Weaning in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation – Ergebnisse der „WennFrüh“-Studie der Deutschen Gesellschaft für NeurorehabilitationWeaning in neurological and neurosurgical early rehabilitation—Results from the “WennFrüh” study of the German Society for Neurorehabilitation

Abstract

Zusammenfassung
Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitanden sind klinisch oft so schwer betroffen, dass sie neben der frührehabilitativen Behandlung auch von der mechanischen Beatmung entwöhnt werden müssen. In einer Umfrage der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR) wurden neurologische Weaningzentren gebeten, Informationen zu Strukturmerkmalen ihrer Einrichtung, ihrer personellen und apparativen Ausstattung sowie basierend auf anonymen Daten zu Fallzahl und Behandlungsergebnis zur Verfügung zu stellen. Es nahmen 36 Weaningeinheiten aus 11 Bundesländern mit insgesamt 496 Betten teil. Von 2516 erfassten Weaningfällen im Jahr 2019 wurden 2097 (83,3 %) primär erfolgreich entwöhnt und nur 120 (4,8 %) mussten mit Heimbeatmung entlassen werden. Die Mortalität in dieser Stichprobe lag bei 11,0 % ( n = 276). Die Erhebung zeigt, dass das prolongierte Weaning in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation ein wichtiger und erfolgreicher Bestandteil der Versorgung schwerstkranker Patienten darstellt.

Full text

Der Nervenarzt
Originalien
Nervenarzt
https://doi.org/10.1007/s00115-020-00976-z
© Der/die Autor(en) 2020
Jens D. Rollnik1·JanBrocke
2· Anna Gorsler3·MartinGroß
4· Michael Hartwich5·
Marcus Pohl6· Tobias Schmidt-Wilcke7,8 · Thomas Platz9,10
1Institut für neurorehabilitat ive Forschung (InFo), Assoziiertes Institut der Medizi nischen Hochschule
Hannover (MHH), BDH-Klinik Hessisch Oldendorf gGmbH, Hessisch Oldendorf, Deutschland
2Frührehabilitation& Neurointensivmedizin,Neurologisches Zentrum, Segeberger Kliniken GmbH, Bad
Segeberg, Deutschland
3Fachkrankenhaus für Neurologische Frührehabilitation, Kliniken Beelitz GmbH, Beelitz, Deutschland
4Klinik für Neurologische Intensivmedizin und Frührehabilitation, Evangelisches Krankenhaus Oldenburg,
Medizinischer Campus Universität Oldenburg, Oldenburg, Deutschland
5Akutklinik für Neurologische Frührehabilit ation,Asklepios Schlossberg Klinik Bad König, Bad König,
Deutschland
6Fachklinik für Neurologisch-NeurochirurgischeRehabilitation, VAMED Klinik Schloss Pulsnitz GmbH,
Pulsnitz, Deutschland
7St. Mauritius Therapieklinik, Meerbusch, Deutschland
8Institut für Klinische Neurowissenschaften und Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum
Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland
9Institut für Neurorehabilitation und Evidenzbasierung, An-Institut der Universität Greifswald, BDH-Klinik
Greifswald gGmbH, Greifswald, Deutschland
10 AG Neurorehabilitation, Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald, Deutschland
Weaning in der neurologisch-
neurochirurgischen
Frührehabilitation – Ergebnisse
der „WennFrüh“-Studie der
Deutschen Gesellschaft für
Neurorehabilitation
Hintergrund
Das Weaning von der mechanischen
Beatmung stellt neben der Entwöhnung
von der Trachealkanüle und dem damit
verbundenen Dysphagiemanagement ei-
ne wichtige Aufgabe in der neurologisch-
neurochirurgischen Frührehabilitation
(NNFR) dar. Dabei gibt es durch die
zugrunde liegenden Schädigungen des
zentralen bzw. peripheren Nervensys-
tems erhebliche Besonderheiten im pro-
longierten Weaning [1,2], wenn man es
mit dem Weaning bei pneumologischen
Patienten [2] vergleicht. Die Patien-
tenderNNFRleidenoanmultiplen
und schwerwiegenden neurologischen
Symptomen wie Bewusstseinsstörungen,
Paresen, Dysphagie und reduzierten
Schutzreflexen, sodass häufig noch nach
Abschluss der Entwöhnung vom Respi-
rator eine aufwendige Entwöhnung von
der Trachealkanüle stattfinden muss.
Des Weiteren besteht bei diesen Patien-
ten das Risiko schwerer Komplikationen
wie Hydrozephalus, ZNS-Infektion oder
Status epilepticus. Der nichtinvasiven
Beatmung (NIV) kommt bei diesem
Patientengut – im Vergleich zu einer
pneumologischen Klientel – wegen der
regelha anzutreffenden Dysphagie ein
deutlich niedrigerer Stellenwert zu [2,
3].
EsstehtaußerFrage,dass schwerkran-
ke Patienten nach einer neurologischen
oder neurochirurgischen Behandlung
im Akutkrankenhaus einer nahtlos sich
anschließenden und indikationsspezifi-
schen Rehabilitation in der NNFR be-
dürfen. In einer Untersuchung mit 1716
Schlaganfallpatienten wurde beispiels-
weise gezeigt, dass ein früher Beginn
der Rehabilitation innerhalb der ersten
Woche nach dem Ereignis zu einem
signifikant besseren Outcome führte als
ein Beginn zwischen 2 und 4 Wochen
[4]. Dieser und andere Befunde haben
in der bereits zitierten S2k-Leitlinie zu
folgender Empfehlung geführt: „Beat-
mete Patienten mit Erkrankungen des
zentralen und/oder peripheren Nerven-
systems und/oder (neuro-)muskulären
Erkrankungen sollten so früh wie mög-
lich in eine neurologisch-neurochirurgi-
sche Frührehabilitationseinrichtung mit
intensivmedizinischer und Weaning-
kompetenz verlegt werden.“ [2].
Der Nervenarzt

Originalien
Die NNFR ist als „Phase B“ integra-
ler Bestandteil des Phasenmodells der
Bundesarbeitsgemeinscha für Rehabi-
litation (BAR), das die Versorgung von
Patienten mit schweren und schwers-
ten Hirnschädigungen in Deutschland
sicherstellt [5]. Dabei folgt die NNFR –
leistungsrechtlich zumeist als Kranken-
hausbehandlung gemäß § 39 SGB V – auf
die primäre Akutbehandlung (Phase A).
Mit zunehmenderS elbständigkeit schlie-
ßen sich die Phasen C und D (An-
schlussrehabilitation) als medizinische
Rehabilitation (§ 40 SGB V) an [5].
Unter der Phase E versteht man nachge-
hende Rehabilitationsmaßnahmen, z.B.
der medizinisch-beruflichen Rehabilita-
tion [5,6]. Die Phase F bezeichnet die
„funktionserhaltende Dauerpflege“ in
spezialisierten Pflegeeinrichtungen, die
u.a. über Expertise im Trachealkanülen-
und Dysphagiemanagement verfügen
[5]. Dieses Phasenmodell hat sich em-
pirisch in Deutschland sehr bewährt.
Die Versorgungsrealität in der Bun-
desrepublik Deutschland stellt sich so
dar, dass die NNFR als spezialisierte
Leistung ganz überwiegend in neuro-
logischen Facheinrichtungen, leistungs-
rechtlich als Krankenhausbehandlung,
erbracht wird [7–9], dies allerdings
o ohne explizite Erwähnung in den
Krankenhausplänen der Länder [9]. Als
spezialisierte Krankenhausleistung kann
die NNFR entweder unter Bedingungen
des DRG-Systems (mit einer eigenen
Prozedur: Operationen- und Prozedu-
renschlüssel [OPS] 8-552 „neurologisch-
neurochirurgische Frührehabilitation“;
[10]) oder in einer „besonderen Ein-
richtung“ erbracht werden. Diese „be-
sonderen Einrichtungen“ werden gemäß
§17bAbs.1Satz15KHGausdemDRG-
Vergütungssystem herausgenommen.
Eine kurze, repräsentative Umfrage
der DGNR in diesem Jahr erfasste be-
reits 68 Weaningeinheiten in der NNFR,
mit einer Gesamtsumme von 1094 Bet-
ten in Deutschland (Spannbreite 2 bis 68,
Mittelwert 16,1 B etten pro Einheit; [11]).
Um di e Stru ktur en der B eat mungs ent-
wöhnung in der NNFR besser erfassen
zu können, hat die Deutsche Gesellscha
für Neurore habilitation (D GNR) eine d e-
tailliertere Umfrage durchgeführt, deren
Ergebnisse in dieser Publikation darge-
stellt werden sollen.
Methodik
Von der DGNR wurden im Februar 2020
insgesamt 381 (ärztliche) Mitglieder der
Fachgesellscha per E-Mail angeschrie-
ben mit der Bitte, dass die Einrichtun-
gen, in denen sie tätig sind, soweit sie
neurologische Weaningbetten vorhalten,
sich an der Umfrage beteiligen. Die Teil-
nahme war für die Mitglieder bzw. Ein-
richtungen freiwillig. Von den über die
Mitglieder kontaktierten Einrichtungen
nahmen 36 an der Umfrage teil; in Be-
zug auf eine deutlich weniger umfang-
reiche und damit für die Befragten we-
niger aufwendige Umfrage [11], die bei
gleichem Verteiler 68 Weaningeinheiten
dokumentierte,entsprichtdies einerTeil-
nahmequote von 53 %. Die erfassten Da-
tenwurdenmitdemProgrammSPSS
®,
Version 26.0 (SPSS Inc., Chicago, USA)
ausgewertet.
Die WennFrüh-Studie erhob Daten
zu Strukturmerkmalen der Einrichtun-
gen, u. a. die ärztliche Leitung, apparative
und therapeutische Ausstattung betref-
fend, ferner für den Jahresberichtszeit-
raum 2019 aggregierte anonyme Daten
zu Fallzahl, Behandlungsergebnis und
Diagnosespektrum; schließlich wurden
Angaben über die Auswirkungen der
Pflegepersonaluntergrenzenverordnung,
zudemWunschnachZertifizierung
und der poststationären Versorgung
beatmeter/trachealkanülierter Frühre-
habilitanden erfasst.
Die gemachten Angaben bezogen
sich alle auf die jeweilige Einrichtung
als Beobachtungseinheit und schlossen
keine spezifischen Personen zuorden-
bare Angaben ein. Es wurden lediglich
anonyme aggregierte Daten erhoben.
Entsprechend bedure es – auch nach
Einschätzung der Geschäsführung der
Ethikkommission der Universitätsme-
dizin Greifswald – keines Votums der
Ethikkommission gemäß § 15 der Be-
rufsordnung, da keine Forschung mit
personenbezogenen Daten betrieben
wurde.
Ergebnisse
Versorgungsstrukturen
Die 36 NNFR-Weaningeinheiten verteil-
ten sich über 11 Bundesländer (.Tab. 1)
und umfassten insgesamt 496 Betten für
die Beatmungsentwöhnung (Spannbrei-
te2 bis44, Mittelwert13,8 BettenproEin-
richtung, Standardabweichung 10,6). Bei
den meisten Anbietern handelte es sich
um Fachkrankenhäuser, die nach DRG
(n= 13; 36,1 %) abrechneten oder über
den Status der „besonderen Einrichtung“
(n= 9;25,0 %)verfügten. ZehnLeistungs-
erbringer (27,8%) waren als Fachabtei-
lung Teil eines Akutkrankenhauses, wo-
bei es sich in 7 Fällen um ein Kran-
kenhaus der Maximal- und in 3 Fällen
um ein Krankenhaus der Regelversor-
gung handelte. In 2 Fällen wurde das
Weaning in Rehabilitationskliniken oh-
ne Krankenhausstatus durchgeführt und
in weiteren 2 Fällen der leistungsrechtli-
che Status nicht genauer differenziert.
Die meisten Weaningbetten (65,8%)
befanden sich erwartungsgemäß auf ei-
ner als „Intensivstation“ bezeichneten
Einheit, während 29,3% einer „Inter-
medi ate-care“- Station u nd nur 4 ,9 %
dem Normalstationsbereich zugeord-
net wurden. Mehrfachnennungen waren
hier möglich.
Neben der NNFR boten die meisten
Leistungserbringer auch noch die BAR-
Phasen C (75,0%) und D (69,4 %) an,
wobei die eigenständige Akutversorgung
(Phase A), z.B. auf einer Stroke-Unit,
nur von 2 (5,6 %) und die Phas e E von
3 (8,3%) Studienteilnehmern berichtet
wurde. Während der Beatmungsentwöh-
nung wurde die Prozedur „neurologisch-
neurochirurgische Frührehabilitation“
(OPS 8-552) in 33 von 36 Einheiten
(91,7%) erbracht.
Fallzahl und Behandlungs-
ergebnisse
Insgesamt 29 der 36 Einrichtungen
teilten ihre Weaningfallzahl für den Jah-
resberichtszeitraum 2019 mit (aus einer
Einrichtung wurden Daten aus 2018
mitgeteilt). Diese betrug kumulativ 3720
(Spannbreite 5 bis 534 Fälle im Erhe-
bungsjahr, Mittelwert 128,3 Fälle pro
Der Nervenarzt

Weaningeinheit, Standardabweichung
116,3).
Aus 20 Einrichtungen lagen vollstän-
dige Angaben zur Zahl der primär er-
folgreich entwöhnten, der mit Heimbeat-
mung entlassenen und der verstorbenen
Patienten des Berichtsjahres vor. Insge-
samt handelte es sich um 2516 Fälle, von
denen 2097 (83,3%) primär erfolgreich
geweantundnur120(4,8%)mitHeimbe-
atmung entlassen werden mussten. Die
Mortalität in dieser Stichprobe lag bei
11,0% (n= 276).
Von 16 Studienteilnehmern wur-
de die Gesamtsumme der erbrachten
Beatmungsstunden eines Jahres an-
gegeben, es ergab sich eine Gesamt-
summe von 1.172.855 Beatmungs-
stunden im Jahr 2019 (Spannbreite
9189 bis 226.236Stunden, Mittelwert
73.303Stunden pro Weaningeinheit,
Standardabweichung 55.704).
Diagnosespektrum
Die von 20 Kliniken zur Verfügung
gestellte Diagnosenverteilung ist der
.Tab. 2zu entnehmen. Führend ist die
Diagnose der „critical illness polyneuro-
pathy/myopathy“ (CIP/CIM), die etwa
ein Viertel aller Fälle ausmachte (23,3%),
gefolgt vom ischämischen Schlaganfall
(21,0%), der intrazerebralen Blutung
(17,7%) und dem hypoxischen Hirn-
schaden (11,6%). Diese vier führenden
Diagnosegruppen machten drei Viertel
aller Weaningfälle aus.
Ärztliche Kompetenz
Was die ärztliche Versorgung der Ein-
heiten anbelangt, so wurden sie in 28
von36FällenvoneinemFacharztfür
Neurologie geführt (77,8 %). In 10 Wea-
ningeinheiten (27,8 %) hatte ein Facharzt
für Anästhesie die Leitung und in 4 Ein-
heiten (11,1%) ein Facharzt für Innere
Medizin. Die Überschneidungen kamen
dadurch zustande, dass es auch kollegia-
le Leitungsmodelle (Neurologe plus An-
ästhesist oder Neurologe plus Internist)
gab.
Von den die Weaningeinheit lei-
tenden Ärzten verfügten 27 (75,0%)
über die Zusatzbezeichnung „Intensiv-
medizin“, 20 leitende Ärzte hatten eine
Zusammenfassung · Abstract
Nervenarzt https://doi.org/10.1007/s00115-020-00976-z
© Der/die Autor(en) 2020
J.D.Rollnik·J.Brocke·A.Gorsler·M.Groß·M.Hartwich·M.Pohl·T.Schmidt-Wilcke·T.Platz
Weaning in der neurologisch-neurochirurgischen
Frührehabilitation – Ergebnisse der „WennFrüh“-Studie der
Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation
Zusammenfassung
Neurologisch-neurochirurgische Frührehabili-
tanden sind klinisch oft so schwer betroffen,
dass sie neben der frührehabilitativen
Behandlung auch von der mechanischen
Beatmung entwöhnt werden müssen. In
einer Umfrage der Deutschen Gesellschaft
für Neurorehabilitation (DGNR) wurden
neurologische Weaningzentren gebeten,
Informationen zu Strukturmerkmalen
ihrer Einrichtung, ihrer personellen und
apparativen Ausstattung sowie basierend
auf anonymen Daten zu Fallzahl und
Behandlungsergebnis zur Verfügung zu
stellen. Es nahmen 36 Weaningeinheiten aus
11 Bundesländern mit insgesamt 496 Betten
teil. Von 2516 erfassten Weaningfälleni m Jahr
2019 wurden 2097 (83,3%) primär erfolgreich
entwöhnt und nur 120 (4,8 %) mussten
mit Heimbeatmung entlassen werden. Die
Mortalität in dieser Stichprobe lag bei 11,0 %
(n= 276). Die Erhebung zeigt, dass das
prolongierte Weaning in der neurologisch-
neurochirurgischen Frührehabilitation ein
wichtiger und erfolgreicher Bestandteil
der Versorgung schwerstkranker Patienten
darstellt.
Schlüsselwörter
Neurologisch-neurochirurgische Früh-
rehabilitation · Neurorehabilitation
Beatmungsentwöhnung · Weaning ·
Rehabilitation · Heimbeatmung
Weaning in neurological and neurosurgical early
rehabilitation—Results from the “WennFrüh” study of the German
Society for Neurorehabilitation
Abstract
Neurological and neurosurgical early
rehabilitation patients are often so criti-
cally ill that they must be weaned from
mechanical ventilationin addition to early
rehabilitative treatment. The German Society
for Neurorehabilitation (DGNR) carried out
a survey and asked neurological weaning
units to provide information on structural
characteristics of the facility, including
personnel and technical resources and the
number of cases and outcome based on
anonymous data. In total 36 weaning units
from 11 federal states with a total of 496
beds participated in the survey. From 2516
weaning cases documented in 2019, 2097
(83.3%) could primarily be successfully
weaned from mechanical ventilation and
only 120 (4.8%) had to be discharged with
home ventilation. The mortality in this
sample was 11.0% (n= 276). The results of the
survey demonstrate that prolonged weaning
during early neurological and neurosurgical
rehabilitation is an important and effective
component of healthcare provision for
critically ill patients in Germany.
Keywords
Early neurological and neurosurgical reha-
bilitation · Neurorehabilitation · Mechanical
ventilation · Weaning · Rehabilitation· Home
ventilation
Weiterbildungsermächtigung für„Inten-
sivmedizin“ (55,5% aller teilnehmenden
Kliniken), 9 davon für die Dauer von
6 Monaten, 3 für 12 Monate, einer
für 18 und 7 Kollegen für die volle
Weiterbildungszeit von 24 Monaten. Die
ärztlichen Leiter ohne Zusatzbezeich-
nung „Intensivmedizin“ gaben an, dass
sie nach der Facharztweiterbildung im
Mittel 15,9 Jahre (Streubreite 2 bis 28,
Standardabweichung 7,8) praktische Er-
fahrung in der Intensivmedizin bzw. der
Beatmungsentwöhnung neurologisch-
neurochirurgischer Frührehabilitanden
gesammelt hatten.
Pneumologische Kompetenz war in
17 Kliniken (47,2 %) verfügbar, und zwar
in 7 Fällen durch Präsenz auf der Stati-
on, in 4 Fällen durch ein internes und in
6 Fällen durch ein externes Konsil. Die
Nutzung der pneumologischen Kompe-
tenz ist in .Tab. 3wiedergegeben.
Der Nervenarzt

Originalien
Tab. 1 Weaningeinheiten der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation, aufgeteilt nach Bundesländern
Bundesland Anzahl der
Einheiten
Weaning-
betten
Frühreha-
abteilung
Fachklinik
(DRG)
Fachklinik
(Besondere Einrich-
tung)
Rehabilita-
tionsklinik
Andere
Klinik
Baden-Württemberg 539 1 0 4 0 0
Bayern 222 0 1 0 0 1
Berlin 353 1 0 2 0 0
Brandenburg 367 0 1 2 0 0
Hessen 496 0 4 0 0 0
Mecklenburg-Vorpommern 112 0 1 0 0 0
Niedersachsen 882 5 2 0 1 0
Nordrhein-Westfalen 326 0 3 0 0 0
Rheinland-Pfalz 1 6 1 0 0 0 0
Sachsen 444 0 1 1 1 1
Schleswig-Holstein 249 2 0 0 0 0
Summe 36 496 10 13 9 2 2
Tab. 2 Diagnosegruppen
Diagnosegruppe (n)(%)
„Critical illness polyneuropathy“ (CIP) 630 23,3
Hirninfarkt 568 21,0
Intrazerebrale Blutung 477 17,7
Hypoxischer Hirnschaden 312 11,6
Schädel-Hirn-Trauma 246 9,1
Querschnittlähmungen 148 5,5
Entzündliche Neuropathien (CIDP, GBS) und Polyneuropathien anderer
Ursache
75 2,8
Polytrauma 56 2,1
Neuromuskuläre Erkrankungen (ALS; Muskeldystrophien) 41 1,5
Neoplasien 37 1,4
Andere Erkrankungen 110 4,1
Summe 2700 100
ALS Amyotrophe Lateralsklerose
Apparative und therapeutische
Ausstattung
Die apparative und therapeutische Aus-
stattungder NNFR-Weaningeinheitenist
.Tab. 4zu entnehmen. 100 % der Teil-
nehmer verfügten über eine Broncho-
skopie und eine Blutgasanalyse. Der the-
rapeutische Schwerpunkt in der NNFR
zeigt sich in einer hohen Verfügbarkeit
von Physiotherapie, Ergotherapie, Logo-
pädie und differenzierter Dysphagiethe-
rapie. Bemerkenswert ist die Vorhaltung
vonAtmungstherapiein86%derEin-
richtungen.
Auswirkungen der Pflegepersonal-
untergrenzenverordnung
Insgesamt 24 von 36 Teilnehmern gaben
an, die Untergrenzen für die Intensivsta-
tion (Besetzung Tagschicht 1:2,5 bzw. ab
2021 1:2) zugrunde zu legen. 19 davon
(79,2 %) gaben an, das s sie die Grenzen
zu Beginn des Jahres 2020 (vor der SARS-
CoV-2-Pandemie) überwiegend hätten
einhalten können, dazu mussten aller-
dings 18 Kliniken Betten sperren (75 %),
6 waren bereit, Sanktionen in Kauf zu
nehmen (25%) und 13 (54,2 %) muss-
ten auf die Dienstleistungen von Zeit-
arbeitsfirmen zurückgreifen. Hier waren
Mehrfachantworten möglich.
Zertifizierung von Weaning-
einheiten in der NNFR
Die Einführung einer Zertifizierung für
neurologische Weaningeinheiten be-
grüßten 22 Studienteilnehmer (61,1 %),
während 6 (16,7 %) das ablehnten und 8
(22,2%) unentschlossen waren.
Poststationäre Versorgung
Insgesamt 24 Weaningeinheiten (66,7 %)
boten eine ambulante Nachbetreuung
von beatmet oder trachealkanüliert ent-
lassenenFrührehabilitandenan, 2 (5,6%)
eine stationäre Wiederaufnahme und 2
(5,6%) eine pneumologische Nachver-
sorgung. Damit hatten immerhin 77,8%
der Weaningeinheiten ein ambulantes
oder stationäres Versorgungskonzept für
diese Patienten.
Diskussion
In Anbetracht von über 1000 Betten
in 68 deutschen Weaningeinheiten der
NNFR [11] zeigt die Teilnahmequote
der WennFrüh-Studie mit 36 Teilneh-
mern und ca. 500 Betten an, dass sich
vermutlich nur etwa die Häle der
Leistungserbringer an der Umfrage be-
teiligt hat. Dennoch können detaillierte
Strukturdaten aus immerhin 11 Bundes-
ländernindieserPublikationberichtet
werden.
In mehr als der Häle der Fälle wa-
ren die Weaningeinheiten Bestandteil
neurologischer Fachkrankenhäuser, die
Der Nervenarzt

Tab. 3 Nutzungsfrequenz in den Kliniken,
in denen pneumologis che Kompetenz ver-
fügbar war
Nutzungsfrequenz (n)(%)
Tägli ch 529,4
Mehr als 4-mal im Monat 15,9
4-mal im Monat 15,9
2-mal im Monat 423,5
1-mal im Monat 317,6
Nie 317,6
Summe 17 100
ihre Leistungen zumeist im DRG-System
oder als besondere Einrichtung erbrach-
ten. Nur etwa ein Drittel der Einheiten
war Teil einer Fachabteilung für NNFR
in einem Akutkrankenhaus, zumeist in
einem Zentrum der Maximalversorgung.
Nur 2 Leistungsanbieter hatten keinen
Status als Krankenhaus, sondern den
einer Rehabilitationseinrichtung (§ 40
SGB V).
In den meisten Häusern gab es ne-
ben der NNFR (inklusive Weaning) auch
noch anschließende Rehabilitationsan-
gebote in den BAR-Phasen C (75,0 %)
und D (69,4%), sodass ein phasenüber-
greifendes und nahtloses Versorgungs-
angebot vorlag.
Bemerkenswert ist, dass während
der Beatmungsentwöhnung die neu-
rologisch-neurochirurgische Frühreha-
bilitationsprozedur (OPS 8-552) von
über 90 % der teilnehmenden Kliniken
erbracht wurde. Mit der Forderung,
300min erapie pro Tag im Durch-
schnitt der Behandlung zu erbringen,
stellt dies bei beatmeten Patienten nicht
nur eine Herausforderung für die Klinik,
sondern auch für die nicht immer kli-
nisch stabilen Frührehabilitanden dar.
Auch unter ökonomischen Gesichts-
punkten ist dieser Sachverhalt relevant,
denn bei einer Beatmungs-DRG wirkt
die Kodierung des OPS 8-552 nicht er-
höhend auf das Relativgewicht. Trotz
des hieraus resultierenden Fehlanrei-
zes, diese Leistung nicht zu erbringen,
führen die Einrichtungen der NNFR
– dies belegt die WennFrüh-Studie –
diese regelha durch. Somit verdeutlicht
diedurchWennFrühermitteltekonse-
quente Durchführung des OPS 8-552
bei Weaningpatienten durch die Ein-
richtungen der NNFR die medizinische
Tab. 4 Apparative und therapeutischeAusstattung
Gerät/Therapieform (n)(%)
Oszillierende und nichtoszillierenden PEP-Systeme 23 63,9
Mechanische Insufflatoren-Exsufflatoren 29 80,6
Bronchoskopie 36 100
Atmungsfunktionstests, z.B. „peak expiratory flow“, „cough peak flow“, Bed-
side-Spirometrie, Rapid Shallow Breathing Index, Cuffl-leak-Test
28 77,8
Dilatative Tracheotomie 21 58,3
Erhebung eines Sedierungsscores (z. B. Richm ond Agitation-Sedation Scale) 27 75,0
Blutgasanalyse (arteriell/kapillär) 36 100
Atmungstherapie (z. B. Deutsche Gesells chaft für Pneumologie oder Deut-
sche Gesellschaft für pflegerische Weiterbildung)
31 86,1
Physiotherapie 35 97,2
Ergotherapie 35 97,2
Logopädie 36 100
Dysphagietherapie 35 97,2
FEES 34 94,4
Musiktherapie 16 44,4
FEES Flexible Endoskopische Evaluation des Schluckens
Notwendigkeit, auch bei dieser Klientel
die intensive interprofessionelle Früh-
rehabilitation als integralen Bestandteil
der Behandlung durchzuführen. Diese
Notwendigkeit der intensiven interpro-
fessionellen Frührehabilitation bestätigt
wiederum die Empfehlung der S2k-Leit-
linie zum prolongierten Weaning in der
NNFR [2], dass beatmete Patienten mit
Erkrankungen des zentralen und/oder
peripheren Nervensystems und/oder
(neuro-)muskulären Erkrankungen so
früh wie möglich in eine neurologisch-
neurochirurgische Frührehabilitations-
einrichtung mit intensivmedizinischer
und Weaningkompetenz verlegt werden
sollen. Denn außerhalb dieser Struktu-
ren können diese regelha notwendigen
Leistungen nicht erbracht und damit
die Betroffenen nicht adäquat behandelt
werden.
Insgesamt wurden die Behandlungs-
ergebnisse von immerhin 2516 Beat-
mungsfällen berichtet, von denen über
80% primär erfolgreich entwöhnt und
weniger als 5% mit Heimbeatmung
entlassen werden mussten. Die Morta-
lität in dieser Stichprobe lag bei 11,0 %.
Vergleicht man diese Ergebnisse mit
Angaben aus der Literatur, so wirken
sie plausibel. Der Anteil primär er-
folgreich entwöhnter Patienten in der
NNFR wurde in verschiedenen Studien
zwischen 68,3 und 92,3 % angegeben
[1,12,13]. Die Mortalität lag zwischen
6,1 und 16,6% [1,12,13]. Auch der
Anteil der mit Heimbeatmung entlas-
senen Patienten (ca. 5%) erscheint vor
dem Hintergrund der Angaben in der
Literatur nachvollziehbar [1,12,13]. Die
Zahlen bestätigten die hohe Leistungs-
fähigkeit und Effektivität der NNFR in
Bezug auf ein erfolgreiches Weaning
und die Vermeidung außerklinischer
Beatmungsnotwendigkeit. Auch diese
Beobachtung legt nahe, dassdas Klientel
mit prolongiertem Weaningbedarf bei
neurologischen Erkrankungen sehr stark
von einer Behandlung in Einrichtungen
der NNFR profitiert.
Im Diagnosespektrum ist die Diagno-
se der „critical illness polyneuropathy/
myopathy“ (CIP/CIM) führend, die etwa
ein Viertel aller Fälle ausmachte (23,3%).
Dieser Anteil ist etwas geringer als in
einer großen multizentrischen Untersu-
chung, in der immerhin jeder 3. Pa-
tient mit dieser Aufnahmediagnose be-
handelt wurde [1]. Nicht selten wird ver-
mutet, dass es sich bei einer CIP um eine
„Feigenblattdiagnose“ handele, die eine
primäre Fehlbelegung in einer neurolo-
gischen Klinik verhindern helfen solle.
Tatsächlich konnte aber in einer Studie
gezeigt werden, dass sie bei 83% der
Patienten klinisch bzw. klinisch-neuro-
physiologisch evident und mit einem er-
heblichen Behandlungsaufwand bei sehr
Der Nervenarzt

Originalien
schwer kranken, multimorbiden Patien-
ten verbunden ist [14].
BesonderesAugenmerkhatdie Wenn-
Früh-Studie auf die ärztliche Kompetenz
gerichtet, da insbesondere die Weiterbil-
dungsmöglichkeiten für Neurologen im
Hinblick auf die Zusatzbezeichnung „In-
tensivmedizin“ begrenzt sind [15]. Aus
diesem Grund wurde die in der pneu-
mologischen Weaningleitlinie geforderte
formale intensivmedizinische Qualifika-
tion des ärztlichen Leiters [3]nicht
indieDGNR-Leitlinieaufgenommen
[2]. In letzterer wird die Qualifikation
des Behandlungsteams mit einem Fo-
kus auf Erfahrung wie folgt definiert:
„Idealerweise sollten geeignete Ein-
richtungen über ein Behandlungsteam
mit langjähriger intensivmedizinischer,
neurologischer und neurochirurgischer
Expertise verfügen und von einer/einem
Fachärztin/Facharzt für Neurologie oder
Neurochirurgie mit intensivmedizini-
scher Erfahrung geleitet werden.“ [2].
Die WennFrüh-Studie zeigte zwar, dass
75% der ärztlichen Leiter über die
Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“
verfügten, die Weiterbildungsmöglich-
keiten innerhalb der Einrichtungen, die
bei WennFrüh teilgenommen haben,
waren aber sehr eingeschränkt. Nur in
7 Einrichtungen (19,4%) lag die volle
Weiterbildungsermächtigung für „In-
tensivmedizin“ (24 Monate) vor. Die
ärztlichen Leiter von Weaningbereichen
der NNFR, welche nicht die Zusatzbe-
zeichnung „Intensivmedizin“ besaßen,
verfügten allerdings in hohem Maße
über die von der DGNR-Leitlinie gefor-
derte „intensivmedizinische Erfahrung“:
Ihre Erfahrung in der Intensivmedizin
bzw. der Beatmungsentwöhnung neu-
rologisch-neurochirurgischer Frühreha-
bilitanden erstreckte sich nämlich im
Mittel über etwa 16 Jahre. Dieses unter-
stütztdieinderLeitlinie„Prolongiertes
Weaning“ dokumentierte Position der
DGNR, dass die Forderung nach der
Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“
als formales Kriterium für ärztliche Lei-
ter von Weaningbereichen in der NNFR
nicht sinnvoll ist.
Die für pneumologische Weaning-
zentren eingeforderte pneumologische
Kompetenz war nur in weniger als der
Häle der teilnehmenden Einrichtun-
gen verfügbar, wurde dann aber in zwei
Dritteln der Einrichtungen nur bis zu
4-mal im Monat genutzt. Diese geringe
Nutzungsfrequenz bei guten Behand-
lungsergebnissen spricht dafür, dass
angesichts der spezifischen Patienten-
klientel der NNFR und dem daraus
resultierenden frührehabilitativen Be-
handlungsschwerpunkt eine ständige
pneumologische Präsenz verzichtbar ist.
Die Bedeutung der Zusammenarbeit der
medizinischen Fachdisziplinen bei der
Behandlung multimorbider, beatmeter
Patienten war nicht Gegenstand von
WennFrüh, sollte aber in zukünigen
Untersuchungen berücksichtigt werden.
DerbesonderetherapeutischeSchwer-
punkt in der NNFR zeigt sich in einer
hohen Verfügbarkeit von Physiotherapie,
Ergotherapie, Logopädie und differen-
zierter Dysphagietherapie. Obwohl die
Kodierung des OPS 8-552 nicht zu einem
höheren Erlös führt (s. oben), haben über
90% eine neurologisch-neurochirurgi-
sche Frührehabilitation nach den Regeln
derProzedurdurchgeführtunddiesethe-
rapeutischen Ressourcen „an das Bett
gebracht“. Dies tri auch für die relativ
neue Disziplin der „Atmungstherapie“
zu [16], einer Weiterbildung, die primär
für (Intensiv-)Pflegekräe vorgesehen
ist und von 86% der Leistungsanbieter
vorgehalten wurde.
Die WennFrüh-Studie lässt auch
Aussagen über die Auswirkungen der
Pflegepersonaluntergrenzenverordnung
(PpUGV) zu. Die meisten Kliniken
legten die Untergrenzen für eine In-
tensivstation zugrunde. Zwar konnten
die Untergrenzen vor der SARS-CoV-
2-Pandemie weitestgehend eingehal-
ten werden, aber nur zum Preis von
Kapazitätseinbußen. Drei Viertel der
Leistungserbringer waren gezwungen,
Betten zu schließen, um die Untergren-
zen einhalten zu können. Dies ist für die
Versorgung schwerstbetroffener Früh-
rehabilitanden ein besorgniserregender
Befund, zumal bereits heute die Behand-
lungskapazitäten in der NNFR, v. a. auf
Weaningstationen, gar nicht ausreichen.
In einer Studie konnte gezeigt werden,
dass nur 45% der niedersächsischen
Patienten im eigenen Bundesland einen
Frührehabilitationsplatz erhalten, bei
den Beatmeten waren es sogar nur 37%
[8]. Andererseits ist das Anliegen der
PpUGV, so berechtigt es dem Grunde
nach ist, durch die PpUGV für die NNFR
nicht sachgerecht umgesetzt. Denn in
der NNFR wird der Patient von einem
interprofessionellen Team betreut, in
dem auch therapeutische Berufsgrup-
pen in erheblichem Umfang Leistungen
erbringen, die sonst auf einer Inten-
sivstation allein durch Pflegepersonal
erbracht wird, wie z. B. Körperpflege mit
therapeutischem Ansatz, Mobilisation
und Trachealkanülenmangement. Doch
diese Aspekte der Patientenversorgung
finden in der PpUGV keine Berück-
sichtigung. Damit generiert die PpUGV
in der NNFR teilweise indirekt eine
Kapazitätsverknappung (Nichtnutzung
von Bettenkapazitäten), obwohl keine
konkrete Patientenmangelversorgung
besteht. Hier gibt es Anpassungsbe-
darf, um eine ausreichende Versorgung
schwerst Betroffener zu ermöglichen
und damit Lebensqualität zu fördern
und die Vermeidung langfristiger au-
ßerklinischer Beatmung zu garantieren.
Sollte die durch PpUGV herbeigeführte
Kapazitätsverknappung in der NNFR
aufrechterhalten werden, sind nicht ge-
ringe Folgekosten zu befürchten, da
mehr Patienten, die geweant und de-
kanüliert werden könnten, stattdessen
ggf. direkt von Akutintensivstationen in
die außerklinische Intensivpflege ver-
legt werden müssten. Dadurch würde in
der außerklinischen Intensivpflege noch
mehr Pflegepersonalgebunden, wodurch
sich der Pflegepersonalmangel in den
Krankenhäusern weiter verschlechtern
könnte.
Was die in der Pneumologie bereits
durchgeführte Zertifizierung von Wea-
ningzent ren anbelangt, s prachen si ch im-
merhin 61% der Studienteilnehmer da-
für aus, dies auch für Weaningzentren
in der NNFR vorzusehen. In Anbetracht
der Versorgungsrelevanz und des spe-
zifischen Behandlungsansatzes kann die
Etablierung einer Zertifizierung für We a-
ningzentren in der NNFR ein relevantes
ema für die DGNR sein, um Qualitäts-
sicherung in diesem Versorgungsbereich
zu unterstützen.
Der Forderung der Leitlinie zum pro-
longierten Weaning in der NNFR nach
einer poststationären Versorgung [2]ist
Der Nervenarzt

Abkürzungen
ALS Amyotrophe Lateralsklerose
BAR Bundesarbeitsgemeinschaft für
Rehabilitation
CIDP Chronisch-inflammatorische
demyelinisierendePolyneuritis
CIP/CIM Critical illness polyneuropathy/
myopathy
DGNR Deutsche Gesellschaft für
Neurorehabilitation
DGP Deutsche Gesellschaft für
Pneumologie
DGpW Deutsche Gesellschaft für
pflegerische Weiterbildung
DRG Diagnosis related groups
FEES Flexible endoskopischeEvaluation
des Schluckens
GBS Guillain-Barre-Syndrom
NIV Non-invasive ventilation
NNFR Neurologisch-neurochirurgische
Frührehabilitation
OPS Operationen- und Prozeduren-
schlüssel
PEP Positive expiratory pressure
PpUGV Pflegepersonaluntergrenzen-
verordnung
SARS-
CoV-2
Severe acut e respirat ory syndrom e
coronavirus 2
SGB Sozialgesetzbuch
bereitsteilweise erfüllt,da immerhin zwei
Drittel der neurologischen Weaningein-
heiten eine ambulante Nachbetreuung
von beatmet oder trachealkanüliert ent-
lassenen Frührehabilitanden anboten. In
2 Fällen (5,6%) beinhaltete das Nach-
sorgekonzept eine stationäre Wiederauf-
nahme.
Ausblick und Heraus-
forderungen
In der Summe zeigt die WennFrüh-Stu-
die, dass die in Deutschland seit Jahr-
zehnten etablierte NNFR auch ein spezia-
lisiertesBehandlungsangebotfürFrühre-
habilitanden im prolongierten Weaning
anbietet. Weitere Studien mit einer hö-
heren Teilnehmerzahl sind wünschens-
wert, um detailliertere Einblicke in diese
hochspezialisierte Versorgungzuermög-
lichen.
Es ist evident, dass das Weaning in
der NNFR in der Versorgung schwerst-
kranker neurologischer und neurochir-
urgischer Patientenin Deutschlandeinen
wichtigen und sehr effektiven Baustein
darstellt.
In der Definition von neuen OPS-Zif-
fern sollte die DGNR dahereingebunden
werden, um die Besonderheiten des pro-
longierten Weanings in diesem Bereich
zuvertreten unddeutlichzu machen.Un-
ter anderem zeigen die erhobenen Da-
ten deutlich, dass Weaning und intensive
interprofessionelleFrührehabilitation re-
gelha notwendigeintegrale B estandteile
der Behandlungdieser Patientensind, ein
Sachverhalt der derzeit im DRG-System
nicht abgebildet ist. Die Behandlungslei-
tung muss entsprechend der Leitlinie der
DGNR in Händen kompetenter und er-
fahrener Fachärzte liegen, jedoch nicht
formal an der Zusatzbezeichnung Inten-
sivmedizin ausgerichtet sein. Auch sind
Verordnungen, die die intensivmedizini-
sche Versorgung insgesamt betreffen, wie
die PpUGV für die NNFR nicht genü-
gend differenziert und können sich auf
die Versorgung nachteilig auswirken.
Fazit für die Praxis
4Weaning in der NNFR stellt in der
Versorgung schwerstkranker neu-
rologischer und neurochirurgischer
Patienten einen wichtigen und sehr
effektiven Baustein dar.
4Schwerstkranke neurologische und
neurochirurgische Patienten im
prolongierten Weaning bedürfen
regelhaft der intensiven interprofes-
sionellen Frührehabilitation.
4Der Operationen- und Prozeduren-
schlüssel (OPS) bedarf der Weiter-
entwicklung, um das Weaning in der
NNFR adäquat abzubilden.
4Die Pflegepersonaluntergrenzenver-
ordnung (PpUGV) könnte – entgegen
ihrem Anliegen – Versorgung in der
NNFR verknappen und bedarf für die
NNFR einer Anpassung.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Thomas Platz
Institut für Neurorehabilitation und
Evidenzbasierung, An-Institut der Universität
Greifswald, BDH-Klinik Greifswald gGmbH
Karl-Liebknecht-Ring 26a, 17491 Greifswald,
Deutschland
t.platz@bdh-klinik-greifswald.de
Danksagung. Das Autorenteam und die DGN R be-
danken sich bei allen, die an der Umfrage teilgenom-
men haben und damit diese für die Einschätzungder
aktuellen Versorgungssituation des Weanings in der
NNFR so wichtige Erhebung ermöglicht haben.
Frau Katharina Rupp (medizinische Dokumentation,
BDH-Klinik Greifswald als An-Institut der Universität
Greifswald) sei für ihre Hilfe bei der Vorbereitung und
Durchführung der Erhebung gedankt. Unser Dank
gilt auch dem Bundesverband für Rehabilitation e.V.
(BDH), der durch eine Finanzierung der An-Institute
in Greifswald und Hessisch-Oldendorf und damit
der Forschungstätigkeit der Autoren TP und JR die
Umfrage unterstützte (ohne auf die Inhalte Einfluss
zu nehmen).
Funding . Open Acc ess funding prov ided by Projekt
DEAL.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. J.D. Rollni k, J. Brocke, A. Gor sler,
M.Groß,M.Hartwich,M.Pohl,T.Schmidt-Wilckeund
T.Platz geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurdenvon den Autoren keine
StudienanMenschenoderTierendurchgeführt.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative
Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz
veröffentlicht,welche die Nutzung, Vervielfältigung,
Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli-
chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die
ursprünglichenAutor(en)und die Quelleordnungsge-
mäß nennen, einen Link zur Creative CommonsLizenz
beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom-
men wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges
Drittmaterial unterliegen ebenfallsder genannten
Creative Commons Lizenz, sofern sich au s der Abbil-
dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be-
treffendeMaterial nicht unter der genannten Creative
Commons Lizenz steht und die betreffendeHandlung
nicht nach gesetzlichen Vorschriftenerlaubt ist, ist für
dieobenaufgeführtenWeiterverwendungendesMa-
terials die Einwilligung des jeweiligenRechteinhabers
einzuholen.
WeitereDetails zur Lizenz entnehmen Sie bitte der
Lizenzinformationauf http://creativecommons.org/
licenses/by/4.0/deed.de.
Literatur
1. Oehmichen F, Ketter G, Mertl-Rötzer M et al
(2012)Beatmungsentwöhnungin neurologischen
Der Nervenarzt

Originalien
Weaningzentren. Eine Bestandsaufnahme der
AG Neurologische Frührehabilitation. Nervenarzt
83:1300–1307
2. Rollnik JD, Adolphsen J, Bauer J et al (2017)
Prolongiertes Weaning in der neurologisch-neu-
rochirurgischen Frührehabilitation. S2k-Leitlinie
herausgegebenvonderWeaning-Kommissionder
Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation
e.V.(DGNR).Nervenarzt 88:652–674
3. Schönhofer B, Geiseler J, Dellweg D et al
(2019) Prolongiertes Weaning. S2k-Leitlinie
herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft
für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.
Pneumologie73:723–814
4. Musicco M, Emberti L, Nappi G et al (2003) Early
and long-term outcome of rehabilitation in stroke
patients: the role of patient characteristics, time of
initiation, and duration of inter ventions. Arch Phys
MedRehabil 84:551–558
5. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation
(1995) Bundesarbeitsgemeinschaft für Reha-
bilitation. Empfehlungen zur Neurologischen
Rehabilitation von Patienten mit schweren und
schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B
undC.BARPublikation,Frankfurt/Main
6. Rollnik JD, Platz T, Böhm KD et al (2013) Die
medizinisch-berufliche Rehabilitation in der
Neurologie.Akt Neurol40:274–278
7. Stier-Jarmer M, Koenig E, Stucki G (2002)
Strukturen der neurologischenFrührehabilitation
(PhaseB) in Deutschland.PhysMedRehabilKurort
12:260–271
8. Roesner M, Beyer J, Dohm PC et al (2019) Neuro-
logisch-neurochirurgische Frührehabilitation im
Land Niedersachsen und Bremen. FortschrNeurol
Psychiatr87:246–254
9. Rollnik JD, Platz T, Böhm KD et al (2011) Argu-
mente für eine Zuordnung der neurologisch-
neurochirurgischen Frührehabilitation (Phase B)
zum Krankenhausbereich (§ 39 SGB V). Positi-
onspapier der Kliniken des BDH Bundesverband
Rehabilitation.Akt Neurol38:362–368
10. RollnikJD,Janosch U (2010) Verweildauerentwick-
lung in der neurologischen Frührehabilitation.
DtschArztebl Int 107:286–292
11. Platz T, Bender A, Dohle C, Gorsler A, Knecht S,
Liepert J, Mokrusch T, Sailer M (2020) German
hospital capacities for prolonged mechanical ven-
tilator weaning in neurorehabilitation—results of
arepresentativesurvey.Neurol Res Pract 2:18
12. RollnikJD,BerlinghofK,LenzO,BertomeuA(2010)
Beatmung in der neurologischen Frührehabilitati-
on.AktNeurol 37:316–318
13. Rollnik JD, Krauss JK, Gutenbrunner C et al (2017)
Weaning of neurological early rehabilitation pa-
tients from mechanical ventilation: a retrospective
observational study. Eur J Phys Rehabil Med
53:441–446
14. Schmidt SB, Rollnik JD (2016) Critical illness
polyneuropathy(CIP) in neurological early rehabi-
litation: clinical and neurophysiological features.
BMCNeurol 16:256
15. Busse O, Hillmann S, Grond M (2018) Neu-
rointensivmedizin in Deutschland. Nervenarzt
89:147–155
16. SchmidtSB,ReckC,BoltzmannM,RollnikJD(2019)
Einfluss der Atmungstherapieauf die Inzidenz von
nosokomialen Pneumonien in der neurologisch-
neurochirurgischen Frührehabilitation: Ergeb-
nisse einer Fall-Kontroll-Analyse. Rehabilitation
58:260–268
Der Nervenarzt