Acrania and other failures in the formation of the skull bones: a literature review

Abstract

Acrania is a rare congenital malformation with partial or
total absence of skull of human fetuses. It is often associated
with anencephaly and is usually fatal in very short time.
There are some prenatal markers and the ultrasound is the
gold-standard diagnostic method. The authors review aspects
of the epidemiology, pathophysiology, ultrasound diagnosis,
differential diagnosis of cephalic malformations and obstetric
management of the disease.

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Maranha LA, Augusto LP, Zanine SC, Araújo JC - Acrania e outras falhas na formação dos ossos do crânio: uma revisão da literatura
Acrania e outras falhas na formação dos ossos do crânio:
uma revisão da literatura
Acrania and other failures in the formation of the skull bones: a literature review
Luana Antunes Maranha1,
Lucas Pires Augusto2,
Simone Cristina Zanine3,
João Cândido Araújo4
1 - Médica Residente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR)
2 - Acadêmico de Medicina da UFPR
3 - Professora no Serviço de Neurocirurgia da UFPR
4 - Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas da UFPR
RESUMO
A acrania é uma malformação congênita rara que cursa
com ausência parcial ou total do crânio de fetos humanos.
Está associada frequentemente com anencefalia e é, via de
regra, fatal em curtíssimo prazo. Existem alguns marcadores
pré-natais, sendo a ultrassonografia o exame diagnóstico
padrão-ouro. Os autores revisam aspectos relacionados a
epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico ultrassonográfico,
diagnóstico diferencial entre malformações cefálicas e manejo
obstétrico da doença.
Palavras Chave: Acrania; malformação de sistema nervoso
central; anencefalia.
ABSTR ACT
Acrania is a rare congenital malformation with partial or
total absence of skull of human fetuses. It is often associated
with anencephaly and is usually fatal in very short time.
There are some prenatal markers and the ultrasound is the
gold-standard diagnostic method. The authors review aspects
of the epidemiology, pathophysiology, ultrasound diagnosis,
differential diagnosis of cephalic malformations and obstetric
management of the disease.
Key Words: Acrania; malformation of the central nervous
system; anencephaly.
Recebido em 17 de abril de 2012, aceito em 14 de junho de 2012

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Introdução
Acrania é uma malformação letal que consiste na ausência
dos ossos planos do crânio. Os hemisférios cerebrais, apesar
de presentes, estão desorganizados.3,28 Em alguns casos existe
a associação com anencefalia, e isso pode ocorrer devido ao
traumatismo do tecido cerebral exposto.12
Embora a acrania associada à anencefalia seja uma entidade
relativamente conhecida e apresente uma incidência de 10 a
cada 10.000 nascimentos, a acrania isolada é uma entidade rara
com incidência incerta, haja vista o pequeno número de casos
descritos na literatura.21
Durante o pré-natal, o exame bioquímico e citológico do líqui-
do amniótico pode sugerir a presença de um defeito no tubo
neural, entretanto a confirmação diagnóstica desta malforma-
ção congênita é feita através da ultrassonografia, em especial
a de segundo trimestre, quando a mineralização dos ossos do
crânio já está completa.5
O diagnóstico da doença pode ser feito durante o pré-natal, no
segundo trimestre de gestação, e deve-se ter em mente o diag-
nóstico diferencial com outras doenças como acalvaria, encefa-
locele, anencefalia, osteogênese imperfeita e hipofosfatasia.3,7
A associação com outras malformações geralmente está pre-
sente, e por seu prognóstico letal, o diagnóstico precoce é in-
dicado.
Epidemiologia
Por ser uma entidade rara, a acrania apresenta uma incidência
incerta, levando-se em conta os poucos casos descritos em lite-
ratura.25 Já a acrania associada à anencefalia possui uma inci-
dência de um a cada mil nascimentos.3
Patogênese
A acrania é uma malformação congênita rara e supõe-se que
resulte da falha do mesênquima em migrar sob o ectoderma do
tecido cerebral durante a quarta semana de vida intrauterina.
Outros autores sugerem que a anomalia deva-se a uma falha
na diferenciação mesenquimal cerebral na quinta semana de
gestação.15 A acrania verdadeira trata-se, portanto, de um de-
feito pós-neurulacional; diferente da anencefalia, um defeito
no fechamento do tubo neural. Nesse caso, a ausência de osso
do crânio é apenas parte do complexo da malformação, e não
pode ser tratada como acrania ou acalvaria.18
O tecido cerebral fica recoberto apenas por uma fina camada
epidérmica, e exposto ao líquido amniótico. Embora os hemis-
férios cerebrais estejam presentes, normalmente são disformes.
A Figura 1 é um caso ilustrativo de tal situação.
Estima-se que haja um papel do gene Cart1 na origem da do-
ença, por isso a suplementação de ácido fólico no período pré-
-concepção pode ter um papel na supressão da expressão deste
gene.31
]
Figura 1 - Imagem de um feto com acrania, demonstrando ausência da calota
craniana, assim como tecido cerebral disforme : segundo www.guiasdeneuro.
com.ar/organogenesis-teratogenesis/
Associação com anencefalia
Estudos em animais demostraram que, quando ocorre ausência
dos ossos planos do crânio e conseqüente exposição do tecido
cerebral às agressões mecânicas e químicas do líquido amnió-
tico, ocorre a degeneração progressiva dos hemisférios.27 Rela-
tos em ultrassonografia evidenciaram que em humanos, assim
como em animais, ocorre a progressão de acrania para exence-
falia e, finalmente, anencefalia.22
Propõe-se que alguns casos de anencefalia que são diagnosti-
cados no segundo ou terceiro trimestre de gestação se origina-
ram como acrania, seguidas pela degeneração de vastas por-

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ções do cérebro.4 Por isso, em grande parte dos casos a acrania
está associada à deterioração dos hemisférios cerebrais, com
anencefalia associada.
Diagnóstico ultrassonográfico
O nível sérico materno de alfa proteína pode ser um preditor de
malformações do tubo neural, porém, tal medida é inespecífi-
ca, portanto o diagnóstico definitivo se faz através da ultrasso-
nografia obstétrica.
Em fetos saudáveis existem evidências histológicas de que o
início da mineralização dos ossos planos do crânio ocorre na
décima semana de gestação e, portanto, na ultrassonografia da
décima primeira semana de gestação o crânio é hiperecogênico
em relação aos tecidos subjacentes.13
Sendo assim, o diagnóstico de acrania pode ser feito no segun-
do trimestre de gestação, quando a mineralização óssea está
completa. Os achados ultrassonográficos são:
• Desenvolvimento do tecido cerebral sem evidência de calvá-
ria (na acrania parcial podem ser observadas partes do esquele-
to), como demonstrado na figura 2;
• O tecido cerebral pode aparecer com uma ecogenicidade ir-
regularmente difusa;
• Sulcos cerebrais proeminentes.
Figura 2 - Imagem ultrassonográfica de acrania, com hemisférios cerebrais pre-
sentes (seta) e a imagem do feto ao nascimento, com os hemisférios cerebrais
expostos.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com encefalocele,
acalvaria, anencefalia, osteogênese imperfeita, hipofosfatasia,
síndrome das bandas amnióticas e aplasia cútis congênita7.
Na encefalocele ocorre uma falha na migração das células que
formaram o crânio em cobrir todo este, sendo assim, ocorre
uma protrusão das meninges e tecido cerebral por um orifício
no crânio. Em 75% dos casos a lesão é occipital, porém, pode
ser localizada na região frontoetmoidal ou parietal. A ence-
falocele, assim como a anencefalia, sempre está associada à
acrania.
Nos Estados Unidos sua incidência é de 1-2 a cada 10.000 nas-
cidos vivos.1
Não se conhecem as causas ou associações, mas 70% das en-
cefaloceles occipitais ocorrem em fetos do sexo feminino, en-
quanto encefaloceles anteriores ocorrem com maior freqüência
em fetos do gênero masculino.16
Em 40% dos casos de encefalocele ocorre a presença de outras
anomalias cromossômicas,1 e pode ocorrer associação com mi-
crocefalia, hidrocefalia, espinha bífida e Síndrome de Meckel-
-Gruber.
Um pré-requisito para o diagnóstico de encefalocele é a pre-
sença de um defeito ósseo na abóboda craniana e, portanto, seu
diagnóstico não pode ser feito antes da mineralização óssea
dos ossos do crânio, que ocorre por volta da décima semana
gestacional.
Apesar disso, Von Zalen–Sprock e col. relataram que, em al-
guns casos, o primeiro sinal de uma possível encefalocele é
uma cavidade romboencefálica alargada por volta da nona se-
mana de gestação.23
Já na acalvaria ocorre ausência dos ossos da calvária, dura-
mater e músculos associados, na presença de ossos faciais e
base do crânio normais.14 Enquanto os hemisférios cerebrais
estão ausentes na anencefalia, na acalvaria o conteúdo intra-
craniano está completamente formado, embora possam ocor-
rer algumas anormalidades neuropatológicas. Sua patogênese
ainda é desconhecida, porém uma hipótese é de que ocorra um
defeito pós-neurulação, com disposição normal do ectoderma
embrionário.14 Pela ultrassonografia fetal, o diagnóstico é feito
pela ausência dos ossos da calota craniana, com a presença de
hemisférios cerebrais totalmente formados.6
O diagnóstico diferencial com anencefalia deve ser feito preco-
cemente, apesar de grande parte dos casos ela ser derivada de
uma acrania prévia. Comumente a anencefalia não está asso-
ciada a outras malformações; porém, em casos raros esta pode
ser parte de uma síndrome.10
Na anencefalia o tecido cerebral ao redor das órbitas está au-
sente, conferindo ao feto uma aparência “frog-like”, com olhos
protuberantes.7
Além da ausência dos ossos do crânio, ocorre ausência do teci-

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do cerebral e, embora um terço dos fetos nasça vivo, eles não
são viáveis nem conscientes e vão logo a óbito.8
Outro diagnóstico diferencial deve ser feito com a osteogênese
imperfeita, que se caracteriza pela presença dos ossos do crâ-
nio; porém esses são pouco mineralizados, e os ossos longos
são curvos e curtos, podendo apresentar sinais de fratura. À
ecografia os membros são hipoecogênicos, com sombra acústi-
ca posterior. A maior parte dos casos ocorre por uma mutação
no gene que codifica cadeias de aminoácidos que fazem parte
do colágeno tipo I.24
A hipofosfatasia é uma desordem metabólica hereditária que
resulta em níveis baixos de uma enzima denominada fosfatase
alcalina. Na hipofosfatasia a ultrassonografia demonstra ossos
pouco mineralizados, com múltiplas fraturas. Uma área ultras-
sonográfica importante a ser pesquisada são os ossos da mão,
que são translúcidos no paciente com hipofosfatasia, porém
ecogênicos no paciente com osteogênese imperfeita.29
Em relação à aplasia cútis congênita, trata-se de uma condição
rara na qual a pele está ausente. Pode haver defeitos, em um
pequeno número de casos, na camada subcutânea, periósteo,
ossos do crânio e duramater. Os hemisférios cerebrais estão
completamente formados e normais. O local mais acometido é
o crânio, e sua etiologia provavelmente está relacionada a fato-
res genéticos, teratogênicos, infecções e acidentes vasculares.11
Figura 3- Imagem de um recém nascido de 12 dias, com ossos do crânio de fina
espessura e ausência completa da pele.
A síndrome das bandas amnióticas, ou bandas de constricção
congênita, apresenta-se como uma patologia também pouco
comum, e com uma gama de apresentações clínicas diferentes.
Essas alterações variam de um simples anel de constricção em
dedos e artelhos a amputações, malformações da face, cabeça
e tronco, como lábio leporino, anencefalia, encefalocele, hidro-
cefalia, microftalmia, coração extratorácico e gastrosquize.2,20
O diagnóstico pré-natal desta afecção é difícil, porém a pre-
sença de anomalias fetais grosseiras ou bandas fibróticas em
pontos de constricção falam a favor da presença da doença.6 Os
defeitos mais comumente presentes são os de extremidades,
como atrofias distais, amputações intrauterinas, sindactilia, lu-
xação congênita do quadril, pé torto congênito e pseudoartrose
tibial.26,9 Possui um elevado índice de óbitos e incompatibilida-
de com a vida.19
Associação a malformações fetais
Na grande maioria dos casos, o cariótipo dos fetos com acrania
é normal. Entretanto, em alguns casos pode haver associação
a outras anomalias como defeitos no tubo neural, cardíacos,
fenda palatina, pé torto congênito e onfalocele.28
Existem relatos de aparecimento da acrania concomitantemen-
te a outras síndromes raras como a síndrome da banda amnióti-
ca (desordem congênita que resulta em uma série de anomalias
como bandas de constricção, amputações, deformidades cra-
niofaciais e anomalias viscerais)29 e a síndrome de Adams-Oli-
ver (síndrome caracterizada por aplasia cútis congênita do cou-
ro cabeludo e graus variáveis de defeitos distais de membros).17
Aconselhamento genético e manejo obstétrico
Após um diagnóstico de acrania, é dado à paciente o direito
de interromper a gestação, pela não viabilidade desses fetos,
naqueles países onde a lei de interrupção da gestação é permi-
tida. Isso não ocorre no Brasil, onde apenas recentemente as
gestações de fetos anencefálicos, sob rigorosa avaliação, foram
autorizadas ao aborto assistido por médico.
O exame patológico deve ser realizado sempre, pois é impor-
tante no aconselhamento genético, uma vez que a chance de
anencefalia nas outras gestações é de 2-5%. Ainda assim, o ris-
co de acrania nas gestações subsequentes é baixo.29
O aconselhamento genético após o diagnóstico é difícil devido
ao fato de que ainda não se conhece uma anomalia genética ou
cromossômica que participe da gênese da doença. Mas é certo
que as chances de recorrência são diferentes nos casos de defeito
no fechamento do tubo neural, quando comparadas a outras etio-
logias possíveis (por exemplo, associada a bandas amnióticas).
A suplementação de ácido fólico pode ser um possível fator
protetor contra a acrania, o que foi demonstrado em ratos.31
Mas fica claro que ele só previne os defeitos de fechamento do
tubo neural, sendo que seu efeito protetor só ocorre se a suple-
mentação for iniciada antes da gestação.

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autoR correspondente
Luana Antunes Maranha
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CEP 80060-900
E-mail: luanamaranha@yahoo.com.br