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ACROMEGALIA
HIPÓFISIS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
SILLA
TURCA
HORMONA
DEL
CRECIMIENTO
75
Temas de actualidad
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(1):74-83
Diagnóstico y tratamiento
actual de la acromegalia
Virgilio Melgar,a
Etual Espinosa,a
Dalia Cuenca,a Vanessa Valle,a
Moisés Mercadoa
Current diagnosis and treatment of acromegaly
Acromegaly is a rare condition characterized by the excessive
secretion of growth hormone (GH), usually by a pituitary adenoma.
The clinical manifestations of acromegaly include enlarged hands,
feet and face, headaches, arthralgias, fatigue and hyperhydro-
sis. This condition is also associated with comorbidities such as
hypertension and diabetes in a signifi cant proportion of patients
and frequently compromises life quality and life expectancy. The
biochemical diagnosis of acromegaly rests on the demonstration
of an autonomous secretion of GH by means of the measurement
of glucose-suppressed GH levels and the serum concentration of
insulin like growth factor type 1 (IGF-1). The localizing method of
choice is magnetic resonance image of the selar area, which in
70 % of the cases reveals the presence of a macroadenoma. Even
though the primary treatment is usually the transsphenoidal resec-
tion of the adenoma, the majority of patients require a multimodal
intervention that includes radiotherapy, as well as pharmacological
therapy with somatostatin analogs and dopamine agonists. The lat-
ter approach has resulted in a signifi cant reduction in mortality and
in an improvement in the quality of life.
Keywords
Acromegaly
Pituitary adenoma
Growth hormone
IGF-1
La acromegalia es una entidad rara que se caracteriza por un incre-
mento en la secreción de hormona de crecimiento (GH), general-
mente resultado de un adenoma hipofi siario. Las manifestaciones
clínicas incluyen acrocrecimiento de manos, pies y cara, cefalea,
artralgias, fatiga e hiperhidrosis. Esta condición se asocia a comor-
bilidades como la hipertensión y la diabetes en una proporción
importante de pacientes y resulta en una disminución en la espe-
ranza y la calidad de vida. El diagnóstico bioquímico se basa en la
demostración de una hipersecreción autónoma de GH mediante la
prueba de supresión con glucosa y en la presencia de niveles ele-
vados de factor de crecimiento insulinoide tipo 1 (IGF-1). El método
de imagen de elección es la resonancia magnética nuclear (RMN)
de silla turca, la cual muestra un macroadenoma en el 7 % de
los casos. Si bien el tratamiento de elección es la cirugía tran-
sefenoidal, la mayoría de los pacientes requiere de un abordaje
multimodal, que incluye radioterapia y manejo farmacológico con
agonistas dopaminérgicos y análogos de la somatostatina. Este
abordaje multimodal, aunado al tratamiento específi co de las dis-
tintas comorbilidades ha resultado en una disminución signifi cativa
en la mortalidad y en una importante mejoría en la calidad de vida
de estos pacientes.
Palabras clave
Acromegalia
Adenoma hipofi sario
Hormona del crecimiento
IGF-1
aServicio de Endocrinología, Unidad de Investigación Médica en Endoc ri-
nología Experimental, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, México
Comunicación con: Moisés Mercado
Teléfono: (55) 5281 3029
Correos electrónicos: mmercadoa@yahoo.com,
moises.mercado@endocrinologia.org.mx
Recibido: 29/08/2014 Aceptado: 06/10/2014
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Melgar V et al. Diagnóstico y tratamiento actual de la acromegalia
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(1):74-83
La acromegalia es una enfermedad crónica mul-
tisistémica de relativamente baja prevalencia
(30 a 60 casos por millón de habitantes), cau-
sada por el exceso de hormona del crecimiento (GH),
el cual resulta en más del 98 % de los casos de un
tumor epitelial benigno de los somatotropos hipo -
siarios.1 De acuerdo con el Programa Epidemiológico
Nacional de Acromegalia, hasta el año 2014 existen
cerca de 2000 casos registrados, lo cual indica un
importante grado de subdiagnóstico en nuestro país.
El promedio de edad al diagnóstico es de alrededor de
40 años y no existe un predominio de género.2
Fisiología básica del sistema GH/IGF-1
El hipotálamo regula la secreción de GH a través
de dos factores principales: la hormona liberadora
de GH (GHRH), secretada de forma pulsátil y que
estimula su secreción y la somatostatina secretada
tónicamente y que inhibe la secreción de GH. Al
actuar sobre receptores especí cos en el somatotropo
hipo sario, estos péptidos hipotalámicos resultan en
la secreción pulsátil de la GH, la cual ocurre predo-
minantemente durante la noche. La secreción de GH
también es estimulada por la Ghrelina, una hormona
orexigénica, producida principalmente por el fondo
gástrico, que interactúa con un receptor en el soma-
totropo diferente al receptor de GHRH.3 La GH así
secretada circula en plasma unida en un 50 % a la
proteína ligadora de GH (GHBP, porción extracelu-
lar del receptor de GH) y alcanza sus células blanco,
donde interactúa con receptores especí cos, los cua-
les están distribuidos en todos los tejidos, pero pre-
dominan en el hígado y en el cartílago de las epí sis
óseas.4 Como resultado de la interacción de GH con
su receptor se produce el factor de crecimiento insu-
linoide tipo 1 (IGF-1), el cual es el mediador de la
mayoría de los efectos tró cos de esta hormona. La
IGF-1, a su vez, inhibe la secreción de GH mediante
un mecanismo de retroalimentación negativa que
ocurre tanto a nivel hipotalámico como hipo sario.
La IGF-1 circula en plasma predominantemente
unida a seis proteínas ligadoras producidas en el
hígado, de las cuales la IGFBP1 y la IGFBP3 son las
más importantes. La IGFBP3, cuya síntesis es depen-
diente de GH, es la más abundante y transporta más
del 90 % de la IGF-1; la IGFBP1 es dependiente de
insulina y regula en forma negativa las acciones bio-
lógicas de IGF-1 ( gura 1).3,4
Los pulsos secretores de GH son “amoritiguados”
por la GHBP, la cual garantiza una entrega adecuada
de GH a sus tejidos blanco, donde interactuará con
su receptor. El receptor de GH (GHR) pertenece a
la familia de receptores de citosinas/prolactina/fac-
tores de crecimiento, los cuales se componen de una
porción extracelular que une al ligando, una porción
transmembrana que participa en el proceso de dimeri-
zación de la molécula y una porción intracelular, de la
cual depende la traducción de señal. Una molécula de
GH interactúa con dos moléculas de GHR, las cuales
se encuentran predimerizadas en la membrana celular.
La llegada de la GH refuerza la dimerización funcio-
nal del receptor, lo cual inicia la traducción de señal.
El primer paso en esta señalización consiste en la
atracción y fosforilación de dos moléculas de la cinasa
llamada JAK2 (del inglés, Janus associated kinase).
Lo anterior resulta en la fosforilación de STAT5b
(transductores de señal y activadores de la transcrip-
ción), la cual a su vez activa la transcripción de varios
genes, particularmente, el de la IGF-1, que como se
mencionó anteriormente, es el mediador de los efectos
de crecimiento de la GH. Los efectos metabólicos de
la GH (gluconeogénesis, glucogenolisis, lipólisis), por
otra parte, parecen ser independientes de la generación
de IGF-1 e involucran al inositol trifosfato.5
La glucosa regula la secreción de GH incremen-
tando (hiperglucemia) o disminuyendo (hipoglucemia)
la síntesis de somatostatina en el hipotálamo. El ejerci-
cio y los aminoácidos como la arginina también estimu-
lan la secreción de GH. Las concentraciones de IGF-1
varían con la edad, alcanzan sus niveles máximos en
la pubertad, y disminuyen progresivamente como parte
del proceso llamado “somatopausia”. Los estrógenos
producen un estado de resistencia relativa a GH, lo cual
explica que mujeres eugonadales tengan niveles meno-
res de IGF-1 que varones de la misma edad. La des-
nutrición, la diabetes mal controlada, el hipotiroidismo
y la falla renal reducen las concentraciones de IGF-1.6
Clasifi cación y etiopatogenia de los tumores pro-
ductores de GH
Los adenomas productores de GH son, como el resto de
los adenomas hipo sarios, neoplasias epiteliales benig-
nas. Pueden originarse del somatotropo, del mamosoma-
totropo o de la célula estaminal acidó la. En un sentido
tintorial son generalmente acidó los, mientras que por
inmunohistoquímica en su mayoría inmunotiñen para
GH solamente (adenomas del somatotropo) y un 20 %
quizás cosecreta GH y prolactina (adenomas del mamo-
somatotropo). Ultraestructuralmente se les clasi ca
como escasa y densamente granulados. Los primeros
se asocian a un comportamiento biológico más agresivo
y su patrón de inmunotinción con citoqueratina (cam
5.2) es perinuclear (los llamados cuerpos brosos); los
segundos inmunotiñen difusamente para citoqueratina y
son característicamente menos invasivos y más sensibles
al tratamiento con análogos de la somatostatina (AS).7
La oncogénesis hipo saria involucra una red com-
pleja de eventos moleculares, genéticos y epigenéticos.
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Estos eventos incluyen la activación de oncogenes, la
inactivación de genes supresores de tumores y la acción
de factores tró cos como la GHRH. Las mutaciones
activadoras del oncogen GSP alfa o GNAS constituyen
el más conocido de estos mecanismos. La subunidad
alfa de la proteína Gs asociada al receptor de GHRH
tiene capacidad de autohidrólisis, lo cual garantiza la
nalización de la señal. Mutaciones puntuales de esta
subunidad alfa, que impiden dicha autohidrólisis, resul-
tan en la activación constitutiva del receptor de GHRH,
lo cual da como resultado la hipersecreción hormonal
irrestricta y la proliferación celular desmedida. Estas
mutaciones ocurren en cerca del 40 % de los casos de
acromegalia esporádica en caucásicos, en 15-20 % de
los casos en poblaciones mestizas como la mexicana y
en menos del 10 % de las poblaciones asiáticas.3,8 Existe
la noción de que los pacientes cuyos tumores son por-
tadores de estas mutaciones tienen usualmente tumores
más pequeños, menos invasivos y más susceptibles de
tratarse con AS.9 La subexpresión de la proteína GADD
45 gamma (del inglés growth arrest and DNA damage
inducible protein) y la sobreexpresión de PPTG1 (del
inglés Pituitary Tumor Transforming Gene) son otras
de las alteraciones moleculares que se han descrito en
los tumores productores de GH.3,8
Si bien en más del 95 % de los casos la acromegalia
ocurre en forma esporádica, los mecanismos oncogé-
nicos se conocen mejor cuando la enfermedad ocurre
en el contexto sindrómico y hereditario. La neoplasia
endocrina múltiple tipo 1 (NEM1) abarca tumores de
las glándulas paratiroideas, del páncreas endocrino y de
la hipó sis, de los cuales los adenomas son los segun-
dos productores de GH en frecuencia, después de los
prolactinomas. La NEM1 resulta de mutaciones inac-
tivadoras del gen de la menina, localizado en el brazo
corto del cromosoma 11. Aunque aún menos frecuente,
la acromegalia puede formar parte del complejo de Car-
ney, el cual a su vez se origina por mutaciones inactiva-
doras de la región reguladora de la proteina cinasa A.10
Más recientemente, se han encontrado mutaciones ger-
minales inactivadoras en el gen que codi ca la proteína
que interactúa con el receptor de hidrocarburos arilados
(AIP) en más de la mitad de los pacientes con acrome-
galia familiar aislada. En la acromegalia esporádica, la
frecuencia de esta alteración en AIP puede llegar hasta
8 % si se estudian pacientes menores de 30 años.11
Los carcinomas productores de GH, con metásta-
sis bien documentadas como criterio diagnóstico de
malignidad, son muy infrecuentes. En raras ocasiones
la acromegalia se origina gracias a tumores neuroen-
docrinos productores de GHRH, que se localizan en
el pulmón, el timo o el páncreas endócrino. El exceso
de GHRH produce hiperplasia hipo saria y esta, a
su vez, produce mayor cantidad de GH.12 Las causas
más raras de acromegalia son los adenomas hipo sa-
rios ectópicos, en los que se demuestra la presencia
de tejido hipo sario en sitios como el seno esfenoidal
o el clivus.13 Solo hay un caso reportado de linfoma
productor de GH en la literatura mundial.14
Manifestaciones clínicas de la acromegalia
La acromegalia se desarrolla de manera insidiosa a lo
largo de años e incluso décadas. Se ha estimado que el
promedio de retraso en el diagnóstico es de 8 a 10 años
desde el inicio del los primeros síntomas. Los signos
y síntomas comúnmente son atribuidos al proceso de
envejecimiento. Las manifestaciones clínicas pueden
estar relacionadas con el exceso hormonal o con los
efectos compresivos del tumor.15,16
1. Efectos locales del tumor: la cefalea resulta del
aumento de la presión intracraneana por el tumor o
puede ser secundaria a la misma hipersecreción de
GH. Ocasionalmente, el tumor puede invadir zonas
laterales a la silla turca, como los senos cavernosos y
generar alteraciones en los nervios craneales, inclu-
yendo los pares III, IV y VI. Cabe aclarar que la afec-
ción de pares craneanas por un adenoma hipo sario
es extremadamente rara y su presencia debe motivar
la búsqueda de diagnósticos alternativos, como las
enfermedades in ltrativas y metastásicas del área
selar. Los defectos campimétricos son comunes en
los macroadenomas que se extienden hacia la parte
superior de la silla turca y comprimen el quiasma
óptico. La compresión sobre esta estructura genera
diferentes combinaciones de hemianopsia o cua-
drantanopsia bitemporal homónima, aunque puede
causar cualquier tipo de síndrome quiasmático.15,16
2. Consecuencias del exceso de GH e IGF-1
a) Cambios óseos y dermatológicos: el exceso de
GH antes del cierre de las epí sis del hueso
en la pubertad genera un aumento en el creci-
miento lineal y el resultado es el gigantismo.
Cuando el paciente es adulto, el exceso hormo-
nal resulta en crecimiento acral (incremento de
la talla del anillo y de las manos, talla de pies y
zapatos, nariz, arcos supraciliares, huesos fron-
tales y mandíbula). Los tejidos blandos de las
manos y pies se engruesan. La piel se vuelve
gruesa debido al depósito de glucosaminogli-
canos y la producción de colágeno. Hay hiper-
hidrosis y seborrea en el 60 % de los pacientes;
también puede haber acrocordones y acantosis
nigricans.16,17
b) Sistema musculoesquelético y metabolismo del
calcio: la acromegalia se asocia a hipercalciuira
e hiperfosfatemia, así como a un aumento en
el recambio óseo; el balance nal muestra un
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aumento de la densidad mineral en el hueso
cortical y una disminución del hueso trabecu-
lar. Se presentan artralgias generalizadas hasta
en un 80 % de los pacientes y la osteoartritis
degenerativa es más frecuente que en la pobla-
ción general. Hay parestesias de manos y pies,
miopatía proximal dolorosa, atrapamiento de
nervios (síndrome del túnel del carpo) en un alto
porcentaje de los casos.16,18
c) Sistema cardiovascular: se encuentra hiperten-
sión arterial en 30 % de los pacientes. El hipe-
raldosteronismo con niveles de renina bajos y
el incremento en la reabsorción de sodio jue-
gan un papel importante en la patogénesis de
la hipertensión, aunque hay otros factores que
también participan, como el incremento en el
tono simpático. Ecocardiográ camente puede
encontrarse hipertro a del ventrículo izquierdo
y septal, así como disfunción diastólica. Un
15 % de los pacientes desarrolla enfermedad
cardiaca sintomática (enfermedad coronaria,
falla cardiaca o arritmias). Algunos pacientes,
aun sin hipertensión, presentan alteraciones
cardiacas, por lo que se ha propuesto la existen-
cia de una cardiomiopatía acromegálica, la cual
se caracteriza principalmente por la presencia
de brosis miocárdica extensa.19
d) Sistema respiratorio: la mayoría de los pacientes
presenta ronquido y un alto porcentaje de ellos
tiene apnea del sueño con componentes central
y obstructivo, con las consecuencias propias de
este síndrome, como la hipertensión y los even-
tos cerebrovasculares.16
e) Anormalidades en el metabolismo de glucosa
y lípidos: la secreción excesiva de GH genera
resistencia a la insulina e intolerancia a la glu-
cosa, que se reporta entre el 30 y el 50 % de
los pacientes con acromegalia. El mecanismo
principal a través del cual se generan las alte-
raciones en el metabolismo de la glucosa es
por un aumento en la producción hepática de
glucosa. Un 30 % de los pacientes presentan
hiperglucemia en ayuno. Los pacientes pueden
tener un per l de lípidos asociado a hipertri-
gliceridemia, elevación de IDL (lipoproteínas
de densidad intermedia) y lipoproteína (a) que
también generan ateroesclerosis.4,20
f) Neoplasias: hay un riesgo ligeramente incre-
mentado de pólipos colónicos adenomatosos y
adenocarcinoma de colon. En los pacientes con
pólipos premalignos y acromegalia no contro-
lada, hay un riesgo mayor de recurrencia. En
la actualidad la neoplasia maligna más común-
mente asociada a la acromegalia es el cáncer
bien diferenciado de tiroides.21
g) Anormalidades endocrinas asociadas: los
pacientes con acromegalia pueden presentar
bocio eutiroideo que no requiere mayor trata-
miento. Cuando existen adenomas muy gran-
des que comprimen la hipó sis normal puede
haber de ciencias hormonales variables, las
cuales se pueden presentar también después
del tratamiento quirúrgico o con radioterapia.
Las alteraciones menstruales en las mujeres
son frecuentes y la disfunción sexual en los
hombres ocurre entre el 20 y el 30 % de los
pacientes. La hiperprolactinemia puede ser
causada por la cosecreción de prolactina (PRL)
por el adenoma hipo sario o por la compresión
del tallo hipo sario, lo cual interrumpe la vía
dopaminérgica descendente. Aunque es raro, la
acromegalia puede presentarse en el contexto
de la neoplasia endocrina múltiple o síndrome
de McCune Albright; en estos casos, se presen-
tan otras alteraciones hormonales que están en
relación con la patología especí ca y no con el
tumor hipo sario.8,16
Diagnóstico bioquímico
La GH se secreta de manera pulsátil, por lo que las deter-
minaciones aleatorias no son de utilidad para el diagnós-
tico. El estándar de oro es la medición de la GH después
de una carga oral de glucosa de 75 g cada 30 minutos
durante las siguientes dos horas. Las guías actuales
indican que con este estímulo, la GH debe suprimirse
a menos de 0.4 ng/dL usando ensayos ultrasensibles. Si
no hay supresión, se hace el diagnóstico de acromegalia;
sin embargo, existen situaciones en las que la supresión
de la hormona puede estar alterada, como el embarazo;
la pubertad y el uso de anticonceptivos orales; la diabe-
tes descontrolada; la insu ciencia renal, y la hepática.1,22
La determinación de IGF-1 re eja las concentra-
ciones integradas de GH en 24 horas y se correlaciona
con la actividad clínica. Existen rangos especí cos de
IGF-1 que cambian de acuerdo con la edad y el sexo,
por lo que la evaluación se hace respecto al grupo
especí co al que corresponde cada paciente. También
debido a las variaciones que existen con los ensayos,
cada laboratorio debe establecer valores normales
para sus estudios. La GHRH, debido a que es costosa
y no se encuentra disponible en la mayoría de los labo-
ratorios, se solicita solamente cuando existe sospecha
de una fuente ectópica.1,22,23
Imágenes
La resonancia magnética de hipó sis (RM) contras-
tada con gadolinio permite la visualización de lesiones
de 2 o 3 mm de diámetro o más. Los tumores suelen
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visualizarse como lesiones hipointensas en la secuen-
cia T1 y persisten hipointensos con la administración
de contraste paramagnético. Como en otros adenomas
hipo sarios, las lesiones pueden ser microadenomas
(menores de 1 cm) o macroadenomas (mayores de
1 cm) que, a su vez, van desde intraselares hasta alta-
mente invasivos (invasión para-, infra- y supraselar) o
gigantes (mayores de 4 cm). Las lesiones hiperinten-
sas en las secuencias T2 se asocian a una pobre res-
puesta a los AS. La tomografía de alta resolución es
una alternativa útil aunque su sensibilidad es menor.
Cuando estas imágenes son negativas se debe sospe-
char de una fuente ectópica de GHRH y en ese caso
se debe solicitar una tomografía de alta resolución de
tórax y abdomen.1,22,23
Tratamiento
La decisión de cuál modalidad terapéutica usar depende
no solamente de las características clínicas del paciente
(edad, presencia de comorbilidades) y de la naturaleza
biológica del tumor (tamaño y localización del ade-
noma), sino también de aspectos como la disponibilidad
de un neurocirujano adecuado o de recursos económi-
cos para sostener tratamientos farmacológicos costosos
a largo plazo. Independientemente de lo anterior, los
objetivos del tratamiento de la acromegalia son los mis-
mos: 1) reducción de la masa tumoral y de sus efectos
compresivos, particularmente sobre el quiasma óptico,
2) control de síntomas como la cefalea, las artralgias, la
hiperhidrosis y el crecimiento acral, 3) control hormo-
nal: GH basal < 1 ng/mL, GH post glucosa < 0.4 ng/mL,
normalización de IGF-1, 4) control de comorbilidades
como la diabetes y la hipertensión, 5) reducción de la
tasa de mortalidad. Además, se debe plantear como
meta lograr lo anterior preservando la función hipo sa-
ria.1,22,23 A continuación exponemos el tratamiento que
se debe dar a los pacientes acromegálicos.
1. Cirugía: la cirugía transesfenoidal microscópica
o endoscópica continúa siendo el tratamiento pri-
mario de elección, siempre y cuando se cuente
con el neurocirujano adecuado. Se estima que un
buen neurocirujano de hipó sis debe de realizar
al menos 50 procedimientos transesfenoidales al
año. La tasa de curación oscila entre 80 y 90 %
para los microadenomas, entre 40 y 50 % para los
macroadenomas no invasores y < 10 % para los
adenomas invasores, cuando se usan los criterios
Figura 1 Eje hormona de crecimiento/factor de crecimiento similar a insulina -1
GHRH = hormona liberadora de hormona de crecimiento; GH = hormona de crecimiento;
IGF-1 = factor de crecimiento similar a insulina -1
GHRH
Hipotálamo
Hipófisis
Hígado
Otros tejidos
blanco
IGF - 1
GH
IGF -1
Ghrelina Somatostatina
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más estrictos de curación. La cirugía transcraneal
se reserva para los macroadenomas mayores de 4
cm con extensión posterior o paraselar. A pesar de
que no exista una posibilidad absoluta de curación,
el uso de la cirugía para desmasi car el tumor per-
mite que los medicamentos y la radioterapia tengan
mejor efecto y mejoren los síntomas compresivos
del tumor. La mortalidad de la cirugía transesfe-
noidal es menor de 0.6 %, mientras que el riesgo
en la cirugía transcraneal es de alrededor del 7 %.
Las complicaciones más frecuentes son fístula de
líquido cefalorraquídeo, meningitis, hemorragia y
diabetes insípida transitoria. Los niveles de GH se
reducen en la primera semana postquirúrgica, los
de IGF-1 tardan varias semanas o meses y la ima-
gen de la resonancia puede tomar meses en poder
ser evaluada correctamente.1,22,23
2. Tratamiento farmacológico:
a) Los AS son los medicamentos más común-
mente utilizados en la acromegalia. Inhiben la
secreción de GH y el crecimiento del somato-
tropo a través de su interacción con recepto-
res especí cos ligados a proteínas Gi (SSTR).
Los AS que se usan en la actualidad se unen
preferentemente a SSTR2 y en menor grado a
SSTR5; de hecho, son estos los receptores que
más se expresan en los tumores productores de
GH. Los AS actualmente utilizados en el tra-
tamiento de la acromegalia son el octreótido
LAR (del inglés long acting repeatable) y el
lanreótido autogel; ambos son medicamentos
de depósito que se administran a intervalos de
cuatro semanas. El octreótido LAR es de apli-
cación intramuscular y se usa en dosis de 10 a
40 mg/mes y el lanreótido autogel es de aplica-
ción subcutánea profunda y se emplea en dosis
de 60 a 120 mg/mes. En pacientes con buen
control se puede espaciar la dosis a 6 y 8 sema-
nas, lo cual disminuye el costo del tratamiento.
Estos AS se usan generalmente como trata-
miento secundario cuando hay persistencia de
la enfermedad después de la cirugía. También
pueden usarse en forma primaria cuando existe
Figura 2 Algoritmo de tratamiento farmacológico. GH = hormona del crecimiento; IGF-1 = factor de crecimiento similar a la insulina 1;
CBG = cabergolina; RM = resonancia magnética
Tratamiento primario
Octreotido LAR
20 MG C/4 semanas
Terapia ayudante
Sin respuesta:
GH y GF 1 sin cambio:
Suspender octreotido
Considerar RT
Asitomático
+
Ecocardiograma y
colonoscopia normal
Sintomático
o
Ecocardiograma o
Colonoscopia anormales
No controlado:
Octrotido a:
40 mg c/4 semanas
Respuesta discordante:
GH < 2.5 ng/mL + en IGF - 1
o
IGF - 1 < 1.2 X LSN + GH
Tumor estable en RM
Continuar
Octreotido a
40 mg c/4 semanas
Agregar CBG
1.5 - 2 mg/semanas
No controlado:
Agregar CBG
1.5 - 2 mg/semanas
Respuesta parcial:
> 50 % en GH y/o IGF - 1
Tumor estable en RM
Respuesta completa:
GH < 2.5 ng/mL y
IGF - 1 < 1.2 X LSN
Tumor estable en RM
Intervalo
C/6 semanas
x 3 dosis
x 3 dosis
x 3 dosis
x 3 dosis
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alguna contraindicación para cirugía, cuando
no hay cirujano disponible o para tumores
invasores, o simplemente cuando esa es la pre-
ferencia del paciente o de su médico tratante.
En ambos casos logran el control hormonal en
el 25-35 % de los pacientes, aunque se puede
lograr reducción del tamaño tumoral hasta en
un 70 % de los pacientes con tratamiento pri-
mario. Los pacientes que tienen niveles hor-
monales menores al diagnóstico y una mayor
cantidad de receptores 2 y 5 tienen una mayor
probabilidad de responder al tratamiento far-
macológico. Los efectos adversos se relacionan
con efectos gastrointestinales, alopecia y litia-
sis biliar en el 20 % de los pacientes.1,22,23
b) Pegvisomant: es una GH mutante que evita la
dimerización funcional del receptor de GH, por
lo que actúa como un antagonista competitivo.
Se administra por vía subcutánea a razón de
10-30 mg diarios. Su uso disminuye la IGF-1 en
un 70 % de los pacientes. Dado que el pegviso-
mant reduce drásticamente los niveles de IGF-1,
elimina la retroalimentación negativa que esta
ejerce a nivel hipo sario, por lo que existe el
riesgo de que se induzca crecimiento tumoral,
análogamente a lo que ocurre con el síndrome de
Nelson. Aunque la eventualidad de crecimiento
tumoral es de solo 3 %, se recomienda precau-
ción cuando se usa este antagonista del recep-
tor de GH en casos en los que el adenoma se
encuentra a menos de 3 mm del quiasma óptico.
Puede elevar las aminotransferasas hepáticas y
es extremadamente caro, por lo que no se reco-
mienda como tratamiento de primera línea. El
pegvisomant administrado semanalmente se ha
usado con éxito razonable en combinación con
AS administrados mensualmente, estrategia que
parece reducir el costo del tratamiento.1,22,23
c) Agonistas dopaminérgicos: los agonistas dopa-
minérgicos disminuyen la secreción de GH e
IGF-1. Aunque inicialmente se recomendaron
solamente para los tumores cosecretores de
prolactina, los estudios han demostrado que
también son de utilidad en los tumores que
solo producen GH. La bromocriptina se utilizó
durante varios años debido a su utilidad y costo;
sin embargo, es poco tolerada. La cabergolina en
dosis promedio de 2 mg por semana ha demos-
trado mejor tolerabilidad y efectividad en el
control bioquímico en 20-30 % de los pacientes.
Tiene un efecto sinérgico con los análogos de
somatostatina y ha conseguido que más del 25 %
de los pacientes logren reducciones hormonales
adicionales signi cativas. A las dosis usadas en
adenomas secretores de GH, la cabergolina no
produce alteraciones valvulares cardiacas clíni-
camente signi cativas ( gura 2).22,24
3. Radioterapia: la radioterapia externa y la radioci-
rugía se indican en pacientes con enfermedad per-
sistente, que tienen un tumor remanente y que son
intolerantes o resistentes al tratamiento farmaco-
lógico. Tiene la desventaja de que su efecto puede
tardar años en hacerse evidente. Hay control bioquí-
mico entre el 20 y el 60 % de los casos y se asocia
con hipopituitarismo en más del 50 % de los pacien-
tes a 10 años de seguimiento. Algunos estudios han
encontrado que la radioterapia se asocia a un incre-
mento en la mortalidad por enfermedad cerebrovas-
cular; sin embargo, no todas las series apoyan esta
noción. La radiocirugía no puede usarse en tumores
que se encuentran a menos de 3 mm del quiasma
óptico debido al potencial daño al nervio óptico.
Las dosis de radioterapia fraccionada externa son de
45-65 Gy divididos en dosis diarias en un lapso de 4
a 6 semanas. La radiocirugía estereotáctica o gamma
knife administra una dosis similar de radiación pero
en una sola dosis y no parece ser superior en e ca-
cia cuando se le compara con la radioterapia externa
convencional.22,25
Pronóstico
En el pasado, la esperanza de vida en la acromegalia
estaba marcadamente limitada y las tasas de mortali-
dad estandarizadas (SMR) llegaban a ser de hasta 2 o
3 veces que en la población general. Con el adveni-
miento de mejores técnicas quirúrgicas para abordar la
silla turca, el surgimiento de terapias farmacológicas
e caces como los AS y el pegvisomant, y el re na-
miento en las técnicas radioterapéuticas, el pronóstico
de esta enfermedad ha mejorado notablemente. En la
actualidad, el tratamiento multimodal de la acrome-
galia y el manejo cuidadoso de sus comorbilidades
han mejorado la calidad de vida de estos pacientes y
logrado abatir la mortalidad a cifras encontradas en la
población general.26,27,28
Conclusiones
Si bien la acromegalia es una condición rara, su natu-
raleza multisistémica y sus bases etiopatogénicas y
siopatológicas han permitido importantes avances
en la comprensión de la interacción del eje somatotró-
pico y el metabolismo intermedio, el daño endotelial
vascular y los mecanismos de génesis tumoral. En la
actualidad, el tratamiento de la acromegalia debe con-
templar no solamente los aspectos quirúrgicos, farma-
82
Melgar V et al. Diagnóstico y tratamiento actual de la acromegalia
Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(1):74-83
cológicos y radioterapéuticos del manejo del adenoma
productor de GH; también se debe tomar en cuenta el
tratamiento cuidadoso de las comorbilidades asociadas.
Para ello, es indispensable reconocer la realidad del
sitio especí co donde un paciente ha de ser manejado.
Por una parte, la cirugía hipo saria debe ser practicada
solamente por profesionales con la experiencia nece-
saria para garantizar desenlaces razonables; por otra,
el tratamiento farmacológico con AS y antagonistas
del receptor de GH es muy costoso. El uso adecuado
de la radioterapia es crucial en el control de muchos
pacientes, aun cuando existen autoridades en el campo
que han relegado esta modalidad terapéutica a un tercer
plano. En México, instituciones de salud como el Insti-
tuto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado (ISSSTE) cuentan con todas las herramien-
tas necesarias para abordar a estos pacientes con una
estrategia multimodal que sin lugar a dudas redunda en
una mejoría en su calidad y expectativa de vida.
Declaración de confl icto de interés: los autores han
completado y enviado la forma traducida al español de
la declaración de confl ictos potenciales de interés del
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y
no fue reportado alguno en relación con este artículo.
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