Available via license: CC BY-NC-SA 4.0
Content may be subject to copyright.
В
ПОМОЩЬ
ПРАКТИЧЕСКОМУ
ВРАЧУ
УДК
616.367.089.85-073.916
ДООПЕРАЦИОННАЯ
РАДИОНУКЛИДНАЯ
ДИАГНОСТИКА
ГИПЕРТЕНЗИИ
ЖЕЛЧНЫХ
ПРОТОКОВ
Р.Ш.
Сафин,
А.Ф.
Юсупова,
А.З.
Фаррахов,
Н.М.
Валиуллина
Кафедра
лучевой
диагностики
и
терапии
(зав.
—
проф.
И.
И.
Камалов)
Казанского
государственного
медицинского
университета,
Республиканская
клиническая
больница
(главврач
—
Р.Г.
Фатихов)
М3
РТ
Известно,
что
10%
населения
земного
шара
страдают
желчнокаменной
болезнью
(ЖКБ),
при
этом
число
больных
неуклонно
растет,
увеличиваясь
за
каждое
десятилетие
в
2
раза
[1,
3].
Такие
темпы
роста
заболевае
мости
привели
к
поиску
новых
методов
диагностики
и
лечения.
Появление
в
1973
г.
эндоскопической
ретроградной
панкреато-
холангиографии
(ЭРПХГ)
и
одномоментное
проведение
при
необходимости
папилло-
сфинктеротомии
позволили
лечить
опреде
ленную
группу
больных
не
прибегая
к
трав
матичной
операции.
С
развитием
медицинских
технологий
стало
возможным
выполнение
внутрибрю
шинной
операции
с
использованием
видео
эндоскопической
техники.
В
настоящее
вре
мя
лапароскопическая
холецистэктомия
(ЛХЭ)
в
мировой
практике
служит
методом
выбора
при
лечении
ЖКБ
—
ее
выполнение
возможно
у
90
—
95%
больных
[5].
Однако
частота
некоторых
осложнений
при
ЛХЭ
ока
зывается
выше,
чем
при
обычном
способе
оперативного
лечения
и,
по
данным
различ
ных
авторов,
составляет
3
—
8%
[4,
6].
Одной
из
основных
причин
осложнений
после
ЛХЭ
является
гипертензия
в
желчевыводящих
путях,
которую
не
выявляют
до
операции
и
сответственно
не
корригируют.
Наиболее
часто
гипертензию
в
желчных
протоках
вы
зывают
холедохолитиаз
и
папиллостеноз.
Частота
холедохолитиаза
при
ЖКБ
варьи
рует
в
среднем
от
25
до
56%.
Целью
данного
исследования
был
поиск
неинвазивного
метода
диагностики,
позво
ляющего
с
высокой
степенью
достовернос
ти
выявлять
холестаз
и
гипертензию
желч
ных
протоков
до
операции.
Обычно
для
исследования
функции
печени
применяют
биохимические
методы,
а
желчевыводящих
путей
—
рентгенологические.
При
этом
по
следние
основаны
на
субъективной
трактов
ке
результатов
исследований
и
не
позволя
ют
оценивать
выраженность
патологических
изменений.
Ультразвуковые
исследования
функции
не
показаны
из-за
недостаточной
информативности
и
значительного
коли
чества
ошибочных
заключений
(по
нашим
данным,
до
12%)
в
определении
размеров
холедоха
и
наличия
в
нем
конкрементов.
Показанием
к
проведению
ЭРПХГ,
по
зволяющей
установить
причину
и
уровень
билиарного
блока,
являлось
подозрение
на
наличие
гипертензии
в
желчных
путях.
Ди
агностическая
его
эффективность,
по
нашим
данным,
составляет
95%.
Между
тем
расши
рение
показаний
к
трансдуоденальным
вме
шательствам
с
диагностической
целью
ве
дет
к
большому,
по
нашим
наблюдениям,
количеству
осложнений,
по
данным
лите
ратуры
—
от
7
до
25%
[2].
Острый
панкреа
тит
различной
тяжести
после
ЭРПХГ
разви
вался
у
11%
больных.
Исходя
из
этих
данных,
мы
считаем,
что,
в
отличие
от
перечисленных
методов,
толь
ко
радионуклидная
диагностика
в
виде
ге
патобилисцинтиграфии
дает
возможность
исследовать
функционально-анатомическое
состояние
гепатобилиарной
системы
и
по
лучить
подробную
информацию
о
функциях
всех
ее
отделов.
Были
обследованы
46
больных
с
пока
заниями
к
ЛХЭ
с
целью
исключения
у
них
гипертензии
желчных
протоков.
Показания
ми
к
гепатобилисцинтиграфии
являлись
при
ступы
болей,
сопровождавшиеся
кратковре
менной
желтухой,
расширение
общего
желчного
протока,
по
данным
УЗИ,
до
7
—
8
мм
и
более,
частые
приступы
болей
с
гиперамилазури
ей,
повышение
уровня
щелочной
фосфата
зы,
і-глютамилтрансферазы
и
билирубина
за
счет
прямой
фракции.
Гепатобилисцинтиграфию
проводили
после
ультразвукового
исследования
в
пер
вый
день
обследования
по
стандартному
методу.
Для
этого
в
качестве
радиофармпре
парата
использовали
производные
аминоди
уксусной
кислоты
—
ХИДА,
мезид,
бути
лид,
меченые
Тс-99
m
,
которые
селективно
накапливаются
в
гепатоцитах
и
выводятся
в
желчные
ходы,
повторяя
путь
желчеотделе
ния
(лучевая
нагрузка
—
0,06
—
0,08
рад
на
печень
и
0,05
—
0,07
рад
—
на
все
тело;
сум
марное
время
исследования
—
90
мин).
В
ка
честве
желчегонного
завтрака
(на
45-й
ми
нуте)
больным
давали
молоко,
так
как
общепринятая
сметана
могла
бы
спровоци
ровать
приступ
холецистита.
По
серии
сцин
тиграмм
и
кривым
печени,
желчного
пузы
ря
и
кишечника
проводились
визуальная,
качественная
и
количественная
оценки
функционального
состояния
печени,
кон
центрационной
и
моторной
функций
желч
ного
пузыря,
проходимости
желчных
путей,
а
также
диагностика
органической
патоло
гии
желчевыводящей
системы.
Гипертензию
желчных
протоков
опреде
ляли
по
следующим
сцинтиграфическим
признакам:
1)
если
после
желчегонного
завтрака
наблюдалось
заполнение
общего
желчного
протока,
но
РФП
в
кишечник
не
выводился
или
если
это
происходило
через
20
минут
после
сокращения
желчного
пузыря;
2)
при
увеличении
сначала
левой
доли
печени
с
сохранением
формы,
а
затем
все
го
органа
до
селезенки;
3)
при
визуальном
увеличении
шири
ны,
изменении
формы
и
контуров
прото
ков
и
пузыря,
неравномерном
характере
рас
пределения
протоковой
активности;
4)
в
случае
обратного
заброса
желчи
в
печеночные
протоки
при
сокращении
желч
ного
пузыря
—
рефлюксе
желчи
из-за
по
вышения
давления
в
конечном
отделе
в
об
ласти
печени
(этот
симптом
определялся
при
выраженном
гипертонусе;
в
момент
рефлюк
са
поступление
желчи
в
кишечник
времен
но
отсутствовало);
5)
по
степени
стеноза
—
на
гистограм
мах
данный
признак
может
быть
выражен
ным
более
или
менее;
6)
если
имеет
место
гипермоторная
дис
кинезия
сфинктера
пузырного
протока
—
сфинктера
Люткенса,
по
кривым
желчного
пузыря
(в
таких
случаях
на
восходящем
сег
менте
отмечаются
временное
плато,
затем
подъем
до
приема
желчегонного
завтрака).
При
развитии
желчной
гипертензии
вна
чале
увеличивались
ОПП
и
ОЖП
у
пузыр
ного
протока,
затем
долевые,
ОПП
на
всем
протяжении
и
ОЖП
(средняя
и
очень
редко
дистальная
треть).
Выявление
при
гепатобилисцинтигра
фии
признаков
гипертензии
желчных
про
токов
служило
показанием
к
ЭРПХГ
с
целью
обнаружения
причин
гипертензии
и
своевременного
ее
корригирования.
По
показаниям
ЭРПХГ
была
произве
дена
12
больным:
холедохолитиаз
был
под
твержден
у
всех,
причем
у
2
из
них
в
сочета
нии
с
папиллостенозом.
Всем
12
пациентам
во
время
исследования
проводилась
ревизия
гепатохоледоха
корзинкой
Дормиа.
Ф.,
56
лет,
поступила
в
эндохирургическое
отделение
РКБ
М3
РТ
на
лапароскопическую
хо
лецистэктомию.
В
анамнезе
была
транзиторная
ме
ханическая
желтуха
в
течение
1,5
лет
4
раза
по
2
—
3
дня.
На
УЗИ
в
желчном
пузыре
определя
лись
конкременты,
ширина
холедоха
была
равна
7
—
8
мм.
После
УЗИ
выполняли
ГБСГ.
В
качестве
радиофармпрепарата
(РФП)
вводили
внутривенно
технеций-99
m
-Мезида.
Исследование
проводили
в
течение
90
минут
по
стандартной
методике.
По
цифровым
параметрам,
гистограммам
Пече
ни,
желчного
пузыря
и
холедоха
и
гамма-топо-
грамме
было
сделано
следующее
заключение.
Фор
ма
и
размеры
печени
не
изменены,
выделительная
функция
полигональных
клеток
печени
снижена.
Накопительная
функция
желчного
пузыря
не
на
рушена,
при
этом
опорожнения
желчного
пузы
ря
не
наступает.
Холедох
умеренно
расширен,
накопление
РФП
в
нем
не
повышено,
отмеча
лось
замедление
выведения
РФП
из
холедоха;
после
желчегонного
завтрака
поступление
РФП
в
кишечник
не
происходило.
Через
5
часов
желч
ный
пузырь
оставался
тех
же
размеров
с
удовле
т
-
в
о
рительным
накоплением
РФП;
в
кишечнике
имело
место
незначительное
накопление
РФП.
Таким
образом,
по
результатам
гепатобилисцин-
тиграфии
определялись
снижение
выделитель
ной
функции
печени,
нарушение
сократитель
ной
функции
желчного
пузыря,
стеноз
или
гипертония
сфинктера
Одди.
С
целью
выяснения
причин
стеноза
была
проведена
РПХГ,
однако
из-за
стеноза
сфинкте
ра
Одди
контрастировать
холедох
не
удалось.
При
чиной
стеноза
большого
дуоденального
сосочка
был
индуративный
панкреатит.
После
соответству
ющего
консервативного
лечения
панкреатита
че
рез
один
месяц
была
выполнена
ЛХЭ
без
каких-
либо
осложнений.
Коррекция
гипертензии
желчных
прото
ков
проводилась
в
стационаре:
инфузионная
терапия
с
целью
купирования
явлений
пан
креатита
и
т.д.
В
зависимости
от
выраженно
сти
гипертензии
и
клинической
картины
на
сроке
от
2
дней
до
одного
месяца
после
ле
чения
всем
12
больным
была
выполнена
ЛХЭ;
при
оценке
отдаленных
результатов
послеоперационный
период
протекал
без
осложнений.
Таким
образом,
гепатобилисцинтигра
фия
является
высокоэффективным
неинва
зивным
методом
исследования,
позволяю
щим
с
высокой
степенью
достоверности
выявлять
холестаз
и
гипертензию
желчных
протоков
до
операции,
что
ведет
к
значи
тельному
уменьшению
частоты
послеопера
ционных
осложнений
и
сокращению
пока
заний
к
выполнению
такого
небезопасного
метода,
как
ЭРХПГ.
Считаем,
что
гепатоби-
лисцинтиграфию
следует
проводить
всем
больным
с
показаниями
к
ЛХЭ.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Милонов
О.Б.,
Тоскин
К.Д.,
Жебровский
В.В.
Послеоперационные
осложнения
и
опасности
в
абдоминальной
хирургии.
—
М.,
1990.
2.
Соколов
Л.К.
и
др.//
Хирургия.
—
1995.
—
№
5.
-
С.
22-25.
3.
Шалимов
О.Б.
и
др.
//
Актуальные
вопросы
абдоминальной
хирургии.
—
М.,
1989.
4.
Montori
А.
EALS.
—
Madrid,
1994.
5.
Suc
В.,
Dislaire
J.,
Escat
J.
//
Am.
chir.
—
1992.
—
Vol.
46.
-
P.
219-226.
6.
Nies
G.
et
al.
ELAS.
-
Madrid,
1994.
Поступила
16.02.98.