Content uploaded by Deniz Ilhan
Author content
All content in this area was uploaded by Deniz Ilhan on Jan 11, 2020
Content may be subject to copyright.
1
Akdeniz Tıp Dergisi / Akdeniz Medical Journal
DOI: 10.17954/amj.2019.1790
Geliş tarihi \ Received : 05.12.2018
Kabul tarihi \ Accepted : 21.12.2018
Elektronik yayın tarihi : 01.03.2019
Online published
Yusuf AYAZ, Hatice Deniz İLHAN, Elif Betül TÜRKOĞLU, İclal YÜCEL
Ahmed Glokom Valf İmplantasyon Cerrahisi Sonrası
Gelişen Diplopi ve Şaşılık Tedavisi: Olgu Sunumu
Diplopia, Strabismus and Treatment After Ahmed Glaucoma
Valve Implant Surgery: Case Report
ÖZ
Elli dokuz yaşında kadın hasta, sağ gözde 3 gün önce gelişen ağrı ve görme azalması ile kliniğimize
başvurdu. Hastanın 1 yıl önce dış merkezde glokom nedeni ile Express tüp implantasyonu, 8 ay önce
fakoemülsikasyon-iol ve 1 ay önce de trabekülektomi operasyonu geçirdiği öğrenildi. Göz içi basıncı
(GİB) yüksek bulunan hastaya ikinci kez trabekülektomi operasyonu uygulandı ve hastanın GİB’i 1
yıl stabil kaldı. Bir yıl sonraki kontrolde GİB’i 45 mmHG ölçülen hastaya süperotemporal kadrandan
Ahmed glokom valf (AGV) implantasyonu uygulandı. Postoperatif 1. günde GİB’i 13 mmHG ölçüldü.
Hastanın postoperatif 3. ay kontrolünde sağ gözde ağrı ve çift görme şikayeti mevcuttu. Yapılan
muayenesinde sağ göz primer pozisyonda ekzotropyasının olduğu ve pitozis geliştiği izlendi. Ayrıca
8 kadran göz hareketlerinde kısıtlılık izlendi. Sağ göz fundus fotoğrafı görüntüsünde insiklotorsiyonu
mevcuttu. Çekilen orbital manyetik rezonans görüntülemede sağ göz süperolateralinde lakrimal
glanda bitişik komşuluk gösteren (brozis) lezyon saptandı. AGV eksplantasyonu uygulanan hastanın
1. gün muayenesinde göz hareketlerinin normale döndüğü ve insiklotorsiyonunun düzeldiği gözlendi.
Bu çalışmada, AGV cerrahisinin bir komplikasyonu olan şaşılık ve diplopi gelişimi ile tedavisinde
AGV eksplantasyonu tanımlanmıştır.
Anahtar Sözcükler: Diplopi, Şaşılık, Glokom, AGV implantasyonu, AGV eksplantasyonu
ABSTRACT
A 59-year-old female patient presented at our clinic with pain and decreased visual acuity for three days
in the right eye. Because of glaucoma, the patient had a history of Express tube implantation surgery
one year ago, phacoemulsication-intraocular lens surgery eight months ago and trabeculectomy one
month ago. Trabeculectomy was performed for the second time to the patient with high intraocular
pressure (IOP) and the patient's IOP was stabilized for one year. One year later, Ahmed glaucoma
valve (AGV) implantation was performed to the superotemporal quadrant of the patient whose
IOP was 45 mmHG. On the rst postoperative day, IOP was determined to 13 mmHg. The patient
complained of pain and diplopia of the right eye at the post-operative third month follow-up. The
right eye had exotropia in the primary position, and ptosis had developed. There was also limitation of
eight quadrant eye movements. The right eye fundus photograph showed incyclotorsion. On orbital
magnetic resonance imaging, a supercial lesion of the right eye (brosis) adjacent to the lacrimal
gland was detected. On the rst day of the AGV explantation, the patient's eye movements were
normal and the incyclotorsion had been corrected. In this case, we present AGV explantation as the
treatment of strabismus and diplopia as a complication of AGV surgery.
Key Words: Diplopia, Strabismus, Glaucoma, AGV implantation, AGV explantation
Yazışma Adresi
Correspondence Address
Yusuf AYAZ
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Göz Hastalıkları Anabilim Dalı,
Antalya, Türkiye
E-posta: yusufayaz_01@hotmail.com
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye
Ayaz Y, İlhan HD, Türkoğlu EB,
Yücel İ. Ahmed glokom valf
implantasyon cerrahisi sonrası
gelişen diplopi ve şaşılık tedavisi:
Olgu sunumu. Akd Tıp D 2019.
Olgu Sunumu / Case Report
Yusuf AYAZ
ORCID ID: 0000-0003-0196-8534
Hatice DENİZ İLHAN
ORCID ID: 0000-0002-5085-4763
Elif Betül TÜRKOĞLU
ORCID ID: 0000-0003-1067-591X
İclal YÜCEL
ORCID ID: 0000-0003-3387-9755
2
Ayaz Y. ve ark.
model) uygulandı. Üst temporal kadranda konjonktiva ve
tenon kapsülü açıldı. Episkleral plağın sütürasyonu için
üst temporal kadranda limbusa 8 mm uzaklıkta bir mesafe
öngörülerek konjonktiva 90˚-120˚ arasında açılıp rektus
kasları izole edildikten sonra arkaya doğru künt diseksiyon
yapılarak episkleral plağın sütüre edileceği sklera açığa
çıkarıldı ve koterize edildi. Tüpün ön kamaraya gireceği
alanda 4x4 mm boyutlarında yarım kat kalınlığında limbus
tabanlı skleral ep oluşturuldu. Tüpün episkleral plaktan
itibaren geçirilebileceği 4x2 mm boyutlarında yarım kat
kalınlığında skleral tünel hazırlandı. Episkleral plağın
eğimli yüzeyi skleraya karşı gelecek şekilde rektus kaslarının
insersiyolarının gerisinde implantasyon amaçlanarak
ekvatorun gerisine yerleştirildi. Fiksasyonu sağlamak amacı
ile episkleral plakta bulunan ksasyon platformundaki
açıklardan 2 adet 7/0 polyglaktin sütürle (Vicryl) skleraya
sütüre edildi. Kornea içinde iris planına paralel olacak
biçimde 23 gauge MVR (mikrovitreoretinal bıçak)
kullanılarak skleral tünelin altından ön kamaraya girildi
Tüpün ucu ön kamarada 2 mm kalacak şekilde kesildi. Düz
bir forseps kullanılarak, episkleral plaktan itibaren skleral
tünelden geçirilerek ön kamaraya sokuldu. Skleral ep
ve konjonktiva 7/0 polyglaktin sütür (Vicryl) kullanılarak
kapatıldı. Postoperatif 1. günde GİB’i 13 mmHG ölçüldü.
Hastanın postoperatif 3. ay kontrolünde sağ gözde ağrı ve
çift görme şikayeti mevcuttu. Yapılan muayenesinde sağ
göz primer pozisyonda ekzotropyasının olduğu, pitozis
geliştiği izlendi. Ayrıca 8 kadran göz hareketlerinde
kısıtlılık izlendi (sadece sağa bakış pozisyonunda kısıtlılık
bulunmamaktaydı) (Şekil 1). Sağ göz fundus fotoğrafı
görüntüsünde insiklotorsiyonu mevcuttu (Şekil 2). Yapılan
cerrahi müdahaleye bağlı olabilecek orbita içi bir patolojiyi
ekarte etmek için orbital manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) yapıldı. Çekilen MRG’de sağ göz superolateralinde
koronal planda yaklaşık 1x1 cm ölçülen kontrastlanmayan
sağ lakrimal glanda bitişik komşuluk gösteren T2 hiperintens
(brozis?) lezyon saptandı (Şekil 3).
Sistemik bağ dokusu hastalığını ekarte etmek amacıyla tüm
romatolojik ve rutin biyokimyasal tetkikleri yapıldı. Pitozis
ve diplopiye neden olabilecek diabetes mellitus ve hipertan-
siyon saptanmadı. Ayrıca nörolojik nedenli görülebilecek
pitozis ve diplopiyi ekarte etmek için nörolojik muayenesi
(merkezi ve periferik sinir sistemi) yapıldı, sonuçları olağan
izlendi. Hastada AGV’ye sekonder brozis geliştiği düşü-
nüldü ve bu nedenle antiinamatuvar ibuprofen 600 mg
tablet 3x1 başlandı. Hastanın ekzotropya nedenli uygu-
lanan prizma tedavisine cevap vermemesi, şaşılık cerrahi-
sini istememesi ve bulgularında gerileme olmaması üzerine
AGV eksplantasyonu uygulandı. Konjoktiva limbus tabanlı
açıldı. AGV’nin bulunduğu bölgede tenon dokusu sıkı bir
şekilde valn üzerini örtmekteydi. Tenon dokusu dikkatli
bir şekilde ayrıştırılarak AGV serbest hale getirildi. AGV
lümeni ön kamaradan daha önce açılan skleral tünelden
GİRİŞ
Glokom drenaj cihazları, standart ltrasyon cerrahileri
ile tedavinin zor olduğu glokom tiplerinde humör aközün
ön kamaradan subkonjonktival alana akışını sağlamak
amacı ile kullanılır. Seton cerrahisi, neovasküler glokomda
ilk seçenek olarak uygulanmaktadır. Ayrıca birden fazla
ltrasyon cerrahisine rağmen kontrol edilemeyen açık açılı
glokom, kapalı açılı glokom, konjenital glokom, aniridi,
afaki, psödofaki, açı resesyon glokomu, üveitik glokom,
penetran keratoplasti sonrası gelişen glokom, iridokorneal
endotelial sendrom (IKE), epitelyal içe büyüme, komplike
retinal cerrahi sonrası gelişen glokom ve diğer sekonder
glokomlarda da kullanılmaktadır(1). Glokom drenaj
cihazlarının komplikasyonları arasında aşırı ltrasyon ve
hipotoni, düşük ltrasyon ve göz içi basınç (GİB) artışı, tüp
erozyonu, blep enkapsülasyonu, korneal dekompansasyon
ve greft reddi, şaşılık ve diplopi, katarakt, tüp migrasyonu,
endoftalmi ve optik sinir travması bulunmaktadır(1,2).
Bu çalışmada, Ahmed Glokom Valv (AGV) cerrahisinin bir
komplikasyonu olan şaşılık ve diplopi gelişimi ile tedavisinde
AGV eksplantasyonu tanımlanmıştır.
OLGU SUNUMU
Elli dokuz yaşında kadın hasta sağ gözünde üç gün önce
gelişen ağrı ve görme azalması ile kliniğimize başvurdu.
Hastanın öyküsünde 1 yıl önce dış merkezde glokom nedeni
ile Express tüp implantasyonu, 8 ay önce fakoemülsikasyon-
iol ve 1 ay önce de trabekülektomi operasyonu geçirdiği
öğrenildi. Hastanın sağ göz görme keskinliği (GK) 20/200,
GİB: 50 mmHG idi. Biyomikroskopik muayenesinde
diüz konjoktival hiperemi, sığ bleb, orta şiddette korneal
ödem, ektropion üvea mevcuttu. Fundus muayenesi
c/d:0,9 (optik çukurluk/optik disk) dışında doğaldı.
Sol göz bulguları c/d:0,5 dışında tamamen doğal idi.
Hastanın sağ gözüne %2 dorzolamid+ %0,5 timolol
maleat (Cosopt) (Merck Sharp & Dohme İlaçları Ltd.Şti.
(MSD)), %0,15 brimonidin tartarat (Brimogut) (Bilim İlaç
Sanayi ve Ticaret A.Ş.), %0.004 travoprost (Travatan)
(Alcon Laboratuarları Tic. A.Ş.) damla başlandı. Ayrıca
sistemik olarak asetazolamid 250 mg (Diazomid) (Sano
Sağlık Ürünleri Ltd.Şti) tablet 3x1 uygulandı. Ertesi gün
kontrolünde GİB’i 27 mmHG ölçülen hastanın GK’si
20/20’ye yükseldi. Hastanın korneal ödeminin gerilemesi
üzerine gonyoskopik muayenesi yapıldı ve açık açılı glokom
tanısı kondu. Hastanın 1 gün sonraki kontrolünde GİB:17
mmHG ölçülerek lokal antiglokomatöz tedaviye devam
edildi. On gün sonra GİB’i 40 mmHG ölçülen hastaya
Mitomisin-C ile 2. trabekülektomi operasyonu uygulandı.
Hastanın GİB’i postoperatif takip edildi ve 1 yıl boyunca
ilaç kullanmaksızın GİB’de yükselme gözlenmedi. Bir
yıl sonraki kontrolde GİB’i 45 mmHG ölçülen hastaya
süperotemporal kadrandan AGV implantasyonu (FP7
3
Ahmed Glokom Valf İmplantasyon Cerrahisi Sonrası Gelişen Diplopi ve Şaşılık Tedavisi
çekilerek total eksplante edildi. Sonrasında tenon ve
konjoktiva dokusu ayrı ayrı 7/0 polyglaktin sütür (Vicryl) ile
kapatıldı. Eksplantasyon sonrası 1. gün muayenesinde göz
hareketlerinin normale döndüğü (Şekil 4) ve insiklotorsiyo-
nunun düzeldiği gözlendi (Şekil 5). Postoperatif 1. günde
GİB’in 30 mm Hg olduğu görüldü ve sağ göze topikal
antiglokomatöz %2 dorzolamid+ %0,5 timolol maleat
(Cosopt) (Merck Sharp & Dohme İlaçları Ltd.Şti.(MSD)),
%0,15 brimonidin tartarat (Brimogut) (Brimonidin Bilim
İlaç Sanayi ve Ticaret A.Ş.) damla başlandı. Fakat hasta
daha sonra kliniğimizde kontrollere gelmediği için durumu
hakkında net yorum yapılamamaktadır.
TARTIŞMA
Klasik ltrasyon cerrahisi neovasküler glokom, travmatik
glokom, üveitik glokom, iridokorneal endotelial (IKE)
sendrom, penetran keratoplasti sonrası gelişen glokom,
konjenital glokom gibi olgularda başarılı olamamaktadır.
Şekil 1: Hastanın Ahmed glokom valf eksplantasyonu öncesi 8 kadran hareket kısıtlılıkları.
Şekil 2: Sağ göz fundus fotoğrafında insiklotorsiyon izlenmekte.
Şekil 3: Hastanın çekilen orbita MRG’sinde brozis görünümü.
Şekil 4: Sağ göz fundus fotoğrafında cerrahi sonrası
insiklotorsiyonun düzelmesi.
4
Ayaz Y. ve ark.
(7). Huang ve ark. çalışmasında 159 AGV implantasyonu
sonrası 4 hastada (%2,5) diplopi geliştiği, bunların 3’üne
ekstraoküler kas cerrahisi gerektiği 1 hastaya ise valf
eksplantasyonu yapıldığı bildirilmiştir (8). Abdelaziz ve
ark.nın yaptığı çalışmada 2.661 göz retrospektif olarak
incelenmiş ve 59 hastanın (%2,21) tıbbi kayıtlarında diplopi
tespit edilmiştir. 23 gözde tüpün süperotemporal kadrana
yerleştirildiği rapor edilmiş ancak en sık tüp yerleştirilen
kadran olduğu için diplopi adına görece en yüksek risk yine
inferonazale yerleştirilen tüplerde saptanmıştır. Yine aynı
çalışmada diplopinin yıllık kümülatif insidansı %1.4 olarak
bulunmuş ve en sık görüldüğü dönem olarak da postop ilk
dört ay belirlenmiştir (9).
Binoküler görmesi olan hastalarda diplopi önemli bir
potansiyel komplikasyondur. Bu komplikasyonu önlemek
için tüp, en iyi yerleşim yeri olan üst temporal kadrana ve
ekstraoküler kaslara hasar vermeden yerleştirilmelidir. Ön
segment ve oküler yüzey patolojisinin yol açtığı değişikliklere
göre tüp implantasyonu için üst temporal, alt temporal veya
üst nazal kadranlardan birisi tercih edilebilir. Alt temporal
ve üst nazal kadranlarda cerrahi uygulama biraz daha
zor olmakla beraber yöntemi çok güçleştirmemektedir.
Ciddi diplopiyle sonuçlanabilen ekstraoküler kaslarla
ilgili problemler daha ziyade inferior kadrana yerleştirilen
implantlarda gözlenmekte ve genelde tüpün veya blebin
gerek ekstraoküler kaslara doğrudan teması gerekse
meydana gelen brozis nedeniyle ortaya çıkmaktadır.
Orbital yağ dokunun şaşılık cerrahilerinden sonra brozise
uğraması veya kimi zaman Faden prosedürünün ardından
da benzer olgular bildirilmiştir. Bu hastalarda diplopinin
Günümüzde bu gibi durumlarda glokom drenaj cihazları
sıkça tercih edilen alternatif bir cerrahi tedavi olarak değer-
lendirilmektedir. Ayrıca maksimum tolere edilebilen tıbbi
tedaviye ve antibrotik ajanlar ile uygulanan birden fazla
ltrasyon cerrahisine rağmen GİB kontrolü sağlanamayan
dirençli glokom olguları, drenaj cihazı uygulamalarının
yüksek oranda endikasyonunu oluşturmaktadır (3). Tüp
cerrahilerinin avantajları fazla görünse de komplikasyonları
da fazladır. Komplikasyonları arasında hifema, hipotoni,
koroid dekolmanı, suprakoroidal hemoraji, tüp erozyonu,
tüp tıkanıklığı, bleb enkapsülasyonu ve nadir de olsa şaşılık
ve diplopi de bulunmaktadır (4). Bizim olgumuzda da nadir
görülen bir komplikasyon olan şaşılık ve diplopi gelişmiştir.
Glokom drenaj cerrahileri sonrası diplopi ve şaşılık insidansı
çeşitli çalışmalarda farklı oranlar göstermektedir. Damji ve
ark. çalışmasında AGV uygulanımı sonrası diplopi veya
şaşılık gelişimi için herhangi bir insidans verilmemiştir.
Bunun nedeni olarak AGV yüzey alanı 184 mm2 olup
diğer implantlardan daha küçüktür. (Molteno 270 mm2,
Baerveldt 350 mm2) (5). Ayyala ve ark. çalışmasında, AGV
implantasyonu sonrası geçici diplopi insidansı %4,7 (4/85)
olarak bulunmuş, iki hastaya 3 ay içinde cerrahi gerekmiştir
(6). Olgumuzda da AGV implatasyonu sonrası 3. ayda
diplopi ve şaşılık gelişmesi üzerine valf eksplantasyonu
uygulanmıştır.
Dobler-Dixon ve ark., 24 hastadan oluşan çalışmasında
postoperatif ilk 6 ayda 5 hastada (%21) geçici motilite
bozukluğu, 1 yılda 6 hastada (%25) tekrarlayan motilite
bozukluğu görülmüş, 4 hastada (%17) diplopi gelişmiş ve
1 hastada (%4) ise ekstraoküler kas cerrahisi gerekmiştir
Şekil 5: Hastanın Ahmed glokom valf eksplantasyonu sonrası göz hareketlerinin düzeldiği izlenmekte.
5
Ahmed Glokom Valf İmplantasyon Cerrahisi Sonrası Gelişen Diplopi ve Şaşılık Tedavisi
Sonuç olarak diplopi ve şaşılık glokom implant cerrahisi
sonrası nadir görülen fakat önemli bir komplikasyondur.
Hastalar cerrahi öncesi olası diplopi ve şaşılık riskiyle
ilgili önceden bilgilendirilmelidir. Postoperatif dönemde
başta konservatif tedaviler denenebilir. Gerektiği takdirde
şaşılık cerrahisi veya tüpün çıkarılmasına kadar gidebilen
olgularla karşılaşılabilmektedir. Drenaj implant cerrahisi
uygulanan hastalar postoperatif takiplerinde bu yönden de
incelenmeli, göz hareket ve diplopi muayeneleri yapılmalı,
herhangi bir patoloji gelişmesi durumunda da müdahale
edilmelidir.
tedavisi için prizmalar, şaşılık cerrahileri uygulanabilir.
Prizma tedavisine cevap vermeyen ve diplopiyi tolere
edemeyen olgularda implant çıkarılmalıdır (10).
Olgumuzda implant süperotemporal kadrana yerleştirildi
ve cerrahi sırasında ekstraoküler kaslar hasara uğratılmadan
cerrahi sonlandırıldı, fakat postoperatif brozis geliştiği
görüldü. Prizma tedavisine cevap vermeyen ve şaşılık
cerrahisi istemeyen olgumuzda implant çıkarıldı, göz
hareketleri normale döndü ve diplopi kayboldu.
KAYNAKLAR
1. Nohutçu AF, Bektaş H, Bayraktar Ş. Molteno tüpü
implantasyonlarında erken sonuçlarımız. T Oft Gaz
1993; 23:384-7.
2. Ayyala RS, Zurakowski D, Monshizadeh R, Hong CH,
Richards D, Layden WE, Hutchinson BT, Bellows AR.
Comparison of double-plate Molteno and Ahmed
glaucoma valve in patients with advanced uncontrolled
glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers 2002; 33(2):94-101.
3. Wilson MR, Mendis U, Smith SD, Paliwal A. Ahmed
glaucoma valve implant vs trabeculectomy in the surgical
treatment of glaucoma: A randomized clinical trial. Am J
Ophthalmol 2000; 130(3):267-73.
4. Wirostko WJ, Mieler WF, Levin DS, Law SK, Kalenak
JW, Trible JR, Connor TB, Pulido JS, Han DP.
Hypotony and retinal complications after aqueous humor
shunt implantation: The 1999 Dohlman Lecture. Int
Ophthalmol Clin 2000; 40(1):1-12.
5. Damji K, Freedman S, Moroi S, Shafranov G. Drainage
implant surgery. In: Allingham R, Damji K, Freedman S,
Moroi S, Shafranov G, Shields B, eds. Shield’s textbook of
glaucoma. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams
& Wilkins, 2005: 610-21
6. Ayyala RS, Zurakowski D, Smith JA, Monshizadeh R,
Netland PA, Richards DW, Layden WE. A clinical study
of the Ahmed glaucoma valve implant in advanced
glaucoma. Ophthalmology 1998;105(10):1968-76.
7. Dobler-Dixon AA, Cantor LB, Sondhi N, Ku WS, Hoop
J. Prospective evaluation of extraocular motility following
double-plate Molteno implantation. Arch Ophthalmol
1999; 117:1155-60.
8. Huang MC, Netland PA, Coleman AL, Siegner SW,
Moster MR, Hill RA. Intermediate-term clinical
experience with the Ahmed glaucoma valve implant. Am
J Ophthalmol. 1999; 127(1):27–33.
9. Abdelaziz A1, Capó H, Banitt MR, Schiman J, Feuer WJ.
Diplopia after glaucoma drainage device implantation. J
AAPOS 2013; 17(2):192-6.
10. Ball SF, Ellis GS, Herrington RG, Liang K. Browns
superior oblique tendon syndrome after Baerveldt
implant. Arch Ophthalmol 1992; 110(10):1368.
