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S296
salud pública de méxico / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Valencia-Mendoza A y col.
Costo-efectividad de políticas
para el tamizaje de cáncer de mama en México
Atanacio Valencia-Mendoza, MCES,
(1)
Gilberto Sánchez-González, MCF,
(1)
, Sergio Bautista-Arredondo, MCES,
(1)
Gabriela Torres-Mejía, MCES,
(2)
Stefano M Bertozzi, MD, PhD.
(3,4)
Valencia-Mendoza A, Sánchez-González G,
Bautista-Arredondo S, Torres-Mejía G, Bertozzi SM.
Costo-efectividad de políticas para el tamizaje
de cáncer de mama en México.
Salud Publica Mex 2009;51 supl 2:S296-S304.
Resumen
Objetivo. Generar información de costo-efectividad para
optimizar las políticas para el cáncer de mama (CaMa) en
México. Material y métodos. Se construyó un modelo
Markov que incorpora cuatro procesos interrelacionados
del CaMa: la evolución natural, la detección con mamografía,
el tratamiento y la dinámica de mortalidad por otras causas,
a partir del cual se modelaron 13 estrategias. Resultados.
Las estrategias (edad de inicio, porcentaje de cobertura,
periodicidad en años)= (48, 25, 2), (40, 50, 2) y (40, 50, 1)
representan la ruta óptima de expansión del programa, con
un costo por año de vida ganado de 75.3, 116.4 y 171.1 (miles
de pesos), respectivamente. Conclusiones. Las estrategias
sobre la vía óptima de expansión del programa producen
una razón de costo por año de vida ganado menor a dos
veces el PIB per cápita, por lo que se encuentran dentro de
lo que se considera una intervención costo-efectiva según
los criterios de la OMS.
Palabras clave: neoplasias de mama; diagnóstico; evaluación
de costo-efectividad; México
Valencia-Mendoza A, Sánchez-González G,
Bautista-Arredondo S, Torres-Mejía G, Bertozzi SM.
Cost-effectiveness of breast cancer screening
policies in Mexico.
Salud Publica Mex 2009;51 suppl 2:S296-S304
Abstract
Objective. Generate cost-effectiveness information to allow
policy makers optimize breast cancer (BC) policy in Mexico.
Material and methods. We constructed a Markov model
that incorporates four interrelated processes of the disease:
the natural history; detection using mammography; treatment;
and other competing-causes mortality, according to which
13 different strategies were modeled. Results. Strategies
(starting age, % of coverage, frequency in years)= (48, 25, 2),
(40, 50, 2) and (40, 50, 1) constituted the optimal method for
expanding the BC program, yielding 75.3, 116.4 and 171.1
thousand pesos per life-year saved, respectively.Conclusions:
The strategies included in the optimal method for expanding
the program produce a cost per life-year saved of less than
two times the GNP per capita and hence are cost-effective
according to WHO Commission on Macroeconomics and
Health criteria.
Key words: breast neoplasms; diagnosis; cost-effectiveness
evaluation; Mexico
(1) Dirección de Economía de la Salud, Instituto Nacional de Salud Pública.
(2) Dirección de Investigación en Enfermedades Cardiovasculares, Diabetes Mellitus y Cáncer, Instituto Nacional de Salud Pública.
(3) Centro de Investigación en Evaluación y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Pública.
(4) Centro de Investigación y Docencia Económicas, Haas School of Business, UC Berkeley.
Fecha de recibido: 11 de noviembre de 2008 • Fecha de aprobado: 13 de enero de 2009
Solicitud de sobretiros: Atanacio Valencia-Mendoza. Av. Universidad 655, col. Santa María Ahuacatitlán. 62508 Cuernavaca, Morelos, México
Correo electrónico: avalencia@correo.insp.mx
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salud pública de méxico / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Costo-efectividad del tamizaje de cáncer de mama
Ar t í c u l o o r i g i n A l
E
n el ámbito mundial, el cáncer de mama (CaMa) es
el tumor maligno más frecuente en las mujeres (23%
del total de los tumores malignos).
1
Representa cerca de
10.6% de los 10.9 millones de tumores que se diagnosti-
can cada año entre ambos sexos
1
y es la principal causa
de muerte por cáncer entre las mujeres (14% del total de
muertes por cáncer en las mujeres).
2
Desde 1990 se ha
observado un incremento en las tasas de incidencia de
casi 0.5% anual. A este ritmo de crecimiento, se espera
que para el año 2010 habrá cerca de 1.4 millones de
nuevos casos en el mundo.
1
En México, el cáncer de mama representa ya la
primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres
de 25 y más años. La tasa de mortalidad del cáncer de
mama ha superado a la del cáncer cervicouterino y se
ha incrementado en los últimos años, desde una tasa
ajustada por edad de 5.9 por 100 000 mujeres de 25 años
y mayores en 1980 hasta casi 9 a mediados del decenio
de 1990 (Globocan 2008).
La detección temprana mediante el tamizaje con
mamografía ha mostrado disminuir las tasas de mor-
talidad por esta enfermedad.
3-5
Una revisión de siete
estudios mostró una reducción de la tasa de mortalidad
de 28 a 65% con una media de 46%.
6
Un programa de
tamizaje para mujeres entre 50 y 69 años en Estados
Unidos registró un incremento de la esperanza de vida
de 12 días a un costo de 704 dólares por mujer; extender
este programa a mujeres de 40 a 49 años incrementaría
la esperanza de vida por 2.5 días a un costo de 676
dólares por mujer.
7
En Francia se realizó un estudio de
costo-efectividad que comparó un programa de tami-
zaje nacional con la ausencia de dicho programa y se
encontró que en un periodo de 20 años se salvarían 92
vidas y un total de 1 522 años de vida ganados con una
reducción de la mortalidad de 12.6%.
8
En 2002, la Agencia Internacional para la Investiga-
ción del Cáncer (AIIC) concluyó que existía suciente
evidencia proveniente de ensayos clínicos sobre el efecto
del tamizaje mediante mamografía para la reducción de
la mortalidad por CaMa en mujeres de 50 a 69 años.
9
Se
noticó una reducción de 25% de la mortalidad por esta
neoplasia debido al uso de la mamografía de tamizaje;
con base en la intención de tratamiento, la reducción
fue de 35% en aquellas mujeres que se practicaron la
mamografía de manera regular.
10
Sin embargo, la efec-
tividad de la prueba ha mostrado ser mayor en el grupo
de mujeres de 50 a 69 años de edad que en las de 40 a
49, con una disminución de la tasa de mortalidad de 16
a 35% y 15 a 20%, respectivamente.
3-5
En cuanto a la frecuencia de tamizaje, en países
como Inglaterra que tienen un programa de tamizaje
organizado desde 1988, la mamografía se realiza ya
no cada tres sino cada dos años. La frecuencia de los
cánceres de intervalo, que son las tumoraciones que se
detectan entre los periodos de tamizaje, es indicativa en
parte de la calidad del tamizaje, ya que tumores que de-
bieron diagnosticarse durante el tamizaje se reconocen
durante el periodo entre dos tamizajes consecutivos.
11
Son muchos los factores a considerar en el proce-
so de tomar decisiones en torno de la selección de la
estrategia de tamizaje más apropiada en un contexto
determinado, como lo son la edad de inicio, edad de tér-
mino, cobertura y frecuencia, así como la epidemiología,
los costos de la enfermedad y el programa de tamizaje
Los estudios de costo-efectividad son una herramienta
que sirve para generar información sobre los benecios
en salud y costos de diferentes estrategias de detección
de CaMa para ayudar a los tomadores de decisiones
a seleccionar la medida que maximice las mejorías en
salud en relación con un cierto nivel de recursos.
12
Las estimaciones de la razón costo-efectividad de
programas de tamizaje, expresadas en costo por año
de vida ganado (QALY, del inglés quality-adjusted life
year), que puede o no ajustarse por calidad de vida,
han uctuado de manera amplia: de casi 2 884 a 114 300
dólares por QALY.
13
Entre los factores más importantes
como determinantes de la variabilidad en los costos por
QALY guran los costos del programa de tamizaje; los
costos de atención y tratamiento; y la epidemiología de
la enfermedad.
12
Otra posible fuente de variabilidad en
las estimaciones del costo por QALY proviene de dife-
rencias en los modelos usados para predecir la razón de
costo-efectividad.
14,15
El objetivo de este trabajo es contribuir al corpus
bibliográco de la evaluación económica mediante la
provisión de un estudio cuyo contexto de interés es un
país de ingresos medios, y cuyos resultados son relevan-
tes para tomar decisiones en países de nivel económico
similar. De manera especíca, se creó un modelo de la
evolución natural de la enfermedad del cáncer de mama
que combina modelos biofísicos del crecimiento tumoral
con la modelación de tipo Markov, alimentado con datos
epidemiológicos y económicos de México para estimar
la razón de costo-efectividad de diferentes alternativas
de programa de detección del CaMa.
Material y métodos
Con el objetivo de generar información que permita
optimizar la política para el control del CaMa en Méxi-
co se diseñó un modelo para evaluar la razón costo-
efectividad de diferentes estrategias de tamizaje desde
la perspectiva del sector público de salud. En términos
de modelación, los objetivos fueron: a) que el modelo
reprodujera la mortalidad por cáncer de mama especí-
ca por edad observada en el año 2007 en la población
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de mujeres mexicanas; y b) que dicho modelo simulara
el impacto de programas alternativos de tamizaje en la
población mexicana sobre costos y mortalidad.
El modelo
Se ideó un modelo de Markov con longitud de ciclos de
un año, el cual incorpora cuatro procesos interrelaciona-
dos: a) la evolución natural del CaMa ; b) la detección
del CaMa mediante tamizaje con mamografía; c) el tra-
tamiento de CaMa; y d) la dinámica de mortalidad por
otras causas (gura 1). La información para alimentar los
componentes primero, segundo y tercero del modelo se
obtuvo mediante una revisión sistemática de las publica-
ciones sobre cada caso. La información del cuarto compo-
nente procedió directamente de las tablas de mortalidad
del Consejo Nacional de Población (CONAPO).
El modelo se estimó mediante simulaciones de
Monte Carlo. Para cada una de las simulaciones, al inicio
del proceso, la edad de la mujer se eligió aleatoriamen-
te de la distribución por edad de mujeres mexicanas
mayores de 24 años en el año 2008.
16
La trayectoria de
cada mujer se simuló hasta la muerte o los 99 años de
edad. Cada uno de los cuatro procesos simulados es
estocástico y en conjunto determinan la epidemiología
del cáncer de mama en México.
Evolución natural de la enfermedad
Debido a que la capacidad de detección de casos de cán-
cer de mama mediante la mamografía depende en gran
medida del tamaño del tumor, más que del estadio, se
simuló la evolución natural de la enfermedad del cáncer
de mama mediante un modelo continuo de crecimiento
tumoral basado en el trabajo previo de Weedon-Fekjær.
Dicho modelo se ha validado con datos poblacionales.
17
Este modelo de crecimiento tumoral está congurado
con la siguiente ecuación:
F(t)
G
= F
max
(1+(W
4/3
-1) Exp (-γ k
G
t)
-3/4
(1)
en donde F(t)
G
denota el tamaño del tumor en el tiempo t
para una mujer que pertenece al grupo G, donde G= 0.1,
según sea que la mujer esté en edad premenopáusica o
en la menopausia (a partir de los 48 años de edad).
18
F
max
es el diámetro máximo del tumor (128 mm), Ω= F
max
/ F
0
,
F
0
es el diámetro inicial del tumor que corresponde a 1
mm; k es una distribución de probabilidad log-normal
para cada grupo G cuyas características se detallan en
el cuadro I y que dene el ritmo de crecimiento tumoral
individual; γ es un parámetro de ajuste y t es el tiempo
medido en años. El hecho de considerar una distribución
de probabilidad para el ritmo de crecimiento tumoral, que
además es distinta para cada grupo según sea su estado
de menopausia, permite reproducir dos hechos muy
importantes de la evolución natural del cáncer de mama:
a)existe variabilidad individual en el ritmo de crecimien-
to tumoral: casos de tumoraciones de lenta progresión
que nunca llevarán a la muerte incluso si no se los detecta
contra casos de rápida progresión; y b) como promedio,
la menopausia lentica el crecimiento tumoral.
Se presupone que la tasa de aparición de tumores
de diámetro igual a 1 mm por edad, los cuales crecerán
según la ecuación 1, es igual a la incidencia de casos en
su estadio in situ noticada por la Dirección General de
Epidemiología de la Secretaría de Salud.
La sobrevida por CaMa a través del tiempo y los
costos de tratamiento son función de los estadios del
Fi g u r a 1. Es q u E m a t i z a c i ó n d E l m o d E l o d E c o s t o -E F E c t i v i d a d d E p o l í t i c a s d E t a m i z a j E p a r a cama
Sanas In situ Est I Est IIA Est IIB Est IIIA Est IIIB Est IV
Tamizaje Tratamiento
Sobrevive
cáncer
Muere
cáncer
Todos
los estados
mueren
Resultados
birads
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Costo-efectividad del tamizaje de cáncer de mama
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Cuadro I
pa r á m E t r o s u t i l i z a d o s p a r a l a E s t i m a c i ó n d E l m o d E l o d E c o s t o -E F E c t i v i d a d
Parámetro Valor Referencia
Epidemiológicos y poblacionales
Distribución inicial de población Véase http://www.conapo.gob.mx/00cifras/proy/RM.xls [16]
Tabla de mortalidad por edad Véase http://www.conapo.gob.mx/00cifras/proy/RM.xls [22]
Mortalidad por CM [http://sinais.salud.gob.mx] [23]
Incidencia de CM por grupos de edad por 100 000, 2006
25 a 29 0.179
Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de
Salud, México
30 a 34 0.579
35 a 39 1.215
40 a 44 2.237
45 a 49 2.776
50 a 54 2.977
55 a 59 2.966
60 a 64 2.134
65 a 69 1.895
70 a 74 1.553
75 y más 1.649
De crecimiento tumoral (ecuación 1)
Γ
0.25 [17]
κ en premenopáusicas Log-Normar (1.38, 1.36) [17]
Γ
0.25 [17]
κ en premenopáusicas Log-Normar (0.7, 1.18) [17]
Características de la detección (ecuación 2)
Sensibilidad Ecuación 2 [17]
Especificidad 0.36-0.99 [17]
β
1
Premenopausia 6.33 [17]
β
2
Premenopausia 1.5 [17]
β
1
Premenopausia 6.65 [17]
β
2
Premenopausia 1.46 [17]
Sobrevida (ecuación 3)
Valor de λ en los estadios:
1 0.039 Estimación propia con base en datos de [21]
2A 0.058 Estimación propia con base en datos de [21]
2B 0.085 Estimación propia con base en datos de [21]
3A 0.07 Estimación propia con base en datos de [21]
3B 0.163 Estimación propia con base en datos de [21]
4 0.148 Estimación propia con base en datos de [21]
0.379 Estimación propia con base en datos de [21]
Costos (pesos de 2007)
Mamografía 644 Precios del mercado
Biopsia* 2 569 Lista de precios unitarios del IMSS
Seguimiento a biopsias positivas
‡
600.81 Lista de precios del Hospital General de México
Atención médica
Estadio 0 27 586 Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos, 2007
Etapas I, II-A 154 704 Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos, 2007
Etapas II-B, III-A, B, C 210 090 Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos, 2007
Etapa IV 220 788 Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos, 2007
* Este aspecto incluye el costo de la práctica de la biopsia, más una consulta de especialidad y un estudio histopatológico de la biopsia
‡
Este aspecto se compone de una suma ponderada de los precios de las siguientes pruebas de laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, factor RH, tromboplastina, cito-
metría hemática, examen general de orina, pruebas de función hepática, radiografías, colesterol y triglicéridos, proteínas, electrólitos, antígeno carcinoembrionario. La ponderación
para cada prueba representa el porcentaje de los casos en los cuales la prueba es practicada a las mujeres bajo seguimiento, y las obtuvieron los autores por medio de entrevistas
a personal médico del Hospital General de México
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cáncer de mama, no tanto del tamaño del tumor. Por
esta razón, en este modelo los casos de cáncer de mama
se catalogaron de acuerdo con la clasicación del siste-
ma TNM, que a su vez se basa en el tamaño del tumor
simulado mediante el modelo de crecimiento tumoral
y las probabilidades de nódulos y metástasis según las
estimaciones de Chan y Schneider.
19,20
Una vez que un
tumor simulado entra en la etapa 1, éste será letal a una
tasa acorde con los análisis de sobrevida llevados a cabo
por Flores-Luna.
21
Detección del cáncer de mama
En cualquier ciclo del modelo, un tumor oculto particu-
lar puede identicarse mediante el uso de la mamogra-
fía. Las mamografías se evalúan con el sistema BIRADS,
cuyos valores de 4 a 6 se consideran sospechosos de
cáncer de mama y son indicación para la práctica de
biopsia, cuya sensibilidad y especicidad se conside-
ran de 100%. Una biopsia positiva dene el inicio del
tratamiento.
Cuando una mujer con un tumor se somete a ta-
mizaje, la probabilidad de detección con mamografía
guarda relación con el tamaño de dicho tumor y con el
estado de la mujer: premenopáusica o menopáusica. De
acuerdo con Weedon-Fekjær,
17
la sensibilidad S(F) de la
mamografía se dene mediante la siguiente ecuación:
F – β
1,G
F – β
1,G
-1
β
2,G
β
2,G
donde S(F)
G
es la sensibilidad de la mamografía para
el tamaño de tumor F en el grupo de mujeres G; con
G= 0.1, según sea que la mujer esté en edad premeno-
páusica o menopáusica. β
1,G
y β
2,G
son parámetros que
se ajustan a las observaciones para los grupos de edad
y que, como lo indica el subíndice, dependen del estado
de la menopausia (cuadro I).
La especicidad de la mamografía es un paráme-
tro importante en este modelo, toda vez que tiene un
efecto considerable sobre costos de seguimiento a casos
sospechosos de cáncer de mama.
Tratamiento del cáncer de mama
El modelo considera de manera implícita la efectividad
de los tratamientos para los diferentes estadios del cán-
cer de mama al momento de la detección mediante la
aplicación de una letalidad anual estimada por los auto-
res a partir de los análisis de sobrevida bajo tratamiento
de Flores-Luna.
21
La ecuación utilizada en el modelo
que dene la tasa de supervivencia por cáncer de mama
al tiempo τ después de establecer un diagnóstico de
estadio j es la siguiente:
T(τ)=e
- λ
j
τ
; j= 1,2A, 2B, 3A, 3B, 4. (3)
donde λ es un parámetro denido para cada estadio en el
que las mujeres se detectan y cuyos valores se muestran
en el cuadro I. Se presupone que 100% de las mujeres
detectadas en el estadio 0 sobrevive al cáncer de mama,
por lo que no está incluido dentro de los valores que
puede tomar j. También se asume que las mujeres que
sobreviven 10 años después del diagnóstico de cáncer de
mama de cualquier estadio se consideran sobrevivientes
de cáncer de mama.
Mortalidad por otras causas
El modelo considera la mortalidad especíca por edad
por causas diferentes al cáncer de mama. Para lo anterior
se ajustaron al modelo tablas de mortalidad por todas las
causas por edad de las mujeres mexicanas del año 2008,
noticadas por el CONAPO,
22
a las que se les sustrajo
la mortalidad especíca por edad por cáncer de mama
informada por la Secretaría de Salud.
23
Costos
Además de los efectos en salud de las estrategias de
tamizaje evaluadas, también se modelaron los costos de
cada una de ellas. Los costos totales de cada estrategia
se componen de los costos del programa de tamizaje
(mamografías, biopsias y demás insumos de diagnóstico
de seguimiento) más los costos de atención médica por
los casos de enfermedad. En el cuadro I se presenta la
información de costos a precios de 2007 utilizada en el
modelo.
Estrategias modeladas y método
de estimación
Se modeló la razón de costo-efectividad de 13 estrategias
de tamizaje para cáncer de mama que corresponden a la
combinación de tres edades de inicio (40, 48 y 50 años
de edad) con dos niveles de cobertura (25 y 50%), con
dos periodicidades (anual y bianual), todas las anterio-
res con una edad de término de tamizaje de 69 años de
edad, más la estrategia de cero cobertura.
Para lograr la convergencia en el modelo se simu-
laron los cuatro procesos que lo componen para las 13
estrategias sobre un millón de mujeres virtuales mayo-
res de 24 años de edad que transitan individualmente
bajo las condiciones del modelo ya descrito. Para cada
S(F)
G
= Exp –––––––– 1+Exp ––––––––
(2)
( )( ( ))
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simulación se registran todos los sucesos relevantes de
la enfermedad y muerte, así como los costos acumulados
relacionados con tamizaje y atención médica por cáncer
de mama. Por último, tanto los costos como los efectos
en salud se descontaron mediante una tasa de descuento
de 3% y se expresaron en términos de costo por año de
vida ganado a precios de 2007.
Calibración y validación
Para validar los resultados arrojados por el modelo,
se simuló un escenario que reproduce las condicio-
nes actuales en términos de cobertura de tamizaje,
incidencia y prevalencia. Dado que la ecuación de
crecimiento tumoral es un insumo del modelo, que no
fue directamente observable en las mujeres mexicanas,
es un insumo sujeto de calibración en la búsqueda de
reproducibilidad de la epidemiología observada en el
modelo. El parámetro de ajuste γ de la ecuación 1 lo
ajustaron los autores hasta reproducir de manera muy
cercana la mortalidad por cáncer de mama de la pobla-
ción mexicana (gura 2).
Resultados
En el cuadro II se presentan los resultados de 12 esce-
narios; todos ellos tienen como referencia el escenario
basal que corresponde a la ausencia de un programa
de tamizaje.
La mayor reducción de la tasa de mortalidad se
logra con el programa (edad de inicio, porcentaje de
cobertura, periodicidad en años)= (40, 50, 1), que es el
programa con la menor edad de inicio, la mayor tasa de
cobertura y la mayor frecuencia y con el que se obten-
dría una reducción de 21% de la tasa de mortalidad. En
un segundo rango de reducción de mortalidad pueden
identicarse los programas de las columnas 1, 8, 9 y 10,
con los cuales se obtiene una reducción de 10 a 14%. El
resto de los programas arroja una reducción de 3 a 8%.
En general, conforme aumenta la edad de inicio
del programa, también lo hace el costo incremental por
año de vida ganado. Lo contrario ocurre con la dismi-
nución de la frecuencia del tamizaje. En este caso, los
costos por año de vida decrecen si el tamizaje se realiza
cada dos años respecto del escenario equivalente con
frecuencia anual.
La última la del cuadro II presenta los resultados
del análisis de costo-efectividad en términos de estra-
tegias dominadas, es decir, aquellas estrategias que
resultan más costosas y menos efectivas que otra(s) de
las existentes. La gura 3 ayuda a observar estos resul-
tados de una manera más clara.
Como se observa en la gura 3, que graca las
intervenciones en términos de años de vida ganados
contra los costos totales del programa, la mitad de los
escenarios son dominados de manera estricta (represen-
tados por triángulos) por el conjunto de los escenarios
restantes (representados por rombos). Es decir, para
cada uno de los escenarios representados por triángulos
existe al menos uno representado por rombos, que es
al mismo tiempo menos costoso y más efectivo. Fuera
del escenario con el cual se logra la mayor ganancia
en mortalidad (40, 50, 1), pero que también implica el
mayor costo total, todos los escenarios no dominados
de manera estricta son aquéllos con menor frecuencia
de tamizaje (cada dos años).
Dentro del conjunto de los escenarios representa-
dos por rombos, tres de ellos son dominados de manera
extendida: (40, 25, 2), (50, 50, 2) y (48, 50, 2), es decir,
para cada uno de estos tres escenarios existe un esce-
nario más efectivo con una razón de costo-efectividad
menor. En consecuencia, (48, 25, 2), (40, 50, 2) y (40, 50, 1)
representan la ruta óptima de expansión del programa
de tamizaje en México. Lo anterior queda más claro al
analizar la alternativa que debe elegirse de acuerdo con
los resultados presentados. Esta decisión depende de
dos variables, además de las presentadas en el cuadro
I: disponibilidad social a pagar por año de vida ganado
y presupuesto disponible para el programa de cáncer
de mama.
Por lo que respecta a la disponibilidad de pago, la
Comisión sobre Macroeconomía y Salud, de la Organiza-
ción Mundial de la Salud (OMS), se basa en el producto
interno bruto (PIB) para establecer umbrales a partir de
los cuales puede considerarse una intervención como
costo-efectiva.
24
La comisión propone las siguientes
tres categorías para una intervención: altamente costo-
Fi g u r a 2. mo r t a l i d a d p o r c á n c E r d E m a m a : o b s E r v a d a
y E s t i m a d a
80
70
60
50
40
30
20
10
0
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 86
Edad
Mortalidad observada Mortalidad estiimada por el modelo
Muertes por 100 000
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Cuadro II
rE s u l t a d o s d E c o s t o -E F E c t i v i d a d d E d i F E r E n t E s p o l í t i c a s d E t a m i z a j E d E c á n c E r d E m a m a E n mé x i c o (p E s o s d E l 2007)
Edad, cobertura, frecuencia
(Edad de inicio, cobertura, frecuencia)
(1)
40, 25, 1
(2)
48, 25, 1
(3)
50, 25, 1
(4)
40, 25, 2
(5)
48, 25, 2
(6)
50, 25, 2
(7)
40, 50, 1
(8)
48, 50, 1
(9)
50, 50, 1
(10)
40, 50, 2
(11)
48, 50, 2
(12)
50, 50, 2
Costos del programa (miles de millones de pesos) 73.6 53.1 47.4 33.4 23.5 20.9 147.4 106.7 95.1 67.9 48.5 43.4
Costos de atención (miles de millones de pesos) 102.3 96.9 95 90.4 72.8 85.7 128.1 115.4 114 101.4 96.8 94.7
Costos totales (miles de millones de pesos) 175.9 150 142.4 123.9 96.4 106.6 275.5 222.1 209 169.3 145.3 138
Costo incremental del programa (miles de
millones de pesos)
73.6 53.1 47.4 33.4 23.5 20.9 147.4 106.7 95.1 67.9 48.5 43.4
Costo incremental de atención (miles de millones
de pesos)
24.2 18.7 16.8 12.3 - 5.3 7.5 49.9 37.2 35.8 23.3 18.6 16.5
Costo incremental total (miles de millones de
pesos)
97.8 71.9 64.2 45.7 18.2 28.4 197.3 144 130.9 91.1 67.1 59.9
Número de muertes 188 746 197 266 201 583 200 958 206 440 208 967 169 832 184 543 193 631 187 923 198 544 200 305
Muertes evitadas* 26 242 17 722 13 405 14 030 8 548 6,021 45 156 30 445 21 357 27 065 16 444 14 683
Cambio de mortalidad* - 0.12 - 0.08 - 0.06 - 0.07 - 0.04 - 0.03 - 0.21 - 0.14 - 0.10 - 0.13 - 0.08 - 0.07
Años de vida ganados 584 870 415 833 326 742 374 823 241 826 220 185 1 152 898 777 876 662 089 782 534 558 003 460 137
Costo incremental por año de vida ganado (miles
de pesos)
167 173 197 122 75 129 171 185 198 116 120 130
Dominancia
Dominada por
40, 50, 2
Dominada por
50, 50, 2
Dominada por
40, 25, 2
Dominada
de manera
extendida por
40, 50, 2
No dominada
Dominada
por 48, 25, 2
No dominada
Dominada
por 40, 50, 2
Dominada
por 40, 50, 2
No dominada
Dominada de
manera extendida
por 40, 50, 2
Dominada de
manera extendida
por 40, 50, 2
* Respecto del escenario base (no programa)
S303
salud pública de méxico / vol. 51, suplemento 2 de 2009
Costo-efectividad del tamizaje de cáncer de mama
Ar t í c u l o o r i g i n A l
efectiva si la razón de costo por año de vida ganado es
menor a una vez el PIB per cápita, costo-efectiva si se
encuentra entre una y tres veces el PIB per cápita, y no
costo-efectiva si es mayor que tres veces el PIB per cápi-
ta. Estos dos límites están representados por las líneas
negras punteadas iso-costo-efectividad que parten del
origen en la gura 3. Con este criterio, el análisis arroja
un escenario que es altamente costo-efectivo: (48, 25,
2). El resto de los escenarios resulta costo-efectivo y,
obviamente, los escenarios representados por rombos
resultan mejor costo-efectivos que los representados
por triángulos. Sin embargo, la elección del escenario
óptimo depende también de la cantidad de recursos
disponibles para el programa en cuestión.
Discusión
Las estimaciones de costo-efectividad de las estrategias
no dominadas oscilaron entre 75 y 171 000 pesos; estas
estimaciones son menores a las efectuadas en Estados
Unidos de América (entre 28 600 y 47 900 dólares), se
hallan dentro del intervalo de las realizadas en países
europeos (entre 2 450 y 14 790 dólares) y son superiores
a las de la India (902 a 1 946 dólares).
25
Expresadas en
términos del PIB per cápita de México del año 2007,
las estimaciones oscilaron entre 0.7 y 1.6 veces, cifras
que se encuentran en el rango de costo por año de vida
ganado considerado como costo-efectivo, según las
recomendaciones de la OMS.
24
Estas estimaciones deben tomarse con precaución
toda vez que corresponden a escenarios optimistas en
cuanto a la institución del programa de tamizaje. En
primer lugar, se presupone que las mujeres que entran al
programa de tamizaje tienen un apego perfecto, es decir,
que acuden con la periodicidad indicada y se adhieren
perfectamente cuando el seguimiento es necesario. Por
otro lado, suponer datos de sensibilidad y especicidad
de la bibliografía internacional es equivalente a suponer
que la realización de las mamografías y la evaluación
de éstas con el sistema BIRADS se llevarán a cabo de
acuerdo con estándares internacionales, lo cual puede
ser un supuesto sólido en relación con lo que pudiera
pasar al inicio del programa. Además, se asume que la
efectividad de los tratamientos contra el cáncer de mama
permanecerá constante a lo largo de la vida de las mu-
jeres simuladas, presuposición que puede invalidarse
en la medida que nuevos tratamientos más efectivos
puedan surgir.
En conclusión, los resultados muestran que todas
las estrategias sobre la ruta óptima de expansión del
programa de tamizaje en México producen una razón
de costo por año de vida ganado menor a dos veces el
PIB per cápita del país y, por lo tanto, se encuentran
dentro del rango de lo que se considera una intervención
costo-efectiva según los criterios de la OMS.
25
Aunque la
diferencia en cuanto a muertes evitables por las estrate-
gias sobre la ruta óptima de expansión es considerable,
la decisión de la estrategia a considerar dependerá en
buena medida de la disponibilidad de recursos nancie-
ros y humanos para aplicarla, así como de la factibilidad
para alcanzar las coberturas.
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Fi g u r a 3. pl a n o d E c o s t o -E F E c t i v i d a d
250
200
150
100
50
-
- 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400
Años de vida ganados (miles)
Costo (miles de millones)
Ar t í c u l o o r i g i n A l
S304
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