Attacco ischemico transitorio e rischio di ictus a breve termine Il ruolo prognostico dell’ABCD2 score

Abstract

Il rischio di sviluppare ictus dopo un AIT è aumentato. L'outcome dei pazienti può essere modificato profondamente da migliori approcci clinico-strumentali, terapeutici e di gestione in urgenza; essi quindi sono, oggi più che mai, mandatori per un trattamento e una prevenzione ottimali. Un approccio più corretto può contribuire anche a un uso più appropriato delle risorse sanitarie.

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PATOLOGIE CEREBROVASCOLARI
6 NUMERO 3 · 2012 la NEUROLOGIA italiana
Il rischio di sviluppare ictus dopo un AIT è aumentato. L’outcome dei pazienti
può essere modificato profondamente da migliori approcci clinico-strumentali,
terapeutici e di gestione in urgenza; essi quindi sono, oggi più che mai,
mandatori per un trattamento e una prevenzione ottimali. Un approccio più
corretto può contribuire anche a un uso più appropriato delle risorse sanitarie
Attacco ischemico transitorio e
rischio di ictus a breve termine
Il ruolo prognostico dell’ABCD2 score
Francesco Janes, Mariarosaria Valente, Gian Luigi Gigli
Clinica Neurologica, AOU “S. Maria della Misericordia”, Udine e Dipartimento di Scienze mediche
sperimentali e cliniche, Università di Udine, Udine
L’attacco ischemico transitorio (AIT) suscita gran-
de attenzione nella pratica clinica sia nell’ambito
della Medicina generale che in ambito Neuro-
logico, principalmente per il rischio di ictus ischemico a
breve-medio termine che esso comporta. Con gli standard
diagnostico-terapeutici dell’ultimo decennio, tale rischio è
stato dimostrato essere compreso tra il 10 e il 15 per cento
nei 90 giorni successivi all’evento. A loro volta, la metà
delle recidive si concentra addirittura nelle prime 48 ore
dall’evento (1).
La denizione clinica più ampiamente utilizzata risale an-
cora agli anni Sessanta e ai primi studi inglesi degli anni
Ottanta, ma è stata più volte confermata anche nella lette-
ratura più recente: l’AIT si denisce come l’esordio acuto
di un decit neurologico focale, di durata inferiore alle 24
ore e che, dopo adeguate indagini, possa essere attribuito a
causa vascolare ischemica. La denizione, in opposizione
all’ictus cerebrale ischemico, implica per di più l’assenza
di una lesione infartuale vera e propria; questa non è però
sempre dimostrabile dalla più comune indagine radiolo-
gica eseguita in fase acuta che è rappresentata dalla TAC
cerebrale, soprattutto nei cosiddetti ictus minori.
Da oltre 10 anni vi sono stati numerosi tentativi di mo-
dicare la denizione dell’AIT allo scopo di tener conto
dell’aspetto lesionale, ovvero passando da una cosiddet-
ta denizione “basata sul timing” della sintomatologia a
una invece “basata sull’assenza di danno tissutale”. Già
nel 2002, Albers e colleghi proposero di denire l’AIT
come un breve episodio di decit neurologico causato da
un’ischemia cerebrale o retinica, con sintomi clinici che
tipicamente (ma non invariabilmente) durano meno di
un’ora e senza evidenza di infarto acuto (2). La nuova de-
nizione di AIT è stata recepita anche dal gruppo di lavoro
dell’American Academy of Neurology (3) soprattutto per-
ché volta ad armonizzare l’organizzazione nosologica del-
la patologia cerebrovascolare con quella di altre condizioni
vascolari ischemiche, un esempio per tutti è la relazione tra
angina (non lesionale) e infarto del miocardio (con lesione
ischemica). Tuttavia, come ammesso dagli stessi Autori,
questa denizione porta con se il problema, così attuale
anche nella nostra realtà italiana, del differente accesso alle
tecniche di neuroimaging, TAC o RM, che di conseguenza
però porta a un diverso inquadramento del paziente a se-
conda del contesto e delle risorse in cui ci si trova a ope-
rare. D’altro canto recenti evidenze hanno pure suggerito
un rischio di recidiva simile tra AIT e minor stroke (4,5), e
le Linee guida di trattamento farmacologico pongono solo
minime differenze tra AIT e ictus ischemico (6). Sembra

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dunque che almeno in parte le due patologie possano es-
sere considerate nella pratica clinica un tutt’uno. Ciono-
nostante le scale di straticazione prognostica in uso per
l’AIT non sono risultate così performanti anche nell’ictus
minor, suggerendo la presenza sottostante di signicative
differenze patogenetiche (7). Per un approccio moder-
no all’AIT, è quindi inevitabile perseguire l’obiettivo di
adottare un work-up diagnostico avanzato (con particolare
riferimento alla RM dell’encefalo) e di conseguenza una
denizione “basata sull’assenza di danno tissutale”, per
identicare condizioni caratterizzate da momenti eziopato-
genetici omogenei e per i quali impostare un’ottimale stra-
ticazione del rischio nel setting dell’emergenza-urgenza.
CARATTERISTICHE CLINICHE
I sintomi di un AIT sono gli stessi riscontrabili per un ictus
quali, l’emiplegia, l’emiparesi o la paresi di un arto, l’ipo/
anestesia di un emisoma, la disartria o l’afasia, l’emianop-
sia; meno afdabili sono sintomi riferiti come la vertigi-
ne, la diplopia, l’instabilità posturale, soprattutto quando
si presentano isolatamente, non accompagnati da un altro
segno neurologico “focale”.
Nella denizione storica, l’AIT ha durata inferiore alle
24 ore, timing che è stato notevolmente ridotto in quella
più moderna, ove si riporta che l’AIT dura “tipicamente”
un’ora o meno (2). La casistica del nostro gruppo, selezio-
nata utilizzando ancora il tradizionale limite clinico delle
24 ore, conferma anche nella nostra realtà i dati già presenti
in letteratura (8), sui quali si basava il nuovo timing propo-
sto da Albers e colleghi: il 50 per cento degli AIT infatti ha
mostrato una durata complessiva inferiore o uguale ai 30
minuti (Figura 1) e il 75 per cento inferiore e uguale alle
2 ore. Già da tempo studi di RM, soprattutto con sequenze
in DWI, hanno dimostrato una correlazione tra l’aumento
della durata dei sintomi e l’aumento del riscontro di lesioni
infartuali sottostanti (9). Resta tuttavia una zona grigia tra
la patologia ischemica transitoria e l’ictus: se è vero infat-
ti, che una sintomatologia transitoria di durata inferiore a
un’ora rappresenta con tutta probabilità solo un’ischemia
transitoria mentre no al 50 per cento di quelle che durano
più di un’ora, ma meno di 24, nasconde lesioni ischemiche
sottostanti, è altrettanto evidente che esistono vere e pro-
prie ischemie transitorie (cioè non lesionali alla MR-DWI)
malgrado una durata dei sintomi anche di diverse ore (10).
Uno degli aspetti clinici fondamentali è quello diagnosti-
co-differenziale. Le patologie alternative capaci di causare
“sintomi cerebrali transitori” su base primitivamente non
vascolare ischemica, trombotica o embolica sono nume-
rose. In Figura 2 sono riportate con la relativa frequenza
osservata le diagnosi conclusive degli oltre 1.150 pazienti
del distretto sanitario di Udine, per i quali è stata richie-
sta una visita neurologica urgente nel sospetto di AIT, tra
il 2007 e il 2009. Dopo valutazione neurologica, solo il
19 per cento dei casi sospetti ebbe poi confermata una
diagnosi di AIT. I cosiddetti “TIA mimics” più frequen-
temente osservati nella nostra popolazione sono risultati
la vertigine isolata (31,8 per cento) e la sincope (21,3 per
cento), seguite dall’emicrania (6,5 per cento), dagli stati
confusionali (5,9 per cento), dalle crisi epilettiche (5,9 per
cento), dalle amnesie globali transitorie (5,6 per cento). È
ragionevole ritenere che la frequenza e la proporzione di
diagnosi alternative riscontrabili differiscano a seconda del
contesto territoriale e dei sistemi sanitari in cui ci si trovi a
operare. Anche in altre realtà però, rimane signicativa la
bassa proporzione tra diagnosi effettive di AIT e le valuta-
Fonte: elaborazione di dati personali
Figura 1. Durata dell’attacco ischemico transitorio (178 pazienti)
25° percentile
=
13,7 minuti
52° percentile
=
32,5 minuti
75° percentile
=
120 minuti
80° percentile
=
180 minuti
-40 0 40
120
120 200 280 360 440 520 600
minuti
frequenza
680 760 840 920 1000 1080 1160 1240
100
80
60
40
20

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zioni neurologiche richieste per tale sospetto, 14 per cento
in Prabhakaran e coll. (11) e 35,9 per cento in Dennis e
coll. (12).
EPIDEMIOLOGIA IN ITALIA
Agli inizi degli anni Ottanta, Fratiglioni e colleghi riporta-
vano un’incidenza di AIT di 3,1/1.000
ab/anno, in un’indagine condotta trami-
te questionario, limitata alla popolazio-
ne di età compresa tra i 40 e i 65 anni
dei paesi di Sesto Fiorentino e Vaglia
(FI) (13). Per queste e altre caratteristi-
che metodologiche dell’indagine, i loro
dati erano tuttavia soggetti a sovrasti-
ma. Pochi anni dopo invece, Ricci e
collaboratori intrapresero a Perugia un
primo studio epidemiologico di popo-
lazione senza limiti di età all’arruo-
lamento, includendo molti dei criteri
di identicazione dei casi considerati
ottimali per gli studi epidemiologici,
sia in termini di cold-pursuit che di
hot-pursuit. Con tale metodologia essi
ottennero un tasso di incidenza pari a
0,64/1.000/ab/anno (0,47 e 0,42 rispet-
tivamente standardizzato sulla popola-
zione italiana e su quella europea) (14).
Negli anni Novanta è stato condotto da
Lauria e collaboratori un altro studio
epidemiologico sulla popolazione della
provincia di Belluno: l’incidenza rilevata di nuovi AIT è
stata dello 0,80/1.000/ab/anno (0,58 aggiustata per la po-
polazione europea) (15).
Il nostro gruppo ha portato a termine tra il 2007 e il 2009
uno studio epidemiologico volto, tra gli altri obiettivi, an-
che a denire, secondo i più aggiornati standard di ricerca
epidemiologica, l’incidenza di AIT nel distretto sanitario di
Fonte: elaborazione di dati personali
Figura 2. Sintomi neurologici transitori in urgenza: distretto di Udine (2007-2009)
1153 pazienti visitati
178 AIT
AIT incidenti 161 AIT prevalenti 17
Vertigine isolata 297
Sincope 199
Emicrania 61
Stato confusionale/sintomi non focali 55
Epilessia 55
Amnesia globale transitoria 52
Possibile AIT 48
AIT post-stroke 41
Cecità bilaterale isolata 23
Attacco con caduta 16
Diplopia isolata 11
Altre 117
41 AIT post-stroke 934 altre diagnosi
Fonte: Cancelli I et al. Stroke 2011; 42 Oct (10): 2751-7
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
0-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 +
classi di età
Incidenza (1.000 ab/anno)
maschi
femmine
Figura 3. Incidenza di AIT per età e sesso (distretto di Udine 2007-2009)

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Udine. L’incidenza è risultata di 0,52/1.000/ab/anno (0,45
e 0,25 rispettivamente standardizzato sulla popolazione
italiana e su quella europea) (16). L’età media di insorgen-
za è stata 76,4 anni (SD 11,7; mediana 79) e la proporzione
del genere femminile è stata del 49 per cento. La TC del
capo è l’esame cui è stata sottoposta la quasi totalità dei
pazienti, soprattutto quelli ospedalizzati (95 per cento nel-
la nostra casistica), seguito dall’ecodoppler dei TSA (85,7
per cento nel nostro campione). Meno del 10 per cento è
stato invece sottoposto in fase acuta a RM encefalo.
L’incidenza di AIT è risultata maggiore nel sesso maschi-
le rispetto a quello femminile, con un’incidenza relativa
(dopo aggiustamento per la struttura della popolazione nei
due sessi) pari a 1,79 (95 per cento CI 1,32 – 2,44). Tale
differenza era massima tra i 55 e i 64 anni, fascia di età
in cui è risultata pari a 11,4 (95 per cento CI 1,4 – 89,7)
(Figura 3).
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI ICTUS
L’aspetto prognostico dell’AIT è indubbiamente quello più
saliente e interessante alla luce della dimostrazione che un
suo trattamento aggressivo e dedicato n dalla fase acuta
può portare a una riduzione del rischio di recidiva anche
dell’80 per cento (1). Diversi strumenti prognostici sono
stati proposti e validati per straticare il rischio cerebro-
vascolare nei pazienti con AIT; tra questi l’ABCD2 score
è, a oggi, il più diffuso in letteratura (17,18), dimostrando
una buona capacità nell’identicare i pazienti a rischio, sui
quali intervenire selettivamente. L’ABCD2 score assegna
un punteggio da 0 a 7 in base a 5 items: età (A), pressione
arteriosa (B), sintomatologia (C), durata dell’evento (D) e
presenza di diabete (D2) (Tabella1).
Ulteriori evoluzioni sono state proposte e hanno ulterior-
mente migliorato la straticazione del rischio: l’ABCD3,
nel quale la terza D si riferisce a un “Dual AIT”, ovvero ag-
giunge 2 punti se presente un AIT anamnestico nei 7 giorni
precedenti l’evento; l’ABCD3-I score aggiunge ulteriori 4
punti in presenza di stenosi carotidea sintomatica signi-
cativa (>50 per cento) e di immagini positive per ischemia
all’RM-DWI (19).
Oltre a stimare l’incidenza dell’AIT, di recente il nostro
gruppo si è proposto anche di validare sulla popolazione
italiana l’ABCD2 score (16). Nella nostra casistica 18 su
ABCD2 ScoreTABELLA 1
A-ETÀ >60 anni 1 punto
B-PRESSIONE
ARTERIOSA
PAS >140mmHg
e/o
PAD ≥90mmHg
1 punto
C-SINTOMATOLOGIA
Ipostenia unilaterale 2 punti
Disturbo del linguaggio isolato 1 punto
Altri sintomi 0 punti
D-DURATA
DELL’EVENTO
≥60 minuti 2 punti
10-59 minuti 1 punto
<10 minuti 0 punti
D2-PRESENZA
DI DIABETE
Glicemia a digiuno >7 mmol/l
o >11,1 mmol/l non a digiuno,
oppure uso di farmaci ipoglicemizzanti o insulina
1 punto
Fonte: elaborazione di dati personali

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161 pazienti hanno presentato un ictus nei 90 giorni suc-
cessivi l’AIT. Il rischio stimato di sviluppare un ictus dopo
AIT è risultato del 2,5 per cento (95 CI 0,7-6,2), 5,6 (95
CI 2,6-10,3), 6,2 (95 CI 3,0-11,1) e 11,2 per cento (95 CI
6,8-17,1) rispettivamente a 2, 7, 30 e 90 giorni. Inoltre è
stata trovata una forte associazione tra il punteggio all’AB-
CD2 score e il rischio di un ictus dopo AIT. Infatti, nessun
paziente con ABCD2 score <4 ha avuto un ictus ricorrente
entro i 90 giorni (Figura 4).
Straticando il rischio a 2 giorni (25 per cento complessi-
vamente) secondo il punteggio ABCD2 esso è risultato pari
a 0 per pazienti con ABCD2 <4, 1,4 per cento (0,2 – 9,6)
per i pazienti con ABCD2 score 4-5 e a 8,8 per cento (2,9
– 24,9) per i pazienti con ABCD2 score 6-7. L’analisi delle
curve AUROC (Receiver Operating Characteristic) per la
scala di valutazione ha evidenziato un’area sotto la curva
di 0,85 (95 CI 0,72-0,97). Il rischio a 90 giorni è risultato
pari a 12,7 per cento (6,8 – 23,0) per i pazienti con ABCD2
score 4-5 e a 23,9 per cento (12,7 – 42,4) per i pazienti con
ABCD2 score 6-7; l’AUROC è risultata 0,76 (95 CI 0,67
-0,86).
Una recente metanalisi proposta dal gruppo inglese (Giles
e coll.) che storicamente ha affrontato per primo l’argo-
mento (20), ha confermato l’abilità predittiva della scala.
Ciononostante negli ultimi due anni è sorto un fervido di-
battito sull’effettiva utilità dello score prognostico: San-
ders e colleghi in un’analisi statistica (21) sull’ ABCD2
score concludono che rispetto al prolo di rischio vascola-
re che il paziente già possiede al baseline, la straticazione
mediante i 5 items non sia utile, rimanendo i pazienti a bas-
so rischio al baseline comunque a bassa
probabilità di sviluppare un ictus indi-
pendentemente dal punteggio assegna-
to, mentre, malgrado un basso ABCD2
score, i pazienti con elevato rischio al
baseline rimarrebbero ugualmente ad
alto rischio vascolare.
In effetti lo score non è in grado di co-
gliere la complessità eziopatogenetica
dell’AIT e no a un 20 per cento dei
casi con ABCD2 score <4 nasconde un
rischio di ictus a 90 giorni pari a quello
dei casi con ABCD2 score ≥4 (22).
È per questo che, come da noi sottoli-
neato (16), tutti i pazienti con AIT deb-
bono essere studiati e trattati con urgen-
za dal punto di vista cerebrovascolare
(con ecograa carotidea, ecodoppler
transcranico, visita cardiologica, ECG
ed ecocardiograa, terapia adeguata,
rivascolarizzazione ecc.): Amaren-
co riporta come in strutture dedicate
all’AIT, una fase di screening diagno-
stico (imaging carotideo e transcrani-
co, ECG, visita cardiologica ed eventuale ecocardiograa
transtoracica) possa avvenire in meno di 4 ore (23). I dati
che emergono per altro dallo studio SOS-TIA (24) dimo-
strano, assieme a quelli dello studio EXPRESS (1) che un
approccio di questo tipo porta a un rischio di ictus a 90
giorni dell’ 1-2 per cento. Il rischio misurato nel nostro stu-
dio sulla popolazione italiana resta ancora purtroppo molto
superiore, pari all’11,2 per cento, singolarmente simile a
quel 10,3 per cento che Rothwell e coll. osservavano nella
fase iniziale dello studio EXPRESS stesso, che, come nel
nostro studio osservazionale, non prevedeva appunto un
intervento medico “aggressivo”. Con tale approccio uno
screening urgente negativo (ovvero l’assenza di un’atero-
sclerosi signicativa, di segni di instabilità cardiovascola-
re, di patologia embolica o aritmogena) è riscontrabile nel
75 per cento circa dei pazienti che possono quindi essere
dimessi nella stessa giornata con il trattamento farmacolo-
gico dettato dalle Linee guida.
L’approccio basato sull’identicazione di “fattori progno-
stici veri” piuttosto che su una scala semplicata non ha
tuttavia chiarito a oggi una zona di incertezza nella qua-
le, come riette Amarenco stesso in un recente editoriale
(23), l’ABCD2 score conserva ancora probabilmente la sua
utilità. Esso infatti può aiutare a prendere una decisione
sull’indicazione all’ospedalizzazione nei pazienti con tria-
ge urgente negativo: pazienti con management urgente ne-
gativo e ABCD2 score <4 hanno infatti un rischio di ictus a
90 giorni dello 0,4 per cento, valore che sale invece a 3 per
ABCD2 score ≥4 (23).
Fonte: elaborazione di dati personali
<4 4 5 6 7
ABCD2
Figura 4. Rischio di ictus a 90 giorni da un AIT stratificato
per punteggio ABCD2
25%
22,2%
16,7%
7,5%
0%

PATOLOGIE CEREBROVASCOLARI
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PROPOSTA DI PERCORSO GESTIONALE
Di seguito proponiamo una ow-chart sintetica di un per-
corso diagnostico ottimale per l’AIT (Figura 5). Esso
si articola in una fase di I livello e una fase di II livello
che idealmente vengono entrambe condotte in un setting
di urgenza per concludersi con l’ospedalizzazione o la di-
missione al domicilio del paziente. Al momento tuttavia la
fase di II livello è molto difcilmente realizzabile prima
di decidere se ricoverare o meno il paziente in ambiente
neurologico. Una gestione accettabile potrebbe pertanto
prevedere che tutti i pazienti con ABCD2 score ≥4 o con
sospetti fattori di criticità vascolari vengano ospedaliz-
zati per eseguire gli accertamenti più avanzati già dopo
la prima valutazione in Pronto soccorso. Ai pazienti con
ABCD2 score <4 dovrebbe comunque essere garantito di
poter espletare tutte le indagini ambulatorialmente, in un
percorso codicato e con certezza di tempi non superiori
a una settimana.
CONCLUSIONI
L’interesse per l’AIT è legato alla possibilità di intrapren-
dere strategie diagnostico-terapeutiche tali da ridurre il
rischio di ictus cerebrale ischemico e quindi la disabilità
che ne può derivare. Gli ultimi decenni hanno visto note-
voli passi avanti nella caratterizzazione e nel trattamento
dell’AIT: l’Italia è ancora indietro nella programmazione
Fonte: elaborazione di dati personali
Figura 5. Flow-chart diagnostica del paziente con AIT in urgenza
Fon
te:
ela
bor
azi
one
di
da
ti
per
son
ali
Sintomatologia neurologica transitoria (sospetto AIT)
Pronto soccorso
Esami di I livello: ECG, TC cerebrale senza mdc, esami ematici urgenti
Valutazione neurologica
Neurologia – TIA clinic
Esami di II livello: Ecodoppler TSA/TCD, visita cardiologica (se alterazioni ECG)
(se disponibili: ecocardiografia TT, RM encefalo DWI)
Diagnosi alternativa AIT definito
Esami di I livello,
esami di II livello,
obiettività neurologica:
tutti nella norma
Stenosi carotidea sintomatica
Stenosi intracerebrale
Imaging DWI con segni di ischemia
Instabilità cardiaca/fonti emboligene
Ricovero ospedaliero
Indagini
e trattamento
specifici ABCD
2
<4:
Gestione
ambulatoriale
ABCD
2
≥4:
Ricovero
ospedaliero

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clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol 2007; 6:953-60.
di un percorso diagnostico-assistenziale che partendo dalle
Linee guida attuali in tema di patologia cerebrovascolare
permetta al paziente che lo necessita di ottenere tutti gli
interventi efcaci per prevenire l’ictus e che, al contempo,
consenta di evitare sprechi nell’uso delle risorse del siste-
ma sanitario. Lo scopo è da un lato quello di identicare
tutti i pazienti da ospedalizzare e immediatamente candi-
dabili in caso di recidiva a terapia trombolitica, dall’altro,
garantendo a tutti un efcace work-out, di impostare un
trattamento il più possibile “ritagliato” sui meccanismi
siopatologici di danno cerebrovascolare nello specico
paziente.