Management of Intractable Diplopia with Prosthetic Contact Lens: Case Report

Abstract

In this article, we report a case who had symptomps of persistent double vision treated
with prosthetic contact lens for occlusion cause. The case of a 30- years-old female, who had a
corneal perforation and strabismus surgery before and applied to us for double vision for a long time
and floating black spots in the left eye for a week. Ophthalmic examination was revealed that right
eye was normal. The visual acuity was 1/20 in the left eye, she had a exotropia that large deviation
angle using prism cover test, the movements of globe was free in all direction. Biomicroscopic ex-
amination, the corneal opacity that extend vertically from 1 to 4 o’clock, parellel to limbus was
seen in the temporal region. Fundus examination, she had Weiss circle front of the optic disc, horse
nail break was seen in upper temporal quadrant. We applied laser photocoagulation for retinal break
in the same day, the patient was refered to strabismus unit for double vision. Strabismus surgery was
not considered for double vision, suggested prosthetic contact lens was applied. After application
of hydrogel prosthetic contact lens with 8 mm pupil diameter, double vision complaint was com-
pletely disappeared.

Full text

Binoküler diplopi her iki göz açıkken hastanın bir nesneyi birden fazla
olarak algılamasıdır. Diplopisi olan olgular genellikle göz hekimine
başvuruncaya kadar çift görmeye neden olan gözlerini kapatarak ya-
şamlarını devam ettirirler. Bu şikâyet ile göz kliniklerine başvuran olgular-
daki oftalmolojik yaklaşım, öncelikle çift görmeye neden olan durumun
1
İnatçı Çift Görmenin
Prostetik Kontakt Lensle Giderilmesi
ÖZET Bu makalede inatçı çift görmesi nedeni ile kapama amaçlı prostetik kontakt lens uygu-
ladığımız bir olgu sunuldu. Sol gözünden daha önce kornea perforasyonu onarımı ve şaşılık ope-
rasyonu geçirdiğini belirten 30 yaşında bayan hasta uzun süredir çift görme ve sol gözde bir haftadır
siyah noktalar görme şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Olgunun oftalmolojik muayenesinde sağ
göz doğal olarak değerlendirildi. Sol gözde görme keskinliği 0,05 düzeyinde olup, açma kapama tes-
tinde sol gözde geniş açılı ekzotropyası mevcut, glob hareketleri normaldi. Biyomikroskopik mua-
yenede kornea temporalinde saat 1’den 4 hizasına uzanan, limbusa paralel, vertikal yerleşimli
perforasyon hattına ait opasite izlendi. Fundus muayenesinde optik disk önünde Weiss halkası ve
retina üst temporal kadranda at nalı şeklinde yırtık mevcuttu. Retinadaki yırtığa aynı gün içeri-
sinde lazer tedavisi uygulandıktan sonra, hasta çift görme şikayeti için şaşılık birimine yönlendirildi.
Şaşılık biriminde cerrahi müdahale düşünülmeyen olguya prostetik kontakt lens önerildi. Olgu, 8
mm pupilla çaplı hidrojel yapıdaki prostetik kontakt lens uygulaması sonrasında çift görme şikaye-
tinin tamamen kaybolduğunu belirtti.
Anah tar Ke li me ler: Kontakt lensler; diplopi; rehabilitasyon
ABS TRACT In this article, we report a case who had symptomps of persistent double vision treated
with prosthetic contact lens for occlusion cause. The case of a 30- years-old female, who had a
corneal perforation and strabismus surgery before and applied to us for double vision for a long time
and floating black spots in the left eye for a week. Ophthalmic examination was revealed that right
eye was normal. The visual acuity was 1/20 in the left eye, she had a exotropia that large deviation
angle using prism cover test, the movements of globe was free in all direction. Biomicroscopic ex-
amination, the corneal opacity that extend vertically from 1 to 4 o’clock, parellel to limbus was
seen in the temporal region. Fundus examination, she had Weiss circle front of the optic disc, horse
nail break was seen in upper temporal quadrant. We applied laser photocoagulation for retinal break
in the same day, the patient was refered to strabismus unit for double vision. Strabismus surgery was
not considered for double vision, suggested prosthetic contact lens was applied. After application
of hydrogel prosthetic contact lens with 8 mm pupil diameter, double vision complaint was com-
pletely disappeared.
Key Words: Contact lenses; diplopia; rehabilitation
Tur ki ye Kli nik le ri J
Refik OLTULU,a
Meryem DONBALOĞLU,b
Nazmi ZENGİN,a
Ahmet ÖZKAĞNICIa
aGöz Hastalıkları AD,
Konya Necmettin Erbakan Üniversitesi
Meram Tıp Fakültesi, Konya,
bGöz Hastalıkları Kliniği,
Muş Devlet Hastanesi, Muş
Ge liş Ta ri hi/Re ce i ved: 05.06.2014
Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 23.03.2015
Ya zış ma Ad re si/Cor res pon den ce:
Meryem DONBALOĞLU
Konya Necmettin Erbakan Üniversitesi
Meram Tıp Fakültesi,
Göz Hastalıkları AD, Konya,
TÜRKİYE/TURKEY
donbalm@hotmail.com
doi: 10.5336/ophthal.2014-40940
Cop yright © 2015 by Tür ki ye Kli nik le ri
OLGU SUNUMU Article in Press

2
araştırılması ve herhangi bir müdahaleye kadar
görme dereceleri eşit olan gözlerde sağlam gözün
kapatılması şeklindedir.
Kapatma tedavisi için birçok farklı yöntem
mevcuttur. Olgular kozmetik kaygıdan dolayı göz
bandı, filtreli gözlük camı ya da opak kontakt lens
ile kapatma yapmayı çok tercih etmemektedirler.
Bu olgularda hem kapatma hem de kozmetik amaç
sağlayacak bir tedavi yöntemi tercih edilmelidir.
Klinik pratikte daha çok kozmetik amaçlarla öne-
rilen prostetik kontakt lensler bu amaçla da kulla-
nılabilmektedir.1Bu lensler fotofobi ve albinizm
gibi birçok oftalmolojik bozuklukta hem tedavi
hem de kozmetik amaçlı olarak kullanılmaktadır.
Prostetik kontakt lensler daha çok morfolojisi bo-
zulmuş gözün görünümünü düzeltmek ve/veya
ambliyoplarda sağlam gözün kapatılması amaçlı
kullanılmaktadır.2
Bu makalede oklüzyon amacı ile prostetik
kontakt lens kullandığımız inatçı diplopisi olan bir
olguyu sunmayı amaçladık.
OLGU SUNUMU
Uzun süredir çift görme ve sol gözde bir haftadır
siyah noktalar görme şikâyeti ile kliniğimize baş-
vuran 30 yaşındaki kadın olgu sol gözünden 8 ya-
şında kornea perforasyonu onarımı, sonrasında ise
çift görme nedeni ile 12 yıl önce şaşılık operasyonu
geçirdiğini belirtti. Oftalmolojik muayenesinde her
iki gözde glob hareketleri normal idi, ışık reaksi-
yonları sağ gözde doğal, sol gözde zayıf pozitif ola-
rak değerlendirildi. Açma kapama testinde sol
gözde geniş açılı ekzotropya (45 prizm dioptri)
mevcut idi. Worth dört nokta testi değerlendir-
mesinde 5 top gördüğünü ifade etti. Görme kes-
kinliği sağ gözde 1,0, sol göz de 0,05 düzeyinde
olup, göz içi basınçları sağda 13, solda 17 mmHg
idi. Biyomikroskopik muayenede sol gözde kornea
temporalinde saat 1’den 4 hizasına vertikal şekilde
uzanan limbusa paralel perforasyon hattına ait op-
asite mevcut olup, pupilla dilate, düzensiz ve tem-
poral kadrana çekikti. Periferik ön yapışıklığı
mevcuttu (Resim 1). Sol gözün fundus muayene-
sinde optik disk önünde Weiss halkası ve retina üst
temporalinde saat 1 hizasına denk gelen at nalı şek-
linde yırtık tespit edildi. Sağ gözün biyomikrosko-
pik muayenesi normal, retina muayenesi doğal ola-
rak değerlendirildi. Olgunun sol gözündeki retina
yırtığının etrafına aynı gün içerisinde koruyucu
lazer tedavisi uygulandıktan sonra çift görme şika-
yeti için şaşılık birimine yönlendirildi. Şaşılık biri-
minde cerrahi müdahale düşünülmeyen olguya çift
görmenin giderilebilmesi için prostetik kontakt
lens uygulaması önerildi. Olgumuz fonksiyonel bir
görme keskinliği olmasına rağmen çift görmeye
neden olan gözün alınmasını talep etti.
UYGULAMA YÖNTEMİ
Olgumuzdan bilgilendirilmiş olur alındıktan sonra,
standart 4 mm pupilla çapında prostetik kontakt lens
ile yapılan ilk uygulama sonrasında prostetik kon-
takt lensin olgunun pupilla çapının 1/3’ünü kapattığı
ve olgunu çift görme şikâyetinin kaybolmadığı gö-
rüldü (Resim 2). Olgunun hasarlı gözünün horizon-
tal optik açıklığı ölçüldükten sonra pupilla çapı 8
mm genişliğinde olacak şekilde prostetik kontakt
lens (Net Lens, Türkiye) sipariş edildi. Prostetik
kontakt lens rengi elle boyanan hidrojel yapıdaydı.
Temel eğrisi 8 mm, total çapı 14 mm lens, olgumu-
zun pupilla çapına uygun şekilde boyandı ve olgu, 8
mm pupilla çaplı hidrojel yapıdaki prostetikkontakt
lens uygulaması sonrasında çift görme şikâyetinin
tamamen kaybolduğunu belirtti (Resim 3).
TARTIŞMA
Göz hastalarının bir kısmı travma sonrası ciddi göz
yaralanmasından, komplike cerrahiden ya da kon-
RESİM 1: Sol gözün ön segment görüntüsü.
(Renkli hâli için Bkz. http://www.turkiyeklinikleri.com/journal/oftalmoloji-dergisi/1300-0365/)

3
jenital hastalıklar gibi herhangi bir tedavi seçeneği
olmayan göz problemlerinden dolayı birçok zor-
luklarla karşılaşmaktadır. Bu tür göz bozuklukları
olan olguları kozmetik açıdan düzeltmek ve ciddi
bir konfor sağlamak için kozmetik yaklaşımlar ge-
rekmektedir.3,4 Göz hastalıkları kliniklerine başvu-
ran olgulara hekimler genellikle hastalığın görsel
prognoz, tedavi, ameliyat ve sorunlu gözün bakım
ve takipleri hakkında bilgi vermekte iken kozmetik
sorunların giderilmesi ikinci planda kalmaktadır.
Olguların birçoğu kozmetik tedavinin pahalı ol-
ması ve uygulama zorluğu endişesinden dolayı bu
tedavi seçeneğini göz ardı etmektedir.
Travma veya diğer göz bozuklukları sonu-
cunda gözünün görünümü ve morfolojisi bozulan
olguların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileye-
cek semptomlarla birlikte fonksiyonel bir görme
keskinlikleri mevcut olabilmektedir. Sorunlu bir
gözde fonksiyonel görmenin olması sonucunda
oluşması muhtemel olan çift görme, günlük ya-
şamda ciddi problemlere neden olacaktır.
Gözün morfolojisinin ve bütünlüğünün nor-
mal olmasına rağmen kişinin yaşam kalitesini
önemli oranda etkileyen oftalmolojik bozukluklar-
dan biri de çift görmedir. Çocukluk döneminde, çift
gören gözün beyin tarafından suprese edilmesi ile
çift görme ortadan kalkmakta iken erişkin dö-
nemde bu supresyon oluşturulamadığından çok
ciddi zorluklarla karşılaşılmaktadır. Olgumuz, eriş-
kinlerde çift görmenin yaşam kalitesini, fonksiyo-
nel bir görme keskinliği olmasına rağmen çift gör-
meye neden olan gözün alınmasını talep edecek
derecede etkilemekte olduğuna güzel bir örnektir.
İnatçı binoküler çift görme nadir görülen ve ol-
guların yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen
patolojik bir durumdur. Genellikle paralitik şaşılık-
lardan ya da şaşılık cerrahisinden sonra gelişir. İnatçı
çift görmenin yönetimi karmaşık ve zor bir süreçtir,
sıklıkla standart tedavi yöntemlerine karşı direnç söz
konusudur.5Çift görme sorunu kendiliğinden veya
cerrahi müdahale ile ortadan kalkıncaya kadar tercih
edilen tedavi şekilleri, bandaj kapama, kapama
amaçlı gözlük camları, opak yumuşak kontakt lens
ve stabil deviasyonu mevcut olan olgularda Fresnel
prizması uygulamalarını içermektedir.5,6
Prostetik yumuşak kontakt lenslerin fitisiz
bulbi, buftalmus gibi non-fonksiyonel glob anoma-
lilerinden kornea, iris, lens patolojileri ve anomali-
leri, diplopi ve ambliyopi gibi fonksiyonel gözleri
içeren geniş bir kullanım alanı bulunmaktadır. Bu
uygulamada ilk adım hastanın durumunun proste-
tik kontakt lens kullanımına uygunluğudur, ikinci
olarak uygulanan işlem kullanılacak lensin temel
eğrisinin belirlenmesidir. Bu tür hastalarda kerato-
metri ve kornea topografisi değerlendirilmesi kor-
nea düzensizlikleri ve skardan dolayı kolay
olmamaktadır, diğer göz ölçümleri hasarlı gözün
temel eğrisini belirlemekte yardımcı olabilir. Gü-
RESİM 2: 4 mm pupilla çaplı prostetik kontakt lens uygulama sonrası ön seg-
ment görüntüsü.
(Renkli hâli için Bkz. http://www.turkiyeklinikleri.com/journal/oftalmoloji-dergisi/1300-0365/)
RESİM 3: 8 mm pupilla çaplı prostetik kontakt lens uygulama sonrası ön seg-
ment görüntüsü.
(Renkli hâli için Bkz. http://www.turkiyeklinikleri.com/journal/oftalmoloji-dergisi/1300-0365/)

4
nümüzde prostetik kontakt lensler sert ve yumu-
şak materyallerden üretilebilmektedir, prostetik
yumuşak lensin sert lense göre bir çok kornea pa-
tolojilerinde kolaylıkla kullanılabilir olması, daha
iyi konfor ve sonuçları sağlaması ve hastalar için
daha fazla kozmetik fırsatlar sunması gibi avantaj-
ları vardır.6Ayrıca her olguya özel, diğer göz ren-
gine göre kişisel lens üretimi de mümkündür.
Literatürde prostetik yumuşak kontakt lens yaygın
olarak ambliyop olgularda ve kozmetik düzeltme
amacıyla kullanılmakta olup inatçı çift görmesi
mevcut olan olgularda kullanımına çok sık rastla-
nılmamaktadır.7,8 Kullanım alanlarının artması ile
papiller konjonktivit, yüzeyel punktat keratopati
ve keratit gibi komplikasyonları da daha sık görül-
mektir. Ohya ve ark. prostetik kontakt lens kulla-
nımında konvansiyonel lenslere göre daha fazla
komplikasyon görüldüğünü belirtilmişlerdir.9
İnatçı çift görme tedavisinde kullanılan bir
başka tedavi şekli kornea içi dövme uygulamasıdır.
Laria ve ark. 5 yıldır çift görme şikayeti olan, daha
öncesinde şaşılık cerrahileri ve 4 kez botilinum A
enjeksiyonu uygulanan bir olguda, optik penalizas-
yon amaçlı siyah renkli kornea içi dövme uygula-
ması gerçekleştirmişler ve 18 aylık takiplerinde çift
görmenin tamamen kaybolduğunu, dövmenin kor-
neada herhangi bir inflamasyona neden olmadığını
ve bu yöntemin estetik açıdan kabul edilebilir bir
yöntem olduğunu belirtmişlerdir.10
Son zamanlarda inatçı çift görme için yeni bir
tedavi umudu olarak opak göz içi lens implantas-
yonu gündeme gelmiştir. Sandy ve ark. opak göz içi
lens implantasyonu uyguladıkları iki olguda başarılı
olduklarını ancak diğer tedavi seçeneklerine göre
daha invaziv bir tedavi yöntemi olduğu belirtmek-
tedir.11 Uygulama öncesinde bu tedavi yaklaşımı-
nın geri dönüşümsüz bir süreç olduğu ve retinadaki
patolojilerin takibinde zorluklarla karşılaşılacağı
akılda tutulmalıdır. Ayrıca, bu yöntem intrakrani-
yal bir patolojiye bağlı görme kayıplarının görme
alanı tetkiki ile takibinde ve diyabetik retinopati
gibi retina takibi gereken durumlarda sorunlara
neden olacaktır.12
Şaşılık birimimizce değerlendirilen olgu-
muzda daha önceden şaşılık cerrahisi geçirmiş ol-
masına bağlı fonksiyonel kas rezervinin azalması
nedeniyle ve sensöryal ekzotropyaya bağlı inatçı
çift görme tanısıyla cerrahi tedavi önerilmedi. Ol-
gumuza kullanımı daha kolay ve daha konforlu ol-
ması nedeni ile yumuşak hidrojel yapıda bir
prostetik kontakt lens uygulandı. Uygulama so-
nucunda olgumuzun çift görmesi tamamen dü-
zeldi ve altı aylık takipte prostetik kontakt lens ile
ilişkili herhangi bir komplikasyon ile karşılaşıl-
madı.
Sonuç olarak, inatçı çift görmesi olan olgularda
prostetik kontakt lens uygulamasının daha kolay ve
konforlu bir uygulama olması, invaziv olmaması ve
yüz güldürücü sonuç elde edilebilmesi nedeni ile
öncelikli olarak düşünülmesi gereken bir tedavi se-
çeneği olduğunu söyleyebiliriz.
1. Bator KK, Salituro SM. Prosthetic soft contact
lenses and you. Eye Contact Lens 2005; 31
(5): 215-8.
2. Driebe WT Jr. Contact lens cleaning and dis-
infection. In: Kastl PR, ed. Contact Lenses.
The CLAO Guide to Basic Science and Clini-
cal Practise, vol 2. Dubuque, IA: Kendall/Hant
Publishing, 1995: 237-62.
3. Bier N. Prosthetic correction. Am J Optom
Physiol Opt 1982; 59 (2): 178-83.
4. Lang GE. Contact lenses and corneal shields.
Curr Opin Ophthalmol 1992; 3 (4): 466-72.
5. Gruzensky WD, Palmer EA. Intractable
diplopia: a clinical perspective. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol 1988; 226 (2): 187-92.
6. McMahon TT, Kerman RA. A four year retro-
spective study of prosthetic hydrogel lens use.
Int Contact Lens Clin 1984; 3: 146-55.
7. Burger DS, London R. Soft opaque contact
lenses in binocular vision problems. J Am
Optom Assoc 1993; 64 (3): 176-80.
8. Collins RS, McChesney ME, McCluer CA,
Schatz MP. Occlusion properties of prosthetic
contact lenses for the treatment of amblyopia.
J AAPOS 2008; 12 (6): 565-8.
9. Ohya S, Takahashi K, Murakami A, Nakayasu
K. Complications of soft contact lens wearers.
J Jpn Contact Lens Soc 2002; 44: 97-102.
10. Laria C, Alió JL, Piñero DN. Intrastromal corneal
tattooing as treatment in a case of intractable
strabismic diplopia (double binocular vision).
Binocul Vis Strabismus Q 2010; 25 (4): 238-42.
11. Sandy CJ, Wilson S, Brain Page A, Frazer
DG, McGinnity FG, Lee JP. Phacoemulsifica-
tion and opaque intraocular lens implantation
for treatment of intractable diplopia. Oph-
thalmic Surg Lasers 2000; 3 (5): 429-31.
12. Hadid OH, Wride NK, Griffiths PG, Strong NP,
Clarke MP. Opaque intraocular lens for in-
tractable diplopia: experience and patients' ex-
pectations and satisfaction. Br J Ophthalmol
2008; 92 (7): 912-5.
KAYNAKLAR