Implementación del listado de verificación de cirugía segura

Abstract

Background: The checklist procedure is a useful tool within the strategies for safety of surgical interventions. Objective: Utility of the checklist for detection of technical or human failures. Place: Operating rooms Division of State University Hospital. Design: Observational prospective exploratory with retrospective analysis. Population: Consecutive scheduled operations during 12 months. Method: Indication loudly in different operative moments of a standards checklist for the responsible surgeon, the anesthesiologist and nurse circulating. Results: There were 3680 operations programmed with implementation of the checklist in 100 %. There were 2116 failures (57.5%): of them attributable to the human factor 98,12% and technicals only 0.18%. In the preoperative, the most common failure was the lack of informed consent; in the intraoperative, lack of foresight critical events and in the immediate postoperative period, lack of operative protocols and discrepancy in the counting of gauze. . Conclusion: The incidence of error in surgery needs to be reduced by a guidelines provided by the checklist, rapid and simple procedure which requires the commitment of the surgical team acting.

Full text

Rev. Argent, Cirug., 2012; 102 (1-3): 12-16
ARTICULO ORIGINAL
IMPLEMENTACIÓN DEL LISTADO DE VERIFICACIÓN DE CIRUGÍA SEGURA
Dr. Eduardo B. Arribalzaga* MAAC, Lic. Liliana Lupica**, Lic. Stella Maris Delor**,
Dr. Pedro A. Ferraina*** MAAC FACS
de l de p a r Ta M e n T o d e cI r u g í a , Ho s p I T a l d e cl í n I c a s jo s é d e sa n Ma r T í n ,
bu e n o s aI r e s , ar g e n T I n a
Antecedentes: El listado de vericación de los procedimientos es una herramienta útil dentro de las
estrategias para seguridad de las intervenciones quirúrgicas.
Objetivo: Utilidad de la lista de vericación para detección de fallas humanas o técnico-mecánicas.
Lugar: División Quirófanos de Hospital Universitario Estatal.
Diseño: Observacional exploratorio prospectivo con análisis retrospectivo.
Población: Operaciones programadas consecutivas realizadas durante 12 meses.
Método: Indicación a viva voz en distintos momentos operatorios de un listado de control de normas
a cumplir por el cirujano responsable, el anestesiólogo y la enfermera (o instrumentadora)
circulante.
Resultados: Hubo 3680 operaciones programadas con implementación del listado de vericación en el 100%
de los casos. Hubo 2116 fallas (57,5%): de ellas, atribuibles al factor humano el 98,12% y técnico-
mecánicas sólo el 0,18%. En el preoperatorio, la falla más frecuente fue la falta de consentimiento
informado; en el intraoperatorio, la falta de previsión de eventos críticos y en el período postoperatorio
inmediato, falta de protocolos operatorios y discrepancia en el recuento de gasas. .
Conclusión: La incidencia del error en cirugía necesita reducirse mediante un sistema normaltizado de
conductas facilitado por el listado de vericación, procedimiento rápido y sencillo que exige el
compromiso del equipo quirúrgico actuante. .
Palabras clave: cirugía - listado de vericación
ABSTRACT
Background: The checklist procedure is a useful tool within the strategies for safety of surgical
interventions.
Objective: Utility of the checklist for detection of technical or human failures.
Place: Operating rooms Division of State University Hospital.
Design: Observational prospective exploratory with retrospective analysis.
Population: Consecutive scheduled operations during 12 months.
Method: Indication loudly in different operative moments of a standards checklist for the responsible
surgeon, the anesthesiologist and nurse circulating.
Results: There were 3680 operations programmed with implementation of the checklist in 100 %. There were
2116 failures (57.5%): of them attributable to the human factor 98,12% and technicals only 0.18%. In
the preoperative, the most common failure was the lack of informed consent; in the intraoperative, lack
of foresight critical events and in the immediate postoperative period, lack of operative protocols and
discrepancy in the counting of gauze. .
Conclusion: The incidence of error in surgery needs to be reduced by a guidelines provided by the
checklist, rapid and simple procedure which requires the commitment of the surgical team acting.
Key words: surgery - checklist
Rev Argent Cirug, 2012; 102 (1-3): 12-16
* Prof. Titular de Cirugía (UBA), Jefe División Cirugía Torácica y Jefe (int) División Quirófanos.
** Supervisora Jefe, División Quirófanos.
*** Prof. Titular de Cirugía (UBA), Jefe del Departamento de Cirugía, Miembro Académico. Ningún conicto de intereses a
declarar. Leído en Sesión del 04 de abril de 2012, Academia Argentina de Cirugía.

In T r o d u c c I ó n
Con el n de reducir los eventos adversos evitables,
el listado de vericación de los procedimientos
quirúrgicos es una herramienta útil dentro de las
estrategias para dar seguridad a las intervenciones
planteadas en la atención sanitaria en todo el
mundo. Es frecuente la aparición de complicaciones
asociadas a la cirugía y a menudo puede ser
prevenible hasta en un 50% de los casos5. Para
ayudar a los equipos quirúrgicos, fue necesario
identicar una serie de controles de seguridad que
puedan realizarse en cualquier quirófano mediante
un programa de prácticas quirúrgicas seguras
propuesto por la Organización Mundial de la Salud2
en el año 2007 y que fuera validado al hacerse un
estudio preliminar en 8 ciudades del mundo con la
participación de 3733 enfermos mayores de 16 años.
Se plantearon dudas acerca de si la existencia de los
errores en la práctica de la cirugía son atribuibles al
factor humano o a factores técnico-mecánicos1,6 y
por no ser aún claramente diferenciados, es que el
objetivo de la presente comunicación fue exponer
la experiencia obtenida durante un año en una
división quirófanos de un hospital universitario para
denir esta tesis: utilidad de la lista de vericación
para detectar fallas atribuibles a un factor humano
o técnico-mecánicas. La escasa repercusión de
este programa en nuestro país (sólo se presentó
inicialmente un trabajo similar con 200 pacientes
en el 80° Congreso Argentino de Cirugía en el año
2009, experiencia del Hospital Británico de Buenos
Aires3 y posteriormente otro en un hospital de las
Fuerzas Armadas1) permitió señalar este dilema en
nuestro medio, con el conocimiento de que múltiples
factores intercurrentes pueden originar fallas.
Ma T e r I a l y Mé T o d o s
Se llevó a cabo un ensayo preliminar en enero
de 2010 con la implementación del listado de
vericación en 14 operaciones programadas de una
división de cirugía que desarrollaba sus actividades
en el quirófano central de un hospital universitario.
Se indicaba a viva voz en 3 distintos momentos
operatorios (pre, intra y postoperatorio inmediato) un
listado de control de normas que se debían cumplir
y al nalizar la operación, el cirujano responsable,
el anestesiólogo y la enfermera (o instrumentadora)
circulante debían rmar el formulario de control.
Previamente, se dio instrucción al equipo médico
actuante como así también al personal técnico y de
instrumentación quirúrgica por parte de uno de los
autores de la presente comunicación.
Posteriormente, en un ateneo clínico general
se dictaron las directivas del programa de la
OMS a desarrollar en todo el ámbito de la división
de quirófanos centrales donde participaron
diferentes servicios que compartían ese ámbito
quirúrgico (ginecología, ortopedia y traumatología,
neurocirugía, urología, cirugía cardíaca, cirugía
gastroenterológica, cirugía oncológica, cirugía
plástica, cirugía torácica y cirugía vascular) con
demostración del formulario ad hoc que había
que suscribir. Este listado de vericación era una
adaptación al hospital universitario del sugerido
por la OMS2, con la existencia de esos 3 momentos
operatorios. Sólo se realizó el listado de vericación
en operaciones programadas. El diseño elegido
fue observacional exploratorio prospectivo con
análisis retrospectivo mensual de operaciones
programadas consecutivas realizadas en 12
quirófanos durante 12 meses. Se dividieron las
fallas en las prácticas quirúrgicas como atribuibles al
factor humano o a factores no humanos. Se denió
como falla atribuible al factor humano a las fallas
de conocimiento, de incumplimiento de normativas
de sistema preestablecidas o de expectativas, en
tanto que las atribuibles al factor no humano fueron
las exclusivamente técnicas o mecánicas, siendo
ésta una modicación de la clasicación de errores
puntualizada por Krizek9. No se registró el número
de pacientes operados y reintervenidos nuevamente,
número de complicaciones, infecciones o decesos.
Tampoco se registró la edad, género o complejidad
de la operación denida por clasicación ASA, ni
si la operación era realizada por un especialista o
un cirujano en formación. No hubo grupo control
comparativo, pero se midieron los resultados con lo
obtenido en el ensayo preliminar y en las pruebas
validadas de la OMS en el año 2007 que, publicadas
posteriormente, sirvieron como guía para difundir
este programa de Cirugías Seguras Salvan Vidas.
La signicación estadística para determinar la
presencia de fallas atribuibles al factor humano
se midió mediante la prueba de X2, para una p <
0.05 y se usó una prueba de Cramer (coeciente
de contingencia) para señalar la asociación entre
variables cualitativas nominales.
re s u l Ta d o s
En el ensayo preliminar (enero de 2010), se
advirtió que en 14 operaciones hubo 31 fallas y que
se debían al factor humano 28 (90.3%). Así, se las
relacionaba con el número total de operaciones
efectuadas y se registraba el doble de fallas que
de operaciones.
LISTADO DE VERIFICACION
Enero - Marzo 2012 13

PAUSA QUIRURGICA
CONFIRMAR QUE TODOS LOS MIEMBROS
DEL EQUIPO SE HAYAN PRESENTADO POR
SU NOMBRE Y FUNCIÓN
CIRUJANO, ANESTESISTA Y ENFERMERO
CONFIRMAN VERBALMENTE:
LA IDENTIDAD DEL PACIENTE
EL SITIO QUIRURGICO
EL PROCEDIMIENTO
PREVISION DE EVENTOS CRÍTICOS
EL CIRUJANO REVISA: LOS PASOS CRÍTICOS O
IMPREVISTOS, LA DURACION DE LA OPERACION
Y LA PERDIDA DE SANGRE PREVISTA
EL EQUIPO DE ANESTESIA REVISA: SI EL
PACIENTE PRESENTA ALGÚN PROBLEMA
ESPECIFICO
EL EQUIPO DE ENFERMERIA REVISA: SI
SE HA CONFIRMADO LA ESTERILIDAD (CON
RESULTADOS DE LOS INDICADORES) Y SI EXIS-
TEN DUDAS O PROBLEMAS RELACIONADOS
CON EL INSTRUMENTAL Y LOS EQUIPOS
¿SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA EN LOS ULTIMOS 60 MINUTOS?
SI
NO PROCEDE
¿PUEDEN VISULALIZARSE LAS IMAGENES
DIAGNÓSTICAS ESENCIALES?
SI
NO PROCEDE
Antes de la incisión cutánea
n = 1022
Fallas Intraop.
Falta de Previsión Evento
Crítico 1022
TOTAL 1022
El programa se puso en práctica desde el 9 de
agosto de 2010 y se analizó hasta el 31 de julio
de 2011. En este período de la implementación
del listado de vericación, hubo 3680 operaciones
programadas. El total de fallas puede verse en la Tabla
1. Entre las fallas atribuidas al factor humano (Tabla
2), la falta de rma del consentimiento informado
por parte del enfermo a operar fue la más frecuente
en el preoperatorio (Tabla 3); en el intraoperatorio
no se pusieron en práctica las medidas tendientes
a prevenir la aparición de eventos críticos (Tabla
4) y en el postoperatorio inmediato fueron las más
repetidas la omisión de protocolos operatorios y
anestésicos como así también la no identicación
de la técnica quirúrgica efectuada (Tabla 5). Entre
las fallas atribuibles a factores no humanos (Tabla
6), si bien su número fue muy bajo en relación
con el número general de fallas (40 de 2116,
1.89%), se señaló en el preoperatorio la falta de
viraje de los controles testigos de esterilización del
instrumental quirúrgico y la falla del laringoscopio
(falta de baterías o aparatos con uso deteriorado).
En el intraoperatorio se encontró problemas con el
instrumental o equipos mecánicos que impedían la
adecuada realización de la cirugía con márgenes
de seguridad (rotura de electrobisturí bipolar, pinzas
de aprehensión rotas, fallas en el desplazamiento
de la camilla de quirófanos, etc.).
La prueba de X2 arrojó un valor de 2136 (p <
0.000001) demostrando una alta significación
estadística en la existencia de factor humano en
el total de fallas y fue conrmada esta apreciación
por la prueba de Cramer.
REVISTA ARGENTINA DE CIRUGIA Vol. 102-Nº 1-3
14
TABLA 3
Experiencia en Hospital de Clínicas
09/08/2010 al 31/07/2011
Fallas vistas atribuibles a factor humano n= 51
TABLA 1
Experiencia en Hospital de Clínicas
09/08/2010 al 31/07/2011
Fallas vistas en implementación de lista de vericación
Total operaciones programadas = 3680
Total de listas de vericación realizadas = 3680 (100%)
Total fallas en general = 2116/3680 (57.5%)
Total fallas factor humano = 2076/3680 (56.4%)
Total fallas no factor humano = 40/3680 (1.08%)
Fallas factor humano/total fallas = 2076/2116 (98.12%)
Fallas no factor humano/total fallas = 40/2116 (1,89%)
X2 =2136 p< 0,000001
Fallas Preoperatorio
EL PACIENTE HA CONFIRMADO
SU IDENTIDAD
EL SITIO QUIRURGICO
EL PROCEDIMENTO
SU CONSENTIMIENTO
DEMARCACION DEL SITIO / NO PROCEDE
SE HA COMPLETADO EL CONTROL DE LA
SEGURIDAD DE LA ANESTESIA
PULSIOXIMETRO COLOCADO Y EN
FUNCIONAMIENTO
¿TIENE EL PACIENTE:
ALERGIAS CONOCIDAS?
NO
SI
NO
SI, Y HAY INSTRUMENTAL Y EQUIPOS / AYUDA
DISPONIBLE
VÍA AÉREA DIFICIL / RIESGO DE ASPIRACÓN?
RIESGO DE HEMORRAGIA - 500 ML (7 ML/KG EN
NIÑOS)?
Falta firma
Falta Nombre y Apellido pac.
Falta grupo sanguíneo pac.
Falla en control HTA severa
Falta CI
1
1
1
3
44
51
TOTAL
ENTRADA
NO
SI, Y SE HA PREVISTO LA DISPONIBILIDAD DE ACCESO
INTRAVENOSO Y LÍQUIDOS ADECUADOS
TABLA 2
Experiencia en Hospital de Clínicas
09/08/2010 al 31/07/2011
Fallas vistas atribuibles a factor humano n=2076
FALLAS PREOPERATORIO FALLAS INTRAOP FALLAS POSTOP.
Falta rma 1 Prevenc. Event Crit. 1022 Operac. inidentif. 352
Falta Nombre y Apellido pac. 1 Falta Prot. Ox 530
Falta grupo sanguíneo pac. 1 Falta Prot. Anest. 91
Falla en control HTA severa 3 Faltan Profesion. 17
Falta CI 44 Recuento de gasas 13
TOTAL 51 TOTAL 1022 TOTAL 1003
TABLA 4
Experiencia en Hospital de Clínicas
09/08/2010 al 31/07/2011
Fallas vistas en implementación de lista de vericación
Total operaciones programadas = 3680
Total de listas de vericación realizadas = 3680 (100%)
Total fallas en general = 2116/3680 (57.5%)
Total fallas factor humano = 2076/3680 (56.4%)
Total fallas no factor humano = 40/3680 (1.08%)
Fallas factor humano/total fallas = 2076/2116 (98.12%)
Fallas no factor humano/total fallas = 40/2116 (1,89%)
TABLA 5
Experiencia en Hospital de Clínicas
09/08/2010 al 31/07/2011
Fallas vistas atribuibles a factor humano
TABLA 6
Experiencia en Hospital de Clínicas
09/08/2010 al 31/07/2011
Fallas vistas atribuibles a factor no humano
n = 40
FALLAS PREOPERATORIO FALLAS INTRAOP FALLAS POSTOP.
Falla laringoscopio 4 Problemas con instru- 0
mental y equipos 30 0
Falla instrumental estéril 6 0
TOTAL 10 TOTAL 30 TOTAL 0

dI s c u s I ó n
La puesta en marcha en un hospital universitario
de una lista de vericación quirúrgica representa un
desafío en la cultura organizacional orientada a
una formación de competencias de los médicos
en formación, ya sean residentes, becarios o
concurrentes programáticos. Esta lista de control de
cirugía segura2 (OMS) tiende a promover el desarrollo
de prácticas seguras, fácilmente reconocidas,
fomentar una mejor comunicación en el trabajo de
un equipo multidisciplinario y se debe poner todo el
empeño educativo con ese objetivo. Para lograr un
cambio en la matriz de enseñanza-aprendizaje de
cirugía segura, se ideó un ensayo preliminar donde
se insinuaron las dicultades que traería un cambio
de organización: había inicialmente más fallas que
operaciones, fundamentalmente debidas a factores
humanos como, por ejemplo, no dar trascendencia
a hechos puntuales destacados por la lista de
vericación quirúrgica, señalados previamente al
ensayo en una instrucción dirigida tanto a médicos
como al personal paramédico (instrumentadoras,
enfermeras, técnicos) y cuya acción u omisión
podían hacer insegura esa cirugía al producir un
evento adverso. Estas fallas se debían a la falta
de aplicación de la lista de vericación y no a una
técnica quirúrgica inadecuada que podía poner en
riesgo al paciente quirúrgico.
La insuficiente comunicación y/o falta de
información como así también la sobrecarga de
trabajo4 o la escasa atención a las responsa-
bilidades10 de los distintos roles quirúrgicos,
revelaron la necesidad de diálogos de instrucción a
todo el personal involucrado para poder implementar
este programa. Al especicarse su aplicación a
todo el ámbito quirúrgico donde desarrollaban su
tarea todas las especialidades quirúrgicas (excepto
oftalmología y otorrinolaringología, con quirófanos
propios), se destacaron los 3 momentos o fases
del listado de vericación: antes de la inducción
anestésica (preoperatorio), antes de la incisión
cutánea (intraoperatorio) y antes de que el paciente
deje el quirófano (postoperatorio inmediato). Del
total de fallas en general (2116 de 3680 operaciones
programadas, 57,5%), las atribuibles al factor
humano representaron el 98,12% del total de
las fallas (2076 de 2116 fallas en general) y las
atribuidas a factores técnico-mecánicos conocido
como factor no humano sólo se observaron 40 de
un total de 2116 fallas en general (1,89%). Se señala
que en la fase preoperatoria, las fallas atribuibles
al factor humano eran más frecuentes que las
atribuibles a factores técnicos o mecánicos (factor
no humano) -51 contra 10-, siendo la falta de rma
en el formulario de consentimiento informado (y
necesariamente comprendido), la falla más común
(44 de 51, 86.3%). Una situación análoga ocurría en
la etapa intraoperatoria donde las fallas atribuibles
al factor humano eran muy altas en frecuencia, no
así las atribuidas al factor técnico-mecánico (no
humano) -1022 vs. 30-: la falta de enunciación de
las medidas para prevenir los eventos críticos fue la
única falla en esta etapa. En la fase postoperatoria
inmediata, no hubo fallas atribuibles al factor no
humano y dentro de las atribuidas al factor humano
(1003 fallas), la falta de protocolos (operatorio y/o
anestésico), como así también la no identicación
del procedimiento quirúrgico efectuado fueron las
más frecuentes, aunque hubo un porcentaje no
despreciable (17 de 1003, 1,7%) donde por ausencia
del equipo profesional responsable se suspendieron
las operaciones programadas. Es una evidencia
incontrastable en esta experiencia, la alta asociación
estadística entre factor humano y falla demostrada
por la lista de vericación.
Si bien no se compararon índices de compli-
caciones, infecciones o decesos con las registradas
inicialmente en el estudio de la OMS, por no ser el
objetivo planteado y ésa representa una debilidad
de esta comunicación, quedó en evidencia la
escasa anidad a controlar la lista de vericación,
que es un deber ineludible del equipo profesional
actuante: es inadmisible que un 56.4% de las
fallas en la realización de 3680 operaciones
programadas eran atribuibles al factor humano
y demuestra una falta de responsabilidad en
el ejercicio profesional. En algunas listas de
vericación se comprobó la consciente omisión
de rma en el formulario de control por distintas
e injusticables cuestiones coincidentes con una
forma de concebir el mecanismo del error8. Nos
desenvolvemos en forma automática e inconsciente
en la mayor parte de nuestro accionar mediante
modelos mentales denominados ¨esquemas de
acción¨, que nos hacen expertos en poco tiempo
para situaciones habituales (operaciones de baja a
mediana complejidad, traslado al trabajo manejando
un vehículo, etc.). Estos ¨esquemas¨ se activan por
decisiones conscientes o estímulos sensoriales y
funcionan en forma automática. Además de este
tipo de funcionamiento automático e inconsciente
existe otro, consciente y controlado, que se utiliza
para solucionar problemas y monitorizar el accionar
automático cuando aparece una falla. Este segundo
paso es un proceso lento, secuencial, y precisa
de un esfuerzo creciente para mantenerse en el
tiempo, y es la justicación a la poca adherencia a
este programa. En la misma línea de pensamiento,
Rasmussen y Jensen11 habían denido en 1974
LISTADO DE VERIFICACION
Enero - Marzo 2012 15

un modelo del comportamiento humano que es
particularmente útil para el análisis del error,
clasicándolo en 3 niveles: 1) el comportamiento
basado en destrezas, que se fundamenta en acciones
gobernadas por instrucciones preprogramadas y
ampliamente inconscientes; 2) el comportamiento
basado en reglas, que se activa para solucionar
problemas habituales, regido por reglas acumuladas
del tipo ¨si ocurre X, se debe hacer Y¨, y 3) el
comportamiento basado en el pensamiento
abstracto, que es utilizado para situaciones nuevas,
y que requiere un proceso analítico consciente
con conocimientos previos. Quedó ampliamente
demostrado que no había fallas por destrezas mal
ejecutadas (nivel 1), sino que éstas existían porque
el comportamiento basado en reglas (nivel 2) no se
cumplía y se buscaban distintos pretextos para esa
falta de compromiso aunque algunos crean que es
una imposición o incluso una pérdida de tiempo. Y
por último, la necesidad de conocimientos previos
ante nuevas situaciones impidiendo improvisar la
solución (nivel 3). Resulta paradójico esperar del
equipo quirúrgico interviniente la perfección, y se lo
castigue con la desaprobación de sus pares y las
demandas judiciales, y al mismo tiempo reconocer
que el ser humano es falible sin interponer defensas
en el ámbito donde se desempeña para minimizar
sus fallas13,14. La consecuencia de esta forma de
pensar, con desmedidas expectativas de infalibilidad
en el facultativo, es perjudicial para especialistas,
cirujanos en formación y principalmente enfermos,
pues oculta el error y permite su permanencia7.
En conclusión, al igual que los sistemas de
seguridad que se consideran en la aviación1,
la incidencia del error en cirugía necesita de la
posibilidad de reducirlo mediante un sistema
normalizado de conductas y procedimientos que
impida o haga dicultosa su aparición entre los que
participan en la tarea asistencial (médicos de planta,
residentes, personal de enfermería, paramédicos,
etc.). En cada etapa del proceso debe existir un
diseño consensuado por expertos y alimentado
por un correcto conocimiento de las fallas, con
responsables individuales que detecten aquellas
que son atribuibles a factores no humanos (técnico-
mecánicos) de aquellas claramente referidas al
factor humano. La lista de vericación o chequeo,
recomendación primaria de la OMS, permite una
adecuada, simple, concreta y ya probada forma de
lograr resultados al simplicar al máximo todos los
procedimientos habituales del trabajo diario con su
estandarización, eliminando en ellos las condiciones
latentes que predisponen al error, posibilitando
la reversibilidad de la acción. La implementación
exitosa requiere adaptar las expectativas y la
adhesión de todo el personal involucrado y es una
exigencia actual por parte del Ministerio de Salud
de la Nación (Ver Resolución 28 del 27 de enero
de 2012)12.
El benecio que brindaremos a nuestros enfermos
como así también a los cirujanos en formación con
esta forma de proceder es el imperativo ético que
debe motivar a realizar el máximo esfuerzo para
su implementación asistencial en todos los centros
quirúrgicos.
re f e r e n c I a s b I b l I o g r á f I c a s
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REVISTA ARGENTINA DE CIRUGIA Vol. 102-Nº 1-3
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