Operational Outcomes of Bowel Perforation Due to Necrotizing Enterocolitis in Preterm Infants of Less than or Equal to 25 Weeks' Gestational Age

Abstract

Even though the improved survival rate of extremely preterm infants, the incidence of necrotizing enterocolitis (NEC) requiring operation has not decreased. Thus, this report demonstrates our experience of clinical course of bowel perforation due to necrotizing enterocolitis in preterm infants of less than or equal to 25 weeks' gestational age.

Full text

Original Article
Neonatal Med 2013 November;20(4):438-446
http://dx.doi.org/10.5385/nm.2013.20.4.438
pISSN 2287-9412 . eISSN 2287-9803
ABSTRACT
Purpose: Even though the improved survival rate of extremely preterm infants,
the incidence of necrotizing enterocolitis (NEC) requiring operation has not
decreased. us, this report demonstrates our experience of clinical course of bowel
perforation due to necrotizing enterocolitis in preterm infants of less than or equal
to 25 weeks’ gestational age.
Methods: We retrospectively reviewed the medical records of 38 infants who
underwent an operation for bowel perforation because of NEC from January 2000
to December 2012 at Samsung Medical Center.
Results: 38 infants out of a total 53 infants diagnosed with NEC required operation
due to bowel perforation. The mortality rate was 44.7% (alive group n=21, dead
group n=17). Age when NEC was diagnosed 18.4±14.8 days, mean enteral feeding
volume on day of early NEC was 16.7±8.6 cc/kg. e platelet count was signicantly
lower in the dead group. All alive infants, with the exception of one infant who
underwent total small bowel resection, were successful in full enteral feeding.
Ostomy closure was performed 159.0±43.6 days after the initial operation. The
average body weight at ostomy closure operation was 3,566±1,118 g.
Conclusion: 71.7% of the premature with a gestational age of 25weeks or less with
a diagnosis of NEC required operation due to bowel perforation. But the infants
who survived showed successful establishment of full enteral feeding and achieved
catch up growth at 18 months of corrected gestational age.
Key Words: Infant, Extremely premature, Enterocolitis, Necrotizing, Intestinal
perforation, Operation
Received: 7 June 2013
Revised: 19 August 2013
Accepted: 7 September 2013
Correspondence to:
Yun Sil Chang, MD
Department of Pediatrics,
Samsung Medical Center,
Sungkyunkwan University School
of Medicine, 50 Irwon-dong,
Gangnam-gu, Seoul 135-710,
Korea
Tel: +82-2-3410-3528,
Fax: +82-2-3410-0043,
E-mail: cys.chang@samsung.com
Operational Outcomes of Bowel Perforation Due to
Necrotizing Enterocolitis in Preterm Infants of Less than
or Equal to 25 Weeks’ Gestational Age
Min Ji Kim, MD, So Yoon Ahn, MD, Soo Young Choi, MD, Jae Hyun Park, MD, Myung Sook Lee, MD, Se In
Sung, MD, Hye Soo Yoo, MD, Yun Sil Chang, MD, Won Soon Park, MD
Department of Pediatrics, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Copyright(c)
By Korean Society of Neonatology.
All right reserved.

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Neonatal Med 2013 November;20(4):438-446
http://dx.doi.org/10.5385/nm.2013.20.4.438
서론
최근 신생아 집중 치료술이 발전하면서 미숙아의 생존율은 증
가하고 있으며 더 어린 재태 연령의 초극소 미숙아들의 생존을 위
한 도전이 계속되고 있다. 산전 스테로이드의 사용, 제왕절개, 분
만장 내에서의 기관 삽입술 등은 재태연령 22주와 23주의 생존율
에서 괄목할 성장을 가져왔다1). 초극소 미숙아의 생존율이 증가
하면서 생존한계에 대한 의미도 계속 바뀌고 있어 일본은 1976년
에 재태연령 24주(168일) 미만에서 낙태를 법적으로 인정하던 것
을 1991년에 재태연령 22주(154일) 미만일 때로 개정하여 재태
연령 22주(154일) 이상은 생존이 가능하므로 적극적인 치료를 하
도록 정한 상태이다2). 이와 같이 과거에 생존 한계라고 여겨졌던
초극소 미숙아들의 치료 성공률이 높아지면서 초극소 미숙아의
치료와 예후에 대한 관심이 증가하고 있다.
초극소 미숙아 치료는 지속적으로 발전하고 있으나 사망률
의 주요 원인 중 하나인 괴사 장염의 발생률은 줄어들고 있지 않
고 있으며 여전히 높은 사망률을 초래하고 있다3). 여러 기관들에
서 발표되는 결과에 따르면 극소 저체중 출생아(1,500 g 미만)의
괴사 장염 발생 비율은 3-7%정도이다3-5). 미국 National Institute
of Child Health and Human Development (NICHD)에서 자료를
분석한 결과 1998년 11월부터 2001년 12월까지 극소 저체중아
11,072명 중 2단계 이상의 괴사 장염으로 진단된 환아는 7.1%였
다4). 이와 비슷하게 Vermont Oxford 네트워크에서 1991년부터
1999년까지 극소 저체중 출생아 118,448명 중 진단된 괴사 장염
은 6%에서 7.1%였다5). 기관마다 차이는 있으나 극소 저체중 출
생아에서 수술을 필요로 하지 않는 괴사 장염의 경우 사망률이
15-30%이며, 수술을 시행한 경우 사망률이 38-50%까지 증가하
게 된다3,6-8).
현재 초극소 미숙아 치료의 한계를 넘기 위해서는 사망의 주요
원인인 괴사 장염과 관련하여 연구와 분석이 필요하다. 특히 장
천공이 발생하는 경우, 사망률이 급격히 올라가기 때문에 그에 대
한 분석이 필수적이다3,6-8). 현재 국내뿐 아니라 국외에서도 25주
이하 초극소 미숙아를 대상으로 괴사 장염으로 인한 장 천공 발생
에 대한 임상 경과 보고가 없었다. 이에 저자들은 초극소 미숙아
에서 괴사 장염에 의한 장 천공의 임상양상과 진단, 수술 후 예후
를 보고하고 생존군과 사망군 간의 인구학적 차이와 예후에 대하
여 분석하고자 한다.
대상 및 방법
1. 대상
2000년 1월 1일부터 2012년 12월 31일까지 삼성서울병원에서
출생하여 신생아 집중 치료실에 입원한 25주 이하의 초극소 미숙
아 중에서 괴사 장염으로 인하여 장 천공이 발생하여 수술을 시행
한 38명을 대상으로 하였다.
2. 방법
괴사 장염으로 인한 장 천공으로 수술을 시행한 환아의 신생
아 집중 치료실 기록과 산모의 의무기록을 후향적으로 분석하
여 재태연령, 출생 체중, 출생 당시 아프가 점수, 성별, 분만 방법
을 조사하였다. 산모 관련 사항으로 임신성 당뇨, 전자간증, 조기
양막 파수, 산전 스테로이드 사용, 융모양막염 여부를 조사하였
으며, 괴사 장염 진단 전 혈액 배양검사에서 확인된 패혈증, 장 천
공 이전에 스테로이드의 사용 여부, 동맥관 개존증과 치료 여부
의 인구학적 특성을 기술하였다. 또한 출생 후 수유 시작 시점, 괴
사 장염 진단 전 수유 진행 양, 괴사 장염 진단 시점, 장 천공 발
생시 임상 양상, 괴사 장염으로 진단된 후 장 천공으로 수술하기
까지의 시간, 괴사 장염 진단과 장 천공으로 인한 수술 당시 CRP
(C-reactive protein)와 혈소판 수를 조사하였다. 수술 후 예후와
관련하여 개복술 시행 후 몸무게당 100 cc 이상의 장관영양에 도
달한 시점, 생존아에서 장루 복원 수술을 시행한 시점과 장루 복
원 수술 시행 당시 몸무게, 교정 18개월의 몸무게, 뇌실 주위 백질
연화증, 기관지폐 형성이상, 미숙아 망막증, 생존아와 사망아의
재원 기간을 조사하였다. 또한 생존군과 사망군간의 인구학적 인
자와 예후를 분석하였다.
산과적 요인으로 조기 양막 파수는 진통이 시작되기 전에 양
막이 파수되는 경우로 정의하였고, 융모양막염은 태반의 조
직병리 검사상 융모양막염을 진단받은 경우로 하였다9). 출생
전 산모에게 스테로이드를 투여한 경우는 분만 24시간 전에
betamethasone을 24시간 간격으로 2회 투여한 경우로 정의하였
다. 산모의 전자간증은 이전에 고혈압의 기왕력이 없으면서 임신
20주 이후에 안정시 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 이완
기 혈압이 90 mmHg 이상을 보이면서 24시간 단백뇨가 300 mg
이상인 경우로 정의하였다10). 임신성 당뇨(GDM)는 임신성 당뇨
기준에 따라 공복시 혈당 및 1시간, 2시간, 3시간의 혈당이 각각
105 mg/dL, 190 mg/dL, 165 mg/dL, 145 mg/dL를 기준값으로 정
하여 2개 이상의 수치를 초과할 경우 진단하였다11).
괴사 장염의 진단은 임상소견 및 검사소견, 복부 단순 촬영 또
는 복부 초음파 소견을 근거로 하였으며, Bell 등12)의 분류상 2b단
계 이상의 경우로 정의하였다. 괴사 장염 진단시기에 따라 생후 2
주 미만에서 발생한 경우를 조기 괴사 장염으로 정의하였다13). 수
술은 임상 소견 및 생화학적 검사, 영상의학 검사 소견을 바탕으
로 신생아 전문의와 소아 외과 전문의의 임상적 판단으로 결정하
였다. 임상적, 영상의학적 검사로 판단하였을 때 장 천공이 의심
되는 환아는 모두 수술을 시행하였다. 본 연구는 수술 당시 육안

440 Min Ji Kim, et al.
NEC Perforation≤25GW
적 소견에서 괴사 장염에 의한 장 천공이 발생하였고, 조직학적으
로 괴사 장염이 증명된 환자만을 대상으로 하였다.
수술을 시행한 환자의 예후로 뇌실 내 출혈은 뇌 초음파 검사를
생후 7일 이내와 상태에 따라 1-4주 간격으로 추적 관찰 하였으
며, Papile 등14)의 분류에 따라 4단계로 분류하고 3단계 이상(뇌실
확장이 동반된 뇌실 내 출혈) 출혈에 의미를 두고 분석하였다. 뇌
실 주변 백질 연화증은 영상의학과 전문의에 의해 뇌 초음파나 자
기공명영상 결과에서 지속적인 음영의 증가나 뇌실 주위 낭종 소
견이 관찰될 때로 정의하였다. 기관지폐 형성이상은 생후 28일 이
상 산소 의존도가 있었던 경우로 정의하여 산소 의존 정도에 따른
Jobe의 분류법에 따라 중등도 이상의 기관지폐 형성이상만 선정
하였다15). 미숙아 망막증은 국제 안과 협회의 진단기준에 따라 분
류하였고, 안과 의사의 소견에 따라 이상이 있는 경우 1-2주 간격
으로 추적 검사 시행하였으며, 3단계 이상의 고도의 미숙아 망막
증을 의미 있게 보고 분석하였다16). 사망기준은 괴사 장염과 연관
있는 사망만을 포함하였으며, 생존은 첫 번째 신생아 집중 치료실
퇴원 시점의 생존으로 정의하였다.
통계학적 분석은 윈도우용 SPSS version 20.0(SPSS Inc.
Chicago, IL, U.S.A.)를 이용하여, 두 군 사이의 연속 변수는
Student’s t-test로 비교하였으며 독립변수는 두군 사이의 빈도 차
를 Chi-square test, Fisher’s exact test로 비교 하였다. 두 군 간의
각 변수간의 비교 값은
P
값이 0.05 미만인 경우는 유의한 것으로
간주하였고, 관찰 값은 평균±표준 편차로 제시하였다.
결과
1. 괴사 장염에 의한 장 천공으로 수술 받은 환아의 인구학
적 특성
25주 이하 극소 미숙아는 총 377명이었으며, 이중 2b단계 이상
괴사 장염으로 진단받은 환아는 53명(14.1%)이었다. 이중 39명
이 개복술을 시행하였다. 이 중 한 명은 재태연령 21주 5일 환아였
고, 한 명은 장 천공을 의심하여 개복술을 시행하였으나, 전장에
심한 염증 소견이 있었고 육안적인 수술 소견상 천공이 없었다.
재태연령에 따른 괴사 장염 발생률, 괴사 장염으로 인한 장 천
공으로 시행한 수술률, 사망률은 다음과 같다(Table 1). 재태연
령 22주는 총 32명이었으며, 2단계 이상의 괴사 장염으로 진단받
은 환아는 7명(21.9%)이었고, 7명(21.9%)의 환아가 장 천공으
Table 1. Incidence of Necrotizing Enterocolitis and Operation due to Bowel Perforation and Operation-related Mortality Rate
in Preterm Infants≤25 Gestational Weeks
Gestational age 21 Weeks
n=2
22 Weeks
n=32
23 Weeks
n=71
24 Weeks
n=132
25 Weeks
n=140
Total
n=377
Survival rate (%) 50.0 (1/2) 18.8 (6/32) 63.4 (45/71) 70.5 (93/132) 88.6 (124/140) 71.4 (269/377)
NEC (%) 50 .0 (1/2) 21.9 (7/32) 18.3 (13/71) 12.1 (16/132) 11.4 (16/140) 14.1 (53/377)
Operation (%) 50.0 (1/2) 21.9 (7/32) 12.7 (9/71) 5.3 (7/132) 10.0 (14/140) 10.1 (38/377)
Mortality due to NEC perforation (%) 100 (1/1) 42.9 (3/7) 44.4 (4/9) 71.4 (4/7) 35.7 (5/14) 44.7 (17/38)
Abbreviation: NEC, necrotizing enterocolitis.
Table 2. Baseline Characteristics and Comparison of Alive and Dead Group with Necrotizing Enterocolitis Operation
Total (n=38) Alive group (N=21) Dead group (N=17)
P
value
Gestational age (Weeks+days) 24+1±1+0 (21+5-25+6) 24+2±1+1 24+0±1+0 0.494
Birth weight (g) 640±134 (370-880) 677.81±122.5 597.9±137.6 0.057
Male (%) 44.7 (17/38) 47.6 (10/21) 41.2 (7/17) 0.752
Apgar score 1min 4.3±1.3 (1-8) 4.6±1.4 4.0±1.2 0.16
Apgar score 5min 7.0±1.2 (3-9) 7.33±1.0 6.5±1.4 0.041
AGA (%) 86.8 (33/38) 90.5 (19/21) 82.4 (14/17) 0.64
PIH (%) 7.9 (3/38) 4.8 (1/21) 2 (2/17) 0.577
GDM (%) 7.9 (3/38) 4.8 (1/21) 11.8 (2/17) 0.577
PROM (%) 28.9 (11/38) 23.8 (5/21) 35.3 (6/17) 0.491
Antenatal steroid (%) 68.4 (26/38) 66.7 (14/21) 70.6 (12/17) 1.000
Chorioamnionitis (%) 39.5 (15/38) 42.9 (9/21) 35.3 (6/17) 0.744
Abbreviations: AGA, appropriate for gestational age; PIH, pregnancy induced hypertension; GDM, gestational diabetes mellitus; PROM, premature
rupture of membrane.

441
Neonatal Med 2013 November;20(4):438-446
http://dx.doi.org/10.5385/nm.2013.20.4.438
로 수술을 시행하였다. 수술 시행 후 총 3명이 사망하여 사망률은
42.9% (3/7)였다. 재태연령 23주는 총 71명이었으며, 괴사 장염
은 13명(18.3%)에서 발생하였고, 장 천공으로 인한 수술은 9명
(12.7%)에서 시행하였다. 이 중 4명이 사망하여 사망률은 44.4%
(4/9)였다. 재태연령 24주는 총 132명, 괴사 장염은 16명(12.1%)
에서 발생하였으며, 이중 7명(5.3%)이 수술을 시행하였고, 4명
(57.1%)이 사망하였다. 재태연령 25주는 총 140명이었으며, 이중
16명(11.4%)이 괴사 장염이 발생하였으며 14명(10.0%)이 수술
을 시행하여 5명(35.7%)이 사망하였다.
괴사 장염으로 인한 장 천공으로 수술 받은 환아의 인구학적
특성으로 평균 재태연령은 24+1±1+0주+일 (21+5-25+6주+일)였으
며, 몸무게는 640±134 g (370-880 g)이었다. 1분 아프가 점수
는 4.3±1.3이었으며, 5분 아프가 점수는 7.0±1.2이었다. 남자
가 44.7% (17/38)이었으며, 조기 양막 파수가 발생하였던 경우
는 28.9% (11/38)이었으며, 산모에서 산전 스테로이드를 사용한
경우는 68.4% (26/38)이었다. 병리학적으로 진단된 융모양막염
은 39.5% (15/38)이었다. 괴사 장염이 진단되기 전에 혈액 배양
에서 패혈증으로 증명된 경우는 28.9% (11/38)이었다. 괴사 장염
으로 인한 장 천공이 진단되기 전에 스테로이드를 사용한 경우는
47.4% (18/38)이었다(Table 2). 동맥관 개존증은 97.4% (37/38)
에서 관찰되었으며, ibuprofen으로 치료한 경우는 48.6% (18/37)
이었고, 동맥관 결찰술을 시행한 경우는 64.9% (24/37)이었다
(Table 3).
2. 괴사 장염의 진단과 개복술시 임상 양상과 검사 결과
괴사 장염으로 진단된 시점은 평균 출생 후 18.4±14.8일(6-79
일)이었으며, 장 천공으로 개복술을 시행한 시점은 평균 출생 후
21.2±15.0일(7-79일)이었다. 괴사 장염으로 진단 후 장 천공이
발견되어 수술을 시행하기까지 걸린 시간은 2.7±4.0일(0-18일)
이었다. 괴사 장염으로 진단 당시의 증상은 복부 팽만, 복부의 색
깔 변화, 분유의 잔류 양상 변화를 보였으며, 기타 활력징후나 임
상적 증상의 변화 없이 흉부 단순 촬영에서 기복증이 발견되어 수
술을 시행한 경우가 1례 있었다. 환아는 생후 8일째 동맥관 결찰
술을 시행하였으며 수술 당일까지 최소 장관 영양을 유지하고 있
었다. 수술 이후 활력 징후는 안정적으로 유지되었으나 생후 9일
째 흉부 단순 촬영 검사에서 기복증이 발견되었고 응급 수술을 시
행하여 괴사 장염으로 인한 장 천공을 확인하였다.
괴사 장염 진단 시 평균 혈소판 수치는 133×103±104×103/
µL (16×103-406×103/µL), 수술 시행할 당시 평균은 118×103
±95×103/µL (16×103-406×103/µL)이었다. 괴사 장염 진단 시
CRP (정상치:0-0.3 mg/dL)는 2.7±4.9 mg/dL (0-18 mg/dL), 수
술을 시행할 당시에는 2.8±4.6 mg/dL (0-18 mg/dL)이었다.
Table 3. Clinical Characteristics Associated with Necrotizing Enterocolitis and Comparison of Alive and Dead Group with
Necrotizing Enterocolitis Operation
Total (n=38) Alive group (N=21) Dead group (N=17)
P
value
PDA (%) 97.4 (37/38) 100 (21/21) 94.1 (16/17) 0.447
PDA - medical treatment (%) 48.6 (18/37) 52.4 (11/21) 41.2 (7/17) 0.532
PDA - ligation treatment (%) 64.9 (24/37) 57.1 (12/21) 70.6 (12/17) 0.506
Preceding sepsis (%) 28.9 (11/38) 57.1 (12/21) 58.8 (10/17) 1.000
Postnatal steroid treatment (%) 47.4 (18/38) 52.4 (11/21) 41.2 (7/17) 0.532
Intubation (days) 47.84±24.3 (9-106) 49.6±22.6 45.7±26.8 0.632
NCPAP (days) 23.4±25.7 (0-90) 32.1±21.3 12.5±27.2 0.017
Age at the 1st feeding (days) 1.5±0.9 (1-5) 1.4±0.9 1.5±0.8 0.883
Feeding advancement at NEC (cc/kg) 33.3±34.7 (5-130) 29.7±31.2 37.8±39.2 0.487
NEC diagnosis (days of life) 18.4±14.8 (6-79) 19.0±16.0 17.7±13.6 0.793
NEC operation (days of life) 21.2±15.0 (7-79) 22.4±16.3 19.6±13.5 0.583
Interval to operation (days of life) 2.7±4.0 (0-18) 3.4±3.6 1.9±4.3 0.272
Platelet at diagnosis (×103/µL) 133±104 (16-406) 178±108 148±106 0.004
Platelet <10K at diagnosis (%) 48.5 (16/33) 22.2 (4/18) 80.0 (12/15) 0.001
Platelet at operation (×103/µL) 118±95 (16-406) 148±106 80±62 0.039
Platelet <10K at operation (%) 58.1 (18/31) 41.2 (7/17) 78.6 (11/14) 0.036
CRP at diagnosis (mg/dL) 2.7±4.9 (0-18) 2.4±4.7 3.3±5.3 0.652
CRP at operation (mg/dL) 2.8±4.6 (0-18) 3.3±5.5 2.0±3.0 0.660
Hospital days (days) 107.36±61.6 (8-228) 135.1±36.4 (92-209) 85.1±78.8 (8-257) -
Abbreviations: PDA, patent ductus arteriosus; NCPAP, nasal continuous positive airway pressure; NEC, necrotizing enterocolitis.

442 Min Ji Kim, et al.
NEC Perforation≤25GW
처음 수유를 시작한 시점은 평균 1.5±0.9일(1-5일)이었다. 괴
사 장염 진단 전 평균 수유량은 33.3±34.7 cc/kg (5-130 cc/kg)
이었으며, 생후 2주 미만에 발병한 조기 괴사 장염의 평균 수유량
은 16.7±8.6 cc/kg (5-35 cc/kg)이었다(Table 3).
3. 장 천공 수술 군에서 생존아와 사망아의 비교
장 천공으로 인한 수술 군에서 생존아(21명)와 사망아(17명)
의 두 군의 인구학적 특징에서 재태연령, 출생 몸무게, 출생 당시
아프가 점수, 산모의 전자간증, 임신성 당뇨, 조기 양막 파수, 산전
스테로이드 사용여부, 동맥관 결찰술 시행, 패혈증에는 통계학적
으로 유의한 차이가 없었다(Table 2, 3). 지속적 양압 호흡법 시행
기간의 차이는 사망에 따른 재원기간의 차이가 반영된 것으로 생
각된다. 괴사 장염 진단 시 일령과 괴사 장염으로 인한 장 천공으
로 개복술 시행시 일령에는 유의한 차이가 없었다. 괴사 장염으로
진단 후 장 천공으로 수술하기까지의 평균 기간은 3.4±3.6일과
1.9±4.3일로 사망군에서 더 짧았으나 통계적 유의성은 없었다.
하지만 사망군에서 괴사 장염 진단 시점과 수술 시점의 시간 차가
짧았던 것은 사망군에서 장 천공이 발견되어 응급수술로 진행된
경우가 더 많았던 것이 반영된 것으로 생각된다. 두 군 간에 수유
시작 날짜는 차이가 없으며, 진단 시점의 수유 진행이 29.7±31.2
cc/kg와 37.8±39.2 cc/kg 로 사망군의 평균 수유 진행량이 더 많
았으나 통계학적 유의성은 없었다. 두 군간에 괴사 장염 진단시와
장 천공시 평균 혈소판수는 통계학적으로 유의하게 사망군에서
더 낮았으며 염증을 반영하는 CRP는 생존군과 사망군에서 유의
한 차이가 없었다. 생존아의 평균 재원 기간은 135.1±36.4일(92-
209일)이었으며, 사망아의 재원 기간은 85.1±78.8일(8-257일)
이었다(Table 3).
4. 괴사 장염으로 인한 장 천공 수술 후 생존아의 경과와 예후
개복술을 시행한 39명 중, 장 천공이 실제 없었던 환아 1명은 통
계에서 제외하였다. 25주 이하 초미숙아는 총 377명이었으며, 이
중 2b이상의 괴사 장염으로 진단받은 경우는 53명(14.1%)이었으
며, 괴사 장염으로 인하여 장 천공이 발생한 경우는 38례가 있어
괴사 장염에 의한 장 천공 발생률은 10.1% (38/377)이었다. 장 천
공 수술 후 사망아는 17명(44.7%), 생존아는 21명(55.3%)이었다.
괴사 장염으로 인한 장 천공으로 개복술 시행 후 생존아가 몸무
게 당 100 cc 이상의 장관 영양에 도달하는 데까지의 기간은 평균
수술 후 57.2±41.5일(17-158일)이었다. 생존아 중 한 명의 환아
를 제외하고 다른 생존아들은 모두 완전 장관 영양에 성공하여 퇴
원하였다. 완전 장관 영양에 도달하지 못한 환아는 광범위 장 괴
사로 완전 소장 절제술 시행 후 최소 장관 영양만 시행하면서 정
맥 영양을 실시하고 있으며 추후 장 이식을 고려하고 있다.
장루 수술을 시행한 환아에서 장루 복원술은 수술 후 평균
159.0±43.6일(116-297일)에 시행되었으며, 수술 당시 평균 몸
무게는 3,566±1,118 g (1,905-5,600 g)이었다. 장루 복원술을 시
행한 모든 환아들은 수술 후 평균 6.4±2.3일(5.2-7.6일)에 장관
수유를 재개하여 수유 장애 없이 평균 4.4± 3.5일(2.47-6.3일)에
몸무게당 100 cc 이상의 장관 영양에 성공하였다. 외래 추적 관찰
중인 환아 중 교정 18개월에 따라잡기 성장(나이 대비 몸무게 3
percentile 이상)에 성공한 환아는 92% (11/12)이었다. 환아 중 3
단계 이상의 뇌실 내 출혈은 23.8% (5/21), 뇌실 주변 백질 연화
증이 관찰된 환아는 23.8% (5/21), 중등도 이상의 기관지폐 형성
이상은 71.4% (15/21)이었으며, 3단계 이상의 고도의 미숙아 망
막증 환아는 38.1% (8/21)이었다(Table 4).
고찰
그 동안 초극소 미숙아의 사망률에 주요 원인인 괴사 장염과 관
련하여 여러 가지 보고들이 발표되어 왔다. 그러나 재태연령 25
주 이하 초극소 미숙아의 괴사 장염의 역학과 경과 보고에 대해
서는 거의 없는 실정이다. 2003년 1월 1일부터 2007년 12월 31일
까지 미국 NICHD에서 초극소 미숙아의 경과를 보고한 바에 따
르면, 재태연령 22주, 23주, 24주, 25주의 초극소 미숙아에서 생
존율은 6%, 26%, 55%, 72%이었으며, 괴사 장염 발생률은 5%,
12%, 15%, 13%이고, 이중 수술적 치료가 필요한 괴사 장염은
33%, 69%, 61%, 48%로 보고하고 있다1). 본 연구 결과에서는 재
태연령 22주, 23주, 24주, 25주의 생존율은 18.8%, 63.4%, 70.5%,
88.6% 이며, 괴사 장염 발생률은 각 21.9%, 18.3%, 12.1%, 11.4%
였고, 이중 수술적 치료가 필요했던 경우는 100%, 69.2%, 43.8%,
87.5%였다. 국내 단일 기관의 자료를 바탕으로 한 본 연구의 결과
Table 4. Progress and Prognosis of Alive Patients with Operation
due to Bowel Perforation
Post operation days on full feeding (days) 57.2±41.5
(17-158)
Ostomy closure operation (post operation days) 159.0±43.6
(116-297)
Body weight at ostomy closure operation (g) 3566±1118
(1,905-5,600)
Catch-up growth at 18 corrected months (%) 92 (11/12)
IVH (≥Grade3) (%) 23.8 (5/21)
PVL (%) 23.8 (5/21)
BPD (%) 71.4 (15/21)
ROP (Grade≥3) (%) 38.1 (8/21)
Abbreviations: IVH, intraventricular hemorrhage; PVL, periventri cular
leukomalacia; BPD, bronchopulmonary dysplasia; ROP, retinopathy of
premature.

443
Neonatal Med 2013 November;20(4):438-446
http://dx.doi.org/10.5385/nm.2013.20.4.438
는, 북미의 다 기관 등록체계 네트워크를 통한 NICHD 결과에 비
하여 22주와 23주의 초미숙아에서 높은 괴사 장염의 발생률 (22
주: 21.9% vs. 5%, 23주: 18.3% vs. 12%)과 장 천공으로 인한 수술
률(22주: 100% vs. 33%, 23주: 69.2% vs. 69%)을 보이고 있다. 그
러나 2003년부터 2007년까지의 미국 NICHD 통계에서 재태연령
22주 평균 생존율이 6%이며, 24시간 이내 사망하는 비율이 87%
인 반면 본원에서는 2000년도에서 2012년도까지 원내 출생한 재
태연령 22주의 생존율은 18.8%이며, 하루 이내 사망하는 비율은
12.9%인 점을 감안하였을 때 위의 차이는 재태연령 22주, 23주의
극도로 미숙한 초 미숙아들에 대한 미국과 본원의 소생 및 치료의
방침에 따른 차이에서 기인하는 것으로 사료된다. 본원에서는 22
주 초극소 미숙아에서도 적극적인 소생술과 치료 방침을 세우고
있으며 장 천공이 발생했을 시에도 적극적인 수술적 치료를 시행
하고 있어 결과에 이 같은 치료 방침이 반영된 것으로 생각된다.
2003년 본원에서 보고하였던 괴사 장염의 역학 보고에서 28주
이하 미숙아들의 괴사 장염의 발생일은 평균 18일로 28-32주군
과 33-36주 군보다 괴사 장염이 더 늦은 시기에 발병하였으나 발
생 시기에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다고 보고하였다17).
이번 연구 대상 환아의 재태연령은 평균 24+1±1+0 주+일 이었으며,
괴사 장염 발생일은 평균 18.4±14.8일로 이전 본원에서 발표하
였던 28주 미만 군과 유사한 시기에 괴사 장염이 발병하였으나,
28-32주 군과 33-36주 군보다는 더 늦게 발병하는 양상이었다.
이는 여러 다른 연구에서는 비슷한 양상을 보고 하고 있는데, Yee
등13)은 재태연령, 몸무게와 괴사 장염 발생 시점의 역 비례관계를
보고한 결과 1,000 g 이상의 미숙아의 괴사 장염 발생일 평균은 7
일이었으나 1,000 g 미만의 더욱 작은 미숙아에서는 괴사 장염의
발병률이 평균 32일로 더욱 늦은 경향을 보였다. Grosfeld 등18)이
보고한 연구에서도 1,000 g 이상의 미숙아에서 괴사 장염으로 인
한 천공 발생일의 평균이 13일이었으며 1,000 g 미만의 상대적으
로 더욱 작은 미숙아에서는 평균 21일 이었다. 그러나 본 연구에
서 재태연령 25주 이하 초미숙아를 대상으로 괴사 장염의 발생 시
점과 재태연령과의 관계에 대한 경향을 분석하기에는 수적인 한
계점이 있어, 추후에 더 많은 대규모의 연구가 필요할 것으로 생
각된다.
괴사 장염은 비특이적인 증상으로 나타나기 시작하여 금식과
항생제 사용시점을 결정하는데 많은 어려움이 있다. 본원에서 괴
사 장염으로 진단받은 53명 중 38명(71.7%)이 수술을 시행한 것
처럼 초극소 미숙아에서 괴사 장염 발생 후 상당히 많은 수가 수
술로 이어지는 것을 볼 수 있고 수술 시행 시 사망률이 내과적 치
료만을 필요로 하는 경우보다 더 올라가는 것을 볼 때 괴사 장염
의 조기 진단이 중요하다 하겠다3,6-8).
본 연구에 따르면 괴사 장염의 진단시 증상은 복부의 팽만, 복
부의 색깔 변화나 분유의 잔류 양상 변화 등이었다. 가장 흔한 증
상은 복부의 팽만이었는데 이전에 Walsh와 Kliegman19)은 괴사 장
염에서 장 천공이 일어난 경우 73%에서 복부 둘레 증가를 보인다
고 보고한바 있다. 본 연구 대상자가 초극소 미숙아로 피부 성숙
도에 따라서 출생 직후 복부 둘레를 잴 수 없는 등의 제한점이 있
을 수 있겠으나, 수유를 진행함에 있어서 복부 둘레와 색깔 변화
에 주의 깊은 관찰이 필요하겠다. 현재 괴사 장염을 조기에 진단
하기 위하여 여러 연구에서 방법을 고안하고 있다. 방사선 검사
가 괴사 장염의 중요 검사로 여겨지고 있지만, 영상학적으로 이상
이 나타나는 경우에는 질환이 상당히 진행된 경우가 많다. 초음파
는 단순 복부 촬영보다 조기에 기복증을 진단 할 수 있는 것으로
알려져 있다20). 혈소판 감소증 또한 괴사 장염 진단에 중요한 단서
로 잘 알려져 있다21-24). 혈소판 감소증은 150×103/µL 미만으로
정의하며, 괴사 장염을 진단받은 환아의 50-95%에서 보일 수 있
으며 보통 평균 30×103-60×103/µL 정도로 보고되고 있다21-24).
본원에서 괴사 장염으로 장 천공이 발생하여 수술을 시행한 38명
의 환아들에서도 괴사 장염 진단 당시 혈소판은 평균 133×103±
104×103/µL, 장 천공 진단시 평균은 118×103±95×103/µL으로
혈소판 감소 소견을 보였다. 괴사 장염이 진행될 때 질환이 악화
되는 시점으로부터 24시간에서 72시간 내에 혈소판 감소증이 발
생한다고 알려져 있다23,25). Ververidis 등24)은 혈소판 감소의 정도
가 Bell 등12)의 분류에 따른 괴사 장염의 병기와 상관 관계가 있으
며, 혈소판이 갑자기 10×103/µL미만으로 떨어지는 것은 장 괴사
와 수술적 치료 필요여부의 예측 인자가 될 수 있다고 하였다. 또
한 괴사 장염에 의하여 사망한 군의 환아에서 생존 환아에서보다
혈소판 수가 낮음을 함께 보고하였다24). 위의 결과들은 본 연구의
결과와 매우 일치하는 것으로 본 연구 결과에서도 괴사 장염에 의
하여 장 천공이 발생하여 수술을 시행한 환아 중 사망군이 생존군
보다 괴사 장염 진단 당시와 수술시 평균 혈소판 수가 유의하게
낮았다. 또한 Ververidis 등24)이 괴사성 장염 환자에서 혈소판이
10×103/µL 미만으로 감소하는 것을 의미있게 해석하였는데 본
연구에서도 사망군에서 생존군보다(80.0% vs. 22.2%) 통계적으
로 유의하게 더 높은 비율로 혈소판이 10×103/µL 미만으로 감소
되는 것을 볼 수 있었다. 이와 같이 혈소판은 괴사 장염의 조기 진
단에도 중요한 요인이 될 수 있을뿐더러 괴사 장염의 예후의 예측
인자가 될 수 있겠다. 그러나 본 연구는 25주 이하 미숙아 중 괴사
장염으로 장 천공이 발생한 환자군만을 대상으로 국한한 제한점
이 있어 향후 초극소 미숙아에서 괴사 장염 발생 여부에 따른 비
교 분석과 위험요인 조사에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 사료
된다.
본원에서는 천공된 괴사 장염의 치료를 위하여 배액술 보다는
적극적인 장루술을 시행하고 있다. 개복술 및 장루술은 괴사된 장
을 절제하고, 인공항문을 만듦으로써 복강 내 염증을 제거하고,
패혈증의 교정에 목적이 있다. 그러나 많은 의사들은 활력 징후가

444 Min Ji Kim, et al.
NEC Perforation≤25GW
불안정한 1,000 g 미만의 환아들에서 개복술을 시행하는 것에 많
은 우려를 가지고 있었다. 그리하여 1977년 Ein 등26)이 1,600 g미
만의 신생아에서 국소 마취 하에 배액술을 시행한 후 보고하였다.
이후로 많은 연구들에서 초극소 미숙아에서 배액술과 개복술 간
에 사망률에 차이가 없다고 발표를 하고, 배액술을 시행한 후 환
자의 호전이 없으면 다시 개복술을 시행하는 것을 표준 치료로 생
각해왔다27-29). 그러나 Sola 등30)이 2000년부터 2008까지 발표되
었던 5개의 논문을 가지고, 재태연령과 몸무게를 보정하여 meta-
analysis를 시행한 결과 배액술에서 개복술보다 55%정도 사망률
이 더 높다는 결과를 발표하였다.
적합한 장루 복원술의 시점에는 논란의 여지가 있다. 시점의 결
정은 외과의사의 선호도, 수술 시야, 전신마취 위험도, 복강 내 유
착 등을 고려하여 각 병원마다 다른 원칙을 가지고 있으며 논쟁의
여지가 많다. 후기 문합을 주장하는 이들은 최소 8주 이상 수술 간
격을 두거나 체중이 2 kg정도 되었을 때 시행한다31-33). Struijs 등
34)은 1966년부터 2010년까지 보고된 논문들을 수집하여 통계를
통하여 조기 문합(장루 수술 후 8주 이내)과 후기 문합(장루 수술
후 8주 이후)간의 합병증에 차이가 없음을 통계학적으로 증명 하
였으나 각각 연구의 비교 숫자가 작으며 후향적 연구로 자료가 완
전하지 못했던 점을 제한점으로 들었다. 본원에서 수술 시점의 결
정은 환아의 개별적 특성에 따라 결정되며 다량의 장액 배출로 전
해질 교정이 어려운 경우에는 조기 문합을 결정하며 기본적으로
는 후기 문합을 원칙으로 한다. 본원에서 장루 문합술을 시행한
것은 수술 후 평균 159일째로, 평균 몸무게 3.5 kg 이었다. 장루의
문제점으로 지적되고 있는 전해질 불균형과 체중 증가의 저하는
최소 장관 영양을 유지하면서 정맥 영양을 시행하여 극복하고 있
다.
재태연령 25주 이하의 초극소 미숙아에서도 완전 소장 절제술
을 시행하였던 환아 1명을 제외하고는 모든 생존아들은 완전 장
관 영양에 성공하여 퇴원하였으며 현재 본원 추적 관찰 중인 12명
의 환아 중 11명은 교정 18개월에 연령별 몸무게 3 percentile이상
따라잡기 성장에 성공하였다.
재태연령 25주 이하 초미숙아에서 2b단계 이상의 괴사 장염을
진단받는 경우 일반적인 극소 저체중 출생아의 경우보다 더욱 높
은 천공 비율로 인하여 높은 수술률과 사망률을 보이지만 적극적
인 수술적 치료 후 생존한 경우에는 따라잡기 성장의 성공적인 예
후를 보이고 있었다.
REFERENCES
1) Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh
MC, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants
from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics
2010;126:443-56.
2) Nishida H, Sakuma I. Limit of viability in Japan: ethical con-
sideration. J Perinat Med 2009;37:457-60.
3) Lin PW, Nasr TR, Stoll BJ. Necrotizing enterocolitis: recent
scientific advances in pathophysiology and prevention.
Semin Perinatol 2008;32:70-82.
4) Guillet R, Stoll BJ, Cotten CM, Gantz M, McDonald S, Poole
WK, et al. Association of H2-blocker therapy and higher inci-
dence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight
infants. Pediatrics 2006;117:e137-42.
5) Horbar JD, Badger GJ, Carpenter JH, Fanaro AA, Kilpatrick S,
LaCorte M, et al. Trends in mortality and morbidity for very
low birth weight infants, 1991-1999. Pediatrics 2002;110:143-
51.
6) Lin PW, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. Lancet 2006;368:
1271-83.
7) Pietz J, Achanti B, Lilien L, Stepka EC, Mehta SK. Prevention of
necrotizing enterocolitis in preterm infants : a 20-year ex-
perience. Pediatrics 2007;119:e164-70.
8) Holman RC, Stoll BJ, Clarke MJ, Glass RI. e epidemiology of
necrotizing enterocolitis infant mortality in the United States.
Am J Public Health 1997;87:2026-31.
9) Mercer BM. Premature rupture of the membranes. In: Gabbe
SG, Niebyl JR, Galan HL, Jauniaux ERM, Landon MB, Simp-
son JL, et al. editors. 6th ed. Obstetrics: normal and problem
pregnancies. Philadelphia: Saunders, 2012:659-72.
10) Deering SH, Stagg AR, Spong CY, Abubakar K, Pezzullo JC,
Ghidini A. Antenatal magnesium treatment and neonatal
illness severity as measured by the Score for Neonatal Acute
Physiology (SNAP). J Matern Fetal Neonatal Med 2005;17:151-
5.
11) Landon MB, Catalano PM, Gabbe SG. Diabetes mellitus
complicating pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Galan HL,
Jauniaux ERM, Landon MB, Simpson JL, et al. editors. 6th ed.
Obstetrics: normal and problem pregnancies. Philadelphia:
Saunders, 2012: 887-921.
12) Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP, Marshall R, Barton
L, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic
decisions based upon clinical staging. Ann Surg 1978;187:1-7.
13) Yee WH, Soraisham AS, Shah VS, Aziz K, Yoon W, Lee SK, et al.
Incidence and timing of presentation of necrotizing entero-
colitis in preterm infants. Pediatrics 2012;129:e298-304.
14) Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and
evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage:
a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J
Pediatr 1978;92:529-34.
15) Ehrenkranz RA, Walsh MC, Vohr BR, Jobe AH, Wright LL,
Fanaroff AA, et al. Validation of the National Institutes of

445
Neonatal Med 2013 November;20(4):438-446
http://dx.doi.org/10.5385/nm.2013.20.4.438
Health consensus denition of bronchopulmonary dysplasia.
Pediatrics 2005;116:1353-60.
16) An international classification of retinopathy of prematurity.
The Committee for the Classification of Retinopathy of
Prematurity. Arch Ophthalmol 1984;102:1130-4.
17) Hwang JH, Choi CW, Chang YS, Park WS. Epidemiology of
neonatal necrotizing enterocolitis: a 8-year experience. J
Korean Soc Neonatol 2003;10:178-84.
18) Grosfeld JL, Cheu H, Schlatter M, West KW, Rescorla FJ.
Changing trends in necrotizing enterocolitis. Experience with
302 cases in two decades. Ann Surg 1991;214:300-6; discus-
sion 306-7.
19) Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: treat-
ment based on staging criteria. Pediatr Clin North Am 1986;
33:179-201.
20) Kim WY, Kim WS, Kim IO, Kwon TH, Chang W, Lee EK.
Sonographic evaluation of neonates with early-stage necrot-
izing enterocolitis. Pediatr Radiol 2005;35:1056-61.
21) Kling PJ, Hutter JJ. Hematologic abnormalities in severe
neonatal necrotizing enterocolitis: 25 years later. J Perinatol
2003;23:523-30.
22) O’Neill JA Jr. Neonatal necrotizing enterocolitis. Surg Clin
North Am 1981;61:1013-22.
23) Patel CC. Hematologic abnormalities in acute necrotizing
enterocolitis. Pediatr Clin North Am 1977;24:579-84.
24) Ververidis M, Kiely EM, Spitz L, Drake DP, Eaton S, Pierro A.
The clinical significance of thrombocytopenia in neonates
with necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 2001;36:799-803.
25) Kenton AB, O’Donovan D, Cass DL, Helmrath MA, Smith EO,
Fernandes CJ, et al. Severe thrombocytopenia predicts
outcome in neonates with necrotizing enterocolitis. J Peri-
natol 2005;25:14-20.
26) Ein SH, Marshall DG, Girvan D. Peritoneal drainage under
local anesthesia for perforations from necrotizing entero-
colitis. J Pediatr Surg 1977;12:963-7.
27) Rees CM, Eaton S, Kiely EM, Wade AM, McHugh K, Pierro A.
Peritoneal drainage or laparotomy for neonatal bowel per-
foration? A randomized controlled trial. Ann Surg 2008;248:
44-51.
28) Tepas JJ 3rd, Sharma R, Hudak ML, Garrison RD, Pieper P.
Coming full circle: an evidence-based denition of the timing
and type of surgical management of very low-birth-weight
(<1000 g) infants with signs of acute intestinal perforation. J
Pediatr Surg 2006;41:418-22.
29) Moss RL, Dimmitt RA, Barnhart DC, Sylvester KG, Brown RL,
Powell DM, et al. Laparotomy versus peritoneal drainage for
necrotizing enterocolitis and perforation. N Engl J Med
2006;354:2225-34.
30) Sola JE, Tepas JJ 3rd, Koniaris LG. Peritoneal drainage versus
laparotomy for necrotizing enterocolitis and intestinal
perforation: a meta-analysis. J Surg Res 2010;161:95-100.
31) Kinouchi K. Anaesthetic considerations for the management
of very low and extremely low birth weight infants. Best Pract
Res Clin Anaesthesiol 2004;18:273-90.
32) Holzman RS. Morbidity and mortality in pediatric anesthesia.
Pediatr Clin North Am 1994;41:239-56.
33) Rappaport B, Mellon RD, Simone A, Woodcock J. Defining
safe use of anesthesia in children. N Engl J Med 2011;364:
1387-90.
34) Struijs MC, Sloots CE, Hop WC, Tibboel D, Wijnen RM. The
timing of ostomy closure in infants with necrotizing entero-
colitis: a systematic review. Pediatr Surg Int 2012;28: 667-72.

446 Min Ji Kim, et al.
NEC Perforation≤25GW
재태연령 25주 이하 초극소 미숙아에서 괴사 장염에 의한 장 천공의 수술적
치료 성적
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 소아청소년과
김민지·안소윤·최수영·박재현·이명숙·성세인·유혜수·장윤실·박원순
목적:초극소미숙아의생존율은지속적으로증가하고있으나,환아들의괴사장염과이에의한장천공의체계적인
임상경과보고는부족한실정이다.이에본연구는재태연령25주이하초미숙아에서괴사장염으로장천공이
발생한경우진단과수술시행후경과와예후를보고하였다.
방법: 2000년1월1일부터2012년12월31일까지삼성서울병원에서출생하여신생아집중치료실에입원한25주이하
초미숙아의경과를후향적으로조사하였다.괴사장염으로인하여장천공이발생하여수술을시행한경우의인
구학적특징과임상적특징,진단과예후를조사하였으며수술후생존군과사망군간의인구학적인자와예후를
분석하였다.
결과: 25주이하의초미숙아에서괴사장염의발병률은재태연령22주21.9%,23주18.3%,24주12.1%,25주11.4%였
고,수술을시행한비율은각주수별로22주21.9%,23주12.7%,24주5.3%,25주10.0%였다.괴사장염진단일
은평균18.4±14.8일이고,조기괴사장염진단전수유진행양은16.7±8.6cc/kg이었다.장천공으로수술을시
행한38명의환아중사망아는17명(44.7%),생존아는21명(55.3%)이었다.수술후사망군에서생존군보다괴사
장염진단시혈소판수치가유의하게낮았다.생존아의장루복원술은수술후159.0±43.6일에이루어졌으며,
당시몸무게는3,566±1,118g이었다.완전소장절제술을시행하여현재까지총정맥영양을지속하고있는1명
의환아를제외하고는모든생존아에서완전장관영양에성공하였고,외래추적관찰중인환아중91.6%에서교
정18개월까지따라잡기성장을이루었다.
결론:재태연령25주이하초극소미숙아군에서괴사장염이발생하는경우71.7%에서장천공으로인한수술적치료
를필요로하였으나,생존아의대부분이완전장관영양에성공하여퇴원하였으며교정18개월에따라잡기성장
을이루었다.