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Francisco Javier de la Mata
Pedro Sánchez-Prieto Borja
Eva Senra Díaz
María Jesús Such Devesa
(Editores)
COVID-19
UN ENFOQUE PLURAL
COVID-19. Un enfoque plural
UAH
UAH
MIRADAS UAH 01
COLECCIÓN MIRADAS UAH
ISBN 978-84-18254-96-3
COVID-19. Un enfoque plural
Francisco Javier de la Mata, Pedro Sánchez-Prieto Borja,
Eva Senra Díaz, María Jesús Such Devesa
(Editores)
La existencia del género humano ha estado siempre amenazada por cataclis-
mos naturales, plagas y enfermedades. Sin embargo, en las sociedades avanzadas
del siglo XXI, los avances científicos nos han llevado a creer que nuestro peque-
ño mundo era un espacio seguro y protegido, que en él estábamos a salvo de la
desgracia y la enfermedad. La pandemia por coronavirus (SARS-CoV-2), causante
de la enfermedad COVID-19, ha convulsionado nuestras sociedades y ha puesto a
prueba nuestra capacidad de adaptación como especie. Como individuos, estrená-
bamos una sensación nunca antes experimentada de pesadilla, de irrealidad, de
que eso no podía estar sucediendo.
Desde la Universidad de Alcalá pensamos que, además de con el trabajo directo de
muchos profesionales en el Hospital Universitario, nuestra mejor contribución po-
día consistir en mostrar el esfuerzo investigador que se lleva a cabo en la misma.
Este volumen es, al mismo tiempo, un intento de cohesionarnos como comunidad
universitaria, y de proyectar el trabajo de la UAH hacia el exterior.
Una obra que quisiera dar cuenta del conocimiento sobre la COVID no podía limi-
tarse al conocimiento del virus y el tratamiento de la enfermedad. Era necesario
un enfoque plural en el que destacados especialistas abordaran también los efec-
tos en las personas mayores y dependientes, los cambios sociales, las consecuen-
cias en la economía, y, en particular, en sectores clave como el turístico, así como
en la educación. Nace así este intento de comprensión global de un fenómeno, la
pandemia, que cambiará aspectos centrales de nuestra vida, desde el ocio al tra-
bajo, y que incluso nos obligará a repensar nuestros principios éticos en lo que se
refiere a las personas más vulnerables.
El lector encontrará también en esta obra rigurosa y amena numerosos testimo-
nios directos del personal sanitario que ha estado en la primera línea de lucha
frente a la COVID.
www.uah.es
MIRADAS UAH 01
La Universidad de Alcalá agradece con la
publicación de este volumen el esfuerzo de todos
los colectivos de su comunidad universitaria
(estudiantes, PAS y PDI) por su comportamiento
ejemplar en la lucha contra la pandemia, e
igualmente da las gracias a las empresas y
donantes particulares que han colaborado en la
campaña de mecenazgo “Ahora, más que nunca,
necesitamos tu ayuda”, contribuyendo así a
desarrollar proyectos frente a la COVID-19.
Segunda edición ampliada
COVID-19. Un enfoque plural
MIRADAS UAH 01
© edición de: Francisco Javier de la Mata, Pedro Sánchez-Prieto Borja,
Eva Senra Díaz y María Jesús Such Devesa.
© de los textos: sus autores.
© de esta segunda edición: Editorial Universidad de Alcalá, 2022
Plaza de San Diego, s/n • 28801, Alcalá de Henares (España).
Página web: www.uah.es
La reproducción total o parcial de este libro (incluido su diseño), su alquiler, su incorporación a un sistema informático,
su transmisión o trasformación en cualquier forma o por cualquier medio, sea este electrónico, mecánico, por fotocopia,
por grabación u otros métodos, sin la autorización previa y por escrito de los titulares del copyright, vulnera derechos
reservados.
I.S.B.N.: 978-84-18254-96-3
https://doi.org/10.37536/JFNY1966
COVID-19. Un enfoque plural
Francisco Javier de la Mata
Pedro Sánchez-Prieto Borja
Eva Senra Díaz
María Jesús Such Devesa
(Editores)
Índice
Prólogo ................................................................................................................. 13
Introducción .......................................................................................................... 15
SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus causante de la COVID-19 ............................ 23
José Alcamí
¿Pero qué le hemos hecho a la Naturaleza para que nos haga esto? .................. 41
Juan Junoy
Técnicas diagnósticas para la COVID-19 ............................................................ 57
Inés Díaz-Laviada Marturet, Belén Sánchez Gómez y Alicia Bort Bueno
Investigación en nuevos fármacos frente a COVID-19 ........................................83
Sandra García-Gallego, Mercedes Alcón, Paula Ortega, Héctor de Lucio,
Antonio Jiménez-Ruiz y Fco. Javier de la Mata
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica ....................................105
Francisco J. de Abajo
Encarnación Fernández Antón
Tecnologías digitales y COVID-19 ..................................................................... 143
Sebastián Sánchez Prieto y Pedro Revenga de Toro
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 ............................................157
Xavier E. Guerra-Torres, Hanane Bouarich y Diego Rodríguez Puyol
puerperal ............................................................................................................. 193
Dolores Ruiz-Berdún y Fernando Serrano Larráyoz
La COVID-19 y los cuidados de las personas en situación de dependencia ...... 231
Gregorio Rodríguez Cabrero y Vicente Marbán Gallego
............................ 251
Elena Mañas Alcón, María Teresa Gallo Rivera y Beatriz Fernández Olit
Principales consecuencias económicas de la COVID-19, con especial
referencia al caso español................................................................................... 289
Rubén Garrido Yserte y Tomás Mancha Navarro
Turismo en tiempos de COVID-19: una propuesta para impulsar
...............................................................................317
Patricia Aranda Cuéllar, José María López Morales,
José Francisco Perles Ribes, Ana Ramón Rodríguez,
Eva Senra Díaz y María Jesús Such Devesa
El sistema de salud ante la COVID-19 ............................................................... 343
Manuel Rodríguez Zapata
La vivencia del COVID-19 .................................................................................. 347
Melchor Álvarez de Mon Soto
COVID-19 ........................................................................................................... 349
M.ª Encarnación Serrano Serrano
Atención Primaria en la pandemia: sí que existimos ......................................... 353
Gustavo Mora
Impacto de la pandemia COVID-19 en una médica de familia .......................... 357
María Luisa Díez Andrés
Mirada de una enfermera en Atención Primaria de Salud ................................. 361
Ana Hurtado Alcalá
Paliativos ............................................................................................................ 365
Antonio Sacristán Rodera
Experiencia de un geriatra de hospital en la pandemia por coronavirus .......... 371
Juan Rodríguez Solís
COVID-19: la perspectiva de un internistadesde dentro de un hospital ............ 375
Jaime García de Tena
La neumología en tiempos del COVID-19 .......................................................... 381
José Luis Izquierdo Alonso
Impacto de la COVID-19 en un Servicio de Enfermedades Infecciosas
de un hospital terciario en la Comunidad de Madrid .........................................385
Santiago Moreno Guillén
La pandemia de la COVID-19 en la UCI ........................................................... 387
Raúl de Pablo Sánchez
Experiencia COVID por una enfermera de UCI ................................................ 391
Juan Manuel López-Reina Roldán
Impacto del COVID-19 en un Servicio de Cirugía ............................................. 395
Roberto de la Plaza Llamas
por COVID-19 .................................................................................................... 401
M.ª Jesús Cancelo Hidalgo
Nacer en 2020 ..................................................................................................... 409
Rosa M.ª Fernández Turiño y Antonio Quintero López
Cuando el COVID-19 revolucionó la Universidad de Alcalá: nuestra visión
desde la Facultad de Educación ......................................................................... 413
Jesús García Laborda, Yolanda Muñoz, Mirella Mansilla,
Rocío Díaz Moreno, Sara Cortés, José Luis Marcos y Gema Castillo García
Nota a la segunda edición
Transcurrido un año desde la aparición de la primera edición impresa, la Editorial
Universidad de Alcalá difunde ahora una segunda, únicamente en formato digi-
tal, accesible de manera libre y gratuita a quienes tengan interés en conocer de mano
de diferentes expertos la pandemia por COVID-19, su causa, tratamiento clínico y
efectos en la sociedad. Lo cambiante de la epidemia ha obligado a actualizar ciertas
contribuciones y, sobre todo, el desarrollo de vacunas y el inicio, desde principios
de 2021, de campañas de vacunación masiva se han recogido en un nuevo capítulo
sobre este avance fundamental para contener la enfermedad.
En este capítulo, Francisco de Abajo y Encarnación Fernández Antón relatan,
nunca antes visto, y su aplicación en poco más de un año a una gran parte de la po-
blación mundial. Los autores hacen un exhaustivo examen de los tipos de vacunas
autorizadas en la Unión Europea, y explican las distintas fases que ha sido necesa-
rio recorrer para llegar hasta su inoculación. Finalmente, examinan su efectividad
y seguridad, con atención a las reacciones adversas y efectos secundarios que las
Una vez más, agradecemos a todos los autores el que hayan dedicado parte de
su tiempo a poner al alcance de la ciudadanía su conocimiento sobre los diferentes
aspectos de la pandemia y a compartir su experiencia, profesional y humana, en la
lucha contra la misma. Damos también las gracias a Ronda Vázquez por su trabajo
de maquetación del libro; y a todo el personal de la Editorial UAH, por su interés
particular en que esta obra viera la luz de la mejor manera posible.
Los editores
Prólogo
“C
este globo, abrigando la ilusión de su superioridad sobre la materia”. El
escritor H. G. Wells alude así en La guerra de los mundos
humano en sus capacidades para abordar cualquier desafío, que la pandemia CO-
VID-19, a la que la Editorial Universidad de Alcalá dedica esta monografía, está
poniendo a prueba.
En diciembre de 2019 se comunicó, en la provincia de Hubei (China), la hos-
como consecuencia de una neumonía causada por un microorganismo de origen
un coronavirus, hasta entonces desconocido como patógeno humano que, inicial-
mente, tomó el nombre de COVID-19 y posteriormente el de SARS-CoV-2; re-
servándose, desde ese momento, la denominación COVID-19 para la enfermedad
infecciosa causada por el virus o para referirse al cuadro epidémico y pandémico.
Aunque se desarrollaron importantes medidas de contención, la epidemia avan-
zó cruzando fronteras, países y continentes: la OMS declaró la pandemia de CO-
VID-19 el 11 de marzo de 2020.
Eran los primeros signos de un gran brote epidémico, sin precedentes en nues-
tra historia más reciente, que ha acabado afectando, en sus distintas dimensiones,
a todos los ámbitos de la actividad humana, y en cuyas causas y consecuencias
profundizan, en esta monografía, expertos de diferentes áreas de conocimiento ca-
racterizados por su rigor y excelencia.
El interés de esta obra radica, especialmente, en el análisis de los diferentes
aspectos en los que está repercutiendo la pandemia COVID-19, ya que son nume-
la historia, el rumbo de la humanidad. De hecho, esta monografía, Miradas UAH:
, cuenta con un capítulo dedicado a las epide-
mias en España desde la época de Justiniano.
Hoy, la pandemia COVID-19 está provocando una grave crisis, sanitaria, eco-
nómica, social y, sobre todo, personal. Si bien, el alcance de la pandemia abarca
COVID-19. Un enfoque plural14
todos los ámbitos de nuestra sociedad, y está provocando graves consecuencias,
también es cierto que, a largo plazo, podrá generar efectos positivos si el ser hu-
mano actúa con inteligencia y prudencia. Gran parte de nuestro futuro depende de
ello; por eso, resulta tan oportuno un análisis multidisciplinar de la situación y de
sus implicaciones en salud pública, en economía, en hábitos sociales, incluso en
las actividades culturales.
Esta obra va más allá del estudio biosanitario de la enfermedad y del nuevo
coronavirus, en los que, por supuesto, profundiza, así como también lo hace en los
avances en investigación clínica, farmacológica, y en la aplicación de las nuevas
tecnologías. El texto aporta, además, información sobre otros retos que, en muchas
ocasiones, se imbrican con la Agenda 2030 y sus 17 Objetivos del Desarrollo Sos-
tenible, que pretenden garantizar los derechos humanos para toda la humanidad y
con los que la Universidad de Alcalá, desde que se declarara la pandemia, mantie-
mundo en el que prevalezca la solidaridad, la tolerancia, la justicia, la equidad, la
igualdad, la libertad y la paz.
Desde esta convicción, la monografía profundiza, entre otros temas, en la rela-
ción del ser humano con la naturaleza; el sistema de salud; el cuidado de personas
con dependencia; las consecuencias económicas de la pandemia, nuevas propues-
tas para sectores estratégicos, o las brechas sociales: las desigualdades presentes y
las que están por venir a causa de la COVID-19.
Incluye, asimismo, una reseña sobre la revolución que ha supuesto la pandemia
para nuestra universidad, la Universidad de Alcalá, que dio una verdadera lección
de solidaridad, al implicarse activamente en las labores sanitarias y de apoyo a la
comunidad universitaria y a la sociedad, y que fue capaz de responder, tomando
medidas inéditas y adaptándose a las difíciles circunstancias para mantener su ac-
tividad académica al completo, en cuyo marco se sitúan las publicaciones de la
Editorial Universidad de Alcalá, responsable de esta monografía.
Con sus proyectos, la Editorial Universidad de Alcalá busca contribuir al desa-
rrollo de la ciencia, la técnica, la cultura y la educación, así como a la proyección
Miradas UAH:
no es una excepción, y ofrece una visión sobre la
pandemia que contiene, citando a Albert Camus en su libro La peste, “no sólo lo que
la ciencia quería poner en ella, sino una larga serie de imágenes extraordinarias”. Es
un honor, como rector de la Universidad de Alcalá, poder presentar esta obra.
José V. Saz
Rector de la Universidad de Alcalá
Introducción
La existencia del género humano ha estado siempre amenazada por cataclismos
naturales, plagas y enfermedades que han puesto a prueba su capacidad de res-
puesta y adaptación a condiciones cambiantes. Las malas cosechas, por sequía, inun-
daciones e incendios han traído cíclicamente el hambre y la desolación a millones
de seres humanos. Si esto fuera poco, en el breve lapso de la historia, desde que hay
registros escritos, la guerra, la violencia, los saqueos, han añadido muerte y dolor
en el presente e incertidumbre sobre el futuro. Sin embargo, en el siglo , nuestra
percepción, que nace de la observación de la realidad cercana e inmediata, a través de
nuestra experiencia y de la de quienes nos rodean, nos ha llevado a creer que nuestro
pequeño mundo era un espacio seguro y protegido, que en él estábamos a salvo de
la desgracia y la enfermedad, y que la muerte, consustancial a la existencia, iba a
demorarse; bastaba, casi, no pensar en ella para no percibir su amenaza.
Un mecanismo de protección psicológica nos lleva a desechar las ideas negati-
señalada en tiempos recientes, pero se consideraba una amenaza improbable y, en
cualquier caso, nuestro sistema sanitario podría combatirla. O eso pensábamos.
Mientras el virus circulara en el lejano Hubei, que, si acaso, nos sonaba por hallar-
se allí la presa de las Tres Gargantas, nos sentíamos tranquilos. La idea, apuntada
por algunos, en los primeros días de febrero de 2020, de que pudiera extenderse y
afectarnos de manera directa, parecía solo avalada por los profetas de la catástrofe,
que cuentan ciertamente con seguidores, pero no había indicios racionales de que
aquel virus pudiera expandirse más allá de Asia. El salto a Europa del coronavi-
rus (la palabra ya empezaba a sonarnos) cambió radicalmente nuestra percepción
de los hechos; la circulación en el Norte de Italia, en la Lombardía y el Véneto,
las imágenes de enfermos conectados a respiradores y, pronto, los primeros casos
diagnosticados en España, traídos por viajeros a través de la aviación comercial,
nos causaron una impresión profunda que no olvidaremos fácilmente.
En nuestro entorno, la reacción más extendida, antes que el miedo, fue la ex-
trañeza, la incapacidad de reacción; estrenábamos una sensación nunca antes ex-
perimentada, la de pesadilla, de irrealidad, de que eso no podía estar sucediendo.
COVID-19. Un enfoque plural16
Costaba, al levantarse, tomar contacto con una realidad extraña, integrar en nuestro
decretado el 14 de marzo de 2020 puso a prueba nuestra capacidad de adaptación.
Muchos necesitamos unos pocos días para reaccionar, poner orden en nuestro caos
interior, y lo hicimos de la manera que sabemos, intentando entender la realidad
que nos rodea, las reacciones de la sociedad, de los políticos.
Quienes no tenemos una profesión que nos lleve a la primera línea de trabajo
interior, ante una situación que escapaba a nuestra comprensión, ante la que la única
contribución estaba en el comportamiento particular, en ayudar a contener los con-
tagios con nuestra precaución y sentido común, en cumplir las normas de las autori-
dades sanitarias y en nuestro caso, como docentes universitarios, de las académicas.
Desde nuestras parcelas de responsabilidad, pensamos enseguida en la necesidad de
mostrar a la sociedad la contribución de la Universidad de Alcalá en la lucha contra
la enfermedad, pero no era este el único objetivo… acaso también era una manera
de reforzarnos y cohesionarnos como comunidad, sin perder de vista la necesidad de
carrera contra el tiempo en la que se iban alcanzando algunos resultados.
Pero la implicación de la UAH no se limitaba al estudio. No pocos profeso-
res y profesoras de la Universidad de Alcalá tienen una implicación directa en el
tratamiento de la COVID en tanto que profesionales de la salud del Hospital Uni-
versitario Príncipe de Asturias y del de Guadalajara; también están vinculados el
Ramón y Cajal y el Gómez Ulla. La dimensión de lo vivido en la ciudad de Alcalá
y su zona asistencial se resumen en la habilitación del gimnasio del HUPA y del
pabellón deportivo Rector Gala para atender un número de enfermos creciente
que desbordaba las posibilidades de atención de las plantas y UCI del hospital. La
puesta en marcha de diversos proyectos, sobre todo de investigación biomédica,
testimonio en estas páginas.
Los editores de este volumen pensamos enseguida que una obra que quisiera
dar cuenta de lo que se iba sabiendo sobre la COVID no podía limitarse a los as-
pectos centrales, como el conocimiento del virus, el tratamiento de la enfermedad
y la atención a los pacientes. Era necesario un enfoque plural que abarcara también
los efectos en las personas mayores y dependientes, los cambios sociales que la
pandemia ha acarreado ya, las consecuencias en la economía, y, en particular, en
sectores clave como el turístico, así como en la educación. Pero esta monografía
solo pudo empezar a tomar forma cuando los colaboradores a los que se invitó, de
la UAH la mayoría y algunos de otras instituciones, aceptaron participar en este
volumen colectivo, varios de ellos en el poco tiempo que la atención a los pacientes
les dejaba. Cuenten todos ellos con nuestra gratitud y reconocimiento.
Introducción 17
Abre el volumen la contribución del prestigioso virólogo José Alcamí; en ella
examina el origen, caracterización genética, similitudes y divergencias con otros
coronavirus del SARS-CoV-2, causante de la COVID-19. Los coronavirus son vi-
rus envueltos, con genoma ARN simple. Alcamí se detiene en la descripción de
otros coronavirus humanos, como el MERS, causante del síndrome respiratorio de
Oriente Medio; muestra, sobre todo, el origen del SARS-CoV-2, su cadena epide-
miológica, y examina las hipótesis de que hubiera una especie intermedia o bien se
produjera un salto directo desde el murciélago; incluso se plantea, para desecharla
llamativo que un premio Nobel sostenga que este nació en un laboratorio); no des-
carta, sin embargo, del todo que el virus se “fugara” de un laboratorio. Trata tam-
bién la estructura y ciclo biológico del SAR-CoV-2 en la célula, los mecanismos
de inmunidad innata y adquirida. Cierra el capítulo un inquietante apartado sobre
la evolución y futuro de esta y otras pandemias: los virus que circulan en animales
hoy son los potenciales causantes de las pandemias de mañana.
En un tono jovial, como nos tiene acostumbrados, Juan Junoy, profesor de la
Universidad de Alcalá, se pregunta “¿qué le hemos hecho a la naturaleza para que
nos haga esto?”. Si las epidemias eran vistas en épocas pasadas, y aun en la nues-
tra, como venganza de los dioses, una versión secularizada de este planteamiento
puede ser su atribución a una respuesta de la naturaleza ante las agresiones a la que
la sometemos los humanos. Más allá de estas visiones cosmogónicas, las epide-
mias, nos dice el autor, son presentadas como un fenómeno natural, cosa que solo
sorprende por la polaridad unánimemente positiva que natural ha adquirido en los
últimos tiempos. Aunque las bases para estos fenómenos siempre han existido,
nuestro tiempo presenta condiciones ideales para que se produzcan saltos de pató-
genos de los animales al hombre (zoonosis).
El intento de combatir la infección por SAR-CoV-2 tenía que empezar por su
ello tiene, las distintas pruebas diagnósticas, empezando por la PCR o reacción en
cadena de la polimerasa por sus siglas en inglés (sin duda, peceerre es una de las
palabras más populares del 2020). Los profanos, aun sin entender su complejidad,
sabemos ya que estas detectan el ácido ribonucleico del virus. Una segunda prueba
detecta antígenos virales, y una tercera, si se ha pasado la enfermedad, mide la
presencia de anticuerpos.
El capítulo elaborado por Javier de la Mata, Sandra García-Gallego, Mercedes
Alcón, Paula Ortega, Héctor de Lucio y Antonio Jiménez-Ruiz presenta la taxo-
nomía y estructura del SARS-Cov-2, algunas de las líneas de investigación en
nuevos fármacos que se están llevando a cabo, prestando atención especial a las
posibilidades que ofrece la nanotecnología para su desarrollo. Resulta ilustrativa la
introducción al mundo nano
COVID-19. Un enfoque plural18
en no pocos aspectos de nuestra vida. Estas estrategias terapéuticas se están de-
sarrollando en una carrera contra el tiempo, ante el avance de la enfermedad; la
Universidad de Alcalá contribuye, junto con el Hospital Universitario Príncipe de
Asturias, al hallazgo de nuevas vías para detectar el virus y al desarrollo de fárma-
cos en diversos proyectos de los que este capítulo da cuenta.
La lucha contra la pandemia abarca diferentes ámbitos, no solo el propiamente
virológico. Sebastián Sánchez Prieto y Pedro Revenga señalan diversos campos
en los que las tecnologías digitales pueden contribuir a paliar los efectos de la
cosas, con aplicaciones de apariencia futurista en el cuidado de las personas, pero
que se están poniendo ya en práctica en algunos países, como Japón. Los medios
de comunicación difundieron cómo con impresoras 3D se fabricaron piezas para
respiradores, tan escasos en los primeros meses de expansión de la pandemia; en
esta línea colaboró la Universidad de Alcalá.
Xavier E. Guerra-Torres, Hanane Bouarich y Diego Rodríguez Puyol orientan
su contribución al examen de los aspectos clínicos de la enfermedad, y muestran
con todo pormenor que solo puede venir de experiencia en la atención hospitalaria
a enfermos de COVID, cómo se presenta esta enfermedad, los distintos grados
de severidad en los pacientes, los efectos psíquicos y físicos, con alteración de
distintos órganos, su tratamiento y evolución previsible, según la gravedad de la
misma, así como la afectación de determinados grupos, como las embarazadas o
la población pediátrica. Es de agradecer el uso de un lenguaje llano en lo posible,
y una notable claridad expositiva. El lector encontrará, sin duda, una presentación
completa, centrada en el paciente, de la enfermedad y su tratamiento.
Decíamos más arriba que la humanidad siempre ha estado sometida a fuer-
zas devastadoras, entre las que se cuentan las epidemias. Como señalan Dolores
Ruiz-Berdún y Fernando Serrano, no ha habido siglo que no haya tenido su epi-
demia, y el s. no ha querido ser una excepción, como si quisiera sumarse, con
apenas un año de retraso al centenario de la “gripe española”. Estos investigadores
de la Universidad de Alcalá examinan dos episodios de la historia epidemiológica;
el más antiguo es la peste de Justiniano, que se inició en el s. , y puede conside-
rarse la primera pandemia, pues alcanza Europa, parte de Asia y el Norte de África;
que millones de mujeres murieron, tras el parto, a lo largo de la historia. Solo a
se impuso la creencia de que tal enfermedad estaba causada por un
-
soluta. Hoy, miles de mujeres siguen muriendo por esta causa en los países pobres.
El capítulo de Gregorio Rodríguez y Vicente Marbán es una presentación do-
cumentada, con abundantes datos cuantitativos, de la situación de las personas
dependientes, ya sigan viviendo en el hogar o en instituciones públicas o privadas
Introducción 19
cotidianas que han de afrontar no solo estas personas ancianas y frágiles, sino quie-
nes las cuidan, mujeres en su mayoría. El impacto de la COVID, señalan los auto-
residenciales, sino también la debilidad del actual modelo de atención comunitaria
y domiciliaria”.
La expansión de la COVID-19 ha tenido un efecto directo sobre la salud de
las personas, y, además, ha agrandado viejas brechas sociales y ha abierto otras
nuevas. Así lo señalan Elena Mañas, María Teresa Gallo y Beatriz Fernández. Des-
tacan las autoras la crisis de consumo que ha acarreado la pandemia, por lo que el
interrogante que se plantea es cómo se van a “repartir” los costes entre los distintos
grupos sociales. La situación actual es, también, de crisis de incertidumbre, y ya ha
dado lugar a la exclusión social de grupos mejor situados antes. Sabemos ya que
la remuneración media de los asalariados ha disminuido un 5,63 % entre junio de
2019 y junio de 2020. Los efectos se perciben en el mercado laboral, en el acceso a
la vivienda, el derecho a la enseñanza, pero también, por una vía indirecta, la salud
En el penúltimo capítulo, Rubén Garrido y Tomás Mancha examinan las prin-
cipales consecuencias de la COVID-19, con atención especial a España. Parten del
principio de que la fragilidad no solo es propia del ser humano, sino también de
sus construcciones sociales. La economía española parece un ejemplo paradigmá-
tico de ello, por lo que no sorprende su alto grado de afectación. El detalladísimo
examen macro y microeconómico de estos investigadores pone ante el lector, en
toda su complejidad, el problema que se le plantea a un país en el que el sector de
los servicios tradicionales tiene un peso mayor que en otros estados de Europa
occidental. Para comprender la verdadera medida del problema puede examinarse
aviación, el petróleo, la venta de automóviles y otros productos de consumo.
Cierran los capítulos que podemos llamar “analíticos” de esta monografía el
examen de los efectos de la pandemia en un sector primordial de la economía, el
turístico. Patricia Aranda Cuéllar, José María López Morales, José Francisco Per-
les Ribes, Ana Ramón Rodríguez, Eva Senra Díaz y María Jesús Such Devesa no
se limitan a ofrecer los datos sobre este sector en el 2020, negativos desde el ángu-
lo que se miren, sino que articulan “una propuesta para impulsar una recuperación
sostenible” desde la situación actual. La crisis es, también, una oportunidad para
abrir nuevas vías de explotación turística que dejen atrás un modelo que, ya antes
de la COVID, había dado muestras de agotamiento.
La última sección, que hemos llamado Testimonios, acoge la contribución de
varios profesionales sanitarios, médicos (y, sobre todo, médicas) y enfermeras,
coordinadas por Manuel Rodríguez Zapata, profesor emérito y exdecano de la
COVID-19. Un enfoque plural20
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Alcalá: Melchor
Álvarez de Mon Soto, M.ª Encarnación Serrano Serrano, Gustavo Mora, María
Luisa Díez Andrés, Ana Hurtado, Alcalá, Antonio Sacristán Rodera, Juan Rodri-
guez Solís, Jaime García de Tena, José Luis Izquierdo Alonso, Santiago Moreno
Guillén, Raúl de Pablo Sánchez, Juan Manuel López-Reina Roldán, Roberto de
la Plaza Llamas, M.ª Jesús Cancelo Hidalgo, Rosa M.ª Fernández Turiño y An-
imprescindible para entender cómo la COVID ha afectado a quienes han cuidado
punto de vista del profesional sanitario, sino que, a través de la interacción con los
pacientes, podemos acercarnos a la realidad vivida en los hospitales y centros sani-
tarios durante el año ya largo que dura la epidemia. Se ha de advertir, pues, que no
podrán leerse estas páginas de manera indemne, y el lector va a quedar sobrecogido
por la carga emocional, humana en el más completo sentido de la palabra, que hay
en esos relatos. Inútil sería el intento de glosarlos aquí. El lector ha de recorrer solo
este camino por el dolor, pero también por la esperanza, de quienes han intentado
ayudar a tantas personas que han padecido la enfermedad.
Siendo la Universidad de Alcalá una institución volcada en la formación de los
más de veintinueve mil estudiantes que llenan nuestras aulas, el paso a la enseñan-
Yolanda Muñoz, Mirella Mansilla, Rocío Díaz Moreno, Sara Cortés, José Luis
Marcos y Gema Castillo García dan testimonio de cómo afectó a la Facultad de
Educación de la Universidad de Alcalá la pandemia: supresión de las clases, im-
plantación de un modelo virtual, con tutorías y exámenes online. Por encima de to-
encontrar vías que se han rebelado útiles para articular una respuesta a los retos y
exigencias de la nueva situación.
Con ser diversos los puntos de vista aquí representados, el lector echará de
menos algunos otros. Ello se debe a que no se ha podido contar a tiempo con al-
gunas contribuciones, como el capítulo sobre epidemiología de la COVID-19, su
evolución y expansión. Esperamos poder incluirlo en una segunda edición, que
se hace imprescindible ante lo cambiante de la epidemia. Faltan aproximaciones
desde otros ámbitos, como el de la información en los medios de comunicación,
la pandemia en las redes, los movimientos negacionistas, la gestión política de la
crisis sanitaria, la enseñanza en todos sus niveles, el teletrabajo y el ocio, entre
otros posibles, e incluso la lengua. A través de la lengua se conforma, articula y
si no, en parte, causa, de cambios en esa concepción del mundo. A todos nos son
familiares expresiones como “nueva normalidad”, un violento oxímoron inventado
para hacer más llevadera una situación que no puede dejar de resultarnos extraña,
Introducción 21
o la frase “(hay que aprender a) convivir con el virus”, donde el sentido positivo
de convivir-
namiento domiciliario. Gran transcendencia ha tenido en la gestión de la epidemia
el binomio “salud o economía” (algunos creemos que las cosas hubieran sido di-
ferentes si se hubiera planteado como lema la adición “salud y economía”). Sería,
también, interesante estudiar los usos, contextos y acepciones que va adquiriendo
en estos tiempos tan extraños la palabra .
-
ro, sino por lo cambiante de la situación, por las novedades que se van producien-
do, como la mutación del virus, que da lugar a nuevas variantes, y, por supuesto,
las vacunas, que a fecha de hoy parece que revelan una efectividad mayor de la
podía esperarse hace tan solo un par de meses.
La enfermedad conocida como COVID-19 ha dado lugar en todo el mundo a
una crisis sanitaria y ha convulsionado la vida de la gente en todos los ámbitos de
su actividad, y en la manera de relacionarse con las otras personas, pero quizá la
consecuencia más profunda de lo vivido en el último año ha sido de carácter ético.
-
sonas, de las más vulnerables, ha supuesto un reto a cuya altura no siempre se ha
estado. Por encima de las voces que discuten qué medidas deben tomarse y cuáles
son posibles, se alza una verdad evidente, y es que no podemos no haber visto lo
que hemos visto. En los días más duros de la epidemia, miles de ancianos y ancia-
nas han muerto desasistidos en las residencias, casi abandonados a su suerte. Que
esta verdad no deje nunca de golpear sobre nuestras conciencias, y que esto mismo
nos obligue a repensarnos individualmente y como especie. Se habla mucho de re-
cuperar, y ello es comprensible, la vida anterior, volver a la ansiada “normalidad”.
el de antes.
Alcalá de Henares, 8 de marzo de 2021, Día Internacional de la Mujer
Francisco Javier de la Mata
Pedro Sánchez-Prieto Borja
Eva Senra Díaz
María Jesús Such Devesa
(Editores)
SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus causante
de la COVID-19
José Alcamí
Unidad de inmunopatología del SIDA. Instituto de Salud Carlos III.
El 31 de diciembre, mientras el mundo se prepara para celebrar el año nuevo,
el gobierno chino comunica a la OMS la existencia de una nueva neumonía
que afecta a 27 personas en la ciudad de Wuhan. Esta ciudad, de 11 millones de
es la capital de la provincia de Hubei, con una población total de 58 millones de
habitantes. El 20 de enero, un equipo médico enviado por el gobierno central
chino y dirigido por el Dr. Zhong Nanshan, conocido por sus acciones decisivas
para controlar la epidemia de SARS, alerta de la gravedad de la epidemia, que
ya contabiliza más de mil casos y 41 muertes. Se decreta el cierre de Wuhan y
la provincia de Hubei el 23 de enero, para evitar la propagación de la epidemia.
El 30 de enero la OMS declara el estado de máxima alerta, pero el virus ya ha
traspasado las fronteras de China y el 15 de febrero se han comunicado 526 casos
marzo. Esta dinámica de la infección ilustra, una vez más, que la propagación
de un virus de transmisión respiratoria es imparable, sobre todo en un mundo
globalizado en el que millones de personas viajan cada día fuera de las fronteras
de sus países (Alcamí, 2020).
COVID-19. Un enfoque plural24
2.1. Aspectos generales
Los coronavirus son virus envueltos con un genoma ARN simple de polaridad po-
sitiva y una longitud de 30 Kb. Aunque conocidos en otras especies, como el virus
de la bronquitis aviar, el primer coronavirus humano fue caracterizado en 1965 a
partir del cultivo de nasofaringe de un paciente con un síndrome catarral (Weiss,
2020). Fue visualizado por June Almeida en la Universidad de Toronto, que le
dio el nombre por la morfología del virus que le evocó la “corona” solar debido
principalmente enfermedades respiratorias o digestivas en distintas especies que
incluyen felinos, murciélagos, camélidos, mustélidos, roedores y humanos.
2.2. Otros coronavirus humanos
HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63, HCoV-HKU1 provocan síndromes cata-
rrales leves en humanos, mientras que SARS-CoV, MERS-CoV, y SARS-CoV-2
provocan enfermedades respiratorias graves (deWit, 2016).
2.2.1. El SARS-CoV
SARS es el acrónimo en inglés de “Síndrome Respiratorio Agudo Grave”. Fue
descrito en el año 2002 en China, en la provincia de Cantón. En el SARS desem-
peñan un papel muy importante los pacientes “superpropagadores”, que infectan
a muchas personas. El primer “superpropagador” del virus SARS-CoV-1 fue un
vendedor de pescado que ingresó en el hospital Sun Yat-sen de Cantón, donde
infectó a 30 enfermeras y médicos, quienes a su vez propagaron la infección a
otros hospitales. Otro “superpropagador” fue el doctor Liu Jianlun, médico del
hospital Sun Yat-sen, donde se atendieron muchos casos con SARS. Se desplazó a
Hong Kong el 23 de febrero para una boda celebrada en el hotel Metropole, donde
se alojó en la novena planta. En los días siguientes a la celebración, 23 invitados
desarrollaron el SARS, incluidos siete del noveno piso. El doctor Liu propagó sin
saberlo el SARS-CoV-1, entonces todavía un virus desconocido, y se estima que
fue el sujeto índice del 80% de los casos de Hong Kong.
El cuadro clínico producido era una neumonía grave, frecuentemente bilateral, con
-
En abril la situación alcanzó tal gravedad que Jim Hughes, jefe de enfermedades
SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus causante de la COVID-19 25
en el Lejano Oriente. La amenaza de una pandemia por un virus de transmisión
aérea, con una letalidad tres veces superior al de la gripe de 1918, fue real y un
motivo de gran alarma. Afortunadamente, en el SARS los contagios se producen
cuando el paciente presenta síntomas, por lo que el aislamiento de los casos y el
control de los contactos permitió terminar con la epidemia el 31 de julio de 2003.
muertes y se extendió a 29 países.
El agente causal fue caracterizado como un beta coronavirus y el genoma fue
descifrado en Canadá por el Centro de Ciencias del Genoma Michael Smith. Su
origen está en el murciélago, aunque la transmisión a humanos fue producida
probablemente a partir de civetas que se vendían en los mercados de animales
vivos de China y que es también susceptible a la infección por SARS-CoV. En
-
causante de la COVID-19, es rebautizado en 2020 a SARS-CoV. Genéticamente,
está alejado del SARS-CoV-2, aunque ambos virus pertenecen al género Beta-
coronavirus, subgénero Sarbecovirus y utilizan el mismo receptor, la molécula
de ACE2.
2.2.2. El MERS
MERS es el acrónimo en inglés de “síndrome respiratorio de Oriente Medio”.
Está producido por un coronavirus que fue aislado por primera vez en septiembre
-
cia renal. Hasta la fecha, se han diagnosticado 2.501 casos en 27 países, de los
cuales 832 de ellos en Arabia Saudí. Un total de 856 pacientes han fallecido. El
origen del virus está una vez más en el murciélago, pero el animal intermediario
para infectar al hombre es el dromedario. La mayoría de los casos se han produ-
cido por contagio directo desde este animal a través de su saliva. Se ha descrito
la trasmisión entre humanos, especialmente al personal sanitario que atendía a
los pacientes. Casi todos los casos reportados se han infectado en la península
arábiga.
El coronavirus que causa el MERS, denominado MERS-CoV, pertenece al gé-
nero de los betacoronavirus. A diferencia del SARS-CoV-1 y SARS-CoV-2 su re-
ceptor no es la molécula de ACE2, sino la dipeptil peptidasa 4 (DPP4) o CD26.
Este receptor está presente en el aparato respiratorio y los riñones, por lo que el
graves. No existe tratamiento ni vacuna frente al MERS. Aunque la probabilidad
de transmisión entre humanos es baja, el MERS representa una amenaza poten-
cialmente seria a la salud global por su elevada letalidad (34%), superior a la de
cualquier virus de transmisión respiratoria. La potencial generación por mutación
COVID-19. Un enfoque plural26
de una variante que aumentara su capacidad de transmisión entre humanos podría
llevarnos a un escenario de pesadilla.
3.1. La amenaza de los coronavirus
Los coronavirus probablemente infectan nuestra especie desde hace cientos de
años. Producen infecciones banales, catarros, resfriados comunes y alteraciones
digestivas. Pero en este siglo han conseguido provocar enfermedades graves, con
altas tasas de letalidad. El SARS, en 2003, y el MERS, en 2012, fueron avisos
que muy pocos supieron interpretar. Entre los que anunciaron el riesgo de nuevas
enfermedades emergentes por coronavirus, el más destacado fue Ralph Baric (Me-
nachery, 2015), un investigador de la Universidad estadounidense de Carolina del
Norte que en 2015 publicó en una revista de gran prestigio un artículo titulado:
“Virus de murciélagos similares a los del SARS pueden provocar una enfermedad
emergente en humanos”. Cinco años después, el mundo ha sido asolado por uno de
estos virus y no solo ha dejado un rastro de muertos, sino que ha cambiado nuestra
forma de vida. ¿Qué vio Ralph Baric que le hizo lanzar esa alerta?
3.2. Origen del SARS-CoV-2
-
navirus relacionados con murciélagos como el SARS-CoV, que se sitúa en el sub-
género de los sarbecovirus. Dentro de este clado, el SARS-CoV-2 se agrupa en un
linaje distinto al SARS-CoV y que tiene como genomas más cercanos las variantes
de murciélagos RaTG13, RmYN02, ZC45 y ZXC21, así como nuevos coronavirus
-
néticamente relacionado con los coronavirus mencionados, el SARS-CoV-2 es un
virus diferente o, en otras palabras, no tenemos un equivalente en ningún animal
analizado hasta el momento, lo que ha abierto distintas teorías sobre el origen del
nuevo coronavirus causante de la COVID-19.
3.2.1. El origen zoonótico de SARS-CoV-2, certezas y dudas
Como el resto de infecciones por coronavirus, la COVID-19 es una zoonosis y sus
hospedadores originales son los roedores y los murciélagos (Tang, 2020). Pero es
importante que diferenciemos el origen evolutivo del origen epidémico. El origen
evolutivo intenta comprender los mecanismos por los que este coronavirus se ha
generado y adaptado a nuestra especie. El origen epidémico se propone establecer
las conexiones que han llevado a la transmisión del virus a los humanos y los cam-
bios y circunstancias que han permitido su expansión en nuestra especie.
SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus causante de la COVID-19 27
El origen evolutivo del SARS-CoV-2 está, sin duda, en los murciélagos. Roedo-
res y murciélagos son considerados las especies que albergan más virus potencial-
mente transmisibles al hombre. Y, sin embargo, lo que conocemos es probablemen-
te la punta de un iceberg sumergido. De los virus secuenciados en murciélagos,
el que más se parece al SARS-CoV-2 es una variante idéntica en un 96% de su
código genético denominada RaTG103 (Andersen, 2020). Este virus es una prueba
de que el origen evolutivo está en el murciélago. Pero RaTG103 no es el origen
epidémico de la COVID-19, porque la región de su envuelta que se une al receptor
humano es muy diferente. El origen epidémico debe ser un virus muy parecido a
RaTG103, pero con la espícula de SARS-CoV-2. Esta espícula se caracteriza por
tener una secuencia de interacción con ACE2 no descrita previamente en la región
de unión al receptor, denominada RBD. Una secuencia similar se ha encontrado en
escamas, ilegalmente importado en la región de Wuhan. Sin embargo, la espícula
de SARS-CoV-2 tiene, además una inserción de cuatro bases que permite el corte
por la proteasa celular furina, que no existe en el virus del pangolín. Esta diferencia
descarta al pangolín como origen epidémico de la COVID-19. Sin embargo, se ha
encontrado en murciélagos otro coronavirus denominado RmYN02, que sí tiene
la región de corte por furina, pero no la región RBD de SARS-CoV-2. Este virus
no infecta células humanas, pero demuestra que en la naturaleza hay coronavirus
poseedores de esta región y que es posible que la recombinación entre virus simi-
lares al RaTG103 y RmYN02 hayan generado variantes cercanas al SARS-CoV-2,
3.2.2. La cadena epidemiológica de transmisión
Las infecciones previas por coronavirus, tanto catarrales como el SARS y el MERS,
tienen su origen evolutivo en el murciélago o roedores, pero el origen epidémico
está en otros animales. La civeta para el SARS y el camello para el MERS son las
especies intermediarias desde la que estos coronavirus saltaron desde el murciéla-
go al hombre (de Wit., 2016). En la especie intermediaria, el virus que salta desde
el murciélago genera, por procesos de mutación, variantes que aumentan poco a
poco su capacidad para infectar células humanas.
3.2.2.1. La hipótesis de la especie intermediaria
En esta alternativa, el virus original, que vamos a llamar “SARS-CoV-2 versión
de prueba”, habría saltado desde el murciélago a un animal intermedio todavía
desconocido. En este huésped habría experimentado un proceso de mutación en
su espícula hasta adquirir las características de SARS-CoV-2. Para eso son nece-
sarias dos condiciones: que haya una colonia numerosa de animales infectados
para que se dé una probabilidad de que estas mutaciones se produzcan, y que
COVID-19. Un enfoque plural28
el receptor ACE2 del huésped intermediario sea idéntico al humano. De alguna
manera, el virus “SARS-CoV-2 versión de prueba” que salta desde el murciélago
-
tan un nuevo salto interespecie, esta vez hasta el hombre. ¿Cómo se produce el
salto interespecie entre el animal intermediario y el hombre? La cría de distintas
especies animales en las mismas granjas y su venta en los mercados húmedos
chinos de animales vivos, donde podemos ver murciélagos, civetas, pangolines,
perros y serpientes, son los escenarios perfectos para que los saltos entre especies
se produzcan y que en esos animales intermedios los virus muten y se adapten
para infectarnos. Como hemos mencionado, en el caso de SARS-CoV-2, no co-
nocemos cuál es el animal intermedio que fue infectado por el virus original del
“murciélago cero”.
3.2.2.2. La hipótesis del salto directo desde el murciélago
Ralph Baric (Menachery, 2015), uno de los mayores expertos en coronavirus, no
descarta que el salto pueda producirse directamente del murciélago al hombre.
En este escenario, la variante “SARS-CoV-2 versión de prueba” habría pasado al
hombre y el salto reverso, del hombre al murciélago sería posible (Olival, 2020).
En el hombre se habría adaptado progresivamente, quizás adquiriendo el dominio
de corte por furina o nuevas mutaciones en la región RBD, para realizar el salto
-
sión de prueba”, inicialmente inofensivo y poco transmisible, se habría optimizado
en nuestra propia especie de manera silenciosa. Mediante la infección humana en
pequeñas cadenas de transmisión a lo largo de meses, habría adquirido las mu-
alta infectividad que ha provocado la COVID-19. Si esto ha sucedido, entonces el
“SARS-CoV-2 versión de prueba” ha estado circulando desde hace meses en la po-
blación de Wuhan –o en otras regiones de China– sin ser detectado. A favor de que
el salto se produjo directamente desde el murciélago, está la observación de que
un 3% de las poblaciones rurales chinas tienen anticuerpos frente a coronavirus de
murciélagos sin ningún síntoma de infección. El hecho de que no todos los casos
iniciales, infectados por la misma variante de SARS-CoV-2, estuvieran relaciona-
dos con el mercado de Wuhan apoyaría también esta posibilidad.
SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus causante de la COVID-19 29
Figura 1. Origen del SARS-CoV-2
Loscoronavirusmutanyserecombinan
enelmurciélagodondesegenerauna
“versió´ndeprueba”delSars-CoV-2
Beta
Hipótesis1.Saltaaun
mamíferointermediariono
idenDficadoenelquemuta
ygeneraelSARS-CoV-2
Hipótesis2.Saltaalhombre
dondeInfectapocossujetosal
propagarsemal.Enestas
cadenasdetransmisiónmutay
generaelSARS-CoV-2
SARS
CoV-2
¿?
Alincorporarensuespícula
lasmutacionesylazonade
corteporFurinaaumentasu
capacidaddepropagación
PANDEMIA COVID-19
Figura 1. Origen del SARS-CoV-2.
Siempre que aparece un virus nuevo viene asociado a un laboratorio secreto donde
se fabrican virus letales. Quienes hemos vivido la pandemia de SIDA conocemos
especialmente bien estos movimientos “conspiranoicos”. El problema surge cuan-
do personas con cierto prestigio se suman a estas teorías, como sucedió en la pan-
demia de VIH con los autoproclamados “disidentes”, entre los que se encontraba el
premio nobel Cary Mullis. En el caso del SARS-CoV-2, también tenemos el honor
de contar con un premio Nobel, el Dr. Luc Montagnier, descubridor del virus del
-
torio porque contiene secuencias del VIH, lo que indica que ha sido construido por
Si el SARS-CoV-2 hubiera sido generado en el laboratorio, sería introducien-
do mutaciones sobre el esqueleto de otro coronavirus conocido y esto se re-
conoce inmediatamente. SARS-CoV-2 es un virus diferente, y solo después de
descubrirlo hemos podido encontrar en el murciélago o el pangolín algunos virus
con características similares, pero no idénticos. El hecho de que en el pangolín se
hayan seleccionado las mutaciones en el dominio RBD es una prueba de que este
l (Alcami,
2020).
COVID-19. Un enfoque plural30
3.2.2.4. La teoría de la fuga de un laboratorio de bioseguridad
Esta es una posibilidad difícil de descartar absolutamente. De hecho, se han pro-
ducido escapes de virus de laboratorios. En el año 2004, en la ciudad de Wuhan se
produjo el escape del virus causante del SARS de un laboratorio de bioseguridad.
infección, pero el gobierno chino ocultó el accidente durante un mes. En el Insti-
tuto de Virología de Wuhan se estudia el SARS y enfermedades por coronavirus,
por lo que se trabaja con virus obtenidos de murciélagos. Este grupo dirigido por
la Dra. Zhengli, también conocida como “Batwoman”, que tiene una gran expe-
riencia y prestigio en el campo, fue la encargada de aislar y caracterizar el virus
causante de los casos de neumonía detectados en diciembre de 2019 en Wuhan. En
declaraciones a la revista
infección era un coronavirus, ella misma se preguntó si podría tratarse de un virus
escapado de su laboratorio. La secuenciación del mismo demostró que se trataba
de un nuevo coronavirus, muy diferente a todos los conocidos. Esta anécdota nos
revela que el riesgo de escape de un virus peligroso de un laboratorio de bioseguri-
dad no puede descartarse absolutamente. Por ese motivo, las medidas de seguridad
cuando se trabajan con virus de nivel 3 o 4 son muy rigurosas, por el riesgo, no solo
del personal que trabajamos con esas muestras, sino del entorno. Con las medidas
actuales es muy difícil que un virus de nivel 3 se “escape” de un laboratorio y todas
las medidas y protocolos que manejamos establecen mecanismos para controlar
cualquier escape provocado por un error.
En los últimos meses se ha reavivado esta posibilidad ante la obstrucción del
gobierno de China a la inspección por parte de expertos extranjeros de sus labora-
torios de bioseguridad y la resistencia a compartir parte de los datos sobre los virus
OMS en enero de 2021 concluyó que la causa más probable del origen del SARS-
control de la información por parte del gobierno chino que se ha opuesto a inspec-
ciones posteriores por parte de expertos internacionales.
4.1. Estructura y genoma del SARS-CoV-2
El genoma de los coronavirus es el más grande de los virus ARN conocidos, formado
necesita el virus para desarrollar su ciclo infectivo. En primer lugar, las proteínas es-
tructurales que formarán la cápside y la envuelta. En segundo lugar, las enzimas que
replican el genoma del coronavirus y las proteasas procesan y ensamblan las proteínas,
SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus causante de la COVID-19 31
y por último una serie de proteínas que denominamos “accesorias” y que le permiten
adaptarse a la célula y “escapar” de la respuesta inmunológica (Tang, 2020).
4.1.1. Estructura del virión
Como la mayoría de virus, SARS CoV-2 está formado por una envuelta externa
compuesto por una membrana similar a la membrana celular que incorpora una
serie de proteínas propias, entre ellas la espícula o spike, también conocida como
proteína “S”. En el interior de esa membrana hay un segundo compartimento, la
cápside, que contiene y protege el mensaje genético del virus (Dhama, 2020).
4.1.2. El genoma del SARS-CoV-2
Como el resto de virus de la familia, el genoma del SARS-CoV-2 esta formado
ORF1a/ORF1ab, localizadas en el extremo 5´cubren dos tercios del genoma viral y
generan 15 proteínas no estructurales (nsp1-nsp10 y nsp12-nsp16). En el extremo
de la espícula (S), envuelta (E), membrana (M) y nucleocápside (N) y otras ocho
proteínas accesorias.
N
Enzimasreplicación-ARNpolimerasa Espícula M
EAAAAAA
El genoma del SARS-CoV-2 está compuesto por 30.000 bases
Figura 2. Estructura y genoma del SARS-CoV-2. El genoma es una única cadena
En su interior la proteína N forma la nucleocápside que envuelve el ARN y las enzimas que
permiten la replicación. Las cajas blancas sintetizan proteínas que bloquean la respuesta inmune.
4.2. Proteínas del SARS-CoV-2
4.2.1. La espícula del coronavirus
Las proteínas que forman las envueltas virales son probablemente las más impor-
tantes para que los virus alcancen sus células diana, las infecten y, en ocasiones,
COVID-19. Un enfoque plural32
virus para infectar una célula, depende de la capacidad de su envuelta, en este caso
de las proteínas de la espícula, también llamada spike o “proteína S”, para interac-
cionar con un receptor determinado. En el caso de SARS-CoV-1, el virus causante
del SARS, y SARS-CoV-2, el que ha generado la pandemia COVID-19, el receptor
es la proteína ACE2. Para conseguir el salto interespecie y poder infectar nuestras
células, las envueltas de SARS-CoV-1 y SARS-CoV-2 se han adaptado a nuestro
célula, se requiere la acción de proteasas que permiten la fusión de las membranas
viral y celular. Para SARS-CoV-1 y SARS-CoV-2 TMPRS22 es una proteasa que
participa en este proceso.
Aunque comparte en mismo receptor las proteínas “S” del SARS-CoV-1 y el
SARS-CoV-2 tienen diferencias importantes. La primera gran diferencia se sitúa
en la zona de unión al receptor, denominada “región RBD”. En este dominio, la
envuelta de SARS-CoV-2 tiene cinco mutaciones respecto a SARS-CoV-1. El que
haya tantos cambios revela que SARS-CoV-2 no deriva de SARS-CoV-1, sino
que se trata de un virus con un origen distinto (Andersen, 2020). Mediante estas
mutaciones SARS-CoV-2 ha generado una nueva combinación de aminoácidos
que interacciona con el receptor ACE-2. La segunda diferencia supone la inserción
de un fragmento de cuatro letras –PRRA- que es cortado por otra proteasa celu-
lar –denominada furina–. La furina es una proteasa que expresan muchas células
es que respecto a SARS-CoV-1, la proteína “S” de SARS-CoV-2 ha mejorado su
enorme capacidad infectiva de este virus.
4.2.2. La polimerasa viral
El complejo de proteínas que forman la polimerasa de los coronavirus es sinteti-
zado a partir de dos poliproteínas, que realizan, por una parte réplicas del ARN
las proteínas del virus y, por una tercera, replican los ARN subgenómicos que co-
2016). Las polimerasas de todos los virus ARN tienen una elevada tasa de error,
que se sitúa entre 1-3 x 10-4 mutaciones por ronda de copia, lo que les permite ge-
nerar una elevada variabilidad. Por el contrario, el complejo polimerasa-replicasa
de los coronavirus incluye la proteína Nsp14, que tiene actividad exoribonucleasa
mutación, es por tanto, muy limitada y se estima que una variante de coronavirus
introduce del orden de un cambio por millones de lecturas o, en otros términos, tres
SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus causante de la COVID-19 33
mutaciones por mes de replicación mantenida. La estabilidad en el proceso de re-
plicación genética tiene ventajas, al ser más difícil generar variantes de escape a la
respuesta inmune o resistencias a antivirales, pero el inconveniente es que también
hace más difícil la atenuación del virus, que es la norma en otras infecciones por
virus respiratorios. La estabilidad genética del SARS-CoV-2 debido a esta capaci-
dad de “lectura de pruebas” le permite mantener las propiedades que le hacen un
virus altamente letal: el alto grado de infección, la transmisión a partir de sujetos
sin síntomas, su mortalidad en poblaciones de mayores.
4.2.3. Las proteínas no estructurales. Virulencia y escape inmune
-
nera masiva. Pero nuestras células tienen mecanismos internos que le permiten
detectar la infección y activar sistemas que destruyen los virus invasores. Como
veremos en el siguiente apartado, el mecanismo más potente que nos protege de los
virus es el interferón. Para poder infectarnos, todos los virus necesitan neutralizar
el interferón a distintos niveles mediante lo que denominamos “mecanismos de
escape”. Al ser SARS-CoV-2 un virus nuevo, el papel de sus genes en el escape
al interferón es objeto de una intensa investigación en el momento actual. Pero a
partir de los estudios preliminares y del conocimiento de otros coronavirus, como
los causantes del SARS y del MERS, sabemos que las proteínas M, E y hasta 10
de las proteínas no estructurales bloquean este proceso (Sa Ribero, 2020). Algunas
proteínas como Nsp10, 14, 15,16 ocultan el genoma del virus a los mecanismos
de detección intracelulares. Otras proteínas, Nsp3 y Nsp1, neutralizan factores de
transcripción como IRF3 y STAT1 que median la inducción de genes de respuesta
a interferón y otros como ORF3b y ORF6 bloquean las señales bioquímicas de
acivación por interferón.
4.3. El ciclo biológico del SARS-CoV-2 en la célula
El SARS-CoV-2 infecta células que expresan el receptor ACE2 mediante la unión de
la espícula viral en su conformación de “pre-fusión” al receptor a través de la región
RBD (dominio de unión al receptor). La espícula adapta entonces una conformación
-
rina– y la fusión con la membrana celular (Hu, 2020). La existencia de un dominio
básico de corte por furina en la espícula probablemente facilita la entrada en otros
tipos celulares, además de neumocitos o células del epitelio respiratorio, como las
células endoteliales, generando así una infección diseminada y más grave. La entra-
da del virus puede producirse por fusión directa con la membrana plasmática en la
endocíticas, a su vez, fusionarán sus membranas con la del virus, alcanzando así el
citosol celular. Una vez en el citoplasma el gen ORF1a/1b es expresado y traducido
COVID-19. Un enfoque plural34
y otras proteínas no estructurales. El procesamiento de las poliproteínas lo reali-
zan tanto proteasas celulares como la proteasa viral 3CL (nsp5). Las proteínas no
estructurales bloquean los mecanismos de respuesta inmune intracelular mediados
por interferón y reorganizan las membranas del retículo endoplásmico rugoso for-
mando vesículas dentro de las cuales se acumulan los ARN y proteínas virales (de
Wit, 2016). Estas estructuras, denominadas “compartimento intermediario retículo
rugoso-Golgi”, constituyen auténticas “factorías” donde se replica el virus. En estas
vesículas se produce el proceso de morfogénesis mediante el cual las proteínas de la
-
rior se produce el ensamblaje de la cápside. En estas vesículas las nuevas partículas
viajan hasta la membrana plasmática con la que se fusionan, liberando los viriones
formados al exterior.
Figura 3. Ciclo del SARS-CoV-2
Agradecimiento a De Vega Asensio - Trabajo propio, CC BY-SA 4.0,
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=88680380
Figura 3. La glicoproteína S de la envoltura del virus interacciona con el receptor celular ACE2. El virus entra
por endocitosis o por fusión directa con la membrana plasmática. En el endosoma el bajo pH promueve la
fusión de la membrana del endosoma con la envoltura del virus, lo que libera la nucleocápside al citoplasma.
Proteasas celulares degradan la cápside y el genoma del virus queda libre en el citoplasma. A continuación
la maquinaria celular traduce directamente a poliproteínas que son procesadas y se forma el complejo de
replicación y transcripción. Este sintetiza la hebra complementaria de ARN pre-genómico sentido negativo
que servirá como molde para replicar el genoma viral sentido positivo. Además, el complejo de replicación
y transcripción sintetiza a una serie de ARN subgenómicos de polaridad positiva, más pequeños. Estos son
los que se traducirán a las proteínas virales. Todo este proceso ocurrirá en el citoplasma de la célula. Se
irán sintetizando las proteínas estructurales que se expresarán en la membrana del retículo endoplasmáti-
co donde ocurrirá el ensamblaje. La partícula viral viajará, a través del sistema de transporte de vesículas
Agradecimiento a De Vega Asensio - Trabajo propio, CC BY-SA 4.0,
SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus causante de la COVID-19 35
5.1. Aspectos generales
Dentro de lo que denominamos respuesta inmunológica, no existe un único siste-
ma de defensa, sino distintos mecanismos que se coordinan para hacer frente a las
distintas infecciones y tumores a los que se enfrenta nuestro organismo. Existe una
respuesta rápida a la infección que es realizada por mecanismos que se encuentran
permanentemente presentes y que se activan de manera inmediata, en horas, y es
lo que denominamos “inmunidad innata”. Estas respuestas de emergencia tienen
-
cas y potentes, que necesitan días o incluso semanas, sean generadas. En el caso del
SARS-CoV-2 el interferón es el mecanismo de inmunidad innata más importante y
las respuestas de anticuerpos y linfocitos citotóxicos las respuestas adquiridas que
se generan. Pero existe una tercera derivada a considerar en la COVID-19, la ge-
a nivel local y sistémico y que tiene un efecto perjudicial sobre la evolución de la
enfermedad. La denominada “tormenta de citocinas” es un mecanismo complejo que
ilustra la importancia de que las respuestas inmunes estén coordinadas y tengan la
-
toria produce un cuadro sistémico de enorme gravedad, que en muchas ocasiones es
la causa más importante de muerte en los pacientes con COVID-19 (Vabret, 2020).
5.2. Mecanismos de inmunidad innata
infección, de donde viene su nombre. La célula infectada dispone de mecanismos
sensores que detectan la entrada del ARN del coronavirus y en respuesta produce
interferón, que actúa mediante dos tipos de procesos. En la célula infectada activa,
una serie de mecanismos que provocan su muerte mediante procesos de apoptosis
para impedir al virus multiplicarse. Pero, a la vez, el interferón se secreta al exterior
y protege a las células vecinas de la infección mediante la activación de un programa
genético que expresa docenas de genes que aumentan el nivel de alerta y resistencia
a la infección. Es un mecanismo antiviral muy poderoso, por lo que todo virus que
quiera desarrollar una infección productiva mediante la replicación en nuestras célu-
las necesita desarrollar mecanismos que antagonicen la acción del interferón. Como
hemos mencionado, al menos una docena de proteínas del SARS-CoV-2 antagonizan
la acción del interferón a distintos niveles. De hecho, en los pacientes con una mala
evolución de la infección y que desarrollan COVID-19 grave se produce un retraso
en la producción de interferón que permitiría una replicación más agresiva del virus
COVID-19. Un enfoque plural36
(Blanco-Melo, 2020). Este fenómeno se ve agravado en los pacientes ancianos, que
tienen por el propio envejecimiento una respuesta de interferón disminuida y en pa-
cientes jóvenes con defectos genéticos en el sistema del interferón (Zhang, 2020). El
tratamiento con interferón ha obtenido resultados muy contradictorios y no parece
La disminución de la respuesta del interferón se ve agravada por la síntesis de
anticuerpos neutralizantes anti-interferón que bloquean su función . Esta respuesta
se observa en el 10% de pacientes con enfermedad grave, no se detecta en pacien-
tes con COVID asintomático o moderado y es muy infrecuente en pacientes sanos
(0,4%). La síntesís de anticuerpos anti-interferón es más frecuente en pacientes de
más de 65 años y en varones y podría explicar el peor pronóstico de la infección en
estos grupos (Bastard, 2020).
Figura 4. El sistema del Interferón. Agradecimiento al Dr Francisco Diez-Fuertes.
5.3. Mecanismos de inmunidad adquirida
La generación de anticuerpos por linfocitos B es el mecanismo más importante en la
prevención de las infecciones virales y, por eso, representa el objetivo primario de las
vacunas. Sin embargo, en la respuesta frente a la infección natural participan tantos
respuestas humorales como celulares. Los anticuerpos controlan las partículas víri-
SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus causante de la COVID-19 37
su fagocitosis, o mediante neutralización directa, uniéndose a las proteínas de la en-
requiere, en el caso de la infección por SARS-CoV-2, entre cinco y diez días hasta
-
puestas celulares de linfocitos T, además de colaborar en la síntesis de anticuerpos,
reconocen las células infectadas mediante el reconocimiento de péptidos del virus en
su membrana, unidas al complejo HLA y las destruyen por mecanismos de citotoxi-
cidad. En la infección por SARS-CoV-2 se ha descrito que una respuesta robusta de
anticuerpos de tipo IgG frente a la proteína S se asocia con una mejor supervivencia
de los pacientes con COVID-19 (Atyheo, 2020). En los pacientes que se recuperan
de la enfermedad se ha descrito una fuerte respuesta memoria de linfocitos CD4 y
-
po de linfocitos B, por lo que una respuesta coordinada de estos subtipos linfocitarios
inmune depende del compartimento que estudiemos. Los niveles de anticuerpos dis-
minuyen progresivamente y a los seis meses la reducción es muy importante en una
recuerdo para toda la poblacion y muy especialmente en pacientes ancianos y con
factores de riesgo para disminuir la probabilidad de infección y enfermedad grave.
Sin embargo las respuestas memorias B y T se mantienen en el tiempo y generan
rápidamente anticuerpos y linfocitos citotóxicos tras el estímulo provocado por el
virus o una nueva dosis de vacuna. Estas respuestas memoria son importantes porque
protegen de enfermedad severa y muerte.
5.4.
Uno de los aspectos más inesperados de esta nueva enfermedad es el papel dañino
que desempeña la respuesta inmunológica (Vardhana, 2020). Podemos distinguir
distintas fases en la infección: una fase de infección de vía respiratoria superior y
otra fase en la que se infecta el epitelio respiratorio bronquial y los neumocitos de
los alveolos pulmonares. Sabemos que la infección es asintomática o con sínto-
mas leves en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, dependiendo de la edad y
de sus factores de riesgo, en torno al 10% de los pacientes desarrollan una grave
neumonía bilateral que requiere asistencia ventilatoria y que origina, en ocasiones,
la muerte. Pero la lesión pulmonar no parece solo debido al coronavirus, sino que
el sistema inmunológico contribuye a generar gran parte del daño. La respuesta
disfuncional que se produce en los pacientes con COVID-19 grave se caracteriza
por una marcada linfopenia, aumento de citocinas y quimiocinas y una activación
-
tamiento inmunológico. Los primeros pasos de este proceso se producen a nivel
pulmonar –probablemente provocados por el virus– que origina el reclutamiento
COVID-19. Un enfoque plural38
-
cinas y quimiocinas, que reclutan linfocitos y monocitos activados que agravan el
daño endotelial provoca por su parte una activación de los sistemas del comple-
mento y de la coagulación que generan trastornos trombóticos. Por último, este
cuadro local se transforma en sistémico provocando un fallo multiorgánico por
afectación cardíaca, renal y hepática que se ha denominado “tormenta de citoci-
nas”, y que representa una auténtica sepsis viral. Hasta el momento, con la excep-
Agradecimiento al Dr. Francisco Diez-Fuertes.
Nos encontramos ante un nuevo virus y una nueva enfermedad que presentan todavía
numerosas incógnitas a pesar del ingente progreso investigador realizado en este año
SARS-CoV-2, el nuevo coronavirus causante de la COVID-19 39
SARS-CoV-2 en un escenario en el que millones de personas son infectadas, aumenta-
do así las posibilidades de mutación. La aparición de nuevas variantes con una mayor
capacidad de transmisión y resistencia a las vacunas es motivo de alerta y vigilancia.
En el último año hemos asistido a la emergencia de las denominadas “variantes de pre-
ocupación” alfa, delta y ómicron que se han hecho dominantes debido a su alta transmi-
sibilidad. Además, en el caso de delta y sobre todo ómicron, esta alta transmisibilidad
se asocia con un escape a la respuesta inmune. Otras “variantes de interés” como beta,
gamma y mu no se han hecho dominantes pero han generado brotes importantes con
escape vacunal en distintos países. La emergencia de variantes con un acúmulo de
mutaciones plantea la posibilidad de que en algunos sujetos se esté desarrollando una
infección crónica que facilitaría la generación de estas variantes. No estamos al abrigo
de que tanto los tratamientos con anticuerpos monoclonales, la transfusión de plasma
hiperinmune o la misma respuesta inmune generada por las vacunas provoque la emer-
como ya ha sucedido con las variantes beta, gamma, delta y çomicron. Desde el punto
reacción lesiva son todavía desconocidos y no disponemos de marcadores subrogados
para realizar un pronóstico al inicio de la infección.
Por último, a la incertidumbre de la actual pandemia hemos de subrayar el he-
cho de que en los últimos 20 años hemos sufrido tres epidemias de coronavirus por
virus muy diferentes, lo que indica que los coronavirus están realizando numerosos
intentos de salto interespecie, de los que la COVID-19 es la última consecuencia
fatal. En este escenario es imprescindible replantear las estrategias de “One heal-
th” mediante el estudio de los virus circulantes en animales para adelantarnos a la
emergencia de nuevas epidemias, que pueden ser incluso más agresivas.
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¿Pero qué le hemos hecho a la Naturaleza
para que nos haga esto?
Juan Junoy
Universidad de Alcalá
Una tendencia muy humana es pensar que las plagas son un castigo por nuestra
conducta. Por nuestros pecados sufrimos la venganza de un dios iracundo al
que se ha ofendido. Y ojo con los dioses, que son muy caprichosos. Hay algunos
que ni siquiera soportan el ruido, como el dios acadio Enlil que, como no aguanta-
ba nuestra bulla, nos castigó con una peste, hace 3700 años (Velaza, 2020). En la
tradición judeocristiana, Egipto se vio sometido a diez terribles plagas que Yahvé
envío para liberar al pueblo elegido del malvado faraón. Este pensamiento no es
algo que se haya quedado en los tiempos bíblicos: la estrella de la lucha libre nor-
-
res, ya ha indicado en Instagram que la COVID-19 es un castigo divino. En todas
las religiones nos encontramos con correctivos similares por parte de los dioses
locales. Los mexicas tienen incluso un dios en exclusiva, Chlachiuhtotolin, a cargo
de las plagas.
Teniendo en cuenta esa atribución, para aplacar la ira divina se recurría al sa-
Las misas que el obispo de Zamora organizó con ocasión de la gripe de 1918 –la
gripe española
dispararon la mortalidad en esa pequeña ciudad, siendo diez veces superior a la de
otras ciudades españolas (Mullet, 2019). Estas invocaciones a la divinidad no son
la COVID-19 en el Domingo de Resurrección del año 2020 (Vatican News, 2020).
En vuestro móvil habréis recibido varios mensajes de Whatsapp incitándoos a la
oración como solución ante la pandemia.
Si nos alejamos del pensamiento sobrenatural, existe la tendencia más laica que
nos lleva a pensar que es la propia naturaleza la que nos ha declarado la guerra.
COVID-19. Un enfoque plural42
Estamos continuamente alterando nuestro entorno, talando bosques, roturando los
suelos, ensuciando las aguas de los ríos y de los océanos, contaminando el aire,
-
cia, nos sobreviene la pandemia. ¿Es la venganza de la naturaleza? ¿Nos merece-
mos todo lo que nos pasa?
En este artículo, que de una manera más formal podríamos haber titulado “Na-
turaleza y COVID-19”, abordaremos los aspectos naturales de este virus que tanto
ha alterado nuestras vidas, respondiendo –o no, como diría Rajoy– a las cuestiones
que suscita la COVID-19 desde el punto de vista de un biólogo de bota –o de cam-
po– ya que los aspectos o de bata– son tratados extensamente en
otros capítulos de este libro.
Lo más probable es que usted no sea muy consciente: la COVID-19 no es, ni mu-
cho menos, la primera epidemia que ha ocurrido durante su vida. En las últimas
décadas hemos visto, entre otras, epidemias del Ébola, el SIDA, el síndrome res-
piratorio agudo severo SARS, la gripe aviar, o el
no nos hemos visto afectados en nuestro país, si exceptuamos el VIH, causante del
SIDA. Se quedaba en “cosa de otros”, importándonos muy poco su existencia.
Quizá el único recuerdo epidémico que tengamos provenga de las historias que
nos contaba el abuelo de la gripe de 1918 que, aunque tuvo su origen en el ejér-
cito estadounidense, se quedó apellidada de española. Esta inadecuada atribución
se debió a que nuestro país, al no ser combatiente de la Primera Guerra Mundial,
informaba libremente de dicha enfermedad, cosa que no hacían los países belige-
rantes. Con el humor de aquí, la llamamos Soldado de Nápoles: la gripe española
era tan pegadiza como la canción de la zarzuela La canción del olvido. Hace cien
años esta pandemia que tenemos prácticamente olvidada, causó unos 50 millones
de fallecimientos, de los cuales alrededor de 200.000 correspondieron a España.
Y sin recurrir a las batallitas del abuelo, quizá recordemos las epidemias de
cólera en nuestro país de 1971 y 1979, con centenares de infectados (Rodríguez
Cabezas, 2000; Carrasco Asenjo y Jimeno Maestro, 2006).
Las epidemias no son cosa de ahora; la humanidad las ha sufrido desde siempre.
La historia de las epidemias es la historia de la humanidad. El padre de la medicina,
Hipócrates, registra una enfermedad epidémica –posiblemente cólera– en el siglo
antes de Cristo. Lo mismo hace Galeno con la Peste Antonina –posiblemente vi-
ruela– en el siglo . Quizá la epidemia que más ha marcado la historia fue la de la
Peste Negra que asoló Europa en el siglo , aniquilando a más de un tercio de su
población. En el norte de España, el brote de peste de 1596-1602 acabó con medio
¿Pero qué le hemos hecho a la Naturaleza para que nos haga esto? 43
millón de personas, muertes que se vieron duplicadas en los brotes posteriores del
siglo
el cuadro de Brueghel, El Triunfo de la Muerte, que tenemos en el museo de El
Prado (Figura 1).
Figura 1. El Triunfo de la Muerte (hacia 1562), de Peter Bruegel.
Un desarrollo histórico de las epidemias lo encontrará el lector en otros capí-
epidemias son fenómenos naturales, inherentes a la vida.
-
so o saludable. Todos hemos oído hablar de que éste es un “remedio natural” o este
alimento solo contiene “ingredientes naturales”, para señalarnos su bondad. Pero el
es el veneno de la cobra como el poleo. Y aunque chirríe a sus oídos, la COVID-19,
como cualquier pandemia, es un fenómeno natural. Pero, como en el caso de una
mitigar sus efectos. Cuanto más y mejor comprendamos los fenómenos naturales,
predecir el futuro con más éxito que Rappel: la COVID-19 no será la última epide-
mia que sufra la humanidad. Incluso la Organización Mundial de la Salud ha pro-
nosticado la aparición de la enfermedad X, que busca sensibilizar a los estados sobre
la necesidad de estar preparados ante la emergencia causada por un patógeno desco-
nocido. No podemos predecir donde se originará ni cuando lo hará, pero podemos
garantizar que ocurrirá. La COVID-19 ha sido antes una enfermedad X, pero ¿para
qué íbamos a despejar la incógnita a tiempo? ¿qué necesidad teníamos de tomar
COVID-19. Un enfoque plural44
medidas? Debíamos haber estado preparados, pero como hemos visto con la actual
pandemia, somos muy, pero que muy malos en prevención.
Aunque parece obvio, las pandemias se producen cuando tiene éxito la tras-
misión de la infección de unos individuos a otros, lo que está ligado con la den-
sidad y movilidad de la población. Cuantos más contactos tenga el individuo
infectado, más rápidamente progresará el patógeno, en una escala geométrica.
En este sentido, el Homo sapiens del siglo es un candidato ideal para las
pandemias: somos una especie sociable, muy viajera, que tiende a vivir en ciu-
dades con elevadas densidades de población, y cada vez somos más y más los
habitantes del planeta.
A unas elevadas densidades se une la gran movilidad que hemos alcanzado en el
último siglo: nos movemos por todo el mundo y las epidemias que antes se podían
-
vertirse en pandemia universal. En este sentido, la COVID-19 es diferente a otras
pandemias: en poco tiempo ha conseguido expandirse por todo el planeta, lo que
plantea un problema de más difícil solución. Las epidemias son un fenómeno na-
tural, sí pero estamos incrementando el riesgo de padecerlas más recurrentemente
debido a nuestra actividad.
La población sigue aumentando, expandiéndose sobre zonas donde nuestra pre-
sencia era mínima. La necesidad de alimentos y recursos nos lleva a talar los bosques,
roturar el suelo, explotar yacimientos minerales, abrir carreteras. Nuestra invasión
del nuevo espacio ejerce una presión sobre las especies autóctonas, desplazándolas,
cuando no exterminándolas, reduciendo su espacio vital. Estamos aumentando los
contactos con la vida silvestre, lo que es uno de los factores que contribuyen a la
emergencia de nuevas enfermedades. Las especies silvestres tienen patógenos que,
normalmente no les suponen una gran molestia, dado que evolutivamente ha podido
mitigar sus efectos, se han adaptado al mismo, han
creado defensas. Estos patógenos pueden “saltar” en
un momento dado al hombre, más indefenso.
No sólo el hombre es la especie que sufre las
epidemias, pero lógicamente, es de la que más co-
nocemos y el que más nos importa. Las epidemias
se dan también en el resto de las especies con las
que convivimos en este planeta, si bien histórica-
mente sólo se han considerado importantes aque-
llas que nos afectaban a nosotros o a nuestros ani-
et al., 2000).
En el momento de escribir estas líneas, los bió-
logos marinos nos enfrentamos a la desaparición
de una especie emblemática del Mediterráneo, la
Figura 2. No solo el hombre sufre
pandemias: las nacras del Mediterráneo
están extinguiéndose como consecuencia
de una infección. La foto fue tomada en
2013 en Águilas (Murcia), donde la
especie ha desaparecido.
¿Pero qué le hemos hecho a la Naturaleza para que nos haga esto? 45
nacra, (Figura 2). Este gigantesco mejillón, que hemos tenido oca-
sión de observar en nuestras campañas en el litoral, está actualmente en peligro
crítico (Kersting et al., 2019) debido a una epidemia que está aniquilando las po-
blaciones de este molusco. Si cada vez oímos menos ranas se debe, nuevamente,
a una epidemia, la quitridiomicosis, causada por un hongo que provoca la muerte
nuestro1 cangrejo de río, La lista puede ser más larga,
hemos tomado tan solo tres ejemplos de la fauna española.
Queda claro que los animales también tienen enfermedades y esas pueden ser
transmitidas al hombre, lo que nos permite enlazar con el siguiente apartado, dedi-
cado a este tránsito de patógenos.
2.
El contacto estrecho con las especies animales que criaba el hombre dio lugar a
que muchos patógenos de dichos animales pasaran a ser enfermedades humanas.
Durante siglos, la mayor parte de las zoonosis que nos han afectado han provenido
de animales domésticos, con los que compartimos tres centenares de enfermeda-
des (McNeill, 1984). Sin embargo, la tendencia parece invertirse desde mediados
del siglo : aunque la mayoría de las enfermedades infecciosas emergentes son
zoonosis, la mayor parte se debe a trasmisiones desde los animales salvajes (Jones
et al., 2008).
Sin duda, una de las zoonosis más conocidas es la de la rabia, que gracias a la
vacunación de los perros está quedando en un recuerdo en nuestro país, aunque
persiste en animales silvestres. Algunas zoonosis, como el SIDA o el Ébola, son
también populares, debido a las noticias que sobre ellas se han prodigado en las
últimas décadas. Quizá es un hecho menos conocido que diversos animales salva-
jes son huéspedes de distintos coronavirus: el SARS tiene como huésped a unos
vivérridos, las civetas, y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) a los
dromedarios. En cuanto a la COVID-19, todo apunta hacia los murciélagos, que
pudo trasmitirlo a un huésped intermedio vendido como comida en el mercado chi-
no donde surgió el virus (Lu et al., 2020). También se ha señalado al pangolín, una
especie cuya comercialización está prohibida, pero cuyas escamas son utilizadas
en la pseudomedicina tradicional china, como especie intermediaria (Lam et al.,
2020). Sin duda, el comercio legal o ilegal de especies silvestres está en el origen
-
vas del origen epidemiológico en los murciélagos, pudiendo estar implicado otro
1 Todo parece indicar que el cangrejo de río fue introducido en España en el siglo , en tiempos de
los Habsburgo (Campillo et al., 2016).
COVID-19. Un enfoque plural46
animal (Briones y Peretó, 2020; Juste Ballesta et al., 2020). El virus causante de
esta pandemia, el SARS-CoV-2 se ha encontrado también en animales domésticos
o que son criados por nosotros, desde los gatos y perros hasta animales de zoológi-
cos y granjas peleteras (BBC, 2020a; CDC ,2020; WCS, 2020).
Este trasiego de especies patógenas es continuo. En estos días –agosto 2020– se
detecta una segunda alerta sanitaria en La Puebla del Río y Coria del Río (Sevilla),
debída al virus del Nilo, otro caso de zoonosis. El virus se encuentra en las aves y
pasaría a nosotros utilizando como vector a un mosquito. Lógicamente es más sen-
sato acabar con el vector, el mosquito, fumigando la zona que acabar a tiros con las
aves. Este ejemplo es paradigmático de la zoonosis, con unos animales que sirven
de reservorio del patógeno (aves) y un vector que nos lo trasmite (mosquito).
El cambio climático está ayudando a la expansión de artrópodos que actúan
-
ca de estos dípteros se atribuye la reemergencia de la malaria y el dengue en Suda-
mérica, África y Asia en las dos últimas décadas del siglo et al., 2000).
Es difícil predecir dónde y cuándo surgirá una nueva zoonosis; se deben concen-
trar los esfuerzos en investigar el primer signo de aparición de la nueva enferme-
dad (Murphy, 1998) recurriendo a un equipo multidisciplinar en el que participen
virólogos, veterinarios de la vida silvestre, ecólogos, biólogos especializados en las
poblaciones silvestres, antropólogos, economistas y geógrafos (Wolfe et al., 2005).
3.
Una de las causas más importantes de la pérdida de biodiversidad se debe a las
especies exóticas invasoras, de las que tuvimos ocasión de editar un libro en el
que señalábamos la desvergüenza de señalar la paja en el ojo ajeno cuando la viga
la tiene el Homo sapiens en el suyo (Junoy, 2019). Nuestra especie es la que está
-
tonas y sustituyéndolas por aquellas que hemos domesticado. Pese a que nuestra
especie sea la peor invasora, no quita para que abordemos brevemente el problema
de las denominadas Especies Exóticas Invasoras (EEI), que están en el origen de la
extensión planetaria de diversas enfermedades.
-
laban a distintas comunidades biológicas. Hoy en día podemos ver a las cotorras
argentinas volando por Madrid, a la avispa asiática en la costa gallega o al galápa-
go de Florida en cualquiera de nuestros ríos, por no hablar de las diversas especies
de plantas que han venido de distintos continentes. La red de vuelos comerciales es
una maraña que conecta todo el mundo (Figura 3), el transporte de mercancías ha
crecido exponencialmente después de la Segunda Guerra Mundial; podemos tener
¿Pero qué le hemos hecho a la Naturaleza para que nos haga esto? 47
casi cualquier cosa en cualquier parte, desde un vino de Australia del Sur hasta un
lápiz coreano. Muchas especies nos han utilizado como vehículo para acceder a
zonas que les serían inalcanzables por sus propios medios; otras han sido traídas
por nosotros como parte del comercio de mascotas.
Fuente <>.
Cuando una especie es traslocada desde su área natural no lo hace sola, viene
et al., 2000). El problema se ve
nuestros inviernos lo hacen ahora al haber aumentado las temperaturas mínimas.
Las enfermedades tropicales, que en su momento se constreñían únicamente a esas
latitudes se están extendiendo por todo el planeta. Desde el dengue hasta el virus
del Nilo.
-
rición de nuevas enfermedades que afectan a la fauna, como hemos señalado al
inicio de este capítulo. Incluso puede resultar muy problemática en las reintroduc-
ciones de especies amenazadas, ya que se pueden introducir patógenos en las po-
blaciones salvajes que previamente no habían sido expuestas a los mismos. Como
curiosidad, esto ha dado al traste con la reintroducción del grillo en el Reino Unido
(Cunningan et al., 2007).
En nuestro país, y ciñéndonos únicamente a las especies recogidas en el Catá-
logo Español de Especies Exóticas Invasoras (MTERD, 2020), la lista de enferme-
dades que pueden transmitir estos invasores no es corta, pero ni siquiera es com-
pleta. Entre los mamíferos, el coatí (Nasuta sp.) actúa de reservorio de Toxoplasma
gondii, causante de la toxoplasmosis, y de Trypanosoma cruzi, responsable de la
enfermedad de Chagas; la rata almizclera ( puede transmitir
COVID-19. Un enfoque plural48
bacterias del género Leptospira, que causan la enfermedad de Weil; el murciélago
egipcio (Rousettus aegyptiacus), actúa como vector de enfermedades emergentes,
como el Ébola y Marburg; el perro mapache (Nyctereutes procyonoides) y el ma-
pache (Procyon lotor) pueden transmitir la rabia, la sarna y otras enfermedades
infecciosas. Dentro de los reptiles, las tortugas (Trachemys scripta, el galápago de
Florida y Chrysemys picta, la tortuga pintada) son trasmisores de la salmonelosis.
Por último, la cotorra argentina (Myiopsitta monachus) puede transmitir la enfer-
medad de Newcastle, además de otros patógenos.
4.
Las zoonosis involucran, además de al hombre, al menos a una especie animal,
siendo muy frecuente que actúe otra especie como vector. Pero incluso puede ha-
ber muchas más especies involucradas, como reservorios, huéspedes intermedios o
incluso vectores, de manera que nos encontramos con un sistema de interacciones
de diversas especies en un contexto ecológico. No debería sorprender, por tanto,
que haya una conexión entre la biodiversidad y la trasmisión de la enfermedad
(Keesing et al., 2010).
Las evidencias actuales indican que la conservación de los ecosistemas y su
biodiversidad reducen la prevalencia de las enfermedades infecciosas (Keesing
et al., 2010). La pérdida de biodiversidad podría muy bien disminuir la trasmi-
sión de enfermedades infecciosas, pero algunas evidencias sugieren lo contrario,
de tal manera que la disminución de la biodiversidad incrementa las tasas de
infección, al menos para el virus del Nilo y la enfermedad de Lyme (Ezenwal et
al. 2006; Ostfeld, 2009; Johnson y Thieltges, 2010). Esto se debería a que, si hay
una alta diversidad de vertebrados, los artrópodos que actúan como vectores de
estas enfermedades (mosquitos y garrapatas) disponen de una amplia variedad
de hospedadores, donde la prevalencia del patógeno es, en general, baja. Es el
llamado efecto dilución (Johnson y Thieltges, 2010; Keesing et al., 2010). En
comunidades de alta diversidad, las poblaciones de las especies que son reservo-
rio del patógeno, serían reguladas por sus depredadores, evitando su incremento
y disminuyendo por tanto el riesgo de infección (Ostfeld y Holt, 2004). Por el
contrario, en zonas de baja diversidad, tan solo unas pocas especies (o tan solo
una) actúa como reservorio del patógeno, por lo que los vectores artrópodos se
alimentarán únicamente de ellas, aumentando su carga en patógenos, incremen-
tando el peligro para la salud humana.
Basadas en la idea de que la biodiversidad mejora la salud humana surgieron
-
zado tradicionalmente para combatir las epidemias. En las comunidades rurales de
¿Pero qué le hemos hecho a la Naturaleza para que nos haga esto? 49
África, el ganado se sitúa cerca de las viviendas para distraer a los mosquitos por-
tadores de la malaria. Papeles similares se han adjudicado a los perros y a los gatos
para evitar a los mosquitos transmisores de encefalitis o a reptiles para evitar a las
es que estos animales representan un callejón sin salida para el patógeno (Johnson
y Thieltges, 2010). También se han utilizado lagomorfos (liebres y conejos) como
estas especies son la causa del brote de la enfermedad en el suroeste de la Comu-
nidad de Madrid (Pérez Roldan et al., 2016).
No siempre el aumento de biodiversidad implica un menor riesgo de infección;
(Begon 2008). En parásitos que necesitan de muchas especies huésped para rea-
parásito interrumpirá la infección (Johnson y Thieltges, 2010).
Todavía somos capaces de observar su funcionamiento en las áreas menos afecta-
das por el hombre: cada cosa, cada especie, está en su sitio, regulándose unas a otras.
El principio parece sencillo, la realidad es más compleja: no conocemos todos los
engranajes que están funcionando en ese ecosistema y una intervención sobre uno de
Es muy triste decirlo, pero gracias a la crisis del COVID-19 hemos dado un res-
piro al planeta, al menos en los países más desarrollados. Al haberse ralentizado
la actividad económica, y reducido la movilidad de las personas, la presión que
ejercemos sobre la naturaleza ha disminuido. El periodo incluso ya tiene nombre,
la antropausa, término acuñado por Rutz et al. (2020).
Hasta los sismólogos han notado la calma; se ha reducido el llamado ruido
sísmico provocado por nuestra actividad, lo que les ha permitido detectar movi-
mientos que antes les llegaban con una señal menos nítida (BBC, 2020b). Una gran
difusión tuvo la noticia de la recuperación del sistema dunar de Maspalomas (Gran
Canaria), pero eso se debía únicamente al aspecto estético que presentaban las
dunas, libres de pisadas, ya que el deterioro que ha sufrido esta reserva natural se
debe mucho más al desarrollo turístico de la zona, que la COVID-19, lógicamente,
no ha remediado (Hernández Cordero et al., 2020).
Son llamativas las imágenes de la reducción de la contaminación atmosférica en
el epicentro de la pandemia (Patel, 2020) debida a la disminución del uso de com-
bustibles fósiles. También lo hemos notado en España, con una reducción cercana
al 50% de la cantidad de NO2 en la atmósfera de Madrid (ESA, 2020; Figura 4).
COVID-19. Un enfoque plural50
-
tió oír los trinos de los pájaros que, por primera vez, no competían con los coches.
Figura 4. Concentraciones de NO2 del 13 de marzo al 13 de abril de 2019 y 2020,
con datos de satélite Copernicus Sentinel-5P. (Fuente: ESA, 2020).
También se han observado cambios en la calidad de las aguas en las localidades
-
buida por las televisiones de la transparencia del agua en los canales venecianos, algo
que ninguno hemos podido apreciar cuando hemos visitado esa ciudad como turistas.
Las redes sociales han dado cuenta de registros sorprendentes de pumas, cabras,
jabalíes y otros animales silvestres paseando por las ciudades. Incluso las especies
Mientras permanecíamos en casa, la fauna ha podido expandirse, recuperando
terrenos de los que la habíamos desalojado. Los senderistas se toparon con espe-
cies cuya observación antes era más infrecuente. La ausencia de movilidad durante
la mayor parte del periodo reproductivo de las aves ha permitido que estas tuvieran
más éxito, al limitar las molestias que habitualmente les causamos con nuestra
actividad. Este autor pudo asistir al anillamiento de dos pollos de águila real en los
farallones del río Henares, una pareja que, como mucho, sólo conseguía criar a un
pollo anualmente (Figura 5). Es cierto que este dato es anecdótico, y puede deberse
también a la presencia de una primavera más lluviosa, pero no nos extrañaría que
¿Pero qué le hemos hecho a la Naturaleza para que nos haga esto? 51
datos de seguimiento en la reproducción de otras especies notaran el “efecto CO-
VID-19” en la primavera de 2020.
Figura 5. Anillamiento y muestreo biológico de un pollo de águila real (Aquila chrysaetos)
en los farallones del río Henares (Madrid). La tranquilidad de la que han disfrutado
las aves durante la antropausa ha propiciado un mayor éxito reproductivo.
Este incremento de las poblaciones animales cuando cesamos nuestra actividad
es, por lo demás, esperado. Algo similar ocurrió cuando se dejaron de capturar
especies comerciales en la costa gallega debido a la marea negra del Prestige. En
zonas donde los alumnos de la UAH en las prácticas en la costa tan solo veían
unos pocos percebes encastrados en las grietas, tuvieron ocasión de observar en la
primavera de 2003 rocas enteras cubiertas por estos crustáceos. Habían proliferado
gracias a la moratoria marisquera y, todo hay que decirlo, a que los furtivos no con-
seguían comercializar un producto que se consideraba contaminado. Alejándonos
de nuestro país, en Chernobyl también se detectó un incremento de las poblaciones
de animales silvestres tras la exclusión de los ciudadanos (Deryabina et al., 2015).
Tanto las crisis del Prestige o de Chernobyl como la COVID-19 nos hablan del
gran impacto que la humanidad tiene sobre la naturaleza; sin nosotros las cosas
serían de otra manera. También nos indica la capacidad de recuperación que tiene
el planeta en el momento que cesamos en nuestro impacto. Pero esta resiliencia
biosfera, como ha señalado recientemente el Grupo Intergubernamental sobre el
Cambio Climático (IPCC, 2018). El oxímoron de la nueva normalidad debería al
menos cambiar nuestra relación con la naturaleza. Vivimos a crédito, no realiza-
mos un consumo sostenible, cada año consumimos más de lo que es capaz de rege-
nerar el planeta. Ni siquiera la crisis del COVID-19 nos ha permitido “ponernos al
día”. El denominado día de Sobrecapacidad de la Tierra, la fecha en la que se han
COVID-19. Un enfoque plural52
consumido todos los recursos naturales que el planeta es capaz de regenerar en un
año se ha retrasado tan sólo tres semanas: si en años anteriores ese día era el 31 de
julio, en el año 2020 fue el 22 de agosto (EOD, 2020).
Pero en todo caso, esta solo es una imagen parcial que tenemos desde nuestro
punto de vista de un país del primer mundo. A la naturaleza le puede haber ido
muy mal en los países menos desarrollados, cuyos habitantes no cuentan con un
respaldo social adecuado. Ante una crisis como la actual, sus ciudadanos se ven
obligados a recurrir a los recursos que tienen a mano, explotando incontrolada-
mente los bosques y los mares, donde la caza furtiva puede dar al traste con los
esfuerzos de conservación de algunas especies (Gardner, 2020). La pandemia pue-
de haber favorecido a las especies silvestres de los países industrializados, pero
no tiene por qué haber ocurrido lo mismo en los menos desarrollados, donde los
problemas de supervivencia de las poblaciones locales son más importantes que la
conservación ambiental. Lógicamente, se sigue la máxima latina, primum vivere
deinde philosophari.
-
ligentes, más conscientes de nuestro impacto sobre la naturaleza. El conocimiento
-
(Rutz et al. 2020). El modo de vida que llevamos, con un consumismo desaforado
como base del crecimiento económico, no es sostenible.
No podemos volver a la normalidad. Aprendamos.
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Técnicas diagnósticas para la COVID-19
Inés Díaz-Laviada Marturet
Belén Sánchez Gómez
Alicia Bort Bueno
La patogénesis del SARS-CoV-2, patógeno responsable de la COVID-19, se
disfuncional. La diferente presentación clínica, agresividad, periodos de incuba-
ción y transmisión del virus y la variabilidad de la respuesta inmunológica de esta
nueva neumonía respecto de las anteriores, ha hecho que el diagnóstico haya sido
más lento y, en consecuencia, la dispersión mucho más rápida. La situación ha sido
aún más confusa por la falta de distinción entre las pruebas basadas en PCR, que
detectan el ácido ribonucleico (RNA) viral, y los inmunoensayos, que detectan
la presencia de anticuerpos antivirales en la sangre de los pacientes que han sido
infectados. Detectar la presencia del coronavirus es esencial para el adecuado se-
guimiento y la correcta gestión de la actual pandemia COVID-19. Se ha descrito
que, en numerosos casos, los pacientes experimentan una sobrerreacción del siste-
ma inmune, produciéndose una “tormenta de citoquinas” detectables en suero, por
Por otro lado, la utilización de pruebas diagnósticas ha experimentado gran con-
fusión en cuanto a procedimiento, aplicabilidad, conveniencia e interpretación de
resultados.
En este capítulo se hace una revisión de los métodos diagnósticos más relevan-
una información básica para no especialistas. Se explica la detección de diferentes
COVID-19. Un enfoque plural58
genes virales por PCR cuantitativa, la detección de antígenos virales y los diferen-
tes métodos para valorar anticuerpos.
Los coronavirus son virus patógenos que infectan a animales y a humanos. Hasta
-
nos. Cuatro de ellos (229E, NL63, OC43 y HKU1) solo infectan el tracto respi-
ratorio superior y, por lo tanto, generalmente causan leves resfriados. Los otros
dos (SARS-CoV y MERS-CoV), pueden replicarse en la parte inferior del tracto
respiratorio y, por lo tanto, pueden causar neumonía con una mayor enfermedad
asociada y fatalidad (Tu et al.-
ronavirus como la causa de un grupo de casos de neumonía en Wuhan, una ciudad
de la provincia china de Hubei. Se extendió rápidamente, dando como resultado
una epidemia en toda China, seguida de un número creciente de casos en otros
países del mundo (Bogoch et al., 2020). El agente desconocido se denominó “Sín-
drome respiratorio agudo severo coronavirus-2” (SARS-CoV-2), ya que era capaz
de infectar el tracto respiratorio inferior y causar una neumonía severa. En febrero
de 2020, la Organización Mundial de la Salud designó la enfermedad COVID-19,
como una pandemia el 11 de marzo de 2020.
La patogénesis del SARS-CoV-2 se desencadena por una infección viral y se am-
es muy amplio y puede haber una presentación clínica leve similar a la gripe hasta
-
tad respiratoria aguda (del inglés acute respiratory distress síndrome, ARDS) en
el que el daño pulmonar se produce de tal forma que el paciente no puede obtener
produce una “sobrerreacción” del sistema inmune en la que se libera una enorme
cantidad de citoquinas (Cytokine storm) que puede ocasionar un fallo multiorgá-
nico. La activación de las células dendríticas y macrófagos produce una secreción
Por lo tanto, podemos decir que la fase clínica se divide en tres: la fase de vi-
remia, la fase aguda (fase de neumonía) y la fase de recuperación. Si la función
inmune de los pacientes en la fase aguda (fase de neumonía) es efectiva, y no hay
Técnicas diagnósticas para la COVID-19 59
más enfermedades básicas, el virus puede suprimirse de manera efectiva y luego
entrar en la fase de recuperación. Si el paciente es mayor, o está en un estado de
-
en la fase aguda (fase de neumonía), el paciente se convertirá en grave o crítico.
En otras palabras, es la respuesta del huésped al virus (en lugar del virus en sí) el
encuentra en el paciente. “El virus importa, pero la respuesta del huésped importa
mucho más”.
SARS-CoV-2 pertenece a la familia Coronaviridae del orden Nidovirales. Esta fa-
milia de virus está formada por una envoltura de proteínas y un genoma consistente
en una molécula de RNA de cadena sencilla en sentido positivo. Estructuralmente,
-
terior, una membrana fosfolipídica o envuelta que contiene proteínas y una nucleo-
cápside interior donde se encuentra el RNA genómico unido a una proteína fosfo-
rilada. Tiene cuatro proteínas estructurales principales, la glucoproteína que forma
la espícula (S), una glucoproteína en la envoltura (E), una glucoproteína inserta en
la membrana fosfolipídica (M) y la proteína de la nucleocápside (N), además de
et al., 2020).
La entrada celular de coronavirus depende de la unión de la proteína S a un
-
giotensina 2) y la posterior lisis de la proteína S por las proteasas celulares trans-
membrana de tipo furina, TMPRSS2 (del inglés
2). La entrada viral también depende de la actividad de catepsina B/L, que puede
sustituir a TMPRSS. El reconocimiento del virus se hace cuando la proteína S in-
teracciona con ACE2. Entonces, la proteasa transmembrana TMPRSS2 corta a la
proteína S en dos subunidades S1 y S2. En la subunidad S1 se encuentra el dominio
de unión al receptor (RBD), mientras que la subunidad S2 es la que se inserta en
la membrana celular. La escisión libera la constricción que ejerce S1 sobre S2 y
relaja la estructura de S2, permitiendo la formación de una proteína de fusión que
se inserta en la membrana celular induciendo la endocitosis de toda la partícula
viral (Yan et al., 2020). Una particularidad del SARS-CoV-2 en comparación con
el anterior SARS-CoV es que entre el sitio de rotura S1/ S2 hay una inserción de
aminoácidos que favorece la proteólisis por TMRSS2, por lo que se ve favorecida
la infectividad de SARS-CoV-2.
COVID-19. Un enfoque plural60
ACE2 se expresa altamente en el tracto respiratorio inferior, el esófago superior
y en otras células como los enterocitos absorbentes del íleon y el colon, las célu-
las miocárdicas, las células del túbulo proximal del riñón y células uroteliales de
vejiga. Por lo tanto, los pacientes infectados con este virus no solo experimentan
respiratoria aguda, sino que también experimentan trastornos del corazón, los riño-
un pico aproximadamente a los 10 días después de la infección (Tu et al., 2020),
de forma que la mayoría de las personas infectadas puede permanecer asintomática
renal e incluso la muerte. El daño en las paredes arteriolares intersticiales pulmo-
curso de la enfermedad y en los efectos patogénicos de SARS-CoV-2.
Figura 1. Estructura, genoma y proteínas del coronavirus SARS-CoV-2. A, Estructura del SARS-CoV-2.
Los coronavirus son partículas esféricas de unos 100-160 nm de diámetro. Están formados por una membra-
na de fosfolípidos que contiene una proteína de membrana (M), una proteína de envuelta (E) y la proteína
de espícula (S) que produce la imagen de la corona. En el interior se encuentra el genoma viral, que es una
molécula de RNA que tiene unida una proteína denominada proteína de la nucleocápside (N). B, Organi-
ORF1a y ORF1b, que se escinden en la cisteína proteasa similar a la papaína (PLpro), la serina proteasa
similar a la 3C (3CLpro), la RNA polimerasa dependiente de RNA (RdRp) y la helicasa (Hel), mien-
Técnicas diagnósticas para la COVID-19 61
SARS-CoV-2 infecta a los macrófagos, y luego los macrófagos presentan los an-
tígenos de SARS-CoV-2 a las células T. Este proceso conduce a la activación y
diferenciación de las células T, incluida la producción de citoquinas asociadas con
los diferentes subconjuntos de células T (es decir, Th17), seguida de una liberación
et al., 2020).
La secreción de grandes cantidades de quimioquinas y citoquinas (IL-1, IL-6, IL-
la infección por SARS-CoV-2. Estas quimioquinas y citoquinas, a su vez, reclutan
linfocitos y leucocitos en el sitio de la infección. Por otro lado, cuando el sistema
inmune innato reconoce el ácido nucleico viral, promueve la síntesis de interferón
tipo I (Li et al., 2020). El interferón I limita la propagación del virus y juega un
papel inmunomodulador que promueve la fagocitosis de los antígenos por parte
de los macrófagos, así como la eliminación de las células diana infectadas por las
células NK y las células T y B.
Por otra parte, las células T activan a las células B, iniciándose una respuesta
inmune adaptativa. Como consecuencia, se inicia la producción de anticuerpos (in-
munoglobulinas). Sin embargo, el papel fundamental en la eliminación del SARS-
CoV-2 en las células infectadas lo juegan los linfocitos T citotóxicos que pueden
matar las células infectadas por virus. Estos linfocitos representan aproximada-
-
nar en pacientes infectados con SARS-CoV-2. Los resultados de la investigación
actual muestran que la respuesta de las células T a la proteína S y otras proteínas
estructurales (incluidas las proteínas M y N) es duradera y persistente. Además,
en el caso de MERS se ha comprobado que estas reacciones duran hasta 11 años
después de la infección (Ng et al., 2016).
Se pueden generar diferentes anticuerpos capaces de reaccionar frente a distin-
tas proteínas o distintas partes de proteínas del virus. Aunque todas las proteínas
estructurales, incluyendo S, M, E y N están implicadas en la respuesta de los lin-
focitos, la proteína S es la que más contribuye a los epítopos de reconocimiento.
También desde un punto de vista de protección, los anticuerpos más interesantes
son los que se generan frente a la proteína S del virus, ya que es la que interacciona
con el receptor humano ACE2. En concreto, los anticuerpos generados contra el
dominio de unión de la subunidad S1 se han considerado anticuerpos neutrali-
zantes, ya que al unirse a RBD impiden el reconocimiento del virus por la célula
humana y, por lo tanto, su infectividad (Long et al.et al., 2020).
Además, se han encontrado anticuerpos frente a la proteína N, mientras que no se
han descrito anticuerpos frente a otras proteínas. Los estudios serológicos en la
COVID-19 son escasos, pero podemos basarnos en lo publicado para el caso de
la infección por SARS-CoV, ya que los dos virus se parecen mucho y tienen un
COVID-19. Un enfoque plural62
mecanismo de infección parecido. En SARS de 2002, se encontraron anticuerpos
frente a las proteínas S y N que permanecieron en el suero de los pacientes al me-
nos hasta 30 semanas después de la infección (Long et al., 2020). Parece ser que
anticuerpos han sido detectados hasta 10 años después, y parece que pasado ese
tiempo decaen sus niveles en suero. En el caso de SARS-CoV-2 ya hay estudios
que determinan que la respuesta inmune contra las proteínas S y N es la más domi-
nante y duradera (Ahmed et al., 2020).
Con relación a los tipos de inmunoglobulinas que se pueden encontrar en el
plasma sanguíneo, en primer lugar, aparece IgM, que se asocia a la fase aguda de la
infección y, seguidamente, aparece IgG. También se ha detectado IgA en las secre-
ciones de los pacientes infectados. A pesar de que la mayoría de trabajos apuntan
a que las IgM podrían detectarse a partir del día 7 tras la aparición de síntomas y
los anticuerpos IgG empezarían a ser detectables a partir del día 14-15, un estudio
reciente publicado en Nature Medicine, señala que los niveles de IgM e IgG evo-
lucionaron de forma similar en los pacientes infectados y que los niveles de IgG
la infección (Long et al., 2020). Los autores proponen que se podrían utilizar los
niveles de estos anticuerpos para detectar infecciones asintomáticas o en aquellos
casos en los que la prueba de PCR ha dado negativa.
Por lo tanto, la presencia de anticuerpos en sangre indica una infección anterior.
-
porcionar datos críticos para modelos epidemiológicos. Hasta la fecha, la mayoría
de los casos de COVID-19 se ha basado en las pruebas moleculares que determi-
nan la presencia del virus. Una prueba de anticuerpos informa sobre la historia del
-
dos tiempo atrás.
Actualmente, hay tres tipos de pruebas para el diagnóstico de laboratorio del
SARS-CoV-2 (Sanidad, 2020):
● Pruebas de detección de RNA mediante RT-PCR cuantitativa en tiempo real.
● Pruebas de detección de antígenos virales (Ag).
● Pruebas de detección de anticuerpos (IgG, IgM).
Cada una de ellas puede detectar diferentes biomoléculas relacionadas con el
virus y se pueden realizar mediante diversos protocolos, lo que puede conducir a
la variabilidad de resultados entre diferentes laboratorios. Por ello, se recomienda
Técnicas diagnósticas para la COVID-19 63
poder comparar los datos provenientes de diferentes fuentes.
Además de estas pruebas, en la actualidad se está desarrollando otro tipo de
análisis que permita un diagnóstico rápido en la cabecera del paciente (del inglés
Point of Care, POC) y que engloba una serie de métodos de naturaleza variada
paciente.
6.1. Pruebas de detección de RNA mediante RT-PCR cuantitativa en tiempo real
El método actual más adecuado para detectar la presencia del virus es la determi-
nación de su material genético mediante retrotranscripción y reacción en cadena
y Nolan, 2020).
6.1.1. Fundamento del método
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con retro-transcriptasa a tiempo
genético del coronavirus es ácido ribonucleico (RNA) y no DNA. Por ello, es ne-
cesario transformar primero el RNA en DNA para poder detectarlo. El método de
RT-PCR consta de dos pasos; en primer lugar, se utiliza una transcriptasa reversa
-
leccionada, obteniéndose múltiples copias, gracias a la enzima Taq polimerasa (Ta-
en la Figura 2. La PCR es una técnica que se utiliza para obtener múltiples copias
del material genético (exactamente igual que la utilizada en Medicina Forense,
individuo a partir del material genético contenido en una muestra muy pequeña,
-
ña, como puede ser la contenida en la torunda del hisopo. En una PCR se cambia
secuencialmente la temperatura de la reacción, lo que permite que las dos hebras
de DNA se separen, se unan unos cebadores que seleccionan la zona del DNA que
-
ción se obtienen múltiples copias de la zona de DNA seleccionada.
COVID-19. Un enfoque plural64
viral en DNA copia. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite que se copie múltiples
-
sintetiza la hebra complementaria a partir del cebador. El cambio de temperatura permite que se se-
paren las dos hebras del DNA y que el proceso vuelva a comenzar, repitiéndose n veces.
-
quencher, de forma que, en
condición basal, la sonda está hibridando con su secuencia complementaria del
quencher (Figura
3).
quencher y se produce
sintetizando. Este proceso se puede seguir a tiempo real; es decir, la detección de
Técnicas diagnósticas para la COVID-19 65
detección, por lo que no se observa señal. Pero a partir de un ciclo determinado, se
Ct del inglés cycle threshold, que será menor cuanto mayor sea la cantidad de ma-
terial genético de partida.
-
quencher que
capta la energía por FRET, apagándose la señal. Cuando la Taq polimerasa (TaqPol) sintetiza la nueva
La RT-qPCR es la técnica de referencia y de elección para el diagnóstico de la
COVID-19, ya que determina la presencia del virus en la muestra (Li et al., 2020).
primers utili-
primers utilizados, se
varias dianas moleculares dentro de su genoma que se pueden usar para ensayos
COVID-19. Un enfoque plural66
de RT-qPCR (Tang et al., 2020, Chu et al., 2020). El genoma del SARS-CoV-2 es
aminoácidos (Cui et al.
la transcripción y replicación del virus y el extremo 3’ para proteínas estructurales
(Figura 1B). El genoma tiene un número variable de marcos abiertos de lectu-
ra (del inglés open reading frame
poliproteínas que posteriormente se escinden en diferentes proteínas requeridas
para la replicación viral. ORF1a da lugar a la cisteína proteasa similar a la papaína
(PLpro) y a la serina proteasa similar a la 3C (3CLpro) y ORF1b contiene la RNA
polimerasa dependiente de RNA (RdRp) y la helicasa (Hel) (Figura 1B). Entre los
la espícula (S), envoltura (E), proteína transmembrana (M), y nucleocápside (N)
(Khailany et al., 2020). En cada prueba de RT-qPCR se pueden medir desde uno
hasta tres genes diferentes, dependiendo de las sondas y primers utilizados, lo que
discrepancias entre las diferentes pruebas de RT-qPCR. Se recomienda detectar,
además, algún gen humano para comprobar la integridad de la muestra. En Estados
Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan testar
dos proteínas de nucleocápside (N1 y N2) y la RNasa P humana como control de
mientras que la OMS recomienda la detección en primera línea del gen E seguido
-
cionan mayor sensibilidad analítica con un límite de detección de 3.8 copias de
RNA (Corman et al., 2020).
-
torizados por la FDA (Tabla 1) (FDA). En general tienen una buena sensibilidad
de SARS-CoV-2 se puede consultar en <https://www.fda.gov/medical-devices/
emergency-situations-medical-devices/emergency-use-authorizations>.
Técnicas diagnósticas para la COVID-19 67
Tabla 1. Algunos Kits de detección de SARS-CoV-2 mediante RT-qPCR
aprobados por la US Food and Drug Administration (FDA) en marzo 2020.
Aunque la RT-qPCR es la prueba molecular de elección para el diagnóstico de
material genómico puede conducir a resultados erróneos (tanto falsos positivos
como negativos). Por otro lado, la técnica conlleva problemas de reproducibilidad
especializado. Además, es una técnica relativamente costosa (coste del test, 15€
COVID-19. Un enfoque plural68
/unidad, sin contar el aislamiento del RNA, aparataje o personal) y requiere una
instrumentación costosa.
El procesamiento de las muestras humanas (nasofaríngeas u orofaríngeas) hasta
la inactivación del virus debe realizarse en una cabina de seguridad biológica de
clase III que, preferentemente, debe estar en una sala de presión negativa, aunque,
debido a la crisis ocasionada por la pandemia y al estado de alarma, se ha auto-
rizado que los tests diagnósticos se puedan realizar en laboratorios de Seguridad
Biológica de Clase II (BSL-2) con las precauciones habituales. El tampón de lisis
para la extracción del RNA deberá contener sales de guanidina y detergentes que,
además de inhibir las nucleasas y, por lo tanto, de preservar la integridad del mate-
rial genético, son capaces de inactivar el virus, ya que inducen la desnaturalización
de las proteínas destruyendo la envuelta viral (Tang et al., 2020). Los métodos
clásicamente utilizados para el aislamiento de RNA se basan en la precipitación
secuencial de las macromoléculas utilizando Trizol, una solución monofásica que
contiene fenol, isotiocianato de guanidina y otros componentes que facilitan el ais-
lamiento de los ácidos nucleicos. El fenol contenido en el Trizol también ayuda a
la disgregación de las membranas y a la precipitación de proteínas. Sin embargo, es
deseable utilizar métodos más sencillos y rápidos o que permitan la automatización
-
cío en minicolumnas de sílice. Otra opción es la utilización de bolitas magnéticas
para separar el RNA o la utilización de matrices monolíticas porosas que retienen
los ácidos nucleicos en las zonas internas de los poros. Estas opciones permiten la
automatización en plataformas robóticas, lo que incrementa notablemente la capa-
cidad analítica.
6.1.3. Requerimientos instrumentales, automatización, limitaciones
El principal requerimiento instrumental para poder hacer la detección del material
genético viral es un termociclador para PCR a tiempo real. Numerosos laboratorios
de Biología Molecular tienen este instrumental que permite analizar 96 muestras
simultáneamente, aunque existen instrumentos que pueden realizar 384 o incluso
1536 muestras en una misma prueba.
El cuello de botella está en la extracción del RNA a partir de la muestra del
paciente. Existen robots que pueden extraer el RNA de 96 muestras en, aproxima-
damente, 1 hora. Teniendo en cuenta que una reacción de qPCR tarda aproxima-
damente 1,5 horas en realizarse y que el aislamiento del RNA puede tardar entre
45 min. o 2 horas dependiendo de si está o no automatizado, este método tendría
una capacidad analítica teórica de entre 300 y 4.900 muestras diarias en un único
instrumento (Bustin y Nolan, 2020).
Técnicas diagnósticas para la COVID-19 69
La fase preanalítica, que incluye la recolección de la muestra, almacenamiento,
principal fuente de error en este tipo de análisis molecular. En la manipulación de
la muestra existe riesgo de contaminación o de degradación del material genético.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que la RT-qPCR se puede inhibir por mu-
chas sustancias presentes en muestras humanas y, por ello, es importante utilizar
métodos de extracción de RNA adecuados que retiren esas sustancias para evitar
falsos negativos.
Por otra parte, los hisopos nasofaríngeos representan el talón de Aquiles de las
pruebas de PCR debido a su baja sensibilidad en la infección temprana, la incomo-
didad del proceso de recolección y el riesgo para los trabajadores de la salud por
-
sopos bajo las presiones de demanda de una pandemia puede ser un desafío. Varios
grupos han validado la posibilidad de utilizar hisopos impresos en 3D como alter-
nativas a los hisopos nasofaríngeos comerciales, aunque, se requieren más inves-
tigaciones para su aplicabilidad en la detección del antígeno SARS-CoV-2. Albert
Ko y sus colegas de la Escuela de Salud Pública de Yale compararon la sensibilidad
de la PCR con la detección de transcripción inversa (RT-PCR) del SARS-CoV-2
entre muestras de saliva y nasofaríngeas emparejadas, de pacientes y trabajadores
de la salud. Las pruebas de saliva fueron más sensibles y más consistentes durante
el curso de la infección por SARS-CoV-2 (Wyllie et al., 2020).
-
-
cle (LAMP) de ácidos nucleicos para el diagnóstico de la COVID-19. La técnica
DNA polimerasas que carecen de actividad exonucleasa 5’-3’ pero con gran capa-
cidad para separar las hebras, por lo que no necesitan un cambio de temperatura
una única temperatura (ente 60-75ºC) (Srividya et al., 2019). El hecho de trabajar
en condiciones isotérmicas hace que apenas se requiera infraestructura, ya que se
elimina la necesidad del termociclador. La técnica utiliza 6 primers: 2
internal primers (FIP), 2 (BIP) y dos primers externos.
La elongación produce una molécula de DNA con forma de maza o mancuerna con
bucles (loops
reacción. La reacción se visualiza por métodos colorimétricos o turbidométricos
midiendo el pirofosfato magnésico que se forma como producto secundario. Para
medir el RNA viral, esta técnica se tiene que combinar con una retrotranscripción
(RT-LAMP).
COVID-19. Un enfoque plural70
Las ventajas del ensayo radican en su rapidez, simplicidad, elevada sensibilidad
y bajo coste (Mori y Notomi, 2020), lo que posibilita su aplicación en el punto de
atención (Point of care, POC).
Las pruebas de diagnóstico rápido han sido desarrolladas para proporcionar re-
sultados rápidos con pruebas fáciles de usar, que minimicen los pasos que requie-
es la prueba Xpert® Xpress SARS-CoV-2 desarrollada por Cepheid, EE. UU.,
que proporciona resultados en solo 45 minutos utilizando el sistema de sobreme-
sa GenXpert. Está una prueba molecular rápida y automatizada en el punto de
atención (POC) que permite la detección cualitativa de SARS-CoV-2 en mues-
tras de hisopos nasofaríngeos, lavado nasal o aspirados. La prueba requiere solo
un minuto para la preparación de la muestra, emplea la tecnología de cartucho
Xpert® Xpress de Cepheid, y se dirige a múltiples regiones del genoma viral.
Ha sido autorizada por la FDA. Otra prueba importante es Vivalytic COVID-19
desarrollada por Bosch, Alemania, en colaboración con Randox Laboratories,
Reino Unido, que detecta la infección por SARS-CoV-2 en menos de 2,5 h. La
prueba Abbott ID Now™ COVID-19 es más reciente y detecta SARS-CoV-2 en
de una tostadora pequeña).
6.2. Detección de antígenos virales
La detección de antígenos virales se basa en la detección de las proteínas estructu-
rales del virus (generalmente la S o la N) en una muestra obtenida del tracto respi-
ratorio del paciente. Los antígenos virales se determinan mediante inmunoensayos
-
ral,
-
rando una señal visualmente detectable.
Los antígenos detectados se expresan solo cuando el virus se replica acti-
precede a la aparición de anticuerpos en el individuo infectado; por lo tanto, tales
2020).
Estos ensayos rápidos de antígeno teóricamente presentarían la ventaja
de proporcionar el resultado de forma rápida y la detección de bajo costo del
Técnicas diagnósticas para la COVID-19 71
SARS-CoV-2, pero tienen una sensibilidad diagnóstica limitada, ya que tienen
una posibilidad elevada de falsos negativos (ausencia de detección en indivi-
duos infectados cuando la carga viral es baja) (Tang et al., 2020), por lo que
prácticamente se ha desaconsejado su utilización. Basándose en datos de otras
enfermedades respiratorias producidas por virus, se estima que la sensibilidad
diagnóstica está entre 34% y 80% (WHO, 2020). También se han detectado pro-
blemas de reproducibilidad.
6.3. Detección de anticuerpos
Las pruebas de detección de anticuerpos (test serológicos) se basan en la detec-
ción de las inmunoglobulinas generadas por el organismo en respuesta a la infec-
ción viral. Es una determinación atractiva, ya que no es necesario que el paciente
esté infectado con el virus en el momento de la prueba, sino que informa de la
historia del paciente, es decir si el paciente ha estado infectado con el virus en
algún momento anterior.
Las infecciones por SARS-CoV-2 son algo inusuales porque los anticuerpos
IgM e IgG surgen casi simultáneamente en el suero entre 2 y 3 semanas después
del inicio de la enfermedad. Por lo tanto, la detección de IgM sin IgG es poco co-
mún. Se desconoce cuánto tiempo los anticuerpos IgM e IgG permanecen detec-
tables después de la infección. Algunos estudios han demostrado que los niveles
de anticuerpos IgM son altos tanto en pacientes sintomáticos como subclínicos 5
días después del inicio de la enfermedad. Por otro lado, los niveles de IgG per-
manecen elevados al menos 40 días después de la infección (Zhao et al., 2020a).
La cuestión principal es el antígeno viral frente al que se determinan los anti-
cuerpos. Las proteínas más inmunogénicas de SARS-CoV-2 son la proteína N y
la proteína S. La proteína S se puede utilizar de diferentes formas, ya que puede
estar la proteína entera, el dominio de unión al receptor (RBD) o dominios par-
ciales de S1 o de S2. El antígeno que se utilice en la prueba determinará su sen-
S entre los coronavirus y dentro de S, el dominio más conservado es el de unión
al receptor. Por lo tanto, a la hora de interpretar y comparar las diferentes pruebas
hay que tener en cuenta el antígeno utilizado para detectar los anticuerpos.
como la capacidad de detectar individuos con anticuerpos frente a SARS-CoV-2,
capacidad de detectar individuos sin anticuerpos frente a SARS-CoV-2, es decir,
verdaderos negativos). Además, los valores predictivos, ayudan a comprender
la interpretación de las pruebas. El valor predictivo positivo (PPV) determina la
probabilidad de que verdaderamente tenga anticuerpos una persona que ha dado
positivo en la prueba y el valor predictivo negativo (NPV) la probabilidad de que
COVID-19. Un enfoque plural72
una persona que haya dado negativo en la prueba no tenga anticuerpos. Cuanto
mejor sea la calidad diagnóstica de la prueba, mayores serán estos valores.
Las plataformas de diagnóstico utilizadas para la detección de anticuerpos es-
los anticuerpos para reconocer antígenos concretos (inmunoensayos) e incluyen
lateral (LFA), ensayos de inmunoadsorción enzimática (ELISA) e inmunoensayos
-
pidos, ya que se realizan en sangre capilar y los resultados se obtienen en unos
minutos. Tienen la ventaja de que se pueden realizar en la cabecera del paciente
bajas.
La inmunocromatografía es una combinación de una cromatografía de adsor-
ción (separación de los componentes de una muestra en base a sus diferencias de
movimiento a través de un soporte adsorbente) con una reacción inmunoquímica.
Generalmente, la técnica se desarrolla en una carcasa de plástico que contiene el
soporte adsorbente y los diferentes reactivos (Figura 4A). El soporte adsorbente
está formado por membranas de nitrocelulosa superpuestas, cada una con un re-
activo diferente, dispuestas sobre una lámina de plástico. En un extremo contiene
una almohadilla impregnada de sales y surfactantes necesarios para que la muestra
interaccione con el sistema de detección (Koczula y Gallotta, 2016). A continua-
ción, hay una membrana de interacción con el antígeno conjugado que contiene
la proteína del virus (S o N) frente a la que se van a determinar los anticuerpos,
conjugada con oro coloidal. Las partículas de oro coloidal producen una coloración
una señal sin necesidad de revelados posteriores. En esta zona se encuentra tam-
bién una IgG conjugada con oro coloidal de una especie diferente a la humana,
generalmente conejo, y que servirá de control. Después está la zona de detección,
que contiene anticuerpos inmovilizados que reaccionan con inmunoglobulinas hu-
manas. Esto determinará la inmunoglobulina humana que detecte el ensayo (IgM o
(Figura 4A).
Se aplica la muestra líquida (sangre capilar del paciente) en uno de los extre-
mos. Se produce la migración por capilaridad de la muestra, que entra en la zona
del antígeno conjugado. Si la muestra contiene anticuerpos anti-SARS-CoV-2
interaccionarán con la proteína del virus que, a su vez, está unida a oro coloidal.
Técnicas diagnósticas para la COVID-19 73
El complejo anticuerpo del paciente-proteína viral-oro coloidal migrará a lo lar-
go de la tira y reaccionará con los anticuerpos anti-inmunoglobulina humana que
están inmovilizados más adelante y se formará en esa zona un complejo ternario
anticuerpo anti-SARS-CoV-2-proteina viral conjugada con oro coloidal-anti-in-
munoglobulina humana, que se concentra en esa zona manifestando una intensa
coloración. La muestra líquida arrastra también la IgG de conejo conjugada con
oro coloidal que estaba en la zona de interacción y continúa migrando y llega a
la última zona, donde se encuentra el anti-IgG de conejo, con lo que se forma un
complejo que muestra un color y, por tanto, garantiza que el líquido de la muestra
-
ción independientemente de que la muestra tenga o no anticuerpos anti-SARS-
CoV-2 y será la comprobación de que la prueba se ha realizado correctamente
(Figura 4B).
A, Esque-
ma del diseño de la placa. B, Procedimiento de la prueba. Cuando la muestra se desplaza por la placa, los
anticuerpos interaccionan con los antígenos virales y el complejo migra hacia la derecha interaccionan-
do posteriormente con sus correspondientes anti-inmunoglobulinas y generando una línea coloreada.
que detecta la prueba, ya que, si se inmovilizan anticuerpos anti-IgM huma-
na, la prueba determinará IgMs, si se inmovilizan anti-IgG humana determinará
IgGs y si hay dos zonas consecutivas, una con anti-IgM y otra con anti-IgG, la
prueba determinará ambas. Según la agencia estadounidense de Centros para el
COVID-19. Un enfoque plural74
Control y Prevención de la Enfermedad (CDC), en la actualidad no hay datos
que indiquen una mayor ventaja en la determinación de IgG frente a IgG + IgM
(Prevention, 2020).
-
senta gran reproducibilidad, aunque los reactivos suelen ser costosos, ya que
utilizan anticuerpos primarios y conjugados con enzimas para poder revelar la
señal. El soporte en el que se realiza la prueba está recubierto con el antígeno
viral (proteína viral) frente al que se van a detectar anticuerpos, que puede ser
o de la S. Se añade el suero del paciente y si tiene anticuerpos frente al virus,
éstos se unirán al antígeno y quedarán atrapados en el soporte. A continuación,
se añade un segundo anticuerpo que reconoce inmunoglobulinas humanas, y
que está unido a una enzima. Igual que en las pruebas rápidas, este segundo
anticuerpo es el que determina qué es lo que mide el ensayo. Si es un anti-IgG
medirá IgGs y si es anti-IgM, medirá IgMs. Se añade un sustrato de la enzima
que, cuando se transforma en producto por acción de la enzima, produce una
del paciente no tiene anticuerpos, no habrá señal porque no se ha unido nada
al antígeno atrapado en el soporte, mientras que, si tiene anticuerpos, se unirán
al antígeno formando un complejo al que se unirá el anticuerpo secundario con
lo que el sustrato se transformará y se obtendrá una señal. Cuanto mayor sea la
cantidad de anticuerpos del paciente, mayor será la señal (aumenta la concen-
tración de enzima).
En el caso de la COVID-19, la sensibilidad diagnóstica (es decir, la capacidad
de detectar enfermos) depende de los reactivos y del antígeno que se determine.
-
rus. Sin embargo, para detectar la presencia de anticuerpos neutralizantes lo ideal
es detectar anticuerpos (IgMs o IgGs) frente a la subunidad S1 de la proteína S o
frente al dominio de unión al receptor, ya que estos anticuerpos son los que impi-
den la entrada del virus (neutralizan su acción).
6.3.3. Inmunoensayo quimioluminiscente (Chemiluminescent Immuno Assay,
La evolución y desarrollo de los inmunoensayos se ha basado en los métodos de
marcaje y revelado. El inmunoensayo quimioluminiscente (CLIA) es una técnica
de inmunoensayo en la que el marcaje de la reacción analítica es una molécula
luminiscente, es decir, que emite luz en el espectro visible o muy próximo. La
ventaja frente a la absorbancia es que la luminiscencia proporciona una medida
Técnicas diagnósticas para la COVID-19 75
absoluta (y no relativa, como la absorbancia) (Cinquanta et al., 2017). Este ensa-
yo tiene una variante, el inmunoensayo de micropartículas quimioluminiscentes
(chemiluminescent microparticle immunoassay, CMIA) en el que el soporte es una
nanopartícula magnética recubierta con el antígeno viral (Figura 5), lo que permite
una separación rápida y la posibilidad de acoplamiento a plataformas de alto ren-
dimiento. Muchos de los ensayos para determinar anticuerpos anti-SARS-CoV-2
aprobados por la FDA son de este tipo (Tabla 2) (FDA).
Figura 5. Inmunoensayo quimioluminiscente de micropartículas (CMIA). La nanopartícula magnética está re-
cubierta con el antígeno viral. Al ponerse en contacto con la muestra, retiene el anticuerpo anti-SARS-CoV-2.
A
quimioluminiscente que emite luz y permite el revelado de la señal. B, Un segundo anticuerpo conjugado con
un compuesto quimioluminiscente, como la acridina, permite la emisión de la luz y el revelado de la señal.
COVID-19. Un enfoque plural76
Tabla 2. Kits de detección de anticuerpos aprobados por la
US Food and Drug Administration (FDA) en marzo 2020.
Las verdaderas ventajas de estos métodos residen en el amplio rango dinámico
(superior al de los métodos inmunoenzimáticos), una alta intensidad de la señal
que permite una elevada sensibilidad, ausencia de emisiones interferentes (es decir,
Técnicas diagnósticas para la COVID-19 77
reducción del tiempo de emisión de la señal, alta estabilidad
de los reactivos y sus conjugados, bajo consumo de reactivos, tiempo de incuba-
ción reducido y compatibilidad total con los protocolos de análisis de inmunología
(Cinquanta et al., 2017).
La FDA exige que los ensayos comerciales para la determinación de anticuer-
pos tengan una Autorización para el Uso en Emergencia (EUA). Todos los ensayos
autorizados están publicados en la página de la FDA. En la Tabla 2 se recoge una
selección de las pruebas rápidas y de los ELISAS aprobados, mostrando su sen-
negativo (NPV). Actualmente, las pruebas aprobadas proporcionan una determina-
ción cualitativa (resultado positivo, negativo o indeterminado) en lugar de cuanti-
tativa (concentración de los anticuerpos).
Las pruebas serológicas determinan la respuesta del organismo a la presencia del
-
tica del 100%. Algunos anticuerpos pueden exhibir reactividad cruzada con otros
coronavirus, como los que causan el resfriado común. Esto podría proporcionar
resultados falsos positivos. Por otro lado, algunas personas pueden no desarrollar
anticuerpos detectables después de la infección por coronavirus. Todas estas parti-
Las pruebas de serología podrían desempeñar un papel en la lucha contra la
que pueden haber desarrollado una respuesta inmune al SARS-CoV-2. Sería muy
interesante poder saber si ha habido exposición al virus en pacientes asintomáticos
para aportar datos epidemiológicos y ayudar a estimar el alcance de la enfermedad.
Los ensayos serológicos para el SARS-CoV-2, ahora ampliamente disponibles,
pueden desempeñar un papel importante en la comprensión de la epidemiología
de infección. Las pruebas de anticuerpos ayudan a determinar si el individuo que
se está analizando estuvo infectado alguna vez, incluso aunque esa persona nunca
mostrara síntomas. Además, los resultados de estas pruebas pueden ayudar a de-
terminar quién puede donar una parte de su sangre llamada plasma convaleciente,
que puede servir como un posible tratamiento para aquellos que están gravemente
enfermos por COVID-19 (FDA).
una nueva infección por el coronavirus. La recurrencia de la enfermedad COVID-19
parece ser muy poco frecuente, lo que sugiere que la presencia de anticuerpos podría
conferir, al menos, inmunidad a corto plazo a la infección por SARS-CoV-2. Aunque
COVID-19. Un enfoque plural78
los estudios que se han realizado con animales demuestran protección a corto plazo,
la protección a largo plazo en humanos no está comprobada y requerirá su estudio en
un futuro. En conjunto, las observaciones sugieren que la presencia de anticuerpos
puede disminuir la infecciosidad de una persona y ofrecer cierto nivel de protección
si las personas con anticuerpos (neutralizantes o totales) están protegidas contra la
reinfección con SARS-CoV-2 y, de ser así, qué concentración de anticuerpos es ne-
cesaria para conferir protección (Prevention, 2020). Por lo tanto, a la espera de datos
adicionales, la presencia de anticuerpos no puede equipararse con la inmunidad de
un individuo contra la infección por SARS-CoV-2.
Los Centros para el control y la prevención de la enfermedad americanos
(CDC) han desarrollado una guía provisional, que está constantemente actua-
lizándose, sobre cómo deben usar las pruebas de anticuerpos los profesionales
de atención médica, los laboratorios y el personal de salud pública (Prevention,
2020). Las pruebas serológicas se pueden ofrecer como un método para apoyar
el diagnóstico de la enfermedad COVID-19 aguda. Para las personas que se en-
cuentran entre 9 y 14 días después del inicio de la enfermedad, se pueden ofrecer
pruebas serológicas además de los métodos de detección directa recomendados,
como reacción en cadena de la polimerasa. Esto maximizará la sensibilidad, ya
que la sensibilidad de la detección de ácido nucleico está disminuyendo y las in-
munoglobulinas aumentan durante este período de tiempo. Además, las pruebas
serológicas deben ofrecerse como un método para ayudar a establecer un diag-
nóstico cuando los pacientes presenten complicaciones tardías de la enfermedad
En conjunto, los niveles del virus detectados por RT-PCR y los de los anticuerpos,
informan de diferentes situaciones y momentos de la COVID-19, según se recoge en
la siguiente tabla publicada por el Ministerio de Sanidad en abril de 2020 (Tabla 3).
Por ello, lo ideal sería poder realizar varias determinaciones a un mismo paciente,
ya que la suma de varias pruebas puede aumentar la sensibilidad diagnóstica.
Técnicas diagnósticas para la COVID-19 79
Según los resultados de Zhao et al. (Zhao et al., 2020b), la combinación de PCR
100% a partir de los 15 días del inicio de los síntomas. Por ello, la Sociedad Españo-
“debería establecerse un algoritmo que permita incrementar la sensibilidad diagnóstica
combinando la detección del virus y de anticuerpos”1
-
fección en población general o en colectivos de interés”2. Por lo tanto, la combinación
del ensayo ELISA con RT-PCR podría mejorar la sensibilidad diagnóstica.
También la Sociedad Española de Inmunología, en su nota de prensa del 7 de
el manejo de la pandemia y la toma de decisiones en la desescalada, así como para la
investigación de nuevas terapias y el diseño de vacunas”2. Sin embargo, también la
SEI reconoce que “Hay una gran variabilidad en el tipo y cinética de los anticuerpos
generados por la infección por SARS-CoV-2”2 con lo que es difícil establecer cuál
sería el anticuerpo ideal que se debería determinar (SEI, 2020b). Por lo tanto, todavía
hacen falta más estudios que permitan tomar decisiones sobre el protocolo de prue-
bas a realizar para mejorar el diagnóstico y obtener datos epidemiológicos precisos.
En la Tabla 4 se recoge un resumen del valor de las diferentes pruebas diagnós-
ticas de la COVID-19.
Tabla 4. Valor diagnóstico de las pruebas para diagnosticar la COVID-19
et al., 2020).
1 Sociedad Española de Inmunología 2020. Seminario abril.
2 Sociedad Española de Inmunología 2020. Nota de prensa 7 de mayo.
COVID-19. Un enfoque plural80
En resumen, los dos tipos de pruebas son útiles para abordar esta pandemia y
para implementar las medidas individuales y comunitarias necesarias para mini-
mizar sus consecuencias. Ahora es necesario aunar los esfuerzos de los sectores
públicos, sanitarios, comerciales, industriales e individuales para poder realizarlas
a la población y obtener datos que ayuden a aprovechar su valor.
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Investigación en nuevos fármacos frente a COVID-19
Sandra García-Gallego1, Mercedes Alcón2, Paula Ortega1,
Héctor de Lucio2, Antonio Jiménez-Ruiz2, Fco. Javier de la Mata1
1 Departamento de Química Orgánica y Química Inorgánica, Universidad
2 gía de Sistemas, Universidad de Alcalá
E
generado una pandemia internacional que está provocando un elevado número
de contagios y de muertes y que ha derivado en una crisis sanitaria mundial. La
emergencia sanitaria provocada por el SARS-CoV-2 requiere de una investigación
en profundidad que permita abordar diferentes estrategias terapéuticas frente a la
infección producida por este virus, por ello la búsqueda de nuevos fármacos o te-
rapias alternativas que eviten la infección o que mejoren las posibilidades de recu-
peración de los pacientes infectados es de vital importancia hasta que se disponga
de vacunas para el SARS-Cov-2. En este capítulo vamos a tratar tres aspectos bien
diferenciados pero, a su vez, íntimamente relacionados. En primer lugar, habla-
remos de las principales características que promueven la elevada capacidad de
transmisión del SARS-CoV-2 y su infectividad, así como los distintos aspectos que
lo diferencian de los coronavirus precedentes. En segundo lugar, nos acercaremos
a las terapias que actualmente se encuentran en desarrollo, haciendo hincapié en el
uso de la nanotecnología como una aproximación terapéutica novedosa. Por últi-
mo, mostraremos diversas líneas de investigación que están desarrollando distintos
grupos de investigación que forman parte de la Universidad de Alcalá.
COVID-19. Un enfoque plural84
A lo largo del siglo se han registrado ya tres epidemias provocadas por corona-
virus. En concreto, en el año 2003 se registró el coronavirus del síndrome respira-
torio agudo severo o SARS-CoV; en 2012, el coronavirus del síndrome respiratorio
de Oriente Medio o MERS-CoV (Tu et al.
por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 que ha derivado en una pandemia interna-
cional, dando lugar a una crisis sanitaria mundial. Los coronavirus humanos fueron
-
(Kahn y McIntosh, 2005). Actualmente, la población humana puede verse afectada
por un total de siete especies distintas de coronavirus, entre las cuales, las cepas
de las vías respiratorias superiores, mientras que las especies SARS-CoV (cepas
SARS-CoV y SARS-CoV-2) y MERS-CoV son capaces de infectar el tracto respi-
ratorio inferior, et al., 2020). El SARS-
CoV surgió en la provincia de Guandong en noviembre de 2002 (Qin et al., 2003).
Desde ese momento, el brote provocó una epidemia que se extendió a 26 países y
produjo 8.096 casos de contagios y 774 muertes (WHO, 2020d). Los síntomas que
dolor de cabeza, aunque la infección puede evolucionar provocando cuadros más
coronavirus (WHO, 2020c). El primer caso de infección por MERS-CoV apareció
en Jeddah, Reino de Arabia Saudita, en junio de 2012. La sintomatología que se
Cov Research, 2013). En la actualidad, se siguen reportando casos de infección por
MERS-CoV y la última actualización de los datos indica que este virus ha afectado
a 27 países, provocando un total de 2.519 contagios y 866 muertes (WHO, 2020b).
Finalmente, la enfermedad causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, que
lesiones cardíacas y renales, pudiendo provocar la muerte (Holstein, 2020).
Los primeros brotes bien caracterizados de la enfermedad COVID-19 aparecie-
primer caso de infección el 31 de diciembre. La elevada tasa de propagación del
virus provocó que el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud
declarara la alerta sanitaria provocada por el nuevo coronavirus como una pande-
mia internacional (WHO, 2020b). El número de casos asciende con mucha rapidez,
Investigación en nuevos fármacos frente a COVID-19 85
elevando la cifra de contagios a 130.459.184 casos, con presencia en más de 214
territorios y con 1.073.973 fallecidos a nivel mundial a día 4 de Abril 2021. La
sintomatología que se presenta tras la infección por este coronavirus es variable en
función de la fase de la enfermedad. En este sentido, se requiere inicialmente de
un período de incubación, durante el cual la infección puede propagarse con faci-
lidad, por lo que se precisa de un aislamiento social que permita una contención
-
do habitualmente es de 14 días, debido a que este ha sido el tiempo más largo de
et al., 2020). Durante este período, la
supresión de todas las posibles rutas de transmisión es vital para alcanzar el control
incubación, la infección se puede dividir en tres fases en función de la gravedad. El
primer nivel lo constituye la infección precoz, en la que se produce una sintomato-
el cuadro clínico responde al daño que origina el virus en el sistema respiratorio.
En la siguiente categoría se encuentra la fase pulmonar, subdividida en diversos
-
gerada del huésped. De este modo, la gravedad de la infección va evolucionando
casos más graves, disfunción orgánica y shock séptico (Loras y Sanz, 2020).
Actualmente, no existe ningún tratamiento frente a la infección por SARS-
CoV-2, por lo que la carrera en la búsqueda de nuevos tratamientos que terminen
con esta pandemia es crucial. Hasta ahora solo algunos medicamentos, utilizados
frente a otras patologías, son los que actualmente están siendo probados en diver-
sos grupos de pacientes con COVID-19, siendo los más utilizados los fármacos
antivirales. Este es el caso de Remdesivir, antiviral contra el ébola y la hepatitis
C, que fue el primer medicamento en obtener autorización de emergencia de la
Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por su
sigla en inglés) para su uso en todos los pacientes hospitalizados con COVID-19,
independientemente de la severidad de su enfermedad (O’Malley, 2020, Fredians-
yah et al., 2020). Otro de los fármacos iniciales a probar en pacientes infectados
de COVID-19 fue la hidroxicloroquina; sin embargo los efectos secundarios ob-
servados en variedad de pacientes tras su tratamiento, junto con la falta de una
demostración clara de su actividad frente a la enfermedad, provocó la revocación
de su uso parte de la FDA tras su aprobación de emergencia (Mayayo-Vicente et
al., 2020). Otro de los enfoques terapéuticos en los que se centra la comunidad
plasma convaleciente de personas que se recuperan de la COVID-19 también ha
COVID-19. Un enfoque plural86
sido aprobado por la FDA de forma urgente (Focosi et al., 2020). Con este tipo de
terapia, se pretende dotar de una respuesta inmune rápida hasta que la persona in-
fectada pueda desarrollar su propia respuesta inmune, proporcionando al individuo
lo que se denomina inmunidad pasiva, a través de un medio de transferencia de an-
ticuerpos generados por una persona infectada y recuperada. Por tanto, el estudio
de anticuerpos monoclonales o interferones es también objeto de diversos ensayos
clínicos que actualmente se encuentran en marcha.
Una alternativa altamente prometedora es el uso de la nanotecnología y los na-
nomateriales en el campo de la biomedicina, donde el número de trabajos de inves-
tigación ha crecido de forma exponencial centrando su uso en nanodiagnóstico, la
liberación controlada de fármacos o monoterapia y la nanomedicina regenerativa.
Por ello, en esta monografía nos vamos a centrar en dar una visión más extendida
de las posibilidades del uso de la nanotecnología como arma terapéutica frente a
COVID-19, siendo para ello necesario, en primer lugar, entender las principales ca-
racterísticas que promueven la elevada capacidad de transmisión del SARS-CoV-2
y su infectividad, así como los distintos aspectos que lo diferencian de los corona-
virus precedentes.
-
Para poder buscar soluciones o anticiparnos a la enfermedad COVID-19 es ne-
cesario entender la estructura, funcionamiento y proceso de infección de dicho
coronavirus.
2.1. Taxonomía y estructura
Los coronavirus son una familia de virus que se caracterizan por poseer un genoma
de ARN monocatenario de sentido positivo. Su nombre se le atribuye a la forma re-
dondeada que poseen, con apariencia de corona bajo la visualización por microsco-
pía electrónica. Estos virus pueden encontrarse en diferentes especies y, mediante
transmisión zoonótica, pueden causar enfermedades respiratorias en humanos. Los
coronavirus pertenecen al orden Nidovirales, dentro de la familia Coronoviridae
en la subfamilia Orthocoronavirinae. Esta subfamilia puede dividirse en cuatro
géneros distintos: Alfacoronavirus, , Deltacoronavirus y Gam-
macoronavirus. El género , al cual pertenece el SARS-CoV-2, se
divide a su vez en cinco subgéneros. Varios estudios indican que distintas especies
de roedores y murciélagos son reservorios de las diversas especies que conforman
este género. De este modo, las variantes patógenas para humanos podrían haber
surgido tras diversas mutaciones en murciélagos que permitirían la transmisión
a humanos, aunque el huésped intermediario es todavía desconocido (Cascella et
Investigación en nuevos fármacos frente a COVID-19 87
al., 2020). Recientes estudios sugieren que tanto el murciélago como el pangolín
podrían ser las especies responsables de la transmisión zoonótica y, por tanto, el
origen del mismo podría deberse a un proceso de selección natural en el animal de
origen o directamente en los humanos tras producirse la transmisión (Diez-Fuertes,
2020). Todos los coronavirus descritos pueden causar enfermedades respiratorias
en diferentes especies, pero actualmente solo existen siete cepas con capacidad de
infectar al ser humano (Cascella et al., 2020). La infección producida por todos
estos coronavirus provoca una sintomatología en la que se presenta principalmente
-
dad está relacionada de forma directa con la edad y la salud del paciente.
Figura 1. Estructura de SARS-CoV-2. Adaptado de Cascella et al. 2020.
(Contribuido por Rohan Bir Singh; elaborado con Biorender.com).
Estructuralmente, cada partícula viral (virión) presenta cuatro proteínas que son
esenciales para que se produzca la infección: proteína de la nucleocápside (N),
proteína transmembrana (M), proteína de la envoltura (E) y proteína de espiga (S).
En concreto, la proteína N es la encargada de formar la nucleocápside del virus al
unirse a la molécula de ARN que constituye el genoma del mismo. Además de ello,
esta proteína está implicada en el proceso de replicación viral y en la respuesta del
huésped tras la infección. Por otro lado, la proteína M, que es la más abundante,
se encarga de establecer la conformación de la envuelta vírica, participando a su
vez en el proceso de ensamblaje. La proteína E, de pequeño tamaño, interviene en
la maduración del virus. Por último, la proteína S se encarga del reconocimiento
participando posteriormente en el proceso de fusión de la membrana viral y celu-
lar para permitir la entrada del virus en la célula huésped (Schoeman y Fielding,
2019).
2.2. Elementos esenciales en el reconocimiento virus-célula
La proteína S del SARS-CoV-2 se localiza en la envoltura vírica y es responsa-
ble de proporcionar al virión el aspecto de corona debido a su forma de espiga o
COVID-19. Un enfoque plural88
et al., 2020), y se
trata de una proteína trimérica que juega un papel fundamental en el proceso infec-
tivo debido a su participación en el reconocimiento de los receptores celulares y
en la fusión de las membranas vírica y celular (He et al., 2020b). La proteína S es
una glucoproteína de membrana de tipo 1 que puede subdividirse funcionalmente
et al. 2020). Ambos dominios ejercen un pa-
pel crucial para poder llevar a cabo la infección. En concreto, es el dominio S1 el
que participa en el reconocimiento de los receptores, mientras que el dominio S2
queda implicado en el proceso de fusión de las membranas vírica y celular (He et
al., 2020a).
Figura 2. Esquema de la estructura primaria de la proteína S de SARS-CoV-2. SS: secuencia señal,
NTD: dominio N-terminal, RBD: dominio de unión al receptor, S1: subunidad S1, S2: subunidad S2, S1/
S2: sitio de escisión de proteasa S1/S2, S2’: sitio de escisión de proteasa S2’, HR1: dominio con repeti-
ciones de 7 residuos 1, CH: hélice central, CD: dominio conector, HR2: dominio con repeticiones de 7
residuos 2, TM: dominio transmembrana, CT: cola citoplasmática. Adaptado de (Wrapp et al., 2020).
El receptor celular de la proteína S del SARS-CoV-2 es la enzima convertidora
de angiotensina 2 (ECA-2) y el acoplamiento entre ambas se produce mediante el
dominio de unión al receptor (RBD) situado en el extremo C-terminal de S1 (Kahn
y McIntosh, 2005). Aunque SARS-CoV y SARS-CoV-2 comparten el mismo re-
ceptor celular, es importante señalar que la unión de la proteína S del SARS-CoV-2
infectividad que presenta el nuevo virus (He et al., 2020a). Tal y como es de espe-
rar por el hecho de compartir un mismo receptor, los dominios RBD de ambos co-
ronavirus presentan una alta homología en su secuencia. Sin embargo, en varias de
las zonas responsables de la unión a este dominio en la proteína S de SARS-CoV-2
-
te a la muy alta propagación de esta nueva cepa.
ECA-2, el receptor celular de SARS-CoV-2 es una monocarboxipeptidasa cuya
función es eliminar aminoácidos del extremo C-terminal de su sustrato (entre
et al., 2010). Esta enzima es necesaria para con-
-
ción de la angiotensina (Ang) II. ECA-2 cataliza la conversión de Ang II (función
Investigación en nuevos fármacos frente a COVID-19 89
vasoconstrictora) en Ang-(1-7) (función vasodilatadora). La unión a este receptor
es fundamental para la infección, ya que el reconocimiento del mismo permite la
entrada del virus en la célula huésped y, posteriormente, la replicación viral. Su lo-
calización en las células epiteliales alveolares tipo II (AECII) del pulmón favorece
que este órgano presente una mayor vulnerabilidad a la infección viral. Además,
de las células epiteliales intestinales. De este modo, son varios los tejidos que,
debido a la expresión de ECA-2, permiten la entrada del SARS-CoV-2 (Zhang et
al., 2020b).
Por lo tanto, la unión del SARS-CoV-2 al receptor celular se produce a través
del dominio RBD del fragmento S1 de la proteína S y en este acoplamiento parti-
cipan principalmente residuos polares (es decir, residuos que presentan al menos
parcialmente cargas positivas o negativas) que estabilizan la interacción (Yan et
al., 2020). En este sentido, 17 residuos del dominio RBD entran en contacto con
20 residuos del dominio PD de ECA-2. De nuevo, existen ciertas diferencias entre
las secuencias de SARS-CoV y SARS-CoV-2 ya que, aunque ambos coronavirus
compartan 8 residuos idénticos en el RBD para la unión con el receptor, otros 6
(Lan et al., 2020). Una vez que se ha llevado a cabo el reconocimiento de ECA-2,
se produce un cambio conformacional en el receptor que permite el acoplamiento
del sustrato mediante el acercamiento de dos lóbulos (Li et al., 2005). Entre ambas
estructuras se encuentra el sitio de unión al sustrato, por lo que el dominio RBD
en S1 de SARS-CoV-2 interacciona, gracias a una estructura externa y cóncava,
con el lóbulo pequeño de ECA-2 y acopla la hélice N-terminal del receptor (Lan
et al., 2020).
Figura 3. Interacción entre la proteína S de SARS-CoV-2 y el dominio soluble de ECA-2.
COVID-19. Un enfoque plural90
2.3. Elementos esenciales para la invasión del virus: fusión de membranas del
virus y la célula
El SARS-CoV-2 es un virus con envoltura, por lo que la infección y la introducción
del genoma viral en el citoplasma de la célula huésped requieren de un proceso
de fusión de las membranas viral y celular en el que son fundamentales ciertas
diversos factores, entre los cuales destaca la proteólisis, que introduce cambios en
las estructuras de las proteínas del virus que participan en el proceso de fusión. Si
bien esta necesidad de procesamiento es común a un numeroso grupo de corona-
virus, las proteasas implicadas en el mismo parecen diferir sensiblemente. Para el
caso del SARS-CoV-2, se ha demostrado que este coronavirus contiene un sitio de
escisión reconocible por la proteasa furina en S1/S2, sitio que no se encuentra en
(Accinelli et al., 2020). Este sitio de escisión por furina se caracteriza por contener
4 residuos que generan un punto polibásico en la proteína que podría contribuir a
su mayor transmisión (Walls et al., 2020). De hecho este sitio es susceptible de ser
cortado por varias proteasas, lo que probablemente esté relacionado con la mayor
capacidad del SARS-CoV-2 para invadir distintos tipos celulares.
Por tanto, la alta capacidad infectiva del SARS-CoV-2 podría ser explicada
esencialmente por sus dos características especiales descritas hasta el momento:
S2 debido a la presencia de un sitio reconocido por furina.
3.
COVID-19
Tal y como se ha comentado en la introducción de este capítulo, son muchas y va-
riadas las aproximaciones terapéuticas que se encuentran en fase de estudio con el
de las más prometedoras es la nanotecnología1 y, en concreto, la nanomedicina,
que se ocupa de la aplicación de materiales nanoestructurados para diagnosticar,
tratar y prevenir enfermedades.
1
Investigación en nuevos fármacos frente a COVID-19 91
Figura 4. Escala nanométrica.
La nanotecnología es un campo que ha despertado un gran interés en los últimos
años y que pretende construir materiales o dispositivos en la escala de los átomos
y las moléculas. Un nanómetro es la milmillonésima parte de un metro (10-9 m);
por ejemplo, el grosor de un cabello humano equivale a 80.000 nm (Figura 4). En
esta escala, las reglas cuánticas entran en juego y hacen que las características de
-
cialmente entre la nano- y la macroescala. Estas propiedades se aprovechan, por
ejemplo, en aeronáutica al obtener materiales mucho más ligeros; en ciencia de la
computación al conseguir una excelente capacidad de almacenamiento en un espa-
cio muy reducido; o medicina, al producir una actividad terapéutica muy superior
Las terapias antivirales que trabajan en la misma escala de los virus –entre 20
y 300 nm–, como la nanotecnología (Singh et al., 2017), permiten una interacción
Además, las nanopartículas (NPs) han ayudado a solventar los problemas relacio-
nados con la solubilidad y la toxicidad de los fármacos. Por ello, la utilización de
la nanotecnología en diferentes estrategias frente a virus respiratorios como la gri-
pe (H1N1) o el virus respiratorio sincitial (RSV) están ahora en el punto de mira,
et al.,
2020).
Entre las múltiples estrategias disponibles para la prevención, tratamiento y
diagnóstico de las infecciones virales a través del uso de la nanotecnología, des-
tacan diversos materiales como las NPs poliméricas, inorgánicas o peptídicas; las
et al.,
COVID-19. Un enfoque plural92
2020). A continuación, se presentan ejemplos relevantes del uso de la nanotecno-
logía para el tratamiento, la prevención y el diagnóstico del SARS-CoV-2 (Figura
5.B).
Figura 5. Ejemplos de nanopartículas (A) y estrategias nanotecnológicas (B) dis-
ponibles de forma comercial o en desarrollo frente a COVID-19.
3.1. Tratamiento basado en nanotecnología
Las NPs tienen un papel incuestionable como Sistemas de liberación de fármacos
(Patra et al., 2018). Al encapsular o unir los fármacos, las NPs mejoran la dirección
hacia el tejido deseado y proporcionan una liberación controlada, disminuyendo
así la dosis requerida y los efectos secundarios. Los mecanismos antivirales típicos
de las NPs van desde la inactivación directa del virus, la interferencia en la adhe-
sión del virus a la célula, el bloqueo de la síntesis de ARN viral o la oxidación de
las proteínas virales, entre otros (Zhang et al., 2020a).
Existen diversos ejemplos de nano-transportadores para el tratamiento del SARS-
CoV-2. Las NP poliméricas de quitosano (NovochizolTM
tejidos epiteliales de los pulmones, se están evaluando para proporcionar una libe-
ración intrapulmonar segura, local y sostenida de losartán (fármaco antagonista de
los receptores de angiotensina II usado principalmente para tratar la presión arterial
comentado con anterioridad, la proteína S del coronavirus es una diana terapéutica
muy utilizada para el tratamiento del COVID-19. Las NPs pueden diseñarse con gran
(Cui et al.
2, o anticuerpos de dominio único (Walter et al., 2020), o en dendrímeros,
2 Anticuerpos de dominio simple o anticuerpos VHH, son un tipo de anticuerpos derivados de ca-
mélidos (dromedarios, llamas, alpacas, etc.) capaces de reconocer al antígeno (virus o bacteria) con una
Investigación en nuevos fármacos frente a COVID-19 93
como el SPL7013 (Paull et al., 2020). Este dendrímero es el componente principal
de los productos comercializados como VivaGel® (Starpharma, Australia), efectivos
frente al VIH, el virus del herpes y la vaginosis bacteriana, y que en la actualidad se
prevenir la infección y transmisión del SARS-CoV-2, y de complementar las estrate-
gias de prevención basadas en vacunas.
3.2. Prevención basada en nanotecnología
-
porte de genes (Xu et al., 2014) y, por tanto, una herramienta prometedora para el
desarrollo de vacunas. Distintas estrategias están actualmente en ensayos preclíni-
cos o clínicos frente al SARS-CoV-2, basadas en NPs lipídicas para el transporte
de ARNm (Moderna Inc., en fase 1; LUNAR®, en fase preclínica); en proteolipo-
somas3 (Fusogenix Platform, en fase preclínica) para el transporte de plásmidos
anticuerpos) de las principales proteínas inmunogénicas del SARS-CoV-2; en NPs
de proteínas recombinantes (NVX-CoV2373, Novovax Inc., fase 1/2) para generar
-
Ufovax LLC), que inducen potentes respuestas inmunológicas.
Si bien las vacunas son una solución a medio plazo, actualmente se dispone de
varios productos nanotecnológicos para detener la propagación de COVID-19. La
nanotecnología permite o mejora las propiedades de diferentes suministros médi-
cos. Una amplia variedad de estos suministros emplea NPs de plata, con propieda-
des antimicrobianas, antibacterianas y antivirales. Algunos ejemplos son las baye-
tas (NanoTech Micro®); las vendas adhesivas; los desinfectantes de manos (Human
GloveTM); los textiles (Xstatic®, CERTAINTYTM®); los tejidos médicos, como
batas de laboratorio, cortinas, sábanas (Silver Care Plus® con X-Static®); el papel
higiénico y las toallas de papel (Nanotex®). También se comercializan desinfec-
tantes que contienen NPs de plata, en desinfectantes, jabones y detergentes. Otras
tecnologías antimicrobianas son los recubrimientos catiónicos de “nanoespadas”
(NANO4-HYGIENE LIFE®) o los recubrimientos fotocatalíticos que destruyen
cualquier microbio al activarse con la luz, como el nano-TiO2 (FN-NANO®), utili-
zados en hospitales, centros de cuidados intensivos, aeropuertos, etc.
sola cadena de proteína. La posibilidad de clonar en el laboratorio la zona de unión anticuerpo-antigeno
permite la obtención de los denomominados nanobodies.
3 Proteoliposomas: modelos de membrana basados en la formación de vesículas que forman a partir
de fosfolípidos adecuados, dando lugar a una bicapa esférica que se autoensambla y que presenta propie-
COVID-19. Un enfoque plural94
del aire para prevenir la contaminación en los hospitales, atrapando o destruyen-
do la mayoría de las partículas infecciosas (HyperHEPA®, IQAir; Molekule). La
®) que atrapan y destruyen el virus. Las
inducido por láser que eliminan a través de una descarga eléctrica los micoorga-
nismos atrapados.
3.3. Diagnóstico basado en nanotecnología
El control de la pandemia de COVID-19 requiere una rápida, pero precisa de-
tección de nuevos casos de coronavirus. De nuevo, el tamaño nanométrico y la
en gran medida la señal, disminuyendo así la cantidad de muestra y aumentando
hierro recubiertas de polímeros (Zhao et al., 2020), que se unen fuertemente al
-
nanorods o nanopartículas
de oro (Sona Nanotech Inc, SureScreen Diagnostics Ltd.), implementados en test
COVID-19, IgG e IgM, en un plazo de 5 a 15 minutos. Los secuenciadores portá-
tiles de ADN y ARN (MinION®) emplean la secuenciación por nanoporos para la
detección rápida y simultánea del SARS-CoV-2 y otros virus respiratorios en un
plazo de 6 a 10 h, sin hacer PCR (Wang et al., 2020).
4.
Dada la situación de emergencia generada por la pandemia, son muchos los grupos
de investigación de la Universidad de Alcalá que se encuentran inmersos en la bús-
queda de soluciones tanto a nivel clínico como en investigación básica.
Así, por ejemplo, dos de los proyectos presentados por investigadores de esta
-
Banco Santander. Estos dos proyectos se centran en (1) descubrir respuestas inmu-
nológicas extremadamente protectoras frente a SARS-CoV, proyecto liderado por
el doctor Santiago Moreno Guillén, catedrático de Medicina de la UAH y jefe del
Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal, y (2) el estudio
de las manifestaciones cutáneas en pacientes COVID-19 y su asociación con la
Investigación en nuevos fármacos frente a COVID-19 95
infección y la reacción inmune o con la reacción a fármacos usados en tratamiento:
mecanismos subyacentes ingresados por enfermedad, liderado por el doctor Pedro
Jaén Olasolo, profesor de Dermatología de la UAH, jefe del Servicio de Dermato-
logía del Hospital Ramón y Cajal.
4.1. Desarrollo de nuevos antivirales frente a SARS-CoV-2
La búsqueda de nuevos antivirales que eviten la infección por SARS-CoV-2 es una
de las aproximaciones terapéuticas que se encuentran desarrollando diferentes gru-
pos de investigación de la UAH. El nexo de unión entre varios de ellos se centra en
el desarrollo de nuevos agentes que bloqueen la interacción entre el domino RBD
de la proteína S del SARS-CoV-2 y su receptor ECA-2, proceso que constituye la
primera etapa de la infección.
4.1.1. Modelización molecular de interacciones de fármacos antivirales con re-
ceptores celulares de SARS-CoV-2 para mejorar el tratamiento de la enfermedad
Covid 19
El desarrollo de fármacos es un proceso largo, donde las técnicas de modelización
molecular basadas en las interacciones fármaco-diana molecular permiten el dise-
liderado por el Dr. Marco Marazzi, está llevando a cabo un proyecto de investiga-
ción basado en la aplicación de técnicas de modelización y simulación molecular
para evaluar distintos antivirales con receptores celulares de SARS-CoV-2 para
mejorar el tratamiento de la enfermedad COVID-19. La búsqueda de nuevos anti-
virales se aborda desde dos perspectivas diferentes: (1) basada en la terapia preven-
bloqueando así su unión con el Dominio de Unión de Receptores (RBD) de la
formado el complejo ECA-2-RBD, sean capaces de inducir la ruptura del complejo
y evitar así la fusión de la membrana del virus. De entre los posibles fármacos a es-
tudiar, se han seleccionado los antibióticos derivados de ácido aureólico y algunos
-
interacciones fármaco receptor y estimar las energías de asociación entre ambos.
En la búsqueda de inhibidores que impidan la unión del virus al receptor ECA-2,
el grupo de investigación coordinado por el Prof. Dr. Antonio Jiménez Ruiz, del
Departamento de Biología de Sistemas de la UAH, plantea dos posibles estrategias.
Por un lado, la generación de una forma recombinante soluble del receptor ECA-2
(rhsECA-2) que compita con el receptor en su unión con el RBD viral, evitando
COVID-19. Un enfoque plural96
de esta manera su unión al verdadero receptor presente en las células humanas. En
este caso, será necesario generar una versión soluble del receptor con una gran pu-
reza mediante técnicas de ingeniería genética y la utilización de células o bacterias
-
celulares. Además, se tendrá en cuenta la generación de proteínas quiméricas cons-
tituidas, por una parte, por rhsECA-2 y, por otra, por distintas proteínas que puedan
interferir, por ejemplo, con el proceso de fusión de las membranas viral y celular
o que puedan conducir a la degradación de las partículas virales según penetran
en la célula. El segundo enfoque estudiará la utilización de pequeños fragmentos
peptídicos de ECA-2. En este caso, no se utilizaría un gran dominio proteico (como
en la primera estrategia descrita) sino pequeños péptidos derivados de la proteína.
Esta estrategia presenta la ventaja de evitar el uso de células para la generación de
la proteína, ya que los fragmentos peptídicos pueden ser obtenidos con un elevado
nivel de pureza mediante síntesis química. Sin embargo, esta estrategia requiere
de un estudio profundo de la interacción RBD/ECA-2 al objeto de maximizar el
número de interacciones favorables en el péptido generado, de manera que este
Figura 6. Interacción entre el RBD de la proteína S de SARS-CoV-2
y el péptido de ECA-2 que concentra el mayor número de interacciones entre ambas proteínas.
Una vez generados los distintos tipos de moléculas descritas, comienza una segunda
fase del proyecto encaminada a la evaluación de su actividad antiviral. Este proceso se
suele desarrollar en sucesivas etapas, cada una de ellas con un grado mayor de com-
plejidad. El proceso se inicia con la evaluación de las moléculas en cultivos celulares
estables susceptibles de ser infectados por el virus. Dada la excepcional transmisibili-
dad del virus SAR-CoV-2, estos experimentos deben ser desarrollados en instalaciones
de gran seguridad biológica, como es el caso de los laboratorios de bioseguridad P3,
materiales son manipulados utilizando vestimenta y equipos de protección especiales.
Investigación en nuevos fármacos frente a COVID-19 97
El proceso de investigación continúa mediante el empleo de cultivos celulares
-
mente, llegado el caso, utilizando un modelo animal, como el ratón. Para ello es
necesario emplear ratones transgénicos que expresan el receptor ECA-2 humano
en células epiteliales. Una vez demostrada la seguridad y la actividad de nuestras
moléculas en todos estos sistemas biológicos, sería posible que el proyecto pasara
a una tercera fase mucho más compleja en la que se abordaría el posible estu-
dio en seres humanos mediante los correspondientes ensayos clínicos y siguiendo
estrictamente todas las normativas para este tipo de estudios. Obviamente, esta
tercera fase es altamente costosa y requiere de tiempos relativamente largos de
experimentación, siendo este el principal motivo de la tardanza en obtener nuevos
agentes terapéuticos frente a la COVID-19. Para todo el proceso de evaluación
de la actividad y citotoxicidad de las nuevas moléculas desarrolladas, el grupo de
investigación cuenta con la colaboración de la Dra. Noemí Sevilla, perteneciente
al Centro de Investigación en Sanidad Animal (CISA).
Por otro lado, miembros del grupo de dendrímeros para aplicaciones Biomédicas
BIONANODEN, el Prof. Dr. F. Javier de la Mata y las Dras. Paula Ortega López
y Sandra Garcia Gallego, en colaboración con el grupo de Aptámeros del Instituto
Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS) e investigadores de la Uni-
versidad de Nápoles Federico II (UNINA), están centrados en el diseño de nano-
transportadores de estructura dendrítica que incorporen a su esqueleto fragmentos
-
fección. Los fragmentos terapéuticos seleccionados para contrarrestar los efectos
provocados por la COVID-19 son (i) péptidos antivirales (AVP), ya que han de-
-
torio (Pereira Vilas Boas et al., 2019, Nyanguile, 2019), y (ii) el uso de aptámeros,
que son ácidos nucleicos de cadena sencilla capaces de plegarse en complicadas
Ambos fragmentos terapéuticos deben ser diseñados para bloquear la interacción
entre la proteína S del virus y su receptor en células humanas ECA-2 (Hussain
et al., 2020). Sin embargo, debido a su poca biodisponibilidad y los procesos de
degradación que sufren por parte de las proteasas, es necesario establecer sistemas
de administración que solventen estos inconvenientes. La nanotecnología permi-
te el diseño de nanotransportadores que vehiculicen los AVP hasta los receptores
diana del virus (Sandoval-Yanez y Castro Rodriguez, 2020, Nelemans y Gurevich,
2020). Dentro de estos nanotransportadores se encuentran los sistemas dendríticos
COVID-19. Un enfoque plural98
diferentes biomoléculas, como por ejemplo oligonucleótidos, ARNpi, ADN o pép-
tidos (Serramia et al., 2015; Perise-Barrios et al., 2014; Fernandez et al., 2019;
Sanchez-Milla et al., 2019). Además, particularmente sistemas con grupos sulfo-
virus del VIH inhibiendo su proceso infectivo, además de ser potentes agentes
antivirales contra otros virus como el Herpes. En base a lo anterior, el objetivo
general de este proyecto es la conjugación de diferentes péptidos antivirales (AVP)
-
aniónicos, para potenciar la actividad terapéutica de estas moléculas farmacológi-
camente activas, bien mejorando la solubilidad y biodisponibilidad de estos AVP, o
bien por el posible establecimiento de efectos colaborativos o sinérgicos derivados
de la actividad antiviral que ambos sistemas presentan por separado.
Figura 7. Mecanismo de bloqueo de la infección por SAR-CoV-2 a través de la utiliza-
ción de Nanoconjugados Dendrímero/aptámero-péptido (elaborado con Biorender.com).
El proyecto se divide en tres fases de consecución. En la primera de ellas, se lle-
vará a cabo la síntesis de los sistemas dendríticos de naturaleza carbosilano anióni-
cos, así como el diseño y síntesis de los péptidos antivirales y los aptámeros. En una
segunda fase, se establecerá el protocolo de unión de los fragmentos terapéuticos al
nanotrasportador dendrítico, así como la caracterización del nanoconjugado forma-
do. Por último, para determinar el potencial terapéutico de las nuevas formulaciones
se realizarán estudios in vitro que determinen la efectividad del tratamiento, seleccio-
nando los compuestos más prometedores para inhibir la infectividad del virus.
4.2. Mejora de la Detección de SARS-CoV-2
Tal y como se ha mencionado a lo largo de esta monografía, uno de los puntos impor-
tantes en la investigación sobre el SARS-CoV-2 es mejorar la detección del virus con
detección del virus puede realizarse mediante (1) detección del material génico, ARN,
Investigación en nuevos fármacos frente a COVID-19 99
del virus, (2) a través de la detección de antígenos virales o (3) detección de los anti-
cuerpos generados por el individuo una vez pasada la infección.
Uno de los proyectos desarrollados de forma conjunta por miembros de los grupos
de investigación de la UAH BIONANODEN y MIDIAL, dirigidos por los Prof. Rafael
Rodriguez Chamón, Rafael Gómez y el Dr. Javier Sánchez-Nieves Fernández, conjun-
tamente con personal del Servicio de Microbiología Clínica del Hospital Universitario
Príncipe de Asturias (HUPA), es la realización de una separación magnética del ARN
viral a través de la utilización de nanopartículas magnéticas, las cuales se han estudia-
et al., 2008). Las características de estas NP hacen posible su
et
al., 2017). Sin embargo, para que las NPM puedan concentrar el ARN viral para faci-
litar la detección, tienen que recubrirse de ligandos capaces de interaccionar preferen-
electrostática o la interacción con determinados pares de bases han sido utilizadas para
-
ples ventajas frente a otros métodos tradicionales (Paul et al., 2014). Este proyecto,
que aborda la obtención de sistemas dendríticos carbosilano catiónicos (CBS) para
et al., 2015; Barrios-Gumiel
et al., 2019). La posibilidad que ofrecen las nanopartículas de poder introducir con
relativa sencillez mayor número de funciones en las NPM tiene que servir para mejorar
la interacción con el ARN viral. Esta mejora de la interacción entre las NPM y el ARN
viral podría favorecer la detección de dos maneras: primero, facilitaría la extracción y
disminuiría el tiempo del procesado; en segundo lugar, también podría aumentar la ca-
pacidad de extracción de ARN viral, disminuyendo el umbral de detección. Son cuatro
, donde en las dos primeras
-
mente para su anclaje a las NPM y el posterior anclaje a las mismas. La tercera fase
evaluará la capacidad de las NPM-D de extraer ARN viral de SARS-CoV-2 de mues-
tras biológicas y, por último, será necesario comparar los resultados obtenidos con la
metodología propuesta con los observados por la metodología actual.
COVID-19. Un enfoque plural100
Figura 8. Utilización de Nanopartículas Magnéticas decoradas con dendrímeros CBS catiónicos para
la detección de ARN viral de SARS-CoV-2 de muestras biológicas (elaborado con Biorender.com)
Otras iniciativas puestas en marcha por investigadores de la UAH son, por
ejemplo, el trabajo propuesto por el grupo de investigación de la Dra. Mercedes
Torre del Departamento de Química Analítica, Química Física e Ingeniería Quími-
ca de la UAH, centrado en el desarrollo de una plataforma multiparamétrica point
of care
para el diagnóstico y, especialmente, la evaluación y seguimiento del desarrollo de
la enfermedad, así como de su evolución tras la administración del tratamiento,
permitiendo la revaloración para el reajuste de terapia. En este proyecto se pre-
infectados para ver la evolución de los marcadores involucrados en la infección.
En resumen, la pandemia generada por el coronavirus SARS-CoV-2 ha abierto una
han compartido todos sus conocimientos para aunar esfuerzos en la lucha contra reloj
frente al COVID-19; sin embargo, no debemos olvidar que, a pesar de que la vacuna
quizás sea el recurso más importante para erradicar el virus, es necesario avanzar en la
búsqueda de nuevas formas de detección, tratamiento y diagnóstico. La investigación
en nuevos tratamientos que permitan una mayor supervivencia de los pacientes y una
menor infectividad del virus debe continuar, ya que necesitamos encontrar urgente-
mente nuevos medicamentos para combatir la enfermedad COVID-19.
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Vacunas frente a la COVID-19:
una hazaña prometeica
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Rossi y Sarah Gilbert, por su contribución al desarrollo de vacunas innovadoras
frente a la COVID-19.
Historia del Medicamento
.
Diego Gracia, Maestro Andrés Laguna por la Universidad de Alcalá – Fundación
Lilly, Prólogo al libro “Historia del Medicamento”.
COVID-19. Un enfoque plural106
El año 2020 pasará a la historia de la humanidad como aquel en el que se declaró
la pandemia COVID-19 provocada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2,
con su terrible rastro de muerte, dolor y miseria. Pero también será recordado por
-
novadoras para afrontar esta tragedia y lograr, en condiciones muy difíciles, uno de
los mayores logros de la historia de la biomedicina: la creación y desarrollo de las
vacunas frente a la COVID-19. Gesta que ha tenido su continuidad en el abnegado
trabajo de los profesionales sanitarios para llevar a cabo una vacunación masiva
por los elementos clave de esta hazaña prometeica: examinaremos las diferentes
plataformas para conseguir una inmunización adecuada frente al SARS-CoV-2,
nos detendremos luego en las vacunas autorizadas hasta el momento en la Unión
Europea y revisaremos aspectos clave de su desarrollo, como los resultados de
-
nalmente, ofreceremos algunos datos sobre la marcha de la vacunación en España
y en el mundo.
La creación y desarrollo de las vacunas frente al SARS-CoV-2 tiene importantes
precedentes, sin los cuales sería imposible entender la velocidad con la que se ha
producido. Entre ellos, cabe destacar las epidemias del SARS-CoV-1, en 2002
y del MERS-CoV en 2012, ambas mucho más letales (10% y 34%, respectiva-
mente), pero, afortunadamente con una capacidad de transmisión inferior a la
del SARS-CoV-2. Estas dos epidemias permitieron estudiar en profundidad la
familia de los betacoronavirus, dilucidando sus genomas, sus estructuras, los
mecanismos de interacción con las células humanas y la respuesta inmune que
provocaban. A pesar de que ninguna vacuna frente a SARS-CoV-1 y MERS-
CoV fue autorizada, el desarrollo tecnológico para ellas fue aprovechado pos-
teriormente con un éxito indudable (Nascimento Junior, 2021). Existen grandes
similitudes entre el SARS-CoV-2 y los virus precedentes; por ejemplo, utiliza el
mismo mecanismo de entrada a las células que el SARS-CoV-1: la interacción
de la proteína S con la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2, por sus
siglas en inglés) (Ahmed, 2020) (Wan, 2020). Asimismo, los grandes avances
de la biología molecular en las últimas décadas permitieron poner a punto nue-
vas tecnologías, como la de los vectores virales o la de la transcripción in vitro
del ácido riboxinucleico (ARN) mensajero (ARNm). Por tanto, todos los esfuer-
zos de investigación anteriores fueron cruciales para el rápido desarrollo de las
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 107
vacunas frente a la COVID-19. Como dijo Isaac Newton, “si he visto más, es
poniéndome sobre los hombros de gigantes”. Afortunadamente, no partíamos de
cero frente a esta amenaza global.
2.1. Infección por el SARS-CoV-2 y respuesta inmune
El SARS-CoV-2 contiene una cadena simple de ARN como material genético
y cuatro proteínas estructurales (N, M, E, S) (Wang, 2021; Kirtipal, 2020). La
proteína N está en el interior del virión asociada al ARN viral y las otras tres
proteínas están asociadas a la envoltura del virus. La proteína S se une al recep-
tor de la célula (ACE-2), actuando, por tanto, como la llave que abre la puerta
de acceso a las células. Tras ser activada por un correceptor (TMPRSS2), la
proteína S se escinde en dos subunidades (S1 y S2). La subunidad S1 presenta
el dominio de unión (en inglés RBD) encargado de unirse al receptor ACE-2 de
la célula y la subunidad S2 facilita la fusión de la membrana viral con la celu-
lar y, de esta manera, permite liberar el genoma viral en el interior de la célula
(Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, 2021) (Rawat,
2021) (Figura 1).
Una vez que el material genético viral se encuentra en el interior de la célula
utiliza los propios ribosomas celulares, unos orgánulos capaces de leer la informa-
ensambladas, permite hacer múltiples copias del virus. Estas, posteriormente, se
liberan para volver a infectar nuevas células. Tras este proceso, la célula hospe-
dadora muere. Por ello, el SARS-CoV-2 es un virus intracelular obligado, porque
necesita utilizar la maquinaria de la célula hospedadora para poder comenzar el
La segunda parte de este proceso tiene como protagonista al sistema inmune
(Figura 1). Simultáneamente a la entrada de los virus en las células, los virus son
fagocitados por las células presentadoras de antígenos (en inglés, APC). Estas cé-
lulas rompen al virus en pequeñas partes y estas se exponen en su membrana, mos-
trándolos como antígenos a los linfocitos T helper o auxiliares (linfocitos CD4),
los cuales resultan activados.
COVID-19. Un enfoque plural108
Los linfocitos T helper activan a los linfocitos B (los cuales se diferencian en
células plasmáticas encargadas de la producción y liberación de anticuerpos y en
células de memoria) y a los linfocitos T citotóxicos (linfocitos T CD8; capaces de
inmunidad: 1) la inmunidad humoral, basada en la producción de anticuerpos, y 2)
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 109
la inmunidad celular, basada en la activación de los linfocitos T citotóxicos (Mur-
phy, 2009). Entre los anticuerpos que se producen, se encuentran aquellos que se
adhieren a las unidades de proteína S de los nuevos virus e impiden la interacción
de la proteína S con el receptor ACE-2, bloqueando, consiguientemente, la entrada
de los virus a las células. Seguidamente, los virus marcados con los anticuerpos
son detectados y eliminados.
Por esta razón, las vacunas que se han desarrollado, y gran parte de las que están
en desarrollo, se han diseñado para desencadenar una respuesta inmunitaria frente
a la proteína S del SARS-CoV-2, clave, como hemos visto, en la infección.
2.2. Tipos de vacunas frente a la COVID-19
Todas las vacunas pretenden exponer al sujeto que las recibe a un antígeno que no
produzca la enfermedad, pero que provoque una respuesta inmunitaria que bloquee
o destruya al virus si la persona se infecta. Para ello, se han puesto a punto múlti-
ples técnicas o plataformas, desde las más tradicionales que utilizan el patógeno
completo, atenuado o inactivado, pasando por las vacunas basadas en partículas
o proteínas, hasta las nuevas tecnologías, maduradas en las últimas décadas, ba-
Figura 2). Cada
estrategia presenta ventajas y desventajas respecto a su capacidad de inducir una
-
dad de su producción, la facilidad de administración (número de dosis), su estabi-
lidad, almacenamiento y coste (Rawat, 2021; Flanagan, 2020, 2021; Organización
Mundial de la Salud, [WHO, por sus siglas en inglés], WHOa, 2021). Veamos las
principales características de cada una de ellas.
2.2.1. Plataformas convencionales
2.2.1.1. Vacunas basadas en virus:
Se basan en debilitar al virus para que no sea capaz de desarrollar una enfermedad
severa. Convencionalmente, los virus se atenúan replicándolos en células humanas
o animales hasta que se consigue un conjunto de mutaciones que hacen al virus in-
capaz de causar la enfermedad, al tiempo que mantiene la capacidad de replicación
y de estimulación del sistema inmune. Dado que estas vacunas son similares a la
infección natural, ayudan a crear una respuesta inmunitaria fuerte, tanto humoral
como celular, de larga duración. Esta tecnología se utiliza para producir las vacunas
frente a la varicela o el sarampión. Sin embargo, están contraindicadas en sujetos
o los tratados con inmunosupresores (trasplantados o aquellos con enfermedades
autoinmunes), y también en mujeres embarazadas. El mantenimiento a largo plazo
COVID-19. Un enfoque plural110
de vacunas con virus atenuados puede ser problemático porque son muy sensibles
al calor. Además, los virus atenuados podrían revertir al virus salvaje y causar una
enfermedad grave (Ma, 2020).
Figura 2. Tipos de vacunas frente a la COVID-19. En la parte superior se muestran las ba-
sadas en plataformas tradicionales. En la parte inferior, las nuevas plataformas.
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 111
b) Virus inactivados:
Esta estrategia se basa en el cultivo y aislamiento de virus que seguidamente
se inactivan para hacerles perder su capacidad replicativa. La desactivación
de los virus se realiza a través de sustancias químicas, como el formaldehído
o detergentes, calor o radiación. Este tipo de vacunas presenta un perfil más
seguro que las basadas en la estrategia anterior. Sin embargo, su capacidad
inmunogénica es menor. Por ello, se suelen formular con adyuvantes, que son
sustancias que refuerzan la respuesta inmunitaria. Un ejemplo de adyuvante
sería Matrix-M1, una saponina que favorece el reclutamiento de las células
presentadoras de antígeno (Keech, 2020). Esta estrategia se ha utilizado, por
ejemplo, en la producción de algunas vacunas para la gripe o la polio (Chua,
2018).
2.2.1.2. Vacunas basadas en proteínas
a)
Esta estrategia se basa en el uso de la tecnología del ADN recombinante para la
generación de antígenos del virus a partir de regiones proteicas clave para la in-
teracción con las células inmunitarias, como por ejemplo, partes de las proteínas
de la corona del SARS-CoV-2 (fundamentalmente de la proteína S) (Malonis,
2020). Estas vacunas son relativamente simples de construir y baratas de produ-
cir y serían, a priori, más seguras que las vacunas basadas en virus. Sin embargo,
pueden perder su estructura original, lo que disminuiría su respuesta inmune y
requieren estar formuladas con adyuvantes para provocar una mayor inmuno-
genicidad. Esta tecnología ha sido utilizada anteriormente para la vacuna de la
hepatitis B (Ho, 2020).
b) P
Esta estrategia consiste en la construcción de la envoltura viral sin el material
genético en su interior, lo que asegura que no tiene capacidad replicativa. Las
vacunas basadas en VLP son altamente inmunogénicas y seguras. Además, esta
tecnología es más estable y menos propensa a la degradación que otras vacunas
basadas en proteínas desnudas, péptidos, ADN y ARN (Pati, 2018). Las VLP
pueden ser utilizadas también como vehículos de los antígenos de interés (pro-
partícula o ser introducidos en su interior (Shin, 2020), lo que aumentaría su
estabilidad y reforzaría el correcto proceso de presentación de antígenos. Esta
tecnología se utiliza para producir vacunas como la del virus del papiloma hu-
mano (Mohsen, 2017).
COVID-19. Un enfoque plural112
2.2.2.1 Vectores virales
Los vectores virales son virus que se utilizan como vehículo de la vacuna. En
CoV-2. Los vectores virales son tratados por medio de ingeniería genética para
reducir su virulencia y hacer defectiva su capacidad de replicación, por lo que
están debilitados y no pueden causar enfermedad. Estos virus-vehículo pueden
imitar una infección natural y no necesitan adyuvantes adicionales porque ellos
mismos actúan como autoadyuvantes de las vacunas. Mientras que las vacunas
basadas en subunidades proteicas están enfocadas a promover la respuesta inmu-
nitaria humoral, este tipo de vacunas es capaz de producir, además, una robusta
respuesta inmunitaria celular. Sin embargo, si una persona ha sufrido de forma
previa la enfermedad que produce el vector de manera natural, puede presentar
inmunidad frente a él, pudiendo obstaculizar la respuesta inmunitaria a la vacu-
na. Para solventar este problema, se pueden utilizar como vectores virus que sólo
causen enfermedad en ciertos animales (por ejemplo, adenovirus de chimpancé).
Existen dos tipos de vectores virales en función de la capacidad replicativa del
virus-vector: replicantes y no replicantes (Rawat, 2021) (Flanagan, 2020) (Fla-
nagan, 2021).
a) Replicantes:
Los vectores virales replicantes tienen la capacidad de infectar a la célula hospe-
dadora y, de esta forma, utilizar su maquinaria interna para la lectura del material
respuesta del sistema inmune. El material genético no se incorpora al ADN celular.
Ejemplos de vectores virales replicantes son el virus del sarampión y el virus de la
estomatitis vesicular. Este último se utiliza en la producción de la vacuna contra la
enfermedad provocada por el virus Ébola-Zaire (Agencia Europea de Medicamen-
tos [EMA, por sus siglas en inglés], EMAa, 2021).
b) No replicantes:
Los vectores virales no replicantes son fagocitados directamente por las células
presentadoras de antígenos sin utilizar a la célula para su replicación. Los vectores
virales no replicantes más utilizados son los adenovirus y los poxvirus.
2.2.2.2. Vacunas basadas en ácidos nucleicos
En estas vacunas se utiliza una secuencia de material genético que proporciona las
-
demia COVID-19 no había vacunas autorizadas basadas en ácidos nucleicos, esta
tecnología se había venido desarrollando durante las últimas dos décadas y puede
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 113
tener múltiples aplicaciones, además de la producción de vacunas (por ejemplo,
en el tratamiento del cáncer). Esta estrategia es coste-efectiva y no presenta una
compleja escalabilidad, por lo que era una buena opción para el desarrollo rápido
de vacunas frente al SARS-CoV-2, como se ha demostrado.
a)
Esta estrategia utiliza el ARN mensajero (ARNm) que es el tipo de ARN que puede
ser leído por los ribosomas. Este ARNm se crea en el laboratorio (o para ser más
exactos “se transcribe in vitro”) para contener el código de la proteína de interés
que tienen que formar las células. En el caso de las vacunas frente al SARS-CoV-2,
el ARNm utilizado solo contiene las instrucciones para la construcción de la pro-
teína S. Este material genético se empaqueta en un vehículo que puede ser un
vector viral o nanopartículas lipídicas formando una vesícula. El ARNm, una vez
dentro de la célula, utiliza la maquinaria interna celular para traducirse en la pro-
teína S, pero no puede crear copias de sí mismo ni se introduce en el material gené-
tico celular. Después de hecha la traducción, el ARNm se destruye y las unidades
que son reconocidas por las células inmunitarias para producir los anticuerpos que
neutralizan la entrada del virus. El proceso, como se ve, es muy limpio y, por tanto,
-
mayor inconveniente es que necesitan ser conservadas a muy bajas temperaturas,
Sahin, 2014).
b)
El desarrollo de estas vacunas se fundamenta en el uso del ADN de interés que
se traslada al interior de la célula. Para alcanzar el interior celular pueden utili-
zarse vehículos como vectores virales, VLP, nanopartículas lipídicas o vectores
bacterianos. Los vectores bacterianos vivos son una estrategia potente porque
producen una alta inmunogenicidad. Además, se administran a través de las mu-
cosas (como la vía nasal o la oral) lo que induce una respuesta inmunitaria tanto
local (en las mucosas) como sistémica. Esta vía no es invasiva, lo que facilita su
administración (Yurina, 2018; da Silva, 2014). Otra alternativa es el uso del ADN
desnudo que puede llegar al interior celular a través de técnicas como la electro-
poración. El ADN desnudo puede ser captado por las células presentadoras de
antígenos o directamente transfectado a estas en forma de plásmidos (moléculas
de ADN que se introducen en otra célula y se trascriben de forma autónoma).
Una vez dentro, utiliza la maquinaria celular para a ARNm y, pos-
teriormente, traducirse
COVID-19. Un enfoque plural114
reconocidas por las células del sistema inmunitario. Existe una probabilidad muy
baja de que el ADN viral sea introducido en el material genético celular (Silveira,
2021).
2.2.3. Otros desarrollos
Existen otras estrategias basadas en células del sistema inmune, como las células
dendríticas. Estas pueden incluir antígenos de interés de los patógenos y son capaces
de reforzar la respuesta de memoria de los linfocitos T (Santos, 2018). También se
está abordando el desarrollo con células mesenquimales con poder migratorio, fun-
-
linaje celular (Golchin, 2021).
2.3. Vacunas autorizadas y en desarrollo frente a la COVID-19
A la hora de escribir estas líneas (10 de diciembre de 2021), hay 4 vacunas au-
torizadas en la Unión Europea, 194 candidatas en desarrollo preclínico (estudios
en animales) y 132 en diferentes fases de desarrollo clínico. De estas últimas, 47
(36%) están basadas en subunidades proteicas, 21 (16%) en ARNm, 19 (15%) en
vectores virales no replicantes, 17 (13%) en virus inactivados, 15 (11%) en ADN,
5 (4%) en VLP, 2 (2%) en vectores virales replicantes, 2 (2%) en vectores virales
replicantes junto con células presentadoras de antígenos, 2 (2%) en virus vivos ate-
nuados, 1 (1%) en vectores virales no replicantes junto con células presentadoras
de antígenos y 1 (1%) en vectores bacterianos (WHOb, 2021).
2.3.1. Vacunas autorizadas en la UE
diciembre de 2020), después fueron las de Moderna (6 de enero de 2021) y As-
la Tabla 1 se recoge, de forma resumida, la información sobre las diferentes va-
cunas autorizadas, detallando la tecnología en la que se basan, el número de dosis
que es necesario administrar, los grupos de edad para los que están autorizadas y,
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 115
Nombre vacuna Tecnología Nº Dosis Grupos de edad
Embarazo
/Lactancia
Comirnaty - Vacuna
frente a la COVID-19
ARN mensajero Dos dosis
Tercera dosis
autorizada
Mayores de 12 años
Autorizada
recientemente para
5-11 años
Sí
frente a la COVID-19
de Moderna
ARN mensajero Dos dosis
Tercera dosis
autorizada
Mayores de 12 años
En evaluación para
6-11 años
Sí
Vaxzevria – Vacuna
frente a la COVID-19
de AstraZeneca
Vector viral
(adenovirus
debilitado)
Dos dosis
Se acepta
administrar una
tercera dosis de
vacuna ARNm
Mayores de 18 años No
Vacuna frente a
la COVID-19 de
Janssen
Vector viral
(adenovirus)
Una dosis,
(segunda dosis en
evaluación).
Se acepta
administrar una
segunda dosis de
vacuna ARNm
Mayores de 18 años No
La segunda dosis de Comirnaty se administra a las tres semanas de la primera
administración. La tercera dosis se puede administrar al menos 6 meses tras la se-
gunda dosis. En pacientes inmunocomprometidos, se puede administrar la tercera
a las cuatro semanas y una tercera, al menos seis meses tras la segunda. Al igual
que la vacuna anterior, en pacientes inmunocomprometidos se puede administrar la
tercera dosis 28 días después de la segunda. La segunda dosis de Vaxzevria se debe
administrar entre las 4 y 12 semanas tras la primera dosis. De momento, no está
prevista la administración de una tercera dosis de la misma vacuna (homóloga),
pero sí se han aprobado pautas heterólogas con terceras dosis de vacunas ARNm
(ver más adelante).
Para mujeres embarazadas o en periodo de lactancia se recomienda la vacu-
nación con ARNm. La administración de las vacunas basadas en vectores virales
(adenovirus) durante el embarazo debe ser considerada solamente cuando los be-
COVID-19. Un enfoque plural116
Para la población pediátrica de 5 a 11 años, está autorizada la vacuna Comir-
naty a una dosis de 10 µg, tres veces menor que la de los adultos. Se seleccionó
dicha dosis al comprobar que la dosis del adulto producía una reactogenicidad
muy elevada. Con esta dosis baja, la inmunogenicidad y la reactogenicidad en
este grupo de edad son similares a las que se observan en los adultos (Walter,
Food and Drugs Administra-
tion
en evaluación para esta franja de edad, pero todo apunta a que será también
autorizada.
Cada vez se preconizan más las pautas de vacunación heterólogas, al haberse
demostrado que inducen una buena respuesta inmunogénica tanto humoral como
Se ha aceptado la combinación de vacunas basadas en ARNm (Cominarty o Spi-
vacuna de Janssen (EMAe, 2021; (Consejo Interterritorial Sistema Nacional de
Salud, 2021).
Otras vacunas que no han sido autorizadas todavía por la Agencia Europea de Me-
dicamentos, pero que están disponibles para su uso en otros países son (WHOb,
2021): (1) Coronavac, desarrollada por Sinovac, es una vacuna basada en el SARS-
CoV-2 inactivado; (2) BBIBP-CorV, desarrollada por Sinopharm, también basa-
da en virus inactivados; (3) la vacuna desarrollada por CanSino Biological Inc./
Beijing Institute of Biotechnology está basada en el uso de un adenovirus tipo
5 como vector viral no replicante, y (4) MVC-COV1901, desarrollada por Me-
digen Vaccine Biologics+ Dynavax+National Institute of Allergy and Infectious
Diseases (NIAID), utiliza subunidades proteicas de la proteína S formulada con el
adyuvante CpG 1018.
Aunque no están recogidas en el documento de la Organización Mundial de la
V, desarrollada por el Instituto Gamaleya, que se fundamenta en el uso de un ade-
novirus como vector viral; y la desarrollada por Novavax, basada en subunidades
proteicas formulada con Matrix-M1 como adyuvante, actualmente en evaluación
por la Agencia Europea de Medicamentos.
2.3.3. Vacunas españolas en desarrollo
En España se están desarrollando diversas vacunas frente a la COVID-19. Entre
ellas, cabe destacar la vacuna de los laboratorios HIPRA (la más adelantada) y tres
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 117
por los Dres. Luis Enjuanes e Isabel Sola, Mariano Esteban, y Vicente Larraga,
respectivamente).
La vacuna de HIPRA se basa en subunidades proteicas del SARS-CoV-2 co-
rrespondiente a las variantes alfa y beta, a la que se ha añadido un adyuvante para
potenciar la respuesta inmunitaria. Ha superado con éxito la fase I y actualmente
se está realizando un ensayo clínico de fase IIb para sujetos que han recibido dos
dosis de una de las vacunas de ARNm (Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios [AEMPS], AEMPSa, 2020). La vacuna del grupo del Dr.
Enjuanes y la Dra. Sola utiliza un replicón del ARN o ARN autorreplicativo (es
una copia del genoma ARN del SARS-CoV-2 del que se han eliminado genes,
-
nistrada por vía intranasal y promete ser fácilmente adaptable para la protección
frente a nuevas variantes (Malicoat, 2021). La vacuna del grupo del Dr. Esteban
se basa en un vector viral que utiliza el virus vaccinia (García-Arriaza, 2021).
La vacuna del grupo del Dr. Vicente Larraga se basa en un vehículo sintético de
ADN (un plásmido), en el que se introduce el gen de interés del propio SARS-
CoV-2; en estudios iniciales, se ha observado que se mantiene estable en con-
simulando al desierto, lo que permitiría su transporte y almacenamiento en estas
regiones (Redacción Médica, 2021). Estas tres últimas se encuentran en fases
preclínicas.
Las vacunas son un tipo especial de medicamentos. Su origen biológico, su empleo
para prevenir enfermedades y no para tratarlas (lo que explica que muchas de las
personas que las reciban estén sanas en el momento de recibirlas), y su uso a gran
escala en un corto espacio de tiempo son características propias de las vacunas que
las hacen peculiares. Esta peculiaridad se nota, de manera muy destacada, en la
-
sidere favorable. El objetivo del desarrollo de una vacuna, por tanto, es aportar los
3.1. Etapas y fases en el desarrollo de las vacunas
En el desarrollo de las vacunas, como con cualquier otro medicamento, hay
tres etapas fundamentales: 1) que, en el caso de las vacu-
nas, conduce a la creación o descubrimiento del procedimiento o plataforma
COVID-19. Un enfoque plural118
tecnológica para crearla y desarrollar el prototipo (la etapa más variable e
impredecible); 2) Desarrollo preclínico o no-clínico, en la que se evalúa en
potencial toxicidad, y se diseñan sus posibles formas de administración; y 3)
Desarrollo clínico,-
manos para desarrollar una inmunidad apropiada (fase I), a diferentes dosis y/o
número de administraciones (fase II), y, una vez elegida la dosis y la pauta de
administración, si consigue proteger de la infección microbiológica (diagnós-
tico de laboratorio), de la infección clínica (con síntomas), o de la gravedad
de la misma (hospitalizaciones, situaciones críticas, fallecimientos; fase III),
las fases) y sin acontecimientos adversos graves relevantes (todas las fases).
Finalmente, todos estos datos se remiten por los desarrolladores a las agencias
reguladoras de medicamentos, cuyos expertos determinan si la vacuna tiene
su comercialización. El tiempo que se invierte en todo este proceso, así como
el número de personas que participan en él, es muy variable de unas vacunas
a otras, pero es común indicar una media de 10 años y unas 10.000 personas,
respectivamente, cuando resulta exitoso (las vacunas de la malaria y del SIDA,
siguen en desarrollo después de décadas de investigación). Las agencias re-
guladoras suelen invertir después aproximadamente 1 año en la evaluación de
toda la información generada. Tras la autorización, los titulares de la misma co-
mienzan la producción de la vacuna a gran escala, se negocia el precio con las
autoridades sanitarias correspondientes y los servicios de salud pública diseñan
la logística de la distribución y administración. Con las primeras administra-
ciones comienza la fase posautorización o fase IV, durante la cual se evalúa la
durante el desarrollo. En la Figura 3 se muestran estas etapas y fases, así como
el marco temporal en el que se producen.
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 119
Figura 3. Etapas y fases en el desarrollo de una vacuna. Los tiempos son muy va-
riables de una vacuna a otra y los que se muestran son aproximados.
3.2. El desarrollo y autorización de las vacunas frente a la COVID-19
El desarrollo de las vacunas frente a la COVID-19 actualmente autorizadas ha
seguido el esquema general descrito para el resto, pero los tiempos se han tenido
que acomodar a las especiales circunstancias de emergencia sanitaria provocadas
por la pandemia, de tal manera que algunas etapas y fases se han fusionado o
solapado para acelerar los procesos. Por otra parte, los promotores han tenido el
que ha permitido también que las propias agencias hayan realizado una evaluación
continua () de los datos en tiempo real. Por otra parte, las compañías
asumieron la responsabilidad de comenzar la producción a gran escala de la vacuna
paralelo, las autoridades sanitarias (la Comisión Europea, en nuestro caso) nego-
ciaron su compra.
Esto ha permitido desarrollar las primeras vacunas frente a la COVID-19 en un
tiempo record de 11-14 meses, desde que se hizo público el genoma del SARS-
(Figura 4); Moderna,12 meses; Astra-Zeneca,13 meses; Janssen, 14 meses. En
-
derna y Janssen-Johnson & Johnson antes que la UE.
COVID-19. Un enfoque plural120
-
con tres dosis diferentes (Walsh, 2020). Las fases II y III se fusionaron haciéndose un único ensayo clí-
µ
en sujetos mayores de 15 años. Con una parte del ensayo se hicieron los estudios de reactogenicidad
-
-
El desarrollo de las vacunas para la COVID-19 ha sido un hito sin preceden-
situación de emergencia sanitaria y la cooperación entre los diferentes agentes
y seguridad demostradas por las vacunas autorizadas. De poco habría servido la
coordinación y el interés en solapar los procesos si las vacunas hubieran tenido
-
ble. En esto, hemos tenido un punto de buena suerte, dentro de la tragedia vivida.
frente a la COVID-19 han sido los mismos que para el resto de las vacunas, no se
han relajado en absoluto. Todo ha ido mucho más rápido que habitualmente, pero
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 121
el rigor ha sido el mismo. Ahora revisaremos los principales datos de inmunoge-
autorizadas en la UE.
3.3. Inmunogenicidad
La inmunogenicidad es la capacidad de una vacuna de inducir una respuesta inmu-
-
yos de fase I/II, a través de la medición de diferentes anticuerpos. Los anticuerpos
neutralizantes bloquean la entrada del virus a las células, mientras que los anticuer-
pos de unión se ligan a los antígenos del patógeno para marcarlos, ser reconocidos
por el sistema inmune y eliminar a los virus.
Las cuatro vacunas presentan una buena inmunogenicidad 15 días después de
la pauta completa (una o dos dosis dependiendo de la vacuna). La proporción de
pacientes que presentan seroconversión, en términos de la concentración de IgG
(anticuerpos de unión al dominio RBD) oscila entre el 96% y el 100% para las
diferentes vacunas; y del título de anticuerpos neutralizantes, entre el 80% y el
100%. Estos datos varían en función de los días transcurridos tras la última dosis
y la concentración de esta. Todas las vacunas presentan concentraciones y títulos
más elevados para la pauta vacunal completa, como era de esperar (Walsh, 2020;
Se ha observado que, en general, el grupo de edad de 65 años o más presenta
títulos de anticuerpos más bajos que los de edades más jóvenes, así como grupos de
enfermedades autoinmunes o inmunocomprometidos, lo que hace especialmen-
te importante la administración de la pauta completa en estos pacientes (Lustig,
2021).
Los títulos de anticuerpos neutralizantes, sin embargo, descienden de forma im-
portante con el paso del tiempo, especialmente en las personas de 65 años o más, y
en los inmunocomprometidos (Levin, 2021), lo que sugiere la conveniencia de ad-
ministrar una dosis de refuerzo, especialmente en estos grupos (sobre la duración
de la efectividad de la vacuna, véase epígrafe 4.1).
3.4. Reactogenicidad
La reactogenicidad es el conjunto de reacciones adversas agudas, locales y sistémi-
cas, que ocurren tras la administración de la vacuna. Suelen ocurrir en las primeras
24-48 horas y se deben a la liberación de citocinas por las células del sistema in-
La reactogenicidad se evalúa sobre todo en las fases I y II, pero se suele incluir
también como un objetivo de la fase III.
COVID-19. Un enfoque plural122
La reactogenicidad de las vacunas autorizadas en la UE frente al SARS-CoV-2
para adultos está recogida en la Tabla 2. La reacción más frecuente es el dolor en
el lugar de inyección, seguido de reacciones sistémicas como el cansancio, dolor
muscular, dolor de cabeza, malestar general y síntomas leves similares a los de la
Estos síntomas son leves, de corta duración y se alivian con antipiréticos o anal-
ha administrado la vacuna; aparece unos días después y puede prolongarse hasta
15 días. (CIMAa, 2021; CIMAb, 2021; CIMAc, 2021; CIMAd, 2021; AEMPSb,
2021).
Biontech)
Spikevax
(Moderna)
Vaxzevria
(AstraZeneca)
Vacuna frente
a la COVID-19
de Janssen
Dolor en el lugar
de la inyección
80% 92% 58% 48.6%
Fatiga 60% 70% 53% 38.2%
Cefalea 50% 64.7% 53% 38.9%
Mialgia 40% 61.5% 44% 33.2%
Escalofríos 30% 45.4% 32%
Artralgia 20% 46.4% 27%
Fiebre 10% 15.5% 8% 9%
Hinchazón en
el lugar de la
inyección
10% 14.7% 10% 10%
Náuseas y vómitos 10% 23% 22% 14.2%
vacunas autorizadas en sujetos adultos.
En general, se ha observado que los grupos de mayores (65 años o más) pre-
sentan estas reacciones adversas de forma menos frecuente y más leve, en com-
paración con grupos de edad más jóvenes (como ocurre con otras vacunas). El
dosis, pero cabe esperar que aquellos pacientes que han sufrido previamente la
enfermedad presenten una mayor incidencia y/o intensidad de reacciones sisté-
-
ñolas, 2021).
ensayos se compara el efecto de la vacuna (a las dosis y pautas seleccionadas en
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 123
fases previas) con un placebo (por ejemplo, suero salino), o bien con una vacuna
sin efecto para prevenir la infección de interés (por ejemplo, la vacuna antime-
ningocócica). La vacuna experimental y el control deben ser aparentemente in-
distinguibles. Los sujetos participantes que cumplen los criterios de selección son
asignados aleatoriamente a la vacuna verdadera o a la vacuna-placebo y de forma
enmascarada, tanto para los sujetos como para los investigadores (lo que se conoce
como “doble-ciego”), se siguen durante el periodo de estudio establecido en el
protocolo. A continuación, se recoge información sobre las variables clínicas de
estos, cuántos evolucionan hacia formas graves de la enfermedad (hospitalización,
ventilación asistida, ingreso en una unidad de cuidados intensivos o fallecimien-
(IA) de la enfermedad en cada grupo a lo largo del periodo de estudio y, a tiempos
predeterminados (por ejemplo, al menos 14 días tras la pauta completa), se calcula
una medida epidemiológica conocida como fracción o proporción prevenible, que
placebo – IA vacuna) / IAplacebo] x 100
También se puede calcular, de forma más abreviada, a partir del riesgo relativo
(RR):
vacuna / IAplacebo
De tal manera que, si en el grupo de la vacuna-placebo desarrollan COVID-19
placebo-
dio (por ejemplo 120 días) a partir de los 14 días de recibir la pauta completa, y en
el grupo de la vacuna-verdadera lo hacen 5 de cada 1000 personas (IAvacuna
o bien, utilizando el RR:
-
el análisis a los casos graves. Como el tiempo de seguimiento puede variar de unas
personas a otras, es frecuente que en el denominador se ponga tiempo-persona, en
COVID-19. Un enfoque plural124
vez de poner solo personas (es decir, cada persona contribuye con su tiempo de
seguimiento y posteriormente se suman dichos tiempos).
En la Tabla 3-
nicos de fase III con las vacunas frente a la COVID-19 autorizadas en la UE y
-
menos, el 50%. Todas las vacunas autorizadas en la UE han superado este dintel
con creces. Es importante aclarar, no obstante, que estos datos no permiten saber
que se hicieron en distintos momentos de la pandemia, en países diferentes y en
poblaciones que podrían tener también características diferentes. Sólo se podría
saber a través de comparaciones vis-à-vis de las diferentes vacunas, cosa que,
obviamente, no se ha exigido durante el desarrollo clínico, pero se están em-
pezando a realizar mediante estudios observacionales (estudios de efectividad;
véase epígrafe 4.1).
Un dato relevante que debe destacarse es el número de sujetos que formaron
parte de los ensayos clínicos de fase III de estas vacunas, y que oscilaron entre
26.000 y 40.000 sujetos, un número inusualmente grande que permitió obtener
estimaciones con una gran precisión estadística.
por tanto, no tienen en cuenta la posible emergencia de nuevas variantes. Por ello,
es fundamental complementar estos datos con los de efectividad (epígrafe 4.1)
Grupos de edad
según los diferentes ensayos, de la pauta completa). En paréntesis
número de sujetos que participaron en los ensayos de fase III
Comirnaty1
(N=36.523)
Spikevax2
Vaxzevria3
(N=26.212)
Janssen4
(N=39.321)
> 18 años 94,1 74,0 66,9
18-64 95,6 72,8 64,2
94,7 86,4 83,5 82,4
1 El ensayo se hizo en Estados Unidos (77%), Argentina (15%), Brasil (6%) y Sudáfrica (2%).
2 El ensayo se hizo íntegramente en Estados Unidos.
3 Resultados combinados de los ensayos de fase II y III realizados en el Reino Unido y Brasil. El grupo
control recibió una vacuna antimeningocócica conjugada.
4 El ensayo se realizó en Estados Unidos (44%), Sudáfrica (15%) y diversos países de Latinoamérica
(41%): Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Perú.
En los ensayos de esta vacuna se incluyeron sujetos de 16 años o mayores.
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 125
Es bien conocido que los ensayos de fase III tienen limitaciones para estimar los re-
Por ejemplo, los ensayos suelen excluir a determinadas poblaciones, sea por cri-
-
por tanto, que no se pueden aplicar a esas poblaciones los resultados obtenidos en
los ensayos realizados durante el desarrollo clínico. Por otra parte, las condiciones
en las que se realiza el ensayo clínico se consideran ideales, porque el control que
hay sobre las diferentes variables que entran en juego es máximo. En el caso con-
creto de las vacunas, pueden emergen nuevas variantes que escapen parcialmente
a la inmunidad generada, o bien, por razones naturales, la inmunidad puede ir des-
cendiendo con el tiempo. Todo esto hace que cuando el medicamento o la vacuna
-
condiciones ideales (es decir, durante los ensayos clínicos aleatorizados).
En la evaluación de la seguridad, las limitaciones de los ensayos previos a la
autorización son todavía más patentes. A lo ya comentado respecto a los subgrupos
de población, la evaluación de la seguridad antes de la autorización tiene un pro-
blema de número de sujetos y de tiempo de observación. Es evidente que ambos
son limitados y, por tanto, las reacciones adversas de baja frecuencia (que ocurren
por ejemplo con una frecuencia inferior a 1 de cada 10.000 expuestos), o que se
desarrollan tras largos periodos de inducción, son desconocidas en el momento de
la autorización.
Por todo ello, es importante que se continúen realizando estudios en la fase po-
sautorización o fase IV. En esta fase, el tipo de estudio más habitual no es el ensayo
observacionales, y la ciencia que se ocupa de ellos es la Farmacoepidemiología,
-
gos no detectados durante el desarrollo. Las actividades destinadas a evaluar de
y a tomar las decisiones oportunas, se encuadran dentro de la disciplina conocida
como Farmacovigilancia, que utiliza a la Farmacoepidemiología como su eje fun-
damental, pero que se vale también de otras ciencias.
COVID-19. Un enfoque plural126
4.1. Efectividad
La efectividad de las vacunas frente a la COVID-19, teniendo en cuenta las diver-
hoy día, con mucha frecuencia, los datos clínicos informatizados de los pacientes
(bases de datos clínicas), tratando de enlazar los datos de vacunación con los del
diagnóstico de la enfermedad y sus posibles consecuencias (hospitalización, in-
clínicos y también para conocer aspectos no abordados durante el desarrollo clíni-
co, como la duración de la efectividad a lo largo del tiempo, el comportamiento de
las vacunas con las nuevas variantes y la evaluación de los resultados de las dosis
de refuerzo. La medida de efectividad que se utiliza es la fracción prevenible (ver
epígrafe 3.5), como en los ensayos clínicos, pero estimada a través de diversos
métodos en función del diseño del estudio.
4.1.1. Datos de efectividad general
Hasta la fecha, se han publicado estudios de efectividad realizados en Israel, Reino
Unido y Estados Unidos y resulta tranquilizador comprobar que sus resultados son
Tabla 4). Pare-
ce que las vacunas basadas en ARNm son más efectivas para proteger frente a la
infección, pero las diferencias se reducen cuando se tratar de medir la protección
frente a las formas graves.
Primer autor
y país (ref.)
Periodo Tipo de
estudio
Variante
dominante
Vacuna Efectividad
(infección
sintomática)
Efectividad
(casos graves)
Vasileiou,
Escocia
(Vasileiou,
2021)
Dic 20
Feb 21
Cohorte Alfa Comirnaty
(tras
primera
dosis)
Hospital
91%
Vaxzevria
(tras
primera
dosis)
Hospital
88%
Haas
Israel
(Hass, 2021)
Ene 21
Abril 21
Cohorte Alfa Comirnaty
pauta
completa –
2 dosis)
97,0% Hospital
97,2%
Críticos
97,5%
Muerte
96,7%
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 127
Primer autor
y país (ref.)
Periodo Tipo de
estudio
Variante
dominante
Vacuna Efectividad
(infección
sintomática)
Efectividad
(casos graves)
Andrews
England
(Andrews,
2021)
Dic 20
Sept 21
Caso-
control
test-
negativo
Delta Comirnaty
dias pauta
completa –
2 dosis)
A las 2-9
semanas
89,8% Hospital
98,4%
Muerte
94,1%
dias pauta
completa –
2 dosis)
A las 2-9
semanas
94,5% Hospital
100%
Muerte: ND
Vaxzevria
dias pauta
completa –
2 dosis)
A las 2-9
semanas
66,7% Hospital
95,2%
Muerte
92,4%
Thompson
EE.UU.
(Thompson,
2021)
Ener 21
Junio 21
Caso-
control
test-
negativo
Delta Comirnaty
dias pauta
completa –
2 dosis)
Hospital
87%
Urg hosp
89%
UCI
90%
dias pauta
completa –
2 dosis)
Hospital
91%
Urg. hosp
92%
UCI
90%
Janssen
dias pauta
completa -
1 dosis)
68% Hospital
68%
Urg. hosp
73%
UCI: ND
Tabla 4. Datos de efectividad de las vacunas autorizadas en la UE.
COVID-19. Un enfoque plural128
En España, el Grupo de Trabajo de Efectividad de la Vacunación COVID-19
(2021) publica periódicamente informes con los datos de la efectividad obtenidos
por el método de screening (cribado) en diferentes ámbitos, como las residencias
de mayores o población general. En la Tabla 5 se resumen los datos de efectividad
según el tipo de vacuna recogidos en el informe publicado en octubre de 2021.
-
zación y fallecimiento) entre el 1 y el 30 de agosto de 2021 en población de 50 a
59 años y se comparó el odds de vacunación (vacunados vs. no vacunados) con el
odds de vacunación en la población. La efectividad se mide después como (1-razón
de odds) x 100. Según el tipo de vacuna recibida, parece evidente la mayor efecti-
vidad de las vacunas de ARNm para la variable infección e infección sintomática
(80-90%) respecto a las vacunas basadas en vectores virales (menor del 70%). En
cambio, para las variables hospitalización y fallecimiento las diferencias son mí-
nimas y todas están por encima del 85%. Los datos, por tanto, son coherentes con
los publicados en otros países.
% Efectividad de la vacuna
Infección Infección
sintomática
Hospitalización Fallecimiento
Janssen 64 56 86 89
AZ 68 68 97 ND
Moderna 87 89 98 94
77 78 97 97
AZ + ARNm 90 86 98
Tabla 5. Datos de efectividad de las vacunas en España
(extraidos del 2º informe del Grupo de Trabajo de Efectividad de la Vacunación COVID-19, 2021).
En un estudio realizado en los Estados Unidos, en el que se comparó la efectivi-
dad de las dos vacunas de ARNm, se ha sugerido una ligera mayor efectividad de la
(infección, infección sintomática, hospitalización, ingreso en UCI y fallecimiento)
y en todos los grupos de edad, lo que se podría atribuir, entre otros factores, a la
2021).
4.1.2. Disminución de la efectividad con el tiempo y efecto de la dosis de refuerzo
A través de estudios de efectividad se ha evaluado también la duración de la misma.
Así, Andrews et al. (2021) han publicado que la efectividad para la enfermedad sin-
tomática contra la variante delta en Inglaterra, a las 20 semanas de recibir la pauta
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 129
completa, descendió a 69,7% y 47.3% para las vacunas Comirnaty y Vaxzevria, res-
pectivamente, mientras que para hospitalizaciones y fallecimientos se mantuvo alta
(hospitalizaciones: 92.7% y 77.0%; fallecimientos: 90.4% y 78.7% para las vacunas
Comirnaty y Vaxzevria respectivamente). Estos descensos fueron más marcados en
los mayores de 65 años y en los pacientes con enfermedades subyacentes. Tartof et
al. (2021), en un estudio de cohorte realizado entre Diciembre de 2020 y Agosto del
2021 sobre 3,5 millones de personas en Estados Unidos, cuando la variante delta era
la predominante, encontraron que la efectividad de la vacuna Comirnaty para infec-
ción por COVID-19 descendió desde el 88% en el primer mes tras la pauta completa
al 47% tras 5 meses. La efectividad para hospitalización, en cambio, se mantuvo alta
(93%) al cabo de 6 meses. Datos tranquilizadores, pero que sugieren la necesidad de
una dosis de refuerzo, especialmente en los pacientes con mayor riesgo.
En España, el Grupo de Trabajo de Efectividad de la Vacunación COVID-19
(2021) ha publicado datos de efectividad en función del mes en el que se completó
la vacunación en las residencias de mayores y en la población general para diferen-
tes grupos de edad. Los datos de las residencias de mayores sugieren un descenso
claro de la efectividad con el tiempo. En cambio, en la población general la efecti-
vidad se mantuvo por encima del 90% para todas las variables clínicas de resultado
en el grupo de edad de 80 años o superior y ligeramente más baja en el resto.
Recientemente, Arbel et al. (2021) han publicado datos de la efectividad de la
tercera dosis con la vacuna Comirnaty en Israel, administrada, al menos, 5 meses
después de la pauta completa. El estudio se realizó entre agosto y septiembre de
2021 siendo la variante delta la dominante. Entre 758.118 sujetos que recibieron la
tercera dosis fallecieron 65 por COVID-19 (incidencia: 0,16 por 100.000 días-per-
sona), en cambio hubo 137 entre 85.090 sujetos que no recibieron la tercera dosis
misma línea, Bar-On et al. (2021), también en Israel en un periodo de tiempo simi-
lar, han comunicado que la tasa de infección por COVID-19 fue 10 veces menor en
las personas que recibieron la dosis de refuerzo que en las que no, siendo 18 veces
menor cuando se analizaron las tasas de infección severa. En los mayores de 60
años, la mortalidad por COVID-19 fue 15 veces menor en los que recibieron la do-
sis de refuerzo. Todos estos datos indican con mucha claridad la conveniencia de la
dosis de refuerzo, especialmente en personas mayores y población de riesgo, como
en efecto se está realizando en España y en todos los países de nuestro entorno.
4.2. Seguridad posautorización: farmacovigilancia
-
camentos una vez comercializados. Los sistemas de farmacovigilancia de los di-
ferentes países y de las propias compañías farmacéuticas generan “señales” sobre
COVID-19. Un enfoque plural130
-
sospechas de reacciones adversas, tanto por parte de los profesionales sanitarios
-
cos realizados por los Titulares de Autorización de Comercialización, o por profe-
sionales sanitarios independientes. Una vez que se recibe esta nueva información,
los expertos de los sistemas de farmacovigilancia y de las agencias reguladoras la
medicamento (o vacuna) y tomar las decisiones oportunas.
En la Unión Europea, el Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia
(PRAC, por sus siglas en inglés), formado por expertos de las diferentes agencias
reguladoras nacionales de los países que integran la UE y expertos independientes
designados por la Comisión Europea, estudia las señales de farmacovigilancia,
para prevenir o minimizar los riesgos detectados.
Desde que se autorizaron las vacunas frente a la COVID-19, han surgido una se-
rie de señales de farmacovigilancia importantes que ha permitido conocer la exis-
tencia de riesgos no detectados durante el desarrollo clínico de las mismas, debido
a su baja frecuencia (se resumen en la Tabla 6).
Reacción Adversa Vacunas
afectadas
Tiempo de
aparición
Gravedad Grupos más
susceptibles
Síndrome de trombosis
con trombocitopenia
(coágulos en los vasos
sanguíneos con un número
bajo de plaquetas)
Vaxzevria
Janssen
Dos-tres
semanas tras
primera dosis
Grave/
potencial-
mente mortal
Mujeres
Menores de
60 años
Vaxzevria: 86 casos (18
mortales)/ 25 millones
personas vacunadas
(07/04/2021)
Janssen: 8 casos (1
mortal)/ 7 millones de
personas vacunadas
(20/04/2021)
Miocarditis/Pericarditis
cardiaco/ de la bolsa que lo
rodea)
Comirnaty
Dos semanas
posteriores a
la vacunación
con la segun-
da dosis
Mejoran por
sí solas o con
el tratamiento
adecuado
Hombres
< 30 años
Comirnaty: 283 casos/
177 millones dosis
(31/05/2021)
38 ca-
sos/20 millones dosis
(09/07/2021)
Síndrome de fuga capilar
sistémica
desde el sistema circulatorio
a las cavidades y músculos
cercanos)
Vaxzevria
Janssen
Pocos días
después de la
administra-
ción
Grave/ po-
tencialmente
mortal
Mujeres
Anteceden-
tes de la
patología
Vaxzevria: 6 casos (1
mortal)/ 78 millones
dosis (11/06/2021)
Janssen: 3 casos (2 mor-
tales)/ 18 millones dosis
(21/06/2021)
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 131
Reacción Adversa Vacunas
afectadas
Tiempo de
aparición
Gravedad Grupos más
susceptibles
Síndrome Guillain-Barré
(el sistema inmunitario
nervios periféricos)
Vaxzevria
Janssen
Puede apa-
recer pocas
horas tras la
vacunación
Grave. La
mayoría de
los pacientes
se recuperan
de los sínto-
mas
No hay
grupos sus-
ceptibles
concretos
Vaxzevria: 833 casos/
592 millones dosis
(31/07/2021)
Janssen: 108 casos (1
mortal)/ 21 millones
dosis (30/06/2021)
Trombocitopenia inmune
(destrucción de las plaque-
tas por el sistema inmune)
Vaxzevria
Janssen
Durante las
primeras cua-
tro semanas
Grave Anteceden-
tes de la
patología
Vaxzevria: 17 casos/
10 millones dosis
(26/09/2021)
Janssen: 2 casos/ 2 millo-
nes dosis (26/09/2021)
Tromboembolismo venoso
(formación de coágulos de
la sangre en las venas que
pueden desplazarse a los
pulmones)
Janssen Durante las
primeras cua-
tro semanas
Grave Anteceden-
tes o factores
de riesgo de
la patología
29 casos/ 2 millones
dosis (26/09/2021)
Eritema multiforme
-
nea en diana o iris)
Comirnaty
Puede apa-
recer pocas
horas tras la
vacunación
No grave No hay
grupos sus-
ceptibles
concretos
Comirnaty: 2 casos/
49,6 millones dosis
(03/10/2021)
1 caso/ 8,8 mi-
llones dosis (03/10/2021)
Parestesias e hipoestesias
(hormigueo, escalofríos,
poca sensibilidad en la piel)
Comirnaty Puede apa-
recer pocas
horas tras la
vacunación
No grave No hay
grupos sus-
ceptibles
concretos
1010 casos/ 49,6 millo-
nes dosis (03/10/2021)
Mielitis transversa
lados de una sección de la
médula espinal)
Janssen Puede apa-
recer pocas
horas tras la
vacunación
Grave No hay
grupos sus-
ceptibles
concretos
11 casos/33 millones
dosis (03/10/2021)
Tabla 6. Reacciones adversas relevantes atribuibles a las vacunas detectadas tras su comercialización.
-
se tanto a los datos de España como mundiales dependiendo de la reacción adversa.
-
go de las vacunas afectadas sigue siendo muy favorable a nivel poblacional debido
a que las reacciones adversas son infrecuentes (aunque algunas de ellas graves)
incluidas en la Ficha Técnica de cada vacuna.
COVID-19. Un enfoque plural132
También, ha aparecido una señal de la posible relación de trastornos menstrua-
ni mecanismo de acción de las vacunas que los explicasen y se concluyó que no
había evidencia que apoyara la relación causal de estos trastornos con las vacunas
(AEMPSm, 2021) (AEMPSn, 2021).
-
-
no en los riñones que permiten el paso de proteínas a la orina) con las vacunas Co-
común por falta de información de los antecedentes clínicos y factores de riesgo
de los pacientes. Por ello, se concluye que no puede establecerse de momento una
relación causal (AEMPSm, 2021).
A fecha 7 de diciembre de 2021, se han administrado a escala global 8.239.828.509
dosis de vacunas (Center for Systems Science and Engineering at Johns Hopkins
University, 2021). En España, en esa fecha, se habían administrado un total de
77.157.350 dosis, lo que supone un 91,2% de personas vacunadas sobre la pobla-
ción diana (población de 12 o más años) (Ministerio de Sanidad, 2021). Con la
reciente autorización de la vacuna Cominarty para uso pediátrico (niños de 5 a 11
años) y otras que se puedan sumar, se esperan alcanzar coberturas vacunales en
población total superiores al 90%.
Estos datos no pueden ocultar, sin embargo, la disparidad de acceso a las vacunas
en el mundo entre los países ricos y los de renta baja. La accesibilidad de las vacunas
en estos últimos se encuentra limitada tanto por la adquisición de las dosis como por
las condiciones de almacenamiento y transporte. Esto hace que en varias regiones del
mundo, como África, las tasas de vacunación sean muy bajas. Ello tiene una doble con-
secuencia: por un lado su población está desprotegida y, por otro, se facilita que el virus
pueda replicarse y mutar hacia nuevas variantes potencialmente peligrosas que escapen
a la inmunidad generada por las vacunas disponibles (Oehler, 2021). Y esto es malo
para todo el mundo, no solo para los países en los que surgen las variantes peligrosas.
De ahí la importancia de promover la vacunación a escala global. Estos dos lemas que
la OMS ha puesto en circulación encierran muy claramente el mensaje:
“No son las vacunas las que detendrán la pandemia, sino la vacunación”
(WHOc, 2021)
“Nadie estará a salvo hasta que todos lo estemos” (WHOd, 2021)
Vacunas frente a la COVID-19: una hazaña prometeica 133
Las vacunas frente a la COVID-19 han sido una gran conquista de la ciencia bio-
médica para la salud pública. Es patente que gracias a su uso se ha reducido la
carga de enfermedad para los diferentes sistemas sanitarios y se han salvado millo-
nes de vidas en todo el mundo. Hoy día sabemos, no obstante, que la efectividad
disminuye con el tiempo y que son necesarias dosis de refuerzo para mantenerla.
Es posible también que haya que cambiar la composición de las diferentes vacunas
para adaptarse a las nuevas variantes. Pero ahora sabemos cómo hacerlo y será
todo más fácil. Las vacunas se han desarrollado en un tiempo récord y muchos
procesos que, en condiciones normales, se realizan de forma escalonada, se han ido
solapando o fusionando. No es lo deseable, pero la emergencia sanitaria provocada
por esta pandemia lo ha hecho necesario. Y, visto con perspectiva, se puede contar
como un mérito, más que como un demérito, de todo el sistema. En todo caso, na-
die puede poner en duda el rigor en la evaluación y control por parte de la propia
industria farmacéutica que ha desarrollado las vacunas (y continúa haciéndolo), de
las autoridades reguladoras que han supervisado (y siguen supervisando) todo el
que han contribuido (y siguen haciéndolo), cada uno en su ámbito de competencia,
prometeica y cuyo exitoso resultado será contado por la historia en los años veni-
deros, a buen seguro.
Nota de los autores: La información sobre las vacunas frente a la COVID-19 es
altamente cambiante. En este capítulo se incluye información actualizada hasta el
10 de diciembre de 2021. Las infografías de las Figuras 1 a 4 son originales del
ilustrador Guillermo de Abajo Mohedano basadas en ideas proporcionadas por los
autores.
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Tecnologías digitales y COVID-19
Sebastián Sánchez Prieto
Pedro Revenga de Toro
La irrupción de la enfermedad COVID-19 está suponiendo un enorme cambio
en nuestras sociedades. Su afectación abarca todos los aspectos de nuestras
vidas, desde las relaciones personales hasta el modo en que trabajamos o cómo
disfrutamos de nuestro ocio. El primer paso para recuperar nuestra ansiada nor-
malidad es controlar la enfermedad. Este control pasa por evitar los contagios,
curar a nuestros enfermos, descubrir tratamientos adecuados y en última instancia,
encontrar una vacuna efectiva para la enfermedad. En todas las actividades citadas,
las tecnologías digitales pueden ayudar a conseguir los objetivos planteados. En
este artículo analizaremos distintos ejemplos de cómo la robótica, la inteligencia
ámbitos se conoce como Industria 4.0, están sirviendo para paliar los efectos de
esta pandemia y cómo podrán ayudarnos a superarla.
El SARS-CoV-2 o coronavirus tipo dos, causante del síndrome respiratorio agu-
do grave, es el virus que provoca la enfermedad COVID-19 y responsable de
la actual pandemia iniciada en diciembre de 2019 en China. Esta pandemia se
caracteriza por el rápido crecimiento exponencial de su infección y, sin lugar
a duda, ha llegado a ser la experiencia más dramática de esta generación, sor-
prendiendo tanto a gobiernos como a sistemas nacionales de salud y a las dis-
tintas sociedades en general. Aunque en un principio se creyó que podría tener
un comportamiento parecido al de la gripe común, de hecho, muchos casos de
COVID-19 inicialmente fueron diagnosticados como tal gripe, pronto se vio que
COVID-19. Un enfoque plural144
sus consecuencias eran muy graves o incluso fatales en determinados pacien-
tes. El mal diagnóstico inicial de la enfermedad, el largo periodo de incubación
de hasta 14 días en determinados casos y la propagación de la COVID-19 por
parte de pacientes asintomáticos provocaron que esta se extendiese por todo el
planeta. Muchos sistemas de salud se vieron superados por la necesidad urgente
de puestos disponibles en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), carencia
de respiradores, equipos de protección e incluso de mascarillas. A todo ello se
unió la lógica falta de personal experto en el tratamiento de la enfermedad y la
exposición de los propios profesionales, que desarrollaron su trabajo en áreas al-
tamente infecciosas y que terminaron contagiados. La respuesta de la mayoría de
los países, España, Francia, China, Italia, Alemania, etc., para contener el virus
-
tener la primera oleada del virus, pero su coste tanto económico como social y de
salud ha sido altísimo. A modo de ejemplo, y ya en el plano económico, el PIB
de España se ha reducido un 17,8% durante el segundo trimestre del año 2020
(Portillo, 2020).
Muchos sectores han tratado de reducir el impacto de la COVID-19 aplican-
do aquellas medidas que han considerado adecuadas acorde con su experiencia
y sus conocimientos. Sin lugar a duda, el sector sanitario es un elemento clave
en el control de la enfermedad, pero también otros sectores como el de la logís-
tica, alimentación o la tecnología ayudan a paliar los efectos de la pandemia,
tanto directa como indirectamente. El sector de la tecnología y concretamente
Internet of
Things) o la impresión 3D están desempeñando un papel fundamental en esta
crisis. Las capacidades de los robots para el soporte e incluso reemplazo huma-
no, la posibilidad de su operación a distancia en entornos y tareas de riesgo, así
como su ayuda para permitir la interacción social han ganado interés y valor en la
-
tico, así como a la búsqueda de posibles tratamientos de la enfermedad, al poder
analizar grandes cantidades de datos y así encontrar patrones de comportamiento
de la misma. Los dispositivos IoT nos permiten recolectar grandes cantidades de
datos, que con el tratamiento adecuado permiten detectar la enfermedad en sus
primeros estadios, o nos ayudan de modo efectivo a localizar posibles contactos
con personas contagiadas. Finalmente, la impresión 3D ha permitido la fabrica-
ción de equipos de protección individual en situaciones donde estos escaseaban
o, simplemente, no existían.
Como se ha indicado en el resumen, las cuatro tecnologías digitales disruptivas
citadas forman parte de lo que se conoce como Industria 4.0. El término fue acuña-
do inicialmente en Alemania y hace referencia a una hipotética cuarta revolución
Tecnologías digitales y COVID-19 145
industrial. La primera revolución industrial se produjo en Inglaterra con la llegada
de las máquinas de vapor, la segunda con la electricidad y la tercera con los orde-
nadores, la electrónica y la automatización, cambiando nuestros estilos de vida de
-
les citadas y promete transformar los medios de producción y su relación con las
personas (Nouman S Ghumman, 2020).
En este artículo vamos a hacer una revisión de cómo la robótica combinada con
Internet of Things) y la im-
presión 3D, elementos que en el título hemos denominado “tecnologías digitales”,
están sirviendo de ayuda en la detección y el control de la COVID-19.
Según el diccionario de la Real Academia Española, un robot es una “máquina o
ingenio electrónico programable que es capaz de manipular objetos y realizar di-
versas operaciones”. Estas operaciones son llevadas a cabo típicamente de modo
autónomo por parte de los robots, lo cual permite que sustituyan a los seres hu-
manos en algunas tareas. De especial interés son aquellas actividades repetitivas,
como las cadenas de montaje; pesadas, como la manipulación de grandes cargas;
o peligrosas, como la manipulación de material radiactivo. Los robots están dota-
dos de sensores y actuadores y un sistema de control inteligente que los habilita
para adaptarse a nuevas situaciones. En los últimos meses de pandemia, hemos
sido testigos de la utilización de robots en aplicaciones nunca antes vistas, como
ayudar a proteger a las personas mediante la desinfección de entornos de riesgo,
la detección de enfermedades, la vigilancia del distanciamiento social, la presta-
ción de atención a distancia, el fomento de la interacción social de los pacientes
hospitales y de bienes a las personas en sus casas o en lugares de difícil acceso, etc.
De forma general, los robots permiten a las personas, a la industria o a las institu-
ciones educativas hacer frente a las consecuencias de las restricciones de acceso
al lugar de trabajo, lo cual los hace ideales en situaciones de pandemia como la de
COVID-19.
En la Figura 1, adaptada de Murphy, Gandudi y Adams (2020), se muestra una cla-
grado de uso en cada uno de ellos en su aplicación contra la COVID-19.
COVID-19. Un enfoque plural146
Figura 1. Taxonomía de los robots en función de su campo de aplicación aplicados a la COVID-19.
2.2. Salud pública
Salud pública, en términos globales, es el campo donde se emplea un mayor núme-
ro de robots, tanto terrestres como aéreos. Su uso mayoritario es el llevado a cabo
por parte de las fuerzas del orden para garantizar la cuarentena de los ciudadanos
destacados tenemos el uso en Madrid por parte de la Policía Local de drones con
altavoces (EFE, 2020) para instar a los ciudadanos a que se recluyan en sus casas,
o el empleo de robots terrestres como los PGuards usados en Túnez para preguntar
a los transeúntes el motivo de no encontrase en sus casas durante el periodo de
cuarentena y solicitar los permisos correspondientes (Robotic, 2002).
Dentro de salud pública, el segundo uso más extendido de robots es el de la
desinfección de espacios. Un ejemplo es el mostrado en Muthugala et al. (2020) en
el que se emplean robots para la limpieza de muros o el presentado en Vaishnavi
et al. (2020) en el que los drones denominados Corona Killers, de un modo com-
pletamente autónomo, permiten la desinfección de amplios espacios en la India
-
tivos de los robots. Para ello se utilizan sensores que permiten medir la tempe-
ratura de las personas, analizar su respiración, e incluso mediante el análisis de
voz que permite determinar si una persona está infectada (Miner et al., 2020).
El caso presentado por Kantilal P Rane (2020) hace uso de robots humanoides
Kumar et al. (2021) muestra cómo se puede utilizar una red de drones para medir
-
ciales enfermos.
Tecnologías digitales y COVID-19 147
Finalmente, otra aplicación interesante es la presentada en Sathyamoorthy et al.
(2020), en la que se ilustra cómo los robots, mediante el uso de cámaras, pueden
utilizarse para observar el distanciamiento entre personas en entornos muy concu-
rridos. El robot también avisa a las personas que no cumplen con las normas de que
se alejen y mantengan al menos 1,5 metros de distanciamiento social mostrando un
mensaje en la pantalla que lleva montada.
2.3. Atención hospitalaria
El uso de robots en salud pública, como los presentados en el punto anterior, plan-
tea varios problemas éticos relacionados con la privacidad, la seguridad o la con-
trabajo, pero que merecen un estudio amplio y detallado como el presentado por
(Philosophy, 2012; Michael, 2007). En el campo la atención hospitalaria, no se
plantean este tipo de reticencias y es donde socialmente se reconocen las ventajas
del empleo de robots para el control de esta enfermedad.
Existen multitud de robots empleados en hospitales para aportar atención mé-
dica mediante telepresencia (Ahmed et al., 2020). Teleoperados desde lugares dis-
tantes, los robots móviles con capacidades autónomas pueden convertirse en una
asistencia para la telemedicina en los hogares constituyen una vía muy prometedo-
ra para disminuir la carga de la atención primaria, reducir el período de hospitaliza-
ción y mejorar la calidad de vida (Michaud et al., 2007). Su uso no está restringido
únicamente al tratamiento de COVID-19, sino que está bastante generalizado en
muchos ámbitos de la medicina, abarcando incluso la posibilidad de llevar a cabo
operaciones quirúrgicas de forma remota (Lobontiu et al., 2007). En la situación
actual, limitar el contacto directo de personal sanitario con pacientes infectados y
hacerlo por medio de robots puede reducir considerablemente los contagios. Un
caso bastante representativo es el propuesto por (Yang et al., 2020), en el que se
muestra cómo un robot operado de forma remota permite interactuar con el pacien-
te para conocer su estado o llevar a cabo distintas pruebas de análisis.
Otra actividad que pueden llevar a cabo los robots en los hospitales es la desin-
fección y esterilización. Para ello se pueden emplear distintas técnicas, como las
basadas en el empleo de pulverizadores o en luz ultravioleta. En este último caso,
la luz ultravioleta mata a distintos microorganismos, tales como hongos, bacterias
proceso de esterilización y desinfección de un área predeterminada estos robots
pueden patrullar y recargarse de modo completamente autónomo.
Los robots en hospitales también pueden utilizarse para dispensar alimentos
y medicamentos (Beard y Smith, 2013). El reparto automático de medicamentos
supone numerosas ventajas sobre los métodos manuales. Aparte de evitar posibles
COVID-19. Un enfoque plural148
contagios entre paciente y personal sanitario, el robot es menos dado a cometer
errores con el tipo de medicamento correcto para cada paciente o su cantidad. A
todo ello se puede añadir la ventaja de integrar al robot con el sistema informático
del hospital y así poder automatizar esta actividad.
Finalmente, la atención al paciente es otra de las posibilidades que pueden apor-
tar los robots. Entre las capacidades que podemos citar tenemos el triaje de enfer-
mos, su vigilancia (temperatura, respiración, pulso o saturación de oxígeno) o el
contacto con familiares y amigos. Un ejemplo de este tipo de robots es el presen-
fabricado por Boston Dynamics, permite llevar a cabo las actividades citadas de
un modo autónomo.
2.4 Otras actividades
Fuera de los ámbitos de salud pública para el control de la pandemia y de los hos-
pitales, los robots también se utilizan en otras actividades ligadas a la logística,
educación, construcción, agricultura, ocio, etc. Como ejemplo de uso de los robots
en logística podemos citar la entrega de paquetes, propuesta por Amazon, haciendo
uso de drones, y que ha recibido recientemente el visto bueno de la FAA (Federal
Aviation Administration) en Estados Unidos.
el uso de robots aéreos. Esto es muy importante, especialmente en los países en
desarrollo como la India, donde más del 70% de la población rural depende de los
-
den verse enfrentados a pérdidas dramáticas debido a las enfermedades causadas
por plagas de insectos, lo que reduce la productividad de los cultivos. La solución
a este problema consiste en emplear pesticidas para matar los insectos y así evitar
Mundial de la Salud) estima en un millón el número de casos de enfermedades
que se producen cuando se pulverizan manualmente los plaguicidas en el cultivo.
Los vehículos aéreos no tripulados se pueden utilizar para rociar los plaguicidas
realiza manualmente. Estos UAV pueden ser usados fácilmente, donde el equipo
y las labores son difíciles de operar y también en la denominada agricultura de
precisión. Este tipo de agricultura permite la aplicación selectiva de herbicidas,
con máquinas robotizadas, como los drones, que aplican producto solo donde se
detecta la presencia de malas hierbas, en la dosis mínima según la densidad de es-
tas. Este tipo de técnicas evita la acumulación en el suelo de herbicidas sistémicos,
como el glifosato.
Como último ejemplo citaremos el caso del empleo de robots para el cuidado
de personas mayores (Gallaghe et al., 2016). Se calcula que para 2050 habrá en
Tecnologías digitales y COVID-19 149
el mundo 1500 millones de personas de más de 65 años. Esto planteará graves
problemas de cara a proporcionar una atención adecuada a todos ellos. Ya en
estos últimos años Japón se está quedando sin gente para cuidar de sus ancianos,
por lo que están intentando que sean robots los encargados de llevar a cabo esta
actividad. Esta es la razón, junto con la buena percepción de los robots en su
sociedad, por la que Japón se encuentra a la cabeza en el empleo de robots para
estas tareas. Es previsible que los futuros robots para el cuidado de los ancianos
también tendrán la capacidad de llevar a cabo diagnósticos médicos, así como de
utilizar algoritmos de reconocimiento facial para determinar el estado de ánimo
de las personas. En este campo, la colaboración entre los investigadores, la in-
dustria privada, los inversores y el gobierno será la clave que garantice el éxito
de este tipo de iniciativas.
-
pa de construir máquinas inteligentes capaces de realizar tareas que típicamente
requieren de inteligencia humana. La IA es una ciencia interdisciplinar con múl-
tiples aplicaciones y enfoques. Los avances en el aprendizaje máquina (machine
learning) y el aprendizaje profundo (deep learning) están creando un cambio de
paradigma en prácticamente todos los sectores de la industria tecnológica. La inte-
humana. El aprendizaje automático es uno de ellos, y el aprendizaje profundo es
impactando en el futuro de prácticamente todas las industrias y de todos los seres
humanos. Hoy en día está actuando como el principal impulsor de tecnologías
emergentes, como , la robótica y la internet de las cosas (IoT), y seguirá
ejerciendo como un elemento tecnológico innovador en el futuro (Thomas, 2020).
Como no podía ser de otro modo, la aplicación de la IA en el tratamiento
de la enfermedad COVID-19 también ha sido y está siendo objeto de estudio y
aplicación al control de la enfermedad. Los investigadores han utilizado tanto
modelos de aprendizaje máquina como de aprendizaje profundo para estudiar,
et al., 2020). Las herramien-
tas de aprendizaje automático permiten el estudio de grandes conjuntos de da-
tos procedentes de genomas de virus y pueden, por lo tanto, aumentar nuestro
conocimiento fundamental sobre la enfermedad. En el trabajo presentado por
Randhawa et al. (2020) los autores han utilizado 5000 secuencias genómicas
de virus a las que han aplicado técnicas de aprendizaje máquina para tratar de
COVID-19. Un enfoque plural150
sobre el origen del SARS-CoV-2, concluyendo que se trata de una zoonosis
vírica originada en murciélagos.
Otro uso de la IA es el propuesto por Narin et al. (2020), en el que tratan la
detección de pacientes infectados con neumonía por coronavirus mediante radio-
grafías de tórax. En el estudio presentado utilizan cinco modelos diferentes de
detección basados en redes neuronales convolucionales (CNN) pre-entrenadas. En
él se han considerado cuatro tipos de imágenes, las correspondientes a individuos
sanos, con COVID-19, con neumonía viral y con neumonía bacteriana. Los resul-
hasta el 99,7%.
También los enfoques de aprendizaje máquina basados en determinadas ca-
racterísticas de los datos, que a priori no tienen por qué ser conocidas, pueden
-
go, mejorar su pronóstico y reducir la mortalidad. En el estudio realizado por
Yan et al. (2020) utilizan el aprendizaje automático para establecer un modelo
datos epidemiológicos y clínicos de 375 pacientes con COVID-19 en el Hospital
enzima LDH, la proteína CRP y los linfocitos), así como sus umbrales de alerta
temprana (LDH: 365U/l, CRP: 41,2mg/l y linfocitos%: 14,7%) para la predic-
ción de pronóstico de COVID-19. El modelo de pronóstico puede predecir las
tasas de supervivencia de los pacientes graves con una precisión superior al 90%,
permitiendo la detección temprana y la reducción de la mortalidad en pacientes
de alto riesgo con COVID-19.
Otro campo de aplicación de la IA es consecuencia de la necesidad urgente
et al. (2020) los investigadores
realizan un estudio de los medicamentos que ya están disponibles en el mercado, y
que están siendo utilizados para otras enfermedades, para acelerar la recuperación
clínica de la COVID-19. La gran complejidad del diseño de nuevos medicamentos,
así como los exigentes protocolos relativos a los ensayos clínicos de los mismos,
impiden o limitan el desarrollo de nuevos medicamentos con la rapidez que sería
necesaria para el control de esta enfermedad. Haciendo uso de aprendizaje má-
quina basado en el algoritmo Naïve Bayes, obtienen una precisión de alrededor
del 73% para predecir los fármacos que podrían utilizarse para el tratamiento de
COVID-19. En el citado estudio concluyen que alrededor de diez medicamentos
comerciales aprobados por la FDA podrían ser readaptados para este propósito.
Según los objetivos planteados, sugieren que el medicamento antirretroviral Ata-
Tecnologías digitales y COVID-19 151
y probar los agentes terapéuticos para el tratamiento de COVID-19. El enfoque
basado en el IA para el descubrimiento de drogas puede ser una estrategia futurista
de diseño de nuevos medicamentos.
A pesar de que los resultados de la IA pudieran parecer impresionantes en el
contexto de COVID-19, existen voces discordantes, como la del investigador de la
Universidad de Waterloo (Canadá) Hamid Tizhoosh, que se dedica a utilizar la IA
para el análisis de imágenes médicas. Tizhoosh es muy crítico con lo que considera
prisas por anunciar nuevas herramientas de IA en respuesta a COVID-19 (Heaven,
2020). Esto puede llevar a un posible rechazo de estas técnicas si las personas tie-
nen malas experiencias después de unas altas expectativas. También en el trabajo
presentado por Naudé (2020) concluyen que la IA tiene el potencial de ser una
herramienta en la lucha contra COVID-19 y pandemias similares. Sin embargo,
tal y como indica Petropoulos (2020), los sistemas de IA se encuentran todavía en
una etapa preliminar, y pasará tiempo antes de que los resultados de esas medidas
de IA sean visibles.
Para concluir, la asistencia sanitaria es mucho más que los algoritmos, por lo
que no podemos centrarnos únicamente en ellos para el control de la enfermedad.
No obstante, tampoco sería inteligente por nuestra parte olvidarnos de todo lo que
pueden aportar.
El Internet de las Cosas (IoT o Internet of Things en inglés) describe una red de
objetos físicos o “cosas” que incorporan sensores, software y otras tecnologías con
el propósito de conectar e intercambiar datos con otros dispositivos y sistemas a
través de internet. Dicho de un modo más sencillo, cualquier “cosa” que se pueda
conectar a internet para captar y transmitir datos podría ser un dispositivo IoT (Bai-
ragi et al., 2018). Estos dispositivos incluyen desde objetos domésticos ordinarios,
como controladores de temperatura o enchufes inteligentes, hasta herramientas in-
hoy en día, los expertos esperan que esta cifra aumente espectacularmente en los
próximos años.
actuación para combatir la actual pandemia. En el contexto de COVID-19, los
dispositivos IoT y sus aplicaciones se utilizan para reducir la posible propagación
de COVID-19 mediante la aplicación de tres fases, el diagnóstico temprano, la
-
cuperación del paciente (Nasajpour et al., 2020). En este ámbito, a los dispositivos
IoT también se les conoce como Internet of Medical Things o IoMT.
COVID-19. Un enfoque plural152
En la primera fase es fundamental llevar a cabo un diagnóstico temprano y rápi-
do de la enfermedad debido a su alta tasa de contagio, en la que, como bien sabe-
mos, incluso un paciente asintomático puede contagiar fácilmente el virus. Cuanto
antes se diagnostique al paciente, mejor se le podrá aplicar el tratamiento adecuado
y mejor se podrá controlar la propagación del virus. Los dispositivos IoT pueden
acelerar el proceso de detección de la COVID-19, obteniendo información de los
pacientes. A modo de ejemplo, el Centro Clínico de Salud Pública de Shanghai está
utilizando sensores de temperatura corporal que se envía a un servidor en la nube
para el seguimiento en tiempo real de los pacientes de COVID-19, reduciendo así
la exposición potencial del personal sanitario (Koh, 2020).
La segunda fase, de vigilancia de los pacientes o de cuarentena, es un período
importante en el que se trata la enfermedad y el paciente debería permanecer
aislado para evitar contagios. Los dispositivos IoT en esta fase pueden utilizarse
para observar a los pacientes a distancia. Un ejemplo que ha captado bastante la
atención pública es el llevado a cabo por investigadores del MIT y del Hospital
Brigham and Women’s con el uso de Spot, el robot de Boston Dynamics, para
medir a distancia los signos vitales de los pacientes. Su objetivo es reducir el
riesgo para los trabajadores de la salud en medio de la pandemia limitando la
exposición al paciente. Utilizando cámaras montadas en el robot, los investiga-
dores han demostrado que pueden medir la temperatura de la piel, la frecuencia
Sobey, 2020).
En la tercera fase es fundamental evitar contagios de terceras personas. Para
que esto suceda debemos garantizar el rastreo y el distanciamiento entre indivi-
duos. Radar Covid en España es un ejemplo de aplicación que, cargada en nuestros
teléfonos móviles, permite determinar si hemos estado en contacto con personas
de riesgo en los últimos 14 días y alertarnos de posibles contagios. Esta aplicación
se basa en desarrollos colaborativos entre Apple y Google que proporcionan la
funcionalidad básica de detección. Esto permite que dispositivos con diferentes
sistemas operativos, iOS y Android, puedan cooperar de forma trasparente.
En conclusión, los dispositivos IoMT sirven para ayudar con la actual pande-
mia, y también podrán aplicarse para prevenir futuros brotes.
La impresión tridimensional es otra de las tecnologías que ha jugado un papel
fundamental en el control de las primeras fases de la enfermedad. En aquellos
momentos en que la disponibilidad de equipos de protección individual (EPI) o
la disponibilidad de respiradores era escasa, los equipos o personas conocidos
Tecnologías digitales y COVID-19 153
como makers se entregaron a la fabricación de este tipo de material. La impre-
sión 3D es un campo que está creciendo rápidamente y que puede ayudar en el
diseño de material médico y así proporcionar fácilmente los equipos necesarios a
un coste reducido. La versatilidad de las impresoras 3D y la posibilidad de crear
rápidamente prototipos tridimensionales con software de dominio público, como
Blender o FreeCAD, permite la fabricación de piezas con extrema agilidad, lo
que redunda en una rápida respuesta en caso de emergencia. Incluso en casos
graves de escasez mundial de suministros médicos o de interrupciones en las
cadenas de distribución, como ocurrió durante el mes de marzo de 2020 en Es-
paña, las piezas críticas pueden fabricarse y adaptarse aprovechando los diseños
compartidos en línea. Los suministros médicos fabricados con impresión 3D y
utilizados en la lucha contra COVID-19 incluyen equipos de protección indivi-
dual (EPI), dispositivos médicos y de pruebas como los mostrados en (Armani
et al., 2020), accesorios personales, ayudas de visualización e incluso viviendas
de emergencia (Choong et al., 2020). Los equipos EPI que se fabrican principal-
mente con impresoras 3D son los protectores faciales o viseras, las mascarillas y
las gafas. Este tipo de equipos evitan la exposición a las gotas y, en consecuencia,
a la propagación del virus.
En muchos países que han sufrido la pandemia, han tenido escasez de compo-
nentes empleados en equipos de asistencia respiratoria. Gracias a la empresa italia-
na Isinnova, que diseñó la válvula Charlotte, se pudieron conectar las máscaras de
buceo Easybread de Decathlon a las máquinas de terapia respiratoria CPAP (Con-
), ayudando a miles de afectados. También se
han diseñado y fabricado haciendo uso de técnicas de impresión 3D divisores para
que pacientes con necesidades de oxígeno puedan compartir un mismo respirador.
Haciendo uso de impresoras 3D empleadas en la construcción, la empresa Yin-
gchuang Construction Technology Co. Ltd. donó al hospital de Xianning, en la
provincia de Hubei, 15 salas de aislamiento (Tess Boissonneault, 2020). Estas salas
permiten aislar a los pacientes diagnosticados con la infección y a los pacientes
sospechosos, evitando así la propagación de la epidemia. Adicionalmente, este tipo
de construcción permite aliviar la carga de los hospitales en momentos de alta in-
cidencia de la enfermedad.
Los autores de este artículo han trabajado en la Universidad de Alcalá coordi-
nando el diseño, fabricación y distribución de protectores faciales, válvulas Char-
lotte y divisores para respiradores que han sido utilizados en hospitales de la región
de Madrid y en el Hospital de Guadalajara. La colaboración de ingenieros y makers
con personal sanitario ha permitido conocer de primera mano las necesidades de
cada hospital y adaptar las soluciones a cada caso concreto. Creemos que la utiliza-
ción de la impresión 3D puede revolucionar la producción de equipos en términos
COVID-19. Un enfoque plural154
seguirse estrictamente para asegurar que los suministros médicos cumplan con las
normas y que su uso es seguro.
La irrupción de la enfermedad denominada COVID-19 ha supuesto una auténtica
ruptura con el modo de llevar a cabo nuestras actividades habituales de trabajo,
viajes o relaciones sociales. Todo ello ha repercutido gravemente tanto en la salud
como en la economía de todos los países afectados. Desde numerosísimos campos
se ha tratado de limitar las consecuencias de esta pandemia y, como no podía ser de
otro modo, también desde las tecnologías digitales. En este artículo hemos aborda-
3D han aportado y siguen aportando soluciones en el diagnóstico temprano de la
enfermedad, el tratamiento de la misma, la vigilancia de los pacientes y la práctica
de protocolos establecidos después de la recuperación del enfermo. Estas solucio-
nes no se limitan únicamente al campo de la salud, sino que abarcan otros muchos
campos, como el de la logística, la vigilancia, la agricultura o la construcción, entre
otros. Muchos de los trabajos expuestos en este artículo dejan claramente entrever
que la colaboración entre médicos e ingenieros es esencial para el desarrollo de
técnicas rápidas y baratas para controlar la pandemia. En tal contexto, el acceso
libre al conocimiento, las herramientas y la tecnología es fundamental para poder
dar una respuesta adecuada a este grave problema que afecta a todo el mundo.
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Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2
Xavier E. Guerra-Torres1, Hanane Bouarich2, Diego Rodríguez Puyol3
1
Sección de Nefrología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
2
Sección de Nefrología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
3 Sección de Nefrología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Departamento de Medicina y Especialidades Médicas, Universidad de
Alcalá
En capítulos previos se ha descrito la virología y la epidemiología del Síndro-
me Respiratorio Agudo Grave por Coronavirus tipo 2 (SARS-CoV-2, por sus
siglas en inglés) o, como ha sido designado por la Organización Mundial de Sa-
lud (OMS), desde el 11 de febrero de 2020, COVID-19 (por Coronavirus Disea-
se 2019) (WHO, 2020), tras propagarse desde la ciudad de Wuhan, capital de la
provincia de Hubei, en la República Popular China (Zhu, 2020), y convertirse en
pandemia.
La COVID-19, en su forma más habitual, se caracteriza por ser una infección
respiratoria altamente transmisible, de gravedad variable, que con cierta frecuencia
puede desencadenar una neumonía. Aunque en la mayoría de los pacientes cursa
de forma leve o incluso asintomática, en otros se complica extremadamente, acom-
respiratorio agudo grave, precisando soporte respiratorio mediante ventilación me-
cánica (Zhu, 2020).
político, económico y social, afectando de forma dramática a diferentes países,
fundamentalmente a los territorios del sur de Europa, Hispanoamérica, EE. UU.,
el subcontinente indio y el extremo oriente. Para paliar estos efectos, las medidas
COVID-19. Un enfoque plural158
ayudado en el descenso de la curva de contagios. La aparición de las vacunas ha
sido determinante para reducir el número de infecciones graves y muertes, sin
embargo, la aparición de rebrotes causados por nuevas variantes del virus, han
obstaculizado el avance de las medidas de desescalada.
La situación de la COVID-19 es “emergente y en rápida evolución”1, como se
ha referido a ella el Instituto Nacional de Salud de los EE. UU. (National Institute
of Health), con cientos de publicaciones diarias, artículos en preprint, estudios
observacionales, ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados con un pequeño
tamaño muestral, sin revisión por pares, con escaso seguimiento; y algunos de ellos
por consiguiente, con un valor meramente anecdótico, lo que se ha dado en llamar
una de la investigación biomédica (Brainard, 2020), convirtiéndose
En el presente capítulo revisaremos los aspectos clínicos de la enfermedad cau-
sada por este virus. Se expondrán las características más destacadas de su patoge-
nia, las formas clínicas de presentación, ciertas consideraciones en el embarazo y
en la población pediátrica, los factores de riesgo descritos hasta ahora, las herra-
aspectos relacionados con el tratamiento de la enfermedad y su prevención por
medio de la implementación de campañas de vacunación.
Como se ha mencionado anteriormente, el SARS-CoV-2 es un betacoronavirus
parcialmente relacionado con el SARS-CoV (Síndrome Respiratorio Agudo Grave
por Coronavirus tipo 1, por sus siglas en inglés) con hasta un 79% de similitud, y
el MERS-CoV (Síndrome Respiratorio del Medio Oriente, por sus siglas en inglés)
con alrededor del 50% de similitud. Aunque se ha especulado que el SARS-CoV-2
Instituto de Virología de Wuhan,-
nético apunta a un origen zoonótico (Lytras, 2021), a partir murciélagos con un
posible huésped intermediario entre murciélagos y humanos –el pangolín (Manis
pentadactyla)–, un mamífero común en Asia. Ambas especies son demandadas en
la gastronomía y medicina tradicional china (Lu, 2020; Wiersinga, 2020).
La principal vía de transmisión del virus es la respiratoria, a través de aerosoles
(partículas sólidas o líquidas suspendidas en un gas, en este caso el aire), y en me-
horas (van Doremalen 2020; Meyerowitz, 2021). Una vez alcanzado el tracto res-
piratorio del huésped, se inicia la replicación viral y viremia secundaria.
1 -
pidly evolving situation”.
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 159
Al entrar en contacto con el huésped, el SARS-CoV-2 se introduce en el orga-
nismo a través de las células del epitelio nasal, de los bronquios y los neumocitos
tipo 1 o 22, por medio de la unión de la proteína S (Espiga o Spike, por su sigla
en inglés)3 de la estructura viral y el receptor de la enzima convertidora de angio-
tensina 2 (ECA2), expresada principalmente en las células del tejido pulmonar,
corazón, intestino y riñones. En este proceso, las subunidades 1 (S1) y 2 (S2) de
la proteína S sufren cambios conformacionales que permiten su unión a la ECA2,
para posteriormente unirse a la proteína TMPRSS2 (serin-proteasa transmembrana
tipo 2, por sus siglas en inglés) y activar una serie de cascadas bioquímicas, que
permiten al virus internarse en la célula huésped (Wiersinga, 2020; Gupta, 2020).
2.1. Efectos citotóxicos directos sobre el epitelio respiratorio
Una vez en el interior de la célula infectada, se inicia la replicación viral. El geno-
ma viral es liberado en el citoplasma, y utiliza la maquinaria bioquímica celular
para traducir sus propias proteínas estructurales, que se insertan una a una para
producir nuevas partículas virales.
Las partículas virales son detectadas por los macrófagos alveolares, que, una
de especies reactivas de oxígeno, –o radicales libres–, intentan destruir las células
-
tación capilar del lecho alveolar que produce edema pulmonar. Esto último, inter-
capacidad de difusión de oxígeno y produciendo los síntomas típicos del síndrome
de distrés respiratorio agudo del adulto (SDRA) (Wiersinga, 2020; Gupta, 2020).
2.2. Desbalance del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
En condiciones normales, la ECA2 cataliza la conversión de angiotensina (Ang) II
en Ang 1-7, favoreciendo así la vasodilatación. El bloqueo de la ECA2 por parte
de la partícula S del virus genera un desbalance en el SRAA a favor de la Ang II,
protrombóticos (Gupta, 2020; Vaduganathan, 2020).
2 Neumocitos tipo 1: también llamadas células alveolares planas. Son células localizadas en el tejido
2 y CO2)
forma cúbica y su función es la de excretar el surfactante pulmonar, que mantiene distendido el alvéolo
para permitir el intercambio de gases.
3 Proteína S: esta proteína estructural es la que, vista en un corte transversal en el microscopio electró-
nico, da el nombre a la familia Coronaviridae, por su semejanza con la corona solar.
COVID-19. Un enfoque plural160
2.3. Citotoxicidad sobre el endotelio vascular
En estadios tardíos de la infección viral, la integridad del endotelio de los capilares
pulmonares se ve comprometida. Por un lado, por la lesión directa del virus sobre
fenómenos de isquemia, vasoconstricción y disfunción endotelial. Igualmente, se
han observado fenómenos de endotelitis en otros órganos, como riñón, corazón,
intestino delgado e hígado.
La endotelitis se caracteriza por producir un ambiente protrombótico, que junto
al desbalance en el SRAA y la disminución de los niveles de Ang 1-7, determinan
una elevación en los niveles del factor de von Willebrand, activación de plaquetas,
y activación del complemento. Además, recientemente se ha descrito la existencia
-
recen la formación de microtrombos, perpetuando el estado procoagulante (Wier-
singa, 2020; Gupta, 2020; Varga, 2020).
2.4. Desregulación del sistema inmune
-
Tras la entrada del virus en el organismo, el sistema inmune innato (a través
de las células dendríticas, los linfocitos B y los macrófagos) internan el virus para
destruirlo y presentarlo a los linfocitos T, por medio de un avanzado sistema mole-
cular denominado complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, del inglés, ma-
), parte fundamental de la respuesta celular del in-
SARS-CoV-2. Sin embargo, el virus es capaz de infectar a estas células defensoras,
inhibiendo su acción y estimulando la muerte celular de las mismas –proceso lla-
mado apoptosis–4-
vamente la producción de linfocitos T, produciendo la linfopenia característica del
cuadro de COVID-19.
Tanto la inmunidad celular como humoral se encuentran alteradas. La respues-
ta humoral del individuo está habitualmente mediada por un amplio arsenal de
4 Apoptosis: (del griego desprendimiento) es la muerte celular programad a por
dañadas.
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 161
el nombre de “tormenta de citocinas” y que incluyen a las interleucinas (IL) tipo
1, 6, 7, 8, 9 y 10, FGF2 básico (-
GFA (v), MCP1 (monocyte chemoattractant
entre otras. Secundariamente, estas citocinas reclutan y activan a una
-
me hemofagocítico que perpetúa el ciclo de ataque violento del propio sistema
inmunológico a los tejidos del huésped (Sette, 2021).
En conclusión, la interrelación entre los efectos citotóxicos del virus sobre el
epitelio respiratorio, el endotelio vascular, y la desregulación del SRAA y del siste-
ma inmune conlleva a una situación de lesión endotelial diseminada, inmunotrom-
bosis, coagulopatía mediada por la activación del complemento y microangiopatía
sistémica. Es precisamente esta miríada de eventos lo que lleva a una situación de
2021; Bonaventura, 2021).
Como hemos señalado en el apartado anterior, la COVID-19 es una enfermedad
multisistémica con afectación principalmente pulmonar, endotelial y del sistema
inmunológico, que, aunado al problema respiratorio, puede presentar manifesta-
ciones a nivel cardiovascular, cutáneo, neurológico, psiquiátrico, del tracto gas-
trointestinal, renal y hematológico, entre otras.
3.1. Pulmonar
Una vez que las células alveolares del tracto respiratorio inferior son infectadas
por el SARS-CoV-2 se genera un daño alveolar difuso. A esta lesión alveolar le
sigue una respuesta de células mononucleares alrededor de los vasos de pequeño
-
gación plaquetaria, formación de microtrombos –que produce una coagulopatía
pulmonar intravascular–, y hemorragia alveolar. Esta serie de reacciones precede
a la destrucción de los tabiques alveolares que, junto al edema, comprometen el
intercambio gaseoso. Clínicamente, se caracteriza por tos y disnea progresiva que
desencadena un SDRA con necesidad de ventilación mecánica (VM).
A partir de estos eventos surge la hipótesis que más que una neumonía viral, la
COVID-19 sería el resultado de un ataque de naturaleza inmunológica postviral
a los pulmones. Este concepto esta reforzado por la formación de anticuerpos an-
-
dad de la vasculatura pulmonar (Zuniga, 2021).
COVID-19. Un enfoque plural162
Además, se ha demostrado la presencia del virus en las células de los vasos san-
guíneos, que conduce a un incremento en la angiogénesis y fenómenos de vasople-
jía que impiden el intercambio gaseoso en zonas conservadas del pulmón (Wier-
adecuada oxigenación. En estos casos el uso de soporte mediante ECMO (oxigena-
ción con membrana extracorpórea) se ha descrito como una alternativa favorable.
Un fenómeno llamativo en la experiencia clínica de esta pandemia es lo que
se ha descrito como fenotipo L y H. Al inicio del cuadro respiratorio, el paciente
mantiene la distensibilidad pulmonar5 y, aunque está hipóxico, se encuentra oli-
gosintomático y estable. Esta situación es la llamada “hipoxia silenciosa”, que se
caracteriza por una baja elastancia pulmonar6 (fenotipo L, del inglés ). La en-
fermedad puede estabilizarse en esta etapa, o, por el contrario, progresar a una fase
caracterizada por una elevada elastancia, o fenotipo H (del inglés high). En esta
etapa se puede perder la compliancia pulmonar, que, junto al edema alveolar, se
comporta como un SDRA clásico (Marini, 2020), comprometiendo la oxigenación
tisular.
3.2. Cardíaca
Desde la aparición de la pandemia se ha reportado un aumento de eventos cardio-
vasculares en el contexto de la infección por SARS-CoV-2. La afectación cardíaca
es múltiple y probablemente multifactorial. El virus puede causar tanto daño car-
diovascular directo como indirecto, e incluye miocarditis, isquemia miocárdica,
cor pulmonale, arritmias (taquicardia si-
shock cardiogénico.
Se ha propuesto que la elevada expresión del receptor ACE2 en las células del
potencia un posible daño tisular directo por el virus. Al mismo tiempo, se especula
que la miocarditis es la etiología principal de lesión cardíaca viral, estando relacio-
-
de SARS-CoV-2 en células cardíacas.
Además de la lesión directa del virus, otros mecanismos empeoran el pronósti-
-
cinas), la vasoconstricción generalizada –producto de la activación exagerada de
5 Distensibilidad pulmonar: también llamada compliancia pulmonar producida por los movimientos
respiratorios, como consecuencia del aumento en la presión intratorácica que produce el aire inspirado.
6
elastancia.
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 163
la ACE2–, y la disfunción ventricular. Esta última, debido a la elevada presión que
ejerce del volumen sanguíneo procedente de los pulmones, secundario a SDRA, o
a la coexistencia de un tromboembolismo pulmonar.
Otras etiologías incluyen isquemia miocárdica secundaria al aumento de la de-
manda de oxígeno en presencia de una escasa oferta (hipoxemia), sobre todo en pa-
cientes con enfermedad coronaria previa; disfunción miocárdica por estrés, infarto
agudo de miocardio mediado por trombosis de las arterias coronarias (promovida
por la situación de hipercoagulabilidad), y el aturdimiento miocárdico con hipoten-
sión prolongada, sobre todo, tras la resucitación de una parada cardiorrespiratoria
(Gupta, 2020).
3.3. Cutánea
Las manifestaciones dermatológicas han sido ocasionalmente descritas en pacien-
tes con COVID-19. Principalmente, erupciones exantemáticas –típicas de otras
infecciones virales–, urticaria, petequias, lesiones vesiculares similares a la varice-
la, livedo reticularis7 y, en ocasiones, lesiones necróticas. Al analizar las muestras
-
entre estos fenómenos y un peor pronóstico.
Las causas de estas manifestaciones se han vinculado fundamentalmente a la
exposición a fármacos, como la hidroxicloroquina, tocilizumab y remdesivir, ha-
bitualmente utilizados en el manejo de estos pacientes. Otros mecanismos poten-
ciales incluyen fenómenos de hipersensibilidad inmune, el síndrome de liberación
de citocinas, depósitos cutáneos de microtrombos y presencia de vasculitis (Gupta,
2020).
3.4. Neurológica
La capacidad neurotrópica y neuroinvasiva de los coronavirus es conocida. Las
partículas víricas ingresan en el sistema nervioso central primordialmente por el
nervio olfatorio, a nivel de la mucosa nasal, y a través de la barrera hemato-ence-
fálica. Las células del epitelio nasal exhiben una de las concentraciones más altas
de ACE2, y a partir de allí, se pueden diseminar por estructuras profundas del en-
céfalo, como el tallo cerebral y el tálamo e hipotalamo. Estas alteraciones podrían
explicar la presencia de anosmia y disgeusia8 típica de la enfermedad (Iadecola,
2020).
7 Livedo reticularis: patrón reticular de coloración violácea de la piel, en general causado por una
8 Anosmia: pérdida temporal o permanente del olfato; Disgeusia: alteración en la percepción del
sentido del gusto.
COVID-19. Un enfoque plural164
Otras alteraciones incluyen cefaleas, mareos, anorexia, mialgias, fatiga mus-
cular, confusión, agitación y somnolencia. A su vez, se han descrito eventos ce-
rebrovasculares agudos –también conocidos como ictus–, convulsiones, menin-
goencefalitis, síndrome de encefalopatía posterior reversible, encefalopatía aguda
necrotizante y síndrome de Guillain-Barré –una polineuropatía desmielinizante
aguda conocida en el contexto de otras infecciones víricas–, además de afecta-
ción axonal directa del virus a los nervios y al tejido encefálico. La encefalopatía
principales etiologías de estas manifestaciones (Gupta, 2020; Iadecola, 2020).
3.5. Alteraciones oftalmológicas
Las manifestaciones oculares descritas en pacientes con COVID-19 incluyen con-
juntivitis, hiperemia conjuntival, quemosis, lagrimeo e incluso retinopatía. Se ha
logrado aislar el ARN viral del SARS-CoV-2 en muestras conjuntivales, sin estar
2020). Asimismo, estudios revelan que los ojos sin protección se asocian a una
mayor transmisión del virus, por lo que la protección ocular podría prevenir el
contagio (Chu, 2020).
3.6. Psiquiátrica
Estudios observacionales de pacientes con COVID-19 reportan un aumento en la
incidencia de desórdenes psiquiátricos como ansiedad, depresión, distrés psicoló-
gico –caracterizado por sensación de soledad, desesperanza y nerviosismo–, alte-
raciones cognitivas, agitación, confusión, delirio, psicosis, insomnio, irritabilidad
y trastorno por estrés postraumático. Además, se han descrito un aumento en la
incidencia de abuso de sustancias, tales como alcohol y tabaco.
La patogenia de estos síntomas incluye causas biológicas –debido a la afec-
tación directa o indirecta del virus sobre el sistema nervioso central–, y factores
psicosociales, como el aislamiento, el distanciamiento social, el miedo a infectar a
miembros de la familia, algunos mensajes inconsistentes por parte de las autorida-
des sanitarias, la inseguridad económica y, en ocasiones, el estrés generado por la
falta de acceso a las pruebas diagnósticas (Rogers, 2020).
La COVID-19 puede causar síntomas sobre el tracto gastrointestinal (Mao, 2020).
Se ha comunicado la presencia de partículas virales en la mucosa gástrica, duo-
denal, intestinal y en las heces, sin estar muy claro su potencial como medio de
transmisión del virus. En nuestra experiencia, la aparición de diarrea, dolor abdo-
minal, anorexia, náuseas y vómitos es frecuente, incluso sin presencia de síntomas
respiratorios al inicio del cuadro.
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 165
En pacientes graves, particularmente aquellos que requieren VM, se han descrito
casos de hemorragia gastrointestinal e isquemia mesentérica. Este fenómeno puede
estar causado por la presencia de una vasodilatación excesiva secundaria a la tormen-
ta de citocinas y el estado protrombótico que, por un lado, puede inducir trombosis
mesentérica y, por otra parte, depleción de plaquetas que promueven el sangrado.
Igualmente, es probable que se produzca una lesión directa sobre la mucosa in-
testinal mediada por el virus, dada la abundante presencia de ACE2 en el tracto gas-
trointestinal. El hallazgo de endotelitis intestinal y mesentérica sugiere, por su parte,
una lesión microvascular del intestino delgado. Es de destacar que el uso de fármacos
como lopinavir/ritonavir, remdesivir e hidroxicloroquina, cuentan con la aparición
de efectos adversos gastrointestinales, pudiendo empeorar o perpetuar los síntomas.
-
brio de la microbiota intestinal y el desarrollo de síntomas (Wiersinga, 2020; Gupta,
2020; Mao, 2020).
La expresión de ACE2 se extiende también al tejido pancreático. En este sentido,
se han reportado cuadros de pancreatitis aguda asociada al COVID-19, que resulta en
lesión tisular, liberación de lipasa y secreción al torrente sanguíneo de ácidos grasos
potencialmente nocivos para otros tejidos. Estas alteraciones podrían contribuir al
desarrollo de la tormenta de citocinas y disfunción multiorgánica (Goyal, 2021).
Los casos de hepatitis ocurren con cierta frecuencia, habitualmente en los cuadros
una vez solucionado el cuadro. Las alteraciones más frecuentes a este nivel consis-
ten en la elevación de enzimas transaminasas hepáticas, elevación de bilirrubina y
disminución de la albumina sérica.
La alteración de la función hepática se ha relacionado con toxicidad farmaco-
lógica (por lopinavir/ritonavir, remdesivir y tozilizumab), por lesión viral directa,
–dada la presencia de ACE2 en las células de los conductos biliares–; fenómenos
secundaria a la tormenta de citocinas. Asimismo, la presencia de congestión hepá-
ha sido documentada. A pesar de todo ello, no se ha demostrado la presencia del
SARS-CoV-2 en el tejido hepático (Wiersinga, 2020; Gupta, 2020; Rogers, 2020).
3.8. Renal
El SARS-CoV-2 tiene tropismo por el riñón, se puede replicar en las células rena-
les y se ha asociado con un aumento en la mortalidad. Desde el inicio de la pande-
mia por COVID-19, se ha observado una proporción importante de pacientes con
deterioro de la función renal, detectándose la presencia del virus en muestras de
COVID-19. Un enfoque plural166
orina. Entre las alteraciones más frecuentes, destaca la presencia del fracaso renal
agudo, además, alteraciones del balance hidroelectrolítico, como elevación de ni-
veles séricos de potasio, aumento o disminución del sodio, hipercalcemia, altera-
ción del equilibrio acido-base o presencia de marcadores clínicos de enfermedad
El fracaso renal agudo (FRA) se asocia con un aumento de la mortalidad, y se
ha observado hasta en un 37% de los casos, con necesidad de iniciar terapia renal
sustitutiva mediante diálisis en un 14% de ellos, en su mayoría pacientes críticos. A
su vez, la presencia de proteinuria se ha observado hasta en un 87% de los pacien-
renal crónica avanzada y en receptores de trasplante renal, más frecuentemente y
con una elevada tasa de mortalidad cuando se compara con la población general
El SARS-CoV-2 puede afectar directamente a las células renales, fundamen-
talmente por la elevada presencia de ACE2 a lo largo de los túbulos renales. La
evidencia empírica demuestra inclusiones virales en el epitelio de los túbulos re-
nales, podocitos9, y en el endotelio de los ovillos glomerulares, con fenómenos
de endotelitis. El estudio histológico de muestras renales evidencia lesión aguda
tubular y obstrucción de los capilares glomerulares y peritubulares por agregados
eritrocitarios y de plaquetas (Gupta, 2020; Legrand, 2021).
La presencia del síndrome de liberación de citocinas en un contexto de disfun-
ción orgánica múltiple, que incluye la renal, condiciona la aparición de disfunción
vascular, isquemia renal y depleción de volumen. Por otro lado, la respuesta inmu-
ne a través de la formación de inmunocomplejos entre los antígenos virales y anti-
cuerpos del huésped, puede generar lesión glomerular, que incluye, como ha sido
humana [VIH]) (Velez, 2020). Finalmente, el hallazgo de proteinuria en pacientes
con fracaso de órgano múltiple, se puede deber a la lesión endotelial, podocitaria, a
por el glomérulo. Otras posibles etiologías del FRA en el paciente con COVID-19
pueden ser, la presencia de SDRA e hipoxia, nefritis y rabdomiólisis (Braun, 2020;
3.9. Hematológica
Los pacientes con COVID-19 muestran notables trastornos hematológicos que han
llamado la atención de los clínicos desde el inicio de la pandemia; entre ellos,
9
(podos
sanguínea.
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 167
aumento en la velocidad de sedimentación de glóbulos rojos, hallazgos típicos de
-
porta como un marcador de una respuesta inmune anómala, se presenta entre el
67–90% de los pacientes, y se ha asociado a un peor pronóstico desde los primeros
es menos habitual que la linfopenia, aunque también se presenta en pacientes con
patología grave y se asocia a una mayor mortalidad.
Como es habitual en la COVID-19, la causa de estas alteraciones es multifac-
-
citos expresan ACE2, lo que sugiere un efecto citotóxico del SARS-CoV-2 sobre
estas células, además, como se ha mencionado antes, el síndrome de liberación de
citocinas promueve un entorno deletéreo para la proliferación y supervivencia de
los linfocitos. Es de notar que, tanto en el SARS como en la COVID-19, se han
-
En el grupo de las complicaciones extrapulmonares, las alteraciones trombóticas
son de las más frecuentes. Los trastornos de la coagulación asociadas al COVID-19
se caracterizan por niveles elevados de D-dímero10 en sangre hasta en un 46% de los
casos, y hasta en el 85% de pacientes ingresados en la unidad de críticos, a pesar de
tratamiento anticoagulante adecuado. Los niveles plasmáticos elevados de D-Dí-
mero se asocian a mayor mortalidad, pudiendo coexistir con otras alteraciones de
la coagulación, como formación de auto-anticuerpos procoagulantes (Zuo, 2020),
Las complicaciones trombóticas ocurren con mayor frecuencia en forma de
trombosis arterial –es el caso de infarto agudo de miocardio, ictus, isquemia mesen-
térica o de extremidades inferiores–, trombosis venosa profunda y tromboembolis-
mo pulmonar, trombosis relacionada con la presencia de catéteres intravasculares
y sistemas de circulación extracorpórea, como el ECMO o líneas de hemodiálisis.
En estadios iniciales de la infección por COVID-19, los niveles anormalmente
previo a una situación de coagulación intravascular diseminada, que ocurre con
acompañada de hipoxia, hiperviscosidad, microtrombosis y afectación directa del
10
contexto de la formación y disolución de trombos.
COVID-19. Un enfoque plural168
endotelio, por la presencia de ACE2 en células endoteliales, generan un ambien-
3.10. Endocrinológica
Los pacientes afectos de COVID-19 con enfermedades endocrinológicas prexis-
tentes, como diabetes mellitus y obesidad, muestran una mayor predisposición a
presentar las formas severas de la enfermedad. Los datos recogidos por los CDC11
de EE. UU., revelan que hasta el 32% de los pacientes admitidos en la UCI eran
diabéticos, y hasta el 46% de ellos obesos.
Se ha descrito que pacientes con diabetes y COVID-19 tienen más riesgo de
desarrollar complicaciones agudas de la hiperglucemia, como la cetosis y la ce-
toacidosis diabética, independientemente de la presencia de diarrea. Estos efectos
encargada de la homeostasis de la glucosa a través de la secreción de insulina.
Este grupo de células expresan ACE2, lo que sugiere una acción citotóxica directa
hiperglucemia.
En el caso de la obesidad, la presencia del panículo adiposo puede restringir
la distensibilidad de la caja torácica y el volumen pulmonar, aumentando así la
-
Finalmente, tanto la diabetes como la obesidad están involucradas en el deterio-
ro de la función renal, la disfunción cardíaca, el daño hepático y un estado proin-
de la COVID-19 (Gupta, 2020).
A pesar de su elevada virulencia, hasta el 45% de los individuos con infección
por SARS-CoV-2 pueden permanecer asintomáticos hasta el día 14 después de la
exposición al virus (Oran, 2020; Sah 2021), siendo el origen de al menos el 50%
de todas las infecciones (Johansson, 2021). En un análisis de más de 72.000 casos
realizado por Wu et al. (Wu, 2020), el espectro clínico de los casos sintomáticos de
11 Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. 2020.
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 169
COVID-19 fue desde formas leves hasta casos más graves que requieren cuidados
intensivos. Posteriormente, Siddiqi et al. (Siddiqi, 2020) propusieron un sistema
4.1. Enfermedad leve
Después de la exposición e inoculación del virus, el periodo de incubación hasta
el inicio de los síntomas oscila entre los ocho a los 14 días, periodo en el cual se
detecta la carga viral más alta en las secreciones rinofaríngeas (Qin, 2021). Esta
general, febrícula y tos seca. A medida que el virus se replica en el huésped, con su
tropismo característico por las células que expresan ACE2, los síntomas se hacen
más evidentes.
Una vez establecida la enfermedad, la neumonía comienza a ser la complica-
-
les atípicos. Otros síntomas incluyen mialgias, dolor de cabeza, diarrea, anorexia,
2020; Guan, 2020).
Típicamente, el pronóstico suele ser bueno y en la mayoría de los casos los
pacientes se recuperan en su domicilio alrededor de dos semanas del inicio del cua-
dro. Sin embargo, otros pacientes con síntomas leves al inicio de esta fase pueden
evolucionar a cuadros graves en el transcurso de una semana, sobre todo si coe-
xisten condiciones como diabetes, obesidad, hipertensión o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC).
4.2. Enfermedad grave
-
ve. Entre las más aceptadas se encuentra la presencia de disnea, una frecuencia
respiratoria de >30 respiraciones por minuto, una saturación de oxígeno en sangre
2/FiO2
12
más del 50% de los campos pulmonares en la radiología de tórax (Berlin, 2020).
Los pacientes con COVID-19 grave pueden llegar a desarrollar un SDRA apro-
ximadamente a la semana del inicio de los síntomas y puede extenderse a más de
tres a seis semanas, por lo que, usualmente, requieren ingreso hospitalario para
12 Ratio PaO2/FiO2: es la proporción que existe entre la presión parcial de oxígeno arterial y la frac-
COVID-19. Un enfoque plural170
observación y tratamiento de soporte. En este grupo, los estudios de laboratorio
suelen mostrar empeoramiento de la linfopenia, junto con elevación de enzimas
-
se signos y síntomas del síndrome de liberación de citocinas, como lesión cardíaca,
renal, hepática y complicaciones trombóticas, que pueden llevar al paciente a fallo
multiorgánico (Casas-Rojo, 2020).
4.3. Enfermedad crítica
Aproximadamente un 5% de los pacientes sintomáticos llegarán a esta fase, que
presenta una elevada mortalidad –entre el 30 y el 50%–, la mayoría de ellos re-
quiriendo soporte respiratorio mediante VM en la unidad de cuidados intensivos
en el seno de un SDRA, shock séptico y/o fracaso orgánico múltiple resultado del
síndrome de liberación de citocinas. Es importante destacar que, sobre el sustrato
de una infección por SARS-CoV-2, puede desarrollarse una sobreinfección bac-
teriana por gérmenes del tracto respiratorio, lo que podría empeorar la ya elevada
Aunque también pueden verse afectados individuos previamente sanos de cual-
quier edad, los pacientes de más de 65 años o con enfermedades crónicas como
diabetes, hipertensión, cáncer, enfermedad renal crónica y EPOC están en riesgo
de expresar manifestaciones más graves de la enfermedad.
-
otra parte, la presencia de complicaciones graves está casi siempre presente; entre
ellas, un estado confusional agudo y otras manifestaciones psiquiátricas, fracaso
renal agudo –habitualmente con la necesidad de sustituir la función renal median-
te hemodiálisis–, complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares, enferme-
dad trombótica o tromboembólica o el desarrollo de un síndrome hemofagocítico
4.4. Secuelas post-COVID-19: el COVID-19 prolongado
La evidencia acumulada sobre las secuelas post-COVID-19 es cada vez más nume-
rosa. Los datos emergentes estiman que al menos el 10% de los sobrevivientes de
COVID-19 desarrollan un síndrome denominado COVID-19 prolongado o síndro-
más allá de las 4 semanas desde la infección inicial, independientemente de su
gravedad. Aunque la duración es variable, puede persistir hasta 6 meses después
del alta hospitalaria o del inicio de los síntomas, y se produce tanto en niños como
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 171
Entre los síntomas más característicos se encuentran, la fatiga, la disnea y otros
síntomas respiratorios, el dolor torácico junto a alteraciones cardiacas, los trastor-
nos neurológicos y psiquiátricos de tipo accidente cerebrovascular, cefalea, mial-
gias y artralgias, anosmia y ageusia, depresión, ansiedad e insomnio, y las altera-
ciones gastrointestinales. Además, se han descrito casos de taquicardia ortostática
2021), y alteraciones dermatológicas, que incluyen la pérdida de cabello y casos de
13. Los pacientes críticamente enfermos con COVID-19
pueden estar en riesgo de síndrome post-cuidados intensivos (PICS, por sus siglas
en inglés)14; y los pacientes ancianos y frágiles tienen un elevado riesgo de sarco-
penia15, desnutrición y dolor crónico (Carfì, 2020; Greenhalgh, 2020).
Se cree que la causa de este fenómeno subyace en un daño tisular prolongado
puede promover la desregulación inmunológica adaptativa, perpetuando su acti-
vación y promoviendo una situación semejante a la de las enfermedades autoin-
Yong, 2021).
-
ca: la edad (mayores de 70 años), más de 5 síntomas durante la primera semana
de la enfermedad, presencia de comorbilidades, sexo femenino, antecedentes de
ansiedad, depresión o uso de antidepresivos. La mayoría de los estudios no halla-
ron ninguna asociación entre COVID-19 prolongado y la gravedad al inicio de la
enfermedad durante la fase aguda. Sin embargo, algunos han informado que los pa-
cientes que sufrieron COVID-19 grave con requerimiento de ventilación mecánica
invasiva en UCI y hospitalización prolongada tenían más probabilidades de sufrir
daño tisular a largo plazo asociado con síntomas persistentes.
del COVID-19 prolongado. Solo un ensayo clínico ha demostrado que la rehabili-
tación (respiración, estiramientos y ejercicios en casa) pueden mejorar la función
2021).
13
afectar a mujeres a partir de la menopausia y que se caracteriza por el retroceso progresivo de la zona de
implantación del cabello en la región frontal y temporal.
14 Síndrome post-cuidados intensivos (PICS): deterioro físico, cognitivo y/o psíquico tras sobrevivir
a una enfermedad crítica.
15 Sarcopenia: pérdida de masa de músculo esquelético durante el envejecimiento.
COVID-19. Un enfoque plural172
Un dato inquietante es que el COVID-19 prolongado simula un cuadro postviral,
como se observó tras las epidemias por SARS-CoV y el MERS-CoV. En el segui-
miento de estos casos, se observaron síntomas persistentes, enfermedad pulmonar
o complicaciones radiológicas óseas hasta después de 4 a 15 años de la enferme-
dad, sobretodo en menores de 40 años. Los estudios prospectivos serán funda-
mentales para entender el alcance e impacto del este síndrome post-COVID-19
(Yong, 2021).
5.1. COVID-19 y embarazo
De acuerdo con la evidencia disponible (Gupta, 2020; Di Mascio, 2020; Dong,
2020), el embarazo no parece aumentar el riesgo de infección por SARS-CoV-2,
o empeorar el curso clínico de la misma. Algunos resultados preliminares indican
que la mayoría de las mujeres infectadas que requieren un ingreso hospitalario lo
hacen por motivos ajenos a la infección, como el inicio del parto. De ellas, cerca
del 50% se encuentran completamente asintomáticas; y el resto requieren ingreso
por síntomas y complicaciones relacionadas con el COVID-19, y con menor fre-
cuencia por complicaciones del parto (Kuehn, 2020).
Las tasas de admisión en la UCI de mujeres embarazadas son similares a las de
hacer a la gestante menos tolerante a la hipoxia y más susceptible a las infecciones
virales. En este sentido, el análisis de algunas series de casos ha descrito un mayor
riesgo de complicaciones cardiopulmonares, trombóticas y fallo multiorgánico en
mujeres embarazadas con COVID-19.
En la esfera obstétrica, no se ha reportado que las gestantes tengan complica-
ciones más graves; no obstante, algunos estudios han encontrado una asociación
independiente con la incidencia de partos prematuros y cesáreas. Un estudio ex-
ploratorio realizado en Suecia sugiere que los neonatos de mujeres con infección
por SARS-CoV-2 tiene un riesgo discretamente elevado de complicaciones respi-
ratorias, como el síndrome de distrés respiratorio del recién nacido, elevación de
bilirrubina y una mayor mortalidad (Norman, 2021).
En cuanto a la trasmisión intrauterina, un estudio reciente sugiere la posibilidad
de infección intrauterina –a través de una transmisión vertical materno-fetal–, dada
la presencia de anticuerpos de tipo IgM en la sangre extraída de recién nacidos;
estos anticuerpos se forman en el contexto de una infección aguda y no son capa-
ces de atravesar la placenta. A pesar de esos hallazgos, no se ha podido evidenciar
la presencia de partículas virales de SARS-CoV-2 en el líquido amniótico o en la
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 173
sangre del cordón umbilical, aunque si se ha observado en la placenta (Hosier,
2020).
5.2. COVID-19 en la población pediátrica
En un análisis de más de 72.000 pacientes en edad pediátrica con COVID-19,
menos del 1% eran menores de diez años; en otros estudios se observa que la gran
mayoría de pacientes pediátricos expresa formas leves de la enfermedad, con me-
nos del 2% de ingresos en UCI y con una mortalidad hospitalaria de alrededor del
4% (Gupta, 2020; Lu, 2020).
A medida que conocíamos más datos de la pandemia, se comenzaron a repor-
de shock -
-
nos en el seno de una infección por SARS-CoV-2 (Rowley, 2020).
Las hipótesis en torno a la menor severidad clínica de la COVID-19 en la po-
blación pediátrica se centran en la pérdida progresiva –tras el nacimiento–, de la
expresión tisular de ACE2, la actividad disminuida de la inmunidad adquirida, me-
en la edad adulta. Igualmente, se ha planteado la posibilidad de competencia entre
el SARS-CoV-2 y otros virus nasofaríngeos preexistentes, comunes en la mucosa
respiratoria de los niños. En este caso, la menor disponibilidad de receptores para
la entrada del virus impediría su entrada y replicación en las células, y el desarrollo
de una respuesta inmune anómala (Gupta, 2020; Dong, 2020).
de riesgo que el clínico ha de recoger durante la valoración inicial, y el manejo su-
la edad, –mayores de 65 años–, grupos étnicos, como afrodescendientes, hispano-
americanos e individuos del sudeste asiático; y el sexo masculino, se consideran
de riesgo para el desarrollo de enfermedad severa, con un notable aumento en la
mortalidad.
Según los CDC de EE. UU, hay una serie de comorbilidades que se han aso-
COVID-19. Un enfoque plural174
hospitalización, admisión en UCI, necesidad de VM o muerte–, y que incluyen
-
dad coronaria o cardiomiopatías, hipertensión pulmonar), diabetes mellitus, hi-
hematológicas, de pulmón o enfermedad metastásica), enfermedad renal crónica,
obesidad, tabaquismo, situaciones de inmunodepresión, por ejemplo pacientes con
trasplante hematopoyético o de órgano sólido, VIH, entre otras.
Entre los datos clínicos que pueden ayudar al facultativo a establecer el riesgo
de enfermedad severa y/o muerte se encuentran la linfopenia, descenso de plaque-
tas, enzimas hepáticas elevadas, niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) elevada,
-
nina, ferritina e IL-6; elevación de D-Dímero, tiempos de coagulación alargados,
elevación de troponina, la presencia de lesión renal aguda, e incluso, factores gené-
ticos y el grupo sanguíneo. Finalmente, niveles elevados de ARN viral en muestras
-
rrollo de enfermedad severa (Berlin, 2020; CDC, 2020; Severe Covid-19 GWAS
Group, 2020; Williamson, 2020; Zhou, 2020).
Dada la elevada prevalencia de pacientes asintomáticos, o presintomáticos, la
-
das adecuadas de aislamiento, establecer la presencia o no de factores de riesgo,
farmacológico, según cada caso. En el contexto de esta pandemia, todo paciente
que consulte por síntomas sugestivos de COVID-19 es sometido a una valoración
clínica inicial que incluye un interrogatorio sobre la aparición de posibles signos y
síntomas de enfermedad, además de investigar antecedentes de viajes recientes y
una serie de pruebas diagnósticas radiológicas y de laboratorio.
Como hemos mencionado previamente, la presencia de hipoxemia es frecuente,
por lo que es necesaria la medición de la concentración de O2 en sangre, –y otros
gases como el CO2–, a través de una gasometría en sangre arterial, o mediante la
2 por medio de una pulsioximetría digital. El
estado del sistema inmune se evalúa por medio de un hemograma, que puede po-
complicaciones hemorrágicas.
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 175
como D-Dímero, ferritina, procalcitonina –sugestiva de sobreinfección bacteria-
na–, e IL-6, en casos más graves. El estudio radiológico de tórax, mediante radio-
grafía o tomografía axial computarizada, es fundamental para evaluar el grado de
afectación del parénquima pulmonar. Típicamente, la COVID-19 puede mostrar
-
monar y derrame pleural.
Es imprescindible evaluar los órganos que pueden verse afectados en la CO-
VID-19. Se comprobará la glucemia para prevenir complicaciones metabólicas,
sobre todo en individuos diabéticos; desde el punto de vista cardíaco, un electro-
cardiograma, péptido natriurético atrial (BNP, por sus siglas en inglés) y medir
troponinas en sangre si se sospecha de isquemia cardíaca; transaminasas hepáticas
-
de proteinuria y hematuria (CDC, 2021; Wiersinga, 2020; Gupta, 2020; Ministerio
de Sanidad. Gobierno de España, 2020).
La evaluación microbiológica se debe hacer a cualquier paciente con síntomas
sugestivos de COVID-19; y a los asintomáticos en casos seleccionados, como pa-
cientes hospitalizados por cualquier causa –en zonas de elevada prevalencia–, antes
de una intervención quirúrgica –que pueda promover la diseminación de aerosoles
con partículas virales–, y también antes de recibir tratamiento inmunosupresor y
tras el contacto cercano con un caso positivo. Es importante valorar la detección
temprana en residentes y empleados de residencias de ancianos, prisiones e insta-
laciones similares, sobre todo aquellas donde conviven individuos con factores de
riesgo para desarrollar las formas graves de la enfermedad.
CoV-2 viral mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-
PCR, por sus siglas en inglés; o simplemente PCR) de una muestra de secreciones
nasofaríngeas, esputo o lavado bronquio-alveolar. La recogida de la muestra debe
realizarse siguiendo protocolos estandarizados, como lo mencionan Marty et al.
(Marty, 2020).
estructurales, entre ellas la nucleocápside (gen N), envoltura (gen E) y las espigas
sin necesidad de otras pruebas. Al contrario, una PCR negativa no excluye el diag-
nóstico, sobre todo en aquellos pacientes con elevada sospecha clínica o en asinto-
máticos expuestos a un individuo enfermo.
COVID-19. Un enfoque plural176
Los resultados falsos negativos pueden ser a consecuencia de defectos en la re-
cogida, transporte y procesamiento de la muestra, o que el individuo se encuentre
en período de incubación; en estos casos, es conveniente repetir la PCR unas 48
horas después de la prueba inicial. En algunas ocasiones es posible encontrar casos
se recomienda repetir la prueba (CDC, 2021; Wiersinga, 2020; Williamson, 2020;
Liu, 2020).
Las pruebas serológicas detectan anticuerpos en la sangre que se unen a los antíge-
nos del SARS-CoV-2, es decir, a fragmentos de proteínas de la cápsula del virus o
han sido expuestos al virus en el pasado (es el caso de los anticuerpos de tipo IgG),
o en el presente (anticuerpos de tipo IgM), hayan sido sintomáticos o no. Además,
pueden ser útiles para evaluar la respuesta del organismo a las vacunas actualmente
en desarrollo.
Sin embargo, el resultado de la serología debe interpretarse con precaución.
Considerando las limitaciones propias de cualquier prueba, los anticuerpos de IgM
son detectables tras unos cinco días desde el inicio de la infección, alcanzando un
pico en sangre entre la semana dos y tres tras el contacto con el virus. En cuanto
a los anticuerpos IgG, suelen detectarse entre los 7 a 14 días desde el inicio de la
infección. Además, aunque no se ha establecido una relación de causalidad, se ha
observado que aquellos pacientes con formas graves de la enfermedad pueden te-
ner títulos más altos de anticuerpos, sin que ello suponga mayor inmunidad frente a
la enfermedad. Por otra parte, un estudio realizado por Ibarrondo et al. (Ibarrondo,
2020) sugiere que los niveles séricos de anticuerpos, sobre todo en casos leves,
decaen tras 60 días de la infección.
La ventaja de la serología radica en su rapidez a la hora de obtener un resultado;
sin embargo, por defectos inherentes a la toma de muestras, rendimiento, validez y
-
nóstico en la COVID-19, tampoco para determinar medidas de prevención o de
aislamiento (CDC, 2021; Lu, 2020; Williamson, 2020; Liu, 2020; Ibarrondo, 2020;
Durante la replicación viral pueden producirse copias con una o más mutacio-
nes del material genético del virus. Por ello, cuanto más circula un virus en la
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 177
población, más probabilidad tiene de replicarse y mutar y, por ende, mayor es la
probabilidad de que se genere una «variante» del virus original.
Desde el inicio de la pandemia, han surgido variantes del SARS-CoV-2 que po-
drían tener una mayor transmisibilidad, mayor virulencia16, o dar lugar a una dismi-
o de los tratamientos disponibles. Una de las primeras variantes de preocupación
en aparecer fue la variante B.1.1.7 (denominada variante Alpha) en el Reino Uni-
do, con aproximadamente un 50% más de transmisibilidad y mayor gravedad de la
enfermedad aguda (CDC, 2021; WHO 2021).
Posteriormente, la variante B.1.351, o variante Beta, apareció en Sudáfrica al-
mayor virulencia. En el segundo semestre de 2020, apareció en Brasil la denomina-
da variante Gamma o P.1, y la B.1.617.2 o variante Delta en la India, seguidas por
la AY.1 o Delta Plus, altamente transmisibles y virulentas. Las variantes Epsilon
(B.1.427 y B.1.429) aparecidas en california, EE.UU., entre febrero y junio de
2021, siguen siendo consideradas como variantes de preocupación según los CDC,
y se sabe que pueden ser un 20% más contagiosas y aumentar la severidad de la
enfermedad (CDC, 2021; WHO 2021).
Más recientemente, la variante Ómicron (B.1.1.529) se detectó por primera vez
en Sudáfrica en noviembre de 2021, aunque surgió probablemente en Botsuana.
Esa variante, parece ser altamente transmisible pero menos virulenta que algunas
A pesar de ello, en la actualidad continúa siendo objeto de una vigilancia muy es-
trecha por las autoridades competentes.
Otras variantes de interés incluyen la variante Lambda (C.37), descrita original-
mente en Perú, y la Mu (B.1.621) en Colombia. Las variantes bajo vigilancia inclu-
yen la Eta (B.1.525), Iota (B.1.526) y Kappa (B.1.617.1), esta última más transmi-
sible pero menos virulenta. Finalmente las variantes Zeta (P.2) y Theta (P.3), que
en base a los bajos niveles de circulación sin afectar a la situación epidemiológica
A medida que avanza la pandemia, nuevas variantes de COVID-19 seguirán
surgiendo y expandiéndose. La capacidad de estas cepas virales para causar com-
plicaciones a largo plazo, aún está por dilucidar (CDC, 2021; WHO, 2021).
En esta materia, ha habido una multitud de sugerencias y políticas públicas que
16 Virulencia: capacidad de un patógeno en dar lugar a una enfermedad grave.
COVID-19. Un enfoque plural178
potencialmente dañinos. Sin embargo, en tiempos de crisis la infalibilidad absoluta
es inevitable. En respuesta a ello, adherirse a los principios de la medicina basada
en la evidencia, podría aumentar la probabilidad de ejecutar las medidas más ade-
cuadas en el caso de esta u otras pandemias (Djulbegovic, 2020).
9.1. Medidas generales
Los pacientes con COVID-19 generan partículas virales en aerosol –a causa de la
tos y procedimientos invasivos sobre la vía respiratoria–, por lo que el uso de me-
didas de protección individual –distanciamiento social, mascarillas faciales (N95
o FFP2) o protección ocular–, para sanitarios y la población general, puede dismi-
nuir la tasa de contagio (Chu, 2020).
La hipoxemia es frecuente y tiene implicaciones pronósticas. El mantenimiento
de una oxigenación adecuada en los tejidos, por medio de O2 suplementario, o a
través de VM previa intubación oro-traqueal, mejora la supervivencia. Adicional-
mente, colocar al paciente en decúbito prono17 aumenta la presión positiva sobre los
alvéolos y puede facilitar la oxigenación pulmonar. El uso de tratamiento bronco-
dilatador en nebulización esta desaconsejado, dado que promueve la expulsión de
aerosoles potencialmente contagiosos de las vías respiratorias.
Ante la sospecha de sobreinfección bacteriana, el empleo de antibioterapia
empírica para infecciones adquiridas en la comunidad, o nosocomiales, permite
mejorar el pronóstico. Además, de acuerdo con las recomendaciones de varias so-
-
gulante–, se recomienda en todos los pacientes hospitalizados.
Desde el inicio de la pandemia, ha habido una preocupación razonable sobre
el uso de fármacos que bloquean la enzima convertidora de angiotensina. No obs-
tante, a pesar de la importancia de los receptores ACE2 en la patogenia de la CO-
VID-19, no hay evidencia de un empeoramiento del pronóstico en pacientes que
reciben fármacos de la familia de los IECAS y ARA218 (de Abajo, 2020), o con
-
la hemodinámica corporal, la función renal y puede corregir desequilibrios elec-
trolíticos (Wiersinga, 2020; Williamson, 2020; National Institute of Health, 2021).
9.2. Tratamiento farmacológico
En la actualidad, la evidencia con respecto a las recomendaciones terapéuticas
se encuentra muy limitada. Por un lado, algunos ensayos clínicos publicados
17 Posición en prono: es decir, echado sobre el vientre.
18 IECAS y ARA2: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor
de angiotensina respectivamente. Son una familia de fármacos ampliamente usados para el tratamiento de
la hipertensión y otras patologías renales y cardiovasculares.
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 179
a la seguridad, y otros no son completamente extrapolables a la población general,
o presentan dudas en cuanto al diseño metodológico –inclusive se ha dado el caso
de artículos retractados– (Mehra, 2020).
El tratamiento médico actual es en gran medida de soporte. Se han estudiado
varias estrategias terapéuticas, entre ellas el uso de lopinavir-ritonavir, hidroxiclo-
roquina y azitromicina, ivermectina, y plasma de pacientes convalecientes, pero
ninguna de ellas ha demostrado ser completamente efectiva en ensayos clínicos.
Sobre la base del conocimiento actual, las terapias que atacan directamente al
SARS-CoV-2 tendrían el mayor efecto al principio del curso de la enfermedad,
Analizaremos a continuación, las opciones terapéuticas recomendadas en la ac-
tualidad por los organismos sanitarios de EE.UU. y Europa (National Institute of
Health, 2021; Sanders 2020; Wiersinga, 2020).
9.2.1. Anticuerpos monoclonales anti-SARS-CoV-2
La combinación de dos anticuerpos monoclonales19 (mAb, por su sigla en inglés)
como el bamlanivimab más etesevimab y casirivimab más imdevimab; y un único
mAb, el sotrovimab, han demostrado reducir el riesgo de hospitalización y muerte
en personas con síntomas leves a moderados de COVID-19 y con factores de ries-
go de progresión de la enfermedad que no requieran de hospitalización.
El tratamiento con estos agentes debe iniciarse en el momento del diagnóstico y
prolongarse durante los 10 días siguientes al inicio de los síntomas. Los datos dis-
ponibles demuestran susceptibilidad in vitro de todas las variantes del virus contra
los mAbs anti-SARS-CoV-2 disponibles.
Además, los mAbs anti-SARS-CoV-2 como bamlanivimab más etesevimab
-
sición para ciertos grupos de personas con elevado riesgo de progresión a CO-
VID-19 grave, y que no han sido completamente vacunados o que no se espera
que muestren una respuesta inmune adecuada a las vacunas (National Institute
of Health, 2021).
9.2.2. Dexametasona
y la inmunidad, y ha demostrado reducir la mortalidad en pacientes hospitalizados
con COVID-19 que requieren O2 suplementario. La duración total del tratamiento
19
molécula (antígeno), en este caso la proteína S del SARS-CoV-2. Se denomina monoclonal cuando se
COVID-19. Un enfoque plural180
con este fármaco no debe exceder los 10 días. Hasta ahora, no se ha observado
en pacientes COVID-19 leve a moderada, o que no requieran hospitalización u O2
suplementario. Además, el uso de corticosteroides puede dar lugar a acontecimien-
tos adversos (por ejemplo, hiperglucemia, síntomas neuropsiquiátricos, infeccio-
nes secundarias), que pueden ser difíciles de detectar y controlar en un entorno
ambulatorio.
que teóricamente los glucocorticoides pueden ralentizar el aclaramiento el virus
cuando se administran sin un fármaco antivírico (National Institute of Health,
2021).
9.2.3. Remdesivir
SARS-CoV-2 in vitro, desarrollado inicialmente como tratamiento para el virus del
Ébola. Se recomienda su uso en pacientes hospitalizados con COVID-19 grave, y
que requieren O2 suplementario. El remdesivir se asoció a una mejora del tiempo
de recuperación en los pacientes que necesitaron O2 suplementario, pero no O2 de
-
vencia son contradictorios.
La combinación de un agente antiviral, como el remdesivir, con un agente an-
los resultados clínicos de los pacientes que recibieron esta combinación son ac-
de dexametasona más remdesivir como opción terapeutica para los pacientes que
requieren cantidades crecientes de O2 suplementario, O2 suplementario con cánula
ellos la IL-6–, se asocia con una elevada mortalidad en la COVID-19, por lo que se
maneja la hipótesis de que el bloqueo de la IL-6 –por medio del fármaco tocilizu-
mab–, podría prevenir la progresión de la enfermedad. Estudios recientes revelan
que requieren O2
añade al tratamiento con dexametasona. Además, tocilizumab redujo la mortalidad
intrahospitalaria en pacientes ingresados en la UCI con COVID-19 grave a crítica
que requirieron VM o ECMO.
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 181
Se recomienda el uso de sarilumab, otro inhibidor de la vía de la IL-6, como
alternativa si los suministros de tocilizumab son limitados, sin embargo, los datos
sobre los resultados con sarilumab aún son limitados (National Institute of Health,
2021).
El baricitinib es un inhibidor de un grupo de enzimas intracelulares llamadas Janus
quinasa (JAK, por su sigla en inglés), que bloquea las señales celulares relaciona-
baricitinib ha mostrado reducir la mortalidad en todos los subgrupos de gravedad
de la enfermedad. La diferencia en la mortalidad fue más pronunciada en el sub-
grupo de pacientes que recibían O2
incluso podría ser una alternativa razonable al tocilizumab. Además, baricitinib en
combinación con remdesivir mejoró el tiempo de recuperación en los pacientes
hospitalizados con COVID-19. Los resultados de los estudios apoyan que barici-
grave que no pueden recibir corticosteroides.
Asimismo, el tofacitinib, otro inhibidor de la JAK, ha demostrado ser una alter-
nativa válida en casos de falta de disponbilidad de baricitinib (National Institute of
Health, 2021).
9.2.6. Molnupiravir
El molnupiravir es un antiviral oral que inhibe la replicación del SARS-CoV-2 y es
activo contra las variantes virales prevalentes (incluida la Delta). En la actualidad,
el fármaco ha sido autorizado en el Reino Unido para el tratamiento de la CO-
VID-19 leve en adultos, varones y mujeres no gestantes y con factores de riesgo de
progresión a las formas graves de la enfermedad.
El tratamiento con molnupiravir redujo el riesgo de hospitalización o muerte
en un 30% comparado con placebo y las tasas de eventos adversos relacionados
con el fármaco fueron comparables entre los dos grupos. Esos resultados fueron
anunciados en un comunicado de prensa del fabricante, lo que hace necesario la
publicación detallada de la metodología y resultados del ensayo para evaluar críti-
9.2.7. Otros agentes inmunomoduladores
Dada la importancia del síndrome de secreción de citocinas en la patogenia de la
-
tivo terapéutico. Numerosos fármacos están en estudio como el siltuximab, otro
COVID-19. Un enfoque plural182
-
litinib, e inhibidores de las proteasas virales como el Paxlovid.
Se han propuesto otros agentes, como el interferón beta-1B e interferón al-
fa-2B, favipiravir, sofosbuvir más daclatasvir, famotidina y colchicina; sin embar-
fármacos.
9.2.8. Agentes adyuvantes
Debido a su potencial efecto inmunomodulador, algunos grupos en distintos países
han propuesto el uso de vitaminas y oligoelementos como la vitamina C, vitamina
agentes para la prevención o el tratamiento de la COVID-19 (Liu, 2020).
9.3. Vacunas
Estudios preclínicos en humanos y primates apoyan el concepto de que la vacu-
nación es capaz de provocar una respuesta neutralizadora sobre el SARS-CoV-2 y
prevenir la enfermedad. A la fecha de edición de este capítulo, hay 331 vacunas en
desarrollo para la COVID-19, 137 en evaluación clínica, 39 de ellas en fase III y
10 en fase IV (WHO, 2021). Actualmente hay 11 vacunas autorizadas por la OMS
para uso de emergencia, cinco de ellas aprobadas a su vez en España. Entre ellas,
ChAdOx1 nCoV-19/AZD1222 (AstraZeneca/Oxford), la Ad26.COV2-S, de Jans-
sen (Johnson & Johnson) y la NVX-CoV2373 (Novavax).
Vacunas como la de Sinopharm, Sinovac, Covishield (otra versión de ChA-
dOx1-S), Covaxin y Covovax, si bien han sido aprobadas por la OMS, aún no
-
(Valneva), siguen sin aprobación de la OMS ni de la Agencia Europea del Medi-
camento (EMA).
de COVID-19 grave o enfermedad crítica, y se han asociado a reducciones signi-
como línea general, se recomienda la vacunación contra la COVID-19 para todas
las personas que sean elegibles.
-
tra el SARS-CoV-2 fueron las primeras en producirse. Estas vacunas contienen
un fragmento de ARN mensajero (ARNm) en una nanopartícula lipídica que in-
duce la expresión celular la proteína S del SARS-CoV-2 de longitud completa, y
que al ser reconocida por el sistema inmune genera anticuerpos protectores con-
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 183
con al menos 21 días de intervalo, está autorizada para su uso en individuos a
partir de los 5 años de edad bajo una autorización de uso de emergencia y cuenta
94,1% cuando se administran las dos dosis, con un intervalo de 28 días.
La vacuna Ad26.COV2.S (Janssen), se administra en dosis única a individuos a
partir de los 18 años. Esta formulación utiliza un vector de adenovirus humano tipo
26, incapaz de replicarse, que expresa un análogo estabilizado de la proteína S del
prevención de las formas leves de la COVID-19 y del 78 al 85% para sus formas
graves y crítica. En un ensayo no publicado de Ad26.COV2.S donde se administró
una segunda dosis tras 56 días de la primera inmunización, las tasas preliminares
y el 100%, respectivamente.
La ChAdOx1 nCoV-19/AZD1222 (AstraZeneca/Oxford), se basa en un vec-
tor de adenovirus de chimpancé incompetente para la replicación, que expresa la
en dos dosis separadas por 8 a 12 semanas en individuos a partir de 18 años. Final-
mente, la NVX-CoV2373 (Novavax), también conocida como Nuvaxovid, es una
nanopartícula de proteína S recombinante unida a un potente adyuvante llamado
-
VID-19 sintomática cuando se administró en dos dosis con un intervalo de 7 días,
a partir de los 18 años de edad.
-
ponibles revelan que la efectividad de la vacuna puede disminuir con el tiempo,
aunque la protección contra la hospitalización y la COVID-19 grave sigue siendo
-
vacunas BNT162b2 y ARNm-1273 han sido autorizadas para la administración
de una dosis de refuerzo a los seis meses después de la inmunización primaria; y
al menos dos meses después de la misma para la Ad26.COV2.S (Krause, 2021).
Además, distintos estudios que han evaluado el papel de los refuerzos heterólogos
(es decir, el uso de una dosis de refuerzo con un producto vacunal diferente al pri-
mario), indican que independientemente de la vacuna utilizada, una dosis adicio-
nal de cualquiera de los productos autorizados aumenta los niveles de anticuerpos
protectores (Abbasi, 2021).
Conviene recalcar que el tratamiento con mAb anti-SARS-CoV-2 puede in-
terferir con la respuesta inmunitaria inducida por la vacuna, por ello, los CDC
recomiendan diferir la vacunación para el COVID-19 durante al menos 90 días
en aquellos que hayan recibido un tratamiento con mAbs anti-SARS-CoV-2 y al
COVID-19. Un enfoque plural184
-
laxis post-exposición (Connors, 2021; Creech, 2021; European Centre for Disease
2021; National Institute of Health, 2021).
9.3.1. Efectos adversos
En toda campaña de vacunación masiva se espera la aparición de eventos ad-
versos, sin embargo la incidencia de eventos adversos graves entre el grupo que
recibió la vacuna comparado con el grupo placebo no fue estadísticamente sig-
ensayos clínicos de la vacuna fueron locales y sistémicos, de gravedad leve y de
corta duración, aunque en casos seleccionados han llegado a persistir por 7-14
días. Se han reportado reacciones en el sitio de la inyección, principalmente do-
lor, enrojecimiento, hinchazón y prurito. Las reacciones sistémicas más comunes
hiperventilación, mareo y síncope.
Ha habido informes de algunas reacciones alérgicas graves después de la ino-
culación de una vacuna de ARNm. Existe un mayor riesgo de trombosis con
trombocitopenia en adultos que han recibido la vacuna Ad26.COV2.S.7 (Jans-
sen) y la ChAdOx1 nCoV-19 (Oxford/AstraZeneca). La mayoría de los informes
de esta rara y grave afección se han producido en mujeres de entre 18 y 49 años.
La miocarditis y la pericarditis son raras y, en la mayoría de los casos, leves y
autolimitadas. Se han producido más frecuentemente en hombres adolescentes
y adultos jóvenes que han recibido vacunas de ARNm. El síndrome de Guil-
lain-Barré, se ha reportado en aproximadamente 12 personas por millón, tras
unas dos semanas después de la vacunación con Ad26.COV2.S, principalmente
-
nas personas han padecido de neuropatía permanente (Connors, 2021; European
Centre for Disease Prevention and Control, 2021; National Institute of Health,
2021).
Los ensayos clínicos iniciales no incluyeron mujeres embarazadas o en periodo
de lactancia. Sin embargo, los CDC recomiendan la vacunación en estos grupos
vacunas en embarazadas, así como el mayor riesgo de enfermedad grave (National
Institute of Health, 2021).
Aspectos clínicos de la infección por SARS-CoV-2 185
preocupación
Teóricamente, la vacunación generalizada reduce el riesgo global de transmisión
ya que los individuos vacunados tienen menos probabilidades de contraer la infec-
ción, y por tanto de transmitirla. Sin embargo, con la aparición de la variante Delta
y Ómicron, más transmisibles que las otras, se ha puesto en duda este concepto, y
se piensa que el riesgo en esos casos podría incluso llegar a ser comparable al de
los individuos no vacunados.
Dada la compleja interacción de múltiples variables biológicas, la efectividad
de las vacunas no es del 100% en todos los casos. Por lo que es de esperar que se
produzcan algunas infecciones en personas vacunadas con pauta completa. Sin
embargo, las infecciones intercurrentes, después de la vacunación, se producen
con mucha menos frecuencia que la infección en individuos no vacunados, y una
elevada proporción de ellas es asintomática. Incluso con variantes de alta trans-
misibilidad, como la Delta y Omicron, el riesgo de infección grave y muerte por
COVID-19 sigue siendo muy bajo en comparación con la infección en individuos
no vacunados.
Las distintas variantes de preocupación del SARS-CoV-2 podrían escapar a los
mecanismos inmunitarios inducidos por las vacunas, aunque actualmente los datos
Delta (B.1.617.2), Beta (B.1.351) y Ómicron (B.1.1.529). Sin embargo, los hallaz-
grave, la hospitalización y la muerte sigue siendo alta con Delta y es comparable
a la de Alfa, por lo que la vacunación seguiría siendo fundamental para detener
el impacto de las subsiguientes olas de contagios y de las variantes que podrían
aparecer en el futuro (European Centre for Disease Prevention and Control, 2021;
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Las epidemias en la historia de España: de la Peste de
1
Dolores Ruiz-Berdún
Fernando Serrano Larráyoz
Las epidemias han acompañado a los seres humanos desde el principio de los
tiempos. No ha existido un siglo que no haya sufrido una pandemia y el
no ha querido ser una excepción. En los momentos en que se está escribiendo
este libro, seguimos inmersos en la pandemia provocada por un nuevo coronavirus
(SARS-CoV-2), que se inició en el año 2019 y cuyo posible origen fue la ciudad de
Wuhan, en la provincia china de Hubei.
Probablemente, tras la irrupción de la pandemia en nuestras vidas, hemos
recordado algún momento de nuestra infancia en que nuestra madre o nuestro
padre nos insistían en la importancia de las medidas de higiene, como el lava-
do de manos. Medidas que ahora se han vuelto tan fundamentales y cotidianas.
La pandemia ha acaparado nuestras vidas y raro es el día en que no hablamos
con alguien sobre las últimas noticias que nos llegan a través de múltiples
formas: radio, televisión, periódicos, internet y, como no, las redes sociales.
Dentro de este exceso de información, quien más y quien menos habrá
oído hablar de otras epidemias o pandemias, como la famosa Peste Negra
medieval o la mal llamada “grippe española”, de principios del siglo . Se-
guramente, en todo este tiempo haya llegado a alguno de nuestros dispositivos
1 Este trabajo se inscribe en los proyectos de investigación COST ASSOCIATION «Perinatal Men-
tal Health and Birth-Related Trauma: Maximising best practice and optimal outcomes» (DEVoTION,
CA18211, 2019-2023) y MICIU-AE/FEDER «Lucha contra el cáncer y cambio socio-cultural en España
(1939-1975): entre el miedo y la esperanza», (PID2019-107658GB-I00, 2020-2024) (Dolores Ruiz-Ber-
dún) y MICIU-AE/FEDER «Narpan II. Vernacular Science in the Medieval and Early Modern Mediterra-
nean West» (PGC2018-095417-B-C64, 2019-2021) (Fernando Serrano Larráyoz).
COVID-19. Un enfoque plural194
electrónicos información sobre el origen de las medidas de higiene de manos
y la triste historia de Ignac Fülöp Semmelweis (más conocido como Ignaz Phi-
lipp Semmelweis, la traducción al inglés de su nombre), del que hablaremos
más adelante.
España ha sufrido numerosas epidemias a lo largo de su historia y esta nue-
va nos ha cogido por sorpresa, porque la soberbia del progreso nos ha hecho
pensar que las epidemias eran cosas del pasado o, al menos, de países poco
desarrollados. Si nos paramos a leer las descripciones de los efectos de las
epidemias, es fácil comprobar que algunas cosas no cambian por mucho que
la sociedad haya evolucionado:
Puede decirse que la epidemia colérica del año 1865 fue la primera de una serie de
calamidades. Madrid quedó muy desanimado: los espectáculos abandonados y aun
los más predilectos como el teatro Real, lo cual nos permitía asistir muchas noches á
-
ciosas en Madrid siempre, fueron este año lánguidas, las ventas mucho menores que
en otras épocas. Verdad es que la política lo absorbía todo y que se reanudaban las
preocupaciones de épocas pasadas, pensando siempre en revoluciones y entonces
decían que sería gorda (Cortejarena y Aldebó, 1909: 169).
Este capítulo se centra en el estudio de algunas epidemias que tuvieron lugar en el
nuestros respectivos campos de investigación.
2.1. La Peste de Justiniano (c. 542- ): la primera plaga pandémica
Las tres plagas pandémicas provocadas por la bacteria Yersina pestis, de las
que solo nos vamos a centrar en las dos primeras, han sido consideradas hasta
no hace mucho tiempo como “los más infames –y más fatales– sucesos bioló-
gicos en la historia de la humanidad” (Mordechai et al., 2019: 25546-25554).
No obstante, en tiempos pretéritos denominaciones como “pestilencia”, “pla-
ga” o “peste”, entre otras, que aparecen repetidamente en las fuentes históri-
co-médicas, sirvieron para designar indistintamente enfermedades epidémicas
que provocaban una elevada mortalidad y que no necesariamente deben iden-
tificarse con la peste bubónica (Arrizabalaga, 2002: 21). El desarrollo, en las
últimas décadas, del estudio de los genomas y el análisis del ADN preservado
en restos esqueléticos del pasado ha abierto nuevas puertas al conocimiento,
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…195
aunque con reservas, sobre el diagnóstico retrospectivo de la causa microbio-
lógica de esta enfermedad (Arrizabalaga 2017: 180).
La primera de estas plagas, la conocida como Peste de Justiniano, se ex-
tiende entre los años 541 y 546 por el occidente de Eurasia y norte de África
durante los dos siglos siguientes. Su presencia en la Península Ibérica se ha
explicado a partir de los focos africanos en torno a la región de los Gran-
des Lagos (García Moreno, 1986: 178). Las fuentes escritas son explícitas
y aluden sin equívocos a lo que hoy conocemos como peste bubónica. La
denominación utilizada en los textos latinos, como las Chronicorum Caesa-
raugustanarum reliquiae (plaga inguinalis), la Chronica de Juan de Bíclaro
(pestilentia inguinalis), la de Mario de Avenches (pustula), o bien Isidoro de
Sevilla, que utiliza el sustantivo inguina, traducción latina del griego ,
aluden a la parte del cuerpo humano en la que frecuentemente se localiza la
tumoración inflamada de las glándulas linfáticas, es decir las ingles, además
de las axilas o el cuello (Fuentes Hinojo, 1992: 15). Las evidencias arqueo-
lógicas, sin embargo, nada aportan de manera directa sobre la existencia de
No podemos hacer aquí un seguimiento exhaustivo del desarrollo de la
plaga, si bien sabemos que en el año 542 o el 543, no se sabe con certeza la
fecha, tanto África como Italia e Hispania ya conocen los primeros brotes
410, la Tarraconense, según el historiador Hidacio, es castigada con la peste,
que parece relacionada con largas sequías y hambrunas, además de coincidir
con la destrucción que siguió a las incursiones de suevos, vándalos y alanos.
Durante el siglo y rebrota la peste con una temporalidad de 40 a 50 años.
Pese a la escasez de datos, en los años 577 y 583 se produce otra gran mortan-
dad acompañada de hambrunas, provocada por la peste en Lusitania. Gregorio
de Tours, en su Historia Francorum, alude también a una epidemia extendida
por amplios territorios de Hispania y la Galia, con especial incidencia entre
el 581-583 en Narbona (García Moreno, 1986: 178-179). Entra la enfermedad
por los puertos hispanos de la costa mediterránea, mientras las rutas fluviales
interiores, como las del Guadiana o Guadalquivir y, probablemente, del Ebro,
parecen vías secundarias (Fuentes Hinojo, 1992: 19). Puertos, a su vez, como
transmisores de la enfermedad en otros territorios. Gregorio de Tours alude
a un brote pestífero en Marsella el año 588, provocado por la llegada de una
embarcación comercial desde algún embarcadero de la costa hispana. Nuevos
633-641, así como desde el 693-694 hasta dos años antes de la conquista árabe
2006: 154; Martin, 2017: 91-92).
COVID-19. Un enfoque plural196
¿Cuál fue el impacto demográfico de los sucesivos rebrotes de la enferme-
dad en el territorio peninsular hispano? Estudios recientes rechazan la gran
mortalidad en la población de Imperio Romano de Oriente, estimada entre
un cuarto y la mitad de sus habitantes (Mordechai et al., 2019: 25546-25554;
White y Mordechai, 2020: e0231256). Las denominadas teorías “maximalis-
tas” sobre una gran catástrofe no parecen sustentarse. Resulta aventurado es-
tablecer la incidencia de la plaga de manera focalizada en territorios concre-
tos; la enfermedad no afectó de igual manera a los distintos grupos sociales, al
menos en sus inicios, y a las diversas áreas geográficas del mismo territorio.
Como regla general “las diversas pulsaciones cíclicas de la pandemia siempre
coinciden en momentos de grandes hambrunas y sequías, casi siempre cuando
estas dos últimas ya llevan dejando sentir sus efectos sobre el país algunos
años con anterioridad” (García Moreno, 1986: 180). Además, tengamos en
cuenta que la población hispana no era lo suficientemente considerable como
para sostener enfermedades dependientes de su densidad endémica. Parece,
pues, que los sucesivos brotes obedecían a una constante reintroducción de
Así, si la plaga fue tan devastadora como sugieren los relatos de contemporá-
neos, deberían constatarse ciertas “consecuencias sociales”, es decir, presio-
nes sobre las prácticas y creencias cotidianas. Tendrían, por tanto, que haberse
generado cambios en los patrones de tenencia de la tierra, en los rituales reli-
giosos o, especialmente en el caso de la peste, en los entierros, pero nada de
esto parecen reflejar las fuentes arqueológicas hispanas (Gruber, 2018: 195;
Mordechai y Eisenberg, 2019: 30).
¿Y si lo dicho hasta el momento hubiera que matizarlo? Diversos autores
intuyen la posibilidad de que en torno al siglo algunas de las tumbas loca-
lizadas en la Plaza de Almoina de Valencia estén relacionadas con la Peste de
Justiniano, y que en el siglo se reciclasen cámaras de entierros colectivos
en fosas comunes, como en Contrebia Leucade (La Rioja), por este motivo
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…197
Dilatación de la Peste de Justiniano.
Italia Galia Hispania Britania
543 543 542-543 543
571 571
581?
582-584
588
590 590
599
609
633
641
664-666
680
684-687
693-694
707-709
745
Tabla 1. Dilatación de la Peste de Justiniano. Fuente: Harper, 2019: 287. Los años en negrita son
añadidos nuestros según la información aportada en la bibliografía utilizada. Puede comprobarse alguna
pequeña divergencia en los años propuestos por Harper con alguno de los autores que hemos manejado.
Para los contemporáneos, el origen de las sucesivas plagas epidémicas fue inter-
pretado en términos tanto metafísicos como racionales. Al parecer, entre la mayo-
ría de la población prevaleció el primer enfoque, la plaga como castigo divino re-
2005: 36; Congourdeau y Melhaui, 2001: 101-102). Las procesiones y penitencias
-
ron prácticas habituales, como la de la santa patrona de Emerita Augusta, la mártir
Eulalia, y las plegarias del obispo metropolitano Masona, que sirvieron, al menos
afectaba a Narbona en el 584 (Fuentes Hinojo, 1992: 22).
Por lo que respecta a las explicaciones racionales, las aguas malsanas y la in-
salubridad del aire fueron las principales causantes de las epidemias. De hecho,
gignitur enim ex corrupto aere (Fuentes Hinojo, 1992: 22). Dicha insalubridad
del aire, responsable de las enfermedades epidémicas, fue bautizada por Galeno,
el médico más importante de la Antigüedad junto con Hipócrates, con el término
miasma. Sin embargo, la realidad no resulta tan simple y ambas concepciones, el
origen divino y el racional, se entremezclan en los escritos de la época dando lugar
COVID-19. Un enfoque plural198
a soluciones mixtas. Algunos autores recomiendan huir de los lugares afectados si
la enfermedad es causada por la corrupción del aire, sus vapores, la contaminación
y el hedor corrupto. Movimientos de población, en este caso de las élites, que la
Crónica de 754
Égica y su hijo Wittiza, quienes “por no soportar la mortandad del susodicho de-
sastre (cladis: peste inguinal), vagan por Hispania fuera de palacio” (Martin, 2017:
92-93; Harper, 2029: 363). No obstante, pese a que la concepción racional de la
peste es conocida en el periodo bizantino, ningún texto la menciona como causa de
la infección salvo para mostrar que este último enfoque no es el acertado.
Carácter secundario tuvo la interpretación astrológica de las epidemias, que en
algún caso sirvió para explicar cambios extremos de la climatología y terremotos
de mediados del siglo con la expansión de la Peste Negra, las persecuciones
contra los judíos en época visigoda no van a tener un matiz de chivo expiato-
2017: 100).
¿Cuál fue el patógeno causante de la peste? Hoy en día, la mayor parte de los es-
Yersinia pestis, mostrando que
la Yersinia Pestis moderna evolucionó antes del 950 de la era cristiana. El estudio
de sus genomas y la distribución de la variación genética han llevado a plantear a
los investigadores que la evolución de la bacteria se dio en Asia Central, concre-
tamente en la meseta Tibetana-Quinchai de China (Harper 2019: 253). Desde el
comienzo de esta década, incluida la investigación más reciente a través del aná-
la Peste Justiniana no están directamente relacionadas con cepas posteriores como
las de la Peste Negra, aunque fueran muy similares (Eisenberg y Mordechai, 2019:
171; Keller et al., 2019: 12363-12372; Harper, 2019: 257).
Sobre los modos de transmisión de la enfermedad, la opinión de los investi-
gadores no parece concluyente. Para la mayoría, fueron las ratas y las pulgas los
reservorios primarios y los vectores que más contribuyeron a la propagación de
la enfermedad entre humanos, aunque existen pocas evidencias de que existieran
ha sugerido también que la peste neumónica y los ectoparásitos humanos (piojos
humanos y pulgas) fueran la vía alternativa para la propagación de la Peste Negra.
Para algunos autores, ni uno ni otro modo de transmisión son compatibles con los
conocimientos históricos que tenemos de la Peste Justiniana (White y Mordechai
2020: e0231256).
Hemos aludido a las descripciones de los síntomas que recogen las fuentes es-
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…199
peste neumónica en este periodo histórico. Además, la contenida tasa de mortali-
dad de esta epidemia corrobora la poco probable presencia de la peste neumónica,
cuya tasa es muy alta y su periodo de incubación relativamente breve, con muertes
rápidas. Añadamos a esto que la peste neumónica requiere un contacto cercano
combina la plaga bubónica con la neumónica también tiene sus problemas de inter-
pretación, si bien se acepta como improbable que la peste neumónica causara por sí
sola grandes mortandades. Todas estas incertidumbres llevan a los investigadores a
plantear la idea de que la Peste de Justiniano se comportó de manera diferente a los
postulados que explican la conducta de la peste desde premisas modernas; además
de quedar determinado este comportamiento por la existencia de una amplia varia-
bilidad de sistemas ambientales (temperatura, precipitación, humedad), ecológicos
(densidades de ratas y pulgas) y sociales (patrones de contacto) (White y Morde-
chai, 2020: e0231256). Una enfermedad que no entendía de clases sociales pero
que en sus inicios afectó a los más desfavorecidos de las grandes ciudades, peor
aunque estas zonas rurales tampoco escaparon de la devastación (García Moreno,
1986: 180; Harper, 2019: 270).
Figura 1. Itinerario de la Peste de Justiniano (siglo ). Fuente: Harper, 2018: 273.
Pese a los estudios realizados en los últimos años, resultan contradictorios los pun-
tos de vista de los investigadores, no tanto en la interpretación de las fuentes escritas
como en la observación de las fuentes arqueológicas, sobre todo en la repercusión de la
COVID-19. Un enfoque plural200
que su desaparición fue tan misteriosa como su llegada (Harper 2019: 290).
La Península Ibérica en vísperas a la llegada de la Peste Negra (denominación
que no se popularizó en Europa hasta el siglo ) estaba estructurada geopo-
líticamente en cuatro reinos cristianos y un quinto musulmán: Castilla, Aragón,
Navarra, Portugal y el reino nazarí de Granada. El de Aragón, más concretamente
la Corona de Aragón, comprendía Cataluña, el antiguo reino de Valencia, el Ro-
sellón, las islas Baleares y el propio reino de Aragón. Los primeros casos de esta
enfermedad fueron documentados en marzo de 1348 en la isla Mallorca, a donde
llegó por vía marítima procedente de Marsella o de Montpellier. En territorio pe-
ninsular se expandió a través del Rosellón a Barcelona (o también desde Mallorca),
quedando documentada en mayo. Ese mismo mes también Tarragona y Gerona se
verán afectadas y, posteriormente Lérida. Continuos brotes se irán desarrollando
en el reino de Valencia desde mediados de mayo. Almería, perteneciente al reino
de Granada, ya estaba infectada en mayo. Al año siguiente, 1349, la peste se pro-
pagó rápidamente por el reino de Granada y después al de Castilla. Las ciudades de
Sevilla, Toledo y Santiago de Compostela sufren los contagios a lo largo del año.
Como había sucedido con la Peste de Justiniano, la Peste Negra se transmitió a
través de los puertos marítimos más comerciales para expandirse por vías terrestres
-
cumenta en julio en Teruel, después en Madrid (al oeste) y Calatayud y Zaragoza
(al norte). Toledo sufrió las consecuencias de la enfermedad en junio y julio. De
Zaragoza, apestada hacia la segunda mitad de septiembre o principios de octubre,
medio camino entre Zaragoza y Pamplona, parece que se transmitió a Tudela. San
Sebastián y Biarritz, a través de Burdeos, fueron otros dos focos de difusión de la
peste en Navarra a partir de mayo de 1349. Desde Lérida llegó el contagio a Hues-
ca y desde aquí a los Pirineos, hasta la localidad navarra de Sangüesa. Algunos
territorios quedaron al margen, como la ciudad de Castellón y parte de Navarra,
generalmente pequeñas aldeas. No obstante, cuando la peste llegó lo hizo con todas
sus consecuencias (Benedictow, 2011: 113-130).
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…201
Figura 2. Evolución de la Peste Negra (1346-1353).
Fuente: Benedictow, 2011: 13-14 (en su versión en español).
Los brotes epidémicos (no solo de peste), algunos con marcado carácter local,
fueron recurrentes en años sucesivos. Así, desde mediados del siglo hasta entra-
do el siglo los reinos peninsulares sufrieron nuevos episodios con diferentes
grados de intensidad (Amasuno Sárraga, 1996: 63-97; Camps i Surroca y Camps i
Clemente, 1985; Monteano, 2002; Azpiazu, 2011; Cuadrada, 2012: 102-122; Mac-
exantemático, el cólera, la tuberculosis, la malaria o la lepra (Cuadrada, 2012: 23).
partir de 1493 tendrá una mayor presencia cualitativa y cuantitativamente mayor.
fue debido a un incremento
de carga vírica de los agentes patógenos, motivado por el contacto con el Nuevo
cómo el pian, otra enfermedad infecciosa crónica procedente de África, causada
por la subespecie pertenue del Treponema pallidum, ya estaba presente en Europa
et al., 2020: 9499).
Los médicos medievales y renacentistas atribuían el origen de la peste al aire,
los astros, los terremotos o una causa divina. A modo de ejemplo, el andaluz, pro-
1348 un opúsculo en latín –-
tia– poniendo el énfasis en las hipótesis astrológica y sísmica, aunque conjuntadas
con la actuación humana provocada por los enemigos de la cristiandad, los musul-
manes y, especialmente, los judíos, a los que se les acusa de envenenar las aguas.
Otro autor, el converso Juan de Aviñón, redacta el texto, en romance castellano,
COVID-19. Un enfoque plural202
y que pasó por la imprenta en
1545 a instancia de Nicolás Monardes con el título de Sevillana medicina, obra que
pone especial atención en la corrupción de aire como elemento directo de la enfer-
medad, provocada por una serie de factores de carácter astrológico y por el impacto
producido por vapores pútridos que emanan de aguas estancadas y otros focos de
mortandad a la que alude en su tratado (Amasuno Sárraga, 1996: 42-43, 147, 149).
En parámetros semejantes se expresa, en 1348, Jaume d’Agramont, médico del
Estudio General de Lérida, en su Regimen de preservació de pestilència-
do que el morbo pestilente se podía producir en el aire por la conjunción de los
planetas, por la evaporación de la humedad procedente de las entrañas de la tierra,
siendo diseminado por aquellos
corrompen els aliments (los judíos) (Arrizabalaga, 1991: 76; Cuadrada, 2012: 86).
Durante las dos centurias posteriores no varían los planteamientos sobre las
causas naturales de la peste y como castigo divino por los pecados humanos
ante la falta de fe – (Ruiz de Loizaga, 2009: 72-73)–. La
que los privilegiados consultaran su horóscopo personal o bien de forma general
lo hiciera una ciudad por idéntico motivo para establecer un régimen de vida
adecuado. Algunos autores de aquel tiempo no están de acuerdo con una sim-
plista causalidad celeste de la enfermedad (Carreras Panchón, 1976: 71). Ideas
en el valenciano Lluís Alcanyís,
con su explicación de la etiología de la enfermedad como un veneno de origen
celeste que contamina los humores del organismo (Arrizabalaga, 1983: 41). De
pareja opinión fue el médico Juan Tomás Porcell, quien sirvió en la ciudad de
Zaragoza durante la peste de 1564 (Alfaro Pérez, 2019: 124-125). Otras causas,
como ciertos fenómenos geológicos inductores de la corrupción del aire tal que
-
vación de los alimentos fueron cuestiones que no escapaban a los médicos de la
época (Carreras Panchón, 1976: 74-76).
La explicación del contagio de la enfermedad se dividía en dos corrientes: la
“aerista” y la “contagionista”. La primera defendía que la peste se difundía a tra-
los muertos sin enterrar o mal enterrados, junto con la basura que se extendía por
las calles, de la que eran partidarios la mayoría de los médicos con formación
universitaria. Esta idea generalizó las quemas de maderas olorosas, la utilización
de vestimentas perfumadas y el uso de máscaras en forma de pico en cuya punta
se colocaban especias y perfumes (Cuadrada, 2012: 82). El fuego como recurso
habitual para evitar la propagación de la enfermedad lo expone Martín López de
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…203
siglo sufre la localidad vasca de Legazpi:
y andando la dicha María, mi hermana, curando y adrezando con mucho temor se
enfermó también ella […] y le gasté lo necesario habiéndole hacer quemar sus ca-
mas y vestidos con orden del Concejo, como hicieron quemar los de otros muchos
vecinos que se enfermaron (Azpiazu, 2011: 82-83).
La otra corriente médica, la llamada de los “contagionistas”, tuvo especial rele-
vancia a partir de los planteamientos del médico italiano Girolamo Fracastoro (†
1553), que rechazaba las tesis “areístas” y defendía el contagio interpersonal como
modo de transmisión de la peste (Arrizabalaga, 2002: 28). El enfrentamiento dia-
léctico entre ambas corrientes no conllevó una discontinuidad en las medidas de
prevención dictadas por las autoridades municipales. Pese a todo, como sucede en
Pamplona con la peste de 1599, Martín de Senosiain, secretario del Regimiento,
Entre las grandezas que manifestó Dios al mundo es la diversidad de opiniones y
paresceres que dio a los hombres no solo en las cosas pequeñas, pero en las mayores
como son las sciencias y Artes liberales, dígolo por lo que se ha insto (sic) en la
Medicina en la enfermedad de Peste que estos años ha corrido en algunos lugares
de España y haviendo escrito della doctores grabes en esta facultad son barios en
sus opiniones fundando unas veces su inclemencia ya en el ayre, ya en los astros,
ya en solo contagión (sic), todavía, aunque con esta repugnancia será bien quede a
ellos el sacar en limpio la verdad desta duda y que los que tenemos obligación de
dejar memoria de semejantes successos, sin meternos en otras cosas, tratemos dellos
por adorno la causa principal y lo que movió a Dios a este castigo, que según sus
justamente castiga paresce que esta ayrado (Baleztena, 1946a: 186).
Como es de esperar, la reacción de la población ante la peste fue el miedo y, en
no pocas ocasiones, la culpa de la transmisión de la enfermedad se atribuye a cier-
tas mujeres (“mujercillas de poco momento”), como indica el alcalde de Arrasate
que las mujeres y los menores, generalmente de origen humilde, fueron los más
afectados en algunos rebrotes pestilenciales (Baleztena, 1946b: 394; Ruiz de Loi-
zaga, 2009: 88-89). En cualquier época el desconocimiento sobre la enfermedad
conllevó necesariamente un miedo, muchas veces irracional, tanto entre las clases
privilegiadas como en los menos favorecidos. No todos tenían las mismas posibi-
lidades de enfrentarse a la peste huyendo de las ciudades, recurso reservado a los
COVID-19. Un enfoque plural204
los concejos ante la ausencia de las autoridades (Arráez Tolosa, 2018: 197). La
Iglesia tampoco se queda atrás; así vemos que el cabildo catedralicio de Pamplona
abandona la ciudad en octubre de 1599 (Monteano, 2002: 183), práctica que imi-
tan los campesinos de las aldeas más pobres motivados por la miseria más que por
miedo a la enfermedad (Monteano, 2001: 113). Así, mientras los primeros acudían
a sus casas de labor o de amigos, los segundos se dedicaban a vagar con el objetivo,
la mayoría de las veces incumplido, de ser aceptados en alguna población.
estas queda intuida en la carta que la reina Juana II de Navarra envió poco antes de
morir en Francia a Alfonso XI, rey de Castilla, para que diera con el paradero de un
médico judío de Tudela llamado Salomón, quien tras aceptar ponerse a su servicio
había huido a Castilla. Nada se dice en el documento de los motivos de la huida,
pero las noticias que al judío le pudieron llegar de las persecuciones en territorio
francés sobre sus correligionarios, acusados de propagar la enfermedad, y las du-
das de tratar con éxito a la reina debieron pesar sobre él y renunciar al viaje (Ca-
rrasco et al., 1998: 719-729 (n.º 953)). Miedo (y persecución) a las minorías que
Almansa, durante la cuarentena del verano de 1599, ropa usada para posteriormen-
te venderla (Santamaría Conde, 1978: 117). Otro ejemplo del miedo es el aterrador
relato que Miguel Martínez de Leyva cuenta en 1597 sobre la peste en Andalucía:
[...] en Lora, pueblo del baylío de Malta, junto a este Guadalquivir, arriba donde fuy
llamado por el Cabildo, vide que los perros comían la carne humana que hallavan
por los olivares, donde se avían ydo los apestados y los que no lo estavan (Carreras
Panchón, 1976: 133).
Este miedo también afectó a muchos sanadores, que huyen abandonando a sus
pacientes, resultando complicado a los concejos gozar de sus servicios, mientras
otros diligentemente cumplen con su obligación. Uno de los que no desfallecieron
fue Miguel de Baztán, cirujano y vecino de Larrasoaña, quien diseccionó anatómi-
camente en la casa extramuros de Pamplona preparada al efecto al pelaire Martín
de Alcoz, fallecido en la ciudad el 26 de noviembre de 1599, quien “le halló junto
al corazón una vegiga llena de materia” (Baleztena, 1946b: 386). Ejemplo de la
Zaragoza Juan Tomás Porcell, con motivo de la peste de 1564:
Por haverse muerto los cirujanos que curavan los pobres heridos de peste en el hos-
pital general de dicha ciudad de Çaragoça y el phísico que los visitava haverse herido
y adolecido de dicho mal desde los primeros de mayo hasta los últimos de Iulio, y
entonces no hallarse médico ni cirugiano alguno que o por dinero o por caridad junta-
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…205
mente con dinero los quisiesse visitar ni curar; tanto era el miedo que en ellos reynava
por la muchedumbre de enfermos que al hospital acudía, y al haver estado los pobres
enfermos sin ser curados ni visitados tres o quatro días (cosa cierto de grande lastima
y piedad) los jurados de dicha ciudad que entonces estavan presentes a saber es Ioan
López de Tolosa, Pedro Inxausti, micer Ioan Baptista Sala (que como buenos ciuda-
danos ara el buen gobierno della, nunca la desampararon; como no la desampararon
-
tríssimo y reverendíssimo Señor don Hernando de Aragón, arçobispo de Çaragoça
para el gobierno eclesiástico y en quanto al spiritual) me ymbiaron llamar y […] me
encargaron y rogaron tuviesse en bien de visitar dichos dolientes de peste en dicho
hospital, y vendo tan justa y cathólica demanda y el servicio grande […] que en mejor
lugar y tiempo no podía usar ni ejercitar el talento de la medicina que Dios me havía
comunicado y dado, que en semejante jornada, y no en yrme huyendo de dicha ciudad
dexándola sola y desamparada pospuesto todo temor e interesse(s) con entrañas de
amor y caridad accepté dicha demanda y cargo (Alfaro Pérez, 2019: 87).
Los ejemplos de heroísmo no solo los hallamos entre el personal sanador, sino tam-
bién en aquellas personas (cuidadoras, enterradores, enfermeros, guardas) que car-
garon con quehaceres en los que exponían su vida de manera voluntaria o por un
corto salario. Del mismo modo, no todos los eclesiásticos huyeron. Altos eclesiásti-
cos continuaron frente a sus feligreses y también otros más modestos ayudaron a los
más desfavorecidos, como el abad de Olloqui (Navarra), quien durante la peste de
1599, según su propia declaración, cuidó con otras almas caritativas a tres huérfanos
procedentes de Pamplona en una choza junto a la ermita de Zabaldica:
Murió Martín Calfari, hijo mayor de los citados en Nuestra Señora de Erbin, ermita
de Zabaldica, día domingo a veinte y siete de Septiembre de este año de 1599. Y
el otro día siguiente, al alba, murió también su hijo segundo, Esteban, y pocos días
antes murió en el hospital general de Pamplona su mujer del dicho Martín, que era
Catalina de Valcarlos, todos heridos de peste en los arrabales de la Magdalena de
Pamplona, donde fueron a vivir de aquí cinco meses antes. Y quedan agora dos
hijuelos suyos, la niña en una choza junto a la dicha ermita. Enterrolos allí el niño
Guixona, de once años, con extraño ánimo. La niña será como de diez y el niño de
tres o cuatro años. El domingo antes vinieron huyendo del dicho mal y se nos me-
y el día antes de su muerte confesó a dicho Estebanco el Licenciado Azcona, abad
de Zabaldica, de lejos […] Los sobredichos tres niños en otra nueva choza que les
hicimos a la misma raya y mojones de los términos de Olloqui y Zabaldica, más
allá de la dicha ermita de Erbin. Y estuvieron dos meses de tiempo apartados. Y les
dimos el recaudo que hubieron menester en ese tiempo yo y los de la casa Francesa-
na. Y muy pocas fueron las limosnas de otras partes. Y Dios Nuestro Señor, por su
misericordia, los libró, de manera que no fuesen apestados aunque vivieron con sus
padres mientras ese mal los acabó (Monteano, 1999: 195).
COVID-19. Un enfoque plural206
Fueran las que fueran las teorías médicas sobre el origen de la peste imperante en
cada localidad, la interrelación entre los médicos locales y las autoridades políticas
responsables de tomar medidas preventivas fue estrecha. Para evitar o detener el
proceso de corrupción del aire se plantea mantener las estancias de las casas bien
ventiladas y eliminar el mal olor mediante la quema de hierbas aromáticas y fu-
migaciones de vinagre (Arrizabalaga, 2002: 28-29). La propuesta del licenciado
Vázquez durante el tránsito al siglo es la siguiente:
Asimismo perfumar la cámara algunas vezes con storaque, ençienso, menjuý, algu-
nas vezes regar la cámara con vinagre aguado con agua e aver en ella rosas, violetas
e hojas de parras, ramos de sauz, esto regado con vinagre e agua rosada. Todo esto
sic) el ayre. Çerrar las ventanas de noche y con lienço es bueno, y no las
abrir hasta que el sol sea salido y con sus rayos vysite la tierra, porque por su pre-
tanta la corrupçión como de noche por su absençia (Peña Barroso 2012: 409).
Mantener un régimen de vida adecuado en relación con la complexión de cada
persona, para evitar así la enfermedad, y la utilización de complejos compues-
tos medicamentosos fueron otras de las cuestiones que abordaron los médicos
del momento (Amasuno Sárraga, 1988: 66-72). Medicamentos algunos de re-
nombrada fama, como la triaca, presente entre aquellos que los jurados de Vi-
lafranca del Penedès solicitan al Consell de Barcelona en julio de 1651 (Camps
i Surroca y Camps i Clemente 1985: 52). Sin olvidar la huida de los lugares
afectados por la peste como la primera de las recomendaciones de los médi-
cos, que en la España del siglo se popularizó en un proverbio: “Huir de la
pestilencia con tres eles es prudencia: luego, lexos y luengo tiempo” (Carreras
Panchón, 1976: 92).
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…207
Figura 3. Epidemias de peste en los siglos y .
La lucha contra la enfermedad por parte de las autoridades políticas sigue los
parámetros del discurso médico de la época (Arrizabalaga, 2002: 29). El sanea-
miento urbano por parte de los concejos fue una práctica habitual desde mediados
del siglo , con disposiciones y ordenanzas dedicadas a preservar la limpieza de
calles, fuentes y alcantarillado, además de regular el uso de los espacios relaciona-
dos con la salud pública, en el caso de carnicerías y mercados y la calidad de los
alimentos (Roca Cabau, 2018: 23-29). El aislamiento de los centros de población
no infectados conlleva la ruptura de los lazos comerciales con aquellas localidades
apestadas, a cuyos vecinos se prohíbe la entrada, como establece en mayo de 1679
algunas ciudades andaluzas:
El Consejo a tenido noticia que en las ciudades de Antequera y Motril a tocado el
contagio, y por lo que conviene atender a la salud pública de estos reynos, a manda-
do cerrar el comercio con aquellas ciudades con todo el cuydado y vigilancia que se
admitiendo personas, ropa ni otros géneros ni mercaderías que vengan de Antequera
y Motril, observando en la guarda lo mismo que está probeído en la de Málaga y
Vélez Málaga; y hacer pregonar no salgan ningunas personas de este distrito para
COVID-19. Un enfoque plural208
esta corte ni otras partes sin testimonios de sanidad, porque a los que vinieren sin
ellos no se les admitirá, y de lo que obraréis hiréis dando quenta al Consejo.1
en tierras de Vitoria y Burgos, las autoridades de Valladolid toman una serie de
medidas para prevenir el contagio: suspender los pleitos durante dos meses, ex-
pulsar de la ciudad a los no avecindados, vigilar los puentes de los caminos con
guardas, eliminar las embarcaciones que cruzaban los ríos salvo las necesarias para
el servicio de las azeñas, cerrar las puertas de la villa y elaborar una relación de
los pobres existentes, expulsando a los foráneos y repartiendo a los naturales por
los hospitales de la villa… Para enfrentarse a la temida enfermedad, dos médicos
enfermedad della y cómo y de qué entendían avía proçedido, y de qué se aprove-
chan más para curalla, y otras cosas”. Igualmente, se hizo nómina de los médicos
y cirujanos presentes en la localidad, recibiendo de ellos juramento,
en forma que en saviendo alguno está enfermo de mal sospechoso, sin deçillo a otra
persona alguna lo manifestará al corregidor de la villa de Valladolid, a la persona
de la audiencia a quien está cometido, para que con todo secreto y sin escándalo se
provea lo que se ofreçiere. Los quales an declarado que de presente no ay ni a avido
enfermo de mal sospechoso si no an sido algunos que an fallesçido de calenturas
con tabardillo, y estos an sido pocos; y que conforme al tiempo esta villa de Valla-
dolid está más sana que se acuerdan aver estado de muchos años a esta parte.2
La llegada de la enfermedad motivó que en algunos lugares, como en Pamplona,
enfermos y convalecientes como para mantener al médico, cirujanos, botica (con
su boticario), enfermeros, enterradores y guardas, “donde se les daba lo necessario
a su mantenimiento con recato” (Baleztena, 1946a: 190-191). No era habitual la
atención en casas particulares, salvo que existiera escasez de camas en los hospita-
les o que el enfermo se negara a ser trasladado (MacKay, 2019: 219).
Relacionadas estrechamente con la práctica médica estuvieron las creencias re-
como un castigo divino. Misas, plegarias, romerías, procesiones rogativas y pe-
nitenciales fueron propuestas por las autoridades civiles y eclesiásticas, a la par
que el culto a santos como San Sebastián y San Roque, popularizado este último
1 Archivo Real Chancillería de Valladolid, Cédulas y pragmáticas, caja 15, 34, fol. 6r (transcripción
https://n9.cl/cctwe
2 Archivo Real Chancillería de Valladolid, Cédulas y pragmáticas, caja 15, 34, fol. 5r (transcripción
https://n9.cl/cctwe
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…209
desde mediados del siglo Monteano 2002: 264-265; Camps i Surroca y Camps
i Clemente 1985: 43). Que las multitudinarias muestras de piedad no eran el mejor
remedio para evitar el contagio se intuye en las normas establecidas en Valladolid
a mediados de 1565:
Áse particularmente encargado al cavildo de la yglesia mayor e yglesia parrochiales
salud general y particular desta villa. Ya se a hecho una proçesión general y otra
después de disciplinantes por ella, y no se an hecho más proçesiones generales y de
disciplinantes por parecer que en este tiempo semejantes ayuntamientos generales
de gentes suelen traer yconvinientes.3
Con el paso de los años encontramos rebrotes pestilenciales, si bien con menor
Hasta hace relativamente poco tiempo, el balance ofrecido por muchos historia-
dores sobre el impacto de la peste desde mediados del siglo ha sido apocalípti-
co, con unos altísimos índices de mortalidad. Hoy en día esos planteamientos están
siendo cuestionados, como se ha hecho también con la Peste de Justiniano. Los
porcentajes de mortalidad manejados por algunos autores, que van desde el 30 al
70% entre los años 1348 y 1350, ofrecen grandes reservas sobre su verosimilitud.
directamente (y sin crítica) conclusiones de autores europeos para el caso concreto
de España. Resulta muy difícil, por tanto, establecer cifras porcentuales concretas,
pero sí permiten rechazar cifras tan elevadas (Castán Lanaspa, 2020: 21-27). Más
acordes con la realidad parecen las tasas de mortalidad propuestas para las pestes
, alrededor de un
5% de la población, un porcentaje realmente bajo (Pérez Moreda, 2010: 10-11).
Como ya se ha señalado en la introducción, desde que empezó la pandemia es-
tamos sufriendo un exceso de información relacionada con el SARS-CoV-2, en
conseguir algún tipo de rédito político. No es ninguna novedad, pues la historia
3 Archivo Real Chancillería de Valladolid, Cédulas y pragmáticas, caja 15, 34, fol. 5r (transcripción
https://n9.cl/cctwe
COVID-19. Un enfoque plural210
la desgracia ajena. De hecho, se ha acuñado un nuevo término para describir este
fenómeno: “infoxicación”.
La historia de Semmelweis (1818-1865) se ha difundido ampliamente en los
medios de comunicación, aunque en muchas ocasiones los datos que se aportan no
son exactos precisamente. Por ejemplo, en un medio de comunicación tan presti-
-
lantó a su tiempo con sus teorías, que formuló cuando se desconocía la existencia
de gérmenes y bacterias” (Lidón, 2020). En realidad, aunque las bacterias recibie-
ron su nombre en el siglo habían sido descubiertas mucho antes.
Las primeras referencias escritas sobre la existencia de microorganismos se
resolución de las lentes convexas que se utilizaban en los primeros microscopios,
lo que le permitió observar no solo los microrganismos sino un gran número de
estructuras animales y minerales que antes no era posible visualizar. Como era
habitual en la época, daba a conocer sus descubrimientos mediante la correspon-
dencia que mantenía con particulares o con distintas instituciones. La comunidad
-
croorganismos (que él denominó “animálculos”), tras sus observaciones de unas
gotas de agua, en una misiva enviada en 1676 a Heinrich Oldenburg (1619-1677),
responsable de la correspondencia extranjera de la Royal Society of London. Unos
años más tarde, en 1683, describió y dibujó en otra carta diversos tipos de bacterias
procedentes de su propio sarro dental (Porter, 1976).
Fuente: Royal Society.
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…211
Pero descubrir ese fascinante mundo microscópico no supuso atribuir a los
microorganismos responsabilidad alguna en el desarrollo de ninguna patología.
Como se ha visto en el apartado anterior, la explicación más aceptada, durante
siglos, sobre la historia natural de las enfermedades contagiosas, estaba basada
en la teoría miasmática. La pestilencia que desprendían los cadáveres en des-
composición, que se solían amontonar en las ciudades que sufrían los efectos de
una epidemia, reforzó la idea de que la enfermedad se contagiaba al respirar el
mal olor. Un mal olor que también era habitual en quienes tenían heridas infec-
incluso en condiciones de normalidad tienen un olor característico. Esta teoría
, a pesar de que diversos antecedentes demostraban su concepción errónea
(Baguena Cervellera, 1999).
El puerperio, es decir, el periodo que transcurre después del parto hasta que el cuer-
po de la mujer vuelve a unas condiciones similares a las que tenía antes de quedar
-
licen con el fallecimiento materno. Uno de esos accidentes es la sepsis puerperal,
2008: 17) es:
Cualquier infección bacteriana del tracto genital que ocurre después del nacimiento
de un bebé. Habitualmente, los síntomas y signos aparecen más de 24 horas después
del parto. No obstante, si la mujer ha tenido una rotura prematura de las membra-
hacerse evidente antes.
La infección puede estar ocasionada por uno o varios tipos de bacterias, aunque el
más frecuente y mortal es el streptococcus pyogenes y los síntomas pueden incluir
abdomen, subinvolución uterina, diarreas, vómitos, loquios purulentos y malolien-
puede extenderse a nivel local causando parametritis y/o peritonitis, pero también
puede diseminarse al torrente sanguíneo a través de la herida placentaria, la episio-
tomía o alguna dislaceración producida durante el parto y provocar una septicemia
Singer, 2013: 894-895).
Toda esta variedad de síntomas complicó mucho la capacidad de los médicos
enfermedad y no la enfermedad en sí misma; la utilización de la denominación
COVID-19. Un enfoque plural212
conocemos con el nombre de malaria o paludismo. La variada clínica que presenta-
-
minan los fenómenos gástricos; la forma atáxica, caracterizada por los desórdenes
de la inervación, constituyendo la mas grave de todas las formas; y la adinámica
(que con la precedente son las mas comunes) en la que la depresión de las fuerzas
radicales, el abatimiento é indiferencia del rostro, el sopor, etc., son los síntomas
que mas predominan (Ruiz y Pousibet, 1865: 716).
, la posibilidad de curarse, tras una enfermedad grave,
dependía más de la suerte o de las fuerzas naturales de los pacientes que de los
-
remedios de entre los siguientes: dieta absoluta, sangrías frecuentes (con lancetas
o con sanguijuelas) y eméticos. Tratamientos que, lejos de ayudar, debilitaban aún
más su precario estado de salud. A estas medidas, supuestamente curativas, se su-
maban otras encaminadas a paliar la posible contaminación miasmática. A pesar
de la teoría errónea que las sustentaba, estos remedios eran mucho más coherentes
con las medidas higiénicas que usamos hoy, y que consistían en ventilar la habita-
ción de la puérpera, cambiarle las sábanas y el camisón o trasladarla a otra habita-
ción de la casa.
Sin embargo, el hecho de que las personas que asistían los partos pudiesen
contribuir a la transmisión de la enfermedad no fue descubierto hasta mediados
del siglo ni aceptado de forma generalizada hasta mucho después. Aunque las
infecciones puerperales se conocían desde los tiempos de Hipócrates, la inaugura-
ción de las grandes maternidades destinadas al aprendizaje clínico de estudiantes
de medicina, entre los siglos y, supuso el caldo de cultivo propicio para
vida de miles de mujeres, en los países desarrollados, durante más tiempo que nin-
puerperal con una epidemia de “grippe” entre los años 1889 y 1890:
[…] y á la Academia me dispense si la molesto, y que interrumpa momentánea-
epidemia es pasajera, quizá pase mucho tiempo sin poderla observar, al paso que la
su gravedad é importancia, conviene hoy ocuparse de ella, porque la fatalidad hace
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…213
que los asuntos tocológicos se olviden fácilmente, y por más que en ellos se insista,
siguen cometiéndose los mismos errores (Cortejarena y Aldebó 1890: 3).
se circunscribiesen a zonas bien delimitadas, ya fuera una población o un hospital
maternal, tal vez sea el motivo de no haberle concedido la importancia adecuada
dentro de la historia de las plagas:
Las maternidades, principalmente si radican en los hospitales generales, producen,
según la mas general opinión de los peritos, un número horrible de defunciones, á
consecuencia de enfermedades que se relacionan con el parto, y mas o menos co-
El Hôtel-Dieu de París constituye un ejemplo de cómo se agravaba la mortalidad
El hospital contaba desde 1348 con un departamento especial para atender par-
Entre 1776 y 1786, una de cada 15 mujeres fallecía en el parto, lo que suponía un
6,7% de mortalidad materna, frente al 1% que existía en los partos a domicilio
en la misma ciudad de París (Beauvalet 1990: 22). Como es lógico, la posibilidad
de transmisión de microorganismos patógenos procedentes de personas enfermas
aumentaba en este tipo de centros. Además de que el personal sanitario actuase
como vector de la transmisión, otros factores como la falta de higiene y la masi-
-
ciadamente, durante los siglos y se generalizó, e incluso se sobreutilizó
el fórceps en los partos normales. Considerando que el Streptococcus pyogenes
-
ñeda Narváez et al., 2014: 395), da escalofríos pensar la cantidad de muertes
que se pudieron provocar antes de que se divulgasen las medidas de asepsia que
preconizó Lister.
3.2.
-
peral, varios médicos británicos, como Charles White (1728-1813) (White, 1785),
Alexander Gordon (1752-1799) (Lowis, 1993: 400), James Blundell (1790-1878)
-
peral, aunque no todos estaban acertados en cuanto al mecanismo de transmisión
(Adriaanse et al., 2000: 153-154).
Al otro lado del Atlántico, Oliver Wendell Holmes, un médico y escritor ameri-
de los autores mencionados antes y al ser testigo de la muerte de un compañero tan
COVID-19. Un enfoque plural214
solo una semana después de haberse cortado durante el transcurso de una disección
realizada a una paciente fallecida por dicha enfermedad. En 1842, defendió un
discurso titulado The contagiousness of puerperal fever ante la
medical Improvement (Holmes, 1842). La publicación posterior del discurso en la
no tuvo demasiada repercusión,
dada la limitada trayectoria de la revista. Para sustentar su hipótesis, en su ensayo,
recogía numerosas evidencias de colegas que previamente se habían percatado de
dicho origen contagioso. Entre las ocho reglas para evitar la transmisión de la
obstetricia, se encontraba el no tomar parte activa en una autopsia de mujeres fa-
llecidas de la enfermedad, realizar una buena higiene de manos y ropas o privarse
-
munidad (Holmes, 1842). Aunque insistió en el tema con una publicación posterior
(Holmes 1845), tanto Holmes como sus predecesores fueron ignorados, cuando no
de responsabilidad en tantas muertes maternas (De Costa, 2010: 669).
-
peral es a Semmelweis. Ya fuese por una barrera idiomática o por otros motivos,
llegasen al Hospital General de Viena donde trabajaba Semmelweis desde 1844.
Como es bien conocido, se percató de la gran diferencia en las cifras de mortalidad
que existía entre las dos salas de parturientas del hospital, una destinada a la ense-
ñanza de las comadronas y otra a la de los médicos. Para ello se sirvió de las series
estadísticas que había contabilizado el hospital. Al igual que había pasado con Hol-
tras pincharse con un bisturí en una necropsia, falleció con los mismos síntomas
El Hospital General de Viena se había inaugurado en 1784 y, a partir de la incor-
poración a la dirección del profesor Johann Klein, la mortalidad de las parturientas
que, mientras su antecesor en la dirección de la clínica, el profesor Johann Lucas Böer,
recurría a los métodos tradicionales de enseñanza en la obstetricia (limitando el uso de
fórceps y utilizando los maniquíes para las prácticas), Klein introdujo la realización de
necropsias en la formación de los médicos, característica de la mentalidad anatomoclí-
nica de la época (Volcy, 2012: 177). A Semmelweis le preocupaba profundamente el
-
diantes que se lavasen las manos en una solución de cloruro de cal antes de acceder a
la sala obstétrica. La mortalidad materna se redujo drásticamente. Sus teorías no fueron
aceptadas hasta después de su triste fallecimiento en un sanatorio mental.
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…215
El problema fundamental que tuvo Semmelweis es que encontró la forma de
consistente cómo se transmitía. Al principio consideró que el origen estaba basado
exclusivamente en las “partículas cadavéricas” que los estudiantes de medicina
llevaban consigo en sus manos tras la realización de las disecciones. Pero después
comprendió que otro tipo de material procedente de heridas, por ejemplo, podía te-
ner el mismo efecto en las parturientas. Tampoco parece que su carácter le ayudase
mucho a difundir sus hallazgos (Carter, 1985: 36).
Hay que recordar que en esa época no se usaban guantes, ni en los partos, ni
en la realización de cualquier otra actividad sanitaria. Tampoco se utilizaban otras
medidas de protección, como las mascarillas, a las que tanto hemos tenido que
acostumbrarnos con la pandemia actual. Fue Joseph Lister quien dio un paso de-
cisivo en el uso de antisépticos en las intervenciones quirúrgicas (Toledo-Pereyra,
2010: 241). La primera persona que usó guantes en un teatro de operaciones fue la
enfermera Caroline Hampton, pero con el objetivo de proteger sus manos precisa-
mente de los antisépticos. El que fue posteriormente su marido, William Halsted,
fue quien tuvo la idea de los guantes y durante el invierno de 1889-1900 le pidió
a la compañía Goodyear que fabricase un par. Pronto, más miembros del personal
que además de proteger al personal sanitario, servían para proteger a los pacientes
de las infecciones oportunistas (Lee, 2019: 64).
Independientemente de su aportación dentro del ámbito de la asepsia y la anti-
sepsia, las investigaciones de Semmelweis, basadas en el estudio de las series esta-
dísticas de muertes puerperales en el hospital, muestran las nuevas tendencias en la
.
las enfermedades infecciosas. La denominada “escuela alemana” fue pionera en
los estudios microbiológicos sobre la enfermedad. En concreto, en los años 60 del
siglo Carl Mayrhofer encontró unos microorganismos, a los que llamó “vibrio-
los de aquellas que habían superado la infección como en los de las que habían fa-
llecido. Poco después, Léon Coze y Victor-Timothée Feltz detectaron la presencia
de bacterias en la sangre de mujeres afectadas por la terrible plaga (Codell Carter,
dividió en dos corrientes como había sucedido con la peste: los “contagionistas” y
los “anticontagionistas” (Parsons, 1978: 138-139).
COVID-19. Un enfoque plural216
manos indicado por Semmelweis, llegaron a España, al menos, en 1865. El médico
Marcos Ruiz y Pousibet, escribía sobre ello en el diario La Clínica, aunque con-
fundiendo el país donde sucedieron los acontecimientos y sin mencionar el nombre
de Semmelweis:
En Alemania había dos casas de maternidad, la una visitada por los estudiantes de
medicina y la otra no. En la primera se presentaron epidemias que no se observaron
en la segunda, y habiendo mandado el profesor que los estudiantes después de hecha
la autopsia de una puérpera se lavaran con agua clorurada se observó disminuían las
invasiones, no pudiendo menos de atribuir lo observado al contagio […] En estos
también debe admitirse la duda, y así después de una autopsia seria hasta criminal
irse sin mas precauciones á asistir un parto; admitamos la duda, porque hay otras
enfermedades que son contagiosas siendo epidémicas, y no hay razón para desechar
el contagio en la puerperal (Ruiz y Pousibet, 1865: 717).
A pesar de estas dudas, que algunos ni siquiera se planteaban, la teoría del contagio
por la contaminación ambiental era la que seguía convenciendo más:
-
quial independientemente de las evacuaciones ordinarias; vicia mucho la atmósfera,
y si en una habitación bien dispuesta donde solo hay una puérpera se nota al entrar
el efecto de estas exhalaciones y evacuaciones, ¿qué no será donde se reúnen un
gran número? El aire será más impuro y se notarán mas sus efectos. Además debe
de haber algo de particular en la atmósfera que unido á las causas dichas, haga mas
observado las epidemias de un modo mas grave (Ruiz y Pousibet, 1865: 717).
puerperal en los hospitales maternales desencadenó un debate internacional sobre
la conveniencia de cerrar este tipo de establecimientos:
La inmensa mortalidad de las Maternidades ha dividido en dos bandos á los higie-
-
bate, y exige su desaparición, con tal de reemplazar por otros medios los auxilios
que ellos prestan á las desheredadas de la fortuna (López de Morelle, 1875: 5).
Sin embargo, había dos obstáculos que se oponían a esta posibilidad. Por un lado,
hospitales maternales y las casas de maternidad habían surgido en los continentes eu-
lugar apropiado para dar a luz, o bien deseaban ocultar un embarazo ilegítimo. Muy
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…217
frecuentemente las maternidades se situaban en las proximidades de las inclusas, lu-
gar al que iban a parar los desgraciados bebés, que tenían muy pocas posibilidades de
sobrevivir (Revuelta Eugercios, 2012; Revuelta Eugercios, 2015; Maceiras Rey, 2018:
54). La rígida moral y el papel de las mujeres en la sociedad decimonónica convirtie-
ron a este tipo de instituciones y a sus benefactores, normalmente personajes de la alta
sociedad, en los guardianes de la honra de la población femenina “caída en desgracia”.
De hecho, existía el total convencimiento en algunos clínicos, de que en muchos casos
Según sucede todos los años, han sido bastante frecuentes los casos de metritis puer-
peral, producidas casi todas por enfriamientos; pero en dos casos han sido debidas
-
macion de la matriz y la aparición de fenómenos nerviosos, sobre todo en el segun-
do caso. El tratamiento que siempre produce excelentes resultados, y tan inmediatos
como los han podido comprobar todos los alumnos, ha consistido en la aplicación
de sanguijuelas, en gran número, á la región hipogástrica, cuyo medio, empleado en
Pero es que, además, el cierre de las maternidades chocaba frontalmente con los
intereses de las cátedras de medicina, que utilizaban estos centros como lugares
de aprendizaje donde obtener los conocimientos y habilidades prácticas en inter-
venciones obstétricas que, sin su existencia, hubiera sido casi imposible conseguir.
Ambos argumentos se esgrimían una y otra vez entre quienes se oponían al cierre
de este tipo de centros de asistencia maternal:
Pero hay dos necesidades que tiene que satisfacer esta clase de establecimientos y
que se oponen á la realización de esta idea: una es la enseñanza, y la otra es dar asilo
á las infelices que van á estos establecimientos la mayor parte pobres, sin recursos,
otras por ocultar una falta, y á todas se las debe acoger, porque si no ¿qué sería de
ellas abandonadas y sin elementos ningunos? ¿Qué sería de sus hijos? El camino
que tomaran sería el mas torcido y criminal, y las consecuencias serían doblemente
fatales (Ruiz y Pousibet, 1865: 718).
Por tanto, y a pesar de las continuas epidemias que se sucedían en las maternida-
des, nadie se atrevió a clausurarlas más que temporalmente. En algunos centros,
como la maternidad de Buenos Aires, la mortalidad era elevadísima:
La de 1874 fue literalmente arrasadora. Durante los meses de Septiembre y Octubre
de 15. Las otras cuatro se salvaron después de cuarenta días de lucha, y su curación
fue motivo de calurosas felicitaciones por el éxito obtenido en medio de aquel tre-
mendo desastre (Llames Massini, 1915: 131).
COVID-19. Un enfoque plural218
En España, a diferencia de lo que sucedía en otros países, como en la vecina Fran-
hasta el último cuarto del siglo . Al menos, así lo aseguraba Francisco Corte-
Española (Pulido y Fernández, 1874: 9)4. Resulta bastante chocante comprobar
cómo después de ochenta años de las primeras referencias escritas sobre la forma
produciendo en toda Europa, en España se siguiese achacando la adquisición de
supuestamente por no seguir el régimen dietético indicado:
En otra puérpera (observación 161), á consecuencia de beber agua fría, hubo tam-
bién metroperitonitis intensa, y cedió al uso de las sanguijuelas al vientre, redaño
de carnero, etc., y se alivió la enferma; pero comió rosquillas y otros alimentos, y
habiendo recaido, falleció (Cortejarena y Aldevó, 1875b: 146).
Más sorprendente todavía resulta el tratamiento que se prescribía: el redaño de
carnero ya había sido criticado por Diego de Torres Villarroel como inefectivo casi
140 años antes:
[…] y dispuestos en forma de untura, se planta sobre la barriga de el que ha de mo-
rir, y luego el redaño de carnero, según la vulgar practica, y disposición: y hechas
estas diligencias, y arreglando una dieta dulce, y aduladora, qualquiera sabrá curar,
pero no sabrá sanar” (Torres Villarroel, 1737: 27).
Y en cuanto a las sangrías o el uso de sanguijuelas, Charles White, ya en 1785,
-
trid diseases (White, 1785: 70-71).
No es de extrañar que este tipo de prácticas tan obsoletas causasen una negativa
sorpresa en los médicos extranjeros que visitaban nuestro país. Incluso uno de
atrevió a escribir una carta en la revista The Lancet asegurando que la medicina
española se hallaba “en un estado degradante”, hecho que molestó sobremanera a
los miembros de la Sociedad Ginecológica Española (Torres, 1878: 154).
4 Francisco Cortejarena y Aldevó (en algunos lugares aparece como Aldebó) fue precisamente uno de
los socios fundadores de la Sociedad Ginecológica Española.
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…219
A pesar de todo, el vicepresidente primero de la sociedad, Francisco Corte-
1890 todavía seguía creyendo en los miasmas y considerando que la causa prin-
cipal de la enfermedad eran los enfriamientos: “Es indudable para mí, señores
Académicos, que en Madrid, por lo menos, donde yo siempre he ejercido, el frío
es la causa más común de los afectos puerperales” (Corejarena y Aldebó, 1890:
5). Un enfriamiento que podía venir por cambiar las sábanas y camisón demasia-
do deprisa (y pronto podía ser para él a las 24 horas del parto), según el mismo
autor, que recomendaba utilizar “paños ya usados” para los loquios. A pesar de
sus teorías, en mayo de 1875 tuvo que enfrentarse a una epidemia en las clínicas
de la Facultad de medicina:
-
puse desalojar la sala de puerperio, y sanearla por lo medios convenientes. Pasado
un mes, se volvió a habilitar la sala de puérperas, y había ya tres camas ocupadas
sin haber ocurrido nada de particular hasta que ingresó una joven de veintitrés años,
que contra la voluntad de los asistentes, se empeñó en parir de pié, lo cual produjo
1875a: 57).
-
cogidos en los Anales de la Sociedad Ginecológica Española, sistemáticamente
puerperal e incluso de provocarse la muerte por no seguir el régimen de vida que
se les había establecido, por ponerse en medio de una corriente, por beber líquidos
fríos o comer cosas no indicadas, por algún disgusto o por las ya mencionadas
causas morales relacionadas con la ilegitimidad. En ningún momento, los respon-
sables de la sociedad aceptaron ser los transmisores de la enfermedad.
Pero no quedaban ahí las ideas del académico; tampoco aceptaba el abandono
que se estaba produciendo en la utilización de las sangrías, como método cura-
tivo, y responsabilizaba de ello a los médicos jóvenes, seguidores de las teorías
microbiológicas:
[...] ha venido después otro tiempo en que un sistema, también avasallador, que
hasta por fuerza casi quiere imponerse á todos los que desde luego no han sido
creyentes fervorosos […] y los modernos, al admitir sólo como causa y esencia de
COVID-19. Un enfoque plural220
las enfermedades los seres pequeños, los microbios, como infectivos, prescinde á
su vez de factores importantes que no pueden olvidarse al tratar una enfermedad
(Cortejarena y Aldebó, 1890: 44).
llamaba “tifo puerperal”, es decir la sepsis generalizada, pero sin atribuirles ningún
efecto a nivel local y, además no tenía ningún problema en reconocer que “la an-
(Cortejarena y Aldebó, 1890: 17). Hoy en día le llamaríamos “negacionista”, dada
su incredulidad a aceptar la responsabilidad de los microorganismos en el desarro-
llo de algunas enfermedades:
No cabe en mi cerebro, que un microbio se introduzca por la vagina y produzca una
los males como la clínica aconseja debe hacerse, aceptando las prácticas que se
vayan sucesivamente acreditando, y como dije al hablar de la epidemia de grippe,
no me ocupo de estos seres diminutos que hombres hay dedicados á este género de
estudios, y ellos irán caminando de una teoría á otra, como ha sucedido siempre y
seguirá sucediendo, para mantener la ilusión de nuestra pobre humanidad (Corteja-
rena y Aldebó, 1890: 37)”.
resultado anecdótica de haber sido un tocólogo corriente, pero ese no era el caso.
Cortejarena, además de vicepresidente de la Sociedad Ginecológica Española y
miembro de la Real Academia de Medicina, era profesor en la Universidad Cen-
tral. Por tanto, la formación de los futuros profesionales estaba bajo su control y
era de esperar que su alumnado perpetuase, al menos temporalmente, las ideas
erróneas sobre contagio y asepsia. Y no acaba ahí la cosa; también llegó a ocupar,
diez años más tarde, el puesto más importante en la sanidad de la época, al diri-
gir la Dirección General de Sanidad (Ministerio de la Gobernación, 1900: 77), el
equivalente a lo que hoy sería el ministro de sanidad. Afortunadamente, no todo el
mundo tenía las mismas ideas que Francisco Cortejarena y muchos otros le discu-
tieron su oposición a los antisépticos, por ejemplo, en las sesiones de la Academia
de Medicina (Real Academia de Medicina, 1881: 64-68).
Dentro de las cautelas que hay que tener con respecto a los datos estadísticos
de la época, en los índices de mortalidad que recogía la serie de 1880 a 1884,
-
ción, aunque, como es lógico, solamente afectaba a la femenina. El promedio de
muertes que provocó en esos cinco años, aunque con una tendencia descendente
salvo para el último, se situaba en 6.237 por año (Jimeno Agius 1885: 97). Lejos
de mejorar en 1896, los casos ascendieron a un total de 9.000 fallecimientos en
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…221
España, pasando a ser la octava causa de muerte dentro de la población general
(Anónimo, 1896: 254).
donde de cada 1.000 mujeres que daban a luz morían 14 (Jimeno Agius, 1886: 24).
Y no solo preocupaba la mortalidad por esta causa, la capital española se había
ganado a pulso la triste denominación de “Ciudad de la Muerte”. Las estadísticas
mostraban que para 1891, mientras la mayoría de las capitales europeas había con-
seguido disminuir su mortalidad al 19-22‰, Madrid rondaba un 40‰, es decir, el
doble o casi el doble (Ruiz-Berdún, 2014: 172).
Durante el reinado de Fernando VII se había instaurado en Madrid la denomi-
nada “hospitalidad domiciliaria” para la asistencia a las personas pobres, lo que,
salvando las distancias, podríamos considerar un antecedente a la Atención Pri-
maria de Salud de nuestros días. El sistema, en principio, tenía muchas ventajas.
Atendiendo a los pacientes en sus domicilios se evitaba el riesgo de las infecciones
nosocomiales. Sin embargo, tal vez por motivos económicos, la puesta en marcha
de este sistema introdujo importantes cambios en la asistencia al parto. Las matro-
nas que atendían los partos en los “cuarteles” (distritos) de Madrid fueron jubiladas
y sustituidas por cirujanos-comadrones que se hicieron cargo de todo tipo de asis-
tencia (Ruiz-Berdún, 2014: 175).
Como es fácil de comprender, la posibilidad de transmisión de gérmenes de
personas enfermas a mujeres sanas de parto se multiplicó exponencialmente y,
probablemente, esta mala gestión sanitaria fue la responsable de miles de muertes
de puérperas en Madrid durante todo el siglo . A pesar de los descubrimientos
que se iban produciendo en el ámbito de la microbiología, no parece que ningún
médico se preocupase por solucionar la situación. Quien sí se encargó de denun-
la matrona Carmen Barrenechea Alcain, que en 1899 publicó un escrito dirigido
al alcalde titulado
Municipal.
[…] no se necesita más que un vulgar discernimiento para comprender que no hay
nada tan abonado y oportuno para transportar esos gérmenes al lado de las puérpe-
ras é introducirlos en su organismo, como el comadrón, que, obligado por su doble
carácter de Médico y partero á la asistencia alternativa de enfermedades y partos,
habrá de convertirse, inevitable y fatalmente, en un poderosos elemento de conta-
gio, sirviendo de punto de contacto entre los enfermos y las puérperas, y de vehículo
para el constante acarreo de los gérmenes morbosos desde los unos á las otras, en
cuyo delicado organismo pueden penetrar fácilmente, merced á las múltiples heri-
das genitales causadas por los desprendimientos de la placenta y el mecanismo del
parto (Barrenechea Alcain, 1899: 8-9).
COVID-19. Un enfoque plural222
En algunos fragmentos del texto se aludía sarcásticamente, pero sin decir su nom-
bre, a Francisco Cortejarena:
[…] dejémoslas por ahora que se las arreglen como puedan con sus aristocráticos
comadrones, entre los cuales –y dicho sea de paso– hay alguno cien veces aplaudido
por el galante público de las Academias y cien veces apellidado eminente y distin-
guido por la complaciente prensa de ‘á tanto línea de bombos y reclamos’; que con
más propia aún de quien no espera ni teme responsabilidades ni castigos en esta vida
ni en la otra, recomienda á sus clientes usen para la limpieza del cuerpo durante el
primer periodo del puerperio ropas interiores ‘sin planchar’; y gracias pueden dar á
Dios esas infelices si para eclipsar la gloria de Pasteur y demostrar el desprecio que
le inspiran los micro-organismos infecciosos, no le ha ocurrido también recomen-
darlas el empleo de las aguas sucias de los lavaderos públicos para la limpieza de la
matriz y de la vagina (Barrenechea Alcain, 1899: 27).
página sin numerar, llamado “Obras en preparación” que atacaba a Francisco Cor-
sin numerar):
- Forzadores, traperos, destripadores y sacamantecas. Memorias de un fórceps,
escritas por el mismo con la sangre de sus víctimas.
-
toda la familia-treinta céntimos semanales.
- Senador, Consejero, Académico, Comadrón e Higienista: vota leyes, informa pro-
.
- .
- Tradiciones inquisitoriales en las Inclusas y Maternidades, ó los degolladeros
.
El primero de los títulos en preparación hacía referencia a un tema que había sus-
citado ya bastantes debates en los círculos médicos: el abuso de los fórceps en la
práctica obstétrica. Aspecto del que tuvo que defenderse también, unos años antes,
Francisco Cortejarena en su discurso de 1890 en la Academia de Medicina. El
tercero de los títulos estaba dirigido de manera muy clara a Francisco Cortejarena,
que había sido senador por la provincia de Madrid en 1891 y 1896, senador por
la Real Academia de Medicina entre 1898 y 1899 y senador por la provincia de
Orense entre 1899 y 1900 (Senado de España). El cuarto a su desprecio por la mi-
crobiología. Pero, como era de esperar, el escrito de Carmen Barrenechea no sirvió
para cambiar las cosas y, de hecho, como ya se ha comentado, un año más tarde fue
nombrado Director General de Sanidad.
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…223
La aceptación de las medidas de asepsia y antisepsia por parte de la comuni-
infecciones puerperales. En ocasiones porque, a título personal, algunos médicos
a uno de los tocólogos del Hospital Clínico San Carlos, allá por 1915: “Este hom-
bre ‘parteaba’ con agilidad y soltura; iba siempre bien vestido y muy pulcro, pero
realmente las manos se las lavaba mucho más cuidadosamente después de operar
que antes; la asepsia para él era algo secundario” (Torre Blanco, 1976: 46). Incluso
[…] no por conducta errónea mía, sino por disciplina, ya que no hacía sino cumplir
órdenes superiores, he contribuido en muchos casos a la agravación de infecciones
puerperales, el procedimiento era el siguiente: si en la visita de la mañana había
no elevada (37,5 a 38°), el maestro, o alguno de sus colaboradores más directos,
prescribía inmediatamente uno o dos lavados intrauterinos al día, lavados que, en
mi calidad de interno, tenía que ejecutar utilizando la tristemente famosa sonda de
Doleris, que se introducía en útero proyectando en su interior y a presión, uno o
dos litros de alguna solución antiséptica; el resultado era invariable: al siguiente
día la enferma no se conformaba con 38° de temperatura, sino que alcanzaba los 39
o 40°, y esto no era sino el comienzo del calvario prolongado que representaba la
Blanco, 1976: 48-49).
por la elaboración de sueros y vacunas. El Instituto Llorente, por ejemplo, registró
en 1920 un “Suero antiestreptocóccico” (Mateo de la Hoz, 2016: 545), obtenido
de los caballos, que servía para el tratamiento de la infección puerperal y cuatro
-
tocóccico puerperal” (Mateo de la Hoz, 2016: 551). Sin embargo, estos intentos no
debieron tener el éxito esperado: en 1928 se estimaba que aún fallecían en España,
anualmente, una media de 2.000 mujeres por infecciones puerperales (Aza Díaz,
1928: 2). El descubrimiento de las sulfonamidas y los antibióticos posteriores fue
crucial en la lucha contra las infecciones en el parto, pero también jugaron un papel
muy importante la educación maternal, la mejor formación de matronas y obstetras
y la mejora en el nivel de vida en general (Loudon, 1987: 41). Incluso hay que
tener en cuenta aspectos arquitectónicos; cuando se inauguró la Casa de Salud de
para separar a las mujeres “sépticas” (Ruiz-Berdún, 2016: 32).
COVID-19. Un enfoque plural224
Durante la parte más dura de la pandemia por COVID-19 nos hemos dado cuen-
ta de que los hospitales no son el lugar mejor para dar a luz. No hay necesidad
de que mujeres sanas corran riesgos innecesarios de contagiarse de coronavirus
o cualquier otra enfermedad. Tal vez haya llegado el momento de plantearse un
cambio en el modelo de asistencia al parto de nuestro sistema de salud.
El que ya casi no oigamos hablar de las infecciones puerperales hoy en día no
de los países ricos, se cuenta con antibióticos que convierten el proceso en algo
leve. Se estima que cada año suceden en el mundo alrededor de cinco millones de
casos de sepsis puerperales de las que unas 62.000 mujeres fallecen. Fallecimien-
tos que tienen una distribución muy dispar según se trate de países avanzados o
en vías de desarrollo, siendo estos últimos, como era previsible, los más afectados
progreso constante de las ciencias y las técnicas, nos hemos dado cuenta de que al-
gunas cosas que dábamos por supuestas, no lo son tanto. Como por ejemplo la infa-
para que se diesen una
serie de innovaciones en la respuesta tecnológica médica (microbiología, inmuno-
.
Uno de los rasgos característicos de toda epidemia, a nivel social, es el miedo.
El miedo debido a la incertidumbre que amenaza la integridad personal y social.
El miedo al otro, al diferente, como a los judíos o gitanos en épocas pretéritas,
acusados de provocar y difundir las enfermedades fue habitual en este tipo de si-
tuaciones. El miedo a un futuro incierto que lleva a huir de la persona enferma, y
verla –sobre todo si es pobre– como una amenaza, y a acaparar bienes o a buscar
salidas individuales.
La lectura del capítulo quizás nos haya provocado resonancias de lo que está
sucediendo en la actual pandemia: 1) La falta de preparación para una situación de
salud en la práctica totalidad de los países. 2) La necesidad de buscar culpables,
que al inicio de la pandemia creó el estigma de la comunidad china y posterior-
mente se ha trasladado al ámbito político, donde los diferentes partidos utilizan las
cifras de muertes y la crisis económica como arma arrojadiza. 3) La falta del cono-
Las epidemias en la historia de España: de la Peste de Justiniano…225
-
mundo está dispuesto a cumplir. 5) La capacidad de las crisis para sacar a la luz lo
mejor y lo peor de la sociedad. 6) La ceguera intelectual de algunas personas que
de personas con un nivel de formación superior.
No sabemos cuál va a ser el desarrollo de la actual pandemia, pero lo que sí nos
estilo de vida. A las epidemias, salvo a la viruela, no las ha vencido la medicina,
sino la constancia, la higiene y la disciplina en el cumplimiento de las medidas
sociales. Para vencer esta pandemia, la responsabilidad individual es la clave.
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La COVID-19 y los cuidados de las personas
en situación de dependencia5
Gregorio Rodríguez Cabrero
Vicente Marbán Gallego
1.
La gran mayoría de las personas mayores en España, convencionalmente las que
tienen 65 y más, y también las personas con discapacidad de diferentes edades,
viven de manera independiente hasta donde es posible. Dado el caso, también lo
hacen con apoyo afectivo, ayuda familiar y con servicios externos de cuidados
públicos o privados, o mixtos. La residencia es el último recurso para personas en
situación de dependencia o que no cuentan con apoyos familiares en situaciones de
fragilidad o soledad no deseada.
Los cambios en la estructura social de cuidados han evolucionado progresiva-
mente hacia un modelo social que combina la autonomía de las personas con el
apoyo familiar y el concurso de los servicios sociales, cuando son necesarios. Es
un modelo de convivencia entre generaciones denominado de “intimidad a distan-
cia”, es decir, de cercanía y apoyo entre generaciones, reforzado, y en ciertos casos
sustituido, por la participación del sector público mediante sistemas estatales y
territoriales de prestaciones económicas y servicios, así como por la colaboración
de apoyo residenciales, domiciliario y productos de apoyo (Puga González, 2005).
A pesar de los avances en igualdad de género y de reparto en la carga de los
cuidados, en este modelo general la mujer todavía es la cuidadora informal por
5 Este trabajo tiene entre sus antecedentes inmediatos el artículo de Vicente Marbán Gallego, Julia
Montserrat Codorniu y Gregorio Rodríguez Cabrero: “The impact of COVID-19 on the elderly dependent
”, en la Revista Ciência & Saúde Co-
letiva, vol 26.1, 159-168.
COVID-19. Un enfoque plural232
excelencia, al mismo tiempo que constituye el grueso de los profesionales de los
cuidados en residencias, centros de día y en la atención domiciliaria. La economía
política de los cuidados se basa aún en el predominio del trabajo informal y formal
de la mujer, a pesar de un creciente reparto de la actividad de los cuidados y apoyos
que precisan las personas mayores dependientes y con discapacidad, o en situación
de fragilidad por causa de la soledad no deseada o del aislamiento social. El tiempo
de ayuda informal es casi siempre un tiempo no remunerado, no reconocido y con
un elevado coste de oportunidad (Durán, 2012).
La COVID-19 ha tenido un gran impacto en las residencias, en las que viven
personas en situación de dependencia o sufren diferentes tipos de discapacidad
o limitaciones de salud y sociales. Dicho impacto, en el caso de España, se ha
traducido en elevadas tasas de mortalidad, debido al abandono o triaje aplicado
desigualmente en las diferentes Comunidades Autónomas de España. Sin duda,
ha habido una selección de facto-
miento del sistema hospitalario, pero también por el edadismo o supuesto de que la
inversión en salud en personas dependientes es un despilfarro6. Pero la COVID-19
también ha impactado en la población mayor que vive en su domicilio, en pareja,
sola o conviviendo con otros familiares. Aún no disponemos de información deta-
llada para analizar y valorar cómo la COVID-19 ha impactado en las personas ma-
yores que viven en su domicilio, muchas de ellas fallecidas con síntomas similares
a la COVID-19, pero no registradas como defunciones por esta enfermedad al no
haberse hecho las pruebas hospitalarias o ambulatorias pertinentes.
En primera instancia, el impacto de la pandemia ha sido sanitario, pero también
social, al afectar al conjunto del sistema de cuidados y, por ende, económico. Todo
ello hace plantearse la pregunta de hasta dónde está dispuesta la sociedad y el Esta-
do a invertir socialmente en pro de una sociedad de cuidados y de solidaridad entre
generaciones (Puga González y Rodríguez Cabrero, 2019), más allá de la retórica
del envejecimiento saludable.
cuidados residenciales, sino también la debilidad del actual modelo de atención
comunitaria y domiciliaria, a pesar de los progresos habidos en las últimas décadas
en el desarrollo de las redes de servicios sociales autonómicos y municipales. Es
más, la pandemia ha sido un aldabonazo sobre los límites del actual modelo social
de cuidados de las personas mayores dependientes y frágiles y de la necesidad de
avanzar hacia un nuevo consenso en cómo cuidar en base a los principios seña-
lados por el Pilar Europeo de Derechos Sociales de 2012 o la Convención de la
ONU sobre Personas con Discapacidad, principios que se resumen en la atención
6
por el falso supuesto de que no son productivas y constituyen una carga social y económica.
La COVID-19 y los cuidados de las personas en situación de dependencia 233
centrada en las personas, la maximización de su autonomía y la participación acti-
va de las personas afectadas en sus propios cuidados.
En base a este planteamiento general, en este texto se describe, en primer lugar
oferta de servicios para personas en situación de dependencia existente en España.
En segundo lugar, se analiza la capacidad asistencial para hacer frente a los efectos
de la COVID-19 en el ámbito de las residencias, en concreto lo que denomina-
el domicilio. A continuación, analizamos el impacto que ha tenido la pandemia en
el sector residencial, la razón del exceso de mortalidad, el desbordamiento de la
capacidad de respuesta y la crisis de gobernanza. Como consecuencia del análisis
realizado, nos preguntamos qué reformas son necesarias tanto en el sector residen-
cial como en el conjunto del sistema de cuidados de larga duración (en adelante
CLD) para que estos sean universales, de calidad y tengan como protagonistas a
las personas afectadas.
-
cado de nuevo en el punto de mira a la población que vive en residencias, dándose
de nuevo un impacto diferencial en residentes y personal profesional cuidador, así
como el reto de aplicar políticas de protección sociosanitarias integrales y la urgen-
te necesidad de desarrollar una reforma integral del sistema de cuidados de larga
duración en España en el contexto de la Agenda 2030.
Pero no podemos olvidar, así lo destacamos en la última parte de este capítulo,
que los CLD forman parte de la estructura de cuidados de la sociedad. La economía
política de los cuidados7, central para la reproducción de toda sociedad, es mucho
más amplia y compleja que los cuidados organizados. En ella intervienen inercias
culturales e institucionales del pasado; reformas en curso, con su correspondiente
complejidad de intereses e ideologías, mediados por las instituciones públicas y
las organizaciones privadas; y cambios sociales profundos orientados a un justo
reparto de la carga de cuidados y a la mejora del bienestar común. Más allá del
impacto dramático de la COVID-19 en la estructura de cuidados residenciales, la
el conjunto del sistema social de cuidados y cómo afrontar lo que no es sino una
inversión social en calidad de vida.
7
cuidados formales e informales a lo largo de toda la estructura social, el coste monetario y no monetario
COVID-19. Un enfoque plural234
2.
Según Eurostat, en 2018 las personas mayores de 65 años ya suponen en España
9,1 millones de personas (19,4% de la población) y las proyecciones de enveje-
cimiento para 2030 y 2050 indican que llegarán a representar el 24,1% y 32,4%
respectivamente (UE 27: 20,3%; 24,3%, 29,3%). En el caso de los mayores de 75
años representan el 9,6% y alcanzará el 11,8% en 2030 y el 18,9% en 2050 (UE27:
9,7%, 12,1% y 17,1%). La ratio de dependencia (15-64)8 se estima que pasará del
29,2% en 2018 al 37,9% en 2030 y al 59,3% en 2050 (30,8%, 39,5% y 51,9% en
la UE27). Según estas estimaciones, en 2050 España ocupará la cuarta posición
de los países de la UE27 con mayores ratios de dependencia y de personas que
superan los 65 años y los 75 años. A ello habría que añadir que España es uno de
los países de la UE-27 con mayor esperanza de vida a la edad de 65 años (21,6
años), de los cuales algo más de la mitad son años de vida saludable (11,4 años).
La población potencialmente dependiente aumentará de 1,55 millones en 2016 a
1,99 millones en 2030 y a 3,20 millones en 2050. Esto quiere decir que, junto al
envejecimiento de la población, asistiremos también a un incremento de la tasa de
dependencia9
(Pérez et al., 2020), tasa reversible en la medida en la que una sociedad cuente con
un sistema de vida saludable desde la infancia y la prevención forme parte de las
políticas sociosanitarias.
Igualmente hay que destacar otros condicionantes, como son los cambios en la
estructura de organización y provisión de los cuidados a personas mayores y perso-
nas dependientes que se han producido en las últimas décadas. La reorganización
de la oferta tradicional de cuidados debido al menor tamaño de las familias y a la
creciente participación de la mujer en el mercado laboral ha potenciado la oferta de
servicios formales de cuidados. Como consecuencia, se ha reducido relativamente
la población cuidadora informal (en parte sustituida vicariamente por mujeres cui-
dadoras extranjeras) al mismo tiempo que se ha incrementado el volumen de horas
de cuidados dedicadas a las personas dependientes. El porcentaje de población
mayor de 16 años que realiza tareas de cuidados de personas dependientes es del
3,4% (1.312.400 personas; 4,2% mujeres; 2,5% varones) (EU27: 6,3%). España
8 La ratio de dependencia es la relación entre el número de personas mayores de 65 años y el número
de personas en edad de trabajar (15-64).
9
institucional y la práctica profesional, como la necesidad que una persona tiene de ayuda para realizar
actividades personales, instrumentales y sociales de la vida diaria, particularmente las de tipo personal
que afectan a la autonomía de la persona.
La COVID-19 y los cuidados de las personas en situación de dependencia 235
(EU27: 22%), lo que supone casi 3 horas diarias de trabajo que, en general, es no
remunerado.
2.2. La estructura de servicios para personas mayores
La estructura de servicios para personas mayores y personas dependientes está
integrada dentro de los servicios sociales de cada Región o Comunidad Autónoma,
si bien existe un catálogo de servicios de referencia común para todo el Estado. Es
decir, los servicios sociales residenciales, comunitarios y domiciliarios son com-
petencia exclusiva de las Comunidades Autónomas, que lo comparten con las Cor-
poraciones Locales (ayuntamientos, diputaciones y cabildos), que también tienen
competencias en la materia según la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las
Bases del Régimen Local.
Los Servicios Sociales dirigidos a las personas mayores en España y a personas
con discapacidad se pueden englobar en cuatro grandes categorías, como son los
servicios de atención domiciliaria, servicios de atención diurna, servicios de parti-
cipación social y los servicios de atención residencial (Tabla 1).
Dentro de estos servicios destacan los de teleasistencia y la ayuda a domicilio.
La teleasistencia se ofrece a las personas mayores o con un grado moderado de de-
pendencia que viven en casa para resolver situaciones de emergencia, inseguridad,
soledad o aislamiento. Es el servicio que cuenta con un número más elevado de
personas usuarias (942.446 personas, 10,41% de las personas mayores). La mayo-
ría de los usuarios son mayores de 80 años (67%). El servicio de ayuda a domicilio,
que da respuesta a las necesidades básicas de la vida diaria de las personas mayores
en el domicilio, atiende al 5% de las personas de 65 y más años. El 69% de estas
supera los 80 años de edad. Las Comunidades Autónomas y entes locales están
incrementando progresivamente la inversión en servicios domiciliarios, si bien son
de baja intensidad protectora: en general, la ayuda promedio máxima para personas
no dependientes no supera las 2 horas diarias durante cinco días a la semana; en el
la persona (en adelante: SAAD), la intensidad diaria tampoco suele superar las 2
horas diarias, si bien se extiende a todos los días de la semana. Con esta intensidad,
se suele cubrir la ayuda personal e instrumental más necesaria, pero no otros tipos
de ayuda, como puede ser la psicoterapia.
Los servicios de atención diurna incluyen, sobre todo, centros de día orientados
a la atención psicosocial de personas mayores en situación de dependencia y supo-
nen un servicio de respiro para los cuidadores. A 31 de diciembre de 2018, atendió
al 1,1% de las personas mayores (96.500 plazas distribuidas en 3.603 centros).
COVID-19. Un enfoque plural236
Finalmente, los servicios de cuidados residenciales, objeto preferente de este
análisis, ofrecen alojamiento y manutención a las personas mayores de manera
permanente o temporal. Destacan las residencias y las viviendas para mayores. En
las residencias se ofrece alojamiento y atención especializada a aquellas personas
mayores que, por su situación familiar, económica y social, así como por sus limi-
taciones de autonomía personal, no pueden ser atendidas en sus domicilios. Repre-
sentan más del 97% de los servicios de cuidados residenciales. En la actualidad,
España cuenta con 4,2 plazas de residencia por cada 100 personas mayores; en
total, 381.158 plazas en 2018 (cálculos similares son proporcionados por Abellán
et al., 2019).
Tipo de Servicio Social Índice de cobertura
(plazas/población>=65 años)*100
Teleasistencia 10,41%
Ayuda a domicilio 4,99%
Centros de Día 1,07%
Centros de mayores 46,3%
Servicios de atención residencial
● Centros residenciales
● Viviendas para mayores
4,32%
4,21%
0,11%
Tabla 1. Índice de cobertura por tipo de Servicios Sociales para personas mayores en España.
Fuente : Elaboración propia a partir de IMSERSO (2019).
2.3. Los servicios de cuidados residenciales en España
Tal como hemos señalado antes, los servicios sociales para personas mayores son
competencia exclusiva de las Comunidades Autónomas, cada una de las cuales
tiene su propia Ley de Servicios Sociales. No existe una Ley de Servicios Socia-
les para todo el Estado. Las CCAA se encargan de la acreditación, el registro y el
control de calidad de todos los centros sociales de su ámbito territorial, de acuerdo
con la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal
y Atención a las personas en situación de dependencia (en adelante LAPAD), pero
autónomamente en su domicilio, a veces de manera conjunta con las corporaciones
locales, que también tienen competencias en la materia. Es el caso, por ejemplo,
Comunidades Autónomas y por las corporaciones locales, aunque la prestación del
servicio la gestiona el municipio (o por la diputación en el caso de pequeños nú-
cleos de población) con la colaboración en muchos casos de prestadores privados
del servicio con los que concierta el sector público.
La COVID-19 y los cuidados de las personas en situación de dependencia 237
En el caso del Sistema de Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD), los
criterios mínimos para todo el Estado en lo que respecta a la ratio de cuidadores por
-
fesional y la documentación de los centros de atención acreditados se establecen
a través del Consejo Interterritorial del Sistema para la Autonomía y Atención a la
Dependencia (CISAAD), en el que están representados las Administración Central
y la de los gobiernos autonómicos. En el caso de las residencias para personas
mayores dependientes se establece una ratio media de 0,41 profesionales por cada
residente. Dentro de esa ratio debe haber 0,28 cuidadores, gerocultores o similares
para grado III y 0,27 para grado II. Pero como analizamos en la siguiente sección,
el problema no solo son los ratios o relación de profesionales respecto de las perso-
no forman parte del SAAD, son las Comunidades Autónomas y las Corporaciones
intensidad protectora, existiendo una amplia diversidad en el territorio del Estado.
En la práctica, la legislación estatal se adapta a la regional sobre servicios socia-
les. Como resultado, existe una amplia diversidad entre los reglamentos y planes
de calidad. No hay un único sistema de gestión de residencias, lo que obliga a que
las comparaciones entre las Comunidades Autónomas deban ser cautelosas.
Las residencias de mayores no se consideran centros sanitarios y no están inte-
gradas en los sistemas sanitarios autonómicos. Son centros sociales de cuidados.
Salvo algunos centros de carácter sociosanitario, la mayoría no son centros medi-
calizados y acceden al sistema nacional de sanidad en las mismas condiciones que
el conjunto de los ciudadanos.
Los servicios sociales públicos para personas mayores se prestan directamente
a través de una red pública de centros autonómicos y municipales (representan en
torno al 30% del total de residencias en España) o bien a través de centros privados
desplazada de manera creciente por el sector mercantil, en el que predomina el
capital de fondos de riesgo, cuya lógica predominante es la rentabilidad.
El impacto de la COVID-19 en la morbilidad y mortalidad de las personas mayo-
res, que analizamos en el epígrafe siguiente, ha sido especialmente mortífero en
avanzada edad, una gran parte de las cuales sufren multimorbilidad. Los factores
de la coyuntura de la pandemia no pueden soslayar la importancia de factores
COVID-19. Un enfoque plural238
estructurales que caracterizan al sector residencial español. Estos factores se han
manifestado en toda su dimensión y constituyen una parte sustantiva de la expli-
cación de la crisis del sector residencial que ha sufrido España en la primavera de
2020, con diferencias entre Comunidades Autónomas.
condiciones de trabajo en las residencias.
parte, el sobreenvejecimiento que ha tenido lugar en las residencias: la población
de 80 y más años supone el 79% de toda la población que vive en residencias. Este
sobreenvejecimiento hace especialmente vulnerable a este colectivo ante situacio-
nes de crisis sanitaria, en ausencia de planes de prevención y contingencia. Por
otra parte, el alto nivel de ocupación: aunque faltan mecanismos de recopilación
de datos sobre los recursos de atención residencial disponibles y se desconoce con
exactitud el nivel de ocupación de las residencias, se estima que en 2019 viven por
término medio 322.180 personas de 65 y más años en residencias de mayores, lo
que implica que un 86% del total de plazas existentes en las residencias estarían
ocupadas (Abellán et al., 2019). Este alto nivel de ocupación se debe, en cierto
Un factor adicional que agrava la situación es la elevada concentración de las pla-
zas en grandes residencias: el modelo predominante de servicios de cuidados resi-
denciales en España es el de residencias de gran tamaño, con una alta concentra-
residente. El 50% de las plazas se concentra en centros con más de 100 residentes
y el 29% en centros entre 50 y 100 residentes.
Finalmente, hay que destacar la baja medicalización o, mejor expresado, sanita-
rización de los centros residenciales. La atención sanitaria en los centros residen-
ciales suele prestarse derivando a los residentes a los centros de atención primaria
o en los hospitales de la red del Sistema Nacional de Salud. Solo un grupo redu-
cido de residencias de personas mayores tienen un carácter sociosanitario con una
atención médica y de enfermería más amplia, por tratarse de grandes dependientes.
Por lo general, antes de la pandemia, existía una adecuada coordinación entre las
residencias y los centros de la red del Sistema Nacional de Salud. No obstante, los
ajustes producidos en el sistema sanitario desde la crisis económica 2008-2014,
con la consiguiente reducción de recursos disponibles en el sistema sanitario, junto
-
ministraciones Públicas sobre el alcance de la pandemia, han acelerado la satura-
ción de los centros hospitalarios y obligado, en algunas regiones, a recurrir al triaje
médico o selección adversa en perjuicio de las personas de edades más avanzadas
y con patologías previas.
La COVID-19 y los cuidados de las personas en situación de dependencia 239
Entre los factores de regulación y administrativos hay que destacar los siguien-
Pueblo (Defensor del Pueblo, 2020a, 2020b), aunque las Comunidades Autónomas
están dando cada vez mayor importancia a la inspección de centros, esta sigue
modelos de gestión. La falta de inspecciones también ha supuesto que no se haya
supervisado adecuadamente la calidad asistencial, lo que ha agravado la situación
de aquellas personas mayores que presentaban carencias de todo tipo a la llegada
de la pandemia. En segundo lugar, la dispersión normativa entre las distintas Co-
munidades Autónomas sobre los requisitos de autorización y acreditación de las
-
tando el diseño de las estrategias más adecuadas para la atención residencial. La
responsabilidad autonómica sobre las residencias no ha creado un corpus común
que permita hablar de un cierto modelo de Estado del cuidado en las residencias.
El tercer factor estructural explicativo de la crisis del factor residencial es el
principal factor de producción son los empleados que atienden a las personas, es-
de estimulación, entre otros). La calidad de la atención a las personas usuarias de-
pende, en gran parte, de las condiciones de trabajo de su personal, de su retribución
y perspectivas de carrera profesional.
precariedad de las condiciones laborales de dicho personal. Baste aquí con hacer
referencia a dos aspectos fundamentales: los tipos de contratos laborales y las re-
tribuciones salariales (Montserrat Codorniu, 2021).
Una de las principales características laborales es la elevada temporalidad del
empleo y el peso de la parcialidad. Esto supone, en primer lugar, un elevado con-
traste entre el volumen de personas empleadas en el sector residencial (153.625 en
2018) y su equivalencia en personal equivalente a tiempo completo (89.248). La
elevada temporalidad del empleo en 2018 se concreta en que el 26,8% de todo el
empleo efectivo anual sea empleo temporal. Por otra parte, el 95% de los contratos
de duración determinada suelen ser de obra y servicios, interinos y eventuales,
facilitando el enlazamiento de estos tipos de contratos a lo largo de un año, dentro
del marco normativo de la legislación laboral. Este tipo de contratos, no da dere-
contratos para realizar las sustituciones del personal de plantilla, bien sea por en-
COVID-19. Un enfoque plural240
En cuanto a la duración media de los contratos, en 2018 fue de 3,17 meses y
el número medio de contratos 2,38 contratos por trabajador. Por otra parte, casi
común denominador de todas organizaciones que proveen servicios residenciales,
tanto privadas como públicas.
-
fesionales. El 80% de los empleados en los establecimientos residenciales para
personas mayores perciben, como media, un salario bruto mensual de 1.184 euros,
el cual, se estima, se reduce a un salario neto mensual inferior a 1.000 euros una
vez que se han realizado las retenciones del impuesto sobre la renta de las personas
y de la cotización de la Seguridad Social a cargo del trabajador. A ello hay añadir
en cuanto a remuneración salarial la brecha de género y la existente entre los con-
En resumen, la calidad de la atención a las personas mayores depende en buena
parte de la calidad de las condiciones laborales de los trabajadores. En la actualidad,
estas se caracterizan por un elevado grado de precarización laboral. Existe una inves-
tigación social constatada desde hace tiempo (Comisiones Obreras, 2019) en la que
la dependencia y, dentro de esta, la atención residencial.
En conclusión, cuando aparece la COVID-19 e impacta tan mortíferamente
en las personas que viven en residencias, ya existía de manera subyacente una
crisis estructural debido a las tres causas aquí consideradas: un sector de tamaño
inadecuado para los cuidados y sobreenvejecido, un sistema de inspección de
baja intensidad y unas condiciones de trabajo de los profesionales de este sector
caracterizadas por la precariedad. En condiciones de relativa estabilidad social y
sanitaria estas carencias estructurales sólo son en parte visibles dados los intere-
ses en liza. Pero en situaciones de emergencia social ponen a prueba el modelo
existente, relevando las debilidades de su capacidad organizativa e institucional.
Hemos considerado hasta ahora las causas estructurales de la crisis del modelo
residencial que han multiplicado el impacto de los factores coyunturales. Pasamos
ahora a analizar las causas inmediatas de dicho impacto: por una parte, el bloqueo
del acceso al sistema hospitalario mediante la selección adversa o triaje de per-
sonas mayores y el desbordamiento de la capacidad de respuesta asistencial de
este servicio y, por otra parte, la crisis del modelo de gobernanza. Ambos factores
forman parte de la misma ecuación. En este caso, diferenciamos la población que
vive en residencias de la población en situación de dependencia del SAAD. Dicha
La COVID-19 y los cuidados de las personas en situación de dependencia 241
población coincide parcialmente, pero no es la misma. Hay residentes dependien-
tes que, por las razones que sean, no han solicitado el acceso al SAAD.
La literatura reciente ha analizado las diferentes dimensiones de la crisis de las
residencias diferenciando, en general, los tres tipos de causas que se han acumula-
do entre sí: la crisis sanitaria y de gobernanza, y subyaciendo, la crisis estructural
antes analizada.
La COVID-19 ha tenido un impacto sanitario diferencial en las personas mayo-
res con multipatologías, tanto las que viven en residencias como en sus domicilios.
Siendo esto cierto, se ha producido, aunque no de manera generalizada, un triaje
o selección adversa de las personas mayores que, hasta la llegada abrupta de la
pandemia, accedían sin limitación alguna al sistema hospitalario. El bloqueo de
facto en el acceso al sistema hospitalario, unido a la limitada capacidad de atención
sanitaria en las residencias, ha supuesto una sobremortalidad del colectivo que vive
en este tipo de servicios, con cierta excepción en el caso de las residencias sociosa-
nitarias o especializadas. No se trata tanto de un bajo nivel de medicalización de las
residencias, que no tienen necesariamente que estar completamente medicalizadas,
sanitaria para hacer frente a emergencias como la derivada del COVID-19. A esto
hay que añadir el desbordamiento de la capacidad general de respuesta de las re-
sidencias, basada fundamentalmente en los cuidados por parte de un personal pro-
fesional precarizado, tal como hemos visto en la sección anterior, infradotados de
equipos de protección individual (EPIs), de medios y técnicas y sin reemplazo en
caso de contagio. El impacto de la pandemia en los profesionales de las residencias
está siendo ya objeto de atención, tal y como muestran los análisis de caso de la
Comunidad Foral de Navarra (Fresno et al., 2020) y de la Comunidad de Aragón
previas.
La segunda causa que agrava el impacto social y sanitario de la pandemia es la
crisis de gobernanza del sistema de servicios sociales. Las residencias son compe-
tencia de cada Comunidad Autónoma y, en este sentido, la respuesta ha variado en
función de las políticas y arreglos institucionales de cada territorio. El “Estado de
Alarma” aplicado en España entre el 14 de marzo y el 21 de junio de 2020 no ha
supuesto la aplicación de una política común como respuesta ante la crisis de las
residencias. Por el contrario, ha tenido lugar una dispersión o reacción desigual en
función de los modelos de atención residencial y del tipo de relación entre el sector
público, minoritario, y el sector privado, mayoritario. La búsqueda de políticas
comunes ha estado mediada por la inercia competencial y las pugnas partidistas.
entre los servicios sociales y de sanidad en un momento crítico (Manzano, 2020;
Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030, 2020).
COVID-19. Un enfoque plural242
Como consecuencia de las dos causas mencionadas se ha producido una sobre-
mortalidad de la población mayor, sobre todo la que vive en las residencias. La
aún de debate al no estar debidamente centralizada la información y no disponer de
indicadores rigurosos, tal como señala el grupo de investigación GTM (Ministerio
de Ciencia e Innovación, 2020). Hay estimaciones a partir de la información de
las Comunidades Autónomas y del Ministerio de Sanidad. Así, Del Pino y Moreno
(Del Pino y Moreno, 2020) estiman la población fallecida en residencias en 19.812
personas (tomada a su vez de RTVE y con distintas fechas de actualización que dis-
curren entre el 20 de junio y el 28 de agosto). No toda la mortalidad en residencias
puede ser atribuida a la COVID-19, aunque sí “asociada” a la misma en un gran
número de casos. Así, a fecha de 28 de mayo, según la International Long Term
et al., 2020), la población infectada por COVID-19
era de 237.906 personas, de los cuales habían fallecido 27.119. De este colectivo,
19.194 personas que vivían en residencias habían fallecido por la COVID-19 o
síntomas asociados, es decir, el 70,8%. La vulnerabilidad de los residentes, perso-
nas muy mayores, la precariedad en el empleo asistencial, la orientación mercantil
de la gran mayoría de la actividad residencial, la crisis de la coordinación entre
servicios sociales y sanitarios, la falta de protección adecuada y de preparación de
los propios profesionales, así como la ausencia de planes de contingencia internos
y externos, son factores a destacar en la explicación del exceso de mortalidad y el
sin Fronteras (Médicos sin Fronteras, 2020) estima, a fecha de 20 de junio, que
la población fallecida en residencias es de 27.354 personas y que representa el
69% de las personas fallecidas por la COVID-19, porcentaje muy similar al antes
mencionado. Las residencias han sido una trampa mortal para la población más
vulnerable, en muchos casos abandonados a su suerte. Las residencias tuvieron que
asumir de facto una responsabilidad para la que no estaban preparadas, dotadas ni
protegidas, con consecuencias desastrosas para residentes, personal, equipos de
gestión y familiares.
Las residencias son necesarias, lo que no ofrece discusión entre los expertos de
geriatría y gerontología social. El problema es cuándo son necesarias y bajo qué
del actual modelo de cuidados en residencias. Se ha actuado tarde, poco y mal por
de coordinación por parte del gobierno central.
Aunque no sabemos aún con exactitud el volumen de personas fallecidas en
residencias por causa de la COVID-19 o síntomas semejantes, sí conocemos con
mayor precisión el volumen total de población mayor que ha excedido a la mortali-
dad observada. Como se observa en la Tabla 2, durante la fase álgida de la primera
La COVID-19 y los cuidados de las personas en situación de dependencia 243
ola de la pandemia, el exceso de mortalidad en la población mayor de 65 años ha
sido espectacular comparado con la población menor de 65 años. No todo el exceso
de la mortalidad se explica por la COVID-19, pero seguramente es la causa más
importante.
En el período crítico de la pandemia, de marzo a mayo de 2020, de todo el ex-
ceso de mortalidad observado, el 94,7% corresponde a la población mayor de 65
años o, de otro modo, el 74,2% del exceso de mortalidad correspondió a la pobla-
ción mayor de 74 años, con porcentajes muy similares en la fase previa al inicio de
la segunda ola, es decir el mes de agosto. Así, el total de exceso de mortalidad, o
diferencia entre la mortalidad estimada y la observada, entre el 10 de marzo y el 29
de agosto de 2020, casi cinco meses, fue de 46.713 personas, de las cuales 44.164
tenían 65 y más años, es decir, el 94,5% del total del exceso de mortalidad. En el
caso de las personas de 74 y más años de edad fue del 83,2%.
Período 10.3.2020 a 9.5.2020
Población Observada (a) Estimada (b) Exceso Mortalidad
(a-b)
Exceso Mortalidad
% (a-b/b)
Todos 111.253 67.697 43.556 64,3
Hombres 55.815 34.180 21.636 63,3
Mujeres 54.377 32.833 21.544 65.6
Edad < 65 11.773 9.521 2.252 23,7
Edad 65-74 14.438 9.403 5.035 53,5
Edad > 74 85.042 48.819 36.223 74,2
Período 27.7.2020 al 29.8.2020
Población Observada (a) Estimada (b) Exceso Mortalidad
(a-b)
Exceso Mortalidad
% (a-b/b)
Todos 37.771 34.614 3.157 9,1
Hombres 18.711 17.362 1.357 7,8
Mujeres 19.030 16.890 1.349 12,7
Edad < 65 5.497 5.237 2.140 5,0
Edad 65-74 5.043 4.829 260 4,4
Edad > 74 27.233 24.586 2.646 10,8
Tabla 2. Exceso de Mortalidad sobrevenida debido a la COVID-19
en dos períodos de impacto, agudo y de bajo impacto.
Fuente: Vigilancia de la Mortalidad Diaria. Centro Nacional de Epidemiología (ISCIII).
www.isciii.es. Cnecovid.isciii.es/Covid19.
COVID-19. Un enfoque plural244
En cuanto a la población mayor de 65 años que ha “solicitado la prestación
social” del SAAD, entre los meses de marzo y mayo de 2020 la mortalidad obser-
vada ha sido de 81.232 personas frente a la mortalidad de 51.369 personas, lo que
resulta en un exceso de mortalidad de 31.263 personas (un 60,9%). De este exceso
de mortalidad, el 83,1% tiene 80 y más años, particularmente superior en las mu-
jeres. De la “población perceptora de la prestación” del SAAD, durante esos tres
meses fallecieron 57.469 personas, 25.819 más de lo esperado, es decir, un exceso
de mortalidad del 80,1%; de dicho exceso de mortalidad, el 84,2% tienen 80 y más
años (IMSERSO, 2020).
Existe un amplio consenso entre los actores institucionales, las organizaciones
profesionales, así como las entidades del Tercer Sector y del propio sector empre-
sarial, sobre los límites del actual modelo residencial (p.e. Ribera Casado, 2020);
Rodríguez Rodríguez (2020a, 2020b). Del reciente debate cabe destacar las líneas
de reforma y mejora en defensa de la salud y autonomía de las personas que vi-
ven en residencias, así como una apelación a un modelo de atención residencial
integral, centrado en las personas y basado en sus derechos individuales, vivan en
residencias o en su domicilio.
En este sentido se han posicionado el Defensor del Pueblo, con recomendacio-
nes muy precisas a partir de las quejas de familiares de usuarios de residencias, la
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y, en general, las organizaciones
del Tercer Sector, de personas con discapacidad y expertos (Envejecimiento en
Red, 2020). Entre las líneas de reforma se destacan las siguientes: mejora efec-
tiva de la coordinación entre el sector de servicios sociales y el sanitario; suplir
para poder garantizar el cuidado adecuado de las personas mayores; la protección
adecuada del personal profesional y el apoyo psicológico al mismo; garantizar la
información continua y, al menos, diaria a la persona designada por la familia del
residente sobre su situación; permitir que los mayores no contagiados que viven en
una residencia puedan volver con sus familias de forma voluntaria y temporal y sin
pérdida de la plaza durante esta crisis del coronavirus; adoptar protocolos, en los
casos de estado clínico terminal, que permitan facilitar la despedida al menos a un
-
do y digno que sea posible, cumpliendo los requisitos de salud pública necesarios
para garantizar la seguridad del resto de usuarios, trabajadores y del propio fami-
liar. Medidas todas ellas dirigidas a evitar una situación en la que, según la SEGG
(2020), “las personas mayores han sido discriminadas en su capacidad de acceso
real a servicios sanitarios especializados y las residencias han sido estigmatizadas”.
de armonizar los protocolos de acreditación y control de calidad en todo el Estado,
La COVID-19 y los cuidados de las personas en situación de dependencia 245
el respeto por la autonomía y derechos de las personas residentes a ser informadas
y participar en las decisiones que les afectan; una atención médica y de enfermería
sociosanitarias, y el desarrollo y difusión de un sistema conjunto de buenas prácti-
cas de atención residencial.
Las residencias para personas en situación de dependencia, sobre todo mayores
de 65 años y con discapacidad, constituyen un servicio consolidado en España,
pero caracterizado por su elevada precariedad laboral, tamaños excesivos y des-
iguales resultados de calidad asistencial. Como resultado, constatamos un modelo
de calidad en cuanto a los derechos de la persona a su autonomía.
-
to a la capacidad para hacer frente a las situaciones de crisis. Las residencias, como
decimos, son un recurso asistencial necesario que forma parte del sistema de cui-
dados de larga duración. Requieren de una reforma profunda en cuanto a acredita-
ción, control de la calidad y garantía de los derechos de las personas. Igualmente,
necesitan reformas en cuanto a la calidad del empleo, inspección, coordinación
sociosanitaria y sistemas de responsabilidad y transparencia. Todo ello enmarcado
en un enfoque asistencial integral y centrado en la persona y en sus derechos de
autonomía y participación en todo aquello que les afecta, mientras no precisan de
tutoría o protección especial (Fundación Pilares, 2015).
Un modelo de atención integral y centrado en la persona exige superar el mode-
lo de grandes residencias y su sustitución por pequeñas unidades de convivencia,
con estructura y dimensión de hogar, en la que conviva un número reducido de
personas mayores a las que se les proporcionen apoyos personalizados, de acuer-
do con sus necesidades y deseos. También será necesario potenciar las viviendas
adaptadas, que solo representan en torno el 3% del total de los servicios de cui-
dados residenciales, así como otras modalidades de convivencia, como es el co-
housing o estructuras de convivencias que combinan la autonomía con servicios
compartidos.
Pero más allá de las formas concretas de convivencia y de asistencia a las per-
sonas mayores, sobre todo las que están en situación de dependencia, el problema
debe abordarse desde una perspectiva holística: cómo quieren vivir las personas
mayores, sobre todo las que tienen algún tipo de dependencia, qué modelo de cui-
dados hay que adoptar para garantizar la preferencia de las personas, su diversi-
dad, autonomía y derechos fundamentales. La residencia debe ser un recurso para
personas con elevada dependencia y exigencia de atención sociosanitaria. Por el
contrario, para personas mayores con dependencia moderada el recurso a proveer
son los servicios comunitarios y domiciliarios. El desarrollo de este recurso en
COVID-19. Un enfoque plural246
hacer frente a la demanda ni es un servicio integral y centrado en la autonomía y
centralidad de las personas.
La protección de las personas mayores dependientes en España afronta un hori-
zonte de incertidumbre, dada la dinámica del envejecimiento de la población y de
los cambios en la estructura social de los cuidados. De ahí que reforzar el Estado de
Bienestar y construir una sociedad de cuidados forman parte de la misma ecuación
social.
5.
Mirando hacia los años venideros, las próximas dos décadas, en los que coincidirá
un intenso envejecimiento de la población española y cambios profundos en los
roles de los cuidados en los hogares y en el conjunto de la sociedad, la pregunta
obligada es cómo construir una sociedad de cuidados en la que todos los actores
concernidos participen en la búsqueda del máximo bienestar, haciendo compatible
esta función con las de producción, consumo y participación cívica y política.
La reorganización de los cuidados en su más amplio sentido es un reto de futuro,
et al.,
2010). El sistema de cuidados es mixto, público y privado, pero, sobre todo, sigue
estando a cargo de las mujeres, sea como fuerza de trabajo informal o como fuerza
de trabajo asalariada dentro del sector público, en el sector mercantil o en el seno
de los hogares, en este caso último con diferencias amplias en cuanto a condiciones
de trabajo. El peso de la carga de los cuidados varía entre regímenes de bienestar;
aun así el papel de las mujeres sigue siendo central en la estructura de cuidados. En
el caso del régimen mediterráneo de bienestar, la carga de los cuidados ha recaído
incorporación de la mujer al mercado de trabajo ha supuesto una relativa sociali-
zación de los cuidados a través del Estado de Bienestar y un cierto reparto de la
carga entre hombres y mujeres. Pero, aun así, la estructura moral de los cuidados
y sus consecuencias prácticas sigue anclada en gran medida en la responsabilidad
de la mujer.
La socialización parcial, interna en los hogares y externa debido a las políticas
públicas que se ha producido en la estructura social de los cuidados, no supone la
alteración de la pauta tradicional de los cuidados, sino su reestructuración organi-
zativa y su adecuación a nuevos valores sociales de igualdad en el reparto de los
cuidados y a las necesidades de un mercado de trabajo del que forma parte la mujer.
Estos cambios, limitados y desiguales, son pautados y modulados por las políticas
públicas mediante servicios y prestaciones económicas y regulación de la conci-
liación de la vida familiar y el trabajo. Los cuidados en España siguen, en parte,
La COVID-19 y los cuidados de las personas en situación de dependencia 247
una inercia cultural (ámbito de responsabilidad de la mujer), que se entreveran con
formas selectivas de externalización vicaria, sobrecarga de trabajo de cuidados y
empleo en el mercado de trabajo en muchas mujeres y su parcial socialización me-
diante la intervención regulatoria y prestacional del Estado de Bienestar.
La crisis de 2008 supuso, al menos en los países del sur de Europa, duros ajustes
de gasto social que han frenado el proceso de socialización de los cuidados que esta-
ba teniendo lugar en los años previos a la misma. Los recortes en atención a la depen-
dencia, los servicios sociales y el sistema sanitario han afectado al proceso en marcha
de reparto de los cuidados. A lo largo de los últimos doce años los hogares han tenido
que asumir una carga creciente del coste de los cuidados en tiempo no remunerado,
en dinero y en elevados costes de oportunidad. Se trata de una relativa regresión en
lo conseguido. La crisis del COVID-19 supone una agravación de esta tendencia
regresiva, un retorno a la familia, a los hogares, como soporte por excelencia de los
cuidados y una refeminización de los mismos. Como han señalado recientemente
Puga González y Rodríguez Cabrero (2019), las limitaciones de las políticas y pro-
-
nanciera y sus efectos en el recorte del gasto social en los cuidados de larga duración
como por la resistencia de los Estados a asumir una responsabilidad que, consideran,
corresponde a los hogares y que gran parte de la ciudadanía considera como una es-
fera privada. Las mujeres trabajadoras han recurrido, con amplias variaciones entre
países de la UE, a la combinación desigual de las prestaciones sociales públicas, la
externalización de los cuidados en mujeres inmigrantes o empresas de servicios y, de
manera importante en el caso de España, al recurso a las abuelas u otros familiares.
La posición en el mercado de trabajo, el modelo de solidaridad familiar y el sistema
de valores sobre quién y cómo debe cuidar, han producido un escenario desigual de
cuidados. En un extremo tenemos los cuidados que presta la mujer ama de casa no
trabajadora y, en el otro, la completa externalización mercantil de los mismos, pasan-
do por la doble jornada de trabajo de cuidados y empleo (con apoyo familiar, sobre
todo de abuelas y abuelos) y formas mixtas de externalización de los cuidados bajo
el control de la mujer trabajadora.
La posición de un hogar en la estructura de la desigualdad social, las diferencias
de género en el mercado de trabajo y en el reparto de los cuidados y el papel de las
políticas públicas, son tres variables que se interrelacionan entre sí, produciendo
desigualdad de una sociedad, bajo una tensión permanente entre fuerzas inerciales
del pasado y reformas y avances parciales en la construcción sociopolítica de los
cuidados.
Teniendo en cuenta esto, y desconociendo aún los impactos que el COVID-19
tendrá en la economía política de los cuidados en los próximos años, sí sabemos
que el envejecimiento de la población demanda una estrategia de inversión social
COVID-19. Un enfoque plural248
en infancia que debe ser radicalmente compatible con la inversión en los cuidados
de las personas en situación de dependencia. Tan rechazable es la pobreza infan-
til a todos los niveles (alimentación adecuada, cuidados de calidad y educación
infantil) como el darwinismo social que implícitamente parece estar aplicándose
a las personas mayores con multimorbilidad o a las que se considera una carga o
inversión sin retorno. Este planteamiento forma parte de la lógica de valores sub-
yacente al Pilar Europeo de Derechos Sociales, de protección social para todos, a
cuya construcción contribuyen el Estado de Bienestar, los hogares y la sociedad
civil organizada.
Esto requerirá de nuevas formas de solidaridad intergeneracional, al menos,
para las dos próximas décadas, que deben plasmarse en una economía política de
los cuidados que se base en avances de igualdad en el reparto de los cuidados entre
los hogares, en un mayor protagonismo de la sociedad civil y en un papel proactivo
de las políticas del Estado de Bienestar. Una nueva forma de cuidados en la que las
personas cuidadas sean sujetos de derecho, con voz propia, autonomía y capacidad
de participación. Donde igualmente, los hombres cuidadores y las mujeres cuida-
doras tengan derecho al reparto equitativo de la carga de cuidados y a bajos costes
de oportunidad, en el caso los cuidados informales, y a condiciones de trabajo
ajustadas a derecho en el caso de las cuidadoras y los cuidadores profesionales.
En suma, nuevos arreglos sociales e institucionales que respondan al desarrollo
progresivo de los derechos sociales en sociedades en las que las generaciones no
compiten entre sí, sino que se reconocen e interactúan cohesionadamente a con-
tracorriente de las desigualdades que recorren la estructura social y guiadas por el
imperativo de políticas sociales para todas las edades y con todas las edades.
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España ante la COVID-19:
nuevas y viejas brechas sociales
Elena Mañas Alcón
María Teresa Gallo Rivera
Beatriz Fernández Olit
1.
La pandemia de la COVID-19, la mayor conocida en los últimos cien años y
desencadenada en 2020 por la extensión global del coronavirus SARS-CoV-2,
además de poner en jaque los sistemas de salud de la mayor parte de los países, ha
provocado devastadores efectos económicos y sociales a nivel global. Una pande-
mia que ha logrado que la salud y la sostenibilidad de la vida a muy corto plazo co-
bren un nuevo sentido en los países desarrollados, pues estas ya no se presuponen,
e incluso se convierten en una preocupación principal y en elementos centrales de
las decisiones y comportamientos de todos los agentes económicos y sociales.
En ausencia de una vacuna que detenga su propagación, la lucha contra la enfer-
medad se está apoyando principalmente en medidas de distanciamiento social, con
restricciones impuestas a la circulación de personas y al ejercicio de actividades
económicas, más o menos severas según el país y la evolución en cada momento
de la situación sanitaria. En su versión más extrema, estas medidas han acarreado
motivo de las restricciones impuestas, por la merma de sus ingresos y el empeo-
ramiento de sus expectativas, o por el cambio en sus necesidades y preferencias,
ciudadanos y familias han dado un repentino e inesperado vuelco a sus modos de
vida en todos los ámbitos (relaciones con familiares y amigos, actividad laboral y
educativa, vida doméstica, movilidad, uso de sus tiempos de ocio, hábitos de con-
sumo y compra…).
Como consecuencia de estos profundos cambios, esta crisis de origen sanitario
ha desembocado en una crisis de consumo sin precedentes, y las consecuencias
COVID-19. Un enfoque plural252
económicas no se han hecho esperar. El hundimiento y fuerte restructuración de los
gastos de consumo de los hogares han sacudido los pilares del sistema y provocado
el mayor desplome de la actividad económica de los últimos tiempos. La gravedad
de una situación que no tiene parangón, pese a la cercanía de una Gran Recesión
que también afectó a escala mundial, introduce en esta nueva crisis una dosis de
incertidumbre todavía más alta: cuál será su duración, cómo evolucionará en los
próximos meses, cuáles de los cambios que está provocando serán transitorios y
cuáles perdurarán en el tiempo, cómo se distribuirán los costes de sus negativos
impactos entre la población, cómo afectará a los complejos y urgentes retos que ya
enfrentábamos antes de la pandemia, entre otros aspectos.
España no solo no ha sido una excepción, sino que se ha convertido en uno de
los países de la Unión Europea más golpeados por la pandemia y por sus conse-
cuencias económicas. Apenas tres años después de haber recuperado las cifras de
actividad económica previas a la Gran Recesión, el brusco descenso de la deman-
anual del PIB cercano al 2% en 2019, se pasó a una caída del 22,1% en el segundo
trimestre de 2020 (durante la Gran Recesión la peor cifra fue una caída anual de
4,4%). Además, según Eurostat (2020), ha sido la peor cifra de contracción de
la actividad económica de toda la Unión Europea (cuyo retroceso medio fue de
14,1%) e incluso una de las peores a nivel mundial, según el FMI (2020).
El consumo de los hogares, como parte mayoritaria del PIB, cae a la máxima
tasa conocida y es el que más contribuye a su desplome. Además, ha experimenta-
do una recomposición muy intensa: las familias españolas han dedicado una pro-
porción mucho mayor de su presupuesto a gastos como la alimentación y mucho
menor a otros productos del comercio, como el textil, transportes, hostelería y
actividades artísticas y recreativas (Hernández y Pérez, 2020). Con ello, el efecto
sobre las distintas ramas de actividad y por tanto sobre las personas vinculadas a
ellas, ha resultado muy variable, inesperado y desigual.
Estas cifras conducen a una conclusión clara: España está experimentando un
dramático empobrecimiento real apenas unos pocos años después que haber sopor-
tado otra crisis de gran virulencia. Esto, unido al impacto directo de la pandemia
sobre la salud y al de las propias medidas de distanciamiento y aislamiento para
su contención, dibuja un panorama desolador para la sociedad española. Ha apare-
cido bruscamente una nueva preocupación, muy presente en el nuevo día a día de
y 2020b)1.
1 Según el Barómetro de mayo del CIS, a más del 97% le preocupa mucho o bastante la crisis del
coronavirus, y un porcentaje similar considera que las medidas adoptadas han sido necesarias o muy ne-
cesarias; para el 26% el principal problema que existe actualmente en España es el coronavirus y el paro
lo es para el 13% (en el Barómetro de julio estas cifras se equiparan, en torno al 16%).
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 253
Unos hechos de tal magnitud solo pueden venir acompañados de profundos
cambios, impactos y costes para todos los agentes económicos y sociales, entre
ellos la ciudadanía y las familias. Los costes sociales están siendo de enorme cala-
do en múltiples frentes, y es importante estar atentos a cómo se reparten entre los
miembros de la sociedad, no solo por razones de justicia, sino también para lograr
una mejor y más rápida resolución de la crisis. Tanto por la experiencia de crisis
previas como por las evidencias ya disponibles, parece claro que estos costes no
están afectando por igual a todos los colectivos, en parte por la propia naturaleza
de las crisis, pero también porque sus diferentes puntos de partida suponen distin-
de que se amplíen las brechas y aumente la desigualdad y la exclusión, pues todo
apunta a que la pandemia exacerba los riesgos de los más vulnerables, al tiempo
que reduce los posibles factores de protección. Como agravante, se parte de una
situación de deterioro social notable por las consecuencias de la Gran Recesión,
y que la última etapa expansiva no había logrado revertir, como se ha puesto de
2016; OCDE, 2018).
Como señala la OCDE (2020c y 2020d), la COVID-19 ha provocado un impac-
to profundo en las vidas y los medios de subsistencia de todo el mundo, especial-
mente en el caso de grupos vulnerables, como hogares de bajos ingresos, población
parcial o temporales, y trabajadores autónomos; por tanto, no necesariamente so-
bre los más expuestos a la enfermedad.
El propósito de esta contribución es poner de relieve algunas de las conse-
cuencias que está provocando la COVID-19 en la sociedad española, en particu-
lar en las personas y hogares, con especial atención a los colectivos a priori más
vulnerables, y analizar cómo se están alimentando las brechas que ya existían y
provocando otras que emergen por primera vez. En primer lugar, se evalúa en qué
medida la fuerte contracción económica está afectando al empobrecimiento de la
población española. En segundo lugar, se estudian los excepcionales cambios que
se han producido en la relación de las personas con el mercado laboral, tratando
de detectar quiénes están soportando los mayores ajustes y costes, valorando el
efecto moderador que han jugado los ERTE y el despertar del teletrabajo. En tercer
lugar, se analiza el nuevo papel que cobran el hogar y la vivienda en el contexto de
esta enfermedad grave y de alto riesgo de contagio. En cuarto lugar, se arroja luz
sobre los múltiples frentes en los que la pandemia ha afectado a la educación, y su
desigual impacto por la existencia de brechas en varios ámbitos. Por último, se re-
-
cional, no tanto como consecuencia directa de la COVID-19, sino por las múltiples
restricciones y efectos colaterales que se han derivado de la misma.
COVID-19. Un enfoque plural254
Aunque todavía es demasiado pronto para disponer de un conjunto amplio de
puede arrojar algo de luz no solo a partir de los avances ya disponibles de algunas
de ellas, sino también tomando como referencia cuál era el punto de partida previo
a la crisis sanitaria, y qué colectivos se encontraban en situación de especial vul-
nerabilidad. Las consecuencias de pasadas crisis económicas también constituyen
útiles enseñanzas, sin perder de vista las profundas diferencias con la actual, por
su origen sanitario global.
Como se ha comentado, la pandemia se produce cuando todavía se evidencian los
duros impactos provocados por la Gran Recesión, que acrecentaron de manera consi-
derable los problemas de pobreza, desigualdad y exclusión, solo en parte corregidos
en la etapa expansiva posterior. Los indicadores resumidos en la Tabla 1, extraídos de
la última Encuesta de Condiciones de Vida (INE, 2020b), son ilustrativos.
2008 2019
Tasa de riesgo de pobreza 20,7 21,1
Personas con carencia material severa (%) 3,6 4,7
Personas del primer decil de ingresos, con carencia material severa (%) 14,3 21,5
Personas en riesgo de pobreza o de exclusión (%) 22,7 24,4
Personas con nivel formativo de educación secundaria 1.ª etapa, en riesgo
de pobreza o de exclusión (%)
25,4 31,7
Índice de Gini 32,4 33
Relación de la renta disponible del 20% con más ingresos y la del 20%
con menos ingresos (%)
5,6 5,9
Tabla 1. Selección de indicadores de pobreza, exclusión social y desigualdad en España
en momentos precrisis (2008 y 2019).
Fuente: Encuesta de Condiciones de Vida 2019.
Así, el comienzo de la crisis sanitaria tiene lugar en un país que presenta un por-
centaje importante de población vulnerable. También lo señala la OCDE (2020d),
que destaca que el 33% de la población española correría el riesgo de caer en la
pobreza si tuviera que renunciar a 3 meses de ingresos, dato que resulta particu-
larmente inquietante durante la pandemia, pues revela el altísimo porcentaje de
hogares con escasa resiliencia ante una falta temporal de ingresos.
La fuerte contracción de la actividad económica fruto de la COVID-19 ha su-
puesto un importante empobrecimiento real de nuestro país que ha golpeado los
medios de vida de la población, y especialmente los de los más vulnerables, agra-
vando las situaciones de pobreza y de exclusión social.
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 255
La evolución del PIB por persona aporta una primera evidencia. En el segundo
trimestre de 2020, el PIB trimestral por persona ha caído a una velocidad vertigi-
nosa, 22,75% anual (1.441 euros), lo que estará afectando muy negativamente a
la capacidad adquisitiva y bienestar material de la población española. Además,
su retroceso ha sido muy superior y más rápido que el producido durante la Gran
distintos grupos de población, por lo que resulta esencial profundizar más y aportar
otras evidencias e indicadores.
y del PIB por persona. Datos ajustados de estacionalidad y calendario.
Fuente: Elaboración propia a partir de CNTR y de CP (INE).
Es interesante conocer cómo se ha visto afectada la remuneración por perso-
na asalariada2, puesto que la mayor parte de las rentas que perciben los hogares
provienen del trabajo asalariado. Según cálculos propios basados en la CNTR3,
entre los segundos trimestres de 2019 y 2020 la remuneración media por persona
asalariada ha disminuido un 5,63%. Por rama de actividad, los más castigados son
los asalariados del Comercio, transporte y hostelería, con una caída anual de su re-
muneración media del 18%; y Actividades artísticas, recreativas y otros servicios,
con un descenso del 13,62%. Hay que destacar que el 40% de las mujeres ocupadas
se concentran en estas ramas4. El otro colectivo altamente perjudicado es el de los
jóvenes hasta 29 años, cuyo empleo está aún más concentrado en este grupo de
ramas, lo que se acentúa más cuando se considera a las mujeres jóvenes.
2 Cociente de la remuneración total de los asalariados y el número de personas asalariadas.
3 Contabilidad nacional trimestral de España. Instituto Nacional de Estadística.
4 Las mujeres están sobrerrepresentadas en las actividades artísticas, recreativas y otros servicios,
donde suponen el 68% de las personas empleadas.
COVID-19. Un enfoque plural256
En situación de muy alta vulnerabilidad se encuentran los hogares que no cuen-
tan con ningún perceptor de ingresos; según los últimos datos están en esta situa-
ción cerca de 670 mil, 126 mil hogares más que en el segundo trimestre de 2019
(una tasa de aumento anual de 23,17%). También aumentan, en 225,2 mil, las fa-
milias que cuentan con un solo perceptor, en tanto que bajan notablemente las de
dos y tres perceptores, 134 mil y 110 mil respectivamente (Tabla 2).
N.º de
perceptores
en la
vivienda
2019T2 2020T2 Variación anual
absoluta
Tasa de
variación anual
(%)
Total 18.677,10
18.784,40 107,3 0,57
0
126,2
1 8.205,90
8.431,10 225,2 2,74
2 7.970,40
7.836,40 -134 -1,68
3 1.591,50
1.481,00 -110,5 -6,94
4 y más 364,60
364,90 0,3 0,08
Tabla 2. Viviendas familiares por número de perceptores de ingresos. Miles de viviendas.
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPA (INE).
En consecuencia, el número de personas que residen en viviendas en las que
ningún miembro percibe ingresos también ha aumentado en el último año5. En el
segundo trimestre de 2019 residían en este tipo de viviendas en torno a un millón
de personas, mientras que un año después la cifra se ha elevado casi a 1,3 millones
(tasa de aumento del 29% anual).
del CIS
(2019 y 2020b). Así, según las encuestas de julio de 2019 y 2020, el porcentaje de
una situación incluso peor que la de julio, alcanzando esta situación al 16,4% de
los hogares.
5 Cálculos propios a partir de las cifras de la EPA sobre el número de viviendas familiares sin ningún
perceptor de ingresos, según su número de personas.
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 257
Además, según esta misma fuente, la percepción de los hogares sobre su situa-
ción económica, comparada con la de los seis meses previos, ha empeorado mucho
en la primera mitad de 2020, señalando el 40,6% que están peor, mientras que en
2019 lo declaraba solo el 18,2%. Entre los hogares con menos ingresos (por debajo
de 1.100 euros al mes), la proporción de los que consideran que están económica-
mente peor que hace seis meses se eleva en 2020 a 54,4%, frente a un 32,2% que
lo señalaba en 2019.
Cáritas (2020) aporta interesantes evidencias de lo que está sucediendo a par-
tir de la pandemia con las familias y colectivos más desfavorecidos y en mayor
situación de vulnerabilidad6. Los hogares sin ingresos se han más que duplicado
(incrementándose un 136%) y las familias con ingresos han experimentado una re-
ducción de estos en un 33% desde el inicio de la crisis. Además, la pobreza severa7
se ha incrementado en un 30%. Entre las consecuencias de lo anterior, cabe resaltar
que la mitad de los hogares no llevan una dieta adecuada; el 20% no pueden com-
prar medicamentos, y un 24% de familias están en riesgo de tener que abandonar
su vivienda.
familias y personas a situaciones de mayor vulnerabilidad, aumentando también el
riesgo de exclusión. En este contexto, la reciente aprobación del Ingreso Mínimo
Vital cobra una especial importancia, pues se precisa de nuevas herramientas para
mitigar el impacto de la crisis del coronavirus sobre las capas más vulnerables de
la sociedad. Garantizar su adecuado funcionamiento resulta absolutamente crucial.
La realidad de los últimos meses ha vuelto a demostrar la alta sensibilidad que pre-
senta nuestro mercado laboral a las crisis económicas, respondiendo con cuantiosas
las brechas preexistentes. Pero también ha puesto de relieve el enorme potencial
que tenía la modalidad de trabajo en remoto, a pesar de su escaso desarrollo en Es-
desde el inicio de la pandemia y la introducción por el gobierno de los Expedientes
de Regulación Temporal de Empleo (ERTE) han resultado claves para contener el
ajuste en el empleo. A continuación, se profundiza en estos aspectos.
6 Analizan el impacto de la crisis sanitaria sobre los hogares atendidos o acompañados por la organi-
zación. La recogida de datos se realizó entre el 4 y el 11 de mayo de 2020.
7 Menos de 370 euros para una persona y menos de 776 para dos adultos y dos menores.
COVID-19. Un enfoque plural258
3.1. Más de un millón de personas pierden su empleo, y podrían haber sido
muchos más
La participación en la fuerza laboral y en el trabajo remunerado son aspectos cru-
ciales para la inclusión social de las personas, al tiempo que la fuente principal
de ingresos para las familias, por lo que analizar cuál ha sido el impacto que ha
provocado la pandemia en este frente resulta una cuestión esencial desde una pers-
pectiva social.
inactiva, ocupada y parada. Miles de personas. Solo segundos trimestres.
Fuente: Elaboración propia a partir de EPA (INE).
-
ciones activa, inactiva, ocupada y desempleada en los últimos ocho años. La ten-
dencia de las personas ocupadas se rompe bruscamente en 2020, con 1.197.700
personas que pierden su empleo, frente a los incrementos anuales que se venían
produciendo desde 2014, y que llegaron a alcanzar las 500 mil personas. Supone
una velocidad de caída del 6% anual.
Llama la atención que, pese a que el hundimiento del PIB ha sido muy superior
al experimentado en la Gran Recesión, la caída en el empleo ha sido algo menos
intensa de la que se observó en sus peores trimestres (pérdidas de ocupación su-
periores al 7% anual en los trimestres centrales de 2009). La razón es que en esta
ocasión se ha contado con el recurso a los ERTE, que han hecho posible mitigar los
impactos de la caída de las ventas y de la actividad sobre esta variable laboral. Su
importancia se analizará más adelante.
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 259
La caída de la ocupación ha sido similar para hombres y mujeres, pero la par-
ticipación de ellas en el empleo ya era inferior (suponían el 45,7% en 2019), por
lo que la tasa de contracción anual que han soportado ha sido proporcionalmente
mayor (6,42% frente a 5,74% para los hombres). Asimismo, se han visto especial-
mente afectadas las personas más jóvenes, cuya ocupación ha llegado a reducirse
un 39,6% entre los menores de 19 años, y la población extranjera, cuya tasa de caí-
da ha superado en más de dos puntos porcentuales la del conjunto de la población.
El desempleo presenta un comportamiento muy llamativo en relación con la
ocupación. Suele haber una correspondencia elevada entre la caída de la ocupa-
ción y el aumento del paro, pero no sucede así en esta ocasión. El aumento anual
del paro en el segundo trimestre de 2020 ha sido de 137,4 mil personas, cifra muy
reducida si se compara con los casi 1,2 millones de personas que han perdido su
cambio de tendencia en la variación anual del número de parados, que abando-
na la senda negativa de los seis últimos años, y el aumento se concentra en los
hombres (96,8% del aumento total). La población extranjera se ha visto también
especialmente afectada, con una tasa anual de incremento del paro del 19,40%.
El drástico cambio de comportamiento que tiene lugar en la actividad y en la
inactividad proporciona la explicación. Las personas inactivas aumentaron en más
de 1,4 millones en el último año, porque un porcentaje muy elevado de quienes han
perdido su puesto de trabajo no están en situación de búsqueda de empleo (en gran
nuevos parados, sino que han pasado a aumentar la cifra de personas inactivas
(INE, 2020a). Se produce, así, el mayor incremento conocido de este colectivo en
España, equiparable, aunque no idéntico, al descenso en el de activos. Diferencian-
do por sexo, las mujeres en situación de inactividad aumentan en 760,7 mil y los
hombres en 650,4 mil.
esta categoría especial de inactivos que, aunque están disponibles para trabajar y
desearían hacerlo, ni buscan ni han encontrado un empleo al que se vayan a incor-
porar. Este colectivo rara vez ha superado las 800 mil personas, pero en el segundo
trimestre de 2020 aumenta bruscamente, duplicándose con creces y superando el
millón y medio de personas.
COVID-19. Un enfoque plural260
empleo pero están disponibles para trabajar. Miles de personas.
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPA (INE).
Como se ha comprobado, la situación de hombres y mujeres es muy diferente.
Estas apenas aumentan su cifra de paro, pero se ven mucho más afectadas por el
crecimiento de la inactividad (110,3 mil personas más que en el caso de los hom-
bres). Tal vez por el sesgo ocupacional de unos y otras en determinadas ramas de
actividad, el cierre de empresas haya afectado más a las segundas; pero también
se pueden argumentar otras causas, como la mayor proporción de población des-
animada entre las mujeres por bajas expectativas de encontrar un nuevo empleo
las personas dependientes.
Por otro lado, profundizando de nuevo en los colectivos en situación de ma-
yor vulnerabilidad, resulta interesante conocer el número de hogares en los que
todos sus miembros están desempleados. Según la EPA, en el segundo trimestre
de 2020 casi 1,15 millones de hogares se encontraban en esta situación, habien-
do aumentado respecto al año anterior en más de 156 mil (un 15,79%). Como
desde 2014. En 2019 todavía se estaba lejos de alcanzar la cifra de la etapa previa
a la Gran Recesión, y la COVID-19 ha precipitado un nuevo y fuerte empeora-
miento. La situación será, con toda probabilidad, peor de lo que muestran estas
cifras, debido a las personas que la EPA no considera parados, sino inactivos,
aunque han perdido su ocupación. La posibilidad de recurrir a los expedientes
de regulación temporal de empleo también habrá evitado un aumento mayor de
este tipo de hogares.
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 261
y todos sus miembros en paro. Miles de viviendas. Segundos trimestres.
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPA (INE).
En España, y en general en los países de la OCDE en las primeras fases de la pande-
mia, se ha actuado de forma decisiva para tratar de salvar puestos de trabajo (OCDE,
2020c: 2)8. La introducción de los ERTE ha sido la herramienta fundamental del go-
bierno de nuestro país, y resulta del todo imprescindible completar la panorámica ofre-
cida sobre el empleo y el desempleo con los datos de las personas afectadas por esta
medida9.
semana de referencia. Segundos trimestres. Miles de personas.
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPA (INE).
8 Según la OCDE, durante la primera etapa de la crisis COVID-19, en toda la OCDE se salvaron cerca
de 50 millones de empleos a través de las medidas y planes de retención de empleos.
9 -
de España. A partir del Real Decreto-ley 24/2020, de 26 de junio, de medidas sociales de reactivación del
empleo y protección del trabajo autónomo y de competitividad del sector industrial.
COVID-19. Un enfoque plural262
Para conocer el alcance que han tenido los ERTE se puede analizar la informa-
ción de la EPA sobre los ocupados que no han trabajado en la semana de referencia
de la encuesta. En el segundo trimestre de 2020, la cifra se eleva hasta los 4,7
millones de personas, lo que multiplica por 4,7 el valor medio de los segundos
5). Este exceso de cerca de 3,7 millones de ocupados que no han trabajado se debe,
principalmente, a los que se han visto afectados por una suspensión temporal de
su contrato10. Sin duda, esta medida de retención de empleos ha permitido evitar
un drama mayor de aumento de los despidos, al tiempo que el sostenimiento de un
cierto porcentaje de ingresos para las personas afectadas y sus hogares.
y rama de actividad
Las pérdidas de puestos de trabajo no se han distribuido de manera uniforme, y
han recaído con más fuerza sobre determinados colectivos, caracterizados pre-
6, las pérdidas de empleo corresponden mayoritariamente a asalariados con con-
trato temporal (con 929,1 mil casos, suponen el 78%). Solo dos de cada diez per-
hay que resaltar que la gran mayoría han sido mujeres (cerca del 70%), lo que
llama la atención teniendo en cuenta que suponen menos de la mitad de la fuerza
se han mostrado más vulnerables a las pérdidas de empleo que sus equivalentes
hombres.
Miles de personas. Segundo trimestre de 2020. Detalle por sexo.
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPA (INE).
10
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 263
Aunque el empleo se ha reducido en casi todos los tipos de ocupación, las per-
sonas que han perdido sus puestos de trabajo se concentran mucho en algunas
diferenciando por sexo. Los que han sufrido un mayor ajuste son los trabajadores
de los Servicios de restauración, personales, protección y vendedores, donde han
perdido su empleo más de 500 mil personas, y los de Ocupaciones elementales,
donde lo han perdido más de 300 mil. Y en ambas categorías, han sido las mujeres
las más afectadas, pues suponen el 71% y el 61% en cada caso11.
Miles de personas. Segundo trimestre de 2020. Detalle por sexo.
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPA (INE).
A pesar de que la pérdida del empleo está afectando a personas en casi todas
hundimiento de los empleos en Hostelería (I) muestra un panorama muy desalen-
tador, en particular para las mujeres, que acaparan el 66% de las pérdidas de ocu-
pación en esta rama. La rama del Comercio (G) es la segunda que peor evoluciona,
seguida del Empleo doméstico (T) y Educación (P). En estas dos últimas ramas,
11 Las mayores pérdidas de empleo se han dado entre los “Trabajadores asalariados de los servicios de
restauración” y “Otro personal de limpieza” que corresponden a las ocupaciones 51 y 92, respectivamen-
COVID-19. Un enfoque plural264
son las mujeres las que tienen todo el protagonismo de las pérdidas de empleo, a
las que corresponden el 90% y 76% respectivamente.
de actividad. Miles de personas. Segundo trimestre de 2020. Detalle por sexo.
Fuente: Elaboración propia a partir de la EPA (INE).
3.4. El teletrabajo, una alternativa forzada por la crisis sanitaria con luces y
sombras
Hasta 2019, el recurso al teletrabajo como forma normalizada de organizar los
recursos humanos era muy poco frecuente en España, aunque con una ligera ten-
dencia creciente. En 2019 menos del 5% de los ocupados teletrabajaron al menos
la mitad de los días, subiendo el porcentaje al 8% si se incluye también a los ocu-
pados que lo habían hecho ocasionalmente. Estas ratios han estado de forma recu-
rrente muy por debajo de la media de la UE, superadas por un amplio conjunto de
otro lado, eran cifras muy alejadas de nuestra capacidad potencial de teletrabajar,
en función de la estructura productiva y ocupacional de nuestro país, según señalan
Peiró y Solé (2020), y Randstad (2020).
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 265
en su domicilio en diversos países de la Unión Europea. Año 2019.
Fuente: Elaboración propia a partir de LFS (Eurostat).
La crisis sanitaria ha precipitado que se recurra al teletrabajo como una de las
pocas salidas para tratar de poner freno a la dramática caída de actividad econó-
mica por parte las empresas y organizaciones, y evitar el desempleo y los ERTE.
Así, según la EPA12, la cifra de teletrabajadores se ha más que duplicado en 2020
(incluso se ha triplicado para quienes han teletrabajado al menos la mitad de los
días), por lo que su frecuencia asciende al 19,10% de los ocupados, casi 11 puntos
porcentuales más que en 2019. Se observa una diferencia importante por género:
entre las mujeres esta frecuencia sube hasta el 21,1% y entre los hombres solo
alcanza el 17,4%. Ellas, que partían de una cifra absoluta más reducida, han multi-
plicado esta forma de trabajo por 2,6 y los hombres por 1,913.
12 INE, 2020a. EPA hasta segundo trimestre 2020. Anexo: Condiciones de trabajo (serie desde 2006 -
información añadida con motivo de la crisis COVID-19).
13 El aumento en puntos porcentuales de la frecuencia del teletrabajo se presenta en todos los grupos
de edad y sin grandes diferencias entre los tramos de 25 a 54 (aumenta entre 11 y 12 puntos porcentuales).
COVID-19. Un enfoque plural266
Panel A Panel B
Panel A. Ocupados/as que teletrabajaron. Miles de personas.
Panel B. Porcentaje de personas que han teletrabajado sobre el total de ocupados/as .
en su domicilio particular ocasionalmente o más de la mitad de los días.
Un cambio radical e improvisado, con el que el lugar de trabajo se traslada
y su alta difusión en los hogares han hecho posible este cambio, aunque ha sido
un verdadero reto no exento de problemas e inconvenientes para todas las partes
implicadas. En general, parece existir un alto grado de satisfacción con esta posi-
bilidad de trabajar desde el domicilio particular, según se desprende de Colliers
International14: a un 82% de los encuestados les gustaría trabajar desde casa uno o
más días a la semana.
Debe tenerse en cuenta que el teletrabajo no es una alternativa viable para to-
das las personas ocupadas. Sobre esta cuestión, Randstad (2020) señala que solo el
22,3% de la fuerza laboral empleada en España (4,4 millones) tienen posibilidades
de usar esta modalidad del teletrabajo; así, según las cifras de 2020, ahora no estaría-
mos demasiado alejados de nuestra capacidad potencial de trabajo telemático. Ade-
más, se destaca que el porcentaje en el que es viable el trabajo en remoto varía mucho
por Grupo de Ocupación, siendo del 100% entre los Directivos y gerentes, del 59,9%
entre los , del 43,6% entre los Em-
, y del 22,3% el de
los Técnicos y profesionales de apoyo. En el resto de las ocupaciones se estima que
la posibilidad del teletrabajo es muy baja o nula: trabajadores de los servicios de res-
agrícola, ganadero, forestal y pesquero, operadores de instalaciones y maquinaria,
y montadores, ocupaciones elementales y Fuerzas armadas (Peiró y Solé, 2020: 3).
14 Según la encuesta “Trabajando desde casa durante COVID-19”, de Colliers International, 2020.
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 267
Si a ello se añade que no todas las viviendas cuentan con el equipamiento y los
recursos tecnológicos necesarios, se evidencia que el teletrabajo no está al alcance
de todas las personas, lo que estará acrecentando las brechas de empleo entre la
población más vulnerable.
Con relación al derecho a una vivienda digna en tiempos de la COVID-19, hay dos
grupos de población que corren un gran riesgo: aquellos que viven en refugios o
centros de acogida o en la calle, y aquellos que han perdido su empleo y afrontan
siempre ha sido una cuestión de carácter esencial, como bien destaca Leilani Farha
(ONU, 2020b), relatora especial de las Naciones Unidas, “rara vez ha supuesto la
vivienda una cuestión de vida o muerte como ahora”. Entre las buenas prácticas
que han tenido lugar durante estos meses se pueden citar el aplazamiento del pago
de hipotecas, la paralización de los desahucios por retrasos en el pago de alqui-
leres, las moratorias al desalojo forzoso de infraviviendas y el acceso a espacios
sanitarios de personas sin hogar.
La gran inestabilidad e inseguridad económica que ha producido la crisis sani-
gastos relacionados con la vivienda (alquiler, hipoteca, electricidad, agua, gas,
comunidad) sobre todo para los más vulnerables. Antes de la crisis sanitaria, el
todo para los hogares que habitaban en una vivienda de alquiler. Según Eurostat, en
2018 el 38,1% de la población española que habitaba en una vivienda de alquiler
dedicaba más de 40% de la renta disponible a su pago, frente al 27% de la UE-28.
El pago de la hipoteca suponía más del 40% de la renta disponible para el 3,5% de
la población española, porcentaje inferior a la media europea (4,2%)15.
Por otra parte, el esfuerzo económico dedicado a la vivienda16 resultó mayor para los
hogares más vulnerables. Para los hogares con menores gastos (primer quintil) la propor-
ción del presupuesto total del hogar destinado a la vivienda suponía en 2017 el 39,59%,
frente al 25,78% del quintil de hogares con mayores gastos (Ayala et al., 2019a: 13).
realizar con regularidad dichos pagos. Antes de la crisis, la proporción de personas del
decil de menos ingresos que tuvo retrasos en los últimos 12 meses en el pago de gastos
15 Recordemos que, en 2019 el 18,1% de los hogares residía en una vivienda de alquiler, frente al
75,9% en propiedad
16 Los expertos aconsejan que el porcentaje dedicado a la compra o al alquiler de la vivienda no supere
el 30% de los ingresos mensuales del hogar.
COVID-19. Un enfoque plural268
relacionados con la vivienda principal (hipoteca o alquiler, recibos de gas, comunidad,
etc.) fue de 25,7%, frente al 0,4% del decil de mayores ingresos (Tabla 3).
Por otra parte, la forma en que los hogares han afrontado el encierro ha sido
desigual, dependiendo de la disponibilidad de metros cuadrados, jardín o terraza, la
sobreocupación y las condiciones de la vivienda. Según Eurostat, en 2017 el 45,6%
de la media europea. En cambio, el 33,7% de la población española vivía en una
casa unifamiliar o en una casa adosada, frente al 57,6% de la media europea. Por
lo tanto, quienes han podido disfrutar de metros cuadrados adicionales de jardín o
-
Ha tenido retrasos en el pago de
gastos relacionados con la vivienda
principal (hipoteca o alquiler,
recibos de gas, comunidad...) en los
últimos 12 meses
Total 7,8
Primer decil 25,7
Segundo decil 16,9
Tercer decil 13,7
Cuarto decil 6,5
Quinto decil 6,4
Sexto decil 2,7
Septimo decil 2,0
Octavo decil 2,7
Noveno decil 1,2
Décimo decil 0,4
Tabla 3. Porcentaje de personas con carencia material relacionadas con la vivienda
por decil de renta por unidad de consumo, 2019.
Fuente: Elaboración propia. INE, Encuesta de Condiciones de Vida, 2019.
Por otra parte, el problema para la mayoría de los hogares no es tanto de sobre-
ocupación de la vivienda17, sino de habitar viviendas pequeñas. En 2017 el 5,1% de
la población española vivía en viviendas sobreocupadas, casi 10 puntos por debajo
17 Según Eurostat, una persona vive en un hogar sobreocupado si este no tiene a su disposición una
habitación para la socialización, una por cada pareja, otra para cada soltero de dieciocho y más años, una
por cada par de solteros del mismo sexo entre los doce y diecisiete años, una por cada soltero entre los
doce y diecisiete años no incluidos en la categoría anterior y una habitación por cada par de niños menores
de doce años.
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 269
de la media europea (UE-28: 15,7%), pero hay que recordar que en España hay más
de 2,5 millones de hogares que viven en viviendas de menos de 60 m2, lo que supone
aproximadamente el 14% de hogares (Fundación FOESSA, 2020: 27). Dichas condi-
así como la violencia doméstica y de género. Cabe destacar que la convivencia las 24
horas con el núcleo familiar ha trastocado las relaciones internas del hogar. En algunos
casos, ha ayudado a mejorar dichas relaciones familiares, pero en otros, las ha empeo-
-
cialmente más vulnerables, que habitan viviendas pequeñas y en malas condiciones: el
como el teletrabajo o el telestudio. De modo que el papel de los hogares y de las
viviendas en la vida de las personas se ha reforzado con la pandemia (Hernández
mantenimiento de sus viviendas, que han hecho que no todos hayan estado y estén
preparados para realizar con regularidad actividades laborales o educativas en el
hogar. Si valoramos la problemática que afectaba a las viviendas antes de la crisis
sanitaria, encontramos que aproximadamente el 41,2% de los hogares presentaba
alguno de los siguientes problemas en su vivienda o en su entorno: ruidos produci-
dos por vecinos o del exterior, delincuencia o vandalismo, contaminación y otros
problemas ambientales, así como la escasez de luz natural. Dicha proporción se
eleva en el caso de habitar una vivienda de alquiler (43,5%), o de alquiler inferior
al precio de mercado (73%), frente a la vivienda en propiedad (39,8%) (Tabla 4).
Escasez
de luz
natural
Ruidos
producidos
por vecinos
o del
exterior
Contaminación
y otros
problemas
ambientales
Delincuencia
o vandalismo
Ningún
problema
Total 5,7 14,2 9,8 11,5 73,3
Propiedad 5,2 13,2 9,5 11,9 74,2
Alquiler a precio de
mercado
6,9 17,6 10,6 8,4 71,2
Alquiler inferior al precio
de mercado
8,0 25,0 18,3 21,7 57,9
Cesión 7,2 13,2 7,9 10,7 73,5
Tabla 4. Porcentaje de hogares que sufren determinados problemas
en la vivienda y su entorno según régimen de tenencia de la vivienda, 2019.
Fuente: Elaboración propia. INE, Encuesta de Condiciones de Vida, 2019.
COVID-19. Un enfoque plural270
En resumen, las repercusiones de la pandemia y la postpandemia respecto a la
y al riesgo que supone para los hogares no poder afrontar los pagos relacionados
con su mantenimiento en situaciones excepcionales, debido a la caída en los ingre-
sos y al aumento de la inestabilidad laboral. La segunda, a las nuevas necesidades
de los hogares y los nuevos usos que se han otorgado a la vivienda, más allá de la
vivienda-dormitorio. Ello ha producido un incremento en las preferencias por la
vivienda espaciosa, incluso más alejada de centros o aglomeraciones urbanas, lo
cual está llevando a su revalorización frente al mantenimiento (o incluso caída) en
el precio de la vivienda precaria. Ambas consecuencias pueden implicar un aumen-
to de la brecha social y de la segregación residencial en función de los ingresos, y
podrían acentuar procesos como la concentración de la población según su origen,
fenómeno relativamente débil en España frente a otros países europeos, pero que
socava la integración social (Tintori y otros, 2018: 20-21).
COVID-19
Según el informe de Naciones Unidas del pasado agosto (ONU, 2020a), 1.600
millones de estudiantes de más de 190 países se han visto afectados por las conse-
cuencias de la pandemia del COVID-19. En España, unos 10 millones de estudian-
tes se han visto directamente afectados (COTEC, 2020a).
El cierre intempestivo de colegios, universidades y otros centros de formación
ha forzado la implantación de la enseñanza a distancia y, aunque se han adoptado
de auténticos procesos en remoto de enseñanza-aprendizaje. No obstante, ha ser-
vido para replantear la forma en que se venían desarrollando los procesos de ense-
ñanza-aprendizaje y su adaptación a un escenario a distancia o semipresencial alar-
gado, desde el establecimiento de las prioridades de contenidos hasta su didáctica.
La migración del modelo de enseñanza presencial al modelo a distancia ha sido
desigual y compleja. Aunque ha habido voluntad por parte de docentes y estudian-
tes, no todos parten del mismo punto ni tienen los mismos recursos o capacidades
para usarlos de manera efectiva (COTEC, 2020a). Y aunque es pronto para esta-
blecer el balance entre los aspectos positivos y negativos, se puede destacar entre
los aspectos más favorables el acelerado proceso de inmersión en la digitalización
de la comunidad educativa (estudiantes, profesores y familias), que ha servido para
superar retrasos acumulados. Además, ha fomentado la creatividad y la innova-
ción en el sector de la educación para continuar con la formación, y afrontar la
reapertura bajo un escenario bien híbrido o semipresencial, o bien completamente
a distancia.
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 271
Entre los aspectos negativos cabe destacar que, sin duda, se ha abierto aún más
la brecha o desigualdades preexistentes en el acceso a las oportunidades de los
colectivos más vulnerables (como infancia, jóvenes, adultos de áreas rurales o más
desfavorecidas, colectivos con diversidad funcional, personas refugiadas o despla-
zadas) para continuar con su aprendizaje. Naciones Unidas estima que algo más
de 28 millones de niños y jóvenes abandonarán sus estudios o no tendrán acceso a
los mismos debido a las consecuencias económicas de la pandemia (ONU, 2020a).
Se prevé, además, que el cierre de los colegios produzca un efecto negativo so-
bre el aprendizaje de todos los alumnos, sobre todo de aquellos de entornos más
desfavorecidos, aumentando de manera importante la brecha educativa (COTEC,
2020a: 8). Otras consecuencias negativas del cierre de los colegios es que ha obs-
taculizado la prestación de servicios esenciales para los niños, como el acceso a
alimentos nutritivos, ha afectado a la capacidad de los padres para trabajar, y ha
aumentado los casos de violencia contra las mujeres y las niñas. Otros efectos,
menos transitorios, son la reducción de las aspiraciones educativas y el abandono
escolar, que producen impactos a largo plazo en los resultados de los estudiantes
(OCDE, 2020a).
5.1. Las tres brechas del sistema educativo
Según COTEC (2020a: 3) la migración del modelo de enseñanza presencial al de
del sistema educativo que pueden agravarse en tiempos de pandemia: la brecha de
acceso, la brecha de uso y la brecha educativa.
Durante la pandemia los hogares españoles se han visto obligados a cambiar drás-
ticamente sus hábitos de vida y han tenido que recurrir a las TIC para teletrabajar,
teleestudiar, realizar trámites bancarios o administrativos, realizar compras elec-
trónicas y para ocio. Según FOESSA (2020: 25), la no pertenencia a la comunidad
virtual está minando la igualdad de oportunidades tanto en la infancia como en los
hogares más excluidos. La teledocencia se ha desarrollado con diferentes intensi-
dades, y nuestro sistema educativo no estaba preparado para ella. Además, según
los expertos, su efectividad es menor en edades más tempranas, para las que la
presencialidad es imprescindible en el desarrollo de procesos de aprendizaje esen-
ciales que transmiten los profesionales y como lugar de convivencia entre iguales
(COTEC, 2020a: 6).
Al valorar el impacto del cierre de los centros educativos y la implantación de
la enseñanza a distancia sobre las familias socialmente vulnerables (Cáritas, 2020),
sus hijos e hijas está disminuyendo al no poder seguir el ritmo marcado por el
COVID-19. Un enfoque plural272
centro educativo, bien sea por no disponer de conexión a internet o de los equipos
que el centro educativo no puede brindar por vía telemática (17%) (Cáritas, 2020:
16; Fundación FOESSA, 2020: 25).
Para valorar mejor los efectos diferenciales que está teniendo la pandemia
en este aspecto, es útil tener en cuenta cuál era la situación de partida, poco
antes de la crisis. Con la información disponible de la Prueba PISA de 2018, el
5% de los alumnos de 16 años no disponía de ordenador, el 27% disponía de
un ordenador, el 36% disponía de dos ordenadores y el 32% disponía de tres o
más ordenadores en el hogar. Sin embargo, los contrastes por nivel socioeco-
nómico son importantes. En el nivel socioeconómico más bajo, el porcentaje
de alumnos que no disponía de ordenador era de 14% y los que disponían de
un ordenador era de 44%. Mientras que, en el caso de los alumnos del nivel so-
cioeconómico más alto, el 61% declaraba disponer de tres o más ordenadores,
el 31% de dos ordenadores y apenas el 8% disponía de un único ordenador en
el hogar (COTEC, 2020a: 8).
Según la información del INE (INE, 2020c) sobre equipamiento y uso de
TIC en los hogares en 2019, el 98,5% de los hogares dispone de móvil, el
91,4% de acceso a internet y el 80,9% de un ordenador (Tabla 5). No obstante,
la dotación de equipos digitales puede ser escasa en algunos hogares, especial-
del hogar han tenido que competir en el uso de dichos equipos para teletrabajar
y estudiar. Además, durante el cierre de colegios, no todos los alumnos pu-
dieron conectarse a internet o no lo hicieron en las mejores condiciones para
seguir con su educación.
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 273
Viviendas
con algún
tipo de
ordenador
Viviendas
que
disponen
de acceso a
Internet
Viviendas
con
teléfono
móvil
Total Viviendas 80,9 91,4 98,5
Hábitat De 100.000 y más habitantes y
capitales de provincia
84,8 93,5 98,9
De 50.000 a menos de 100.000
habitantes
81,5 92,1 98,6
De 20.000 a menos de 50.000
habitantes
79,7 91,7 98,4
De 10.000 a menos de 20.000
habitantes
78,7 90,8 98,0
Menos de 10.000 habitantes 86,8
Ingresos
mensuales netos
del hogar
Menos de 900 euros 58,1 95,5
De 900 a menos de 1.600 euros 76,7 90,5 98,4
De 1.600 a menos de 2.500 euros 91,9 97,4 99,7
2.500 o más euros 99,2 99,9
NS/NR 81,4 91,5 98,4
Tabla 5. Porcentaje de viviendas según hábitat
e ingresos mensuales netos del hogar y tipo de equipamiento. 2019.
Fuente: Elaboración propia. Fuente INE, Encuesta sobre Equipamiento
y Uso de Tecnologías de Información y Comunicación en los hogares 2019.
Por otra parte, el equipamiento digital es desigual según el tamaño del munici pio
y el nivel socioeconómico de las familias, por lo que, dadas dichas condicio nes, la
pandemia de la COVID-19 ha exacerbado la desigualdad de oportunidades de los
hogares más excluidos. La proporción de viviendas con disponibilidad de algún tipo
100.000 habitantes y capitales de provincia y los mu nicipios con menos de 10.000
habitantes. Considerando la proporción de viviendas con conexión a internet, la di-
ferencia por tipo de municipio es de 6,7 puntos porcentuales. Sin embargo, esta
disparidad entre municipios es muy reducida (1,1 puntos porcentuales), cuando se
considera la proporción de viviendas con disponibili dad de teléfono móvil.
En términos generales, a pesar del notable progreso en el equipamiento digital, su
aprovechamiento no ha sido equitativo; ha dependido de las habilidades digitales
y preparación previa de que disponían los hogares. Existen evidencias de que an-
tes de la crisis no todo el estudiantado estaba igualmente familiarizado con el uso
COVID-19. Un enfoque plural274
de las tecnologías en el hogar. COTEC, con datos de PISA 2018, establece que el
tiempo que el alumnado español dedica al uso de internet en el hogar es similar al
de otros países. Sin embargo, existen diferencias notables en el nivel de uso de las
tecnologías por nivel socioeconómico. El número de estudiantes que dedican entre
ninguna hora y una hora al uso de internet es similar por nivel socioeconómico,
mientras que se produce una polarización social para usos de entre una y cuatro
horas, y de más de cuatro horas. En el uso de más de cuatro horas se produce una
brecha por exceso a favor de los más vulnerables: más de la mitad del alumnado
del nivel socioeconómico más bajo dedica más de 4 horas diarias a navegar por
internet, frente al 33% del alumnado del nivel socioeconómico más alto (COTEC,
2020b:12).
Dichas diferencias podrían explicarse por los niveles de acceso a las tecnolo-
gías, así como a los hábitos del hogar (capital sociocultural) y por la propia práctica
de la escuela, que refuerzan los aprendizajes que pueden conseguirse a partir de la
experiencia con el uso de dispositivos electrónicos (COTEC 2020a: 9).
Siguiendo los criterios del INE (2020c) para valorar las habilidades digitales de
la población española en edades comprendidas entre 16 y 74 años, estas se agrupan
en cuatro categorías: el manejo de información digital, la comunicación digital, la
resolución de problemas digitales y las habilidades informáticas. Se considera que
dichas habilidades globales son avanzadas si se poseen habilidades en las cuatro
dimensiones; son de nivel básico, si en al menos una de esas dimensiones se al-
canza el nivel básico y en las otras dispone de habilidades; son bajas si puntúan sin
habilidades entre 1 y 3 dimensiones; y sin habilidades si no ha realizado ninguna
actividad en las cuatro dimensiones.
Como se aprecia en la Tabla 6, el 57,2% de la población posee habilidades bási-
cas o avanzadas, el 31,5% habilidades bajas, el 2% no posee habilidades, y el 9,3%
nunca se conectó a internet o no lo hizo en los últimos 3 meses.
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 275
% de
personas
(16 a 74
años)
Ingresos mensuales netos del hogar:
Menos
de 900
euros
De 900
a menos
de 1.600
euros
De 1.600
a menos
de 2.500
euros
2.500
o más
euros
NS/
NR
Habilidades
digitales
Sin habilidades 2,0 3,0 2,3 0,9 0,6 3,4
Habilidad baja 31,5 41,1 39,1 27,7 15,2 31,8
Habilidad básica 21,1 14,8 20,2 25,0 23,5 20,9
Habilidad
avanzada
36,1 20,7 26,7 41,8 58,8 34,7
Habilidades
de
información
Ninguna 7,7 13,6 9,5 5,5 2,2 7,8
Básicas 9,4 12,8 11,2 8,0 4,5 10,3
Avanzada 73,6 53,1 67,6 81,9 91,6 72,7
Habilidades
de
comunicación
Ninguna 7,5 9,0 9,2 6,1 3,6 9,2
Básicas 16,7 18,2 17,7 17,4 14,3 15,6
Avanzada 66,5 52,3 61,5 71,9 80,3 66,0
Habilidades
de resolución
de problemas
Ninguna 12,9 20,7 16,1 8,5 3,9 15,6
Básicas 18,3 19,7 21,4 18,6 10,7 19,1
Avanzada 59,5 39,2 50,9 68,3 83,6 56,1
Competencias
informáticas
Ninguna 31,4 42,0 39,2 26,4 14,1 33,0
Básicas 15,6 12,5 16,3 19,1 15,7 13,0
Avanzada 43,7 25,0 32,9 49,9 68,4 44,7
No evaluables 9,3 20,4 11,6 4,6 1,8 9,2
Tabla 6. Habilidades digitales en el uso de internet o software y tipo de
habilidad por características socioeconómicas. Población de 16 a 74 años. 2019.
Fuente: Elaboración propia. Fuente INE, Encuesta sobre Equipamiento
y Uso de Tecnologías de Información y Comunicación en los hogares 2019.
Por tipología de habilidades la situación es diferente. Destacan el elevado por-
centaje de población con nivel avanzado en las habilidades de manejo de infor-
mación en entornos digitalizados (73,6%) y de comunicación digital (66,5%). Por
el contrario, los mayores porcentajes de población sin habilidades se dan en la
resolución de problemas digitales (12,9%), que incluiría, entre otros aspectos, la
COVID-19. Un enfoque plural276
utilización de recursos para el aprendizaje on-line, y en las competencias informá-
ticas en el manejo de (31,4%).
Dichas habilidades resultan especialmente relevantes para la implantación y el
desarrollo de la educación a distancia y el teletrabajo en condiciones de normali-
dad, y no de excepcionalidad. Su carencia puede acrecentar la brecha educativa y
hogares con menores ingresos).
La brecha en las habilidades digitales aparece con mayor nitidez cuando se
tiene en cuenta el nivel socioeconómico. Así, el 58,8% de la población que dispo-
ne de ingresos mensuales netos del hogar iguales o superiores a los 2.500 euros
posee habilidades avanzadas, en contraste con el 20,7% y 26,7% de la población
con ingresos mensuales inferiores a los 900 euros y comprendidos entre los 900
y 1.600 euros, respectivamente. La brecha es todavía mayor en las habilidades de
resolución de problemas digitales y en competencias informáticas, donde el por-
centaje de población con habilidades avanzadas en los colectivos con mayores y
-
tuales respectivamente.
Pese a los esfuerzos realizados durante la pandemia, la capacidad de los centros
educativos y los docentes para continuar con la enseñanza a distancia ha sido des-
igual. Los obstáculos presentados en los centros educativos respecto a las habi-
lidades del profesorado, disponibilidad de recursos y adecuación de plataformas
on-line de apoyo a la enseñanza, pueden seguir condicionando el próximo curso
escolar en un escenario de enseñanza semipresencial o a distancia.
Con datos de PISA, se aprecia que los centros educativos partían de distintas
posiciones para afrontar la enseñanza a distancia antes del aislamiento. En el caso
de España, el 50% de los equipos directivos considera que los docentes disponen
de recursos y capacidades profesionales para aprender a integrar los dispositivos
digitales en la enseñanza, detrás de países como Corea del Sur, los países nórdicos,
Canadá y Estados Unidos, con porcentajes entre el 70% y 80%. Respecto a si el
centro dispone de una plataforma on-line
Dinamarca, Estonia, Singapur, Estados Unidos, China o Finlandia con porcenta-
jes superiores al 75%. Cabe destacar que las diferencias por titularidad del centro
educativo respecto a estos aspectos son destacables. El 50% de los alumnos de
la escuela pública pertenecen a centros cuyos directores opinan que los docen-
tes disponen de recursos y capacidades para integrar dispositivos digitales en la
enseñanza. Esta proporción se eleva al 70% en centros concertados y supera di-
cho porcentaje en los centros privados (COTEC, 2020a: 10-12; COTEC, 2020b:
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 277
13-18). Aunque estas diferencias se deban en parte al nivel socioeconómico, otra
parte está relacionada con la titularidad del centro, su disponibilidad de recursos
que los centros públicos albergan a una proporción mayoritaria de estudiantes de
entornos socioeconómicos vulnerables, profundizando aún más en la desigualdad
de oportunidades.
Cabe destacar que antes de la pandemia los centros educativos realizaban un
escaso aprovechamiento de las TIC. Según la OCDE y con datos de PISA de 2018,
casi el 23% del alumnado español de 15 años no usaba Internet en el centro escolar
y solo el 30% lo empleaba más de una hora al día, detrás del promedio de países
de la OCDE, y a gran distancia de países como Dinamarca, Suecia, Nueva Zelan-
da, Australia o Estados Unidos, donde la proporción de estudiantes que empleaba
internet más de una hora al día se situaba entre el 60% y casi el 90% (Pérez y Her-
nández, 2020a: 8).
como en la formación del profesorado y la organización de los centros para afron-
tar esta modalidad de enseñanza a distancia.
5.2. Hacia sistemas educativos resilientes: Aprender a (des)aprender durante
la COVID-19
Si hay una palabra que resume el principal desafío de nuestro sistema educativo,
como en otros ámbitos sociales y económicos, es resiliencia. Fortalecer la capaci-
dad de nuestro sistema educativo para estar preparado y hacer frente a nuevas crisis
y afrontar la reapertura en condiciones de seguridad, hace necesario: a) garantizar
la equidad y la inclusión, consiguiendo que los grupos en riesgo de exclusión social
puedan acceder a una educación de calidad y a tiempo completo, así como garan-
tizar los programas de salud y nutrición, de especial relevancia para la población
infantil vulnerable, como incentivo para favorecer la asistencia y la reinscripción;
b) reforzar las capacidades de gestión de riesgo a todos los niveles (individual,
en el sector de la educación para integrar respuestas de adaptación ante situaciones
como la crisis de la COVID-19, desde la valoración de riesgos para la salud de la
comunidad educativa y de estudiantes en peligro de abandono, hasta el desarrollo
de plataformas digitales de apoyo para la continuidad de la enseñanza; c) impulsar
un liderazgo y coordinación sólidos, desde el ámbito nacional al subnacional, para
-
rar que los esfuerzos para afrontar la crisis sean complementarios; y d) mejorar los
mecanismos de comunicación y consulta entre los actores implicados en el sistema
(direcciones, profesorado, alumnado, madres y padres de familia), como clave para
la implementación efectiva de planes y soluciones que satisfagan las necesidades
COVID-19. Un enfoque plural278
del alumnado y fortalezcan su resiliencia y la del propio sistema (ONU, 2020a:
21-23).
aceptar que otras maneras de enseñar y aprender son posibles. Algunas cuestiones
que han cobrado especial importancia durante estos meses de educación a distan-
cia han sido: cómo minimizar las pérdidas de aprendizaje y prevenir el abandono
del estudiantado más vulnerable; los programas de formación de habilidades para
favorecer la empleabilidad actual y futura de jóvenes y adultos; el apoyo a la pro-
-
ción del derecho a la educación integrando el derecho a la conectividad, el refuerzo
de la disponibilidad de datos y el seguimiento del aprendizaje; y el fortalecimiento
(formal y no formal) (ONU, 2020: 23-25).
Más allá de los efectos directos de la COVID-19 sobre las personas infectadas,
-
miento y del distanciamiento social ordenado para detener la expansión de la pan-
demia.
el estado de salud físico y psicoemocional de la población. La pérdida de ciertas
rutinas y hábitos y la instauración de otros poco saludables (sedentarismo, mala
alimentación, falta de sueño, uso de pantallas, entre otros), así como las situaciones
de estrés, son los principales factores que afectan al bienestar de las personas. Ya
antes de la crisis sanitaria los resultados de salud, los determinantes de la misma
y el acceso a cuidados sanitarios constituían problemáticas de relevancia para un
que las limitaciones y problemas de acceso a los cuidados sanitarios han empeora-
do con la COVID-19, entre otras razones por la fuerte focalización de los esfuerzos
de todo el sistema sanitario en combatir el avance de la pandemia (cancelaciones
de operaciones programadas, de revisiones de enfermedades crónicas, de segui-
miento de tratamientos, etc.).
Si profundizamos en la desigual situación de partida, según la Encuesta de Con-
diciones de Vida (INE, 2018), el estado de salud autopercibido era muy bueno
para el 22,6% y bueno para el 51,1% de la población española de 16 y más años.
A medida que se eleva el nivel de renta aumenta el porcentaje de personas que
declaraban un estado de salud bueno y muy bueno (una diferencia de 14 puntos
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 279
la autopercepción de la salud fue peor para los hogares más vulnerables, donde el
7,8% declaró encontrarse mal o muy mal frente al 3,7% de los hogares con mayor
renta.
Fuente: Elaboración propia. INE, Encuesta de Condiciones de Vida, 2018.
Aunque el estado de salud global de la población española resultaba satisfacto-
rio, dicha situación era compatible con la existencia de limitaciones para realizar
crónicas. El 4,4% de las personas de 16 y más años manifestaba graves limitacio-
nes en la actividad diaria durante los últimos 6 meses por un problema de salud, y
el 32,9% presentaba problemas de morbilidad crónica. Los hogares más vulnera-
bles en ambos aspectos lo son también en términos socioeconómicos, y para ellos
el estado de salud constituye otro factor de exclusión (Tabla 7).
La crisis sanitaria puede haber deteriorado aún más los resultados de salud de
-
razonablemente bien (63,1%) el enclaustramiento, existía un 9,3% de la población
que lo estaba llevando bastante y muy mal (CIS, 2020a). A partir de entrevistas a
una muestra de hogares, FOESSA (2020: 24) determina que el 60% ha visto em-
visto empeorada su salud física.
La práctica de la actividad física claramente ejerce un efecto positivo sobre la
salud al prevenir enfermedades, lesiones y discapacidades. Dicha práctica se vio
-
en espacios diferenciados del hogar y, sobre todo, en contacto con otras personas.
COVID-19. Un enfoque plural280
Dicha situación, en algunos casos, ha acrecentado las tensiones y conductas vio-
lentas dentro del hogar, ya exacerbadas por la convivencia 24 horas con el núcleo
familiar y por la inseguridad económica.
Estado de salud autopercibido Limitaciones en la actividad diaria
(últimos 6 meses)
Personas con
enfermedades
o problemas
de salud
de larga
duración
Nivel de
ingresos
Muy
bueno/
bueno
Regular Malo/
Muy
malo
Gravemente
limitado
Limitado
pero no
gravemente
Nada
limitado
Primer decil 70,2 22,0 7,8 4,7 18,6 76,7 33,6
Segundo decil 70,3 20,7 9,0 5,3 17,5 77,2 35,7
Tercer decil 62,8 25,5 11,7 5,6 23,8 70,6 40,8
Cuarto decil 67,2 21,7 11,1 6,4 19,4 74,2 38,8
Quinto decil 71,3 20,8 7,9 4,2 16,9 78,9 34,2
Sexto decil 73,7 19,2 7,1 4,1 15,4 80,5 32,5
Séptimo decil 74,7 18,2 7,1 4,7 13,9 81,4 31,3
Octavo decil 79,9 15,6 4,4 3,5 13,6 82,9 28,8
Noveno decil 82,0 14,3 3,6 3,0 12,9 84,1 27,4
Décimo decil 84,2 12,2 3,7 2,4 10,8 86,7 25,8
Total 19,0 4,4 16,2 32,9
Tabla 7. Indicadores sobre el estado de salud de la población española, 2018.
(Porcentaje de población de 16 y más años)
Fuente: Elaboración propia. INE, Encuesta de Condiciones de Vida, 2018.
Antes de la crisis sanitaria, en 2017, apenas el 25,6% de la población de 15 y
más años declaraba realizar ejercicio físico regularmente, mientras que el 38,4%
declaraba no realizar actividad física (sedentarismo) durante su tiempo libre. Es
frecuente en los hogares más vulnerables (17,3% en el quintil de menor renta frente
al 40,2% en el quintil de mayor renta), que son los que al mismo tiempo presentan
mayor inactividad física o sedentarismo (48,9%), frente al quintil con mayor renta
(25,4%).
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 281
empeorar el riesgo de la población a presentar sobrepeso y obesidad1. Según la
Encuesta Nacional de Salud (INE, 2017), el 37,1% de personas de 18 y más años
tenían sobrepeso y el 18,2%, obesidad. Del mismo modo, el riesgo de presentar
obesidad sería mayor en los hogares más vulnerables, donde el 24,8% de las per-
sonas presentan obesidad, porcentaje que dobla al de los hogares con mayor renta
(12,4%) (Tabla 8).
en el tiempo libre (Porcentaje de población de 15 y más años)
Fuente: Elaboración propia. INE, Encuesta Nacional de Salud 2017.
Peso
Peso normal Sobrepeso Obesidad
Primer quintil 2,1 40,0 33,1 24,8
Segundo quintil 2,2 35,7 41,6 20,5
Tercer quintil 1,9 42,7 37,6 17,9
Cuarto quintil 2,1 43,6 38,2 16,0
Quinto quintil 2,4 48,4 36,7 12,4
Total 2,1 42,2 18,2
Tabla 8. Índice de masa corporal 2017 (% de personas de 18 y más años) según nivel de renta.
Fuente: Elaboración propia. INE, Encuesta Nacional de Salud 2017.
1
COVID-19. Un enfoque plural282
El cierre de los colegios ha obstaculizado el acceso de la población infantil a
alimentación nutritiva y saludable, con los consecuentes impactos sobre su salud,
entre ellos el riesgo a presentar obesidad. Cabe destacar que la prevalencia de la
obesidad infantil y juvenil es un serio problema en España y que ha ido en aumento
en la última década. Según el Observatorio Social de la Caixa (Ayala et al., 2019b:
13), en 2017 afectaba al 20% de los niños entre 2 y 4 años, al 16% de entre 5 y 9
años, al 4,7% de entre 10 y 14 años, al 3,2% de los adolescentes entre 15 y 17 años,
al 8,2% de los jóvenes adultos entre 18 y 24 años y al 11% de los adultos entre 25
y 34 años.
-
do factura al estado psicológico de la población en general y, sobre todo, de aque-
pueden estar necesitando apoyo psicológico. La irrupción de la COVID-19, el con-
falta de energía, entre otros. Pueden estar provocados tanto por una afectación
en el contexto de la COVID-19 (cuestiones económicas, sociales o de salud, inclu-
yendo la pérdida de empleo, las intensas jornadas de teletrabajo y las actividades
educativas a distancia, el contagio, la hospitalización y el fallecimiento de fami-
un desencadenante particular, más que el contexto de cambios generados por la
sobre el futuro, sentimiento de vulnerabilidad e incertidumbre).
Así se destaca en un informe reciente elaborado por investigadores de varias
universidades españolas, donde se analizan los impactos psicológicos de la CO-
et al., 2020).
-
to en su malestar psicológico general. Destaca que en el 77,5% de los casos ha
aumentado el nivel de incertidumbre, en el 75,5% ha aumentado el miedo a perder
grave (coronavirus u otras) y el 52,8% ha sufrido problemas de sueño.
La necesaria transformación del sistema hacia uno más sostenible desde el punto
de vista no solo económico, sino también social y ambiental, implica emprender
un camino no exento de costes a corto plazo, y es necesario estar muy atentos para
tratar de que estos se distribuyan de una forma equilibrada, justa y equitativa. La
pandemia de la COVID-19 viene a complicar aún más las cosas en ese corto plazo.
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 283
El reto de alinear y conciliar el conjunto de objetivos y metas que nos permitan to-
mar la senda del desarrollo sostenible es una encrucijada muy compleja (ya de por
sí es complejo hacer un diagnóstico global e interconectado de todos los aspectos
necesarios). Y la crisis sanitaria ha traído de la mano nuevas incertidumbres, nue-
Las expectativas de alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible de Naciones
Unidas en 2030 se han alejado en el horizonte, a la vez que somos conscientes de
que si hubiéramos partido de una situación ya más cercana a estas metas (pobreza
cero, cobertura sanitaria de calidad y universal, igualdad de género, trabajo de-
cente y crecimiento económico sostenible, mayor desarrollo de infraestructuras y
tecnología –por ejemplo, sanitarias–, etc.), los efectos de la pandemia serían menos
drásticos. Tampoco debemos olvidar la importancia de los objetivos ambientales:
estos meses han mostrado que la calidad del aire que respiramos condiciona la
gravedad de los efectos del virus sobre la salud (Bashir et al., 2020), y la ralenti-
zación de la actividad económica ha reducido notablemente las emisiones de gases
contaminantes. De nuevo, se muestra el axioma del desarrollo sostenible: lo social,
lo económico y lo ambiental no pueden desligarse entre sí.
La pandemia ha servido para evidenciar de la forma más cruda, la ineludible
interconexión entre la salud, la educación, la vivienda, las condiciones de vida, la
renta y el empleo, que en su conjunto determinan la integración social en un país,
y la necesidad de que las políticas públicas adopten, por tanto, un enfoque inte-
grado. La disponibilidad de una vivienda espaciosa puede ser fundamental para
territorio determina a la vez el riesgo sanitario y el acceso a recursos tecnológicos.
La educación y las expectativas de futuro de las nuevas generaciones se ven condi-
cionadas por la renta disponible en el hogar y el acceso a la tecnología. La igualdad
de género se ve afectada por las necesidades de cuidados, agrandadas por la crisis
sanitaria, a la vez que por la precariedad en el mercado de trabajo.
Queremos detenernos en este último aspecto, puesto que hemos observado un
fuerza laboral femenina que mayoritariamente ha alimentado el crecimiento de la
inactividad (¿o deberíamos llamarlo desánimo?): personas que tiran la toalla y re-
nuncian a buscar un empleo por atender las necesidades de cuidados, y porque sus
expectativas de estabilidad y trabajo decente se han pulverizado. El paso atrás de
la igualdad de género requerirá de mucha atención en los próximos años. Y quizá
deba replantearse el poco espacio que la economía de cuidados ha ocupado hasta
el momento en el debate social y económico.
(brecha digital, educativa, laboral, de salud, de renta y de género, etc.). Existe in-
certidumbre sobre la permanencia de los cambios sociales que han surgido o se han
COVID-19. Un enfoque plural284
acelerado durante la pandemia: ¿hasta qué punto se interiorizará el teletrabajo en
el ámbito empresarial?, ¿y la digitalización en la educación?, ¿o los nuevos hábitos
de consumo, de compra on-line y de pago electrónico? Sin embargo, sus efectos
sobre la desigualdad social se seguirán mostrando con toda probabilidad en el largo
plazo, acrecentándose para las personas con trabajos necesariamente presenciales,
y su medición. El indicador AROPE2 se ha consensuado a nivel europeo como
medida del riesgo de pobreza y/o exclusión social. En su composición, se valora la
privación material severa, pero hasta el momento no se han considerado aspectos
relacionados con el acceso a la tecnología o la calidad de la vivienda, más allá de la
pobreza energética. Esta crisis nos puede ayudar a replantear y comprender mejor
la evolución del concepto de exclusión social.
El papel de las políticas públicas se ha mostrado sumamente importante en
la mitigación de los impactos sociales. En particular, el escaso aumento del des-
empleo, desproporcionado en relación con la excepcional caída del PIB, ha sido
posible por las medidas de protección del empleo que se han puesto en marcha.
Sería imposible evaluar detalladamente en el espacio disponible para este capítulo
el impacto social de todas las medidas de protección aplicadas durante la crisis
COVID-19 que afectan a su contenido (relacionadas con la educación, la vivienda
o la violencia de género, entre otras). Pero sí destacamos la relevancia de seguir
evaluando sus impactos, así como el de las futuras políticas de protección social
que aún será necesario promover desde las instituciones españolas y europeas. Se
suma además el reto de alinear la recuperación de la crisis sanitaria con la descar-
bonización de la economía, puesto que en diciembre de 2019 se presentaba el Pacto
Verde Europeo, coincidiendo con las primeras complicaciones de la COVID-19,
que ha invisibilizado la relevancia de la lucha contra el cambio climático como eje
de las agendas gubernamentales europeas.
El sector de la economía social, que incluye a las entidades sin ánimo de lucro
(ENL) ha sido fundamental en la atención de necesidades básicas de los colectivos
alimentos y medicamentos, distribución de dispositivos digitales para la educación
on-line, fabricación y distribución urgente de EPIs, entre otros (Deloitte, 2020;
AEF, 2020). Además, iniciativas ligadas a este sector, como el emprendimiento so-
cial o la inversión de impacto y socialmente responsable, tienen un papel importan-
te en el impulso de respuestas a los problemas de la sociedad y el medio ambien-
te. Por ejemplo, este sector estaba ya desarrollando proyectos de teleasistencia a
colectivos dependientes o educación on-line, que han demostrado gran relevancia
2 INE (www.ine.es) y Eurostat (www.<https://ec.europa.eu/eurostat/data/database>).
España ante la COVID-19: nuevas y viejas brechas sociales 285
social en el periodo de alarma. La innovación social supone una contribución de la
economía social a la resiliencia económica general, así como a la resolución de los
nuevos retos sociales de la crisis COVID-19 (OCDE, 2020b).
El efecto de la pandemia en las políticas de RSC de las empresas muestra que ha
habido un cambio en sus líneas prioritarias, volcándose durante los primeros meses
de la crisis sobre la salud y el bienestar (Deloitte, 2020). Sin embargo, la igualdad
de género y el trabajo decente se han visto relegados en la escala de prioridades de
las empresas en el muy corto plazo. No obstante, cabe señalar, en relación con los
impactos sociales que se han mostrado en este capítulo, que las empresas deberán
reenfocar sus políticas y estrategias de RSC en el largo plazo, integrándolas más
de semejante magnitud depende en buena medida de su reacción y su sintonía
con las políticas públicas. Hemos experimentado que la resiliencia económica y
social de un país se ve directamente afectada por las debilidades de los diferentes
sectores empresariales ante una crisis sanitaria: por ejemplo, los bajos niveles de
inversión en I+D+d han generado la dependencia de tecnología sanitaria externa
conclusiones, la contribución integral de la empresa a la sostenibilidad y los ODS,
fundamentalmente desde su estrategia de negocio, permitirá mitigar antes las bre-
chas sociales evidenciadas y reforzar la resiliencia ante futuras crisis.
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Principales consecuencias económicas de la COVID-19,
con especial referencia al caso español
Rubén Garrido Yserte
Tomás Mancha Navarro
Instituto de Análisis Económico y Social
Universidad de Alcalá
La pandemia de la COVID-19 ha alterado radicalmente nuestras vidas. Nos ha
obligado a parar la actividad, a restringir nuestra movilidad y ha tensionado los
sistemas sanitarios y de protección social de todos los países del mundo. Sin em-
bargo, y pese a que la exposición al virus es mundial, la evolución de la pandemia
Una de las lecciones más importantes de la pandemia es que nos ha puesto
enfrente de nuestra fragilidad. El progreso de los últimos 100 años parecía haber
hecho al hombre invencible, pero la COVID-19 nuestra cómo de frágil puede ser
la humanidad para afrontar fenómenos de esta naturaleza.
La fragilidad no es sólo una característica del Ser Humano, sino también de sus
construcciones sociales. Y la economía se ha visto como una construcción frágil:
basada en el crecimiento del producto, conducida por el gasto, lastrada por la deu-
da, como muestra de sólo algunos elementos comunes a prácticamente todas las
economías del mundo, aunque también existan notables diferencias.
El objetivo de esta contribución es mostrar, precisamente, estas disrupciones en
un doble plano. Por una parte y después de un análisis previo de algunas conside-
raciones de la COVID-19 desde una perspectiva de política pública (sanitaria), se
mostrarán algunos elementos del impacto económico de la enfermedad así como de
COVID-19. Un enfoque plural290
las respuestas de política económica a escala internacional. Después, se analizarán
los elementos diferenciadores para la economía española –este
al que parece que ya estamos acostumbrados– aludiendo a lo que queda por hacer,
los deberes pendientes en un mundo post-COVID-19, que lastrará la economía y
que demandará políticas correctoras para levantar el vuelo. Afortunadamente, los
vientos de la Unión Europea, en forma de importantes fondos destinados para ayu-
dar a los países más afectados parecen soplar a favor.
Desde una perspectiva médica no sabemos todavía lo más importante: cómo neu-
tralizar la enfermedad. Es decir, no se cuenta todavía, y tardará aún algún tiempo,
con una vacuna que reduzca de manera radical el elevado número de contagios
ciudad china de Wuhan. De hecho, desde septiembre de este año viene padecién-
dose lo que conocemos como la segunda ola de la enfermedad. No obstante, se está
avanzando en el conocimiento de la COVID-19 y, al menos, tenemos claros los
siguientes puntos (Surico y Galeotti, 2020):
● Este virus ha generado la peor crisis de salud en los últimos cien años.
● Los jóvenes tienen una mayor propensión a infectarse, y a ser portadores, pero
los mayores son los que poseen más probabilidades de padecer con gravedad
la enfermedad, llegando a la hospitalización y, en muchos casos, a ingresar en
las unidades de cuidados intensivos por períodos de tiempo notables, o inclu-
so, en el peor de los casos, de morir.
● La tasa de letalidad sabemos hoy que es mucho más baja que la de otras en-
fermedades; incluso las relacionadas con coronavirus de generación anterior
o con epidemias de gripe, como la de principios del siglo XX.
● Hay una gran cantidad de personas, sobre todos jóvenes, que se infectan y no
presentan síntomas de la enfermedad (asintomáticos), pero que contagian.
Desde la perspectiva sanitaria o de política de salud contra la COVID-19, debe
-
sión de la enfermedad. Por ello, en términos generales, de acuerdo con la capaci-
dad existente del sistema de salud, las denominadas políticas de supresión son las
únicas que pueden ayudar en el corto plazo a frenar la enfermedad, porque retrasan
la propagación del virus; eso sí, a costa de retrasar también la acumulación de in-
munidad colectiva, por lo que la mayoría de la población sería vulnerable a nuevos
brotes en el mediano plazo. Esto no sería un problema si la vacunación hubiera
Principales consecuencias económicas de la COVID-19…291
experimentado un buen ritmo, pero, como todavía el nivel de inmunización está
lejos de ser óptimo, es necesario generar un cierto margen de maniobra para que
el sistema de salud gane tiempo y aumente su capacidad de atención a los que se
contagian. De hecho, en la segunda ola y sucesivas aparecen muchos más casos
positivos que en el inicio de la pandemia, planteando problemas en muchos países
por la presión hospitalaria que generan los altos contagios, especialmente desde la
mitad del mes de noviembre de 2020.
La alternativa de utilizar políticas de contención, que obviamente existía, hu-
biera conducido a una cifra de muertos inasumible en el contexto de cualquier so-
ciedad democrática y civilizada, por la imposibilidad del sistema de salud de aten-
der a los enfermos del virus, aunque la inmunidad se habría alcanzado de forma
más rápida y la población se hubiese vuelto menos vulnerable en el medio plazo.
En este sentido, obviamente, el coste económico de las políticas de supresión es
mucho mayor que el de las de contención; pero cómo diríamos en términos eco-
nómicos de política económica: no podemos siquiera plantear un entre
salud y economía: hay que primar salvar el mayor número de vidas a corto plazo,
aunque sea a costa de limitar severamente la actividad económica, al menos tem-
poralmente, con el consiguiente riesgo de recesión, como ha acabado sucediendo
en casi todos los países desarrollados, con el caso de España como uno de los más
graves, como abordaremos más adelante.
Las medidas concretas de las políticas de supresión en la primera ola de la
enfermedad condujeron de una forma mayoritaria al en
casa para toda la población –con muy pocas excepciones, tal como se aplicó en
Wuhan y se hizo después en Italia, España y un buen número de países, especial-
mente europeos– hasta el aislamiento voluntario, como el que están aplicando en
algunos estados de EE. UU.; pasando por el distanciamiento social de los mayores
o el cierre de todos los centros educativos –escuelas, institutos y universidades–,
medidas que pueden adoptarse todas a la vez o de manera separada. El objetivo es
que, suprimiendo los contactos, los contagios y las muertes acaben descendiendo
y las curvas con crecimiento exponencial de los primeros días acaben aplanándose
pasadas unas semanas, tal como sucedió hacia mayo y junio en un buen número de
países3 (ver Figuras 1 y 2).
3 En el Reino Unido ha aparecido en las últimas semanas defendida por un amplio número de expertos
que podría ser conveniente para alcanzar la denominada “inmunidad de rebaño” aplicar lo que ellos
llaman ; es decir que solo se aísle a los colectivos más expuestos: personas
la población aumentasen, los riesgos de padecer la COVID-19 con gravedad o de morir serían más bajos,
con lo que acabaría aumentando el número de personas inmunizadas.
COVID-19. Un enfoque plural292
Figura 1. Infecciones totales y nuevos casos semanales.
Fuente: Banco de España (2020): Informe anual 2019.
Figura 2. Fallecidos totales y decesos semanales.
Fuente: Banco de España (2020): Informe anual 2019.
La ineludible necesidad de ampliar la capacidad del sistema de salud a corto
plazo, estrechando las relaciones entre sistema público y privado de manera que
se aumenten, por ejemplo, camas de UCI, respiradores y, cuando sea necesario
utilizando todos los recursos humanos existentes, entiéndase sanitarios retirados o
estudiantes de últimos cursos.
Mantener la estrategia de realizar pruebas a cada vez un número mayor de per-
profundizar en los análisis estadísticos tanto dentro de cada país como entre países;
-
conocimiento de la enfermedad y en su tratamiento.
Principales consecuencias económicas de la COVID-19…293
Finalmente, debe destacarse que en las últimas semanas está apareciendo un nue-
vo término para denominar la situación que padecemos: sindemia4. Desde esta pers-
pectiva, el director de la conocida y prestigiosa revista médica The Lancet, Richard
Horton, plantea que tener una vacuna contra el virus SARS-CoV-2 no es, en realidad,
la única solución al problema de la enfermedad, porque, a medida que vamos tenien-
do mayor información se aprecia con cierta claridad cómo la misma afecta de manera
especialmente dura a las personas más vulnerables, tanto desde un punto de vista
sanitario como socioeconómico. Por tanto, la solución biomédica de la vacuna no re-
sultaría óptima más que en la medida en que los gobiernos diseñasen políticas y pro-
gramas que consiguieran disminuir de manera importante la referida vulnerabilidad.
Desde la perspectiva estrictamente económica, la primera ola de la COVID-19 ha
revelado, entre otras, las siguientes cuestiones generalizables a un buen número de
países, tanto desarrollados como en vías de desarrollo.
La recesión global en la que han entrado la mayoría de ellos resulta inevitable,
porque los aislamientos totales o parciales de la población conducen necesaria-
mente a una caída de la actividad económica sin precedentes (ver Figura 3).
Figura 3. Evolución del PIB en el primer trimestre de 2020 (en tasa de crecimiento intertrimestral).
Fuente: Banco de España (2020): Informe anual 2019.
Los impactos por el lado de la demanda acabaron siendo mucho más negativos
que el shock de oferta inicial, porque ello provocó –dentro un marco de incertidum-
bre, pánico y bloqueo– una gran caída en la demanda. Adicionalmente, los meses
4 Este término fue acuñado en los años 90 por el antropólogo y médico estadounidense Merrill Singer
para explicar una situación en la que “dos o más enfermedades interactúan de forma tal que causan un
daño mayor que la mera suma de estas dos enfermedades”.
COVID-19. Un enfoque plural294
-
mos mucho menos de lo que creemos, para poder vivir dignamente.
La inversión de muchas empresas, particularmente de las pymes y de las más
jóvenes, así como el gasto de muchos hogares, especialmente los que tienen vi-
efectivo. En un contexto de recesión, muchas de estas empresas acabaron cerran-
do, lo que generó un incremento muy notable de despidos (más desempleo) y la
subsiguiente suspensión de pagos y caída en el consumo y en el nivel general de
actividad económica.
El corolario de este proceso es que la economía entró en un ciclo depresivo de
gran alcance. De hecho, algunos economistas apuntan a que esta crisis puede ser
incluso superior en registros negativos a la de 1929, como evidencian los datos
disponibles sobre el crecimiento previsto del PIB (ver Figura 4).
Figura 4. El impacto global de la crisis de la COVID-19 en 2020.
Desde una perspectiva sectorial, las primeras estimaciones revelan que está
afectando de manera especial y de mayor a menor intensidad a las siguientes acti-
vidades, y muy especialmente a los servicios frente a las manufacturas: turismo y
alojamientos; aviación y aerolíneas; petróleo y gas; automóvil; productos de con-
sumo; y, electrónica de consumo y semiconductores (ver Figura 5).
Principales consecuencias económicas de la COVID-19…295
Fuente: Banco de España (2020): Informe anual 2019.
Teniendo en cuenta que el cierre del ejercicio de 2019 a nivel mundial no fue
todo lo boyante que se esperaba, un crecimiento del PIB en el entorno del 2% en
España, en una clara fase de desaceleración económica tanto desde una posición
nacional como multilateral, ha habido una fuerte reacción para tratar de mitigar
estos efectos tan negativos generados por la pandemia desde una perspectiva ma-
respuesta ha sido muy vigorosa por parte de algunos gobiernos: particularmente en
Estados Unidos, Japón o Australia, que contrasta con la más moderada de la zona
euro, aunque el alto endeudamiento que registran muchos de estos países y los muy
paliar la reducción del gasto y la renta producida por las políticas de supresión de
la pandemia– pueda mantenerse mucho tiempo, si esta se alarga o viene seguida de
distintas fases de rebrotes.
COVID-19. Un enfoque plural296
Principales consecuencias económicas de la COVID-19…297
Desde la perspectiva de la política monetaria, las actuaciones de los Bancos
Centrales no se han alejado demasiado de la orientación expansiva marcada por
liquidez al sistema económico, con compras masivas de bonos, recortes de tipos
de interés y facilidades crediticias, destacando en esta línea tanto Estados Unidos
como Reino Unido, con un aumento de liquidez previsto superior en un 20% para
ambos países (ver Figura 7).
Figura 7. Recortes de tipos de interés y expansión monetaria en economías avanzadas.
Fuente: Banco de España (2020): Informe anual 2019.
La respuesta multilateral puede considerarse también muy importante si tene-
mos en cuenta que a mitad de año ya se había puesto a disposición de los países
menos desarrollados la cifra de 200.000 millones de dólares. Un buen detalle por-
menorizado puede verse en el cuadro 1, por lo que vamos a obviar comentarios
adicionales.
COVID-19. Un enfoque plural298
Cuadro 1. La respuesta multilateral a la pandemia.
Fuente: Banco de España (2020). Informe anual 2019.
de actuación están restringidos a la capacidad de endeudamiento de las distintas
economías; en el segundo, porque una situación prolongada de crisis convertirá
un problema temporal –la falta de liquidez– en un problema estructural: la pérdida
la economía como a la efectiva de las políticas de estímulo por el lado monetario.
Todo ello parece que nos aboca a una situación donde de nuevo parecería existir
un entre economía y gestión de la crisis sanitaria: el qué va primero o qué
primar sobre qué, cuando lo que nos muestra la realidad de la segunda ola es que
Principales consecuencias económicas de la COVID-19…299
cualquier recuperación económica se puede ver truncada por un rebrote. Es decir,
estaríamos ante un futuro en los próximos meses donde, a escala internacional (en
unos países más que en otros), se observara un modelo de crecimiento tipo stop
and go, donde la relajación de las medidas sanitarias (sobre todo en las primeras
fases de seguimiento y atención primaria) se traducirán en rebrotes que generan
incertidumbres sobre el futuro, afectando negativamente a la recuperación y al
crecimiento. De ello hablaremos más adelante.
Es claro que, desde un punto de vista sanitario, la COVID-19 ha tenido un efecto
diferencial en España, tanto en la primera oleada como en la segunda ola y suce-
sivas. Con datos del 9 de octubre, la incidencia acumulada de casos en 14 días por
cada 100.000 habitantes es una de las más altas de Europa, con 258,44 casos, cifra
sólo superada por Países Bajos (270,7) y muy similar a la que muestran Bélgica
y Francia. El resto de los países europeos está todavía lejos de esta incidencia,
aunque muchos de ellos ya están tomando medidas restrictivas para prevenir un
impacto mayor de esta segunda ola, como es el caso de Alemania (con 38 casos de
media a escala nacional) en sus principales ciudades.
Como decíamos al inicio, muchos países han llevado a cabo políticas de supre-
medidas han impactado de manera desigual en cada país pero, sin lugar a dudas,
la nuestra ha sido una de las economías con un impacto diferencial negativo más
importante.
Las sucesivas estimaciones que se han ido realizando sobre el crecimiento de la
economía española para este año y en el siguiente no ha hecho más que empeorar
y los datos que conocemos hoy (segundo trimestre del año) muestran una caída del
PIB del 17,8% en el segundo trimestre, cifra sólo superada por el Reino Unido,
donde la COVID-19 se suma al Brexit. Las estimaciones para el tercer trimestre
muestran un rebote menor del esperado y un cierre modesto (quizá inferior al 4%
para el último trimestre del año)5. Y la última estimación disponible al cierre de
esta contribución, la realizada por el Fondo Monetario Internacional, nos sitúa a la
mostrando una contracción superior al 12,8%, más de dos veces la contracción
5 Banco de España (2020a). La realidad de hoy muestra que la economía española se encuentra dentro
de los peores escenarios dibujados en ese momento.
COVID-19. Un enfoque plural300
estimada para el conjunto de las economías avanzadas, aunque con un repunte
también importante para 2021, pero sólo del 7,2%6.
Las explicaciones de este efecto diferencial negativo para España son comple-
jas y de diversa naturaleza, pero podemos agruparlas en cuatro grandes bloques. En
este apartado vamos a analizar los tres primeros, los que explican más el impacto
diferencial a corto plazo: una salida de la crisis de 2008 especialmente delicada
para España; un conjunto de vulnerabilidades económicas propias que nos generan
la gestión de la crisis. Para el siguiente apartado dejaremos aquellos aspectos que
demandarían articular políticas económicas de más largo plazo, reconociendo tam-
bién que las vulnerabilidades que describiremos a continuación también podrían
estar en éste.
5.1. Las cicatrices provocadas por la crisis de 2008 sobre la economía española
Sin lugar a dudas, la crisis de 2008 afectó de forma generalizada a todos los agen-
tes económicos, pero especialmente a ciertos colectivos, considerados como más
vulnerables tanto desde el punto de vista económico como social. Un simple vista-
zo a la Encuesta de Condiciones de Vida que elabora el INE7 sirve para ejempli-
altos de Europa al situarse con un valor de 33 en 20198, cifra muy similar a la del
2010. Mostrándose, además, una pauta de comportamiento estable a lo largo de
estos diez años.
Otros indicadores, como la proporción entre los hogares con rentas más altas
(percentil 80) frente a los hogares con rentas más bajas (percentil 20) muestran
cómo la crisis aumentó considerablemente las ratios y que la recuperación poste-
rior reducía los niveles de desigualdad sensiblemente, aunque manteniéndose en
niveles altos (ver Figura 8).
Figura 8. Evolución de la desigualdad en ingresos en España (Ratio s80/s20).
Fuente: Elaboración propia. Encuesta de Condiciones de Vida. INE.
6 Fondo Monetario Internacional (2020).
7 Véase INE (2020).
8 Se hace referencia al Índice de Gini que es una medida de desigualdad que toma el valor 0 en caso
de equidad perfecta y el valor 100 en caso de máxima desigualdad
Principales consecuencias económicas de la COVID-19…301
notorios. Por ejemplo, un 25% de los hogares en España se encuentra en situación
de pobreza. Esta medida nos permite apreciar situaciones de mayor vulnerabilidad,
como la de los hogares monoparentales con, al menos, un menor dependiente (el
46,8% están en riesgo); los hogares con todos sus miembros en paro (56,9%); o,
con bajos niveles de estudios (el 31%).
Pese a que en la fase recuperación de la crisis de 2008, especialmente desde
2014, todos estos valores han mostrado tendencia a la mejora, los niveles preexis-
los hogares en España manifestaban en 2019 que no tenía capacidad para afrontar
gastos imprevistos (ver Figura 9).
Fuente: Encuestas de Condiciones de Vida. 2019. INE.
No es el objetivo de este capítulo mostrar el enorme impacto social que está
acarreando esta pandemia, porque ya se realiza un excelente análisis en otro capí-
tulo de esta misma obra, pero sí es importante ser conscientes de que la cicatriz de
de cara a una evolución poco favorable o como respuesta a políticas de estímulo
del consumo.
Con hogares castigados por la crisis de 2008 y con niveles de incertidumbre cre-
cientes por la evolución futura de los contagios y las medidas económicas asocia-
das, el gasto agregado de la economía española experimentará una contradicción
considerable que se sumará a las medidas de distanciamiento que han retornado
con la segunda ola.
De hecho, las últimas estadísticas disponibles9 muestran cómo ha impactado
la crisis en los hogares españoles. La renta primaria de los hogares españoles ha
caído en el segundo trimestre del año un 17,8% anual y gracias a los mecanismos
9 Instituto Nacional de Estadística (2020b).
COVID-19. Un enfoque plural302
de compensación (transferencias y cotizaciones netas recibidas) el retroceso de la
renta disponible ha sido importante, pero menor: -8,8%.
millones de euros, con un descenso que es casi el triple del experimentado por la
renta: un 23,9% respecto al mismo trimestre del año anterior. Esto se traduce en
que el ahorro de los hogares ha experimentado un fuerte crecimiento: se estima
en 60.204 millones (en el segundo trimestre de 2019 fue de 36.856 millones), lo
que supone una tasa de ahorro de los hogares que se sitúa en el 31,1% de su renta
disponible, frente al 17,4% del mismo trimestre del año anterior.
Lo anterior es indicativo de una decisión que puede tener notables consecuen-
economía.
A lo anterior, se suma el importante nivel de endeudamiento de los agentes eco-
nómicos. El endeudamiento de las familias se situó en 2019 en el 91% de su renta
disponible, cifra notoriamente más baja que los niveles máximos de los años an-
(incluso en momentos como el actual, con tipos de interés tan bajos).
Los datos de evolución de la deuda pública son preocupantes y su evolución
este año y el siguiente será peor con la crisis de la COVID-19. La existencia de
altos niveles de deuda tiene dos efectos importantes: el primero es que reduce los
que dedicar un volumen de recursos creciente al pago de intereses); y el segundo,
y quizá más delicado, que los niveles de deuda pueden volverse insostenibles si la
Es evidente que las medidas de apoyo articuladas por los gobiernos –también
el español– desequilibrarán las cuentas públicas por una combinación del hundi-
-
PIB para la economía española según el FMI en el informe ya citado, contribuye a
engrosar la deuda con niveles muy elevados y cercanos al 120% del PIB.
En este contexto de corto plazo no parecen existir riesgos sobre la sostenibili-
dad de estos desequilibrios, pero es importante tenerlo en cuenta para que cualquier
cambio de coyuntura internacional (en 2021 o 2022) no se traduzca en tensiones en
La crisis del 2008 supuso también un deterioro progresivo del Estado del Bien-
estar español. Las duras políticas de ajuste implementadas y la necesidad de conso-
Principales consecuencias económicas de la COVID-19…303
-
ción anteriores a la crisis.
La Sanidad y la Educación han sido dos de los sectores más perjudicados, y la
gestión de urgencia de la crisis del COVID-19 está poniendo de relieve las caren-
-
nes españolas, claves para la igualdad de oportunidades de la población y para un
tratamiento territorial más equitativo.
Son evidentes para la ciudadanía las carencias a corto plazo en términos de
atención primaria, camas, médicos, etc. o, con el nuevo curso escolar, en la incapa-
cidad de algunos sistemas educativos para cumplir unas ratios en la enseñanza que
ya se establecían en la Ley antes de la COVID-19, pero que ahora con la enferme-
dad parecen imprescindibles.
Estas son realidades a corto plazo –cicatrices de la crisis–, que también deman-
dan acciones a largo plazo que la crisis del 2008 y su posterior recuperación puso
sobre la mesa y que son fuente de vulnerabilidades de nuestra economía a largo
plazo, y que sintetizaremos en un apartado posterior.
5.2. Las particularidades del sistema productivo en España
Parece que, con cada recesión, nos acordamos de las importantes debilidades que
tiene nuestro tejido económico y siempre se habla de la necesidad de acometer
políticas de cambio estructural del mismo (de las que hablaremos en el siguiente
apartado). Lo cierto es que nuestra especialización productiva explica en parte por
qué la crisis económica inducida por la COVID-19 tiene efectos diferenciales tan
acusados en el caso español.
Desde el punto de vista sectorial, nuestra economía es una de las más terciari-
zadas del mundo, con uno de los sectores más potentes y competitivos del sector
servicios hasta la crisis sanitaria: el turismo y todas sus industrias auxiliares. Dado
que existe un capítulo de esta obra dedicado a ello, simplemente lo que queremos
destacar aquí es su enorme impacto para la economía española
La evolución de la pandemia ha golpeado duramente este sector como el que
más y ello explica no sólo el impacto diferencial que se observa en la actualidad,
sino la capacidad de recuperación de los siguientes trimestres. Conforme se han
desarrollado los acontecimientos, las medidas de distanciamiento, de prohibición
o de desincentivación para los viajeros de nuestros principales mercados emisores
(Gran Bretaña, Francia y Alemania) se han traducido en caídas de la actividad total
del 80%) y de malas perspectivas para el último trimestre del año.
Sólo el impacto de la pandemia en el turismo se traduce entre 5 y 6 puntos
porcentuales a la evolución de la actividad económica del conjunto de país. Hasta
agosto, los ingresos por turismo internacional habían caído en 56.000 millones de
COVID-19. Un enfoque plural304
euros con respecto al mismo período de año anterior10; Exceltur –el de la
patronal turística– estimaba la caída en el conjunto del año, entre efectos directos
e indirectos, en más de 98.000 millones (un 64% menos de PIB turístico)11. Los úl-
timos acontecimientos parecen presagiar cifras peores y recuperaciones más lentas
en los próximos trimestres. Y nos vuelven a encarar con asignaturas pendientes.
¿Hasta qué punto era sostenible un modelo basado en la llegada masiva de visitan-
tes y turistas y en la necesidad de romper récords todos los años? ¿Será sostenible
en el tiempo? No son preguntas nuevas, pero ahora sus respuestas se vuelven más
urgentes que nunca y revelan la necesidad de una formulación estratégica de largo
plazo.
Otro de los sectores más importantes sigue siendo el de la construcción, que, sin
llegar a los niveles de peso en la economía de antes de la crisis de 2008, mantiene
cierta importancia y una enorme capacidad de arrastre y generación de empleo. La
crisis de la COVID-19 no contribuye a deshacer los excesos de oferta del sector
ni a su reactivación, con hogares y empresas dañados en su capacidad para pedir
prestado.
Los sectores industriales también se han visto claramente comprometidos y, en
especial, aquellos donde la economía española tiene mucho protagonismo, como
en España como en el resto de Europa.
mix sectorial de la economía española es especialmente sen-
sible a las medidas de mitigación impuestas y depende críticamente del consumo
cíclico y de las expectativas de los hogares (nacionales e internacionales), con un
valor añadido más bajo que lo producido en otros países y, por tanto, más sometido
a los vaivenes cíclicos.
A lo anterior es necesario añadir otra característica esencial de nuestro tejido
productivo: el minifundismo empresarial. El tejido empresarial español está com-
puesto especialmente por pequeñas y medianas empresas que tienen una capacidad
de resistencia menor a una crisis con la profundidad de la actual. La resistencia
que los problemas de liquidez que se ocasionan con motivo del parón económico
se tornen en problemas de solvencia y, por tanto, de cierres, si la recuperación se
hace esperar o no es tan intensa como se preveía.
-
des para vender en mercados internacionales, para participar con mayores ven-
tajas en las cadenas de valor mundiales si se produce como consecuencia de la
COVID-19 alguna tendencia a la desglobalización, o para incorporar rápidamente
a su función de producción elementos intangibles e innovaciones o aprovecharse
10 INE (2020c).
11 Exceltur (2020).
Principales consecuencias económicas de la COVID-19…305
de la digitalización tanto en su forma de producción como en su relación con los
clientes y trabajadores.
Finalmente, otro de los elementos esenciales que ayudan a entender por qué
como la COVID-19 tiene que ver con el funcionamiento diferencial de nuestro
mercado de trabajo. El mercado de trabajo en España suele caracterizarse por mos-
trar tasas de desempleo a largo plazo más altas y niveles de temporalidad también
más elevados. Los esquemas de protección puestos en marcha con la crisis CO-
VID-19 han sabido paliar los efectos sobre el empleo a muy corto plazo.
El despliegue de los ERTEs para proteger al trabajador y conseguir que se siga
manteniendo el vínculo con la empresa tiene la vocación o el deseo de que esta situa-
ción sea claramente temporal y que estos procesos se vayan eliminando conforme la
recuperación vaya siendo una realidad, pero también es muestra la enorme debilidad
de nuestro mercado de trabajo, cuestión a la que aludiremos en el apartado 6.
5.3. La debilidad institucional en la gestión de la pandemia y de la economía
española y la incertidumbre económica que genera
En términos puramente de gestión de la pandemia, muchas sociedades y, en espe-
cial la sociedad española, está experimentando una cierta “fatiga pandémica” a la
que, seguramente, han contribuido todos los que quieren cosechar réditos políticos
de esta gestión, pero que, sin duda, la hace más costosa, dolorosa y larga que si se
estuviera trabajando bajos otras premisas.
Dice la OMS que “la fatiga pandémica es una respuesta esperada y natural a una
prolongada crisis de salud pública, entre otras cosas, porque la gravedad y la escala
de la pandemia de COVID-19 han conllevado la aplicación de medidas invasivas
con impactos sin precedentes en la vida diaria de todos, incluyendo a aquellos que
no han sido directamente afectados por el propio virus” (WHO, 2020).
La Organización Mundial de la Salud propone articular políticas públicas que, bajo
una serie de principios estratégicos, sean en su formulación y comunicación pública:
1. Transparentes compartiendo las razones que están detrás de las restricciones
de gobierno.
2. Ser lo más consistentes posibles en mensajes y acciones, y que se eviten me-
didas contradictorias.
3. Que se esfuercen por conseguir el mayor nivel de equidad posible en las re-
comendaciones y restricciones impuestas.
4. Coordinadas para evitar que se produzca una mezcla mensajes a través de los
expertos y portavoces.
COVID-19. Un enfoque plural306
5. Esforzarse por ser . En circunstancias impredecibles es importante
utilizar criterios objetivos para establecer restricciones y cualquier cambio
sobre ellas.
Los hechos parecerían indicar que la gestión de la pandemia en España no cum-
pliría con todas estas características, lo que hace que se experimente un mayor
desgaste social y que afecte también al terreno económico y a las posibilidades de
conseguir una salida más rápida y vigorosa de esta crisis. Adicionalmente, es im-
portante hacer notar que la economía española ya presentaba antes de la pandemia
una debilidad que es difícil de medir o ponderar, pero que afecta sobremanera a
la capacidad de ajuste y resistencia ante una perturbación tan notable como la que
estamos viviendo: la calidad de nuestras instituciones.
La corrupción real y percibida; los problemas de transparencia en las políticas
-
pios de la pandemia en particular; los medios de los que disponen los organismos
de control especializados y la relevancia de sus dictámenes son sólo algunos ejem-
plos de las importantes áreas de mejora que tiene la economía española (véase, por
ejemplo, el trabajo de Alcalá y Jiménez, 2018).
La debilidad en estas áreas hace especialmente difícil el manejo de esta crisis
y el impacto a largo plazo de la misma será mucho mayor porque contribuye a
abonar un terreno de polarización (política y social) y de incertidumbre sobre la
capacidad de manejo económico de la crisis a medio y largo plazo.
La escasa o nula unidad política para articular una política económica de
lucha contra el virus y de recuperación económica pasará factura a la economía
española en los próximos trimestres lastrando de forma muy notable su recu-
peración en los próximos años. Tan notoria es la ausencia de consenso como el
escaso eco que tienen los informes de expertos. Alguna iniciativa muy destaca-
y poner sobre la mesa un documento que proporciona ideas y sugerencias de
formulación de políticas públicas12. El Parlamento nacional y los regionales
han formado comisiones de recuperación y han convocado a expertos para oír
sus recomendaciones. Sin embargo, estas parecen diluirse en un debate político
bronco, que parece buscar más la confrontación que el consenso necesario para
contribuir al diseño de un plan de recuperación necesario para un nuevo mundo
post pandemia.
12 FEDEA (2020) ofrece un documento de síntesis sobre los resultados de distintos grupos de traba-
jo que han publicado, a su vez, un buen
economía española.
Principales consecuencias económicas de la COVID-19…307
Pudiera parecer que, con la que está cayendo, ocuparse del largo plazo no tiene
sentido y esta es una conclusión a la que parece haber llegado la política econó-
mica española a lo largo de los últimos veinte años. Parece como si, utilizando las
palabras de Mafalda “lo urgente hubiera pospuesto lo importante” o como dijo el
Ingenioso Hidalgo, quizá pensado en los tiempos que se manejan en política, “lar-
Esperamos que el lector que haya llegado hasta aquí esté convencido de que
parte de nuestro efecto diferencial en el shock de la pandemia no se debe sólo a
cuestiones sanitarias, o cuestiones coyunturales que desaparecerán cuando lo haga
la pandemia, sino que responde a debilidades propias de nuestra economía que es
necesario corregir no sólo para ir construyendo una salida de la crisis más sosteni-
da en el tiempo sino para garantizar los niveles de bienestar que teníamos antes de
la COVID-19.
Hemos intentado sintetizar al máximo algunos ámbitos relevantes, aun a riesgo
de no tratarlos todos o, de los elegidos solo mencionar elementos esenciales, pero
que requerirían un análisis en mayor profundidad, que escapa al objetivo de esta
contribución. En todo caso, el lector tiene una selección de referencias por si qui-
siera profundizar en alguno de estos ámbitos.
6.1. Productividad, productividad, productividad
Son numerosísimos los análisis que existen sobre la evolución de la productividad
de la economía española y la necesidad de acometer políticas económicas para re-
forzarla. Desde principios de este siglo, la evolución de la productividad (el valor
de la producción realizada por unidad de factor empleado) ha tenido desempeños
modestos, cuando no decepcionantes.
Los estudios del Instituto Valenciano de Investigaciones Económicas lo llevan
éase, por ejemplo, Serrano et al., 2017).
Con series largas de tiempo se muestra que la productividad del trabajo solo ha
progresado un 33% desde 1980 hasta 2015, mientras que la productividad del capi-
países europeos más avanzados o con EE. UU., lejos de reducirse, se ha ampliado.
conoce como Productividad Total de los Factores (el crecimiento generado por la
economía descontado el crecimiento de los factores productivos) donde muestra
que la economía española apenas es un 5% más productiva de lo que era en el año
2000, mientras que economías como Estados Unidos o Alemania consiguen mejo-
res resultados (ver Figura 10).
COVID-19. Un enfoque plural308
Figura 10. Evolución de la productividad total de los factores.
Fuente: Banco de España (2020). Informe Anual de 2019.
Las razones de esta pobre evolución son variadas. Sin duda, estos resultados
son también fruto de la crisis económica de 2008, que redujo de manera muy im-
portante la inversión en nuestro país, tanto privada como pública, llegando incluso
a niveles que no permitían cubrir siquiera la depreciación del capital invertido. Sin
embargo, tan importante es el efecto del esfuerzo inversor como su composición.
La inversión sigue estando muy focalizada hacia activos materiales. Según los
cálculos del IVIE, entre 2000 y 2015 seis de cada siete euros de inversión corres-
pondieron a activos materiales: viviendas y otras construcciones y maquinaria y
otros activos no TIC, básicamente.
El ciclo expansivo previo a la crisis de 2008 guio la inversión hacia activos
con gran rentabilidad a corto plazo (ligados a la construcción) a expensas de otros
activos con mayores impactos a largo plazo (TICs y otros activos inmateriales).
stock de capital son lentos y todavía los activos inmateriales tienen poco peso en la
elementos es la causa del aumento de la brecha que muestra la economía española
con respecto a los países miembros de la UEM. El esfuerzo inversor en I+D y en
capital tecnológico muestra cifras que son la mitad en España. A ello se suma la
menor inversión en capital humano o en capital público (Fundación BBVA e IVIE,
2019).
6.2. La inversión en intangibles
Parece existir una clara relación positiva entre las economías que más esfuerzo ha-
cen en I+D+i y las que tienen un mayor nivel de renta por habitante. Las economías
que más invierten en este ámbito consiguen que sus empresas produzcan o presten
servicios mejores, con más valor añadido. Esto se traduce en mayores rentabilida-
Principales consecuencias económicas de la COVID-19…309
Es importante retener que la innovación se centra en el ámbito empresarial. La
empresa es la que produce y presta los servicios en una economía, que en el proce-
importante para que la misma se produzca; necesita del conjunto de agentes de la
economía para conseguirlo (centros de investigación, universidades, administra-
Las empresas para articular sus políticas de innovación –además de tener una
cultura organizativa favorable – necesitan recursos del entorno en el que desa-
rrollan sus actividades, en dos ámbitos básicos: los recursos organizativos y los
componentes institucionales. Entre los primeros, el estado de la competencia y un
sector empresarial proclive a la innovación son elementos esenciales junto con las
infraestructuras que puedan darle soporte, que suelen ser públicas o de colabora-
ción público-privada.
Entre los componentes institucionales están la existencia de una regulación fa-
vorable para acometer procesos de inversión en innovación (marco legal, protec-
necesario disponer de una oferta de conocimiento, de un capital humano formado
en conocimiento (ciencia e innovación), así como mejorar la inversión en una acti-
vidad especialmente arriesgada. Los datos que periódicamente ofrece la Fundación
COTEC (Fundación COTEC, 2020) son claros al respecto, y muestran los impor-
no ha recuperado todavía lo niveles anteriores a la crisis de 2008, y sigue lejos de
los países más avanzados de la Unión Europea. El esfuerzo es en la actualidad del
1,24% del PIB (año 2019) y, entre 2009 a 2018, la inversión en I+D+i ha crecido
un 2,5% en términos acumulativos, cifra que contrasta con el 15% de EE. UU., el
38% de Alemania o el 120% de China.
El esfuerzo público va perdiendo peso en relación con el PIB y su recuperación
es testimonial. A esto se suma que la ejecución de las políticas de I+D+i apenas su-
pera el 50% de los presupuestado (51,3% en 2019), cifras que contrastan con otras
políticas públicas, como Pensiones, Defensa, Justicia y Seguridad, todas no niveles
de ejecución en su gasto superiores al 90%. Y el personal que realiza actividades
de I+D en España, tanto en instituciones públicas como en empresas privadas, está
lejos de la media europea (0,73% de los ocupados frente al 0,93%),
Por parte del sector empresarial, los resultados también muestran debilidades.
sistema de Ciencia, Tecnología e Industria con debilidades estructurales.
COVID-19. Un enfoque plural310
6.3. La educación para el siglo XXI
brechas que abre una docencia no presencial en los aprendizajes por estratos so-
Children, 2020), y las pérdidas en los aprendizajes para los niveles educativos más
tempranos y los hogares más pobres pueden ser equivalentes a casi un curso aca-
démico. Lo anterior exigiría políticas correctoras a corto plazo (grupos especiales,
clases de refuerzo, etc.), pero no hay que olvidar los retos a largo plazo: una edu-
cación que atienda a las necesidades de este siglo. Los debates están sobre la mesa
desde hace tiempo en informes internacionales (véase para ello la OCDE) y, como
suele ocurrir, no hay un traslado de los consensos en los estudios a las medidas
concretas.
En etapas preuniversitarias, los retos más importantes tienen que ver con el
abandono escolar (fracaso administrativo) o el abandono escolar temprano (no
seguir formándose más allá del ciclo obligatorio) y del rendimiento académico.
España muestra amplios márgenes de mejora en los dos últimos aspectos y en el
primero se encuentra en niveles promedio. Los resultados de las pruebas interna-
cionales de resultados (PISA para jóvenes o PIACC para adultos) muestran niveles
todavía bajos para España, sobre todo, en competencias matemáticas, cuestión cla-
ve para un mundo cada vez más digitalizado. Por otra parte, también muestran los
retos derivados de la equidad en la educación (que están íntimamente relacionados
por lo anterior) y la necesidad de recuperar programas o crear nuevos para que
sea una política verdadera de igualdad de oportunidades (para una revisión de las
políticas puede consultarse Garrido et al., 2019).
En el ámbito de la educación no obligatoria, también hay márgenes de mejora
considerables, según se aprecia, en el ámbito universitario y, sobre todo, en el terre-
no de la formación continua o a lo largo de la vida, tan necesaria en nuestros días,
debido a la rápida obsolescencia de las habilidades y competencias adquiridas.
Lo anterior, sólo son pinceladas acerca de debilidades estructurales diagnos-
ticadas desde hace tiempo y que demandan tanto un mayor esfuerzo presupues-
tario como cambios en la gestión de los recursos públicos en busca de mejores
resultados.
6.4. La reforma del mercado de trabajo
-
ciencias y áreas de mejora. Simplemente, un dato sirva para mostrarlo (FEDEA,
2020): en los últimos cuarenta años la tasa de desempleo en España ha sido el doble
que la de la media de la Unión Europea (15,7 frente al 7%). Por otra parte, cuando
la economía española genera empleo, este suele ser de peor calidad, con contra-
tos más precarios y temporales. La temporalidad tiene importantes implicaciones,
Principales consecuencias económicas de la COVID-19…311
pero a largo plazo quizá sean dos las más notables: produce ajustes desiguales
ante perturbaciones cíclicas, generando más paro que en otras economías, y dicha
temporalidad afecta negativamente a la formación y capacitación en el puesto de
trabajo, cuestión esencial para adecuarse a un mundo donde la digitalización cam-
bia radicalmente muchas tareas. Quizá sea aquí donde hay un menor consenso en
la academia, pero sí existen algunos acuerdos que, de momento, no están teniendo
ningún eco y que se están dejando apartados de una agenda política que, en ciertos
puntos, parece ir en sentido contrario.
6.5. Las cuentas públicas y la modernización de la administración
No queremos terminar este apartado sin aludir brevemente a la necesidad de mo-
tanto por la vertiente de los ingresos como de los gastos, para dotarlo de una mayor
-
positivas que puedan mejorar nuestra competitividad a largo plazo.
Por el lado de los gastos, será necesario encarar el reto de la sostenibilidad de
las pensiones (encararlo de alguna manera, pero hacerlo), porque de los Presupues-
tos Generales del Estado más del 40% se dedica a este gasto y su peso en relación
con el PIB puede alcanzar cifras insostenibles (García Díaz, 2019) o, en el mejor
de los casos, restar margen de maniobra para el desarrollo de otras políticas públi-
cas. En relación con esto es importante también analizar la manera de prestar los
acometer políticas de modernización de la administración pública. Los estudios
de la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIREF)13 muestran que
cultura de la evaluación de políticas públicas en nuestro país pasa factura en forma
de gastos e inversiones públicas de escasa rentabilidad social en algunas ocasiones.
14
El papel de la Unión Europea en esta crisis está siendo muy diferente del que jugó
en situaciones pasadas. Parece que los Estados miembros y las instituciones euro-
peas han aprendido de los errores de manejo de la Gran Recesión de 2008 y han
puesto en marcha un conjunto amplio de medidas sin precedentes en la historia de
13 La AIREF realiza un análisis de los efectos de algunas políticas públicas en un programa que se
llama . Ya hay disponibles en su web los resultados de la primera fase y se está realizando
la segunda.
14 Este apartado toma prestadas ideas que ya han sido expuestas por los autores en distintas publica-
ciones de difusión, como las recogidas en la plataforma The Conversation.
COVID-19. Un enfoque plural312
la Unión. Es cierto que, en el inicio de la crisis, la estrategia de ganar tiempo fue
la dominante y la intervención europea en el terreno económico se circunscribió a
la relajación de las condiciones de estabilidad macroeconómica y a una actuación
Pero transcurrido un primer momento, la Unión, a través de las propuestas de la
Comisión y del Parlamento Europeo, ha conseguido la movilización de un impor-
pandemia y sus efectos económicos, con medidas como la creación de un fondo de
ayuda al desempleo de 100.000 millones, la relajación de las exigencias derivadas
del pacto de estabilidad, que permitirá movilizar a los Estados unos 575 mil millo-
nes, la excepcionalidad de las ayudas de estado en forma de avales y otros esque-
mas por más de 3,5 billones de euros, o la creación de la Iniciativa de Inversión en
-
ro inmediato de los Fondos Estructurales para hacer frente a las necesidades más
las necesidades más acuciantes a corto plazo, pero quizá lo más relevante sea el
acuerdo alcanzado en el Consejo Europeo del pasado mes de julio, con nuevos
paquetes de medidas con un horizonte de mediano plazo. El acuerdo no sólo es
importante por su cuantía (750.000 millones), aunque será necesario ver la velo-
cidad en su implementación y su concentración en el tiempo, sin también porque
rompe dos tabús absolutamente presentes desde la gestión de la crisis de 2008: la
mutualización de la deuda dentro de la UE y el uso, por primera vez en la historia,
Estados no han de devolver, aunque su libramiento implique el cumplimiento de
determinadas condiciones, más o menos estrictas).
El paquete de recuperación de la UE denominado Next Generation EU (NGEU)
hacer frente a las consecuencias económicas de la pandemia, así como respaldar el
gasto público y las reformas en la UE. En relación con el NGEU, la Comisión Eu-
ropea está autorizada a captar hasta 750.000 millones de euros en los mercados de
capitales en nombre de la Unión Europea. Los fondos pueden destinarse a conceder
préstamos por un importe máximo de 360.000 millones de euros y subvenciones
por un importe de hasta 390.000 millones de euros, siendo el plazo de desembolso
Mientras que los préstamos serán reembolsados por los Estados miembros be-
garantizar que el reembolso de las subvenciones se cubra mediante las aportacio-
nes basadas en la renta nacional bruta y nuevos recursos propios de la UE.
Principales consecuencias económicas de la COVID-19…313
El nuevo instrumento se concretará en el llamado Mecanismo de Recuperación
y Resiliencia que se destinará al impulso de las inversiones y las reformas en los
Estados miembros para sentar las bases de una recuperación resiliente y sostenible,
promoviendo al mismo tiempo las prioridades de la Unión en materia ecológica
y digital. Para poder recibir los fondos, los Estados miembros han de presentar
un plan nacional donde muestren sus agendas de reformas durante 2021 a 2023
enfocadas a las prioridades del Semestre Europeo y a fortalecer las bases de un
crecimiento a largo plazo sostenible e integrador. Los fondos se irán librando de
acuerdo a los avances conseguidos por cada Estado miembro en relación con las
metas y los indicadores contenidos en dichos planes nacionales. Son políticas ex-
traordinarias para momentos extraordinarios que deben movilizarse cuanto antes
para que sirvan además de estímulo a corto plazo para países tan afectados como
España, pero no serán gratuitas, y demandarán de los Estados Miembros propues-
tas de futuro creíbles y que tengan un impacto duradero para intentar reducir al
máximo un riesgo muy cierto, que la salida de la crisis de la COVID-19 amplíe la
brecha entre los países de cabeza y el resto, entre los que está España, consolidan-
do una Europa a varias velocidades, más pobre y más polarizada.
La respuesta del Gobierno a estas iniciativas, especialmente al NGEU, ha sido
presentar hace pocos días (primeros de octubre de 2020) el denominado Plan de
Recuperación, Transformación y Resiliencia de la Economía Española15, paso ne-
vendrán de la Unión Europea en los próximos dos o tres años (texto tomado del
artículo de Garrido-Yserte, 2020). Un plan que, a falta de conocer los detalles es
ambicioso tanto por la movilización de recursos que comporta (72.000 millones
de euros procedentes de la UE) como por su estructura, organizado en 10 políti-
cas llamadas tractoras. Además, quiere atender a tres grandes retos: la recupera-
ción (impulso de la economía a corto plazo); la transformación (entendida como
el impulso al crecimiento a largo plazo y su sostenibilidad); y la resiliencia, quizá
todos los grupos sociales, especialmente a los más desfavorecidos en un mundo tan
cambiante. El Plan está compuesto de buenas intenciones, pero, como ocurre con
de las condiciones de partida, enormemente deterioradas y del duro golpe de la
COVID-19 en nuestro país.
La urgencia de la recuperación y de seguir manteniendo un apoyo temporal más
allá de lo previsto puede entrar en contradicción con las necesidades de articular
políticas económicas de largo plazo. Parece que esta relación de intercambio entre
15 Puede descargarse en <https://www.lamoncloa.gob.es/presidente/actividades/Docu-
ments/2020/07102020_PlanRecuperacion.pdf>.
COVID-19. Un enfoque plural314
el corto y largo plazo quisiera salvarse por parte del Gobierno cuando propone
movilizar un volumen de recursos tan grande en tan poco tiempo, intentando hacer
compatibles las políticas de estímulo (movilizando gasto público para empujar a
una economía maltrecha) con políticas –de reforma estructural o de crecimiento a
largo plazo– que demandan periodos de maduración más amplios en su diseño e
implementación.
El objetivo de esta contribución ha sido ofrecer al lector una síntesis de las princi-
pales visiones que desde el lado de la economía tiene la pandemia, especialmente
en sus efectos y atendiendo a la realidad económica española. Hubiera sido bueno,
para evitar vaivenes políticos que no favorecen la continuidad de estas políticas
sobre los aspectos esenciales más importantes. En caso contrario, corremos un alto
riesgo de que no se consigan los efectos deseados y de salir de la crisis con nuestras
capacidades muy dañadas y que la recuperación sea menos intensa y más lenta de
lo deseable y todo ello con la esperanza que desde un punto de vista sanitario se
consiga ir conteniendo el virus y deteniendo el progreso de la enfermedad; si no, la
-
ración habría que cuestionarlo muy seriamente.
En todo caso, y aun considerando que los avances de la ciencia permitan dis-
poner de una vacuna en 2021 y de un mejor conocimiento de la enfermedad y su
tratamiento, la nueva normalidad no nos situará en un punto previo a la pandemia,
sino en un mundo nuevo con importantes desafíos para la economía en general, y,
particularmente, para la economía española.
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Turismo en tiempos de COVID-19: una propuesta
para impulsar una recuperación sostenible
Patricia Aranda Cuéllar1, José María López Morales1,
José Francisco Perles Ribes2, Ana Ramón Rodríguez2,
Eva Senra Díaz1, María Jesús Such Devesa1
1 ATURI, Departamento de Economía. Facultad de Ciencias Económicas,
Empresariales y Turismo, Universidad de Alcalá, Plaza de la Victoria 2,
28802, Alcalá de Henares
2 Departamento de Análisis Económico Aplicado, Universidad de Alicante,
Alicante
España es líder en competitividad turística mundial desde 2015 (WEF 2015;
WEF 2017; WEF 2019) y, además, un destino fuertemente dependiente del
turismo internacional –en 2019 se marcó el récord con la recepción de más de 83
millones de turistas internacionales–16. Por tanto, nuestro país se ha visto severa-
mente perjudicado con la paralización de dicha actividad económica.
La contribución del turismo al PIB y al empleo en España supone el 12,3% y el
12,7%, respectivamente, en 2018, último dato disponible de la Cuenta Satélite del
Turismo, desarrollada por el Instituto Nacional de Estadística.17 En el marco de paí-
ses pertenecientes a la OCDE, España presenta el dato más elevado en el caso del
PIB y el segundo, tras Islandia, en el del empleo (OCDE 2020)18. La globalización
ha permitido que las personas nos relacionemos con enorme facilidad; tanto es así
que en 2019 los viajes internacionales se situaron alrededor de los 1500 millones
16 FRONTUR, INE.
17 Cuenta Satélite del Turismo, INE.
18 OCDE 2020.
COVID-19. Un enfoque plural318
de desplazamientos, facilitando el acceso de gran parte de la población mundial al
turismo (OMT 2019). Sin duda, esta es la esencia del turismo de masas, una indus-
tria que se basa en la movilidad, la interacción, la multiculturalidad y el contacto
entre personas.
Las limitaciones al movimiento instauradas desde mediados del mes de
-
los inexistentes durante los primeros meses de la pandemia19. Los cierres de
algunos países siguen vigentes, han tenido un impacto severo en las activida-
des ligadas a la hostelería y el ocio. Desde una perspectiva de demanda, se ha
quebrado el principio más básico de la actividad turística: la posibilidad de
lo que, por primera vez en la historia, la industria turística ha desaparecido
momentáneamente. La enorme capacidad que ha demostrado históricamente el
sector turístico para sobreponerse con agilidad a las crisis se ve cuestionada en
estos momentos (López y Cuadrado, 2015), probablemente porque los rasgos
y severidad de la actual crisis del COVID-19 nos sitúan un escenario tajante-
mente distinto a los anteriores.
En crisis anteriores (Such Devesa et al., 2018), poniendo especial foco en la
más reciente, en 2008, la capacidad de recuperación de la actividad turística en
España se ha puesto a prueba con éxito. Los efectos sobre el turismo de la actual
crisis presentan rasgos diferentes a todas las anteriores, incluso a aquellas rela-
cionadas con pandemias. No obstante, estas situaciones excepcionales comparten
nos rodean, en lo local y en lo global, como fundamento de la reducción de las re-
laciones económicas. Es especialmente reseñable el hecho de que, en esta ocasión,
el turismo ha actuado como cauce por el que se ha transmitido el virus al conjunto
del mundo y ello, necesariamente, provoca reticencias en la demanda a la hora de
reanudar la actividad de viajar.
La pandemia del COVID-19 tiene muchas particularidades, que se analizarán
más adelante, pero una de las más importantes es que se trata de una crisis simul-
tánea que afecta globalmente a todos los territorios a la vez, si bien no todos están
en las mismas condiciones para responder a ella.
La profundidad de la crisis de 2008 hizo temer sobre la capacidad de resis-
tencia de la industria turística, que supo reorientar adecuadamente su actividad
-
ces en nuevos destinos, renovación y enfoque a segmentos de demanda diferen-
tes de múltiples plantas hoteleras, el intenso desarrollo de las plataformas de
19 Ministerio de la Presidencia..., Real Decreto 463/2020.
Turismo en tiempos de COVID-19: una propuesta para impulsar…319
comercialización, la creación e impulso de los Destinos Turísticos Inteligentes
(DTIs) o el surgimiento de nuevos productos son algunos ejemplos de resultados
exitosos derivados de esta situación (López Morales et al., 2017). Las peculiari-
dades de la crisis COVID-19 enfrentan de nuevo al turismo a un escenario muy
adverso, al menos a corto y medio plazo, quizás ahora sí, anticipando un cambio
de paradigma que ofrece la oportunidad de sentar las bases de un desarrollo
sostenible siguiendo las directrices marcadas por los Objetivos de Desarrollo
Sostenible de Naciones Unidas (ONU, 2015).
Comúnmente conocidos por sus siglas, ODS, estos objetivos fueron estableci-
dos en 2015, cuando más de 150 jefes de Estado y de Gobierno adoptaron la Agen-
da 2030 para el Desarrollo Sostenible como marco de desarrollo. Esta Agenda
entró en vigor el 1 de enero de 2016, coincidiendo con el Acuerdo de París sobre
cambio climático (ONU 2015)
para el año 2030. Para ello, la Agenda establece 17 metas de aplicación universal,
de los que el turismo únicamente está explícitamente mencionado en tres de ellos.
No obstante, debido a la marcada transversalidad del turismo, su actividad afecta a
y sostenibilidad.
En el año 2008, el turismo sufre las consecuencias de una importante crisis exóge-
na, mientras que, en la actual crisis del COVID-19, el turismo se puede entender
también como causa de esta. La evolución de la globalización ha propiciado que el
conocido fenómeno del turismo de masas experimente un crecimiento espectacular
COVID-19. Un enfoque plural320
Evolución de los movimientos turísticos internacionales en las últimas dos décadas.
Fuente: Banco Mundial y Barómetro OMT del Turismo Mundial, 202020.
El turismo de masas, que garantiza el acceso a los viajes a gran parte de la po-
blación mundial, es una actividad que se caracteriza por estar basada en la movili-
dad, la interacción y el contacto entre personas. Es quizás este último punto el más
importante en el panorama actual, propiciando que los turistas se posicionen como
la movilidad derivada de la actividad turística haya contribuido a la aceleración de
los contagios. Por tanto, se puede decir que el turismo es causa de la crisis, pero
también sufre las consecuencias de la situación actual, siendo una de las activida-
de viajeros internacionales este año 2020 volvería a niveles de 1998, con algo más
de 600 millones de viajeros a nivel mundial, frente al récord de 1500 millones
alcanzado en 2019.
2.1. Impacto de la crisis COVID en el sector turístico español
En el caso español, la tendencia era similar hasta la irrupción del virus. Durante el
año 2018, el crecimiento interanual del peso de las actividades turísticas en el PIB
fue de una décima con respecto al año anterior. De hecho, desde el año 2015 la
20 Dato obtenido según las estimaciones más optimistas de la OMT, en las que el declive sería del 60%
Turismo en tiempos de COVID-19: una propuesta para impulsar…321
contribución del turismo al PIB creció 1,3 puntos, pasando del 11% al 12,3%21. Del
mismo modo, en 2018 el empleo del sector alcanzó los 2,6 millones de puestos de
trabajo, suponiendo un incremento de tres décimas con respecto a 2017 y de seis
-
traslada al empleo, pese a ser característica su intensidad en mano de obra.
De esta forma, el sector turístico ha contribuido de manera sustancial durante
los últimos años a la mitigación del tradicional saldo negativo que presenta la ba-
lanza comercial de nuestro país, aportando más del 70% del superávit correspon-
diente a servicios22. Del mismo modo, las llegadas de turistas se incrementaron en
2018 en un 1,1% con respecto al año anterior.
Sin embargo, la pandemia de COVID-19 ha alterado esta situación de manera
total, relegando al sector turístico a unos niveles de actividad realmente bajos que,
durante los primeros meses, fueron prácticamente cero. Si bien aún no se dispone
presente año, la relajación de las medidas restrictivas a la movilidad internacional
-
cos internacionales comenzasen a reactivarse en España. Por tanto, la inclusión de
estos meses en el análisis nos acerca a una idea del comportamiento del turismo
internacional en España tras el Estado de Alarma, con ciertas variables que apuntan
a una modesta recuperación del sector23. No obstante, esta reactivación paulatina de
la actividad internacional ha sido muy limitada debido, entre otros factores, a la
imposición de nuevas restricciones y condiciones desde otros territorios para los
viajeros cuyo destino era nuestro país. Entre ellas, destacan las medidas tomadas
por Reino Unido y Alemania24-
chos destinos de nuestro país.
Estas nuevas medidas han tenido un importante impacto en las llegadas de tu-
ristas internacionales a nuestro país. Tanto es así que algunos de los más impor-
tantes turoperadores cancelaron sus viajes programados con destino España25. Sin
embargo, aún no se dispone de los datos necesarios para poder analizarlo. Existen
algunas aproximaciones, como las ofrecidas por Exceltur26, en la que las pérdidas
derivadas del anuncio de la cuarentena obligatoria para residentes en Reino Unido,
junto con las recomendaciones de Alemania, Países Bajos, Noruega y Francia, po-
drían haber costado al sector turístico alrededor de 8.700 millones de euros entre
21 Cuenta Satélite del Turismo, INE 2020.
22 Balanza de Pagos, Banco de España 2020.
23 Ministerio de la Presidencia, Real Decreto 555/2020.
24 Agencia EFE 2020.
25 RTVE 2020.
26 Europa Press 2020.
COVID-19. Un enfoque plural322
indicadores más importantes relacionados con el turismo, que nos ofrecen una idea
clara de la magnitud del impacto.
2019 2020
Total año Trimestres Meses
I II Julio Agosto
Turistas residentes en España (EOH)
Visitantes 52.734.18 8.008.79 888.740 3.217.885 4.637.629
Turistas residentes en el extranjero (EOH)
Visitantes 55.981.859 6.667.525 127.221 1.112.680 1.254.766
Visitantes 83.509.153 10.580.270 204.926 2.464.441 2.442.999
% anual 0,85 -21,55 -99,14 -75,04 -75,86
Millones € 91.912 11.707 133 2.450 2.457
% anual 2,41 -23,84 -99,46 -79,48 -79,01
Tabla 1. Magnitud del impacto del COVID-19 en la actividad turística en España. Indicadores.
Fuente: elaboración propia a partir de datos del INE.
Como se ha señalado previamente, en 2019 y los primeros meses de 2020 nos
-
tro país recibía no habían parado de crecer en las últimas décadas. Es, quizás, en
este contexto en el que destaca lo verdaderamente impactante de la crisis actual: la
paralización total de la actividad.
En la Tabla 1 se incluyen dos tipos de datos distintos que nos aproximan a la de-
manda turística. Por un lado, la Encuesta de Ocupación Hotelera27, que nos ofrece
datos de aquellos turistas que han elegido alojarse en establecimientos hoteleros,
divididos en procedentes de territorio nacional e internacional. Sin embargo, esto
plataformas de alquileres turísticos y las segundas residencias, también con pro-
pietarios internacionales, sobre todo en destinos en los que predomina el producto
27 INE 2020.
Turismo en tiempos de COVID-19: una propuesta para impulsar…323
de sol y playa. Por ello, complementamos esta perspectiva incluyendo cifras de la
Estadística de Movimientos Turísticos en Fronteras (FRONTUR)28.
En el mes de julio se puede observar una ligera reactivación en la llegada de
turistas internacionales, atendiendo tanto a las fuentes de establecimientos hotele-
ros como a los movimientos fronterizos, pero con tasas de variación interanuales
mantienen en el mes de agosto, pese a las numerosas restricciones que se impu-
sieron antes de su comienzo. Esto hace pensar que, probablemente, de no haberse
impuesto medidas restrictivas o recomendaciones de no viajar a España desde los
principales países emisores, el mes de agosto habría presentado cifras notablemen-
te superiores a las actuales.
Por otro lado, la importancia del gasto turístico en la actual era del turismo de
masas es crucial, y se considera, a menudo, indicador de calidad. Por ello, y aun
a riesgo de obviar otras dimensiones de la calidad, la apuesta por una tipología de
turista con un gasto medio más elevado ha sido abiertamente adoptada por impor-
tantes destinos de nuestro país en los últimos años, intentando combatir así, de
individual de cada uno de sus visitantes.
Junto con esta apuesta por un gasto medio mayor, y analizando detalladamente
las cifras desagregadas del año 2019 ofrecidas por el INE, el mes de octubre de
2019 presenta unas cifras de gasto muy elevadas para tratarse de la temporada
media-baja de muchos destinos de sol y playa, con casi de 18’5 miles de millones
de euros. Con todo ello, el cuarto trimestre del año representa el 20% del gasto
total realizado por turistas internacionales en nuestro país. Este indicador es un
claro ejemplo del esfuerzo que ha hecho España como destino a la hora de deses-
tacionalizar su turismo y, atendiendo a los últimos datos, parece que este intento
comenzaba a dar sus frutos. Sin embargo, ya en el mes de marzo de 2020 se pierde
más del 65% de turistas con respecto al año anterior en poco más de quince días, ya
que el Estado de Alarma entró en vigor el día 14 de ese mismo mes29. Tal y como
abril un 100% con respecto a 2019, sin ser capaz de recuperar más del 20% de esta
caída en los meses de verano.
28 INE 2020.
29 Ministerio de la Presidencia, Real Decreto 463/2020.
COVID-19. Un enfoque plural324
Fuente: elaboración propia a partir de datos de AENA.
Abril y mayo pierden por completo sus turistas, con la totalidad de los aloja-
mientos turísticos cerrados y algunos de ellos, sobre todo en la capital, medicali-
incursión durante la crisis del COVID-19. No obstante, es posible que esta no
sea su única transformación en esa dirección en un futuro próximo, si tenemos
en cuenta el envejecimiento general de la población europea, nuestros principales
visitantes, y las necesidades particulares que este segmento va a demandar, ahora
más que nunca, para sentirse seguro en destino.
La catástrofe ocurrida en la actividad turística desde la llegada de la epidemia
a nuestro país es remarcable. Las tasas de variación anuales de viajeros, inde-
pendientemente de su origen, son un claro indicador de la situación actual de la
industria. En el intento de localizar un indicador adelantado que nos pueda dar una
evolución de los principales grupos empresariales turísticos con respecto al com-
portamiento del IBEX. Para esto, se toma como referencia el primer lunes del mes
de la pandemia y su posterior evolución.
Turismo en tiempos de COVID-19: una propuesta para impulsar…325
y los principales grupos empresariales turísticos desde la fecha de referencia (3/02/2020).
Fuente: elaboración propia a partir de datos de Yahoo Finance.
Destaca, sin duda alguna, la caída del 80% de las acciones de International
Airlines Group (IAG), con marcas tan relevantes para el mercado español como
Iberia, Vueling o British Airways. Se observan tres grupos bien diferenciados en
cuanto a su comportamiento: aerolíneas, intermediarios y grupos hoteleros. El
comportamiento de AENA se ajusta muy bien a la evolución media del conjunto
de empresas pertenecientes al IBEX, probablemente por su carácter gestor y su
condición de empresa pública. Sin embargo, la operadora IAG es la empresa tu-
total que tuvo la paralización del transporte. Por su parte, la caída y evolución de
los dos grupos hoteleros españoles más relevantes en el mercado, Meliá y NH, es
muy similar, pese a que Meliá acuse caídas más elevadas. Por su parte, la interme-
diación turística, representada por AMADEUS, tiene un comportamiento peor que
la media del IBEX, pero notablemente mejor que las empresas de capital privado,
mostrando menores caídas en las últimas semanas y asemejando cada vez más su
evolución a la del resto de empresas de todos los sectores.
Atendiendo a este análisis, puede esperarse que la evolución de la actividad
turística y su recuperación, una vez la pandemia remita, vaya a ser más duradera
e intensa que la de otros sectores y, por ello, es una de las industrias clave que
deben ser apuntaladas, responsable de millones de empleos y con una incidencia
clave sobre las exportaciones y el PIB del país. En la actualidad, es esperable un
descenso muy marcado en la renta bruta disponible no solo de los turistas espa-
ñoles, sino, también, de los visitantes extranjeros. Es posible que este descenso
haga que la crisis que viene sea muy prolongada. De esta forma, hablamos de una
COVID-19. Un enfoque plural326
crisis simultánea en países emisores y receptores, fenómeno que no se había dado
nunca antes. Es por ello por lo que, enfrentándonos a un escenario relativamente
complejo y habiendo afrontado hace poco una crisis de importantes dimensiones,
nos preguntamos: ¿qué aprendimos de la crisis de 2008 que pueda servirnos ahora?
2.2. Las lecciones de 2008 para el sector turístico
por todo el mundo, hasta que en 2008 se comienza a acuñar el término de “rece-
crecientes propios del turismo de masas fue breve, con incidencia reseñable en la
serie de movimientos internacionales del año 2009, sin duda el período más per-
volviendo a cifras de crecimiento similares a la etapa precrisis en alrededor de dos
-
rismo resiste bien a las crisis (Gómez-Patiño et al., 2015, Stylidis y Terzidou, 2013,
Casado et al., 2012; Monti, 2011). Se hace especialmente necesario hablar de la
importancia que tuvieron, en el contexto de 2008, otras economías más vulnerables
países del mediterráneo sur, con un contexto de revueltas sociopolíticas que desvió
turistas a destinos españoles (Perles et al., 2017). Por tanto, la crisis de entonces no
desvió la atención durante mucho tiempo sobre la capacidad que tiene el turismo de
batir récords en llegadas internacionales o en tasas de crecimiento de la actividad.
-
turística en épocas de recesión económica y su mejor comportamiento, en general, que
el conjunto de actividades de la economía española a lo largo de los trimestres.
en términos reales en las exportaciones turísticas y el PIB a lo largo de 30 trimestres.
Fuente: elaboración propia a partir de datos del INE.
Turismo en tiempos de COVID-19: una propuesta para impulsar…327
Sin embargo, y pese a que se logró una recuperación que fue costosa en muchos
niveles, en 2008 ya estaba presente la idea de que era necesario apostar por la
calidad frente a la cantidad
destinos, en muchos casos, buscó la mejora de la calidad solo a través de un mayor
gasto medio. De hecho, todavía hasta la era COVID-19, se aspiraba a que cada año
fuera récord de llegadas de turistas internacionales, sin renunciar a la apuesta de un
destinos, en sentido contrario al desarrollo sostenible.
-
digma tras la crisis de 2008, pero el sesgo estaba más orientado hacia una gestión
de destinos activa e implicada que hiciera partícipe y consciente a la población lo-
(Wang, 2009, Arbore y Medina, 2009). Sin embargo, no se cuestionaba, en líneas
generales, la conveniencia de adoptar un ritmo más sostenible de crecimiento. Los
cambios propiciados por la recesión de 2008 fueron diversos, pero se pueden re-
sumir en el refuerzo del turismo de experiencias frente a la visión más genérica
del paquete turístico, la mejora de infraestructuras para aumentar la demanda y
Gómez-Patiño et al.,
2015)
está a la vista que no es una meta conseguida por el sector, aunque presenta ciertos
avances esperanzadores.
Esta recesión tuvo un impacto severo en la productividad de las empresas y
-
ro en el que se encontraban las Administraciones Públicas, incapaces de sostener
aquellas actividades que necesitaban apoyo. Este es, quizás, uno de los primeros
aprendizajes de la crisis de 2008 que sí se ha puesto en marcha en la actualidad:
las Administraciones Públicas nacionales y la Unión Europea han puesto a traba-
jar mecanismos paliativos de los efectos más inmediatos de la paralización de las
actividades. No obstante, es fácil comprender que la motivación de intervención
en las empresas y sectores viene determinada por la magnitud de la crisis. En el
turísticas en 2020 y la acumulada por el PIB en este mismo año. Resulta sencillo
comprender que los mecanismos de salida de una y otra crisis deben ser, por impe-
rativo coyuntural, diferentes.
COVID-19. Un enfoque plural328
y el PIB por trimestres en términos reales desde 2008 y 2019, respectivamente.
Fuente: elaboración propia a partir de datos del INE.
La caída acumulada de las exportaciones turísticas en 2008 (línea azul), com-
parada con la actual (línea roja), resulta anecdótica. Un contexto de crisis tan se-
vero para el sector turístico como el actual debe plantearse, sin duda, como una
oportunidad para un replanteamiento serio de la industria, pues no solo debemos
entender la pandemia en su dimensión sanitaria o socioeconómica, sino también
medioambiental. Esta crisis global nos hace cuestionarnos la relación entre la ame-
nazada sostenibilidad medioambiental de las últimas décadas y las denominadas
zoonosis emergentes (PNUMA, 2020), poniendo encima de la mesa la relación de
esta pandemia con la degradación de ecosistemas silvestres y pérdida de biodiver-
sidad (Chivian, 1997; Keesing, et al., 2010; Wood et al., 2014; Mendoza et al.,
2020). Durante la pandemia han mejorado algunos de los indicadores climáticos
que más preocupación generaban (Cantos, 2020). Esto, sin duda, debe hacernos
la perspectiva de un sector turístico que mueve a miles de millo-
nes de personas anualmente de forma creciente, desarrollando numerosas prácticas
insostenibles que deterioran ecosistemas, es posible pensar en un agravamiento
del deterioro de numerosos destinos (Porto et al., 2020). Es probable, además, que
se produzca un cambio de comportamiento en el turista derivado del período de
tiempo, como se ha podido observar en las reservas realizadas por turistas nacio-
nales en destinos rurales. Pese a que en la etapa previa al COVID-19 ya existía una
corriente de preocupación por la saturación en numerosos destinos turísticos, no se
Turismo en tiempos de COVID-19: una propuesta para impulsar…329
Si este cambio se diera en un contexto post-COVID, sin duda debería ser aprove-
chado por la sociedad para generar un cambio que impacte de manera positiva en la
recuperación del planeta y que, además, se generen productos y experiencias turís-
ticas con un mayor valor añadido. Es el momento de cuestionarse si es sostenible
a medio plazo continuar con un ritmo creciente de movimientos turísticos interna-
cionales. No obstante, el comportamiento observado en un contexto de pandemia
debe ser tomado con cautela, pues no se puede extrapolar a otro tipo de coyuntura.
El Banco de España, en su Informe Trimestral de la Economía Española 3/2020,
interrumpido en agosto30, mes en el que el gasto turístico suele registrar el máximo
anual, como consecuencia del empeoramiento de la crisis sanitaria. Si en 2008 el
La competitividad y la sostenibilidad del sector están en juego en una etapa de
recuperación post-COVID incierta y con un gran lastre económico derivado de la
paralización total de la actividad.
España se enfrenta al reto de mantener su posición de liderazgo mundial en com-
petitividad turística en el contexto más adverso que ha experimentado el turismo
y la competitividad turística han sido estudiados en numerosas ocasiones (Cheng,
2020; Zhang, 2019). Una de las contribuciones más importantes a este respecto
es la realizada por Perles et al. (2017), quienes presentan un modelo conceptual
que vincula las crisis económicas, la competitividad turística y el rendimiento del
mercado. La conclusión más importante derivada de este estudio, y que tiene inci-
dencia directa sobre la coyuntura actual, es que la actividad turística mundial ma-
en períodos de auge y disminuyendo en etapas de estancamiento económico. Por
-
turismo alcancen los niveles previos a la crisis sanitaria antes de 202231. En esta
crisis, por tanto, el turismo ha dejado de ser un indicador adelantado de la recupe-
ración económica.
Al margen de la intensidad o duración de las crisis económicas, ambos factores de
alta incidencia sobre la repercusión de las crisis en el ámbito turístico, es clave también
30 Banco de España 2020.
31 Banco de España 2020.
COVID-19. Un enfoque plural330
entender si estas son de carácter simétrico o asimétrico. En un plano abstracto, las asi-
metrías dependen del carácter más o menos localizado de la crisis –global o regional–,
y de si afectan a los países de origen de los turistas, a los diversos destinos competido-
res, o a ambos de forma conjunta. A grandes rasgos, no será igual una crisis que solo
afecte a países tradicionalmente emisores de turistas que aquella que alcance a desti-
nos receptores. Del mismo modo y como es el caso de la actual crisis del COVID-19,
es importante entender que afecta de manera simultánea a emisores y receptores.
Atendiendo a lo expuesto por Perles et al. (2016), en un contexto de globaliza-
ción de la actividad turística, las crisis regionales presentan mayores probabilida-
des de provocar efectos asimétricos que las crisis globales. De igual manera, por
el mayor número de parámetros susceptibles de resultar afectados, aquellas crisis
que afecten tanto a los orígenes como a los destinos son las que presentan mayores
probabilidades de provocar efectos asimétricos.
Todas estas premisas ya mencionadas nos ayudan a la hora de categorizar, de
manera cautelosa, experimental y sin modelos econométricos detrás, la actual cri-
medidas que mitiguen las más potencialmente dañinas para el sector. También, tal
y como se recoge en Perles et al. (2017), en épocas de crisis económica se generan
impactos con un carácter estructural de permanencia en la competitividad de los
destinos. Este es el punto clave que más nos debe preocupar de cara a mejorar la
gestión de esta crisis. El aspecto más importante del artículo previamente citado es
la comprobación empírica de que las crisis son neutras en lo que respecta a compe-
titividad turística de los destinos.
Existe, pues, una clara posibilidad de que las crisis provoquen cambios estruc-
turales, dado que, si los efectos de estas resultan generalmente asimétricos, nada
impide que el desenlace de las recuperaciones también lo sea, lo que tiene evi-
dentes implicaciones sobre la competitividad y el desempeño internacional de los
destinos turísticos.
La caracterización de los mecanismos de transmisión que operan detrás de estos
cambios estructurales es necesaria para la realización de mejores políticas públicas
que neutralicen estos efectos negativos que las crisis tienen sobre la competitivi-
dad. Además, promueve que ayuden a una rápida recuperación del sector después
de las mismas. Bien es cierto que esto sería replicable si las características de la
presente crisis del COVID-19 no fuesen tan particulares. Por lo tanto, es necesario
primero comprender de la mejor manera posible la crisis, sus diferencias con las
experiencias anteriores que se han vivido en este país como destino turístico.
Nos hemos visto envueltos en una inminente y profunda crisis sanitaria que ha
desembocado en una crisis económica mundial de carácter simultáneo que afecta
muy especialmente al sector turístico. Es más, tal y como se ha explicado con an-
terioridad, el turismo es una de las causas por las que se transmite el virus y, con
Turismo en tiempos de COVID-19: una propuesta para impulsar…331
ello, la epidemia y la crisis toman dimensión global. No hay más que ver la estre-
mundiales (Francia, EE. UU., España, China o Italia) y compararlo con los países
que más afectados presentan por COVID-1932. En el cuadro 1 se resumen algunas
de las hipótesis preliminares para adaptar los mecanismos de transmisión de las
crisis anteriores.
Crisis 2008 Crisis COVID-19
Crisis de origen sanitario. Zona cero, entre otras: sector
turístico
Carácter regional asimétrico. Diferencias en cuanto
al impacto en destinos maduros y emergentes
Crisis de carácter global, asimétrica y simultánea.
Diferencias claras entre destinos “ganadores” y
“perdedores”
Se dan trasvases de turistas entre países Sustitución del turismo internacional por turismo
doméstico o de proximidad
Canal de oferta solo actúa a medio-largo plazo Canal de oferta impactado también en el corto plazo
Importante papel de las expectativas para la
inversión
la demanda turística
Ventajas precios de paquetes turísticos Ventajas seguridad de los destinos de segundas
residencias. Desventaja clara del avión como medio de
transporte
Ventajas comparativas descansan en vía precio y
abaratamiento de los factores, en especial factor
trabajo
Ventajas competitivas apoyadas en tecnología. Sistema
innovador clave
Intervención pública en mercado de trabajo Intervención pública directa en el sector turístico
Cuadro 1. Elementos diferenciadores del impacto al sector turístico
de la crisis de 2008 y de la actual crisis del COVID-19 a corto y medio plazo.
Fuente: Elaboración propia.
Desde la vertiente de la demanda, los principales efectos, en este caso, no solo
provienen de la disminución de la renta disponible de los turistas sino por las res-
tricciones a la movilidad física. Las consecuencias sobre los precios, encareci-
miento o guerra de precios de los productos turísticos que se asocian a muchas de
en una práctica desaparición de la demanda internacional y, en la medida en que
afectan de forma distinta a diferentes destinos, minan la competitividad de unos
destinos “perdedores” en detrimento de la de otros “ganadores”. Dada la magnitud
uno u otro grupo. Como el origen de la crisis es sanitario, quien consiga recuperar
32 WEF 2019.
COVID-19. Un enfoque plural332
COVID-FREE de la demanda tu-
rística potencial estaría llamado a ser el ganador. El control de las condiciones de
salud en el destino se convierte en un factor relevante de la competitividad como
nunca había acontecido en anteriores crisis. Es incluso factible el hecho de pen-
se habían admitido como válidos, ya que será preciso incorporar alguna variable
nueva de garantía sanitaria, adicional a las existentes que han quedado muy proba-
blemente obsoletas.
En este contexto, las expectativas y la mayor sensibilidad al precio que carac-
teriza a los turistas en períodos de crisis también juegan un papel importante. Las
primeras, puesto que en la medida en que no se produce el restablecimiento de
segunda, porque afecta directamente a lo que el turista está dispuesto a pagar por
sus vacaciones, favoreciendo la elección de los productos y destinos no solo más
baratos sino seguros, reduciendo la rentabilidad de las empresas del sector (unido
a la posibilidad de que crezca el segmento de exclusividad, marcado por la deman-
da de un mayor distanciamiento social). De entrada, la fórmula alojativa elegida
puede verse afectada, por ejemplo, a favor de las segundas residencias y no tanto
el paquete turístico como pudo ocurrir en otras crisis donde solo el precio era lo
relevante (López Morales y Such Devesa, 2016).
Además del efecto directo, la reducción de la demanda afecta a la competiti-
vidad por vía indirecta a través de las consecuencias que ésta ejerce sobre la ren-
tabilidad de las empresas del sector turístico y de las de los sectores conexos y de
apoyo a las mismas. En primera instancia, reduce su rentabilidad y su capacidad
para generar factores avanzados. En segundo lugar, puede traducirse en una dismi-
nución de los niveles de rivalidad del sector en la medida en que van desaparecien-
do empresas no viables.
Por último, tampoco deben olvidarse los efectos perversos que ejerce la reduc-
ción de demanda sobre el gobierno, dado que este ve reducidas sus recaudaciones
que también disminuye su capacidad de inversión en factores avanzados. La mayor
o menor gravedad dependerá de la situación de partida –nivel de endeudamiento y
saneamiento de las cuentas públicas–, pero el resultado esperado de la conjunción
de estos factores es que la Administración tenga que realizar importantes esfuerzos
para impulsar la iniciativa privada. En esta crisis, a diferencia de las anteriores, he-
mos aprendido que no existe otra alternativa que la intervención pública, más allá
públicas frágiles.
Por el canal de la oferta, los efectos directos de la crisis del COVID-19 tienen una
lectura desde la inmediatez, determinados por el cierre patronal obligado. Sin embargo,
Turismo en tiempos de COVID-19: una propuesta para impulsar…333
aunque esto ha evolucionado según se ha producido la desescalada, el período de con-
Estos problemas, en principio contenidos, es fácil que evolucionen y deriven hacia
problemas generalizados de solvencia, en función de cuánto dure el proceso de recupe-
ración de la actividad y en qué condiciones pueda volver a restablecerse.
Así, es de prever que, en general, se produzca una caída de los niveles de in-
versión de las empresas turísticas, tanto por las reducciones de los volúmenes de
crédito a su disposición –unidas a la menor capacidad de crédito provocada por
empresarial que provoca el aplazamiento de los proyectos más exigentes.
Cabe pensar que este efecto de la reducción de la inversión en el mercado na-
cional afecta en mayor o menor medida a otros destinos competidores, lo que se
traduce inmediatamente en una reducción de la capacidad de creación de factores
avanzados en un gran número de destinos afectados por la crisis. Por ello, ahora
más que nunca, se hace necesario y urgente apostar por el talento, la innovación
y el conocimiento como factores esenciales que determinarán la supervivencia y
desarrollo de los proyectos.
El transporte aéreo ha sido el tradicionalmente preferido por el turismo interna-
cional. En la medida en que se interrumpen los desplazamientos internacionales,
el transporte aéreo se resiente mucho. La preferencia por destinos cercanos como
garantía de seguridad se ha incorporado en el imaginario del turista con cierta fa-
cilidad, e incluso ha sido socialmente mejor aceptado quien ha escogido destinos
próximos al domicilio habitual y poco frecuentados desde la reanudación de la
actividad. Esos destinos son adecuados para llegar a ellos en vehículo privado, por
carretera, con pernoctación o simplemente como excursión.
Si algo caracteriza la disrupción en el transporte aéreo en el siglo es el
desarrollo de las compañías de bajo coste, que han facilitado los desplazamien-
tos de media distancia de muchas personas, fundamentalmente gracias a precios
asequibles. En las circunstancias actuales, el sector del transporte aéreo se percibe
a mayores exigencias de seguridad sanitaria, espacio entre viajeros, equipajes en
bodega y medidas adicionales de control de accesos. Estamos asistiendo a una
guerra de precios en la que también participan las compañías aéreas tradicionales.
Surge la necesidad de contemplar nuevos modelos de negocio, así como mejoras
tecnológicas para el transporte aéreo más sostenibles (Cantos, 2020). Esta es una
clara oportunidad para impulsar la investigación y la innovación apostando por el
conocimiento turístico como el verdadero recurso inagotable, en el marco de la
agenda para el Pacto Verde Europeo33.
33 Comisión Europea 2019.
COVID-19. Un enfoque plural334
4.
-
tica, la crisis del COVID-19 ha transformado a corto y medio plazo el concepto
de turismo de masas con el que estamos familiarizados. Esta pandemia mundial
ha llegado tras unos años de notable crecimiento continuado en los que se ha acu-
mulado conocimiento turístico de crisis anteriores, en particular de la de 2008. Sin
embargo, en cuestión de días se ha pasado de una preocupación por la saturación
de los espacios y destinos, fenómeno denominado en la literatura como overtou-
rism, a la preocupación por la distancia social.
Pese a que, a simple vista, la distancia social y el overtourism puedan parecer
fenómenos radicalmente opuestos, en ambos se evidencia la necesidad de disponer
de un buen indicador de alerta temprana para situaciones en las que exista una
turísticos poniendo la inteligencia turística, el conocimiento y la innovación al
servicio de los destinos. Para todo ello, va a ser necesario mitigar en primera ins-
tancia los efectos devastadores de la crisis COVID-19, pero resulta indispensable
no perder la perspectiva a largo plazo. En ese sentido, España es líder mundial
en competitividad turística desde 2015 y referencia en Destinos Turísticos Inte-
ligentes. Además de esto, ha demostrado como destino una capacidad de gestión
derivados de esta crisis, en especial si sigue siendo necesaria la aplicación de me-
didas de restricción de aforos. Esta es, sin duda, la oportunidad de sacar el máximo
rendimiento de lo avanzado en inteligencia turística.
saliese reforzado de la crisis de 2008. En primer lugar, existía una voluntad intacta
de los turistas por regresar a España que, complementada con ciertas cualidades
que el turismo es una industria resiliente que se recupera bien de las crisis. Estas
-
ñoles en su mayoría, sobre todo en el producto de sol y playa. Esta competitividad,
además, no estaba únicamente basada en el precio. De hecho, tal y como se ha
comentado a lo largo del capítulo, el sector experimentó una mejor recuperación
por la desaparición de sus principales competidores, envueltos en el momento en
las conocidas Primaveras Árabes.
Del mismo modo y hasta la llegada del COVID-19, de lo que adolecía nuestro
país como destino turístico era de experimentar un proceso de “morir de éxito”, ad-
-
para acoger turistas. Y esta sí es una lección importante que debemos aprender del
pasado. No obstante, ha habido importantes cambios entre el panorama de 2008 y
Turismo en tiempos de COVID-19: una propuesta para impulsar…335
el actual. La irrupción de las plataformas de intermediación turística como Airbnb y
la llamada economía colaborativa han transformado de manera sustancial el sector.
De esta manera, se han vivido auténticos fenómenos sociales fruto de la convivencia
entre residentes y turistas, sobre todo en cascos urbanos. De la misma forma y de la
que España ofrecía como destino, posicionándose el turismo cultural y urbano como
importante apuesta a la hora de desestacionalizar la llegada de turistas y aumentar el
gasto medio. Con la llegada de la COVID-19, la realidad turística existente a princi-
pios del año 2020 se ha visto totalmente trastocada.
Por todo ello, a corto plazo, el turismo masivo de “sol y playa”, en el que Es-
paña es referencia europea, ha visto disminuida su capacidad de carga debido a las
normas de distanciamiento, pero ha podido seguir adelante, este año de la mano
de la demanda nacional. No obstante, es pertinente esperar que el tipo de turismo
típico de la costa española va a reanudar su actividad en el momento en que sus
consumidores internacionales tradicionales puedan volver a viajar al destino. El
sol y playa es capaz de garantizar las distancias de seguridad necesarias y, además,
se desarrolla al aire libre. Es el turismo urbano el que ofrece menos posibilidades
de mantener el distanciamiento social, dado que la mayoría de las actividades que
lo caracterizan se llevan a cabo en sitios cerrados. Por su parte, el turismo rural o
de naturaleza, que conlleva cierto aislamiento y se desarrolla en espacios abiertos,
presenta condiciones muy favorables para su expansión. Por ello, esta crisis es
destinos como en productos.
Asimismo, desde la perspectiva de alojamiento, modelos de negocio como el
de las plataformas de intermediación como Airbnb (, cuyas
unidades alojativas se concentran fundamentalmente en centros urbanos, son cues-
tionables (Amaya y Cordovez, 2020). Es probable que las viviendas ofertadas en
dichas plataformas pasen a ser comercializadas como alquileres de larga duración,
como ya se está viendo en algunos destinos. Esto tendrá un importante impacto en
-
Es probable que algunos de lo principales aprendizajes derivados de la gestión
de destinos en nuestro país durante los últimos años y de la crisis provocada por
la pandemia del COVID-19 estén orientados hacia una mayor consciencia de la
situación medioambiental existente, con especial atención a una crisis climática
que pone en jaque la sostenibilidad del planeta. Del mismo modo, se requiere de
un sistema de indicadores de alerta temprana, así como de una actualización de los
de competitividad, hacia una inclusión de parámetros que contemplen el desarrollo
humano en un sentido más amplio. Se necesitan criterios más acordes con la sos-
tenibilidad y la Agenda 2030, marco común en la actualidad para el crecimiento y
COVID-19. Un enfoque plural336
desarrollo, que doten a la competitividad de un pilar nuevo basado en el desarro-
llo humano, promoviendo así que los destinos que mejor apliquen este marco de
referencia que se ha adoptado como único tengan también mejores resultados en
competitividad turística.
Las actividades económicas, entre las que se incluye el turismo, deben contri-
buir a la sostenibilidad y resiliencia tanto de las sociedades como del planeta. Lo
que resulta pertinente cuestionarse en plena crisis COVID-19 es si todos y cada
uno de los agentes implicados esperan volver al escenario turístico previo a la
para España distintas a recibir anualmente 83 millones de turistas internacionales.
Es el momento de tratar de compatibilizar el desarrollo turístico con los Objetivos
de Desarrollo Sostenible (ODS) propuestos en el marco de la Agenda 2030 de Na-
ciones Unidas. Se impone la necesidad de poner a funcionar a pleno rendimiento
y avanzar en la innovación, la transformación digital y el conocimiento turísti-
co acumulados. La dimensión sistémica de esta crisis es una oportunidad para la
turística como agentes activos de cambio.
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China. , 11.
El sistema de salud ante la COVID-19
Manuel Rodríguez Zapata
Profesor Emérito del Departamento de Medicina y Especialidades Médicas,
Universidad de Alcalá
En el mes de diciembre de 2019 empezamos a tener noticias, a través de las
emisoras de radio, de los periódicos y de las cadenas de televisión, de un virus
que estaba provocando una epidemia en la ciudad de Wuhan y en amplias zonas de
China. Pronto se conoció su nombre, SARS-2-Cov 19, emparentado con otros vi-
rus respiratorios, SARS, MERS, que años antes habían provocado epidemias simi-
lares en el lejano oriente, pero que, afortunadamente, no habían llegado hasta nues-
tros países. Pocas semanas después, las noticias fueron cada vez más alarmantes y
organizaciones como la OMS empezaron a alertar de la rapidez de diseminación
del virus y de su elevada mortalidad. Asistíamos casi impávidos a la repercusión
en países lejanos como Corea, Singapur y Vietnam.
Los sistemas sanitarios del mundo occidental empezaron a considerarlo como
una amenaza y se plantearon protocolos de actuación frente al peligro potencial
de que nuestros países se vieran afectados. La voz de alarma, que nos dejó espan-
tados, se produjo en Italia, cuando se comunicó que en el Véneto y la Lombardía
había una explosión inusitada de enfermos, que colapsó hasta tal punto su sistema
sanitario que se implementó un sistema de prioridades para la atención en UCI a
los pacientes críticos.
En esos meses, en este país, distintas instituciones como las Sociedades Cientí-
-
ganizaciones civiles, empezaron a alertar sobre el riesgo que tenían la realización
de eventos públicos, como ferias comerciales, espectáculos deportivos, congresos
de profesionales sanitarios, e incluso, en los hospitales, se recomendó no realizar
sesiones clínicas entre los médicos. Sin embargo, y coincidiendo con una situación
COVID-19. Un enfoque plural344
en este país y en otros de nuestro entorno se permitieron eventos deportivos masivos,
congresos políticos e incluso manifestaciones masivas con una motivación reivindi-
cativa y política.
El 11 de marzo de 2020, la OMS declaró el estado de pandemia y el 14 de marzo
nuestro país. Pero ya era tarde. La transmisión de la enfermedad había sobrepasado
los límites individuales o de pequeños grupos relacionados entre sí (brotes), y pasó
a convertirse una transmisión comunitaria incontrolable.
Frente a esa situación, y a pesar de los meses de continuas alertas y avisos, el
implementado medidas de aumento de las plantillas de médicos, de espacio para
imprescindible para su atención, como respiradores, ni de especialistas médicos y
de enfermería entrenados en la atención de pacientes críticos.
Desde el punto de vista de la gestión, el sistema sanitario, el Gobierno y las
Consejerías de Sanidad de los Gobiernos Autonómicos se vieron inmersos en una
auténtica guerra sucia para la adquisición del material indispensable. Los ciuda-
en nuestros domicilios, descubriendo de forma masiva y obligada el teletrabajo en
todos los ámbitos productivos. Las universidades se transformaron en pocos días
en universidades telemáticas y así en las diferentes actividades del cuerpo social.
¿Y el sistema sanitario?
Como ya sabemos todos, nuestro sistema sanitario se vio violentamente golpeado
de una forma no conocida hasta la fecha. Se produjo la saturación de todos sus
dispositivos. Los Servicios de Urgencias, de Atención Primaria en los Centros de
Salud, de Atención Domiciliaria, de Atención en los Servicios Sociosanitarios (Re-
forma drástica, su organización, su forma de trabajar y su horario, teniendo como
única prioridad la atención a los pacientes con enfermedad infecciosa producida
por SARS-2-Cov 19 (COVID-19). Todo su potencial organizativo y asistencial se
puso al servicio de esta prioridad, con toda una serie de consecuencias, cuyo alcan-
ce, todavía, no conocemos.
-
gencias de la pandemia. En la Atención Hospitalaria se cerraron las consultas, se
Testimonios 345
suspendió la actividad quirúrgica programada, se readaptaron espacios, como las
salas de reanimación, los gimnasios, las bibliotecas, para la atención de pacientes
críticos. Los servicios de Urgencias, Medicina Interna, Neumología, Geriatría y
Enfermedades Infecciosas se vieron ampliamente desbordados, hasta el punto de
tener que destinar a especialistas de otras áreas médicas y quirúrgicas en la for-
mación de equipos asistenciales para la atención exclusiva de pacientes Covid.
Una gran parte de los hospitales se convirtieron en pocas semanas en hospitales
Algunas especialidades, que se consideraron imprescindibles, se sacaron de los
hospitales, como Pediatría o Ginecología y Obstetricia, otras, como Cirugía, dismi-
nuyeron y aplazaron de forma notable la atención a pacientes no COVID.
Además, fue necesario la adopción de medidas excepcionales, como la inter-
vención de otras instituciones, como la UME, que realizó labores de apoyo sani-
tario, la utilización de espacios no sanitarios, como los hoteles medicalizados, en
apoyo del sistema y la creación de grandes espacios, hasta ese momento destinados
sistema sanitario, como la adaptación de los hospitales de campaña creados en
muchas localidades. Ejemplos conocidos son la utilización del pabellón deportivo
Gala en la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Alca-
lá, el dispositivo sanitario montado en el IFEMA y, más próximo en el tiempo, la
apertura del Hospital de Pandemias Isabel Zendal en Madrid.
Aproximadamente en el mes de mayo la presión asistencial disminuyó y pudo
retomar, progresivamente, la organización anterior del sistema y se implementa-
ron protocolos para reactivar en pocas horas los dispositivos asistenciales creados
durante este tiempo, ante la amenaza, hoy real y abrumadora, de una nueva ola de
infecciones.
En el momento de escribir esta introducción la situación es, de nuevo tan gra-
ve como la primera y segunda “ola”. Los “puentes” festivos y comerciales y las
-
cuadamente, que deberá obligar a los responsables políticos a implementar nuevas
medidas obligatorias de protección y de restricción de la movilidad.
La pregunta es: ¿cómo un Sistema Sanitario que estaba considerado como uno
de los mejores del mundo se vio golpeado tan duramente hasta ofrecernos la ima-
gen de que no era capaz de enfrentarse con éxito a una situación extrema? y ¿por
qué los resultados de la pandemia nos posicionan en una situación tan mala? Dejo
abierto el interrogante para que cada uno de nuestros lectores aporte su propia
respuesta.
A fecha 8 de enero de 2021, los datos que proporciona el Ministerio de Sanidad
y Consumo son: pacientes diagnosticados 2.050.360, de los cuales han precisado
COVID-19. Un enfoque plural346
hospitalización 216.302; de ellos 18.715 han requerido ingreso en UCI. El número
en personal sanitario se eleva a 50.234 (<https://www.mscbs.gob.es/profesiona-
les/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Actualizacion_286_CO-
VID-19.pdf>).
Es previsible que estos datos de la pandemia, así como su repercusión sobre el
Sistema Sanitario, queden obsoletos en un plazo de tiempo breve. Por este motivo
hemos preferido, para analizar la verdadera repercusión de la COVID-19 sobre
dicho Sistema, recoger los testimonios de nuestros profesionales, médicos y en-
fermeras, profesores de la UAH, que realizan su labor clínica y asistencial en los
distintos “escalones” del Sistema.
Confío en que la lectura reposada de cada uno de los testimonios presentados
a continuación permita formarnos una idea aproximada de los retos a los que se
enfrentó el Sistema Sanitario y sus profesionales en estos meses de pandemia y las
repercusiones futuras que, previsiblemente, se producirán desde el punto de vista
recursos sanitarios.
La vivencia del COVID-19
Melchor Álvarez de Mon Soto
Catedrático de Medicina. Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá
C
no solo etiopatogénicos y clínicos, sino vivenciales. Los pacientes sintomáticos
pueden sufrir un severo quebrantamiento de su estado general, con marcada astenia
vivir en soledad, por la restricción del contacto con otras personas, y con el miedo a
la progresión y al ingreso en un hospital o en incluso en unas UCI mas o menos sa-
turadas. Los días pasan lentamente para el enfermo aislado y en un agobiante estado
de ansiedad y, en muchos casos con miedo creciente. Si el cuadro clínico progresa,
se ve forzado a acudir al hospital y allí se encuentra en un entorno extraño y anómalo
con personas enmascaradas o con un disfraz de tinte lunático, si no extraterreste. Ve
solo personas postradas en camas o sentadas en sillas que sufren y alguno incluso
fallece. Si ingresa en una habitación sigue en un entorno extraño y es objeto de di-
ferentes procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no comprende. Sus referen-
cias son los sanitarios que se esfuerzan en acompañarle y explicarle su enfermedad y
experimentando una enfermedad potencialmente fatal con la ausencia de la afecti-
alteraciones de la salud mental y psiquiátricas en muchas personas en la fase aguda y
recuperación de COVID-19, y también se encuentra entre sus posibles secuelas. Su
patogenia parece compleja, con participación de la vivencia sufrida y el compromiso
cerebral por el virus y por el sistema inmunitario.
Otro gran elemento en el análisis de la pandemia es el relacionado con los pro-
fesionales sanitarios que atendieron a los enfermos COVID-19 en la primera oleada
COVID-19. Un enfoque plural348
primaveral de la pandemia y han seguido trabajando en el valle veraniego y se en-
frentan a esta segunda ola otoñal. En los primeros tres meses, se produjo una de-
manda asistencial inusitada y masiva, tanto en la asistencia hospitalaria como en
la extrahospitalaria. Los profesionales sanitarios vivieron durante meses emociones
de frustración, impotencia y miedo en la atención a los pacientes COVID-19. Los
profesionales eran conscientes de atender a enfermos con una infección altamente
transmisible y a los que se acercaban en un comienzo con medidas de protección
mínimas y precarias. Y entonces y ahora perciben la posibilidad de infectarse y de
transmitirlo a las personas con las que conviven y quieren. Este miedo llevó a que
algunos se aislaran y se separaran durante semanas de sus núcleos familiares. Cada
día eran conscientes de las bajas que se producían entre los compañeros del mismo
entorno laboral y epidemiológico. La percepción de amenaza y vulnerabilidad que se
siente es innegable y generalizada. El trabajo asistencial se disparó hasta duplicar el
número de pacientes ingresados en hospitales y la atención primaria quedó arrasada.
En el valle vivido solo se ha recuperado parcialmente la normalidad asistencial.
En el caso de los médicos se vieron obligados a atender pacientes con afectación pul-
monar y sistémica que, en muchos casos, eran diferentes a los de su área de especializa-
ción y a los de su práctica clínica habitual. Se encontraron en entornos asistenciales nue-
vos, cambiantes e incluso improvisados. Mas aún volvieron a tener que hacer guardias
de 24 horas médicos que llevaban años sin efectuarlas por su especialidad o por su edad.
Además, la practica asistencial de COVID-19 se movía y aun parcialmente ocurre en una
incertidumbre relevante, sin protocolos demostrados, y tenían que enfrentarse a limitados
recursos terapéuticos y de ingreso en la UCI para ofrecer a sus enfermos, de los que eran
y se sentían responsables. Muchos médicos vieron que sus pacientes no podían tener las
adecuadas condiciones de ingreso e incluso estaban hacinados en improvisadas áreas
de hospitalización. Los médicos eran conscientes de la soledad de sus pacientes y de la
ausencia del cálido apoyo y compañía de sus seres queridos que confortasen su dramática
experiencia de COVID-19. Por último y no menos relevante, vivieron cómo muchos de
sus enfermos se morían y además en edades y circunstancias no previsibles solo hasta el
inicio de la pandemia en nuestro país. Como dicen los meteorólogos, los médicos esta-
ban y están ante una tormenta perfecta de sufrimiento personal que genera frustración,
ansiedad y depresión. El desgaste emocional sufrido es innegable y no se han recuperado,
según diferentes estudios, y en estas condiciones se aborda la segunda ola que estamos
viviendo y que se puede prever prolongada. Los profesionales han demostrado marcada
resilencia, pero el impacto psicológico es innegable. No son superhéroes, son profesio-
nales comprometidos con su vocación y sus pacientes. Es una entrega por encima de lo
exigible, pero los enfermos son lo primero y el motivo de esta dedicación extrema.
Es también muy relevante el sufrimiento de los familiares de los pacientes COVID-19
y de tantos enfermos de otras patologías que no han podido ser atendidos o tienen miedo
a acudir a los centros asistenciales. Y por último el de las personas que padecen.
Impacto sobre el sistema sanitario en Atención
Primaria por la pandemia COVID-19
M.ª Encarnación Serrano Serrano
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria,
Médica en el Servicio Madrileño de Salud, en el Centro de Salud los Fresnos de
la Dirección Asistencial Este, Doctora en Medicina por la Universidad de Alcalá,
Profesora Asociada en Ciencias de la Salud de la Universidad de Alcalá
12 de octubre de 2020
La Atención Primaria de Salud (APS) ha sido clave desde el inicio de la pande-
-
nidad Autónoma de Madrid (CAM) las consecuencias de la primera oleada de la
pandemia por el Coronavirus Sars-CoV-2 han sido muy duras, con un número de
afectados muy elevado tanto en la población general como en los profesionales
sociosanitarios.
Trabajar en APS durante la pandemia, en una zona urbana como es Torrejón de
Ardoz, una de las poblaciones más afectadas desde el inicio, ha supuesto un es-
fuerzo profesional y personal sin precedentes, agravado por la ya histórica escasez
de recursos materiales y humanos disponibles en este nivel asistencial y por los
vínculos emocionales que se establecen con la población.
Se han tenido que adaptar en la pandemia COVID-19 elementos conceptuales
que caracterizan la APS como integral, integrada, continuada y permanente, activa
y accesible, organizada mediante el trabajo en equipo, docente e investigadora, y
todo ello desde un enfoque biopsicosocial y con un modelo de atención centrado
en la persona, que tiene en cuenta el entorno familiar, social y comunitario de los
individuos.
COVID-19. Un enfoque plural350
Como consecuencia de la expansión de la infección al resto de países y teniendo
en cuenta la estructura sanitaria en España y en las diferentes Comunidades Autó-
nomas (CCAA), se preveía que los centros de atención primaria (CAP), centros de
salud, centros de atención continuada y consultorios rurales, iban a ser la puerta de
entrada de personas afectadas por el COVID-19 y para ello la organización de los
CAP tuvo que dar un giro copernicano, como nunca antes se había vivido. Desde
el mes de enero de 2020 se empezaron a publicar por el Ministerio de Sanidad y
desde las Consejerías de Sanidad de las CCAA múltiples documentos técnicos y
-
nosa en función de la situación epidemiológica del momento) para el manejo de la
infección por el nuevo coronavirus en atención primaria. El objetivo era el de ser-
vir de guía para la detección y manejo del paciente con sintomatología sospechosa
La Organización Mundial de la Salud (OMS), el día 11 de marzo de 2020
declara la epidemia por SARS-CoV-2 por su extensión a nivel mundial y por su
gravedad como una pandemia global. Llega el caos, el colapso sanitario y el es-
tado de alarma para hacer frente a la expansión del nuevo coronavirus en nuestro
desabastecimiento de material de protección individual en los centros sanitarios
y la falta de profesionales que podían hacer frente a la pandemia marcarían los
primeros meses de alarma sanitaria junto con el elevado número de casos y de
lamentables pérdidas. Como consecuencia, la situación obligó a una mayor reor-
denación de la actividad en todos los centros de atención sanitaria. Nos encontrá-
bamos en Fase Epidémica de Alerta Sanitaria y en APS hubo que hacer una serie
-
da agenda y tercera agendas para la atención de otras patologías no COVID-19
y la atención domiciliaria, respectivamente, todo el equipo trabajaba de forma lo
más coordinada posible, dadas las circunstancias, intentando dar respuesta a los
cientos de llamadas que se recibían cada día en los CAP; se priorizaron enton-
ces sistemas alternativos de cita (SAC), potenciando la asistencia telefónica, se
produjo el cese completo de la actividad programada, se crearon unidades espe-
sospechosos de infección por coronavirus; sin embargo, la atención domiciliaria
seguía a cargo de los profesionales de Atención Primaria tanto para pacientes
con COVID-19 como para el resto de procesos; como novedad, se disponía de
a los domicilios. En la entrada a los CAP, se instaló una mesa de triaje, atendida
Testimonios 351
COVID-19. Los profesionales prolongaron sus jornadas de trabajo, se trabajó
-
damente y fallecían, incluidos los propios profesionales que, en el mejor de los
casos, tenían que permanecer en aislamiento domiciliario durante al menos 14
días, sin sustituir, lo que dejaba muy mermados a los equipos; además, se pro-
dujo la reorganización de profesionales fuera de su zona básica por imperativo
asistencial para centralizar recursos, cerrando puntos asistenciales y trasladando
profesionales de APS al Hospital de campaña de IFEMA en Madrid.
En el mes de mayo de 2020, ya en la fase de transición de la pandemia, el ob-
jetivo en APS era normalizar las actuaciones a realizar en los CAP y retomar de
forma priorizada la actividad habitual, potenciando en la medida de lo posible la
atención no presencial y la visita domiciliaria frente a la atención presencial, infor-
mando y fomentando en la población el autocuidado, las medidas preventivas y la
actuación responsable, así como, manteniendo los circuitos de atención a pacientes
COVID-19 previamente establecidos y adecuados a la situación en cada momento,
de junio en lo que se ha denominado como la nueva normalidad.
En esta fase de transición, los CAP reestablecieron las agendas nominales por
APS, además, durante esta etapa, serían los encargados de la detección precoz y del
diagnóstico de nuevos casos de infección por Sars-CoV-2 en la población general.
Inicialmente, se estableció que fueran los Servicios de Salud Pública los encarga-
-
seguimiento de los contactos de pacientes COVID-19 durante la fase de transición,
incluidos los contactos en el ámbito escolar.
A pesar de todo este despliegue y desgaste que han sufrido los profesionales
de la APS, nuestros pacientes, a los que atendemos de manera integral, de forma
continuada y permanente a lo largo de toda su vida, en diferentes ámbitos y en
blindaje y la sobrecarga laboral en la que se sigue manteniendo a la APS.
Durante el verano, desde agosto del 2020, en España, se viene observando pro-
gresivamente un incremento en el número de casos de casos COVID-19, incremen-
to que afecta también a otros países de Europa; se trata de la segunda oleada de
la pandemia. La CAM ha sido una de las zonas más afectadas tanto en la primera
como en la segunda oleada.
Es de esperar que las consecuencias de la pandemia no sean únicamente las
secuelas producidas por el coronavirus en los afectados y en su entorno; con toda
COVID-19. Un enfoque plural352
seguridad habrá consecuencias económicas, sociales y sanitarias para toda la
población.
Los profesionales de APS atendemos las necesidades de las personas; para ello
tenemos un nivel de competencia muy alto y, verdaderamente, si algo caracteriza o
diferencia la APS de otros niveles de atención sanitaria es que en todos los procesos
somos capaces de introducir actividades de promoción y prevención de la salud,
mantener un enfoque biopsicosocial, atendiendo a los individuos, a las familias y
a la comunidad y somos muy capaces de seguir haciéndolo bien, siempre y cuando
dispongamos de los recursos que la población y los profesionales nos merecemos.
Potenciar la salud de la población es invertir y, recuperando la Atención Primaria y
la Salud Pública, todos ganamos. Todavía estamos a tiempo.
Referencias
Cartera de Servicios Estandarizados de Atención Primaria de Madrid. Disponible en: <https://
www.comunidad.madrid/servicios/salud/cartera-servicios-comunes-sistema-nacional-salud>.
CDC: Centers for Disease Control and Prevention. Disponible en: <https://www.cdc.gov/
spanish/index.html>.
CNE. CNM (ISCIII): Informe n.º 47. Situación de COVID-19 en España. Casos diag-
nosticados a partir 10 de mayo. Disponible en: <https://www.isciii.es/QueHacemos/
Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/
INFORMES/Informes%20COVID-19/Informe%20COVID-19.%20N%C2%BA%20
47_7%20de%20octubre%20de%202020.pdf>.
Comunidad de Madrid: Disponible en: <https://www.comunidad.madrid/servicios/
salud/2019-nuevo-coronavirus>.
Gerencia de Atención Primaria CAM. Informe Técnico de Atención Primaria de Madrid sobre
la COVID-19. Disponible en: <https://www.comunidad.madrid/noticias/2020/06/09/
elaboramos-estudio-pacientes-covid-19-atendidos-centros-salud>.
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Disponible en: <https://www.
mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/situacionActual.
>.
OMS. COVID-19: cronología de la actuación de la OMS. Disponible en: <https://www.
who.int/es/news-room/detail/27-04-2020-who-timeline---covid-19>.
Atención Primaria en la pandemia: sí que existimos
Gustavo Mora
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de Familia.
Profesor Asociado en Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá
Para algunos de nosotros todo el empezó el día 10 de marzo de 2020; tarde,
como casi todo y todos en esta crisis. Obviamente, habían ocurrido muchas
cosas desde hacía semanas, pero ese día fue el del shock, del golpe de realidad. En
la reunión extraordinaria del centro de salud, mientras algunos empezaban a tener
tos, se decidía que el centro se partía en dos, como casi todo en nuestras vidas: la
zona COVID y la no COVID, la agenda COVID y la no COVID, los síntomas CO-
VID y los no COVID. Un frontera mental y física que en el centro era casi virtual,
apenas unos bancos y unos biombos improvisados que dejaban bien a las claras en
qué lado estaba el paciente, el profesional, la suerte.
Los ciudadanos dejaban de poder “ver” (en el más estricto sentido de la palabra)
a su médico de familia, dejaban de poder concertar una cita “presencial” y en su
lugar solicitaban una cita telefónica: su médico les llamaba y resolvía el problema
si era posible y si no citaba al paciente en una consulta presencial atendida por
el “médico no COVID”, otro médico. Médicas, porque en Atención Primaria, la
mayoría de los facultativos y demás categorías profesionales son mujeres; permí-
tanme utilizar el femenino cuando lo considere oportuno.
La tradicional (¿quizá excesiva?) facilidad de la que disfrutaba la población para
“ver” a “su” médica hasta entonces se derrumbaba de un plumazo y se convertía
en una barrera infranqueable, cuyos motivos nadie pudo (¿quiso?) explicar a una
ciudadanía desinformada y asustada. Hubiera sido sencillo explicar que:
- Era necesario evitar aglomeraciones en el centro por razones evidentes.
COVID-19. Un enfoque plural354
- Muchas médicas, como personas y ciudadanas de a pie, enfermaron también
de COVID-19 y de otras patologías y sus familiares enfermaron y murieron
también, separándoles de su trabajo durante periodos muy variables.
- Algunas médicas fueron obligadas a marcharse a trabajar a otros dispositivos
-
ron voluntariamente en un “acto heroico” o quizá de “promoción personal”,
agravando la debacle en su propia casa.
- Las médicas que siguieron trabajando tenían que atender la sala COVID, la no
COVID y la atención domiciliaria, de manera que a veces, más de la mitad de
los días ni siquiera podían atender las consultas telefónicas de su población.
La situación fue tal que se crearon agendas únicas de atención telefónica que
todos los médicos disponibles iban resolviendo.
de
facto, pero nadie pudo ni quiso contarlo. Era el momento ideal para iniciar la cam-
paña: la Atención Primaria había fallado en el momento en el que más falta hacía,
los centros de salud estaban cerrados y sus médicos de familia, las enfermeras y
demás profesionales no estaban haciendo nada. Fue inútil intentar describir la fre-
nética actividad que se llevaba a cabo en centros “físicamente” vacíos de pacientes
y mermados de profesionales:
- Cientos de urgencias presenciales, COVID y no COVID, a diario. ¡Sí, claro!
Siempre se pudo venir al centro sin cita, de urgencias o como quiera llamarse
y ser atendido en ese mismo momento.
- Decenas de visitas a domicilio del personal de enfermería y también de médi-
cas que acudían a atender pacientes al límite después de horas ahogándose a
los que se trataba de mantener con vida mientras se esperaban recursos y tras-
lados que nunca llegaron; familiares, vecinos, taxistas y profesionales, saltán-
dose toda norma y precaución, se convirtieron en la única forma de trasladar
pacientes al borde de la muerte al hospital.
- Miles de llamadas telefónicas que alguien asociará a problemas menores. No
olvidaré aquella de una mujer a la que no conocía (ya no tenía a “su” médico
había enterrado a su marido hacía unos días por COVID; su hija que tenía
COVID estaba en su casa y su yerno en la UCI por lo mismo. Y así, entre de-
cenas de llamadas por bajas y trámites que nadie se ocupó de evitar, un goteo
constante de dolor y sufrimiento, eso sí, por teléfono.
Y de nuevo, otra reunión. Esta vez separados por categorías para mantener dis-
tancias, en un espacio más amplio por sus dimensiones y por las preocupantes
ausencias de los compañeros enfermos. Un único orden del día: la sedación. Había
Testimonios 355
que actualizarse en un procedimiento que afortunadamente no habíamos hecho a
menudo y para el que además, antes, contábamos con la ayuda de los ESAD (Equi-
pos de Soporte a la Atención Domiciliaria) que habitualmente llamamos “cuidados
paliativos”. Había también nuevos criterios sobre a quién sedar, etéreos, difusos,
-
vamente arrolladas por una realidad terrible: habíamos visto enfermar a miles de
personas, las primeras placas de tórax con aquellas neumonías mortales, a los re-
sidentes horrorizados contando la situación de nuestros compañeros de otras es-
pecialidades en el hospital y el fracaso de todos y cada uno de los protocolos que
el sistema ideaba desde el minuto uno de su aplicación. Estábamos solos frente
a la peor crisis sanitaria del país y en muchos casos, la peor crisis profesional y
personal de cada uno de nosotros y la respuesta era “sedación”. Recuerdo haber
hecho en esos días un intento de diario personal que viví como la única válvula de
escape donde volcar mi desesperación para evitársela a cualquier otro ser humano:
el día 19 de marzo de 2020, entre muchas otras cosas, escribí: “hemos cuidado de
estos ancianos como delicados bonsáis durante estos años y ahora vamos a sedarlos
cuando se ahoguen porque no hay sitio. Ya está”
Pese a todo, el equipo de profesionales del centro se unió como nunca, se apoyó
mutuamente y dio una respuesta contundente y valiente sacada de la más profunda
vocación de servicio público. Aun hoy me sobrecoge y emociona recordar a cada
una de ellas dando lo mejor de sí mismas:
- Casi todos los días muchos profesionales trabajaron voluntariamente 5 ó 6
horas más de su jornada habitual.
-
-
trar por la puerta de atrás, así que fuimos a hacer llamadas telefónicas que una
vez más se revelaron como una herramienta tremendamente útil para muchos
ciudadanos.
- En Semana Santa, los directivos de Atención Primaria pretendían que los cen-
tros de salud cerraran ¡¡¡mientras los hospitales y demás dispositivos sani-
tarios permanecían abiertos!!! en el peor momento de la pandemia; tuvimos
que insistir para que nos dejaran trabajar esos días, aunque solo hubiera sido
para evitar la vergüenza de estar en casa mientras el resto de compañeros se
dejaban la piel.
Es 14 de abril de 2020, y el título de la entrada de ese día en mi diario fallido es
“Nos queda lo peor”: las rupturas aplazadas, los encuentros pospuestos, los duelos
ocultados, la rabia contenida, el deseo reprimido, las transgresiones evitadas, las
miradas mantenidas, los silencios evitados, los testimonios silenciados.
Lo suscribo. Es 12 de octubre de 2020.
Impacto de la pandemia COVID-19
en una médica de familia
María Luisa Díez Andrés
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria,
Médica del SESCAM en el Centro de Salud Cervantes de Guadalajara.
Profesora Asociada en Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá
De
Sólo sigue
Soy Médica de Familia desde hace 30 años, vocacional y orgullosa de formar
parte de una especialidad que me permite ejercer una maravillosa profesión,
que me ofrece vivir situaciones que sólo en este entorno se producen, que me ha
otorgado la posibilidad de acercarme a las personas desde una posición privilegia-
da y conocer al ser humano en una dimensión que me enriquece y asombra cada
día. Como Médica de Familia que trabaja a pie de calle, hago un relato de mi vi-
vencia de la Pandemia de COVID-19.
Nunca, jamás llegué a pensar que la COVID-19 pudiera trastocar de esta ma-
nera nuestra sociedad, nuestro sistema sanitario y nuestra forma de vivir. Nadie
estaba preparado para esto. Ni las autoridades sanitarias, ni los gestores, ni los pro-
fesionales, pese a que desde hace años voces expertas avisaban que una Pandemia
de estas características podría suceder. La situación que está viviendo el planeta
entero está cuestionando los pilares de la sociedad que hemos creado.
Cuando en la vida sucede algo impactante se queda almacenado en nuestra me-
moria de tal manera que recordamos perfectamente cualquier mínimo detalle; así
tengo grabado a fuego el lunes 16 de marzo en mi Centro de Salud. La perplejidad,
COVID-19. Un enfoque plural358
la desubicación, la sensación de irrealidad que nos invadía a todos los miembros
del equipo, el silencio, la ausencia de pacientes, no podré olvidarlo nunca. Se ins-
tauró el Estado de Alarma y la Atención Primaria se desmanteló.
El epicentro de todo debía ser el hospital. Entre la incredulidad, la pena y la
rabia nos enterábamos del cierre de Centros de Salud en algunas comunidades. Te-
níamos la percepción de que desde los ámbitos políticos y de gestión consideraban
nuestro trabajo como de segunda línea. ¿Cómo interpretar esto? ¿Qué valor se le
daba a la Atención Primaria? La famosa “puerta de entrada al sistema sanitario”
se cerró de golpe. Los valores de nuestra especialidad: la accesibilidad, la longi-
tudinalidad de los cuidados, la integralidad de los mismos, la continuidad asisten-
cial, barridos de un plumazo. Me resulta difícil describir la frustración de aquellos
primeros días, que a veces debo reconocer era cercana a la humillación. Pero la
capacidad de adaptación de la Atención Primaria ha sido y es una de nuestras for-
talezas. Somos expertos en manejar la incertidumbre, en trabajar bajo presión en
medio del caos y continuamos haciendo lo que mejor sabemos hacer a nuestros
pacientes, a nuestras familias y a nuestra comunidad. Reorganizar nuestro trabajo
fue solo cuestión de ponerse a ello, “a caminar se aprende andando”, dentro de las
limitadísimas y encorsetadas posibilidades que las circunstancias y las decisiones
de nuestras autoridades y gestores nos han impuesto. Pero esta es una tarea titánica
y agotadora. Lo que los primeros días eran tímidas y escasas llamadas se convirtió
en un río imparable detrás de las cuales se encontraban personas enfermas, asus-
tadas, perdidas, a veces enfadadas e indignadas a las que había que tranquilizar,
ubicar y contextualizar.
La principal herramienta de un médico es y será siempre la comunicación, sobre
todo en la Medicina de Familia. Ver cómo entra un paciente en consulta, su actitud,
cómo nos cuenta lo que le pasa, dialogar, observar, explorar, tocar… son la clave
de nuestro trabajo. ¿Cómo hacer eso en la distancia?
El teléfono, el correo electrónico son herramientas que hemos utilizado desde
hace mucho tiempo, pero no son las ideales para diagnosticar, no para valorar el
estado de un paciente. Hemos tenido que agudizar la intuición, la sensibilidad para
percibir sin ver, sin tocar y en eso nos hemos hecho expertos, hemos aprendido
a distinguir cuando alguien requiere asistencia presencial, cuando por el tono de
voz o por cómo se expresa, algo no va bien. Afortunadamente el conocimiento
que tenemos de los pacientes es una herramienta muy poderosa que ha sido pro-
bablemente nuestro mejor recurso. Pero no solo han sido llamadas, hemos segui-
do haciendo atención presencial, organizado circuitos limpios y circuitos COVID,
hemos evitado el colapso de las urgencias, de los hospitales, hemos contenido la
pandemia en el lugar donde se debe, en la comunidad, en los domicilios.
¡Los domicilios! Entraba en las casas cogiendo aire profundo, invocando a mi
arte, a mi ciencia y a todos los dioses, para saber hacer lo adecuado para los pacientes
Testimonios 359
manos, fueron momentos de absoluta grandeza. Le daba igual el contagio, era el
amor de su vida y tenía muy claro que su marido iba a morir sereno, abrazado a
ella: “si no le abrazo no se duerme doctora, desde que le vino la demencia es la
única manera de que no se agite”. J murió abrazado y E no se contagió. Otros no
tuvieron tanta suerte, M. murió solo en el hospital mientras su hija S. estaba ingre-
sada en otra habitación. E. no quería subir al hospital porque estaba bien a pesar
Consolar, acompañar a nuestras familias, ante un duelo ambiguo, ante una pér-
dida que no terminan de creer, es una de las tareas más dolorosas, pero también
más hermosas. Estar hasta el último momento con los nuestros expresa perfecta-
mente lo que es ser Médico de Familia.
En un momento en el que la medicina del mundo desarrollado es más prepoten-
te que nunca, donde se “escamotea” la muerte, donde la industria médico-farma-
céutica es todopoderosa y prácticamente infalible, surge una plaga más propia de
tiempos pasados o lugares alejados de la que nos creíamos a salvo (Zapater Torras,
2020).
Me siento especialmente privilegiada por trabajar en un equipo en el que todos
y cada uno estamos dando lo mejor de nosotros y no son palabras trilladas, es la
realidad. Nunca tan equipo como ahora.
La pandemia durante los primeros meses cubrió como si de una ola gigantesca
se tratara el resto de patologías, no existía nada más que la COVID-19. ¿Cómo
estamos ahora, siete meses después?
La situación ha cambiado mucho, en múltiples aspectos. El volumen de trabajo
se ha multiplicado de forma exponencial, cada vez con mayor carga y de forma
desorbitada, el número de contagios es alarmante. Muchos de nosotros estamos
imparable, una burocracia insostenible, la realización de PCR, Test de antígenos,
control de pacientes COVID-19, control de los contactos, altas hospitalarias, con-
sultas presenciales de patología “No COVID-19”, domicilios de pacientes ancia-
Consultas que nos superan, que son inacabables. La campaña de vacunación de la
gripe… Todo intentándolo organizar de la mejor manera posible y con el máximo
cuidado para minimizar los contagios, tratando de dar una asistencia de calidad sin
olvidarnos de nadie (Minué Lorenzo, 2020).
A pesar de este oscuro panorama que dibujo quiero creer y estoy segura de que
así será, que la COVID-19 nos hará crecer como sociedad, como profesionales,
como individuos. Daremos el papel que corresponde a las consultas no presencia-
les, la población y nosotros hemos comprobado que funciona, debemos romper las
barreras entre los niveles asistenciales, trabajar de manera conjunta con nuestros
COVID-19. Un enfoque plural360
compañeros del hospital porque no nos queda otra, porque juntos funcionamos
mejor. Las autoridades y gestores están obligados a hacernos partícipes de las deci-
siones que tomen, debemos dar a la comunidad un papel primordial como siempre
ha debido ser, durante la pandemia ha surgido un movimiento de solidaridad, de
apoyo a los más frágiles y vulnerables que tenemos que ser capaces no solo de
mantenerlos sino de potenciarlos y formar parte de ellos. El panorama social que
está dejando la COVID-19 es devastador; solo trabajando desde diferentes ámbitos
y creando redes seremos capaces de afrontarlo.
Lo que expresa el Dr. Sergio Minué (2020) en su artículo “Contra el coronavi-
rus, más Atención Primaria que nunca”, me parece extraordinariamente esclarece-
dor “Nunca antes ha sido más necesario para la población tener un acceso rápido
y continuado a sus profesionales de Atención Primaria. Nunca ha sido más valioso
saber que las personas que te vienen atendiendo desde hace años siguen estando
presentes. Nunca tuvimos tanta necesidad de Atención Primaria como hoy”.
Mi centro de Salud lleva el nombre del más ilustre y más sabio de nuestros
escritores, Don Miguel de Cervantes; no puedo encontrar mejores palabras para
cerrar mi relato que las de Don Quijote: “Confía en el tiempo que suele dar dulces
De esta saldremos.
Referencias
Minué Lorenzo, S. (2020). Contra el coronavirus, más Atención Primaria que nunca. AMF.
Actulaización en Medicina de Familia (Internet). Vol. 16. n.º 7. Disponible en: <https://
> [9/10/2020].
Zapater Torras, F. (2020). A merced del viento. El sufrimiento de los profesionales sanita-
rios. AMF. Actualización en Medicina de Familia (Internet). Vol. 16. n.º 7. Disponible
en: <> [10/10/2020].
Mirada de una enfermera
en Atención Primaria de Salud
Ana Hurtado Alcalá
Enfermera de Atención Primaria
Resulta muy complicado escribir sobre lo vivido, lo que se vive o lo que vivi-
vivirlo de las personas y familias que han sufrido o pueden sufrir la enfermedad.
Por ello, me hago eco de sus vivencias, les agradezco que hayan compartido su
descubriendo la belleza de la Atención Primaria de Salud:
La población sana: “Gracias, no tenía intención de ir al centro de salud.
Estoy bien. Me quedo en casa”. Las enfermedades crónicas se convierten en una
forma de vida, la persona es la que gestiona su salud, con sus fortalezas y sus de-
bilidades. Cuando el sistema sanitario no puede ni debe acercarse, la persona con-
tinúa sus autocuidados con la autonomía que ha adquirido en las consultas presen-
ciales anteriores, con mayor adhesión a los cuidados para prevenir reagudizaciones
o descompensaciones. Y es entonces, cuando nos planteamos que quizá podemos
gestionar nuestras agendas de otra manera, cogen fuerza las consultas telefónicas,
y nos cuestionamos la frecuencia de seguimiento de las consultas, para no hacer a
las personas dependientes de la consulta. Se vive una ambivalencia, miedo hacia el
Los padres: “Me da miedo llevar a mi hijo, está sano, ¿lo dejamos para otro
momento?”. Prioridad en una situación de crisis sanitaria es garantizar la inmu-
nización en la población infantil. Captación activa y seguimiento para conseguir
buena cobertura vacunal.
Los grupos: “Lo entendemos, no nos podemos juntar. Lo sentimos, nos ha-
cía un gran bien”. Evitar el contacto, se suspenden los grupos de promoción de la
COVID-19. Un enfoque plural362
salud, las personas lo entienden, expresan su pesar y dan valor a la educación para
de un parón, luego se retomará con mayor fuerza.
Los enfermos: “Cómo va o voy a acudir al centro de salud, si es o soy una
persona con mucho riesgo, tiene o tengo miedo”. Con autoridad, responsabili-
dad y seguridad, el centro de salud mantiene sus puertas abiertas para la atención
a las personas en los procesos que no se pueden demorar; en lo relativo a cuidados
de salud, a cumplir el plan terapéutico prescrito por el médico o a colaborar en el
los circuitos de las personas, para garantizar al máximo la seguridad, incluyendo
la realización de procedimientos en la calle o en el interior de sus vehículos. Se
pueden ver las salas de espera en la calle, improvisando sombras con pérgolas o
toldos, y ahora queda por ingeniar las pantallas para el frío o la lluvia del invierno.
Temor por los que no demandan por miedo.
Los equipos de salud: “Hoy no puedo ir a trabajar, estoy en aislamiento
domiciliario”. La enfermedad llega a los profesionales de salud. La COVID no
avisó y nos sorprendió desnudos, sin equipos de protección. Ya había habido ex-
posición, y se enfermó. En todos los equipos hubo profesionales que enfermaron
o que entraron en pánico, y dejaron de trabajar. Otra baja y los equipos de salud
más pequeños. No había profesionales disponibles y si los había, la situación de los
en el equipo es clave. Reunión al comenzar la mañana para saludarnos, compartir
culpa, tristeza, rabia…), distribuir el trabajo y apoyarnos. Compromiso por asegu-
de las agendas, para no dejar a ninguna persona sin la atención que necesite.
José, la enfermedad se complica: “Fue horroroso, una habitación de hospi-
tal, muchos días, el oxígeno al máximo, incapaz de comer ni de levantarme, y
grandes profesionales. Vivir esto a mi edad”. Las personas enferman y se agrava
su situación en días, luego en horas. Superar una enfermedad grave, complicada
en la transición del hospital a la comunidad tras el alta hospitalaria: continuidad
de cuidados, soporte emocional ante el sufrimiento, fragilidad y miedo a morir.
Atención en el domicilio con equipos de protección, caminando por las calles de-
ropa en el portal de las casas. Los maletines se convierten en dos bolsas, equipos
limpios y equipos sucios.
Los más vulnerables: Las personas institucionalizadas en viviendas de ma-
yores o en residencias. Explosión inicial de amenaza, riesgo vital y manejo de la
Testimonios 363
al hospital. Gestión de la incertidumbre que requiere la exquisita coordinación
entre atención primaria y atención hospitalaria, necesidad de la toma de decisiones
compartida con otros expertos como Geriatría, Medicina interna, Atención paliati-
Luis, viudo: “Perdón por venir así (el pantalón con rodales de pis), lo sien-
to. No sé dónde mi mujer guardaba mi ropa”. Es cuando las necesidades básicas
se ponen de relieve, se valoran los cuidados informales de la familia, de ese ser tan
querido que ya no está. Garantizar la dignidad de la persona, su autopercepción,
su autoimagen. Es la ética del cuidado, de lo cotidiano de baja intensidad y alta
calidad, de los pequeños detalles.
María, viuda: “Me despedí en casa, se fue, no volvió. No he pronunciado
que se ha muerto, solo se fue, no le vi muerto. Enterramos sus cenizas meses
más tarde”. ¿Cómo acompañamos en la pérdida? Nunca se espera la muerte, no
hablamos de ella, pero en esta pandemia se presenta, no pregunta y ahí está, y hay
que creer sin ver. Nunca es fácil aceptar la pérdida de un ser querido, pero en estas
circunstancias, es más complicado. La soledad se hace más patente en los mayores.
Familias sin posibilidad de expresar el dolor y sin abrazos. Duelos pendientes,
duelos congelados.
Y trabajando y viviendo en familia, y la COVID silenciosa puede estar con-
tigo. Y extremando la higiene y la distancia social. Y al cabo de los meses, puedes
descubrir que fuiste de los asintomáticos.
Si una palabra se puede decir es AGRADECIMIENTO,
Agradecimiento por la comprensión de las personas, las familias y los grupos.
Agradecimiento a los equipos de profesionales en cuidados.
Agradecimiento por lo aprendido.
Y el deseo de saber transmitir que nuestra actitud es la de PRESENCIA CLA-
RA y de que ESTAMOS PARA SER AVISADOS, y poder estar, ayudar y
acompañar.
y los Cuidados Paliativos
Antonio Sacristán Rodera
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Profesor Asociado en Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá
La pandemia COVID-19 ha tenido un gran impacto sobre la práctica de la me-
dicina en todas las áreas, afectando tanto a las unidades hospitalarias espe-
cializadas como a la atención comunitaria. La Atención Domiciliaria (AD) y los
Cuidados Paliativos (CP) domiciliarios no han sido una excepción y la pandemia
-
camentos, la provisión de cuidados, la disponibilidad y seguridad de los profesio-
nales, la comunicación con los pacientes, las relaciones jerárquicas dentro de la
organización o la equidad.
Una de las principales consecuencias de la pandemia es que ha provocado que
la AD haya dejado de ser, en parte, presencial. Esta situación ha disminuido su
-
mendaciones que las diferentes instituciones (Ministerio, Consejerías de salud de
la CCAA) hicieron en materia de seguridad tanto para los enfermos como para
los profesionales, para las familias y para los cuidadores. Esta circunstancia se ha
acompañado de un marcado hospitalcentrismo. Sobre todo, durante la primera par-
te de la pandemia, hasta ahora la más dura en términos de mortalidad y de amenaza
de colapso del propio sistema sanitario, el foco estuvo puesto en el hospital y más
miles de personas enfermas de COVID-19 estaban en sus casas o en residencias
con una atención basada en la consulta telefónica y atendidas por médicos/as dis-
tintos a los que se habían encargado de su seguimiento en los años anteriores. En
algunas Comunidades Autónomas (por ejemplo, Madrid) tuvimos un buen ejemplo
COVID-19. Un enfoque plural366
de hasta donde llegó el hospitalcentrismo: la atención telefónica que sustituyó a
las consultas presenciales en las residencias fue realizada desde el hospital por los
servicios de geriatría. La atención a la COVID hizo que se interrumpiera el normal
funcionamiento de los centros de salud, incluyendo la falta de acceso real de los
pacientes a los mismos. Muchas de estas personas que murieron de COVID-19
lo hicieron, en ocasiones, con una asistencia limitada y con un manejo alejado de
lo que son los principios básicos de los cuidados paliativos: control de síntomas
físicos y emocionales, acompañamiento, apoyo a la familia y cuidadores, movili-
zación de recursos sociales (incluyendo ingresos) o apoyo espiritual. La situación
recibieron fue limitada e inadecuada. Volveremos sobre este punto más adelante.
La práctica de los CP ha distado mucho de ser óptima durante la pandemia,
sobre todo en sus primeras fases. Se partía de un desarrollo desigual de los mis-
mos entre áreas sanitarias que afectaba a la distribución de recursos sanitarios y
sociales. La atención que han venido recibiendo los pacientes hospitalizados no
es la misma que la de los pacientes en domicilio, y no solo por cuestiones eviden-
tes de manejo en marcos distintos, también por disponibilidad de recursos y de
“cantidad” de asistencia que se proporciona en un medio y otro. Las condiciones
en las que se ha atendido a pacientes de barrios deprimidos no han sido las mis-
mas que las que se han desarrollado en zona con más recursos. Esta situación de
desigualdad se sumó a la incertidumbre que caracterizó las primeras fases de la
pandemia de COVID-19, con una sensación de caos institucional, en el que las
recomendaciones cambiaban de día en día. Lo único que se mantuvo estable fue
que la prevención de los contagios y el objetivo de salvar vidas emergieron como
prioridades máximas y, para conseguirlo un porcentaje alto de los recursos sani-
tarios se dedicaron a la COVID. Y hay que señalar, una vez más, que todo se hizo
en un marco de claro hospitalcentrismo en detrimento de la atención comunitaria.
Sirva un ejemplo. Tanto en las unidades de cuidados intensivos (UCI) como en las
unidades de cuidados paliativos (UCP) es necesario, en muchas ocasiones, sedar
a los pacientes. Durante un par de semanas del mes de abril de 2020 hubo falta
de disponibilidad de medicamentos necesarios para realizar estas sedaciones con
garantías. Hubo desabastecimiento de medicamentos como el midazolam, la levo-
disponibles se destinaron a las UCI. Probablemente tuvo que ser así.
En este contexto, se descuidaron algunos aspectos asistenciales básicos como
la necesidad de cuidar, incluyendo los cuidados paliativos. Durante la pandemia,
por exigencia del aislamiento, las personas que murieron (pacientes crónicos, en-
fermos terminales, procesos agudos) lo hicieron en soledad. Y esta falta de com-
pañía fue más notoria en personas que murieron en sus domicilios y, sobre todo,
en residencias.
Testimonios 367
Una soledad que golpeó a los pacientes, pero no solo a ellos. La mayoría de los
familiares que sufrieron la pérdida de seres queridos no pudieron asistir a la despe-
prácticamente se suspendieron. Y los familiares que sí pudieron estar cerca de pa-
cientes que murieron en domicilios particulares, vivieron la situación con la pena
de la pérdida y, además, con el temor de contagiarse porque no tenían medidas
de protección. En cuanto a los profesionales, también sufrieron ese componente
de soledad, sobre todo cuando tuvieron que decidir sedaciones terminales en pa-
cientes que conocían poco o no conocían. Durante algunas semanas, los pacientes
dejaron de tener un médico de familia de referencia y los médicos de familia de-
jaron de tener un cupo a su cargo. Al igual que en el hospital, prácticamente todos
los profesionales disponibles estaban para atender a pacientes COVID, fueran de
la especialidad que fueran. En Atención Primaria, los profesionales vivieron una
situación parecida. Todos estaban para todo, pero un todo que prácticamente solo
incluía pacientes COVID. La AD y los CP quedaron, en parte, a cargo de las uni-
las necesidades de los pacientes que estaban en sus casas. Esta situación se vio
agravada por la falta de medidas de protección que tuvieron los profesionales que
atendieron pacientes en el domicilio.
-
cias. Hay que partir de la base de que una persona que vive en un centro socio-sa-
nitario es, desde el punto de vista asistencial, una persona que vive en su domicilio.
El estatus sanitario de los pacientes que viven en una residencia nunca ha estado del
todo establecido. La distinción entre residente y paciente es difusa. ¿Quiénes son
mayor (hasta tiempos recientes hablamos de “residencias de ancianos”) con pato-
logía crónica y en muchos casos, polimedicada. En residencias medicalizadas, la
atención médica cotidiana de estos pacientes ha recaído en profesionales sanitarios
de las propias residencias. Estos profesionales son, en un porcentaje importante de
casos, médicos muy jóvenes, con poca experiencia y sin especialidad. Muchos de
ellos están en fase de homologación de su título de medicina y para algunos es su
primer trabajo. En el marco de la pandemia y con estos antecedentes, en las resi-
dencias se produce una transición muy rápida de residente a paciente. Médicos que
han tenido a su cargo decenas de pacientes más o menos estables ven cómo en un
corto periodo de tiempo, pocas semanas, empeoran y mueren. Los datos de muerte
en residencias los conocemos todos. Los pacientes mueren sin tratamiento posible,
sin derivación posible, sin apoyo asistencial real (apenas apoyo telefónico), aisla-
dos, solos o compartiendo habitación con otros residentes también moribundos y
viendo únicamente a profesionales irreconocibles tras sus equipos de protección.
Los pacientes en las residencias mueren mal.
COVID-19. Un enfoque plural368
Perspectiva
Meses después del inicio de la pandemia y todavía con la amenaza de nuevos agra-
vamientos, de nuevas olas, la prevención, la detección precoz de casos, el rastreo y
la curación siguen siendo las variables más importantes a considerar. La situación
sigue teniendo mucho de incertidumbre y, desde la práctica asistencial, se ve un
cierto caos organizativo por parte de las instituciones. Más allá de las cifras, se si-
guen generando documentos institucionales con recomendaciones que se cambian
a menudo y que, en general, no implican obligatoriedad alguna.
La atención a la cronicidad o los cuidados paliativos han sido y son una parte
importante de la realidad asistencial de nuestro sistema sanitario. Las personas van
a seguir muriendo de procesos tumorales en fase terminal, de enfermedades cró-
o por el propio envejecimiento. La pandemia se ha llevado por delante parte de la
asistencia, de la buena asistencia, que se ha venido dando a estos pacientes. Y no
solo deberíamos recuperar una parte de calidad asistencial que la pandemia se ha
llevado por delante. También, y más importante, deberíamos recuperar que las per-
sonas que van a morir a consecuencia de esas enfermedades mueran mejor.
Parte de la asistencia, incluida la relacionada con la AD, es ahora telefónica.
Cuando se puede hacer presencial, estamos en una nueva realidad en la que la cer-
canía, el “dar la mano” a los pacientes, se ha quebrado. Los pacientes han añadido
a los miedos naturales ligados al hecho de una muerte próxima, el miedo a hospi-
talizaciones que en la mayoría de los casos aumentan el aislamiento. En muchos
de toma de decisiones. En el contexto de la pandemia, hemos pasado de un “yo lo
que no quiero es que sufra” a un “…o sea, que la vamos a dejar morir”. Estrategias
Anticipada de Cuidados, la Limitación del Esfuerzo Terapéutico o la idea de que
personas sin posibilidades de recuperación entren en un proceso de muerte natural,
han sido apartadas y sustituidas, en ocasiones, por alternativas agresivas con una
ha quedado fuertemente instalado el recuerdo de cuando en marzo o abril de 2020
a sus padres o cónyuges o hermanos no se les dejó “salir” de las residencias, o de
sus casas, para ser atendidos en el medio hospitalario. Para la población, la falta de
derivación se interpreta como que no aplicar tratamientos avanzados ha provocado
el fallecimiento de algunas personas. Una consecuencia directa de esta situación
ejemplo, el cáncer terminal o sobretratamientos en otras, como la propia COVID.
En los profesionales que hacen AD o CP, la necesidad de cuidar permanece
en un segundo plano frente a la urgencia de disminuir los contagios, curar a pa-
cientes COVID o disminuir las muertes por esta causa. Pero por más indiscutibles
Testimonios 369
y relevantes que sean esos objetivos, la realidad señala que no se puede llegar a
todo con los recursos actuales y, en consecuencia, la atención a la cronicidad o
los cuidados paliativos sufren un cierto abandono. La incertidumbre continua, el
sentimiento de que hay cosas que no se hacen del todo bien y la falta de directrices
institucionales claras en relación a la atención domiciliaria en casas particulares y
en residencias contribuyen al cansancio y al desánimo en los profesionales.
Experiencia de un geriatra de hospital
en la pandemia por coronavirus
Juan Rodríguez Solís
Jefe de Sección de la Unidad de Geriatría,
Hospital Universitario de Guadalajara.
Profesor Asociado en Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá
La historia de nuestro servicio probablemente no es muy conocida dentro de
nuestra región quizás por la peculiaridad de estar insertados en un hospital
universitario de pacientes agudos. Nuestro día a día supone afrontar edades medias
de 90 años, la mitad de nuestros pacientes de procedencia residencial, con una
elevada complejidad clínica y social, con ocupaciones de más del 100% de nues-
tras camas desde hace 5 años y de estancias por encima de las 20.000 anuales. Les
mantenemos hospitalizados menos de 9 días de media y con índices de rotación
alrededor de 4.
De repente, a todo este trabajo, se añade una pandemia global que afecta espe-
cialmente al grupo de población del que habitualmente nos ocupamos, por edad y
lugar de residencia: la tercera parte de los afectados, la mitad de los ingresos hospi-
talarios, el 86% de los fallecidos en nuestro país eran mayores de 70 años y hay un
exceso de mortalidad en el rango de los mayores de 85 años de 25.000 personas en
España. El corredor del Henares, al que pertenecemos, está dentro de los más afec-
tados. Todas estas cifras, nos ponen delante del foco de los que nos contemplan, no
solo en el hospital, entre nuestros compañeros, también en el resto de la sociedad.
Y los geriatras ¿qué vais a hacer? ¿Son pacientes ¨vuestros¨?. Y ¿de qué evi-
dencias echamos mano?; no las hay. Se sugieren múltiples tratamientos, ninguno
respaldado por la experiencia en población general, imaginémonos en población
geriátrica que nunca es incorporada a los ensayos de nuevos fármacos. Solos, sin
evidencias o con evidencias engañosas de tratamientos, de protocolos que nos den
COVID-19. Un enfoque plural372
cierta seguridad, buscando en otras experiencias, convirtiéndonos en sabuesos en
la red. La prudencia a la que estamos acostumbrados los geriatras ante las noveda-
des, aquí es más necesaria que nunca, pero la presión autoimpuesta confunde nues-
tro criterio. Tenemos que plantear protocolos de actuación ante nuevas situaciones
de sobrecarga, problemas éticos, de distribución de escasos recursos, de nuevo
tenemos que administrar la miseria. Estamos autoexigidos por el esfuerzo diario,
semanal, mensual que no decae, pero estimulados al ver a nuestros compañeros
hombro con hombro. Jóvenes residentes que nos enseñan entereza y nos estimulan
-
da por contagio, un creciente volumen de pacientes institucionalizados afectados,
solicitudes de ayuda desde los centros sociosanitarios, reuniones de coordinación
diarias con la dirección y otras jefaturas hasta llegar a trasformar nuestro hospital
Pero tanto esfuerzo empieza a ser criticado a pesar de sostener un sistema sa-
éramos unos sanitarios excepcionales, pero solos, abandonados por las administra-
ciones, en boca de algunos de nuestros representantes, desprotegidos, contagiados.
Y empiezan las noticias de centros residenciales devastados por la enfermedad con
índices de mortalidad del 50%, acusaciones de falta de atención, de negar la asis-
tencia hospitalaria por parte de compañeros de la Comunidad de Madrid, maestros
de la Geriatría para nosotros, señalados. Aparecen las dudas, las vacilaciones sobre
lo que estamos haciendo, la incertidumbre de los resultados y no poder observar
con perspectiva, porque no hay tiempo de parar y ver. Somos especialistas de lo
complejo y nos sentimos orgullosos de ello y ahí hemos estado siempre, pero ahora
no es lo mismo. Este panorama nos da la sensación de vivir una situación histórica,
que nos reclama dar lo mejor, pero acompañado del miedo al contagio no ya propio
sino de nuestras familias, nuestros padres y madres vulnerables. Llegamos a casa,
-
noticias en los informativos. Recorremos territorios inexplorados hasta el momen-
to, con cierta inconsciencia, pero impelidos por una sociedad llena de temor que
nos mira como sus referentes, lo que añade aún más carga de responsabilidad.
Y los enfermos, asustados. Y sus familias, sin noticias. Y nosotros enlazando
los dos temores. Intentando empatizar, aunque no demasiado para protegernos.
Viviendo tragedias a diario con cada llamada telefónica, dando malas noticias,
consolando, dando esperanzas, intentando dar certezas que no teníamos.
-
dos por la COVID-19, 100 pacientes al día para los geriatras. Nuestro hospital
lo sostenemos Neumología, Medicina Interna, UCI/Anestesia y Geriatría. Edades
Testimonios 373
diversas, poca Geriatría de la que nos enseñaron. Intentamos salvar vidas, nos olvi-
hacemos acopio de valor y nos hacemos médicos de pacientes más jóvenes que
nosotros, lo nunca visto. Esto da vértigo, después de 30 años viendo gente mayor.
Recibimos el encargo de la gerencia de empezar a trabajar fuera del hospital.
el proyecto que veníamos persiguiendo desde hace años, este coronavirus nos va a
permitir llevarlo a cabo. Hay mucha generosidad en los medios que ponen a nues-
tra disposición, pero eso nos da más carga de responsabilidad para administrarlos.
De repente nos ocupamos de 50 centros y 4000 pacientes más. Empezamos a salir
del ámbito hospitalario y nos encontramos con una realidad que no es desconocida
en el sistema sanitario y muchas cicatrices entre los que les han atendido. Es un
terreno difícil de manejar, pero en general, somos muy bien recibidos.
Después de tres meses, tenemos sensación de control dentro y fuera del hospi-
-
mas. Ahora los enfermos son distintos, más jóvenes, menos graves, pero ya no es
como al principio, estamos psicológicamente muy cansados.
¿Y las residencias?, vamos conteniendo los afectados, pero a costa de un
tienen secuelas psicológicas y físicas que ya no van a recuperar; han sido 8 meses
sin contacto, sin piel con piel con sus hijos o nietos o biznietos. Encerrados
para, supuestamente, protegerles del virus, pero condenándoles a la soledad más
inhumana. Algunos no conocen a sus biznietos recién nacidos o se han perdido
bautizos, comuniones o bodas. Les hemos pedido
ya cargan a sus espaldas octogenarias.
Todo esto, lo que ha pasado en el hospital, en las residencias, en nuestras casas,
nos va a dejar muchas cicatrices y espero que algún aprendizaje.
COVID-19: la perspectiva de un internista
desde dentro de un hospital
Jaime García de Tena
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara.
Profesor Asociado en Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá
Aún teníamos recientes en la memoria los relatos de la mal llamada “gripe
española” de 1918, que aparecieron en las principales revistas médicas ape-
nas un par de años antes con motivo del centenario de la histórica pandemia. Es
cierto que habíamos tenido más cerca otras pandemias, como la de la gripe aviar,
la gripe A (H1N1) o brotes de Ébola con más repercusión mediática que numérica,
pero no de la magnitud de la que se nos avecinaba. Habíamos seguido con inte-
rés, aunque a distancia, las descripciones de los brotes causados por coronavirus,
como el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) asiático o de su equivalente en
Oriente Medio (MERS) recién franqueado el umbral del nuevo milenio, pero sin
tener que haber asistido a pacientes afectados por dichas infecciones. En cualquier
caso, desde hace tiempo rondaba la idea de que se produciría una gran pandemia de
proporciones impensables en la historia reciente de la humanidad; una especie de
-
rremoto que algún día se espera que ocurra en la falla de San Andrés en California.
También teníamos en nuestra memoria las imágenes que veíamos periódi-
camente por televisión, de hordas de ciudadanos asiáticos pertrechados tras sus
mascarillas deambulando por sus atestadas ciudades para evitar la transmisión de
infecciones respiratorias y que tan ajenas nos resultaban por estos lares. Cuando
todavía estábamos haciendo la lista de buenos propósitos para el nuevo año 2020,
asistíamos a la noticia de un nuevo brote de gripe de origen asiático, bautizado
como SARS-Cov-2, como si se tratara de la premonitoria segunda parte –de las
COVID-19. Un enfoque plural376
que siempre se dijo que nunca fueron buenas–, de una saga viral iniciada con el
SARS original.
Muchos de nosotros veíamos la situación con la relativa indiferencia que pro-
porcionaba la distancia al epicentro de la epidemia, a pesar de que aquella es cada
vez más corta merced a la globalización. Además, las cifras de fallecidos causa-
das por la nueva enfermedad en China que comunicaban las autoridades sanitarias
locales y que eran inferiores en términos absolutos a las que se producen cada
temporada de gripe en España parecían, a priori, poco inquietantes. Recuerdo lo
sorprendente que nos resultaba la construcción de hospitales de campaña en cues-
nueva enfermedad, denominada COVID-19 y que contrastaba con la lentitud de
las obras de ampliación de nuestros hospitales, como las que llevo viendo a diario
desde hace más de una década a través de las ventanas del centro donde desempeño
mi trabajo como internista.
Cuando conocimos la virulencia de la epidemia a través de la descripción de los
primeros casos de pacientes afectados por COVID-19 en Europa que transmitían
nuestros colegas desde los hospitales de la región italiana de Lombardía, empe-
zamos a comprender la magnitud del “terremoto” que se nos venía encima y que
terminaría alcanzando un grado inusitadamente elevado en la “escala Richter” de
las pandemias, si se me permite la expresión.
En las primeras dos semanas de marzo, como ocurrió en otros centros sanitarios
-
tados por SARS-CoV-2 que ingresaban desde Urgencias en las plantas del hospital
donde trabajo. A la preocupación inicial se añadió la inquietud que generaban las
enormes restricciones en la disponibilidad de pruebas diagnósticas, el conocimien-
to limitado del comportamiento de la infección y la escasez de equipos de protec-
ción individual. Recuerdo guardias de planta en las que acabábamos extenuados
no solo mentalmente, sino también físicamente por esfuerzo que suponía ponerse
y quitarse una y otra vez de forma repetitiva los equipos de protección individual,
estar continuamente empapados en sudor yendo a toda velocidad a atender las
innumerables llamadas que recibíamos del personal de Enfermería, tan desborda-
do por la situación como nosotros, para atender las incidencias que surgían a los
pacientes.
Aunque los médicos, en general, y los especialistas en Medicina Interna, en
particular, estamos acostumbrados a gestionar la incertidumbre diagnóstica y a
la adaptación continua a nuevas situaciones, estaba claro que la nueva pandemia
suponía un desafío de proporciones nunca vistas por la mayoría de nosotros. Los
primeros días, algunos de nosotros compartimos nuestras inquietudes con los estu-
diantes de Medicina, que por aquel entonces se encontraban haciendo sus prácticas
en el Servicio de Medicina, y que asistían atónitos al vendaval que desencadenó la
Testimonios 377
pandemia dentro del hospital. Tras los primeros instantes, se tomó la decisión por
parte de las autoridades universitarias de suspender las prácticas de los estudiantes,
lo que a buen seguro, minimizó su riesgo de exposición al virus o de actuar como
vectores de la infección. Pero, a buen seguro, también les privó de continuar su
aprendizaje clínico en un contexto tan inusual como probablemente irrepetible.
Aun recuerdo los rostros apesadumbrados de alguno de ellos despidiéndose apre-
suradamente de nosotros en la cafetería donde solíamos bajar con ellos a primera
hora de la mañana a compartir desayuno, mientras comentábamos las incidencias
prevista para esa mañana. Estoy seguro de que alguno de ellos les hubiera gustado
seguir viviendo todo aquello desde dentro, pero… las normas son las normas. Con
el paso del tiempo, la Universidad ha tenido que adaptarse, con gran esfuerzo por
parte de todos los que formamos parte de ella, a la nueva realidad docente, espe-
cialmente en lo relativo a las enseñanzas prácticas, que hemos retomado meses
después.
En los primeros días de asistencia a enfermos de COVID-19 éramos conscien-
tes de que muchos sanitarios en el hospital estuvimos expuestos al virus sin la ade-
cuada protección. En el caso de algunos compañeros y en el mío propio tuvimos el
infortunio de vivir en nuestras propias carnes los efectos del SARS-CoV-2 cuando
el virus se instaló en nuestro interior. A las consecuencias físicas que dejaba en los
compañeros la infección se unía el sobreesfuerzo de los médicos, enfermeras y res-
to de personal que seguían atendiendo pacientes asumiendo la labor de los colegas
que estaban de baja por enfermedad o en cuarentena preventiva.
Tras los primeros días y viendo que la creciente demanda asistencial desbor-
daba todas las previsiones, se hizo necesaria una serie de cambios organizativos
que implicaron la formación de equipos de médicos atendiendo plantas llenas ex-
clusivamente de pacientes con COVID-19, sin olvidar sus respectivas comorbili-
dades. A los internistas, geriatras y neumólogos que encabezábamos los equipos
con nuestros respectivos residentes, se unieron médicos tanto especialistas como
en etapa de formación pertenecientes a otras disciplinas y sin cuyo decisivo apoyo
no hubiéramos podido soportar la situación. Por encima de las especialidades o
nivel formativo de los facultativos, se trataba de médicos tratando pacientes con
una misma enfermedad en estrecha colaboración del resto de personal sanitario. A
veces resultaba difícil no pensar en qué papel desempeñaríamos al día siguiente:
¿el de médicos o el de pacientes? A la intensidad asistencial del momento se unía
el miedo y la responsabilidad de poder contagiar a nuestros familiares con los que
convivíamos a diario, que no hacía sino añadir dramatismo a la situación. Algunos
compañeros residieron en segundas viviendas o en hoteles para evitar riesgos de
contagio innecesarios para sus familias. Llegar a casa cada día sin poder sentir los
abrazos y besos con que en otros momentos nos recibían nuestras parejas o hijos
COVID-19. Un enfoque plural378
al regresar del trabajo para evitar contagios, resultaba también algo tan frío como
inédito para muchos de nosotros.
Nuestras familias no eran las únicas con las que había aumentado la distancia.
La limitación de entrada al hospital de familiares de pacientes impedía el con-
tacto con ellos para dar información de primera mano sobre la situación clínica
de los pacientes a diario. En este sentido, fue encomiable la labor de algunos de
los médicos de disciplinas no clínicas que se organizaron para facilitar la infor-
mación telefónica a los familiares de los pacientes, basados en las notas que a
diario registrábamos en la historia clínica electrónica los clínicos que atendíamos
a los enfermos. En algunos casos, pudimos aprovechar las ventajas de la, a veces
denostada tecnología, estableciendo videollamadas mediante tabletas y teléfonos
móviles para poner en contacto a los pacientes con sus familias y a éstas, a su vez
con los médicos encargados de su atención. Lo más difícil, en cuanto a comuni-
del empeoramiento o, peor aun, el fallecimiento de pacientes, cuya soledad en
semejante trance hacía más insoportable la situación. Recuerdo con dolor, ante la
comprensible incomprensión de los familiares situados al otro lado del teléfono,
mis intentos de consolarles explicando que, al menos, la muerte en soledad de sus
seres queridos podría haber servido para evitar la transmisión indiscriminada de la
infección al resto de convivientes y de esta manera haber prevenido más contagios
y sus posibles consecuencias que hicieran aún más grande la tragedia familiar.
los pacientes ingresados en planta que entraban en situación preagónica pudieran
estar acompañados por un familiar, eso sí, provisto del correspondiente equipo de
protección individual para minimizar el riesgo de contraer o propagar la infección.
La atención a un número de pacientes muy superior al que solíamos llevar antes
de la pandemia junto a la obligatoriedad de embutirnos en los famosos equipos de
protección individual, que remedaban a los de los “doctores de la peste”, como los
que habíamos visto en ilustraciones de libros antiguos o en las fotos de los carna-
vales venecianos, limitaban el contacto estrecho con los pacientes, como ocurría
en las epidemias medievales. Todo lo que habíamos aprendido de los viejos maes-
tros y las enseñanzas recogidas en los prólogos y prefacios de los libros de texto
clásicos de los principios de la Medicina Interna sobre la necesaria cercanía en la
relación médico-paciente se había desvanecido, transformando la asistencia a los
pacientes con COVID-19, más si cabe, en una medicina “contactless”.
El ritmo frenético dentro del hospital desde que entrábamos hasta que salíamos
del hospital contrastaba, durante los días más estrictos del estado de alarma, con
las carreteras casi desiertas por las que transitábamos de casa al trabajo y viceversa,
en trayectos tan solo interrumpidos por los controles de los agentes de orden pú-
blico que comprobaban la pertinencia de nuestros desplazamientos. Recuerdo con
Testimonios 379
-
hospital a casa. Tras comprobar que era “Médico Internista”, leyendo literalmente
mientras que con su mano contralateral me hacía un gesto para que prosiguiera
mi singladura terrestre. En nuestra mirada de despedida, el agente y yo dejamos
entrever una medio sonrisa de complicidad respetuosa al comprender que ambos
nos limitábamos a cumplir con nuestras respectivas misiones como servidores pú-
blicos. Después de llegar a casa, al caer la noche, me asomaba puntualmente a las
ventanas de mi casa a participar de las indiscriminadas ovaciones que, merecidas o
no por todos los destinatarios, servían como bálsamo diario para cuerpo y espíritu
antes de cenar.
La atención a los pacientes con COVID-19 no era nuestra única preocupación.
Los pacientes llamados “no COVID” habían desaparecido de la faz del hospital.
diabetes o con síndromes constitucionales a estudio? ¿Qué había sido de los pa-
los que estaban pendientes de pruebas diagnósticas o cirugías previamente progra-
madas? Era evidente que esos pacientes no estaban yendo a los centros sanitarios,
con lo que el consiguiente retraso en su diagnóstico o tratamiento tendría tarde o
temprano consecuencias sanitarias. La ausencia de estos pacientes se debía, en par-
te, a la suspensión de la actividad de consulta externa. Tras las primeras semanas
de la pandemia, en el Servicio de Medicina Interna, se habilitó una consulta aten-
dida por algunos compañeros destinada a pacientes que requirieran atención prefe-
rente o desde las que revisar el resultado de las pruebas diagnósticas realizadas con
antelación a la interrupción transitoria de las revisiones en consulta. Poco a poco,
todos los internistas del Servicio fuimos retomando el contacto con la mayoría de
los pacientes a través de un sistema de consulta telefónica, que aun no siendo lo
ideal, permitió gestionar parcialmente el limbo en el que la sobrecarga asistencial
por la asistencia pacientes COVID-19, había sumido a los denominados “pacientes
no COVID”. A medida que se redujo la presión asistencial en planta de hospitali-
zación, aumentó la dedicación a recuperar las visitas aplazadas durante el estado
de alarma, en formato telefónico en la consulta externa, con el enorme esfuerzo
que suponían las múltiples trabas administrativas que encontrábamos para suplir el
normal funcionamiento de la asistencia ambulatoria.
Retomando el relato de la asistencia a los pacientes enfermos de COVID-19
en planta de hospitalización, cuando regresábamos a casa cada día, siempre mu-
COVID-19. Un enfoque plural380
desconectar por completo de lo vivido en el trabajo. Se nos hacía necesario leer
las novedades que sobre el manejo de la infección aparecían a diario en artículos
-
dicas y que, con el tiempo, reforzaron mi convicción de que las prisas editoriales
-
plementaba con los seminarios que empezaron a emitir por internet las principales
sociedades médicas nacionales e internacionales. Lo más reconfortante de seguir
estas conferencias no era el grado de evidencia en las que sustentaban sus opinio-
nes los expertos que las protagonizaban, sino tener la impresión de que muchos de
ellos se basaban en la misma experiencia clínica que los no expertos en COVID-19
también habíamos atesorado a lo largo de nuestros años de desempeño profesio-
nal. El hecho de compartir enemigo viral común y similares inquietudes en medio
de los campos de batalla en los que se habían convertido los centros sanitarios de
todo el mundo me hacía sentirme más cercano a los ilustres ponentes, pese a la
distancia física, y probablemente, intelectual que me separaba de ellos y me dotaba
de fuerzas renovadas para afrontar el día a día en el hospital…, ¡pura terapia de
grupo! Ese germen inicial de la formación a distancia es el que luego nos hemos
visto obligados a desarrollar, con no poco esfuerzo y dedicación, los profesores
universitarios que ahora impartimos clases de forma virtual a través de las plata-
formas digitales y medios técnicos que nos brinda la Universidad. Espero que la
transmisión de conocimientos y experiencia por estos medios resulte efectiva, por
la cuenta que nos trae, para que los futuros médicos puedan afrontar con garantías
nuevos desafíos que, a buen seguro, no faltarán en su devenir profesional.
P.S.: A diferencia de lo que habitualmente suele hacer el autor de estas líneas al
preparar clases para la Universidad, redactar proyectos de investigación, escribir
artículos originales o cartas a editores en revistas médicas, he procurado obviar
cualquier consulta o referencia a otros autores en la elaboración de este texto, limi-
tándome a dejar testimonio escrito de aquellos recuerdos y sensaciones que percibí
como médico internista durante la atención a pacientes en la primera ola de la
pandemia global por COVID-19. Confío en que este ejercicio de plasmación de
recuerdos resulte tan entretenido al lector como útil y psicoterapéutico ha sido para
el autor y contribuir humildemente a que ambos afronten con ánimo las sucesivas
olas de esta u otras pandemias que estén por llegar. Para ello, será bueno robustecer
la medicina de contacto aplicada con ciencia, a conciencia, con arte y sobre todo…,
con mucho tacto.
La neumología en tiempos del COVID-19
José Luis Izquierdo Alonso
Jefe de Neumología. Hospital Universitario de Guadalajara.
Profesor Titular de Medicina. Universidad de Alcalá
Cualquier crisis genera nuevas oportunidades. Sin embargo, para aprovechar
estas oportunidades, previamente hay que superar satisfactoriamente la crisis
y después es necesario enfocar correctamente el rumbo hacia un nuevo entorno,
que sin duda estará marcado por grandes cambios.
Tras varias semanas con una situación crítica en los servicios de neumología, la
mayor parte de los médicos involucrados en el cuidado de los pacientes con CO-
VID-19 estamos de acuerdo en que, aunque la situación se normalice en los próxi-
mos meses, habrá escenarios clínicos que no serán igual que antes de la pandemia.
Diversas áreas de la medicina, entre las cuales se encuentra la neumología, tendrán
y no se adaptan a esta nueva realidad.
En este entorno de cambio tendremos que aprender nuevas formar de abordar
la patología respiratoria, pero también tendremos que ser capaces de desaprender
algunas prácticas del pasado que, obviamente, van a quedar obsoletas. Probable-
mente, una de las enseñanzas más importantes de esta crisis sea relativizar algunas
acciones que estábamos desarrollando previamente, especialmente en el manejo de
ciertas patologías crónicas.
En la medicina, como ocurre en otras actividades, en muchas ocasiones genera-
En varios frentes, los neumólogos seguíamos una senda que, en ciertos casos, aca-
baba siendo repetitiva. Esto es común a otras especialidades, existiendo una sen-
sación de que hay un exceso de intervenciones carentes de valor, de publicaciones
poco novedosas, de foros y de congresos en los que las presentaciones y debates
COVID-19. Un enfoque plural382
sobre algunas de las patologías más prevalentes eran un bucle continuo, todo ello
con pocas aportaciones que realmente fueran útiles para los pacientes. Frente a
esta inercia, nuestro reto en los próximos años es ser resolutivos, solucionando
problemas de los pacientes, y que la sociedad y nuestro entorno nos vean como tal.
En un ambiente de complacencia, de repente, en pocas semanas, la COVID-19
nos dio un baño de realidad y nos cambió la vida, como médicos y como sociedad.
Nuestros servicios han tenido que dar respuestas rápidas a problemas reales, en
ocasiones de extrema gravedad, y en condiciones muy difíciles. Tener hospitales
enteros repletos de enfermos respiratorios agudos ha sido un verdadero reto y el
papel de la neumología ha sido decisivo para poder dar una respuesta adecuada en
un entorno de unidades de cuidados intensivos saturadas.
En este contexto, hemos sido testigos del gran potencial de todas las medidas de
tratamiento del fallo respiratorio agudo, sin tener que recurrir a intubación orotra-
queal en un elevado porcentaje de pacientes. Las medidas de soporte respiratorio,
-
des de oxígeno y PEEP (Positive end-expiratory presure
de la expiración) han sido clave para evitar la muerte de un elevado número de
pacientes, han evitado muchos ingresos en UCI y han favorecido descongestionar
estas unidades de forma mucho más rápida. Esto no hubiera sido posible sin la
creación de las unidades de cuidados respiratorios intermedios (UCRI). Para me-
jorar su funcionamiento, es necesario aprender de los errores que se hayan podido
problemas de coordinación, pero se han sentado las bases de un nuevo concepto de
atención a los pacientes semicríticos, que irá de la mano de una progresiva ambu-
latorización de otros procesos.
Otra lección de esta pandemia surge de la anulación de un elevado número de
consultas hospitalarias, de pruebas diagnósticas y de ingresos por otros motivos.
Nuestros pacientes, la mayoría de los cuales han estado en un segundo plano, se-
guirán necesitando de nuestros cuidados, cuidados que no pueden interrumpirse,
incluso aunque no remita la situación actual o aunque surjan nuevos brotes. Esto
trabajo. A medida que ha mejorado la situación, los pacientes sin COVID-19 han
vuelto a nuestras consultas y a nuestras plantas generales de hospitalización y nos
han recordado que estaban ahí fuera viviendo esta situación con miedo y angustia,
y reduciendo una complejidad innecesaria. Durante el pico de la pandemia hemos
intentado mantener la atención de nuestros pacientes, en ocasiones con más volun-
Testimonios 383
con serios interrogantes de su utilidad y seguridad jurídica. Sin duda, la consulta
telefónica no es la solución y nunca se debería usar como sustituto de la consulta
presencial. Sin embargo, con el desarrollo de nuevas tecnologías, en un futuro
que ya está aquí, estas deberán ser una herramienta habitual en nuestra actividad
y un excelente apoyo en situaciones de crisis como la actual; una especialidad
que no apueste por estos nuevos entornos quedará obsoleta en muchos aspectos.
Deberíamos ir implementando sistemas de prestación y de cooperación asistencial
basados en herramientas tecnológicas, pero hay que evitar pensar que disponer de
soluciones de videoconferencia como Zoom, Teams, u otros similares, resuelven
en el proceso de trabajo de los centros y para esto se necesita implicación de los
directivos y profesionales. Una lección aprendida en la implantación de proyec-
tos previos de telemedicina es que, sin tener una estrategia, unos objetivos bien
establecidos y un buen engranaje organizativo que le dé soporte, lo único que se
consigue es perder el tiempo, recursos y generar frustración. Dependiendo de las
necesidades de cada centro, el grado de complejidad podrá ser mayor o menor.
Por ejemplo, disponer de una agenda de consultas telemáticas que esté integrada
con el sistema de videoconsulta y que lance automáticamente la llamada no es
complicado técnicamente, ni es exigente desde el punto de vista de requerimiento
de seguridad o de enrolamiento de los pacientes al sistema. Puede ser mucho más
complicado que el paciente cumplimente un protocolo de seguimiento o registro de
síntomas y se haga una entrada automática en la historia clínica para que el médico
valore o ajuste el tratamiento ; esto requiere sistemas de autenticación ro-
para que lleve cabo proyectos innovadores que combinen estos nuevos enfoques.
Con este apoyo en las nuevas tecnologías, parte de nuestra actividad deberá redi-
señarse para dar respuesta a un nuevo marco asistencial, derivando hacia personal
actividad de un médico no se diferencia de la que puede realizar personal técnico
acabará teniendo un bajo valor. En esta reestructuración, si tenemos que invertir
esfuerzos, deberá ser donde están las oportunidades, no donde estaban, y siempre
con la lección que hemos aprendido con esta avalancha de pacientes, de que lo
y mejorar son dos cosas diferentes”.
Una frustración que hemos vivido en esta crisis es la falta de información en
-
sistema de monitorización continua de nuestros resultados. De nuevo, las nuevas
COVID-19. Un enfoque plural384
tecnologías pueden ser un gran apoyo en estos escenarios tan dinámicos. A dife-
rencia de los métodos de investigación clásicos, que consumen mucho tiempo,
las nuevas técnicas disponibles, como el análisis de Big Data, el procesamiento
del lenguaje natural, etc., facilitan búsquedas muy rápidas. Los recientes avances
tecnológicos permiten la extracción, integración y análisis óptimos y rápidos de
una cantidad masiva de conocimiento médico sin explotar capturado y disponible
en las historias clínicas electrónicas (HCE). Teniendo en cuenta la creciente dispo-
nibilidad de HCE, el Big Data aplicado a la patología respiratoria proporciona las
herramientas necesarias para avanzar hacia la medicina personalizada, para apoyar
conocer el efecto de tratamientos en la vida real y para implementar medidas pre-
Finalmente, no debemos olvidar que este cambio en el modelo asistencial, que
está acelerándose con la crisis de la COVID-19, va a estar en manos de nues-
tros actuales estudiantes de medicina. Durante el pico de la pandemia COVID-19
fueron un grupo especialmente afectado, con la anulación del programa docente
presencial. Manteniendo siempre las normas de seguridad, es importante que los
estudiantes también sean actores de este cambio. Solo de esta forma podrán estar
preparados para un futuro que va a ser suyo.
Referencias
Izquierdo J. L., Morena D., González Y., Paredero J. M., Pérez B., Graziani D., Gutiérrez
M., Rodríguez J. M. (2020). Clinical Management of COPD in a Real-World Setting.
A Big Data Analysis. . 2020 Feb 22. pii: S0300-2896(20)30012-0.
doi: 10.1016/j.arbres.2019.12.025.
Izquierdo Alonso J. L. y Rodríguez González-Moro J. M. (2020). La neumología en tiem-
pos de COVID-19. , 56: 1-2.
Prats L. y Izquierdo J. L. (2020). Patología respiratoria en la era del big data. Open Respir
Arch. <https://doi.org/10.1016/j.opresp.2020.07.003>.
Trout, J. (2003). El poder de lo simple. McGraw-HillI/interamericana de España, S.A.U.
ISBN84-481-2309-3.
Impacto de la COVID-19
en un Servicio de Enfermedades Infecciosas
de un hospital terciario en la Comunidad de Madrid
Santiago Moreno Guillén
Jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Catedrático de Medicina. Universidad de Alcalá
Un Servicio de Enfermedades Infecciosas en un hospital asistencial tiene como
misión principal la atención a pacientes que sufren enfermedades causadas por
un microorganismo, ya se trate de bacterias, virus, hongos o parásitos. No es excep-
cional la aparición de nuevos microorganismos causantes de enfermedad en huma-
nos y cada vez que esto ocurre se disparan las alarmas por las consecuencias imprevi-
-
ciembre en China y su extensión al resto del mundo en las semanas siguientes
se desarrollara entre los que nos dedicamos a las enfermedades infecciosas. Las
consecuencias que el nuevo microorganismo y la enfermedad que causa iban a te-
ner en la asistencia sanitaria y en la sociedad en general estaba lejos de los peores
vaticinios que en aquel momento nos atrevimos a hacer.
Nuestro Servicio de Enfermedades Infecciosas no ha sido excepción y se vio afec-
tado como todos los servicios asistenciales de todos los hospitales de España de modo
importante. Quizá por sus características, un servicio como el nuestro sufrió de modo
especial el impacto de la nueva pandemia. Como enfermedad infecciosa, nos vimos
implicados en la atención a los pacientes con COVID-19 y en la organización de la
atención hospitalaria desde el principio. Nuestra era la obligación de velar porque los
COVID-19. Un enfoque plural386
cuidados clínicos que recibieran los pacientes fueran los mejores, de acuerdo a los es-
casos conocimientos generados. También era nuestra obligación y vocación ofrecernos
para cuidar de modo directo de estos pacientes. Las consecuencias no se hicieron es-
perar. En la primera semana, ocho miembros del Servicio nos habíamos infectado con
el SARS-CoV-2. Además de las consecuencias para la salud, los médicos disponibles
para seguir haciendo asistencia se veían mermados en un número importante.
La actividad asistencial del Servicio se ha visto enormemente desplazada, hasta
reducirse al mínimo indispensable, durante la época más dura de la pandemia. Las
consultas externas (generales, de infección por VIH, de Medicina Tropical o de
enfermedades de transmisión sexual) dejaron de funcionar para atender a demanda
a los pacientes que se presentaran con problemas agudos que requerían solución
inmediata. La Unidad de Hospitalización y las interconsultas de otros servicios
hospitalarios también se vieron reducidas a su mínima expresión, por ausencia de
personal. Afortunadamente, el número de pacientes hospitalizados con enfermeda-
des infecciosas o las interconsultas de otros servicios se vieron disminuidas en gran
medida, permitiendo que los médicos del Servicio se pudieran dedicar casi en su
totalidad a atender pacientes con COVID-19.
Aún con ser lo más importante, la actividad asistencial no fue la única en verse
afectada por irrupción de la pandemia. La actividad docente desapareció por com-
pleto. Nuestro Servicio recibe al año un importante número de médicos proceden-
tes de otros servicios del hospital y, especialmente, de fuera del hospital. Con ellos
desarrollamos una importante labor docente durante la asistencia a los pacientes y
en forma de sesiones diarias. Los médicos rotantes dejaron de venir por las restric-
ciones que la pandemia impuso y la docencia postgraduada desapareció. Lo mismo
ocurrió con la docencia pregraduada. Los estudiantes del Grado de Medicina deja-
ron de venir y también se interrumpió esta importante parte de nuestra actividad.
Finalmente, la actividad investigadora también se vio afectada. Nuestro Ser-
vicio desarrolla proyectos de investigación clínicos y en el laboratorio. El interés
de la investigación se vio volcado hacia la nueva enfermedad y los múltiples retos
y desafíos que presentaba, por lo que la investigación sobre aspectos clínicos de
COVID-19 cobró especial relevancia. Los estudios de laboratorio se vieron tam-
bién afectados y reducidos en su inmensa mayoría por la imposibilidad de que los
investigadores pudieran acudir a sus puestos de trabajo.
En resumen, la pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto extraordinario
sobre todos los aspectos que habitualmente desarrolla un Servicio de Enfermeda-
des Infecciosas en un hospital terciario. Además de la dedicación especial requeri-
da por tratarse de un contenido propio de la especialidad, la actividad asistencial,
docente e investigadora se ha visto afectada por la intensidad de la pandemia. Aún
después, cuando la intensidad no ha sido la misma, estamos lejos de la recupera-
ción de la actividad habitual.
Raúl de Pablo Sánchez
Jefe de Servicio de Medicina Intensiva. Hospital U. Ramón y Cajal.
Profesor Asociado en Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá
A
principios del año 2020, una nueva infección por coronavirus originó una epi-
demia a nivel mundial. Había seis tipos de coronavirus conocidos hasta ahora
que pueden contagiar de humano a humano y el SARS-CoV-2 sería el séptimo.
La enfermedad que produce se denominó COVID-19. El primer caso registrado
en España fue el 31 de enero, y la enfermedad se extendió rápidamente. Madrid
y su provincia fue y está siendo, una de las zonas más afectadas de Europa. En el
Hospital Universitario Ramón y Cajal, que cuenta con unas 900 camas y que cubre
un área de más de 600.000 habitantes, no fuimos ajemos a este tsunami. El 2 de
marzo ingresamos a nuestro primer paciente. Lo primero que nos sorprendió fue
la agresividad de la enfermedad. Estamos acostumbrados a tratar enfermos con
neumonía por gripe estacional cada año. Este año habíamos tenido una gripe con
menos pacientes y, tal vez más graves. Pero esto era diferente. Sólo ver la analítica
-
zar maniobras que habíamos utilizado en los peores casos, como el decúbito prono
y la oxigenación extracorpórea. El decúbito prono no es más que poner al paciente
“boca abajo”. Fue descrito por primera vez por Mellins en 1974, quien observó
sus manos y sus rodillas para mejorar su ventilación. En nuestra UCI, se empezó
a aplicar desde 1993, siendo el primer hospital español en describir sus efectos
Al principio, los pacientes ingresaron de manera controlable y pasamos unos
10 días donde veíamos al resto de UCI de Madrid con problemas y nosotros con,
COVID-19. Un enfoque plural388
relativamente, pocos pacientes. Después, ya vino a avalancha. En sólo 15 días pa-
samos de 12 pacientes a 103. Pero, ¿solo teníamos 14 camas para estos pacientes?
Tuvimos que ir habilitando prácticamente todas las zonas del hospital en donde se
podía colocar un respirador con seguridad, como las Reanimaciones quirúrgicas
podría poner un respirador y un monitor con seguridad? ¿Quién iba a hacerse cargo
de estos pacientes? Se habilitó el Hospital de Día Quirúrgico. ¿20 camas más, 25?
Hubo que suspender cirugías salvo las urgencias y las oncológicas, no sólo para
habilitar el espacio, sino también el personal de los quirófanos. Algunas de estas
enfermeras y enfermeros nunca habían tratado un paciente grave fuera del quiró-
fano. Muchos quirófanos quedaron libres, pues dos pacientes a cada quirófano y a
aprender a usar máquinas de anestesia, que son unos respiradores que en Cuidados
Intensivos nunca habíamos usado. ¡Encima en pacientes con muy difícil oxigena-
ción y ventilación! Tuvimos que aprender la recirculación, cómo cambia de color
la cal sodada desecada, que había que recalibrar los aparatos cada 72 horas, etc.
Fue un trabajo muy estresante para todo el mundo. Los que teníamos algún
tipo de responsabilidad organizativa, tuvimos que buscar recursos materiales y hu-
manos donde parecía que no los había y no los había. Toda la vida había estado
pensando cómo sería una cama de UCI ideal para dar el mejor tratamiento a cada
paciente: espacio individual, tecnología de alta complejidad, personal médico y
de enfermería superespecializado, todo protocolizado. Aquello no se parecía en
nada. Los pacientes estaban hacinados con respiradores que no eran los ideales,
monitores sustraídos de los quirófanos, de la Urgencia, de las salas de técnicas, de
cualquier sitio. En intensivos estábamos saturados al tener innumerables llamadas
de la planta y múltiples ingresos. Se creó un sistema de alerta en la historia clínica
para saber la valoración del médico responsable respecto a criterios de UCI y un
sistema de avisos por WhatsApp para pacientes que podían esperar a nuestra valo-
ración. Todo ello centralizado por un comité central denominado Macrocovid, que
gestionó y gestiona actualmente la atención de más de 4.000 pacientes.
Los intensivistas que atendían la planta subían y bajaban pacientes casi como
meros transportistas, porque inmediatamente tenían que subir a valorar más pa-
cientes. Fue muy difícil realizar este triage. ¿Aguantará este paciente sin necesidad
de ventilación mecánica? Creo que sí; lo dejamos en la planta de hospitalización o
en el Servicio de Urgencias. “Si se pone peor me avisáis”; o creo que no, “¿dónde
lo ponemos?”. Hubo que tomar decisiones duras, cambios en los criterios respecto
a lo que siempre hemos hecho y en lo que creemos: ingreso precoz, pacientes con
mal pronóstico, pero con alguna posibilidad de supervivencia…
Todo ello supuso un gran desgaste a nivel personal. Inicialmente, se trataba
de un cansancio físico. Más guardias, más refuerzos. Alguien dijo en una reunión
Testimonios 389
todos los días al hospital. Sin embargo, lo físico no fue lo peor. Empezamos a te-
ner problemas psíquicos por las decisiones tomadas, el peligro de caer enfermo o,
lo que es peor, transmitir la enfermedad a tus familiares, en ocasiones ancianos o
con comorbilidades que ya íbamos conociendo como factores de riesgo asociados
a la mortalidad que empezábamos a tener. Los pacientes que fallecían lo hacían
en soledad si su muerte nos sorprendía, aunque si nos daba tiempo a verlo venir
dejamos despedirse a sus familiares más allegados. ¿Qué hacer para superar esta
soledad? Algunas enfermeras comenzaron a hacer teleconferencias con sus propios
móviles para que los pacientes despiertos pudieran ver a sus familiares y viceversa.
Después, ya tuvimos tablets para institucionalizar estas entrevistas.
En algún momento en aquellos dos meses casi todos tuvimos que hacernos una
PCR por dolores musculares, cefaleas, astenia intensa, etc. Y lo peor fue que mu-
chas salieron positivas, con casi una cuarta parte del personal del Hospital afectado
por este famoso virus. Todavía éramos menos para trabajar cuando alguien se tenía
que dar la baja y en bastantes ocasiones no sólo por aislamiento epidemiológico,
sino por enfermedad severa. Algunos de nuestros compañeros tuvieron que ser
ingresados en la UCI; ¿por qué no nos iba a tocar a cualquiera? Además, los equi-
pos de protección individual (EPI) escaseaban, lo que añadía mayor preocupación
cuando era necesaria su reutilización.
mediados de abril, la curva de ingresos empezó a descender de manera mucho
más lenta que la curva ascendente. Empezamos a ver las secuelas de la enfer-
medad. Pacientes que acabaron saliendo adelante o falleciendo después de más
de 4 meses. Llegó el verano y antes de poder descansar, tomarnos todos unas
merecidas vacaciones, empezó otra vez el goteo de pacientes. Esta vez la curva
no fue exponencial, pero más duradera en el tiempo. Pensábamos que el virus
vendría más debilitado, “humanizado”, nos habían dicho que evolucionaría. No
fue así y ya estamos inmersos en una segunda ola y no ha llegado el frío. Los
pacientes están igual de graves que en la primera ola y sufren las mismas com-
plicaciones. Ya sabemos más de esta patología, pero no hemos encontrado nada
daño con la ventilación mecánica, esperando a que los pulmones se recuperen y
mantener el resto de los órganos como siempre lo hemos hecho. Ahora, ya no te-
nemos excusa para que los pacientes no estén en una cama de UCI como siempre
hemos soñado que esta sería: la mejor tecnología, enfermería bien formada y con
mejor manera posible a los pacientes y mejoraremos los resultados obtenidos en
la primera, aunque estos no fueron tan malos como los reportados en gran parte
COVID-19. Un enfoque plural390
Pero, como en todas las vivencias, siempre hay un lado positivo. Ha sido y
está siendo una oportunidad única para mejorar la atención sanitaria, descubrir la
-
ñerismo. Ver cómo ha funcionado la conjunción del esfuerzo extenuante de cada
estamento, el trabajo en común, la unión de diferentes profesionales dentro y fuera
del hospital para buscar el bien común, que no es otro que el de salvar vidas.
Juan Manuel López-Reina Roldán
PhD, Associate Professor. Universidad de Alcalá.
MSN Critical Care Nurse, Hospital Universitario de Torrejón
Año 2020, “el Año de la Enfermera y la Matrona” declarado por la 72.ª Asam-
blea de la Organización Mundial de la Salud en mayo de 2019 en Ginebra;
“este es nuestro año” decíamos el colectivo enfermero en enero, así llevábamos
desde 2018 haciendo campaña en diferentes medios a través del movimiento Nur-
sing-Now (Enfermería-ahora) para dar más visibilidad a las enfermeras, y vaya si
le hemos dado visibilidad…
También comenzábamos el año con un virus “chino”, lejano, incapaz de venir a
nuestra sanidad tan bien diseñada y con tantos medios de “barrera”, pero llegó tan-
to es así que, a día de hoy, sabemos que ya estaba con nosotros tiempo antes de que
se declarase la epidemia pandémica. Y así, un 26 de febrero nos dicen que el pa-
ciente que lleva con nosotros más de una semana ingresado e intubado combatien-
do una neumonía de origen desconocido ahora sabemos que el origen es “chino”…
Aquel día saltaron todas las alarmas entre las enfermeras de la unidad, alarmas
de proximidad (¿He estado yo con ese paciente?), alarmas de temperatura (¿Tengo
-
mal? Y ¿Este dolor de garganta?) y sobre todo saltaron las alarmas familiares (mi
padre es hipertenso, mi madre acaba de pasar un cáncer, mi hijo es asmático, mi
La primera respuesta fue la de tratar de mantener la calma; “esto es una gripe
más” decían en los medios, las publicaciones que venían de China hacían ver que
no era para tanto, pero el miedo es libre y más ante lo desconocido, así pues a todos
se nos encendieron todas las alarmas de precaución, de protección, y por ello empe-
zamos a formarnos en la puesta y retirada de los equipos de protección individual,
COVID-19. Un enfoque plural392
los famosos EPIs, y junto con una labor incesante y admirable por parte de los com-
pañeros de Preventiva fuimos puliendo el protocolo de puesta y retirada del EPI, y
así conseguimos tener un protocolo que te hacía tener sensación de seguridad con el
tipo de aislamiento (contacto y aéreo), teníamos un escudo con el que protegernos…
-
componente emocional, lo primero para la persona que iba a ser intubada; sus caras
eran y siguen siendo de verdadero pánico, y después, para todo el personal que iba a
atender a esa persona por todo lo que conlleva enfrentarse a un virus desconocido y
puesto sin que se empañasen las gafas, pasando absoluto calor, con una mascarilla
oprimiéndote los pómulos y haciéndote úlceras por presión, pero sobre todo lo que
más nos dolía era el alma, “lo invisible”, como dice mi amiga y colega Evelin Bernal
en su relato del 18 de marzo titulado “Personas que cuidan de personas” (https://t.co/
). Los presentamos detrás de nuestro traje, seguro que saber el nombre
del miedo. Explicamos qué vamos a hacer y para qué necesitamos que saque más
piedras de la mochila; el viaje será largo y cuanto menos peso mejor…
Con todo preparado para iniciar la inducción a la sedación…alguno de nosotros
da la mano a la persona que inicia el viaje… “No te preocupes, estaremos aquí
para cuidarte…cuando despiertes no llevaremos el traje de protección y podrás
sentir el calor de mi mano, esta vez sin doble guante”… un gracias con poca fuerza
murmuran sus labios…
Porque si algo nos va a enseñar esta locura es que las PERSONAS tenemos
eso que no nos pueden dar las máquinas ni la tecnología, eso que tanto echamos
videollamadas, solo da el piel con piel…EL CALOR HUMANO…”-
Y así fuimos poco a poco llenando la mitad de la UCI, a la semana siguiente
la otra mitad, y de repente ya no hay EPIs, tenemos que cambiar el protocolo, y
donde antes te ponías una mascarilla FFP3 ahora es FFP2, donde antes tenías una
bata para cada paciente y la desechabas al salir del box ahora tienes una bata hecha
con fundas impermeables de colchones para atender a todos los pacientes y para
todo el turno que dejabas colgada en mitad del pasillo de la unidad, y la sensación
de aislamiento cambió de repente, ahora “veías” el virus del SARS-CoV-2 por
en tu casa, y entonces todas fuimos conscientes de que las reuniones con nuestros
amigos y familiares se tenían que ir posponiendo, no era seguro para ellos, esto
no era una simple gripe, los pacientes venían muy muy malos y no solo eso, todas
Testimonios 393
sabíamos que un paciente con estas lesiones pulmonares pasa por varias fases a lo
largo de su estancia en UCI y que cuando precisan mucha sedación y relajación
muscular en la fase aguda luego más les va a costar poder desligarse del ventilador,
levantarse y andar, y por tanto su estancia, si todo va bien, va a ser larga, por lo que
todas fuimos conscientes de la gran cantidad de cuidados de enfermería que iban
a precisar en cada una de las fases, además del problema de camas y ventiladores
que se nos venía encima…
Y así fue como comenzamos a abrir UCI improvisadas en salas de despertar
posquirúrgico, reanimaciones, etc. Y pasamos de tener 16 camas de UCI al uso a
tener 35. Y como dice mi buen amigo Gabriel Heras, lo importante no es sólo tener
camas y ventiladores (que por supuesto lo es), sino tener personal que sepa cómo
cuidar a estos pacientes y cómo manejar un ventilador mecánico, y ahí es donde la
Enfermería cobra un gran valor.
Obviamente enfermeras con formación y experiencia en UCI no salen de re-
pente; entonces fuimos reforzados por las compañeras de otros servicios, especial-
mente de quirófano, en donde nuestra formación y experticia (y la gran cantidad de
turnos extras que hicimos), compensaba en cierta medida la ausencia de ella en la
mayoría de compañeras, al igual que pasaría de manera inversa, pues es de todos
sabido que no todas las enfermeras sabemos y valemos para todo…
Las conversaciones con las compañeras de otras unidades no eran alentadoras;
en las unidades de hospitalización las enfermeras tenían a su cargo 10 o 15 pacien-
tes Covid, con la sobrecarga asistencial que esto supone; encima no estaban acom-
pañados de familiares, por lo que si el paciente no podía avisar de que le faltaba el
aire nadie lo iba hacer por él… Cómo se sentirían estas personas que hasta rogaban
a los intensivistas que se lo llevaran a él a la UCI, que le intubaran, pero sólo había
una cama, la que se acababa de quedar “libre”… En urgencias no daban abasto
tampoco; todas las estancias, salas de espera, consultas de otras especialidades, etc
estaban ocupadas por personas con síntomas compatibles con COVID.
La sensación de caos se respiraba allá por donde fueses del hospital, la incerti-
dumbre lo llenaba todo, el miedo de los pacientes y el desaliento del personal teñía
de gris el aire… La improvisación formaba parte del baile de cada día… Sin em-
bargo, una parte de nosotros sabía que debía estar ahí, haciendo aquello que ya ve-
níamos haciendo anteriormente de manera “invisible” a muchos ojos, pero que esta
vez mediante aplausos lo hicieron visible, y sentíamos estar donde debíamos estar
a pesar de las condiciones hostiles, de enfrentarnos a lo desconocido y de sentir que
poníamos en riesgo a nuestras familias…y por supuesto también teníamos miedo.
Estuvimos y seguimos estando a “pie de cama”, cuidando a las personas, restau-
rando su salud y más que nunca intentando aliviar su sufrimiento; estamos orgullo-
sas de ser ENFERMERAS, y no cabe duda de que este es “El año de la enfermería”.
Impacto del COVID-19 en un Servicio de Cirugía
Roberto de la Plaza Llamas
Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo,
Hospital Universitario de Guadalajara.
Profesor Asociado en Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá
Vocal de la Junta de la Sección de Calidad, Seguridad y Gestión en Cirugía
de la Asociación Española de Cirujanos.
En general, la sindemia COVID-19 ha afectado de una manera inversa a los ser-
vicios de cirugía al disminuir su actividad habitual. Aunque se ha comentado
que la dramática situación vivida con la pandemia COVID-19 ha podido mejorar
el funcionamiento y la versatilidad de profesionales y Servicios hospitalarios, es
difícil encontrar alguna ventaja de lo vivido y de sus consecuencias en los servicios
de cirugía. Hablar de cifras pasadas y futuras y de sus secuelas es imposible en este
momento. Solo podemos hacer una aproximación subjetiva a la situación vivida
de los servicios de cirugía en la sindemia Covid. Algunas de ellas se desarrollan
seguidamente.
1.
1.1. Participación en la ayuda a otras especialidades
Desde el punto de vista de la redistribución de recursos humanos, los facultativos
de los Servicios de cirugía han sido asignados en muchos casos por los gestores
de los hospitales a colaborar como ayudantes de otros servicios como Medicina
Interna, Geriatría, Neumología en el manejo de los pacientes de COVID-19. Esta
COVID-19. Un enfoque plural396
redistribución ha ocurrido también en las enfermeras de reanimaciones quirúrgicas
y quirófanos, que habitualmente han sido asignadas a las unidades de cuidados
intensivos para el manejo de estos pacientes.
1.2. Riesgos de infección por COVID-19
Los cirujanos también se han visto expuestos a la posibilidad de contagio por CO-
VID-19. Si bien este hecho ha sido menos importante que en otros servicios mé-
dicos, los facultativos, igual que en otras especialidades, han tenido que evaluar
pacientes en los Servicios de urgencias, hospitalización y, como hemos visto, como
colaboradores de otros servicios en el manejo de pacientes COVID-19. Además,
han tenido que intervenir quirúrgicamente a pacientes urgentes sin conocer el re-
sultado detección de ARN viral mediante una RT-PCR o una técnica molecular
equivalente. El empleo de la cirugía laparoscópica ha hecho más arriesgada esta
situación.
1.3. Jornadas laborales perdidas
Las jornadas laborales perdidas por los facultativos de los Servicios de cirugía
como consecuencia de la infección por COVID-19 o por sospecha o contacto con
portadores son cuantiosas. Es cierto que esta disminución de jornadas habitual-
mente ha tenido un escaso impacto debido a la disminución o ausencia de actividad
quirúrgica programada. En aquellos servicios con plantillas reducidas ha podido
llevar a peligrar la atención continuada.
2.
2.1. Actividad quirúrgica
La cirugía en los peores momentos de la sindemia se ha limitado fundamental-
mente a las patologías urgentes y a las muy prioritarias, como las enfermedades
neoplásicas. Se ha dejado a un lado frecuentemente e incluso se ha minusvalorado
el resto de indicaciones que prolongan las listas de espera quirúrgicas (LEQ). Es
una medicina de guerra, de prioridades, pero no por ello debe limpiar nuestras con-
ciencias. Si las listas de espera en el momento de inicio de la pandemia hubiesen
el Personal sanitario nos hemos acostumbrado a dar por bueno el retraso en la
atención sanitaria electiva quirúrgica, y esto por sí mismo es una barbaridad. La
mortalidad y los AVAC (Años de Vida Ajustados por Calidad) asociados a este
retraso son incuestionables.
Testimonios 397
2.2. Consultas
Las consultas presenciales durante los peores momentos de la pandemia fueron
drásticamente reducidas. A cambio, se realizaron consultas telefónicas, pero en
gran parte de los casos solo ha servido para demorar en el tiempo la asistencia
presencial de la mayoría de esos pacientes y, por tanto, el lógico deterioro de sus
patologías, temores y sufrimiento. Aunque se han alabado la rentabilidad de estas
consultas y su permanencia en el futuro, no parece claro que esto sea válido en los
servicios quirúrgicos salvo para cuestiones muy concretas: resultados de explora-
ciones complementarias, control de sintomatología, constantes y drenajes y pautas
a seguir.
La disminución numérica en la valoración presencial de pacientes ha menguado
temporalmente los ingresos en las LEQ, pero no se ahorrarán intervenciones qui-
rúrgicas, sino que se aplazan en el tiempo, y probablemente suponga en un número
indeterminado de pacientes el agravamiento de su estado basal y/o de la patología
motivo de intervención.
2.3. Hospitalización
Las camas de hospitalización como es bien conocido, han sido ocupadas en su ma-
yor parte por enfermos infectados por el COVID-19. Muchas unidades de cirugía
mayor ambulatoria se han convertido en unidades de atención a pacientes críticos
o de cuidados intermedios, con lo cual su utilidad como herramienta de recambio
y para evitar los ingresos postoperatorios ha sido suspendida. Estos hechos se han
combinado con la limitación en el número de quirófanos para disminuir todavía
más las intervenciones quirúrgicas.
2.4. Listas de espera quirúrgica
La LEQ en la mayoría de los hospitales se ha disparado vertiginosamente, empeo-
rando la precaria situación previa existente. Si bien se ha priorizado e intentado
respetar los plazos de la patología maligna, esto no siempre ha sido posible.
Sin embargo, uno de los grandes olvidados del sistema y de los medios de co-
municación son los pacientes pendientes de intervención e incluidos en las listas de
espera quirúrgica sin patología oncológica. Durante la sindemia y con frecuencia,
estas patologías han progresado de una manera crónica o aguda, requiriendo con
frecuencia ingreso hospitalario incluso con intervención. Habría miles de situacio-
nes, como ejemplo, un paciente con una colelitiasis sintomática que produce clíni-
desemboca en una colecistitis o una pancreatitis leve o grave, incluso con el falle-
cimiento del paciente. Estas situaciones se repiten en las listas de espera sin pande-
mias. Con la sindemia COVID-19 la situación se ha hecho dramática, pues estos
pacientes generalmente solo han sido evaluados médicamente cuando su situación
COVID-19. Un enfoque plural398
era insostenible. Como es lógico, la asistencia sanitaria se ha volcado en el problema
Covid, prioritario y urgente, y ha tenido que abandonar en gran medida el resto de
patologías quirúrgicas electivas y no oncológicas. Las reanimaciones quirúrgicas,
incluso los quirófanos han sido ocupados por enfermos por COVID-19 críticos que
han sido atendidos por intensivistas y/o anestesistas, lo que ha supuesto el cierre de
muchos e incluso todos los quirófanos dedicados a cirugía programada. Como se ha
mencionado previamente, a esto se ha añadido con frecuencia la imposibilidad de
disponer de camas hospitalarias para el postoperatorio de los pacientes intervenidos.
En previsión de empeoramiento de la sindemia y la probable necesidad de camas, se
-
cación objetiva. Esto ha llevado a no realizar intervenciones quirúrgicas a pesar de
haber quirófanos y personal por el temor a una necesidad urgente de esos espacios.
La percepción del problema y la aplicación de soluciones entre “médicos” y “ciru-
janos” y “gestores directivos” no siempre han coincidido en esta pandemia. La LEQ
habitualmente se minusvalora por los primeros. Las prioridades y la suspensión de
quirófanos no siempre se han fundamentado en números y cuestiones objetivas. Es
cierto que la falta de experiencia en gestionar una pandemia de esta magnitud por
El sufrimiento de los pacientes en LEQ y sus familias no se ha tenido en cuenta
por las autoridades sanitarias, los medios de comunicación ni por la opinión pública.
Supone una de las peores consecuencias de la pandemia en los servicios de cirugía. Los
años ajustados por calidad de vida (AVAC) perdidos son muy importantes. Sin embar-
complejidad de la medición de las utilidades, el sufrimiento y dolor vivido y percibido,
las emociones, el lógico empeoramiento de las patologías con el tiempo y los costes
sociales asociados. Además, no debemos ignorar la importante cantidad de discapa-
cidad asociada a la enfermedad y su prolongación en el tiempo. Saber cuándo estas
patologías van a ser solucionadas quirúrgicamente es muy difícil de prever, pero de
momento ya vamos con mucho retraso. El retraso en las LEQ en una Administración
Pública esquilmada de recursos será otro de los graves problemas del futuro salvo que
por los protagonistas (Administración y personal sanitario) sea real.
3.
3.1. Docencia pregrado
La sindemia Covid ha trasladado a las facultades y hospitales las clases síncro-
nas, o lo que es peor, las clases grabadas y sin ninguna capacidad de interactuar.
Testimonios 399
También a estas se les asignan por los agentes implicados innumerables ventajas.
El problema es que los estudiantes del Grado de Medicina, además de asistir y/o
“ver” las clases, tienen que realizar prácticas hospitalarias. Es más, algunas asig-
Como hemos comentando, la COVID-19 ha limitado en los servicios quirúrgicos
los tres ejes sobre los que rotan las prácticas en cirugía: quirófanos, hospitalización
y consultas. Todos se han llevado a la mínima expresión: se pierde la cirugía elec-
tiva y disminuye radicalmente el número de quirófanos y, por tanto, el volumen de
pacientes ingresados en las plantas de hospitalización, objetivo de los estudiantes.
Las consultas presenciales llegaron casi a desaparecer. Por otro lado, las sesiones
clínicas se suspendieron o se limitó el acceso ellas por cuestiones de normativa y/o
los centros sanitarios. Sin embargo, el número de alumnos sigue siendo el mismo.
Finalmente, las medidas de protección hacen muy difícil y en ocasiones arriesgado
la participación en la entrevista, exploración e intervención de los pacientes.
3.2. Docencia postgrado
La formación especializada de Médicos Internos Residentes de los Servicios qui-
rúrgicos ha sufrido un fuerte varapalo con la sindemia Covid. Esto es consecuencia
de las limitaciones comentadas en el número de quirófano e intervenciones, la dis-
minución de las consultas externas y de la hospitalización postoperatoria. Además,
como el resto del personal también han sufrido la infección por el COVID-19 y los
aislamientos por contactos. Por otro lado, los cursos de formación de componen-
te práctico en áreas de capacitación dirigidos a los residentes por las sociedades
afectados de los servicios quirúrgicos la prolongación del tiempo de residencia en
un tiempo adecuado para compensar las limitaciones formativas sufridas.
Como resumen, la sindemia COVID-19 ha atacado habitualmente de una ma-
nera inversa a los servicios de cirugía al disminuir drásticamente su actividad. Esto
tiene consecuencias fundamentales en la prolongación del tiempo de espera en las
LEQ y el agravamiento de muchas de las patologías. Por otro lado, el empobreci-
miento presente y futuro de los recursos públicos y la redistribución necesaria en
gastos sociales y en la creación de empleo hará todavía más difícil la solución de
las LEQ y la necesidad creciente de inversión en tecnología en los Servicios de ci-
está por determinar, porque ni siquiera se han planteado posibles soluciones.
Gestión de un Servicio de Ginecología y Obstetricia
durante la pandemia por COVID-19
M.ª Jesús Cancelo Hidalgo
Hospital Universitario de Guadalajara.
Profesora Titular. Universidad de Alcalá.
Ninguna escuela de gestión te prepara para lo que ha ocurrido en estos meses, al
menos en nuestro caso, el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Universitario de Guadalajara. La formación recibida sobre gestión de crisis ha te-
nido cierta utilidad para establecer las bases, pero la enorme incertidumbre sobre el
virus y sus consecuencias ha hecho que la gestión de la asistencia sanitaria de este
tiempo pasado y también en la actualidad, haya tenido que apoyarse en la creativi-
dad, el sentido común, las voluntades personales e incluso en la imaginación para
poder establecer unos circuitos asistenciales que permitan garantizar la seguridad
del paciente y de los profesionales, ofreciendo la máxima calidad asistencial den-
tro de las posibilidades existentes. Algunos servicios hospitalarios tuvieron que
reinventarse y tender una mano a las áreas más implicadas en el tratamiento de la
COVID-19; otros, como Ginecología y Obstetricia, tuvimos que ceder el espacio
de trabajo habitual. Hicimos lo que nunca habíamos pensado que tuviéramos que
hacer: sacar el servicio del Hospital para volver mes y medio después.
El comienzo
En esos momentos, sabíamos que algo estaba ocurriendo, pero la información
publicada sobre los efectos del virus era muy escasa. Las primeras medidas en
cuanto a la gestión del servicio fueron recabar la mayor información posible de lo
que estaba ocurriendo en China, especialmente en relación con las embarazadas, ya
COVID-19. Un enfoque plural402
que este podía ser un grupo de población especialmente vulnerable y su atención
se encuentra a nuestro cargo. La primera publicación a la que tuvimos acceso se
refería a tres casos de embarazadas, en los que aún se planteaban más dudas de las
si la evolución de una madre infectada sería diferente a la población general. Lle-
gaban informaciones sobre la importancia del aislamiento social y comenzamos a
revisar nuestros protocolos asistenciales del embarazo para limitar, en la medida
de lo posible, las visitas presenciales, tanto de ginecología como, especialmente,
de obstetricia.
La infección por COVID-19 fue cobrando terreno y ello obligó en nuestro hos-
pital a utilizar las áreas quirúrgicas para la atención de pacientes críticos. La im-
plicación para nuestro servicio, igual que para el resto de los servicios quirúrgicos,
fue la suspensión de la actividad quirúrgica programada, incluso la oncológica. La
gestión de estas cancelaciones fue complicada, al no tener una idea aproximada de
cuánto tiempo se tardaría en recuperar la actividad quirúrgica. La estrecha colabo-
ración con el Servicio de Oncología permitió la adopción de medidas terapéuticas
“paliativas” en estas mujeres con patología oncológica y cirugía demorada. Las
consultas presenciales corrieron la misma suerte, con la cancelación de toda la
actividad presencial. Esto dio paso a la actividad telefónica, que permitió hacer
un triaje de la patología, con resolución por esta vía de algunas de las consultas y
estableciendo unos criterios de prioridad que fueron aplicados una vez que se pudo
iniciar la actividad presencial. Esta actividad no la comenzamos en el propio hos-
pital, sino que la establecimos en los Centros de Especialidades Médicas, donde las
medidas de prevención eran factibles de realizar y, además, eran percibidos por la
población como “más seguras”.
Prácticamente, se paralizó toda la actividad asistencial no Covid, pero una de
las pocas acciones clínicas que no pueden detenerse es el parto y el control del
embarazo. Por ello y desde un punto de vista de la gestión de recursos personales,
hubo que tomar la decisión de priorizar la protección mediante el trabajo domici-
liario de los facultativos del área obstétrica y de los que realizan atención continua-
da (guardias), especialmente de aquellos con capacidad decisoria y resolutiva ante
un caso clínico. Esta decisión permitió la asistencia al área obstétrica sin merma de
facultativos, aunque los MIR colaboraron en las tareas de apoyo Covid.
En este momento, teníamos un gran desconocimiento sobre las respuestas a
preguntas clínicas de las que dependía directamente la gestión del servicio. Por
comentar algunas de ellas:
● Como afecta el virus al hijo:
○ ¿Se puede producir la transmisión vertical del virus? Si fuera positiva
la respuesta, sería preciso potenciar el área de diagnóstico prenatal,
Testimonios 403
malformaciones causadas por el virus. Algunas publicaciones han
sugerido esta posibilidad, aunque informaciones recientes indican que
no ocurre esta eventualidad.
○ ¿Puede producir más abortos? En caso positivo, sería preciso reforzar el
área de urgencias. Tampoco las publicaciones indican que ocurran más
abortos en las mujeres infectadas.
○ ¿Aumenta la prematuridad? En caso positivo, habría que reforzar la
hospitalización obstétrica y el área de neonatos.
○ ¿Como hacer el control del embarazo normal y patológico preservando
del embarazo, para dejar la visita presencial aquellas que realmente eran
imprescindibles, como las ecografías de la 12, 20 y 34 semanas. Incluso
los datos de las sobrecargas orales de glucosa, ya que, en algún momento,
no era posible tan siquiera realizar analítica.
● Como afecta el virus a la madre:
○ ¿Tiene mayor susceptibilidad la embarazada que la población general
para infectarse? De ser así, tendríamos que prepararnos para atender un
mayor número de gestantes, especialmente en el área de urgencias.
○ ¿La embarazada con infección sintomática tendrá peor evolución que la
población general? La información sobre esta pregunta crucial era muy
escasa, con publicaciones esporádicas de algunos casos cuya evolución
solía ser peor que en caso de no gestante. Recientemente, gracias a la
recopilación de series de casos, tenemos un mejor conocimiento de la
evolución de las madres. Consideramos en esos momentos iniciales ne-
estrechamos la ayuda multidisciplinar, así como la recogida de datos de
las pacientes afectadas, datos sumados a los nacionales en una iniciativa
por parte de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
● Asistencia al parto
○ ¿Puede haber contaminación fetal al paso por el canal del parto? Ante
la falta de información, se establecieron medidas para minimizar el
riesgo de contagio intraparto, evitando por ejemplo, la rotura precoz de
membranas o la microtoma fetal.
○ ¿Puede estar acompañada por su pareja? Este ha sido uno de los puntos
que, desde el punto de vista de la gestión, ha producido más problemas.
COVID-19. Un enfoque plural404
La población no entendía, y continúa sin hacerlo, que la pareja no tuviera
acceso al paritorio y no estuviera presente en el momento del parto,
incluso en las mujeres positivas. En este sentido, se elevaron voces de
asociaciones reivindicando la entrada de las parejas, momento en el que
no se permitía la entrada a familiares ni para acompañar los últimos
momentos del paciente.
● Asistencia al puerperio
○ ¿Se produce transmisión horizontal al recién nacido? Algunas
publicaciones reportaron casos de positividad en los recién nacidos
fruto de la transmisión postparto. Ello llevó a extremar las medidas de
protección al recién nacido, así como a procurar el alta precoz.
○ ¿Se transmite por la lactancia materna? Inicialmente las recomendaciones
indicaban suprimir la lactancia en las madres positivas. Esta
transmite por la leche.
Con este panorama de incertidumbres, se fueron desarrollando líneas de trabajo y pro-
tocolos adaptados a nuestro medio. Aunque el número de embarazadas positivas y sinto-
mática era bajo, la situación general del hospital cada vez era más preocupante, hasta que
se hizo patente la necesidad de espacio adicional para la atención de pacientes críticos.
El traslado
Un hospital es un conjunto de servicios interrelacionados entre sí. Ante la impe-
riosa necesidad de un mayor espacio para la atención de pacientes críticos, todos
entendimos que la cesión del área de paritorio/neonatos, la hospitalización y urgen-
cias obstétricas y pediátricas iba a suponer un respiro en la asistencia de los pacien-
tes Covid. Por otra parte, en un momento en el que las medidas de prevención no
estaban bien establecidas, consideramos que “sacar” a las madres y sus hijos del
hospital podría ayudar a reducir el riesgo de infección a estos grupos vulnerables.
Un sábado por la mañana hicimos la propuesta a la Gerencia del traslado temporal
de ambos servicios a una clínica privada de la capital (Nuestra Señora de la An-
de semana llevamos a cabo el proyecto de gestión de dicho traslado y el miércoles
siguiente (25 de marzo) se hizo efectivo el cambio de ubicación. Considero que
este fue un ejercicio de la gestión de recursos humanos y materiales tremenda-
mente enriquecedor, pero de una gran complejidad, considerando que se realizó
el traslado de dos servicios hospitalarios (Ginecología y Obstetricia y Pediatría) a
una clínica privada en la cual no había asistencia obstétrica. En esos tres días, fue
Testimonios 405
preciso diseñar todos los circuitos asistenciales, adaptados tanto al nuevo espacio
como al alejamiento físico del hospital.
Todas las relaciones del servicio de obstetricia con otros servicios como farma-
cia, anestesia, cuidados intensivos, banco de sangre, análisis clínicos, radiología,
embarazada y su hijo tuviera la misma calidad en la nueva ubicación que en el
traslado se resolvieran con criterio, con la buena disposición y el esfuerzo de todos
los implicados. El objetivo era claro y común a todos: ayudar con nuestra salida
a la asistencia de los enfermos Covid en el hospital. Este pensamiento hizo que
pudiera hacerse realidad el proyecto.
Uno de los retos en la gestión de este traslado, consistió en que la asistencia
obstétrica, perinatal y de urgencias no se podía detener en ningún momento. Un
parto o complicación obstétrica puede producirse en cualquier momento. Para ello
fue precisa una exquisita coordinación de equipos y material para poder asistir
a cualquier embarazada en ese periodo crítico del traslado, como así ocurrió. La
movilización de todo el material requirió la colaboración externa de los cuerpos de
seguridad, protección civil y bomberos. Se hizo un cuidadoso programa de trasla-
do de material y de personal para montar una estructura asistencial completa en el
lugar de recepción, si desmontar totalmente la estructura hospitalaria. Todo ello se
llevó a cabo en un solo día.
La población entendió esta salida del hospital como una adecuada medida para
proteger a las madres de lo que ese momento se vivía en el hospital. Sin embargo,
no fue tan comprensiva con algunas medidas necesarias por no poder establecer
circuitos seguros en la nueva ubicación, como fue no permitir el paso de acompa-
ñantes. El análisis de la actividad asistencial durante el tiempo que se estuvo fuera
del hospital indica que el número de partos se mantuvo, con un ligero descenso del
porcentaje de cesáreas.
El regreso
La mejora en la situación de la pandemia permitió el regreso al hospital el día 6
de mayo, mes y medio después. Resultó mucho más sencillo, ya que cada cama,
monitor, incubadora volvían al lugar que habían dejado. Pero una vez de vuelta al
hospital y con mayores conocimientos sobre la infección, se acometieron nuevos
circuitos, algunos de ellos con obras, especialmente en paritorio, para disponer de
circuito asistencial diferenciado para el parto de mujeres infectadas. Además, se
actualizaron nuevamente los protocolos basados en recomendaciones procedentes
parto y puerperio.
COVID-19. Un enfoque plural406
En la actualidad
Desde el punto de vista de la gestión clínica, intentar recuperar la actividad per-
dida durante la etapa anterior está siendo un reto complicado. Aunque la actividad
obstétrica se mantuvo, la ginecológica quedó limitada a lo imprescindible (con-
sulta de oncología y urgencias ginecológicas). Al obtener autorización para iniciar
actividad presencial, esta se organizó inicialmente en los centros de salud con la
atención de pacientes preferentes.
En la actualidad, el objetivo continúa siendo asegurar la correcta asistencia y se-
guridad de las mujeres gestantes, tanto si están sanas como infectadas, intentando
preservar la salud de pacientes y profesionales. En estos momentos, la llegada hos-
pitalaria de gestantes con sospecha infecciosa por COVID-19 se aborda a través
del circuito de cribado de SARS-CoV2, donde se aumenta la seguridad utilizando
medidas de protección y aislamiento. A todas las gestantes se realiza PCR Covid
antes de su ingreso.
En relación con el acompañamiento durante el proceso del parto o ingreso, es
una medida de humanización con limitaciones en el momento actual según los ca-
sos y siguiendo las normas establecidas para el resto del hospital. A pesar de que se
permite el acompañamiento en el parto en las mujeres Covid negativo, este sigue
siendo uno de los motivos principales en las quejas o reclamaciones presentados
por los pacientes.
En cuanto a la hospitalización, la mujer puede estar acompañada en todo mo-
mento –salvo en caso positivo de COVID-19– por un familiar. Si las condiciones
clínicas de la embarazada y del recién nacido lo aconsejan, ambos permanecerán
juntos en la habitación. Se procura tanto por parte de nuestro servicio como por
Pediatría el alta lo más precoz posible. En el caso de madres positivas, se siguen
las mismas medidas de aislamiento para el resto de pacientes, aunque está pen-
diente de aprobación un protocolo que permita mantener la unidad familiar en esta
situación.
Se ha generado información como apoyo a las embarazadas con respuestas a las
preguntas más habituales, explicación de los circuitos, indicaciones de seguridad
para evitar infecciones en las consultas, y potenciación del envío de resultados por
carta postal, SMS al móvil o correo electrónico. Consideramos que estas medidas
son de utilidad y ayudan a entender la situación a la población y a agilizar los pro-
cesos. En Ginecología también han sido muchas las incertidumbres y procesos en
La limitación en la cirugía es el principal problema al que tenemos que enfren-
tarnos. La necesidad de ocupar los espacios y la reanimación quirúrgicos marca la
pauta de la disponibilidad quirúrgica programada. Y esto es cambiante en función
Testimonios 407
espera quirúrgica. Parece sencillo programar lo prioritario y, con ello, los proce-
sos oncológicos, pero estamos asistiendo a procesos benignos que comprometen
seriamente la salud y, por poner un ejemplo, la llegada a urgencias de mujeres con
sangrado abundante y anemias muy severas por miomas uterinos que no han podi-
do recibir el tratamiento quirúrgico adecuado.
Parece lógico que la primera medida de gestión ante una necesidad sea suspen-
der aquellas consultas en las que la salud, entendida como ausencia de enfermedad,
no está comprometida. Tal es el caso de las consultas de reproducción y anticon-
cepción. Sin embargo, hay que tener presente que la salud sexual y reproductiva
es un pilar importante de la salud del individuo. En el área de la anticoncepción, la
limitación presencial para instaurar anticonceptivos reversibles de larga duración
(implante subdérmico o dispositivo intrauterino) hace que se incremente el riesgo
de embarazo no deseado. En estos momentos estamos desarrollando un estudio
También la consulta de reproducción y las técnicas de reproducción asistida
se han visto afectadas por la pandemia. Las dudas iniciales sobre la transmisión
vertical de la enfermedad llevaron a mostrar una gran cautela con estas técnicas.
Por el contrario, algunas informaciones sobre los posibles efectos testiculares y
la repercusión en la espermatogénesis ha hecho que se aumente el interés en la
criopreservación de semen durante la pandemia. Demorar aún más estos procesos,
que ya suelen ser largos, ha supuesto una gran frustración para estas parejas que
tiene también su traducción en las reclamaciones presentadas.
En resumen, el Servicio de Ginecología y Obstetricia no se encuentra en la
primera línea de la asistencia de pacientes COVID-19, salvo en caso de embarazo,
parto y puerperio, pero la pandemia ha cambiado profundamente nuestro trabajo,
incluso el lugar donde realizarlo.
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Nacer en 2020
Rosa M.ª Fernández Turiño1 y Antonio Quintero López2
1 Matrona de la GAI de Guadalajara en el Área de Atención Primaria
2 Matrón de la GAI de Guadalajara en el Área de Especializada. Profesor
Asociado del Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Vicedecano
Adjunto de Enfermería en el Hospital Universitario de Guadalajara de la
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá
A
continuación, con los dos relatos escritos, queremos mostrar nuestras expe-
riencias y sentimientos durante la primavera de 2020, dentro de un espacio
sanitario que, si bien no fue el foco de la pandemia, sí se vio golpeado por la misma
de manera radical, la maternidad, vista desde la perspectiva de la atención al emba-
razo en Atención Primaria y la de una matrona que ejerce su labor en un paritorio.
Atención Primaria
14 de marzo de 2020, tras una profunda sensación de despedida en el último en-
cuentro familiar apenas unos días antes; y sin saber el porqué de este sentimiento;
comienza a cobrar sentido conforme van sucediendo no solo los días, incluso las
horas, era real. La pandemia a la que algunos nos resistíamos a dar la importancia
que se merecía, nos robaría la compañía de los nuestros por más tiempo del que
habríamos deseado. No había tiempo de pensarlo mucho, caímos de lleno en la
fuerza que siempre tiene para nosotros, los sanitarios, ese sentido del deber y res-
ponsabilidad que la mayoría de las veces no está pagada, simplemente para bien o
para mal nos nace.
nuestra labor empieza a ser más administrativa, el teléfono comienza a ser el prota-
gonista de nuestras vidas profesionales, ya no hay caras, no hay almas en nuestras
COVID-19. Un enfoque plural410
consultas, solo el ordenador y el teléfono. El teléfono no solo está en nuestras con-
sultas, sino que pasa a sonar incesantemente, cuando nos ocupamos cada uno de los
profesionales unas horas al día del triaje de puerta (otra novedad); es angustioso,
en las primeras semanas especialmente, hasta que esta situación tan anormal se va
controlando con los recursos que tenemos y los que a cuentagotas nos van dan-
do. En los primeros días sentimos pánico e impotencia, ya no solo a este virus, sino
a no saber contestar a la gente, a no poder prestarles la ayuda que, angustiados, re-
claman, este no es nuestro trabajo, a pesar de estar acostumbradas a calmar miedos
de nuestras pacientes gestantes, esto es diferente. Ni aun en épocas de excesivo tra-
bajo, en las que crees no llegar a nada y siempre regresas a casa con la sensación de
no haber terminado, hemos experimentado el profundo desasosiego que acompaña
a la falta de control que invadía a nuestras personas.
Poco a poco, nos vamos haciendo con la situación, pero no disponemos de
ninguna herramienta autorizada para poder realizar nuestras clases de educación
maternal por videoconferencia, seguimos haciendo muchas de ella por teléfono, y
la idea de poder usar el e-mail corporativo para la comunicación directa con las
pacientes, aun con los peligros que ello conlleva, se convierte en una realidad. Al-
gunas lo usamos directamente con nuestras pacientes personales, otras compañeras
tuvieron la idea de crear un nuevo mail dirigido a la aclaración de dudas desde
la página web del hospital, donde también colgaron información de consulta para
las gestantes. Ahora, también tenemos que atender este otro elemento, muchas ve-
ces, desde nuestras casas; el trabajo se prolonga más allá de nuestras jornadas. A
través de él, comienzo a enviar material para la educación maternal y a comunicar-
me con mis gestantes de forma colectiva o individual, incluso a ver heridas a través
de fotos que ellas voluntariamente me enviaban y yo, respetuosamente, trataba.
No puedo explicar qué emoción sentí, se me escapaban las lágrimas cuando en
mayo volví a ver una herida en vivo, una herida me emocionaba, era volver a sen-
tir esa cercanía, era volver a sentir a las personas y era el comienzo de una nueva
reorganización del trabajo; no todo iba a volver a ser como antes, no por ahora, no
en mucho tiempo, no por siempre, el tiempo lo dirá.
El ser humano tiene capacidad de adaptación, y eso estamos haciendo, adaptar
nuestro trabajo a las nuevas circunstancias, a veces de un día para otro, acostum-
brarnos a la incertidumbre.
Paritorio
A lo largo de febrero de 2020, el rumor de un bicho procedente de China empieza
a aparecer en el paritorio. Muchas son las bromas que vienen y van al respecto en
los paritorios; todo parece lejano, muy lejano, imposible que pueda llegar hasta el
lugar, sin duda, que más alegría genera en todo el ámbito hospitalario.
Testimonios 411
La llegada al mundo de un nuevo ser siempre genera dudas, incertidumbres,
pero todo rodeado de un halo de profunda felicidad; pero según iban pasando los
días y a una velocidad de vértigo la preocupación por la COVID-19 iba cada vez
más alterando el proceso del nacimiento; quizás fuimos el último lugar del hospital
en el que el pánico, el desasosiego y la alarma llegaron pero, según se iban incor-
profunda pena invadió todo el paritorio.
Los profesionales fuimos adaptándonos e incorporando nuevos protocolos pro-
gresivamente y a una gran velocidad, generando gran desconcierto, tanto en noso-
tros como en nuestras pacientes. Hoy no hacían falta mascarillas, mañana sí pero
mascarilla que usáramos (algo inconcebible días atrás). Toda esta situación junto
con el aumento fulgurante de las defunciones a nuestro alrededor y el miedo al
contagio a los nuestros generó, creo, en todo el personal sanitario un estrés nunca
vivido hasta entonces.
Las embarazadas, cada vez acudían al hospital con más miedo e incertidumbre,
pues la situación fue empeorando de manera vertiginosa. Acudían a un hospital, la
zona 0 de la pandemia y acudían para traer a este mundo a un nuevo ser. La trasfor-
mación del hospital, si impresionaba a los trabajadores, qué decir a las parturientas,
mujeres sanas y que en muchos casos era su primer contacto con el ámbito sanita-
rio. Las personas desaparecieron de los pasillos, un silencio sepulcral invadió todo
-
nales, visitas prohibidas, consultas paralizadas, reorganización total del Hospital.
Muchas fueron las cosas que durante esos días nos dejaron profundamente mar-
cados, el ir y venir a trabajar con calles desiertas, los emocionantes aplausos de
las 20:00, pero si algo creo que nos marcó a todos los que trabajamos en un área
hospitalaria como es el paritorio fue la necesidad de aplicación de protocolos que
trastocaban la esencia más pura de nuestra labor. Tener que atender partos enfun-
dados en esos EPIS, que limitan tanto el trato humano, limitar el acompañamiento
durante el parto y el puerperio, fueron sin duda lo que más nos marcó a todos los
profesionales de paritorio. Era algo inimaginable tan solo unas semanas antes, pero
supongo, que necesario. Se intentó, y me consta que así fue en todos los paritorios
que conozco, minimizar esta desnaturalización que desgraciadamente nos ha traído
esta terrible pandemia, pero hemos visto con horror cómo quizás éramos el único
lugar dentro del hospital en el que el COVID-19 no era el asunto central que tratar
y era muy difícil escapar a ello.
La conclusión de ambos relatos, al describir la situación vivida en un ámbito
como la maternidad, no puede ser otra que la esperanza nunca ha de perderse y que
la vida siempre se abre paso, aunque a veces sea muy pero que muy complicado.
Nuestras madres de 2020 siempre contarán a sus hijos que su embarazo y parto se
COVID-19. Un enfoque plural412
produjo en medio de una terrible pandemia, pero esperemos que también puedan
contarles que rodeada y acompañada de unos profesionales que lo dieron todo
para que esto se produjera dentro de la mayor normalidad, naturalidad y también
seguridad posible.
Cuando el COVID-19 revolucionó
Facultad de Educación
Jesús García Laborda1, Yolanda Muñoz2, Mirella Mansilla3,
Rocío Díaz Moreno4, Sara Cortés5, José Luis Marcos6,
Gema Castillo García7
1 Decano de la Facultad de Educación Universidad de Alcalá
2
3
4
5 Secretaria de la Facultad de Educación Universidad de Alcalá
6 Coordinador de Calidad de la Facultad de Educación Universidad de Alcalá
7 Coordinadora de Prácticum de la Facultad de Educación Universidad de Alcalá
Tradicionalmente, se piensa que las revoluciones y las crisis internacionales son
positivas para la evolución de la historia, la sociedad y la ciencia. El convulso
2020 tiene muchos visos de ser uno de esos periodos llamados a marcar un antes y
un después, como lo fue la peste negra o la mal llamada gripe española. Pero, a modo
de preámbulo, permítasenos regresar al principio del año 2020. El año comenzaba en
España con las lógicas expectativas de un cambio de gobierno venido de las elecciones
de noviembre de 2019 y los lógicos cambios sociales y legales que unas elecciones
generales siempre traen consigo. Se hablaba de la subida de impuestos, entre otras co-
sas, y, en lo académico y educativo, de una nueva ley para la Educación General y otra
para la Educación Superior. A pesar de los pobres indicadores de PISA, repetición en
Educación Primaria y Secundaria, etc., por un lado, y, por el otro, la situación inestable
en la Educación Superior, debido a carencias en la ruta docente del profesorado, unos
sueldos cada vez más menguados en algunos niveles inferiores, especialmente si los
comparamos con el País Vasco, una clara necesidad de mayor inversión en PAS y PDI
COVID-19. Un enfoque plural414
y otras cuestiones que parecían ir encaminándose después de la recesión representada
especialmente por la “crisis del ladrillo” en España, ¡qué engañados estábamos y qué
poco iba a durar aquella bonanza! –exactamente dos meses–.
Las noticias llegadas de China en Navidad 2019-2020 hablaban de una terrible
pandemia que estaba matando a miles de personas. Para muchos, China todavía so-
determinadas partes de China Central. Las Navidades transcurrieron sin la sospe-
cha de que aquellas noticias estaban llamadas a cambiar nuestra comprensión del
En la Universidad, la actividad continuaba hasta que el 15 de marzo la Comunidad
nos informa de la llegada de la pandemia y el cierre de los centros escolares, que
se hacía imprevisible viendo las manifestaciones y eventos deportivos en los días
precedentes. Por supuesto, esta medida esperable no había sido comunicada ade-
cuadamente a la opinión pública (Tejedor et al., 2020).
Run like Hell: La carrera de la adaptación
Muchos entendimos que aquello era una cuestión de poco tiempo; obviamente, no
los 15 días inicialmente presentados, pero siempre creímos que después de Semana
Santa todo volvería a la normalidad. Así que se observó cierta, mínima, actividad
que precedió a Semana Santa (primera semana de abril 2020) llevó a no pocos
Si hasta ese momento el trabajo de seguimiento era complejo, en la segunda
de semana de abril el gobierno de la Comunidad de Madrid decidió apostar por
una postura garantista. De ahí que surgiese la tremenda necesidad vertical de in-
crementar los informes y multiplicar la burocracia que, desgraciadamente, parece
tener atada a toda Europa desde Bruselas a las aldeas más dispersas de España.
Esta situación era especialmente compleja porque se mezclaban los informes de
continuamente. Desde el Decanato de la Facultad de Educación se optó por evitar
un número elevado de comunicados y ceñirse a la cadena de mando de la UAH que
va del Rector a los miembros de la comunidad universitaria a través de los distintos
organismos.
La adaptación de la docencia comenzó realmente después de Semana Santa y
las clases, con muy pocas excepciones, se retomaron junto con el resto de la acti-
vidad académica que era capaz de ser virtualizada. Los problemas más graves se
observaron en el Prácticum. El Prácticum I se había realizado sin mayor incidencia
Testimonios 415
en diciembre, pero el Prácticum III, que llegaba casi a Semana Santa, tuvo que ser
interrumpido y los alumnos permanecer en sus domicilios. La preocupación del es-
tudiantado crecía junto con su ansiedad, porque las decisiones sobre la realización
del Prácticum II dependían de las negociaciones entre la Conferencia de Deca-
no-CRUE-Ministerio, ya que no se tomaban decisiones ante lo cambiante del con-
texto. Finalmente, se decidió que se crease una lista de actividades a realizar por
los estudiantes, basadas en situaciones reales y en la combinación de las compe-
tencias y destrezas que estos deben adquirir durante el grado tal y como contempla
la asignatura del Prácticum; se trataron competencias conceptuales, competencias
procedimentales y competencias existenciales.
En esta fase se observó, como hemos dicho anteriormente, que la continuidad
de la supervisión de los estudiantes de Prácticum y Trabajo Fin de Grado era muy
desigual. Mientras los estudiantes mostraban su satisfacción con el desarrollo de
las clases, había algunas quejas –afortunadamente muy pocas– de alumnos que
-
centes. En abril se plantea la necesidad de hacer una evaluación temprana en mayo
que, desde muchos puntos de vista, chocaba frontalmente con el espíritu de una
universidad presencial, especialmente porque se había decidido que la EVAU sería
presencial. Por otro lado, una enorme cantidad de prácticas de laboratorio habían
sido impartidas online con los pocos medios de que disponían tanto los profesores
como los estudiantes en sus domicilios. Así se llegó al primer tramo de evaluación
puesto que había habido problemas en varias universidades sobre los sistemas de
Facultad de Educación siguieron adelante.
No podemos cerrar este capítulo sin referirnos al inmenso apoyo que recibimos
de un Personal de Administración y Servicios que estaba sufriendo sus propias di-
de manera consistente, para que no haya errores causados por el uso de software
que no es compartido por todos los empleados de la institución. Sin ellos y ellas
sacar el curso adelante hubiese sido sencillamente imposible.
¿Qué hemos aprendido en estos meses?
Quizás sea necesario comenzar por lo primero que hemos aprendido. Para la
Facultad, las lecciones positivas han sido enormes, pero, al contrario que en la
sección anterior, trataremos de analizarlas algo más detalladamente. Así, mira-
remos a los efectos en el proceso docente-discente, social, educativo y emocio-
nal. Por supuesto, hay temas transversales que entran en uno o varios de estos
COVID-19. Un enfoque plural416
grupos, por ejemplo, el efecto de la tecnología en una universidad presencial
con recursos humanos y tecnológicos limitados como la UAH, el hecho de si la
situación vivida entre marzo y julio de 2020 marcará el devenir de los cursos
próximos, etc.
En lo referente a la enseñanza y aprendizaje, creemos que la capacidad del
uso de tecnología (que no de nuevas tecnologías) se ha incrementado de ma-
nera sostenida y evidente (Domínguez-Fernández y Prieto-Jiménez, 2020), a
2020). Esto se percibe en que incluso profesores que eran reacios al principio
de esta manera. Una segunda cuestión nada baladí es que hemos aprendido a
buscar recursos que en muchos casos ni siquiera sabíamos que existían, como,
por ejemplo, simuladores semi-asistidos de docencia en el aula, apps sobre
situaciones escolares, laboratorios virtuales, etc. De hecho, la tecnología debe
servir para formar a profesores y alumnos en la práctica prolongada, en la ha-
bilidad para gestionar el día a día y las circunstancias, así como para realizar
una primera aproximación a la Educación Neurola (Neuroeducation) (Espi-
no-Díaz et al., 2020). Si esto lo considerábamos importante para los docentes
hasta ahora, nuestro estudiantado está aprendiendo a buscar sus propios recur-
sos basados en Internet y en el videojuego para la docencia. Por tanto, hemos
explorado un terreno en el que apenas se había entrado hasta el momento. En
general, podemos agrupar estos recursos en tres subgrupos: en primer lugar, los
integrados por los recursos relativos al desarrollo del currículo, como leccio-
nes grabadas, vídeos, tutoriales, etc.; en segundo lugar, aquellos recursos que
conciernen al desarrollo profesional, como laboratorios online; y, por último,
los medios para lograr una gestión sobresaliente de la docencia y comunicación
herramientas para el acceso a contenidos.
En cuanto a los aspectos sociales, hemos aprendido que es trascendental tratar
de cubrir la mayor cantidad posible de materia para evitar brechas laborales, no
ya por género sino por año de graduación universitaria. Efectivamente, los cono-
cimientos, especialmente los basados en experiencia, apenas podrán cubrirse des-
pués en la vida laboral. Asimismo, hemos aprendido que nuestro estudiantado es
desigualmente solidario; por un lado, está preparado para entregarse y, por otro, es
capaz de ignorar unas normas básicas de salud para la prevención de la enfermedad,
especialmente entre los hombres (de la Vega, Ruíz-Barquín, Boros y Szabo, 2020).
Ahora bien, no está claro en el mundo de la enseñanza si se han vuelto a observar
opiniones y comportamientos sexistas que dejan un hondo calado especialmente
según especialidades (González-Calvo, 2020; Olmos-Gómez, 2020). Sin embargo,
Testimonios 417
hemos observado que se ha incrementado la colaboración entre estudiantes a la
hora de compartir recursos o, incluso, anotaciones de clase.
Emocionalmente, del mismo modo, hemos visto mayor colaboración con los más
necesitados. En muchos de los trabajos grupales se percibe que aquellas personas que
por razón de enfermedad o exclusión social han buscado apoyo, lo han encontrado en
sus compañeros y sus profesores. Puede resultar chocante, y hasta propio de ser co-
rregido dadas las circunstancias sanitarias, observar a cinco estudiantes compartien-
do un portátil para seguir una clase en streaming en noviembre 2020, pero no deja de
ser a la vez digno de alabanza la gratuidad y generosidad de los propios estudiantes.
Aunque creemos que este aspecto debe estudiarse aún en España (quizás el equipo
de Jornet en Valencia provea datos pronto), se ha visto en población general en el
Reino Unido (Shevlin et. al., 2020) y es fácil pensar que en España esté afectando de
manera similar.
¿Qué no ha sido tan bueno?
En la Facultad de Educación, al igual que en el resto de la sociedad, la atención
se ha puesto, no solo en el correcto funcionamiento de la organización docente,
sino en la necesidad de preservar la salud de toda la comunidad educativa. De este
modo, se ha animado al profesorado a que lo fundamental no son las prohibiciones
o limitaciones de derechos, sino el conocimiento y la educación, junto a la salud y
el bienestar (Lopes y McKay, 2020).
Ahora bien, al igual que sucedió en otros países (Tartavulea et al., 2020), no se
puede negar que esta prioridad afectó al desarrollo de la docencia, puesto que se
detectó una bajada en cuanto al rendimiento grupal y un enorme absentismo onli-
ne, unas veces debido a problemas de tecnología (ausencia de micro, videocámara,
etc.) y otras al propio desinterés de no poco alumnado no comprometido y desapli-
Del mismo modo, se detectó la necesidad de incrementar los cursos de forma-
ción del profesorado (aun ignorando MOOCS muy valiosos). Por lo que, desde
la Facultad, se llegó a un preacuerdo con la Comunidad de Madrid para usar su
repertorio MOOC (Massive Open Online Course) y NOOC (Nano Open Online
Course), que considerábamos fundamental para paliar las carencias que se estaban
observando ante la nueva necesidad educativa.
Un segundo efecto se ha observado en los procesos de evaluación, ya que se ha
apreciado una serie de cuestiones, como el derecho a la intimidad, la necesidad de
evaluar no aspectos memorísticos sino capacidades y destrezas superiores (high
thinking skills), una revisión del constructo de la evaluación y el desarrollo de un
nuevo constructo de conocimiento que se traduzca en modelos de evaluación gru-
pales y basados en casos con apoyo de recursos online (Barra et al., 2020).
COVID-19. Un enfoque plural418
Conclusiones
En primer lugar, nos gustaría destacar que la gestión de esta pandemia debe contar
tanto con la actitud del profesorado como con la de los estudiantes (Oliver et al.,
y se hicieron, al menos, dos reuniones con los representantes de curso. En segundo
lugar, se ha podido comprobar que es fundamental e imprescindible una revisión
-
pañamiento del alumno, que tan necesario es para sostenerlo en este momento que
tan solo se siente (de las Heras-Pedrosa et al., 2020). Por último, lo que parece
evidente es que nuestro profesorado comparte la idea de que ha cambiado el es-
cenario de la enseñanza universitaria, puesto que la enseñanza virtual ha llegado
para quedarse (Romero-Rodríguez et al., 2020) y hay que darle un rol preciso en
un sistema presencial; debemos asumir la llegada de las aulas virtuales como un
espacio educativo tan pedagógico como las aulas físicas.
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ISBN 978-84-18254-96-3
COVID-19. Un enfoque plural
Francisco Javier de la Mata, Pedro Sánchez-Prieto Borja,
Eva Senra Díaz, María Jesús Such Devesa
(Editores)
L
a existencia del género humano ha estado siempre amenazada por cataclis-
mos naturales, plagas y enfermedades. Sin embargo, en las sociedades avanzadas
del siglo XXI, los avances científicos nos han llevado a creer que nuestro peque-
ño mundo era un espacio seguro y protegido, que en él estábamos a salvo de la
desgracia y la enfermedad. La pandemia por coronavirus (SARS-CoV-2), causante
de la enfermedad COVID-19, ha convulsionado nuestras sociedades y ha puesto a
prueba nuestra capacidad de adaptación como especie. Como individuos, estrená-
bamos una sensación nunca antes experimentada de pesadilla, de irrealidad, de
que eso no podía estar sucediendo.
Desde la Universidad de Alcalá pensamos que, además de con el trabajo directo de
muchos profesionales en el Hospital Universitario, nuestra mejor contribución po-
día consistir en mostrar el esfuerzo investigador que se lleva a cabo en la misma.
Este volumen es, al mismo tiempo, un intento de cohesionarnos como comunidad
universitaria, y de proyectar el trabajo de la UAH hacia el exterior.
Una obra que quisiera dar cuenta del conocimiento sobre la COVID no podía limi-
tarse al conocimiento del virus y el tratamiento de la enfermedad. Era necesario
un enfoque plural en el que destacados especialistas abordaran también los efec-
tos en las personas mayores y dependientes, los cambios sociales, las consecuen-
cias en la economía, y, en particular, en sectores clave como el turístico, así como
en la educación. Nace así este intento de comprensión global de un fenómeno, la
pandemia, que cambiará aspectos centrales de nuestra vida, desde el ocio al tra-
bajo, y que incluso nos obligará a repensar nuestros principios éticos en lo que se
refiere a las personas más vulnerables.
El lector encontrará también en esta obra rigurosa y amena numerosos testimo-
nios directos del personal sanitario que ha estado en la primera línea de lucha
frente a la COVID.