Análise descritiva da adequação do cuidado no desempenho dos serviços de saúde no Brasil, 1998-2010.

Abstract

Objetivo: avaliar a adequação do cuidado no desempenho dos serviços de saúde na atenção básica, de média e alta complexidade nas regiões e unidades federadas brasileiras no período de 1998 a 2010. Métodos: dados dos sistemas nacionais de informação em saúde de nascidos vivos, doenças de notificação compulsória, atendimento ambulatorial e hospitalar e dados demográficos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística foram utilizados para o cálculo de taxas padronizadas, médias, razões e proporções para o Brasil, regiões e unidades federativas no período de 1998 a 2010. Resultados: melhor adequação dos serviços de saúde foi observada na área básica e na alta complexidade identificadas pela evolução positiva do número de consultas de pré-natal em todas as regiões e do percentual de tomografias realizadas em pacientes com acidente vascular cerebral que usaram tomografia computadorizada que alcançam, respectivamente, valores em torno de 61% e 33% em 2010. Conclusão: uma melhor avaliação da adequação depende tanto da implementação de políticas e práticas de saúde mais equitativas quanto de mudanças nos registros administrativos.

Full text

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// Tempus, actas de saúde colet, Brasília, 8(4), 95-110, dez, 2014. ISSN 1982-8829
Análise descritiva da adequação do cuidado no
desempenho dos serviços de saúde no Brasil,
1998-2010.
Descriptive analysis of appropriateness of care on
health service performance in Brazil, 1998-2010.
Análisis descriptiva de la adecuación del cuidado
em el desempeño de los servicios de salud.
Josué LAGUARDIA1
Maria Alicia Dominguez UGÁ2
Sílvia Maria PORTO3
Rodrigo MOREIRA4
Francisco VIACAVA5
RESUMO: Objetivo: avaliar a adequação do cuidado no desempenho dos serviços de saúde
na atenção básica, de média e alta complexidade nas regiões e unidades federadas brasileiras
no período de 1998 a 2010. Métodos: dados dos sistemas nacionais de informação em saúde de
nascidos vivos, doenças de noticação compulsória, atendimento ambulatorial e hospitalar e dados
demográcos do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatística foram utilizados para o cálculo de
taxas padronizadas, médias, razões e proporções para o Brasil, regiões e unidades federativas no
período de 1998 a 2010. Resultados: melhor adequação dos serviços de saúde foi observada na
área básica e na alta complexidade identicadas pela evolução positiva do número de consultas de
pré-natal em todas as regiões e do percentual de tomograas realizadas em pacientes com acidente
vascular cerebral que usaram tomograa computadorizada que alcançam, respectivamente, valores
em torno de 61% e 33% em 2010. Conclusão: uma melhor avaliação da adequação depende tanto da
implementação de políticas e práticas de saúde mais equitativas quanto de mudanças nos registros
administrativos.
1 Laboratório de Informações em Saúde – Instituto de Comunicação e Informação Cientíca e Tecnológica em Saú-
de / Fundação Oswaldo Cruz. jlaguardia@icict.ocruz.br
2 Av. Brasil, 4.365 - Pavilhão Haity Moussatché - Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ CEP: 21.045-360 Tel: (21) 3865-
3131 – Fax: (21) 2270-2668. domingue@ensp.ocruz.br
3 Departamento de Administração e Planejamento em Saúde – Escola nacional de Saúde Pública / Fundação Oswal-
do Cruz. sporto@ensp.ocruz.br
4 Laboratório de Informação em Saúde, Instituto de Comunicação e Informação Cientíca e Tecnológica em Saúde -
ICICT/FIOCRUZ. dig.vendil@gmail.com
5 Rua Leopoldo Bulhões, 1480 - Manguinhos, Rio de Janeiro. CEP: 21041-210 Tel: (21) 2598-2595/2596/2772 -
Fax: (21) 2290-0993. fviacava@gmail.ocruz.br

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ISSN 1982-8829 Tempus, actas de saúde colet, Brasília, 8(4), 95-110, dez, 2014//
Palavras-chave: avaliação, serviços de saúde, indicadores de saúde, sistemas de informação,
estudo descritivo
ABSTRACT: Objective: evaluate the appropriateness of health services performance in primary
care and medium / high complexity activities in Brazilian regions and states from 1998 to 2010.
Methods: data obtained from national health information systems on births, notiable diseases,
inpatient and outpatient care and demographic data from Instituto Brasileiro de Geograa e
Estatística were used to calculate standardized rates, averages, ratios and proportions to Brazil,
regions and federal units in the period from 1998 to 2010. Results: The best performance of health
services in primary care was observed only in the number of prenatal care consultations, probably
due to the expansion of primary care during the period under study. In medium / high complexity
activities, there was a progress in the percentage of computadorized tomography scans performed
in patients with stroke that reach, respectively, values around 61% e 33% in 2010. Conclusion:
a better evaluation of appropriateness is dependent on the implementation of equitative health
politics and practices as well as changes in the administrative records.
Keywords: assessment, health services, health indicators, information systems, descriptive study.
RESUMEN: Objetivo: evaluar la adecuación del cuidado en el desempeño de los servicios de
salud en la atención primaria, media y alta complejidad en las regiones y unidades federativas
brasileñas en el periodo de 1998 a 2010. Métodos: datos de los sistemas nacionales de información
en salud de nascidos vivos, enfermedades de noticación obligatoria, atendimientos ambulatorios
y hospitalarios y datos demográcos del Instituto Brasileiro de Geografía e Estadística fueron
utilizados para el cálculo de tasas estandarizadas, medias, razones y proporciones para el Brasil,
regiones y unidades federativas en el período de 1998 a 2010. Resultados: mejor adecuación de los
servicios de salud fue observada en la atención primaria y en la alta complejidad, identicadas pela
evolución positiva en el número de consultas de pre-natal en todas las regiones e del porcentual
de tomografías realizadas en pacientes con accidente vascular cerebral que utilizaran tomografía
computadorizada que alcanzan, respectivamente, valores en torno de 61% y 33% en 2010.
Conclusión: una mejor evaluación de la adecuación es dependiente tanto de la implementación de
prácticas y políticas de salud más equitativas quanto de câmbios en los sistemas de información
administrativos.
Palavras clave: evaluación, servicios de salud, indicadores de saúde, sistemas de información,
estudo descriptivo
INTRODUÇÃO
Um procedimento ou intervenção é tradicionalmente considerado adequado quando os
benefícios esperados – por exemplo, o aumento da expectativa de vida, a atenuação da dor, ou
a melhoria da capacidade funcional – excedem as consequências negativas por uma margem
sucientemente ampla que torna válida a realização do procedimento. A avaliação da adequação
de um procedimento, ou serviço, pode seguir duas abordagens: um julgamento singular e absoluto,

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que considera unicamente a efetividade; e outro, cuja avaliação associa a efetividade ao custo. A
inclusão do custo nas considerações de adequação deve-se à preocupação dos gestores em garantir
uma utilização ótima dos serviços de saúde e com benefícios comprovados em face dos gastos
crescentes e dos recursos limitados na saúde.
A adequação do cuidado também é frequentemente considerada em relação à disponibilidade de
serviços segundo as necessidades da população. Essas necessidades podem ser denidas em termos
de quantidade, distribuição espacial e o emprego das melhores práticas, evitando a ocorrência
de consequências negativas à saúde dos pacientes. A noção de serviços de saúde necessários ou
cruciais representaria uma extensão do conceito de adequação, no qual a adequação representaria
um critério de exclusão para a realização de um procedimento, enquanto que a necessidade seria
um critério de inclusão, utilizando um procedimento quando considerado crucial. A adequação
pode abranger o conceito de qualidade do cuidado, ou seja, o grau com que os serviços de saúde
para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de obter resultados de saúde esperados
e consistentes com o conhecimento prossional atual. A adequação também é vista como
um componente da qualidade e refere-se à extensão em que o conhecimento e as técnicas são
empregados corretamente, ou não, no gerenciamento da doença e da saúde. Nesse sentido, a análise
da adequação do cuidado à saúde deve considerar se foram empregadas as melhores práticas, bem
como se essas ações estão baseadas em conhecimentos tecnológicos bem fundamentados. Há ainda
a recomendação de Sharp & Faden1 que essa análise esteja baseada em pelo menos quatro fatores:
o perl clínico do paciente; as habilidades do médico e de sua equipe; a qualidade da evidência
que apoia um procedimento; e a razão benefícios/danos clínicos, entendida em termos de evidência
empírica disponível acerca da eciência e da efetividade do procedimento. Para esses autores, as
evidências são relevantes quando um procedimento é consistente com a apresentação clínica do
paciente, quando o prossional e a equipe possuem as habilitações para sua realização, e quando
esta é aceita livremente pelo paciente. Em contraposição à tendência de considerar a adequação em
termos estritamente de evidência clínica, a avaliação inerente à adequação pode ter um espectro
mais amplo, compreendendo os valores da ciência, da medicina, dos indivíduos e da sociedade.
O cuidado apropriado dependeria do prossional consultado, dos locais de moradia e trabalho,
do peso conferido aos diferentes tipos de evidências e desfechos, da consideração, ou não, das
preferências dos pacientes e seus familiares, dos recursos disponíveis em um determinado sistema
de saúde, e dos valores prevalentes no sistema e na sociedade onde o cuidado é provido.
Desse modo, a determinação da adequação de um procedimento não deve ser entendida
simplesmente, ou mesmo primariamente, como um problema evidenciário, mas, ao invés disso,
como um problema de avaliação de valores que inclua os pontos de vista clínicos e as perspectivas
tanto do paciente como da sociedade. Alguns armam que é necessário que a sintonia entre os
serviços, o conhecimento e as tecnologias disponíveis seja modelada de acordo com os princípios
éticos e as restrições dadas pelos recursos humanos, nanceiros e de equipamentos disponíveis . De
maneira análoga, além do custo e da efetividade, destaca-se a necessidade de considerar questões
éticas na denição de adequação do cuidado . Isto implica que, tendo em vista que os recursos

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são nitos, devem ser levadas em conta questões de custo e efetividade, porém as decisões devem
ser baseadas na solidariedade social, na distribuição justa de recursos escassos e a satisfação do
paciente no processo de identicação das práticas mais adequadas em uma determinada sociedade.
Embora a denição de adequação apresente maior variação conceitual quando comparada às outras
subdimensões de desempenho dos serviços de saúde, muito frequentemente é apresentada como
parte da efetividade9. A revisão sistemática da literatura mostra que 40% dos modelos teóricos de
avaliação de desempenho incluem a adequação no nível de sistema de saúde, denido como um
conjunto de organizações/instituições. Segundo Klassen et al , a adequação estaria incluída no
grupo dos indicadores de provisão de serviços e, com base em evidências e padrões, representaria
o melhor ajuste dos serviços com as necessidades dos clientes.
No Canadá, o Canadian Institute for Health Information dene adequação como o cuidado,
a intervenção e a ação relevantes para as necessidades do cliente, tendo por base os padrões
estabelecidos. Para o Australian Institute of Health and Welfare (2010)5 a adequação refere-
se à adoção da melhor prática no cuidado à saúde. Nessa mesma vertente, o conceito de
adequação adotado pela Joint Commission on Accreditation of Health Organizations considera
que a adequação envolve o grau de relevância de uma intervenção ou cuidado prestado para as
necessidades clínicas dos pacientes, dados o conhecimento existente e o uso de práticas baseadas
em conhecimentos técnicos bem fundamentados. No Brasil, segundo a Proposta de Avaliação do
Desempenho do Sistema de Saúde – PROADESS17, a adequação é denida como o grau em
que os cuidados prestados às pessoas estão baseados no conhecimento técnico-cientíco existente,
não levando em conta os custos dos procedimentos, pois a relação entre o custo e a produção de
serviços de qualidade diz respeito à eciência. Embora presente em marcos teórico para avaliação
de desempenho dos sistemas de saúde, a adequação não tem sido tratada como uma sub-dimensão
importante do cuidado em saúde nas propostas avaliativas de desempenho dos serviços de saúde
brasileiros.
Este artigo, que utiliza a mesma denição de adequação do PROADESS, tem como objetivo
apresentar uma análise descritiva de indicadores selecionados para avaliar a adequação do cuidado
no desempenho dos serviços de saúde nas regiões e unidades federadas brasileiras no período de
1998 a 2010, contextualizando esses achados com a literatura internacional. Além disso, fez-se um
recorte dos indicadores por grau de complexidade do cuidado em saúde para avaliar a adequação
na atenção básica, de média e alta complexidade.
MÉTODOS
Os indicadores empregados para avaliação de processos clínicos nos serviços de saúde
distinguem-se de outros indicadores por serem mais especícos a uma determinada circunstância
(p.ex. vacinação de mulheres grávidas), por possuírem critérios de inclusão e exclusão explícitos
acerca das pessoas-alvo dos procedimentos (p.ex. gestantes que não receberam o esquema completo
de vacinação antitetânica), e pelo requisito de que sua seleção esteja apoiada em evidências bem

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estabelecidas na literatura cientíca .
A partir da revisão dos painéis de avaliação de desempenho propostos por diferentes países e
organizações no período de 2003 a 2010, identicou-se um conjunto de indicadores utilizados pelo
Canadá, Austrália, Reino Unido e Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico –
OCDE para medir a adequação do cuidado em saúde. Dentre esses, o parto cesáreo e a histerectomia
são os mais comumente utilizados, embora o modo de calculá-los possa sofrer modicações ao
longo do tempo e entre os países.
A seleção dos indicadores para avaliação da adequação nesse estudo levou em conta os critérios
de validade de face, viabilidade na obtenção dos dados, comparabilidade internacional e sua inclusão
em estratégias de monitoramento, tais como o pacto pela saúde. Os indicadores selecionados foram
divididos em dois grupos, segundo o Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos,
Medicamentos e OPM do SUS–SIGTAP (http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unicada/app/sec/
inicio.jsp): atenção básica - os percentuais de nascidos vivos de mães que zeram sete ou mais
consultas de pré-natal; média e alta complexidade – percentuais de partos cesáreos e de meningites
bacterianas com conrmação diagnóstica laboratorialmente por cultura, contra-imuno-eletroforese
ou látex; taxa padronizada por idade de histerectomia em mulheres com 20 anos ou mais com
diagnóstico de doença benigna; tempo médio de permanência das internações por fratura de
quadril; percentual de pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC) que realizaram tomograa
computadorizada nos primeiros sete dias de internação; e razão entre o número de pacientes em
terapia renal substitutiva e o número de transplantes renais realizado. Com exceção da proporção
de nascidos vivos de mães que zeram mais de seis consultas de pré-natal, do percentual de partos
cesáreos e de meningites bacterianas diagnosticadas laboratorialmente, a análise dos indicadores
nesse estudo permite identicar somente o desempenho do setor público e do privado nanciado pelo
SUS. Além disso, a escolha dos indicadores para analisar a adequação da atenção à saúde baseou-se
nos seguintes pressupostos: um percentual alto de mais de seis consultas de pré-natal implica em
uma melhor atenção à gestante e ao recém-nascido; a despeito de ser um recurso utilizável quando
há algum tipo de risco para a mãe, a criança ou ambos durante a evolução da gravidez e/ou do parto,
proporções altas de parto cirúrgico podem ser devidas a indicações desnecessárias; um percentual
elevado de meningites conrmadas por critérios laboratoriais está associado à maior qualidade
diagnóstica na atenção primária e adequação no tratamento, evitando complicações neurológicas;
a redução nas taxas internação para histerectomia frente a condições benignas ao longo do tempo
poderia ser devida às mudanças nas práticas de saúde com a adoção de procedimentos alternativos
mais conservadores; o tempo de permanência muito longo por internação para fratura de quadril,
salvo em situações muito especícas, signicaria uma inadequacão do cuidado hospitalar; a razão
alta de pacientes em hemodiálise indica que um número expressivo desses pacientes encontra-se
em tratamento paliativo à espera do transplante (tratamento denitivo); um paciente com sintomas
sugestivos de AVC deve ser submetido a avaliação por meio de exame de imagem para que
seja feita a distinção entre o quadro isquêmico e o hemorrágico, com impactos na qualidade do
cuidados. As taxas padronizadas de histerectomia foram calculadas utilizando-se o método direto

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e tomando como referência a população brasileira de 2000. O método de cálculo e as fontes dos
dados dos indicadores utilizados nesse estudo – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos –
SINASC, Sistema de Informação de Agravos de Noticação – SINAN, Sistema de Informações
Hospitalares do SUS – SIH, estão descritos no Quadro 1, sendo que os dados relativos ao ano de
2010 estão atualizados até agosto de 2012. Dada a falta de atualização da base da RIPSA, que é
utilizada para calcular a razão entre hemodiálise e transplante renal, não foi possível apresentar
os dados desse indicador após 2007. Os dados utilizados neste estudo foram obtidos de fontes
públicas disponíveis em sites institucionais governamentais e não-governamentais, prescindindo
desse modo de avaliação por comissão de ética em pesquisa.
Quadro 1 – Método de cálculo e fonte de dados dos indicadores de adequação.
Indicador Numerador / Denominador Fonte de dados
Percentual de crianças
nascidas vivas cujas mães
zeram mais de 6 consultas
de pré-natal
Nº de gestantes que zeram mais de 6
consultas de pré-natal x 100 / Total de
nascidos vivos
SINASC
Percentual de partos
cesáreos
Nº total de partos cesáreos realizados X 100 /
Total de partos SINASC
Percentual de casos de
meningite bacteriana
conrmados por critério
laboratorial*
Nº de casos de meningite bacteriana
diagnosticados por cultura, contra-imuno-
eletroforese ou látex X 100 / Total de casos de
meningite bacteriana
SINAN
Taxa de internação para
histerectomia em mulheres
com 20 anos ou mais com
diagnósticos benignos**
Nº de cirurgias de histerectomia em mulheres
com idade com 20 anos ou mais X 100.000 /
Total de mulheres com 20 anos ou mais
SIH e IBGE
Tempo médio de
permanência hospitalar em
pacientes com fratura no
quadril com idade igual ou
maior que 50 anos***
Nº de dias de internação por fratura do colo
do fêmur em pacientes com 50 anos ou mais
/ Total de internações por fratura do colo do
fêmur em pacientes com 50 anos ou mais.
SIH
Razão entre o número de
pacientes submetidos a
tratamento de diálise renal
no SUS e os pacientes
submetidos a transplante
renal****
Nº de pacientes submetidos a tratamento de
diálise renal no SUS / Nº de transplantes de
rim realizados
DATASUS: IDB
D.22
Percentual de pacientes com
AVC ***** que realizaram
tomograa computadorizada
nos primeiros 7 dias de
internação
Nº de internações por AVC que realizaram
tomograa computadorizada x 100 / Total de
internações por AVC
SIH
(*) Doença Meningocócica, Meningite Tuberculosa, Meningite Bacteriana, Meningite por H. Inuenzae tipo b e
Meningite Pneumocócica. (**) Código (SIH/ 1998 - 2007): 34009035, 34010033, 34011030, 34014039, 34017038,
34022031, 34704124, 34709037, 34710035, 34717030 e 35011017. Código (SIH/ 2008 - 2010):0409060100,

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0409060127, 0409060135, 0409060143, 0409060151, 0411020030, 0416060048, 0416060056, 0416060064 e
0416060072. Critérios de exclusão: histerectomias puerperais e os diagnósticos relacionados à neoplasias malignas
(C51-C58), carcinomas in situ e de comportamento incerto/desconhecido (D06-D09), gravidez, parto e puerpério
(O00-O99), relacionadas a causas externas.
(***) Código CID-10: G459, CID-10: I60, I61, I62, I63 e I64. Código para a realização de tomograas (SIH/
Procedimentos especiais/ 1998 - 2007): 97013013 e 97013021. (SIH/Procedimentos especiais/ 2008 - 2010):
0206010079. (****) Códigos CID-10: S72.0, S72.1, S72.2. (*****) Códigos (SIH): 31802010, 31803024 e 31805019.
RESULTADOS
Segundo o SINASC, no Brasil, entre 1998 e 2010, o percentual de nascidos vivos de mães
que zeram sete ou mais consultas de pré-natal cresceu de 49,5% para 60,6%, mas a distribuição
regional desse indicador mostra diferenças importantes, com as regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste
com proporções acima da média nacional e aumento ao longo do período (Tabela 1). Observou-
se também que á medida que aumenta os anos de escolaridade da mãe, maior é a proporção de
gestantes que realizam 7 ou mais consultas de pré-natal, porém mantêm-se as diferenças regionais
entre os percentuais observados no Sul e no Norte do país.
No período de 1998 a 2010, o aumento do percentual de partos cesáreo esteve em torno de 36%
e a chance de ocorrer um nascimento por parto cesáreo na região Sudeste foi 1,4 vezes maior do que
na região Norte (Tabela 1). Dados do SINASC também indicam que à medida que aumentam os
anos de escolaridade da mãe, maior é a proporção de gestantes que realizam parto cesáreo, porém
mantêm-se as diferenças regionais entre os percentuais observados no Sul e no Norte do país.
Entre os anos de 2001 e 2010, o percentual de meningites bacterianas conrmadas
laboratorialmente aumentou em todas as regiões brasileiras, sendo que a região Norte apresentou o
menor aumento nesse período (Tabela 1).
A taxa padronizada de histerectomia em mulheres brasileiras com 20 anos e mais e diagnóstico
de doenças benignas aumentou 12,2% no período de 1998 a 2006, seguida de uma diminuição nos
quatro anos seguintes. A região Nordeste apresentou as maiores taxas, destacando-se uma diferença
regional importante nas taxas – uma mulher residente na região Nordeste apresenta cerca de duas
vezes mais chances de realizar uma histerectomia do que uma mulher residente na região sul do
país (Tabela 1).

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Tabela 1. Indicadores de adequação do cuidado de saúde na atenção básica, de média e alta
complexidade. Região e Brasil, 1998-2010.
Região 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Percentual de nascidos vivos de mães que zeram sete ou mais consultas de pré-natal (&)
Norte 38,0 34,2 25,8 26,8 26,6 28,4 28,7 29,1 30,2 31,1 31,0 33,3 36,6
Nordeste 38,7 45,3 32,9 34,0 34,9 36,2 36,6 36,0 39,3 39,9 41,4 42,3 45,1
Sudeste 56,3 56,6 56,2 57,9 60,5 63,6 66,5 67,9 68,7 68,9 70,1 70,4 72,6
Sul 53,9 54,0 53,1 56,9 61,0 62,8 65,7 68,3 70,8 71,8 73,3 73,3 75,2
Centro-Oeste 55,3 51,5 52,2 55,1 55,9 57,6 58,4 59,8 60,4 61,5 63,1 64,1 67,0
BRASIL 49,5 50,7 46,0 47,3 49,1 51,1 52,9 53,6 55,4 55,8 57,0 57,9 60,6
Percentual de partos cesáreos (&)
Norte 28,0 27,0 27,5 27,4 28,1 29,3 30,7 32,4 33,9 35,3 37,6 39,6 41,8
Nordeste 24,5 24,6 25,6 26,5 27,0 28,6 30,5 32,1 34,7 36,4 39,0 41,2 44,3
Sudeste 47,2 45,8 46,8 47,2 47,7 48,9 50,3 51,7 53,2 54,2 55,7 56,7 58,2
Sul 42,3 40,6 42,2 43,3 44,1 46,0 48,2 49,8 51,3 52,8 54,5 56,0 58,1
Centro-Oeste 45,8 42,8 43,5 44,2 44,3 45,8 47,4 49,4 50,8 52,9 54,1 55,8 57,4
BRASIL 38,4 37,2 38,0 38,3 38,8 40,1 41,8 43,3 45,1 46,5 48,4 50,0 52,3
Percentual de meningites bacterianas com conrmação laboratorial (%)
Norte 28,3 30,5 26,1 30,6 29,1 32,0 39,8 30,9 33,0 39,6
Nordeste 32,6 28,3 31,1 29,6 33,0 29,8 46,6 44,3 43,5 51,1
Sudeste 33,0 31,7 38,5 38,5 39,9 41,2 48,1 53,3 55,5 54,1
Sul 36,7 32,4 39,3 39,4 38,9 33,2 46,4 47,5 47,9 52,8
Centro-Oeste 36,0 29,1 32,6 34,3 44,7 47,4 55,7 59,7 55,6 56,3
BRASIL 33,4 31,0 36,1 36,1 38,0 37,3 47,4 49,8 50,4 52,8
Taxa padronizada por idade de histerectomia para cada 100 mil mulheres com 20 anos ou mais e com diagnóstico de
doenças benignas
Norte 147,0 146,3 135,7 146,2 129,5 140,9 133,9 128,5 137,5 122,7 115,1 114,5 111,1
Nordeste 176,5 211,9 198,6 202,6 181,0 180,6 189,0 199,4 210,3 196,0 162,8 162,0 163,9
Sudeste 94,2 104,4 100,2 103,5 101,4 106,8 105,9 108,3 110,0 102,0 79,0 77,6 78,5
Sul 83,4 86,4 73,8 76,0 69,9 70,8 73,4 73,7 78,7 82,0 70,1 71,3 76,3
Centro-Oeste 134,7 126,4 122,0 123,7 124,4 124,5 138,9 141,1 138,9 120,8 122,7 122,4 115,8
BRASIL 118,6 132,3 123,9 127,6 119,2 122,5 125,0 128,5 133,1 124,8 104,2 103,6 105,2
Tempo médio de permanência hospitalar em pacientes com fratura de quadril com 50 anos ou mais (#*)
Norte 10,8 8,8 10,0 10,3 9,3 9,8 10,3 11,2 11,5 10,8 10,2 10,1 11,4
Nordeste 8,6 8,2 8,0 8,1 8,4 8,2 8,5 8,5 8,3 8,9 8,6 8,8 9,3
Sudeste 10,1 9,5 9,6 9,7 9,0 9,2 9,4 9,2 9,0 9,1 8,4 8,7 8,7
SUL 8,9 8,8 8,5 8,0 8,0 7,7 7,6 7,8 7,7 7,9 7,7 7,6 7,8
Centro-Oeste 10,1 10,5 11,5 10,9 10,0 9,5 9,7 8,7 7,6 8,2 9,1 9,6 10,1
BRASIL 9,7 9,2 9,3 9,3 8,8 8,8 9,0 8,8 8,7 8,9 8,4 8,6 8,8
Razão entre hemodiálise e transplante renal ($)
Norte 73 46 42 95 64 40 46 49 63
Nordeste 48 50 44 44 38 36 40 51 44
Sudeste 23 22 21 24 25 22 23 31 28
SUL 27 25 21 23 24 23 22 26 21
Centro-Oeste 26 19 20 24 21 26 28 38 33
BRASIL 27 26 24 27 27 25 26 31 29

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// Tempus, actas de saúde colet, Brasília, 8(4), 95-110, dez, 2014. ISSN 1982-8829
Percentual de pacientes com AVC que realizaram tomograa computadorizada nos primeiros sete dias de
internação (#)
Norte 6,1 10,9 12,7 14,8 13,0 10,3 11,1 8,5 7,4 10,7 14,3 14,2 14,5
Nordeste 13,4 14,7 14,5 10,7 10,2 12,2 12,4 14,7 13,3 17,2 18,4 23,1 23,0
Sudeste 24,7 26,1 28,1 26 23,2 26,6 31,3 32,9 23,3 29,7 36,7 38,7 40,5
Sul 22,6 21,8 22,6 23,0 28,4 28,1 30,4 31,6 24,6 30,1 39,6 39,6 41,1
Centro-
Oeste 7,9 7,9 11,7 8,7 13,3 19,2 19,8 20,7 14,4 19,7 16,3 20,2 18,5
BRASIL 19,5 20,5 22,1 19,9 19,9 22,1 24,9 26,2 19,7 25,2 30,3 32,3 33,2
Fonte: (&) Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC; (%) Sistema de Informação de Agravos de
Noticação - SINAN; (#) Sistema de Informações Hospitalares - SIH; ($) Rede Interagencial de Informações para a
Saúde - RIPSA
Nota: (*) Tempo médio de permanência hospitalr está expresso em dias; (#) para ns de exibição e melhor
compreensão do indicador, os valores foram arredondados
No Brasil, o tempo médio de permanência das internações por fratura de quadril em pessoas
com 50 anos e mais, no período de 1998 a 2010, foi de 9,0 dias, variando de 10,4 (Norte) a 8,0 (Sul)
(Tabela 1). Ao analisar a distribuição por idade, observa-se que, pelo SIH, o tempo médio decresce
ao longo da faixa etária, sendo maior no intervalo de 50 a 54 anos (9,2 dias) e menor nas internações
em pessoas com 80 anos e mais (8,8 dias). A região Norte apresenta as maiores médias em todas
as faixas etárias, à exceção das internações em pessoas com 50 a 54 anos. No Brasil, a mediana do
tempo de permanência mostrou-se inalterado ao longo das faixas etárias (6 dias), porém nota-se
que no período 1998 a 2010, a mediana da Região Norte é sempre superior às demais regiões.
No Brasil, entre 1999 e 2007, a razão entre o número de pacientes em terapia renal substitutiva
e o número de transplantes renais realizados variou pouco, indicando uma baixa frequência de
transplantes. No período, as regiões Norte e Nordeste apresentaram valores acima da média
nacional (Tabela 1), mas apenas a região Sul apresentou um decréscimo da razão entre os anos de
1999 e 2007.
No período de 1998 a 2010, o percentual de pacientes com AVC que realizaram tomograa
computadorizada nos primeiros sete dias de internação aumentou em todas as regiões, à exceção
do ano de 2006 em que se verica uma queda nessa proporção. O crescimento mais expressivo
ocorreu nas regiões Norte e Centro-Oeste, mas seus percentuais ainda estão mais baixos do que nas
regiões Sul e Sudeste (Tabela 1). Apesar da evolução semelhante, as regiões se diferenciam pela
magnitude do percentual de internações por AVC nas quais foi realizada a tomograa nos primeiros
sete dias. Tabela 1.
DISCUSSÃO
No tocante ao percentual de gestantes que realizaram mais de seis consultas de pré-natal, os
achados do nosso estudo são conrmados pelos dados da Pesquisa Nacional de Demograa e Saúde

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– PNDS que mostram um aumento no Brasil de 52,5%, em 1996, para 80,9%, em 2006 e que esse
aumento está associado às mães com maiores níveis de escolaridade e renda, atendidas em serviços
privados de saúde e residentes em áreas urbanas das regiões Sul e Sudeste19. Embora o número
de consultas de pré-natal seja um dos indicadores mais utilizados para avaliação da qualidade do
cuidado à gestante, uma limitação desse indicador refere-se ao fato do dado ser obtido a partir de
informações fornecidas pela mãe na ocasião do parto, e refere-se ao número total de consultas
realizadas pela gestante sem relação com a idade gestacional em que teve início o acompanhamento
pré-natal. Além disso, a informação prestada pela gestante pode provocar distorções nos percentuais
em decorrência da imprecisão acerca do que seria uma consulta de pré-natal para a informante. A
inclusão da identicação do trimestre em que é realizada a primeira consulta de pré-natal permite
avaliar a adequação da atenção no início da gestação, possibilitando o diagnóstico precoce de
patologias que podem comprometer a saúde do feto. A inclusão dessa variável no conjunto de
dados do SINASC, além de ampliar a abrangência geográca e temporal, atualmente restrita aos
dados da PNDS, permitiria a construção de um indicador composto pelo número de consultas de
pré-natal e o trimestre da primeira consulta. Embora os dados relativos ao número de gestantes que
realizaram consulta no primeiro trimestre e que possuíam vacinação antitetânica completa sejam
coletados nas chas de cadastramento e de registro diário dos atendimentos das gestantes no SIAB,
a constatação de que o número de nascidos vivos registrados no SINASC é signicativamente
maior do que o número de nascidos vivos do SIAB, porém razoavelmente menor que o número
gestantes acompanhadas no sistema de informação da Atenção Básica no período de 1999-2008,
impediu o uso dos dados do SIAB na avaliação da adequação da atenção pré-natal. Os dados
da atenção pré-natal também são coletados no sistema de informação do SISPRENATAL, mas a
falta de clareza quanto à disponibilidade dessa informação em meio eletrônico para as unidades
da federação limita sobremaneira seu uso para avaliações que transcendam o limite municipal.
Além da vacinação antitetânica da gestante, cujos dados disponíveis da PNDS estão limitados
ao âmbito nacional, indicadores concernentes à adequação ao cuidado na atenção básica, tais
como as internações evitáveis por asma, pneumonias e insuciência cardíaca, não foram incluídos
neste estudo por entendermos que sua dimensão principal na avaliação do desempenho refere-se
à efetividade. Todavia, cabe ressaltar que a diminuição no número de internações de evitáveis no
Brasil reete uma melhoria da qualidade da atenção básica.
Na última década, o percentual de partos cesáreos tem aumentado signicativamente em todo
o mundo, especialmente nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, com destaque para a
América Latina e a Ásia. Nos países da OECD, os percentuais variaram de 14%, na Holanda,
a cerca de 40%, na Itália e no México, estando a média em torno de 26%. Na América Latina,
a taxa mediana de partos cesáreos observada foi de 33%, maior nos hospitais privados (51%)
e nas mulheres nulíparas ou sem história de parto cesáreo (68%), sendo que 49% dos partos
cesáreos eram eletivos. Em concordância com os achados do nosso estudo, os dados da Pesquisa
Nacional de Demograa e Saúde da Mulher e da Criança (PNDS) de 1996 e 2006 mostram que
os percentuais de parto cesáreo aumentaram no período de 36% para 44%, sendo que, nas regiões

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Sudeste e Sul, essa proporção alcançou, em 2006, valores próximos a 52%. Na atenção de saúde
suplementar, o percentual de partos cesáreos tem crescido, correspondendo a 64,3% do total de
partos, em 2003, e 80,7%, em 2006 . Embora as regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste apresentem
os maiores percentuais de partos cesáreos, há um crescimento nesse tipo de parto na maioria das
regiões, inclusive no Norte e Nordeste do país, onde é menor a participação do setor privado,
no qual a proporção de parto cesáreo é sabidamente maior do que a do setor público. As razões
apontadas para o aumento do parto cesáreo no Brasil compreendem: a conveniência da realização
da laqueadura tubária concomitante ao parto; a crença da gestante de que este tipo de parto seja
indolor e não comprometa suas atividades sexuais; a falta de remuneração da anestesia para o parto
normal; a falta de acesso da população à informação sobre os riscos das cirurgias obstétricas; a
conveniência médica; e a falta de equipamentos adequados para monitorização fetal e materna.
Duas portarias foram publicadas pelo Ministério da Saúde – Portaria 2816 de 29/05/1998 e Portaria
466 de 14/6/2000 – com o objetivo de reduzir a de parto cesáreo no âmbito do SUS. A despeito do
impacto causado por essas portarias, no período imediatamente posterior à sua publicação pôde
ser observado que o percentual de parto cesáreo voltou a crescer em todas as regiões do país
a partir de 2001. Por seu turno, o estabelecimento de um teto nanceiro para o pagamento dos
partos cesáreos realizados na rede do SUS, ou conveniada, pode levar a uma subnoticação desse
procedimento, pois algumas unidades de saúde poderiam registrar como parto normal os partos
cesáreos que excedem o teto nanceiro. De qualquer forma, o desempenho do sistema de saúde
brasileiro (público e privado) nesse indicador é profundamente insatisfatório.
Dados do SINAN indicam que no período 2001 a 2010 foram noticadas no país cerca de 251.000
casos de meningite, dos quais 100.607 (40%) foram conrmadas laboratorialmente como sendo
de etiologia bacteriana. A melhoria dos percentuais de conrmação laboratorial das meningites
bacterianas acima da meta estipulada no Pacto pela Saúde é dependente da implementação de uma
rede de hospitais sentinelas – que detecte precocemente os casos de meningite – associada a uma
rede laboratorial devidamente equipada e com prossionais capacitados para coleta e análise das
amostras de líquor. Além disso, a qualidade dos dados laboratoriais para conrmação das meningites
bacterianas no SINAN é dependente de um uxo adequado das informações entre as unidades de
saúde, de modo a assegurar o registro oportuno dos resultados laboratoriais e, consequentemente,
reduzir o número de casos conrmados por critérios clínico-epidemiológicos. A subnoticação dos
casos de meningite, que pode corresponder a 35% do total de casos existentes, também inuencia
as estimativas dos indicadores de meningite.
As taxas de histerectomia apresentam variações entre os países, sendo maiores nos EUA quando
comparadas com a Grã-Bretanha, a Austrália e outros países europeus. Na Austrália, as taxas de
histerectomia decresceram 10%, variando de 34,8 por 10 mil mulheres, em 2000⁄01, para 31,2 por
10 mil mulheres, em 2004⁄05, sendo a diminuição mais expressiva nas faixas etárias inferiores a
35 anos . No Canadá, as taxas de histerectomia variaram segundo as províncias e as regiões de
saúde, sendo 46% maiores nas áreas rurais (4,6 por 1.000 mulheres) e nas vizinhanças de renda
média, quando comparadas às áreas urbanas (3,2 por 1.000 mulheres) e às vizinhanças mais pobres

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e mais ricas, respectivamente. Estima-se que 33%, nos EUA, e 20%, na Inglaterra e Finlândia, das
mulheres com 45 anos ou mais foram submetidas à histerectomia. Em relação às taxas observadas
nos países industrializados como Estados Unidos e Canadá, o Brasil mostra valores mais baixos,
ainda que as taxas brasileiras incluam apenas as histerectomias realizadas no âmbito do SUS. De
qualquer forma, é importante notar que as taxas apresentam um comportamento estável em todas
as regiões, apesar da existência de procedimentos alternativos que preservam o corpo uterino.
Embora as taxas de histerectomia ainda sejam baixas quando comparadas às taxas dos países
desenvolvidos, a adoção de medidas que elevem a detecção precoce de neoplasias benignas uterinas
e de procedimentos cirúrgicos que preservem o útero poderia resultar em taxas mais baixas. A
diminuição nas taxas de histerectomia a partir de 2007 deve-se, provavelmente, às alterações no
denominador, com a mudança na estimativa da população para os últimos anos dessa década que
tomou em consideração a contagem populacional realizada em 2007, e no numerador, decorrentes
de prováveis mudanças na tabela de procedimentos.
O tempo médio de permanência menor nas internações por fratura do quadril nas faixas etárias
mais altas, conforme observado nesse estudo, é um achado esperado, pois a maior permanência
dos idosos no ambiente hospitalar representa maiores riscos de infecções respiratórias e o
desenvolvimento de úlceras de pressão. Os valores mais altos desse indicador observados no Rio
de Janeiro e no Distrito Federal podem ser devidos ao percentual expressivo de internações em
leitos públicos, quando comparado ao setor privado contratado pelo SUS, e à presença de equipes
prossionais mais capacitadas para o atendimento de casos de maior gravidade na rede pública.
Na análise dos dados das internações no período de 1994-1995 em hospitais do Rio de Janeiro
e registradas no Sistema de Informação Hospitalar, o tempo médio de permanência (TMP) foi
de 14,3 dias, com mediana 9 dias . No Brasil, a redução do tempo médio de permanência das
internações por fratura de quadril em pessoas com 50 anos ou mais, ao longo do período analisado,
provavelmente reete tanto os avanços nas técnicas cirúrgicas quanto os achados dos estudos que
mostram os benefícios da deambulação imediata pós-cirúrgica. Internacionalmente, os indicadores
mais utilizados para avaliar a adequação do cuidado nas fraturas de quadril são o tempo decorrido
desde a ocorrência da fratura até a realização da cirurgia e a taxa de readmissão após a alta.
Nacionalmente, a adoção de tais indicadores requer a inclusão de variáveis que permitam o registro
das datas relativas ao ingresso do paciente na unidade de saúde, à realização do procedimento e ao
retorno do paciente ao hospital após a alta.
No Brasil, o número de pacientes em tratamento dialítico aumentou 33% e 72% nos períodos
de 2000-2004 e 2000-2007, dos quais 94% foram custeados pelo Sistema Único de Saúde. A
incidência e prevalência estimada para 2008 foi 141 e 468 pacientes por milhão de habitantes
(Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2008). O aumento médio da prevalência da insuciência
renal crônica terminal no Brasil segue a tendência internacional, sendo maior que a média dos
países latino-americanos e inferior à dos países desenvolvidos . Segundo esses autores, esses dados
sugerem que, no Brasil, uma parcela de pessoas com IRCT não tem sido diagnosticada, ou não tem
acesso aos serviços de saúde, ou morram por complicações decorrentes de diabetes e hipertensão

// 107
antes de atingirem o estágio nal da doença. A desigualdade regional brasileira da razão entre o
número de pacientes em terapia renal substitutiva e o número de transplantes renais realizados
pode estar relacionada ao diagnóstico tardio de doenças comprometedoras da função renal, como a
hipertensão e o diabetes, que levaria a um número maior de pacientes com doença renal terminal,
assim como um número menor de doadores e de equipes prossionais habilitadas para realização
de transplantes. Essas diferenças regionais podem ser devidas ao acesso diferenciado transplante
renal, especialmente para a população de baixa renda, sem plano privado de saúde e que reside
distante dos Centros Transplantadores, concentrados principalmente nas regiões Sul e Sudeste.
Os dados nacionais mostram que a razão entre o número de pacientes brasileiros em hemodiálise
e os indivíduos transplantados encontra-se muito acima dos valores relatados para os países
acompanhados pela OCDE, em 2007, nos quais a taxa de pacientes em diálise era de 65 por 100
mil habitantes e número de pacientes vivendo com um rim transplantado era de 34 por 100 mil
habitantes. Cabe ressaltar que entre os países da OCDE há diferenciais muito grandes. No Japão,
por exemplo, em 2003, para uma taxa de pacientes em diálise de 186 por 100 mil habitantes havia
apenas 4 transplantes por 100 mil habitantes, o que equivale a uma razão de mais 40 vezes entre
as duas taxas.
A diferença do percentual de internações por AVC nas quais foi realizada a tomograa nos
primeiros sete dias entre as regiões Norte e Nordeste quando comparadas às regiões Sul e Sudeste
reetem a distribuição desigual dos tomógrafos nas unidades federadas e, por conseguinte, à
ausência do equipamento nas unidades de atendimento . Esta autora também observou que as
chances de realização do exame aumentavam com o tempo de internação e uso de UTI, e que a
realização precoce do exame apresenta um efeito positivo na redução da mortalidade hospitalar por
AVC. A inexão negativa observada nos dados de 2006 parece ter sido provocada pela introdução
da descentralização da gestão da AIH. Ainda assim, são inaceitáveis os percentuais observados
em todas as regiões. Os dados dos países da OECD20 mostram que o percentual de tomograas
realizadas em pacientes com AVC varia entre os países - 60% (Espanha e Austrália) e 20% (Itália
e EUA). No Brasil, a realização da tomograa nas internações por AVC é realizada apenas em
um quarto do pacientes atendidos no sistema público de saúde, sendo menor nas regiões Norte e
Nordeste do país.
No que concerne à adequação, a avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro
mostrou, em termos gerais, que as mudanças na média e alta complexidade são pouco signicativas.
Se houve, por um lado, uma melhoria na atenção básica à gestante, expressa pelo aumento no
percentual de mulheres grávidas que realizaram mais de seis consultas de pré-natal, por outro,
esse aumento ocorre concomitante com uma piora na adequação ao parto, através da elevação
nos percentuais de procedimento cesáreo. As desigualdades regionais na realização de exames,
adoção de procedimentos precoces, menos invasivos ou que garantam uma melhor qualidade de
vida persistem e traçam uma linha divisória entre o Sul / Sudeste e as demais regiões do país.
O fato das fontes de dados para avaliação da adequação do cuidado na histerectomia, fratura de
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quadril e tomograa após o AVC serem os sistemas de informação administrativos, que registram
apenas os atendimentos das unidades próprias e conveniadas ao Sistema Único de Saúde, inuencia
o grau de representatividade dos indicadores, pois exclui do seu cálculo uma parcela dos usuários
que utiliza a rede privada de serviços de saúde não conveniada ao SUS. Além disso, a ausência
de informações conáveis de diagnósticos secundários nos sistemas de informação de internações
hospitalares (SIH) e de atendimento ambulatorial (SIA) impediu a aplicação de ajustes segundo a
presença de co-morbidades (case-mix) e, por conseguinte, inviabilizou o controle necessariamente
maior dos fatores que explicariam as diferenças nos tempos médios de internação e das taxas de
histerectomia. A ausência de dados de variáveis sociais na maioria dos sistemas de informação, à
exceção da escolaridade no SINASC, limitou a análise da desigualdade na adequação.
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Artigo apresentado em 21-02-14
Artigo aprovado em 05-05-14
Artigo publicado no sistema em 28-12-14