The surgical treatment of aneurysms of internal carotid artery

Abstract

The authors describe their experience with the surgical treatment of extracranial aneurysms of internal carotid artery in 14 patients. Indication for surgery was diagnosed asymptomatic and symptomatic aneurysm of internal carotid artery, which was 1.5-2 times that of the diameter of a physiological internal carotid artery. The authors provided analysis of the type of arterial reconstruction in patients with aneurysm of internal carotid artery. In a retrospective analysis in a set of 14 patients were evaluated perioperative results of arterial reconstruction in the extracranial carotid artery aneurysm. All patients were operated in general anesthesia. Intraoperative cerebral monitoring was carried out using transcranial oximetry. The optimal surgical option for patients with aneurysm of internal carotid artery is resection of aneurysm and replacement by autologic vein or PTTF prosthesis, sacular aneurysms is also suitable aneuryzmoraphy. In the postoperative period, major complications (stroke, MI) or death occurred. Intraoperative damage to the nerves of the brain was found in 1 patients. Surgical reconstruction of extracranial aneurysms of internal carotid artery has good long-term results. Key words: aneurysms of ACI, surgical interventions

Full text

130
Vaskulárna medicína | 2016; 8(3) | www.solen.sk
Pôvodné práce & kazuistiky
Chirurgická liečba aneuryziem
arteria carotis interna
MUDr. Peter Berek, PhD.1, 2, prof. Dr. Csaba Dzsinich1, MUDr. Ivan Kopolovets, PhD.2, MUDr. Vladimír Sihotský, PhD.2,
MUDr. Mária Kubíková, PhD.2, MUDr. Marián Tomečko, PhD.2, MUDr. Peter Štefanič2,
prof. MUDr. Mária Frankovičová, PhD.2
1Oddelenie kardiovaskulárnej ahrudnej chirurgie, Ústredná vojenská nemocnica – Štátne zdravotné centrum,
Budapešť, Maďarsko
2Klinika cievnej chirurgie UPJŠ LF aVÚSCH, a. s., Košice
Autori opisujú svoje skúsenosti schirurgickou liečbou aneuryzmy a. carotis interna (ACI) u14 pacientov. Indikáciou na operáciu sú
asymptomatické asymptomatické aneuryzmy a. carotis interna. Počet symptomatických pacientov bol 5 aasymptomatických 9.
Autori analyzovali typy arteriálnych rekonštrukcií vzhľadom na typ aneuryzmy ACI. Vretrospektívnej analýze vsúbore 14 pacientov
boli zhodnotené pooperačné výsledky arteriálnych rekonštrukcií aneuryziem ACI. Všetci pacienti boli operovaní vcelkovej anestézii.
Intraoperačný neuromonitoring bol vykonaný pomocou transkraniálnej oxymetrie. Optimálnou chirurgickou liečbou aneuryziem ACI
je resekcia aneuryzmy sinterpozitnou náhradou autológnou vénou alebo protézou PTFE. Pri sakulárnych aneuryzmách ACI je možná
tiež aneuryzmorafia. Vpooperačnom období sa nevyskytli žiadne vážne komplikácie. NCMP, IM ani úmrtie sme nemali. Pooperačne
sme zaznamenali ujedného pacienta prechodnú léziu n. hypoglossus. Chirurgická rekonštrukcia aneuryziem a. carotis interna je plne
opodstatnená adáva dobré dlhodobé výsledky.
Kľúčové slová: aneuryzmy ACI, chirurgické intervencie
The surgical treatment of aneurysms of internal carotid artery
The authors describe their experience with the surgical treatment of extracranial aneurysms of internal carotid artery in 14 patients.
Indication for surgery was diagnosed asymptomatic and s ymptomatic aneurysm of internal carotid artery, which was 1.5-2 times that of
the diameter of aphysiological internal carotid artery. The authors provided analysis of the type of arterial reconstruction in patients
with aneurysm of internal carotid ar tery. In aretrospective analysis in aset of 14 patients were evaluated perioperative results of arterial
reconstruction in the extracranial carotid artery aneurysm. All patients were operated in general anesthesia. Intraoperative cerebral
monitoring was carrie d out using transcranial oximetry. The optimal surgical option for patient s with aneurysm of internal carotid ar tery
is resection of aneurysm and replacement by autologic vein or PTTF prosthesis, sacular aneurysms is also suitable aneuryzmoraphy.
In the postoperative period, major complications (stroke, MI) or death occurred. Intraoperative damage to the nerves of the brain was
found in 1 patients. Surgical reconstruction of extracranial aneurysms of internal carotid artery has good long-term results.
Key words: aneurysms of ACI, surgical interventions
Vask. med., 2016, 8(3): 130–132
Úvod
Aneuryzma a. carotis interna (ACI) je po-
merne zriedkavé ochorenie, ktoré tvorí 0,4 – 1 %
zo všetkých arteriálnych aneuryziem (1). Za
aneuryzmu považujeme všeobecne lokálne
zväčšenie priemeru cievy oviac ako 50 %.
Medzi príčiny vzniku aneuryzmy ACI patrí
ateroskleróza, traumatické poškodenie, fibro-
muskulárna dysplázia alebo predchádzajúce
operácie vtejto oblasti (2, 3). Aneuryzma ka-
rotickej artérie predstavuje významný rizikový
faktor pre vznik ischemickej cievnej mozgovej
príhody (NCMP) alebo ruptúry skrvácaním.
Aneuryzma ACI sa klinicky najčastejšie preja-
vuje ako pulzujúci útvar na krku, ďalšie pre-
javy môžu byť tranzitórne ischemické ataky,
embólie alebo príznaky kompresie okolitých
nervových štruktúr (4, 5).
Materiál ametódy
Vnašom súbore sme mali 14 pacientov,
ktorí boli operovaní pre aneuryzmu ACI. Každý
pacient vnašom súbore mal realizované pred
operáciou duplexné ultrazvukové vyšetrenie
(USG) krčných tepien. Za účelom objektívnej
vizualizácie vetiev aortálneho oblúka, extra aj
intrakraniálneho arteriálneho riečiska udevia-
tich pacientov bola realizovaná digitálna sub-
trakčná angiografia (DSA) aupiatich pacien-
tov CT-angiografia. Vpredoperačnom období
ukaždého pacienta bolo realizované interné
aneurologické predoperačné vyšetrenie. Upa-
cientov po NCMP sme pred operáciou indikovali
CT vyšetrenie mozgu za účelom verifikácie prí-
tomnosti ischemického ložiska. Časový interval
medzi prekonanou NCMP aoperáciou bol pri
ischemických léziách menších ako 25 mm vtr-
vaní do 14 dní. Po prekonanej NCMP sprítom-
nosťou ischemického ložiska veľkosti nad 25 mm
bol časový odstup medzi ischemickou príhodou
aoperáciou 5 – 6 týždňov.
Každá operácia vnašom súbore bola vy-
konaná vcelkovej anestézii. Ako intraoperačný
monitoring sme použili perioperačnú transkra-
niálnu oxymetriu. Pacienti boli operovaní vpolo-
he na chrbte so zaklonenou hlavou, vy točenou
na kontralaterálnu stranu. Rez bol vedený pozdĺž
mediálneho okraja musculus sternocleidomasto-
ideus. Po otvorení trigonum caroticum bola vy-
preparovaná karotická vidlica – arteria carotis
communis (ACC), arteria carotis externa (ACE),
arteria thyroidea superior (ATS), aACI, kdebola
vizualizovaná aneuryzma. Perioperačne, podľa
lokalizácie atypu aneuryzmy, bolo rozhodnuté
otype arteriálnej rekonštrukcie.

131
www.solen.sk | 2016; 8(3) | Vaskulárna medicína
Pôvodné práce & kazuistiky
Často zisťujeme pri aneuryzmatickom
poškodení ACI alebo bulbu kompresiu n. hy-
poglossus an. vagus. Šetrnou preparáciou sa
odporúča tieto nervové štruktúry odizolovať od
vaku aneury zmy, aby sa predišlo ich poškodeniu
pri resekcii aneuryzmy alebo pri naložení klemov.
Pri neprehľadnom operačnom teréne voblas-
ti aneuryzmy ACI je možné použiť namiesto
klemov oklúzne balónové katétre (Fogarty ka-
téter), ktoré sa zavádzajú do distálnej časti ACI
za aneuryzmou.
Výsledky
Zo súboru 14 pacientov, 5 pacientov bolo
symptomatických, po prekonanej mozgovej prí-
hode (do 6 mesiacov). U6 pacientov bola zistená
ipsilaterálna stenóza bifurkácie ACC aodstupu
ACI viac ako 50 %. U4 pacientov bola diagnos-
tikovaná deformácia priebehu ACI vzmysle kin-
kingu (obrázok 1), coilingu alebo knicku. Jeden
pacient bol symptomatický z kontralaterálnej
stenózy ACI, ktorá bola menej ako 50 %. Medzi
ďalšie zistené pridružené ochorenia patrili hyper-
tonická choroba u9 (64,3 %) pacientov, ische-
mická choroba srdca u6 (42,9 %) pacientov,
diabetes mellitus u4 (28,7 %) pacientov. Podľa
lokalizácie aneuryzmy sme použili nasledovné
typy chirurgických rekonštrukcií (tabuľka 1).
U9 (64,2 %) pacientov bola vykonaná resekcia
aneuryz my snáslednou interpozíciou, u6 pacien-
tov spomocou 6 mm PTFE protézy (obrázok 2),
u3 pacientov spomocou autológnej VSM.
Udvoch pacientov sme vykonali resekciu
aneuryzmy ACI snáslednou reinzerciou ACI do
ACC „end to end“. Uďalších 2 pacientov bola
vykonaná resekcia sakulárnej aneuryzmy ACI
sdirektnou sutúrou. U1 pacienta sme vykonali
len rafiu aneuryzmy bez resekcie. Uôsmych
pacientov so zistenou stenózou bifurkácie ACC
aodstupu ACI bola vykonaná aj karotická endar-
terektómia vjednom sedení. Vpooperačnom
období sme zistili prechodné poškodenie moz-
gových nervov udvoch pacientov. Vobidvoch
prípadoch išlo oprechodné lé zie n. hypoglossus,
ktoré sa upravili do 6 týždňov po operácii. Vna-
šom súbore sa nevysk ytli žiadne vážnejšie veľké
komplikácie ako NCMP, IM ani exitus.
Diskusia
Aneuryzmy extrakraniálneho úseku ACI
nie sú časté aich riešenie predstavuje asi 1 %
operácií pre extrakraniálne cerebrovaskulárne
ochorenie (6). Aneuryzmy sú definované ako roz-
šírenie steny ACI nad 50 % pôvodného lúmenu
(2, 7). Ich príčinou je najčastejšie aterosklerotická
degenerácia tepny, úraz, disekcia alebo lokálna
infekcia (8). Najčastejším znakom aneuryzmy
ACI, až 93 %, je pulzujúca rezistencia na krku
(9). El-Sabrout et al. (2000) udáva, že až 43 %
pacientov má neurologické symptómy astým
koreluje aj náš súbor, kde až 36 % pacientov
malo pred operáciou neurologickú symptoma-
tológiu (6). Ďalším príznakom môže byť útlak
hlavových ner vov, ktorý je častejší pri distálnych
aneuryzmách. Ruptúra aneuryzmy je závažná
komplikácia, našťastie nie je častá. Sú opísané
iprípady komunikácie aneuryzmy sorofaryn-
gom snáslednouaspiráciou krvi audusením
(10). Ruptúru sme vnašom súbore nepozorovali.
Liečba aneuryzmy extrakraniálneho úseku
ACI je chirurgická ajej úlohou je prevencia ne-
urologických komplikácií aruptúry (11). Liečba
je založená na exklúzii aneuryzmy z cirkulácie
aobnovení antegrádneho toku. Chirurgická
liečba by mala byť individuálna, na základe lo-
kalizácie acharakteru aneuryzmy, jej príčiny, ale
aj celkového stavu pacienta (8). Medzi možnosti
patrí resekcia celého postihnutého úseku ACI
saneuryzmou anáhrada interpozitom, venóz-
nym alebo protetickým (12). Pri tortuóznej ACI
je možná deliberácia okrajov ACI ajej priama
sutúra bez interpozita. Pri malých sakulárnych
aneuryzmách je prípustná aj nástenná resekcia
aneuryzmy sprimárnou sutúrou ACI, eventuál-
ne nástennou rekonštrukciou ACI pomocou
záplaty (13). Odstránenie celého úseku ACI aj
saneuryzmou sa zdá lepším riešením, avšak
Welling referuje len o13 % pseudoaneury-
ziem v6-ročnom sledovaní pri použití parciálnej
excízie aneuryzmy ACI (10). Nástenná resekcia
môže byť, vzhľadom nato, že ide ojednoduchší
výkon ako totálna resekcia, vhodným riešením
pre excentrické aneuryzmy ustarších pacien-
tov vcelkovo horšom stave. Tomu zodpovedá
ináš súbor, kde sme preferovali totálnu resekciu
aneuryzmy ACI saneuryzmou, ktorú sme vy-
konali v11 prípadoch zo 14. Deväťkrát sme ACI
nahradili interpozitom (6x PTFE protézou a3x
VSM), dvakrát bola možná rekonštrukcia bez
interpozita. Nástennú resekciu aneuryzmy sme
vykonali dvakrát, tepnu sme rekonštruovali pria
-
mou sutúrou avjednom prípade sme malú ex-
centrickú, sakulárnu aneury zmu riešili len aneu-
ryzmorafiou bez resekcie. Vnašom súbore sme
ani ujedného pacienta nevykonali ligatúru ACI.
Pri prítomnosti aterosklerotického postihnu-
tia karotickej vidlice je vhodná aj lokálna tromb-
enderterektómia ACC snáslednou resekciou
aneuryzmy ainterpozíciou spomocou PTFE
Obrázok 1. CT-angiografia: aneuryzma ACI l. sin.,
kinking ACI l. sin.
Obrázok 2. Resekcia aneuryzmy s interpozitnou náhradou, PTFE protézou.
A. peroperačný obraz snašitou proximálnou anastomózou end to end na ACI l. sin.
B. peroperačný obraz, stav po resekcii aneuryzmy ACI l. sin., rekonštrukcia anáhrada PTFE protézou
Tabuľka 1. Počet vykonaných arteriálnych rekonštrukcií pri extrakraniálnej aneuryzme ACI (n = 14)
Resekcia aneuryzmy ACI s interpozitnou náhradou (PTFE, VSM) Resekcia + interpozícia s PTFE 6
Resekcia + interpozícia sVSM 3
Resekcia aneuryzmy ACI s korekciou kinkingu Resekcia + reinzercia ACI 2
Resekcia aneuryzmy ACI s direktnou sutúrou Resekcia s direk tnou sutúrou 2
Aneuryzmorafia Aneuryzmorafia bez resekcie
vaku aneuryzmy 1

132
Vaskulárna medicína | 2016; 8(3) | www.solen.sk
Pôvodné práce & kazuistiky
alebo VSM. Pri coilingu či kinkingu niekedy vysta-
číme sresekciou aneuryzmy ačiastočnou resek-
ciou ACI snáslednou reinzerciou do bulbu ACC.
Ligatúra aneuryzmy ACI je zaťažená vyso-
kým percentom neurologických komplikácií,
ako hemiparéza ahemiplégia. Aj napriek tomu,
že došlo vmodernej ére chirurgie kich poklesu
z30 – 60 % na 12 % (5, 14), nie je ligatúra ACI
indikovaná ako štandardný postup. Je rezervo-
vaná len pre akútne stavy spojené skr vácaním,
obzvlášť vteréne infekcie alebo pri vysokoloka-
lizovaných aneuryzmách. Ak je plánovaná liga-
túra ACI, mal by byť pred operáciou vykonaný
balón-oklúzny test. Vsúčasnosti je pre takýchto
pacientov výhodnejšia endovaskulárna liečba
stentgraftom (9).
Endovaskulárna liečba aneur yzmy ACI pred
-
stavuje jednu zterapeutickýchmožností, jej
prednosťou by mohla byť jej menšia invazivita.
Výsledky prvých štúdií sú porovnateľné schi-
rurgickou liečbou, avšak ide omenšie súbory
svýberom pacientov abez dlhodobých výsled-
kov (3). Endovaskulárna liečba by mohla pred-
stavovať alternatívu pre pacientov rizikových pre
celkovú anestéziu alebo pacientov srizikovým
lokálnym nálezom, ako napríklad stavy po rá-
dioterapii krku.
Perioperačne sa CMP aúmrtie pri chirur-
gickej liečbe aneuryzmy ACI vyskytuje do 10 %.
Vliteratúre výskyt prechodných lézií hlavových
nervov je udávaný do 20 % (5). El-Shabrout et
al. (2000) udávajú výskyt CMP aúmrtia 21 % pri
aneuryzmách ACI liečených neoperačne, 12 %
pri karotickej ligatúre a9 % pri chirurgickej re-
konštrukcii (9, 6).
Vnašom súbore sme pozorovali v14 % prí-
padov prechodnú léziu hlavových nervov. To,
že sme nemali ani jednu závažnú komplikáciu
vzmysle CMP alebo úmrtia, sa dá vysvetliť prav-
depodobne relatívne malým počtom pacientov.
V prípade koincidencie aneuryzmy ACI
so signifikantnou stenózou ACI je indikovaná
everzná karotická endarterektómia aresekcia
aneuryzmy.
Záver
Naše vlastné skúsenosti potvrdzujú opod-
statnenosť chirurgickej liečby aneuryziem ACI.
Pri správnom výbere rekonštrukcie, ktorá zodpo-
vedá pôvodnej anatómii alokalite aneuryzmy,
sa dá vyhnúť komplikáciám, hlavne léziám hla-
vových nervov apooperačným cievnym moz-
govým príhodám. Ukázala sa aj opodstatnenosť
intraoperačného monitoringu transkraniálnej
perkutánnej oxymetrie, nakoľko klemovacie časy
pri týchto rekonštrukciách sú signifikantne dlhšie
vporovnaní sjednoduchou endarterektómiou.
Vsúčasnosti sa osvedčila aj loko-regionálna
anestézia pri rekonštrukcii aneuryziem ACI.
Literatúra
1. Matsukawa H, Tanikawa R, Kamiyama H, et al. Risk factors
for neurological worsening and symptomatic watershed
infarction ininternal carotid arteryaneurysmtreated byex-
tracranial-intracranial bypass using radialarterygraft. J Ne-
urosurg.2015;13:1– 8.
2. Podlaha J. Chirurgie extrakraniálního karotického řečiště. Pra-
ha, Grada; 200 6:93 s.
3. Patel HC, Teo M, Higgins N, Kir kpatrick PJ. High ow extra -
-cranial to intra-cranial bypass for complex internal carotid
aneurysms. Br. J. Neurosurg. 2 010 ; 24 (2 ):173 –178.
4. Bravo Ruiz E, Suarez Tornín MJ, Salazar Agorria A, Vega
Manrique R.
.
Transient ischaemic at tack secondary to ex trac-
ranial carotid ar tery aneurysm . Neurologia. 2014;29(8):505–7.
5. Radak D, Tanaskovic S. Re: ‘Managem ent of Extracrani al Ca-
rotid Arter y Aneurysm’. Eur J Vasc Endovasc Surg.2016;51(1):157.
6. El-Sabrout R, et al. Extracranial carotid arter y aneurysms:
Texas Heart Insti tute experience. J Vasc Surg. 2000;31:702–712.
7. Arnold M, Perler BA. Carotid Artery: Endarterectomy. In:
Rutherfo rd RB, et al. Rutherford´sVascular Surgery. 8th ed. El-
servier, Philadelphia; 2014:1816–1853.
8. Atkins MD, Bush RL. Carot id artery: Aneur ysms. In: Ruther-
ford RB, et al. Rutherford´sVascular Surgery. 8th ed. Elservier,
Philadelphia; 2014:1583–1597.
9. Zhou W, et al. Carotid artery aneurysm: evolution of ma-
nagement over t wo decades. J Vasc Surg. 2006;43:493–496.
10. Welling RE, et al. Ex tracranial carotid artery aneurysms.
Surgery. 19 83;93: 319–32 3.
11. Bartoli MA, Sarlon-Bartoli G, Chetaille B, Magnan PE. Sa-
ccular aneurysm and kink of the extracranial internal ca-
rotid artery secondary to bromuscular dysplasia. J Vasc
Surg.2015;62(5):1326–1327.
12. Tomka J, Slyško R, Lofaj P, akol. Karotická endarterektó-
mia – chirurgick á liečba vporovnaní sendovaskulár nou lieč-
bou. Vask. med. 2010 ;2( 2): 63 –6 7.
13. Chatani M , Nakagawa I, Wada T, Nakagawa H, et al. G radual
Growth of Sp ontaneous Dissec tingAneurysmof theExtr ac-
ranialInternal Carotid Artery After Aneurysmal Subarachnoid
Hemorrhag e. Turk Neurosurg.2015;25(4):6 49–652.
14. Engelhardt M, Elias K, Lorenz K, Maier H. Caro-
tidaneurysmas adifferential diagnosis of acervical tumor.
HNO.2 015; 63(10 ): 715 –718 .
MUDr. Peter Be rek, PhD.
Klinika cievnej chirurgie UPJŠ LF
a VÚSCH, a. s.
Ondavská 8, 040 11 Košice