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Rev Obstet Ginecol Venez 2017;77(2): 133 - 142.
¿Podemos los obstetras programar una sociedad más sana?
Pablo E. Hernández-Rojas1, 2, 3, Amelia Hernández-Bonilla4, Marisol García de Yégüez5.
RESUMEN
El concepto de programación fetal, que se ha manejado en los últimos años en publicaciones en diversas especialidades
médicas, supone que el embarazo es el período con mayor susceptibilidad para adquirir cambios celulares como
respuesta adaptativa a la presencia de ciertos procesos mórbidos, que eventualmente se expresarán como patologías
en el niño, adolescente o el adulto, como la obesidad, dislipidemia, síndrome metabólico, hipertensión arterial,
cardiopatía isquémica, enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus tipo 2, enfermedades psiquiátricas
como esquizofrenia, ansiedad, bipolaridad, depresión y enfermedades neurológicas como trastornos del espectro
autista, epilepsias, Alzheimer y Parkinson. El objetivo fue analizar los diferentes aspectos nutricionales, genéticos
y patologías obstétricas que pueden inuir en la programación de los individuos en la etapa fetal, orientados hacia
una mejor programación de la sociedad desde la consulta prenatal. La base nutricional materna de la programación
adecuada de un feto, hace a los obstetras verdaderos protagonistas de un correcto manejo para así tener a mediano
y largo plazo una sociedad más sana, con menor incidencia de estas enfermedades tan comunes. Conclusiones: Un
buen manejo prenatal conlleva a un individuo con la programación fenotípica adecuada para disminuir la incidencia
de enfermedades del adulto. El papel del obstetra es fundamental para denir una sociedad más sana en el futuro.
Palabras clave: Programación fetal. Control prenatal. Nutrición materna.
SUMMARY
Fetal programming has been delivered in the last years in many papers in different medical specialties, and it claims
the pregnancy as the most susceptible period in which cellular changes occur in order to adapt to morbid processes
that eventually will take place as pathologies in the infant, teenager or in the adult individual, such as obesity,
dyslipidemia, metabolic syndrome, arterial hypertension, ischemic heart disease, metabolic diseases as diabetes
mellitus type 2, psychiatric diseases as schizophrenia, anxiety, bipolarity, depression and neurological diseases
as autist spectrum disorders, epilepsy, Alzheimer and Parkinson. To analyze the different nutritional, genetic and
obstetric pathologies that can inuence the programming of the individuals in the fetal stage oriented towards a better
programming of the society from prenatal consultation. Maternal nutritional basis of an accurate fetal programming
makes the obstetricians the main protagonist of the proper prenatal management in order to have in a medium and long
term a healthier society, with lower incidence of these common diseases. Conclusions: Good prenatal management
involves an individual with adequate phenotypic programming to decrease the incidence of adult diseases. The role
of the obstetrician is essential to dene a healthier society in the future.
Key Words: Fetal programming, Prenatal control, Maternal nutrition.
1Programa doctoral en Ciencias Médicas, Área de Estudios de Postgrado,
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo, Valencia,
Venezuela. 2Unidad de Investigación en Perinatología Hospital Prince Lara,
Universidad de Carabobo. 3Departamento Clínico Integral de La Victoria,
Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela de Medicina, Núcleo La Morita,
Universidad de Carabobo. 4Centro Policlínico “Valencia”, Valencia, Venezuela.
5Unidad de Perinatología de la Universidad de Carabobo, Maternidad del Sur,
Valencia, Venezuela.
INTRODUCCIÓN
Hoy día es ampliamente aceptado que los riesgos
de un número significativo de enfermedades del
adulto tienen su origen en la etapa fetal. De hecho, la
revista Times, en la edición de septiembre de 2010,
sorprendió al mundo informando que diferentes
enfermedades como el cáncer, patologías cardíacas,
obesidad, depresión, asma, diabetes, eventualmente
podrían tener su origen en los primeros nueve meses
ARTÍCULO DE REVISIÓN
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de la vida (1), y esto basado en diferentes estudios
individuales que se vienen publicando desde finales
del siglo pasado, en donde vinculan enfermedades
crónicas del adulto a agresiones de las madres
durante el embarazo (2 – 4).
Desde el punto de vista verdaderamente científico,
se ha logrado definir el origen de la patología
hipertensiva, diabetes mellitus y enfermedad
cardíaca coronaria desde la vida fetal (5). La
mayoría de los trabajos se han basado en estudios
epidemiológicos de cohortes de sujetos con historias
obstétricas bien documentadas y que se pudieron
seguir hasta la adultez. Allí se ha encontrado que
las medidas realizadas al nacer tales como, peso
al nacimiento, longitud, proporciones corporales y
peso placentario estaban fuertemente relacionadas a
una mayor incidencia en la vida adulta de mortalidad
por enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus
no insulinodependiente (3), o a factores de riesgo
para enfermedades como hipertensión arterial,
intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia (6).
La base teórica de esta observación epidemiológica
se define como “programación”, y se trata de que un
evento que ocurre en un período crítico o sensible
de la vida de un individuo, resulta en un cambio a
largo plazo en la estructura o función del organismo.
La programación es un fenómeno biológico bien
establecido y hay muchos ejemplos comunes y bien
conocidos. Por ejemplo, a las ratas hembras a las que
se estimularon con testosterona durante los primeros
4 días de vida, desarrollaron un patrón de conducta
masculino en su secreción de gonadotrofinas en la
pubertad, y a pesar de tener una función ovárica y
pituitaria normal, no tuvieron patrones de conducta
femeninos (5).
Cada célula tiene una programación genética, y su
mecanismo se puede alterar según sea el ambiente
en que se desarrolla esta célula. Si existe un
ambiente extracelular adverso, ocurrirán cambios
en la expresión proteica de los genes que alterarán
la función del órgano a lo largo del tiempo. Por
ejemplo, algo que produzca cambios en la talla y
peso del individuo al nacer, puede también alterar
mecanismos homeostáticos tales como regulación
de la presión arterial o sensibilidad a la insulina, lo
que puede llevar a aumentar la susceptibilidad para
enfermarse posteriormente en la vida (7).
La interrogante que surge es del origen mismo y la
naturaleza de este estímulo de programación. La
desnutrición se propuso tempranamente como un
estímulo plausible, así como otros autores propusieron
a la excesiva exposición fetal a glucocorticoides (8).
Este artículo se enfoca en la nutrición como
estímulo hipotético principal de estos cambios en la
programación.
Crear una sociedad sana desde la preconcepción
El concepto de salud manejado por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), que habla de un
equilibrio bio-psico-social es también aplicable a
grandes grupos poblacionales, y la población debe
protegerse desde políticas de Estado orientadas
hacia la prevención de enfermedades, más que hacia
la curación. La misma OMS, en su publicación,“La
estrategia mundial para la salud de la mujer, el niño y
el adolescente (2016-2030)” (9, 10), establece como
objetivos que se debe promover la salud y el bienestar,
poner fin a todas las formas de malnutrición y atender
las necesidades nutricionales de las adolescentes y
las embarazadas, así como de las madres lactantes,
y garantizar el acceso universal a los servicios de
atención de salud sexual y reproductiva (incluida
la planificación familiar) y al goce de los derechos
correspondientes, garantizar un desarrollo adecuado
de la totalidad de las niñas y los niños en la primera
infancia, reducir considerablemente la mortalidad
y la morbilidad relacionadas con la contaminación,
lograr la cobertura sanitaria universal, incluida la
protección contra los riesgos financieros, y el acceso
a servicios, medicamentos y vacunas esenciales de
calidad (9).
En este sentido, la consulta preconcepcional juega un
papel importante pues capta a las parejas en riesgo
para aplicar, de inicio, terapias orientadas a obtener
recién nacidos sanos. Pero es en la consulta prenatal
en donde acude la gran mayoría de las mujeres; por
ello, el rol del encargado de dicha consulta tiene un
papel protagónico en la modelación de patrones de
conducta saludables, orientados hacia un correcto
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¿PODEMOS LOS OBSTETRAS PROGRAMAR UNA SOCIEDAD MÁS SANA?
desarrollo del embarazo, previendo, en etapas
tempranas, las complicaciones obstétricas más
comunes y orientando de manera correcta en cuanto
a conductas familiares saludables para programar un
individuo en la etapa fetal a convertirse en un niño,
y posteriormente, un adulto más sano.
Decimos que una sociedad es sana cuando no tiene
factores inductores de enfermedad, cuando cuida
y promueve la salud física y psicológica de cada
individuo y que lo orienta hacia la trascendencia
humana.
Para realizarlo, los cursos de postgrado en obstetricia
cuentan todos con carga académica importante en la
promoción del control prenatal, pero el cumplimiento
en casa de los consejos médicos en esa consulta será
realizado por la embarazada dependiendo de factores
culturales, económicos, religiosos, y biológicos,
incluyendo además las patologías preexistentes en
los embarazos. Es papel del obstetra priorizar a las
pacientes en riesgo, y orientar desde el punto de vista
nutricional, farmacológico y psicológico para lograr
un embarazo exitoso (11).
La falta de éxito en la consulta, o sea, el control
prenatal inexistente o inadecuado, se traduce
en complicaciones obstétricas y perinatales con
altas tasas de morbimortalidad. También la poca
orientación obstétrica en la parte nutricional
empeoraría el pronóstico de las mujeres embarazadas.
El objetivo subyacente de este análisis es que el
obstetra tiene un rol protagónico en el desarrollo de
un feto correctamente programado, y esto influirá
teóricamente en tener en el futuro una sociedad con
menos incidencia de patologías del adulto como
diabetes, obesidad, ateroesclerosis, cardiopatía
isquémica y tal vez muchas otras enfermedades que
pueden ser modificadas con cambios de conducta
sencillas en etapas tempranas de la vida.
En Venezuela, la calidad y cantidad de la atención
prenatal también demuestra que confiere riesgo para
resultado perinatal adverso con un OR de 1,96 (IC
95 % 1,3 – 2,89) ante el inicio tardío o la falta de
control, mas sin diferencias en cuanto a edad, peso
materno o grado de instrucción según Peña y col.
(12).
Importancia de la nutrición en la embarazada
La propuesta que la nutrición en la vida fetal es
un estímulo central para la programación y la
susceptibilidad a enfermedades en el adulto está
soportada por tres amplios grupos de evidencias:
a) La manipulación de la nutrición durante
el embarazo en animales produce muchos
de los fenómenos observados en estudios
epidemiológicos. Las publicaciones han
permitido verificar experimentalmente la
relación entre bajo peso al nacer y el riesgo de
enfermedad más tardío en la vida. El peso al nacer
es fácilmente manipulado modificando la dieta
de la embarazada (5). Los trabajos que surgieron
posteriormente investigaban las consecuencias
del peso al nacer con la fisiología posterior
al parto, produciéndose mucha literatura al
respecto en los años recientes. Por ejemplo,
la reducción de la proporción de proteínas en
la dieta de ratas embarazadas resultó en crías
que tenían peso al nacer reducido y también
presión arterial elevada e intolerancia a la
glucosa en la vida adulta (13); otros estudios
han encontrado los mismos hallazgos en
ovejos (14) y cobayos (15). De esta manera no
existe duda de que cambios en la alimentación
materna pueden alterar el peso al nacimiento y
alterar permanentemente (programar) aspectos
de su fisiología que, de alguna manera, han sido
consistentes con la susceptibilidad a enfermarse
más tarde en la vida adulta.
b) La segunda línea de evidencia se basa en
“pseudo experimentos” de manipulación de la
nutrición materna en embarazos humanos. Estos
estudios muestran que las mujeres expuestas a
limitaciones nutricionales durante el embarazo,
impuestos por hambre (guerras, hambrunas)
tuvieron recién nacidos con tamaños reducidos,
y un riesgo incrementado para intolerancia a la
glucosa y obesidad en la vida adulta (16).
c) La tercera línea de evidencia que soporta
a la nutrición como un estímulo esencial
de programación fetal es la plausibilidad
biológica, basada en el conocimiento actual
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de la regulación del crecimiento fetal en los
mamíferos. Hay evidencia de que el peso
al nacer está influenciado por el ambiente
uterino materno, y este está influenciado por el
genotipo paterno (17). El crecimiento fetal en la
gestación tardía, normalmente, está limitada por
la talla materna y su capacidad para suplementar
nutrientes a su feto, un fenómeno conocido
como restricción materna, por lo tanto, el
crecimiento fetal normalmente está regulado
por la suplementación de nutrientes al feto y,
además, se conoce que el mayor mediador
hormonal del crecimiento fetal es la insulina
y el factor de crecimiento similar a la insulina
(IGF), los cuales están regulados por el ingreso
al feto de los nutrientes (18). Por lo tanto, un
reducido aporte de glucosa al feto resulta en
menor cantidad de insulina y concentraciones
de IGF, y en un menor crecimiento fetal. Por
el contrario, al nacer, el individuo adquiere un
ritmo de crecimiento que dependerá del aporte
de nutrientes por vía enteral, y se modulará su
ritmo dependiendo de la capacidad genética a
expresarse en su genotipo personal.
En un principio es difícil de conciliar el rol central
de la nutrición en la regulación del crecimiento fetal
a través del conocimiento tradicional de que la dieta
de una mujer embarazada tiene poca influencia en el
tamaño (peso y talla) de su bebé al nacer (19). Un
metaanálisis de suplementos alimenticios maternos
mostró poco efecto sobre el peso al nacer, incluso
en situaciones de dietas balanceadas de proteínas/
calorías en mujeres desnutridas en quienes se esperaba
tener el mejor efecto, resultó que el incremento real
del peso al nacer era muy pequeño (20). La paradoja
actual consiste en conocer exactamente la manera
como la nutrición materna afecta a la nutrición fetal
(21). Los fetos mamíferos crecen en una línea delgada
que tiene en un extremo a la dieta materna y en otro
extremo la captación tisular fetal. A lo largo de la
línea se incluye la ingesta de nutrientes maternos, el
metabolismo materno y su entorno endocrino, flujo
sanguíneo uterino, luego flujo sanguíneo umbilical
también a través de transferencia y metabolismo
interno placentario.
Sin embargo, cambios maternos significativos en la
nutrición terminarán teniendo poco impacto en la
ganancia de peso fetal. A la inversa, causas clínicas
comunes de crecimiento fetal restringido tales como
hipertensión arterial materna, están asociadas a flujo
sanguíneo uterino disminuido, infartos placentarios
que resultan en capacidad de transferencia
placentaria reducida, lo que limita la suplementación
de nutrientes, sin ningún cambio alimentario por
parte de la madre (22).
Un desbalance proteico/calórico significaría
entonces alteración a nivel de la membrana
placentaria, ocurriendo cambios a nivel de la
vasculatura de la vellosidad corial, al cambiar el
grosor de la membrana placentaria, y esto influiría
en el paso de nutrientes y oxígeno hacia y desde
el feto, influyendo directamente en la ganancia de
peso del producto (23). Se ha evidenciado un cambio
en los vasos ante el aumento de peso exagerado,
lo que condiciona a un engrosamiento de la pared
vascular, con vasodilatación arteriolar y formación
de neovascularización, para así garantizar un aporte
nutricional hacia el feto y asegurar el intercambio
gaseoso entre los compartimientos fetal y materno
(23).
Ahora, para el crecimiento fetal la nutrición
materna no lo es todo. Es un pensamiento
plausible que para lograr un tamaño adecuado
fetal al nacer, la embarazada debe alimentarse
adecuadamente, pero si ella conjuga a su embarazo
con un aporte nutricional desbalanceado, con dietas
inadecuadas (hipercalóricas, hiperlipídicas), con
alimentos de bajo valor nutricional como comida
rápida (hamburguesas, pizzas, perros calientes,
etc), entonces tendrá un desarrollo vascular
intravellositario inadecuado que creará un sustrato
patológico que servirá de inicio a la aparición de
patología fetal, y de aquí las consecuencias a una
programación fetal alterada que culminarán en la
aparición de enfermedades en etapas más tardías
de la vida como la obesidad, cardiopatía coronaria,
hipertensión arterial, síndrome metabólico y algunas
otras enfermedades no estudiadas en detalle como
problemas psiquiátricos (18).
¿Cómo se realiza la programación fetal?
La formación del feto humano siempre se pensó que
dependía exclusivamente de la carga genética de
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¿PODEMOS LOS OBSTETRAS PROGRAMAR UNA SOCIEDAD MÁS SANA?
sirven de base para patologías del neurodesarrollo de
estos individuos, o sea, programación fetal cerebral
que es evidenciable a través de una sistemática de
evaluación ultrasonográfica durante la vida fetal.
Eventualmente, al identificar cambios cerebrales
producidos por la noxa conocida como aumento
exagerado de peso, se evaluarían los cambios que se
suceden al iniciar la acción médica de la orientación
nutricional, evaluando los probables cambios
resultantes de tal terapia.
Hipótesis de Barker
Barker y col. (26) señalan que el tamaño pequeño
al nacimiento, según la edad gestacional, se asocia
con riesgo elevado de sufrir eventos adversos
en la vida adulta (concentraciones anormales de
lípidos sanguíneos, diabetes mellitus, hipertensión
arterial y muerte por enfermedad coronaria
isquémica). La restricción del crecimiento fetal
se ha identificado como marcador de nutrición
fetal deficiente que adapta al feto y programa al
individuo para ser propenso a enfermedades en la
vida adulta. Estos estudios realizados en la década
de los 80, establecieron que la incidencia de algunas
enfermedades en el adulto, como accidente vascular,
diabetes tipo 2 y dislipidemias, se relacionaban con el
ambiente intrauterino durante el desarrollo (hipótesis
de Barker) (18, 26). Actualmente esta hipótesis se
conoce como el origen de las enfermedades del
adulto (5, 25).
La inducción de diferentes fenotipos, mediante
las variaciones ambientales de las células como el
microambiente alterado por hipoxia, malnutrición
(desnutrición, ganancia excesiva de peso
gestacional, dietas restrictivas o hipercalóricas)
(2, 23), administración de algunos fármacos, la
exposición a hormonas (catecolaminas, hormonas
tiroideas, esteroideas, hiperinsulinismo), etc., en
niveles inadecuados en etapas tempranas de la
vida, se asocia con diversos grados de enfermedad
metabólica (27). La inducción de cambios
persistentes en la función y estructura de los tejidos,
por diferencias ambientales en la vida temprana,
produce alteraciones permanentes en la regulación
de la transcripción de genes (4, 25, 28). La hipótesis
de Barker señala que ciertas estructuras y funciones
ambos padres, y que su desarrollo era independiente
de factores externos. Sin embargo, con el
descubrimiento de los efectos del virus de la rubeola
como agente teratogénico, y luego con las diversas
malformaciones que se desarrollaban con el uso de
la talidomida, el panorama cambió y se volteó la
mirada a encontrar agentes etiológicos de patología
del recién nacido y el infante durante la vida fetal.
Luego, el descubrimiento de la importancia de que
deficiencias en la alimentación originaban mayor
riesgo de malformaciones en el feto, como la del
ácido fólico y defectos del tubo neural (anencefalia,
espina bífida), así como que el consumo prenatal
de este servía como prevención del 85% de la
aparición de estos defectos, demostró la importancia
de la nutrición en esta etapa para que ocurriera un
desarrollo embrionario y fetal normal (24). En las
últimas décadas, diversas áreas de investigación han
sugerido que los eventos implicados en el desarrollo
fetal normal tienen efectos a largo plazo e influyen
en la salud en la vida adulta. Actualmente se conocen
nuevos factores que interactúan con la expresión de
genes in útero y establecen patrones fisiológicos y
estructurales relacionados con la supervivencia del
individuo. Algunos de estos no sólo influyen en el
sujeto, sino que también producen efectos que alteran
la programación de generaciones futuras (25).
Se piensa que estímulos o agresiones en etapas
tempranas de la vida originan consecuencias
permanentes; esto es algo establecido en el campo
de la biología del desarrollo y se denomina
programación. Así mismo, un correcto caudal de
estímulos en las mismas etapas tempranas programará
un individuo con la mejor carga fenotípica para su
propio futuro. El estímulo o noxa puede originarse
por medios endógenos (señalización hormonal) o
exógenos (medio ambiente). Un factor importante
de programación ambiental es la nutrición. Durante
la vida fetal e infancia temprana la nutrición puede
inducir efectos permanentes en el metabolismo,
crecimiento, neurodesarrollo y procesos patológicos
(hipertensión, diabetes, ateroesclerosis u obesidad)
(5, 11, 16 – 18). En este artículo se sugiere la
relación de la programación inadecuada que se
observa con pacientes que han tenido aumentos
exagerados de peso durante la gestación asociados
a cambios cerebrales fetales que, eventualmente,
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de los órganos realizan una programación durante la
vida embrionaria y fetal que determina los puntos de
referencia que regularán las respuestas fisiológicas
y metabólicas en la etapa adulta. El efecto de la
programación a corto plazo permite la supervivencia
del feto, mientras que a largo plazo predispone a
enfermedades de la vida adulta (29).
La alteración en la disponibilidad de nutrientes
durante el embarazo resulta en adaptación en el
desarrollo fetal. Esto se realiza mediante ajustes
hormonales por el embrión y el feto para reestablecer
los puntos de referencia, de manera que el recién
nacido estará mejor preparado para un ambiente
adverso (desnutrición). Sin embargo, el adecuado
aporte nutricional durante la etapa postnatal, que
permita la aceleración del crecimiento, puede originar
alteraciones metabólicas que lo hagan susceptible a
funciones fisiológicas aberrantes y enfermedades en
la etapa adulta, al igual que otras afecciones in útero,
incluida la exposición a tóxicos (4).
Los neonatos con peso menor de 2500 g al nacer
tenían un riesgo incrementado (OR: 7,5) de padecer
diabetes o intolerancia a la glucosa, en comparación
con los que pesaron más de 4000 g (30). Esta
situación dio lugar a la teoría del genotipo-fenotipo
ahorrador (31), en la que una deprivación de
sustancias necesarias, como el oxígeno o sustancias
nutricionales en la etapa prenatal, desencadenan
mensajes de ahorro en etapas posteriores y tan
avanzadas como la edad adulta, donde habrá mayor
depósito de grasas en los órganos como preparación
ante otro evento alimenticio adverso. Estudios en
roedores demostraron que las modificaciones en
la alimentación modifican la expresión de genes
(31). Aun se investiga la reversión de las marcas
epigenéticas en la nutrición humana.
Epigenética
Desde el punto de vista genético, la programación
fetal se puede explicar a través de la epigenética, la
cual es el estudio de todos los eventos que llevan
al desenvolvimiento del programa genético del
desarrollo o el complejo proceso de desarrollo que
media entre genotipo y fenotipo. Esto se realiza a
través de tres mecanismos que controlan la expresión
de los genes a nivel molecular: La metilación de la
citosina de los pares de nucleótidos citosina-guanina
del ADN, la modificación química de las histonas de
la cromatina, tales como la acetilación y un tercer
mecanismo es el denominado micro ARNs que
son importantes en la regulación de la activación
y silenciamiento de los genes (32). Actualmente
se conoce que las modificaciones epigenéticas
participan en un importante número de procesos
como, por ejemplo, la adquisición inmunológica
de los linfocitos T, en las bases neurobiológicas de
la memoria, el aprendizaje y la respuesta al estrés
mediada por el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Se
han asociado también mecanismos epigenéticos a
enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia, la
depresión, autismo y desórdenes alimenticios (33).
Los mecanismos biológicos subyacentes de esta
hipótesis no son bien entendidos, la regulación
epigenética durante el desarrollo y su asociación
entre desregulación y enfermedades en el humano,
apoyan la hipótesis de los mecanismos epigenéticos
implicados en este proceso.
Se piensa que los mamíferos pueden tener períodos
de reprogramación, en los patrones de metilación,
en todo el genoma. Con frecuencia, una parte
importante del genoma es desmetilada y después de
algún tiempo remetilada, siguiendo un patrón celular
o tisular específico. Aun se estudia la dinámica de los
eventos de reprogramación y el propósito biológico
de los mismos (34).
El bajo peso al nacimiento, especialmente cuando
es seguido de un ritmo acelerado de crecimiento
del individuo durante la infancia y gran adiposidad
central en la etapa adulta, es un factor de riesgo para
sufrir enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus
tipo 2, Estas observaciones proporcionan las bases
para las hipótesis de programación y significan
un reto para descubrir cuáles son los mecanismos
que registran, recuerdan y posteriormente revelan,
en una etapa posterior de la vida, las deficiencias
nutricionales recibidas durante la gestación (25, 35).
La programación fetal implica funciones de
plasticidad durante el desarrollo (como respuesta
a señales ambientales y nutricionales) y etapas
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tempranas de la vida, y sus efectos adversos en
la vida adulta. Aunque los primeros estudios se
relacionaron con crecimiento fetal deficiente, se ha
demostrado que las señales ambientales producen
efectos adversos independientes del crecimiento. Los
efectos adversos a largo plazo reflejan desigualdad
entre las condiciones ambientales tempranas (fetales
y neonatales) y a las que se enfrenta el individuo en
etapas posteriores de la vida (28). Los mecanismos
subyacentes a este riesgo no se conocen, pero los
estudios experimentales en roedores y humanos
sugieren que los cambios epigenéticos, en los genes
reguladores y los relacionados con el crecimiento,
tiene una función importante en la programación
fetal (28).
Estrés oxidativo
El estrés oxidativo es una de las causas o trastornos,
conocidas o probables, asociada con el crecimiento
fetal adverso (disminución o exceso) o parto
pretérmino; este puede ser el factor común de
programación, en la asociación de dichas condiciones
y el riesgo elevado de padecer enfermedades en la
etapa adulta. Los mecanismos de programación del
estrés oxidativo pueden ser directos, a través de la
modulación de la expresión génica, o indirectos,
mediante el efecto de ciertas moléculas oxidadas
(36).
El estrés oxidativo se modifica fácilmente durante
el embarazo y en los períodos postnatales tempranos
(que son ventanas críticas admisibles). Esta hipótesis,
de probarse su validez, puede ser útil para combatir
la epidemia del síndrome metabólico, la diabetes
mellitus tipo 2 y las enfermedades coronarias
isquémicas. Actualmente se estudia la prescripción
de antioxidantes durante el embarazo para prevenir
la preeclampsia. Es importante que los infantes
nacidos de mujeres con este tratamiento tengan
seguimiento a largo plazo para probar la hipótesis de
programación del estrés oxidativo (37).
Citosinas maternas
También las causas de programación se asocian
estrechamente con la alteración materna durante
el embarazo, por lo tanto, el ambiente fetal. El
ambiente fetal subóptimo, debido a la nutrición
inadecuada, infección, anemia, hipertensión,
inflamación, diabetes gestacional o hipoxia en la
madre, expone al feto a factores hormonales, de
crecimiento, citosinas o adipocinas. Estos afectan
los parámetros metabólicos, del sistema inmunitario,
vasculares, renales, hemodinámicos, del crecimiento,
y mitocondriales en etapas posteriores de la vida, y
origina deficiencia en la homeostasis de la glucosa,
resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión, enfermedad cardiovascular, obesidad
y enfermedad cardíaca en la etapa adulta. Dichos
eventos se combinan con sobrealimentación o estilos
de vida diferentes a los adquiridos por el feto durante
su programación (33).
Deficiencias funcionales en otros órganos
Además del riesgo elevado de enfermedad
cardiovascular y diabetes, se han investigado diversas
alteraciones funcionales asociadas con el desarrollo
fetal deficiente. La exposición a citosinas maternas
durante la vida fetal y neonatal produce efectos
particulares, según el período y tejido específicos.
Con base a esto, las citosinas se consideran factores
de crecimiento que ejercen un efecto positivo o
negativo. El efecto de los corticosteroides en las
madres para acelerar la maduración pulmonar fetal
en los partos pretérmino, no se circunscribe solo al
pulmón, pues el mensaje esteroideo produce que
otros órganos, como el riñón y el corazón, también
aceleren su maduración y disminuyan el número de
células, lo que resulta en riesgo elevado de padecer
hipertensión y enfermedad cardíaca (38).
La exposición a citosinas maternas por procesos
infecciosos se asocia con riesgo elevado de sufrir
parálisis cerebral, por lo tanto, dichas moléculas
no sólo suprimen el proceso inflamatorio en la
madre, sino el crecimiento y maduración del sistema
nervioso central en el feto (25). Está en estudio
el efecto de diferentes factores en otros órganos.
Aún se desconoce el efecto de ciertas infecciones
virales congénitas en individuos afectos en el
neurodesarrollo a lo largo de su vida, tal como ocurre
con virus neurotrópicos como el Zika.
¿PODEMOS LOS OBSTETRAS PROGRAMAR UNA SOCIEDAD MÁS SANA?
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Función del eje hipotálamo – hipófisis –
suprarrenales.
Estudios en animales y humanos han demostrado
que la programación del eje hipotálamo – hipófisis
– suprarrenal (HHA), por alteraciones de la vida
fetal, es un factor importante que origina diversos
trastornos que se distinguen por su sobreactividad.
Los estudios preliminares sugieren una función
similar para la programación temprana del eje
simpático – suprarrenal.La actividad reducida del
eje HHA es característica importante de diversas
enfermedades relacionadas con el estrés, como
trastornos del estrés post-traumático, dolor crónico,
fatiga y depresión melancólica atípica. Por lo tanto,
es altamente admisible que la susceptibilidad a estos
trastornos se origine de manera similar en las etapas
tempranas de la vida, aunque hasta la fecha no se
cuenta con gran evidencia (29, 39, 40).
El entendimiento de los mecanismos moleculares
y bioquímicos que participan en la programación
fetal ayudará a identificar a los niños con riesgo
elevado de padecer enfermedades en la etapa adulta
y desarrollar estrategias de prevención.
Reflexiones finales
¿Qué pueden hacer los obstetras para programar
ciudadanos más sanos?
Entendiendo la palabra programar como el conjunto
de instrucciones necesarias para que un organismo
trabaje adecuadamente y de manera automática, la
respuesta, más que obvia, obliga a un control prenatal
adecuado con énfasis en una alimentación adecuada
y balanceada, con las consideraciones especiales en
cada paciente en particular (41).
Las dietas hipercalóricas, que son las favoritas de
las embarazadas, constituyen un sustrato para la
desregulación de la programación en su progenie,
por lo que se sugiere que durante el control prenatal
se insista en la comprensión de la importancia que
tiene una alimentación adecuada, normocalórica,
con un leve incremento en la ingesta de proteínas,
hipolipídica (42). Se sugiere también la prohibición
de dietas con comidas rápidas o chatarra, tales como
hamburguesas, perros calientes, pizzas o comidas
compradas en la calle; el exceso de dulces con alto
contenido lipídico (chocolates, helados cremosos) y
bebidas gaseosas (43).
Cada paciente llega al embarazo con un estado de
salud muy particular, por lo que la dieta a sugerir
debe ser indicada según su biotipo pregestacional,
sus patologías subyacentes, condiciones obstétricas
y según las necesidades de cada trimestre.
Por otro lado, la indicación de hormonas debe
realizarse según criterio obstétrico correcto, tal
como el uso de esteroides para maduración pulmonar
fetal, dosis de insulina en las diabéticas, fármacos
reguladores de la secreción de insulina como la
metformina y hormonas tiroideas (44).
El objetivo será siempre tener una membrana
placentaria con una superficie de intercambio
adecuada, sin cambios vasculares que eventualmente
disminuyan el paso de oxígeno y nutrientes (23).
El obstetra también debe sugerir en el control el
mantenimiento de una vida sana, con ejercicios
físicos que aumenten la oxigenación y con
suplementos alimenticios adecuados. La limitación
de los ejercicios, sobre todo en mujeres que previo
al embarazo tienen un plan de ejercicios regular,
puede resultar en una desregulación hormonal que
incremente el riesgo de una mala programación fetal
(20).
En Venezuela, el control prenatal público presenta
alto índice de deserción y con poca afluencia de
embarazadas, y los costos privados tampoco ayudan
a una correcta vigilancia de la población. Los factores
que influyen en esta realidad son los costos de los
servicios, domicilio lejano, desconocimiento de la
importancia del control prenatal y bajo nivel socio-
económico, lo que obliga a mejorar la asistencia
en estratos sociales poco privilegiados. Además,
la promoción de una nutrición adecuada durante
el control es clave importante para planificar una
correcta programación de la sociedad desde la etapa
fetal (45).
Las pacientes con riesgo para un desbalance
nutricional fetal, como diabéticas, hipertensas
crónicas, etc, deben tener un control estricto
140Vol. 77, Nº 2, junio 2017
¿PODEMOS LOS OBSTETRAS PROGRAMAR UNA SOCIEDAD MÁS SANA?
multidisciplinario desde el inicio del embarazo, con
el objetivo de disminuir el efecto progresivo de los
eventos de programación a suceder. La limitación de
hábitos mórbidos, como el cigarro, drogas, consumo
de fármacos de prescripción de manera inadecuada
también es una estrategia adecuada para el logro de
una mejor programación (46).
De esta manera, la programación de una sociedad
más sana será posible si se logra disminuir la
incidencia de patologías obstétricas que sean
prevenibles a través de una alimentación adecuada.
Aunque este tema es de amplio conocimiento
por la comunidad médica en general, el rol de los
profesionales de la obstetricia y pediatría, que son
los primeros de la vida de un individuo, no han sido
muy estudiados. De aquí la importancia de estimular
a estos profesionales en que el arte de la obstetricia
es principalmente un buen control prenatal, y el
correcto manejo de la misma con políticas de salud
adecuadas, modelarán una sociedad futura con
menos incidencia de patologías crónicas del adulto.
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