Propuestas no-farmacológicas de manejo del comportamiento en niños

Abstract

Existen en la literatura técnicas diferentes a las farmacológicas que pueden ser utilizadas para
acondicionar psicológicamente al niño durante el tratamiento odontológico. Estas técnicas,
consideradas de manejo del comportamiento, tienen el objetivo de prevenir, disminuir o ayudar
a enfrentar la ansiedad y miedo dental del paciente, sirviendo como importantes aliadas del
cirujano-dentista que atiende niños. Este trabajo presenta una revisión de evidencias científicas
sobre las propuestas de manejo del comportamiento que pueden ser utilizadas en el consultorio
odontológico con bebés, niños de edad preescolar y escolar.
There are in the literature techniques different from the pharmacological ones, which can be
used for conditioning psychologically the child during dental treatment. These techniques,
considered as behavioral management, have the aim to prevent, reduce or help to confront the
anxiety and fear of dental patient, serving as important allies for the dentist who takes care of
children. This paper presents a review of scientific evidence on the approaches of behavior
management that can be used in the dental clinic with babies, preschool and schoolchildren.

Full text

101
Introducción
La odontología para niños es
marcada por las relaciones entre el
dentista y su paciente, por lo que,
durante esta interrelación pueden
desarrollarse cuadros de ansiedad y/
o miedo dental (1, 2), debido a la
falta de preparación técnico-
científica de algunos profesionales.
El miedo dental es un serio y amplio
problema. En niños es
frecuentemente la principal causa
de problemas de manejo del
comportamiento, de interrupciones
del tratamiento y de subsecuentes
derivaciones a especialistas o
clínicas especializadas en miedo
dental o cuidados especiales.
La ansiedad y miedo dental,
principales dificultades durante la
atención odontológica, tienen una
etiología multifactorial que incluye
género, edad y origen cultural del
niño, actitud del dentista y ansiedad
de la madre, cada una de las cuales
favorece en parte a la manifestación
del cuadro (1-7). Estos cuadros
pueden traer consecuencias
negativas futuras para el niño tales
como inhibición psicológica o del
comportamiento y eventuales
evasiones a situaciones
odontológicas. Esto puede acarrear
también un perjuicio para la salud
bucal del niño, envolviendo
problemas asociados como estigmas
sociales y sentimientos de vergüenza
e inferioridad (8). Un estudio
describe que muchos niños, huyen
y evitan el tratamiento odontológico
por considerarlo desagradable, por
consiguiente no tienen los cuidados
necesarios con su salud bucal,
contribuyendo para el desarrollo de
enfermedades como la caries de
aparición temprana (9).
De tal manera, es muy
importante además de la prestación
de servicios preventivos y
restauradores, la difusión de una
actitud positiva que modifique la
imagen inadecuada con respecto al
tratamiento odontológico.
Considerando y teniendo en
cuenta que la atención odontológica
de niños no está basada en el uso
de técnicas farmacológicas, serán
descritas a continuación las
propuestas preconizadas de manejo
del comportamiento para prevenir o
disminuir la ansiedad y miedo dental
en bebés, niños en edad preescolar
y escolar (8, 9-15).
Técnicas de manejo del
comportamiento en niños
Decir-mostrar-hacer
Técnica muy utilizada para
familiarizar al niño con el equipo,
instrumentos y procedimientos
odontológicos. El dentista explica y
le muestra al niño lo que será hecho.
Se debe recordar que el vocabulario
tiene que ser adecuado a la edad del
niño y que el dentista y auxiliar tienen
que estar familiarizados con el uso
de éste. Se debe evitar el uso de
palabras que provoquen miedo, tales
como: dolor, aguja, picadura, sangre,
sutura, sacar el diente, etc. En vez
de usar estas palabras podemos
cambiarlas por otras como:
"¿incomoda?" por dolor, "punta" por
aguja, "hematíes o rojito" por sangre,
"lazo" por sutura, "extraer el diente"
por sacar el diente, etc. En bebés y
niños hasta los 5 años de edad, los
Propuestas no-farmacológicas de
manejo del comportamiento en niños
Abanto JA, Rezende KMPC, Bönecker M, Corrêa FNP, Corrêa MSNP. Propuestas no-
farmacológicas de manejo del comportamiento en niños. Rev Estomatol Herediana. 2010;
20(2):101-106.
RESUMEN
Existen en la literatura técnicas diferentes a las farmacológicas que pueden ser utilizadas para
acondicionar psicológicamente al niño durante el tratamiento odontológico. Estas técnicas,
consideradas de manejo del comportamiento, tienen el objetivo de prevenir, disminuir o ayudar
a enfrentar la ansiedad y miedo dental del paciente, sirviendo como importantes aliadas del
cirujano-dentista que atiende niños. Este trabajo presenta una revisión de evidencias científicas
sobre las propuestas de manejo del comportamiento que pueden ser utilizadas en el consultorio
odontológico con bebés, niños de edad preescolar y escolar.
Palabras clave: CONTROL DE LA CONDUCTA / ODONTÓLOGOS / NIÑO.
Non pharmacological approaches for the behavior management of children
ABSTRACT
There are in the literature techniques different from the pharmacological ones, which can be
used for conditioning psychologically the child during dental treatment. These techniques,
considered as behavioral management, have the aim to prevent, reduce or help to confront the
anxiety and fear of dental patient, serving as important allies for the dentist who takes care of
children. This paper presents a review of scientific evidence on the approaches of behavior
management that can be used in the dental clinic with babies, preschool and schoolchildren.
Key words: BEHAVIOR CONTROL / DENTISTS / CHILD.
Jenny Abanto Alvarez1
Karla Mayra Pinto e Carvalho Rezende
2
Marcelo Bönecker3
Fernanda Nahás Pires Corrêa1
Maria Salete Nahás Pires Corrêa
4
1Especialista, Magíster y Doctoranda en
Odontopediatría.
2Especialista en Odontopediatría.
3Profesor Titular del Departamento de Ortodoncia y
Odontopediatría.
4Profesora del Departamento de Ortodoncia y
Odontopediatría.
Facultad de Odontología. Universidad de São Paulo.
Correspondencia
Dra. Jenny Abanto Alvarez
Disciplina de Odontopediatria. Faculdade de
Odontologia. Universidade de São Paulo.
Avenida Professor Lineu Prestes, 2227 Cidade
Universitária. São Paulo-SP, Brasil - CEP: 05508000
Tel é f on o : 55 ( 11 ) 3 09 1 -7 8 3 5 Fa x : 55 ( 11 ) 3 0 91 - 78 5 4
e-mail: jennyaa@usp.br / jein11@hotmail.com
Artículo de Revisión
Recibido : 21 d e ab ril de 2 010
Aceptado : 3 de j uni o d e 20 10

102 Rev Estomatol Herediana. 2010; 20(2)
nombres de instrumentos y equipos,
también pueden ser cambiados por
nombres que estimulen la
imaginación y que traigan recuerdos
agradables para el niño, por ejemplo:
motor de baja rotación "tractorcito",
motor de alta rotación "ducha",
abridor de boca "almohada para el
diente", dique de goma "paraguas",
cureta "cucharita", clamp "anillo",
etc. A diferencia de niños en edad
preescolar, a los que se encuentran
entre 6 y 12 años no les gusta ser
tratados como bebés, con éstos el
uso de diminutivos deben ser
utilizados con cautela, analizando el
caso de cada paciente
individualmente.
Esta técnica puede ser realizada
a través del acondicionamiento
indirecto o a distancia del sillón
odontológico, mostrando el
procedimiento en un objeto
inanimado o animado, muñeco
educativo (Fig. 1) o madre del niño,
respectivamente; o a través del
acondicionamiento directo, en el
propio niño (Fig. 2). El
reacondicionamiento debe ser
efectuado todas las veces que el
niño muestre una respuesta negativa
al tratamiento. En bebés,
reacondicionamiento debe ser
realizado prácticamente en todas las
consultas de retorno, debido al
limitado poder de retención a esa
edad.
Se recomienda que la técnica de
hablar-mostrar-hacer no sea usada
para el procedimiento de inyección
anestésica debido a que la visión de
una aguja es considerada demasiado
asustadora para un niño. En casos
específicos, niños principalmente de
edad escolar, de un nivel de ansiedad
entre bajo y moderado, el
acondicionamiento anestésico puede
ser realizado mostrando el carpule
sin la aguja o con ésta totalmente
quebrada, siendo que el niño sólo
podrá ver el goteo del líquido por el
tubo anestésico. Al momento de
realizar la técnica anestésica
propiamente dicha, la aguja deberá
ser cubierta con un rodete de
algodón y el carpule entregado por
el auxiliar a la altura del cuello del
paciente que se encuentra echado
y con la cabeza inclinada hacia atrás.
Refuerzo positivo
Consiste en el uso de
recompensas para estimular el buen
comportamiento, generalmente un
"juguete" de bajo costo. Es
importante recordar que la
recompensa no puede ser utilizada
como chantaje para realizar el
tratamiento y que ésta debe ser
ofrecida sólo después de evaluar el
comportamiento del niño en la
consulta. Es importante siempre
asociar la recompensa con el
comportamiento que se está
intentando cambiar. Generalmente,
dejamos que el niño escoja una
recompensa o juguete por consulta,
cuando sea permitido (Fig. 3). Debe
recordarse que si el niño recibe la
misma recompensa por demasiadas
veces, su poder como reforzador
puede fracasar. El uso de elogios y
de la atención para el niño como
recompensas siempre deben ser
utilizadas y, además de eso, sirven
como óptimas opciones cuando se
pierde el poder de la recompensa
clásica (por ejemplo: "te
comportaste súper bien hoy",
"mereces nota 20", "¿ves como eres
inteligente y consigues ayudarme?").
Distracción - voz distracción
Estas estrategias tienen el
objetivo de llamar la atención del niño
y de estimular su imaginación con
la finalidad de abstraerlos del
procedimiento odontológico (Fig. 4).
Para eso se utilizan muñecos
educativos u objetos inanimados
(recomendado para preescolares),
uso de videos de dibujos animados
o Vídeo Games (16), contar cuentos
o historias, conversar con la madre
durante el tratamiento del niño sobre
la vida diaria de éste (amigos,
juegos favoritos, animales
preferidos, etc.). La distracción es
probablemente la técnica más
efectiva cuando la ansiedad del niño
es leve.
Control de la voz
Con mirada amigable, voz
pausada y tono de voz suave, el
Fig. 1. Técnica Decir-Mostrar-Hacer
realizada durante el acondicionamiento
indirecto en muñeco educativo.
Fig. 2. Técnica Decir-Mostrar-Hacer
realizada durante el acondicionamiento
directo en el niño.
Fig. 3. Refuerzo positivo. El niño escoge un
premio por su buen comportamiento.
Propuestas no-farmacológicas de manejo del comportamiento en niños

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dentista puede aumentar el volumen
de su voz para llamar la atención,
frenar el comportamiento negativo
del niño (17) y verificar si la
comunicación está siendo efectiva.
Es necesario utilizar técnica con
buen juicio para no confundir el
aumento de la voz con gritos. Está
técnica es raramente utilizada en
bebés, debido a la dificultad de
entendimiento que éstos poseen
hasta los 3 años de edad.
Comunicación no-verbal
Incluye una variedad de formas
de expresión diferentes a las
palabras. Entre estas tenemos los
gestos y expresiones faciales
amigables, caricias tranquilizantes,
contacto visual y físico suave, uso
de señales para interrumpir el
tratamiento por parte del niño, entre
otras formas. Las señales para
interrumpir, o manifestar que algo
está incomodando al paciente
durante el tratamiento son
comúnmente usados por niños con
más de 3 años de edad. El paciente
realiza una señal de llamada
(usualmente levantando el brazo
más alejado del dentista) para indicar
que desea interrumpir el tratamiento
por un momento. Esta técnica
envuelve un gran número de
componentes psicológicos
incluyendo la construcción de
confianza en la relación dentista-
paciente y ofrece al paciente una
sensación de control (18). La
técnica ha mostrado ser efectiva
para reducir la ansiedad de los
pacientes, incluso aunque éstos no
usen la señal (18). No obstante, se
debe realizar una detallada
observación del niño para tener
certeza de no estar produciendo
dolor en éste, con la finalidad de
evitar situaciones que puedan crear
confusión a la hora que éste levanta
el brazo.
Modelado
Esta propuesta es utilizada para
reducir comportamientos negativos
y de ansiedad estimulando al niño a
aprender la respuesta o
comportamiento apropiado para
determinada situación dental. Esto
se da, a través de la observación de
otro niño con buen comportamiento
en tratamiento. El modelado es más
efectivo cuando: el modelo
observado posee características
similares a las del niño objetivo (por
ejemplo, mismo género y edad); el
modelo es observado desde la
entrada, tratamiento, salida de la
consulta y cuando éste es
recompensado por su buen
comportamiento. El modelado puede
ser real con un niño, o virtual con el
uso de videos. Este último modelo
generalmente no presenta
resultados tan efectivos con relación
a los modelos reales.
En el caso de bebés, pocas veces
son encontrados niños en esa edad
que puedan servir como modelos y
que posen las características
descritas, siendo así, el dentista
podrá utilizar un niño mayor o la
propia madre del paciente que se
pretende modelar (Fig. 5).
Inhibición latente
Es otro principio importante del
acondicionamiento, que tiene como
objetivo organizar el tratamiento
odontológico iniciándose con
procedimientos más simples. Los
estudios han mostrado (19, 20, 21)
que historias de experiencias
odontológicas positivas o neutrales
pueden servir como defensa contra
el desarrollo de experiencias o
asociaciones traumáticas, y,
subsecuentemente contra el
desarrollo de miedos severos o
fobias (Teoría de la Inhibición
Latente). Esta teoría implica el inicio
de la historia del tratamiento del niño
con una o dos consulta(s) de
evaluación clínica, orientación de
dieta e higiene, profilaxis y flúor, etc.
(procedimientos no-curativos), ya
que, por el hecho de no realizar
ninguna intervención invasiva
previa, se ayudaría al niño a
enfrentar más adecuadamente
futuras consultas potencialmente
invasivas (curativas). La
implementación de este principio de
"inhibición latente" es importante
para la prevención del miedo dental
y debe ser incorporado en el plan
global de tratamiento.
Exposición gradual
Se entiende por ayudar al niño a
Fig. 4. Distracción. Consultorio adaptado
con muñecos y objetos de interés para el
niño.
Fig. 5. Modelado con la propia madre de la
paciente de menos de 3 años de edad.
Abanto JA, Rezende KMPC, Bönecker M, Corrêa FNP, Corrêa MSNP.

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habituarse lentamente al
tratamiento, dejar que se familiarice
con el sillón odontológico y
equipamiento de trabajo a pequeños
pasos (22, 23). Estos pequeños
pasos o desensibilización deben
variar de una exposición mínima a
una máxima, pudiendo ser utilizados
en todas las diferentes fases del
tratamiento, desde la primera
introducción a la situación dental
hasta procedimientos odontológicos
tales como uso de la fresa dental o
anestesia.
Restricción física
Algunos niños, generalmente los
bebés y preescolares, presentan
actitudes de resistencia, moviendo
la cabeza, brazos y piernas durante
el tratamiento. Por tal motivo, la
protección de éstos por medio de la
restricción física es muchas veces
necesaria a fin de evitar accidentes,
principalmente durante el
procedimiento anestésico. La
restricción puede ser realizada de
dos formas: Activa, sujetando las
manos del niño, inmovilizando manos
y rodillas con ayuda de la madre en
pie, cuerpo a cuerpo (madre-niño)
(Fig. 6), con la madre sentada en la
parte anterior del sillón odontológico
en posición de cabalgada (Fig. 7), o
con el bebé en los brazos de la madre
(para bebés con menos de un año
de edad) (Fig. 8); o pasiva, con el
uso de dispositivos tales como
Papoose Board o Pedi-wrap, siendo
que éstos son recomendados cuando
la restricción activa no puede ser
efectuada por la madre o
responsable. Sin embargo,
consideramos el uso de la
restricción activa más aconsejable
debido al contacto visual y afectivo
y por la seguridad que la madre
ofrece a su hijo durante la ejecución.
Se debe recordar que la
restricción física no es comúnmente
utilizada en niños con edad escolar
(más de 5 años de edad), visto que
muchos de estos niños entienden
bien los comandos solicitados por el
profesional y responden
positivamente a las otras técnicas
descritas anteriormente. Sin
embargo, ante actitudes de
resistencia, esta técnica puede ser
empleada por seguridad del
paciente.
Mano sobre la boca
Es de general acuerdo que esta
técnica tiene que ser usada sólo en
niños con más de 3 años de edad,
extremamente difíciles, con
comportamientos altamente
inapropiados y como último recurso
después de haber agotado y
fracasado con todas las otras
técnicas de manejo del
comportamiento citadas
anteriormente en este trabajo.
Para utilizar esta técnica es
necesario explicarla y obtener el
previo consentimiento libre e
informado firmado por el
responsable del niño, ya que el uso
de la técnica sin este documento
puede implicar problemas legales.
Después de dada la información
completa sobre la técnica, se
recomienda que el responsable no
esté presente en la sala de atención
durante el uso de la técnica, con el
objetivo de no exponer a los padres
a situaciones agobiantes.
La técnica de mano sobre la
boca puede ser efectuada de dos
formas: con o sin restricción de las
vías aéreas, siendo la primera poco
utilizada en las últimas décadas (24).
Cuando la técnica sin restricción de
las vías aéreas está indicada, el
profesional coloca su mano
gentilmente pero con firmeza, sobre
la boca del niño para cesar la
explosión verbal y mal
comportamiento. Entonces el niño
es avisado en su oído que si colabora
la mano será removida. Después de
eso el paciente es reevaluado. Esto
Fig. 6. Restricción activa cuerpo a cuerpo.
Observar que las manos del niño están siendo
sujetadas por la madre y las piernas de éste
están alrededor de la cintura de la madre.
Fig. 7. Restricción activa en posición de
cabalgada. Observar que los codos de la
madre están restringiendo los movimientos
de las piernas del niño.
Fig. 8. Restricción activa con el bebé sujetado
por los brazos de la madre.
Propuestas no-farmacológicas de manejo del comportamiento en niños

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puede ser repetido varias veces en
una misma consulta hasta que el
comportamiento mejore lo suficiente
como para permitir que el
tratamiento prosiga (25, 26). Usar
un tono de voz suave y firme es
necesario para que el paciente se
quede quieto y escuche las
instrucciones. Cuando el
comportamiento deseado es
obtenido a través de la técnica, el
niño debe recibir un refuerzo
positivo por su obediencia.
Consideraciones finales
De todas las técnicas de manejo
del comportamiento en niños
existentes en la literatura, las
descritas en esta revisión muestran
una marcada evidencia científica,
siendo que éstas deben ser utilizadas
individualmente llevando en
consideración las diferencias físicas
y psicológicas de los niños en
diversas edades. De esta manera,
se estimula la utilización de tales
técnicas con la finalidad de formar
una interrelación de confianza y
seguridad en la triada dentista-niño-
padres y prevenir o disminuir la
susceptibilidad a la ansiedad, miedo
o fobia dental.
Además de las propuestas
tratadas, es necesario considerar,
que no siempre la presencia de los
padres en la sala de tratamiento
será oportuna. Los padres podrán
estar presentes siempre y cuando
colaboren con el profesional y no
aumenten la ansiedad del paciente.
En algunos casos el simple acto de
pedir a la madre que se retire de la
sala de tratamiento ayuda a obtener
un comportamiento positivo del niño,
el cual tendrá como recompensa el
retorno de ésta a dicha sala.
Opuestamente, en bebés, la
presencia constante de los padres
en la sala de tratamiento ayuda a
controlar y brindar una estabilidad
emocional al niño. La programación
de consultas de corta a mediana
duración, que no demanden un
desgaste físico y emocional del niño
también debe ser considerada.
Para concluir, tenemos que tener
conciencia de que en el caso que
todas estas técnicas fracasen o no
sean viables, podrá entonces ser
considerado el uso de tratamiento
psicológico, terapia medicamentosa,
sedación consciente o anestesia
general.
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