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88 Capitolo 5
Le exeresi del duodeno can conse?uztzione
della testa del pancred,s
SERGIO PEDRAZZOU - CI/,UDTO PASQUALI - COSIMO SPERTI
Introduzione
La duodenectomia totale con conservazione della testa
del pancreas è stata descritta solo recentemente per risoive-
re, con un intervento più conseruativo rispettc alia duode-
nocefalopancreasectomia (DCP), il problema dei coinvo§-
mento duodenale neila poliposi adenomatosa famiiiare (Eap).
Si tratta di una procedura certamente interessante, anche se
I'esperienza con questo tipo d'intervento è limitata, ed il fol-
low-up relativamente breve.
Vantaggù e soantaggù rispetto
alla DCP
Il primo e principale vantaggio rispetto alla DCP consiste
nella conservazione di tutto il pancreas sia esocrino che en,
docrino, riducendo quindi in rischio del manifestarsi di un,in-
sufficienza funzionale. Il secondo risiede nel tipo d'anasto-
mosi pancreatica, dato che la parete dei due dotti che sa-
ranno afiastomizzati al digiuno è molto meno fragile del
pancreas normale sezionato in corso di DCP. Il terzo è che
le anastornosi vengono ridctte dali.e a due nspetto a"lla DCp.
I1 quarto è che viene abbreviata ia durata delf intervento chi-
rurgico.
L'unico svantaggio è di non essere oncologicamente ade-
guata in caso di rumori maiigni del duodeno.
Indl,cazioni
La principale indicazione rimane il coinvolgimento duo-
denale nella F,{P. Un'aiua indicazione è rappresentau dal-
I'adenoma villoso a larga base di impianto che giunga in
prossimità, o coinvolga direttamente, la papilia di Vater. Nel-
ie indicazioni di elezione è importante uno studio preope-
ratorio del sistema duttale pancreatico per definire l,even-
tuale presenza, ed il tipo, di pancreas divisum.
Un'indicazione più rara è rappreseatata dalla lesione trau-
matica estesa del duodeno.
Controindicazàont
Le controindicazioni assolute sono rappresentate dal car-
cinoma dei duodeno, specie se esteso al pancreas, insorto
dell'ambito di una FAP, e dal rifiuto del paziente a sortopor-
si all'intervento chirurgico.
Le controindicazioni relative sono quelle generali per
interventi chirurgici maggiori (età, patologie associare.
ecc.), un carcinoma in situ del duodeno insorto nell'am-
bito di una FAP e la preseaza di una ipertensione porra-
le che può rendere particolarmente indaginoso l'inter-
vento.
Vie d.'accesso
L'incisione addominale deve garantire un'ottima esposi-
zione deiia loggia sowamesocolica destrz. Ia restante cavità
peritoneaie potrà essere comunque agevolmenle esplorata e
l'incisione ampliata solo in caso di patologie associate non
individuate preoperatoriamente e non trattabili attraverso
f incisione iniziale.
Le incisioni più frequentemente utilizzate sono (fE. 5.28):
1) la laparotomia mediana xifo-sottombeìicale, indicata
di preferenza nei pazienti relarivamente magri e longilinei" È
importz.nte arivare verso l'alto alia base dell'apofisi ensifor-
Fig. 5.28. 1, Incisione mediana xifo-sottombelicale; 2, incisione
sottocostale liTatede; l, incisione obliqua; 4, incisione trasversale
sinistra; 5, incisione sovraombelicale.
Chi-ru.ryia delle lwioni ampolhri, coledociche, duadenali e cefalopa*creaticbe 89
me. L'apertrra può essere allargata sia prolungando l'inci-
sione mediana sottombelicale, sia aggiungendo una incisio-
ne trasversale al7'altezza più conveniente sul lato in cui si
desidera maggiore esposizione;
2) la laparotomia sottocostale destra eve*fualmente al-
largabile in sottocostale bilaterale oppure sulla linea media-
na fino alla base dell'apofisi ensifcrme;
3) l'incisione otrliqua per soggetai brachitipo con angolo
costale ornrso.
Nelia sceita deif incisione va tenuta presente la necessità
di lasciare zdegaatafircnte libera ia sede in cui saranno po-
sizionati i dreaaggi addorcinali, sia per il comfort del pa-
ziente, sia per evitare contaminazioni della ferita laparoto..
mica, sia infine perché potrebbero rimanere in sede molto a
lungo in caso di complicanze.
Tempa esplora,ttao
Prevede una esplorazione completa della cavità addo-
minale alla ricerca di patologie associate. Questa esplora-
zione è pafricolarmente importante in caso di sospetta de-
generazione maligna della lesione che si intende asporta-
re. Si procede quindi all'abbassamento delLa flessura destra
del colon, ad una ampia kocheizzazione (fino a sinistra
dell'aorta) scoliando la fascia di Treitz, ed allo scollamen-
to della pane destra del legamento gastrocolico fino a sco-
prire complelamente la testa del pancreas ed il duodeno
(vedi il Capitolo J, "Esplorazione chirurgica'). Si asportano
i linfonodi sospetti eventualmente presenti neila regione
peripancreatica anteriore e posteriore e li si invia per esa-
me istologico estemporaneo. In caso di positività f inter-
vento deve essere aliargato ad una DCP. Verificato che la
patologia è limitata al duodeno, si può procedere al tem-
po demolitivo.
Ternpo dernoli,tùao
L'intervento inizia dall'angolo duodeno-digiunale. §i in-
cide il peritoneo lungo il contomo del duodeno e della pri-
ma ansa digiunale, sezionando il legamento di Treiiz tra le-
gafure e sezionando il digiuno con una suturatrice mecca-
nica (v. fig. 5.47 A e B).Il livello della sezione dipende .talla
estensione della patologia che yiene truttata. L'ansa duode-
no-digiunale viene quiodi fatta passare diefro ai vasi me-
senterici verso destra e si inizia una meticolosa dissezione
tra pancreas e duodeno. La dissezione del duodeno dal pro-
cesso uncinato è agevoie, essendo l'aderenza costituita da
cor[ettivo lasso. Si pfosegì]e liberando il duodeno dal pan-
creas veffrale, dove la dissezione diviene più delicata per
ta friabilità dei tessuti. I vasi più piccoli vengono coagulati,
quelli di calibro un po' maggiore vengono suturati (Rg. 5.29).
Si prosegue fino alla papilla di \èter, in prossimità della
quale la dissezione viene ostacolata da aderenze ffbrose più
consistenti. L'individuazione della papilla può essere facili-
tata dalf introduzione di una sonda in duodeno attraverso il
cistico dopo aver e$eguito ia colecistectomia che, comunque,
è resa necessaria dalla successiva anastomosi Lrilic-digesti-
va. Si passa quindi sui iato prossimale sezionando con sta-
pler ii duodeno subito a valle del piioro e si prosegue nel-
la dissezione del duodeno dalla testa del pancreas, coagu-
lando o suturando i vasi che li collegano, fino a che, in
prossimiG della papilla minor, Ia fusione tra i due impedi-
-sce di prosegrire. Si incide allorala tonaca muscolare ester-
aa del duodeno e si procede tra le due tonache muscoiari
lino ad inco*trare, e chiudere con rnateriale non riassorbi-
bile, lo sbocco del dotto di Santorifli ed a raggiungere dal-
lalto l'ampolla che viene sezionata (fig. 5.30). ,4. questo pun-
to il pezzo operatorio può essere asportato e Ia traricia di se-
zione dell'ampolla inviata, al bisogno, per esame istologico
estemporaneo.
Naturaimente l'intervento può essere condotto in dire-
zione cranio-caudale, opposta a quella descritta.
Nel caso in cui l'estensione della malattia renda neces-
sario rimuovere tutto il duodeno ed il piloro, si legano i
vasi gastrici e gastroepiploici in comispondenza r{el punto
scelto per la sezione dell'antro che viene sezionato cofl sta-
pler" Se non si intende uttlizzare il moncone prossimale
per la ricostruzione, questo viene coperto con un soprag-
gitto in materiale a lento riassorbimento, a scopo ernosta-
tico (fig. 5.31).
Terupo ricostruttiao
Per la ricostruzione del trafisito biliare, pancreatico ed ali-
mentare viene utilizzata la prima al6a digiunale podata in
loggia sovrameso«:lica per via retro vascolare per poteda
Fig, 5.29. La pnma ansa digiunale è stata rnobilizzatz, seziot:.a-
ta corì ssturatri* automatica e scrociata rispetto ai vasi rnesente-
rici. Si esegue accurdta dissezione tra il duodeno e la tesa dei pan-
creas, coaguiando o ssfijrando i vasi che coliegano i due organi.
c)o Cdpitolo 5
Fig.5.30. Ii duocleno viene sezionato con una stapler subito a val-
le del piioro e si prosegue nella dissezione dei duodeno dalla te-
sm del pancreas, coaguiando o suturando i vasi che li collegano, fi-
no a che, ia prossimirà della papilla rninor, la fr:sione tra i due im-
pedisce di proseguire. Si incide al1ora la tonaca muscolare esterna
àel duodeoo e si procede tra le due tonache mr§colari fino ad in*
conuare, e chiudere con materiale non riassorbibile, lo sbocco del
dotto di Santorini ed a raggiungere dall'alto l'ampolla che viene se-
zir],naIa. A questo punto il pezzo operatorio può essere asPortato.
Fig.5.31. L'antro gastrico è stato sezionatc con cucitrice auto-
*àti." i.t prossimità dei piloro, il duodeno è stato compleamente
staccato dàtla testa del pancreas e sezionato a valle del Treitz, il co-
leioco ed it Y/irsung sono sezionati a live11o del canale comune, il
santorini appare stlturato con materiale non riassorbibile.
C omp lic a.nz e P o st oP e r a.t orùe
Se l'exeresi de1 duoderro viene eseguita con la adeguata
scrupolosa meticolosità nell'emostasi, le complicanze po-
stopèratorie precoci sono rare e iimitate alla possibile dei-
scinza d.ell'anastomosi tra ampoila e digiuno. Quesu di so-
lito può essere trattata conservativarnente, ed è più facile da
risoivere con il secondo tipo di ricostruzione, dato che ln
quei caso l'anastomosi è esclusa dal transito aiimentare'
L'unica complicanza tardiva può essere rappre§entata dal-
la stenosi dell'anastomosi tra l'ampolla residua ed ii digiuno'
Ii trattamento endoscopico può risolvere il problema, specie
quando ia ricostruzio.,i è stata del primo tipo e quindi l'ac-
cesso endoscopico ail'anastomo§i stenotica è più agevole'
In caso .ontrario si deve ricorrere ad una plastica chirurgi-
ca di allargamento deil'anastomosi.
adagiare nella stessa posizione del duodeno asportato' Si
posiono eseguire due ripi di ricostruzione, il primo utiiizza
i'ansa digiunale per sostituire completamente il duodeno, il
secondo crea un'ansa esclusa che drena solo la via biliare e
*^ ----^ +ina
P4lrLl!4f,1!4.
Nel primo tipo l'ansa digiunale viene anastomizzata rn
termino-terminale al duodeno (o ali'antro)' Si esegue quin-
<li anastomosi termino-lateraie -Lra l'ampolla residua ed il di
giuno in punti staccati in monofilamento a iento riassorbi-
àe.rto 4-0 (fig. 5.32). se 1'ampo1la non ha un canale comu-
ne questo viene creato incidendo il setto tra coledoco e
§7irsung.
Ne1 secondo tipo, 1'ansa digiunale viene chiusa con stapler
e l'anastomosi tra l'ampolla residua ed il digiuno viene ese-
guita qualche centimetro a vaTle dei cul di sacco' 11 duode-
n,: a valte del piloro, o l'antro gastrico, 'riene quindi ana-
stomizzato 15-25 cm più a valle per via trans-mesocolica (f§.
5.33).
Clt i ru tgia clelle lesic»ti cLmpol l ari coledocichc. dttocleneili e cefulopcr ncrcalicbe 9t
B
C
Fig.5.32. Ric()stnrzione del prirno tipo. Lx prima ansa cligitrnale
vic'ne anastomizzaLr in termino-tenninale al digitrno (,{). Si esegue
quincli anastomr)si termino-laterale tra I'ampolla resiclua ed il di-
giuno irr punti staccati in monofilarnento a lento riassorbimento 4-
0 (B). Se I'umpolla non ha un canlle crrmLrne sì eseS;ue tina inci-
sione clel setto tra Coledoco c Wirsung (O.
Fig. 5.jj. llicostruzione clel secondo tipo (rlnsa csclrr.sa). L'ana-
storr()si tra alìlpolla ecl an.szr digiunale è stata completata. La parc--
te posterk;rc' clell'antnr gastrico viene anastomizzrte all'ansa di5;iu-
nalc l5-2i crr a valle clella preccdente anastomosi.