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259www.fundacioneducacionmedica.org FEM 2016; 19 (5): 259-264
ORIGINAL
Programa piloto de formación combinada en ecografía
obstétrica y técnicas ecoguiadas basado en simulación
Óscar Martínez, Cristina Martínez-Payo, Sara Cruz-Melguizo, Miguel Ruiz-De Azúa, Ana Gómez-Manrique,
Isabel Rodríguez-Piñeiro y Cebrián, Gemma Latorre-Marco, Tirso Pérez-Medina
Introducción. La simulación es un elemento que ya se utiliza de manera profusa en el entrenamiento de obstetras y gine-
cólogos. Permite entrenarse en situaciones complejas con seguridad para la paciente. Presentamos un programa piloto
con la aplicación de distintas técnicas de simulación al entrenamiento en ecografía obstétrica.
Sujetos y métodos. Diseñamos un programa con parte presencial y no presencial destinado a 12 médicos internos resi-
dentes de ginecología y obstetricia. La parte no presencial consistió en el acceso a unos documentos en una página web.
La parte presencial consistió en tres talleres con una duración total de cuatro horas: taller de ecografía en la semana 20
mediante realidad virtual, taller de técnicas invasivas con simuladores de tareas y taller de habilidades comunicativas en
dar malas noticias mediante paciente estandarizado. Se les pasó a los alumnos una encuesta de satisfacción anónima
(con escala de 1 a 10) al final del programa.
Resultados. El resultado de la experiencia de aprendizaje fue muy satisfactorio, como así lo reflejaron los alumnos en la
puntuación media global del curso, que fue de 9,1.
Conclusión. En este trabajo mostramos que la simulación en el aprendizaje de la ecografía obstétrica ha sido satisfactoria
para los residentes.
Palabras clave. Amniocentesis. Comunicación. Ecografía obstétrica. Simulación.
Grupo Multiprofesional de Simulación
Obstétrico. Servicio de Obstetricia
y Ginecología. Hospital Universitario
Puerta de Hierro-Majadahonda.
Universidad Autónoma de Madrid.
Majadahonda, Madrid, España.
Correspondencia:
Dr. Óscar Martínez Pérez. Servicio
de Obstetricia y Ginecología. Hospital
Universitario Puerta de Hierro-
Majadahonda. Manuel de Falla, s/n.
E-28922 Majadahonda (Madrid).
E-mail:
oscarmartinezgine@gmail.com
Agradecimientos:
A Medical Simulator, por la
cesión sin coste de los simuladores
de realidad virtual, y a Toshiba,
por su apoyo financiero y la cesión
de los equipos ecográficos.
Recibido:
11.04.16.
Aceptado:
12.05.16.
Conflicto de intereses:
No declarado.
Competing interests:
None declared.
© 2016 FEM
Simulation based obstetric ultrasonography combined with echoguided (ultrasound) techniques training.
Pilot program
Introduction. Simulation is an useful tool widely used among obstetrician and gynaecologist, as it allows training in
complex situations increasing patient’s safety. We are introducing a brand-new simulation program based on obstetric
ultrasound.
Subjects and methods. It is designed half face-to-face for 12 gynecology and obstetrics residents. The non presence part of
the course was online, with access to several documents at a website. The on-site modality consisted of 3 workshops that
lasted 4 hours in total: the 20th week ultrasound workshop implementing virtual reality, the invasive techniques course
using mannequin simulation, and the development of bad news communicative skills with standardized patients workshop.
All participants were required to fill an anonymous satisfaction survey (scale 1 to 10) at the end of the programme.
Results. The learning experience was very satisfactory and the learners gave their inputs in the feedback survey. The final
score was 9.1 over 10.
Conclusion. In this paper we show that the use of simulation to learn obstetrical ultrasound was rewarding for the residents.
Key words. Amniocentesis. Communication. Obstetric ultrasonography. Simulation.
Introducción
La ecografía es una de las herramientas diagnósti-
cas fundamentales en la práctica de la obstetricia y
ginecología. Para alcanzar un nivel de competencia
con habilidades prácticas suficientes en el diagnós-
tico ecográfico de malformaciones, es preciso supe-
rar una curva de aprendizaje muy larga [1].
Para la obtención de las habilidades en el diag-
nóstico de malformaciones mediante la ecografía
de diagnóstico prenatal por excelencia (ecografía
en la semana 20) son precisos años de observación
y entrenamiento con pacientes reales. En el caso de
las técnicas invasivas, como la amniocentesis, este
proceso es especialmente delicado, dada la morbili-
dad asociada a la prueba y la evidencia de que las
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O. Martínez, et al
pacientes a las que les realiza la prueba un médico
con más experiencia tienen menos riesgo de abor-
to. Pero ¿cómo ha llegado ese médico a adquirir di-
cha experiencia? [2,3].
Además, en el diagnóstico prenatal ecográfico
no es infrecuente tener que comunicar a la paciente
o a su familia un diagnóstico de detección de una
malformación fetal o de muerte fetal que expone al
médico a una situación en la que son precisas he-
rramientas específicas de comunicación, similares
a las que utilizamos cuando debemos comunicar
un diagnóstico desfavorable a un paciente oncoló-
gico [4]. La simulación ha demostrado ser útil en el
entrenamiento de profesionales para superar estos
retos [5-7].
El grupo de simulación multiprofesional obsté-
trico y ginecológico del Hospital Puerta de Hierro
está compuesto por médicos y matronas. Este gru-
po tiene una amplia experiencia en cursos de emer-
gencias obstétricas y desarrollo de simuladores de
bajo coste. Sus miembros son instructores acredita-
dos de simulación clínica.
El grupo multiprofesional de simulación obsté-
trica es el que, junto con los compañeros ginecólo-
gos de diagnóstico prenatal, diseñó un programa de
entrenamiento con una parte presencial y otra no
presencial. Nuestro grupo sigue en el diseño de las
actividades de simulación los trabajos de Kolb acer-
ca del aprendizaje experiencial de adultos y la nece-
sidad de utilizar diversas estrategias docentes en
simulación para alcanzar objetivos en habilidades
técnicas (ecografía, punciones) y no técnicas (co-
municación) [8].
El objetivo de este trabajo es mostrar el diseño
de un programa de entrenamiento basado en simu-
lación de ecografía obstétrica, pruebas invasivas de
diagnóstico prenatal y habilidades de comunicación
en ecografía para residentes de tercer y cuarto año
de obstetricia y ginecología.
El programa tenía como objetivo docente incre-
mentar los conocimientos y habilidades en la reali-
zación de ecografías, como el diagnóstico prenatal
en la semana 20 y técnicas invasivas ecoguiadas, y
también mejorar las aptitudes de comunicación con
los pacientes a los que se debe transmitir malas noti-
cias en el ámbito del diagnóstico prenatal.
Se pretendía que al final del curso el alumno
(residente) fuera capaz de realizar con suficiencia
técnica una exploración ecográfica fetal normal en
la semana 20 de la gestación, diagnosticar malfor-
maciones frecuentes visibles en la semana 20 y
orientar su diagnóstico diferencial, conocer la téc-
nica de punción obstétrica ecoguiada, amniocen-
tesis diagnóstica y cordocentesis, y afrontar con se-
guridad la comunicación a los padres de malas no-
ticias en el diagnóstico prenatal siguiendo la meto-
dología SPIKES.
El objetivo de este artículo es presentar el diseño
y la satisfacción de este programa piloto.
Sujetos y métodos
En la parte no presencial, realizada 20 días antes del
inicio de la parte presencial, los alumnos inscritos
recibieron un correo electrónico del coordinador
del curso que incluyó: carta de bienvenida, progra-
ma del curso y una contraseña para acceder a él a
través de su página web, que estaba localizada en la
zona de posgrado de la pestaña cursos de ecografía.
Los residentes se eligieron según orden de ins-
cripción a través de publicidad distribuida por la
Sociedad Madrileña de Obstetricia y Ginecología y
debían ser residentes de tercer y cuarto año. Estos
residentes ya tienen nociones básicas de ecografía
obstétrica.
Tras insertar dicha contraseña, podían acceder a
la documentación del curso, y eran necesarios su
lectura y estudio previos a la parte presencial. Se
calcularon seis horas de teoría y cuatro de práctica
por experiencias previas con el equipo de realidad
virtual. La metodología del escenario clínico de si-
mulación de comunicación de malas noticias se di-
señó sin grabación en vídeo.
Se recopilaron tres tipos de artículos para soste-
ner la práctica ecográfica:
– Artículos publicados por la International Socie-
ty of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,
donde se recogía: metodología propuesta en la
exploración reglada del diagnóstico de malfor-
maciones en la semana 20, exploración neuro-
sonográfica fetal y exploración ecocardiográfica
fetal [9-11].
– Un artículo de revisión sobre cómo realizar una
amniocentesis, llevado a cabo por un prestigioso
grupo español [12].
– Dos artículos sobre la metodología SPIKES para
dar malas noticias en medicina [13] (Tabla I).
La parte presencial se realizó en las instalaciones de
la unidad de simulación del Hospital Universitario
Puerta de Hierro-Majadahonda de Madrid.
Se organizaron tres talleres secuenciales: ecogra-
fía en la semana 20 y malformaciones (dos horas),
técnicas ecoguiadas (una hora) y malas noticias (una
hora).
La distribución de los 12 alumnos siguió un pa-
trón escalonado. Los alumnos eran citados por pa-
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Formación combinada en ecografía obstétrica y técnicas ecoguiadas
rejas con diferencia en el horario para poder utilizar
los simuladores (Tabla II).
Los instructores que participaron son ginecólo-
gos expertos en diagnóstico prenatal. En el taller de
ecografía en la semana 20 y malformaciones se uti-
lizó un simulador Vimedix Women HealthCare de
CAE ® para la eco de 20 semanas y para la ecografía
de malformaciones (Tabla III). Para el taller de téc-
nicas ecoguiadas se emplearon simuladores de pun-
ción ecoguiada de cordocentesis fabricados por
Limbs and ings ® y simuladores caseros de bajo
coste para la punción ecoguiada.
Los simuladores de bajo coste se realizaron adap-
tando varios modelos previamente publicados en la
bibliografía [14,15]. Utilizamos una barra rectangu-
lar de embutido (jamón de York) de dos kilos a la
que se le introducían en una de las caras (a distintas
distancias de la superficie opuesta) varios cubos de
plástico rellenos de líquido (los que se usan previa-
mente congelados para enfriar las bebidas y que se
encuentran fácilmente en cualquier gran supermer-
cado). Se rellenaron los espacios sobrantes con gel
de ecografía. Este método permite que la aguja eco-
guiada pueda perforar el cubo bajo control ecográ-
fico y practica la metodología de la extracción de
líquido.
Dispusimos de ecógrafos con sondas vaginales y
abdominales y material para la punción y gestión de
la muestra. Se usaron dos ecógrafos Toshiba ® Sario
con sondas abdominales multifrecuencia. No se es-
tableció ningún límite del número de punciones.
Respecto al taller de malas noticias, se entrenó
por parte de los instructores de simulación a una
paciente estandarizada, entrenada en la metodolo-
gía SPIKES. Se presentaron tres casos en los que la
paciente estandarizada recibía una mala noticia en
relación con la ecografía. Se simuló una consulta de
obstetricia, en la que el alumno desarrolló el papel
de ecografista. Se dispuso de un participante confe-
derado que hacía el papel de marido de la paciente
y otro que participaba como enfermera. Mientras,
el otro alumno de cada grupo era un observador. Se
presentó un caso de embrión sin latido en una ges-
tación de 12 semanas en una paciente con antece-
dentes de cuatro abortos previos, un caso de una
arteria subclavia aberrante a las 20 semanas y un
caso de un feto muerto en una ecografía de rutina
de la semana 32.
Al escenario clínico le siguió un proceso de de-
briefing por parte de los instructores de simulación.
Este debriefing estructurado siguió la metodología
del debriefing with good judgment [16].
Tras los talleres se les pasó de forma anónima a
los alumnos una encuesta de satisfacción con varias
Tabla I. Metodología SPIKES para dar malas noticias.
Objetivos
Reunir información del paciente
Transmitir información médica
Dar apoyo al paciente
Obtener la colaboración del paciente para desarrollar
una estrategia o tratamiento para un futuro
Pasos
Escenario
Buscar privacidad
Involucrar a otras personas importantes
(pareja, madre, acompañante…)
Sentar al paciente
Establecer conexión y una buena relación con el paciente
Manejar las restricciones de tiempo y las interrupciones
Percepción
de la gravedad
Determinar qué es lo que sabe el paciente
acerca de su enfermedad o qué sospecha
Entender el nivel de comprensión del paciente
Aceptar la negación sin enfrentarse al paciente
Invitación del
paciente a recibir
información
Preguntar al paciente si desea saber
los detalles de su enfermedad o tratamiento
Aceptar el derecho del paciente de ‘no saber’
Ofrecer responder las preguntas que el paciente tenga
Conocimiento:
transmitir hechos
médicos
Usar lenguaje entendible por el paciente
Tener en cuenta su nivel educacional,
sociocultural y el momento de estrés emocional
Dar información en pequeños pasos
Comprobar que el paciente entiende lo que le estás diciendo
Responder a cualquier reacción del paciente según suceda
Dar los aspectos positivos primero
Dar información precisa acerca del pronóstico, tratamiento, costes…
Explorar las
emociones
y empatizar
Prepararse para dar una respuesta empática:
Identificar las emociones expresadas por el paciente (tristeza, shock)
Identificar el origen de dichas emociones
Dar tiempo al paciente para expresar sus sentimientos
Estrategia
y resumen
Finalizar la consulta médica
Preguntar si el paciente desea aclarar algo
Ofrecer cita para la siguiente visita
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O. Martínez, et al
cuestiones que debían valorar en una escala de 0 a
10 (Tabla IV).
Resultados
La valoración global del curso fue de 9,1 (Tabla IV).
En el apartado de aprovechamiento del curso, la
puntuación referida a su opinión sobre si conside-
raban que era aprovechable para su trabajo habitual
alcanzó el 9,8.
El curso despertó interés (9,6) y respondió a sus
expectativas previas (9,6).
En las preguntas de la encuesta de texto libre lo
más apreciado fue el simulador de realidad virtual;
igualmente consideraron útil el taller de técnicas
invasivas y el de malas noticias.
Tanto el profesorado como el material fueron
puntuados como excelentes, y los alumnos aprecia-
ron la ratio alumno/simulador/instructor, comple-
tando en dos horas todo su entrenamiento en el si-
mulador virtual.
No se estableció ninguna limitación al número
de punciones que cada alumno hizo en los simula-
dores de pruebas ecoguiadas. Todos los alumnos
completaron los talleres en el tiempo establecido y
no hubo ninguna incidencia.
Discusión
La formación de los residentes de obstetricia y gine-
cología en diagnóstico prenatal en la semana 20 de
gestación se basa en una combinación de estudio de
manuales de ecografía, observación de casos mien-
tras son examinados por un adjunto, y realización
de ecografías en la semana 20 bajo supervisión.
Cuando el producto de la concepción de la paciente
presenta una malformación, es muy inusual que la
paciente sea examinada por un residente con el fin
de prolongar la angustia de la gestante [17]. La for-
mación en técnicas invasivas es meramente teórica
y un residente no suele realizar –si tiene suerte–
más de 2-3 amniocentesis durante su formación.
Esto se agravará con la reducción de la pruebas in-
vasivas originada con las nuevas técnicas de análisis
de ADN fetal en sangre materna [18].
No hay, por otro lado, ningún tipo de formación
reglada en comunicación de malas noticias tanto en
obstetricia como en ginecología.
Nuestro trabajo demuestra la gran aceptación
que tiene entre los residentes la formación median-
te la simulación. Es posible combinar en un curso
presencial y no presencial diversos abordajes do-
centes para entrenar, sin perjuicio para la paciente,
los distintos cortes ecográficos que las guías profe-
sionales recomiendan. Tolsgaard et al demuestran,
en un reciente estudio aleatorizado, que el uso de
simulación en la enseñanza de la ecografía transva-
ginal reduce las molestias de la paciente y el núme-
ro de exploraciones que precisan ser supervisadas y
repetidas [19].
Además, es posible entrenarse en la realización
de pruebas invasivas mediante la combinación de
simuladores de bajo coste y simuladores comercia-
lizados. Éste fue uno de los talleres más valorados,
porque en todas las ocasiones fue la primera vez
que los residentes ejercían tal tarea.
Nitsche et al [20] también encuentran que el en-
trenamiento con realidad virtual en técnicas invasi-
vas muestra que los alumnos que siguieron un pro-
grama de entrenamiento basado en simulación te-
nían una menor tasa de doble punción en la bolsa
amniótica (asociada a una mayor morbilidad) que
los operadores que no siguieron esta técnica.
En el entrenamiento para dar malas noticias en
obstetricia, Karkowsky et al demuestran que el en-
trenamiento del personal mediante un paciente es-
Tabla II. Distribución de los alumnos en los talleres para que se mantu-
viera la ratio simulador/alumno.
Taller de ecografía
en la semana 20
Eco 20:
malformaciones
Técnicas
invasivas
Taller de
malas noticias
Taller 1 Taller 2 Taller 3 Taller 4
8:30-9:30 9:30-10:30 10:30-11:30 11:30-12:30
8:30-9:30 9:30-10:30 10:30-11:30 11:30-12:30
10:30-11:30 11:30-12:30 8:30-9:30 9:30-10:30
10:30-11:30 11:30-12:30 8:30-9:30 9:30-10:30
12:30-13:30 13:30-14:30 11:30-12:30 10:30-11:30
12:30-13:30 13:30-14:30 11:30-12:30 10:30-11:30
15:00-16:00 16:00-17:00 14:00-15:00 17:00-18:00
15:00-16:00 16:30-17:00 14:00-15:00 17:00-18:00
17:00-18:00 18:00-19:00 16:00-17:00 15:00-16:00
17:00-18:00 18:00-19:00 16:00-17:00 15:00-16:00
19:00-20:00 20:00-21:00 17:00-18:00 18:00-19:00
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Formación combinada en ecografía obstétrica y técnicas ecoguiadas
tandarizado es superior a la lectura de un artículo
sobre el tema para conseguir mejores resultados
subjetivos en el debriefing y en la autoevaluación de
los participantes [21]. En el consejo genético tam-
bién se ha demostrado útil este abordaje [22].
Éste es un estudio descriptivo sobre un progra-
ma con diseño novedoso dirigido a aumentar las
habilidades de los residentes en ecografía para diag-
nóstico prenatal, técnicas de punción ecoguiadas y
comunicación de malas noticias que fue fácilmente
aplicable y valorado muy positivamente por los par-
ticipantes. La limitación principal es que no se va-
loró los resultados en las competencias obtenidas
ni por simulación al final del taller ni en la ejecu-
ción clínica. Es preciso repetir dicha experiencia en
ediciones posteriores para analizar con más pro-
fundidad la validez de la metodología en la rapidez
en la obtención de los cortes ecográficos, el número
de punciones precisas, y la satisfacción y valoración
concretas con el taller de malas noticias.
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Tabla III. Malformaciones en un feto de 20 semanas que se entrenó me-
diante realidad virtual a través del software del simulador Vimedix CAE ®.
Pie equino bilateral
Quiste de plexos coroideos: pequeño
Quiste de plexos coroideos: grande
Labio leporino y fisura palatina
Fisura palatina
Cloaca y extrofia de la vejiga
Síndrome de Dandy-Walker
Atresia esofágica
Crecimiento intrauterino retardado-fémur corto
Agenesia renal izquierda
Megacisterna magna
Displasia renal multiquística
Ausencia de hueso nasal
Hipoplasia nasal
Oligoamnios
Onfalocele
Polihidramnios
Dilatación pélvica renal
Agenesia renal derecha
Pie equino unilateral
Tabla IV. Resultados de la encuesta de satisfacción normalizada y anónima (puntuación: de 1 a 10).
Puntuación
Contenidos
del curso
Contenidos teóricos impartidos 8,4
Contenido de los casos prácticos 9,3
Adecuación de la metodología empleada 9,3
Aprovechamiento
del curso
Utilidad para su trabajo habitual 9,8
Grado de aprendizaje conseguido con el curso 9,2
Interés despertado por los temas del curso 9,6
Respuesta a las expectativas previas 9,6
Documentación y
soporte pedagógico
Adecuación y calidad de la documentación entregada 8,3
Utilidad de la documentación para su trabajo 8,7
Adecuación y calidad de los medios técnicos utilizados 9,3
Adecuación de los locales empleados 9,5
Organización
del curso
Información previa sobre el curso 7,7
Adecuación del horario 8,9
Duración del curso Ajustada 100%
Valoración global del curso 9,1
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