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Physical Therapy and Ankylosing Spondylitis
Abstract
Ankylosing spondylitis is an entity within spondylarthropathies, Physiotherapy is included in a complex programme of therapy and rehabilitation defining subjects of prevention, cure and rehabilitation for intervention. At present an onset of therapy adequate to findings appears to be of practical indeed. Subjects of physiotherapy are alleviating pain, treating muscles and affecting articulation. Apart form classical methods of physiotherapy, such as special concepts and remedial gymnastics, manual therapy, medicomechanics, ergotherapy and apparatus procedures, differentiated sports therapy is of great importance. It depends on comprehensive diagnostics of function and capacity. Methods of therapy used are training of coordination, endurance, strength and endurance of strength. Occupational therapy is a function oriented therapy to achieve as much independence in everyday life as possible. Available methods are training of function, self-help, providing aids, caps for joints, occupational therapy and endurance test, distracting exercises and neuropsychological training. The physical therapy of ankylosing spondylitis has three levels of access: treatment of dysfunctions in articular biomechanics and sensorimotor control, treatment of primary and secondary inflammatory changes, and the resulting disorders in the locomotor system. Structural damage in terms of the ICD requires a curative approach for therapy. Consequences of a disease as changes in activity and participation are recorded by assessments in terms of the ICF.
... Daraus resultiert auch eine Verminderung der Beeinträchtigung des Patienten im Alltag sowie im Berufsleben, was auch zu einem besseren psychischen Befinden des Patienten führt. Darüber hinaus kann der zielgerichtete Einsatz physikalischer Therapieverfahren zu einer Entzündungshemmung, verbunden mit einer Reduktion des Medikamentenverbrauchs der Patienten beitragen [2]. ...
Der Schwerpunkt der physiotherapeutischen Interventionen in der Frühphase des M. Bechterew liegt vor allem auf dem Gebiet
der Schmerzlinderung und der Verhinderung einer funktionellen Beeinträchtigung des Patienten. Um diese Ziele zu erreichen
kann das gesamte Spektrum der Anwendungen, die sich für die späteren Phasen der Erkrankung gut bewährt haben, eingesetzt werden.
Dabei kommt vor allem der Bewegungstherapie aber auch thermo- und elektrotherapeutischen Maßnahmen besondere Bedeutung zu.
In Kombination mit einer adäquaten medikamentösen Behandlung können die bewährten Verfahren der physikalischen Therapie viel
zu einer günstigen Beeinflussung des Verlaufs dieser Erkrankung beitragen.
The primary goals of physiotherapeutic interventions at the early phase of M. Bechterew are alleviation of pain and prevention
of functional impairments in patients. In order to achieve these goals, measures that have proved effective at later stages
of the disease can also be implemented early in the course of the disease. Movement therapy is of particular importance, and
so are thermo- and electrotherapeutic interventions. Combined with adequate pharmacotherapy, established physiotherapeutic
procedures can have a positive influence on the course of this disease.
ZUSAMMENFASSUNG
Die medizinische Trainingstherapie kann wesentlich zu einer Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit rheumatoiden Erkrankungen beitragen. Hierzu ist jedoch eine im Team abgestimmte Therapieplanung anhand vieler funktioneller und klinischer Befunde notwendig. Durch eine enge Zusammenarbeit aller beteiligten Professionen werden Komplikationen limitiert und die Therapie- und Rehabilitationsziele der Patienten gemeinsam erreicht. Das Grundlagenwissen zu den wissenschaftlichen Teilgebieten der Sporttherapie, Manuellen Medizin, Funktionsmedizin muss dafür anwendungsbereit vorgehalten werden. Das Behandlungsteam muss sich bei der Kommunikation auf einen einheitlichen wissenschaftlichen Sprachgebrauch einigen, nur dann gelingt eine erfolgreiche Zusammenarbeit.
Patienten mit rheumatoider Arthritis sind meist in ihren Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigt. Durch eine komplexe Rehabilitation, welche Trainingstherapie, Bewegungstherapie, Ergotherapie, physikalische Modalitäten, eine psychologische Betreuung und diätetische Maßnahmen umfasst, sollen körperliche Struktur und Funktion, Aktivitäten und Partizipation verbessert werden. Insbesondere in der Frühphase des Morbus Bechterew ist die Bewegungs-, Sport- und auch medizinische Trainingstherapie äußerst hilfreich. Physikalische Modalitäten wie Elektrotherapie, Bäder, Radon- und Klimatherapie sind als zusätzliche Maßnahmen zur weiteren Verbesserung der Erfolge in die therapeutischen Überlegungen mit einzubeziehen. Ziel der Rehabilitation im Allgemeinen ist die Erhaltung einer weitgehenden Selbständigkeit im Alltag. Obwohl neue medikamentöse Strategien die Prognose der rheumatischen Erkrankungen deutlich verbessern, sind physikalisch medizinische und rehabilitative Maßnahmen aus der Grundversorgung rheumatischer Patienten nicht wegzudenken.
Zu den rheumatischen Erkrankungen zählen die entzündlichen Gelenkserkrankungen wie die rheumatoide Arthritis, degenerative Gelenkserkrankungen (Arthrose), Weichteilrheumatismus (Erkrankungen an Sehnen oder Schleimhäuten, Myalgien), Knochenerkrankungen und andere Erkrankungen mit Rheumasymptomatik bei endokrinen Erkrankungen wie Diabetes mellitus. Da den degenerativen Gelenkserkrankungen und der Osteoporose jeweils eigene Kapitel dieses Buches gewidmet sind, beschränken wir uns in diesem Kapitel auf die entzündlichen Gelenkserkrankungen — beispielhaft die rheumatoide Arthrits und den Morbus Bechterew.
Die Differenzialdiagnose und eine zielgerichtete Behandlung chronischer Schmerzen des Bewegungssystems sind aufgrund fehlender diagnostischer Instrumente problematisch. Mit dem Sommerfelder Diagnostiksystem (SDS) können Patienten auf vier Befundebenen (morphologische, psychische, soziale sowie Ebene der Funktionsstörungen des Bewegungssystems) diagnostiziert werdenDie im SDS beschriebenen funktionellen Untersuchungsmethoden wurden auf Interexaminer-Reliabilität und Validität im Rahmen der Differenzialdiagnostik getestet. Für die Interexaminer-Reliabilität wurden 40 Patienten von zwei Untersuchern unabhängig untersucht und die Ergebnisse verglichen. Dann untersuchten wir die Validität der Befunde in Bezug auf Schmerzchronifizierung mithilfe des Mainzer Schmerzstadienmodells (MPSS) und eines Schmerzfragebogens.Es zeigten sich Interexaminer-Übereinstimmungen auf der Funktionsebene des SDS von 87,5%. Die Kappa-Werte ergaben eine akzeptable Übereinstimmung.Die Mehrzahl der Patienten hatte hochgradige Funktionsstörungen des Bewegungssystems und bei mehr als 50% fanden sich deutliche psychosoziale Belastungsfaktoren. Die somatischen Befundebenen des SDS korrelierten nicht mit den psychosozialen Befundebenen. Die Funktionsstörungen des Bewegungssystems und die psychosozialen Befundebenen korrelierten positiv mit der Schmerzchronifizierung und die psychosozialen Ebenen mit der psychometrischen Testung. Das Therapieergebnis war von der funktionellen Befundebene abhängig.Die Funktionsachse des SDS ist reliabel, wobei einzelne Schritte weiterer Entwicklung und Untersuchung bedürfen. Ferner gibt die Untersuchung erste Hinweise, dass die Funktionspathologien des Bewegungssystems möglicherweise ein unabhängiger Faktor bei der Chronifizierung von Schmerzen des Bewegungssystems sind.
Patients with ankylosing spondylitis are endangered suffering from cervical spine fractures following falls caused by kyphosis, stiffness and osteoporotic bone quality of the spine. Risk sustaining neurological deficits is higher than average. We present a patient with ankylosing spondylitis, who was admitted to our hospital with a complex fracture pattern of the cervical spine after a fall from a racing cycle. In spite of early operative treatment the patient died in the follow up because of severe hypoxic brain damage. We discuss the area of conflict between the recommendation for sport activities in patients with ankylosing spondylitis and the resulting risks for the diseased spine.
Eine moderne Behandlung von Patienten mit Spondylitis ankylosans besteht aus mehreren Standbeinen, gemäß den internationalen ASAS-Empfehlungen als Kombination von pharmakologischen und nicht pharmakologischen Therapiemaßnahmen. Neben der medikamentösen Therapie ist die Rehabilitation ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von Patienten mit entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen. Rehabilitation ist ein sich wiederholender auf Problemlösungen ausgerichteter erzieherischer Prozess, der ganz spezifisch auf Aktivitätseinschränkungen eingeht. Um optimal rehabilitieren zu können, müssen spezielle Ziele gesetzt werden, die zu mehr Veränderungen im Verhalten, zu einer Verbesserung des Lernergebnisses und zu physischer und psychischer Unabhängigkeit und Gesundheit führen sollen.
Twenty-three patients with rheumatoid arthritis have been given physical training for 4-8 years. They are compared with a control group of patients with the same disease. In order to evaluate disease outcome, patients were given a self-administered questionnaire to report ADL capacity and some attitudes and feelings concerning their situation. Results are in agreement with earlier reports and show a significantly higher ADL capacity in the trained group compared with the control group. There is a positive correlation between ADL capacity and reported amount of physical training and a negative correlation between ADL capacity and X-ray findings and findings at clinical examination. The feeling of weakness is more pronounced in the control group and patients in this group get more discomfort from joints after physical strain than patients in the trained group. A majority of patients in the two groups wish to participate in organized group-training.
To compare in patients with ankylosing spondylitis (AS) utilities derived by rating scale and standard gamble method, to relate these values to other outcome measures, and to assess the sensitivity to change of utilities relative to changes in other outcomes.
Patients with AS were randomly allocated to either weekly sessions of supervised group physical therapy for a period of 9 months or daily exercises at home. Analysis was restricted to the 59 patients who completed the Maastricht Utility Measurement Questionnaire (MUMQ) at baseline and after 9 months' followup and who were seen by the same interviewer. Reliability was assessed by intraclass correlation coefficient and change scores for marker states of disease. Construct validity was evaluated by correlation and multiple regression of baseline values with a variety of disease outcomes (pain and stiffness, patient's and physician's global assessment, Sickness Impact Profile, Health Assessment Questionnaire for the Spondyloarthropathies, Arthritis Impact Measurement Scale, functional, articular, and enthesis indices and spinal mobility measures). Sensitivity to change was assessed against changes in these outcome measures at followup.
The test-retest intraclass correlation coefficients for patient utilities were 0.95 (rating scale) and 0.79 (standard gamble), and for the marker state of mild disease 0.70 (rating scale) and 0.77 (standard gamble). A multiple regression analysis with the baseline rating scale or standard gamble utilities as dependent variable showed that patient's global assessment explained 59 and 11% of the total variance respectively. By multiple regression analysis 10% of the variance of change in rating scale utilities was explained by changes of patient's global assessment. In contrast, variance in change in standard gamble utilities was not explained by changes in other disease outcomes.
Findings obtained by rating scale and standard gamble differ considerably. Standard gamble utilities seem to address different aspects of health status than do rating scale utilities and more traditional outcomes. Utility measurement is sensitive to the method chosen to elicit patient well being.
The data available indicate that ROM, strengthening and aerobic conditioning exercises are safe for patients with OA, RA or AS, despite earlier concerns that exercise might exacerbate joint symptoms or accelerate disease. Less clear are the therapeutic benefits of exercise. In patients with OA, stretching, strengthening, and aerobic conditioning programmes can improve the deficits observed in these patients. The improvements observed generally have been small, and the evidence that these individual improvements result in improved overall function is minimal. None the less, it is likely that exercise will reduce pain, improve endurance for physical activities and improve cardiovascular fitness. Study of the long-term effects of exercise in the geriatric population, for sustaining independent living and functioning, is critically important for future health care and social expenditures. In RA, strengthening and aerobic conditioning exercise programmes can increase muscle strength and cardiovascular fitness and probably improve physical function as well. Improvements demonstrated in patients with RA seem more convincing than those in patients with OA and AS; this probably represents their poorer physical status prior to exercising. For patients with AS, intensive physiotherapy brings statistically significant short-term improvements in spinal and hip ROM which are only modestly clinically significant. It is possible that spinal mobility exercises decelerate loss of mobility over the long term, but controlled studies are needed to confirm this. Improvement in respiratory function with exercise appears to be related to cardiopulmonary fitness and perhaps to improvements in diaphragmatic respiration rather than to changes in thoracic cage mobility. Given the overall safety and likely benefits of the described forms of exercise, exercise should be included in the overall treatment of patients with OA, RA or AS. Careful patient evaluation and education about exercise should be a part of the exercise programme.
The preliminary core set for endpoints in ankylosing spondylitis (AS) clinical trials includes physical function. The objective of this review was to compare properties and performance of the 2 most widely used measures of functional capacity in AS: the Dougados Functional Index (DFI) and the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI). A MEDLINE search was performed covering the years 1988 through April 1998. AS studies were identified and selected if they included the DFI and/or the BASFI. Additional studies were identified by scrutinizing the references cited in the retrieved articles and by correspondence with the authors of the 2 questionnaires. The instruments were examined with respect to development, truth, discrimination, and feasibility. We identified 27 articles dealing with the instruments. Both are valid and reliable measures of functional capacity in AS. While the DFI was sensitive to change in one disease controlling (DC-ART) and in 4 symptom modifying antirheumatic drug (SMARD) clinical trials, the BASFI is not sufficiently tested in these settings. The only direct comparison of both indices in a physical therapy setting confirmed 4 other studies that suggested a better discriminative capacity of the BASFI in physical therapy clinical trials. Two likely reasons for the lack of responsiveness of the DFI in these settings are the distribution of baseline scores showing a tendency towards normal values and the less sensitive scoring system. Discriminative capacity of the BASFI was found to be superior in patients with mild functional disability. It remains to be seen whether the BASFI performs as well as or better than the DFI in SMARD and DC-ART clinical trials.
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