Teleodontología: Conceptos, experiencias y proyecciones

Abstract

Resumen Los avances tecnológicos han influenciado la práctica sanitaria de forma radical, teniendo en las últimas décadas especial importancia las "Tecnologías de la Información y Comunicación", que facilitaron el surgimiento de una nueva modalidad: "la atención a distancia", generalmente llamada telemedicina y que en nuestro caso ha tenido un desarrollo más reciente en la teleodontología. Nuestro objetivo es hacer una revisión de los conceptos, historia, campos de aplicación y experiencias documentadas alrededor del mundo, consideraciones legales, así como plantear algunas aplicaciones y proyecciones futuras de la teleodontología. En general encontramos un positivo, aunque escaso, desarrollo de la teleodontología bajo sus diversas modalidades, que ha aumentado en los últimos años, superando cuestionamientos clínicos y legales iniciales. El mejoramiento y aparición de nuevas tecnologías, y una actitud creativa por parte de los dentistas se perfilan como los principales sustratos para la expansión de esta práctica.

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Teleodontología: Conceptos, experiencias y proyecciones
Resumen
Los avances tecnológicos han influencia-
do la práctica sanitaria de forma radical,
teniendo en las últimas décadas especial
importancia las “Tecnologías de la Infor-
mación y Comunicación”, que facilitaron
el surgimiento de una nueva modalidad:
“la atención a distancia”, generalmente lla-
mada telemedicina y que en nuestro caso
ha tenido un desarrollo más reciente en la
teleodontología. Nuestro objetivo es hacer
una revisión de los conceptos, historia,
campos de aplicación y experiencias docu-
mentadas alrededor del mundo, conside-
raciones legales, así como plantear algunas
aplicaciones y proyecciones futuras de la
teleodontología. En general encontramos
un positivo, aunque escaso, desarrollo de
la teleodontología bajo sus diversas moda-
lidades, que ha aumentado en los últimos
años, superando cuestionamientos clínicos
y legales iniciales. El mejoramiento y apa-
rición de nuevas tecnologías, y una actitud
creativa por parte de los dentistas se perfi-
lan como los principales sustratos para la
expansión de esta práctica.
Abstract
Technological advances have influenced
medical practice radically, taking special
importance in last decades “Information
and Communications Technologies”,
facilitating the emergence of a new
mode: “remote care”, often called
telemedicine, in our case has had a more
recent development in teledentistry.
Our aim is to review concepts, history,
fields of application and documented
experiences around the world, legal
considerations, as well to propose some
applications and future projections of
teledentistry.
Overall, we found a positive, though
small, teledentistry development in
various forms, has increased in recent
years, overcoming initial clinical and
legal questionings. Improvement and
development of new technologies and
a creative attitude from dentists will be
the main substrates for the expansion
of this practice.
Keywords: teledentistry, telemedicine, In-
ternet, access.
Palabras claves: teleodontología, teleme-
dicina, Internet, acceso.
Fecha recibido: 10.05.12 - Fecha aceptado: 19.07.12
Teleodontología: Conceptos,
experiencias y proyecciones
Cartes-Velásquez, Ricardo
*
;
Bustos-Leal, Alex
**
* Cirujano-Dentista e Investigador. Centro de I+D en Odontología Social, CIDOS.org. Chile.
Académico. Facultad de Odontología, Universidad de Concepción. Chile.
Cursante de Doctorado en Ciencias Médicas. Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera. Chile.
** Decano. Facultad de Odontología. Prof. Asociado Depto. Salud Pública, Universidad de Concepción. Chile.

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Cartes-Velásquez, Ricardo
;
Bustos-Leal, Alex
Introducción
En todas las áreas del conocimiento humano
se han producido importantes avances, no
solo por el perfeccionamiento en cada unos
de estos campos, sino también por los aportes
que han hecho los desarrollos tecnológicos. El
campo de la biomedicina no ha sido la ex-
cepción y la aplicación de diversas tecnologías
permite cada día ampliar las posibilidades
diagnósticas y terapéuticas de los pacientes,
donde por cierto la odontología también ha
aprovechado estas nuevas herramientas para
obtener diagnósticos más tempranos y cer-
teros así como tratamientos más efectivos y
económicos (1).
Pero existe dentro de todos estos desarrollos
uno que en los últimos 40 años ha venido
revolucionando la forma en que los procesos
sanitarios son administrados y puestos a dis-
posición de las personas, dicho cambio es la
aplicación de las Tecnologías de la Informa-
ción y Comunicación (TIC), estas han per-
mitido mejorar dramáticamente el manejo de
las inmensas cantidades de datos que genera
la salud. Más recientemente, en los últimos
20 años, hemos visto como Internet ha in-
troducido fuertes cambios en la forma como
nos comunicamos y nos relacionamos en lo
que ha sido definido como “la aldea global”,
cambios que nuevamente han influenciado al
área de la salud (2, 4).
En el marco de todos estos avances, una de
las aplicaciones más interesantes de las TIC,
especialmente Internet, es el desarrollo de
métodos para la entrega de servicios médicos
a distancia, mejor conocida como telemedi-
cina, que ha permitido mejorar el acceso de
millones de personas que principalmente por
razones geográficas se encontraban en un des-
medro sanitario (2-7).
En nuestra profesión, el desarrollo y la aplica-
ción de estos métodos a distancia ha sido po-
bre, lo que ha llevado a que la teleodontología
sea desconocida por gran parte de nuestros
colegas, quienes muchas veces demuestran
desconfianza por esta “otra forma de hacer”
odontología, lo que trae no solo una pérdida
de nuestro desarrollo profesional sino de las
posibilidades de atención que entregamos a
nuestros pacientes (8), cuestión que ha ido
mejorando en el último tiempo (9,10).
El objetivo de este artículo es hacer una re-
visión de los conceptos, historia, campos de
aplicación y experiencias documentadas alre-
dedor del mundo, aspectos legales, así como
plantear algunas aplicaciones y proyecciones
futuras de la Teleodontología.
Conceptos
La definición más simple de Teleodontología es
“la atención dental a distancia”, sin embargo,
esta plantea dudas como ¿Qué tipo de atención
y distancia? ¿Con qué medios o herramientas?
¿Para beneficiar a quién? entre otras.
Si analizamos el desarrollo de la Telemedici-
na, y la Teleodontología como rama de ella,
entonces podremos plantear que la Teleodon-
tología (TO) comprende el uso de nuevas tec-
nologías de comunicación, registro y almace-
namiento de información relativa a atención
dental, mayormente de especialidad, enfoca-
do al mejoramiento del acceso de poblaciones
aisladas (2, 4, 5, 11)
De lo anterior se desprende primeramente
que la TO no se limita al solo acto de la aten-
ción dental, sino que engloba a todas las acti-
vidades que se relacionan con la práctica de la
odontología, que como veremos mas adelan-
te van desde la promoción, la educación y el
diagnostico hasta la rehabilitación.
Ahora, cuando hablamos de nuevas tecnolo-
gías nos referimos principalmente a Internet
y el uso de servicios web, tan ubicuos en este
tiempo. Dichos servicios han multiplicado y
mejorado las vías de comunicación, las que

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Teleodontología: Conceptos, experiencias y proyecciones
forman el pilar fundamental de la TO, son
las características de estas vías las que definen
2 modalidades básicas en que la TO se hace
realidad, las que corresponden a sincrónica y
asincrónica (2, 11).
La primera de ellas, también conocida por el
termino anglosajón real-time (en tiempo real),
es la que podemos encontrar en teleconferen-
cias con video y/o audio, el chat o un llama-
do telefónico. En esta modalidad la atención
es brindada al instante, los interlocutores tie-
nen un contacto cercano y generalmente no
quedan registro de ella o lo hacen de manera
muy parcial. El ejemplo más claro será una vi-
deoconferencia en que por un terminal tene-
mos a un especialista, o grupo de ellos, y por el
otro a un paciente acompañado de un dentista
general que actúa como la prolongación física
del especialista para realizar un diagnóstico o
una actividad terapéutica (2, 11, 12).
La modalidad asincrónica esta representada
por el mail, foros, anuncios web y similares;
conocida en inglés como store-and-forward
(almacenar y continuar), en ellos las pregun-
tas y respuestas van diferidas por un lapso de
tiempo variable, los interlocutores tienen una
menor sensación de contacto y la mayoría de
las ocasiones dejan un registro completo de la
información generada. Un buen ejemplo lo
constituye un dentista general exponiendo un
caso en un foro virtual, descripción que pue-
de incluir texto y recursos multimedia como
imágenes, audio y video, con la intención que
un especialista, u otro colega, pueda orientar-
lo de manera diferida en el diagnóstico y/o
resolución del caso (2, 11, 12).
Estas modalidades tienen indicaciones distintas,
las que estarán dadas principalmente por los re-
cursos con que se cuente: conectividad, tiempo
especialista e infraestructura; así como el tipo de
patología que se esta enfrentando y la atención
que necesite. En cualquiera de los casos las mo-
dalidades pueden complementarse para ofrecer
las mejores posibilidades de atención (12).
Historia
Podemos plantear el desarrollo histórico de
la TO en 2 etapas: pre-TIC y post-TIC. Si
bien se tiende a relacionar la telemedicina, y
la TO por añadidura, con el desarrollo y ex-
pansión de Internet, un análisis más fino nos
mostrará que previo a la aparición de las TIC
igualmente se aplicaban los conceptos de TO,
solo que mediante otra metodología, así por
ejemplo el uso del correo físico, telégrafo o te-
léfono para obtener ayuda en la resolución de
casos de población aislada también debe ser
considerada como TO (5), lamentablemente
no existen registros científicos de estas expe-
riencias bajo la descripción de TO.
Es aquí oportuno aclarar que el concepto de
aislamiento, si bien, va referido especialmente
a lo geográfico, va en directa relación al acceso
que tiene un paciente o un grupo de ellos a un
profesional en específico, sea este un dentista
general, un especialista o un grupo (comité
clínico) de ellos.
La TO post-TIC es la que se ha descrito pre-
viamente en el apartado de Conceptos. Las
primeras referencias al comienzo de esta eta-
pa nos llevan al año 1991 con la aplicación
de servicios de consulta odontológica en co-
munidades rurales de California (13), en esta
época las condiciones de conectividad eran
paupérrimas, por lo que las posibilidades para
la transmisión de información eran muy re-
ducidas, debemos tener en mente que se uti-
lizaban sistema radiales o modems de unos
cuantos cientos de baudios o kilobits por se-
gundo (14). Es desde ese momento que la TO
ha comenzado un desarrollo bastante lento,
casi siempre enmarcada y guiada por los lí-
mites de la telemedicina, desarrollando expe-
riencias en varios lugares del mundo, niveles
de atención y especialidades (2, 4-8, 11-13).
Por otro lado, el desarrollo de la conectividad
tanto en cobertura como capacidad (princi-
palmente velocidad, aunque también la di-

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Cartes-Velásquez, Ricardo
;
Bustos-Leal, Alex
versificación para la trasmisión de voz, video
y datos), así como el poder de procesamiento
de los computadores, la expansión y socializa-
ción de la web han permitido a la TO ampliar
sus posibilidades, efectividad y eficiencia, con
miras a cumplir el objetivo de ofrecer presta-
ciones dentales semejantes a la de la atención
física a aquella población que aún persiste sin
tener acceso directo a la odontología.
Experiencias
La utilización de la TO, a pesar de ser redu-
cida en casos, presenta una gran variabilidad
en sus campos de aplicación y experiencias
documentadas en estos más de 20 años, con
todo, podemos agrupar dichas experiencias
en 2 ramas: clínica y educativa.
La TO clínica es la más reconocible, en ella la
aplicación de distintos recursos están destina-
dos a dar acceso a tratamiento odontológico o
mejorarlo (cualitativa y/o cuantitativamente),
enfocados a la prestación de procedimientos
clínicos, ya sean diagnósticos y/o terapéuticos
y/o seguimiento. Aquí hablamos principal-
mente del acceso a las distintas especialida-
des de la odontología, así existen experiencias
documentadas en: ortodoncia (11, 15, 16),
patología oral (17-19), radiología (20, 21),
cirugía bucal y máxilofacial (22-25) screening
de caries (26-28), entre otras.
La TO educativa, por otra parte, la podemos
dividir en la dirigida a los pacientes con un
propósito eminentemente promocional y de
prevención en salud (6, 13, 26, 27), con un
interesante desarrollo en pacientes de grupos
especiales (29, 30) y la dirigida a los profesio-
nales enmarcada en un proceso de especializa-
ción o de educación continua (31-34).
A estas categorías podemos agregar, con cier-
tos resguardos, la aplicación del comercio
electrónico (2) a la práctica odontológica,
como una forma de mejoramiento en las faci-
lidades para atención dental.
Experiencias clínicas
Un fuerte desarrollo inicial de lo clínico fue en
el área de la ortodoncia, enfocándose principal-
mente en ofrecer este tipo de tratamiento a los
niños de las comunidades más necesitadas, con
actividades de ortodoncia interceptiva realiza-
das por un dentista general que recibe consejo
de un ortodoncista a distancia. Los resultados
han sido satisfactorios y las principales conclu-
siones son que la calidad de los tratamientos
interceptivos no difiere si son realizadas por
un especialista o un dentista general bajo la su-
pervisión de este (16). Sin embargo, otras in-
vestigaciones han demostrado que a pesar del
positivo impacto de estas estrategias muchos
dentistas desconfían (11) o ven como engorro-
sa su aplicación (15), lo que es un llamado a
dos acciones, primero a realizar una adecuada
difusión de la TO y segundo a mejorar la usa-
bilidad de los sistema informáticos.
En patología oral nos encontramos con el uso
de una herramienta tan simple como el co-
rreo electrónico para el envío de imágenes de
lesiones orales para que especialistas pudieran
diagnosticarlas, alcanzando un acierto diag-
nóstico combinado de 88% (17), así como el
desarrollo de sistemas como el MedView (18)
que no solo facilita la atención de patólogos
a distancia, si no que también la formación
de estos especialistas y el desarrollo de inves-
tigación en el área. Mientras que una aplica-
ción más formal de TO en un Servicio Dental
Hospitalario (19) ha logrado reducir las listas
de espera con una adecuada priorización de
los pacientes y la atención de los casos me-
nos complejos directamente en sus lugares de
origen, bajo supervisión de los especialistas,
encontrando una aceptación del 90%.
Las experiencias en radiología también están en-
tre las primeras en TO, la transmisión de imá-
genes radiográficas es esencial no solo para la ra-
diología, si no que para prácticamente todas las
otras especialidades dentales. Aquí encontramos

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Teleodontología: Conceptos, experiencias y proyecciones
que la visualización de imágenes comprimidas,
bajo cierto formato computacional, no afecta
significativamente la certeza diagnóstica (20).
Actualmente muchos centros clínicos y univer-
sitarios han implementado sus propios sistemas
de radiología digital con excelentes resultados
(21), pero no solo con el uso de imágenes en
2D, si no también con reconstrucciones tridi-
mensionales que manejan volúmenes de datos
incluso mayores al de la práctica médica. Po-
dríamos decir que la conversión desde el film
radiográfico a la pantalla del computador ha
puesto a la radiología como una especialidad
“nativa digital”, por lo que es de esperar un gran
desarrollo de esta en la TO.
En cirugía bucal y máxilofacial encontramos
experiencias interesantes por su simpleza y
creatividad, desde aplicaciones asincrónicas
para el manejo de pacientes con terceros mola-
res impactados (22) que exitosamente lograron
reducir el tiempo de espera y el número de visi-
tas al especialista sin mayores complicaciones,
pasando por la planificación quirúrgica de im-
plantes máxilofaciales gracias un sistema de na-
vegación 3D que luego puede ser aplicada de
manera poco invasiva por otro profesional en
forma remota (23), hasta el uso de smartpho-
nes (teléfonos inteligentes) con capacidades de
videoconferencia para la consulta, comunica-
ción y planificación del tratamiento (24), así
como la realización de reuniones clínicas para
tratar esos mismo aspectos entre residentes y
cirujanos (25) con importantes mejoras en la
eficiencia del siempre escaso tiempo.
También existen experiencias en el screening
de caries, con niveles de sensibilidad que ron-
dan el 100% y de especificad superiores al
50% (28), por lo que en general se aprecia
un sobrediagnóstico, debemos considerar que
estas experiencias se basan solo en la trans-
misión de imágenes, por lo que al no contar
con la sensación táctil, y ante la duda, es fácil
caer en dicho sobrediagnóstico. En general
encontramos que este tipo de experiencias
se mezclan con actividades promocionales y
preventivas, con muy buenos resultados en
comunidades escolares que de otra forma no
tendrían acceso (26, 28).
Entre otras experiencias clínicas más específi-
cas tenemos a la ubicación de conductos ra-
diculares con imágenes que son tomadas con
cámaras intraorales y transmitidas a especia-
listas en endodoncia que en un 87% lograron
identificar correctamente todos los conduc-
tos, ayudando de esa forma a dentistas gene-
rales que realizan este tipo de procedimiento
de forma más segura para el paciente y tran-
quilidad del profesional (35).
También se ha utilizado teleodontología para
el manejo de pacientes con trastornos tempo-
romandibulares, con exitosos resultados que
lograron reducir el número de visitas a espe-
cialista, los costos asociados y los tiempos de
espera hasta iniciar tratamiento (36).
Por último un estudio retrospectivo respecto al
funcionamiento de un centro de teleconsulta
médica concluyo que un número importante
de eventos asociados a trauma dental (avul-
siones, fracturas, concusiones, etc.) ocurrían
fuera del horario laboral, por lo que la ayuda
y consejos que este centro otorgaba de for-
ma remota, brindaba un soporte importante
cuando el dentista era inaccesible para una
atención presencial (37).
Experiencias educativas
Como ya mencionamos previamente en el
caso de la educación en salud, dichas expe-
riencias se han asociado al telediagnóstico de
caries (26, 28) con muy buenos resultados,
logrando reducir la ocurrencia de esta pato-
logía gracias a las prácticas preventivas y pro-
mocionales asociadas al telediagnóstico, así
como la pesquisa temprana (27).
En tanto que la atención de pacientes con te-
traplegia (29) y adultos mayores (30) median-
te el uso de videoconferencia, principalmente

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Bustos-Leal, Alex
para dar consejos de promoción y prevención,
tuvo una buena acogida e incluso se crearon
nuevos e inesperados usos, siendo la principal
conclusión que este tipo de intervenciones per-
miten mejorar el acceso y mantener un control
de salud bucal en el largo plazo para personas
con distintos tipos de impedimentos.
Por último, el uso de teleodontología para
la educación profesional continua (31) ha
mostrado un 80% de una buena o muy bue-
na apreciación por parte de los estudiantes,
así como una adaptación a las condiciones y
objetivos de la enseñanza, variando desde vi-
deoconferencias hasta webcastings (transmi-
siones vía web) por redes LAN (redes de área
local) o Internet. Una revisión de este tipo de
experiencias (32) vuelve a resaltar la plastici-
dad del sistema y por otra parte el rol comple-
mentario que puede tener a la enseñanza pre-
sencial, tradicional. Otra experiencia británica
(34) mostró una excelente recepción por par-
te de los profesores, que en un 78% prefirie-
ron el uso de la videoconferencia por sobre lo
presencial, esto a pesar de algunos problemas
que ocurrían durante la transmisión, con una
importante valoración del ahorro de tiempo
en viajes que permitía esta práctica.
Consideraciones éticas y legales
La práctica sanitaria, como casi cualquier ac-
tividad social, se encuentra regulada por una
normativa legal y una deontología, particu-
lar para cada profesión, pero estas reglas han
sido construidas sobre la base de una práctica
presencial, de contacto directo, y con regis-
tros clínicos mayoritariamente en papel. Pero
la teleodontología hace un profundo cambio
del escenario y su “forma de hacer” entra en
conflicto con la normativa existente, un con-
flicto que a primera vista parece insalvable,
manifestándose en una serie de dudas respec-
to a: la responsabilidad del profesional (legal)
en una atención sin contacto directo, la ne-
cesidad de una certificación profesional en el
país o estado donde el paciente se encuentra,
la privacidad de los registros médico-dentales
digitalizados, entre otras (38).
Actualmente la implementación de la TO ha
obviado muchas de estos cuestionamientos,
toda vez que las experiencias documentadas se
han remitido a lugares remotos, pero que están
dentro del mismo país o estado, por lo que no
existen problemas de certificación o licencia.
Pero incluso si se dieran esta clase de proble-
mas, la responsabilidad recaería sobre el profe-
sional que está siendo asesorado, sin embargo,
las experiencias en TO han tenido los resguar-
dos necesarios para evitar estas situaciones,
principalmente enfocándose en la resolución
de casos de mediana y baja complejidad.
En cuanto a las dudas respecto a la privaci-
dad, estas han perdido vigencia a un nivel so-
cial general, considerando que prácticamente
toda la información que generamos (salud,
economía, registros personales como fotogra-
fías, vídeos, redes sociales, etc.) es manejada
digitalmente y ello ha significado mejoras que
de otra forma serían imposibles, por lo que
en una evaluación de pros y contras las dudas
son prácticamente insignificantes.
De todas maneras y a pesar de esta supera-
ción de dudas, no debemos nunca dejar de
considerar que la TO al igual que la práctica
sanitaria tradicional debe ser guiada por los
mismos principios bioéticos para el resguardo
de nuestros pacientes, considerando su inte-
gridad biopsicosocial y privacidad.
Proyecciones
La TO sigue y seguirá desarrollándose, actual-
mente se están realizando proyectos para la
teleasistencia de higienistas dentales (39) que
realizan variados procedimientos que antes
eran exclusivos del dentista, en poblaciones
con pobre acceso a atención odontológica,
con una buena aceptación (40), esto en el

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Teleodontología: Conceptos, experiencias y proyecciones
marco de una expansión de los servicios den-
tales que asegure un acceso para todos (41).
En un futuro no muy lejano podríamos ver la
realización de cirugías máxilofaciales coman-
dadas por especialistas a miles de kilómetros
de distancia del pabellón gracias a la cirugía
robótica (42). Son esta la clase de desarrollos
que puede alcanzar la TO, de esta misma for-
ma no es descabellado pensar en la realización
de otros procedimientos a distancia mediante
un robot, como por ejemplo: endodoncias,
obturaciones, exodoncias, entre otras.
El creciente uso de la videoconferencia y su
integración en dispositivos móviles e inclu-
so electrodomésticos, podría masificar la te-
leconsulta desde cualquier lugar, mejorando
las coberturas y reduciendo costos y tiempos
de espera, de la misma forma el desarrollo de
dispositivos hápticos podría enriquecer la in-
teracción dentista-paciente y facilitar el tele-
diagnóstico odontológico.
Para finalizar nos gustaría perfilar dos pilares
para el futuro de la TO, por una parte el desa-
rrollo tecnológico nos dotará de herramientas
para hacer más y mejor a un nivel que pro-
bablemente hoy no somos capaces siquiera de
imaginar, y por otra parte un enfoque creativo
de los propios dentistas para el uso de estos
avances en la búsqueda de una atención de ex-
celencia con equidad para todas las personas.
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Ricardo Cartez-Velazquez: ricardo@cartesvelasquez.com