Necrotizing fasciitis in the surgical wound. A case report

Abstract

Antecedentes:
La fascitis necrotizante es una infección poco frecuente de los tejidos blandos, caracterizada por un proceso infeccioso agresivo y de rápida extensión que resulta en necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo y fascia muscular.

Caso clínico:
Paciente de 25 años, con 41 semanas de embarazo; ingresó a la unidad hospitalaria por trabajo de parto. Pese a la buena evolución de la dilatación cervical, el embarazo finalizó mediante cesárea. Durante el posoperatorio se observaron signos de anemia moderada y para ello se le indicó hierro y vitamina C por vía oral; sin embargo, al tercer día posquirúrgico se evidenció la herida quirúrgica con signos de inflamación intensa y exudado seroso. Tuvo fiebre de 38.1 ºC en las últimas horas; su estado general empeoró significativamente. Los estudios de laboratorio reportaron: leucocitosis, anemia severa, plaquetopenia, hiponatremia, hiperglucemia, acidosis metabólica compensada e hipoxemia. El cultivo del exudado de la herida quirúrgica confirmó una infección por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. Se estableció el diagnóstico de fascitis necrotizante. El tratamiento consistió en reapertura de la herida, asepsia y desbridamiento de la piel, tejido celular subcutáneo y fascia muscular. La paciente permaneció cinco días más en la unidad de cuidados intensivos, con oxígeno complementario, apoyo inotrópico, antibióticos por vía intravenosa (imipenem, clindamicina, amikacina) y nutrición parenteral. La evolución fue favorable; no se reportaron complicaciones adicionales y la herida quirúrgica cerró por completo.

Conclusiones:
El pronóstico de las pacientes con fascitis necrotizante varía en función del diagnóstico y tratamiento oportunos. La tasa de morbilidad y mortalidad se estima, incluso, en 76%.

Full text

554 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
caso clínico
Ginecol Obstet Mex. 2018 agosto;86(8):554-559.
Fascitis necrotizante en cicatriz de cesárea. A
propósito de un caso
Resumen
ANTECEDENTES: La fascitis necrotizante es una infección poco frecuente de los tejidos
blandos, caracterizada por un proceso infeccioso agresivo y de rápida extensión que
resulta en necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo y fascia muscular.
CASO CLÍNICO: Paciente de 25 años, con 41 semanas de embarazo; ingresó a la
unidad hospitalaria por trabajo de parto. Pese a la buena evolución de la dilatación
cervical, el embarazo nalizó mediante cesárea. Durante el posoperatorio se observaron
signos de anemia moderada y para ello se le indicó hierro y vitamina C por vía oral;
sin embargo, al tercer día posquirúrgico se evidenció la herida quirúrgica con signos
de inamación intensa y exudado seroso. Tuvo ebre de 38.1 ºC en las últimas horas;
su estado general empeoró signicativamente. Los estudios de laboratorio reportaron:
leucocitosis, anemia severa, plaquetopenia, hiponatremia, hiperglucemia, acidosis
metabólica compensada e hipoxemia. El cultivo del exudado de la herida quirúrgica
conrmó una infección por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. Se
estableció el diagnóstico de fascitis necrotizante. El tratamiento consistió en reapertura
de la herida, asepsia y desbridamiento de la piel, tejido celular subcutáneo y fascia
muscular. La paciente permaneció cinco días más en la unidad de cuidados intensivos,
con oxígeno complementario, apoyo inotrópico, antibióticos por vía intravenosa (imi-
penem, clindamicina, amikacina) y nutrición parenteral. La evolución fue favorable; no
se reportaron complicaciones adicionales y la herida quirúrgica cerró por completo.
CONCLUSIONES: El pronóstico de las pacientes con fascitis necrotizante varía en
función del diagnóstico y tratamiento oportunos. La tasa de morbilidad y mortalidad
se estima, incluso, en 76%.
PALABRAS CLAVE: Fascitis necrotizante; posparto; sepsis; infección, embarazo.
Abstract
BACKGROUND: Necrotizing fasciitis is a rare soft tissue infection, distinguised by
an aggressive and rapidly expanding infectious process, that it results in necrosis of the
skin, subcutaneous cellular tissue and muscular fascia.
CLINICAL CASE: A 25 years-old patient, with 41 weeks of pregnancy; entered the
hospital due to delivery labor. Despite the good evolution of the dilation cervical,
the pregnancy was completed by caesarean section. During the postoperative were
observed signs of moderate anemia; iron and vitamin C were indicated orally; how-
ever, on the third postoperative day, the surgical wound with signs was evidenced of
intense inammation and serous exudate. Observed fever of 38.1 ºC in the last hours;
his general condition worsened signicantly. Laboratory studies reported: leukocytosis,
severe anemia, thrombocytopenia, hyponatremia, hyperglycemia, acidosis compensated
metabolism and hypoxemia. The culture of exudate from a surgical wound conrmed an
infection by Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. We established the
diagnosis of necrotizing fasciitis. The treatment consisted of reopening of the wound,
asepsis and debridement of the skin, subcutaneous cellular tissue and fascia muscu-
lar. The patient stayed ve more days in the intensive care unit, with complementary
oxygen, inotropic support, intravenous antibiotics (imipenem, clindamycin, amikacin)
and parenteral nutrition. The evolution was favorable; do not observed complications
and the surgical wound closed completely.
CONCLUSIONS: The prognosis of patients with necrotizing fasciitis varies according
of timely diagnosis and treatment. The morbimortality rate it is estimated, even, at 76%.
KEYWORDS: Necrotizing fasciitis; Postpartum; Sepsis; Infection, Pregnancy.
Zoraida Frías-Sánchez,1 Manuel Pantoja-Garrido,2 Francisco Javier Pantoja-Rosso,1 Francisco Javier Vico-de Miguel1
Recibido: mayo 2018
Aceptado: junio 2018
1 Servicio de Ginecología y Obstetricia,
Hospital General Santa María del
Puerto, Puerto de Santa María, Cadiz,
España.
2 Unidad de Gesón Clínica de Obstetri-
cia y Ginecología, Hospital Universitario
Virgen Macarena, Sevilla, España.
Correspondencia
Manuel Pantoja Garrido
pantoja_manuel@hotmail.com
Este arculo debe citarse como
Frías-Sánchez Z, Pantoja-Garrido M,
Pantoja-Rosso FJ, Vico-de Miguel FJ.
Reporte de caso. Fascis necrozante
en cicatriz de cesárea. A propósito de
un caso. Ginecol Obstet Mex. 2018
agosto;86(8):554-559.
DOI: https://doi.org/10.24245/gom.
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Necrotizing fasciitis in the surgical wound. A case report.

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Frías-Sánchez Z y col. Fascitis necrotizante
ANETECEDENTES
La fascitis necrotizante es una infección poco
frecuente de los tejidos blandos, caracterizada
por un proceso infeccioso agresivo y de rápida
extensión que, como su nombre lo indica, resulta
en necrosis de la piel, tejido celular subcutáneo
y fascia muscular (incluso puede dañar otros te-
jidos y órganos adyacentes).1 Su origen suele ser
polimicrobiano y afectar, sobre todo, a pacientes
inmunodeprimidos1 y mujeres embarazadas.2 El
diagnóstico se establece por hallazgos clínicos
y el tratamiento incluye el desbridamiento qui-
rúrgico radical de los tejidos afectados.1-2 Hasta
ahora, se desconoce la incidencia de fascitis
necrotizante en la población obstétrica3 pues
los casos reportados son excepcionales debido a
los avances médicos y al tratamiento proláctico
con antibióticos en procedimientos quirúrgicos
obstétricos, como sucede en las cesáreas.4 Así,
pues, es importante reportar este tipo de casos,
establecer el diagnóstico oportuno y evaluar los
protocolos de prevención primaria.
CASO CLÍNICO
Paciente de 25 años, primigesta, sin antecedentes
personales de importancia para el padecimiento
actual. El control del embarazo se llevó a cabo
sin incidencias, con evaluaciones clínicas, ana-
líticas y ecográcas dentro de los parámetros
normales. La evolución del embarazo trascurrió
sin alteraciones, sólo acudió a consulta por sufrir
episodios frecuentes de vómito. En la semana 33
ingresó al servició médico debido a un episodio
de vómito incoercible, por lo que se indicó
tratamiento antiemético por vía intravenosa. Des-
pués de su estabilización y tolerancia correcta
a la vía oral se envió a su domicilio, en donde
siguió el control tocológico habitual. El resto del
embarazo trascurrió sin incidencias e ingresó
por trabajo de parto a las 41 semanas. Pese a
la buena evolución de la dilatación cervical, el
embarazo nalizó mediante cesárea, debido a
bradicardia fetal mantenida, que no cedió aun
con diversas medidas de reanimación intraparto;
a pesar de ello se logró equilibrar el estado de
salud del neonato. Nació un varón vivo, con
peso adecuado para la edad gestacional, Apgar
de 8-10-10, con evolución favorable. La cesárea
trascurrió sin complicaciones; como medida
preventiva se administraron 2 g de cefazolina
por vía intravenosa.
Durante el posoperatorio se observaron signos de
anemia moderada (hemoglobina 8.2 g/dL) que
se trató con hierro y vitamina C por vía oral. Al
tercer día posquirúrgico se evidenció la herida
quirúrgica con signos de inamación intensa y
exudado seroso, no maloliente. Se obtuvo una
muestra de la herida quirúrgica para cultivo y
hemocultivo, pues la paciente manifestó ebre
de 38.1 ºC en las últimas horas. Durante la
exploración general se observó con aceptable
estado y estabilidad hemodinámica, aunque
con ebre; se le indicaron betalactámicos por
vía intravenosa. El estado general de la paciente
empeoró signicativamente, con persistencia de
la ebre. Los estudios de laboratorio reportaron:
leucocitosis marcada (37,700/mL con desviación
a la izquierda), anemia severa (hemoglobina 7.2
g/dL), plaquetopenia (138,000/mL), hiponatre-
mia (115 mEq/L), hiperglucemia (200 mg/dL),
acidosis metabólica compensada e hipoxemia
(pH: 7.4, pCO2: 23 mmHg y HCO3: 15 mEq/L).
El hemocultivo resultó negativo no así el cultivo
del exudado de la herida quirúrgica que conr-
mó la infección por Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus.
Con el diagnóstico de sepsis puerperal de ori-
gen ginecológico se trasladó a la unidad de
cuidados intensivos. A su ingreso, la paciente
se apreció orientada, consciente, colaboradora,
debidamente perfundida e hidratada. En la aus-
cultación respiratoria manifestó subictericia de
conjuntivas, taquipnea ligera e hipoventilación
de ambas bases. La herida quirúrgica mostró

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Figura 1. Herida quirúrgica previa al tratamiento.
Figura 2. Procedimiento quirúrgico. Signos de infec-
ción en la piel y tejido celular subcutáneo.
signos evidentes de infección, con reacción
eritematosa e hipertermia, lesiones ampollo-
sas y zonas de tejido necrótico; por tanto, se
estableció el diagnóstico sugerente de fascitis
necrotizante como primera opción (Figura 1). Se
decidió realizar una intervención quirúrgica de
urgencia, con reapertura de la herida, asepsia y
desbridamiento de la piel, tejido celular subcu-
táneo y fascia muscular afectados por el proceso
infeccioso, considerando mantener la pared
abdominal abierta para cicatrizar por segunda
intención (Figura 2). Durante su estancia en la
unidad de cuidados intensivos se efectuaron
diversas pruebas complementarias, incluida la
radiografía de tórax, con pinzamiento de ambos
senos costo-diafragmáticos. La ecografía abdo-
minal reportó líquido libre intraabdominal, ligera
hepatomegalia y derrame pleural bilateral. Ante
la sospecha diagnóstica se complementaron las
pruebas con una tomografía axial computada,
que objetivó la coexistencia de gas en el tejido
celular subcutáneo y los músculos rectos del
abdomen y la fascia muscular. La paciente per-
maneció cinco días más en la unidad de cuidado
intensivos, con oxígeno complementario, apoyo
inotrópico, antibióticos por vía intravenosa:
imipenem, clindamicina, amikacina y nutrición
parenteral, con lo que se observó evolución
clínica y analítica satisfactorias. Durante el
proceso requirió trasfusión de cuatro unidades
de concentrados de hematíes y asepsia diaria
de la herida quirúrgica de forma multidiscipli-
naria, con la participación de los servicios de
Ginecología y Cirugía general. Después de la
estabilización del cuadro se trasladó al área de
hospitalización de Ginecología para seguimiento
y control con tratamiento antibiótico. Durante
su estancia permaneció afebril, con diuresis
correcta, tolerancia oral sin complicaciones y
parámetros analíticos dentro de la normalidad.
A los 22 días de la cesárea egresó del hospital,
con control ambulatorio estricto en la consulta
externa de Ginecología general. La evolución fue
favorable y en la cicatriz se observó reepiteliza-
ción (por segunda intención); no se reportaron
complicaciones y la herida quirúrgica cerró por
completo.
DISCUSIÓN
La fascitis necrotizante es una infección poco
frecuente de los tejidos blandos, caracterizada
por un proceso infeccioso agresivo y de rápi-
da extensión. Afecta la piel, el tejido celular
subcutáneo, la fascia supercial, incluso los
tejidos y órganos adyacentes.1-3 Joseph Jones
describió el primer caso de la enfermedad du-
rante la Guerra Civil Estadounidense.5 En 1918
se observó que se trataba de una alteración
de origen bacteriano y en 1952 se designó

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Frías-Sánchez Z y col. Fascitis necrotizante
canismo de acción implicado en esta teoría, por
una parte basada en el enmascaramiento de los
signos y síntomas que retrasan el diagnóstico
de la enfermedad y, por otra, la posibilidad de
la inhibición del proceso de quimiotaxis de los
granulocitos, la fagocitosis y la actividad bac-
tericida que favorece la infección.10 La anemia
severa representa un factor de riesgo importante
para infecciones en la población obstétrica,
pues altera la proliferación de linfocitos T y B,
con subsiguiente disminución de la actividad
bactericida de los fagocitos y neutrólos;11 por
tanto, la corrección de la anemia es un objetivo
vital en el control obstétrico de rutina. La pa-
ciente de este estudio tuvo como único factor
de riesgo un cuadro de anemia leve, para el que
recibía tratamiento durante el embarazo. Desde
el punto de vista siopatológico se piensa que
esta alteración se inicia con un proceso irritativo
y posterior destrucción de bras nerviosas,12
seguido de fascitis, miositis, choque séptico y
sepsis puerperal, según la intervención de los
microorganismos implicados en el proceso,
sobre todo Streptococcus spp, clasicado como
uno de los agentes más agresivos.13 Desde el
punto de vista clínico los signos y síntomas de
la fascitis necrotizante se expresan según la
evolución de la enfermedad. Los signos clásicos
iniciales incluyen: dolor súbito y edema en la
zona afectada, con o sin exudado purulento.
Además, destaca el malestar general, las alte-
raciones digestivas (diarrea o vómito), ebre,
confusión o debilidad generalizada. Entre los
cambios locales avanzados característicos
puede aparecer eritema cutáneo, áreas gan-
grenosas, necrosis y lesiones ampollosas en
algunos casos.4,5 Los síntomas severos incluyen
hipotensión y signos derivados de choque sép-
tico.5 Nuestra paciente inició con alteraciones
en la herida quirúrgica, caracterizadas por
enrojecimiento, edema y secreción no puru-
lenta, además de deterioro del estado general,
que hizo sospechar fascitis necrotizante como
primera opción diagnóstica. Los hallazgos ana-
líticos se asocian con leucocitosis (> 25,000
con el nombre que ahora conocemos: fascitis
necrotizante.5 Durante los siglos XIX y XX la
enfermedad se centró, prácticamente, en la
población militar; sin embargo, a mediados del
decenio de 1980, se incrementó la tasa en la po-
blación civil, conrmándose en 1999 con 600
casos reportados.5 Puesto que se trata de una
enfermedad excepcional, la epidemiología en la
población obstétrica se desconoce; no obstante,
la OMS señala que la estimación mundial de
sepsis materna es de 6,900,000 casos al año y
de éstos, la infección de la herida quirúrgica
representa la quinta causa más frecuente de
muerte materna.3 La incidencia de fascitis ne-
crotizante en Estados Unidos es de 4 casos por
cada 100,000 habitantes-año.6 Desde el punto
de vista microbiológico la fascitis necrotizante
se divide en: 1) tipo 1 o polimicrobiana, y
2) tipo 2 o monomicrobiana.7 Los casos de
fascitis polimicrobianas son los más frecuen-
tes,1-3,7 mientras que las monomicrobianas se
relacionan con infecciones superciales y son
menos agresivas. Los microorganismos aislados
con mayor frecuencia incluyen: grampositivos
como Staphylococcus aureus, S. pyogenes y la
familia de enterococos; entre los gramnegativos
aerobios se encuentran Escherichia coli o Pseu-
domonas spp y anaerobios como Bacteroides o
Clostridium spp.7 De todos estos, los relaciona-
dos con la producción de gas (importante para
el diagnóstico por imagen) comprenden E. coli,
Streptococcus y Bacteroides.8 En nuestro caso
clínico se identicó una infección polimicro-
biano, con la combinación de microorganismos
grampositivos y gramnegativos (Pseudomonas
aeruginosa y Staphylococcus aureus). Entre los
factores de riesgo de esta enfermedad destacan
la diabetes mellitus, anemia, malnutrición,
hipertensión, cirugía previa, obesidad, enferme-
dad vascular, inmunodepresión, alcoholismo,
enfermedad renal y tabaquismo.9,10 Algunos
estudios señalan la relación entre el consumo
de antiinamatorios no esteroides y la aparición
de fascitis necrotizante en el posoperatorio
inmediato. Sin embargo, aún se discute el me-

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el tratamiento consiste en desbridamiento
quirúrgico radical, además de antibióticos de
amplio espectro combinados por vía intraveno-
sa, especícos de microorganismos anaerobios,
gramnegativos y grampositivos. El tratamiento
de elección es la cirugía; la indicación de an-
tibióticos sin desbridamiento se relaciona con
una tasa de mortalidad cercana a 100%.9 En
la actualidad se indica oxígeno hiperbárico,
que se fundamenta en la oxigenación de los
tejidos para minimizar el tiempo de curación.
Sin duda hacen falta más estudios multicéntri-
cos, debidamente diseñados, para analizar los
resultados a largo plazo.16
El pronóstico de los pacientes con fascitis necro-
tizante es reservado-malo, pues se estima una
tasa de mortalidad entre 30-60%, independiente-
mente del tratamiento con antibióticos. Hoy día,
el único factor pronóstico determinante, capaz
de reducir la tasa de morbilidad y mortalidad
es el procedimiento quirúrgico oportuno. La
mortalidad en estos pacientes se relaciona con
complicaciones como: colapso hemodinámico
y sepsis fulminante.8 En nuestra paciente, el
desbridamiento quirúrgico radical, el tratamien-
to antibiótico combinado y el soporte vital se
asociaron con evolución favorable. El resultado
nal fue la cicatrización completa de la herida
quirúrgica y recuperación del estado general,
analítico y hemodinámico.
CONCLUSIONES
La fascitis necrotizante es una rara alteración
en la población obstétrica. Debido a su natu-
raleza invasiva y rápida evolución, genera una
elevada tasa de mortalidad. En la actualidad, en
Estados Unidos se practican más de un millón de
cesáreas al año razón por la que es importante
extremar las medidas necesarias para prevenir in-
fecciones de la herida quirúrgica. La prevención
primaria consiste en antibióticos preoperatorios,
además de disminuir los factores de riesgo en las
células/µL), anemia, hiponatremia, creatinina
mayor de 1-6 mg/dL, hiperglucemia (> 180 mg/
dL) o bicarbonato menor de 22 mmol/L.4,14 La
concentración de estos marcadores, en conjun-
to con la edad de la paciente, forman el llamado
LRINEC (por sus siglas en inglés Laboratory
risk indicator for necrotizing fasciitis), sistema
de puntuación y estraticación del riesgo de
fascitis necrotizante, diferenciándolo así de la
celulitis. Este criterio fue establecido por Wong
y su grupo como método útil para el diagnós-
tico de la enfermedad;15 sin embargo, diversos
estudios mostraron que 63.8% de las pacientes
con fascitis necrotizante se clasicaron en bajo
riesgo.14 El estudio concluyó que el sistema
LRINEC no representa un método efectivo para
estraticar el riesgo de la enfermedad, porque
la tasa de falsos positivos es demasiado alta en
casos conrmados de celulitis y al igual que
la de falsos negativos en casos conrmados de
fascitis necrotizante.14 Así, pues, el diagnóstico
se establece por sospecha clínica temprana de
la infección mediante el hallazgo de los diferen-
tes signos y síntomas, que son característicos,
además de la rigurosa inspección de la zona
afectada.
La incorporación de estudios de imagen, como
radiografías, resonancia magnética nuclear
y tomografía computada son útiles para el
diagnóstico oportuno; no obstante, algunos
no se encuentran disponibles en los centros
hospitalarios y su costo es elevado.11 El objetivo
principal de los diferentes estudios de imagen
consiste en conrmar la coexistencia de gas en
los tejidos blandos;8 sin embargo, las pruebas
que evidencien datos de normalidad no des-
cartan el diagnóstico de fascitis necrotizante.
En nuestro caso, la principal sospecha fue por
los signos clínicos y los hallazgos locales, que
hicieron orientar el cuadro de la enfermedad. El
estudio de imagen conrmó el gas diseminado
entre los tejidos blandos y músculos rectos del
abdomen. Una vez conrmado el diagnóstico,

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Frías-Sánchez Z y col. Fascitis necrotizante
pacientes embarazadas. Es importante conocer
la siopatología de la fascitis necrotizante para
establecer el diagnóstico y tratamiento opor-
tunos. El tratamiento de elección consiste en
desbridamiento quirúrgico inmediato, lo que
reduce de manera muy importante la tasa de
morbilidad y mortalidad.
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Puntaje para mantener la vigencia
El Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia otorga puntos para la vigencia
de la certicación a los ginecoobstetras que envíen, a la página web del Consejo,
un comentario crítico de un artículo publicado en la revista ginecoLogÍa y
obStetricia de México. El comentario deberá tener mínimo 150
y máximo 500 palabras.