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Gynäkologische Endokrinologie
J. Gynäkol. Endokrinol. CH
https://doi.org/10.1007/s41975-021-00179-y
Angenommen: 19. Januar 2021
© Der/die Autor(en) 2021
Sabrina Baumgartner
Frauenklinik, UniversitätsspitalZürich, Zürich, Schweiz
Management der „female athlete
triad“/RED-S
„Female athlete triad“ vs. RED-S
Reden wir nun von der „female athlete
triad“ (FAT) oder dem „relative energy
deficiency in sports“ (RED-S)? Da schei-
den sich die Geister weiterhin. Vorab
einkurzerhistorischerAbriss:Noch
nicht allzu lange her im Jahr 1976 ging
die US-Amerikanerin Katherine Switzer
als erste dazumal noch als Mann ver-
kleidete Marathonläuferin am Boston-
Marathon in die Sportgeschichte ein. Sie
gilt als Paradebeispiel für das Erwachen
des kompetitiven Frauensports in den
70er- und 80er-Jahren. Gleichzeitig wur-
den erstmals Insuffizienzfrakturen bei
Sportlerinnen, insbesondere bei Läufe-
rinnen mit Essstörungen, beschrieben
[1]. Die FAT wurde erstmals 1997 durch
das American College of Sports Med-
icine (ACSM) definiert [2]. Zu dieser
Triade gehören: gestörtes Essverhalten
und unregelmässige Menstruationszy-
klen gepaart mit einer verminderten
Knochendichte durch den Abfall der
Östrogenlevel. Folgestudien brachten
mehr Licht in die Pathophysiologie die-
ses Geschehens und zeigten, dass nicht
nur ein gestörtes Essverhalten, son-
dern eine gestörte Energieverfügbarkeit
als Hauptverursacher dieser Triade an-
zusehen ist [3]. Auch bei männlichen
Athleten wurde die Assoziation zwischen
verminderter Knochendichte und hypo-
gonadalem Hypogonadismus hergestellt
[4]. Im Jahr 2014 wurde der Terminus
wie auch das Konzept des FAT durch
ein Expertengremium des International
Olympic Committee (IOC) überarbeitet
und die FAT in das Konzept des „RED-S“
integriert. Das Konzept der FAT wurde
bisher noch nicht von allen Fachkreisen
verlassen und so bestehen zurzeit beide
Konzepte fort. Der gemeinsame Nenner
beider Konzepte besteht darin, dass eine
verminderte Energieverfügbarkeit und
nicht zwingend eine zugrunde liegende
Essstörung als Hauptauslöser der FAT
wie des RED-S angesehen wird. Ge-
mäss einer aktuellen Umfrage an einer
Sportmedizinkonferenz an der Harvard
Medical School fehlt das Bewusstsein
für die Begrifflichkeit und für das e-
rapiekonzept des RED-S bei 71 % der
Konferenzteilnehmenden [5]. Dieses Re-
sultat ist nebenbei aber auch ein Abbild
des existierenden „Grabenkampfs“ zwi-
schen Europa und den USA, wobei dort
weiterhin am Konzept der FAT festgehal-
ten wird. Der folgende Artikel widmet
sich dem Management des RED-S.
RED-S
Das RED-S beschreibt sämtliche pa-
thophysiologischen Auswirkungen einer
verminderten Energieverfügbarkeit bei
weiblichen und männlichen Sportlern
[6]. Die Energieverfügbarkeit entspricht
der Restenergiemenge, die dem Orga-
nismus pro kg fettfreier Masse (FFM)
für die Aufrechterhaltung der restlichen
Körperfunktionen zur Verfügung steht,
nachdem der Energieaufwand für die
Bewegung von der Energieaufnahme
abgezogen wurde (.Abb. 1).
Eine tiefe Energieverfügbarkeit resul-
tiert aus zu niedriger (un-)beabsichtigter
Kalorienzufuhr, zu hohem Kalorienver-
brauch oder deren Kombination. In
Zahlen ausgedrückt wird eine Energie-
verfügbarkeit von mindestens 45 kcal/kg
FFM pro Tag als adäquat und eine
von <30 kcal/kg FFM pro Tag als zu
niedrig angesehen, um sämtliche Kör-
perfunktionen aufrechtzuerhalten. Eine
tiefe Energieverfügbarkeit kann, muss
aber nicht mit einer Essstörung ver-
gesellschaet sein [7]. Insbesondere
körperbetonte Sportarten sind gefährdet
für Zustände mit niedriger Energiever-
fügbarkeit und der Entwicklung eines
RED-S respektive einer FAT [8]. Dazu
gehörenSportartenmitSchwerpunktauf
Ästhetik und Erscheinung (z.B. Kunst-
turnen, Ballett, Eiskunstlaufen, Syn-
chronschwimmen), Ausdauersportarten
(Laufen, Radfahren, Orientierungslauf
und Langlauf) und gewichtsabhängige
Sportarten (Leichtathletik, Klettern, Ru-
dern und Kampfsport). Die Prävalenz
für eine verminderte Energieverfüg-
barkeit wird über beide Geschlechter
verteilt und abhängig von der jeweiligen
Sportart auf 22–58% geschätzt [9].
Pathophysiologie des RED-S
Mit einer verminderten Energieverfüg-
barkeit wird eine Kaskade pathophysio-
logischer Anpassungsreaktionen in Gang
gesetzt. Dies mit dem Ziel, untergeord-
nete Organsysteme auf „Sparflamme“
und das Fortschreiten der negativen
Energiebilanz in Grenzen zu halten.
Aufgrund der verminderten Kohlenhy-
dratverfügbarkeit wird reaktiv versucht,
die Energiebereitstellung mittels Lipoly-
se zu fördern und den Energieverbrauch
zu reduzieren [10]. Die Stoffwechsel-
anpassungen und deren freigesetzte
Substrate bewirken eine Inhibition der
Hypothalamus-Hypophysen-Achse. Zu
diesen Substraten gehören beispiels-
weiseveränderteKonzentrationender
appetitregulierenden Hormone mit er-
niedrigten Leptin- und Oxytocinwerten
und erhöhten Serumkonzentrationen
vonGhrelin,IGF-1,PeptidYYundAdi-
ponektin [11]. Die Signalwirkung dieser
Substrate inhibiert sowohl die Hypotha-
lamus-Hypophysen-Gonaden(HHG)-
Journal für Gynäkologische Endok rinologie/Schweiz
Gynäkologische Endokrinologie
Abb. 1 9Gleichung zur
Herleitung der Energiever-
fügbarkeit. FFM „fat free
mass“
Abb. 2 9Adaptive Prozes-
se bei tiefer Energieverfüg-
barkeit. (Grafik a daptiert
nach [11])
als auch die Hypothalamus-Hypophy-
sen-yreoidea-Achse (.Abb. 2). Der
Grundumsatz wird gedrosselt und das
reproduktive System protektiv rigoros
„heruntergefahren“. Die Energiemobili-
sation wird intensiviert über eine kor-
tisolvermittelte Glukoneogenese durch
Aktivierung der Hypothalamus-Hypo-
physen-Nebennierenrinden-Achse [12].
Parallelzum Kortisolbewirkendie bereits
erwähnten veränderten appetitregulie-
renden Hormonkonzentrationen eine
Hemmung der GnRH-Sekretion mit
folglich alterierter LH-Pulsatilität [13].
Die Folge sind Zyklusstörungen, weil
die ovarielle Funktion (Follikelreifung)
aufgrund der erniedrigten Gonadotro-
pinspiegel nicht mehr aufrechterhal-
ten werden kann. Sind simultan zum
Energiedefizit zusätzliche niederschwel-
lige Stressoren (psychosozial, beruflich)
vorhanden, wird die Hypothalamus-
Hypophysen-Nebennierenrinden-Ach-
se verstärkt aktiviert und damit eine
Amenorrhö zusätzlich begünstigt. Das
Aufspüren und Beachten von nieder-
schwelligen Stressoren bei Athletinnen
kann massgeblich zur erfolgreichen Be-
handlung einer Amenorrhö beitragen
[14]. Nebst der Energieverfügbarkeit
undniederschwelligenStressorenschei-
nen zudem genetische Faktoren ebenso
zur Funktionalität der HHG-Achse bei
Sportlern beizutragen [15].
Symptomkomplex des RED-S
Das Symptombild des RED-S ist viel-
fältig. Nebst den Zyklusstörungen und
der verminderten Knochendichte kön-
nen immunologische, gastrointestinale,
psychische, hämatologische, endokrine,
metabolische und kardiovaskuläre Funk-
tionsstörungen aureten ([6]; .Abb. 3).
Das Spektrum der verursachten Zyklus-
störungen reicht von der ovulatorischen
Eumenorrhö über subklinische Zyklus-
störungen in Form von Lutealphasende-
fekten und regelmässigen Zyklen ohne
Ovulation bis zur funktionellen hypo-
thalamischen Oligo- und Amenorrhö
[16,17]. Dabei können bereits subkli-
nische Zyklusstörungen wie die Oligo-
menorrhö und Lutealphasendefekte die
Knochendichte ungünstig beeinflussen
[18]. Bemerkenswert ist, dass beispiels-
weise intensive Trainingseinheiten bei
ausreichender Energieverfügbarkeit die
pulsatile GnRH-Sekretion im Gegensatz
zu längeren Phasen mit erniedrigter
Energieverfügbarkeit (<30 kcal/kg FFM
pro Tag) nicht beeinflussen [3]. Eine
kontrollierte leichtgradig erniedrigte
Energieverfügbarkeit über eine kurze
Zeitepisode (30–45 kcal/kg FFM pro
Tag) – beispielsweise im Rahmen einer
gezielten Gewichtsreduktion vor gros-
sen Wettkämpfen wie den Olympischen
Spielen – scheint vom Körper toleriert
zu werden. Hingegen können kurz dau-
ernde Phasen mit deutlich erniedrigter
Energieverfügbarkeit (<30 kcal/kg FFM
pro Tag) – beispielsweise im Rahmen
eines Trainingslagers mit zu hohem
Trainingsumfang und inadäquater Ka-
lorienzufuhr – die HHG-Achse länger-
fristig vom herkömmlichen Rhythmus
abbringen [13]. Bei beeinträchtigter
Journal für Gynäkologische Endok rinologie/Schweiz
HHG-Achse ist die Schilddrüsenfunk-
tion meist ebenso kompromittiert [19].
Betreffend Immunsystem ist das Infek-
tionsrisiko bei Athletinnen mit RED-S
erhöht. So konnte bei Athletinnen mit
tiefer Energieverfügbarkeit eine Häu-
fung von oberen Atemwegsinfektionen
beobachtet werden (Odds Ratio= 3,8;
[20]). Bei amenorrhoischen Ausdauer-
läuferinnen konnten erniedrigte muko-
sale IgA-Konzentrationen im Speichel
nachgewiesen werden, was durch den
immunsuppressiven Effekt einer tie-
fen Energieverfügbarkeit erklärt wird
[21]. Damit wäre vielleicht auch ei-
ne Verschlechterung eines bislang gut
kontrollierten Asthma bronchiale zu er-
warten.Dazuexistierenjedochbisher
keine Daten. Der Wegfall des kardio-
protektiven Effekts durch die weiblichen
Geschlechtshormone kann bei amenor-
rhoischen Athletinnen ein ungünstiges
Lipidprofil hervorrufen mit folglich
endothelialer Dysfunktion und früher
Atherosklerose [22]. Hämatologisch ist
bei Athletinnen mit RED-S häufig eine
Eisenmangelanämie anzutreffen und gilt
als hinweisender Marker für Energie-
mangelzustände [23]. Ein Ferritinman-
gel kann aufgrund der Appetithemmung
wie auch der Akzentuierung der vermin-
derten Energiebereitstellung ein RED-S
unterhalten[24].Im psychiatrischen For-
menkreis konnten bei Athletinnen mit
Energiedefizit gehäu milde Depressio-
nen, psychosomatische Störungen und
eine reduzierte Stresstoleranz beobachtet
werden. Die Prävalenz von Essstörungen
ist bei Sportlerinnen (13,5%) im Ver-
glei ch zur Normalb evölkerung (4 ,6 %)
deutlich erhöht [25]. Essstörungen kön-
nen dem RED-S vorausgehen oder vice
versa [26]. Die kurzfristige Leistungsstei-
gerung durch eine Gewichtsreduktion
bei Athletinnen wird längerfristig neben
den bereits erwähnten gesundheitli-
chen Folgen mit leistungsphysiologi-
schen Einschränkungen bezahlt. Dazu
gehören eine verminderte Ausdauerfä-
higkeit, ein erhöhtes Verletzungsrisiko,
eine verminderte Trainingsantwort, ein
vermindertes Koordinationsvermögen,
eingeschränkte Glykogenreserven und
durch die verminderte Proteinsynthese
auch eine reduzierte Muskelkra [27].
Zusammenfassung · Résumé
J. Gynäkol. Endokrinol. CH https://doi.org/10.1007/s41975-021-00179-y
© Der/die Autor(en) 2021
S. Baumgartner
Management der „female athlete triad“/RED-S
Zusammenfassung
Die „female athlete triad“ (FAT) beinhaltet
die Kombination aus einer verminderten
Knochendichte und ei ner Amenorrhö, welche
durch eine verminderte Energieverfügbarkeit
bei Athletinnen getriggert werden. Die
Begrifflichkeit der FAT wurde in den
vergangenen Jahren durch das „relative
energy deficiency in sports“ (RED-S) erweitert
und schliesst auch männliche Athleten ein.
Ein erhöhtes Energiedefizit verursacht durch
inadäquate Energiezufuhr oder übermässige
Energieausgaben löst eine Kaskade an
pathophysiologischen Anpassungsreak-
tionen aus. Neben der Suppression der
Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse
(HHG-Achse) mit konsekutiver Amenorrhö
und verminderter Knochendichte setzt ein
persistierendes Energiedefizit den Körper
in den „Sparflammen-“ oder besser gesagt
„Kampfmodus“. Dies beinhaltet eine herabge-
setzte Funktion des Immunsystems und der
Regeneration, met abolische Anpassungen,
kognitive, psychologische, gastrointestinale
und kardiovaskuläre Störungen wie auch
eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit
des Sportlers. Das Beschwerdebild eines
RED-S bei Athletinnen ist initial subtil und
kommt meist erstmals durch das Ausbleiben
der Menstruation merklich zum Vorschein.
Damit sind Gynäkologen/-innen oft die
erste Anlaufstelle bei Athletinnen mit
RED-S und übernehmen eine wichtige
Funktion im Management des RED-S. Das
Management des RED-S bei Athletinnen ist
komplex: Es besteht aus einer gynäkologisch-
endokrinologischen Amenorrhöabklärung
und dem Aufstellen eines interdisziplinären,
längerfristigen Behandlungsplans zusammen
mit der Athletin.
Schlüsselwörter
Funktionelle hypothalamische Amenorrhoe ·
Relatives Energiedefizitim Sport · Multimoda-
les Therapiekonzept · Athletengesundheit ·
„Shared decision making“
Gestion de la Triade de l’Athlète Féminine/RED-S
Résumé
La triade de l’athlèteféminine (TAF) implique
la combinaison d’une densité de masse
osseuse réduite et d’une aménorrhée
déclenché par une insuffisance éne rgétique
chez les athlètes féminines. La notion de
TAF a été étenduces dernières annéespar la
notion de déficit énergétique relatif dans le
sport (ou en anglais RED-S, relative energy
deficiency in sport), incluant aussi les athlètes
masculins. Un déficit énergétique accru dû
à un apport énergétique inadéquat ou à des
dépenses excessives d’énergie déclenche une
cascade de réactions d’adaptation physiopa-
thologiques. En plus d’une suppression de
l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique
(axe HHG) avec aménorrhée consécutive et
diminution de la densité minérale osseuse,
un déficit énergétique persistant a pour effet
demettrelecorpsen«modeéconomie»,ou
plus précisément en «mode combat». Cela
comprend une fonction réduite du système
immunitaire et de la régénération, des adap-
tations métaboliques, des troubles cognitifs,
psychologiques, gastro-intestinauxet cardio-
vasculaires ainsi qu’une capacité réduite
de performance du sportif. Les symptômes
du RED-S chez les athlètes féminines sont
discrets au début et se manifestent pour la
première fois généralement avec l’absence
des règles. Les gynécologues sont souvent
le premier point de contact des athlètes
féminines atteintes d’un RED-S et c’est à eux
que revient alors la fonction impor tante de la
prise en charge du RED-S. La prise en charge
du RED-S chez les athlètes est complexe: elle
consiste en une évaluation gynécologique
et endocrinologique de l’aménorrhée et
l’établissement d’un plan de traitement
interdisciplinaireà long terme en accord avec
l’athlète.
Mots clés
Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle ·
Déficit énergétique relatif dans le sport ·
Concept Thérapeutique Multimodal · Santé
des athlètes · «Shared decision making»
Journal für Gynäkologische Endok rinologie/Schweiz
Gynäkologische Endokrinologie
Abb. 3 9Sym-
ptomkomplex
RED-S. (Grafikadap-
tiert nach [6])
Screening und Biomarker für
niedrige Energieverfügbarkeit
Die Herausforderung besteht darin, dass
eine verminderte Energieverfügbarkeit
keine unmittelbaren Symptome hervor-
ru.DienegativeEnergiebilanzinduziert
fliessend metabolische Adaptionen, die
bei längerem Fortbestehen körperliche
und psychische Erkrankungen verursa-
chen können. Das frühzeitige Erkennen
von Zuständen niedriger Energiever-
fügbarkeit ist essenziell in der Betreu-
ung von Sportlerinnen [6]. Aufgrund
der hohen Fehleranfälligkeit der bis-
herigen Messmethoden gibt es bisher
keinen Goldstandard zur quantitati-
ven Messung der Energieverfügbarkeit
[8]. Standardisierte Fragebögen können
helfen, Athleten mit erniedrigter Ener-
gieverfügbarkeit früh zu identifizieren.
Als bisher einzige validierte Screening-
methode wurde ein Fragebogen ausge-
arbeitet, der Low Energy Availability
Female Questionnaire (LEAF-Q, Sen-
sitivität 78%, Spezifität 90%). Dieser
kurze Fragebogen beinhaltet 25 Fragen
mit Schwerpunkt auf gastrointestinalen
Beschwerden, Verletzungen und dem
reproduktiven System. Wobei ein Total-
score ≥8 als Indikator für eine negative
Energiebilanz gilt (Cronbachs alpha 0,71;
[28]). Die Sensitivität des Fragebogens
lässt vermuten, dass nicht sämtliche
Facetten des RED-S im LEAF-Q be-
rücksichtigt werden. Die Spezifität von
90% weist darauf hin, dass beispiels-
weise bei einer oligo-/amenorrhoischen
Athletin im Rahmen eines PCOS und
normalen Energiestatus fälschlicherwei-
se die voreilige Diagnose eines RED-S
gestellt werden könnte, sofern keine
ausführliche gynäkologische Abklärung
erfolgt. Parameter wie beispielsweise
erniedrigte Leptin-, erniedrigte bis tief-
normale Triiodthyronin(fT3)- [18]wie
auch erhöhte Kortisolserumkonzentra-
tionen konnten mit einer niedrigen
Energieverfügbarkeit assoziiert werden
(.Abb. 2;[10,11,27]). Ein laborche-
misches Screening mittels Bestimmung
solcher energieabhängiger Biomarker
wird zurzeit aufgrund schmaler und
vereinzelt widersprüchlicher Studienba-
sis wie auch fehlender „Cut-off-Werte“
für Sportler noch nicht empfohlen [9].
Diagnostik bei oligo- und
amenorrhoischen Sportlerinnen
Von einer primären Amenorrhö spricht
manbeimfehlendenEinsetzender Mens-
truation bis zum 16. Lebensjahr. Beim
Ausbleiben der Menstruation über 3 Mo-
nate bei vorher regelmässigem Zyklus
spricht man von einer sekundären Ame-
norrhö. Liegt ein regelmässiger Zyklus
von 25 bis 35 Tagen vor, kann von ei-
ner guten Ovarfunktion ausgegangen
werden. Die Art der Zyklusstörung er-
laubt eine Aussage über das Ausmass
der Follikelreifungsstörung. Damit ent-
spricht die Corpus-luteum-Insuffizienz
einer leichten, die Oligomenorrhö ei-
ner mittleren und die Amenorrhö einer
kompletten Follikelreifungsstörung mit
Anovulation. Die Prävalenz der Ame-
norrhö beträgt bei Athletinnen bis zu
12–79% [29] und ist im Vergleich zur
Normalbevölkerung deutlich erhöht
(3–4%; [30]). Die bei Sportlerinnen sehr
häufige funktionelle hypothalamische
Oligomenorrhö/Amenorrhö entspricht
einer Ausschlussdiagnose. Aufgrund der
multiplen in Betracht zu ziehenden Dif-
ferenzialdiagnosen ist bei Sportlerinnen
mit unerklärter Amenorrhö eine aus-
führliche gynäkologisch-endokrinologi-
sche Abklärung unabdingbar. In einem
ersten Schritt wird eine ausführliche
Anamnese unter Berücksichtigung po-
tenzieller niedrigschwelliger Stressoren
(bspw. Schlafdauer und -qualität, Ge-
wichtsfluktuationen, Affekt, beruflicher
und psychosozialer Stress) erhoben. Die
klinische Untersuchung umfasst die Be-
stimmung der Körpermasse (Gewicht,
Grösse, BMI, ggf. Körperfettanteil) und
eine gynäkologische Untersuchung mit
Augenmerk auf die sekundären Ge-
schlechtsmerkmale (Pubertätsstadien
nach Tanner) wie auch einer sono-
graphischen Beurteilung des inneren
Genitales zum Ausschluss von Fehlbil-
dungen. Die Diagnostik wird ergänzt
durch eine laborchemische Basisunter-
suchung mitsamt Blutbild, humanem
Choriongonadotropin (HCG), thyreoi-
deastimulierendem Hormon (HCG),
freiem Tri-/Tetrajodthyronin (fT3/4),
luteinisierendem Hormon (LH), fol-
likelstimulierendem Hormon (FSH),
Prolaktin, Estradiol, Dehydroepiandros-
teronsulfat (DHEA-S), Ferritin mitsamt
Zinkprotoporphyrin (ZnPP), „soluble
transferrin receptor“ (sTfR) und C-re-
aktivem Protein (CRP). Die Laborun-
tersuchung soll bei nüchterner Patientin
frühmorgendlich, falls möglich früh-
zyklisch (1.–5. Zyklustag) und stets
durch das gleiche Labor durchgeführt
werden. Hormonkonzentrationen wer-
Journal für Gynäkologische Endok rinologie/Schweiz
den mittels der ELISA-Analysemethode
ermittelt. Zu beachten ist,dass diese me-
thodenbedingt typischerweise bei sehr
niedrigen und sehr hohen Hormonkon-
zentrationen die höchste Ungenauigkeit
aufweisen. Die Labordiagnostik soll
mit endokrinologischen Funktionstests
(Gestagentest, Östrogen-Gestagen-Test,
ggf. GnRH-Test) komplettiert werden.
Bei Vorliegen einer Hyperprolaktinämie
und fokal neurologischen Symptomen
wie Kopfschmerzen oder wiederholtem
Erbrechen ist eine Bildgebung mittels
Schädel-MRT der Hypophysenregion in-
diziert. Ab einer Amenorrhödauer von
> 6 Monaten wird bei Athletinnen eine
Knochendichtenmessung mittels „dual
energy x-ray absorptiometry“ (DXA)
empfohlen. Diese kann bei klinischem
Verdacht mit ausgeprägtem Energiede-
fizit, Untergewicht oder Vorliegen von
Insuffizienzfrakturen in der Anamnese
bereits früher erwogen werden [17].
Management des RED-S
Die Behandlung des RED-S liegt mit der
Wiederherstellung einer ausgeglichenen
Energiebilanz auf der Hand, sofern keine
Essstörung dem Energiedefizit voraus-
geht. Dies ist einfacher gesagt als getan.
Die Herausforderung gilt sowohl für das
betreuende Team als auch für die Ath-
letin. Einerseits fehlen allgemeingültige
erapieempfehlungen für Athletinnen
mit RED-S und auf der anderen Seite
wird die Athletin auf eine zeitintensi-
ve Geduldsprobe gestellt. Es lohnt sich
gemeinsam mit der Athletin einen mul-
timodalen Behandlungsplan mitsamt
Zielvereinbarungen und Zeithorizont
zu formulieren [31]. Die Athletin soll
darüber informiert werden, dass trotz
wiederhergestellter Energieverfügbar-
keit eine Latenz von 12 Monaten bis
zum Wiedereinsetzen der Menstruation
zuerwartenist[32]. Nährstoffmängel wie
Kalzium-, Vitamin-D- und Ferritinman-
gel sollen überprü und ausgeglichen
werden. Bei anamnestisch inadäqua-
ter Kalziumzufuhr (< 1300 mg täglich)
soll zur Unterstützung der Knochen-
mineralisation eine Kalziumsubstitution
kombiniert mit Vitamin D erfolgen [33,
34]. Ein Ferritinmangel soll initial per-
oral und bei fehlendem Ansprechen über
6 Monate parenteral substituiert wer-
den. Zu beachten ist, dassder Cut-off für
einen Ferritinmangel mit 50mcg/l bei
Athleten höher liegt als derjenige in der
Normal populati on ( 30 mcg/l ; [35]). Bei
amenorrhoischerAthletinmit unauffälli-
ger Knochendichtenmessung soll primär
ein nichtpharmakologisches Vorgehen
erfolgen mit dem Ziel der Wiederher-
stellung einer positiven Energiebilanz
[17]. Bei der Trainingsempfehlung gilt
das Hauptaugenmerk der Reduktion
des Trainingsvolumens. Da aber eine
Kalorienrestriktion im Vergleich zum
Trainingsvolumen den hauptsächlichen
Effekt auf die Störung der Hormonachse
hat, soll hier der Schwerpunkt gelegt
werden [3]. Mittels einer auf Sport spe-
zialisierten Ernährungsberatung soll die
Energieverfügbarkeit quantitativ ermit-
telt und die Kalorieneinnahme adäquat
optimiert werden. Dies gelingt am bes-
ten bei Sportlerinnen mit unbeabsichtigt
tiefer Energiebilanz [25]. Beim gros-
sen Teil der Athleten fehlt das Wissen,
wie mittels Ernährungsgewohnheiten
Zustände tiefer Energieverfügbarkeiten
verhindert werden können [9]. Ent-
gegen der sonstigen Empfehlung füh-
ren beispielsweise Nahrungsmittel mit
hohem Fasergehalt und tiefem glyk-
ämischem Index zur ungewünschten
Nebenwirkung der verlangsamten und
damiteingeschränktenKalorienresorpti-
on [36]. Neben der Ernährungssituation
soll auch potenziellen niederschwelli-
genStressorenBeachtunggeschenkt
werden (Schlafmangel, berufliche und
psychosoziale Belastungssituationen).
Athletinnen mit zusätzlichen Stressoren
können von einer kognitiven Verhaltens-
therapie profitieren [37]. Kombinierte
Kontrazeptiva sollten bei Athletinnen
nicht grundsätzlich zur Wiederherstel-
lung eines Blutungsmusters verwendet
werden, da diese ein persistierendes
Energiedefizit maskieren, ohne dabei
die Knochendichte zu verbessern [17,
38]. Kann trotz sämtlicher Bemühungen
im Verlauf kein spontanes Wiederein-
setzen der Menstruation erzielt werden,
empfiehlt sich bei Sportlerinnen eine Re-
evaluation der Knochendichtemessung
mittels DXA 12 Monate nach der ersten
Messung [16]. Zeigt sich dort zwischen-
zeitlich eine Abnahme der Knochendich-
te entsprechend einer Osteopenie (Z-
Wert < –1 SD), ist die Indikation zur zu-
sätzlichen pharmakologischen erapie
zur Prävention eines weiteren Knochen-
matrixverlusts gegeben und soll mit der
Patientin besprochen werden. Diese be-
inhaltet analog zur Hormonsubstitution
bei Patientinnen mit Anorexia nervosa
die transdermale Gabe von standarddo-
siertem 17β-Estradiol (z. B. als Patch)
in Kombination mit einem sequenzi-
ell oder kontinuierlich-kombinierten
Gestagen [17,39]. Das Abwarten von
einem Jahr sollte jedoch nicht als Fi-
xum betrachtet werden. Wenn z. B. eine
Amenorrhö schon länger vorliegt, sind
auch bei normaler Knochendichtemes-
sung potenzielle Folgeerscheinungen
auf z.B. das Herz-Kreislauf-System nicht
auszuschliessen. Die Indikation zur Hor-
montherapie sollte dahergrosszügig und
in Rücksprache mit dem betreuenden gy-
näkologischen Endokrinologen gestellt
werden.
Prävention des RED-S
Eine solide Primär- und Sekundärprä-
vention für das RED-S scha die Grund-
lage für gesunde Athletinnen mit länger-
fristigem Leistungshorizont. ZurPrimär-
prävention gehören eine breite und fun-
dierte Aufklärung der Athletinnen und
des Betreuungsstabs (Trainer, Sportme-
diziner und Eltern). Eine gute Sekundär-
prävention hil, Athletinnen mit niedri-
gem Energiestatus frühzeitig zu detektie-
ren. Dies kann gelingen, indem bei Ver-
dachtsmomenten (z.B. entwicklungsun-
typische oder suspekte Gewichtsabnah-
me, rezidivierende Verletzungen, Leis-
tungsstagnation) der offene feinfühlige
Dialog mit der Athletin gesucht wird.
Das bereits erwähnte Screening mittels
LEAF-Q nimmt wenig Zeit in Anspruch
und kann im Rahmen von sportärzt-
lichen Untersuchungen regelmässig bei
Verdacht durchgeführt werden. In der
Schweiz werden Kaderathleten jährlich
zur sportärztlichen Untersuchung (SPU)
durch den Verbandsarzt aufgeboten. Zur
SPU gehören eine laborchemische Kon-
trolle, eine internistische und orthopä-
dische Untersuchung wie auch eine aus-
führliche Anamnese, in der Athletinnen
auch zum Menstruationszyklus befragt
Journal für Gynäkologische Endok rinologie/Schweiz
Gynäkologische Endokrinologie
werden. Bei fehlendem Menstruations-
zyklus leitet der Verbandsarzt eine gynä-
kologisch-endokrinologische Abklärung
in die Wege.
Fazit für die Praxis
4Das „relative energy deficiency in
sports“ (RED-S) beschreibt ein Ener-
giemangelsyndrom bei Sportlern
und kann diese sowohl in ihrer sport-
lichen Leistungsfähigkeit als auch
gesundheitlich schwer und teilweise
irreversibel beeinträchtigen.
4Mit der Amenorrhöabklärung sind
Gynäkologen/-innen oft die erste
Anlaufstelle für Athletinnen mit ma-
nifestem RED-S. Sie übernehmen eine
wichtige Funktion im Management
des RED-S bei Athletinnen. Dieses soll
multidisziplinär erfolgen mit Einbe-
zug einer Sporternährungsberatung,
Sportmedizin und ggf. Psychiatrie.
4Eine Oligomenorrhö und primäre/
sekundäre Amenorrhö bei Sportlerin-
nen muss gynäkologisch-endokrino-
logisch weiter abgeklärt werden, ggf.
muss zusätzlich die Knochendichte
mittels „dual energy x-ray absorptio-
metry“ (DXA) ermittelt werden.
4DieTherapiedesRED-SunddasBe-
heben eines Energiedefizits sind zeit-
intensiv und einschneidend für eine
Athletin. Das gemeinsame Erstellen
eines Behandlungsplans mitsamt
Zielvereinbarungen kann wesentlich
zum Behandlungserfolg beitragen
(„shared decision-making“).
4Neben dem Management eines ma-
nifesten RED-S kommt der Prävention
eine grosse Rolle zu. Ein frühes Be-
heben eines Energiedefizits reduziert
gesundheitliche Konsequenzen, ver-
hindert frühzeitige Karriereabbrüche
und erlaubt Sportlern, früher ins
Training und Wettkampfgeschehen
wiedereinzusteigen.
Korrespondenzadresse
Sabrina Baumgartner
Frauenklinik, Universitätsspi-
tal Zürich
Zürich, Schweiz
sabrina.baumgartner@usz.ch
Funding . Open access funding provided by Univer-
sity of Zurich
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. S. Baumgartner gibt an, dass
kein Interessenkonfliktbesteht.
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Literatur
1. Erdelyi GJ (1962) Gynecological survey of female
athletes.J Sports Med PhysFitness2:174–179
2. Drinkwater BL, Nilson K, Ott S et al (1986) Bone
mineral density after resumption of 38 menses in
amenorrheicathletes. JAMA256:380–382
3. Loucks AB, Verdun M, Heath EM (1998) Low
energy availability, not stress of exercise, alters
LH pulsatility in exercising women. J Appl Physiol
(1985)84(1):37–46. https://doi.org/10.1152/jappl.
1998.84.1.37
4. Tenforde AS, Barrack MT, Nattiv A, Fredericson M
(2016) Parallels with the female athlete triad in
maleathletes.Sports Med 46:171–182.https://doi.
org/10.1007/s40279-015-0411- y
5. Tenforde AS, Beauchesne AR, Borg-Stein J,
HollanderK,McInnisK,KotlerD,AckermanKE
(2020)Awarenessand comfort treating the female
athletetriadandrelativeenergydeficency in sport
among healthcare providers. Dtsch Z Sportmed
71:76–80
6. Mountjoy M, Sundgot-B orgenJ, Bu rkeL, Carter S,
Constantini N, Lebrun C, Meyer N, Sherman R,
Steffen K, Budgett R, Ljungqvist A (2014) The IOC
consensus statement: beyond the female athlete
triad—relative energy deficiency in spor t (RED-S).
BrJSportsMed48(7):491–497. https://doi.org/10.
1136/bjsports-2014-093502
7. Williams NI, Leidy HJ, Flecker KA, Galucci A (2006)
Foodattitudesin female athletes: associationwith
menstrual cycle length. J Sports Sci 24(9):979–986
8. Logue D, Madigan SM, Delahunt E, Heinen M,
McDonnell SJ, Corish CA (2018) Low energy
availability in athletes: a review of prevalence,
dietary patterns, physiological health, and sports
performance.Sports Med48(1):73–96.https://doi.
org/10.1007/s40279-017-0790- 3
9. Logue DM, Madigan SM, Melin A, Delahunt E,
Heinen M, Donnell SM, Corish CA (2020) Low
energy availability in athletes 2020: an updated
narrative review of prevalence, risk, within-day
energy balance,k nowledge,and impact on sports
performance.Nutrients12(3):835.https://doi.org/
10.3390/nu12030835
10. Melin A, Tornberg ÅB, Skouby S, Møller SS,
Sundgot-Borgen J, Faber J, Sjödin A (2015)
Energy availability and the female athlete triad
in elite endurance athletes. Scand J Med Sci
Sports 25(5):610–622. https://doi.org/10.1111/
sms.12261
11. Misra M (2014) Neuroendocrine mechanisms in
athletes. Handb Clin Neurol124:373–386. https://
doi.org/10.1016/B978-0-444-59602-4.00025-3
12. Loucks AB, Mortola JF, Girton L, Yen SSC (1989)
Alterations in the hypothalamic-pituitary-ovari an
and the hypothalamic-pituitary-adrenal axes
in athletic women. J Clin Endocrinol Metab
68:402–411
13. Loucks AB, ThumaJR (2003) Luteinizing hormone
pulsatility is disrupted at a threshold of energy
availability in regularly menstruating women.
JClinEndocrinol Metab88(1):297–311
14. WilliamsNI,BergaSL,CameronJL(2007)Synergism
between psychosocial and metabolic stressors:
impact on reproductive function in cynomol-
gus monkeys. Am J Physiol Endocrinol Metab
293(1):E270–6. https://doi.org/10.1152/ajpendo.
00108.2007
15. CaroniaLM, Martin C,WeltCK etal(2011)A genetic
basis for functional hypothalamic amenorrhea.
NEnglJ Med 364:215–225
16. Nattiv A, Loucks AB, Manore MM et al (2007)
American college of sports medicine position
stand. The female athlete triad. Med Sci Sports
Exerc39:1867–1882
17. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, Kaplan JR,
Mastorakos G, Misra M, Warren MP (2017) Func-
tional hypothalamic amenorrhea: an endocrine
society clinical prac tice guideline. J Clin Endocri-
nol Metab 102(5):1413–1439. https://doi.org/10.
1210/jc.2017-00131
18. Li D, Hitchcock CL, Barr SI et al (2014) Negative
spinal bone mineral density changes and subcli-
nical ovulatory disturbances—prospective data
in healthy premenopausal women with regular
menstrualcycles. EpidemiolRev36:137–147
19. Loucks AB, Laughlin GA, Mortola JF, Girton L,
Nelson JC, Yen SSC (1992) Hypothalamic-pi-
tuitary-thyroidal function in eumenorrheic and
amenorrheic athletes. J Clin Endocrinol Metab
75:514–518
20. Drew MK, Vlahovich N, Hughes D, Appaneal R,
Burke LM, Lundy B, Waddington G (2018)
Prevalenceof illness, poor mental health and sleep
quality and low energy availability prior to the
2016 summer olympic games. Br J Sports Med
52(1):47–53. https://doi.org/10.1136/bjsports-
2017-098208
21. Shimizu K, Suzuki N, Nakamura M, Aizawa K,
Imai T,Suzuki S, Akama T (2012) Mucosal immune
function comparison between amenorrheic and
eumenorrheic distance runners. J Strength Cond
Res 26(5):1402–1406. https://doi.org/10.1519/
JSC.0b013e31822e7a6c
Journal für Gynäkologische Endok rinologie/Schweiz
22. Rickenlund A, Eriksson MJ, Schenck-GustafssonK ,
Hirschberg AL (2005) Amenorrhea in female
athletesis associated with endothelialdysfunction
and unfavorable lipid profile. J Clin Endocrinol
Metab 90(3):1354–1359.https://doi.org/10.1210/
jc.2004-1286
23. Ackerman KE, Holtzman B, Cooper KM, Flynn EF,
Bruinvels G, Tenforde AS, Parziale AL (2019)
Low energy availability surrogates correlate with
health and performance consequences of relative
energy deficiency in sport (red-s). Br J Sports Med
53:628–633
24. Petkus DL, Murray-Kolb LE, De Souza MJ (2017)
Theunexploredcrossroadsofthefemaleathlete
triadandirondeficiency: anarrative review.Sports
Med 47(9):1721–1737. https://doi.org/10.1007/
s40279-017-0706-2
25. Martinsen M, Sundgot-Borgen J (2013) Higher
prevalence of eating disordersamong adolescent
elite athletes than controls. Med Sci Spor ts Exerc
45(6):1188–1197. https://doi.org/10.1249/MSS.
0b013e318281a939
26. Mountjoy M, Sundgot-Borgen JK, Burke LM,
AckermanKE,BlauwetC,ConstantiniN,LebrunC,
Lundy B, Melin AK, Meyer NL, Sherman RT,
Tenforde AS, Klungland Torstveit M, Budgett R
(2018)IOCconsensus statementonrelative energy
deficiency in sport (RED-S): 2018 update. Br J
Sports Med 52(11):687–697. https://doi.org/10.
1136/bjsports-2018-099193
27. Warren MP (2011) Endocrine manifestations
of eating disorders. J Clin Endocrinol Metab
96(2):333–343
28. Melin A, Tornberg AB, Skouby S, Faber J,
Ritz C, Sjödin A, Sundgot-Borgen J (2014) The
LEAF questionnaire: a screening tool for the
identification of female athletes at risk for the
femaleathletetriad.BrJSportsMed48(7):540–545.
https://doi.org/10.1136/bjsports-2013-093240
29. Ducher G, Turner AI, Kukuljan S et al (2011)
Obstacles in the optimization of bone health
outcomes in the female athlete triad. Spor ts Med
41:587–607. https://doi.org/10.2165/11588770-
000000000-00000
30. Bachmann GA, Kemmann E (1982) Prevalence
of oligomenorrhea and amenorrhea in a college
population. Am J Obstet Gynecol 144(1):98–102.
https://doi.org/10.1016/0002-9378(82)90402-1
31. Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S,
Constantini N, Lebrun C, Meyer N, Sherman R,
Steffen K, Budgett R, Ljungqvist A, Ackerman K
(2015) RED-S CAT. Relative energy deficiency in
sport (RED-S) clinical assessment tool (CAT). Br
J Sports Med 49(7):421–423. https://doi.org/10.
1136/bjsports-2015-094873
32. Arends JC, Cheung MY, Barrack MT, Nattiv A (2012)
Restoration of menses with nonpharmacologic
therapy in college athletes with menstrual
disturbances: a 5-year retrospective study. Int J
SportNutrExercMetab22:98–108
33. Bergeron MF, Mountjoy M, Armstrong N, Chia M,
Côté J, Emery CA, Faigenbaum A, Hall G Jr,
Kriemler S, Léglise M, Malina RM, Pensgaard AM,
Sanchez A, Soligard T, Sundgot-Borgen J, van
Mechelen W, Weissensteiner JR, Engebretsen L
(2015) International olympic committee conse n-
sus statement on youth athletic development. Br
J Sports Med 49(13):843–851. https://doi.org/10.
1136/bjsports-2015-094962
34. Desbrow B, McCormack J, Burke LM et al (2014)
Sports dietitians Australia position statement:
sports nutrition for the adolescent athlete. Int J
SportNutrExercMetab24:570–584
35. CléninG,CordesM,HuberA,ChumacherY,NoackP,
Scales J, Kriemler S (2015) Iron deficiency in
sports—definition, influence on performance and
therapy.SwissMedWkly 145:w14196
36. Melin A, TornbergÅB, Skouby S, Møller SS, FaberJ,
Sundgot-Borgen J, Sjödin A (2016) Low-energy
density and high fiber intake are dietary concerns
in female endurance athletes. Scand J Med Sci
Sports 26(9):1060–1071. https://doi.org/10.1111/
sms.12516
37.BergaSL,MarcusMD,LoucksTL,HlastalaS,
Ringham R, Krohn MA (2003) Recovery of ovarian
activity in women with functional hypothalamic
amenorrhea who were treated with cognitive
behaviortherapy.FertilSteril 80:976–981
38. Goshtasebi A, Subotic Brajic T, Scholes D, Beres
LedererGoldbergT,BerensonA,PriorJC (2019) Ad-
olescentuse ofcombinedhormonalcontraception
and peak bone mineral density accrual: a meta-
analysis of international prospective controlled
studies. Clin Endocrinol (Oxf) 90(4):517–524.
https://doi.org/10.1111/cen.13932
39. Chamberlain R (2018) The female athlete triad:
recommendations for management. Am Fam
Physician97(8):499–502
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