Sepsis en Cirugía

Abstract

La sepsis constituye una causa frecuente de muerte por lo que es muy importante el diagnóstico precoz para conseguir un manejo oportuno y eficiente. Las definiciones y consensos han ido sufriendo modificaciones a lo largo del tiempo por lo que el equipo médico quirúrgico debe estar atento a estos cambios y debe mantenerse en constante actualización. El consenso de Sepsis-3, propone el uso del qSOFA y SOFA con el fin de mejorar la especificidad del reconocimiento de pacientes de mayor gravedad; no obstante, esto se logra a expensas de una menor sensibilidad, es por esto que los criterios clásicos de SIRS deben seguir utilizándose ante la sospecha de sepsis. Es clave la identificación temprana de los pacientes para que el resultado de las medidas a tomar sea el óptimo.La sepsis quirúrgica sigue siendo un cuadro clínico difícil de reconocer y manejar, es una urgencia que requiere medidas iniciales durante la primera hora de sospecha por lo que estranscendental para el cirujano, conocer estas medidas para poder planificar una posible cirugía de urgencia con el respaldo médico adecuado, según corresponda.El objetivo de esta revisión es que el cirujano y el equipo médico actualicen los cambios de los consensos de sepsis en cuanto al diagnóstico y al manejo bajo una mirada crítica y conozcan también el enfrentamiento adecuado de una sepsis quirúrgica para, de esta manera, mejorar la sobrevida de nuestros pacientes.

Full text

CIRUGÍA AL DÍA
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Sepsis en Cirugía
Guillermo Martínez S.1, Julio Yarmuch G.1, Carlos Romero P.2 y Bárbara Carreño M.1
Sepsis in Surgery
Sepsis constitutes a frequent cause of death, early diagnosis is essential to achieve proper management.
Denitionsandconsensushaveundergonemodicationsovertime,sothesurgicaland medical team
must be aware of these changes and must be constantly updated. The consensus of Sepsis-3 proposes the
useofqSOFAandSOFAinordertoimprovethespecicityoftherecognitionofpatientswithgreater
severity; however, this is achieved at the expense of lower sensitivity, so that the standard SIRS criteria
shouldcontinuetobeusedwhensepsisissuspected.Theearlyidenticationofpatientsisveryimportantto
optimizethehandlingofthemedicalteam.Surgicalsepsisremainsadicultclinicalpicturetorecognize
andmanage.Itisanemergencythatrequiresinitialactionsduringthersthourofsuspicion.Bythisitis
important for the surgeon to know these actions that allow him or her to plan a possible emergency surgery
when appropriate with adequate medical support. The objective of this update is for surgeon and medical
team to know the changes in sepsis consensus regarding diagnosis and management under a critical view,
as well as to know the therapeutic approach of a surgical sepsis to improve the survival of our patients.
Key words: sepsis; surgical sepsis; septic shock; SIRS; initial resuscitation.
Resumen
La sepsis constituye una causa frecuente de muerte por lo que es muy importante el diagnóstico precoz
paraconseguirunmanejooportunoyeciente.Lasdenicionesyconsensoshanidosufriendomodica-
ciones a lo largo del tiempo por lo que el equipo médico quirúrgico debe estar atento a estos cambios y
debe mantenerse en constante actualización. El consenso de Sepsis-3, propone el uso del qSOFA y SOFA
conelndemejorarlaespecicidaddelreconocimientodepacientesdemayorgravedad;noobstante,
esto se logra a expensas de una menor sensibilidad, es por esto que los criterios clásicos de SIRS deben
seguirutilizándoseantelasospechadesepsis.Esclavelaidenticacióntempranadelospacientespara
que el resultado de las medidas a tomar sea el óptimo. La sepsis quirúrgica sigue siendo un cuadro clínico
difícil de reconocer y manejar, es una urgencia que requiere medidas iniciales durante la primera hora de
sospechaporloqueestranscendentalparaelcirujanoconocerestasmedidas,parapoderplanicaruna
posible cirugía de urgencia con el respaldo médico adecuado, según corresponda. El objetivo de esta re-
visión es que el cirujano y el equipo médico actualicen los cambios de los consensos de sepsis en cuanto
al diagnóstico y al manejo bajo una mirada crítica y conozcan también el enfrentamiento adecuado de una
sepsis quirúrgica para, de esta manera, mejorar la sobrevida de nuestros pacientes.
Palabras clave: sepsis; sepsis quirúrgica; shock séptico; SIRS; reanimación inicial
Rev. Cir. 2020;72(1):82-90
Versión in press ID 647
Introducción
A pesar de los signicativos avances en el
tratamiento de los pacientes quirúrgicos y de las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), la sepsis
constituye la principal causa de muerte en UCI no
coronarias1. La incidencia de sepsis es más alta en
pacientes que requieren cirugía de emergencia. La
perforación colónica es la fuente predominante
de sepsis abdominal2. El diagnóstico precoz de la
sepsis hecho por el médico general, permitirá el
inicio oportuno de la reanimación y el control del
foco infeccioso, lo cual puede reducir la mortalidad,
independientemente de la necesidad de cirugía, me-
jorando el pronóstico del paciente3.
Deniciones
Recientemente,elconsensoSepsis-3modicólas
denicionesvigentesparaestacondiciónyredene
1Departamento de Cirugía.
Hospital Clínico Universidad
de Chile. Santiago, Chile.
2Unidad de Pacientes Críticos.
Hospital Clínico Universidad
de Chile. Santiago, Chile.
Recibido el 29 de agosto
de 2019 y aceptado para
publicación el 17 de octubre
de 2019.
Correspondencia a:
Dr. Julio Yarmuch G.
jyarmuch9@gmail.com

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CIRUGÍA AL DÍA
a la sepsis como una disfunción orgánica potencial-
mente mortal causada por una respuesta desregulada
del huésped a la infección4. De esta manera, introdu-
ce un cambio muy sensible para el reconocimiento
operativo de pacientes con sepsis, puesto que plan-
tea como criterio para su diagnóstico la presencia
de disfunciones orgánicas establecidas, es decir, va
desde la detección de la disfunción orgánica hacia
la sospecha de infección. En términos operativos
esta nueva versión propone los siguientes cambios3:
1. Abandonar el uso de los criterios del Síndrome de
RespuestaInamatoriaSistémica(SIRS,porsus
siglas en inglés) disponibles en la Tabla 1.
2. Eliminar la categorización de sepsis severa para
la sepsis con disfunciones orgánicas.
3. Prescindir de la determinación de ácido láctico
como elemento de tamizaje inicial.
En la Tabla 2 se presenta un cuadro comparativo
que resume, a grandes rasgos, los cambios más sus-
tanciales entre el Consenso Sepsis 15 y el Consenso
Sepsis 36.
Los fundamentos de estos cambios se basan, a
grandes rasgos, en que los criterios de SIRS para el
diagnóstico de sepsis son sensibles, pero poco espe-
cícos,porloquesuusoaisladogeneraintervencio-
nes en pacientes que no las necesitan, exponiéndolos
a potenciales efectos adversos3.
En este contexto, el consenso Sepsis-3 propone el
uso del sistema de puntuación originalmente deno-
minado “Sepsis-related Organ Failure Assessment”
y posteriormente “Sequential Organ Failure As-
sessment” (por sus siglas en ingles SOFA)” (Tabla
3). Dado que el SOFA no es muy conocido fuera
de la UCI y fue diseñado para detectar disfunciones
orgánicas y no sepsis, el equipo de trabajo propone
implementar un nuevo sistema abreviado de puntua-
ción, llamado qSOFA que es la abreviación de quick
SOFA (Tabla 4), que si bien es menos robusto que
un puntaje SOFA, no requiere pruebas de laborato-
rio y puede evaluarse rápida y repetidamente6.
Lacontroversiasobreladeniciónclásicadesep-
sis versus la nueva propuesta ha generado un gran
debate en el ambiente clínico. Localmente la So-
ciedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCHIMI)
ha sido enfática en recalcar que el nuevo consenso
Sepsis-3seenfocaenmejorarla especicidad del
reconocimiento de pacientes de mayor gravedad;
no obstante, esto se logra a expensas de una menor
sensibilidad. En países en vías de desarrollo, como
SEPSIS EN CIRUGÍA - G. Martínez S. et al
Tabla 1. Síndrome de Respuesta Inamatoria Sistémica
(SIRS, por sus siglas en inglés)
Dos o más de los siguientes signos:
• Temperaturamayora38°Comenora36°C
• Frecuenciacardíacamayora90latidosporminuto
• Frecuenciarespiratoriamayora20respiracionesporminutooPaCO2 menor a
32 mmHg
• Recuentodeglóbulosblancosmayora12.000pormm3 o menor a 4.000 por
mm3 o mayor a 10% de bandas inmaduras
ModicadodeBoneycols.,19924.
Tabla 2. Cuadro comparativo entre deniciones del Consenso Sepsis-1 y el Consenso Sepsis-3
Deniciones Sepsis-1 Sepsis-3
Sepsis • Respuestasistémicaalainfección.
• Seproponeelconceptode“Síndromederespuestaina-
matoria sistémica” (SIRS)
• Disfunciónorgánicapotencialmente mortal causada por
una respuesta del huésped desregulada a la infección
• Ladisfunciónorgánicapuedeidenticarsecomouncam-
bio agudo en el puntaje total del SOFA mayor o igual a 2
puntos como consecuencia de la infección
Sepsis grave o
severa
• Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o
hipotensión. Las anomalías de la hipoperfusión y la per-
fusión pueden incluir, entre otras, acidosis láctica, oliguria
o una alteración aguda en el estado mental
• Abandonaelusodesepsisseveracomodenición
Shock séptico • Sepsisinducidaconhipotensiónapesardeunaadecuada
reanimación con líquidos junto con la presencia de anoma-
lías de perfusión que pueden incluir, entre otras, acidosis
láctica, oliguria o una alteración aguda en el estado mental
• Lospacientesquerecibenagentesinotrópicosovasopre-
sores pueden no ser hipotensos en el momento en que se
miden las anomalías de perfusión
• Elshocksépticosedenecomounsubconjuntodesepsis
en el que las anomalías subyacentes del metabolismo ce-
lularycirculatoriosonlosucientementeprofundascomo
para aumentar sustancialmente la mortalidad
• Cumplencon:hipotensiónpersistentequerequierevaso-
presores para PAM mayor o igual a 65 mmHg y lactato en
suero mayor a 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de la reani-
mación adecuada
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los de Latinoamérica, donde el grave problema si-
gue siendo la baja sensibilidad para la detección de
lasepsisynolaespecicidadensudiagnóstico,su
aplicaciónpodríallevar aunaidenticacióntardía
de los pacientes con sepsis. En este contexto, los
criterios de SIRS aún deben ser considerados como
uninstrumentoválidoparalaidenticacióndeuna
potencial infección y así acortar el tiempo para el
inicio de la reanimación3.
En cuanto al shock séptico, el consenso Sepsis-3
lodenecomounasepsisenquelasanomalíascir-
culatorias y celulares/metabólicas subyacentes son
losucientementeprofundascomo para aumentar
sustancialmente la mortalidad6. En relación al diag-
nósticooperativo,lasnuevasdenicionesproponen
la presencia simultánea de hipotensión con requeri-
miento de vasopresores e hiperlactatemia mayor a 2
mmol/L. Esto implica que sólo aquellos enfermos
que hayan agotado sus mecanismos compensatorios
(generando hiperlactatemia) y se encuentren en una
fase avanzada del shock séptico, serán capturados
porestadenición3.
Dicho esto, se ha denido “sepsis quirúrgica”
como un cuadro de SIRS más una infección que
requiere de una intervención quirúrgica para el
control de la fuente. También se ha descrito como
SIRS más una infección dentro de los 14 días de un
procedimiento quirúrgico mayor1.
Epidemiología
La incidencia reportada de la sepsis está au-
mentando6. La sepsis constituye la principal causa
de muerte en las Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI) no coronarias, y en países de bajos y media-
nos ingresos aún puede superar el 50%8. En Estados
Unidos se reportan más de 1,5 millones de casos
anualmente9 . Los pacientes quirúrgicos son respon-
sables de un tercio de los casos de sepsis de ese país1.
No se tiene reportes locales sobre la incidencia
de “sepsis quirúrgica”; sin embargo, un estudio
multicéntrico chileno encontró una prevalencia de
sepsis severa en pacientes críticos de 40%, con una
mortalidad asociada de 27%10.
Etiología y factores de riesgo
Un estudio nacional multicéntrico sobre la preva-
lencia de sepsis en las UCI, realizado el año 2007,
Tabla 3. Evaluación secuencial de disfunción orgánica [relacionada con la sepsis] Puntuación. SOFA por sus siglas en inglés
Sistema Puntaje
0 1 2 3 4
Respiratorio
(PaO2/FIO2mmHg) ≥400 < 400 < 300 < 200 con soporte
respiratorio
< 100 con soporte
respiratorio
Coagulación
Plaquetas ×103/μL ≥150 < 150 < 100 < 50 < 20
Hígado
Bilirrubina (mg/dL) < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0
Cardiovascular PAM≥70mmHg PAM < 70 mmHg Dopamina < 5 o
dobutamina
(cualquier dosis)a
Dopamina 5.1-15 o
epinefrina≤0,1o
norepinefrina≤0,1a
Dopamina > 15 o
epinefrina > 0,1 o
norepinefrina > 0,1a
SNCb
Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6
Renal
Creatinina (mg/dL) < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 > 5,0
Diuresis (mg/dL) < 500 < 200
aLasdosisdecatecolaminaseadministrancomoμg/kg/mindurantealmenos1hora.bSNC:SistemaNerviosocentral.Modicadode:Vincent
JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendoca A, Bruining H, Reinhart CK, Suter PM. Thijs LG. (1996). The SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment) store to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med 707-107.
Tabla 4. “Quick SOFA” (qSOFA), criterios
• Frecuenciarespiratoriamayoroiguala22/min
• Alteraciónmental(Glasgowmenora15)
• Presiónarterialsistólicamenoroiguala100mmHg
Se deben cumplir ⅔ criterios. Modicado de Singer y
cols, 2016.
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encontró que los focos infecciosos más frecuentes
en sepsis grave (según el consenso Sepsis-1), fueron
el respiratorio y abdominal, resultado que es similar
a los datos publicados en otros estudios internacio-
nales. Del total de pacientes en este estudio, 54,5%
presentó cultivos positivos10.
La incidencia de sepsis quirúrgica es mayor en
pacientes que requieren cirugía de emergencia. En
esta situación, las infecciones intraabdominales
representan la principal causa de sepsis. A su vez,
las perforaciones colónicas corresponden a la más
importante causa de focos infecciosos abdominales1.
Los factores de riesgo tanto para el desarrollo de
sepsis como para muerte ocasionada por la sepsis
incluyen11:
• Edadmayorde60años.
• Necesidaddecirugíadeemergencia.
• Presenciadecomorbilidades.
Fisiopatología
La sepsis es resultado de complejas interacciones
entre el microorganismo infectante y el sistema
inmune del huésped, lo que genera una respuesta
inamatoriaenlaqueseactivanmúltiplesmecanis-
mos en forma simultánea con el objetivo de aislar
al invasor y eliminarlo. Lo que marca la diferencia
con una infección localizada es que, en lugar de una
respuesta circunscrita y limitada, en la sepsis esta
respuesta se amplica, haciéndose sistémica, ge-
nerando más daño que la injuria infecciosa inicial3.
La respuesta inmune a los patógenos se basa en
componentes tanto innatos como adaptativos. En la
Figura 1 se puede observar esquemáticamente cómo
se compone a grandes rasgos. El sistema inmune
actúa mediante barreras. El sistema innato realiza
reconocimiento de antígenos, detectando “patro-
nes moleculares asociados a patógenos” (PMAP)
ubicadosenlassuperciesdepatógenoscomunes.
Sin embargo, también se liberan moléculas muy
similares debido a la lesión celular después de un
traumatismo, quemaduras, cirugía mayor, etc. Estos
se denominan “patrones moleculares asociados al
daño” (PMAD), derivados de células necróticas,
principalmente de las mitocondrias12.
La sepsis quirúrgica tiene algunas diferencias
respectoal mecanismosiopatológicodelasepsis
de etiología y manejo médico. El grado de respuesta
inamatoriaesdependientedelaetiología.Existe
evidencia respecto a que, en el caso de una lesión ti-
sular masiva como en el caso de grandes traumas, o
después de una cirugía mayor, debido al mecanismo
de detección de PMAD, se elevan en gran magnitud
y en forma inespecíca marcadores inamatorios
como la procalcitonina (usualmente utilizada para
diferenciarinamaciónversus infección bacteriana,
muy útil además para evaluación de gravedad de la
sepsis y seguimiento de terapia) incluso en ausencia
de invasión bacteriana12.
Teóricamente, en pacientes quirúrgicos con
sepsis, los PMAD y PMAP se producen simultá-
neamenteloqueprovocaunarespuestainamatoria
abrumadora, mientras que en los pacientes esen-
cialmente médicos su mecanismo radica principal-
mente en el reconocimiento de PMAP que gatilla la
respuestainamatoriasistémica.Elresultadoesuna
respuestainamatoriamenos extensa, reejadoen
un incremento menos acentuado en los marcadores
inamatorios12.
Durante el curso de la enfermedad, la respuesta
adaptativa es iniciada por la reacción Th1. En la si-
guientefase,elprocesoproinamatoriose“apaga”
lentamente, mientras que la respuesta adaptativa
cambiará a una respuesta Th2. Sin embargo, en el
caso de una respuesta desequilibrada, desregulada,
el proceso localizado queda fuera de control y se
convierte en sistémico12.
Presentación clínica
Las características clínicas de la sepsis varían
signicativamente,segúnlosmúltiplesfactoresque
incluyen: Las características del huésped, el lugar y
la gravedad de la infección, y el curso temporal de la
sepsis antes de la terapia13. Los sitios quirúrgicos de-
ben examinarse rápidamente para detectar eritema,
presencia de secreciones, cambios bulosos u otros
signos de infección14.
Carl John Wiggers, uno de los primeros en des-
Figura 1. Mecanismos de respuestas del huésped. Original. Adaptado de: László I, Trásy D,
Molnár Z & Fazakas J. (2015). Sepsis: From Pathophysiology to Individualized Patient Care.
Journal of Immunology Research.
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cribir este cuadro clínico, ensambló los diversos sig-
nos y síntomas de la sepsis y el shock procedentes
de varios autores, junto a sus propios hallazgos, los
cuales se muestran en la Tabla 515.
Diagnóstico
Enla sección “Deniciones” se encuentranlos
criterios diagnósticos de SIRS, sepsis quirúrgica,
shock séptico y los parámetros (SOFA y qSOFA)
propuesto por el último consenso Sepsis-3. Lamen-
tablemente no existe un solo marcador que sea capaz
de diagnosticar la sepsis, principalmente debido a
sus muy diversas manifestaciones o expresiones
clínicas y a la heterogeneidad de los pacientes.
Sin embargo, la sospecha clínica de la presencia
de sepsis obliga a efectuar dos acciones principa-
les12:
1. Evaluar el grado de disfunción de los órganos
vitales a través de signos objetivos (evaluar la
presencia de hipoperfusión tisular):
a. Hipotensión: Presión arterial media (PAM)
menor a 65 mmHg.
b. Estado mental alterado (Escala de Glasgow
menor a 15).
c. Desequilibrio ácido-base e hipoxemia (gases
arteriales).
d. Niveles de lactato (lactato sérico mayor a 2
mmol/L).
e. Disfunción renal (creatinina mayor a 1,2 mg/
dL y/o diuresis menor a 0,5 ml/kg/h, según
peso ideal).
f. Disfunción hepática (bilirrubina total mayor
a 1,2 mg/dL).
g. Trombocitopenia (recuento de plaquetas me-
nor a 150.000uL).
2. Implementar el paquete de medidas de reanima-
ción inicial de la sepsis frente a la hipoperfusión
tisular, el que incluye la administración precoz
de un esquema antibiótico empírico de amplio
espectro.
Manejo inicial
Este año, el cambio más importante en la revisión
de las recomendaciones es que el paquete, o Bundle,
Tabla 5. Sepsis y shock séptico: signos y síntomas del cuadro clínico
Aspecto general y reacciones Piel y mucosas Respiración y metabolismo Circulación
Estado mental:
Apatía, respuestas tardías,
pensamiento deprimido,
indiferencia o inquietud
Piel:
Pálida, gris, húmeda, moteado en
partes declives, laxa, seca, fría
Respiración:
Disneica, frecuencia
habitualmente elevada,
profundidad variable, a veces
irregular
Venassuperciales:
Colapsadas, pulsos yugulares
invisibles
Semblante:
Ansioso, globos oculares
hundidos, ptosis párpado
superior leve
Mucosas:
Pálidas, lívidas, ligeramente
cianóticas
Temperatura:
En general variable. Hipotermia,
ebre,inclusivenormal
Corazón:
Sonidos del ápex débil,
frecuencia cardiaca
habitualmente rápida
Estado neuromuscular:
Hipotonía, debilidad muscular,
temblores, movimientos
involuntarios
Conjuntivas:
Vidriosas, mates
Metabolismo:
Reducido
Pulso radial:
Débil,liforme
Pruebas neuromusculares:
Reejososteotendíneos
disminuidos,parestesias,reejos
visuales y auditivos reducidos
Lengua:
Seca, pálida, arrugada
Volumen sanguíneo:
Reducido
Síntomas generales:
Sed, vómitos, diarrea, oliguria
Bioquímica sanguínea:
Hemoconcentración o
hemodilución
O2 venoso reducido
Diferencia A-V de O2 aumentada
CO2 arterial reducido
Reserva álcalis reducida
Modicadode:Rhee,P.,&Joseph,B.2018.
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CIRUGÍA AL DÍA
de medidas que deben ser implementadas en las pri-
meras 3 y 6 h se han combinado en un solo paquete
de medidas a ser aplicados dentro de la primera
hora desde la sospecha diagnóstica con la intención
explícita de acelerar el inicio de la reanimación. Este
cambio surge en la idea de que, aunque puede reque-
rir más de 1 hora para completar el proceso, el inicio
de la reanimación debe ser inmediato16 (Tabla 6).
Enfrentamiento operativo de la reanimación
1. Medición de lactato
Aun cuando valores elevados de lactato pue-
den ser secundarios a un aumento de producción
aeróbica o trastornos del aclaramiento hepático,
siempre es fundamental descartar que no sea predo-
minantemente por producción anaeróbica asociada
a hipoperfusión3. Ensayos controlados aleatorizados
han demostrado una reducción signicativa de la
mortalidad con estrategias de reanimación “lactato-
guiadas”. Si el lactato inicial está elevado, se debe
volver a medir dentro de 2 a 4 h para guiar la rea-
nimación16. Recientemente, un estudio siológico
francés documentó la utilidad del décit de base
(DB)paraidenticarpacientesconhiperlactatemia.
La presencia de un DB mayor a 4 mmol/L tuvo una
buenasensibilidad y especicidad paraidenticar
pacientes con valores de lactato mayor a 3 mmol/L
a su llegada a la urgencia, situación que podría ser
de ayuda en centros en que no se disponga de la
determinación de lactato3. En efecto, pacientes con
un nivel de lactato en suero de mayor a 2 mmol/L
y aquellos mayor a 4 mmol/L poseen un 25,7% y
29,9% de mortalidad hospitalaria, respectivamente.
2. Toma de hemocultivos antes del inicio de los
antibióticos
La disminución del rendimiento de los cultivos
puede ocurrir a los pocos minutos de la primera
dosis de un antimicrobiano apropiado, por lo que se
debe intentar obtener cultivos antes de la administra-
cióndeantibióticosparaoptimizarlaidenticación
de patógenos y mejorar los resultados16. Se deben
tomar al menos dos hemocultivos con un mínimo de
10 ml de sangre por cada frasco. Los hemocultivos
pueden ser tomados en el mismo momento, pero de
sitios diferentes de punción, y no se debe esperar a
que el paciente se encuentre febril, puesto que no
existeevidenciadequelapresenciadeebremejore
el rendimiento de los cultivos3.
3. Administración precoz de antibióticos
La terapia empírica de amplio espectro con uno
o más antimicrobianos intravenosos para cubrir
todos los patógenos probables debe iniciarse de
inmediato en pacientes que presentan sepsis o shock
séptico16. En estos pacientes el esquema antibiótico
intravenoso empírico debe iniciarse con la máxima
dosicaciónrecomendada para cadaagente, inde-
pendiente de la presencia de disfunción renal (los
ajustes por esta causa, se realizan en un segundo
tiempo). Para la selección del esquema antibiótico
se debe considerar3 :
• Características epidemiológicas: edad, comor-
bilidades, inmunosupresión, uso previo de anti-
bióticos, colonización conocida por patógenos
especícos, origen comunitario o nosocomial,
entre otros.
• Probablesmicroorganismosinvolucrados.
• Patronesdesensibilidadgeneralesylocales.
• Sitioanatómicodelainfección.
4. Administración de uidos intravenosos
Las guías clínicas sugieren que esto debe incluir
unmínimode30ml/kgdeuidointravenoso.Los
uidosdeelecciónparaeliniciodelareanimación
son la solución salina al 0,9% o ringer lactacto5. Se
encuentra contraindicado el empleo de almidones
para la reanimación de pacientes con sepsis o shock
séptico debido a que incrementan la incidencia de
disfunción renal aguda y el riesgo de muerte. Al mo-
mento, no existen estudios de buena calidad metodo-
lógica que hayan demostrado la seguridad del uso de
gelatinascomouidosdereanimaciónenpacientes
con sepsis o shock séptico. El uso de albúmina se
Tabla 6. Bundle de la sepsis
Bundle para el manejo inicial de la sepsis: este conjunto de medidas deben ser
implementadas dentro de la 1era hora de presentación*
1. Medir lactato plasmático. Repetir si la medición inicial fue mayor a 2 mmol/L
2. Tomar hemocultivos antes de iniciar los antibióticos, evitando un retardo
mayor a 45 min en la administración de la primera dosis del esquema selec-
cionado
3. Administración precoz de antibióticos intravenosos de amplio espectro. En
pacientes con shock séptico emplear un esquema antibiótico combinado. Iniciar
con las dosis máximas recomendadas
4. Infundir 30 ml/kg de cristaloides para hipotensión y/o lactato mayor o igual a
4 mmol/L
5. Administrar vasopresores si el paciente está hipotenso durante o después de la
reanimaciónconuidosparaPAMobjetivomayoroiguala65mmHg
*“Tiempode presentación” se dene como eltiempodetriage en el servicio de
urgencia o, si se presenta en otro lugar de atención, a partir de la primera anotación
enlachaclínica,consistentecontodosloselementosdeunasepsisoshock sépti-
co.Original.Modicadode:Levy,M.M.,Evans,L.E.,&Rhodes,A.(2018).The
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podría considerar en pacientes que requieran gran-
des cantidades de cristaloides (mayor a 3-4 litros),
persistan con permeabilidad capilar incrementada
y/o desarrollen hipoalbuminemia severa, es decir,
menor a 2,2 g/dL3.
5. Inicio de vasopresores ante hipotensión
Si la presión arterial no se restaura después de la
reanimacióninicialconuidos,lainfusióndevaso-
presores no debe ser retrasada y debe partir dentro
de la primera hora con el objetivo de alcanzar una
PAM mayor o igual a 65 mmHg5. Es importante
resaltar que una proporción de pacientes requerirá
la infusión de vasopresores en forma concomitan-
tealaporte de uidosdebidoalaseveridad desu
inestabilidad hemodinámica. Las Recomendaciones
de la SOCHIMI para el Manejo Inicial de la Sepsis
señalan3:
• Serecomiendanoradrenalinacomoelvasopresor
de primera elección para el manejo inicial de
pacientes con shock séptico.
• Enaquellassituacionesenquenosedispongade
noradrenalina, se sugiere considerar el empleo de
adrenalina como vasopresor de segunda elección.
• Eluso de dopamina, vasopresinao terlipresina
como vasopresor inicial debe quedar restringido
a casos excepcionales.
• Nousarfenilefrinacomovasopresordeprimera
línea en pacientes con shock séptico.
• Serecomienda que todoslos pacientes quere-
quieren vasopresores reciban monitoreo continuo
de la PAM a través de una línea arterial.
Aproximación al manejo quirúrgico
Control del foco: manejo sepsis quirúrgica
Hasta hace algún tiempo, la resolución del foco
séptico era el objetivo primario y primordial al
enfrentar a un paciente con una sepsis quirúrgica se-
vera. Lo que se hacía y enseñaba era que el paciente
había que operarlo a la brevedad y la cirugía debía
ser lo más corta posible.
El tratamiento del foco puede ser quirúrgico o
intervencional, dependiendo de la elección juiciosa
de los equipos médicos y ponderando riesgos y
benecios.Entrelas causas más frecuentes de in-
fección intraabdominal destaca la alta prevalencia de
la patología apendicular y biliar además de la sepsis
postoperatoria y la patología de colon. La sepsis
postoperatoria está muy relacionada con la cirugía
gastrointestinal. La prevención de la sepsis posto-
peratoria mediante una técnica quirúrgica adecuada
y decisiones correctas tomadas por el cirujano, de-
pendiendo de los hallazgos, continúa siendo el factor
másimportantequepuedeinuirenlamorbilidady
mortalidad de esta cirugía.
Bloos y otros17,reerenqueaquelloscasosenlos
que el control del foco fue realizado en un período
de tiempo superior a 6 h, la mortalidad fue signi-
cativamente mayor que en el grupo con control
del foco menor a dicho lapso (42,9% vs 26,7%;
p < 0,001). Concluyen que el tratamiento del foco
antes de las seis horas de iniciada la sepsis severa
puede disminuir notoriamente la mortalidad.
Sartelli y otros18, realizaron un estudio multi-
céntrico en Europa incluyendo 2.152 pacientes con
infecciones intraabdominales complicadas, 282 de
ellos con sepsis severa y shock séptico. Entre los
predictores de mortalidad se menciona el control
tardío del foco, estableciendo el límite en 24 h
(OR = 2,6; IC 95% 1,8-3,5; p < 0,0001).
Médicos intervencionales y cirujanos disponen
entonces de un espacio de tiempo acotado que
permite compensar al paciente en su condición de
gravedad, para luego proceder al control del foco
séptico. Se recomienda el control de la fuente de in-
feccióndentrodelas12hdeldiagnóstico,prerien-
do la técnica menos invasiva posible en pacientes
graves, por ejemplo, drenaje de un absceso por vía
percutánea en vez de quirúrgica1.
Debe destacarse la necesidad, durante la ciru-
gía, de la evaluación temprana y certera del estado
delpacienteydesudeteriorosiológico.Sieldaño
siológicoesestimadocomosevero,laintervención
quirúrgica debe ser abreviada. El concepto de ciru-
gía de control de daños fue instituido inicialmente
en trauma, pero ha evolucionado para incluir a
pacientes críticamente enfermos con sepsis quirúr-
gica14.
La intervención quirúrgica abierta debe consi-
derarse cuando otros enfoques de intervención son
inadecuados o no pueden proporcionarse de manera
oportuna. La exploración quirúrgica también puede
estar indicada cuando la incertidumbre diagnóstica
persiste a pesar de la evaluación imagenológica o
cuando la probabilidad de éxito con un procedimien-
to percutáneo es incierta y el riesgo de mortalidad
como consecuencia de un procedimiento fallido que
causa retrasos es alto5.
En cirugía abdominal el objetivo primario debe
ser el control de la fuente de infección, resecando
el intestino necrótico o perforado sin realizar os-
tomías en ese momento. Los cabos pueden dejarse
cerrados y en 24-48 h reoperar al paciente para ver
la progresión o estabilización del daño, evaluación
que es especialmente relevante en presencia de in-
testino isquémico. En ese momento se puede tomar
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la decisión de anastomosar u ostomizar. El cierre de
la pared abdominal se efectúa con algún dispositivo
temporal, devolviendo al paciente a la UCI para
su optimización siológica. Al volver el paciente
al quirófano con su siología más compensada
paralaoperación, eventualmentedenitiva,puede
procederse al cierre abdominal usando alguna de
las técnicas en boga, siendo una de las favoritas la
Vaccum Pack Technique o VPT.
Dejar el abdomen abierto es una posibilidad que
evalúa el cirujano después de hacer una laparotomía
en un paciente con sepsis abdominal severa o trau-
ma. La laparostomía continúa asociada a una alta
cifra de morbimortalidad y las diferentes técnicas
descritas no han logrado posicionarse. Los mejores
resultados publicados se obtienen con la VPT. Este
sistema de presión negativa ha ido ganando adeptos
para el manejo de estos pacientes, pero la eviden-
cia que sustenta su uso es pobre, persistiendo los
riesgos de stulización y mortalidad, asociados a
severaspérdidasdeproteínasyuidos,ademásde
un complejo manejo nutricional. Una de sus ventajas
esquesimplicaelmanejodelaheridaporpartede
enfermería.
La detección oportuna junto a un manejo pro-
tocolizado basado en el bundle inicial, asociado al
control oportuno del foco séptico y la implementa-
ción de medidas coadyuvantes, puede mejorar sig-
nicativamenteelpronósticodeestospacientes1,3,.
Pronóstico y seguimiento
El aspecto más importante de la intervención en
la sepsis es el reconocimiento temprano de los sig-
nos y síntomas de la enfermedad. Reducir el tiempo
para el diagnóstico y el inicio de la terapia para la
sepsis se considera un componente crítico de la re-
ducción de la mortalidad. La falla en acertar con el
primer esquema antibiótico en esta grave condición
puede reducir hasta 5 veces las probabilidades de
sobrevivir.
Sin un control adecuado de la fuente, los esfuer-
zos de reanimación no tendrán éxito. Es por esto que
el control del foco debe ser una prioridad. Varios
estudios han intentado establecer el tiempo límite
donde la mortalidad del paciente se incrementa en
formasignicativa,encontrandodiscrepanciasentre
6, 12 y 24 h1. Sin embargo, lo que está ampliamente
demostrado es que en el período postoperatorio, más
allá de las 24 h, la sepsis es la causa más común de
shock14.
Con respecto al seguimiento de estos pacientes,
no se debe olvidar que en el período perioperatorio
con frecuencia requieren control del dolor, y agen-
tes como los opioides pueden deprimir el centro
respiratorio si no se controlan de cerca. Las inte-
racciones farmacológicas pueden causar delirium,
hipoxemia, taquicardia y otros signos similares a la
sepsis temprana que deben detectarse y tratarse de
manera apropiada para prevenir un posible deterio-
ro en estos pacientes. Esta población de enfermos
también tiene un mayor riesgo de trombosis venosa
profunda,porlo querequierenprolaxisdiariade
tromboembolismo venoso, ya sea farmacológica
(heparina) o mecánica, por ejemplo, compresión
neumática intermitente. Las consecuencias de la
embolia pulmonar, particularmente si un paciente
séptico ya se encuentra comprometido hemodiná-
micamente, pueden ser fatales14.
Conclusión
Existen nuevas pautas de reconocimiento y ma-
nejodelasepsisqueaumentansuespecicidad,sin
embargo, los criterios clásicos de SIRS no deben
quedar desechados sino más bien ser utilizados
como criterio clínico esencial ante la sospecha de
sepsis. Sociedades cientícas como la SOCHIMI
realizan un llamado a no desechar la aplicación de
criteriosSIRSparalaidenticacióndeunapotencial
infección con repercusión sistémica. Las herramien-
tas qSOFA y SOFA son útiles una vez aplicado los
conceptos tradicionales de sepsis en busca de dis-
funciones orgánicas, para optimizar el diagnóstico
especícoymanejoinicialdelasepsis.Esteúltimo
aspecto es esencial, pues la sepsis quirúrgica es una
urgencia que requiere medidas iniciales durante
la primera hora de la sospecha (aspecto tiempo-
dependiente del cuadro) tales como medición de
lactato, toma de hemocultivos, indicar antibióticos
intravenosos que cubran patógenos según el foco de
sospecha,uidoterapiaagresivaydrogasvasoacti-
vas cuando corresponda. Estas medidas permitirán
alcirujanoplanicarunaposiblecirugíadeurgencia
cuando corresponda.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no se han reali-
zado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores
declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conictos de interés: no hay.
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