Triage hospitalario. Revisión de la literatura y experiencia en México

Abstract

Es una realidad que la atención de los servicios de urgencias se encuentra comprometida en varios de sus subprocesos, siendo uno de los más afectados y de los principales motivos de queja el retraso en la atención de pacientes que solicitan atención médica. Para enfrentarse a esto algunas instituciones de salud en México han establecido el sistema de Triage, aunque hasta el momento no existe uniformidad para la aplicación del mismo. El objetivo de la presente revisión es realizar un análisis de los sistemas de Triage vigentes y enlistar los avances hasta el momento en el país.

Full text

Pren. Méd. Argent.
Junio 2016
Vol. 102 - Nº 4
…
Pren. Méd. Argent.
Junio 2016
Vol. 102 - Nº 4
233-241
1 Servicio de Ur-
gencias, Hospital Ge-
neral de Subzona 10,
Guanajuato. Instituto
Mexicano del Seguro
Social.
2 Servicio de Ur-
gencias. Hospital Ge-
neral Regional Gua-
najuato. Instituto de
Seguridad Social al
Servicio de los Traba-
jadores del Estado.
3 División de Pro-
yectos Especiales
en Salud. Instituto
Mexicano del Seguro
Social.
Correo electrónico:
aicragmex@gmail.
com
Triage hospitalario.
Revisión de la literatura y experiencia en México
Juan Francisco García-Regalado1; Noe Arellano-Hernández2; Jorge Loría-Castellanos3
Introduccion
Los servicios de emergencia son una par-
te importante de los sistemas de salud y
durante las últimas décadas ha habido un
incremento en el número de pacientes
que solicitan atencion en ellos lo que ha
dado origen al fenómeno conocido como
“sobrecarga (overcrowding)” y es reejo
del desbalance entre la oferta y la de-
manda de los servicios de urgencias, (1-
4) y la escasa capacidad de respuesta por
las unidades de atención primaria. En
paises en vías de desarrollo, como Brazil
y México, los servicios de urgencias en
muchas ocasiones son la puerta de acceso
al sistema de salud. (2) Esta transición de
los servicios de urgencias ha llevado nue-
vos retos para la atención en especial lo
concerniente a la atención inmediata de
las urgencias verdaderas que se encuen-
tran mezcladas con gran cantidad de pa-
cientes que acuden solicitando atención.
La respuesta de los servicios ha sido el
establecimiento del proceso que se cono-
ce como Triage.
La palabra “Triage” es un neologismo
que procede del vocablo francés (trier)
que signica “elegir o seleccionar” y se ha
aceptado para la acción de clasicación
de los enfermos. El primero en utilizar
el término en el ámbito médico fue el
barón Dominique-Jean Larrea (1766-
1842), cirujano militar. En las guerras
napoleonicas creó el transporte en am-
bulancia e introdujo los principios de
la sanidad militar moderna, realizó los
primeros “triages” como un sistema de
clasicación para tratar a los heridos en
el campo de batalla.(5-6) Este sistema de
clasicación en la historia contemporá-
nea se utiliza durante la primera guerra
mundial, en donde los heridos en el cam-
po eran enviados a hospitales en ambu-
lancias motorizadas. Durante la segunda
guerra mundial se crea una división para
actividades de selección y utilización de
hospitales móviles en campo, este siste-
ma se perfecciona durante las guerras de
Corea y Vietnam donde se emplea por
primera vez la evacuación a través de he-
licoptero.(7)
En la actualidad se utiliza en el pro-
ceso para determinar la severidad de los
pacientes y priorizalos de acuerdo a su
urgencia médica.(6) En el ámbito de la
medicina el Triage ha sido usado en los
distintos procesos de atencion, desde el
prehopitalario usado por los SME, el
Triage Miliar y desastres, el hospitalario
para el ingreso de los pacientes y en épo-
cas mas recientes el Triage para el uso de
antivirales en inuenza y aun triage para
admisión de pacientes en las unidades de
terapia intensiva frente a una pandemia
de inuenza (8). Refente al triage de in-
greso hospitalario, el proceso es con la
nalidad de hacer un uso apropiado de
los recursos y el espacio de urgencias ase-
gurando que todos los pacientes que se
presenten tengan acceso a la atención de-
pendiendo de sus necesidades médicas.
La meta del triage es identicar rá-
pidamente las condiciones serias y con
compromiso de vida y ajustarlas para el
área mas apropiada de tratamiento re-
ducienco la congestion en la sala de ur-
gencias.(6). Cuando se visualiza desde el
punto administrativo el proceso de Tria-
ge, permite una gestión del riesgo clíni-
co para poder manejar adecuadamente
y con seguridad los ujos de pacientes
cuando la demanda y las necesidades
clinicas superan los recursos. Debe de
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ser la llave de entrada a una asistecia e-
caz y eciente(4). Actualmente sistemas
como el Medicare y Medicaid Services
han solicitado evaluaciones para medir
el desarrollo de las salas de emergen-
cia en Estados Unidos los cuales inclu-
yen tiempo del arribo del paciente a la
atención por un profesional de salud, la
admisión hospitalaria y diversas inter-
venciones terapueuticas, se espera que en
un futuro estas mediciones determinen
los rangos de cobro de las aseguradoras
y ser un comparativo entre los hospitales.
Una de las formas se ha relizado a través
del Triage, ya que las atenciónes en esas
salas de urgencias inician con ese proce-
dimiento que recoje datos como son la
hora de llegada, el motivo del ingreso,
los signos vitales y una breve historia de
las hospitalizaciones.(9)
Este proceso de clasicación se ha de-
sarrollado de forma formal o informal en
los servicios de urgencias(7) evoluciona-
do desde los sistemas empíricos hasta los
considerados como Triage estructurado.
Un buen sistema de clasicación de pa-
cientes debe de cumplir con las propieda-
des de reproductibilidad, utilidad, vali-
dez, concordancia inter-observador y ser
útil para medir el grado de urgencia, te-
ner validez empírica para predecir la gra-
vedad y la evolución de los pacientes y ser
aplicable a todos los servicios de urgen-
cias.(5) (10) El proceso de clasicación
es un proceso dinámico que identica
los pacientes que requieren tratamien-
to inmediato de acuerdo al potencial de
riesgo para la vida del paciente o el grado
del dolor, esto es importante para preve-
nir las complicaciones y para identicar
las causas agudas con riesgo signicante
para la vida de las personas(1)
En el ámbito hospitalario el concep-
to fue introducido en los 70´s debido al
aumento en la población que acudia a
dichos servicios de Estados Unidos con
un elevado porcentaje de patologías no
urgentes, inicialmente con el uso del sis-
tema de tres colores al que posteriormen-
te se le agregó un cuarto. En forma pa-
ralela en Australia en 1933 se consolido
el National Triage Scale for Australian
Emergency Departments (NTS) siendo
la primera escala basada en 5 niveles de
priorización. En el 2000, la NTS se revi-
só y se recomendó como la escala Austra-
liana de Triage (ATS). En la actualidad
existen 5 sistemas, escalas o modelos de
Triage que incluyen: la Escala Cana-
dience de Triage y agudeza (Canadian
Emergency Departement Triage and
Acuity Scale “CTAS”), el sistema Man-
chester de Triage (Manchester Triage
System, MTS), el índice de severidad de
urgencia de 5 niveles de Triage, (Emer-
gency Severity Index 5 level Triage, ESI)
y el modelo andorrano de Triage (Model
andorra de Triage, MAT). (5) A pesar de
estar establecidos y aceptados a nivel in-
ternacional estos 5 modelos, es frecuente
que mucha instituciones desarrollen sus
propios modelos de clasicación de pa-
cientes como el Hospital de Navarra en
Pamplona España (11).
El sistema de clasicación hospitala-
ria desde sus inicios ha sido desarrollado
por enfermería con resultados buenos,
existen sistemas que establecen que debe
de ser realizado por parte de un médico
experimetado en urgencias(4) por lo que
el personal idoneo para su realización
aun es debatible. Entre los que pugnan
porque sea realizado por enferméría se
establece que preferentemente debe te-
nerexperiencia en el departamento de
urgencias y contar con un entrenamiento
especíco para esa actividad. La asigna-
cion del riesgo del paciente es un proceso
complejo de hacer decisiones a través de
varias escalas que se han desarrollado
para ayudar a esa tarea para el personal.
Estas escalas ayudan a optimizar el tiem-
po de espera de acuerdo a la severidad de
la condición clínica de los pacientes, en
orden de tratar los síntomas mas severos
y reducir los impactos negativos en los
pronósticos secundarios al retraso en el
tratamiento. (1)
Se puede decir entonces, que los obje-
tivos de los sistemas de Triage son:
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1) Identicar a los pacientes en situa-
ción de riesgo de vida.
2) Asegurar la priorización en función
de un nivel de clasicación.
3) Decidir el área mas apropiada para la
atención de los pacientes.
4) Disponer información sobre el
proceso asistencial.
5) Mejorar el ujo de pacientes y la con-
gestión del servicio. (4)
La comunidad cientíca internacio-
nal coincide en recomendar a los siste-
mas de urgencias la adopción de escalas
uniformes, válida y estandariadas como
medida para mejorar la calidad de asis-
tencia a los pacientes.(12) Actualmente
los sistemas basados en el grado de ur-
gencia y la complejidad se sustentan so-
bre la disponibilidad de una escala de
5 niveles de priorización en el Triage,
válida, útil y reproducible tal como re-
comiendan las sociedades cientícas de
urgencias y emergencias de Australia,
Canadá, Reino Unido, Estados Unidos y
España, basados en concenso de exper-
tos y evidencia cientíca sobre el Triage
de urgencias. La mayoría de las escalas
hospitalarias establecen un sistema basa-
do en 5 colores que son: Rojo, Naranja,
Amarillo, Verde y Azul.
Modelos actuales de Triage
Estructur ado
Sistema español de Triage (SET)
Se desarrolla por Gómez Jimenez en
2000 en el Hospital Nostra Senyora de
Meritxell de Andorra y se denomina el
Model Andorrá de triatje (MAT), es
una adaptación del CTAS. Se encuen-
tra basado en categorías sintomáticas con
discriminantes clave y con algoritmos en
formato electrónico. En 2003 es asumido
por la Sociedad Española de Medicina
de Urgencias y Emergencias (SEMES)
como modelo estandar en castellano pa-
ra todo el territorio español y se deno-
minó como “Sistema Español de Triage
(SET).(4)”
Protocolo Manchester (MTS)
Nace durante 1994 para establecer
una nomenclatura común, y desarrollar
una metodología sólida de Triage, así
como permitir la auditoria del méto-
do de Triage estructurado.(4) Clasica
al paciente en 5 niveles de prioridad.
La validez y la conabilidad del MTS
en latinomerica es escasa, Souza en su
revisión del 2015, encontró solo dos
estudios desarrollados en latinoame-
rica sobre la conabilidad y la validez
del MTS en población latinoamerica-
na. Concluye que el MTS es más in-
clusivo signicando un mayor nivel de
priorizacion para los pacientes cuando
se compara con el ESI y el protocolo de
búsqueda/Triage Aleman. Estos resul-
tados, muestran mayor certeza en iden-
ticar pacientes graves con el MTS. La
conabilidad del MTS varia de buena
a muy buena en un estudio de urgen-
cias pediatricas (K=0.65-0.83), otro de
los estudios muestra un indice de 0.8 a
0.81. En comparacion con el Protocolo
Canadiense, el MTS mostró un pro-
medio de acuerdo cuando se considera
la clasificación erronea entre colores
adyacentes (K=0.48) y bueno al consi-
derar la difenrencia entre colores extre-
mos (0.61). Referente al acuerdo inter-
observador (habilidad del MTS para
asignar el mismo nivel de severidad a un
paciente cuando se hace con diferente
enfermera) se encontró un acuerdo en-
tre observadores de 0.4 a 0.81. signi-
cando el la conabilidad del MTS varia
de moderado a perfecto. Referente al
acuerdo intra- observador (la habilidad
de reproducir el MTS para asignar un
nivel de severidad al paciente cuando el
protocolo se usa mas de una ves por el
mismo enfermero para evaluar al mis-
mo paciente si su condicion permane-
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ce estable) se ha observado del 0.65 y
0.85, mostrando una conabilidad casi
perfecta acorde los mismos parámetros.
Souza concluye que la conabilidad del
MTS varia de moderado a casi per-
fecto, siendo mayor cuando el acuerdo
intra-observador se evalua, por lo que
propone una revision de las debilidades
del protocolo que lleven a una diferencia
de clasicación por las enfermeras. En
la práctica clínica contínua, una de las
posibles causas es el desacuerdo en las
deniciones operacionaes que se usan
como discriminadoras para el protoco-
lo, muchos de los cuales son repetidos
y no existe una descripción clara de có-
mo deben de evaluarse. Se concluye que
mucho de ese problema puede deberse
a la forma en la que el protocolo se tra-
duce y se usa en Brazil. Los problemas
frecuentemente encontrados dependen
de la interaccion de la enfermera con el
paciente para identicar correctamente
el síntoma principal del paciente que
dictará el ujograma de desiciones y los
discrimidadores a usar para denir el
riesgo del paciente. (1)
Escala Canadiense de Triage y
Agudeza (CTAS)
Es un algoritmo de Triage en el ser-
vicio de urgencias que desarrollado en
Canadá y aprobado por la Asociación
Canadiense de Médicos de Urgencias,
la Asociación Nacional de Enfermeras
de Emergencias, la Sociedad Pediátrica
Canadiense y la Sociedad de Médicos
rurales de Canadá. La mayoría de los
lugares donde se desarrolla este proto-
colo se encuentran dentro de ese país.
Un meta análisis desarrollado en 2015
sobre la conabilidad del CTAS encon-
tró una K de 0.67 (IC 95% 0.59-0.73).
El acuerdo en del CTAS para adultos
fue de 0.746 (IC 95% 0.67-.80) y de 0.58
(IC 95% 0.37- 0.71) para la versión pe-
diátrica. Los acuerdos inter-observados
e intra-observador fue de 0.708 (IC 95%
0.629-0.773) y casi perfecta 0.8 (IC 955
0.773-0.824) respectivamente. El mis-
mo meta análisis encontró un 42.82% de
las desiciones realizadas como errores del
mismo, sin embargo 25.25% fueron para
sobreestimar a los pacientes y tuvieron
un sustento clínico plausible y la mayo-
ría se encontró entre las clasicaciones
de pacientes con riesgo mas bajo. Estos
resultados muestran que el CTAS tiene
una buena conabilidad que garantiza las
desiciones para catalogar a los pacientes
en sus diferentes categorías y que es un
protocolo que ha demostrado su utilidad
en las salas de urgencias.(10)
Escala australiana de Triage (ATS):
Se desarrolló dos decadas atrás, ca-
taloga a los pacientes en 5 niveles y fue
patentado por el Colegio Australiano
de Medicina de Emergencias y adopta-
do por el Consejo Australiano de Salud.
Se basa en predictores siológicos en el
adulto como es la vía aérea, respiración,
circulación y décit neurológico, y aun-
que se han investigado la validez y su
conabilidad en poblaciones que no sean
las Australianas es poco clara la conabi-
lidad en otros lugares. Un meta-análisis
publicado en 2015 encontró que el co-
eciente de conabilidad fue de 0.428
(IC 95% 0.34-0.509), todos los estudios
presentaron un modelo realizado por en-
fermeras. El acuerdo inter e intra obser-
vador fue 0.29 (IC 95% 0.37-0.46) y 0.75
(IC 95% 0.61-0.84) respectivamente. De
los estudios se encontró que las desicio-
nes erróneas al momento de realizar el
Triage fue de 39.19%, con 20.7% de so-
breestimación en las desiciones. Estos
autores concluyeron que la conabilidad
del protocolo ATS es moderado en las sa-
las de urgencias. Derivado de este mismo
meta análisis, se encontró que 39.19% de
las desciones fueron reconocidas como
decientes, y a pesar que 20.7% de las
desciones sobre estimadron al pacien-
te, el 18.49% subestimaron la gravedad
del paciente y corresponde a niveles I y
II que pudieran poner en riesgo la vida
de los pacientes. Ellos mismos concluyen
que el ATS es bastante aceptable en los
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departamentos de emergencias y que la
conabilidad requiere mas estudios en
diversos paises no solo en Australia.(13)
Experiencia en
Latinoamerica
Existen pocas publicaciones encontra-
das en Latinoamérica respecto a Triage.
La mayoría de las investigaciones son
reportadas en Brazil, posiblemente por-
que el ministerio de Salud de ese país
publicó una ordenanza en 2002 que re-
comendó la implementación del Triage
en las salas de urgencias (2). Para 2015,
61.5% de los estados de Brazil y el distri-
to federal implementaron el Protocolo
de Manchester (1) México reporta dos
artículos sobre experiencia de Triage en
la sala de urgencias. Nuestra búsqueda
no encontró mas artículos reportados en
latinoamérica.
Triage en México
Los estandares de ca lidad para la atención
de los servicios de urgencias en México
sugieren que la valoración de urgencia
sea dentro de los primeros 10 minutos, el
tiempo de duración de Triage sea menor
de cinco minutos, el porcentaje de pa-
cientes que dejen el servicio sin atención
médica menor del 2% del total de consul-
tas. La Norma Ocial Mexicana de los
servicios de urgencias menciona que para
la recepción del paciente en el servicio de
urgencias se requiere que un médico va-
lore y establezca las prioridades de aten-
ción del mismo(14) pero deja un vacio al
momento de establecer un sistema para
la atención de esas necesidades y excluye
del proceso al personal de enfemería. A
pesar que varias de las instituciones de
Salud del país, en especial aquellas que
cuentan con la especialidad de urgencias
médico quirúrgicas, han realizado mo-
delos de Triage empíricos, la realidad es
que la sistematización del proceso cae en
la mayoría de las ocasiones en terrenos
basados en la experiencia de aquel que
aplica el proceso de mejora de calidad sin
existir una verdadera sistematización con
resultados que prometen pero en realidad
dudosos en cuanto a la seguridad para el
paciente a través de los métodos emplea-
dos. La presencia de normativas poco
exibles de las instuciones y la carencia
de insumos que permitan invertir en los
sistemas de Triage establecidos y avala-
dos en forma internacional complican la
aplicación de los modelos internacionales
validados.
De las experiencias realizadas en el
país pocas se encuentran difundidas en
medios cientícos, entre ellas se encuen-
tra la del Hospital Juárez de México que
publicó su experiencia en el desarrollo de
un proceso de Triage en 2006 basado en
las guías de la asociación Canadiense de
Urgencias (CAEP) con un proceso es-
tructurado de 5 niveles de prioridad ba-
sado en signos vitales, escala de dolor y
escala de coma de glasgow(7). Durante el
2006, el Hospital Regional “Lic. Adolfo
López Mateos” del Instituto de Seguri-
dad Social al Servicio de los Trabajores
del Estado (ISSSTE), publica la expe-
riencia con su protocolo de clasicación
de tres colores realizado de manera em-
pírica, reportando una sensibilidad del
mismo del 60.2%.
Durante el 2008, el Centro Nacio-
nal de Excelencia Tecnológica de la
Secretaria de Salud publica la Guía de
Práctica Clínica (GPC) de “Triage Hos-
pitalario de Primer Contacto en Servicios
de Urgencias Adultos para el Segundo y
primer Nivel”(15) y su actualizacion
durante 2010, grupo encabezado por
la Dra. Greta Miranda del Instituto
de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del Estado (ISSSTE). El
objetivo fue homologar los criterios
en el Sistema Nacional de salud para
que todas las instituciones manejen la
misma escala de prioridad procurando
proporcionar atención ecaz, oportuna
y adecuada para limitar el daño, dis-
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minuir las secuelas y acortar el tiempo
de convalescencia. Esta guía aceptada
por la Secretaria de Salud propone el
modelo implementado por el ISSSTE
como referente nacional, sin embargo,
la mayoría de las recomendaciones ver-
tidas en el documento se encuentran
avaladas por la opinión de expertos
(15). El Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS) a pesar de ser participe
del desarrollo de la GPC, dentro de su
normativa contempla otro sistema de
Triage basado en el modelo Andorra-
no de Triage con un sistema de 5 co-
lores para clasicar los pacientes (16).
Esta misma institución durante 2009
implementa el sistema de “Redes de
Urgencias” con la intención de facili-
tar el ujo y atención de los pacientes
en base a su sistema de clasicación y
referencia entre unidades de primero
y segundo nivel, proponiendo como
necesidad básica que todas las unida-
des de esa institución implementen la
normativa de Triage institucional. La
Secretaria de Salud durante el 2012
lanza el proyecto SUMAR (Servicios
de Urgencias que Mejoran la Atención
y Resolución) que propone la imple-
mentacion de un servicio de Triage de
tres niveles abriendo la posiblidad de
ser desarrollado por personal médico
o de enfermería dependiendo la dis-
ponibilidad del personal acorde con
una lista de signos y síntomas motivos
de consulta. Hacia nales del 2014, el
Hospital Juarez de México implementa
el sistema de Triage basado en el siste-
ma Manchester a lo que sigue durante
2015 la fundación del Consejo Mexi-
cano de Triage A.C. tomando como
modelo el sistema Manchester con el
objetivo de estandarizar el proceso de
Triage y establecer una certicación
para el personal en el mismo. Recien-
temente se ha retomado el proyecto
SUMAR tendiente a actualizar tanto
la GPC de Triage como ver la factibili-
dad de su inclusión en la Normatividad
vigente.
Conclusiones
La implementacion de los sistemas de
Triage es una necesidad en los servicios
de urgencias y es un buen parámetro para
indicar sobre la gestión de los mismos.
En la actualidad no existe un siste-
ma aceptado universalmente, y aunque
los sistemas de Triage de 5 colores han
demostrado una aparente mayor utilidad
que los sistemas de tres y cuatro color, la
realidad es que su implementación debe-
rá adecuarse a las necesidades y caracte-
rísticas especícas de cada país; siempre
promoviendo tanto una elevada conabi-
lidad como un buen acuerdo inter e intra
observador.
Para la implementación de esos siste-
mas se ha demostrado adecuada aplicabi-
lidad por parte del personal de enferme-
ría que en los sistemas actuales del país
pudiera ser una respuesta ante la situa-
ción de los servicios de urgencias.
Finalmente, la implementación de
los sistemas ha demostrado variabilidad
si se aplica fuera de la zona geográca
donde inicialmente se utilizó por lo que
existen grandes áreas de oportunidad en
México para la implementación de los
servicios y estudios sobre su utilidad en
nuestro médio.
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Servicio de Admisión Contínua o
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Tercer Nivel. 2010 p. Anexo 6:1–15.
Resumen
Es una realidad que la atención de los
servicios de urgencias se encuentra
comprometida en varios de sus subpro-
cesos, siendo uno de los más afectados
y de los principales motivos de queja el
retraso en la atención de pacientes que
solicitan atención médica. Para enfren-
tarse a esto algunas instituciones de sa-
lud en México han establecido el siste-
ma de Triage, aunque hasta el momento
no existe uniformidad para la aplicación
del mismo. El objetivo de la presente re-
visión es realizar un análisis de los sis-
temas de Triage vigentes y enlistar los
avances hasta el momento en el país.
Summary
It is a fact that the attention of the emer-
gency services is compromised in several of
its threads, one of the most aected and the
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LA PRENSA MÉDICA ARGENTINA
Triage hospitalario
V.102/Nº4
main grievances income patients seeking
outpatient care. Although some health in-
stitutions in Mexico have established Tri-
age system to deal with this, so far there is
no uniformity to the application. e aim
of this review is to analyze the current
Triage systems and list the progress so far
in the country.
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