Endovascular treatment of carotid restenosis: Short term results

Abstract

CONTEXT: The surgical treatment of carotid artery restenosis presents a high risk of nerve injury. On the contrary, endovascular treatment for extracranial carotid artery obstructive disease has become more feasible. Gradually, lower rates of surgical risk have been reported, which makes the treatment a good option in special situations. It may be considered as the standard treatment for carotid artery restenosis. OBJECTIVE: To evaluate the applicability, safety, and efficacy of the angioplasty with the use of a stent (Carotid Artery Stenting - CAS) for the treatment of carotid artery restenosis, in the intraoperative and early (<30 days) postoperative period. METHODS: Retrospective analysis of patients with carotid artery restenosis who have undergone stenting angioplasty from March 2000 to June 2004. RESULTS: Nineteen patients with carotid artery restenosis were analyzed. Fourteen (74%) patients were male, with a mean age of 74 years. Fifteen (79%) patients were asymptomatic, with stenosis >80%, whereas 4 (21%) were symptomatic with stenosis >70%. In only one patient a cerebral protection system was not used. Technical success was achieved in all cases. There was no death or stroke in the intraoperative or the early postoperative period (30 days). CONCLUSION: Endovascular treatment of carotid artery restenosis seems to be a feasible and safe approach in the short term.

Full text

Artigo originAl
Tratamento endovascular da reestenose carotídea:
resultados em curto prazo
Endovascular treatment of carotid artery restenosis: short term Results
Ricardo Augusto Carvalho Lujan
1
, Leonardo Aguiar Lucas
1
, Andréia de Fátima Gracio
1
, Giovana Maria Lopes Carvalho
2
,
Armando de Carvalho Lobato
3
Resumo
Contexto: O tratamento cirúrgico da reestenose carotídea apresenta alta taxa de lesão neurológica. Contrariamente, o tratamento endovascular
da doença obstrutiva carotídea extracraniana tem se tornado mais factível e gradualmente menores taxas de risco cirúrgico vêm sendo reportadas,
tornando-se uma opção em situações especiais, e provavelmente poderá ser considerado o tratamento padrão para reestenose carotídea.
Objetivos: Avaliar a aplicabilidade, a segurança e a eficácia da angioplastia com o uso do stent (ACS) no tratamento da reestenose carotídea (REC) no
intraoperatório e no pós-operatório recente (<30 dias).
Métodos: Análise retrospectiva dos pacientes portadores de reestenose carotídea submetidos à angioplastia com stent no período de março 2000 a
junho de 2004.
Resultados: Foram analisados 19 pacientes com reestenose carotídea. Quatorze pacientes (74%) eram do sexo masculino, com média de idade de
74 anos. Quinze (79%) eram assintomáticos com estenose >80%, enquanto quatro (21%) eram sintomáticos com estenose >70%. Apenas em um
paciente não foi utilizado sistema de proteção cerebral. O sucesso técnico foi obtido em todos os casos. Não houve morte ou acidente vascular
encefálico no intra ou no pós-operatório recente (30 dias).
Conclusão: O tratamento endovascular da reestenose carotídea mostrou-se uma abordagem factível e segura em curto prazo.
Palavras-chave: Doenças das artérias carótidas; angioplastia com balão; estenose das carótidas.
Abstract
Context: e surgical treatment of carotid artery restenosis presents a high risk of nerve injury. On the contrary, endovascular treatment for extracranial
carotid artery obstructive disease has become more feasible. Gradually, lower rates of surgical risk have been reported, which makes the treatment a
good option in special situations. It may be considered as the standard treatment for carotid artery restenosis.
Objective: To evaluate the applicability, safety, and ecacy of the angioplasty with the use of a stent (Carotid Artery Stenting – CAS) for the treatment
of carotid artery restenosis, in the intraoperative and early (<30 days) postoperative period.
Methods: Retrospective analysis of patients with carotid artery restenosis who have undergone stenting angioplasty from March 2000 to June 2004.
Results: Nineteen patients with carotid artery restenosis were analyzed. Fourteen (74%) patients were male, with a mean age of 74 years. Fifteen (79%)
patients were asymptomatic, with stenosis >80%, whereas 4 (21%) were symptomatic with stenosis >70%. In only one patient a cerebral protection
system was not used. Technical success was achieved in all cases. ere was no death or stroke in the intraoperative or the early postoperative period
(30 days).
Conclusion: Endovascular treatment of carotid artery restenosis seems to be a feasible and safe approach in the short term.
Keywords: Carotid artery diseases; angioplasty, balloon; carotid stenosis.
Trabalho realizado na Real e Benemerita Associação Portuguesa de Beneficência, São Paulo (SP), Brasil.
Trabalho apresentado no 36º Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular, realizado em setembro de 2005, Porto Alegre (RS), Brasil.
1
Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e pela Associação Médica Brasileira (AMB).
2
Graduanda em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Nazaré/Brotas (BA), Brasil.
3
Chefe do Instituto de Cirurgia Vascular e Endovascular de São Paulo (ICVE), São Paulo (SP), Brasil.
Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.
Artigo submetido em: 23.08.09. Aceito em: 08.12.10
J Vasc Bras. 2011;10(1):3-8.

Tratamento endovascular da reestenose carotídea - Lujan RAC et al.J Vasc Bras 2011, Vol. 10, Nº 1
4
Introdução
No início dos anos 1990, após a publicação dos resul-
tados dos estudos do North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy (NASCET)
1
e do Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study (ACAS)
2
, a endarterectomia carotídea
(ECA) cou estabelecida como padrão-ouro no tratamento
cirúrgico da doença obstrutiva carotídea extracraniana de
etiologia aterosclerótica; estimando-se, naquele momento,
critérios para a intervenção e as respectivas taxas de compli-
cações. O seguimento no pós-operatório da ECA associado
ao avanço e ao uso mais abrangente dos testes diagnósticos
não invasivos, em especial a ultrassonograa com Doppler,
proporcionou um aumento no número de diagnóstico de
pacientes portadores de reestenose da artéria carótida pós-
endarterectomia
3
.
Stoney e String
4
reportaram a primeira abordagem ci-
rúrgica para tratamento da reestenose carotídea pós-endar-
terectomia. Posteriormente, diversos autores apresentaram
resultados satisfatórios da endarterectomia na reestenose
carotídea com taxa de sobrevida livre de novos eventos neu-
rológicos de 92% e de reestenose severa de 89%
5
. Entretanto,
permanece alta a taxa de morbimortalidade da intervenção
cirúrgica na reestenose carotídea
6
. Dessa forma, o trata-
mento endovascular surge como uma opção cirúrgica à
ECA nos pacientes portadores reestenose carotídea
7
.
Sendo assim, reportamos a experiência do Instituto de
Cirurgia Vascular e Endovascular de São Paulo (ICVE-SP)
no tratamento endovascular da reestenose carotídea.
Objetivo
Avaliar a aplicabilidade, a segurança e a ecácia da
angioplastia com o uso do stent (ACS) no tratamento da
reestenose carotídea (REC) no intraoperatória e no pós-
operatório recente (<30 dias).
Método
De março de 2000 a junho de 2004 foram analisados, de
forma retrospectiva, os prontuários de 19 pacientes porta-
dores de reestenose carotídea pós-endarterectomia há pelo
menos dois anos e submetidos à angioplastia com stent.
Todos foram consecutivos e o critério de seleção foi rees-
tenose; portanto, não houve exclusão. Os pacientes foram
operados previamente em outros serviços e a procura pelo
Instituto ocorreu por orientação do médico ou livre de-
manda. Todos os indivíduos foram avaliados previamente
à intervenção com ultrassonograa com Doppler a cores e
angiorressonância nuclear magnética. A angiograa digital
foi realizada apenas no intraoperatório. Além disso, foram
utilizados os critérios do NASCET para mensuração do
grau de estenose.
A terapêutica antiplaquetária foi realizada com clopi-
dogrel (75 mg/dia) iniciado 4 dias antes do procedimen-
to ou dose ataque de 300 mg na véspera do procedimento
e mantido no pós-operatório por pelo menos 30 dias. Os
pacientes que não vinham em uso de ácido acetilsalicílico
eram orientados a usá-lo independentemente do tempo
antes da reintervenção e mantê-lo após o procedimento
de forma contínua. No intraoperatório, após conrmação
arteriográca da lesão, era administrada heparina não fra-
cionada (5.000 UI) em bolus endovenoso. Doses adicionais
eram administradas caso houvesse evidência de formação
de coágulo no intraoperatório ou o tempo de coagulação
ativada (TCA) não estivesse adequado. A monitorização da
coagulação era realizada entre 5 a 10 minutos após admi-
nistração da heparina não fracionada em bolus, com nova
coleta caso o procedimento se prolongasse por mais de 2
horas. Uso de atropina foi restrito aos pacientes que apre-
sentaram bradicardia (< 60 bpm) sintomática.
Todos os procedimentos foram realizados por punção
da artéria femoral comum, com anestesia local (lidocaína
1% sem vasoconstrictor), sob cuidado anestésico monito-
rado. O sistema de proteção cerebral, tipo microporos, foi
utilizado na maioria dos pacientes. Além disso, foram em-
pregados apenas stents autoexpansíveis de nitinol.
Os pacientes pernoitaram no pós-operatório imediato
em unidade de terapia intensiva como de rotina.
Ataque isquêmico transitório (AIT) foi denido como
décit neurológico focal de início súbito, com regressão
completa dos sintomas dentro de 24 horas. Acidente vascu-
lar encefálico (AVE) no pós-operatório foi denido como
décit neurológico focal agudo que permanecesse por mais
de 24 horas e estivesse correlacionado com mudança no es-
tudo de imagem cerebral. Ambos diagnósticos eram estabe-
lecidos por neurologistas independentes.
O sucesso técnico foi denido como estenose residual
menor que 30%.
Resultados
No período do estudo foram realizadas angioplastias
com stent em 19 pacientes portadores de reestenose caro-
tídea. A média de idade foi de 74 anos, com 74% (n=14) do
sexo masculino. Os pacientes assintomáticos (79%, n=15)
apresentavam estenoses >80%, enquanto os sintomáticos
(21%, n=4) apresentavam lesões >70%, de acordo com os
critérios estabelecidos pelo NASCET. As lesões foram lo-
calizadas, em 71% (n=13) dos casos, na artéria carótida

Tratamento endovascular da reestenose carotídea - Lujan RAC et al. J Vasc Bras 2011, Vol. 10, Nº 1
5
direita. Todos os pacientes haviam sido submetidos à en-
darterectomia carotídea há mais de dois anos. Como foram
encaminhados, não havia condições de saber se apresenta-
vam remendo ou não. As comorbidades estão descritas no
Tabela 1.
Todos os procedimentos foram realizados por punção
da artéria femoral comum sob anestesia local. Não foram
observadas fístulas arteriovenosas iatrogênicas, pseudoa-
neurismas ou qualquer outra situação clínica que necessi-
tasse de abordagem cirúrgica no sítio de punção durante
o período de acompanhamento dos pacientes. A taxa de
sucesso técnico foi de 100%. Os stents autoexpansíveis de
nitinol foram utilizados em todos os casos, e, exceto um
paciente, os demais zeram uso de sistema de proteção
cerebral. Em nenhum dos casos foi encontrado debris ma-
croscópicos no sistema de proteção cerebral. Espasmo da
artéria carótida interna ocorreu em 8 pacientes (47%), os
quais utilizaram o sistema de proteção cerebral. Todos os
casos de espasmo carotídeo foram tratados com a retirada
do sistema de proteção cerebral. Não houve óbito, aciden-
te vascular encefálico e/ou ataque isquêmico transitório no
intraoperatório ou no pós-operatório recente.
Discussão
A endarterectomia da artéria carótida (ECA) permane-
ce como padrão-ouro no tratamento da doença obstrutiva
carotídea
1,2,8
. Os benefícios cirúrgicos da ECA são relaciona-
dos à baixa taxa de morbimortalidade associado à preven-
ção de eventos neurológicos em longo prazo
9,10
. Contudo, a
intervenção cirúrgica não evita a reestenose por hiperplasia
miointimal (curto/médio prazo) ou por progressão da ate-
rosclerose (longo prazo). Estudos baseados em testes diag-
nósticos não invasivos reportam taxas de reestenose caro-
tídea sintomática pós-endarterectomia variando em torno
de 0,6 a 3,6% e assintomática variando de 8,8 a 19%
11
. Na
amostragem, todos os pacientes haviam sido submetidos à
endarterectomia carotídea há mais de dois anos (Figura 1A,
1B e 1C).
Após a publicação de Stoney e String
4
, o tratamen-
to para reestenose carotídea sintomática ou de alto
grau (>80%) tem sido a reoperação da artéria carótida.
Entretanto, a reintervenção cirúrgica nesse território
além de ser tecnicamente mais difícil, proporciona ris-
cos adicionais, dentre os quais lesão de nervo craniano e
complicações relacionadas à ferida operatória. A propos-
ta da angioplastia com stent (ACS) na doença carotídea
obstrutiva extracraniana é atraente tanto para o cirurgião
A
B
C
Figura 1 - (A) Paciente no pós-operatório tardio de endarterectomia
carotídea esquerda. (B) Angiografia diagnóstica demonstrando esteno-
se crítica. (C) Angiografia de controle pós-angioplastia com stent apre-
sentando resultado satisfatório
n %
Sexo masculino* 14 73,7
Comorbidades*
DAC 12 63,2
HAS 10 52,6
DM 5 26,3
DPOC 4 21,1
ICC 2 10,5
IRC 1 5,3
Tabela 1 – Dados demográficos
*Dados expressos como frequência (n) e respectivas percentagens (%); DAC: doença arterial
coronariana; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: Diabetes mellitus; DPOC: doença
pulmonar obstrutiva crônica; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; IRC: insuficiência renal
crônica.

Tratamento endovascular da reestenose carotídea - Lujan RAC et al.J Vasc Bras 2011, Vol. 10, Nº 1
6
vascular quanto para o paciente por ser minimamente in-
vasiva, apresentar baixa taxa de complicações relaciona-
das à ferida operatória, uma provável redução no tempo
de hospitalização, além de, teoricamente, evitar anestesia
geral e incisão cervical (não apresentando risco de lesão
de nervos cranianos).
Em 2005, de Borst et al.
10
reportaram os resultados
obtidos de 57 angioplastias carotídeas realizadas em 55
pacientes que apresentavam reestenose carotídea pós-ECA
acompanhados durante 4 anos. Além disso, observaram
uma taxa de sobrevida livre de reestenose pós-ACAS de 93,
85, 82 e 76% em 1, 2, 3 e 4 anos de seguimento, respec-
tivamente. Nesse trabalho, os pacientes que apresentaram
reestenose intra-stent de alto grau assintomático (≥80%) ou
sintomático (≥70%) foram submetidos a uma re-interven-
ção, onde em 50% dos casos foi optado por reabordagem
via percutânea, e nos demais, uma nova ECA com remoção
do stent foi realizada. Apenas em um caso houve uma ter-
ceira angioplastia. Todos estes pacientes não apresentaram
novos eventos neurológicos após a re-intervenção durante
o seguimento do estudo. É interessante notar que, de acordo
com o que foi reportado por de Borst et al., o tratamento
endovascular na reestenose carotídea apresentou alta taxa
de sucesso técnico e clínico, além de não inviabilizar uma
reabordagem tanto cirúrgica quanto por via percutânea nos
casos de reestenose intra-stent de alto grau. Ademais, em
ambas as situações houve sucesso clínico por tempo pro-
longado após a reintervenção.
Hobson et al.
12
apresentaram resultados combinados
(morbidade e/ou mortalidade neurológica) perioperató-
rios em 30 dias, nos quais 16 pacientes foram submetidos
a angioplastia com stent na reestenose carotídea compa-
rados com outros 16 pacientes submetidos à reoperações
convencionais. Não houve AVE e/ou óbito em ambos os
grupos, porém o grupo submetido à cirurgia convencional
apresentou taxa de 6,2% de lesão de nervos. É fato relevante
que apesar dos resultados comparativos semelhantes, neste
estudo, nem todos pacientes submetidos a ACS utilizaram
o sistema de proteção cerebral.
Reimers et al.
13
demonstraram a presença de debris de
placas ateroscleróticas retidos no sistema de proteção ce-
rebral (SPC) em mais de 50% dos pacientes submetidos a
angioplastia com stent da artéria carótida. O potencial de
microembolização da placa também foi observado por
Garami et al.
14
, com o uso do Doppler trans-craniano, du-
rante a ACS. Os autores concluiram que o uso do SPC re-
duz, porém não elimina, a microembolização cerebral du-
rante a ACS. Em nossa casuística, exceto um paciente, todos
os demais utilizaram o SPC, porém não foram observados
debris macroscópicos nos sistemas de proteção cerebral
Figura 2 – Espasmo artéria carótida interna. Notar a presença do siste-
ma de proteção cerebral. SPC: sistema de proteção cerebral.
utilizados. Contudo, a alta taxa de espasmo da artéria caró-
tida interna (Figura 2) chamou-nos atenção quanto ao uso
do sistema de proteção cerebral, o qual demonstrou não
ser um dispositivo inocúo, podendo levar a complicações
maiores. Semelhante à literatura, a simples remoção do SPC
reverteu o espasmo carotídeo, sem apresentar repercussão
neurológica
15
. Esse resultado também foi observado por
Ro et al.
16
ao estudarem o comportamento dos diferentes
tipos de SPC.
Os avanços da tecnologia como menor perfil dos
stents e melhores dispositivos de SPC, associado ao cres-
cente manuseio, conhecimento e domínio dessa técnica
tem adicionado segurança ao tratamento endovascular
e proporcionado melhores resultados nos últimos anos.
Entretanto, limitações a técnica ainda existem. Chong
et al.
17
estudaram 177 pacientes portadores de doença
carotídea obstrutiva extracraniana em programação de
intervenção. Observaram que em 113 pacientes era pos-
sível a cirurgia endovascular, enquanto outros 64 eram
preferíveis a endarterectomia. Critérios anatômicos fo-
ram os principais responsáveis pela não eligibilidade da
angioplastia, dos quais a tortuosidade carotídea e doença
arterial proximal correspoderam a 70% dos casos. Por

Tratamento endovascular da reestenose carotídea - Lujan RAC et al. J Vasc Bras 2011, Vol. 10, Nº 1
7
outro lado, em 51 pacientes, a angioplastia carotídea foi
considerada pelo autor como preferível por apresenta-
rem pescoço hóstil devido à radioterapia cervical ou à
endarterectomia carotídea prévia, comorbidades signifi-
cativas ou pacientes em programação de revasculariza-
ção miocárdica.
Apesar dos diversos estudos randomizados publicados,
até o momento, não existem argumentos com nível um de
evidência a favor ou contra a ACS em relação à ECA na
doença carotídea obstrutiva extracraniana sintomática ou
assintomática, incluindo na REC
18
. Bettendorf et al.
7
re-
lataram em seu trabalho que ACS é um método seguro e
efetivo para tratar pacientes com REC e pode se tornar o
tratamento de escolha. Outros autores
11,19
têm indicado a
ACS nos pacientes considerados de alto risco ou não eligi-
véis à ECA, baseados nos critérios adotados pelos estudos
ACAS e NASCET. Gurm et al.
20
publicaram os resultados
do estudo SAPPHIRE reportando a não inferioridade da
ACS em relação à ECA em pacientes de alto risco, em cur-
to e longo prazo. Relatou ainda taxa de reintervenção de
1% por ano no grupo submetido à angioplastia contra 4%
por ano no grupo submetido à ECA nos primeiros três anos
de seguimento. Em nosso estudo indicamos ACS na REC
em pacientes sintomáticos apresentando lesão ≥70% e, nos
assintomáticos com estenose ≥80%, seguindo a literatura
contemporânea
11
.
Como publicado anteriormente
21
, no período do estu-
do adotávamos como rotina o uso de ultrassonograa com
Doppler colorido, como exame de escolha no segmento
pós-operatório de pacientes submetidos à ECA. Havendo
evidência de lesão hemodinamicamente signicativa, pros-
seguíamos a investigação com a angioressonância nuclear
magnética. Atualmente substituímos essa última pela an-
giotomograa multi-slice, por possuir uma boa acurácia
referente ao grau de estenose, possibilidade de reconstru-
ção tridimensional, apresentação similar à arteriograa,
além de ser um método não invasivo
22
. A arteriograa
diagnóstica persiste como padrão-ouro, entretanto mante-
mos a preferência de realizar esse procedimento apenas no
intraoperatório.
Conclusão
Angioplastia com stent na reestenose carotídea demos-
trou ser um procedimento com resultado técnico satisfató-
rio em curto prazo, com baixa taxa de morbimortalidade
operatória, além de ausência de lesão de nervos cranianos.
Estudos randomizados com casuísticas maiores e segui-
mento em longo prazo são necessários para validar a ACS
como tratamento padrão para REC.
Referências
1. [No authors listed]. Beneficial eect of carotid endarterectomy in
symptomatic patients with high-grade stenosis. North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J
Med. 1991 Aug 15;325:445-53.
2. [No authors listed]. Endarterectomy for asymptomatic carotid ar-
tery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study. JAMA. 1995;273:1421-8.
3. Jahromi AS, Cinà CS, Liu Y, Clase CM. Sensitivity and specificity of
color duplex ultrasound measurement in the estimation of inter-
nal carotid artery stenosis: a systematic review and meta-analysis. J
Vasc Surg. 2005;41:962-72.
4. Stoney RJ, String ST. Recurrent carotid stenosis. Surgery. 1976;
80:705-10.
5. Cho JS, Pandurangi K, Conrad MF, et al. Safety and durability of redo
carotid operation: an 11-year experience. J Vasc Surg. 2004;39:155-61.
6. Bowser AN, Bandyk DF, Evans A, et al. Outcome of carotid stent-
assisted angioplasty versus open surgical repair of recurrent carotid
stenosis. J Vasc Surg. 2003;38:432-8.
7. Bettendorf MJ, Mansour MA, Davis AT, et al. Carotid angioplasty
and stenting versus redo endarterectomy for recurrent stenosis.
Am J Surg. 2007;193:356-9; discussion 359.
8. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endar-
terectomy in patients with symptomatic moderate or severe ste-
nosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Collaborators. N Engl J Med. 199812;339:1415-25.
9. Young B, Moore WS, Robertson JT, et al. An analysis of periopera-
tive surgical mortality and morbidity in the asymptomatic carotid
atherosclerosis study. ACAS Investigators. Asymptomatic Carotid
Artheriosclerosis Study. Stroke. 1996; 27:2216-24.
10. de Borst GJ, Ackersta RG, de Vries JP, et al. Carotid angioplasty and
stenting for postendarterectomy stenosis: long-term follow-up. J
Vasc Surg. 2007; 45:118-23.
11. Lal BK, Hobson RW 2nd. Management of carotid restenosis. J
Cardiovasc Surg (Torino). 2006;47:153-60.
12. Hobson RW 2nd, Goldstein JE, Jamil Z, et al. Carotid restenosis:
operative and endovascular management. J Vasc Surg. 1999;29:228-
35; discussion 235-8.
13. Reimers B, Corvaja N, Moshiri S, et al. Cerebral protection with filter
devices during carotid artery stenting. Circulation. 2001;104:12-5.
14. Garami ZF, Bismuth J, Charlton-Ouw KM, et al. Feasibility of si-
multaneous pre- and postfilter transcranial Doppler monitoring
during carotid artery stenting. J Vasc Surg. 2009;49:340-4, 345.e1-2;
discussion 345.
15. Powell RJ, Alessi C, Nolan B, et al. Comparison of embolization pro-
tection device-specific technical diculties during carotid artery
stenting. J Vasc Surg. 2006;44:56-61.
16. Ro M, Greutmann M, Schwarz U, et al. Flow impairment during
protected carotid artery stenting: impact of filter device design. J
Endovasc er. 2008;15:103-9.
17. Chong PL, Salhiyyah K, Dodd PD. e role of carotid endarterectomy
in the endovascular era. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:597-600.
18. Bonamigo TP, Lucas ML. Análise crítica das indicações e resultados do
tratamento cirúrgico da doença carotídea. J Vasc Bras. 2007;6:366-77.

Tratamento endovascular da reestenose carotídea - Lujan RAC et al.J Vasc Bras 2011, Vol. 10, Nº 1
8
19. Veith FJ, Amor M, Ohki T, et al. Current status of carotid bifurcation
angioplasty and stenting based on a consensus of opinion leaders. J
Vasc Surg. 2001;33:S111-6.
20. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Ansel G,
Strickman NE, Wang H, Cohen SA, Massaro JM, Cutlip DE; SAPPHIRE
Investigators. Long-term results of carotid stenting versus endarte-
rectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;358:1572-9.
21. Lujan RAC, Lucas LA, Gracio AF, at al. Tratamento endovascular da
doença obstrutiva carotídea em pacientes de alto risco: resultados
imediatos. J Vasc Bras. 2006;5:23-29.
22. Vanhoenacker PK, Decramer I, Bladt O, et al. Multidetector com-
puted tomography angiography for assessment of in-stent reste-
nosis: meta-analysis of diagnostic performance. BMC Med Imaging.
2008;8:14.
Correspondência:
Ricardo Augusto Carvalho Lujan
Avenida Princesa Leopoldina, 914, sala 309 – Barra Avenida
CEP: 40144-900 – Salvador (BA), Brasil
Tel./Fax: (71) 3336-9882
Contribuições dos autores
Concepção e desenho do estudo: RACL, AFG, ACL
Análise e interpretação dos dados: RACL, AFG, LAL, ACL
Coleta de dados: ACL
Redação do artigo: RACL, GMLC
Revisão crítica do texto: RACL, AFG, ACL
Aprovação final do artigo*: RACL, LAL, AFG, GMLC, ACL
Análise estatística: RACL, LAL
Responsabilidade geral pelo estudo: RACL, LAL, ACL
Informações sobre financiamento: N/A
*Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J Vasc Bras.