Determinación de las características clínico-epidemiológicas de la neuroinfección en pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA en el departamento del Quindío.

Full text

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VOL. 11 - 4, 2007
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN EL DEPARTAMENTO DEL QUINDÍO
Resumen
Objetivo general. Describir las características clí-
nico-epidemiológicas y etiológicas de la neuroinfec-
ción de los pacientes con VIH del departamento del
Quindío. Materiales y métodos. Se realizó un es-
tudio de tipo descriptivo prospectivo de los pacien-
tes con VIH y sospecha de neuroinfección de una
Empresa Social del Estado de tercer nivel de Armenia.
En el departamento del Quindío no se han re-
portado protocolos diagnósticos que correlacionen
el costo-beneficio de los diferentes esquemas de
manejo pacientes con VIH y una infección asociada
del sistema nervioso central.
Todos los pacientes que consultaron a la Em-
presa Social del Estado de tercer nivel de Armenia
con dos pruebas positivas de ELISA anti-VIH o una
prueba de Western blot positiva, con sospecha de
enfermedad del sistema nervioso central conco-
mitante.
Se realizaron las siguientes pruebas de labo-
ratorio en líquido cefalorraquídeo: VDRL, determi-
nación de antígeno criptocococico mediante sistema
de aglutinación de latex (Cryptococcal Antigen Latex
Agglutination System (CALAS) , tinta china, colora-
ción de Ziehl-Neelsen, cultivo de hongos, PCR para
citomegalovirus y herpes simple, e
IgG anti-
Toxo-
plasma
sérica; a todos los pacientes se les practicó
tomografía cerebral simple. Resultados. De los 21
pacientes estudiados, 85,7% eran hombres; el ran-
go de edad fue de 23 a 68 años. Los síntomas más
frecuentes fueron: fiebre, compromiso de la con-
ciencia u orientación, paresias, parestesias, com-
promiso de pares craneanos y reflejos neurológicos
alterados. El 89% de pacientes con lesión que ocu-
pa espacio se encontró IgG anti-
Toxoplasma
positi-
va (155-887,2UI/ml.) y los valores de los pacientes
con reporte de tomografía cerebral simple normal
oscilaron entre 13,8 y 36 UI/ml. Discusión. La
tomografía cerebral simple, los anticuerpos séricos
IgG anti-
Toxoplasma
y la coloración con tinta china
en líquido cefalorraquídeo, permitieron diagnosticar
el 85% de los pacientes.
Palabras clave: neuroinfección, VIH, sida,
toxoplasmosis.
Determinación de las características
clínico-epidemiológicas de la neuroinfeccción
en pacientes con diagnóstico de VIH/sida
en el departamento del Quindío
JHON CARLOS CASTAÑO-OSORIO
1*
, GREGORIO SÁNCHEZ VALLEJO
2
, DAVID FRANCO-ANDREW
1
,
MARÍA MERCEDES GONZÁLEZ DE SCHOEDER
1
, ALEJANDRA MARÍA GIRALDO-GARCÍA
1
Determination of clinical and epidemiological features of neuroinfection in
patients with diagnosis of HIV-AIDS in the department of Quindío
1
Grupo Inmunología Molecular (GYMOL), Universidad del Quindío,
Armenia, Colombia
2
Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario San Juan
de Dios, Armenia, Colombia
Correspondencia: Grupo de Inmunología Molecular, Facultad de Cien-
cias de la Salud, Universidad del Quindío, Carrera 15 calle 12 norte,
Armenia. Teléfono: 746 286; fax: 746 0129
Correo electrónico: yiyuma@yahoo.com
Proyecto Nº 302 financiado por la Vicerrectoría de Investigaciones de
la Universidad del Quindío.
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.
ARTÍCULO ORIGINAL
Infectio 2007; 11(4): 173-182
Fecha de recepción: 22/09/2007; fecha de aceptación; 13/02/2008

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ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA
JHON CARLOS CASTAÑO-OSORIO,
ET AL
ABSTRACT
Objective: To describe clinical, epidemiological
and etiological characteristics of neuroinfection in
HIV patients from Quindío department. Materials
and methods: A descriptive-prospective study
was carried out in HIV positive patients with
neuroinfection suspicion from a third level ESE of
Armenia.
In Quindío department have not been
reported diagnostic protocols that correlate the
cost-benefit of the various schemes of handling
patients with HIV infection associated with the
central nervous system (CNS).
All the patients that consulted the third level
ESE of Armenia with two positive anti-HIV ELISA
tests or positive a Western Blot test with suspicion
of concomitant CNS illness.
The following laboratory tests were per-
formed in cerebrospinal fluid (CSF): VDRL, Chinese
ink, Ziehl-Nielsen stain, fungi cultures, CMV and
Herpes simplex
PCR, serum IgG anti-
Toxoplasma
,
and
Cryptococcal Antigen Latex Agglutination
System (CALAS); a simple cerebral CT scan was
taken to all patients. Results: 85.7% of the
patients were men; the age rank was between
23 and 68 years. The most frequently found
symptoms were: fever, consciousness and
orientation compromise, paresis, paresthesia,
cranial pairs compromise, and altered neurological
reflexes.
89% of the patients with brain space
occupying lesions
were IgG anti-
Toxoplasma
positive( values between 155 and 887.2 UI/ml) and
the antibodies values in patients without cerebral
lesion in the simple cerebral CT scan oscillated
between 13.8 and 36 UI/ml. Discussion: Simple
cerebral CT scan, serum IgG anti-
Toxoplasma
and
staining of CSF with Chinese ink allowed the diag-
nosis of 85% of the patients.
Key words: neuroinfection, HIV, AIDS,
toxoplasmosis
INTRODUCCIÓN
Entre las infecciones oportunistas que afectan a los
pacientes con VIH/sida, la más temible es la
neuroinfección, la cual puede manifestarse con un
cuadro clínico atípico. Las posibilidades etiológicas
son múltiples; en algunos casos, existe infección si-
multánea por dos o más patógenos y, frecuentemen-
te, las lesiones del sistema nervioso son irreversi-
bles. Por lo anterior, es esencial tener un esquema
claro de los agentes etiológicos más frecuentes con
sus presentaciones y características clínicas y
paraclínicas (1-6).
La lisis de las células inmunitarias, especial-
mente de los linfocitos ayudadores tipo CD4 positi-
vos, produce una grave deficiencia de la inmunidad
celular del organismo, hecho que permite la infec-
ción, frecuentemente diseminada y grave, por gér-
menes oportunistas (5-7).
En el departamento del Quindío no se han re-
portado estudios sobre la incidencia o la prevalencia
de la neuroinfección en pacientes con VIH. Esta si-
tuación puede estar originada por diversos factores,
entre los cuales se puede destacar: la falta del re-
conocimiento de la neuroinfección asociada al VIH
como un síndrome de impacto epidemiológico, el
poco acceso a pruebas paraclínicas claves en el diag-
nóstico etiológico de la neuroinfección en el pacien-
te con VIH, la exclusión de estas mismas pruebas
dentro del plan obligatorio de salud y la exclusión de
los agentes terapéuticos para combatir estas infec-
ciones en el mismo, lo cual desmotiva a los médicos
a la realización de los estudios paraclínicos condu-
centes a determinar la etiología de la neuroinfección
asociada al VIH.
Es necesario establecer la etiología de la
neuroinfección en los pacientes con VIH debido a las
implicaciones terapéuticas y de pronóstico (8-15).
El objetivo del presente estudio fue describir
las características clínicas, epidemiológicas y
etiológicas de la neuroinfección concomitante de los
pacientes con VIH en el departamento del Quindío.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio de tipo descriptivo
prospectivo. La población de estudio fueron los pa-
cientes internados en el Hospital Universitario San
Juan de Dios, Empresa Social del Estado (ESE), en
el periodo comprendido entre marzo y octubre de
nfectio 2007; 11(4): 173-182

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PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN EL DEPARTAMENTO DEL QUINDÍO
2006, que presentaron infección por VIH diagnosti-
cada mediante dos pruebas positivas de ELISA o, en
caso de estar disponible, una prueba positiva de
Western blot, y que tuvieran sospecha de enferme-
dad infecciosa concomitante del sistema nervioso
central.
Criterios de inclusión
Se incluyeron todos los pacientes:
· mayores de 14 años de edad de ambos
sexos,
· con infección por VIH con dos pruebas posi-
tivas de ELISA o una prueba positiva de Western
blot, y con manifestaciones clínicas compatibles con
infección del sistema nervioso central y que no estu-
vieran en tratamiento antimicótico en el momento
del ingreso, y
· que decidieron participar voluntariamente en
el proyecto.
Obtención de la información
Se realizó una encuesta de tipo epidemiológico en
la que se consignaron las variables de edad, sexo y
procedencia. Además, se consignaron variables del
compromiso neurológico, como puntaje de la escala
neurológica de Glasgow, rigidez de nuca, paresia de
pares craneales, paresia o parálisis de una o más
extremidades, orientación en tiempo, lugar y perso-
na, comportamiento sicótico o agresividad, signos
cerebelosos, emesis, cefalea, signo de Babinski, exal-
tación o pérdida de reflejos osteotendinosos y con-
trol de esfínteres. Igualmente, se consignó si los
pacientes habían recibido tratamiento antirretroviral
o tratamiento profiláctico para infecciones oportu-
nistas.
Como exámenes paraclínicos inespecíficos se
tuvieron en cuenta la tomografía computadorizada
(TC) de cerebro, el citoquímico y el citológico de
líquido cefalorraquídeo. Para determinar el grado de
compromiso inmunológico se practicó la prueba de
conteo de leucocitos CD4 y CD8 mediante citometría
de flujo y la carga viral.
ASPECTOS BIOÉTICOS
El protocolo para la realización de esta investigación
fue aprobado por el Comité de Bioética de la Facul-
tad de Ciencias de la Salud de la Universidad del
Quindío. Se obtuvo el consentimiento informado de
los pacientes en el estudio; cuando el paciente esta-
ba conciente y orientado, se solicitó su autorización
mediante la firma del consentimiento informado;
cuando el paciente presentaba alteraciones de la
conciencia, se solicitó la autorización de un familiar.
El estudio se consideró de riesgo mínimo, se-
gún lo estipulado en la Resolución 008430 de 1993
emanada del Ministerio de Salud, pues los pacien-
tes no fueron sometidos a ningún procedimiento
adicional a los realizados rutinariamente para el es-
tudio clínico de este tipo de entidad.
La información de los resultados de los exá-
menes paraclínicos se remitieron al médico tratante
inmediatamente se obtuvieron, para facilitar el ma-
nejo del paciente.
MATERIALES Y MÉTODOS
A todos los pacientes se les tomó una muestra de
sangre por venopunción para obtener el suero, en
el cual se determinaron los anticuerpos contra los
virus 1 y 2 de la inmunodeficiencia humana median-
te prueba cromatográfica de ELISA (
Hexagon HIV,
Human
®, Wiesbaden, Germany) siguiendo las indi-
caciones del fabricante.
Prueba de aglutinación con partículas de
látex para criptococo en líquido cefalorra-
quídeo. La muestra de líquido cefalorraquídeo se
centrifugó a 3.000 rmp a 4 ºC por 10 minutos, al
cabo de los cuales se tomaron 25 µl del sobrena-
dante que se inactivó al baño de María por cinco
minutos; posteriormente, se dejó a temperatura
ambiente por cinco minutos, para continuar con la
realización de seis pruebas de aglutinación: un con-
trol positivo, un control negativo y el caso en estu-
dio, y se realizó un látex de control y un látex inmu-
ne. Se agitó el tarjetón que contenía las muestras
en estudio a 125 rpm por cinco minutos. Se consi-
deró positiva toda muestra que presentara agluti-
nación en la prueba descrita.
Extracción de ADN del líquido cefalorra-
quídeo. Se utilizó el estuche de extracción
Wizard
Genomic Purification
de Promega® a partir de 300
µl de la muestra, siguiendo las indicaciones del fa-
bricante, y el ADN obtenido se almacenó a 4 ºC,
para su posterior análisis.

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JHON CARLOS CASTAÑO-OSORIO,
ET AL
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
en líquido cefalorraquídeo para citomegalovi-
rus y virus herpes 1 y 2. A partir del ADN purifi-
cado, se procedió a la amplificación de la secuencia
específica del gen de la glicoproteína B del
citomegalovirus mediante un PCR anidado. Se utili-
zaron los siguientes cebadores para el primer ciclo:
CMV 1: 5´- TGA GGA ATG TCA GCT TC-3´; CMV 2:
3´- TCA TGA GGT CGT CCA GA-5´. En el segundo
ciclo (anidado) se tomó como molde el ADN amplifi-
cado en la reacción anterior; se usaron como
cebadores los siguientes oligonucleótidos: CMV 3:
5´- CCA GCC TCA AGA TCT TCA T-3´; CMV 4: 3´-
TCG TCC AGA CCC TTG AGG TA-5´.
Para el virus herpes se amplificó la glicoproteína
D mediante una PCR anidada, utilizando el siguiente
juego de cebadores para el primer ciclo: HSVOF:
5´-ATC CGA ACG CAG CCC CGC TG-3´; HSVOR: 3´-
TCC GGC GGC AGC AGG GTG CT-5´.
La amplificación se realizó en un termociclador
Techne
®, programado para cada juego de cebado-
res, incluyendo un primer ciclo de desnaturalización
a 94
o
C (5 minutos); 34 ciclos de desnaturalización a
94
o
C (1 minuto), alineamiento, temperatura que
varió de acuerdo con cada juego de cebadores (1
minuto), extensión a 72
o
C (30 segundos) y 1 ciclo
final de extensión a 72
o
C (5 minutos).
Una vez terminado el primer ciclo, se tomó
material amplificado de éste como molde, y se utili-
zaron como cebadores los siguientes oligonucleó-
tidos: HSVIF: 5´-GCG CCG TCA GCG AGG ATA AC-
3´; HSVIR: 3´-AGC TGT ATA GGG CGA CGG TG-5´.
Después de la amplificación se procedió a la
visualización con luz ultravioleta de las bandas en el
gel de agarosa al 2%, teñido con bromuro de etidio
de una banda de 325 pares de bases para citome-
galovirus y de 290 para el virus herpes simple 1 y 2.
Determinación de anticuerpos tipo IgG
anti-Toxoplasma gondii en suero. Los anticuerpos
IgG anti-
Toxoplasma
se determinaron mediante prue-
ba de ELISA con el estuche
Human
® Toxo-IgG (Ale-
mania), y se consideraron positivos todos los sueros
con valores iguales o superiores a 10 UI/ml.
El procedimiento diagnóstico que se siguió se
señala en el algoritmo que se muestra en la figura
1.
Figura 1
Algoritmo desarrollado durante el estudio

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PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN EL DEPARTAMENTO DEL QUINDÍO
RESULTADOS
Se estudiaron 21 pacientes con una distribución por
sexo de 18 hombres (85,7%) y 3 mujeres (14,3%);
el rango de edad estuvo comprendido entre los 23 y
los 68 años, con una media de 38,6 años.
La procedencia de los pacientes hospitalizados
en la ESE de tercer nivel durante el período de estu-
dio se caracterizó por su alto porcentaje (28,6%)
del municipio de Armenia (Quindío) y, aunque dicho
hospital es considerado como de referencia para los
municipios del norte del departamento del Valle y el
sur del departamento del Tolima, sólo se presentó
un caso procedente de Sevilla (Valle).
Mediante la prueba de ELISA se confirmaron
los anticuerpos IgG anti-VIH en todos los pacientes;
18 de ellos se confirmaron por Western blot y a los
restantes tres no se les pudo realizar esta prueba
porque la muerte precoz impidió tomar la muestra
para este fin.
La sintomatología clínica más frecuente fue:
fiebre, síntomas neurológicos como compromiso de
conciencia u orientación, signos de focalización como
la presencia de paresias, parestesias, compromiso
de pares craneanos y reflejos neurológicos altera-
dos (tabla 1).
A todos los pacientes se les practicó TC cere-
bral simple como paso inicial y se encontraron ano-
malías en 15 pacientes (72,4%) (tabla 2). En 10
pacientes (90,1%) con lesión que ocupaba espacio,
se continuó el estudio por determinación de
anticuerpos IgG anti-
Toxoplasma
mediante ELISA y
se encontraron resultados positivos en 89% de ellos
(véase tabla 3), con valores entre 155 y 887,2 UI/
ml, mientras que en los pacientes con reporte nor-
mal de TC cerebral simple oscilaron entre 13,8 y 36
UI/ml.
De los pacientes en quienes la TC cerebral sim-
ple se reportó como normal o con alteraciones di-
ferentes de una lesión que ocupa espacio, se obtuvo
líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar y
se continúo con los estudios citoquímico y citológico.
Se encontró 60% (6 pacientes) con glucorraquia baja,
VDRL, coloración de Gram, tinta china (45% positi-
vos), ZN, PCR para citomegalovirus, PCR para virus
herpes simple y determinación de antígeno criptoco-
cocico mediante sistema de aglutinación de latex
(CALAS) (50% positivos) (véase tabla 4).
Los valores de linfocitos CD4 positivos oscila-
ron entre 2 y 324 linfocitos/ml con una mediana de
51 linfocitos/ml, los CD8 entre 74 y 1.506 linfocitos/
ml con una media 666 células/ml.
El 23,8% de los pacientes refirieron haber re-
cibido tratamiento antirretoviral HAART (
highly acti-
ve antiretroviral therapy
) en el pasado, pero ningu-
no tenía tratamiento activo al ingresar al estudio.
DISCUSIÓN
En la práctica diaria, el médico del servicio de ur-
gencias y de hospitalizaciones se ve enfrentado al
reto diagnóstico de las infecciones neurológicas en
el paciente con VIH. Como se muestra en este estu-
dio, el enfoque inicial es detectar las manifestacio-
nes de lesiones que ocupan espacio o el compromi-
Frecuencia de las manifestaciones clínicas
anormales encontradas en pacientes VIH
positivos con neuroinfección de la ESE de
tercer nivel de Armenia, 2006
Tabla 1
Tabla 2
Distribución porcentual de lesiones identifica-
das mediante tomografía computadorizada de
cerebro en pacientes VIH positivos de la ESE
de tercer nivel de Armenia, 2006

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ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA
JHON CARLOS CASTAÑO-OSORIO,
ET AL
so difuso del sistema nervioso central para orientar
el diagnóstico etiológico preciso y, por consiguiente,
el tratamiento pertinente.
Se puede observar que la toxoplasmosis es la
primera causa de neuroinfección (57,1% a 61,9%,
si consideramos la respuesta terapéutica) en los
pacientes con VIH en nuestro medio (departamento
Hallazgos en tomografía cerebral simple con linfocitos T CD4, IgG sérica anti-
Toxoplasma
y tinta china
en líquido cefalorraquídeo de pacientes con neuroinfección, en ESE de tercer nivel de Armenia, 2006.
Tabla 3
NR: no reactivo, valores menores de 10 UI/ml.
ND: no se determinó por estar contraindicada la punción lumbar.
del Quindío, norte del departamento del Valle y occi-
dente del departamento del Tolima) y su principal
presentación es una lesión que ocupa espacio (91,6%
de seropositividad para IgG y un caso no determina-
do pero que respondió positivamente a la terapia
anti-
Toxoplasma
).

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PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN EL DEPARTAMENTO DEL QUINDÍO
Sin embargo, puede presentarse compromiso
difuso del sistema nervioso central, como se obser-
vó en 75% de los pacientes con IgG positiva para
Toxoplasma gondii
, los cuales tenían una TC negati-
va para lesión que ocupa espacio (normal, dudoso o
accidente cerebrovascular). Se trataron para
toxoplasmosis, y en 50% se obtuvo una respuesta
terapéutica positiva.
En este punto conviene recomendar la utiliza-
ción del algoritmo diagnóstico que se propone en este
estudio (figura 2) que llevaría a un tratamiento más
efectivo y menos costoso, disminuiría la morbilidad
por retraso en el diagnóstico y se minimizarían las
complicaciones inherentes a una hospitalización pro-
longada o a un tratamiento inapropiado.
El análisis de los resultados nos permite reco-
mendar el uso de la TC simple de cerebro como
método diagnóstico inicial ante la sospecha de
toxoplasmosis cerebral, con mayor razón, si la pre-
sentación clínica es la de una lesión que ocupa es-
pacio. Si la TC es negativa pero hay una fuerte sos-
pecha clínica de toxoplasmosis, se debe practicar
IgG anti-
T. gondii
.
Si bien Pinon
et al
. plantean que el diagnóstico
de la toxoplasmosis cerebral se basa, usualmente,
en una combinación de argumentos epidemiológicos,
clínicos y radiológicos, y que los exámenes de labo-
ratorio juegan un papel relativamente menor (16),
J. R. Berger y L. Chang señalan la necesidad de dis-
tinguir las lesiones por toxoplasmosis cerebral de
las lesiones tumorales tipo linfoma (17, 18).
Tabla 4
Resultados de las pruebas diagnósticas
etiológicas específicas realizadas en líquido
cefalorraquídeo de pacientes con VIH de la ESE
de tercer nivel de Armenia,2006
Algoritmo propuesto
Figura 2

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ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA
JHON CARLOS CASTAÑO-OSORIO,
ET AL
En la presente serie de pacientes hubo una
buena correlación entre el diagnóstico etiológico
definitivo de toxoplasmosis cerebral con el de lesión
que ocupa espacio por clínica y tomografía,
anticuerpos IgG anti-
Toxoplasma
positivos mayores
de 150 UI/ml (valor diagnóstico positivo: 83,3%; valor
diagnóstico negativo: 100%, sensibilidad: 100%,
especificidad:60%), lo que contrasta con estudios
previos como el de Raffi
et al
. en pacientes france-
ses, quienes reportaron un valor diagnóstico positi-
vo de 75% con la combinación de estos hallazgos
(12).
Sin embargo, Hellerbrand
et al
. en Alemania,
mediante pruebas serológicas como la de Sabin-
Feldman y la hemoaglutinación directa para
T.
gondii,
encontraron títulos relativamente altos aso-
ciados a toxoplasmosis cerebral con valor diagnósti-
co positivo de 88% (19). Gómez
et al
. y Sarmiento
et al
., en dos estudios con pacientes colombianos,
encontraron resultados similares utilizando la prue-
bas de inmunofluorescencia indirecta (IFI) y Western
blot anti–
T. gondii
, respectivamente; hallaron nive-
les de anticuerpos IgG mayores en pacientes positi-
vos para VIH con toxoplasmosis cerebral (20, 21).
Es de resaltar que en los pacientes con valores
de anticuerpos IgG anti-
T. gondii
menores de 40 UI/
ml se encontró que la prueba de tinta china para
C
ryptococcus
sp. era positiva en el líquido
cefalorraquídeo; la criptococosis se constituyó en la
segunda causa de neuroinfección en este estudio
(23,8%), cuya manifestación clínica inicial más fre-
cuente fue el compromiso difuso del sistema nervio-
so central.
Esto coincide con los hallazgos de Lizarazo
et
al
., quienes reportaron que la criptococosis en pa-
cientes colombianos se manifiesta predominante-
mente como un síndrome neurológico de curso
subagudo, caracterizado por síntomas de déficit vi-
sual, auditivo, cambios mentales, epilepsia y déficit
motor, compatibles con compromiso difuso del sis-
tema nervioso central (22). El diagnóstico se hizo
por la coloración del líquido cefalorraquídeo con tin-
ta china en el 100% de los casos; este resultado es
igual al encontrado por Castañeda
et al
.; el líquido
cefalorraquídeo fue la fuente diagnóstica, indepen-
diente de las manifestaciones clínicas; hubo una
buena correlación con el antígeno criptococócico (23).
Por esta razón, sugerimos la coloración con tinta
china como primer método diagnóstico y la determi-
nación del antígeno criptocococico mediante siste-
ma de aglutinación de latex (CALAS) en aquellos
pacientes en los que esté contraindicada la punción
lumbar o cuando el examen con la tinta china haya
sido negativo pero con fuerte sospecha clínica de
criptococosis del sistema nervioso central.
Las pruebas inmunológicas en la criptococosis
se emplean para determinar la antigenemia en el
líquido cefalorraquídeo o en el suero con el empleo
de partículas de látex sensibilizadas con anticuerpos
anti-
C. neoformans
, razón por la cual se utilizaron
como complemento de la batería diagnóstica en los
pacientes con posibilidad de neuroinfección por su
condición clínica. Dicha prueba se pudo realizar en 4
pacientes, de los cuales, 2 fueron positivos, presen-
tando concordancia con la coloración de tinta china
en líquido cefalorraquídeo.
En los pacientes con sida el metabolismo del
antígeno circulante es más lento y, por lo tanto, los
títulos de antigenemia demoran mucho más en des-
cender, lo que limita el valor pronóstico de esta prue-
ba (24). Como recomiendan Lortholay
et al
., se debe
realizar un diagnóstico adecuado y oportuno de la
criptococosis en los enfermos con VIH, con el fin de
incrementar la supervivencia pues (25) la criptococo-
sis del sistema nervioso central en estos pacientes
suele ser una enfermedad rápidamente mortal (en
un término de 7 semanas) en ausencia de trata-
miento; se ha reportado en Colombia una incidencia
anual de 3,2 por millón para la región cafetera (26-
29).
Respecto a otras infecciones oportunistas, no
se demostró la presencia de micobacterias en el lí-
quido cefalorraquídeo mediante la coloración de
Ziehl-Neelsen. Sólo en uno de los pacientes, en quien
los diferentes exámenes paraclínicos realizados no
permitieron realizar un diagnóstico etiológico para-
sitario, bacteriano, viral ni micótico específico, se
diagnosticó una presunta tuberculosis meníngea por
su excelente respuesta a la terapia antituberculosa
y por tener una prueba positiva de ADA en el líquido
cefalorraquídeo; esto representó sólo el 4,8% de
los casos, contrario a los hallazgos de H. D. Gayle y
G. L. Hill, quienes reportaron la tuberculosis como la
infección oportunista más común y la principal cau-
sa de muerte en los pacientes con VIH en los países
en desarrollo (30).
En todo el mundo, las personas con infección
latente tienen un riesgo anual de desarrollar tuber-

181
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PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE VIH/SIDA EN EL DEPARTAMENTO DEL QUINDÍO
culosis clínica entre 5% y 8% cuando tienen infec-
ción por HIV, en comparación con 0% a 0,8% en las
personas sin infección por VIH (11, 31). En una se-
rie de pacientes de India, se señala que las mani-
festaciones neurológicas por infección con VIH co-
rresponden a neurotuberculosis, seguida por
criptococosis y toxoplasmosis. Las infecciones virales
son relativamente raras y las anteriores se deben a
reactivación de formas latentes (32).
La ausencia del tratamiento antirretroviral
HAART en los pacientes del presente estudio los pre-
dispuso al desarrollo de la neuroinfección, lo cual se
ha advertido en otros estudios, en los que se afirma
que una terapia antirretroviral agresiva reduce las
infecciones oportunistas y la mortalidad (33); sin
embargo, estos tratamientos no son accesibles para
muchas personas en países como el nuestro (34).
Antes de que se dispusiera de una terapia
antirretroviral efectiva en los países desarrollados,
la supervivencia de las personas infectadas con VIH
dependía de la prevención de las infecciones opor-
tunistas utilizando antibióticos profilácticos (34). En
los países donde la terapia antirretroviral no se en-
cuentra disponible aún para toda la población por
diversos motivos políticos y administrativos, es ne-
cesario recurrir a la terapia preventiva para reducir
la morbimortalidad en las personas infectadas con
VIH (35).
Se pretendió hacer una localización de la pro-
cedencia de los pacientes con neuroinfección pero
no se encontró ninguna relación con esto, debido a
que la mayoría de la población vulnerable para VIH
hace parte de un grupo de individuos que tienen
ocupaciones temporales que los lleva a migrar cons-
tantemente. Esto se convierte en una de las causas
por las cuales los pacientes están llegando en un
estadio tardío de la evolución natural de la enferme-
dad, corroborado por el hallazgo en todos ellos, ex-
cepto en uno, de valores de linfocitos T CD4 inferio-
res a 120 células/mm
3
.
Por consiguiente, podemos concluir que la TC
cerebral simple, junto con la determinación de
anticuerpos séricos tipo IgG anti-
Toxoplasma
y la
coloración con tinta china en líquido cefalorraquídeo,
permitieron realizar el diagnóstico etiológico en la
mayoría de pacientes (85%).
Además, se logró una mayor eficacia diagnósti-
ca para la criptococosis con la coloración de tinta
china cuando se hizo un paso previo de centrifugación
del líquido cefalorraquídeo. También se muestra que
la región aún reporta una incidencia clásica de VIH/
sida, pues la mayoría de los pacientes fueron hom-
bres y que la ausencia de tratamiento antirretroviral
HAART en los pacientes del presente estudio los pre-
dispuso al desarrollo de la neuroinfección.
Finalmente, hubo correlación entre el diagnós-
tico etiológico presuntivo de toxoplasmosis cerebral
y los hallazgos de lesión que ocupa espacio, clínica y
topográfica, y anticuerpos IgG anti-
Toxoplasma
po-
sitivos mayores de 150 UI/ml.
La recomendación de este trabajo es utilizar el
algoritmo propuesto (figura 2) con algunas modifi-
caciones, como la determinación de VDRL, la solici-
tud de pruebas para PCR de citomegalovirus y virus
herpes, que quedarían como opcionales en los pa-
cientes en los cuales las pruebas de tinta china sean
negativas y no haya lesión que ocupa espacio en la
TC, pues permitieron el diagnóstico etiológico en
cuatro días.

182
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