Traumatismos cervicales

Abstract

Introduction and objectiveNeck injuries are of great clinical interest because they can induce very significant consequences if not handled properly and can even lead to death. The aim of our study was to analyse external deep cervical trauma in our hospital.

Full text

Acta
Otorrinolaringol
Esp.
2012;63(1):47---54
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO
ORIGINAL
Traumatismos
cervicales
Roberto
García-Zornoza∗,
Carmelo
Morales-Angulo,
Rocío
González-Aguado,
Leticia
Acle
Cervera,
Eloy
Cortizo
Vázquez
y
Sergio
Obeso
Agüera
Servicio
de
Otorrinolaringología,
Hospital
Universitario
Marqués
de
Valdecilla,
Santander,
Cantabria,
Espa˜
na
Recibido
el
18
de
mayo
de
2011;
aceptado
el
27
de
julio
de
2011
Disponible
en
Internet
el
19
de
octubre
de
2011
PALABRAS
CLAVE
Traumatismos
cervicales;
Perforación
esofágica;
Fracturas
de
cartílagos;
Traumatismos
vasculares
Resumen
Introducción
y
objetivo:
Los
traumatismos
cervicales
tienen
un
gran
interés
clínico
dado
que
se
asocian
a
una
elevada
morbimortalidad
si
no
son
manejados
adecuadamente.
El
objetivo
de
nuestro
estudio
fue
revisar
los
traumatismos
cervicales
externos
en
nuestro
hospital.
Material
y
métodos:
Se
realizó
un
estudio
descriptivo
retrospectivo
que
incluyó
a
pacientes
que
presentaron
lesiones
penetrantes
de
cuello
tratadas
por
el
Servicio
de
ORL
en
un
hospital
terciario
durante
24
a˜
nos.
Resultados:
Veintidós
pacientes
fueron
incluidos
en
nuestro
estudio.
Un
45%
de
los
casos
fue-
ron
secundarios
a
accidentes
de
tráfico,
un
27,3%
a
una
agresión
con
arma
blanca
y
un
23%
a
un
intento
de
suicidio.
En
15
casos
(68%)
constituían
traumatismos
abiertos
y
en
7
cerrados
(31%).
El
síntoma
más
frecuente
de
presentación
fue
la
hemorragia
(55%),
seguido
de
trastor-
nos
respiratorios
(23%).
En
la
exploración,
en
un
27%
de
los
pacientes
se
detectó
un
enfisema
subcutáneo.
En
un
50%
de
los
casos
se
realizaron
técnicas
de
imagen
antes
del
tratamiento,
siendo
la
más
frecuente
la
tomografía
computarizada
de
cuello
(27%).
Un
59,1%
de
los
pacientes
requirieron
tratamiento
quirúrgico,
precisando
una
traqueotomía
en
6
casos
(27%),
falleciendo
por
complicaciones
hemorrágicas
dos
de
ellos
(9%).
Otros
6
pacientes
presentaron
secuelas
permanentes.
Conclusiones:
Los
traumatismos
cervicales
con
afectación
de
estructuras
otorrinolaringológicos
son
infrecuentes
en
nuestro
medio,
siendo
las
más
habituales
las
secundarias
a
accidentes
de
tráfico.
Es
importante
tener
protocolizado
el
manejo
de
estos
pacientes
ya
que
con
frecuencia
pueden
presentar
complicaciones
severas
o
incluso
la
muerte,
si
no
son
tratados
adecuadamente
en
un
corto
período
de
tiempo.
©
2011
Elsevier
España,
S.L.
Todos
los
derechos
reservados.
∗Autor
para
correspondencia.
Correo
electrónico:
robertozornoza@hotmail.com
(R.
García-Zornoza).
0001-6519/$
–
see
front
matter
©
2011
Elsevier
España,
S.L.
Todos
los
derechos
reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2011.07.003
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

48
R.
García-Zornoza
et
al
KEYWORDS
Neck
injuries;
Oesophageal
perforation;
Fractures;
Cartilage;
Vascular
system
injuries
Neck
injuries
Abstract
Introduction
and
objective:
Neck
injuries
are
of
great
clinical
interest
because
they
can
induce
very
significant
consequences
if
not
handled
properly
and
can
even
lead
to
death.
The
aim
of
our
study
was
to
analyse
external
deep
cervical
trauma
in
our
hospital.
Material
and
methods:
A
retrospective
study
of
all
external
deep
neck
injuries
seen
in
a
tertiary
hospital
over
the
course
of
24
years
that
involved
changes
in
structures
related
to
otolaryngo-
logy.
Results: Twenty
patients
were
included
in
our
study.
From
all
the
injuries,
45%
were
secondary
to
traffic
accidents,
27%
from
assault
with
a
knife
and
23%
from
attempted
suicide.
The
injuries
were
open
in
15
(68%)
cases
and
closed
in
7
(32%).
The
most
common
symptom
was
bleeding
(55%),
followed
by
respiratory
disorders
(23%).
On
examination,
the
most
frequent
sign
was
the
appearance
of
subcutaneous
emphysema
(27%).
Only
50%
of
patients
underwent
imaging
before
treatment,
most
often
a
neck
CT
(27%).
59%
of
patients
needed
surgery,
with
6
patients
(27%)
requiring
a
tracheotomy.
Two
of
them
died
(9%)
and
6
suffered
permanent
complications.
Conclusions: Cervical
injuries
involving
ENT
structures
are
rare
in
our
environment,
with
the
most
common
cause
being
traffic
accidents.
It
is
important
to
have
standardised
guidelines
for
the
management
of
these
patients,
because
they
can
often
developed
severe
complications
or
even
die
if
not
treated
properly
very
rapidly.
©
2011
Elsevier
España,
S.L.
All
rights
reserved.
Introducción
Los
traumatismos
del
cuello,
aunque
constituyen
una
afec-
ción
poco
frecuente
en
nuestro
medio,
tienen
un
gran
interés
clínico
dado
que
pueden
dar
lugar
a
secuelas
muy
importantes
si
no
son
manejados
adecuadamente,
e
incluso
conducir
a
la
muerte
del
paciente
habitualmente
por
asfixia
o
por
una
hemorragia
masiva1.
Los
traumatismos
cervicales
pueden
ser
cerrados
o
abier-
tos,
siendo
estos
últimos
mucho
más
frecuentes
en
algunos
países
con
alta
disponibilidad
de
armas
de
fuego1.
En
nues-
tro
país
son
más
habituales
los
traumatismos
cerrados
como
consecuencia
de
accidentes
de
tráfico.
El
manejo
de
los
traumatismos
cervicales
es
contro-
vertido
tanto
en
lo
que
se
refiere
al
diagnóstico
como
al
tratamiento.
Para
algunos
autores
la
exploración
quirúrgica
de
las
lesiones
que
atraviesan
el
platisma
es
mandataria.
Sin
embargo,
actualmente
para
la
mayor
parte
de
los
clínicos
es
posible
un
manejo
conservador
en
un
alto
porcentaje
de
los
mismos2.
Dada
la
escasez
de
series
publicadas
en
nuestro
país,
el
objetivo
de
nuestro
estudio
fue
revisar
los
traumatismos
cervicales
externos
en
nuestro
hospital
durante
los
últimos
24
a˜
nos
y
proponer
un
manejo
diagnóstico
y
terapéutico.
Material
y
métodos
Se
realizó
un
estudio
retrospectivo
descriptivo
que
incluyó
a
todos
los
pacientes
con
traumatismos
externos
profundos
de
cuello
atendidos
en
un
hospital
terciario
desde
enero
de
1987
hasta
diciembre
del
2010.
Se
excluyeron
aquellos
pacientes
con
traumatismo
de
columna
cervical
aislado
y
los
que
presentaban
lesiones
abiertas
superficiales
al
pla-
tisma.
Se
registraron
mediante
la
revisión
de
la
historia
clínica,
tanto
la
causa
del
traumatismo,
como
la
sintoma-
tología
de
los
pacientes,
pruebas
diagnósticas
realizadas,
tratamiento
efectuado,
complicaciones
presentadas
y
evo-
lución
de
las
mismas.
Los
resultados
fueron
incluidos
en
una
base
de
datos
SPSS
v
15.0,
realizándose
posteriormente
una
estadística
descrip-
tiva
de
los
mismos.
Resultados
En
nuestro
estudio
se
incluyeron
22
pacientes
con
edades
comprendidas
entre
18
y
77
a˜
nos,
con
una
media
de
33
a˜
nos,
de
los
cuales
19
eran
varones
(86,4%)
(tabla
1).
La
causa
del
traumatismo
fue
un
accidente
de
tráfico
en
10
pacientes
(45%
de
los
casos),
seguido
de
una
agresión
con
arma
blanca
en
6
pacientes
(27%)
e
intento
de
suicidio
en
5
(23%)
dos
de
ellos,
dos
por
ahorcamiento
y
uno
con
arma
blanca.
Quince
casos
(68%)
constituían
traumatismos
abiertos
y
7
cerrados
(32%).
El
síntoma
más
frecuente
de
presentación
fue
la
hemorragia
en
13
pacientes
(59%),
seguido
de
la
disnea
y
estridor
en
5
(23%).
La
hemorragia
fue
el
signo
más
frecuente
seguido
del
enfisema
subcutáneo.
En
un
41%
de
los
pacientes
(9
casos)
se
realizaron
téc-
nicas
de
imagen
antes
del
tratamiento,
la
más
frecuente
una
tomografía
computarizada
(TC)
de
cuello
(en
6
casos:
27%)
(fig.
1).
Siendo
el
hallazgo
más
habitual
la
presencia
de
enfisema
mediastínico
(fig.
2).
En
dos
pacientes
se
realizó
un
angioTC.
En
uno
de
ellos
se
objetivaron
lesiones
vascula-
res,
que
confirmadas
posteriormente
con
una
arteriografía
precisaron
cirugía
diferida
(figs.
3
y
4).
En
el
otro
se
diag-
nosticó
una
disección
carotídea
que
fue
tratada
de
forma
conservadora.
En
13
pacientes
(59%)
no
se
realizó
prueba
diagnóstica
alguna,
ya
que
precisaron
tratamiento
quirúrgico
urgente
por
hemorragia
importante
u
obstrucción
de
vía
aérea.
En
un
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Traumatismos
cervicales
49
Tabla
1
Pacientes
y
variables
del
estudio
Paciente Edad/sexo Abierto/cerrrado Causa Síntomas/explorac. Lesiones Secuelas TC/angioTC Tratamiento
1 24/V Cerrado Accidente
de
tráfico
Disnea/
Estridor/
Enfisema
subcutáneo
Fractura
laríngea
Sección
traqueal
Laceración
esofágica
Sección
glándula
tiroides
Parálisis
cuerda
vocal
izquierda,
estenosis
laríngea
No Cirugía
urgente,
traqueotomía,
reducción
fractura,
sutura
esofágica
2 51/V Cerrado Accidente
de
tráfico
Odinofagia/enfisema
subcutáneo
Laceración
hipofaríngea
No No Observación,
antibióticos,
DA
3 56/M Cerrado Intento
autolítico
(ahorcamiento)
Distorsión
anatómica
Lesión
faríngea No No Observación,
antibióticos,
DA
4 31/V Abierto Intento
autolítico
(arma
blanca)
Hemorragia Lesión
vascular
periférica
No No Cirugía
urgente,
ligadura
vascular
5 25/V Abierto Intento
autolítico
(ahorcamiento)
Hemorragia
Enfisema
subcutáneo
Lesión
vascular
periférica
Trauma
laríngeo
No No Cirugía
urgente,
traqueotomía
6 77/V Abierto Intento
autolítico
(arma
blanca)
Hemorragia
Lesión
vascular
periférica.
Laceración
esofágica
Fallecimiento
No
Cirugía
urgente,
traqueotomía,
sutura
esofágica
7
30/V
Cerrado
Accidente
de
tráfico
Coma
Disección
de
carótida
interna
No
AngioTC
Arteriografía
Embolización
8
21/M
Cerrado
Accidente
de
tráfico
ACV
Disección
de
carótida
interna
ACV
AngioTC
Arteriografía
Observación,
antibióticos,
DA
9 23/V
Abierto
Accidente
de
tráfico
Hemorragia
Lesión
ambas
carótidas,
yugular
interna,
nervio
espinal
y
nervio
vago
Parálisis
de
cuerda
vocal,
síndrome
de
hombro
doloroso
No
Cirugía
urgente
vascular
10 30/V Abierto Agresión
(arma
blanca)
Hemorragia
Lesión
vascular
periférica,
neumotórax
a
tensión
No
No
Cirugía
urgente
vascular.
Drenaje
pleural
11 19/V Abierto Accidente
de
tráfico
Enfisema
subcutáneo
Lesión
hipofaringe
No
TC
Cirugía
digerida
Sutura
faríngea
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

50
R.
García-Zornoza
et
al
Tabla
1
(Continuación)
Paciente
Edad/sexo
Abierto/cerrrado
Causa
Síntomas/explorac.
Lesiones
Secuelas
TC/angioTC
Tratamiento
12 20/V
Abierto
Intento
autolítico
(arma
blanca)
Hemorragia
Lesión
vascular
periférica.
Shock
hipovolémico,
trauma
laringeo
No
No
Cirugía
urgente,
sutura
laríngea,
traqueotomía
13
24/M
Abierto
Agresión
(arma
blanca)
Hemorragia
Sección
del
ECM,
lesión
vascular
periférica,
CID
No
Otros
Cirugía
urgente,
ligadura
arterial,
sutura
muscular
14
31/V
Cerrado
Accidente
de
tráfico
Coma
Fístula
A-V
carotídea
Exoftalmos
TAC
Embolización
traqueotomía
15
18/V
Abierto
Accidente
de
tráfico
Hemorragia
Lesion
vascular
periférica
Lesion
nervio
marginal
TAC
Cirugía
urgente
vascular
16
38/V
Abierto
Agresión
(arma
blanca)
Hemorragia
Lesión
ambas
carótidas
Fallecimiento
No
Cirugía
urgente
17 30/V
Abierto
Accidente
laboral
Disnea
Enfisema
subcutáneo
Neumomediastino,
rotura
traqueal
No
TAC
Observación,
antibióticos,
DA
18
34/V
Abierto
Agresión
(arma
blanca)
Hemorragia
Lesión
vascular
periférica.
Perforación
faríngea.
No
No
Cirugía
urgente,
ligardura
vascular,
sutura
faríngea
19
33/V
Abierto
Agresión
(arma
blanca)
Hemorragia,
enfisema
subcutáneo
Sección
traqueal,
perforación
faríngea
No
No
Cirugía
urgente,
sutura
traqueal
y
faríngea
20
38/V
Abierto
Accidente
de
tráfico
Hemorragia
Lesión
vascular
periférica
No
TAC
Observación,
antibióticos,
DA
21
20/V
Abierto
Arma
blanca
Hemorragia
Lesión
vascular
períferica
Lesión
nervio
marginal
No
Cirugía
urgente
vascular
22
35/V
Cerrado
Accidente
de
tráfico
Enfisema
subcutáneo
Luxación
aritenoidea,
fractura
traqueal
Páralisis
cuerda
vocal
TAC
Cirugía
urgente,
traqueotomía
ACV:
accidente
cerebro
vascular;
CID:
coagulación
vascular
diseminada;
DA:
dieta
absoluta;
ECM:
esternocleidomastoideo;
M:
mujer;
TC:
tomografía
computarizada;
V:
varón.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Traumatismos
cervicales
51
Figura
1
Tomografía
computarizada;
se
aprecia
una
fractura
laríngea
y
obstrucción
de
la
vía
aerea.
Figura
2
Enfisema
mediastínico.
22,7%
de
los
casos
se
precisó
la
participación
de
un
cirujano
cardiovascular
por
la
presencia
de
un
sangrado
importante.
Dos
pacientes
(9%)
fallecieron
por
complicaciones
hemorrágicas
y
un
27%
presentaron
secuelas
permanentes
(tabla
1).
A
otro
paciente
se
le
realizó
un
TC
de
cuello,
precisando
cirugía
urgente
posteriormente
por
empeoramiento
de
su
estado
clínico.
A
6
pacientes
(27%)
fue
necesario
realizar-
les
una
traqueotomía
urgente
para
mantenimiento
de
la
vía
aérea
permeable.
En
6
casos
se
realizó
tratamiento
conservador
con
anti-
bióticos,
corticoides
y
alimentación
por
sonda
nasogástrica,
inicialmente.
Uno
de
estos
pacientes
precisó
cirugía
vascular
posterior
por
disección
carotídea
presentando
un
accidente
cerebrovascular
como
secuela.
Dos
pacientes
precisaron
una
embolización
terapéutica.
Figura
3
AngioTC,
mostrando
una
oclusión
carotidea.
Figura
4
Angiografia.
Discusión
El
manejo
de
los
traumatismos
cervicales
supone
un
impor-
tante
reto
para
el
especialista
en
ORL
dada
su
potencial
complejidad
y
la
escasa
incidencia
en
nuestro
medio.
En
las
últimas
décadas
han
cambiado
algunos
de
los
principio
básicos
de
manejo
de
esta
afección,
debido
sobre
todo
a
la
incorporación
de
técnicas
diagnósticas
no
invasivas
como
la
nasofibroscopia
y
el
angioTC2.
No
existen
dudas
en
cuanto
al
tratamiento
de
pacien-
tes
que
se
presentan
hemodinámicamente
inestables,
con
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

52
R.
García-Zornoza
et
al
Tabla
2
Zonas
de
lesión
vascular
cervical
Área
que
incluye
Zona
I
Área
debajo
de
escotadura
esternal
Zona
II
Área
entre
escotadura
esternal
y
ángulo
mandibular
Zona
III
Área
por
encima
de
ángulo
mandibular
hemorragias
severas,
hematomas
en
expansión,
pacientes
con
enfisema
subcutáneo
masivo
o
con
obstrucción
de
vías
aéreas
superiores,
ya
que
requieren
un
tratamiento
quirúr-
gico
urgente3.
Estas
situaciones
se
plantearon
en
algo
más
de
la
mitad
de
nuestros
pacientes.
Sin
embargo,
en
los
casos
que
se
presentan
sin
signos
de
lesión
vascular
y
con
una
vía
aérea
permeable,
es
difícil
predecir
la
evolución
de
los
mis-
mos
ya
que
pueden
presentar
lesiones
internas
que
pasan
desapercibidas
en
un
examen
inicial.
Por
otra
parte,
su
exploración
quirúrgica
sistemática
lleva
a
la
realización
de
muchas
intervenciones
quirúrgicas
innecesarias.
Para
con-
tribuir
a
la
protocolización
del
manejo
de
estas
lesiones
se
ha
dise˜
nado
una
clasificación
del
cuello
según
la
región
topo-
gráfica
(tabla
2)4.
Actualmente,
por
las
razones
previamente
comentadas,
ha
perdido
importancia
a
favor
de
un
manejo
más
selectivo.
Es
importante
tener
en
cuenta
la
causa
del
traumatismo,
que
en
nuestro
medio
suelen
ser
los
accidentes
de
tráfico,
seguidos
de
lejos
por
las
agresiones
con
arma
blanca
y
las
lesiones
por
ahorcamiento.
Respecto
a
las
armas
de
fuego,
algo
infrecuente
en
nuestro
medio,
es
importante
saber
que
los
efectos
de
un
disparo
son
muy
diferentes
según
el
tipo
de
arma
utilizada
y
la
distancia
del
disparo.
Las
armas
que
disparan
a
alta
velocidad
provocan
lesiones
más
allá
del
trayecto
por
el
efecto
vibratorio
y
cavitante
que
provo-
can).
Por
otra
parte
los
disparos
a
corta
distancia
causan
muchos
más
destrozos
que
los
disparos
de
larga
distancia5.
En
cuanto
a
las
lesiones
por
arma
blanca,
relativamente
fre-
cuente
en
nuestra
serie,
causan
con
frecuencia
trayectos
en
dirección
de
cráneo-caudal
con
laceraciones
de
la
arteria
subclavia4.
En
la
evaluación
inicial
de
un
paciente
con
un
trauma-
tismo
cervical
es
importante
tener
en
cuenta
los
principios
básicos
de
manejo
del
paciente
politraumatizado.
Es
importante
tener
en
cuenta
que
en
un
sangrado
cervical
compartimentalizado
en
alguno
de
los
espacios
cervica-
les
puede
aparecer
anodino
externamente,
pero
progresar
y
provocar
una
obstrucción
completa
de
la
vía
respirato-
ria
en
pocos
minutos.
La
intubación
orotraqueal
es
posible
en
un
alto
número
de
pacientes,
sin
lesiones
laríngeas
importantes
ya
que
en
este
último
caso
pueden
agravar
las
consecuencias
de
las
mismas6.
En
ocasiones
la
reali-
zación
de
una
traqueotomía
con
anestesia
local
o
incluso
una
coniotomía
es
necesaria
o
bien
porque
la
intubación
orotraqueal
es
complicada
o
para
evitar
exacerbar
las
lesiones
laríngeas
presentes.
En
nuestra
serie
la
cuarta
parte
de
los
pacientes
precisaron
la
realización
de
una
traqueotomía
urgente
para
el
mantenimiento
de
la
vía
aérea.
Es
preciso
realizar
una
evaluación
específica
de
cabeza
y
cuello
para
valorar
la
presencia
de
síntomas
o
signos
sugestivos
de
lesiones
vasculares,
del
tracto
aerodigestivo
o
neurales,
que
pueden
precisar
tratamiento
quirúrgico
urgente,
siempre
teniendo
especial
precaución
con
la
exis-
tencia
de
posibles
lesiones
de
columna
cervical
que
puedan
ser
agravadas
por
la
manipulación.
La
exploración
física
por
si
sola
es
un
fiable
predictor
de
la
presencia
de
lesiones
vasculares
clínicamente
significati-
vas
(hematoma,
sangrado
externo
activo,
shock,
ausencia
de
pulso
carotídeo,
soplo
carotídeo,
ausencia
de
pulso
radial),
de
la
vía
aerodigestiva
(disfagia,
disfonía,
enfisema
subcu-
táneo
o
crepitación,
disnea
o
burbujeo
de
aire
desde
el
tejido),
estructuras
nerviosas
(ausencia
de
sensibilidad
en
zona
de
distribución
del
nervio
auricular
mayor,
desviación
de
la
lengua,
dificultad
en
la
movilización
del
hombro,
etc.)
y
estructuras
linfáticas
(presencia
de
líquido
lechoso)7.
Sin
embargo,
hay
que
tener
presente
que
la
ausencia
de
estos
signos
o
síntomas
no
excluye
la
presencia
de
lesiones
inter-
nas.
Con
frecuencia
los
pacientes
están
intubados
y,
por
tanto,
no
es
posible
la
comunicación
con
los
mismos
y
algu-
nos
datos
son
imposibles
de
obtener.
Los
pacientes
estables
hemodinámicamente
y
sin
proble-
mas
respiratorios,
ni
síntomas
ni
signos
que
puedan
hacernos
sospechar
de
la
aparición
de
una
obstrucción
respiratoria
inminente,
se
les
debe
hacer
además
de
la
exploración
física
de
cabeza
y
cuello,
una
nasofibroscopia
para
valorar
el
estado
de
la
faringe,
laringe
y
tráquea,
y
un
angioTC
para
descartar
la
presencia
de
lesiones
vasculares
que
han
pasado
desapercibidas
en
el
examen
físico,
lesiones
de
la
vía
aero-
digestiva,
tiroides
y
estructuras
neurales
(columna
y
nervios
craneales
y
periféricos)8.
El
angioTC
constituye
actualmente
la
prueba
de
diagnós-
tico
por
imagen
de
elección
en
la
mayor
parte
de
los
centros
hospitalarios
que
manejan
traumatismos
cervicales,
gracias
a
que
es
una
técnica
de
realización
rápida,
no
es
depen-
diente
del
explorador,
brinda
la
posibilidad
de
obtención
de
múltiples
planos
que
mejoran
su
interpretación
y
tiene
un
elevado
valor
predictivo
negativo
de
lesiones
vasculares.
Su
sensibilidad
y
especificidad
para
la
evaluación
de
lesiones
vasculares
del
cuello
es
del
100
y
98,6%
respectivamente9
En
ocasiones
es
necesario
complementar
el
angioTC
con
una
angiografía
ya
que
este
constituye
el
método
de
diag-
nóstico
de
lesiones
vasculares
más
sensible
y
específico,
teniendo
en
cuenta
que
presenta
en
un
0,2
y
2%
de
com-
plicaciones
severas10,11.
Otras
técnicas
no
invasivas
que
pueden
aportar
informa-
ción
importante
son
la
ecografía
Doppler
y
la
angiorresonan-
cia
magnética
(angioRM).
La
primera
tiene
el
inconveniente
de
ser
dependiente
del
explorador
y
difícilmente
interpre-
table
en
presencia
de
hematoma,
laceraciones
o
enfisema
subcutáneo.
Además
la
zona
I
y
III
y
las
arterias
verte-
brales
son
de
difícil
acceso
para
dicha
técnica12.
Por
otra
parte,
la
angioRM
precisa
de
mayor
tiempo
de
realización
que
el
angioTC
lo
que
limita
su
uso
en
pacientes
inesta-
bles
y
tiene
menor
capacidad
para
la
detección
de
fracturas
vertebrales8.
A
pesar
de
la
mejoría
en
el
tratamiento
de
los
pacientes
con
traumatismos
cervicales
externos,
las
secuelas
y
morta-
lidad
siguen
siendo
importantes.
En
nuestro
estudio
tuvimos
una
mortalidad
del
9%
y
secuelas
permanentes
en
una
cuarta
parte
de
los
mismos.
A
continuación
se
comentan
los
aspectos
específicos
rela-
cionados
con
el
área
lesionada.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Traumatismos
cervicales
53
Tabla
3
Clasificación
de
las
lesiones
laríngeas
Grupo
1
Hematomas
laríngeos
menores
o
laceraciones
sin
fractura
detectable
Grupo
2
Edema,
hematoma,
desgarro
mucoso
menor
sin
exposición
de
cartílago,
con
variable
afectación
de
la
vía
aérea.
No
hay
fracturas
desplazadas
Grupo
3
Edema
masivo,
desgarro
mucoso
amplio,
cartílago
expuesto,
fracturas
desplazadas,
inmovilidad
de
cuerda
vocal
Grupo
4
Igual
al
grupo
3,
pero
más
severo
el
desgarro
de
la
zona
anterior
de
la
laringe,
fracturas
inestables,
dos
o
más
líneas
de
fractura,
lesiones
mucosa
severas
Grupo
5 Separación
laringotraqueal
completa
Fuente:
Tomado
de
Schaefer14 y
Fuhrman
et
al.16.
Lesiones
laríngeas
y
traqueales
Las
lesiones
laríngeas
y
traqueales
externas
son
muy
infre-
cuentes.
Actualmente
los
accidentes
de
tráfico
constituyen
la
causa
más
habitual,
como
consecuencia
del
impacto
del
cuello
sobre
el
volante
o
el
salpicadero6.
Las
actividades
deportivas
constituyen
también
una
causa
relativamente
frecuente
en
nuestro
medio13.
Los
síntomas
habituales
de
presentación
en
un
paciente
no
intubado
son
la
disnea,
los
cambios
del
tono
de
voz,
la
disfagia
y
odinofagia,
objetivándose
con
frecuencia
en
la
exploración
un
enfisema
subcutáneo
e
hipersensibilidad
a
la
palpación
en
la
zona
de
fractura6.
La
evaluación
ini-
cial
en
pacientes
con
vía
aérea
estable
se
debe
realizar
mediante
nasofibroscopio,
y
en
los
que
presentan
disnea
o
datos
sospechosos
de
obstrucción
inminente
de
la
vía
aérea,
es
necesario
la
realización
de
una
traqueotomía
con
anes-
tesia
local14.
La
intubación
orotraqueal
puede
empeorar
las
lesiones
laríngeas,
pero
puede
intentarse
en
lesiones
limi-
tadas
de
tráquea.
En
pacientes
estables
la
realización
de
una
TC
de
cuello
contribuye
a
delimitar
la
gravedad
de
las
lesiones
y
la
necesidad
o
no
de
reconstrucción
quirúrgica15.
El
tratamiento
depende
de
la
extensión
de
las
lesiones.
En
el
caso
de
la
laringe
se
describe
la
clasificación
de
Schae-
fer
(tabla
3),
modificada
posteriormente
por
Fuhrman,
según
la
severidad
de
las
mismas14,16.
En
el
grado
I
los
pacien-
tes
pueden
ser
tratados
mediante
antibióticos,
corticoides
y
observación
estrecha.
En
el
grado
II
precisan
traqueotomía
y
tratamiento
conservador
similar
a
las
de
grado
I.
En
los
grados
II,
III
y
IV
precisan
cirugía
generalmente
abierta
de
las
lesiones
endolaríngeas.
Las
lesiones
de
la
traquea
cervical
no
complicadas
pueden
ser
tratadas
con
sutura
y
cierre
directo,
sin
tra-
queotomía.
En
casos
de
heridas
más
complejas
(p.
ej.
por
proyectil
de
arma
de
fuego),
suelen
precisar
la
realización
de
una
traqueotomía,
con
cierre
directo
o
reconstrucción
con
colgajos
musculares
o
fasciocutáneos6.
En
nuestra
serie
4
pacientes
presentaron
una
lesión
larín-
gea
severa.
En
tres
casos
la
sintomatología
de
presentación
fue
sobre
todo
respiratoria
(disnea
y
estridor)
y
en
un
caso
una
hemorragia
oral.
Todos
ellos
precisaron
cirugía
urgente.
En
un
caso
por
una
laceración
de
la
membrana
cricotiroidea
(sutura
directa),
en
otro
paciente
por
luxación
aritenoidea
asociada
a
un
desgarro
traqueal
(sutura
directa
y
reducción
de
la
luxación)
y
en
los
otros
dos
pacientes
por
fractura
de
cartílagos
laríngeos
que
precisaron
una
reducción
y
fijación.
Lesiones
vasculares
Habitualmente
son
secundarias
a
traumatismos
penetran-
tes
(herida
por
arma
blanca
o
disparos
de
baja
energía),
y
mucho
menos
frecuentemente
a
traumatismos
cerrados3.
La
aparición
de
un
hematoma
suele
ser
la
presentación
más
frecuente,
seguido
del
sangrado
activo1.
1. Lesiones
arteriales:
dependiendo
del
área
afecta
el
manejo
es
generalmente
diferente.
Las
lesiones
del
área
I
y
III,
una
vez
estabilizado
el
paciente,
requieren
habi-
tualmente
la
realización
de
una
arteriografía
con
intento
de
localizar
las
lesiones
e
incluso,
a
veces,
con
intención
terapéutica.
En
los
casos
que
las
lesiones
no
pueden
ser
tratadas
mediante
embolización,
se
requiere
la
partici-
pación
de
personal
con
experiencia
en
cirugía
vascular
para
la
reparación
de
las
lesiones
arteriales
mediante
sutura
directa
o
con
colocación
de
un
injerto,
algo
que
pueden
ser
muy
complicado
en
las
lesiones
próximas
a
la
base
de
cráneo.
Las
lesiones
del
área
II
generalmente
requieren
un
tratamiento
quirúrgico
con
un
abordaje
anterior
al
músculo
esternocleidomastoideo3.
2. Lesiones
venosas:
generalmente
es
suficiente
con
la
liga-
dura
de
los
vasos
lesionados
dada
la
escasa
morbilidad
secundaria.
Sin
embargo,
en
lesiones
limitadas
de
la
vena
yugular
interna
se
puede
intentar
realizar
una
sutura
directa.
3. Lesiones
del
conducto
torácico:
se
deben
sospechar
ante
la
presencia
de
un
líquido
lechoso
en
la
zona
supraclavi-
cular,
sobre
todo
en
el
lado
izquierdo,
aunque
también
pueden
aparecer
en
el
lado
derecho.
Su
localización
y
ligadura
es
recomendable
para
intentar
reducir
de
manera
significativa
el
postoperatorio
del
paciente.
En
nuestra
serie,
11
pacientes
presentaron
lesiones
vas-
culares;
en
9
de
ellos
se
realizó
una
cirugía
urgente,
en
otro
cirugía
diferida
después
de
la
realización
de
un
angioTC
y
otro
paciente
con
una
disección
carótidea
fue
tratado
de
forma
conservadora.
Lesiones
de
esófago
y
faringe
Las
perforaciones
de
esófago
y
faringe
son
poco
frecuentes,
y
generalmente
aparecen
como
consecuencia
de
traumatis-
mos
penetrantes
cervicales8.
Con
frecuencia
son
lesiones
que
aparecen
enmascaradas
por
lesiones
vasculares
o
de
las
vías
respiratorias
mucho
más
llamativas
en
las
fases
iniciales
del
traumatismo.
Sin
embargo,
su
identificación
temprana
es
importante
para
evitar
la
aparición
de
complicaciones
posteriores
como
abscesos
cervicales.
Los
síntomas
y
signos
más
habituales
de
presentación
que
nos
deben
hacer
sospechar
su
presencia
son
la
hematemesis,
el
babeo,
la
presencia
de
enfisema
subcutáneo,
ensancha-
miento
mediastínico
y
crepitación
mediastínica
(signo
de
Hamman)1.
En
pacientes
no
intubados
y
cooperadores
la
rea-
lización
de
un
tránsito
faringoesofágico
con
contraste,
un
TC
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

54
R.
García-Zornoza
et
al
cervical
o
una
esofagoscopia
flexible
pueden
ayudar
a
con-
firmar
el
diagnóstico.
En
pacientes
intubados,
la
realización
de
un
TC
y
una
esofagoscopia
flexible
o
rígida
son
impres-
cindibles
para
la
realización
del
diagnóstico
cuando
exista
sospecha8.
El
tratamiento
de
perforaciones
de
escaso
calibre,
con
extravasación
contenida
de
contraste,
se
puede
realizar
de
forma
conservadora
con
antibióticos
orales,
alimentación
por
sonda
nasogástrica
y
vigilancia
estrecha,
para
descartar
la
presencia
de
complicaciones
infecciosas17.
Las
perfora-
ciones
de
gran
tama˜
no
deben
ser
suturadas,
pudiendo
ser
necesario,
en
ocasiones,
la
colocación
de
un
colgajo
miocu-
táneo
o
fasciocutáneo
para
su
cierre1.
Lesiones
neurales
La
lesiones
neurales
deben
repararse
si
es
posible
la
iden-
tificación
de
los
cabos
del
nervio
afecto,
entre
otras
las
lesiones
del
plexo
braquial,
cadena
simpática,
nervio
vago,
frénico,
hipogloso
y
nervio
espinal,
aunque
no
es
prudente,
en
enfermos
con
otras
afecciones
asociadas
graves
el
prolon-
gar
demasiado
la
intervención
con
el
intento
de
reparación
de
nervios
craneales1.
En
el
caso
de
lesión
aislada
del
nervio
recurrente
la
sutura
inmediata
puede
facilitar
cierto
tono
a
la
cuerda
vocal,
aunque
para
algunos
autores
la
posibi-
lidad
de
aparición
de
sinquinesias
es
un
factor
limitante.
Un
paciente
de
nuestra
serie
que
presentó
una
sección
de
carótida
interna
y
externa
en
un
lado
del
cuello
asociada
a
una
sección
del
nervio
espinal
y
del
nervio
vago,
sin
que
se
realizase
un
intento
de
reparación
quirúrgica
de
los
mismos.
Conclusiones
Los
traumatismos
cervicales
con
afectación
de
estructuras
otorrinolaringológicas
son
infrecuentes
en
nuestro
medio,
siendo
los
más
habituales
los
secundarios
a
accidentes
de
tráfico.
Es
importante
tener
protocolizado
el
manejo
de
estos
pacientes
ya
que
con
frecuencia
pueden
presentar
complicaciones
severas
o
incluso
la
muerte,
si
no
son
tra-
tados
adecuadamente
en
un
corto
período
de
tiempo.
Conflicto
de
intereses
Los
autores
declaran
no
tener
ningún
conflicto
de
intereses.
Bibliografía
1.
Miller
RH,
Duplechain
JK.
Heridas
cervicales
penetrantes.
Otolaryngol
Clin
N
Am.
1991:13---27.
Tema s
actuales
en
trau-
matismos
de
cabeza
y
cuello.
2.
Tisherman
SA,
Bokhari
F,
Collier
B,
Cumming
J,
Ebert
J,
Holevar
M,
et
al.
Clinical
practice
guideline:
penetrating
zone
II
neck
trauma.
J
Trauma.
2008;64:1392---5.
3.
Rathlev
NK,
Medzon
R,
Bracken
ME.
Evaluation
and
manage-
ment
of
neck
trauma.
Emerg
Med
Clin
N
Am.
2007;25:679---94.
4.
Saletta
JD,
Lowe
RL,
Lim
LD.
Penetrating
trauma
of
the
neck.
J
Trauma.
1976;16:581.
5.
Doctor
VS,
Farwell
DG.
Gunshot
wounds
to
the
head
and
neck.
Curr
Opin
Otolaryngol
Head
Neck
Surg.
2007;15:213---8.
6.
Shockley
WW,
Ball
SS.
Laryngeal
trauma.
Curr
Opin
Otolaryngol
Head
Neck
Surg.
2000;8:497---502.
7.
Demetriades
D,
Charalambides
D,
Lakhoo
M.
Physical
exa-
mination
and
selective
conservative
management
in
patients
with
penetrating
injuries
of
the
neck.
Br
J
Surg.
1993;80:
1534---6.
8.
Bagheri
SC,
Khan
HA,
Bell
RB.
Penetrating
neck
injuries.
Oral
Maxillofacial
Surg
Clin
N
Am.
2008:393---414.
9.
Munera
F,
Soto
JA,
Palacio
DM,
Casta˜
neda
J,
Morales
C,
Sanabria
A,
et
al.
Penetrating
neck
injuries:
helical
CT
angio-
graphy
for
the
initial
evaluation.
Radiology.
2002;224:366.
10.
Jarvik
JG,
Philips
GR,
Schwab
CW,
Schwab
JS,
Grossman
RI.
Penetrating
neck
trauma:
sensivity
of
clinical
examination
and
cost.effectiveness
of
angiography.
AJNR
Am
J
Neuroradiol.
1995;16:647---54.
11.
Willinsky
RA,
Taylor
SM,
TerBruger
K,
Farb
RI,
Tomlison
G,
Montanera
W.
Neurologic
complications
of
cerebral
angio-
graphy:
prospective
analysis
of
2899
procedures
and
review
of
literature.
Radiology.
2003;227:522---8.
12.
Ginzburg
E,
Montalvo
BM,
Leblang
S,
Nunez
D,
Martin
I.
The
use
of
duplex
ultrasonography
in
penetrating
neck
trauma.
Arch
Surg.
1996;131:691---3.
13.
Paluska
SA,
Lansford
CD.
Laryngeal
trauma
in
sport.
Curr
Sports
Med
Reports.
2007;7:16---21.
14.
Schaefer
SD.
The
acute
management
of
external
laryngeal
trauma.
Arch
Otolaryngol
Head
Neck
Surg.
1992;118:598---604.
15.
Schaefer
SD.
Primary
management
of
laryngeal
trauma.
Ann
Otol
Rhinol
Laryngol.
1982;91:399---402.
16.
Fuhrman
GM,
Stieg
FH,
Buerk
CA.
Blunt
laryngeal
trauma:
classification
and
management
protocol.
J
Trauma.
1990;30:
87---92.
17.
Morales
Angulo
C,
Rodríguez
Iglesias
J,
Mazón
Gutiérrez
A,
Rubio
Suárez
A,
Rama
J.
Diagnóstico
y
tratamiento
de
las
perfo-
raciones
de
esófago
cervical
en
adultos.
Acta
Otorrinolaringol
Esp.
1999;50:142---6.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 08/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.