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Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no transplante de medula óssea

December 2000
Medicina (Ribeirao Preto Online) 33(4)

December 2000
33(4)

DOI:10.11606/issn.2176-7262.v33i4p463-485

License
CC BY

Authors:

Jane Cristina Anders

Federal University of Santa Catarina

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O sucesso do transplante de medula ossea (TMO) depende da acao entrosada de uma variedade de profissionais, alem da equipe medica, para atender as multiplas e complexas necessidades dos pacientes submetidos ao TMO. Neste revisao, discute-se a atuacao das equipes de enfermagem, nutricao, fisioterapia e assistencia social na assistencia desses pacientes. O papel dos profissionais de saude mental (psicologos e psiquiatras) foi tratado em um capitulo separado deste Simposio.(AU)

A inatividade prolongada e o repouso no leito causam uma redução na capacidade funcional de órgãos e sistemas, até que novos sintomas e sinais de descondicionamento apareçam. Modificado de HALAR et al. (48) .

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ASPECTOS DE ENFERMAGEM, NUTRIÇÃO, FISIOTERAPIA E

SERVIÇO SOCIAL NO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

NURSING, NUTRITION, PHYSICAL THERAPY AND

SOCIAL WORK ASPECTS OF BONE MARROW TRANSPLANTATION

Jane C. Anders1,3; Virtude M. Soler1,2; Edith M. Brandão4; Elisa C. Vendramini5; Clara LS Bertagnolli6;

Pedro G. Giovani1; Emília C. Carvalho7; Vivian M.M. Suen8; Júlio S. Marchini9 & Júlio C. Voltarelli9

1Enfermeiro da Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital das Cínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo (HCFMRPUSP), 2Mestranda, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-

USP), 3Doutoranda da EERP-USP; 4Nutricionista da Unidade de TMO do HCFMRP-USP, 5Fisioterapeuta da Unidade de TMO do HCFMRP-

USP, 6Assistente Social da Unidade de TMO do HCFMRP-USP, 7Docente do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da

EERP-USP, 8Médica Assistente da Divisão de Nutrologia do HCFMRP-USP, 9Docente do Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP.

CORRESPONDÊNCIA: Prof. Dr. Júlio C. Voltarelli, Departamento de Clínica Médica, Hospital das Clínicas, Campus USP, 14048-900 Ribeirão

Preto-SP, E-mail: jcvoltar@fmrp.usp.br

ANDERS JC; SOLER VM; BRANDÃO EM; VENDRAMINI EC; BERTAGNOLLI CLS; GIOVANI PG; CARVALHO EC;

SUEN VM; MARCHINI JS. & VOLTARELLI JC. Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço

social no transplante de medula óssea. Medicina, Ribeirão Preto,

33: 463-485, out./dez. 2000.

RESUMO: O sucesso do transplante de medula óssea (TMO) depende da ação entrosada

de uma variedade de profissionais, além da equipe médica, para atender às múltiplas e comple-

xas necessidades dos pacientes submetidos ao TMO. Nesta revisão, discute-se a atuação das

equipes de enfermagem, nutrição, fisioterapia e assistência social na assistência desses pa-

cientes. O papel dos profissionais de saúde mental (psicólogos e psiquiatras) foi tratado em um

capítulo separado deste Simpósio.

UNITERMOS: Transplante de Medula Óssea. Transplante de Células Hematopoéticas

Primitivas. Enfermagem. Cateterismo Venoso Central. Mucosite. Nutrição. Doença Enxerto-Con-

tra-Hospedeiro. Fisioterapia. Reabilitação. Serviço Social.

463

Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA - Parte 2

33: 463-485, out./dez. 2000 Capítulo XIII

sicas, como a anemia aplástica e as imunodeficiên-

cias e, mais recentemente, as hemoglobinopatias e as

enfermidades auto-imunes também têm sido tratadas

com sucesso pelo TMO.

O TMO é um procedimento terapêutico que

consiste na infusão, por via intravenosa, de sangue da

medula óssea, obtido de doador previamente selecio-

nado, em receptor adequadamente condicionado, isto

é, submetido a um regime preparativo qumioterápico,

com ou sem radioterapia, com propriedades mielo e

imunoablativas. A finalidade do TMO é reconstruir o

órgão hematopoético enfermo, lesado por um meca-

1. INTRODUÇÃO

No transcorrer dos anos, o transplante de me-

dula óssea (TMO) tornou-se uma modalidade tera-

pêutica utilizada de uma maneira crescente em mui-

tas doenças na idade adulta e na infância. Apesar de

ser um tratamento dispendioso, complexo e associado

a alta morbimortalidade, o TMO é uma das modalida-

des terapêuticas mais importantes da Oncologia, pois

consegue curar ou prolongar significativamente a so-

brevida de um grande número de pacientes refratári-

os a outros tipos de tratamento. Doenças não-neoplá-

464

JC Anders; VM Soler; EM Brandão; EC Vendramini; CLS Bertagnolli; PG Giovani; EC Carvalho; VMM Suen; JS Marchini & JC Voltarelli

nismo auto-imune, tóxico ou em decorrência de proli-

feração celular neoplásica ou reacional(1). Também tem

indicação nas doenças neoplásicas que não afetam

primariamente a medula óssea, como os linfomas e os

tumores sólidos, em que a dose de quimioterapia ou

radioterapia necessária para o tratamento pode com-

prometer o sistema hematopoético de maneira

irreversível. Desta forma, o transplante de medula

óssea pode ser utilizado nos tratamento de uma varie-

dade de doenças hematológicas, imunológicas, onco-

hematológicas e oncológicas.

As primeiras experiências com TMO alogêni-

co (entre indivíduos diferentes da mesma espécie)

ocorreram no século XIX, mas elas só tiveram suces-

so no final da década de 60 do século XX, com a des-

coberta do principal sistema de histocompatibilidade

humano, composto de antígenos HLA (human

leukocyte antigens) e com o trabalho pioneiro do Dr

E.D. Thomas em Seattle, o que lhe valeu o Prêmio

Nobel de Medicina em 1990(2,3). A partir daí, muitos

avanços no campo do TMO têm levado ao aperfeiço-

amento de técnicas de diagnóstico e tratamento rela-

cionadas ao procedimento, produzindo um aumento

considerável nas taxas de sobrevida dos pacientes

submetidos ao TMO alogênico. Entretanto, complica-

ções importantes, de natureza infecciosa, imunológica

(rejeição e, principalmente, doença do enxerto-con-

tra-hospedeiro) e tóxica, decorrente do condicionamen-

to, limitam consideravelmente a aplicação deste tipo

de transplante.

O desenvolvimento da tecnologia de estimula-

ção e congelamento da medula óssea possibilitou que

o TMO autólogo e, posteriormente, o transplante au-

tólogo de células tronco hematopoéticas mobilizadas

para o sangue periférico se tornassem cada vez mais

importantes no tratamento de uma série de tumores

sólidos e neoplasias linfohematopoéticas. O transplante

autólogo tem morbimortalidade precoce muito inferior

ao alogênico, pela ausência de complicações imunoló-

gicas decorrentes de alorreatividade, mas sua princi-

pal limitação é a alta incidência de recidiva da doença

básica. Atualmente, há uma variedade de opções de

transplantes, em termos de fontes celulares e tipos de

doadores (vide Capítulo VII deste Simpósio).

No Brasil, o início do TMO se deu no Hospital

das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, em

1979, tendo realizado seu milésimo transplante em

1998(4). Em 1983, no Rio de Janeiro, uma outra unida-

de foi inaugurada no Instituto Nacional do Câncer(5) e

em 1988, teve início o programa de TMO na Faculda-

de de Medicina da Universidade de São Paulo em São

Paulo(6). O primeiro programa do interior do país foi

inaugurado no Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São

Paulo (HCFMRP-USP), em 1992, seguido pela Uni-

versidade de Campinas (UNICAMP) em 1993. Atu-

almente, há no país cerca de 16 Unidades de TMO

credenciadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), ao

lado de um menor número de Unidades privadas, que

realizam aproximadamente 800 transplantes/ano. Este

número, entretanto, está muito aquém das necessida-

des do país, pois ele também mede o tamanho da fila

de espera. Nas regiões Norte e Nordeste do país, por

exemplo, não há qualquer Unidade de TMO creden-

ciada pelo SUS e só recentemente iniciaram suas ati-

vidades unidades privadas em Salvador e Recife. As-

sim, um grande número de pacientes carentes trans-

plantados nas Unidades de TMO do Sul e do Sudeste

provêem de outros estados, o que agrava sobrema-

neira os problemas sócio-econômicos envolvidos.

A agressividade do TMO acarreta um estado

de comprometimento múltiplo de órgãos e tecidos que

inclui profunda depressão imunológica, em decorrên-

cia dos efeitos colaterais da quimioterapia/radiotera-

pia, levando a grande predisposição a infecções e ou-

tras complicações graves. O paciente submetido a este

tratamento necessita de assistência e cuidados inten-

sivos de uma equipe multiprofissional que deverá ajudá-

lo em todas as fases do tratamento (pré-TMO, aspi-

ração, processamento e infusão da medula óssea, pós-

TMO precoce e tardio). Profissionais de diversas

especialidades procuram trabalhar juntos, cada um

levando sua contribuição específica para propiciar ao

paciente uma recuperação integral, ou próxima dela,

ao final do procedimento. Nesta revisão, será discuti-

do o papel das equipes de enfermagem, nutrição, fisi-

oterapia e assistência social na assistência ao pacien-

te submetido ao TMO. A contribuição da equipe de

saúde mental (psicologia e psiquiatria) foi extensiva-

mente discutida no Capítulo VI deste Simpósio.

2. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO

TMO

A equipe de enfermagem vem conquistando, dia

a dia, um espaço cada vez maior na assistência ao

paciente submetido ao TMO, exigindo-se do enfermeiro,

no desempenho de suas funções, a elaboração de um

465

Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no TMO

plano terapêutico detalhado e sistematizado, utilizando

elementos da literatura específica em TMO e da me-

todologia científica. Tendo em conta a gravidade do

comprometimento orgânico do paciente transplantado

e o caráter crítico e instável de suas condições físicas

e emocionais, o enfermeiro que atua nesta área deve

ter conhecimentos específicos aprofundados, uma vez

que atuará de forma decisiva em todas as fases do

tratamento.

O atendimento das necessidades específicas

dos pacientes submetidos ao TMO se completa pela

presença do enfermeiro a seu lado, que é a mais ex-

tensa e estreita entre a de todos os profissionais en-

volvidos. O suporte emocional proporcionado pelo

enfermeiro valoriza e enriquece a assistência, favore-

cendo o aprendizado do paciente e de seus familiares

no desenvolvimento de autocuidados e da educação

sanitária e no fortalecimento da personalidade do pa-

ciente, que é essencial para o sucesso do tratamento.

Neste sentido, o trabalho de Carvalho et al. (2000)(6a)

analisou, através de entrevistas estruturadas, o aten-

dimento das necessidades interpessoais (de inclusão,

controle e afeição) dos pacientes pela equipe de en-

fermagem nas várias fases do TMO.

O exercício do profissional enfermeiro em uma

unidade de TMO abrange um amplo campo de atua-

ção. Ao mesmo tempo que o enfermeiro tem a res-

ponsabilidade pelo planejamento, execução, coorde-

nação, supervisão e avaliação da assistência de en-

fermagem em TMO, em todas as fases do tratamento

e nos níveis hospitalar, ambulatorial e domiciliar, ele

também tem a responsabilidade da educação e orien-

tação dos pacientes e de seus familiares.

A literatura aponta para a necessidade de se

oferecer cuidados específicos aos pacientes submeti-

dos ao TMO, no sentido de, além de assisti-lo nos as-

pectos bio-psico-sócio-espirituais, concorrer para mi-

nimizar os efeitos colaterais decorrentes do tratamen-

to. Levantamento de problemas e adoção de soluções

adequadas e intervenções necessárias para atingir

esses objetivos, com ênfase na otimização dos

autocuidados, fazem parte do panorama de ações do

enfermeiro(7). O tratamento da mucosite, os cuidados

com a pele e com o catéter venoso central e com os

procedimentos do isolamento protetor incluem-se en-

tre as principais áreas específicas de atuação da en-

fermagem no TMO.

Nesta revisão, serão tratados dois aspectos

particulares da assistência de enfermagem no TMO:

os cuidados com o catéter venoso central e com a

mucosite.

2.1. Catéter de Longa Permanência - Cuidados

de Enfermagem

O uso do catéter venoso central no paciente

submetido ao TMO é de grande importância para per-

mitir cuidados intensivos decorrentes da terapêutica,

tais como: administração de grande quantidade de dro-

gas e fluidos, de nutrição parenteral total e de hemo-

derivados, coleta repetida de exames e monitorização

de pressão venosa central(8,9,10). Segundo Toyonaga

et al.(8), sua escolha se deve às vantagens que ofere-

ce: facilidade de manuseio e manutenção, longa per-

manência, conforto e baixo risco de complicações.

Os catéteres semi–implantados de longa per-

manência são de borracha siliconizada, flexível,

radiopacos, têm paredes espessas e os modelos po-

dem ser de uma via dupla ou tripla vias. Todos têm um

manguito de dracon, que fica cerca de 5 cm acima

(proximal) do ponto de saída, cuja finalidade é fixá-lo

através de um processo fibrose em torno do manguito,

impedindo sua movimentação e diminuindo o risco de

infecção bacteriana ascendente. De modo geral, o pon-

to de saída destes cateteres localiza-se na região aci-

ma do mamilo, de onde, por penetração da pele, segue

então por um túnel subcutâneo até a veia desejada (a

cefálica, jugular interna ou subclávia). Este catéter

pode ser introduzido na veia safena até a cava inferi-

or, exteriorizando-se na região hiogástrica ou inguinal.

A cicatrização dos cateteres semi-implantáveis

ocorre entre 2 a 4 semanas, podendo permanecer in

loco durante varias semanas e ate meses. A sua reti-

rada é fácil, por simples tração.

2.1.1. Implante do catéter de longa perma-

nência

A implantação do catéter é realizada pela equi-

pe médica, através de dissecção da veia jugular ex-

terna, jugular interna ou cefálica. Utiliza-se técnica

asséptica cirúrgica rigorosa, sob anestesia local em

adultos e anestesia geral em crianças com idade infe-

rior a 12 anos. A veia selecionada depende do calibre

do catéter indicado para cada paciente. Isolada a veia,

é aberto um túnel subcutâneo usando-se um trocáter

a partir da primeira incisão (na entrada do catéter) até

um local no tórax ao nível do quarto e quinto espaços

intercostais, na linha hemiclavicular, onde a segunda

incisão (orifício de saída do catéter) foi feita. O anel

de drácon é posicionado no túnel subcutâneo, entre as

duas incisões, sobre um espaço intercostal. O catéter

é inserido e posicionado na entrada do átrio direito e

466

JC Anders; VM Soler; EM Brandão; EC Vendramini; CLS Bertagnolli; PG Giovani; EC Carvalho; VMM Suen; JS Marchini & JC Voltarelli

se faz a sutura da incisão no orifício de saída do túnel

do catéter, com um ponto único, com o objetivo de

fixar o catéter até a completa fibrose do anel de

dracron no tecido subcutâneo(9). Para controle da po-

sição do catéter, utiliza-se a radioscopia.

2.1.2. Cuidados com o catéter

Segundo Bonassa (1992)(10), são três os princi-

pais cuidados com o catéter de longa ressonância: o

curativo, a heparinização e a troca da tampa. Na nos-

sa Unidade, adotamos o seguinte esquema para cada

um desses cuidados:

2.1.2.1 Curativo

O curativo é realizado pelo enfermeiro, diaria-

mente após o banho ou mais freqüentemente, caso

seja necessário. Nos primeiros três dias após o im-

plante do catéter, orientamos ocluir o local durante o

banho. Utilizamos para assepsia a Clorexidina alcoó-

lico (Riohex ou Chlorohex) embebida em gaze esté-

ril, aplicando-a ao redor da inserção do catéter, atra-

vés de movimentos circulares, repetindo três vezes,

trocando a gaze a cada vez. A água oxigenada só é

utilizada caso haja presença de sangue. Após o pro-

cedimento, o local é ocluído com gaze estéril fazendo-

se a fixação com esparadrapo ou micropore. Os pon-

tos devem ser retirados pelo enfermeiro, a partir do

sétimo dia de colocação do catéter.

No caso de alta da unidade de transplante, ori-

entamos o paciente e a sua família a higienizar o local

do catéter com sabonete neutro durante o banho diá-

rio. Nos retornos ambulatoriais realizamos o curativo

conforme a técnica descrita acima.

Os frascos (amotolias) e as soluções utilizadas

para o curativo do catéter sáo trocados semanalmente.

2.1.2.2 Heparinização

Na heparinização das vias do catéter, utiliza-

mos 3 ml de solução de heparina, contendo 300 uni-

dades, em cada via. Caso o catéter não esteja sendo

utilizado, devemos trocar a heparina a cada 7 dias. O

paciente e/ou familiares não devem realizar esse pro-

cedimento em casa.

2.1.2.3 Sistema Inter-Link

No nosso serviço, utilizamos um sistema cha-

mado “Inter-link” com conector “Luer-lock” a fim de

diminuir o risco de infecção no catéter. Com essa pa-

dronização, mantemos o manuseio do catéter em um

sistema fechado, sendo trocado todo o sistema e os

equipos de soros a cada 72 horas, sendo apenas os

equipos de Nutrição Parenteral Total (NPT) trocados

a cada 12 horas.

2.1.3. Técnica de coleta de sangue

A coleta de sangue pelo catéter para exames

de rotina é realizada do seguinte modo :

– Aspirar e desprezar 5 ml de sangue em adul-

tos e 3 ml em crianças. Em seguida, coletar a quanti-

dade necessária de acordo com o exame;

– Coletar sangue sempre da via que esteja

heparinizada;

No caso de estar havendo infusão de soro,

medicações, hemoderivados e NPT (Nutrição Paren-

teral Total), interromper a infusão fechando a via do

catéter, lavar com solução salina isotônica ou água

destilada (20 ml em adultos e 10 ml em crianças).

Aguardar um minuto, aspirar e desprezar 5 ml de san-

gue em adulto e 3 ml em crianças, coletar a quantida-

de necessária para realização do exame e retornar a

infusão interrompida.

2.1.4. Complicações dos catéteres de longa per-

manência

A implantação e utilização de catéteres de lon-

ga permanência envolvem riscos de complicações

normalmente associados com a punção venosa cen-

tral, falhas mecânicas e infecções, sendo as mais co-

muns: fratura, obstrução e deslocamento do catéter,

extravazamento de medicamentos, hematomas,

embolia gasosa, pneumotórax, hemotórax, hidrotórax,

perfuração ou laceração de vasos ou vísceras,

tamponamento cardíaco, arritmia cardíaca, lesão do

plexo braquial, intolerância ao catéter, trombose ve-

nosa, inflamação e necrose da pele(8/12) (Tabela I).

Tabela I - Principais complicações dos catéteres

venosos de longa permanência

Infecção do sítio externo

Infeção do túnel (tunelite)

Fratura, obstrução e deslocamento do catéter

Extravazamento de medicamentos

Pneumotórax, hemotórax, hidrotórax

Trombose venosa

Hematoma

Inflamação ou necrose da pele

Arritmia cardíaca

467

Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no TMO

A mucosite começa por volta do período em

que a terapia condicionante foi completada, piora gra-

dativamente, atingindo uma intensidade máxima na

segunda semana pós-transplante, declinando gradati-

vamente até que se resolva completamente, coinci-

dindo com o enxertamento. Assim, o início e a dura-

ção da mucosite correlacionam-se com o curso da

neutropenia e podem ser influenciados pela capacida-

de de metabolizar medicamentos quimioterápicos com

potencial estomatotóxico, como o metotrexate. O uso

de ácido folínico após o metotrexate pode reduzir sua

toxicidade e a gravidade da mucosite.

O modelo patobiológico da mucosite foi proposto

por Sonis em 1988(16), na tentativa de resumir o co-

nhecimento atual acerca da injúria nas barreiras

mucosas (mucosal barrier injury, MBI) oral e gas-

trointestinal. Este modelo descreve quatro sucessivas

fases do processo: a fase inflamatória, que ocorre logo

em seguida ao condicionamento (fase 1), seguida do

comprometimento epitelial, 4 a 5 dias após (fase 2),

evoluindo para ulceração e proliferação microbiana,

geralmente na 2a semana após a agressão, coincidin-

do com o pico da neutropenia (fase 3) e resolvendo-

se com cicatrização, caracterizada por renovação

epitelial, recuperação da contagem de leucócitos e

reestabelecimento da flora microbiana local (fase 4).

Alguns fatores pré-existentes comuns estão

associados ao aumento do risco de complicações orais

após o condicionamento, como doenças orais prévias,

incluindo periodontite, higiene oral ineficaz, restaura-

ções defeituosas, próteses instáveis, presença de dis-

positivos ortodônticos ou outras fontes de irritação da

mucosa, como drogas e alimentos irritantes(15).

Infecções orais desempenham um importante

papel na evolução da mucosite e estão intimamente

associadas ao processo. Podem acometer os dentes,

a gengiva e a mucosa e ter etiologia bacteriana, viral

ou fúngica. Infecções bacterianas de partes moles

podem afetar qualquer parte da boca, sendo frequen-

tes as gengivites nos pacientes com periodondite pré-

existente e a infecção da mucosa bucal secundária à

desintegração e ulceração. Segundo Sonis(16), essas

infecções devem sempre ser consideradas mistas, por

gram-positivos e gram-negativos, incluindo anaeróbios.

Usualmente aparecem perfurações profundas na

mucosa, com áreas necróticas, levando o paciente a

sentir grande desconforto. As glândulas salivares, prin-

cipalmente as parótidas, podem ser infectadas (por

estafilococos ou estreptococos) em decorrência da

estase salivar. Boa hidratação e estímulo da secreção

Dentre as complicações, a mais importante e

que pode ser limitante do uso do catéter, é a infecção.

Ela ocorre predominantemente no sítio externo, com

a presença de eritema, edema, induração de até 2 cm

do sítio de inserção ou secreção purulenta, ou no tú-

nel com eritema, edema e induração ao longo do tra-

jeto subcutâneo, atingindo mais de 3 cm do sítio de

inserção do cateter(11).

Assim, há necessidade de obedecer, rigorosa-

mente, os princípios gerais de assepsia no manuseio

do catéter contribuindo também para o controle de in-

fecções. Essas medidas devem ser tomadas de uma

forma conjunta, num complexo de atividades funda-

mentadas em instalações adequadas e executadas

dentro de rigorosa técnica asséptica. A desobediência

a uma das técnicas, como por exemplo, na lavagem

das mãos, pode levar à transmissão de infecção, mes-

mo diante de todo avanço tecnológico. A conscienti-

zação e a educação continuada da equipe de saúde,

quanto à importância do manuseio adequado do catéter,

seguindo uma padronização de rotinas, são fatores que

diminuem o risco de complicações, proporcionando uma

assistência com qualidade ao paciente.

2.2. Assistência de enfermagem a mucosite

2.2.1. Considerações gerais sobre mucosite

pós-TMO

Em decorrência do regime de condicionamento

mieloablativo, onde são utilizados agentes quimioterá-

picos ou radioterápicos bastante agressivos, a maioria

dos pacientes submetidos ao TMO tem, como uma

das suas complicações iniciais mais comuns, o apare-

cimento de mucosite. Outras complicações orais pós-

transplante incluem sangramentos, infecções, xeros-

tomia e perda do paladar, que interferem significativa-

mente na alimentação, no bem-estar e na auto-ima-

gem do paciente(13).

Segundo Sandow & Baughman (1994)(14), mu-

cosite é um termo geral para descrever um estado de

irritação da mucosa oral que inclui eritema, inflama-

ção, ulceração e infecção. Já segundo Rodriguez

(2000)(15), mucosite é uma inflamação que pode ocor-

rer em qualquer parte da mucosa de revestimento do

trato gastrointestinal, desde a boca até o ânus. As le-

sões predominam na mucosa jugal, em que a capaci-

dade de renovação das células epiteliais está mais

comprometida. Outras mucosas de revestimento, como

as do trato respiratório e gênito-urinário, podem tam-

bém ser envolvidas, em situações muito especiais.

468

JC Anders; VM Soler; EM Brandão; EC Vendramini; CLS Bertagnolli; PG Giovani; EC Carvalho; VMM Suen; JS Marchini & JC Voltarelli

salivar com pedras de gelo, picolés e pastilhas de li-

mão sem açúcar podem prevenir estas infecções.

As infecções fúngicas orais mais comuns pós-

TMO são causadas por Candida albicans, produzin-

do placas brancas elevadas em qualquer parte da boca,

podendo disseminar para o esôfago, causando disfagia,

para os pulmões, causando pneumonite ou para a cor-

rente sanguínea. Infecções virais por Herpes simplex

são bastante comuns na cavidade oral, surgindo como

lesões vesiculares agrupadas que podem ulcerar rapi-

damente. Estas lesões são observadas frequentemente

no pálato e, muitas vezes, são unilaterais, podendo

haver apenas eritema. Adequada higiene oral e profi-

laxia antimicrobiana, local ou sistêmica, podem ajudar

a prevenir as infecções orais e reduzir a gravidade da

mucosite.

Sangramentos, às vezes difíceis de controlar,

ocorrem frequentemente, tanto nas margens gengivais,

como nas lesões da mucosa. Além da transfusão de

plaquetas, medidas locais incluem a aplicação tópica

de gelo, e de pressão local com gaze embebida com

trombina. Além da dor produzida pela ulceração da

mucosa, que costuma ser muito intensa e degradante

para o paciente, o envolvimento dos nervos bucais pela

mucosite pode causar dor odontogênica, semelhante

à pulpite, de início agudo, unilateral e também muito

incômoda para o paciente.

2.2.2. Cuidados de enfermagem para a mucosite

Um dos principais objetivos do tratamento de

pacientes submetidos à terapia oncológica, incluindo

os submetidos ao TMO, deve ser a prevenção de com-

plicações da quimio e radioterapia. Em relação às con-

dições da cavidade oral, os pacientes devem ser ava-

liados préviamente ao transplante para se identificar

os fatores de risco para mucosite grave, principalmente

a presença de lesões estabelecidas e o conhecimento

e adesão do paciente à prática da higiene oral. Ideal-

mente, esta avaliação deve ser feita pelo dentista e

complementada pelo enfermeiro e pelo médico.

Ao se iniciar o condicionamento, a avaliação

diária da cavidade oral, pelo médico e pelo enfermei-

ro, bucará identificar alterações objetivas e subjetivas

da mucosa, sugestivas de mucosite ou infecção e

monitorizar a eficiência das medidas de higiene em-

pregadas pelo paciente. Vários sistemas, descritivos

ou quantitativos, têm sido sugeridos para medir a gra-

vidade da mucosite(17,18).

Em nossa Unidade Charão, et al. em 1999(18a), ava-

liaram a integridade das cavidades intra e extrabucais

e através de suas caracteristicas (coloração, vascula-

rização, lubrificação, integridade, lesões, edemas, san-

gramento e dor), além das alteraçoes da voz, presen-

ça de náuseas e vômitos, analgesia e aceitação ali-

mentar, encontraram alto percentual de acometimen-

to das diferentes estruturas orais durante o período de

mucosite após o transplante de medula ossea.

Estabelecida a mucosite, a higiene oral deverá

se ajustar à natureza das lesões, buscando-se remo-

ver os tecidos necróticos sem agravar o dano tecidual.

Para isto, são utilizadas escovas dentais macias, es-

ponjas e compressas, ao lado de tratamento tópico com

soluções salinas, anestésicos e lubrificantes. Em nos-

sa Unidade, empregamos uma solução. (“Fórmula para

Mucosite”), contendo um anti-inflamatório (benzida-

mida), um antifúngico (nistatina) e um anestésico

(neututocaína).

Em consequência da dor e da inflamação oral,

a mucosite contribui significativamente para reduzir a

ingestão alimentar no período pós-transplante imedia-

to. Neste período, devem ser evitados alimentos irri-

tantes, condimentados, picantes ou cítricos, de consis-

tência espessa ou áspera, que podem causar abrasão

na mucosa oral. Alimentos frios e líquidos são melhor

tolerados. Quando o paciente não consegue ingerir as

calorias necessárias ao seu metabolismo, usa-se a ali-

mentação parenteral total (vide Secção 3).

Em relação aos sintomas da mucosite, a aten-

ção à dor é prioritária, através de medicações tópicas,

orais ou parenterais, dependendendo da gravidade do

processo e da capacidade de deglutição do paciente.

Mucosite severa, acompanhada de extensas ulcera-

ções, geralmente produz dor intensa que exige o uso

de narcóticos por via endovenosa (geralmente mepe-

ridina 10-20 mg ou morfina 1-2 mg, inicialmente em

bolo a cada 2 a 4 horas ou por infusão contínua con-

trolada por bomba de infusão). Podem ser usados tam-

bém fentanil, cujos efeitos são similares aos da morfi-

na, e o tramadol. Apesar de prescrita pelo médico, o

ajuste da dose dos narcóticos é feito em conjunto pelo

enfermeiro e o próprio paciente, levando-se em conta

a intensidade dos sintomas e dos efeitos colaterais,

principalmente sobre o estado de consciência e sobre

a função respiratória.

Assim, a presença constante do enfermeiro,

nesta fase, é indispensável para avaliação das con-

dições clínicas do paciente, sua resposta terapêutica

e, não menos importante, para proporcionar-lhe su-

porte emocional, através da empatia, toque e confor-

tamento. De fato, a mucosite representa, em geral, o

469

Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no TMO

primeiro grande impacto sintomático do período pós-

transplante e o paciente experimenta, neste período,

sentimentos intensos de medo, tristeza, irritação e in-

segurança, necessitando de assistência de enferma-

gem individual e constante. Mesmo após a superação

desta fase, o desconforto da mucosite permanece, para

o paciente, como uma das experiências mais marcan-

tes do TMO.

Outro aspecto fundamental do manejo terapêu-

tico do paciente com mucosite, no qual a equipe de

enfermagem desempenha um papel relevante, é a

educação do paciente e seus familiares para conhe-

cerem os sintomas a que estarão sujeitos, os fatores

de riscos e, principalmente, participarem dos cuidados

dispensados. Em decorrência do estreito convívio man-

tido com o paciente e seus familiares, o enfermeiro

tem a oportunidade e a responsabilidade de instruí-los

sobre o que esperar do procedimento e como colabo-

rar para seu sucesso, após avaliar o contexto intelec-

tual e social em que estão inseridos.

Apesar de todo o tempo e atenção dispensados

à educação do paciente no seguimento ambulatorial

prévio ao transplante, nas reuniões pré e pós-interna-

ção, observa-se comumente a atitude de negação e

regressão do paciente diante das complicações do

TMO, a primeira das quais costuma ser a mucosite.

A fim de entender melhor este processo, desenvolve-

se atualmente na Unidade de TMO do HCFMRPUSP

um projeto de investigação sobre o significado da

mucosite para o paciente, à luz da teoria comunica-

cional de Morris (1976)(18b) e a identificação deste pro-

cesso e suas conseqüências pela enfermagem ao in-

teragir com o paciente. Uma vez completado, este pro-

jeto poderá estabelecer estratégias que visam a aju-

dar o paciente a conceituar adequadamente seus pro-

blemas e a enfrentá-los, participando no desenvolvi-

mento de auto-cuidados.

3. ASPECTOS NUTRICIONAIS DO TRANS-

PLANTE DE MEDULA ÓSSEA

3.1. Introdução

A terapia nutricional enteral e parenteral é am-

plamente utilizada, por várias razões, sendo uma das

mais importante, o fato de que má-nutrição é comum

em paciente hospitalizado e submetido ao transplante

de medula óssea (TMO)(19,20). Durante o curso do

TMO ocorrem, rotineiramente, dois fatos distintos e

simultâneos que irão interferir no estado nutricional

dos pacientes, a diminuição da ingestão de alimentos

e o o aumento das necessidades metabólicas. Os pa-

cientes submetidos a transplante de medula óssea,

particularmente com doença do enxerto-contra-hos-

pedeiro, podem apresentar anorexia, náuseas e vômi-

tos persistentes, hipogeusia, disgeusia, mucosite, diar-

réia e conseqüente ingestão oral insuficiente de nutri-

entes, com piora do estado geral e nutricional(21-23). A

diminuição da ingestão de alimentos decorre princi-

palmente da terapia de citorredução, onde altas doses

de drogas quimioterápicas, analgésicos e antibióticos

são administrados, causando náuseas, vômitos repeti-

tivos, de difícil controle e alteração da salivação. Ocor-

re hipogeusia e disgeusia(22); além do aparecimento

da mucosite dolorosa na região de orofaringe e esôfago

em decorrência também da citorredução. A função

intestinal é alterada, resultando em má absorção e,

como resultado, ocorre diarréia aquosa na primeira

semana pós-quimioterapia(21). Essa terapia de citorre-

dução causa uma neutropenia profunda por 12 a 21

dias e, neste período, há maior susceptibilidade a in-

fecções por bactérias e fungos(24). Devido à neutro-

penia, os pacientes ficam internados em sistema de

isolamento protetor com o máximo de cuidados nas

técnicas de assepsia e, com relação à alimentação,

esta também deve conter o mínimo de bactérias para

evitar infecção que pode ser veiculada através dos

alimentos.

De maneira específica, a manutenção de um

bom estado nutricional é especialmente importante em

todo processo do TMO, sendo a oferta adequada de

nutrientes objeto freqüente de estudos e aparentemen-

te fundamental para o sucesso do procedimento(25).

Entende-se como oferta adequada a ingestão/infusão

de nutrientes necessários para manutenção do meta-

bolismo protéico e energético, em situação de trauma,

sem no entanto, ser necessário suplementos extras.

Em especial, há boa correlação entre a ingestão cor-

reta de alimentos e melhor tolerância a quimioterapia,

radioterapia, manutenção da massa corpórea magra,

recuperação dos tecidos lesados e diminuição do ris-

co infeccioso(25). Por outro lado, a suplementação

nutricional, além das necessidades, parece não alterar

a sobrevida, durantes os primeiros 150 dias pós-trans-

plante, de portadores de leucemia mieloide aguda, sub-

metidos a transplante de medula óssea(26).

Em todas as fases do TMO (pré-transplante,

citorredução, pós-transplante e pós-alta), são neces-

sárias a identificação e prevenção da desnutrição e a

conseqüente oferta de nutrientes de acordo com esta-

470

JC Anders; VM Soler; EM Brandão; EC Vendramini; CLS Bertagnolli; PG Giovani; EC Carvalho; VMM Suen; JS Marchini & JC Voltarelli

mento do estado nutricional, os quais, quando presen-

tes, estão relacionados com maior fator de risco glo-

bal para o paciente.

3.3. Terapia Nutricional no TMO

Em todas as fases de tratamento, a dieta deve

ser balanceada, isto é, a oferta energética deve ser

adequada para o peso e altura do paciente, a oferta

protéica deve conter proteínas digeríveis com todos

os aminoácidos essenciais, além de incluir minerais e

vitaminas. Sempre que possível, os hábitos do pacien-

te devem ser respeitados.

Durante a internação, a dieta oferecida terá

condições de preparo, limites e composição especiais,

muitas vezes ela é conhecida como dieta de “citorre-

dução”. Esta dieta é oferecida quando o número de

glóbulos brancos é inferior a 500 /mm3. Nela, são ex-

cluídas preparações com ovos e carnes em geral, cru-

as ou cozidas de maneira inadequada. O leite não pas-

teurizado, bem como frutas naturais e queijos prepa-

rados com leite não pasteurizado, também são excluí-

dos. Alimentos trazidos pelos familiares também não

são recomendados. Em todas estas situações de ex-

clusão, os alimentos podem conter agentes patogênicos

infecciosos indesejáveis.

Nos pacientes que apresentam doença do en-

xerto-contra-hospedeiro, com maior envolvimento do

trato gastrintestinal, Gavreau-Stern et al.(28) recomen-

dam que a terapia nutricional seja feita em cinco está-

do nutricional do paciente, com um controle rigoroso

da ingestão de alimentos. Na Unidade de Transplante

de Medula Óssea (UTMO) do Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-Univer-

sidade de São Paulo, o acompanhamento nutricional

dos pacientes internados é feito por nutricionista, em

conjunto com a equipe multiprofissional responsável

pelo atendimento global do paciente. O nutricionista,

ao lado da equipe médica, faz a avaliação e a adequa-

ção da ingestão alimentar, sugere o início da terapia

nutricional quando a alimentação por via oral não sa-

tisfaz as necessidades e participa da reunião diária

junto com a equipe multi-profissional para discussão

das condutas adotadas. O principal objetivo do atendi-

mento nutricional é manutenção e/ou recuperação do

estado nutricional, minimizando ou evitando a perda

de peso e as deficiências nutricionais decorrentes da

terapia de citorredução. Vista também a implementar

um plano dietoterapêutico que atenda às exigências

individuais do paciente, evitando a desnutrição e suas

complicações.

3.2. Identificação da desnutrição

A terapia nutricional agressiva é geralmente

oferecida ao paciente identificado como portador de

má-nutrição, naqueles em que se prevêem períodos

de oferta insuficiente de nutrientes, ou ainda, naque-

les que serão submetido a trauma orgânico intenso,

resultando em perda de massa corporal. A identifica-

ção do paciente desnutrido é feita com base de crité-

rios objetivos, obtidos por meio da história clínica ali-

mentar, exame físico, antropometria e exames bioquí-

micos, destacando-se as medidas antropométricas,

como peso e pregas cutâneas, e a albuminemia. Não

existe um simples medida, altamente específica e sen-

sível, para desnutrição. A história clinica de perda

ponderal progressiva, sem causa aparente, é, muitas

vezes, um dos fortes indicadores de risco de má-nutri-

ção. A magnitude do trauma a que será submetido o

paciente também é indicador importante de risco.

Quanto mais grave o estado nutricional pregresso,

maior o benefício demonstrado da terapia nutricional.

Paralelamente, o aumento das necessidades metabó-

licas ocorre em presença de febre, infecções e, prin-

cipalmente, na presença da doença do enxerto contra

o hospedeiro (GVHD). Nestes casos, há envolvimento

do trato gastrintestinal, que resulta em náuseas, vô-

mitos, diarréia, anorexia, perda de peso e má absor-

ção, comprometendo o estado nutricional(27). A tabela

II apresenta indicadores importantes do comprometi-

Tabela II - Identificação do paciente desnutrido*

1. Perda progressiva de peso sem razão aparente.

2. Perda de mais de 10% do peso usual.

3. Previsão de período de hipermetabolismo duradouro.

4. Índice de massa corporal menor que 18 kg/m2.

5. Albuminemia menor que 2,8 g/dL

6. Náuseas e vômitos mantidos que impossibilitem in-

gestão oral de alimentos.

7. Diarréia / disenteria mantida.

8. Previsão de período de ingestão de nutrientes menor

que 1000 kcal/dia maior que 7 dias em pacientes

com índice de massa corporal prévio maior que 18

kg/m2. Quando este índice for inferior a 18, não

esperar por mais de 5 dias. Naqueles pacientes que

tiverem valores menores que 15 kg/m2, iniciar a

terapia nutricional imediatamente.

* Considerar como de alto risco para desnutrição todo

paciente que apresentar pelo menos um dos itens listados

471

Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no TMO

gios progressivos: 1) Nutrição parenteral total; 2) In-

trodução de líquidos isotônicos livres de lactose e re-

síduos; 3) Introdução de alimentos sólidos sem lactose,

fibra, gordura e irritantes gástricos; 4) Introdução de

alimentos sólidos com aumento de gorduras e 5) In-

trodução dos alimentos restritos, um por dia, até al-

cançar a dieta habitual. Interrompe-se a nutrição pa-

renteral quando a oferta via oral for no mínimo meta-

de do planejado. A progressão de um estágio para o

outro é avaliada clinicamente pela melhora da

sintomatologia e dos sinais clínicos apresentados pe-

los pacientes.

A utilização de nutrientes específicos com efei-

tos imunofarmacológicos é um dado promissor para o

futuro. Entre estes fatores, destaca-se o uso da gluta-

mina. Assim, a oferta de glutamina em um estudo re-

sultou em menor nível de infecção e menor tempo de

hospitalização(29). Por outro lado, em outra investiga-

ção(30), o uso de 10 g de glutamina, 3 vezes por dia,

por via oral, ou 0,57 g/kg por via parenteral, não resul-

tou em diferenças, quando comparado com placebo,

nos seguintes índices: dias totais de hospitalização,

permanência hospitalar após o transplante, dias totais

de nutrição parenteral, tempo para recuperação do

número de neutrófilos (>500/mm3), incidência de

hemoculturas positivas, sepse, mucosite e diarréia.

Porém, somente 1 em 10 pacientes que receberam

glutamina apresentaram GVHD, e no grupo controle,

3 em 10.

Considerando que a terapia nutricional paren-

teral é freqüentemente utilizada como via de terapêu-

tica nutricional nestes pacientes, é sempre importante

considerar os fatores mais associados a maior risco

de contaminação do catéter venoso central, ou seja,

pela ordem: pacientes submetidos a transplante de

medula óssea, a própria nutrição parenteral, o uso do

catéter para outras terapias e utilização de cateteres

multi-lúmen(31) (veja secção 2.1.).

3.4. Terapia Nutricional na Unidade de Trans-

plante de Medula Óssea da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto (UTMO-RP)

O nutricionista, sob supervisão e responsabili-

dade médica, é responsável pela avaliação e evolução

nutricional do paciente, bem como pela alimentação

oferecida durante a internação na UTMO-RP, tanto

no que se refere à supervisão das técnicas de preparo

e da qualidade final, quanto da satisfação do paciente

e adequação para manutenção do estado nutricional

durante o período de internação.

Na UTMO-RP, o plano alimentar é personali-

zado, de acordo com a história alimentar prévia e o

estado nutricional atual. A alimentação oferecida aos

pacientes atende às necessidades calóricas e protéicas

e é ajustada de acordo com a aceitação e tolerância.

A atuação do nutricionista se inicia na reunião de in-

ternação, seguida da avaliação nutricional, composta

da história e anamnese alimentar, antropometria e es-

tabelecimento das necessidades nutricionais, do pla-

nejamento alimentar e do plano dietético durante a in-

ternação e após alta, incluindo aí a presença ou não

de GVHD.

3.4.1. Reunião de internação

Primeiramente, o nutricionista participa da reu-

nião de internação junto com a equipe multiprofissio-

nal. Nesta reunião, o paciente conhece toda a equipe

e recebe orientações sobre as rotinas e condutas ado-

tadas. As informações com relação à alimentação que

se destacam nesta reunião são:

– Função do nutricionista junto à equipe multi-

profissional

– Horário das refeições servidas ao paciente e

acompanhante.

– Importância do bom estado nutricional durante

o período de internação.

– Alimentação com o mínimo de bactérias (sem

alimentos crus, ou de procedência duvidosa), conse-

qüentemente, é explicado porque são proibidos alimen-

tos que não foram preparados pelo Serviço de Nutri-

ção e Dietética da UTMO.

– Controle da ingestão calórico-protéica.

– Indicação da terapia nutricional adequada.

3.4.2. Avaliação nutricional

A avaliação nutricional é realizada, rotineira-

mente, no ato da internação, porém se, nas consultas

de preparação para o TMO, for detectada alteração

do estado nutricional, seja por deficiência ou excesso

de peso corporal, o paciente é encaminhado ao nutri-

cionista. Este realiza, então, avaliação completa do

paciente, indicando a terapia nutricional mais adequa-

da para ajuste do peso corporal, oferecendo uma ali-

mentação balanceada. Os principais itens do protoco-

lo de avaliação nutricional são discutidos a seguir.

3.4.2.1 História clínica

Na história clínica do paciente existem dados

importantes para se conhecer seu estilo de vida e seus

hábitos pessoais que serão necessários para o plane-

472

JC Anders; VM Soler; EM Brandão; EC Vendramini; CLS Bertagnolli; PG Giovani; EC Carvalho; VMM Suen; JS Marchini & JC Voltarelli

jamento alimentar e para sua orientação no período

da alta hospitalar. Estes dados são: diagnóstico, tipo

de transplante (autólogo ou alogênico), procedência,

grau de instrução, profissão, condição sócio-econômi-

ca, atividade física habitual, aspecto da dentição ou

uso de prótese dentária e hábito intestinal. Também

são considerados os fatores de risco de desnutrição

apresentados na Tabela II, em especial, a história de

perda ou ganho recente do peso corporal.

3.4.2.2 Anamnese alimentar

A anamnese alimentar consiste de um interro-

gatório sobre o dia alimentar habitual do paciente, com

o intuito de obter informações que irão auxiliar no

planejamento e adequação alimentar durante o perío-

do de internação e para orientação da alta hospitalar.

Destaca-se, nesta anamnese, a freqüência da inges-

tão dos alimentos, o fracionamento da alimentação, a

quantidade e qualidade dos alimentos ingeridos em cada

refeição, crenças e tabus e/ou preferências e intole-

râncias alimentares.

3.4.2.3 Dados antropométricos

São necessários para a classificação do estado

nutricional(32-33). Estes dados são: sexo, idade, estatu-

ra, peso corporal atual, índice de massa corporal e

pregas cutâneas (tríceps, circunferência do ponto

médio do braço e da musculatura do braço). Em cri-

anças faz-se a relação do peso corporal com a estatu-

ra e estatura com a idade.

3.4.2.4 Necessidades nutricionais

Para estimativa da necessidade calórica em

adultos, usa-se a equação de Harris & Benedict(34),

que vai calcular o gasto energético basal (GEB) e o

gasto energético total (GET), multiplicando-se o GEB

pelo fator atividade 1,2 ou pelo fator injúria 1,2 a 1,7,

dependendo da intensidade do trauma(35). Em crian-

ças e adolescentes, o gasto energético total (GET) é

estimado por meio de tabelas apropriadas(36). As re-

comendações sobre oferta de proteínas vão depender

da idade do paciente e do peso corporal ideal espera-

do para estatura (Tabela III).

3.4.3. Plano alimentar

O plano alimentar é elaborado individualmente

por meio de dados colhidos na anamnese alimentar. A

alimentação oferecida aos pacientes deve atender às

necessidades calóricas e protéicas e ser ajustada de

acordo com a aceitação e tolerância do paciente, mas

dentro do padrão e disponibilidade hospitalar. A ali-

mentação é preparada com alimentos cozidos adequa-

damente, líquidos fervidos, alimentos industrializados

(pasteurizados ou esterilizados), visando oferecer ao

paciente alimentos com o mínimo de agentes

patogênicos indesejáveis. São proibidos alimentos in

natura ou crus ou ainda de procedência duvidosa.

Estes cuidados se devem ao fato da terapia de citorre-

dução deixar o paciente imunodeprimido, isto é, mais

susceptível a infecções que podem ser veiculadas pe-

los agentes patogênicos contidos nos alimentos.

3.4.3.1 Alimentação com o mínimo de agentes

patogênicos infecciosos

Na UTMO, os pacientes internados recebem

cinco refeições ao dia (desjejum, almoço, lanche, jan-

tar e complemento da noite). Todos os alimentos ofe-

recidos passam pelo processo de cocção (cozidos, fri-

tos, grelhados ou assados) e os líquidos são fervidos

ou autoclavados.

Para o desjejum, lanche e complemento da noi-

te foram elaborados jogos de cardápios com opções

que atendem às diferentes dietas prescritas ou que

atendem as preferências individuais. Os alimentos são

preparados por funcionário devidamente paramentado

com avental, luvas e máscara. Após o preparo, são

fracionados em embalagens descartáveis identificadas

com etiquetas contendo data e nome do paciente e

envoltas em sacos plásticos para proteção. Essa pro-

teção é retirada na ante-sala. Os líquidos quentes

como, por exemplo, leite, chá e café são dispensados

em garrafas térmicas para a manutenção da tempe-

ratura e também envoltas em sacos plásticos. As re-

feições do almoço e jantar são preparadas no Serviço

de Nutrição e Dietética do hospital e, tão logo estejam

Tabela III - Recomendações de oferta protéica em

pacientes submetidos ao transplante de medula

óssea

Idade (anos) Proteína oferecida

(g/Kg de peso corpóreo ideal)

adultos > 19 anos

15 - 18

11 - 14

7 - 10

4 - 6

1 - 3

1,5

1,8

2,0

2,4

2,5 - 3,0

473

Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no TMO

prontas, são colocadas em recipientes de alumínio

(marmitex), fechados com tampa própria, identifica-

dos e levados ao forno elétrico pré-aquecido por 10

minutos para que mantenha a temperatura sem facili-

tar o crescimento bacteriano. Ao sair do forno, o

marmitex é colocado em uma bandeja, também en-

volta em saco plástico, que é também usado para os

talheres descartáveis.

A água para beber passa pelo processo de

autoclavagem em frascos de vidro com capacidade

de 2 litros. Após resfriamento, são também envoltos

em sacos plásticos e guardadas no refrigerador. Para

ingestão de líquidos, são fornecidos copos descartáveis.

3.4.3.2 Alimentos Proibidos

Além dos cuidados de higiene pessoal do mani-

pulador de alimentos, do ambiente e dos utensílios, al-

guns alimentos são proibidos, tais como: leite e deriva-

dos in natura e não pasteurizados; carnes de boi, por-

co, peixe e aves cruas ou mal passadas; ovos quentes

(clara e gema mal cozidas) ou ovos fritos de consis-

tência mole; salsicha, bacon, lingüiça, presunto, mor-

tadela, defumados crus ou mal cozidos; ervas aromá-

ticas, por exemplo, orégano, pimenta, manjericão,

cominho e chás; frutas frescas cruas; verduras e hor-

taliças cruas; bolos e doces recheados com cremes,

compotas, nozes, amendoim; produtos de panificação,

como: pães recheados, pizzas, salgados em geral, tor-

tas, doces e biscoitos recheados; sucos de frutas e

vegetais crus; mel não pasteurizado e cru; alimentos

de fabricação caseira (sem certificado de qualidade).

3.4.4. Registro alimentar

A ingestão alimentar dos pacientes é avaliada

diariamente através de um impresso próprio de regis-

tro alimentar, onde os pacientes ou seus acompanhan-

tes descrevem o horário e a quantidade de cada ali-

mento que foi ingerido durante o dia. Com este regis-

tro, faz-se o cálculo de calorias e proteínas por meio

de tabela de composição de alimentos. Quando o cál-

culo da ingestão for menor que a necessidade do pa-

ciente, tenta-se incrementar com complementos ou

suplementos nutricionais, tais como Sustagen, mingau

enriquecido com gema de ovo, Mucilon, aveia, farinha

láctea, fubá, maisena ou outras farinhas, sopas

enriquecidas com módulos de proteínas ou de hidratos

de carbono, uso de dieta enteral com sabor por via

oral, etc. Naqueles pacientes que é detectada inges-

tão de nutrientes aquém as suas necessidades, inicia-

se a terapia nutricional precocemente, isto é, antes do

dia do TMO.

3.5. Terapia nutricional parenteral

A terapia nutricional enteral não é utilizada no

período pós-citorredução imediato, devido às compli-

cações, como náuseas, vômitos, diarréia, mucosite e

esofagite. Preferencialmente, a terapia nutricional é

feita pela nutrição parenteral total (NPT) e é iniciada

quando a ingestão alimentar, por via oral, for inferior a

60% do GET por 3 a 5 dias, acompanhada de perda

de peso corporal ou de GVHD intestinal confirmado

por exame endoscópico e biopsia(25).

A terapia nutricional via parenteral(35) é indicada

para todo paciente submetido a transplante de medula

óssea com grave comprometimento do tubo digestivo,

incluindo a mucosite que impeça ingestão oral ou per-

manência de sonda enteral. De uma maneira resumi-

da, o cálculo dos nutrientes(36) necessários é feito a

partir do peso atual do paciente, como apresentado na

Tabela IV. As Tabelas V e VI apresentam recomen-

dações de minerais e vitaminas. A principais compli-

cações da terapêutica estão apresentadas na Tabela

VII e a Tabela VIII mostra os indicadores mínimos a

serem utilizados na monitorização e evolução da tera-

pia nutricional parenteral. Sempre que for necessária

a utilização de soluções contendo hidratos de carbo-

no, lípides, fósforo e cálcio, em um mesmo frasco,

recomenda-se a utilização de filtros para se evitar que

partículas com diâmetro superiores ao da hemácea

entrem em circulação(36a). Estas partículas, em geral,

são compostas de aglomerados de lipídios ou cristais

de fosfato de cálcio amorfo.

A transição da NPT para alimentação via oral

se dá quando houver melhora da mucosite e da neu-

tropenia. Os alimentos são introduzidos conforme a

tolerância do paciente, iniciando com líquidos e ali-

mentos pastosos, evoluindo até a alimentação habitu-

al. A suspensão da NPT deve ocorrer gradativamen-

te diminuindo-se a 1/3 ou 1/2 conforme a aceitação

alimentar. A NPT é suspensa quando a ingestão por

via oral ultrapassar 1000 Kcal/dia ou for maior que

60% do GET(37-40).

3.6. Alta hospitalar

Um dos critérios para a alta hospitalar é que a

aceitação alimentar por via oral esteja adequada. Os

pacientes então recebem orientação dietética por es-

crito, que visa a uma alimentação fracionada, conten-

do todos os grupos de alimentos, sendo reforçada a

importância da ingestão de líquidos, e o preparo de

alimentos com o mínimo de bactérias por até 100 dias

após o transplante alogênico ou até 60 dias no autológo,

474

JC Anders; VM Soler; EM Brandão; EC Vendramini; CLS Bertagnolli; PG Giovani; EC Carvalho; VMM Suen; JS Marchini & JC Voltarelli

Tabela IV - Seqüência de passos para o cálculo da terapia nutricional parenteral

Exemplo: paciente de 60 kg

1. Cálculo do peso desejável (PD):

Homem (kg) = 23 x altura2 (m)

Mulher (kg) = 22 x altura2 (m)

2. Oferta protéica inicial = PD x (0,8 a 1,5) g/dia 48 a 90 g/dia

3. Oferta energética, independente da proteína

Gasto basal= PD x 30 kcal/dia

Pacientes c/ trauma leve, aumentar 20-40% além do basal

Pacientes grande trauma, aumentar 60-80% além do basal

4. Oferta de lipídios = PD x (1,0 a 1,5) g/dia 60 a 90 g/dia

5. Oferta de hidratos de carbono = PD x (4 a 5) g/dia 240 a 300 g/dia

6. Minerais e vitaminas (vide tabelas V e VI).

Tabela V - Doses diárias recomendadas de eletrólitos

Neonatos Lactentes/Crianças Adolescentes Adultos

Sódio

Potássio

Cloreto

Cálcio

Fósforo

Magnésio

Zinco

Cobre

Cromo

Manganês

2-5 mEq/kg

1-4 mEq/kg

1-5 mEq/kg

3-4 mEq/kg

1-2 mmol/kg

0,3-0,5 mEq/kg

300 µg/kg

20 µg/kg

0,2 µg/kg

1 µg/kg

2-6 mEq/kg

2-3 mEq/kg

2-5 mEq/kg

1-2,5 mEq/kg

0,5-1 mmol/kg

0,3-0,5 mEq/kg

100 µg/kg

20 µg/kg

0,2 µg/kg

1 µg/kg

50-80 mEq

40-60 mEq

50-220 mEq

10-20 mEq

10-40 mmol

10-30 mEq

2 -5 mg

0,2-0,5 mg

5-15 µg

50-150 µg

50-200 mEq

30-100 mEq

50-220 mEq

3-30 mEq

10-40 mmol

10-30 mEq

2-5 mg

0,5-1,5 mg

10-15 µg

150-800 µg

podendo esse tempo ser prolongado caso paciente per-

maneça neutropênico ou em tratamento para GVHD.

É comum o paciente continuar com disgeusia ou

hipogeusia por mais algum tempo, apresentar dificul-

dade para se alimentar devido náuseas e/ou vômitos,

diarréia, intolerância à lactose e ao glúten; nestes ca-

sos, o paciente recebe um guia contendo sugestões

para melhorar a aceitação alimentar. Por este motivo,

o acompanhamento no ambulatório continua com a

avaliação da ingestão através dos registros alimenta-

res e o controle do peso corporal.

3.7. Doença do Enxerto-versus-Hospedeiro

Aguda Intestinal

A GVHD grave (de graus II a IV), em 50%

dos casos, cursa com envolvimento do trato gastrin-

testinal e apresenta como característica náuseas, vô-

mitos, anorexia, perda de peso, diarréia secretória, al-

teração da motilidade intestinal, dor e má absorção(27).

Neste caso, a terpêutica nutricional é um complemen-

to importante da terapia, a qual deve ser planejada e

caracterizada conforme os sintomas clínicos e a tole-

475

Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no TMO

Tabela VII - Complicações da terapia nutricional via parenteral.

Primeiras 48 horas Primeiras 2 semanas Tardias

Mecânicas Devidas à inserção do

catéter (Sec. 1.2):

pneumotórax, trauma local,

embolia, perda de sangue,

enfisema subcutâneo, lesão

pulmonar, etc

Deslocamento, torção e

quebra do catéter

Idem

Metabólicas Sobrecarga hídrica,

hiperglicemia,

hipofosfatemia, hipocalemia,

etc.

Coma hiperosmolar não

cetótico, desequilíbrio

ácido-base, alterações

eletrolíticas ( P, Mg, Na, K)

Deficiências de

micronutrientes (Zn, Cu,

Cr, Se, Mb, Fe), de

vitaminas e de ácidos

graxos essenciais. Doença

óssea e hepática

associada à nutrição

parenteral prolongada

Infecciosas Infecção local, no orifício de

entrada ou no túnel (tunelite)

Idem mais sépsis induzida

pela má manutenção ou

uso inadequado do catéter

Idem

Tabela VI - Doses diárias recomendadas de vitaminas.

Vitaminas Neonatos< 1,5 kg Lactentes/crianças Adultos

A - UI

D - UI

E - UI

Tiamina - B1 - mg

Riboflavina - B2 - mg

Niacina - B3 - mg

Ác. pantotênico - B5 - mg

Piridoxina - B6 - mg

Biotina - B7 - µg

Ác. fólico - B9 - µg

Cianocobalamina - B12 - µg

Ác. ascórbico - C - mg

1400

240

4,2

0,72

0,84

10,2

0,6

2300

400

1,2

1,4

140

3300

200

3,6

10-150

400

100

476

JC Anders; VM Soler; EM Brandão; EC Vendramini; CLS Bertagnolli; PG Giovani; EC Carvalho; VMM Suen; JS Marchini & JC Voltarelli

Tabela VIII - Monitorização e indicadores mínimos a serem utilizados na evolução da terapia nutricional

via parenteral.

1. Aspectos gerais: sintomas que sugerem sobrecarga hídrica ou deficiência de líquidos, de glicose, de

eletrólitos, etc. Balanço hídrico.

2. Controle do peso e medidas antropométricas. Peso - kg e altura - m. Cálculo do índice de massa corporal =

IMC = peso/altura2 = kg/m2.

3. Verificação da oferta de nutrientes

4. Cuidados gerais de controle de infecção

5. Monitorização laboratorial. Controle de glicemia e eletrólitos (corrigir clinicamente sempre que necessário)

rância alimentar do paciente(28), em um plano alimen-

tar com cinco estágios distintos, (vide Secção 3.3):

1) Nutrição parenteral total (NPT)

2) Introdução de líquidos isotônicos livres de lactose

3) Introdução de alimentos sólidos sem lactose, fibra,

gordura e irritantes gástricos

4) Introdução de alimentos sólidos com aumento de

gorduras

5) Introdução dos alimentos restritos, um por dia, até

alcançar a dieta habitual

3.7.1. Dieta para GVHD intestinal

O paciente com diagnóstico de GVHD agudo

de grau II a IV com volume de diarréia maior do que

500 ml/dia deve permanecer em jejum por um período

de 3 a 10 dias, recebendo NPT, de acordo com o ex-

posto no item 3.5. Tão logo apresente melhora da di-

arréia, deve iniciar a dieta de evolução, conforme es-

quema exposto abaixo (Tabela IX)(28).

Caso clínico ilustrativo Nº 1

Paciente: L.J.L.V., feminina, branca, 44

anos, portadora de leucemia mielóide crônica em

1a fase crônica, diagnosticada em 8/98, realizado

TMO alogênico HLA-idêntico em 17/01/2000,

enxertia no dia +14 pós-TMO, alta hospitalar no

dia +19.

Avaliação nutricional na internação: Peso

corporal: 60,2 Kg, Estatura: 1,52 m, Peso habi-

tual: 78,0 Kg, IMC: 26,0 Kg/m2 - Classificação:

sobrepeso

Peso ideal esperado: mínimo = 42,7 Kg, má-

ximo = 57,5 Kg, médio = 49,5 Kg.

Necessidade nutricional: Gasto energético

basal: 1250 Kcal, Gasto energético total: 1800

Kcal, Proteínas: 72 g/dia (1,2 g / Kg de peso cor-

poral)

Evolução dietoterápica durante o pós-TMO

imediato:Paciente manteve alimentação adequa-

da por via oral até D–4, quando iniciou com náu-

seas e vômitos, diminuindo a ingestão alimentar.

Foi iniciada terapia nutricional oral com dieta

enteral com sabor, a qual acrescentava 600 Kcal/

dia. No D+6 iniciou a nutrição parenteral total

(NPT), devido ao aparecimento da mucosite com

Tabela IX - Dieta de evolução para GVHD intestinal

Dieta de evolução I:

Água, à vontade.

Chá com dextrina/maltose, 100 ml, 3 vezes ao dia.

Água de coco, 200 ml, 2 vezes ao dia.

Obs.: Aumentar a quantidade dos líquidos, quando bem

tolerados. Permanecer por 3 ou mais dias se necessário.

Dieta de evolução II:

Introduzir sopa líquida hipogordurosa sem resíduo.

Sopa de legumes, 150 ml, 2 vezes ao dia.

Obs.: Aumentar a quantidade oferecida e acrescentar

caldo de carne. Permanecer por 3 ou mais dias.

Dieta de evolução III:

Dieta pastosa hipogordurosa sem resíduos, 2 vezes ao

dia.

Gelatina dietética e fruta cozida.

Obs.: Permanecer por 1 ou 2 dias.

Dieta de evolução IV:

Introduzir alimentos cozidos e glúten.

Dieta branda sem lactose.

Obs.: Permanecer por 1 ou 2 dias.

Dieta de evolução V:

Introduzir a lactose.

Dieta geral sem alimentos crus.

O paciente durante a dieta de evolução poderá retroceder, isto

é, da dieta de evolu

ão III, voltar para a I, caso haja piora do

quadro clínico ou aumento do volume de diarréia. O término

da NPT vai depender da aceitação da dieta de evolução,

devendo ser retirada quando a in

estão alcan

ar 1000 Kcal/

dia. Ref. (28).

477

Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no TMO

dificuldade para deglutir e perda de peso de 1,6

Kg. No D+14 apresentou melhora da mucosite e

início da alimentação via oral. Permaneceu com

NPT, que fornecia 2300 Kcal (calorias não

protéicas e 75 g de proteína) até D+17 com inges-

tão calórica de 1300 Kcal. No D+19 recebeu alta

hospitalar com peso corporal de 56,4 Kg.

Complicações pós-alta: No dia +130, desen-

volveu GVHD leve de pele, que não necessitou de

tratamento. No dia +140 foi detectada recaída mo-

lecular e citogenética da LMC e no dia +143 foi

internada para quimioterapia de crise blástica do

tipo linfóide, com peso de 59 kg. No dia +158 re-

cebeu infusão de linfócitos do doador (DLI), ten-

do alta hospitalar no dia +171. No dia +177 (D

+23 pós DLI) foi reinternada com anorexia,

obstipação intestinal e dor abdominal. No dia se-

guinte, desenvolveu GVHD de pele de intestinal,

com diarréia aquosa esverdadeada de grande

volume (1100 ml), perda de peso (54,200 kg), sen-

do iniciados jejum, NPT e tratamento com cor-

ticóides. No dia +187 o volume da diarréia au-

mentou para 3200 ml, mas uma semana depois (D

+194), diminuiu para 600 ml/d, o peso subiu para

57,8 kg e foi iniciada dieta de evolução I. Houve

melhora progressiva, com redução da diarréia e

aumento do peso (para 55 kg) e no D +211 foi

introduzida dieta de evolução IV, com boa aceita-

ção. Entretanto, a partir do D +214, desenvolveu-

se um quadro neurológico de etiologia indefinida,

provavelmente infeccioso, com aumento da diar-

réia (1350 ml/d), forçando um retorno para dieta

de evolução I, com pequena aceitação e aumento

da NPT. No dia +220, o volume de diarréia dimi-

nuiu para 200 ml, com a intensificação do trata-

mento da GVHD, mas no dia +223, evoluiu para

insuficiência respiratória e óbito.

Comentários: A dieta padronizada para

GVHD intestinal foi bem sucedida, pois o objetivo

de introduzir os alimentos gradativamente, confor-

me a melhora da diarréia, foi alcançado. Alguns

problemas previsíveis ocorreram, como: medo da

paciente para se alimentar e apresentar vômitos,

intolerância a muitos tipos de alimentos, chegan-

do a não aceitar nenhum tipo de chá, ficando na

dieta de evolução I apenas com água e água de

coco. O preparo da sopa teve que ser adaptado,

pois alguns legumes a paciente também não acei-

tava. Por fim, conseguiu receber a dieta IV, mas

houve recidiva da GVHD, forçando a intensifica-

ção da imunossupressão e o retorno para dieta I e

a paciente acabou indo a óbito, provavelmente de

causa infecciosa.

4. ASPECTOS FISIOTERAPÊUTICOS DO

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

4.1. Introdução

O fisioterapeuta é parte importante da equipe

multidisciplinar necessária para atender as necessida-

des complexas do paciente submetido ao transplante

de medula óssea (TMO)(41).

O longo período de isolamento protetor neces-

sário para o tratamento restringe as atividades físicas

do paciente, o que, associado à toxicidade dos agen-

tes quimioterápicos utilizados no regime de condicio-

namento pré-transplante, pode potencializar os efei-

tos deletérios para o sistema cardiopulmonar(41,42). Em

um estudo realizado por Wingard com pacientes um

ano após o TMO, 76% citavam a fadiga e 41% a fra-

queza como queixas principais(43). Os efeitos adver-

sos provocados pela inatividade ou repouso prolonga-

do no leito podem ser prevenidos ou atenuados atra-

vés do início precoce da intervenção fisioterápica(44,45).

Nas últimas quatro décadas, houve um importante re-

conhecimento dos efeitos benéficos do exercício físi-

co para pacientes com câncer e há um crescente in-

teresse em que sejam instituídos programas de reabi-

litação física para estes pacientes(42,46,47).

Devido à fadiga e fraqueza que experimentam

durante o procedimento, os pacientes tendem a per-

manecer em repouso ou diminuir sensivelmente as suas

atividades de vida diária (AVD), o que contribui para

a manutenção da inatividade e conseqüente descondi-

cionamento (Figura 1)(48). O descondicionamento é

definido como uma capacidade funcional reduzida de

um ou vários sistemas orgânicos e deve ser conside-

rado como uma condição separada (síndrome do de-

suso) do processo original que levou à redução da ati-

vidade normal(48).

Existem quatro tipos de reabilitação para pa-

cientes com câncer: paliativa, de suporte, restaurado-

ra e preventiva(49). Na reabilitação paliativa, os objeti-

vos são diminuir a dependência na execução das ati-

vidades da vida diária e proporcionar conforto emoci-

onal, aplicando-se prioritariamente a pacientes com

doença avançada e curta expectativa de vida. Na etapa

de suporte, o objetivo é tratar os déficits que ocorrem

a longo prazo para melhorar a função quando há um

determinado grau de incapacidade. A reabilitação res-

tauradora visa a restituir a função existente previa-

478

JC Anders; VM Soler; EM Brandão; EC Vendramini; CLS Bertagnolli; PG Giovani; EC Carvalho; VMM Suen; JS Marchini & JC Voltarelli

mente ao tratamento que foi comprometida a curto

prazo, por exemplo, uma miopatia causada pelo uso

de corticóide. A meta da reabilitação preventiva é in-

troduzir um programa de tratamento que evite prejuí-

zos funcionais já esperados, por exemplo, um progra-

ma de condicionamento físico para pacientes subme-

tidos à quimioterapia e/ou radioterapia (49,50).

No programa de transplante de medula óssea

do HCFMRP, o trabalho de fisioterapia é realizado

em três etapas: 1) atendimento na enfermaria; 2) se-

guimento ambulatorial; 3) atendimento na reinternação.

4.2. Atendimento na enfermaria

Após a admissão do paciente na enfermaria do

TMO, é necessário que seja realizada a avaliação fí-

sica e respiratória antes do início do regime de condi-

cionamento quimioterápico e da ocorrência de seus

efeitos colaterais(41). Também é importante que a ava-

liação possa ser feita préviamente à instalação do

catéter no tórax do paciente, o qual poderá limitar a

expansão torácica e a mobilidade, pela dor apresen-

tada logo após a cirurgia, principalmente no primeiro e

segundo dias após o implante. O fisioterapeuta deve,

antes do início do tratamento fisioterápico, estar cien-

te dos resultados de exames pertinentes, tais como o

ecocardiograma, o eletrocardiograma, a radiografia

torácica, o hemograma e a espirometria forçada.

A avaliação física visa

a identificar limitações na

amplitude de movimento,

déficits de força muscular e

alterações de coordenação e

equilíbrio. Na avaliação res-

piratória, é fundamental a es-

pirometria forçada para auxi-

liar no diagnóstico precoce e

seguimento evolutivo das

disfunções pulmonares(51,52).

Após as avaliações

pré-transplante, é iniciada a

cinesioterapia motora e respi-

ratória, visto que um fator fre-

qüentemente subestimado que

contribui para a diminuição do

desempenho físico em pa-

cientes com câncer é a falta

da atividade física durante o

período de hospitaliza-

ção(44,45). O uso de corticoes-

teróides administrados sistemicamente também con-

tribui para a atrofia e miopatia nos músculos esquelé-

ticos, podendo os músculos respiratórios estar envol-

vidos neste processo(53).

4.2.1. Cinesioterapia motora

A cinesioterapia motora tem o objetivo de re-

duzir ou prevenir a atrofia muscular de desuso, man-

ter a coordenação, o equilíbrio, a força muscular e a

amplitude de movimento. Na posição deitada, a ativi-

dade muscular é mínima e a força exercida pela gra-

vidade nos ossos e nos tecidos de apoio é reduzida.

Os músculos antigravitacionais do tronco e membros

inferiores são, algumas vezes, os primeiros a atrofiar(49).

A hipotensão postural grave é um risco comum da

prolongada inatividade e repouso no leito.

É importante, portanto, incentivar que o paci-

ente saia frequentemente do leito, procurando realizar

a cinesioterapia motora em pé com exercícios de alon-

gamento e fortalecimento muscular, podendo também

ser utilizada a bicicleta ergométrica. As orientações

posturais devem ser reforçadas com o objetivo de evitar

dores musculares decorrentes de uma postura inade-

quada e o paciente deve ser incentivado a permane-

cer sentado sempre que for possível. Antes de qual-

quer tratamento fisioterápico ser iniciado, é importan-

te que sejam considerados os valores de contagem de

plaquetas, hemoglobina e hematócrito(53a).

Figura 1: A inatividade prolongada e o repouso no leito causam uma redução na

capacidade funcional de órgãos e sistemas, até que novos sintomas e sinais de

descondicionamento apareçam . Modificado de HALAR et al.(48).

Inatividade

(repouso no leito, imobilidade)

O CICLO VICIOSO DA INATIVIDADE

Redução da

Capacidade Funcional Descondicionamento Total

do Corpo

Incapacidade Adicional

(Permanente, Temporária)

479

Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no TMO

– Plaquetas: Se a contagem de plaquetas esti-

ver entre 20.000 a 30.000/mm3, podem ser realizados

exercícios ativos leves, sem resistência. Pacientes com

contagem de plaquetas acima de 30.000/mm3 podem

fazer exercícios ativos moderados, sem resistência.

Com plaquetas acima de 50.000 mm3, podem ser re-

alizados exercícios ativos, com resistência. A percus-

são e as manobra de vibração e compressão torácicas

podem ser utilizadas somente com plaquetas acima

de 50.000 mm3. A vibração torácica isolada pode ser

aplicada com plaquetas acima de 30.000 mm3.

– Hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht): Se os

valores de Hb estiverem abaixo de 8g/dl e o Ht menor

que 25%, podem ser realizados somente exercícios

passivos e/ou atividades rotineiras da vida diária. Com

Ht de 25 a 35% e Hb entre 8 a 10g/dl podem ser

realizadas atividades aeróbias leves. Para valores de

Ht acima de 35% e Hb maior que 10g/dl, são indica-

dos exercícios aeróbios conforme a capacidade física

apresentada pelo paciente.

4.2.2. Cinesioterapia Respiratória

A cinesioterapia respiratória tem o objetivo de

auxiliar no tratamento e/ou prevenção de infecções

respiratórias e microatelectasias(1,49). São emprega-

das técnicas de expansão pulmonar, as quais utilizam

padrões respiratórios com inspiração profunda, visan-

do a atingir a capacidade pulmonar total (CPT). Tam-

bém é utilizado o incentivador respiratório para tera-

pia com sustentação máxima da inspiração (SMI), o

qual é bem aceito pelo paciente pela visualização do

exercício.

As complicações pulmonares são responsáveis

por 40 a 60% dos óbitos em pacientes submetidos ao

TMO, sendo a intubação oro-traqueal e a ventilação

mecânica associadas a um alto índice de mortalidade

durante os primeiros 100 dias após o transplante(54,55).

Rabitsch et al. (1998) sugerem que a ventilação me-

cânica não-invasiva (VMNI) pode ser uma alternati-

va para melhorar o prognóstico dos pacientes do TMO

que necessitam de suporte ventilatório(56). Outros au-

tores também têm relatado resultados satisfatórios com

outras formas de VMNI, como a pressão positiva con-

tínua nas vias aéreas (CPAP), na qual todo o ciclo

ventilatório é realizado com um sistema pressurizado

positivo e constante, ou a ventilação com pressão po-

sitiva bifásica (BIPAP) (57,58). No modo BIPAP, há

uma diferenciação da pressão administrada durante a

inspiração (IPAP) e durante a fase expiratória

(EPAP), funcionando este último efetivamente como

uma pressão positiva ao final da expiração (PEEP)(59).

O caso clínico apresentado abaixo (Nº 2) ilus-

tra o efeito benéfico da instituição precoce de suporte

ventilatório, ao lado do tratamento medicamentoso,

evitando, provavelmente, a intubação do paciente, a

qual apresenta alta mortalidade.

Caso clínico ilustrativo Nº 2:

JBA, 42 anos, masculino, branco, operá-

rio, natural e procedente de Santa Rita do Passa

Quatro, São Paulo. Era portador de Mieloma Múl-

tiplo diagnosticado em março de 1997 e foi trata-

do com protocolo de transplante seriado. Em mar-

ço de 1998, após quimioterapia mieloablativa com

melfalan 200 mg/m2, foi realizado TMO autólogo

com infusão de células progenitoras do sangue

periférico (CPSP). Foi submetido a um segundo

TMO de CPSP em agosto de 1998 dentro do pro-

tocolo de transplantes seriados para mieloma. No

dia +9 referia dispnéia discreta e a radiografia

torácica mostrava velamento bibasal mais impor-

tante à direita. Foi realizada broncofibroscopia

com lavado broncoalveolar (LBA) e no dia +11

houve piora da dispnéia e do padrão radiológico,

apresentando velamento alveolar difuso compatí-

vel com processo inflamatório. A frequência respi-

ratória era de 52 ipm, a gasometria mostrava pH

7,51, PaO2 50, PaCO2 28, Sat O2 89. Foi iniciado

suporte ventilatório não invasivo com CPAP con-

tínuo através de uma máscara facial com PEEP de

5 cmH2O. O paciente referia conforto com a más-

cara e foi aumentado o PEEP para 8 cmH2O. No

dia +13 permaneceu com CPAP intermitente e ha-

via melhora importante da queixa de dispnéia.

Durante esse período, foi feito cinesioterapia res-

piratória com padrões ventilatórios para expan-

são pulmonar e cinesioterapia motora ativa-assis-

tida e passiva. O paciente apresentou resposta à

terapia antimicrobiana empírica de amplo espec-

tro, evoluindo com resolução do quadro respira-

tório. Após a alta, continuou com atendimento de

fisioterapia ambulatorial.

4.3. Atendimento Ambulatorial

O exercício aeróbio vem sendo incentivado para

a reabilitação dos pacientes com câncer, com o intuito

de melhorar suas condições físicas, além de propor-

cionar melhora no quadro de depressão freqüentemen-

te apresentado pelos pacientes(60,61). Uma forma de

exercício aeróbio que utilizamos em nosso serviço é a

orientação de caminhadas para os pacientes, as quais

devem, sempre que possível, serem iniciadas assim

480

JC Anders; VM Soler; EM Brandão; EC Vendramini; CLS Bertagnolli; PG Giovani; EC Carvalho; VMM Suen; JS Marchini & JC Voltarelli

que o paciente possa sair da enfermaria e mantidas

após a alta. Devem ser enfatizadas inicialmente as

sessões de trabalho aeróbio intervalado com exercíci-

os submáximos (65 a 75% do máximo), evitando-se o

exercício contínuo(42,62). É importante também que

sejam realizados outros exercícios capazes de apri-

morar a força muscular e a mobilidade global. O efei-

to benéfico da atividade física na função imune tem

sido descrito, mas o mecanismo exato através do qual

ocorre ainda são discutidos. A propósito, Dimeo et al

(1997) sugerem em um estudo, no qual foi utilizado o

treinamento aeróbio em pacientes submetidos a altas

doses de quimioterapia, que o período de internação e

da neutropenia foi menor no grupo treinado(42).

4.4. Reinternação

A fisioterapia será direcionada para a causa da

internação. Por exemplo, complicações respiratórias

são uma freqüente causa de reinternação na fase pre-

coce pós-TMO (antes do dia +100) e se aplicam as

mesmas medidas empregadas no paciente internado

(vide Secção 4.2.2).

4.5. Fisioterapia e complicações do TMO

Náuseas e vômitos: São decorrentes, inicial-

mente, das altas doses de rádio/quimioterapia admi-

nistradas durante o regime de condicionamento pré-

vio ao TMO e, no período de alta, pela reintrodução

da dieta e medicamentos por via oral, apresentando

intensidade variável para cada indivíduo. A fisiotera-

pia será realizada somente no período no qual o paci-

ente referir melhora dos sintomas(41).

Mucosite: Nesta fase, o paciente apresenta

respiração superficializada e maior dificuldade na

expectoração devido à dor orofaríngea relacionada ao

grau de inflamação e necessidade de analgesia. De-

vem ser reforçados os exercícios respiratórios com

incentivo da inspiração profunda e orientado para que

o paciente permaneça sentado pela maior dificuldade

na expectoração. Para facilitar a eliminação da

sialorréia, o paciente, freqüentemente, assume a po-

sição de flexão de tronco por períodos prolongados, o

que leva a dor, principalmente localizada na muscula-

tura cervical. A massagem terapêutica auxilia no re-

laxamento, aliviando a dor e ansiedade importantes

nesta fase.

Doença veno-oclusiva hepática (VOD): A

distensão e a dor abdominais tornam desconfortável a

permanência em decúbito dorsal. É importante elevar

a cabeceira do leito e evitar atividades que forcem a

musculatura abdominal. Se a VOD for leve, os exer-

cícios ativos com o paciente sentado serão bem

tolerados(41).

Febre: No período imediatamente após o TMO,

é frequente ocorrer a hipertermia e, sempre que pos-

sível, deve ser aguardada a redução da temperatura

para que a fisioterapia seja realizada. A febre leva ao

aumento da freqüência respiratória (FR), da frequência

cardíaca (FC) e do consumo de plaquetas, podendo,

assim, interferir com a fisioterapia(41).

Doença do enxerto-contra-hospedeiro

(DECH): A DECH aguda ocorre usualmente de 1 a

2 meses após o TMO(63,64). Nesta fase, podem ocor-

rer cólicas e diarréias causadas pela DECH intesti-

nal moderada ou leve, que não são agravadas por ati-

vidades leves realizadas em pé, sendo, no entanto, con-

tra-indicado o exercício abdominal(41). Nos pacientes

que apresentam ardor e prurido nas palmas das mãos

e planta dos pés, pode ser mantida a cinesioterapia

motora, evitando-se exercícios com permanência pro-

longada em pé, os quais causam desconforto para o

paciente. Quando ocorre DECH de pele mais grave,

com eritrodermia e descamação, podem ser utilizados

exercícios aeróbios no limite tolerado pelo paciente.

O início da DECH crônica ocorre usualmente,

mais de 3 meses após o TMO. No pulmão, a DECH

crônica se manifesta como bronquiolite obliterante,

devendo ser reforçada a cinesioterapia respirató-

ria(63,64). O sistema músculo-esquelético pode ser afe-

tado e envolver a pele, os músculos esqueléticos e a

cápsula articular. Os exames histológicos revelam a

presença de um infiltrado inflamatório crônico e fibrose

difusa dos tecidos envolvidos, alterações que são res-

ponsáveis por contraturas articulares observadas na

DECH crônica. A fisioterapia auxilia, prevenindo de-

formidades que levam à perda funcional, utilizando

exercícios com ênfase na manutenção ou melhora da

amplitude do movimento articular e uso de splint, se

necessário. O sucesso destas intervenções para a

melhora da capacidade funcional está ilustrado no caso

clínico descrito abaixo.

Caso clínico ilustrativo Nº 3:

VDVJ, 13 anos, masculino, branco, natural

e procedente de Pontal- SP, foi submetido a TMO

alogênico HLA-idêntico em setembro de 1995 para

leucemia aguda bifenotípica. Foi condicionado

com bussulfan e ciclofosfamida (BU-CY2), e fez

profilaxia de DECH com metotrexate e

ciclosporina. Não teve DECH aguda ou crônica

pós-transplante. Em março de 1997, no dia +504

pós-TMO, apresentou recaída de doença. Após

481

Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no TMO

infusões de linfócitos do doador, evoluiu em maio

de 1998 com DECH crônica córtico-dependente

acometendo pele, fígado, olhos, boca, sistema mús-

culo-esquelético e pulmões, com disfunção

ventilatória obstrutiva moderada compatível com

quadro de bronquiolite obliterante secundária à

DECH pulmonar. Apresentava retrações muscu-

lares importantes em membros inferiores e superi-

ores. Passou a fazer acompanhamento de fisiote-

rapia ambulatorial. Na cinesioterapia motora,

eram realizados movimentos passivos, ativo-as-

sistidos e ativos com ênfase no alongamento mus-

cular e as mãos foram posicionadas com splints.

Para os pulmões, eram aplicadas técnicas

desobstrutivas, como drenagem postural associa-

da a exercícios respiratórios, manobra de vibra-

ção associada à compressão torácica e aerosol.

Apresentou significativa melhora funcional, prin-

cipalmente na pele e no sistema músculo-esquelé-

tico, pela combinação da fisioterapia com o trata-

mento medicamentoso com ciclosporina, cortico-

esteróides, talidomida e lidocaína endovenosa.

Entretanto, em setembro de 1999 foi a óbito por

recaída da doença neoplásica associada a infec-

ção sistêmica.

4.6. Considerações Finais

A fisioterapia pode auxiliar no tratamento dos

pacientes submetidos ao TMO, melhorando a função

global ou auxiliando no tratamento dos sintomas apre-

sentados. Os efeitos benéficos da atividade física para

pacientes com câncer são reconhecidos por seu im-

portante impacto na qualidade de vida. O declínio na

capacidade física interfere negativamente na realiza-

ção das atividades de vida diária e no retorno ao tra-

balho, podendo ser minimizado com a intervenção pre-

coce, evitando assim os períodos prolongados de ina-

tividade.

5. PAPEL DO SERVIÇO SOCIAL NO TRANS-

PLANTE DE MEDULA ÓSSEA

Dentre as ações desenvolvidas pelo assistente

social, destacam-se as de cunho sócio-educativo, cujo

objetivo é formar uma rede articulada de apoio ao

paciente, dentro e fora da Hospital e extrapolando suas

ações para a comunidade local e regional.

No atendimento aos pacientes submetidos ao

TMO, as ações do serviço social se iniciam desde o

primeiro contato do paciente e familiares com a Uni-

dade de transplante e continua durante todas as fases

do procedimento, a níveis ambulatorial e hospitalar, até

a reintegração do paciente a sua comunidade, que é o

objetivo final do processo.

A Tabela X mostra o espectro de ações do Ser-

viço Social junto ao paciente submetido ao TMO. Para

cumprir estas funções, o paciente e seus familiares

são submetidos a uma avaliação sócio-econômica logo

após ser consubstanciada a indicação médica para o

transplante, incluindo a disponibilidade de doador. Após

este primeiro contato, é realizada uma reunião com a

equipe multiprofissional do TMO com o objetivo de

esclarecê-los quanto aos múltiplos aspectos do proce-

dimento, seus riscos e benefícios, possíveis intercor-

rências e as condições mínimas, sócio-econômicas-

culturais, para sua realização. Quando necessário, são

realizadas visitas domiciliares à residência do pacien-

te para verificar a existência de infra-estrutura ade-

quada para abrigá-lo após a alta. Em algumas situa-

ções extremas, o transplante pode ser contra-indica-

do se o paciente não preencher estas condições, como

dispor de um acompanhante confiável e de uma habi-

tação higiênica para prosseguir seu tratamento após o

período pós-transplante imediato (100 dias para o

TMO alogênico e 60 para o autólogo). O assistente

social realiza, então, nova entrevista com os familia-

res para averiguar as possibilidades de acomodação e

permanência na cidade durante o pós-transplante ime-

diato, período em que o paciente e o acompanhante

devem permanecer na cidade, pela necessidade de

internação ou de retornos ambulatoriais frequentes.

Os pacientes que residem na cidade ou na vizinhança

(até o máximo de uma hora de deslocamento até o

Tabela X - Acões do Serviço Social no Transplante

de Medula Óssea

- Fornecer orientações gerais e previdenciárias ao

paciente e aos familiares

- Apoiar e orientar o paciente nas suas necessidades

sócio-econômicas

- Auxiliar na seleção, orientação e apoio ao acompa-

nhante do paciente

- Criar condições para o paciente e seu acompa-

nhante permaneçam na Unidade de TMO ou próxi-

mo dela durante o período pós-transplante imediato

- Buscar recursos e criar soluções para assegurar ao

paciente acesso aos medicamentos após a alta

hospitalar

- Monitorizar e auxiliar a reintegração do paciente à

sua comunidade de origem

482

JC Anders; VM Soler; EM Brandão; EC Vendramini; CLS Bertagnolli; PG Giovani; EC Carvalho; VMM Suen; JS Marchini & JC Voltarelli

soluções peculiares e criativas, principalmente para

abrigar o paciente e seu acompanhante até ele ter

condições de retornar à sua cidade de origem. No

HCFMRP, toda a equipe se mobilizou, juntamente com

um grupo de voluntários da comunidade, constituindo-

se um grupo de apoio aos pacientes (GATMO), cuja

missão prioritária inicial foi conseguir e adaptar uma

antiga residência de professor no campus da USP para

albergar os pacientes carentes e seus acompanhan-

tes, quando não estão internados, mas precisam de

ficar próximos ao hospital. Esta situação se refere,

principalmente, ao período entre a primeira alta hospi-

talar e a época em que o paciente retorna à sua ori-

gem (D+100 para o TMO alogênico e +60 para autó-

logo), mas também aos retornos ambulatoriais tardios

e, às vezes, até o pré-transplante.

A casa do GATMO, como é conhecida, situa-

se a poucas quadras do HCRP, é servida por trans-

porte gratuito provido pelo Campus da USP, é admi-

nistrada em conjunto pela Assistente Social do TMO

e pelo GATMO e conta com o apoio do próprio HCRP,

que fornece parte da alimentação, e de outros grupos

da comunidade, além do GATMO, como a Associa-

ção Brasileira de Combate ao Câncer Infantil e Adul-

to (ABRACCIA), clubes de serviços, lojas maçôni-

cas, etc. Além de manterem a casa em condições

impecáveis de higiene para receber os pacientes trans-

plantados, essas entidades, coordenadas pelo GATMO

e pela Assistente Social, atendem a múltiplas outras

necessidades dos pacientes e familiares, incluindo me-

dicações, alimentos especiais, transporte para a cida-

de de origem, sem falar no apoio emocional e orienta-

ção educacional.

Dentre 140 transplantes realizados desde que a

casa do GATMO está em operação, mais de um terço

dos pacientes (47) se beneficiaram de suas acomoda-

ções. Um destes pacientes, APM, 24 anos, portador

de leucemia mielóide crônica em fase crônica, proce-

dente do estado do Maranhão, chegou ao serviço

acompanhado da namorada e da irmã doadora. O pa-

ciente e familiares não estavam seguros dos benefíci-

os do transplante, tanto que a doadora retornou à sua

cidade de origem logo após sua alta e não mais visitou

o paciente. Sem nenhum apoio familiar, o paciente e

sua acompanhante contaram apenas com a solidarie-

dade da equipe de TMO e do GATMO, que se mobi-

lizaram, proprocionando condições de estudo e traba-

lho para ambos. Mantiveram-se integrados à casa do

GATMO, passando a prestar pequenos serviços a ela

e realizaram seu casamento na própria casa, no início

de dezembro último. Como este, vários outros pacien-

Hospital) e que disponham de condições de habitação

e transporte adequados podem permanecer em suas

casas após a alta hospitalar. Aos outros pacientes, o

assistente social orienta quanto aos recursos de aco-

modação que podem ser utilizados, como pensões,

hotéis, imóveis para locação, casas de familiares ou a

casas de apoio a pacientes carentes (vide abaixo).

Em países mais desenvolvidos, em que os pa-

cientes apresentam melhor nível cultural e sócio-eco-

nômico, o papel do assistente social está mais voltado

ao suporte emocional do paciente e dos familiares,

aproximando-se mais do trabalho desenvolvido pelo

psicólogo em nosso meio(65).

Todas essas ações são realizadas em estreito

contato com outros membros da equipe multiprofis-

sional do TMO, com os quais o assistente social se

reúne frequentemente, isoladamente ou em grupo,

participando também, sempre que necessário, dos en-

contros regulares da equipe, nas visitas médicas diári-

as e nas reuniões semanais do grupo de apoio psicoló-

gico à equipe (vide Capítulo VI deste Simpósio).

Paralelamente, o assistente social mobiliza re-

cursos da comunidade a que pertence o paciente,

como prefeituras, empregadores, instituições sociais

e clubes de serviço, para apoiá-lo durante o procedi-

mento e, principalmente, após a alta. Neste trabalho,

busca-se conhecer também os serviços de saúde dis-

poníveis na cidade de origem do paciente e sua situa-

ção previdenciária, orientando-o quanto à melhor ma-

neira de utilizar esses serviços. A atuação da Assis-

tência Social também abrange a atenção à família do

paciente em relação ao suporte emocional em geral e

ao auxílio para a solução de problemas sócio-econô-

micos que costumam acarretar muita ansiedade e in-

terferir na cooperação com a equipe para o cuidado

do paciente.

Entre outras atividades da Assistente Social li-

gada ao TMO estão a organização de festividades e

eventos promocionais, coordenar a doação de hemo-

derivados pela família e pela comunidade (realizada

pelo Hemocentro-RP) e as atividades da Casa de

Apoio ao Transplantado de Medula Óssea- GATMO

(vide abaixo).

5.1. O Grupo de Apoio ao Transplantado de

Medula Óssea (GATMO)

As características dos pacientes encaminhados

para transplante na Unidade de TMO do HCFMRP, a

maioria de baixo nível sócio-econômico e provenien-

tes de outros estados, à semelhança de outras unida-

des do sistema público de saúde, exigem adoção de

483

Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no TMO

tes tiveram o rumo de suas vidas alterados pelo TMO,

não só do ponto de vista médico, mas, principalmente,

porque, pela atenção recebida do GATMO e do Ser-

viço Social, pela primeira vez em suas vidas foram

tratados como cidadãos com plenos direitos de sobre-

vivência digna. Muitos destes pacientes, procedentes

de cidades longínquas, mudaram com suas famílias e

iniciaram uma nova vida na região de Ribeirão Preto,

após o TMO.

Em conclusão, o trabalho de Assistência Social

funciona como um elo importante entre o paciente,

seus familiares e a equipe multiprofissional em todas

as etapas do transplante. As ações do Serviço Social,

sumarizadas na Tabela X, são amplas, relevantes e

enriquecedoras e, quando exercidas com habilidade e

sensibilidade, em parceria com outros membros da

equipe e da comunidade, otimizam decisivamente o

atendimento do paciente transplantado.

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ABSTRACT: Success of bone marrow transplantation (BMT) depends upon the cooperative

action of different professionals, besides the medical team, to attend complex and multiple needs

of patients submitted to BMT. In this review we discuss the role of nursing, nutrition, physical

therapy and social work teams in caring for those patients. The role of mental health professionals,

psychologists and psychiatrists, was discussed in a separate chapter of this Symposium.

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Recebido para publicação em 25/10/2000

Aprovado para publicação em 20/12/2000

Levantamento das solicitações de interconsulta para o serviço de odontologia de um hospital universitário: um estudo descritivo

Article

Full-text available

Jun 2024

Objetivos: este estudo se propôs avaliar a frequência e origem de pedidos de interconsultas para atendimento odontológico em um hospital universitário. Metodologia: este foi um estudo transversal e observacional, que avaliou as solicitações de interconsultas para o serviço de odontologia de um hospital no período de 2017 a 2019. Os dados obtidos foram tabulados em planilhas específicas que continham as seguintes informações: sexo e idade do paciente, doença de base, enfermaria ou unidade fechada solicitante, motivo da solicitação e conduta realizada. Resultados: o total de interconsultas solicitadas nesse período foi de 586, sendo 23,4% oriundas da enfermaria de oncohematologia. A idade média dos pacientes foi de 39,8 anos e a maioria desses era do sexo feminino (54,6%). Em relação à doença primária que motivou o internamento, 12% dos pacientes foram diagnosticados com algum tipo de leucemia. Má conservação dentária foi o motivo da solicitação em 23,4% das interconsultas. Do total de 780 procedimentos odontológicos realizados, 50,8% foram orientações de higiene bucal e 14,1% estavam relacionadas à fotobiomodulação com laser. Conclusão: oserviço de oncohematologia foi o que mais solicitou atenção odontológica, seguido das enfermarias de cardiologia e de pediatria. Os procedimentos odontológicos mais frequentes relacionados a essas solicitações foram, respectivamente, fotobiomodulação para prevenção e tratamento da mucosite bucal, adequação do meio bucal previamente à cirurgia cardíaca e procedimentos preventivos à doença cárie.

Fisioterapia em Pacientes com Leucemia: Revisão Sistemática

Article

Full-text available

Jun 2011

Introdução: Uma multiplicidade de alterações fisiopatológicas é gerada pela leucemia. Nesse sentido, a fisioterapia tem sido uma aliada no tratamento de pacientes com leucemia. Objetivo: Realizar uma revisão sistemática da literatura sobre as possíveis condutas fisioterapêuticas utilizadas em pacientes com leucemia. Metodologia: A pesquisa foi realizada nas bases de dados eletrônicas LILACS , MEDLINE, PEDro, PubMed e SciELO , através da consulta pelos descritores: “leucemia” (leukemia) e “fisioterapia” (physiotherapy). Procurou-se por artigos apresentados na íntegra, escritos em Português, Inglês e Espanhol, sem delimitação de tempo ou restrições sobre o tipo de estudo e amostra. Para avaliar a qualidade metodológica desses artigos, aplicou-se a escala PEDro. Resultados: A partir de oito artigos selecionados, verificou-se que existem possibilidades terapêuticas positivas a serem utilizadas pelos fisioterapeutas, destacando-se os exercícios aeróbicos, os alongamentos e o fortalecimento muscular. Conclusão: Faz-se necessária a publicação de pesquisas sobre o tema a fim de gerar evidências científicas no fazer profissional da Fisioterapia.

Prevention and treatment of oral mucositis

Article

Full-text available

Mar 2010

Oral mucositis is one of the undesirable effects standing out after antineoplasia therapy. This paper aimed at identifying evidence on preventive action and treatment for oral mucositis induced by chemotherapy and / or radiotherapy, which can subsidize nursing care. This is a descriptive, exploratory, quantitative study carried out on the basis of a bibliographic review from 1993 to 2007 on the basis of Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, Cochrane Library, and Scientific Electronic Library Online databases. Thirty-eight articles containing definitions, characteristics, and care of oral mucositis were analyzed. Nurses publish little on the theme - Just 13.1% of titles were found. Good oral hygiene (39.4%) is found to be the most efficient form of prevention. The first two treatments outstanding today are low power laser treatment (21.0%) and chlorhexidine gluconate 0.12% (18.4%). Mucositis requires active participation from the nurses working in pre-treatment to prevent and to prepare the patient through an individualized approach based on evidence.

Actuação fisioterapêutica nos acometimentos respiratórios e motores no pós-operatório de crianças submetidas a cirurgias abdominais.

Article

Jun 2012

to verify the physiotherapy performance in the respiratory and motor affections during postoperative period in pediatric patients undergoing abdominal surgery.was a literature review of articles published in the databases Lilacs, Medline and SciELO in the period 1983 to 2010 as well as books, papers presented at scientific meetings and journals of the area, who approached the post-therapy of abdominal surgery in children. The keywords used were: abdominal surgery, children and physiotherapy.28 articles, one book chapter and one dissertation had been selected that examined the question and proposed that contained all, or at least two of the descriptors listed. Most of the material included covers the incidence of respiratory complications after surgery for pediatric abdominal surgery due to immaturity of the respiratory system of this population, abdominal manipulation of surgical period, the prolonged time in bed, pain at the incision site and waste anesthetic. Some authors also discuss the musculoskeletal and connective tissue arising from the inaction and delay of psychomotor development consequent to periods of hospitalization in early childhood, taking on the role of physiotherapy to prevent motor and respiratory involvement.there are few publications addressing this topic, but the positive aspects of physiotherapy have been described, especially in relation to the prevention of respiratory complications and motor, recognized the constraints and consequences of hospitalizations and surgeries cause in children.

Cuidados paliativos e transplante de medula óssea: uma revisão integrativa da literatura

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Jul 2022

Introdução: O Transplante de Medula Óssea (TMO) consiste em um tratamento de importante potencial curativo, o que desperta grande esperança em pacientes vivenciando doenças que exercem grave ameaça à continuidade da vida. Entretanto, tal tratamento é permeado por altos riscos, além da possibilidade de recaída da doença ainda existir após o mesmo, dessa forma, faz-se importante considerar abordagens de cuidado que abarquem essa imprevisibilidade, como os Cuidados Paliativos. Objetivo: Descrever quais as contribuições da abordagem de cuidados paliativos no transplante de medula óssea, que se caracteriza como um tratamento de proposta curativa a pacientes com doenças que exercem grave ameaça à continuidade da vida. Método: Revisão Integrativa da Literatura realizada nas bases de dados Scopus, PubMed, PsychINFO e LILACS, abarcando estudos de 2011 a 2021. Os estudos foram categorizados a partir da análise de conteúdo. Resultados: Após aplicação dos critérios de exclusão restaram seis estudos que compuseram o corpus deste trabalho. Resultados demonstraram que a integração precoce de cuidados paliativos ao cuidado padrão de TMO contribui significativamente para o manejo de sintomas físicos e emocionais, exploração de temáticas não abordadas por outros profissionais, como o enfrentamento do momento, bem como discussões sobre planejamento antecipado de cuidado. Conclusão: Os Cuidados Paliativos agregam inúmeros ganhos em relação ao cuidado do paciente submetido ao TMO. Nota-se, porém, a escassez de trabalhos envolvendo as duas temáticas e a necessidade de desenvolver novos estudos que possam fomentar essa prática dentro das clínicas de TMO.

Effects of physical exercise for children and adolescents undergoing hematopoietic stem cell transplantation: a systematic review and meta-analysis

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Nov 2020

Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is a treatment that requires long periods of hospitalization. The mobility restrictions result in physical, functional and psychological impairments. Physical exercise is a therapy that can restore physical and functional capacities; however, it is necessary to understand the effects of its practice in post-HSCT individuals. The purpose of this systematic review (SR) was to assess the impact of physical exercise in children and adolescents undergoing HSCT. The SR was conducted following the PRISMA guidelines through search in the electronic databases Embase, Lilacs, PEDro, PubMed and SCOPUS, without limitation of dates and languages. Randomized or non-randomized clinical trials with children and adolescents who underwent HSCT, aged between 3 to 19 years old, who participated in a regular physical activity program, were assessed. After removing duplicates and selecting studies according to the eligibility criteria, seven parallel studies incorporating hospitalized and discharged participants undertaking aerobic and strengthening exercises were included in this study. The main outcomes analyzed were exercise capacity, quality-of-life, body composition and freedom. Five studies comprised the meta-analysis regarding the effects of the distance walked in the 6-min walk test and quality-of-life. Physical exercise is considered to be safe, feasible and efficacious to prevent the decline of the quality-of-life in children and adolescents undergoing HCST, as well as a considerable improvement in physical capacity.

Brazilian Nutritional Consensus in Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Adults

Article

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Jan 2020

The nutritional status of patients submitted to hematopoietic stem cell transplant is considered an independent risk factor, which may influence on quality of life and tolerance to the proposed treatment. The impairment of nutritional status during hematopoietic stem cell transplant occurs mainly due to the adverse effects resulting from conditioning to which the patient is subjected. Therefore, adequate nutritional evaluation and follow-up during hematopoietic stem cell transplant are essential. To emphasize the importance of nutritional status and body composition during treatment, as well as the main characteristics related to the nutritional assessment of the patient, the Brazilian Consensus on Nutrition in Hematopoietic Stem Cell Transplant: Adults was prepared, aiming to standardize and update Nutritional Therapy in this area. Dietitians, nutrition physicians and hematologists from 15 Brazilian centers thar are references in hematopoietic stem cell transplant took part.

Características dos Pacientes com Leucemia Infantil no Âmbito Hospitalar e a Contribuição da Fisioterapia: um Estudo Retrospectivo

Article

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Jan 2021

Introdução: As leucemias são caracterizadas pela presença de células imaturas na corrente sanguínea, provenientes das células tumorais na medula óssea, que substituem as células sanguíneas saudáveis. Em crianças com leucemia, é possível visualizar alterações fisicomotoras e respiratórias, como fraqueza muscular, fadiga e redução da função pulmonar. A fisioterapia previne as complicações oriundas do câncer, com uma abordagem biopsicossocial prevista na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Objetivo: Avaliar as características de crianças com diagnóstico de leucemia, a contribuição da fisioterapia e investigar o uso da CIF. Método: Trata-se de um levantamento descritivo retrospectivo de prontuários de 76 crianças com diagnóstico de leucemia linfoide aguda (LLA) e/ou leucemia mieloide aguda (LMA), em Hospital Terciário de Curitiba, com diagnóstico entre 2015 e 2018. Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 6,75 ± 4,17 anos; 89,5% (n=68) dos diagnósticos eram LLA, 5,3% (n=4), LMA e 5,3% (n=4), de ambas. A maioria, 67,1% (n=51), residia em Curitiba-PR e Região Metropolitana; 63,2% (n=48) utilizaram o sistema de saúde pública como meio de acesso ao hospital e 36,8% (n=28) usaram outros. Dos 76 prontuários analisados, apenas 14,4% (n=11) registraram atendimento fisioterapêutico e o modelo biopsicossocial proposto pela CIF esteve ausente. Conclusão: Apesar da disponibilidade do serviço de fisioterapia no hospital, não foi identificado um padrão de avaliação, diagnóstico e prescrição fisioterapêutica, assim como os principais acometimentos neuropsicomotores de crianças com leucemia.

Life after bone marrow transplant: implications for daily routines

Article

Jun 2012

This qualitative study sought to understand the experiences of adults who had submitted to autologous bone marrow transplant and to identify the implications for daily routines in the individuals who had gone through it. Interviews were undertaken, guided by a semi-structured script, with seven adult inpatients who had undergone the transplant, in a country town in the state of Minas Gerais, and who had been discharged between October 2004 and September 2010. Evidence was found for questions relevant to implications for daily routines of the people, with changes in life after the bone marrow transplant. After thematic content analysis, three empirical categories emerged: Withdrawal from work; Sleeplessness: Constant worry about relapses after discharge and Restructuring of one's life after bone marrow transplant - redefining existing. It is concluded that it is necessary to incorporate thoroughly adaptive professional conduct, using different strategies such as creativity, emotion and, above all, scientific knowledge.

Transplante e Educação

Chapter

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Sep 2015

Avaliação laboratorial da função pulmonar

Article

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Jun 1998

João Terra Filho

Nesta revisao, e nosso proposito prover informacoes acerca de alguns testes de funcao pulmonar, que podem ser uteis para academicos e clinicos que utilizam seus resultados para estudo das disfuncoes do sistema respiratorio. Apesar de multiplos e diversos, os resultados dos testes funcionais pulmonares devem ser entendidos como uma visao setorial de um processo complexo e ainda nao totalmente compreendido, que e o sistema respiratorio. Dentro deste processo, abordaremos topicamente alguns assuntos de interesse clinico, representados pelo estudo da espirometria forcada, da medida dos volumes pulmonares, da gasometria arterial e da capacidade de difusao pulmonar.

Nutritional support of bone marrow transplant recipients: A prospective, randomized clinical trial comparing total parenteral nutrition to an enteral feeding program

Article

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Jul 1987

Although standard supportive care for bone marrow transplant (BMT) recipients includes total parenteral nutrition (TPN), it has not been shown that this is the most appropriate method of nutritional support. To determine whether current BMT recipients require TPN during the early recovery period, we conducted a prospective, randomized clinical trial comparing TPN and an individualized enteral feeding program (counseling, high protein snacks and/or tube feeding). Nutritional assessment included measurement of serum proteins, anthropometry, and body composition analysis. For the latter, total body water and extracellular fluid were measured by standard radioisotope dilution techniques and used to quantitate body cell mass and body fat plus extracellular solids (FAT + ECS). In 27 TPN patients, body composition 28 days after BMT, expressed as a percentage of baseline, was body cell mass, 100%, extracellular fluid, 108%, FAT + ECS, 108%, and in 30 enteral feeding program patients, was body cell mass, 93%, extracellular fluid, 104%, and FAT + ECS, 94%. Only the difference in FAT + ECS was statistically significant (p less than 0.01). Compared to the enteral feeding program, TPN was associated with more days of diuretic use, more frequent hyperglycemia, and more frequent catheter removal (prompted by catheter-related complications), but less frequent hypomagnesemia. There were no significant differences in the rate of hematopoietic recovery, length of hospitalization, or survival, but nutrition-related costs were 2.3 times greater in the TPN group. We conclude that TPN is not clearly superior to individualized enteral feeding and recommend that TPN be reserved for BMT patients who demonstrate intolerance to enteral feeding.

Drug therapy: Nutritional support

Article

Jan 1997

W.W. Souba

Bone Marrow Transplantation

Article

Dec 1991

Ruth Nuscher Ford

Aerobic exercise in the rehabilitation of cancer patients after high dose chemotherapy and autologous peripheral stem cell transplantation

Article

May 1997
CANCER-AM CANCER SOC

BACKGROUND Fatigue and loss of physical performance are frequent problems of cancer patients. In a pilot study, the authors evaluated the feasibility and effects of aerobic training in the rehabilitation of cancer patients after completing high dose chemotherapy.METHODS Sixteen patients participated in a specially designed rehabilitation program for 6 weeks. The patients entered the program, which consisted of walking on a treadmill, shortly after completing treatment. Sixteen patients who did not train served as controls. Physical performance (maximum speed on the treadmill test), cardiac function, and hemoglobin concentration were compared at the time of discharge from the hospital and 7 weeks later. At the second examination, fatigue and limitations in daily activities due to impaired endurance were assessed during personal interviews.RESULTSAt the time of discharge from the hospital, maximum physical performance (training group: 6.2 ± 1.1 km/hour; controls: 6.2 ± 1.3 km/hour) and hemoglobin concentration (training group: 10.1 ± 1.4 g/dL; controls: 10.1 ± 1.2 g/dL) were similar for both groups. After 7 weeks, improvement in maximum physical performance (training group: 8.3 ± 1.6 km/hour; controls 7.5 ± 1.3 km/hour) and hemoglobin concentration (training group: 13 ± 1 g/dL controls: 12 ± 1.4 g/dL) were significantly higher for the training group (P < 0.05). By the second examination, no patient in the training group but 4 controls (25%) reported fatigue and limitations in daily activities due to low physical performance.CONCLUSIONS Aerobic exercise improves the physical performance of cancer patients recovering from high dose chemotherapy. To reduce fatigue, this group of patients should be counseled to increase physical activity rather than rest after treatment. Cancer 1997; 79:1717-22. © 1997 American Cancer Society.

Recommended dietary allowances

Article

10. ed.

Alterations in taste acuity associated with allogeneic bone marrow transplantation

Article

Feb 1992

Taste detection and recognition thresholds were monitored in 10 patients for up to 1 yr after allogeneic bone marrow transplantation (BMT). As well as a control group of 12 healthy volunteers, taste acuity was tested in 10 patients, who had undergone BMT 2-5 yr previously. Immediately after transplantation, there was significant hypogeusia of all four taste modalities compared to registrations one week before the aplastic phase and also compared to the healthy control group. Although some normalization of taste thresholds was registered 3-6 months after transplantation, most subjects still experienced dysgeusia. Of the four taste modalities, the most frequently recorded change was a raised threshold for salt. In about 80% of the patients taste acuity had recovered to the control values one year after transplantation. The group tested 2-5 yr after BMT had normal values for taste acuity.

The role of the professional nurse in a bone marrow transplantation programme

Article

Jan 1991

Two different methods of transplantation are available. The allogeneic procedure is the transfer of bone marrow between compatible siblings, whereas in autografting the patient's own haematopoietic stem cells are collected, stored, and subsequently reinfused. Both forms have become established in the treatment of the leukaemias, aplastic anaemia, the malignant lymphomas, myeloma and certain immunologic diseases. Similarly, these techniques are being used in solid tumour oncology to reconstitute bone marrow function after high doses of chemotherapy, which would otherwise result in irreversible myelotoxicity. The success of such programmes depends upon a well developed multidisciplinary approach, prominently involving experienced and dedicated nursing staff. The latter individuals will establish contact with the patient typically during the first admission for chemotherapy and this will be consolidated during subsequent outpatient visits. Then follows the highly specialised care of central venous lines and management of radiation or chemotherapy-related side effects, often with intensive care needed for safe reversal of sepsis that may, however, be associated with renal or cardiorespiratory dysfunction. Most importantly, and again centrally involving the professional nurse, is responsibility for all aspects of maintaining and operating the protected environment, together with laminar air-flow rooms. Additional interaction is also necessary with dieticians, social workers, liaison psychiatrists, occupational therapists and frequently the infectious disease, cardiovascular, respiratory and renal services. Furthermore, achievement of optimal results presupposes the availability of a dedicated cell support section, as well as the competence to cryopreserve haematopoietic stem cells and monitor the safety of this step with in vitro bone marrow culture--another role for the specialised or academic nurse.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Current approaches to management of infections in bone marrow transplants

Article

Feb 1989
Eur J Canc Clin Oncol

Infections continue to be common complications of bone marrow transplantation, but recent advances have improved their outcome. Oral chemoprophylaxis with the fluoroquinolones has reduced gram-negative infections during periods of granulocytopenia, while new triazole drugs show promise for improving antifungal prophylaxis. Similarly, recombinant hematopoietic growth factors may reduce infections by shortening the period of post-transplant granulocytopenia. The efficacy of double beta-lactam antibiotic therapy or monotherapy with imipenem has obviated the need to use aminoglycosides in the empiric treatment of febrile patients receiving cyclosporine or other nephrotoxic agents. Treatment of post-transplant interstitial pneumonia associated with cytomegalovirus (CMV) remains problematic, but recent results using the combination of ganciclovir plus intravenous immune globulin have been favorable. In CMV-seronegative patients, CMV infections and pneumonia can be prevented or modified by using CMV-seronegative blood products and intravenous immune globulin. Intravenous immune globulin also has the additional benefits of modifying graft versus host disease and preventing late bacterial infections after marrow engraftment. In CMV-seropositive patients, prophylactic ganciclovir may prevent CMV reactivation and pneumonia and is the subject of an ongoing controlled clinical trial.

Positive effect of total parenteral nutrition on long-term outcome of bone marrow transplantation

Article

Jul 1987

In a randomized trial we studied the impact of providing total parenteral nutrition (TPN) to bone marrow transplant (BMT) patients during their cytoreductive therapy, and for 4 weeks following BMT, on 8 parameters of outcome. A total of 137 patients over 1 year of age and with normal nutritional status were randomized either to receive TPN starting one week prior to transplant or to receive hydration with a 5% dextrose solution containing electrolytes, minerals, trace elements, and vitamins. TPN was ultimately required by 40 of the 66 control patients when nutritional depletion was documented. Average total calorie and protein intake was significantly higher for the TPN group than for the control group. Minimum follow-up was 1 year and median was 2 years. Overall survival, time to relapse, and disease-free survival were significantly improved in the TPN group. Engraftment, duration of hospitalization, and incidences of acute and chronic graft-vs.-host disease and bacteremia were not different. Thus TPN during BMT had a positive effect on long-term outcome. Prophylactic nutritional therapy appears to be indicated even for well-nourished individuals during cytoreduction and BMT.

Aspectos de enfermagem, nutrição, fisioterapia e serviço social no transplante de medula óssea

Abstract and Figures

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