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PEDIATRÍA INTEGRAL
Introducción
La hipercalciuria es una anomalía
metabólica relativamente frecuente con
riesgo de formación de cálculos renales
y nefrocalcinosis, debida a una excesiva
excreción urinaria. Aunque puede ser
secundaria, habitualmente es idiopática,
y el tratamiento consiste en conseguir una
diuresis abundante, evitando aportes exce-
sivos de calcio, restringiendo proteínas y
sodio y, en ocasiones, administrando diu-
réticos tiazídicos.
La hipercalciuria es una anomalía
metabólica relativamente fre-
cuente con riesgo de formación
de cálculos renales, nefrocalcinosis
y potencial progresión a insuficien-
cia renal. A pesar de que se trata del
trastorno metabólico más frecuente
asociado con cálculos en la edad pediá-
trica(1), es complejo definir cuáles son
los valores de calciuria con potencial
significado patológico, ya que el grado
de calciuria es extremadamente variable,
dependiendo del tipo de dieta y edad,
modificándose de forma significativa a
lo largo de la vida.
Se entiende que los límites máximos
de calciuria diaria normal son, de forma
absoluta, de 250 mg para la mujer y de
300 mg para el hombre, siendo variable
en función del peso y edad durante toda
la edad pediátrica. Durante la lactan-
cia, las cifras de calciuria consideradas
normales son significativamente más
elevadas que durante la edad escolar,
Hipercalciuria
D. González-Lamuño Leguina
Profesor Titular de Pediatría-Médico Adjunto. Unidad de Nefrología-Metabolismo Infantil.
Servicio de Pediatría. Facultad de Medicina-Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander
Resumen
La hipercalciuria es una anomalía metabólica,
relativamente frecuente, con riesgo de formación
de cálculos renales y nefrocalcinosis, definida para
niños de más de 2 años de edad, por una excreción
urinaria de calcio superior a 4 mg por kg de peso y
día. Aunque puede ser secundaria a disfunciones
del metabolismo fósforo-calcio (hiperparatiroidismo,
sobredosis de vitamina D) o a alteraciones del túbulo
renal, habitualmente es idiopática o primaria.
Las formas de hipercalciuria primaria son trastornos
multifactoriales cuyas manifestaciones clínicas son
variables, como: enuresis, hematuria macroscópica
recidivante, hematuria microscópica persistente,
disuria o dolor abdominal en ausencia de litiasis
renal. En otras ocasiones, se asocia a una nefrolitiasis
o se detecta ecográficamente asociada a una
nefrocalcinosis.
El tratamiento de las formas de hipercalciuria
secundarias se basa, si es posible, en la corrección
de la causa. En las hipercalciurias idiopáticas, el
tratamiento consiste en: conseguir una diuresis
abundante, evitar aportes excesivos de calcio,
restringir los aportes de proteínas y sodio y,
ocasionalmente, administrar diuréticos tiazídicos.
Debe evitarse una dieta pobre en calcio, debido al
riesgo de desmineralización. Para la prevención de
la litiasis, es recomendable alcalinizar la orina con
citrato sódico o potásico, administrando 1-1,5 mEq
por kg de peso y día.
Abstract
Hypercalciuria is a relatively frequent metabolic
disturbance of risk for renal stone formation and
nephrocalcinosis, defined, for children over 2 years
of age, by urinary calcium excretion greater than 4
mg per kg of body weight per day. Although it may
be secondary to phosphorus-calcium metabolism
dysfunctions (hyperparathyroidism, vitamin D
overdose), or renal tubule alterations, it is usually
idiopathic or primary.
The forms of primary hypercalciuria are
multifactorial disorders whose clinical
manifestations are variable such as enuresis,
recurrent macroscopic hematuria, persistent
microscopic hematuria, dysuria or abdominal
pain in the absence of renal lithiasis. On other
occasions, it is associated with nephrolithiasis
or is detected echographically associated with a
nephrocalcinosis.
The treatment of secondary forms of hypercalciuria
is based, if possible, on correcting the cause. In
idiopathic hypercalciurias, the treatment consists
of achieving an abundant diuresis, avoiding
excessive calcium in the diet, restricting protein
and sodium intake, and occasionally administering
thiazide diuretics. A diet low in calcium should
be avoided due to the risk of demineralization.
For the prevention of lithiasis it is advisable to
alkalize the urine with sodium or potassium citrate,
administering 1-1.5 mEq per kg of weight and day.
Palabras clave: Hipercalciuria idiopática; Nefrocalcinosis; Nefrolitiasis; Síndrome miccional.
Key words: Idiopathic hypercalciuria; Nephrocalcinosis; Nephrolithiasis; Micturition syndrome.
Pediatr Integral 2017; XXI (8): 529 – 540
Hipercalciuria
PEDIATRÍA INTEGRAL
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considerándose normales hasta de 6
mg/kg/día. De forma general, a partir
de los 2 años de edad, la hipercalciuria
se define, como una excreción diaria de
calcio superior a 4 mg o 0,1 mmol por
cada kg de peso, objetivada en varias
ocasiones y con una dieta habitual de
calcio y sodio.
Debido a la dificultad de recogida
de orina de 24 horas en los niños no
continentes, puede cuantificarse el
grado de calciuria a partir de los valores
de las concentraciones urinarias de cal-
cio y creatinina y la proporción o rela-
ción entre ambas, obtenidos en muestras
aisladas de orina. Para los mayores de
2 años, una relación calcio/creatinina
(Ca/Cr) expresada en mg/mg, superior
a 0,2 sugiere hipercalciuria, teniendo en
cuenta que los valores normales durante
los primeros 6 meses de vida se conside-
ran normales hasta de 0,8 mg/mg, desde
los 6 meses al año de vida hasta de 0,6
mg/mg y entre los 12 y 24 meses menor
de 0,5 mg/mg. Expresando los valores
en mmol/mmol, la proporción normal es
menor de 2,3 mmol/mmol en el lactante
menor de 6 meses, menor de 1,7 mmol/
mmol en el menor de un año, menor de
1,4 mmol/mmol entre 12 y 24 meses y
menor de 0,6 mmol/mmol en el niño
mayor de 2 años (equivalencia de mmol/
mmol = mg/mg x 2,83)(2).
La hipercalciuria se define como una
excreción urinaria de calcio superior a 4
mg/kg/día, en el contexto de una dieta
normal. La calciuria también puede ser
estimada en una orina aislada, determi-
nando la relación calcio/creatinina (Ca/
Cr), expresada en mg/mg o mmol/mmol.
Por encima de los dos años de edad, una
relación superior a 0,2 mg/mg o 0,6 mmol/
mmol sugiere hipercalciuria. Durante los
primeros meses de vida, los valores nor-
males de calciuria son superiores.
La excreción de calcio urinario está
fuertemente influenciada no solo por el
contenido en calcio de la dieta, sino por
el de otros nutrientes, como el sodio o las
proteínas. Esta circunstancia es especial-
mente relevante en los lactantes, en los
que la fuente de leche o tipo de fórmula
determina el grado de calciuria. Los lac-
tantes alimentados con leche materna
presentan la mayor excreción de calcio
urinario, mientras que los lactantes ali-
mentados con fórmulas de soja tienen
una calciuria menor(3). Otros aspectos,
como el sexo o la etnia, no parecen
influir de forma significativa en la cal-
ciuria que, sin embargo, está claramente
afectada por factores geográficos y/o cul-
turales no identificados completamente.
La relación Ca/Cr puede aumentar hasta
en un 40% tras una comida rica en cal-
cio, lo que supondría un cambio en los
límites normales para el índice Ca/Cr de
0,20 mg/mg a 0,28 mg/mg. En la eva-
luación de un niño con posible hipercal-
ciuria debe documentarse, por tanto, una
adecuada historia dietética que incluya:
cantidad y tipo de lácteos, aporte de sal
y proteínas, y momento de recogida de
la muestra de orina, con el fin de valorar
si los factores dietéticos están en relación
con la calciuria.
Fisiopatología
La “hipercalciuria idiopática” es un
defecto metabólico, relativamente común,
caracterizado por alteraciones en el trans-
porte de calcio a nivel intestinal, renal y del
hueso, que se identifica con frecuencia en
la población pediátrica y, especialmente, en
adultos con litiasis cálcica y osteoporosis.
Desde el punto de vista fisiopato-
lógico, la mayoría de las hipercalciurias
estarían asociadas a una hipercalcemia
potencial, def iniéndose tres mecanismos
que contribuyen al aumento en la excre-
ción urinaria aumentada de calcio(4):
1. Aumento de la absorción intestinal
de calcio (“hipercalciuria absor-
tiva”), que condiciona una eleva-
ción del calcio sérico y un aumento
de la excreción urinaria de calcio.
Estaría mediada por un exceso de
1,25-(OH) vitamina D, y en este
tipo existiría un incremento de
absorción intestinal de calcio tras
la restricción.
2. Aumento de las pérdidas renales
de calcio (“hipercalciuria renal”),
en las que existe un defecto en la
reabsorción tubular de calcio que
condiciona el aumento de la excre-
ción urinaria de calcio. Existiría un
incremento de los niveles de PTH
intacta tras la restricción de calcio.
3. Aumento de la reabsorción (resor-
ción) ósea de calcio (“hipercalciuria
resortiva”), en las que la fuente del
exceso de calcio es el hueso.
Estos mecanismos pueden estar
afectados, tanto por factores ambien-
tales como genéticos, que aumentan la
excreción de calcio y el riesgo asociado
de complicaciones (litiasis y nefrocalci-
nosis) (Tabla I).
Factores ambientales
Entre las causas más frecuentes en el
niño, se encuentra la hiperdosificación
de vitamina D. Otro factor determi-
nante es la deshidratación por aumento
de actividad física o por factores cli-
máticos que no se acompañan de una
reposición adecuada de líquidos, lo cual
condiciona un volumen urinario dismi-
nuido. También pueden ser importantes
los aportes inapropiados de calcio o de
fosfato en nutrición parenteral.
Otros factores reconocidos son el
aumento de la resorción ósea asociada
a la inmovilización prolongada o al uso
Tabla I. Causas comunes de
hipercalciuria en niños
Genéticas
- Hipercalciuria idiopática
(*multifactorial, pero con carácter
familiar)
- Exceso de hormonas
adrenocorticales
- Síndrome de Bartter
- Acidosis tubular renal distal
- Disfunción tubular generalizada
(Fanconi)
- Mutaciones en el canal de cloro 5
(CLCN5)
- Riñón medular en esponja
Sistémicas
- Diabetes mellitus
- Hipo/hipertiroidismo
- Artritis reumatoide juvenil
- Pielonefritis
Hábitos-factores dietéticos
- Inmovilización
- Hiperalimentación
- Exceso de ingesta proteica
- Dieta cetogénica
Iatrogénicas
- Tratamiento prolongado con
furosemida
- Tratamiento con esteroides
- Tratamiento con metilxantinas
Metabólicas
- Hipercalcemia
- Hiperprostaglandinuria
- Hipomagnesemia
- Acidosis metabólica
- Expansión del espacio
extracelular
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PEDIATRÍA INTEGRAL
Hipercalciuria
de glucocorticoides. También el uso
continuado de diuréticos del asa, que
aumentan la excreción renal de calcio,
especialmente durante el periodo neo-
natal. Una de las causas principales de
nefrocalcinosis detectada en el lactante
es la hipercalciuria debida al uso de
furosemida, teofilina y/o corticoides
en el prematuro y en el recién nacido
con insuficiencia cardíaca. Sin embargo,
incluso sin estos tratamientos, existe en
los grandes prematuros de menos de
1.500 g, una alta incidencia de nefrocal-
cinosis (del 10 al 60% en función de las
series), en cuyo origen destaca la misma
prematuridad por la inmadurez tubular,
el uso de drogas y factores nutricionales
debidos a la alimentación artificial de
estos bebés(5).
Factores genéticos
Existen evidencias de que la mayor
parte de las hipercalciurias idiopáticas
representan una compleja interacción
genética y ambiental sin una causa única
reconocible. Los genes específicos que
se proponen como determinantes en la
calciuria incluirían: aquellos que afectan
al sensor receptor de calcio, a los cana-
les de calcio intestinales y renales, al
receptor de vitamina D, al intercambia-
dor intestinal de oxalato, a la resorción
ósea y reabsorción renal, y a la excreción
renal de calcio, oxalato y citrato.
De forma menos habitual, se reco-
nocen defectos monogénicos que pue-
den causar hipercalciuria afectando a
uno de los tres mecanismos fisiológi-
cos o patogénicos que hemos descrito y
que condicionan riesgo de nefrolitiasis
o nefrocalcinosis asociados a la enfer-
medad primaria(6):
• Trastornosmonogénicos que
aumentan la absorción intestinal de
calcio. Incluyen: la hipercalciuria
absortiva e hipofosfatémica, el sín-
drome del pañal azul, por un defecto
de degradación intestinal del triptó-
fano, y los trastornos congénitos de
malabsorción (deficiencia congénita
de lactasa, de sacarasa-isomaltasa y
la malabsorción glucosa/galactosa).
• Trastornosgenéticosqueafectan
la reabsorción tubular de calcio.
Incluyen, entre otros: la enferme-
dad de Dent o nefrolitiasis ligada
a X asociado a raquitismo hipofos-
fatémico, el síndrome de Bartter, la
enfermedad de Wilson o síndrome
óculo-cerebro-renal, con síndrome
de Fanconi asociado, las glucoge-
nosis tipo 1a, la acidosis tubular
renal distal por mutaciones en el
co-transportador de cloro-bicarbo-
nato o en la ATPasa de hidrógeno
y la hipomagnesemia familiar con
hipercalciuria y nefrocalcinosis.
• Trastornosgenéticosqueaumen-
tan la absorción ósea. Incluyen,
entre otros: el síndrome de neopla-
sia endocrina múltiple tipo 1 con
hiperparatiroidismo y el síndrome
de McCune-Albright.
Otros factores
Existen formas secundarias de
hipercalciuria que incluyen: hiperpara-
tiroidismo, acidosis metabólicas cróni-
cas asociadas a hipocitraturia, cualquier
forma de hipercalcemia y las hipofosfa-
temias. Otras formas son: la sarcoidosis
o la hipercalciuria asociada al síndrome
de Cushing.
Formas clínicas
Hipercalciuria idiopática
El diagnóstico de “hipercalciuria idio-
pática” se establece ante una hipercalciu-
ria aislada en ausencia de hipercalcemia,
tras descartar otras causas y en el que los
antecedentes familiares de litiasis o nefro-
calcinosis no son excepcionales. Tiene un
carácter familiar pseudo-dominante y se
debe a la combinación de factores genéti-
cos y dietéticos.
Una excesiva eliminación urinaria
de calcio en ausencia de hipercalcemia
o de otras causas conocidas de hiper-
calciuria, son las denominadas hiper-
calciurias idiopáticas con calciurias
superiores a 6 mg/kg/24 horas. Estas
alteraciones metabólicas, en general,
pueden normalizarse con la disminución
de la ingesta de sal y adecuación de la
ingesta de proteínas y calcio; si bien, a
veces, necesita la asociación de un diu-
rético tiazídico. Una vez descartadas las
causas secundarias de hipercalciuria y
se haya establecido el diagnóstico de
presunción de hipercalciuria primaria,
el paso siguiente es evaluar si las modi-
ficaciones de la dieta pueden normalizar
la excreción de calcio. Si los análisis de
las muestras de orina se han realizado
en el contexto de una dieta rica en sodio,
debe recogerse una nueva muestra de
orina tras 2-4 semanas de restricción
sódica (menos de 2-3 g/día). Dado el
carácter genético de muchas condiciones
asociadas a la hipercalciuria primaria,
la posibilidad de incorporar estudios
genéticos a la práctica clínica ha ido
modificando la categorización de estas
condiciones clínicas, con un menor peso
de la denominación de idiopática(6).
La “hipercalciuria idiopática” es un
defecto presente hasta en el 5-10% de
la población general y, más frecuente-
mente, en sujetos con cálculos renales de
calcio o población adulta con osteoporo-
sis. Aunque dado su carácter familiar y
su comportamiento como un trastorno
con herencia autosómica dominante de
elevada penetrancia, se considera que la
hipercalciuria se debe a una compleja
interacción genética y ambiental(6). Los
genes específicos que se proponen como
determinantes en la calciuria, incluyen
aquellos que afectan: al sensor de los
receptores de calcio, a los canales de
calcio intestinales y renales, al recep-
tor de vitamina D, al intercambiador
intestinal de oxalato, a la resorción
ósea y reabsorción renal y, por último,
a mecanismos que regulan no solo la
excreción renal de calcio, sino también
de oxalato y citrato. Desde el punto de
vista genético, la hipercalciuria idiopá-
tica debería def inirse como un trastorno
con entidad propia, caracterizado por
alteraciones en el transporte de calcio a
nivel intestinal, renal y óseo, resultado
de la combinación de múltiples factores
genéticos y dietéticos.
Esta anomalía casi siempre es asin-
tomática en la infancia, hasta que se
manifiesta en la edad adulta, habitual-
mente en el contexto de una litiasis.
También se observa con frecuencia una
disminución de la densidad ósea, espe-
cialmente cuando asocia hipocitraturia.
Se considera que esta forma de hipercal-
ciuria “idiopática” es la causa más fre-
cuente de litiasis renal, tanto en la edad
pediátrica como en la adulta, encontrán-
dose en algunas series hasta en el 40%
de los niños y en el 60% de los adultos
con litiasis(1). Clásicamente, fue consi-
derada una causa mayor de nefrocalci-
nosis en el niño, representando hasta un
tercio de las mismas, sin embargo, el
descubrimiento de algunas tubulopa-
tías hereditarias, como la enfermedad
de Dent, ha reducido el número de las
hipercalciurias inexplicadas. En el con-
Hipercalciuria
PEDIATRÍA INTEGRAL
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texto de una nefrocalcinosis, el diagnós-
tico de “hipercalciuria idiopática” solo
puede establecerse tras una exploración
tubular minuciosa.
Mecanismo fisiopatológico
. La
hipótesis más aceptada actualmente se
basa en la existencia de un incremento
de la actividad de interleucina-1a (IL-
1) y de otras citocinas de origen mono-
citario (factor de necrosis tumoral-a,
factor estimulante de los granulocitos
macrófagos), que incrementarían la
actividad osteoclástica, causante de la
pérdida de masa ósea observada en estos
pacientes(4). La IL-1 estimularía la pro-
ducción de prostaglandina E2 y esta, de
forma secundaria, el aumento de la pro-
ducción de calcitriol. La hipercalciuria
sería, pues, de origen óseo (resortivo)
e intestinal (incremento de la absor-
ción intestinal de calcio). Los pacientes
portadores de esta anomalía metabólica
tendrían un comportamiento inmu-
nológico peculiar. Tal y como hemos
comentado, a pesar de ser un trastorno
tan frecuente, aún no se ha descrito nin-
guna alteración genética responsable de
la hipercalciuria idiopática.
Formas monogénicas de
hipercalciurias sin hipercalcemia
Estudios de las formas monogénicas
de nefrolitiasis hipercalciúrica asociadas
a diferentes tubulopatías congénitas o
a alteraciones en el metabolismo del
magnesio, del fósforo o del calcio, han
ayudado a identificar un número sig-
nificativo de transportadores, canales
y receptores involucrados en la regula-
ción de la resorción tubular de calcio.
Otras enfermedades hereditarias que
presentan una hipercalciuria con calce-
mia normal son determinados trastor-
nos asociados al síndrome de Fanconi,
como el síndrome de Lowe o síndrome
óculo-cerebro-renal, o algunas formas
de pseudohipoaldosteronismo. Nos
referimos a continuación, a las formas
más significativas de hipercalciurias
genéticas(7,8 ):
• Laacidosistubulardistal(antes
llamada “acidosis de Albright”),
en sus diferentes formas genéticas,
autosómica recesiva (con sordera
asociada) o dominante, provoca una
nefrocalcinosis medular asociada a
la hipercalciuria debida a la acidosis
crónica. En ausencia de tratamiento,
la nefrocalcinosis ofrece una imagen
de “granos de mijo”, marcando los
cálices y dibujando, en ocasiones, los
contornos de la papila. En los casos
menos graves, la nefrocalcinosis es
más discreta, con pequeños granos
opacos medulares o solo detectables
en la ecografía. Un tratamiento alca-
linizante precoz con citratos puede
normalizar la calciuria, evitando la
aparición de las formas graves de
hipercalciuria.
• ElsíndromedeBartter,unaenfer-
medad autosómica recesiva, ocasio-
nalmente asociada a sordera, debida
a mutaciones en diferentes genes
como son: el co-transportador de
Na-K-Cl (NKCC2), el canal medu-
lar regulador de potasio (ROMK), el
canal de cloro dependiente de voltaje
CLC-Kb, la subunidad beta CLC-
Kb o bartrina, el receptor calcio sen-
sible CaSR o BSND (con sordera).
Se acompaña de una hipercalciuria
a menudo generadora de nefrocal-
cinosis y difícilmente controlable a
pesar del uso de antiinflamatorios
no esteroideos. Esta tubulopatía,
caracterizada por una alcalosis
hipopotasémica es, en la actualidad,
una de las causas más frecuentes de
nefrocalcinosis en el niño.
• LaenfermedaddeDento“nefroli-
tiasis ligada al X”, donde la hipercal-
ciuria está asociada a una proteinu-
ria tubular de bajo peso molecular,
es mucho más rara en el niño. Está
asociada a mutaciones del gen que
codifica un canal cloro, CLCN5,
o más raramente, del gen OCRL1
igualmente situado en el cromosoma
X; OCRL1 es con más frecuencia
responsable del síndrome de Lowe
(oculocerebrorrenal), donde la
hipercalciuria puede acompañarse
de una tubulopatía proximal com-
pleta o incompleta (síndrome de
Fanconi).
• Lahipomagnesemiafamiliarcon
hipercalciuria y nefrocalcinosis,
enfermedad autosómica recesiva
asociada a mutaciones de genes que
codifican las “paracelinas” (Clau-
din 16 y 19). Los miembros de la
familia de proteínas de membrana
claudinas, forman las uniones que
conforman las barreras intercelu-
lares de una gran variedad de epi-
telios. Estudios de estos genes han
permitido conocer muchos aspectos
de los mecanismos que regulan la
resorción de calcio en el túbulo renal
y predisponen a la hipercalciuria y
nefrolitiasis.
• Elraquitismohipofosfatémicocon
hipercalciuria, asociado a muta-
ciones autosómicas recesivas del
gen SLC34A3, que codifica el co-
transportador sodio-fosfato NaPi2c,
puede complicarse con una nefro-
calcinosis, así como la deleción del
gen SLC34A1 del co-transportador
NaPi 2a en el marco de un síndrome
de genes contiguos.
• Sehandescritocasosdenefrocal-
cinosis por hipercalciuria en otras
enfermedades hereditarias: cistinosis
y enfermedad de Wilson, que con-
dicionan un síndrome de Fanconi y
las glucogenosis tipo 1a.
• Lahipercalciuriaconhipocalcemia
es excepcional. Habitualmente, es el
resultado de un hipoparatiroidismo
con defecto de reabsorción tubular
del calcio por mutación activadora
del receptor sensible al calcio. Se
suele observar en el periodo neo-
natal, con una hipercalciuria y una
nefrocalcinosis en el contexto de una
hipocalcemia de grado variable.
Hipercalciurias con hipercalcemia
El hiperparatiroidismo primario por
adenoma paratiroideo es raro en el niño
y no suele observarse antes de la adoles-
cencia. Su presencia en sujetos jóvenes
obligaría a investigar una “neoplasia
endocrina múltiple” de tipo I.
Entre las causas genéticas de hiper-
calcemia en el lactante, que pueden o
no estar asociadas a una nefrocalcino-
sis, se describe como característico el
síndrome de Williams-Beuren, un sín-
drome genético por microdeleción que
asocia facies peculiar, retraso mental y
cardiopatía, debido a una micro dele-
ción en el cromosoma 7 que incluye
el gen de la elastina. La hipercalciuria
formaba parte de los criterios clínicos
que definieron el síndrome, aunque pos-
teriormente se ha documentado que no
es un elemento crítico asociado al sín-
drome. También se han descrito casos
de nefrocalcinosis con hipercalcemia e
hipercalciuria en la trisomía 21.
Se describe hipercalcemia e hipercal-
ciuria en algunos síndromes de malab-
sorción intestinal de los azúcares y en los
hipotiroidismos no tratados. Por último,
533
PEDIATRÍA INTEGRAL
Hipercalciuria
en los casos en los que no se identifica
una causa evidente y que se agrupan
en las denominadas “hipercalcemias
infantiles idiopáticas”, a menudo com-
plicadas con nefrocalcinosis, comienzan
a identificarse alteraciones hereditarias
del metabolismo de la vitamina D, que
parecen jugar un papel importante. Sin
embargo, debe considerarse que, en la
edad pediátrica, las causas más frecuen-
tes de hipercalcemia son las iatrogénicas:
sobrecarga de vitamina D, vitamina A y
calcio, sobre todo, en caso de nutrición
parenteral (Tabla II).
Manifestaciones clínicas
Referidos fundamentalmente a la
hipercalciuria primaria o idiopática, la
mayor parte de los casos son asintomáticos
durante la edad pediátrica. En enfermeda-
des en las que la hipercalciuria es secunda-
ria, la clínica es variable dependiendo de la
enfermedad primaria. Por su frecuencia, la
litiasis es la manifestación más relevante.
Nefrolitiasis
La presencia de cálculos urinarios es
una situación poco habitual en la edad
pediátrica, aunque su incidencia ha ido
en aumento en los últimos años. La pre-
valencia de nefrolitiasis en niños varía
desde 1 en 1.000 a 1 en 10.000 por año,
dependiendo de la región geográfica(9).
Especialmente en los más jóvenes, ante
una litiasis renal, se plantea el dilema
de si existe una condición metabólica
subyacente y, por otro lado, en presencia
de hipercalciuria, debe valorase cuál es
el riesgo de que el niño desarrolle a lo
largo de su vida episodios recurrentes
de cólicos nefríticos.
La enfermedad litiásica renal o
nefrolitiasis afecta hasta el 3-5% de
la población y a menudo se asocia a
hipercalciuria. Por otro lado, la hiper-
calciuria es una condición familiar
que se presenta hasta en el 35% de los
pacientes con litiasis y que, por tanto,
puede manifestarse como un trastorno
hereditario con presentación clínica
durante la infancia. Cuando la hiper-
calciuria predomina, se suele expresar
en forma de oxalato de calcio dihidra-
tado
(weddellita)
o de fosfato de calcio
(ca rbapatita,
brushita
).
La presentación clínica de dolor
cólico agudo es poco habitual en los
niños, aunque la sintomatología varía
en función de la edad de los mismos.
La mitad de los niños con urolitiasis
manifiestan dolor abdominal, en f lan-
cos o pélvico y, en los más pequeños, el
dolor puede incluso simular un cólico
de lactante. La hematuria, tanto micro-
como macroscópica, se describe hasta
en el 33-90% de los niños con litiasis,
pudiendo preceder a la formación de
cálculos, tanto en niños con hipercalciu-
ria como con hiperoxaliuria o hiperuri-
cosuria. La urolitiasis puede complicarse
con infecciones urinarias, especialmente
en los más pequeños, aunque también
puede observarse asociado a una piuria
estéril. Los cálculos en vejiga o uretra,
con frecuencia se manifiestan con disu-
ria y polaquiuria(10).
Cuando se analiza la composición
de un cálculo eliminado o extraído, es
posible identificar el origen metabólico
que causa la formación de la litiasis. En
la edad pediátrica, los cálculos de oxa-
lato de calcio suponen del 46 al 64%,
seguidos de los cálculos de fosfato cál-
cico (14-30%), estruvita (13%), cistina
(5%), ácido úrico (4%) y un 4% de mis-
celánea o mixtos(9).
Nefrocalcinosis
La nefrocalcinosis se define como la
presencia de depósitos de sales de calcio
en el parénquima renal, a diferencia de
la litiasis renal, más frecuente, donde
las calcificaciones se sitúan en las vías
urinarias. Su frecuencia en el niño, que
parecía baja cuando el diagnóstico se
basaba en la radiografía de abdomen
o en el estudio histológico del riñón,
se ha visto incrementada desde que se
ha generalizado la ecografía de rutina,
principalmente en los prematuros, en
los cuales no es raro detectar una nefro-
calcinosis(10).
La nefrocalcinosis no debe consi-
derarse como una enfermedad, sino
como un síntoma cuyas causas pueden
ser múltiples, tanto de origen genético
como iatrogénico, situaciones en las que
aumenta de forma significativa y man-
tenida la excreción urinaria del calcio
o del oxalato. El diagnóstico etiológico
debe estar orientado por: la edad del
niño, el contexto clínico, el aspecto y
la localización de las calcificaciones
y, sobre todo, por las determinaciones
biológicas. En toda nefrocalcinosis debe
realizarse, al menos, una calciuria junto
a un ionograma sanguíneo con deter-
minación de: bicarbonato, calcemia,
fosfatemia, magnesemia, niveles vita-
mínicos [25 OH D3 y 1,25 OH D3],
nivel de parathormona en caso de hiper-
calcemia y oxaluria en caso de calcemia
y de calciuria normales (Algoritmo
2). En la mayoría de los casos, existe
una hipercalciuria, asociada o no a una
hipercalcemia. Más raramente, se trata
de depósitos de oxalato de calcio o de
la calcificación de lesiones histológicas.
La nefrocalcinosis por sí misma
no suele provocar ningún síntoma clí-
nico antes de llegar a un estadio muy
avanzado, que es cuando repercute en
la función renal. Los únicos síntomas
que pueden imputarse directamente a la
nefrocalcinosis son: la hematuria, micro
o macroscópica, la leucocituria estéril
Tabla II. Causas de hipercalcemia
Fármacos
- Hipervitaminosis D
- Hipervitaminosis A
- Tiacidas
- Alcalinos (junto a sobrealimentación
láctea)
- Litio
Hormonas
- Hiperparatiroidismos primarios
- Hipertiroidismo
- Síndrome de Cushing (exceso de
movilización)
- Enfermedad de Addison (alteración
del equilibrio ácido-base)
- Feocromocitoma
- Administración de estrógenos
- Vipoma
Enfermedades sistémicas
- Sarcoidosis
- Tuberculosis
- Micosis generalizada
- Insuficiencia renal aguda
- Disproteinemias
- Neoplasias (leucemia, linfomas,
neuroblastoma)
Alteraciones óseas
- Hipofosfatasia
- Displasia metafisaria
Otras causas
- Inmovilización
- Rabdomiolisis
- Hipercalcemia idiopática del lactante
- Hipercalcemia benigna familiar
- Adiponecrosis subcutánea
Hipercalciuria
PEDIATRÍA INTEGRAL
534
y la alteración de la concentración de
la orina(11).
La nefrocalcinosis casi siempre
se detecta en una prueba de imagen
motivada bien por los síntomas de una
posible litiasis o en el contexto de estu-
dio de otro trastorno, como puede ser:
dolor abdominal, infección urinaria,
poliuria, retraso del crecimiento, etc.,
siendo la ecografía renal la prueba de
elección para detectar estas alteraciones.
En ocasiones, la existencia de un riesgo
conocido, especialmente ante sospecha
de tubulopatías o trastornos del meta-
bolismo del fósforo, calcio o magnesio,
o grandes prematuros o neonatos con
cardiopatías graves intervenidas y que
han recibido tratamientos diuréticos
intensivos y prolongados, debe motivar
la búsqueda de nefrocalcinosis con un
simple control ecográfico.
El diagnóstico de nefrocalcino-
sis suele establecerse casi siempre que
existan lesiones “macroscópicas”, cuando
las calcificaciones son suficientemente
grandes como para ser detectadas en las
pruebas de imagen renal. En función
de la localización, se distinguen las
“nefrocalcinosis medulares”, las más
frecuentes, y las “nefrocalcinosis corti-
cales” o “difusas”. Aunque los depósitos
cálcicos se manifiestan como zonas de
hiperecogenicidad en el parénquima
renal, este hallazgo no es sinónimo de
calcificación, salvo si se acompaña de un
cono de sombra acústica. La presencia
de lesiones hiperecogénicas obligan a
descartar: microquistes de las enfer-
medades poliquísticas recesivas, los
granulomas infecciosos, principalmente
por Cándida, la precipitación intratu-
bular de hematíes en la drepanocitosis,
precipitación de uratos en las hiperu-
ricemias congénitas, o de proteína de
Tamm-Horsfall en el recién nacido. Por
otro lado, no hay que olvidar que la eco-
genicidad cortical está fisiológicamente
aumentada en el recién nacido, lo que
puede requerir repetir la prueba al cabo
de algunas semanas en caso de duda.
El diagnóstico de nefrocalcinosis
ecográf ica puede requerir de confir-
mación radiológica mediante una radio-
grafía simple de abdomen o tomogra-
fía computariza (TC). En función de
su tamaño, las calcificaciones pueden
ser evidentes o difícilmente visibles y,
en función de su etiología, de aspecto
variable (en forma de finas semillas, de
red, de granos de mijo, grandes blo-
ques opacos). La TC es más sensible
y permite detectar calcificaciones no
visibles en la radiografía y sus localiza-
ciones precisas, pero su coste y el riesgo
ligado a la radiación no aconsejan su uso
como prueba de detección. La resonan-
cia magnética (RM) no está indicada en
materia de calcificaciones.
Otras manifestaciones
Probablemente, la manifestación
más frecuente sea la hematuria macros-
cópica indolora o la microhematuria
mantenida(1 2).
Otras manifestaciones que pueden
presentar los niños con hipercalciuria
idiopática son los síntomas miccionales,
como: disuria, polaquiuria, incontinen-
cia urinaria, enuresis o dolor abdominal
recidivante secundario a la eliminación
de cristales y lesión del urotelio sin
formación de piedras. La hipercalciu-
ria también puede aparecer asociada a
infección urinaria recurrente. En oca-
siones, clínicamente solo se advierte
que el niño emite orinas turbias por la
presencia de cristales, especialmente, en
la primera orina del día(12,13).
Recientemente, se ha evidenciado
cierta relación entre hipercalciuria,
talla baja y disminución de la densidad
mineral ósea y, de forma excepcional, ha
sido referido, como primer síntoma, la
aparición de fracturas óseas ante trau-
matismos de poca intensidad(14 ,15).
Diagnóstico(16)
La determinación en una doble mues-
tra de orina, que incluya la primera orina
de la mañana y una muestra de orina post-
prandial puede dar suficiente información
para identificar una hipercalciuria. Si úni-
camente se dispone de muestras aleatorias
sería deseable recoger una muestra reco-
gida tras 2-4 horas de una ingesta láctea.
Si la relación Ca/Cr (mg/mg) es menor de
0,2, no sería necesaria una reevaluación
de la hipercalciuria.
Anamnesis e historia clínica
Mediante una adecuada historia die-
tética, debe investigarse la posible exis-
tencia de una ingesta excesiva de calcio,
proteínas y sodio y, desde el punto de
vista clínico, la presencia de dolores
óseos o antecedentes de fracturas fre-
cuentes, o las manifestaciones urinarias
antes referidas (orinas turbias, disuria,
polaquiruria, incontinencia, hematuria,
dolores abdominales recidivantes, etc.).
Deben recogerse, además, antecedentes
familiares de hipercalciuria, de litia-
sis renal o de consanguinidad y, en la
exploración física, considerar una talla
ligeramente baja.
Según se recoge en los algoritmos
diagnósticos (Algoritmos 1 y 2), la
mayoría de los trastornos que se iden-
tifican como causa de hipercalciuria,
y que deben descartarse en todos los
casos, son: tubulopatías, alteraciones
monogénicas poco frecuentes, en las que
pueden existir antecedentes familiares
o consanguinidad, fenotipo anómalo,
importante retraso de crecimiento, a
veces de inicio prenatal, raquitismo,
alteraciones hidroelectrolíticas y/o del
equilibrio ácido-base, disfunción renal,
proteinuria y escasa respuesta al trata-
miento.
Análisis de sangre y orina
En todos los niños con sospecha de
hipercalciuria, además de un pH (elemen-
tal) y sedimento urinario, debe determi-
narse: el índice Ca/Cr tras ingesta y en ayu-
nas, la excreción de citrato urinario (índice
Ca/citrato), el equilibrio ácido-base y las
concentraciones séricas de calcio, fósforo,
magnesio, fosfatasa alcalina, calcitriol y
hormona paratiroidea (PTHi).
Las determinaciones básicas en
sangre y orina deben estar dirigidas a
descartar otras causas de hipercalciuria.
Los estudios diagnósticos para detec-
tar una posible hipercalciuria deben ser
diferidos si el paciente tiene una infec-
ción urinaria, ya que durante las pielo-
nefritis, está incrementada la excreción
urinaria de calcio.
En primer lugar, debe recogerse una
muestra aislada de orina y determinar
las concentraciones de calcio y creati-
nina para calcular el cociente Ca/Cr
(Tabla III). A partir de los 2-3 años de
edad, se concede más valor cuando se
trata de la 2ª micción de la mañana, en
ayunas. Este cociente debe ser tomado
como una aproximación, especialmente
adecuada para personas de constitución
normal, pero infravalora la calciuria en
las muy musculadas. En los niños con
escasa actividad muscular, en los afec-
tados de distrofias musculares o mie-
lomeningocele, el cociente sobrevalora
535
PEDIATRÍA INTEGRAL
Hipercalciuria
la calciuria. Desde el punto de vista de
desarrollo, en la pubertad, existe una
clara tendencia a descender la elimina-
ción urinaria de calcio.
Antes de realizar el diagnóstico
de hipercalciuria, debe confirmarse la
hipercalciuria en, al menos, dos mues-
tras de orina. Una forma sencilla de con-
trolar a los pacientes con hipercalciuria
idiopática, sería determinar el cociente
Ca/Cr en la orina de la noche (al acos-
tarse, 1 hora tras la ingesta de lácteos)
y, al día siguiente, en la primera orina
del día. El cociente calculado en la orina
de la noche, estudiaría el componente
absortivo (intestinal) y, el de la primera
orina del día, estudiaría el componente
resortivo (óseo). Para el diagnóstico de
hipercalciuria, ambas muestras deben
repetirse, al menos, en dos ocasiones y
separadas, al menos, un mes.
Una vez identificada una hipercal-
ciuria, es muy importante determinar
la citraturia en, al menos, una muestra
en ayunas o en la orina de 24 horas. La
hipocitraturia puede ser consecuencia
de una acidosis sistémica e incrementa
la pérdida de masa ósea. La hipoci-
traturia permite determinar el riesgo
litogénico, ya que una asociación de
hipercalciuria con hipocitraturia incre-
menta significativamente el riesgo de
litiasis. El cociente Ca/citrato > 0,33
mg/mg supone un riesgo de cristali-
zación urinaria. Se considera hipoci-
traturia, una excreción de citrato con
valores inferiores a 8 mg/kg/día, o un
cociente citrato/creatinina inferior a 400
en mg/g en niños, y a 250 mg/g en adul-
tos (TablaIV).
Pruebas de acidificación urinaria
En caso de asociarse hipercalciuria
e hipocitraturia, debe realizarse una
prueba de acidificación con furosemida.
Cuando se objetiva un defecto en la
capacidad de descender el pH urinario
por debajo de 5,5, debe considerarse la
posibilidad de una acidosis tubular dis-
tal incompleta y que sea necesario un
seguimiento y tratamiento específico,
con aportes de citrato.
Ecografía renal y otros estudios
La ecografía renal y de las vías uri-
narias permite identificar la existencia
de litiasis o de microlitiasis (concrecio-
nes de menos de 3 mm de diámetro, sin
sombra acústica), de nefrocalcinosis y
de malformaciones asociadas (muchas
malformaciones renales se acompañan
de hipercalciuria). Puede solicitarse una
radiografía de mano para determinar la
edad ósea si la talla es baja o de otras
regiones si hay antecedentes de fractura
o dolores óseos.
En los casos de fracturas, dolores
óseos, hipercalciuria asociada a hipo-
citraturia, defecto de acidificación tras
estímulo con furosemida o presencia de
un cociente Ca/Cr elevado en la primera
orina del día, estaría indicado solicitar
una densitometría ósea. En el caso de
encontrarse osteopenia, deben deter-
minarse los niveles de PTHi y de los
marcadores de remodelado óseo.
Los marcadores de formación ósea
(función osteoblástica) más utilizados
son la osteocalcina y la fosfatasa alca-
lina ósea. Son marcadores de resorción
(función osteoclástica), los niveles de
fosfatasa ácida-tartratorresistente y la
eliminación urinaria de desoxipiridino-
lina o de la fracción telopeptídica C-ter-
minal del colágeno en orina (CrossLaps
o CTx). En la mayoría de los casos, la
pérdida de masa ósea es de origen resor-
tivo aunque, en raras ocasiones, existe
un defecto en la función osteoblástica.
Tratamiento
Una adecuada ingesta de líquidos es
crítica en la prevención de la sobresatura-
ción de la orina, independientemente de
la causa de la hipercalciuria. Además, está
recomendada una dieta pobre en sodio, alta
en potasio y baja en oxalatos para reducir
la excreción urinaria de calcio.
En los niños con hipercalciuria,
debe garantizarse una adecuada ingesta
de líquidos, fundamentalmente agua,
para la prevención de la sobresaturación
de la orina, independientemente de la
causa. Sin embargo, el control de la cal-
ciuria no debe ser un objetivo universal
en el tratamiento de estos niños, ya que
esta oscilará a lo largo de los años y, en
muchas ocasiones, no se acompaña de
signos clínicos significativos.
Además, debe recomendarse una
dieta pobre en sodio, alta en potasio y
baja en oxalatos en los niños con hiper-
calciuria, oxaliuria y litiasis idiopática,
debido al conocido efecto calciúrico de
una dieta rica en sal. Una dieta aumen-
tada en potasio, puede reducir la excre-
ción urinaria de calcio.
Si no se trata, la hipercalciuria con-
duce a nefrolitiasis en aproximadamente
el 15% de los casos. En los casos refrac-
tarios, junto a la dieta, la administra-
ción de diuréticos tiazídicos por vía oral,
puede normalizar la excreción urinaria
de calcio mediante la estimulación de la
reabsorción de calcio en el túbulo con-
torneado proximal y distal. Dicha tera-
pia puede hacer desaparecer la hematu-
Tabla III. Límites normales de calciuria para las distintas edades (cociente Ca/Cr)
0-6 meses < 0,8 mg/mg o < 2,3 mmol/mmol
7-12 meses < 0,6 mg/mg o < 1,7 mmol/mmol
12-24 meses < 0,5 mg/mg o < 1,4 mmol/mmol
≥ 2 años < 0,2 mg/mg o < 0,6 mmol/mmol
Tabla IV. Valores urinarios normales en niños en edad escolar
Calcio < 4 mg/kg/día
Ácido úrico < 0,56 mg/dL (GFR) o < 815 mg/1,73 m2/día
Oxalato < 40 mg/1,73 m2/día
Cistina < 60 mg/1,73 m2/día
Citrato > 400 mg/g creatinina o >4,5 mg/kg/día o > 320 mg/1,73 m2/día
Magnesio > 1 mg/kg/día
Fosfato < 21,6 mg/kg/día o < 1000 mg/1,73 m2/día
Volumen > 20 mL/kg/día
Hipercalciuria
PEDIATRÍA INTEGRAL
536
ria y la disuria asociadas a hipercalciuria
y evita el desarrollo de nefrolitiasis. Sin
embargo, aún no se han establecido de
manera precisa, las indicaciones del tra-
tamiento con diuréticos tiazídicos en la
hipercalciuria idiopática(17).
Normas dietéticas(18)
La situación de riesgo que supone
una hipercalciuria asintomática exige
únicamente la instauración de medidas
dietéticas protectoras e incremento de la
práctica de ejercicio físico, evitando crear
conciencia de enfermedad. La dieta debe
ajustarse a las recomendaciones diarias
para la edad respecto a la ingesta de pro-
teínas, calcio y sal. Debe suspenderse el
aporte de suplementos de vitamina C y/o
vitamina D.
De forma general las recomendacio-
nes serían las siguientes:
•
Ingesta abundante de agua:
30 ml/
kg/día sin exceder de 2 litros. Lo
ideal sería conseguir diuresis supe-
riores a 1,5 ml/kg/hora o 750 ml en
lactantes, mayor de 1.000 ml en niños
menores de 5 años, superior a 1.500
ml en niños de 6 a 10 años y supe-
riores a 2 litros en preadolescentes y
adolescentes. Con estas medidas, se
reduce la saturación urinaria de los
promotores de la cristalización.
•
Evitar el exceso de calcio
, adecuando
los aportes a las necesidades, favore-
ciendo el consumo de frutas en vez
de postres lácteos. La restricción
de calcio no se recomienda por la
asociación de la hipercalciuria con
osteopenia, pero deben garantizarse
las necesidades diarias de ingesta de
calcio, cuyas RDA están bien esta-
blecidas, sin que deban sobrepasarse,
a pesar de los estímulos culturales
hacia la ingesta de productos lácteos.
La mayoría de leches comerciales
contienen 120 mg/dl, por lo que
los aportes de leche o derivados
equivalentes no deberían exceder
la cantidad de 500-600 ml durante
la infancia y 1 litro al día a partir
de la adolescencia. De estos apor-
tes se absorbe, a nivel intestinal,
aproximadamente, el 40%, excepto
cuando se trata de leche materna que
alcanza el 60% (Tabla V).
• Dadoquelacalciuriaaumentaal
hacerlo la natriuria y disminuye
cuando esta lo hace o aumenta la
kaliuria, está indicada una
restricción
relativa de sodio e incrementar los
alimentos ricos en potasio
. Entre los
alimentos de consumo habitual que
presentan mejor relación podemos
subrayar: legumbres (habas y alca-
chofas), verduras y hortalizas (toma-
tes y berenjenas), frutas (plátano,
uva, fresón, melón, cerezas, ciruela,
níspero, higo y piña) y frutos secos
(almendras, cacahuetes, avellanas y
castañas). Puede calcularse el cum-
plimiento de la dieta calculando el
cociente Na:K en orina, que debería
ser < 2,5 mEq/mEq (TablaVI).
Tabla V. Necesidades diarias de
calcio (RDA)
0-6 meses 400 mg
6-12 meses 600 mg
1-11 años 800 mg
11-24 años 1.200 mg
Tabla VI. Necesidades diarias de
sodio (RDA)
0-6
meses
120 mg (0,3 g de ClNa)
6-12
meses
200 mg (0,5 g de ClNa)
1-2 años 225 mg (0,6 g de ClNa)
3-6 años 300 mg (0,8 g de ClNa)
7-10
años
400 mg (1 g de ClNa)
11-18
años
500 mg (1,3 g de ClNa)
Tabla VII. Recomendaciones dietéticas generales para niños con hipercalciuria
idiopática(18)
1. La hipercalciuria idiopática es una anomalía metabólica que se mantiene a lo
largo de la vida. El tratamiento dietético contribuye a disminuir la calciuria y a
incrementar la concentración urinaria de factores protectores de la cristalización.
Por el carácter permanente de la hipercalciuria, la dieta que se menciona a
continuación, es orientativa y no contiene alimentos prohibidos ni “cantidades”
a tomar
2. Se deben beber abundantes líquidos, fundamentalmente agua. Con esto se
reduce la saturación urinaria de los promotores de la cristalización
3. No es conveniente abusar de lácteos. Con 500 ml de leche se cubren las
necesidades diarias en calcio de un niño. No obstante, una ingesta deficitaria
en calcio puede influir negativamente en la densidad mineral ósea y, además,
incrementar la eliminación de oxalato en la orina, con lo que aumenta el riesgo
de formar cálculos
4. Es conveniente tomar pan integral y cereales integrales, en general, sobre todo,
con la leche. El componente integral de los cereales (fibra) reduce la absorción
intestinal de calcio, que está incrementada en los niños con hipercalciuria
5. No se debe abusar de la sal. De todos los factores dietéticos, este es el
que se relaciona en forma más directa con la excreción urinaria de calcio.
Especialmente, se debe eliminar el uso del salero en la mesa y restringir los
alimentos “innecesarios” con alto contenido en sodio (“chucherías” saladas,
“comida rápida”, embutidos, algunos enlatados). Algunos quesos contienen
bastante sal
6. Proteínas. Existe relación directa entre la ingesta de proteínas y la excreción
urinaria de calcio y de ácido úrico. No se debe abusar de la carne. En cambio,
el pescado azul (atún, bonito, sardinas, salmón, etc.) tiene un alto contenido en
ácidos grasos w-3, que tienen un carácter protector de la cristalización
7. Las personas con hipercalciuria idiopática deben consumir muchas frutas. En
primer lugar, los cítricos (naranja, limón) tienen un alto contenido en citrato,
que es el principal inhibidor de la cristalización. En segundo lugar, la excreción
urinaria de potasio disminuye la calciuria. Muchas frutas son ricas en potasio
(sandía, melón, naranja, mandarina, uvas, plátano)
8. Aumentar el contenido en fibra. Los vegetales tienen también un efecto protector
por su contenido en agua y magnesio. La zanahoria, tomate, lechuga y brócoli
tienen, también, un alto contenido en potasio
9. Limitar la ingesta de alimentos ricos en oxalatos (cacao, té, frutos secos,
refrescos de cola...)
537
PEDIATRÍA INTEGRAL
Hipercalciuria
•
Restringir el aporte de proteínas
animales,
ya que estas incremen-
tan la calciuria al elevar la excreción
neta de ácido, al mismo tiempo que
aumentan la eliminación de ácido
úrico y de oxalato. La alternativa
que suponen los cereales integrales
y el pescado azul, tiene la ventaja
de aportar factores protectores de la
formación de cálculos.
En la tabla VII, aparece un resumen
de las normas dietéticas que puede ser
entregado a las familias de los niños
afectos(18).
Tratamiento farmacológico(19)
• Enlashipercalciuriassintomáticas
importantes o con riesgo de com-
plicaciones, que no respondan a
las medidas dietéticas, en los niños
con excreción reducida de citrato se
añade al tratamiento citrato potásico:
1-1,5 mEq/kg/24 horas repartido en
2-3 tomas, preferiblemente con las
comidas principales y especialmente
en la cena. El citrato en la orina
forma complejos con el calcio, redu-
ciendo el calcio iónico y la formación
de sales de oxalato y de fosfato cál-
cicos. Un aspecto adicional es que el
citrato es una fuente de energía para
el riñón y es un componente óseo
(supone el 1% de su peso), pudiendo
estar especialmente indicado en los
niños con osteopenia. El citrato
puede administrarse como Polycytra
o solución de Shohl. La solución de
Shohl puede prepararse en farmacia
a partir de 140 g de ácido cítrico y 98
g de citrato sódico en 1 litro de agua.
1 ml de esta solución proporciona 1
mmol de bicarbonato.
Debemos tener como diana tera-
péutica, mantener un índice calcio/
citrato < 0,33 mg/mg, monitori-
zando el pH urinario no debe ser
superior a 6,5, para evitar la preci-
pitación de fosfato.
• Encasodenotolerarseelcitrato
o de no existir mejoría, se añade
hidroclorotiazida: 1,5 – 2,5 mg/kg
en dosis única matutina o clorotia-
zida a 15-25 mg/kg/día. Las tiazidas
estimulan el transporte transcelular
de calcio en el túbulo contorneado
distal. La dosis se va incrementando
hasta conseguir una excreción de cal-
cio en orina de 24 horas menor de 4
mg/kg y la desaparición de las mani-
festaciones clínicas si las hubiese. El
tratamiento se mantiene un año, tras
el cual, en el caso de las hipercalciu-
rias idiopáticas, puede suspenderse,
pero deberá reiniciarse en caso de
recidiva de la hematuria macroscó-
pica, de la nefrolitiasis o de la disuria.
Hay que tener en cuenta que el tra-
tamiento con diuréticos tiazídicos
puede tener efectos secundarios,
lo cual obliga a realizar controles
periódicos plasmáticos. El más fre-
cuente e importante es la hipopota-
semia, que puede evitarse asociando
amiloride. Además, pueden favore-
cer hipomagnesemia, aumento de
los niveles plasmáticos de glucosa,
urato, colesterol y LDL, y reducir
la eliminación urinaria de citrato.
• Encasodeosteopeniasevera,seestá
estudiando el efecto antirresortivo
de los bifosfonatos, cuya utilidad
ha sido probada en adultos y niños
hipercalciúricos con desminerali-
zación ósea y en otras patologías
pediátricas.
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Los asteriscos destacan los artículos de interés
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20. González-Lamuño D. Hipercalciuria.
Pediatr Integral. 2013; XVII(6): 422-32.
Bibliografía recomendada
- Weisinger JR. New insights into the
pathogenesis of idiopathic hypercalciu-
ria: The role of bone. Kidney Int. 1996;
49: 1507-18.
Descripción de las bases patogénicas de la hi-
percalciuria y de los mecanismos de respuesta
inf lamatoria implicados en esta entidad.
- Stechman MJ, Loh NY, Thakker RV.
Genetic causes of hypercalciuric ne-
phrolithiasis. Pediatr Nephrol. 2009;
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Propuesta de algoritmos de investigación de las
Hipercalciuria
PEDIATRÍA INTEGRAL
538
causas genéticas de nefrolitiasis a partir del ha-
llazgo de hipercalciuria.
- García Nieto VM, Rodrigo MD. Hi-
percalciuria idiopática, ¿cómo se sale
del laberinto? An Esp Pediatr. 1997;
47: 568-74 .
Excelente revisión en castellano, relativa a la
nefrocalcinosis. Los autores españoles recogen
aspectos basados en su propia experiencia y pro-
ponen diferentes algoritmos de trabajo.
- Escribano J, Balaguer A, Pagone F, Feliu
A, Roque I, Figu ls M. Pharmacologi-
cal interventions for preventing com-
plications in idiopathic hypercalciuria.
Cochrane Database Syst Rev. 2009.
[CD004754 (MEDLINE)].
Revisión de los tratamientos que se recogen en
el trabajo.
Niña de 4 años de edad remitida al hospital por fiebre
(39ºC) de seis días de evolución y dolor abdominal.
Antecedentes personales
Embarazo controlado, parto normal a término (40 sema-
nas), con peso adecuado (3.360 g). Desde los 2 años, miopía
con gafas correctoras y en seguimiento por oftalmología.
A los 3 años y medio, presentó una infección del tracto
urinario no complicada por Escherichia coli, recibió trata-
miento ambulatorio, sin control ecográfico posterior. Los
padres refieren que bebe mucho desde siempre y presenta
enuresis nocturna.
Antecedentes familiares
Abuela paterna con hipoacusia, primo paterno con litiasis
renal, padre con microhematuria.
Al ingreso, la paciente se encontraba eutrófica con peso
y talla en percentiles normales (peso: 17.400 g, talla: 104
cm). Aunque febril, presenta aceptable estado general y se
encuentra bien perfundida. Se recoge una orina para elemen-
tal y sedimento, en los que se recoge pH de 7, sangre [++],
leucocitos [+++]. En el sedimento se identifica bacteriuria
con piuria, presencia de 5 hematíes por campo y uratos
amorfos. Con la sospecha de infección del tracto urinario
de vías altas (pielonefritis), se solicita urocultivo y se inicia
tratamiento antibiótico. El urocultivo, se informa positivo
para Escherichia coli, y en la ecografía renal realizada de
forma ambulatoria, se evidencian imágenes compatibles con
nefrocalcinosis bilateral (Fig. 1).
Cumplió adecuadamente el tratamiento para la infección
urinaria y se remite a nefrología infantil donde se solicita,
en una primera valoración, un índice Ca/Cr en orina aislada
y estudio analítico básico con equilibrio ácido base, urea,
creatinina, calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina (Algo-
ritmo 2).
Los exámenes de laboratorio muestran insuficiencia renal
con creatinina de 1,06 mg/dL, y una estimación de filtrado
calculado por la fórmula de Schwartz de 50 ml/min/1,73,
iones (Na, K y Cl) normales, calcemia normal (8,8 mg/dL),
hipomagnesemia (1,2 mg/dL), fosfatemia normal (4,4 mg/
dL), anemia (Hb de 8,6 gr/dL) y acidosis y en orina un índice
Ca/Cr de 1,2 mgr/mgr.
La evaluación cardiológica y otorrinolaringológica fue nor-
mal. En Oftalmología, se diagnosticó “coriorretinitis cicatrizal
macular, coriopatía miópica”.
Diagnóstico
La presencia hipercalciuria con: nefrocalcinosis, hipomag-
nesemia e insuficiencia renal, asociadas a patología ocular
y antecedentes personales (poliuria-polidipsia, infecciones
urinarias, alteraciones oculares) y familiares (hipoacusia,
hematuria, litiasis) compatibles, orientan el diagnóstico de
“hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalci-
nosis”.
Se recoge orina para determinación de magnesiuria, que
se encuentra elevada (> 1 mg/kg/24 horas y cociente Mg/
Cr > 0,06 mg/mg) y citraturia (disminuida con excreción de
menos de 4,5 mg/kg/día) y se solicita PTHi que se encuentra
elevada (91 ng/L, valores normales 8-50 ng/L).
La presentación clínica, los exámenes complementarios
realizados y los antecedentes personales y familiares de la
paciente son compatibles con el síndrome de hipomagnese-
mia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis. La confir-
mación diagnóstica se realizará con el estudio genético, para
evidenciar mutaciones en el gen que codifica la paracelina 1.
Tratamiento y evolución
Se indicó citrato potásico a 1,5 mEq/kg/día en 3 tomas
(fórmula de Shohl) y tratamiento con amiloride-hidrocloro-
tiazida 25 mg/día, pidolato de magnesio 1,5 g/día, ácido
fólico 5 mg/día, sulfato ferroso 3 mg/kg/día, dieta hiposódica
controlada en proteínas y líquidos a demanda.
Durante su evolución presentó nueva infección urinaria
a E. coli, se realizó cistouretrografía miccional, que fue nor-
mal, y se inició profilaxis antibiótica con nitrofurantoína. Se
suspendió la hidroclorotiazida a los dos meses de tratamiento
por brusco aumento de urea y creatinina, con mejoría pos-
terior y mantenimiento de valores de calciuria dentro de la
normalidad. Se mantiene hasta la actualidad el resto de la
medicación.
Comentario clínico
El síndrome de “hipomagnesemia familiar con hiper-
calciuria y nefrocalcinosis” es una enfermedad autosómica
recesiva infrecuente, caracterizada por la pérdida renal de
calcio y magnesio que lleva a la disminución progresiva de
la función renal.
Los hallazgos clínicos de esta enfermedad incluyen: infec-
ciones urinarias de repetición (por nefrocalcinosis y litiasis
renal), poliuria-polidipsia (por alteración en la capacidad
de concentración urinaria), tetania, calambres y debilidad
muscular (por hipomagnesemia), raquitismo (por compensa-
Caso clínico
Figura 1. Ecografía renal. Las flechas señalan nefrocalcinosis
macroscópica medular.
Continúa.
539
PEDIATRÍA INTEGRAL
Hipercalciuria
Algoritmo 1. Árbol de decisiones. Conducta práctica ante una hipercalciuria
Hipercalciuria (Ca / Cr >0,2 mg/mg)
Con hipercalcemiaSin hipercalcemia
+ proteinuria tubular: enfermedad de Dent
+ hipomagnesemia: hipomagnesemia familiar
con hipercalciuria y nefrocalcinosis
+ hipofosfatemia: raquitismo hipofosfatémico
con hipercalciuria
Hipercalciuria iatrogénica (furosemida,
esteroides, vitamina D)
Hipercalciuria idiopática
Alcalosis
hipopotasémica:
– Síndrome de Bartter
Acidosis hiperclorémica:
– Acidosis tubular distal
– Otras tubulopatías
Ionograma
normal
Hipercalcemia
iatrogénica
(vitamina D++)
Hiperparatirodismo
(niño mayor)
Lactante: síndrome
de Williams;
hipercalcemia
infantil idiopática
ción para mantener la calcemia), litiasis renal, hipertensión
arterial, vómitos y retraso de crecimiento.
También se describen trastornos extrarrenales, como: anor-
malidades oculares (miopía, nistagmo, coriorretinitis y calci-
ficaciones corneales) y auditivas (hipoacusia neurosensorial),
que son de aparición tardía, aunque existen excepciones.
La nefrocalcinosis bilateral se observa en todos los casos,
al igual que la hipomagnesemia con hipermagnesuria. La
hipercalciuria con calcemia normal está presente en todos los
casos, excepto en los niños con insuficiencia renal avanzada.
Las concentraciones de parathormona se encuentran norma-
les o elevadas. Estos pacientes pueden presentar acidosis
metabólica por falta de acidificación distal e hipocitraturia.
El estado final de la enfermedad constituye la insu-
ficiencia renal crónica que se observa hacia la segunda
o tercera década y que lleva a la necesidad de diálisis y
trasplante.
Se han descrito otros trastornos hereditarios (síndrome
de Gitelman, síndrome de Bartter, hipomagnesemia con
hipocalcemia secundaria, hipomagnesemia dominante ais-
lada, hipomagnesemia recesiva aislada e hipomagnesemia
mitocondrial) caracterizados, también, por la alteración en
la reabsorción renal de magnesio. Entre ellos, existen diferen-
cias no solo genéticas, sino, además, clínicas y bioquímicas
que orientarán al diagnóstico de cada patología.
Debido a la manifestación de este síndrome a través de
patologías frecuentes, los pediatras debemos realizar una
adecuada aproximación a los cuadros de nefrocalcinosis e
hipercalciuria, ya que un buen control de estas y una correcta
anamnesis, permiten su diagnóstico y tratamiento precoces.
Caso clínico (continuación)
Hipercalciuria
PEDIATRÍA INTEGRAL
540
Algoritmo 2. Estudio de un niño con hipercalciuria y nefrolitiasis/nefrocalcinosis,
basado en las determinaciones iniciales de calcemia y PTH plasmática
Hipercalciuria (>0,1 mmol / kg / día o Ca / Cr >0,2 en mg/mg)
Medir calcemia y PTH plasmática
Determinar en
plasma: pH,
K, Cl, fosfato
y bicarbonato;
en orina: pH,
fosfaturia,
glucosuria,
proteinuria de bajo
peso molecular;
aminoaciduria
PTH
normal-baja
PTH elevada
PTH normal o
normal-baja
PTH baja PTH elevada
Considerar
diagnóstico de
síndrome de Bartter
Considerar
enfermedad de Dent
o síndrome Lowe
Considerar diagnóstico
de acidosis tubular
renal distal
Considerar diagnóstico de
raquitismo hipofosfatémico
con hipercalciuria
Hipocalcemia Normocalcemia
Considerar
hipopara-
tiroidismo
Sugestivo de
hipocalcemia
hipercalciúrica
autosómica
dominante
Si hipomagnesemia
considerar
hipomagnesemia familiar
con hipercalciuria
y nefrocalcinosis o
mutaciones de claudina 19
Alcalosis
metabólica
hipokaliémica
Acidosis metabólica
hipoclorémica e hipokaliémica;
pH urinario >6
Síndrome de Fanconi
renal (fosfaturia,
uricosuria, glucosuria)
Fosfato bajo en
plasma con pérdida
renal de fosfato
Considerar
excepcionalmente
un tumor
paratiroideo en
la hipercalcemia
hipocalciúrica
familiar benigna
Considerar el
diagnóstico
de neoplasia
endocrina
múltiple (MEN1),
o hiperpara-
tiroidismo
Hipercalcemia
PEDIATRÍA INTEGRAL
Hipercalciuria
25. Respecto a la hipercalciuria NO es
cierto que:
a. Es una anomalía metabólica
relativamente común.
b. Supone un riesgo de formación
de cálculos renales y nefrocalci-
nosis.
c. Habitualmente, es secundaria.
d. Inicialmente, debe conseguirse
una diuresis abundante y trata-
miento dietético.
e. En ocasiones, es necesario recurrir
a tratamientos farmacológicos.
26. El DIAGNÓSTICO de “hiperca l-
ciuria idiopática” se establece ante:
a. Una hipercalciuria aislada en el
contexto de defectos de acidifi-
cación urinaria y talla baja.
b. Una hipercalciuria aislada en
ausencia de hipercalcemia y
descartadas formas secundarias.
c. Un cuadro clínico en el que son
excepcionales los antecedentes
familiares de litiasis o nefrocal-
cinosis.
d. Un cuadro clínico que se debe a
defectos genéticos únicos y bien
conocidos.
e. Un cuadro clínico excepcional-
mente poco común de molestias
urinarias con hipercalcemia.
27. La nefrocalcinosis en el niño:
a. Es más frecuente que la litiasis
renal.
b. Solo se observa en niños mayo-
res.
c. No es raro que se presente en
niños prematuros.
d. Solo puede confirmarse en una
biopsia renal.
e. Nunca progresa hacia una insu-
ficiencia renal.
28. La nefrocalcinosis macroscópica:
a. Se manifiesta con dolores lum-
bares.
b. Generalmente, se descubre en
una ecografía.
c. No se observa en una radiografía
simple.
d. Se debe confirmar siempre con
una tomografía computarizada.
e. Requiere confirmación mediante
resonancia magnética.
29. El diagnóstico de hipercalciuria se
establece a partir de cualquiera de
las siguientes aproximaciones EX-
CEPTO:
a. La determinación en una doble
muestra de orina, que incluya
la primera orina de la mañana
y una muestra de orina post-
prandial.
b. A partir de una muestra recogida
tras 2-4 horas de una ingesta
láctea.
c. Cuando en una muestra aislada
la relación Ca/Cr (mg/mg) es
menor de 0,2.
d. En dos determinaciones positi-
vas separadas, al menos, un mes.
e. Una excreción mantenida de cal-
cio urinario superior a 4 mg/kg/
día.
Caso clínico
30. Analizando el caso clínico, de las
hipercalciurias responsables de ne-
frocalcinosis:
a. La hipercalciuria “idiopática” es
la causa más frecuente.
b. El síndrome de Bartter es una
causa excepcional.
c. La hipercalcemia infantil “idio-
pática” rara vez se complica por
nefrocalcinosis.
d. La existencia de hipomagne-
semia orienta inmediatamente
hacia el diagnóstico.
e. En todas, es fácilmente evitable
la progresión de la enfermedad.
31. En el tratamiento de las hipercal-
ciurias sintomáticas con riesgo de
complicaciones, el tratamiento se
basa en todas las siguientes medi-
das EXCEPTO:
a. Medidas dietéticas.
b. Citrato potásico.
c. Tiazidas.
d. Quelantes de calcio.
e. Abundante ingesta hídrica.
32. Entre las características diferenciales
del caso clínico que se presenta con
otro cuadros que cursan con hiper-
calciuria y defectos en la reabsorción
renal de magnesio, como es el sín-
drome de Bartter, se encuentran:
a. El grado de hipomagnesemia.
b. El tipo de nefrocalcinosis.
c. Las alteraciones en gasometría
e iones.
d. Los niveles de PTH.
e. La respuesta de la nefrocalcino-
sis al tratamiento.
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que
deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de
carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado
en el cuestionario “on-line”.
