Content uploaded by Dra Nayme Gaggioli
Author content
All content in this area was uploaded by Dra Nayme Gaggioli on Nov 12, 2020
Content may be subject to copyright.
1
Entre la Teoría y la Práctica:
Aplicación de Procedimientos en Aviación
Dra. Nayme Gaggioli (1)
(1) Centro de Instrucción, Perfeccionamiento y Experimentación | CIPE,
Administración Nacional de Aviación Civil | ANAC,
Buenos Aires, Argentina.
ngaggioli@anac.gob.ar
Palabras claves: Aviación, Estandarización, Procedimientos, Capacitación, Fiscalización
Introducción
Existe un amplio reconocimiento en la comunidad global de la aviación sobre la conjunción de factores
–humanos, ambientales y técnicos- que suscitan los reducidos pero significativos, incidentes y
accidentes que azotan a esta industria. Sin embargo, son los denominados “factores humanos” los que
encabezan esta lista. Sistemas, tecnologías, información o reglas/procedimientos son instrumentados, en
definitiva, por seres humanos con características singulares de acuerdo a su experiencia personal y
profesional, entorno organizacional y cultural.
Esto supone un conocido dilema: la naturaleza de esta variabilidad humana se contrapone a las
aspiraciones de estandarización dominantes en la actividad para asegurar un alto grado de regularidad y
previsibilidad. La industria de la aviación es tan compleja como regulada y su éxito depende
esencialmente de la seguridad de las operaciones aéreas. Las regulaciones internacionales, regionales y
nacionales tienen un papel predominante en este sentido, así como sus derivados: Estándares y Prácticas
Recomendadas (SARPs), Procedimientos Operacionales Estandarizados (SOPs) y demás
procedimientos aplicables. Estos dominan los diversos escenarios técnico-operativos de la aviación, en
tanto iniciativas tendientes a la estandarización, pilar de la seguridad operacional (Dekker 2003).
Regulaciones y estándares acordados son especificados y adoptados en la práctica a través de
procedimientos explícitos, escritos o no (Timmermans y Epstein 2010). Un procedimiento consiste en
la descripción explícita y acordada de una progresión de sub-tareas para conseguir un curso de acción
esperado, es decir, acorde a los estándares establecidos formalmente (Degani y Wiener 1997)
definitorios del desempeño eficaz en cada tarea técnica u operativa de la aviación. Mientras que los
procedimientos son diseñados para definir cursos de acción de pilotos, controladores de tránsito aéreo,
mecánicos de mantenimiento de aeronaves y demás profesionales aeronáuticos; la capacitación sirve a
la internalización de los mismos y al desarrollo de las competencias necesarias para su adecuada
aplicación, sobre las que se erige un desempeño seguro. Los procedimientos son herramientas para
instrumentar regulaciones y estándares en la práctica.
No obstante, organismos que priorizan la seguridad de las operaciones aéreas como la Organización de
Aviación Civil Internacional (OACI) han identificado deficiencias relacionadas con los procedimientos
operativos como factores causales o contribuyentes en incidentes y accidentes de aviación. Los
resultados de tales estudios dan cuenta de deficiencias debido tanto al no-cumplimiento o no-
conformidad (non-compliance) de procedimientos por parte de las tripulaciones, como a la formulación
inadecuada o a la no documentación de procedimientos ya establecidos en los manuales utilizados (FAA
Doc AC 120-71, 2000).
2
A pesar del consenso respecto de la necesaria rigidez en la aplicación de tales instrumentos en favor de
la estandarización, existe asimismo evidencia científica significativa sobre recurrentes desvíos respecto
de los procedimientos –rutinarios y de emergencia- en diversos ámbitos operativos, confirmando el
vínculo entre incidentes/accidentes y fallas en el proceso de aplicación de procedimientos (Dekker 2003,
Park y Jung 2003). La formulación de un procedimiento y su aplicación práctica deberían ser
consistentes. Sin embargo, dado que son seres humanos singulares quienes los ponen en práctica, hay
un margen de decisión para cumplir o desviarse respecto de los mismos por múltiples motivos (Degani
y Wiener 1997). Los hallazgos de tales investigaciones científicas dan cuenta de ello en escenarios
técnico-operativos concretos, lo que indica la presencia de desgloses entre procedimiento y práctica en
diversas industrias como la ferroviaria (Hutter 2001), la aviación (Lautman y Gallimore 1987, Riesbeck
y Hutchins 1982, Dekker 2003), o en plantas nucleares (Park y Jung 2003).
En narrativas corrientes del personal técnico de la comunidad aeronáutica local es factible entrever la
indiscutida correlación entre un adecuado desempeño técnico-operativo y la correcta aplicación de
procedimientos. Sin embargo, la falta de claridad sobre cuestiones básicas como qué es un
procedimiento, su identificación y clasificación por parte de los agentes, o sobre la complejidad
implicada al usarlos en diferentes circunstancias, también parecen ser evidentes. Esta opacidad puede
dar lugar a la discrecionalidad sustantiva en las decisiones y acciones respecto de la aplicación de
procedimientos en escenarios concretos de la práctica. Más allá de conocer los procedimientos
específicos de cada ocupación aeronáutica, esta falta de claridad parece indicar ciertas dificultades para
alcanzar una conceptualización compartida y unificada sobre la estructura, dinámica y elementos
constitutivos del proceso de aplicación de procedimientos.
El propósito del presente trabajo consiste en problematizar y poner en agenda la importancia de indagar
sobre esta problemática tanto en ámbitos técnico-operativos concretos de la aviación civil argentina
como en instancias de fiscalización y de capacitación asociadas a este fenómeno. Para lograr el
desarrollo e implementación -eficiente y eficaz- de estrategias y soluciones de capacitación, de
monitoreo organizacional o de fiscalización por parte de agencias gubernamentales, resulta
imprescindible que estas iniciativas se basen en la indagación exhaustiva del interjuego entre
reglas/procedimientos y la práctica -cumplimiento/desviación- en escenarios concretos.
Se presenta a continuación, una revisión de la literatura científica existente y una reflexión prospectiva
que constituye la etapa inicial de una propuesta de investigación de base empírica más amplia centrada
en el estudio de las características y lógicas que subyacen a estas fisuras entre la formulación de
procedimientos y su aplicación durante las rutinas laborales, con el objetivo de desarrollar propuestas
de intervención basadas en conocimientos e información sólidos, acorde a las especificidades locales,
como la optimización de programas de inspección/auditoría y de programas de capacitación.
Rule Following
Una de las tendencias más significativas en una gran diversidad de industrias del mundo contemporáneo
ha sido el giro en la asignación de recursos y esfuerzos, desde la producción hacia la regulación y control
de su cumplimiento, éste último representado en procesos de inspección y auditoría (Power 1997).
En especial, la industria de la aviación ha ganado una gran reputación debido a su modo ejemplar de
promover una cultura de seguridad basada en el estricto cumplimiento de reglas -y procedimientos-,
definidos internacional, regional, nacional e incluso localmente en cada dependencia operativa. Esta
tendencia hacia la “procedimentalización” de la aviación ha surgido en respuesta a hallazgos
identificados a partir de análisis e investigaciones de accidentes (Bieder y Bourrier 2013). En sentido
fenomenológico, este giro hacia la “procedimentalización” muestra el carácter construido socialmente
de las condiciones y procesos que hacen posible el cumplimiento de reglas o la aplicación de
3
procedimientos, en tanto se sostienen en la interacción social y en ese proceso adquieren diversos
sentidos.
Bieder y Bourrier (2013) denominan a este fenómeno “procedimentalización” de la aviación, aludiendo
a la tendencia experimentada en el pasado reciente y en el presente de “atrapar la seguridad en reglas”.
Se asume que los grupos implicados en las diversas actividades constitutivas de la aviación desarrollan
comprensiones compartidas sobre la seguridad operacional que forman la base de cómo sus integrantes
la perciben y se relacionan con la misma, dando cuenta de su carácter construido socialmente (Blazsin
y Guldenmund 2015, Rochlin 1999).
Este argumento se basa en que, dada su condición de constructo social, la seguridad operacional debe
ser materializada en forma de reglas y procedimientos que viabilicen su conversión al plano de las
prácticas concretas. La procedimentalización incluso se proyecta en un marco más general hacia la
estandarización de las interacciones y las prácticas sociales, e incluso hacia la burocratización de la vida
cotidiana, incluyendo dimensiones intrínsecas a la misma como el control y la explicitación. Por esta
razón, los procedimientos escritos además de indicar la manera de realizar tareas, permiten que
reguladores y administradores controlen su cumplimiento (Bieder y Bourrier 2013).
El campo de la gestión de la seguridad es quizás uno de los más procedimentalizados, en el que los
procedimientos han sido ampliamente legitimados, debido a la complejidad propia de la manera en que
operan sistemas de alto riesgo y muy regulados como la aviación. El fenómeno de la
procedimentalización de la seguridad consiste en establecer tanto objetivos de seguridad (generalmente
cuantificados) como procesos/acciones que determinan –describiendo y prescribiendo- la manera de
alcanzarlos. Habitualmente éstos no son definidos por la misma entidad por lo que presentan
inconsistencias (Bieder y Bourrier 2013).
El presente trabajo no pretende cuestionar la legitimidad de las acciones orientadas por procedimientos,
sino primero notar que es preciso dar cuenta de la complejidad de las condiciones y procesos implicados
en la aplicación de procedimientos, y segundo, problematizar la disonancia entre tal complejidad y una
mirada superficial hacia la misma. El propósito de este esfuerzo radica en avanzar en el conocimiento
contextualizado del dilema entre la estandarización y la flexibilidad en la aplicación situacional de
procedimientos en escenarios operativos concretos de la aviación, en circunstancias ordinarias y
extraordinarias.
Debido al predominio de esta tendencia hacia la “procedimentalización”, en la vida cotidiana de la
aviación se dan por sentado esquemas conceptuales y nociones asociados a dicho constructo social, al
punto de resultar indiscutiblemente evidentes. Por esta razón, consideramos necesario partir del esfuerzo
por reflexionar -y quizás esclarecer- conceptos amplia y ligeramente usados aunque sin consensos sobre
definiciones precisas.
Para ello, se recuperan imperecederos debates en las ciencias sociales en torno a la primacía de la
estructura social o la agencia en la formación del comportamiento humano y la acción social, aludiendo
al grado de autonomía de las acciones humanas respecto de pautas sociales como por ejemplo las reglas,
lo que introduce además las discusiones sobre el problema socio-antropológico del denominado
“seguimiento de reglas” o acción orientada por reglas (rule following en inglés). Mientras que la
estructura consiste en patrones recurrentes y consensuados socialmente, la agencia consiste en la
habilidad de actuar, es decir, de establecer y ejecutar un curso de acción.
Buscando superar la oposición entre estructura y agencia, a lo largo de la historia de las ciencias sociales
se han multiplicado eruditos intentos por comprender la manera en que las personas intervienen en el
mundo a través de acciones y prácticas (individuales y colectivas) en las que convergen estructura y
4
agencia. Las acciones son sociales en la medida en que son significativas para otros, e incluso cada curso
de acción puede ser modificado en función del impacto que tiene en el comportamiento y las acciones
de los demás (Weber 1977).
Ejemplo de ello, es el proceso de habituación -entendido como la internalización de convenciones
sociales (reglas/procedimientos, valores, costumbres) que orientan las acciones a través de la repetición,
rutinización y refuerzo de las mismas- como una manera en que se vinculan las estructuras sociales y
los agentes singulares. Sin embargo, a pesar del carácter inconsciente del proceso de habituación existe
un margen de deliberación sobre cursos de acción alternativos a través de una suerte de “conversación
interna” en la que los agentes toman en consideración más conscientemente las convenciones sociales.
Esta conversación es el proceso que vincula la estructura social y la agencia (Fleetwood 2008).
Dado que este trabajo se centra particularmente en convenciones sociales como las
reglas/procedimientos -principios que procuran gobernar el comportamiento y las acciones, definiendo
o prescribiendo- y en los respectivos constructos socioculturales como las condiciones y procesos
implicados en su cumplimiento/aplicación, resulta de utilidad la clasificación expuesta por Hale y
Swuste (1998) sobre tipos de reglas, los cuales difieren en el grado de autonomía que admiten a las
personas para que la regla determine comportamiento o acciones en mayor o menor medida:
1. Reglas/objetivos de Performance (definen –en términos cuantitativos o cualitativos- qué debe
ser alcanzado y no la manera de hacerlo)
2. Reglas de Proceso (definen el proceso por el cual debe alcanzarse una regla/objetivo de
performance y deja considerable libertad sobre los detalles de cómo se instrumentará
concretamente dicho proceso)
3. Reglas de Acción (consisten en afirmaciones precisas sobre la manera de alcanzar objetivos y
procesos a través de especificaciones sobre el comportamiento y las acciones esperadas)
Enfocados en el estudio del seguimiento de reglas en el nivel operativo, Hale y Swuste (1998) señalan
que en cada ocasión que una persona lleva a cabo una acción en base a una regla, se produce un proceso
de “traducción” apropiada de las reglas/objetivos de performance en reglas de procesos y luego en reglas
de acciones que definen el comportamiento y la acción esperada para cada situación. Así, más que
indagar sobre si se ha especificado el proceso o la acción en las reglas, para ellos resulta más interesante
conocer cuándo y quién lleva a cabo la traducción y si es la misma en cada situación eventual.
Este proceso de “traducción” del tipo de reglas más lejanas en las más próximas a la acción, pone en
evidencia tanto los esfuerzos como las limitaciones de los seres humanos por intervenir en el mundo de
acuerdo a reglas establecidas socialmente, en particular cuando ni siquiera las reglas de acción pueden
contemplar absolutamente todas las situaciones posibles de aplicación (Hale y Borys 2013).
La “traducción” tiene algo en común con la previamente mencionada “conversación” dado que ambas
conceptualizaciones aluden a procesos internos que permiten a los agentes vincular la estructura social
y la agencia individual, y reflejan lo que Bourdieu (2016) expresaba como el doble proceso de
“interiorización de la exterioridad y exteriorización de la interioridad”. Mientras la “traducción” hace
referencia al ejercicio interno de los agentes por transformar reglas abstractas en concretas, la
“conversación” sugiere que durante el ejercicio interno de deliberación sobre cursos de acción
alternativos se vuelven relativamente conscientes las convenciones sociales internalizadas de manera
inconsciente.
Las personas internalizan convenciones sociales (reglas/procedimientos) y externalizan su manera
subjetiva de procesarlas en forma de comportamientos y acciones concretos. Adicionalmente, las
acciones poseen un atributo más creativo que teleológico dado que no solo dependen de la situación en
5
que transcurren, sino que “la situación es constitutiva de la acción” (Joas 1996: 160. Citado en Bandelj
2009: 361).
Justamente debido a que ambas conceptualizaciones refieren a micro-procesos internos (en los que se
intersectan elementos cognitivos, emocionales y relacionales) se pone de manifiesto una brecha entre
tales procesos y la acción misma, es decir, de la porción de comportamiento perceptible y significativo
para otros. Aunque valiosas, las reflexiones sobre los procesos internos no son suficientes para
comprender la complejidad intrínseca a lo que denominaremos “conversión” de esos procesos internos
en modos concretos de intervenir en el mundo modificándolo.
La dinámica de dicha conversión resulta de particular interés para comprender el proceso de aplicación
de procedimientos, como un ejemplo del fenómeno sociológico de la acción orientada por reglas o
seguimiento de reglas. El proceso de conversión del procesamiento subjetivo de reglas por parte de un
agente, en comportamientos/acciones que trascienden su interior y se manifiestan en el exterior, también
contribuye a la variabilidad en el seguimiento de reglas o la aplicación de procedimientos, por cuanto
consiste en un esfuerzo sustantivo.
Traducción, conversación y conversión son procesos cuyo resultado es la metamorfosis de convenciones
sociales en agencia -individual o colectiva-, y aluden a la “interiorización de la exterioridad y
exteriorización de la interioridad” que Bourdieu (2016) identificó a través de la noción de habitus,
abriendo un abanico de posibles alternativas de acción debido tanto a la diversidad de maneras en que
las personas procesan subjetivamente las reglas y actúan en consecuencia, como a la diversidad de
situaciones en las que las reglas son aplicadas.
Las reglas pueden ser explícitas o implícitas, escritas o no escritas, formales o informales, abstractas o
concretas, formuladas con mayor o menor detalle en términos de combinaciones de pasos a seguir y de
situaciones de aplicación. A pesar de esta diversidad, los distintos tipos de reglas coexisten y pueden
influenciarse mutuamente en escenarios concretos de aplicación.
Habiendo introducido el problema sociológico de la acción orientada por reglas, es factible discutir sobre
la primacía conceptual de la formulación vs la aplicación en instancias concretas. Aunque con frecuencia
se asume que las reglas son internalizadas de manera similar por todos los seres humanos y su aplicación
es invariante en distintos contextos, corrientes de pensamiento actuales asumen que su aplicación es
contextualmente dependiente, basándose en la idea sobre la imposibilidad de escindir la formulación de
una regla respecto de la instancia en la que se pone en práctica presupone el postulado de que
únicamente las reglas tienen sentido y son aplicadas en función de cada entramado de acciones prácticas
que varía en cada contexto y en cada situación. De acuerdo a este argumento, la aplicación práctica
parece ser parte constitutiva del procedimiento, y más ampliamente, las reglas consisten en redes de
acciones prácticas que las encarnan, cuya inteligibilidad se constituye respecto de su aplicación (Preda
2000).
La formulación explícita de una regla –por ejemplo, los procedimientos operativos- debería ser al menos
“hacer X para lograr Y en la situación Z” para guiar la aplicación concreta de procedimientos, entendidos
como afirmaciones o premisas explícitas, lo que implica su conversión en acciones prácticas
contextualizadas y observables (Preda 2000). Sin embargo, un procedimiento explícitamente formulado
no necesariamente es coextensivo al proceso de su aplicación, ni tampoco al resultado de tal aplicación
práctica y contextual (Garfinkel y Sacks 1990: 60 Citado en Preda 2000: 272), lo que da lugar a la
variabilidad en los modos que adquiere para distintos agentes, el proceso de conversión de reglas en
acciones, es decir, la relación entre la regla, el proceso de aplicación y el resultado en forma de acciones
evidenciadas en la práctica.
6
Aunque existe una discrepancia epistemológica entre esta variabilidad y la aspiración por normalizar la
conducta humana, ésta permite comprender mejor la innegable coexistencia en la práctica del
cumplimiento y el desvío respecto de las reglas, sea este último expresado en forma de no-cumplimiento
o cumplimiento discrecional. Los procedimientos son diseñados y luego puestos en práctica. La
formulación de un procedimiento y su aplicación práctica deberían ser dos caras de lo mismo. Sin
embargo, dado que son humanos quienes los ponen en práctica, existe un margen entre la estricta
adherencia y los desvíos a discreción del agente por múltiples motivos (Degani y Wiener 1997, Perrin
1993).
Procedimientos: entre la Teoría y la Práctica
La aviación está constantemente atravesada por premisas conceptuales básicas, fundamentales para su
funcionamiento –tales como la “aplicación de procedimientos operativos”, la “conciencia situacional”,
la “gestión de riesgos” o la “cultura de la seguridad”, entre otras- tan recurrentes en los relatos del
personal aeronáutico que son eventualmente dadas por sentado, reduciendo su capacidad para lograr el
debido escrutinio que merecen por su centralidad y relevancia en favor de la seguridad, lo que puede
limitar la comprensión profunda de estas premisas y de los procesos asociados a ellas, imprescindible
en los contextos de su aplicación. Una de tales conceptualizaciones consiste en el supuesto de que la
seguridad de las operaciones aéreas se sostiene principalmente en acciones orientadas por
procedimientos estandarizados, las cuales deben ser en gran medida invariantes y previsibles.
Muy difundidas y usadas en la aviación contemporánea, este tipo de conceptualizaciones constituyen
“abstracciones” que pretenden simplificar procesos muy complejos, y han sido introducidas por la
creciente celebridad de la disciplina aeronáutica denominada “Factores Humanos” (Mauriño 2010.
Citado en Covello 2011: 18), la cual se funda sobre conocimientos producidos por las Ciencias Sociales
y las Humanidades, adaptándolos de acuerdo a las necesidades de la industria de la aviación.
Conceptualizaciones -como “conciencia situacional” o “aplicación de procedimientos”- son
representaciones abreviadas que responden a la modelización de fenómenos complejos de la vida real,
y recurrentemente forman parte del repertorio discursivo del personal que se desempeña en escenarios
operativos de primera línea y son incorporadas, mantenidas y reproducidas mediante la capacitación y
otras instancias de interacción en torno a la práctica. Sin embargo, esto no implica necesariamente que
los actores dispongan de una comprensión del fenómeno real lo suficientemente sólida como para lograr
una práctica adecuada, puesto que la modelización es un ejercicio limitado por capturar la complejidad
del mundo real.
Aunque estas conceptualizaciones tienen como propósito simplificar fenómenos complejos para facilitar
a operativos su comprensión y correspondiente aplicación práctica, una lectura en exceso reduccionista
de conceptualizaciones que representan fenómenos reales, cuya complejidad se mantiene aún
ininteligible completamente en ámbitos de discusión científicos, puede conducir a una brecha tal entre
la teoría y la práctica que no garantice que su aplicación sea la esperada en la práctica.
La proliferación de lecturas reduccionistas -representadas en la apropiación de abstracciones
distanciadas de la práctica- podría atribuirse al progresivo distanciamiento de los programas de
capacitación sobre “factores humanos” respecto tanto de las investigaciones teórico-empíricas sobre
tales fenómenos en aviación como del conocimiento producido por las Ciencias Sociales.
Tanto en escenarios operativos como en instancias de fiscalización y capacitación, la incesante difusión
y la apropiación superficial de conceptualizaciones simplificadas que representan fenómenos reales muy
complejos no son suficientes para asegurar una práctica acorde a tales modelizaciones. La evidencia
muestra que el mero hecho de conocer tales teorizaciones sobre la realidad -desconociendo o eludiendo
7
la complejidad que implica ponerlas en práctica- no garantiza una práctica uniforme, puesto que por el
contrario, deja espacio a la interpretación y consiguiente uso discrecional de tales constructos.
Gran parte de las investigaciones que indagan sobre el interjuego entre reglas/procedimientos
establecidos organizacionalmente y prácticas reales llevadas a cabo por operativos de primera línea de
trabajo, muestran la convivencia del cumplimiento y el desvío en escenarios concretos (Hale y Swuste
1998), y de las condiciones que suscitan la variabilidad de las “Prácticas de Trabajo” resultantes,
entendidas como patrones de acción recurrentes en múltiples instancias, surgidas a través de la
interacción humana en un entorno determinado (Kontogiannis y Malakis 2013), los cuales incluyen
acciones de cumplimiento estricto, cumplimiento discrecional o no-cumplimiento respecto de los
procedimientos.
Sin embargo, no es frecuente que esta variabilidad insoslayable –producto de la coexistencia entre reglas
y prácticas de trabajo acorde o no a las mismas- sea reconocida formalmente por las organizaciones y
por ende se excluye su consideración exhaustiva. En consecuencia no se abre la posibilidad de optimizar
la performance de los escenarios operativos, programas de fiscalización y de capacitación de acuerdo a
ajustes orientados por una integración coherente entre el ideal de estandarización y la variabilidad
evidenciada en las prácticas reales. Sin embargo, existen oportunidades ocasionales de intersección de
lo esperado y lo real durante las instancias de instrucción práctica, sin embargo éstas se promueven
únicamente a discreción de quienes llevan adelante el entrenamiento práctico en el puesto de trabajo
(OJT, On the Job Training en inglés) (Kontogiannis y Malakis 2013).
Relatos informales del personal que trabaja en escenarios operativos dan cuenta de la forma que
adquieren estas prácticas de trabajo, en este caso de no-cumplimiento de un procedimiento o de una
parte del mismo, que coexiste con la adherencia estricta respecto de otros procedimientos. Asimismo,
muestran que la indagación, a través de estudios empíricos, sobre las dinámicas que adquieren los
desvíos y la identificación de las lógicas por las cuales se originan permitirá contar con información
valiosa para generar propuestas de intervención para la mejora de las iniciativas asociadas a esta
problemática.
En los aeropuertos con control de tránsito aéreo existen dos figuras que organizan el tránsito de
aeronaves: 1) el controlador de aeródromo o “principal” (responsable del tránsito en vuelo en las
inmediaciones del aeropuerto, en pista o en proceso de aterrizaje/despegue), y 2) el controlador de
“rodaje” (responsable del tránsito de aeronaves en tierra, excepto en las pistas). Cuando una aeronave
circula por la plataforma y/o calles de rodaje se encuentra bajo responsabilidad del controlador de rodaje
y por ende, en comunicación constante con él. Sin embargo, existe un procedimiento que indica que,
en caso de que una aeronave deba cruzar una pista en uso, el controlador de rodaje debe instruir a la
aeronave para que se comunique con el controlador principal antes de ingresar a la pista y solicitar
autorización. Una vez realizado el cruce de pista, el controlador principal tiene que instruir a la aeronave
volver a comunicarse con el controlador de rodaje.
Dicho procedimiento tiene como objetivo evitar el cruce de una aeronave despegando/aterrizando en
comunicación con un controlador (principal) y otra aeronave cruzando la misma pista bajo la
responsabilidad de otro controlador (de rodaje). Sin embargo, en la práctica en ocasiones sucede que no
sea el piloto quién solicita autorización de cruce de pista al controlador principal sino el mismo
controlador de rodaje, el único que se comunica constantemente con el piloto en tierra. Esto puede
eventualmente provocar que el controlador principal pierda involuntariamente magnitud de la
responsabilidad respecto de la aeronave en cruce, dado que solo el controlador de rodaje está en todo
momento en comunicación directa con ese piloto. El fundamento de dicha elección se basa en que el
procedimiento, a pesar de ser conveniente para que el controlador principal no pierda de vista a la
aeronave en cruce, en ocasiones es considerado pragmáticamente engorroso para los tres actores.
8
El personal técnico-operativo aeronáutico debe no sólo conocer sino además interpretar los
procedimientos en función de una constelación de elementos que varían de situación en situación –en
especial en contextos dinámicos- y que pueden no estar completamente especificadas en los
procedimientos (Suchman 1987. Citado en Dekker 2003: 235). Esto supone que cada situación requiere
de la intervención de los agentes para evaluar, juzgar y tomar decisiones sobre la aplicación de
procedimientos en tales circunstancias. Aunque los procedimientos sean diseñados, comunicados y
reforzados para promover el desempeño operacional seguro, su aplicación depende de un conjunto de
actividades cognitivas, emocionales y relacionales llevadas a cabo por operadores competentes para ello.
Dekker (2003) hace una lectura sobre la aplicación de procedimientos en base a dos modelos: como
seguimiento de reglas (rule-following) o como actividad cognitiva substantiva.
Aplicación de procedimientos
como seguimiento de reglas
Aplicación de procedimientos
como actividad cognitiva substantiva
Procedimientos son especificaciones de la
manera más segura de llevar a cabo un trabajo
operativo
Procedimientos son recursos para la acción,
pero que no especifican absolutamente todas
las circunstancias de aplicación
Se asume que se conocen todas las situaciones
posibles de aplicación
Se asume que la dinámica del trabajo implica
gran variedad de constelaciones situacionales,
las cuales pueden no estar especificadas en los
procedimientos existentes
La seguridad está garantizada si se aplica
rígidamente cada procedimiento adecuado para
cada situación
La seguridad no es garantizada por los
procedimientos exclusivamente, sino que es
resultado de la percepción de los agentes sobre
cada situación y sus competencias para
encontrar y usar procedimientos adecuadamente
Énfasis en capacitar sobre conocer
procedimientos, concientizar sobre la
importancia de aplicarlos y en asegurar que se
cumplan
Énfasis en capacitar para desarrollar
competencias para juzgar y decidir cuándo y
cómo adaptar procedimientos a las
circunstancias
Sin embargo, los resultados de este análisis indican que ninguno de ambos modelos puede garantizar la
seguridad de las operaciones. Enfatizar solamente la importancia que se cumplan los procedimientos
puede provocar fallas en adaptar lo conocido (procedimientos) a lo desconocido (imprevistos
situacionales). Y asumir la eficacia del razonamiento subjetivo de los operadores, por ejemplo basado
en “la experiencia” -entendida en términos de la cantidad de tiempo de práctica en una labor, dado que
con frecuencia se asume erradamente una correlación entre tiempo e idoneidad - puede ocasionar
recurrentes adaptaciones fallidas de procedimientos frente a situaciones particulares.
Por ejemplo, incluso ante la misma situación y con el mismo objetivo de “separar” aeronaves para evitar
colisiones, distintos operadores pueden percibir diferencialmente las circunstancias y en consecuencia
tomar decisiones operativas disímiles, obtengan o no el mismo resultado. El giro en la aviación global
hacia el enfoque de la educación basada en competencias encuentra cierta analogía respecto de esta
reflexión, puesto que parte de la idea de que centrarse en horas de capacitación o práctica (de vuelo por
ejemplo) no necesariamente refleja la competencia que viabiliza un desempeño adecuado en la práctica,
dado que lo que ocurre durante esas horas es más importante que la cantidad de las horas mismas (Kearns
2016).
La solución propuesta por Dekker (2003) reside en promover el desarrollo de competencias –mediante
la capacitación y el seguimiento en el trabajo- necesarias para adaptar con éxito, procedimientos a
situaciones diversas. Esto significa lograr un equilibrio entre los riesgos provocados por el desconcierto
9
de no poder adaptar procedimientos a situaciones imprevistas, por un lado, y por llevar adelante
adaptaciones malogradas, por el otro.
Para los enfoques funcionalistas, la desviación contribuye a la estabilidad normativa puesto que
confirma mediante ejemplos la validez de los sistemas clasificatorios que distinguen lo aceptable de lo
inaceptable. La excepción confirma la regla. Desde esta perspectiva, se asume la existencia de reglas y
procedimientos de trabajo bien formulados que pueden ser comprendidos y seguidos por todo el
personal, la cual a su vez se recuesta sobre la asunción de la uniformidad interpretativa humana que
garantiza una práctica normalizada. Esta mirada omnipotente de las reglas y los procedimientos
presupone que todo desvío respecto de aquellos representa una inadecuada “práctica de trabajo”
(Kontogiannis y Malakis 2013) y se asocia más a modelos lineales con foco en el “error humano”, que
a modelos sistémicos con foco en la articulación de múltiples fallas en los diversos componentes y flujos
del sistema de la aviación, y que tienen impacto en el desempeño operativo (Turjanski 2016).
No obstante, con la complejización de sistemas socio-técnicos como la aviación se ha extendido el
reconocimiento de que existen problemas característicos de escenarios de trabajo no pueden
especificarse en forma de procedimientos que orienten las acciones, e incluso a nivel gerencial en las
organizaciones no ha podido dar respuestas consistentes aún al respecto (Woods y Cooke 2002).
En consecuencia, la literatura científica da cuenta de que han proliferado los enfoques que enfatizan la
necesidad de indagar más sobre la capacidad de adaptación situacional durante el proceso de aplicación
procedimientos, que sobre el cumplimiento/desvío en sí mismo, a partir de lo que sucede en escenarios
donde se pone en juego el desempeño en la práctica. Las reglas y procedimientos consisten desde estos
enfoques en recursos limitados, y que coexisten con otros aspectos relevantes para la toma de decisiones.
En sintonía con el modelo cognitivista situacional de Dekker (2003), Nathanael y Marmaras (2008)
sostienen que solo el análisis exhaustivo de las “prácticas de trabajo” en escenarios operativos concretos
permitirá comprender en profundidad la experiencia dual de: 1) conocer e incorporar
reglas/procedimientos (experiencia estática), y 2) desarrollar la capacidad de distinguir entre situaciones
de aplicación, y de determinar o modificar/adaptar prácticas de acuerdo a tales distinciones (experiencia
flexible).
Los agentes relevan información -haciendo ejercicio de la “conciencia situacional” (percepción,
interpretación y proyección)-, amplificando o atenuándola, transformando o recombinándola, y la
asocian con determinadas taxonomías presupuestas, para luego traducir estas porciones heterogéneas de
datos en conjuntos uniformes que permite definir los límites entre una y otra situación de aplicación. La
flexibilidad necesaria para poner en práctica el proceso situacional de aplicación de procedimientos o
de desvío respecto de los mismos, permite dar cuenta de una secuencia de operaciones clasificatorias
que los agentes hacen para distinguir situaciones que admiten el cumplimiento del procedimiento o
requieren una modificación.
Aunque, en narrativas cotidianas del personal operativo es factible distinguir la indiscutida correlación
entre un adecuado desempeño operativo y la correcta aplicación de procedimientos operacionales,
parece ser evidente la falta de una visión uniforme sobre la complejidad del proceso de aplicación
situacional de procedimientos. Incluso es probable que esta opacidad tenga impacto en su aplicación
práctica, dificultando su identificación y usos en escenarios concretos.
A la inversa, la dificultad de identificación y clasificación de la totalidad de procedimientos operativos
concretos que se supone deben ser aplicados para lograr un desempeño adecuado, parece indicar la
inexistencia de una comprensión compartida y uniforme sobre la estructura, la dinámica y los elementos
constitutivos del proceso de aplicación de procedimientos.
10
En las antípodas de las aspiraciones de estandarización dominantes en la actividad, este supuesto
carácter polisémico de la conceptualización “aplicación de procedimientos” puede dar lugar a acciones
y decisiones operativas discrecionales. Sin embargo, probablemente este es un factor entre varios que
pueden dar lugar a la variabilidad evidenciada en la práctica. Entre los que han sido demostrados en
investigaciones recientes como factores influyentes de la discrecionalidad en la aplicación/desvío de
procedimientos se encuentran: la falta de sentido de los procedimientos (Hutchins 1995), procedimientos
inadecuados, conflictos entre objetivos, gestión de la incertidumbre, apremio temporal, entre otros
(Kontogiannis y Malakis 2013, Degani y Wiener 1997, Green 2001).
Sin embargo, esta discrecionalidad demostrada en variadas investigaciones de base empírica, además de
tener raíces polisémicas, tiene que ver con micro-procesos que los agentes llevan adelante y que resultan
en la estricta adherencia versus la elasticidad de la aplicación de procedimientos en diversas situaciones
rutinarias, e incluso extraordinarias. Incluso en momentos excepcionales, cuando lo dado por sentado
queda expuesto, los agentes recurren a mecanismos usados durante los momentos concebidos como
normales (Gaggioli 2014). Así, el célebre dilema entre la estandarización y la flexibilidad en la
aplicación situacional de procedimientos en escenarios operativos concretos de la aviación es en gran
medida definitorio del desempeño operativo de, por ejemplo, pilotos y controladores de tránsito aéreo.
Es importante distinguir en este punto que, por ejemplo la conceptualización “conciencia situacional”
es habitualmente usada de manera indistinta para representar tanto el proceso de percibir, interpretar y
proyectar un recorte de la realidad, como el estado alcanzado gracias a ese proceso. Esta distinción es
sustancial si recordamos que la situación es constitutiva de la acción (Joas 1996: 160. Citado en Bandelj
2009: 361), o mejor dicho, la manera en que el agente aprehende la “situación” determina sus acciones.
De modo que las acciones -resultado de la elección entre distintas alternativas de acuerdo a cada
circunstancia- no solo dependen de la situación en que transcurren, sino que ésta forma parte de cada
acción.
Dada la naturaleza situacional de la aplicación de procedimientos, como uno de los procesos operativos
por excelencia, es imperioso que el operador alcance un estado de “conciencia situacional” para
emprender dicho proceso, es decir, logre percibir los elementos constitutivos de un recorte espacio-
temporal presente, e interpretar/comprender tanto su significado como la proyección de su estatus en el
futuro inmediato (Endsley 1995). La “conciencia situacional” (percepción, interpretación y proyección
de información situacional) debe ser lo suficientemente precisa como para apoyar la toma de decisiones
y facilite la elección del curso de acción más efectivo entre varios cursos alternativos.
Se agrega una complejidad adicional si la “situación” no puede ser percibida directamente por los
sentidos, sino que es transmitida por un dispositivo tecnológico y/o representada mediante señales
procesadas por el mismo dispositivo (pantalla RADAR, por ejemplo), de modo que lo que se percibe es
una representación gráfica de la “situación”, en vez de la situación real misma. De modo que a diferencia
de la percepción directa, el operador debe aprender adicionalmente a:
1) percibir un recorte de una “situación” compactada y codificada por un dispositivo tecnológico
2) decodificarla, vinculando la representación con lo que es representado (situación codificada vs
situación “real”) en base al aprendizaje de reglas de observación e interpretación de datos
codificados
3) interpretar los datos decodificados, su significado y proyección del estado futuro respecto de los
objetivos del operador, entre los que se encuentran la aplicación de procedimientos
4) elegir un curso de acción entre varias alternativas
11
Así, tanto la “conciencia situacional” como las acciones resultantes de la “aplicación de procedimientos”
–entendida como la elección situacional de un curso de acción entre varios- son permeables a los
instrumentos de representación que interceden entre la realidad y la
percepción/interpretación/proyección/acción de los seres humanos.
Resultados de investigaciones recientes llevadas a cabo al observar acciones basadas en reglas
establecidas en diversos contextos laborales concretos como biólogos (Lynch 1995) o pilotos (Hutchins
1995), señalan que centrar el análisis meramente en humanos siguiendo reglas o desviándose de las
mismas puede limitar la comprensión profunda de los fenómenos de la realidad. Estos estudios muestran
que resulta más propicio indagar sobre la aplicación de reglas como una actividad “distribuida”
dependiendo de la relación situacional –temporal y espacialmente definida- entre competencias
humanas, interacciones sociales, artefactos tecnológicos, modos de representación tales como la
información provista por monitores o mapas (Hutchins 1995).
Al traducir esta propuesta a la problemática de los procedimientos operativos, podría sugerirse que el
proceso de aplicación de los mismos consiste en una labor compleja y “distribuida” en la que interviene
un conjunto de componentes humanos, representacionales y tecnológicos, complementarios entre sí, y
entre los que circula información, conocimientos y reglas incorporados tanto en humanos como en
dispositivos. A su vez, en cada situación se reconfigura la relación entre los componentes y el
movimiento de información. Tal reconfiguración es determinante en el proceso de ejecución de un
procedimiento.
Recurrir a modelos abstractos para comprender el proceso de aplicación de procedimientos no permite
contemplar la complejidad intrínseca a la realidad dinámica de los contextos operativos en aviación
(Preda 2000), lo cual supone dar por sentado escenarios óptimos en los que se conocen todas las
variables involucradas, y considerar exclusivamente personas con las competencias necesarias para
desempeñarse operacionalmente haciendo uso de procedimientos que conocen y distinguen
perfectamente, aplicándolos con exactitud acorde a cada situación dada en la práctica.
Parece más apropiado entender el proceso de aplicación situacional de procedimientos como un proceso
dinámico, complejo y distribuido en diversos componentes en el que se identifican y clasifican las
especificidades de cada situación operativa particular, resignificando los procedimientos a la luz de tales
circunstancias, y resultando en micro-decisiones en las que se combinan el conocimiento del
procedimiento y su aplicación práctica contextualizada y situacional.
Aunque se asume que los procedimientos estandarizan acciones humanas, despersonalizan y destierran
la posibilidad de la discrecionalidad subjetiva; es indudable que las personas resignifican los
procedimientos al menos a la luz de las circunstancias dinámicas de cada contexto operativo de
aplicación, lo que a su vez impacta en sus decisiones y acciones. Tales resignificaciones son atravesadas
además por esquemas de percepción/interpretación -individuales o colectivos- asociados a cada cultura,
organización, ocupación (pilotos, controladores, mecánicos, etc.).
Con el propósito de partir de un análisis crítico del cuerpo de literatura existente -sobre el interjuego
entre la performance operativa esperada y la práctica real- que contribuya a la formulación de hipótesis
lo suficientemente viables como para ser contrastadas con datos empíricos en futuras investigaciones
sobre escenarios reales (operativos, fiscalización y capacitación), en este trabajo se proponer una mirada
prospectiva superadora respecto de la célebre distinción de Dekker (2003) sobre la aplicación de
procedimientos en base al modelo del seguimiento de reglas (rule-following) o al modelo cognitivista
y substantivo. Aunque esta mirada se acerca más al segundo modelo formulado por Dekker centrado en
el agente, la misma procura agregar el componente relacional que toma en consideración recursos
trascienden la agencia individual, aunque tienen impacto en el desempeño operativo.
12
El enfoque propuesto en el presente trabajo supone comprender la complejidad del proceso de aplicación
de procedimientos en términos del esfuerzo “relacional” -y “distribuido” en componentes humanos,
representacionales, informacionales y tecnológicos- de lograr combinaciones significativas entre:
Objetivo operacional
Estado de “Conciencia Situacional”
Conocimiento de Reglas/Procedimientos aplicables (en tanto Recurso Formal)
Otros recursos –formales e informales- tales como:
o Esquemas interpretativos (Cultura/Sistema/Organización/Ocupación/Personal)
o Conocimiento de los objetivos de trabajo (Formal)
o Acervo de prácticas de trabajo del escenario operativo compartido con pares (Informal)
o Acervo de prácticas de trabajo personales o “Experiencia”, que pueden incluir las
prácticas de trabajo compartidas con otros del escenario operativo (Informal)
Se parte del supuesto de que tales combinaciones constituyen el sustento de la toma de decisiones en
torno a la adaptación situacional de la aplicación de procedimientos, y son significativas en la medida
en que adquieren sentido en la interacción social.
Aunque tales decisiones son determinadas primordialmente por la manera de aprehender cada situación,
también tienen un rol predominante en la misma una variedad de micro-procesos internos y otros
factores como: la dinámica de traducción de objetivos/reglas en acciones o de estructuras objetivas en
subjetivas, constructos cognitivos y emocionales individuales, el acervo de prácticas de trabajo
informales –propias y de otros, subjetivas e intersubjetivas-, los modos de apropiación subjetiva e
intersubjetiva del conocimiento sobre reglas/procedimientos, o los esquemas interpretativos provistos
por la cultura, el tipo de ocupación o escenario operativo, entre otros. Todas estas complejas variables -
y la articulación de las mismas entre sí- contribuyen a la versatilidad en la performance operativa en la
práctica.
13
Sin embargo, para hacer foco en el desarrollo de competencias –mediante la capacitación- como la
solución propuesta por Dekker (2003) con foco en la aplicación flexible y situacional de procedimientos,
es imprescindible indagar sobre la naturaleza misma de dicha versatilidad adaptativa frente a situaciones
diversas –elementos constitutivos y lógicas implicadas-, y por ende, no solo sobre los procesos
cognitivos sustantivos, sino además sobre los procesos relacionales que la viabilizan y que trascienden
la agencia individual.
Este enfoque ofrece una comprensión alternativa de la variabilidad en la performance operativa que -en
contraste con las perspectivas puramente funcionalistas o cognitivistas- se centra en el interjuego de
aspectos cognitivos y relacionales, a su vez influenciado por dimensiones culturales, organizacionales,
intersubjetivas y subjetivas, formales e informales.
Para ello, recuperamos en sentido amplio, la noción de “Trabajo Relacional” de Zelizer (2009) que
consiste en la búsqueda de combinaciones viables y significativas entre diversos elementos de distinta
naturaleza. Esto permite establecer vínculos, fronteras, categorías, y definiciones respecto de objetos y
escenarios, y posibles vías de intervención. La teoría relacional provee un marco para comprender
realidades sociales complejas de manera tal que las posiciones, lógicas y otras propiedades de los
fenómenos son solo significativas en relación con otros fenómenos.
Así, podría notarse que las micro-decisiones de los operadores se basan en un esfuerzo por lograr
combinaciones viables y significativas entre objetivos, reglas/procedimientos disponibles, el estado de
conciencia situacional alcanzado en cada caso y demás recursos sustantivos, intersubjetivos,
organizacionales y culturales. Si la combinación conduce a que la aplicación de reglas/procedimientos
es la mejor opción, las acciones resultantes serán orientadas por las mismas de manera estricta, de
acuerdo la precisión provista por el procedimiento por ejemplo.
Por el contrario, si la combinación indica que no es viable –por diversos motivos- entonces la opción
será el desvío. Es probable que frente a esta última opción, la orientación de las acciones dependerá más
de la “creatividad” –entendida como la capacidad humana de generar nuevas soluciones a problemas
noveles (Scheff, 1990: 157. Citado en Summers-Effler, 2002: 52)- para desarrollar nuevas estrategias
de acción, que de la estricta adherencia a las reglas conocidas. Tales alteraciones sin embargo, no se
hacen en contextos vacíos de significados sino que son producto de experiencias cognitivas, emocionales
y relacionales del entorno y por ende implican peculiares redefiniciones materiales y simbólicas.
El esfuerzo de combinación entre las influencias provenientes de las estructuras objetivas, y de patrones
subjetivos e intersubjetivos permite dar cuenta del interjuego entre regularidad y creatividad involucrado
en los micro-procesos en los que las acciones y las prácticas se gestan (Gaggioli 2011).
En este dinámico y complejo proceso se ponen en juego una multiplicidad de recursos de orden cultural,
organizacional, grupal y personal; conocimientos relativamente estáticos de las reglas y procedimientos;
y un acervo de modos de trabajo subjetivos e intersubjetivos. Tanto la variedad de recursos empleados
como la diversidad de circunstancias, o las distintas combinaciones posibles, contribuyen a la
variabilidad evidenciada en las prácticas de trabajo concretas y documentadas en un gran número de
investigaciones.
Como se ha mencionado previamente, las acciones son sociales en la medida en que son significativas
para otros –en tanto comprensión compartida respecto del uso y el sentido de las mismas-, e incluso
cada curso de acción puede ser modificado en función del impacto que tiene en el comportamiento y las
acciones de los demás (Weber 1977).
14
Una comprensión del proceso de aplicación de procedimientos centrada exclusivamente en modelos
funcionalistas o cognitivistas excluye la posibilidad de una consideración relacional que contemple a las
acciones –individuales y colectivas- como necesariamente significativas, producto de la interacción
social y de influencias socioculturales de orden cultural, organizacional, ocupacional e incluso del
entorno operativo concreto en el que se forman y se desempeñan los agentes singulares a lo largo de su
vida operativa.
Esto supone una comprensión relacional de procesos internos y externos a cada persona, mutuamente
influyentes. Las reglas/procedimientos no solo guían las acciones individuales sino también las
interacciones, orientando patrones de comportamiento para lograr prácticas individuales o colectivas
reconocibles y significativas para quienes comparten el conocimiento de la regla (Barnes 2001).
Esta combinación puede desplegar dos posibilidades: 1) cumplir/aplicar la regla/procedimiento, lo que
conduce al proceso de conversión de reglas en acciones, 2) cumplir/aplicar la regla/procedimiento, los
cuales admiten distintos modos de aplicación, 3) no cumplir/aplicar la regla/procedimiento, lo que
implica el reconocimiento de que no es posible encontrar una combinación significativa que incluya la
aplicación de procedimientos, resultando en acciones guiadas más por constructos heurísticos que por
reglas preestablecidas.
Aunque claramente solo puede asociarse la última opción al “desvío” respecto de los procedimientos,
gran parte de la literatura también incluye en esta categoría lo que aquí denominamos “aplicación
discrecional”, que supone casos en los que la regla misma admite distintos modos de llevar a cabo
acciones acordes a la misma. Sostenemos aquí que es necesario poner atención minuciosa a los
constructos heurísticos por los cuales se orientan las acciones en ambas categorías de desvíos.
Tales constructos heurísticos consisten en reglas informales que las personas a menudo crean y usan
para formar juicios intuitivos y tomar decisiones en base a aquellos, y se basan en atajos mentales para
enfocar un aspecto de un problema complejo e ignorar otros, en especial cuando la información, el
tiempo y la capacidad humana de procesamiento de información son limitados. Aunque ocasionalmente
estos constructos pueden conducir a sesgos respecto de la lógica o la elección racional, generalmente
funcionan bien para quienes los usan, lo que desafía la noción de racionalidad instrumental universal
como único criterio de formación de juicios y toma de decisiones.
15
El vuelo 5390 de British Airways del año 1990 recibió notoriedad debido a que el parabrisas del avión
se desprendió en viaje y experimentó un rápido evento de descompresión. Aunque la indagación
posterior identificó múltiples factores contribuyentes para que se produzca el incidente, la desafortunada
confluencia de aspectos se reflejó concretamente en un desvío respecto de procedimientos indicados
para el mantenimiento de aeronaves. Un reemplazo incorrecto de tornillos para sujetar el parabrisas de
la cabina se debió a que se optó por reemplazar los tornillos que habían sido retirados del parabrisas,
por otros nuevos del mismo tamaño, desconsiderando lo que era previsto para tal situación, es decir
realizar el ajuste de acuerdo a las especificaciones del fabricante de la aeronave.
En este caso, el desvío respecto de lo procedimentalmente previsto se puede asociar a la “heurística o
falacia naturalista” que refiere a la tendencia de considerar lo que existe como parámetro de lo correcto,
es decir, supone reducir el deber ser al ser: si los tornillos que estaban en el parabrisas habían resistido
varios vuelos, de acuerdo a esta heurística, era de suponer que podían ser reemplazados por otros iguales.
Lo que habitualmente se conoce como “experiencia” hace referencia al cúmulo de combinaciones
conocidas viables y significativas (propias y la apropiación de ajenas) producto del esfuerzo relacional
recurrente y de las acciones resultantes, en tanto aplicación o desvío –aplicación discrecional o no
aplicación- y consecuente empleo de atajos heurísticos. Este acervo de taxonomías sustantivas de las
diversas combinaciones viables constituye la base de las “prácticas de trabajo” reales, que sinuosamente
se acercan o se distancian respecto de las definiciones formales organizacionales de la performance
operativa.
Frente a este argumento, resulta fundamental señalar que el exceso de confianza en las propias creencias
-basadas en la “experiencia”- parece ser una tendencia humana generalizada. Aunque el carácter
universal de este fenómeno de exceso de confianza sea controversial, un gran número de resultados de
investigaciones dan cuenta, al menos, que el sesgo es definitivamente hacia el exceso de confianza en
vez de la falta de confianza. La gente cree que sabe más de lo que sabe en realidad, y toma decisiones
en base a información limitada aunque crea que no lo es (Schiller 2000: 142). Sin embargo, Fischhoff,
Slovic y Lichtenstein (1977) mostraron que si a las personas se les hacen simples preguntas objetivas
(como cuál de las dos causas comunes de muerte es la más frecuente) solicitando que estimen la
probabilidad de que su respuesta sea correcta, la gente tiende a sobreestimar la probabilidad de que
tengan razón.
Otro aspecto del exceso de confianza es que las personas tienden a hacer juicios en situaciones de
incertidumbre buscando patrones conocidos (de su “experiencia”) y asumiendo que los patrones futuros
se parecerán a los anteriores, a menudo sin una consideración suficiente de que su experiencia anterior
coincida con la actual o la probabilidad de que el patrón se repita. Esto es lo que Tversky y Kahneman
(1974) denominan una anomalía del juicio humano o “heurística de la representatividad”.
El exceso de confianza en los juicios puede influir en considerarse lo suficientemente hábil como para
poder anticipar el curso de las circunstancias, aun siendo consciente de que éstas no son previsibles.
Estos juicios basados en un exceso de confianza en estimaciones subjetivas o patrones experienciales
anteriores, consisten en sesgos intuitivos sobre el curso futuro de acciones y circunstancias (Tversky y
Kahneman 1974).
Las reglas y los procedimientos son expresiones formalizadas de lo que se espera como prácticas de
trabajo. Sin embargo, como ha sido recurrentemente probado, por diversos motivos –entre los que se
encuentra por ejemplo, el exceso de confianza en la “experiencia”- en ocasiones se produce un
distanciamiento entre la performance esperada y la real. Los distintos modos que adquiere este
16
distanciamiento contribuyen a poner en evidencia la variabilidad de la performance en escenarios donde
predomina la impronta de la estandarización.
A grandes rasgos, las investigaciones empíricas sobre esta problemática asocian esta variabilidad a
deficiencias en cuestiones vinculadas a los procedimientos mismos o al proceso de aplicación de
procedimientos (Hattemer-Apostel 2001, Park y Jung 2003):
1. Deficiencias sobre procedimientos
Formulación, terminología y complejidad
Documentación
Accesibilidad
2. Deficiencias en la aplicación de
procedimientos
Cumplimiento estricto
Desvío (No-cumplimiento o Cumplimiento
discrecional) - tipología de motivos y
frecuencia de desvíos
Sin embargo, solo el análisis empírico de la variabilidad evidenciada en las “prácticas de trabajo” puede
dar cuenta de la complejidad de este fenómeno, en el que incluso pueden existir una combinación de
deficiencias contribuyentes.
Como se ha mencionado, aun cuando existe adherencia a un procedimiento puede producirse una
aplicación discrecional. El origen de tal suerte de desvío puede consistir en una combinación de
múltiples elementos: ambigüedades en la formulación del procedimiento, la concepción de “prácticas
de trabajo” acordes al margen de acción que suscita tal ambigüedad, la apropiación –subjetiva y/o
intersubjetiva- de tales prácticas de trabajo instauradas o internalizadas por parte de los agentes, en tanto
“estilos personales” o “experiencia”.
Un ejemplo es el relacionado con un procedimiento habitual del control de tránsito aéreo: el
“procedimiento de espera” que explicita lo que debe hacer un controlador de tránsito aéreo cuando las
aeronaves deben esperar su turno para aterrizar en horarios de mucha congestión (OACI Doc. N° 4444).
Aunque la formulación de dicho procedimiento es bastante precisa, deja cierto grado de libertad a quién
debe aplicarlo. De modo que, el controlador podrá indicar al piloto canalizar la demora: 1) reduciendo
la velocidad y tomando pequeños desvíos, o 2) redirigiéndose a un circuito de espera preestablecido.
Sin embargo, resulta interesante notar en discursos y en la práctica, que la elección de uno de los dos
modos de “espera” para indicar al piloto, no solo se define de acuerdo a la evaluación situacional
realizada por el controlador, sino también a su “estilo personal” determinado por la opción a la que está
más habituado a realizar y con la que “se siente más cómodo”.
Aunque los modos de espera pueden aplicarse en función de criterios temporales compartidos por
ejemplo, el estilo personal tiene significativo impacto en los juicios y decisiones. Aun cuando tiene un
componente subjetivo, es probable que el paulatino descubrimiento de cuál es el “estilo” propio de cada
agente se construya en el marco de la interacción social.
Aquí surgen algunas preguntas:
1. ¿Qué es lo que hace que “se sienta más cómodo” con uno u otro curso de acción?
2. ¿En qué medida influye la subjetividad o la intersubjetividad en la construcción de esa
“comodidad”?
3. ¿Cuál es el papel de las emociones en la construcción de la “comodidad” con un modo u otro
de aplicar el procedimiento?
17
Podría plantearse que en este ejemplo, una combinación relacional se vuelve viable y significativa de
acuerdo a constructos que trascienden el plano de la cognición exclusivamente, resultando en acciones
guiadas además por atajos como la “heurística afectiva”, concepto desarrollado por Slovic et al. (2004),
que adjudica un papel clave a las emociones en la formación de juicios previos a las decisiones. Esta
reflexión resulta analíticamente útil, sin embargo, no solo para indagar sobre casos de cumplimiento
discrecional sino también para explorar otros tipos de desvíos como el no-cumplimiento de
procedimientos.
Esto indica que aún el cumplimiento de un procedimiento puede resultar en acciones discrecionales, y
por ende, el resultado de la aplicación del procedimiento no necesariamente será unívoco, dado que deja
considerable libertad de acción sobre los detalles de cómo se instrumentará concretamente en la realidad.
En contraposición a la estricta adherencia que impone un procedimiento bien formulado que no admite
otra forma que la que explicita, aquellos procedimientos que –deliberada o inintencionalmente-
conceden cierto grado autonomía y flexibilidad de acción abren la posibilidad de que los juicios y las
decisiones de los agentes se rijan por constructos subjetivos como los distintos atajos heurísticos.
Entonces en la “práctica de trabajo” real se integra la libertad de acción acotada a dos opciones por un
procedimiento relativamente flexible y el “estilo personal” resultante de un patrón recurrente de
combinación relacional entre situación, procedimiento aplicable y demás recursos como la apropiación
de “estilos de trabajo” de otros, por ejemplo.
El análisis crítico de los debates eruditos tanto sobre la problemática específica del interjuego entre la
las expresiones formalizadas de la performance (reglas/procedimientos) y las prácticas reales permite
estar en mejores condiciones para afrontar investigaciones empíricas futuras y en consecuencia generar
propuestas de acción concretas en base a los hallazgos de tales indagaciones, con el fin último de
optimizar programas de capacitación o fiscalización, por ejemplo.
Esto pone en evidencia la notable carencia de enfoques de investigación que partan de una perspectiva
sistémica –en términos teóricos y metodológicos- centrada en la comprensión profunda de fenómenos a
partir de la indagación sobre las formas que sus componentes, lógicas y dinámicas adquieren en la
práctica, en escenarios operacionales concretos. Previendo tomar en consideración las particularidades
de cada ámbito ocupacional, para emprender una indagación empírica –contemplando incluso
especificidades locales- sobre el proceso de “aplicación de procedimientos”-pilar del desempeño
operativo seguro y previsible- resultaría oportuno partir de preguntas tales como:
¿Existe una comprensión profunda y unificada de la noción “procedimiento”, incluida la
“aplicación de procedimientos”?
¿Cómo son usados/aplicados los procedimientos en la práctica? Tipología empírica de:
cumplimiento, discrecionalidad en el cumplimiento y no-cumplimiento.
¿Cuáles son los factores que intervienen y afectan el uso de procedimientos?
¿Cuál es la frecuencia y las razones de los desvíos?
¿Cómo es evaluada la aplicación de procedimientos en la práctica?
¿Cómo se transmite/incorporan procedimientos y particularidades del proceso de aplicación tanto
en contextos de capacitación y de trabajo, como en instancias de evaluación, monitoreo y
fiscalización?
¿Qué competencias son evaluadas en función de esa comprensión profunda
¿En qué grado los operadores comprenden sus acciones operativas -resultantes del
cumplimiento/desvío de procedimientos- en tanto intervenciones con impacto sistémico?
18
Estas preguntas conducen a la ineludible indagación sobre el papel de la capacitación en el desarrollo
de las competencias necesarias para hacer frente a la complejidad inherente al proceso de aplicación, o
el papel de las agencias abocadas a la fiscalización –como la Administración Nacional de Aviación Civil
(ANAC)- para garantizar el cumplimiento de regulaciones y respectivos procedimientos aplicables a
cada contexto técnico-operativo, y de indagar sobre las razones y particularidades de las eventuales
desviaciones y elaborar propuestas de intervención.
En especial, debido a la naturaleza socio-técnica del sistema de la aviación, la gran multiplicidad de
variables en juego y la inmediatez dinámica de la práctica, las investigaciones sobre sus distintos
componentes y problemáticas –en macro o micro niveles- requieren abordajes que incluyan enfoques
metodológicos adecuados al estudio de variables tanto cuantitativas como cualitativas con el fin de
alcanzar una comprensión profunda y contextualizada (Ferroff et al. 2012).
Por esta razón han proliferado globalmente estudios que revelan la utilidad de perspectivas teórico-
metodológicas como la etnográfica para el estudio de escenarios concretos de la práctica. Tales enfoques
se distinguen respecto de otras en la medida en que permiten profundizar la comprensión de fenómenos
de la realidad en base a la investigación de campo. En el caso de la aviación, los estudios etnográficos
se caracterizan por indagar principalmente sobre la complejidad que supone la mutua influencia de
dimensiones sociales y técnicas -cuantificables y no cuantificables-, intrínsecas a los contextos técnico-
operativos de la aviación, así como de sus instancias de gestión, entre otros.
Investigaciones del Massachusetts Institute of Technology (MIT) de Mirndell y Mirmalek (2011), así
como otras que también han aplicado esta metodología para el estudio en profundidad de contextos
concretos de la aviación a fin de avanzar en la comprensión de los modos en que conceptualizaciones
como la “aplicación de procedimientos” son puestas en práctica en escenarios concretos (Bentley et al.
1992, Sanne 1999, Bennett 2010, Kirschenbaum 2014) lo que permite contar con información sólida,
disponible para tomar medidas en torno a la optimización de diversos procesos constitutivos del sistema
de la aviación tales como la capacitación, la fiscalización e incluso las actividades mismas de los
entornos operativos.
El riesgo propiciado por la propagación de lecturas reduccionistas sobre fenómenos complejos reside en
que se subestime la complejidad propia del fenómeno en la práctica, y se sobreestime la capacidad de
las personas de poner en práctica lo aprendido en la teoría. Estas miradas reduccionistas se sostienen en
la asunción de que la mera internalización de constructos discursivos, basados en la modelización de lo
que se espera de un fenómeno real (como “conciencia situacional” o “aplicación de procedimientos”),
garantizará un desempeño operativo acorde. Sin embargo, nada más distante que esto, incluso tales
constructos corren riesgo de convertirse en fines en sí mismos, no en medios para alcanzar un fin
(Mauriño 2010. Citado en Covello 2011).
El presente trabajo constituye un intento por problematizar la discrepancia entre la complejidad de
articulación entre la teoría y la práctica, por un lado, y la apropiación superficial de conceptualizaciones
amplia y ligeramente difundidas en aviación, por el otro. En este sentido, es preciso advertir la utilidad
de emprender indagaciones empíricas sobre la complejidad de las condiciones y procesos implicados en
fenómenos, como por ejemplo el proceso de aplicación de procedimientos, a través de estudios
contextualizados en escenarios concretos de la práctica. Tales investigaciones empíricas podrían partir
al menos de:
Identificar patrones recurrentes de acción o “prácticas de trabajo”
Explorar sobre el proceso de formación de tales prácticas de trabajo subjetivas e intersubjetivas
Indagar sobre los recursos –además de los procedimientos disponibles- que tienen impacto en
las decisiones asociadas a la adaptación situacional de aplicación de procedimientos
19
En una actividad en la que la estandarización de las acciones es el principio hegemónico, la relevancia
de indagar sobre la variabilidad de la performance –individual y colectiva- en escenarios concretos se
manifiesta en términos de acceder a información -desde una mirada más realista que idealista- como
valioso recurso para diseñar e implementar políticas y programas más acertados.
Con el fin de profundizar el conocimiento sobre esta problemática inherente -aunque no exclusiva- a la
aviación, se propone una mirada que contemple la aplicación de procedimientos como un proceso cuya
complejidad solo puede ponerse de manifiesto y sistematizarse a través de la indagación empírica. La
comprensión metódica de tal complejidad será sustento de estrategias eficaces para monitorear y
eventualmente resolver las brechas entre la formulación e internalización de procedimientos y su
aplicación práctica, a través de iniciativas ajustadas a tales hallazgos.
La solidez del conocimiento sobre las lógicas y características de los distintos escenarios aeronáuticos:
1) en los que se aplican procedimientos, 2) en los que se desarrollan las competencias necesarias para la
aplicación, y 3) en los que se evalúa la aplicación; no solo permitirá estar en mejores condiciones para
generar propuestas concretas para optimizar el desempeño –individual, grupal y organizacional- en
contextos técnico-operativos, sino además para perfeccionar los mecanismos e instrumentos de
capacitación (definición de competencias para cada puesto, diseño curricular acorde, evaluación de
competencias) y de fiscalización (procesos de inspección, protocolos, etc.).
Conclusión
Parece innegable la coexistencia del cumplimiento y el desvío respecto de las reglas (Dekker 2003;
Preda 2000). Sin embargo, la realidad es bastante más compleja que cualquier conceptualización sobre
la misma. Incluso el cumplimiento puede ser uniforme o discrecional, y existen múltiples formas que
adquiere el desvío respecto de los procedimientos establecidos.
Partiendo del análisis crítico del cuerpo de literatura existente sobre el interjuego entre la performance
operativa esperada y las prácticas reales, por un lado, y de una mirada prospectiva de narrativas
reflejadas en documentos y en relatos informales de agentes vinculados a esta problemática, por el otro,
este trabajo expone una reflexión preliminar que sirve de base para la formulación de hipótesis lo
suficientemente viables como para ser contrastadas con datos empíricos en futuras investigaciones sobre
escenarios reales (operativos, fiscalización y capacitación).
Para generar propuestas de intervención con foco en la optimización de políticas y programas de
formación del personal operativo y del personal que fiscaliza el desempeño operativo, resulta
fundamental capturar esta complejidad, en la que se intersectan y coexisten dos planos analíticos
diferentes, uno ideal y uno real: 1) los procedimientos como la expresión formalizada de la performance
operativa esperada, y 2) las “prácticas de trabajo” reales -subjetivas e intersubljetivas- que
intermitentemente se acercan o alejan de los mismos.
Sin embargo, ni el plano formal ni el de la práctica concreta, per se garantizan la efectividad con que
transcurre una actividad. Hemos visto que los procedimientos pueden estar mal formulados, ser
inconsistentes o ambiguos, entre otros. Asimismo, las “buenas prácticas” pueden funcionar bien en
algunas condiciones y funcionar mal en otras (Kontogiannis y Malakis 2013).
Las lecturas eruditas sobre el proceso de aplicación de procedimientos se han centrado
predominantemente en comprensiones de estas fisuras entre teoría y práctica –estandarización versus
variabilidad- en base al modelo de seguimiento de reglas o al modelo cognitivo de adaptación
situacional.
20
Consideramos necesaria una renovada mirada sobre las prácticas, la cual aunque también parta del
análisis de la flexibilidad cognitiva necesaria para combinar adecuadamente situación/procedimiento,
sin embargo también incluya consideraciones en torno a otros múltiples recursos –además de los
procedimientos- que se ponen en juego en tales combinaciones relacionales, los cuales provienen de
ambos planos, formal e informal –incluyendo aspectos subjetivos, intersubjetivos y estructuras
objetivas-, y que dan sentido a cada elección de una acción entre otras alternativas. Un estudio empírico
que parta de este enfoque permitirá dar cuenta de las variables y lógicas implicadas en los micro-
procesos que dan lugar a acciones guiadas por reglas preestablecidas o por constructos heurísticos, por
ejemplo.
Asimismo, centrarse en una perspectiva puramente cognitivista del proceso de aplicación de
procedimientos puede impedir tomar en consideración otras variables influyentes en la conformación de
juicios y respectivas decisiones -y que trascienden el plano de la cognición exclusivamente-, tales como
las emociones, las relaciones sociales, entre otras, puesto que las combinaciones relacionales se vuelven
viables y significativas en el marco de la interacción social.
Esta reflexión ha permitido identificar elementos cognitivos, pero también emocionales, grupales,
organizacionales, que intervienen en el curso de los micro-procesos de orientación de las acciones.
Todos estos elementos, sean de orden individual o social, son producto de influencias socioculturales.
Asimismo, cuando se producen –por diversos motivos- inconsistencias respecto de la posibilidad de
adherencia estricta a un procedimiento se ponen de manifiesto constructos que reflejan el papel del
esfuerzo humano como generador de soluciones creativas, producto de la combinación de múltiples
recursos a su alcance.
El interés se centra así en indagar sobre los procesos -en los que se intersectan dimensiones individuales
y sociales- que dan lugar a la construcción de la “expertise” mediante el progresivo reconocimiento de
cursos de acción efectivos, en vez de meramente investigar sobre las desviaciones respecto de las
normas.
En este marco, parece estratégico el desafío que implica la integración coherente de lo que sucede en la
realidad (prácticas de trabajo) y lo que se plantea formalmente desde las organizaciones. Soslayar las
discrepancias entre la teoría y la práctica no parece ser el camino adecuado. Por el contrario, su
reconocimiento y estudio permitirá comprender mejor el complejo proceso de llevar la teoría a la
21
práctica, y principalmente proporcionar información útil, acorde a las especificidades locales, para la
optimización de programas de inspección/auditoría y de programas de capacitación.
Referencias:
Allison, C. K., Revell, K. M., Sears, R., & Stanton, N. A. (2017). Systems Theoretic Accident Model
and Process (STAMP) safety modelling applied to an aircraft rapid decompression event. Safety
Science, 98, 159–166.
Bandelj, N. (2009) Emotions in economic action and interaction. Theory and Society 38(4): 347-366.
Barnes, B. (2001) Practice as Collective Action. En: Schatzki, T. Knorr-Cetina, K. y Von Savigny, E.
The Practice Turn. London, Routledge, pp. 17-29
Bennett, S. (2010). “A longitudinal ethnographic study of night‐freight pilots”. Journal of Risk
Research 13: 701-730.
Bentley, R., Hughes, J.A., Randall, D., Rodden, T., Sawyer, P., Shapiro, D. y Sommerville, I. (1992)
“Ethnographically-informed systems design for air traffic control”. En Proceedings CSCW '92
proceedings of the 1992 ACM conference on Computer-supported cooperative work, Toronto,
Ontario, Canada — November 01 – 04, pp. 123-129.
Berger, P. L. y Luckmann, T. (1995) La construcción social de la realidad. Buenos Aires, Amorrortu.
Bieder, C. y Bourrier, M. Eds. (2013) Trapping Safety into Rules: How Desirable or Avoidable is
Proceduralization? London, CRC Press, Taylor and Francis Group.
Blazsin, H. y Guldenmund, F. (2015) The social construction of safety: Comparing three realities.
Safety Science, 71: 16-27.
Bourdieu, P. (1972) 2016. Bosquejo de una teoría de la práctica. Buenos Aires, Prometeo.
Covello, A. Ed. (2001) Sistemas de Seguridad Operacional: Compromiso aeronáutico del siglo XXI.
Buenos Aires, Ateneo.
Degani, A y Wiener E. L. (1997). Procedures in complex systems: the airline cockpit. IEEE
Transactions on Systems, Man and Cybernetics, SMC-27(3), 302-312.
Dekker, S. (2003). Failure to adapt or adaptations that fail: contrasting models on procedures and
safety. Applied Ergonomics, 34(3), 233–238.
Documento AC 120-71 - Standard operating procedures for flight deck crewmembers, U.S.
Department of Transportation, Federal Aviation Administration 8/10/00. Initiated By: AFS-210.
Acceso online 10.04.2018: https://cfapp.icao.int/fsix/_Library/AC%20120%2071.pdf
Endsley, M. (1995) Toward a Theory of Situation Awareness in Dynamic Systems. Human Factors
37(1): 32 - 64
Ferroff, CV, Mavin, TJ, Bates, PR y Murray, PS. (2012) “A case for social constructionism in aviation
safety and human performance research”. Aeronautica 2(1): 1-12.
22
Fischhoff, B., Slovic, P., & Lichtenstein, S. (1977). Knowing with certainty: The appropriateness of
extreme confidence. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance, 3(4):
552-564.
Fleetwood, S. (2008). Institutions and Social Structures1. Journal for the Theory of Social Behaviour,
38(3), 241–265.
Gaggioli, N (2011) Viviendo en Crisis: Microanálisis del colapso Argentino de 2001. Tesis Doctoral.
Universidad de Buenos Aires (UBA).
Gaggioli, N (2014) Economía en problemas: la agencia económica individual en tiempos de crisis.
Antípoda. Revista de Antropología y Arqueología 19: 189–215.
Green, M. (2001) Aviation System Safety and Pilot Risk Perception: Implications for Enhancing
Decision-Making Skills. Journal of Air Transportation World Wide. 6 (1): 98-110.
Hale, A. y Borys, D. (2013) Working to rule, or working safely? Part 1: A state of the art review.
Safety Science 55: 207–221
Hale, A., Swuste, P., 1998. Safety rules: procedural freedom or action constraint. Safety Science 29
(3): 163–177.
Hattemer‐Apostel, R. (2001), Standard operating procedures: a novel perspective. Quality Assurance.
J., 5: 207-219.
Hutter, B. (2001) Is Enforced Self-regulation a Form of Risk Taking?: The Case of Railway Health
and Safety. International Journal of the Sociology of Law, N° 29, 379-400.
Hutchins 1995, E. (1995) How a Cockpit Remembers Its Speeds. Cognitive Science 19: 265-288
Jones, E. E., & Colman, A. M. (1996). Stereotypes. In A. Kuper and J. Kuper (Eds), The social science
encyclopedia (2nd ed., pp. 843-844). London: Routledge.
Kearns, S. (2016) “What is Competence?” Publicado online 12.07.2016
https://uwaterloo.ca/scholar/skkearns/blog/what-competence Acceso 20.03.2017
Keller, N., Cokely, E. T., Katsikopoulos, K. V., & Wegwarth, O. (2010). Naturalistic Heuristics for
Decision Making. Journal of Cognitive Engineering and Decision Making, 4(3), 256–274.
Kirschenbaum A.A. (2014) The Ethnographic Approach and Security: The Case of Airports. En Gill
M. (eds) The Handbook of Security. Palgrave Macmillan, London, pp. 546-565.
Kontogiannis, T. y Malakis, S. (2013) Remaining safe by working at the edge of compliance and
adaptation: reflective practices in aviation and air traffic control. Theoretical Issues in Ergonomics
Science, 14(6): 565-591.
Lautman, L., and Gallimore, P. L. (1987). Control of the crew caused accident: Results of a 12-
operator survey. Boeing Airliner, April-June, 1-6.
23
Lynch, M. (1995) Laboratory Space and Technological Complex. En: Star, S. L. Ecologies of
Knowledge. Work and Politics in Science and Technology. Albany, SUNY Press, pp. 226-256.
OACI Doc. N° 4444 ATM/501. (Edición 2016) Gestión del Tránsito Aéreo: Procedimientos para los
Servicios de Navegación Aérea. �����������������������
�����������������������������
Park, J. y Jung, W. (2003). The operators' non-compliance behavior to conduct emergency operating
procedures--comparing with the work experience and the complexity of procedural steps. Reliability
Engineering and System Safety, 82(2), 115-131.
Perrin, C. (1993). The dynamics of safety: the intersection of technical, cultural and social regulative
systems in the operation of high hazard technologies. In: Paper to the 11th NeTWork Workshop on
‘The use of rules to achieve safety’. Bad Homburg 6–8 May. MIT, Sloan School of Management.
Power, M. (1997) The Audit Society: Rituals of Verification. Oxford University Press.
Preda. A. (2000) “Order with Things? Humans, Artifacts, and the Sociological Problem of Rule‐
Following”. Journal for the Theory of Social Behavior, 30: 269-298.
Nathanael, D., Marmaras, N. (2008). On the development of work practices: a constructivist model.
Theoretical Issues in Ergonomics Science (9): 359–382.
Riesbeck, C. K., y Hutchins, E. (1982). Principles of procedures composition. Proceedings of the 4th
Annual Conference of the Cognitive Science Society.
Rochlin, G. (1999) Safe operation as a social construct. Ergonomics 42(11): 1549-1560.
Sanne, J. M. (1999) Creating Safety in Air Traffic Control. Lund, Sweden: Arkiv forlag 333 pp. SEK
258.
Schiller, R. (2000) Irrational exuberance. Princeton: Princeton University Press
Slovic, P., Finucane, M. L., Peters, E., y MacGregor, D. G. (2004). Risk as Analysis and Risk as
Feelings: Some Thoughts about Affect, Reason, Risk, and Rationality. Risk Analysis, 24(2), 311–322.
Summers-Effler, E. (2002) The Micro Potential for Social Change: Emotion, Consciousness, and
Social Movement Formation. Sociological Theory 20(1): 41-60.
Timmermans, S. y Epstein, S. (2010). A world of standards but not a standard world: Toward a
sociology of standards and standardization. Annual Review of Sociology N° 36, 69-89.
Turjanski, D. (2016). Queso: el modelo del queso suizo (un viejo desconocido). Laboreal, 12 (2), 123-
126.
Tversky, A. y Kahneman, D. (1974) Judgment under Uncertainty: Heuristics and Biases. Science
New Series, 185(4157): 1124-1131.
Weber, M. (1921) 1977. Economía y sociedad. México DF, Fondo de Cultura Económica.
Zelizer, V. (2009) La negociación de la intimidad. Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica.
