Ultrasonido pulmonar en la unidad de terapia intensiva. Fundamentos y aplicaciones clínicas

Full text

323Volumen 77, No. 4, Julio-Agosto 2009
Cir Ciruj 2009;77:323-328
Ultrasonido pulmonar en la unidad de terapia intensiva.
Fundamentos y aplicaciones clínicas
Raúl Carrillo-Esper,* Rocío Brom-Valladares,** Luis Daniel Carrillo-Córdova,***
Jorge Raúl Carrillo-Córdova***
* Academia Mexicana de Cirugía, Academia Nacional de Medicina, presi-
dente de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva,
jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur,
México, D. F.
** Servicio de Radiología, Fundación Clínica Médica Sur, México, D. F.
*** Pregrado, Grupo NUCE, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México, México, D. F.
Solicitud de sobretiros:
Raúl Carrillo-Esper.
Fundación Clínica Médica Sur, Puente de Piedra 150, Col. Toriello Guerra,
Del. Tlalpan, 14050 México, D. F.
Tel: (55) 5424 7239. E-mail: seconcapcma@mail.medinet.net.mx
Recibido para publicación: 23-09-2008
Aceptado para publicación: 30-01-2009
Resumen
El ultrasonido pulmonar es una nueva herramienta para el diag-
nóstico de enfermedades pleuropulmonares en el enfermo gra-
ve. Las imágenes que se obtienen resultan de la interacción
del haz ultrasónico con la pleura, el parénquima pulmonar y la
interfase aire-líquido; se clasifican en horizontales y verticales.
Para su correcta identificación e interpretación se requiere una
curva de aprendizaje. El ultrasonido pulmonar se ha posiciona-
do como una excelente alternativa para evaluar el estado pul-
monar de los enfermos internados en la unidad de terapia inten-
siva. Tiene una elevada sensibilidad y especificidad para el diag-
nóstico de pneumotórax, síndrome alvéolo-intersticial y derra-
me pleural. Es uno de los procedimientos diagnósticos más pro-
misorios en la medicina intensiva, por lo que seguramente se
extenderá su práctica e indicaciones en los años venideros. El
objetivo de este trabajo es dar a conocer a la comunidad médica
los principios generales de este procedimiento y sus aplicacio-
nes en el enfermo grave, conforme la experiencia en la Unidad
de Terapia Intensiva de la Fundación Clínica Médica Sur.
Palabras clave: Ultrasonografía pulmonar, signo de la playa,
pneumotórax, síndrome alvéolo-intersticial.
Summary
Pulmonary ultrasonography (PUS) is a new diagnostic tool for
pleuropulmonary disease in the critically ill patient. Images
obtained in this study result from the interaction between the
ultrasound shaft with the pleura, the pulmonary parenchyma
and the air/liquid interface. These images are classified
horizontally and vertically. Their correct identification and
interpretation require a learning curve. Currrently, PUS is an
excellent alternative to evaluate pulmonary condition of
hospitalized patients in the intensive care unit (ICU). Sensitivity
and specificity are high for pneumothorax, alveolar-interstitial
syndrome and pleural effusion diagnosis. PUS carried out in
the ICU is one of the most promising diagnostic procedures in
intensive care medicine, and the practice and indications of this
tool will surely be extended in the coming years. The objective
of this report is to make known the general principles of PUS
and its use in the critically ill patient, based on cases of
hospitalized patients who were studied with PUS in the ICU of
the Medica Sur Clinical Foundation in Mexico City.
Key words: Pulmonary ultrasonography, seashore sign,
pneumothorax, alveolar-interstitial syndrome.
vos como la colocación de catéteres centrales, drenaje de colec-
ciones (abscesos, ascitis, derrame pleural, etcétera) y bloqueos
regionales de plexos y nervios. Lo anterior ha posicionado a la
ultrasonografía como una herramienta indispensable para el in-
tensivista, ya que además cuenta con las ventajas de ser no inva-
siva, es costo-efectiva y se practica en la cabecera del enfermo.1
La exploración ultrasonográfica del tórax se puede realizar
con el enfermo sentado o en decúbito. En la mayoría de los estu-
dios se recomienda un transductor línear de alta frecuencia (5 a
7.5 MHz) para evaluar la pared torácica, mientras que para la
pleura y el pulmón se recomienda una frecuencia más baja, en el
rango de 3.5 MHz. Recientemente se ha descrito que los nuevos
ultrasonógrafos con transductores convexos de alta frecuencia
(10 a 13 MHz) tienen mejor resolución.2,3
La evaluación pulmonar por estudios de imagen en el enfer-
mo grave se hace rutinariamente mediante radiografía simple de
tórax y tomografía axial computarizada. Tradicionalmente el uso
de la ultrasonografía pulmonar se limitó al drenaje de coleccio-
nes pleurales y, en ocasiones, a punciones dirigidas de tumora-
ciones periféricas.
Introducción
La ultrasonografía es un procedimiento utilizado cotidianamen-
te en la práctica clínica. En los servicios de urgencias, medicina
intensiva y anestesiología es de gran utilidad para establecer el
diagnóstico (ultrasonido FAST) y guiar procedimientos invasi-
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Carrillo-Esper R y cols.
Fundamentos de la ultrasonografía
pulmonar
Con base en el principio ultrasonográfico de que el aire refleja
las ondas sonoras, el ultrasonido pulmonar no se consideró al
principio una herramienta diagnóstica válida. Fue hasta 1986
cuando Rantanen describió la utilidad del ultrasonido para la
evaluación pleuropulmonar de caballos, lo que llevó a Wernecke
y colaboradores a introducirlo a la práctica clínica. Describieron
las imágenes pleuropulmonares de ocho enfermos con pneumo-
tórax, que compararon con las de 20 sujetos sanos; concluyeron
que en los pacientes con pneumotórax desaparecía la movilidad
pleural normal.4,5
Imagen ultrasonográfica pulmonar normal
Es el resultado de la interacción del aire y tejido pulmonar in-
tersticial con el haz ultrasónico. Se observan artefactos de dife-
rente ecogenicidad e intensidad en la escala de grises, tanto en el
tiempo real como en el modo M (motion time), los cuales son
horizontales y verticales, cuya identificación adecuada es funda-
mental para la correcta interpretación de los elementos anato-
moestructurales normales.6
El primer paso para la evaluación ultrasonográfica pulmonar
es delimitar la interfase entre la pared torácica y el pulmón me-
diante la identificación de la línea pleural. Para ello se localizan
las costillas, las cuales en el tiempo real emiten una imagen hi-
poecoica y sombra acústica. La línea pleural es una imagen hi-
perecoica, bien delimitada entre dos costillas, y representa la pleu-
ra parietal y visceral. En condiciones normales, la línea pleural
tiene un movimiento ondulante que sigue a los movimientos res-
piratorios (gliding sin) y representa el deslizamiento de la pleu-
ral visceral sobre la parietal. Los tres elementos clave para iden-
tificar la línea pleural son línea hiperecoica por debajo de las
costillas, movimiento ondulante que sigue la respiración, y pre-
sencia de artefactos horizontales y verticales7 por debajo, que
dan diferentes imágenes.
Artefactos horizontales
El principal artefacto horizontal son las líneas A, las cuales se
caracterizan por ser horizontales cortas, hiperecoicas, de apari-
ción cíclica, con un patrón semejante a la distancia del transduc-
tor a la línea pleural; representan la reverberación del sonido
sobre ésta (figura 1).
Artefactos verticales
Los artefactos verticales son las líneas B, Z y E. Las líneas B,
mejor conocidas por su morfología como “colas de cometa” (co-
met tail), se generan por la resonancia ultrasónica originada en
una estructura rígida rodeada por aire, como los septos interal-
veolares. Las líneas B tienen las siguientes características ultra-
sonográficas: verticales y bien definidas, triangulares, con vérti-
ces que se origina en la línea pleural y base, que se dirigen al
parénquima pulmonar; se extienden hasta el límite de la imagen
(longitud de hasta 17 cm); atraviesan y borran las líneas A; tie-
nen un movimiento sincrónico con el desplazamiento pleural.
En condiciones normales, las “colas de cometa” son artefactos
únicos o múltiples, hasta en número de tres, con una distancia
de 7 mm entre cada una. En ocasiones pueden observarse líneas
B de menos de 1 cm de longitud, las cuales no tienen ningún
significado. La presencia simultánea de múltiples líneas B, con
distancia entre cada una de ellas de 3 a 5 mm, se denomina “cue-
tes” (rockets). Se identifican con más claridad en la región ante-
rolateral y se asocian a enfermedad pulmonar intersticial o con-
gestión (equivalentes a las líneas B de Kerley)8,9 (figura 1).
Las líneas Z son artefactos verticales que semejan a las líneas B
y no tienen significado patológico; en ocasiones se pueden obser-
var en pneumotórax. Tienen las siguientes características: se origi-
nan en la línea pleural y tienen profundidad de 2 a 5 cm; no borran
las líneas A; son cortas en el sentido que no se extienden hasta
límite de la imagen; no siguen el movimiento pleural (figura 1).
Las líneas E (E por enfisema) son secundarias a enfisema
subcutáneo. Se caracterizan por ser líneas verticales que adop-
tan la morfología de haz de láser (imagen hiperecoica fina), se
originan por arriba de la línea pleural y su punto de partida es la
pared torácica.
Signo de la playa
El movimiento pulmonar se observa claramente en el modo M
(motion time), en el que se aprecia la diferencia entre el patrón
que semeja ondas localizado por arriba de la línea pleural (con-
tinua, ondulante e hiperecoica) y el patrón granular (por debajo),
Figura 1. Ultrasonido pulmonar donde se observa línea pleu-
ral (LP), línea A (A), línea Z (Z), línea B (B).

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semejante a la arena, de ahí el término (seashore). Esta imagen
es de gran utilidad para descartar varias entidades, como se des-
cribirá en la segunda parte de este trabajo10 (figura 2a).
Patrones ultrasonográficos
pulmonares en el enfermo grave
Los patrones ultrasonográficos descritos con más frecuencia en
la bibliografía son los que se presentan en pneumotórax, síndro-
me alvéolo-intersticial o derrame pleural.
Pneumotórax
La prevalencia de pneumotórax en una unidad de terapia intensi-
va llega a ser de 6 % y por lo general es secundario a barotrauma
e hiperinflación dinámica. La exploración clínica y la radiografía
simple de tórax son las modalidades utilizadas universalmente
para su diagnóstico, pero lo infraestiman hasta en 30 a 40 % de
los casos, sobre todo en situaciones de urgencia y en pacientes
politraumatizados. La mayoría de los enfermos no diagnostica-
dos desarrollan pneumotórax a tensión, principalmente aquellos
en ventilación mecánica. El concepto de pneumotórax oculto
describe los casos de pneumotórax sin manifestaciones clínicas
ni radiográficas, y para los cuales la tomografía axial computari-
zada de tórax es el estándar de oro para el diagnóstico, pero ésta
tiene inconvenientes como la necesidad de traslado del enfermo
(por lo general multiinvadido, inestable, dependiente de vaso-
presores e inotrópicos y ventilación mecánica) al servicio de
imagenología y los costos, entre otros, lo que ha posicionado a la
ultrasonografía pulmonar como una excelente alternativa diag-
nóstica en el enfermo grave.11-15
Las imágenes ultrasonográficas del pneumotórax son las si-
guientes:16,17
• Pérdida del movimiento ondulante (lung sliding) de la línea
pleural, relacionada con el no desplazamiento de las dos ho-
jas pleurales por la presencia de aire. Este signo dinámico se
acentúa en el modo M, en el cual la pérdida de la dinámica
pleural y el aire dan una imagen de líneas horizontales sobre-
puestas a la que se denomina “signo de la estratosfera”. La
pérdida del movimiento ondulante pleural no es patognomó-
nico de pneumotórax, tiene una especificidad de 96.5 %. Su
ausencia, además del pneumotórax, se ha descrito en fibrosis
pleural, paquipleuritis, condensación pulmonar y síndrome
de insuficiencia respiratoria del adulto, consideraciones que
se deberán tomar en cuenta al practicar el estudio ultrasono-
gráfico (figura 2b).18-20
• Otro signo dinámico de pneumotórax es la modificación del
patrón ultrasonográfico asociado a los movimientos respirato-
rios (inspiración-espiración), el cual está relacionado al des-
plazamiento pleural y del parénquima, y que se presenta prefe-
rentemente cuando el pneumotórax es anterior y no está a ten-
sión. La imagen que se observa es un patrón cambiante de
desplazamiento pleural, líneas A y líneas B con “signo de la
playa” en el modo M durante la inspiración debido a pérdida
del movimiento ondulante, de las líneas B y del “signo de la
playa”, el cual es sustituido por el “signo de la estratosfera”
durante la espiración; a esta imagen se le denomina “signo del
punto pulmonar” (lung point) (figura 3).21,22
• Las líneas A son parte del patrón ultrasonográfico normal,
pero también se pueden observar en el pneumotórax. Las lí-
neas A se generan por la barrera estática que impone el aire al
haz ultrasónico. La presencia de líneas A en pneumotórax se
denomina “signo de la línea A”.22
Figura 2. A) Ultrasonido pulmonar en modo M donde se aprecia línea pleural (LP) y “signo de la playa” (SP); nótese el patrón
ultrasonográfico granular. B) “Signo de la estratosfera”. En la imagen superior se observa pérdida de la línea pleural y
ausencia de líneas B. La imagen inferior simultánea en modo M muestra exclusivamente líneas horizontales (características
del “signo de la estratosfera”), pérdida de la línea pleural y del “signo de la playa”.
AB

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Carrillo-Esper R y cols.
• Otro signo ultrasonográfico que se presenta en pneumotórax
son las líneas O, (líneas no A/B) que se caracterizan por la
presencia de línea pleural que no tiene movimiento y ausen-
cia de líneas A y B. En estos casos, el movimiento del
transductor puede mostrar algunas líneas A.22
• En ocasiones se pueden presentar las líneas Z, que tienen las
siguientes características: se originan de la línea pleural, son
verticales, no borran las líneas A, son bien definidas, tienen
una longitud de 2 a 5 cm, son independientes del desplaza-
miento pleural.
• La presencia de líneas B (colas de cometa) descarta el diag-
nóstico de pneumotórax, debido a que éste condiciona pérdi-
da de la impedancia acústica entre el aire y el agua de los
septos interlobulares subpleurales. Por este motivo, ante la
sospecha de pneumotórax el operador deberá ser muy caute-
loso en su detección.23
La ultrasonografía pulmonar tiene una sensibilidad de 100 %,
especificidad de 91 % y valor predictivo positivo de 87 % para el
diagnóstico de pneumotórax. El signo de la línea A tiene una sen-
sibilidad y valor predictivo negativo de 100 %, especificidad de
60 % y valor predictivo positivo de 42 %. El “signo del punto
pulmonar” tiene una sensibilidad de 66 % con especificidad de
100 %. La ausencia de líneas B tiene una sensibilidad y especifici-
dad de 97 % para el diagnóstico de pneumotórax. A diferencia de
estos resultados, la radiografía simple de tórax obtenida en la cama
del enfermo tiene una sensibilidad de 36 %. La ultrasonografía
pulmonar se está posicionando como una excelente alternativa para
el diagnóstico de pneumotórax en el enfermo grave atendido en
los servicios de urgencias, incluso durante el traslado de los enfer-
mos, debido a que identifica pneumotórax pequeños e incipientes
que no se pueden diagnosticar con la exploración clínica ni la pla-
ca simple de tórax. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que los
pneumotórax apicales, mediastinales y posteriores son más difíci-
les de visualizar por su localización anatómica.24,25
Derrame pleural
La imagen ultrasonográfica del derrame pleural se caracteriza
por pérdida del movimiento pleural, nivel hidroaéreo en el que
característicamente se presenta una imagen anecoica que deli-
mita el pulmón colapsado por el efecto del líquido acumulado en
la cavidad pleural, el cual sigue el efecto de la gravedad y de los
movimientos respiratorios y que determina la imagen del “signo
de la cortina” (curtain sign), que se presenta tanto en el tiempo
real como en el modo M (figura 4).26
Síndrome alvéolo-intersticial
En la medicina intensiva se presenta un gran número de entidades
caracterizadas por involucro alvéolo-intersticial, dentro de las que
destacan el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto
(SIRA), neumonías, edema pulmonar y enfermedades intersticia-
les. El patrón ultrasonográfico de éstas se encuentra bien definido
y se denomina en términos generales “síndrome alvéolo-intersti-
cial”, caracterizado por:27,28
• Pérdida del movimiento pleural.
• Pérdida de la línea pleural en condensación pulmonar.
• La imagen ultrasonográfica particular es la presencia de
“cuetes”, es decir, de múltiples líneas B, por lo general más
Figura 4. Imagen ultrasonográfica característica de derra-
me pleural. Imagen superior: derrame pleural (DP), imagen
hipoecoica que desplaza la línea pleural (LP) y colapsa el
parénquima pulmonar. Imagen inferior: “signo de la cortina”,
donde se observa en modo M desplazamiento pleural con
los movimientos respiratorios condicionado por el derrame
pleural (DP). I = inspiración, E = espiración.
Figura 3. “Signo del punto pulmonar”, caracterizado por al-
ternancia en el modo M del “signo de la playa” (SP) durante
la inspiración y el “signo de la estratosfera” (SE) durante la
espiración, ver recuadro. Línea pleural (flechas).

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de tres por campo. La distancia entre cada una de éstas es de
5 a 7 mm. Cuando son muy delgadas se les denomina “líneas
láser” (figura 5).
• Las líneas B y el patrón que adoptan se deben a la marcada
diferencia en la impedancia acústica entre el aire y el agua
por el engrosamiento de los septos interlobulares por edema
o fibrosis. El número de líneas B es directamente proporcio-
nal al involucro alvéolo-intersticial.
• Las colas de cometa son más frecuentes cuando la lesión
intersticial es por fibrosis.
Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)
La evaluación en la unidad de terapia intensiva de los enfermos
con SIRA habitualmente es con radiografía de tórax, la cual tie-
ne grandes limitaciones para la valoración integral del involucro
pulmonar, por lo que la tomografía axial computarizada se ha
posicionado como el estándar de oro para este efecto, para deter-
minar la proporción de colapso o condensación alveolar en rela-
ción al pulmón sano y la efectividad de las maniobras de recluta-
miento alveolar. Su principal limitación en el paciente grave es
la necesidad de traslado al servicio de imagenología, lo que li-
mita su aplicación en la práctica clínica cotidiana.29-32
La ultrasonografía pulmonar se ha posicionado como una ex-
celente herramienta para el seguimiento de los enfermos con SIRA,
ya que permite la identificación de consolidación y condensación
alveolar, involucro intersticial y derrame pleural, por lo que es re-
comendable su inclusión en la práctica cotidiana, como parte de la
valoración y seguimiento integral de estos enfermos.33
En los enfermos con SIRA, la imagen ultrasonográfica se
caracteriza por un patrón de síndrome alvéolo-intersticial, co-
lapso y derrame pleural (figura 6). Por otra parte, podría ser de
gran utilidad para la evaluación del porcentaje de pulmón colap-
Figura 5. Imagen ultrasonográfica de compromiso alvéolo-
intersticial. Nótese la abundancia de líneas B (B) que se ori-
ginan de la línea pleural (LP) y borran las líneas A.
sado en las regiones basales y dependientes, las más afectadas
en el SIRA, usando la vía transesofágica, además de evaluar la
efectividad de las maniobras de reclutamiento alveolar a la cabe-
cera del enfermo.
34
Conclusiones
Conforme nuestra experiencia y la evidencia científica actual,
podemos afirmar que la ultrasonografía pulmonar en la unidad
de terapia intensiva es un procedimiento no invasivo, con eleva-
da sensibilidad, especificidad y valor predictivo, costo-efectivo,
accesible en cualquier hospital y que requiere una sencilla curva
de aprendizaje, por lo que de seguro se posicionará como una
excelente herramienta para el abordaje diagnóstico integral y el
seguimiento cotidiano del enfermo grave.
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Figura 6. Imagen ultrasonográfica del síndrome de insufi-
ciencia respiratoria aguda (SIRA) donde se observan múlti-
ples líneas B (B), que emergen de la línea pleural (LP), de-
rrame pleural (DP) y colapso pulmonar (CP).

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