[Arteriosclerosis--selected aspects]

Abstract

The article summarizes the current knowledge concerning the diagnosis of atherosclerosis and therapeutic objectives. Atherosclerosis is one of the most common medical problems. It affects adults as well as children. It leads to clinically overt cardiovascular diseases (CVD), which are the cause of premature deaths. During its course, the formation of atherosclerotic plaque takes place, along with local inflammations artery walls. Gradually growing plaque does not cause clinical symptoms until the stenosis does not exceed 70-80% of the coronary vessel diameter, causing a marked reduction in blood flow to the heart muscle. The prevention of atherosclerosis and its complications requires an individual assessment of cardiovascular risk. In people without CVD symptoms, it is recommended to use SCORE risk card for Polish population, assessing the 10-year risk of cardiac death. A key element in combating atherosclerosis is to eliminate its risk factors by both implementing pro-health policies, as well as working with individual patients. An important objective is the proper control of blood pressure. It should not exceed 140/90 mmHg. A very important role is played by correct approach to patients with moderate or unusual cardiovascular risk. Despite knowing many facts about the mechanisms of atherosclerosis and its treatment, many issues still remain to be clarified. Finding methods to influence ongoing immune processes within arteries is of particular interest, which will soon make way to new therapeutic possibilities.

Full text

400 E. Kucharska
PRACE POGLĄDOWE
Miażdżyca tętnic – wybrane aspekty
Arteriosclerosis – selected aspects
Centrum Medyczne „VADIMED” Kraków
Dyrektor:
Dr n. med. Ewa Kucharska
Dodatkowe słowa kluczowe:
miażdżyca
blaszka miażdżycowa
ryzyko sercowo- naczyniowe
Additional key words:
atherosclerosis
atherosclerotic plaque
cardiovascular risk
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Ewa Kucharska
Centrum Medyczne Vadimed
Ul. Fiołkowa 6
31-457 Kraków
e-mail: e.kucharska@vadimed.com.pl
Ewa KUCHARSKA
Artykuł podsumowuje obecny stan
wiedzy na temat rozpoznawania miaż-
dżycy oraz celów terapeutycznych.
Miażdżyca jest jednym z najbardziej
rozpowszechnionych problemów me-
dycyny. Dotyka ona ludzi dorosłych,
jak i dzieci. Prowadzi ona do klinicznie
jawnych chorób sercowo-naczynio-
wych (ChSN), będących przyczyną
przedwczesnych zgonów. W jej prze-
biegu dochodzi do powstania blaszki
miażdżycowej z miejscowo toczącym
się problemem zapalnym w ścianie
tętnicy. Stopniowo powiększająca się
blaszka miażdżycowa nie wywołuje
objawów klinicznych dopóki zwęże-
nie światła naczyń wieńcowych nie
przekroczy 70- 80% średnicy naczynia,
co powoduje wyraźne zmniejszenie
przepływu krwi do mięśnia serco-
wego. Zapobieganie miażdżycy i jej
powikłaniom wymaga oceny indy-
widualnej wartości ryzyka sercowo-
naczyniowego. U osób bez objawów
ChSN zalecane jest korzystanie z karty
ryzyka SCORE dla populacji polskiej,
oceniającej 10-letnie ryzyko zgonu
sercowego. Kluczowym elementem
walki z miażdżycą jest eliminowanie
jej czynników ryzyka zarówno poprzez
politykę prozdrowotną, jak i współpra-
cę z poszczególnym chorym. Ważnym
celem jest także prawidłowa kontrola
ciśnienia tętniczego. Nie powinno ono
przekraczać 140/90 mmHg. Niezwykle
istotną rolę odkrywa prawidłowe po-
stępowanie u osób z umiarkowanym
lub nietypowym ryzykiem sercowo-
naczyniowym. Pomimo poznania wielu
faktów dotyczących mechanizmów
powstawania miażdżycy i jej leczenia
wiele zagadnień wciąż pozostaje do
wyjaśnienia. Szczególne zainteresowa-
nie budzi znalezienie metod wpływania
na toczące się wewnątrz tętnic procesy
immunologiczne, co wkrótce otworzy
nowe możliwości terapeutyczne.
The article summarizes the current
knowledge concerning the diagnosis
of atherosclerosis and therapeutic
objectives. Atherosclerosis is one of
the most common medical problems.
It affects adults as well as children. It
leads to clinically overt cardiovascular
diseases (CVD), which are the cause of
premature deaths. During its course,
the formation of atherosclerotic plaque
takes place, along with local inam-
mations artery walls. Gradually grow-
ing plaque does not cause clinical
symptoms until the stenosis does not
exceed 70 - 80% of the coronary vessel
diameter, causing a marked reduction
in blood ow to the heart muscle. The
prevention of atherosclerosis and its
complications requires an individual
assessment of cardiovascular risk.
In people without CVD symptoms, it
is recommended to use SCORE risk
card for Polish population, assessing
the 10-year risk of cardiac death. A key
element in combating atherosclerosis
is to eliminate its risk factors by both
implementing pro-health policies, as
well as working with individual pa-
tients. An important objective is the
proper control of blood pressure. It
should not exceed 140/90 mmHg. A
very important role is played by correct
approach to patients with moderate or
unusual cardiovascular risk. Despite
knowing many facts about the mecha-
nisms of atherosclerosis and its treat-
ment, many issues still remain to be
claried. Finding methods to inuence
ongoing immune processes within
arteries is of particular interest, which
will soon make way to new therapeutic
possibilities.
Miażdżyca jest jednym z najbardziej roz-
powszechnionych i przebadanych proble-
mów medycyny. Zmiany miażdżycowe tętnic
są wykrywane już u dzieci, natomiast po 15
roku życia występują niemal u wszystkich
[1] doprowadzając z czasem do klinicznie
jawnych chorób sercowo-naczyniowych
(ChSN) - choroby wieńcowej, udaru mózgu
i miażdżycy tętnic obwodowych. Schorzenia
te pozostają główną przyczyną przedwcze-
snych zgonów na świecie, zarówno wśród
kobiet jak i mężczyzn. W Europie ChSN
są odpowiedzialne za około 40% zgonów
przed 75 rokiem życia [2]. Na szczęście
dzięki działaniom prolaktycznym i leczeniu
w większości krajów Europejskich obserwu-
jemy obecnie zmniejszenie umieralności z
powodu chorób o podłożu miażdżycowym
[2]. Nadal jednak u wielu pacjentów nie osią-
gamy zalecanych celów prewencyjnych. W
badaniu EUROASPIRE przeprowadzonym
w 22 krajach europejskich wśród pacjentów
dużego ryzyka sercowo naczyniowego [3]
wykazano bardzo słabą kontrolę czynników

401Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 7
ryzyka – tylko co czwarty pacjent przyjmu-
jący lek hipotensyjny osiągał prawidłową
kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, a co trze-
cia zażywająca statynę miała prawidłowy
poziom cholesterolu całkowitego.
Powstawanie blaszki miażdżycowej
W inicjowaniu powstania zmian miaż-
dżycowych współgrają różne czynniki,
wśród których za najważniejsze uważa się
dysfunkcję śródbłonka, zaburzenia lipido-
we, czynniki immunologiczne, oraz różne
czynniki genetyczne. Na każdym etapie
tworzenia blaszki miażdżycowej główną rolę
odgrywa miejscowy proces zapalny toczący
się w ścianie tętnicy.
Pierwszym etapem tworzenia zmian
miażdżycowych jest miejscowe pogrubie-
nie blaszki wewnętrznej naczynia (intimy)
na skutek migracji do niej komórek mięśni
gładkich, makrofagów, limfocytów T i in-
nych komórek zapalnych oraz zwiększenia
objętości macierzy zewnątrzkomórkowej.
Makrofagi akumulują w swoim wnętrzu
lipidy tworząc komórki piankowate. Komórki
mięśniowe położone głębiej zmiany ulegają
apoptozie co powoduje dalsze przyciąganie
makrofagów oraz ukrwienie intimy przez
kruche naczynia vasa vasorum, podatne na
wynaczynienie krwi, co prowadzi dodatkowo
do progresji blaszki miażdżycowej. Na sku-
tek złożonych procesów mediowanych przez
różne substancje zapalne, takie jak IFN
gamma, IL-1, IL-6, TNF-alfa i wiele innych
[4] dochodzi do stopniowego powiększania
blaszki miażdżycowej. Zaawansowane
zmiany zbudowane są z bogatego w lipidy
rdzenia, ulegającego martwicy i wapnieniu,
pokrytego warstwą włóknika. Blaszki miaż-
dżycowe w tętnicach wieńcowych mają
mniej stabilną budowę i częściej ulegają
pęknięciu niż te obserwowane w tętnicach
obwodowych [5]. Stopniowo powiększająca
się blaszka miażdżycowa nie wywołuje ob-
jawów klinicznych dopóki zwężenie światła
nie przekroczy 70-80% średnicy naczynia,
co istotnie zmniejsza przepływ krwi np. do
mięśnia sercowego - przykładem klinicznym
jest tu stabilna dusznica bolesna. Natomiast
pęknięcie blaszki miażdżycowej, zachodzą-
ce najczęściej przy zwężeniu mniejszym niż
50% światła naczynia odpowiada za gwał-
townie pojawiające się objawy takie jak ostre
zespoły wieńcowe, czy udar mózgu [6].
Zasady postępowania w miażdżycy
Skuteczne zapobieganie miażdżycy i jej
powikłaniom wymaga oceny indywidualnej
wartości ryzyka sercowo-naczyniowego.
U osób bez objawów ChSN zalecane jest
korzystanie z karty ryzyka SCORE dla
populacji polskiej, oceniającej 10-letnie ry-
zyko zgonu sercowego. Do jego wyliczenia
wystarczy znajomość płci, wieku, palenia
papierosów, skurczowego ciśnienia tętnicze-
go krwi, oraz stężenia cholesterolu całko-
witego. W 2012 roku dokonano modykacji
wytycznych ESC dotyczących prewencji
chorób sercowo naczyniowych w praktyce
klinicznej [2]. Wyróżniono cztery (a nie jak
poprzednio dwie) grupy ryzyka: małego,
umiarkowanego, dużego i bardzo dużego.
Grupy te różnią się wartością zalecanego
docelowego poziomu cholesterolu frakcji
LDL (LDL-C). Grupa bardzo dużego ryzyka
powinna osiągąć LDL-C poniżej 1,8 mmol/l
(w poprzednich zaleceniach było to 2,5
mmol/l). Należą do niej osoby z rozpoznaną
chorobą sercowo-naczyniową, chorzy na cu-
krzycę (typu 1 lub typu 2) mający dodatkowo
inny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego
i/lub z uszkodzeniem narządowym, pacjenci
z ciężką przewlekłą chorobą nerek oraz
bezobjawowi pacjenci ze SCORE >= 10%.
Do grupy dużego ryzyka, w której dążymy do
obniżenia LDL-C poniżej 2,5 mmol/l należą
osoby ze znacznie nasilonym pojedynczym
czynnikiem ryzyka (np. z ciężkim nadciśnie-
niem tętniczym, dyslipidemią rodzinną),
pozostali chorzy na cukrzycę, pacjenci z
umiarkowaną chorobą nerek oraz osoby ze
SCORE pomiędzy 5-9%. Pacjenci z umiar-
kowanym (SCORE 1-4%) i małym (SCORE
<1%) ryzykiem powinni mieć poziom LDL-C
nie wyższy niż 3 mmol/l.
Kluczowym elementem walki z miażdży-
cą jest eliminowanie jej czynników ryzyka
zarówno poprzez politykę prozdrowotną
(strategia populacyjna) jak i współpracę z
poszczególnym chorym. Do najważniej-
szych zaleceń dotyczących modykacji stylu
życia należy kontrola masy ciała, regularna
aktywność zyczna, unikanie palenia tyto-
niu, umiar w piciu alkoholu, ograniczenie
ilości sodu w diecie, a także odpowiednia
dieta. W wielu przeprowadzonych bada-
niach udowodniono, że ryzyko zgonu z
powodu choroby wieńcowej szybko się
zmniejsza po zmianie sposobu żywienia i
zaprzestaniu palenia tytoniu [7,8].
Kolejnym ważnym celem (osiąganym
obecnie jedynie u połowy chorych) jest
prawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego
krwi. Nie powinno ono przekraczać 140/90
mmHg [2]. Poza niezbędnymi zmianami w
stylu życia często niezbędne jest szybkie
włączenie leku hipotensyjnego (u osób z
nadciśnieniem tętniczym 3 stopnia i/lub
dużym lub bardzo dużym ryzykiem serco-
wo-naczyniowym). Należy pamiętać, że
nie zaleca się stosowania beta-blokerów i
diuretyków tiazydowych u osób z zaburze-
niami metabolicznymi ponieważ zwiększają
one ryzyko rozwoju cukrzycy (prawdopo-
dobnie poza beta-blokerami o działaniu
naczyniorozszerzającycm, np. karwedilolem
i nebiwololem). U chorych na cukrzycę
należy stosować ACEI lub ARB. Należy
także aktywnie poszukiwać subklinicznych
uszkodzeń narządowych i spowalniać ich
progresję.
U osób chorujących na cukrzycę należy
dążyć do osiągnięcia docelowego poziomu
HbA1C, unikania hiperglikemii poposiłkowej
(powyżej 10 mmol/l), unikania hipoglikemii i
nadwagi (m.in. poprzez stosowanie metfor-
miny), właściwej kontroli ciśnienia tętniczego
krwi. Zaleca się stosowanie statyny w celu
zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego
i osiągnięcia poziomu LDL-C <2,5 mmol/l
(i stężenia cholesterolu całkowitego <4,5
mmol/l) u osób bez choroby na podłożu
miażdżycowym oraz <1,8 mmol/l u chorych
na cukrzycę z grupy bardzo dużego ryzyka.
U osób z cukrzycą i rozpoznaną chorobą na
podłożu miażdżycowym należy zastosować
ASA.
Jak postępować u osób z umiarkowa-
nym lub nietypowym ryzykiem sercowo-
naczyniowym?
Do grupy pacjentów o umiarkowanym
ryzyku sercowo-naczyni owym (SCORE
1-4%) należy większość osób w średnim
wieku. Pomimo, że wśród tych osób wystę-
puje wiele zdarzeń sercowo-naczyniowych
często mamy wątpliwości, u kogo korzyść z
wdrożenia leczenia będzie przeważała nad
jego kosztami i potencjalnymi działaniami
niepożądanymi. Wydaje się, że pomocne w
wyodrębnieniu tych osób jest uwzględnienie
innych czynników takich jak obciążający
wywiad rodzinny (przedwczesna ChSN),
otyłość brzuszna, styl życia (zwłaszcza
aktywność zyczna) oraz stężenie HDL-C i
triglicerydów. Tradycyjne skale ryzyka ser-
cowo-naczyniowego są również niewystar-
czające u osób z „nietypowymi” chorobami
związanymi z szybszym rozwojem miażdży-
cy, takimi jak przewlekłe choroby zapalne,
choroby metaboliczne i endokrynologiczne.
W celu bardziej trafnego postępowania w
grupie osób umiarkowanego i nietypowego
ryzyka sercowo-naczyniowego pomocne
są inne biomarkery miażdżycy – białko
C-reaktywne oznaczone metodą o dużej
czułości (hs-CRP), fibrynogen, homocy-
steina, fosfolipaza A2 związana z lipopro-
teinami (LpPLA2) [8]. Oprócz parametrów
laboratoryjnych warto rozważyć inne metody
diagnostyczne – badanie ultrasonograczne
tętnic szyjnych w poszukiwaniu blaszek
miażdżycowych i pomiaru grubości kom-
pleksu błony środkowej i błony wewnętrznej,
pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego,
ocenę wskaźnika uwapnienia tętnic wień-
cowych metodą tomograi komputerowej,
czy elektrokardiograczną próbę wysiłkową
(zwłaszcza u osób pragnących nagle podjąć
intensywną aktywność zyczną). Wszystkie
te badania pomogą nam indywidualnie
rozstrzygnąć, czy należy podjąć terapię
farmakologiczną lub rozważyć leczenie
inwazyjne.
Nowe perspektywy badań nad miaż-
dżycą
Pomimo poznania wielu faktów dotyczą-
cych mechanizmów powstania miażdżycy i
jej leczenia wiele zagadnień wciąż pozostaje
do wyjaśnienia. Szczególne zainteresowa-
nie budzi znalezienie metod wpływania na
toczące się wewnątrz tętnic procesy immu-
nologiczne co otworzyłoby nowe możliwości
terapeutyczne. Mediatory zapalne, takie jak
hsCRP, brynogen, IL-6, IL-1, TNF-alfa są
markerami zwiększonego ryzyka chorób
sercowo-naczyniowych. Niektóre aktualne
wytyczne rekomendują dodanie hsCRP do
algorytmów oceniających ryzyko sercowo-
naczyniowe [9]. Ocena markerów zapalnych
może być szczególnie użyteczna u osób
mających pośrednie ryzyko ocenione za
pomocą tradycyjnych skal. W 2008 roku
opublikowano wyniki dużego badania klin-
icznego JUPITER (Justication for the Use
of Statins in Prevention: an Intervention Trial
Evaluating Rosuvastatin [10]). Do badania
włączono ponad 17 000 osób bez znanej
choroby sercowo-naczyniowej, z podwyż-
szonym poziomem hsCRP>2 mg/l i LDL <
130 mg/dl. W grupie leczonej rosuwastaty-
ną odnotowano ponad 40% zmniejszenie
ryzyka wystąpienia pierwszego incydentu
sercowo-naczyniowego, które wynikało
zarówno z obniżenia LDL jak i efektu prze-

402 E. Kucharska
ciwzapalnego wyrażonego obniżeniem CRP.
W chwili obecnej trwają badania mające
wyjaśnić, czy leczenie przeciwzapalne może
w sposób bezpośredni hamować rozwój
miażdżycy. Badanie CANTOS (The Cana-
kinumab Anti-Thrombosis Outcome Study)
[11] ma ocenić, czy podanie przeciwciała
neutralizującego IL-1β zapobiegnie incy-
dentom sercowo-naczyniowym u pacjentów
po zawale serca z utrzymującym się hsCRP
powyżej 2 mg/dL pomimo stosowania stan-
dardowej terapii. Podobne cele ma badanie
CIRT (The Cardiovascular Inflammation
Reduction Trial) [12], oceniające skutecz-
ność metotreksatu stosowanego w małych
cotygodniowych dawkach (podobnie jak u
pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem
stawów, u których udowodniono dużą
skuteczność przeciwzapalną takiej terapii).
Potwierdzenie możliwości skutecznego
leczenia immunosupresyjnego miażdżycy
dałoby nam nową broń w zapobieganiu
chorobom sercowo-naczyniowym na jej
podłożu.
Piśmiennictwo
1. Strong JP, Malcom GT, McMahan CA, Tracy RE,
Newman WP3rd. et al: Prevalence and extent of
atherosclerosis in adolescents and young adults:
implications for prevention from the Pathobiological
Determinants of Atherosclerosis in Youth Study.
JAMA 1999; 24: 727-735.
2. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner
Z. et al: European Guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice (version 2012):
The Fifth Joint Task Force of the European Society
of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular
Disease Prevention in Clinical Practice (constituted
by representatives of nine societies and by invited
experts) Developed with the special contribution
of the European Association for Cardiovascular
Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J.
2012; 33: 1635-1701.
3. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer
D, Pyorale K. et al: and EUROASPIRE Study
Group: Management of cardiovascular risk factors in
asymptomatic high-risk patients in general practice:
cross-sectional survey in 12 European countries.
EUROASPIRE III. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
2010; 17: 530-540.
4. Libby P: Inammation in atherosclerosis. Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 2012; 32: 2045-2051.
5. Matsuo Y, Takumi T, Mathew V, Chung WY, Bar-
sness GW. et al: Plaque characteristics and arterial
remodeling in coronary and peripheral arterial sys-
tems. Atherosclerosis 2012; 223: 365-371.
6. Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disrup-
tion. Circulation 1995; 92: 657-671.
7. Capewell S, O’Flaherty M: Rapid mortality falls after
risk-factor changes in populations. Lancet 2011;
378: 752-753.
8. de Lorgeril M, Renaud S, Mamele N, Salen P, Martin
JL. et al: Mediterranean alfa-linolenic acid-rich diet
in secondary prevention of coronary heart disease.
Lancet 1994; 343: 1454-1459.
9. Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR: De-
velopment and validation of improved algorithms
for the assessment of global cardiovascular risk
in women: the Reynolds Risk Score. JAMA 2007;
297: 611-619.
10. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J,
Gotto AMJr. et al: JUPITER Study Group: Rosuva-
statin to prevent vascular events in men and women
with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;
359: 2195-2207.
11. Ridker PM, Thuren T, Zalewski A, Libby P:
Interleukin-1β inhibition and the prevention of re-
current cardiovascular events: rationale and design
of the Canakinumab Anti-inammatory Thrombosis
Outcomes Study (CANTOS). Am.Heart J. 2011;
162: 597-605.
12. Ridker PM: Testing the inammatory hypothesis of
atherothrombosis: scientic rationale for the cardiova-
scular inammation reduction trial (CIRT). J Thromb
Haemost. 2009; 7(Suppl. 1): 332-339.