic core in early time window. We aim to evaluate the influence of time and collateral status on ischemic core overestimation. METHODS Retrospective single-center study including patients with anterior circulation large-vessel stroke that achieved reperfusion after endovascular treatment. Ischemic core and collateral status were automatically estimated on baseline CTP using commercially available software. CTP-derived core was considered as tissue with a relative reduction of cerebral blood flow <30%, as compared to contralateral hemisphere. Collateral status was assessed using the hypoperfusion intensity ratio(defined by the proportion of the Tmax>6 seconds with Tmax>10 seconds, HIR). Final infarct volume was measured on 24-48 hours non-contrast CT. Ischemic core overestimation was considered when CTP-derived core was larger than final infarct. RESULTS Four-hundred and seven patients were included in the analysis. Median CTP-derived core and final infarct volume were 7mL(IQR 0-27) and 20mL(IQR 5-55), respectively. Median HIR was 0.46(IQR 0.23-0.59). 83 patients(20%) presented ischemic core overestimation(median overestimation, 12mL(IQR 41-5)). Multivariable logistic regression analysis adjusted by CTP-derived core and confounding variables showed that poor collateral status (per 0.1 HIR increase, adjusted odds ratio(aOR) 1.41, 95% confidence interval(CI)1.20-1.65) and earlier onset to imaging time(per 60 minutes earlier, aOR 1.14, CI1.04-1.25) were independently associated with core overestimation. No significant association was found with imaging to reperfusion time(per 30 minutes earlier, aOR 1.17 CI0.96-1.44). Poor collateral status influence on core overestimation differed according to onset to imaging time, with a stronger size of effect on early imaging patients(pinteraction<0.01). CONCLUSION In patients with large-vessel stroke that achieve reperfusion after endovascular therapy, poor collateral status might induce higher rates of ischemic core overestimation on CTP, especially in patients in earlier window time. CTP reflects a hemodynamic state rather than tissue fate; collateral status and onset to imaging time are important factors to consider when estimating core on CTP.

Correlation between ASPECTS and Core Volume on CT Perfusion: Impact of Time since Stroke Onset and Presence of Large-Vessel Occlusion

Article

Jan 2021

Background and purpose: Both ASPECTS and core volume on CTP are used to estimate infarct volume in acute ischemic stroke. To evaluate the potential role of ASPECTS for acute endovascular treatment decisions, we studied the correlation between ASPECTS and CTP core, depending on the timing and the presence of large-vessel occlusion. Materials and methods: We retrospectively reviewed all MCA acute ischemic strokes with standardized reconstructions of CTP maps entered in the Acute STroke Registry and Analysis of Lausanne (ASTRAL) registry. Correlation between ASPECTS and CTP core was determined for early (<6 hours) versus late (6-24 hours) times from stroke onset and in the presence versus absence of large-vessel occlusion. We used correlation coefficients and adjusted multiple linear regression models. Results: We included 1046 patients with a median age of 71.4 years (interquartile range, IQR = 59.8-79.4 years), an NIHSS score of 12 (IQR, 6-18), an ASPECTS of 9 (IQR, 7-10), and a CTP core of 13.6 mL (IQR, 0.6-52.8 mL). The overall correlation between ASPECTS and CTP core was moderate (ρ = -0.49, P < .01) but significantly stronger in the late-versus-early window (ρ = -0.56 and ρ = -0.48, respectively; P = .05) and in the presence versus absence of large-vessel occlusion (ρ = -0.40 and ρ = -0.20, respectively; P < .01). In the regression model, the independent association between ASPECTS and CTP core was confirmed and was twice as strong in late-arriving patients with large-vessel occlusion (β = -0.21 per 10 mL; 95% CI, -0.27 to -0.15; P < .01) than in the overall population (β = -0.10; 95% CI, -0.14 to -0.07; P < .01). Conclusions: In a large cohort of patients with acute ischemic stroke, we found a moderate correlation between ASPECTS and CTP core. However, this was stronger in patients with large-vessel occlusion and longer delay from stroke onset. Our results could support the use of ASPECTS as a surrogate marker of CTP core in late-arriving patients with acute ischemic stroke with large-vessel occlusion.

Stroke Imaging Selection Modality and Endovascular Therapy Outcomes in the Early and Extended Time Windows

Article

Jan 2021

Background and Purpose Advanced imaging has been increasingly used for patient selection in endovascular stroke therapy. The impact of imaging selection modality on endovascular stroke therapy clinical outcomes in extended time window remains to be defined. We aimed to study this relationship and compare it to that noted in early-treated patients. Methods Patients from a prospective multicentric registry (n=2008) with occlusions involving the intracranial internal carotid or the M1- or M2-segments of the middle cerebral arteries, premorbid modified Rankin Scale score 0 to 2 and time to treatment 0 to 24 hours were categorized according to treatment times within the early (0–6 hour) or extended (6–24 hour) window as well as imaging modality with noncontrast computed tomography (NCCT)±CT angiography (CTA) or NCCT±CTA and CT perfusion (CTP). The association between imaging modality and 90-day modified Rankin Scale, analyzed in ordinal (modified Rankin Scale shift) and dichotomized (functional independence, modified Rankin Scale score 0–2) manner, was evaluated and compared within and across the extended and early windows. Results In the early window, 332 patients were selected with NCCT±CTA alone while 373 also underwent CTP. After adjusting for identifiable confounders, there were no significant differences in terms of 90-day functional disability (ordinal shift: adjusted odd ratio [aOR], 0.936 [95% CI, 0.709–1.238], P =0.644) or independence (aOR, 1.178 [95% CI, 0.833–1.666], P =0.355) across the CTP and NCCT±CTA groups. In the extended window, 67 patients were selected with NCCT±CTA alone while 180 also underwent CTP. No significant differences in 90-day functional disability (aOR, 0.983 [95% CI, 0.81–1.662], P =0.949) or independence (aOR, 0.640 [95% CI, 0.318–1.289], P =0.212) were seen across the CTP and NCCT±CTA groups. There was no interaction between the treatment time window (0–6 versus 6–24 hours) and CT selection modality (CTP versus NCCT±CTA) in terms of functional disability at 90 days ( P =0.45). Conclusions CTP acquisition was not associated with better outcomes in patients treated in the early or extended time windows. While confirmatory data is needed, our data suggests that extended window endovascular stroke therapy may remain beneficial even in the absence of advanced imaging.

Impact of Initial Imaging Protocol on Likelihood of Endovascular Stroke Therapy

Article

Sep 2020
STROKE

Background and purpose: Noncontrast head CT and CT perfusion (CTP) are both used to screen for endovascular stroke therapy (EST), but the impact of imaging strategy on likelihood of EST is undetermined. Here, we examine the influence of CTP utilization on likelihood of EST in patients with large vessel occlusion (LVO). Methods: We identified patients with acute ischemic stroke at 4 comprehensive stroke centers. All 4 hospitals had 24/7 CTP and EST capability and were covered by a single physician group (Neurology, NeuroIntervention, NeuroICU). All centers performed noncontrast head CT and CT angiography in the initial evaluation. One center also performed CTP routinely with high CTP utilization (CTP-H), and the others performed CTP optionally with lower utilization (CTP-L). Primary outcome was likelihood of EST. Multivariable logistic regression was used to determine whether facility type (CTP-H versus CTP-L) was associated with EST adjusting for age, prestroke mRS, National Institutes of Health Stroke Scale, Alberta Stroke Program Early CT Score, LVO location, time window, and intravenous tPA (tissue-type plasminogen activator). Results: Among 3107 patients with acute ischemic stroke, 715 had LVO, of which 403 (56%) presented to CTP-H and 312 (44%) presented to CTP-L. CTP utilization among LVO patients was greater at CTP-H centers (72% versus 18%, CTP-H versus CTP-L, P<0.01). In univariable analysis, EST rates for patients with LVO were similar between CTP-H versus CTP-L (46% versus 49%). In multivariable analysis, patients with LVO were less likely to undergo EST at CTP-H (odds ratio, 0.59 [0.41-0.85]). This finding was maintained in multiple patient subsets including late time window, anterior circulation LVO, and direct presentation patients. Ninety-day functional independence (odds ratio, 1.04 [0.70-1.54]) was not different, nor were rates of post-EST PH-2 hemorrhage (1% versus 1%). Conclusions: We identified an increased likelihood for undergoing EST in centers with lower CTP utilization, which was not associated with worse clinical outcomes or increased hemorrhage. These findings suggest under-treatment bias with routine CTP.

2B, 2C, or 3: What Should Be the Angiographic Target for Endovascular Treatment in Ischemic Stroke?

Article

May 2020

Background and Purpose— A score of ≥2B on the modified Thrombolysis in Cerebral Infarction scale is generally regarded as successful reperfusion after endovascular treatment for ischemic stroke. The extended Thrombolysis in Cerebral Infarction (eTICI) includes a 2C grade, which indicates near-perfect reperfusion. We investigated how well the respective eTICI scores of 2B, 2C, and 3 correlate with clinical outcome after endovascular treatment. Methods— We used data from the Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands Registry, a prospective, nationwide registry of endovascular treatment in the Netherlands. We included patients with a proximal intracranial occlusion of the anterior circulation for whom final antero-posterior and lateral digital subtraction angiography imaging was available. Our primary outcome was the distribution on the modified Rankin Scale at 90 days per eTICI grade. We performed (ordinal) logistic regression analyses, using eTICI 2B as reference group, and adjusted for potential confounders. Results— In total, 2807/3637 (77%) patients met the inclusion criteria. Of these, 17% achieved reperfusion grade eTICI 0 to 1, 14% eTICI 2A, 25% eTICI 2B, 12% eTICI 2C, and 32% eTICI 3. Groups differed in terms of age ( P <0.001) and occlusion location ( P <0.01). Procedure times decreased with increasing reperfusion grades. We found a positive association between reperfusion grade and functional outcome, which continued to increase after eTICI 2B (adjusted common odds ratio, 1.22 [95% CI, 0.96–1.57] for eTICI 2C versus 2B; adjusted common odds ratio, 1.33 [95% CI, 1.09–1.62] for eTICI 3 versus 2B). Conclusions— Our results indicate a continuous relationship between reperfusion grade and functional outcome, with eTICI 3 leading to the best outcomes. Although this implies that interventionists should aim for the highest possible reperfusion grade, further research on the optimal strategy is necessary.

Clinical protocol of the ischemic stroke patients treatment

Abstract

Recommended publications

Indications for thrombectomy in acute ischemic stroke from emergent large vessel occlusion (ELVO): R...

Noncontrast Computed Tomography vs Computed Tomography Perfusion or Magnetic Resonance Imaging Selec...

Endovascular Thrombectomy Versus Best Medical Therapy for Late Presentation Acute Ischemic Stroke Wi...

Simplified stroke imaging selection modality for endovascular thrombectomy in the extended time wind...