Reactive erythema multiforme as atypical manifestation of leprosy. Case report

Abstract

The clinical course of leprosy is often interrupted by reactions, which are acute inflammatory episodes that can be
classified as type I or type II. Type II reactions may occur as skin lesions resembling erythema multiforme (EM),
which conventionally has been associated mainly with existing drug allergies or viral infections. However, differential
diagnostic criteria of the different causal agents of multiform erythema remain controversial. We present an unusual
case of a male patient whose first manifestation of leprosy has been a type II reaction, multiform erythema support.

Full text

© Our Dermatol Online 1.2015 56
Reactive erythema multiforme as atypical
manifestation of leprosy. Case report
María Lorena Re Domínguez, Beatriz Di Martino Ortiz, Mirtha Rodríguez Masi,
Oilda Knopfelmacher Domínguez, Lourdes Bolla de Lezcano
Department of Dermatology, Clinics Hospital, Faculty of Medical Sciences, National University of Asuncion, Paraguay
Corresponding author: Prof. Beatriz Di Martino Ortiz, E-mail: beatrizdimartino@gmail.com
How to cite this article: Re Domínguez ML, Di Martino Ortiz B, Rodríguez Masi M, Knopfelmacher Domínguez O, de Lezcano LB. Reactive erythema
multiforme as atypical manifestation of leprosy. Case report. Our Dermatol Online. 2015;6(1):56-61.
Submission: 08.10.2014; Acceptance: 20.11.2014
DOI: 10.7241/ourd.20151.14
ABSTRACT
The clinical course of leprosy is often interrupted by reactions, which are acute inflammatory episodes that can be
classified as type I or type II. Type II reactions may occur as skin lesions resembling erythema multiforme (EM),
which conventionally has been associated mainly with existing drug allergies or viral infections. However, differential
diagnostic criteria of the different causal agents of multiform erythema remain controversial. We present an unusual
case of a male patient whose first manifestation of leprosy has been a type II reaction, multiform erythema support.
Key words: Leprosy; erythema multiforme; reactional State
Case Report

© Our Dermatol Online 1.2015 57
Eritema multiforme reaccional como manifestación
atípica de lepra. Reporte de caso
María Lorena Re Domínguez, Beatriz Di Martino Ortiz, Mirtha Rodríguez Masi,
Oilda Knopfelmacher Domínguez, Lourdes Bolla de Lezcano
Cátedra de Dermatología, Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción-Paraguay
Corresponding author: Prof. Beatriz Di Martino Ortiz, E-mail: beatrizdimartino@gmail.com
RESUMEN
El curso clínico de la Lepra se interrumpe a menudo por reacciones lepromatosas, que son episodios inflamatorios
agudos que pueden ser clasificados como de tipo I o de tipo II. Las reacciones de tipo II pueden presentarse
como lesiones cutáneas que se asemejan al eritema exudativo multiforme (EEM), el cual clásicamente ha sido
asociado principalmente con alergias a medicamentos o infecciones virales preexistentes. Sin embargo, los criterios
diagnósticos diferenciales de los diversos agentes causales de EEM siguen siendo controvertidos. Presentamos
el caso atípico de un paciente masculino, cuya primera manifestación de Lepra ha sido un eritema exudativo
multiforme reaccional.
Palabras claves: Lepra; eritema multiforme; estado reaccional
INTRODUCCIÓN
La Lepra es una enfermedad infecciosa crónica causada
por el bacilo intracelular obligado Mycobacterium
leprae. Aunque ha disminuido la incidencia de esta
enfermedad, no lo ha hecho tanto como se esperaba,
a pesar de la introducción de la poliquimioterapia
(rifampicina, dapsona y clofazimina) por la
Organización Mundial de Salud (OMS) hace tres
décadas. Esto ha llevado a que siga siendo un
importante problema de salud pública en numerosos
países subdesarrollados [1,2]. En Paraguay, según
datos del Programa Nacional de Control de Lepra en
el año 2013 se reportaron 408 casos nuevos, lo que
corresponde a una tasa de 6,11 casos por 100.000
habitantes; además se reportó, una tasa de prevalencia
de 0,76 casos por 10.000 habitantes [2].
El curso crónico de la Lepra, se interrumpe a menudo
por reacciones, que son respuestas inflamatorias agudas
que pueden ocurrir antes, durante o después de la
poliquimioterapia.
Case Report
How to cite this article: Re Domínguez ML, Di Martino Ortiz B, Rodríguez Masi M, Knopfelmacher Domínguez O, de Lezcano LB. Eritema multiforme
reaccional como manifestación atípica de lepra. Reporte de caso. Our Dermatol Online. 2014;6(1):56-61.
Submission: 08.10.2014; Acceptance: 20.11.2014
DOI: 10.7241/ourd.20151.14
El riesgo estimado de que un paciente con Lepra
experimente al menos un episodio de reacción puede
ser tan alto como 60% en pacientes multibacilares (MB)
sometidos a poliquimioterapia (PQT), según algunas
series (Nery et al. 1998) [3]. Estas reacciones han sido
clasificadas como:
• ReacciónTipoI:caracterizadaporlareactivaciónde
lesiones antiguas y la aparición de nuevas lesiones
que presentan placas eritematosas infiltradas, y
que están frecuentemente acompañadas por daño
neural. Afecta a pacientes con las formas Borderline
de la Lepra. Las reacciones que se desplazan hacia el
polo tuberculoide se llaman de ascenso (o reacción
reversal). Las reacciones que se desplazan hacia el
polo lepromatoso se llaman de descenso. Ambas
son efecto de la hipersensibilidad retardada (en la
clasificación de Gell y Coombs corresponden a la
reacción de tipo IV) [1]. La reacción de tipo 1 se
origina por el aumento de la respuesta inmunitaria
mediada por células contra los antígenos de M.
leprae, con mayor expresión de citocinas del patrón
Th1, como la IL-1β, TNFα e INFγ [4].

www.odermatol.com
© Our Dermatol Online 1.2015 58
• ReacciónTipo II:queincluyenal Eritema
Nodoso Leproso (ENL), Eritema Multiforme y al
Fenómeno de Lucio. Estas reacciones ocurren más
frecuentemente en Hansen Lepromatoso (HL)
y con menor incidencia en Hansen Borderline
Lepromatoso (HBL), en pacientes con o sin
tratamiento y se deben a la formación de complejos
inmunes antígeno-anticuerpo que se depositan en
los tejidos produciendo respuestas inflamatorias
agudas en piel, nervios y órganos, y está mediada
por la liberación de TNFα y las IL6, IL8 y IL10. En
la clasificación de Gell y Coombs corresponde a las
reacciones de tipo III [1,3,4].
En los casos de ENL, aparecen nódulos cutáneos
eritematosos dolorosos, asociados con síntomas
sistémicos inflamatorios, incluyendo fiebre, malestar
general, anorexia, iritis, orquitis, linfadenopatía y
generalmente neuritis [1,5].
Aunque las lesiones necróticas a veces se han observado
en las reacciones de tipo II, pocos casos de eritema
multiforme se informaron como estado reaccional de
la Lepra [1].
EM se ha observado en relación con muchas otras
enfermedades, incluyendo infecciones por el virus del
herpes, chlamydia y con el uso de fármacos; tal es así
que esta entidad, sigue siendo idiopática en al menos
el 35% de los pacientes afectados. Varias lesiones, tales
como máculas, pápulas, vesículas y ampollas, están
presentes, pero la lesión denominada “en diana o en
blanco de tiro” es la característica principal del EM [1].
Las reacciones de tipo 1 y de tipo 2 se pueden presentar
hasta en 30% y 20% de los pacientes con enfermedad
de Hansen, respectivamente.
Las reacciones son la principal causa de daño neural
en la lepra y producen anestesia y deformidades
permanentes en las manos y en los pies [4].
CASO CLÍNICO
Varón, 41 años, militar, procedente de medio urbano del
Paraguay, sin patologías de base conocidas con cuadro
de tres meses de evolución de lesiones sobre elevadas
violáceas en todo el cuerpo, en ocasiones dolorosas y que
cursa con episodios de sensación febril y de lesiones de
contenido líquido claro que drenan espontáneamente.
Al examen físico se observa una dermatosis diseminada
a tórax, abdomen y extremidades, constituida por
placas redondeadas eritematovioláceas, de entre 1 y
3 cm de diámetro, de bordes regulares y límites difusos,
algunas exulceradas, otras con costras hemáticas y
otras centradas por ampollas de contenido líquido
blanquecino, en blanco de tiro (Figs. 1 y 2). Se observa
también infiltración de lóbulos de ambas orejas (Fig. 3).
Sensibilidades táctil y térmica conservadas.
Hemograma, glicemia, hepatograma y perfil renal
normales.Baciloscopíapositiva(4+)paraBAAR(linfa
cutánea del lóbulo de la oreja).
Figure 1: Clínica. Placas redondeadas inltradas eritematovioláceas,
de entre 1 y 3 cm de diámetro, de bordes regulares y límites difusos,
que asientan en tórax
Figure 2: Clínica. Placas redondeadas inltradas eritematosas, de
entre 1 y 3 cm de diámetro, de bordes irregulares y límites difusos,
algunas exulceradas, otras centradas por ampollas de contenido
blanquecino, en blanco de tiro que asientan en antebrazos

www.odermatol.com
© Our Dermatol Online 1.2015 59
A la histopatología se observa ampolla subcórnea de
contenido fibrino leucocitario, infiltrado dérmico
superficial y profundo, constituido por histiocitos
espumosos de disposición perivascular, perineural
y perifolicular, acompañado de un denso infiltrado
neutrofílico sobreimpuesto. Se ven además imágenes
de vasculitis leucocitoclástica (necrosis fibrinoide
e infiltrado neutrofílico intraparietal). Coloración
deZiehl Neelsenpositiva para BAAR (4+, bacilos
fragmentados) (Figs 4AB y 5ABC).
Diagnóstico final: Eritema Exudativo Multiforme
Reaccional.
Se inicia tratamiento según esquema multibacilar
delaOMS(Rifampicina,ClofaziminayDapsona)e
Ibuprofeno con buena evolución de las lesiones.
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente.
Antes del estudio, el paciente dio consentimiento
escrito para el examen y la biopsia, tras haber sido
informado sobre el mismo y el objetivo de éste.
DISCUSSIÓN
El EM es una variante poco frecuente de la
reacción Lepromatosa de tipo II, que se presenta
mayoritariamente como pápulas y placas eritematosas
en blanco de tiro centradas por ampollas; casi
invariablemente se caracteriza por vasculitis de los
vasos sanguíneos pequeños, daño endotelial, depósito
de fibrina, y extravasación de glóbulos rojos [3,5].
En un estudio realizado por Miranda A., et al en
Brasil [1], de 600 casos de reacciones lepromatosas de
tipo II, 27 correspondían a EM, lo que representa una
frecuencia de 4,5%; de entre éstos, 8 pacientes (30%)
presentaron lesiones de EM como como la primera
manifestación de la lepra; once pacientes (40%) se
encontraban realizando tratamiento PQT y 8 pacientes
Figure 3: Clínica. Pápulas de 5 a 8 mm eritematosas en región cervical.
Inltración de lóbulo de la oreja
Figure 4: Histopatología. A. Ampolla subcórnea de contenido brino
leucocitario (HE 4X). B. A mayor aumento (HE 20X)
B
A
b
Figure 5: Histopatología. A. Inltrado dérmico supercial y profundo,
constituido por histiocitos espumosos, acompañado de un denso
inltrado neutrofílico sobreimpuesto. Necrosis brinoide de la pared
vascular e inltrado neutrofílico intraparietal (echa) (HE40X). B.
Inltrado dérmico de histiocitos espumosos perineural (el nervio se
halla señalizado con una echa y el inltrado que irrumpe en él con una
echa hueca) (HE 40a). C. BAAR 4+, bacilos fragmentados (ZN 40X)
C
A B

www.odermatol.com
© Our Dermatol Online 1.2015 60
(30%)desarrollaronEM después delalta.Dieciocho
pacientes (66,6%) presentaron lesiones típicas
vesico-ampollares, mientras que los otros pacientes
diagnosticados se presentan con diversas lesiones
cutáneas eritematosas en forma de placas, pápulas y
úlceras. En el caso de nuestro paciente, se presenta el
EM como debut de la Lepra, manifestándose con las
típicas lesiones vesicoampollares y en blanco de tiro.
En cuanto a los hallazgos histopatológicos de las
lesiones de EM reaccional, se describen leve a
moderado engrosamiento de la epidermis, ligera
espongiosis y exocitosis, variable cantidad de células
apoptóticas, ampollas intra epidérmicas, edema en
dermis superficial en asociación con infiltrado celular
de linfocitos, neutrófilos y macrófagos espumosos
conteniendo bacilos fragmentados, que van desde
numerosos en los pacientes no tratados, y escasos en
los pacientes que ya recibieron algún tratamiento. Los
haces de nervios invariablemente exhiben una serie de
cambios histológicos, en particular el engrosamiento
del perineuro, infiltración por células inflamatorias y
lapresenciadeBAAR[1,6,7].
En la serie de Miranda A., et al [1], los cambios vasculares
fueron evidentes en todos los casos, encontrándose
angiogénesis (85,1%), dilatación de vasos (81,4%),
congestión de linfáticos (66,6%), células inflamatorias
(predominantemente linfocitos) invadiendo la pared
(88.8%), interrupción de la capa elástica dentro
de las arteriolas (50%), presencia de leucocitos
polimorfonucleares circundante a los vasos (96,2%),
oclusión de la luz por células endoteliales hipertróficas
ofibrina(51,8%)yBAARdentrodelapared(37%).
Estos cambios vasculares observados en las lesiones
EM son similares a los descritos en la hipodermis
dentro de las lesiones de ENL y sugieren que los micro
vasos dérmicos (principalmente capilares y vénulas)
representan objetivos pertinentes en las lesiones de
EM y de ENL durante la patogénesis de la lepra y
podrían representar variantes de reacciones de tipo II
provocados por las variaciones de un mecanismo
patogénico común [1,6,7].
La histopatología de nuestro caso, concuerda casi
con la totalidad de los hallazgos anátomo patológicos
antes mencionados, siendo diagnósticos la ampolla
subcórnea, el infiltrado de histiocitos espumosos a los
que se les sobre imponen neutrófilos, la infiltración
neural, la imagen de vasculitis leucocitoclástica y la
presenciadeBAARensuformafragmentada.
Existen publicaciones que plantean que las reacciones
vasculonecróticas de la Lepra constituyen un espectro
de reacción, encontrándose en un polo el fenómeno
de Lucio y en el otro el Eritema Nodoso Lepromatoso
necrótico [8].
La frecuencia a nivel mundial de las reacciones varía
considerablemente, pero entre un 25-50% de pacientes
tendrán reacciones en algún momento durante el
curso de su enfermedad [9]. Alrededor del 50% de
los pacientes con HL y 25% de los pacientes con HBL
tendrán reacciones de tipo 2 antes del inicio de la
terapia multidrogas [10].
En un estudio realizado en Paraguay en dos centros
dermatológicos de referencia en un período de 7 años,
de un total de 256 pacientes con diagnóstico de Lepra,
79 presentaron leprorreacciones, lo que constituye el
31%; predominando en el sexo masculino, siendo la
franja etaria más afectada la comprendida entre los
20 y 60 años; el índice bacilar predominante fue alto
(3 - 4+). La forma clínica en la que se observó el mayor
número de reacciones fue la de HL con el 74% de los
casos, siendo la forma más frecuente la reacción de
tipo 2, y dentro de ésta, el ENL puro 67% de los casos.
En dicha serie el EM puro representaba sólo el 3,8%
de los casos reaccionales [11]. En otra serie realizada
en Paraguay durante un período de 10 años, de 250
pacientes con diagnóstico de lepra, el 30,4% presentó
algún episodio reaccional, siendo el más frecuente,
la reacción tipo 2, y dentro de ésta el eritema nodoso
leproso [12].
CONCLUSIÓN
El eritema multiforme es considerado una variante
poco frecuente de la reacción Lepromatosa de tipo II,
cuya identificación recaerá casi exclusivamente en
el dermatólogo, por lo que resulta imperioso tenerlo
presente de tal forma a no retrasar el diagnóstico de
Lepra y del estado reaccional, lo cual es crucial para
prevenir las discapacidades causadas por la afectación
neural que acompañan a estos episodios.
CONSENT
Written informed consent was obtained from the patient
for publication of this case report and any accompanying
images. A copy of the written consent is available for
review by the Editor-in-Chief of this journal.

www.odermatol.com
© Our Dermatol Online 1.2015 61
BIBLIOGRAFÍA
1. Miranda AM, Antunes SL, Nery JA, Sales AM, Pereira MJ, Sarno
EN. Erythema multiforme in leprosy. Mem Inst Oswaldo Cruz.
2012;107:34-42.
2. Alvarenga de Morra M. Programa Nacional de Control de Lepra.
Paraguay. Año 2013. Disponible en: http://www.vigisalud.gov.py/
index.php?option=com_content&view=category&id=13&Item
id=101.
3. MuńozMolina L, ConstanzaCorralesL,HernándezBarbosa R,
Navarrete OJ. La lepra: patología con conciencia histórica. Enf Inf
Microbiol. 2013;33:32-43.
4. NovaJ,SánchezG.Reaccionesporlepra.Biomédica.2013;33:99-106.
5. HanX,JessurunJ.SevereLeprosyReactionsDuetoMycobacterium
lepromatosis.AmJMedSci.2013;345:65–69.
6. LockwoodDN, Nicholls P,SmithWC,Das L, BarkatakiP,van
BrakelW,etal.ComparingtheClinicalandHistologicalDiagnosis
of  Leprosy and Leprosy Reactions in the INFIR Cohort of 
Indian Patients with Multibacillary Leprosy. PLoS Negl Trop Dis.
1012;6:e1702.
7. Eickelmann M, Steinhoff  M, Metze D, Tomimori-YamashitaJ,
SunderkötterC.Erythemaleprosumaftertreatmentof Lepromatous
Leprosy.JDtschDermatolGes.2010;8:450-3.
8. FogagnoloL,deSouzaEM,CintraML,VelhoPE.Vasculonecrotic
ReactionsinLeprosy.BrazJInfectDis.2007;11:378-82.
9. LezcanoL,DiMartinoB,RodríguezM,KnopfelmacherO,BollaL.
Eritema multiforme reaccional. Descripcion de tres casos clinicos.
LeprolFontilles.2008;26:311-8.
10. RamosL,AldamaO,DiMartinoB,BollaL,AldamaA,MendozaG.
Estudio clinico y epidemiologico de las leprorreacciones en dos
serviciosdedermatologiadelParaguay.Periodo2003-2009.Fontilles.
2010;27:451-8.
11. VijendranP,VermaR,VasudevanB,MitraD,BadadA,NeemaS.
Rareatypicalpresentationin type2 Leprareaction:acaseseries.
IntJDermatol.2014;53:323-6.
12. Martínez G, Di Martino B, Bolla L. Características clínico
epidemiológicas de la lepra en la catedra de dermatología del
hospitaldeClínicas–Paraguay.Periodo2003–2013.FontillesRev
Leprol.2013;29:181-9.
Copyright by María Lorena Re Domínguez, et al. This is an open
access article distributed under the terms of the Creative Commons
Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and
reproduction in any medium, provided the original author and source
are credited.
Source of Support: Nil, Conict of Interest: None declared.