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Revista Mexicana de Anestesiología
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Tendencias de prescripción en el control del dolor en un
Hospital de Ortopedia y Traumatología
Dra. Graciela Margarita García-Miranda,* Dr. Uria Guevara-López,**
Dra. Ma. Concepción Serratos-Vázquez,*** Dra. Leticia Roa-Aguirre,**** Dr. Gustavo Rivera-Saldívar*****
INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Vol. 35. No. 1 Enero-Marzo 2012
pp 40-45
* Médico Anestesiólogo adscrito al Hospital
de Ortopedia «Dr. Victorio de la Fuente Nar-
váez». Residente de la Especialidad de Dolor
y Cuidados Paliativos CIETD/CP.
** Director de Educación e Investigación en
Salud UMAE «Dr. Victorio de la Fuente Nar-
váez». Profesor del Curso de Dolor y Cuidados
Paliativos (CIETD-CP).
*** Médico Anestesiólogo adscrito al Hospital
de Traumatología «Dr. Victorio de la Fuente
Narváez». Residente de la Especialidad de
Dolor y Cuidados Paliativos CIETD/CP.
**** Médico Anestesiólogo, Algólogo, adscrito
al Hospital de Ortopedia «Dr. Victorio de la
Fuente Narváez».
***** Médico Traumatólogo y Ortopedista, Maestría
en Ciencias Médicas, UMAE, «Dr. Victorio
de la Fuente Narváez».
Solicitud de sobretiros:
Graciela Margarita García-Miranda
Pípila Núm. 85,
Col. Guadalupe del Moral Iztapalapa, 09300
Tel. y Fax: 56-00-60-21.
Recibido para publicación: 19-01-10.
Aceptado para publicación: 20-12-11.
Este artículo puede ser consultado en versión
completa en
http://www.medigraphic.com/rma
RESUMEN
El trauma ocupa uno de los primeros sitios de morbimortalidad en el mundo,
produce severo impacto bio-psicosocial, incapacidad funcional y severas reper-
cusiones en la sociedad y fi nancieras. Se ha tratado con fármacos y métodos
no farmacológicos sin lograr un alivio efi caz, por lo que nos propusimos el
Objetivo de identifi car las tendencias de prescripción de analgésicos en un
hospital de trauma y ortopedia. Material y métodos: Se realizó un estudio
descriptivo, longitudinal y prospectivo evaluando la intensidad del dolor con
dos escalas: visual análoga (EVA) y escala verbal análoga (EVERA) en tres
tiempos. El dolor promedio según la EVA al ingreso fue de 5.33 ± 2.33, en
el postquirúrgico inmediato de 5.97 ± 2.04 y en el postquirúrgico tardío 5.4
± 2.02. Según la escala EVERA inicial, el 24.4% presentó dolor leve, 40.4%
moderado y 35.2% severo; en el postoperatorio inmediato 14.6% tuvo dolor
leve, 40.8% moderado y 44.4% severo, y en el postoperatorio tardío 20.3%
dolor leve, 47.0% moderado y 32.5% severo; los analgésicos más utilizados
fueron paracetamol, ketorolaco, diclofenaco y etofenamato y los opiáceos
nalbufi na, buprenorfi na y dextropropoxifeno. Conclusiones: Los resultados
obtenidos sugieren que el dolor es mal evaluado y que a pesar de emplearse
diversos fármacos persisten cifras altas de dolor.
Palabras clave: Tendencias de prescripción, trauma, ortopedia y dolor.
SUMMARY
The trauma has one of the fi rst sites of morbidity and mortality worldwide, pro-
duces severe impact bio-psycho-social, functional disability and severe social
and fi nancial implications. Has been treated with medications and nonphar-
macologic methods without achieving effective relief, so we set the objective
of identifying trends in prescription of painkillers in a hospital in trauma and
orthopedics. Material and methods: A descriptive, longitudinal and prospec-
tive study assessing pain intensity in three stages, the demographics and
prescription painkillers. Results: We studied 418 patients. The average pain
intensity by VAS on admission was 5.33 ± 2.33, immediately after surgery and
5.97 ± 2.04 in the late postoperative 5.4 ± 2.02. According to the initial EVER
24.4% presented mild pain, moderate pain 40.4% and 35.2% severe pain, in
the immediate postoperative mild pain 14.6%, 40.8% moderate and 44.4%
severe and 20.3% in the late mild pain, 47.0% moderate and 32.5% severe,
the most widely used analgesics were paracetamol, ketorolac, diclofenac and
etofenamato; nalbuphine, buprenorphine and dextropropoxyphene. Conclu-
sions: These results suggest that pain is poorly assessed and that despite
several drugs used high numbers of persistent pain.
Key words: Prescribing trends, trauma, orthopedics and pain.
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Volumen 35, No. 1, enero-marzo 2012
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INTRODUCCIÓN
Se ha descrito el trauma como una causa importante de
morbimortalidad en el mundo con severa repercusión
bio-psicosocial, funcional y fi nanciera, por lo que se le ha
considerado un problema de salud pública. En este campo
se han logrado importantes avances, reduciendo la mortali-
dad y mejorando la funcionalidad en los pacientes, lo cual
no se ha acompañado de mejoría para tratar el dolor y sus
complicaciones(1).
En las dos últimas décadas, los investigadores han descrito
que la persistencia del dolor severo produce además de sufri-
miento innecesario, diversos cambios anatómicos y fi siológi-
cos, algunos de ellos de tipo irreversible; de igual manera, el
mal manejo del dolor agudo puede condicionar cambios de
plasticidad del sistema nervioso (SN) que perpetúan el dolor
y producen una mayor afectación del estado físico, además
de agravar las comorbilidades existentes(1).
Para el control del dolor se han empleado múltiples
fármacos analgésicos: antiinfl amatorios no esteroideos
(AINE), opioides, anticonvulsivantes, antidepresivos,
anestésicos locales, benzodiacepinas técnicas intervencio-
nistas como los bloqueos de conducción, y otros métodos
no farmacológicos como fi sioterapia, intervención en el
área psicoafectiva e inclusive medicina complementaria,
sugiriendo la mayoría de autores un manejo multimodal y
transdisciplinario(1,2).
Estudios de prevalencia del dolor postoperatorio de ciru-
gías ortopédicas(2) evalúan su intensidad mediante la EVA
durante cuatro días, reportando que 26% de los pacientes
presentaron dolor de moderado a severo en las primeras 48
h, con el consecuente sufrimiento y retardo en la incorpora-
ción a sus actividades productivas, incrementando los costos
hospitalarios y la morbimortalidad(2).
Algunos autores señalan la escasa preocupación que el
grupo médico de unidades de trauma tiene sobre la presencia
del dolor, muestran que el 80% de los encuestados tenía poco
o nulo interés en este tema, por lo que se aplicó un protocolo
de manejo oportuno en el cual se utilizaron opiáceos potentes
por vía intravenosa, obteniendo como resultado que un 70%
de los médicos mejoraron su percepción sobre la estimación
del dolor y su manejo protocolizado(3).
Dentro de las múltiples variantes para el control del dolor
postoperatorio se han comparado los inhibidores de la ci-
clooxigenasa 2 (COX-2) y otros AINE, demostrándose que
los COX-2 son más efi caces que los inhibidores de la ciclooxi-
genasa 1 (AINE), además presentaron menos incidencia de
úlceras gastrointestinales y escaso efecto inhibitorio sobre la
función plaquetaria(4).
En otro estudio, se administró a personas de edad avan-
zada ketorolaco, naproxeno y parecoxib, evidenciando que
el último generaba menos lesión gastrointestinal; y que el
ketorolaco podría retardar la consolidación ósea hasta en un
25% de los animales estudiados(4).
En el control del dolor postoperatorio en pacientes some-
tidos a fusión lumbar posterior se observó que la morfi na fue
más efectiva que el diclofenaco sódico; de igual forma se
reportó que 10 mg de morfi na epidural asociada a lidocaína
al 2% producen una buena analgesia en el control del dolor
postquirúrgico(5). En el mismo sentido se ha descrito que la
utilización de anestésico local más opiáceo, además de seguro
y efi caz, reduce la incidencia de náusea y vómito, favorece la
deambulación temprana y reduce el tiempo de hospitalización
a comparación del empleo sólo de morfi na peridural(6).
Respecto a las dosis de morfi na empleada para el control
del dolor postoperatorio por vía intratecal, analizando 407
pacientes intervenidos quirúrgicamente por escoliosis idio-
pática, se reportó que una dosis de entre 9 y 19 mg/kg con
media de 14 mg/kg es efectiva y segura(7).
En este sentido se han empleado diversas combinaciones
de AINE y opiáceos para cirugías en adultos como: descom-
presiones lumbares, de cadera y rodilla y niños quemados,
obteniéndose reducción del dolor y del estrés(8-12). En pa-
cientes pediátricos con lesiones ortopédicas o fracturas se
ha reportado que la administración de ibuprofeno en combi-
nación con la oxicodona proporciona un efecto analgésico
satisfactorio(13).
En un estudio de 137 pacientes efectuado en Canadá cuyo
objetivo era evaluar las tendencias de prescripción de opiáceos
para el control del dolor en sujetos con lesión musculoes-
quelética, se demostró que la prescripción de opiáceos en el
3 al 66% de los pacientes produjo excelentes resultados en
comparación a los tratados con COX2(14).
Otros estudios han comparado diversos fármacos para
el control del dolor agudo de moderado a severo en pade-
cimientos como la lumbalgia(15,16); cuando se compararon
40 mg de valdecoxib con 75 mg de diclofenaco durante 7
días no se encontraron diferencias signifi cativas entre ellos
respecto a la mejoría del dolor y efectos adversos(17). En la
lumbalgia crónica se ha empleado, además de analgésicos,
antidepresivos tricíclicos como la disipramina, inhibidores de
los recapturadores de serotonina (fl uoxetina), observándose
que esta asociación mejora los niveles de analgesia(18).
Por otra parte, se ha estudiado la asociación de analgé-
sicos con diversos relajantes musculares, observándose que
su empleo es mayor en pacientes de entre 42 y 60 años por
períodos cortos para prevenir sus posibles efectos adversos(19).
Como puede observarse, las tendencias de prescripción
para el manejo del dolor de origen musculoesquelético son
variadas; sin embargo, prevalece el empleo de opiáceos poten-
tes solos o combinados. En nuestro medio no existen reportes
de las tendencias que siguen los proscriptores médicos que
laboran en hospitales traumatológicos u ortopédicos; por tal
razón, el Objetivo es identifi car las tendencias de prescripción
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Este documento es elaborado por Medigraphic
de analgésicos empleados para el alivio del dolor en padeci-
mientos traumatológicos y ortopédicos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo
en pacientes atendidos en dos hospitales institucionales, para
identifi car las tendencias de prescripción de los pacientes in-
ternados para intervenirse quirúrgicamente por padecimientos
traumáticos u ortopédicos en el período comprendido entre
abril y noviembre de 2009.
Mediante un cálculo del tamaño de muestra se inclu-
yeron pacientes íntegros cognitivamente, que aceptaran
participar en una encuesta elaborada para este propósito,
la cual incluía las características demográfi cas, la medi-
ción y registro de la intensidad del dolor mediante EVA
y EVERA, las características del dolor en tres tiempos:
preoperatorio, a las 24 y a las 72 h posteriores a la cirugía.
Se excluyeron pacientes menores de 15 y mayores de 80
años, y a los pacientes que no completaran el cuestionario
en lo tres tiempos mencionados.
Los resultados obtenidos se registraron en una hoja de
recolección de datos electrónica y se procesaron con el pa-
quete estadístico SPSS versión 15.0 para Windows; se efectuó
análisis descriptivo de los datos para observar el comporta-
miento entre los valores reportados de la EVA vs EVERA y
el valor promedio de EVA en sus tres tiempos, empleando el
estadístico de ANOVA.
RESULTADOS
Se estudiaron 418 pacientes operados por diversas patologías
en la Unidad Médica de Alta Especialidad «Dr. Victorio de
la Fuente Narváez» del IMSS en el Distrito Federal, de los
cuales 44.9% correspondieron al sexo masculino y 55.1% al
sexo femenino (Figura 1). El promedio de edad de la muestra
estudiada fue de 53.36 ± 18.32 años con un valor mínimo de
12 años y un máximo de 80.
Los analgésicos administrados prequirúrgicamente fue-
ron: el paracetamol en el 84.7% de los casos, ketorolaco en
el 37.2%, diclofenaco en el 20.5%, etofenamato en el 2.6%,
celecoxib en el 1.2%, naproxeno 1%, dextropropoxifeno 3.9%,
nalbufi na en el 1.9%, buprenorfi na en el 1.2% y carbamaze-
pina como coadyuvante con 1.2% (Cuadro I).
Los analgésicos administrados en el postquirúrgico inme-
diato fueron: paracetamol en el 95.5%, ketorolaco en el 61.3%,
diclofenaco en el 19.8%, etofenamato en el 10.5%, celecoxib
en el 0.2% (n = 1), naproxeno 0.2%, dextropropoxifeno 2.9%,
nalbufi na en el 2.9%, buprenorfi na en el 1.7% y carbamaze-
pina como coadyuvante con 0.7%.
Los analgésicos empleados en el postquirúrgico tardío
fueron el paracetamol en el 90.7% de los casos, ketorolaco
en el 60.4%, diclofenaco en el 22%, etofenamato en el 8.6%,
celecoxib en el 1.4%, naproxeno 0.2%, dextropropoxifeno
2.1%, nalbufi na en el 2.1%, buprenorfi na en el 0.7% y car-
bamazepina como coadyuvante con 0.5%.
EL promedio de los valores de EVA al ingreso fue de: 5.33
± 2.33; en el postquirúrgico inmediato de 5.97 ± 2.04 y en el
postquirúrgico tardío de 5.4 ± 2.02 (Figura 2). Respecto a la
EVERA inicial el 24.4% refi rió dolor leve, 40.4% moderado
y 35.2% severo. En el postquirúrgico: mediato 14.6% dolor
leve, 40.8% moderado y 44.4% severo. En el tardío: 20.3%
dolor leve, 47.0% moderado y 32.5% severo (Cuadro II).
Las principales comorbilidades observadas fueron: diabe-
tes mellitus, 20.6%; hipertensión arterial sistémica, 29.6%;
231
55.1%
Fem. Masc.
187
44.9%
Valores expresados en números enteros y porcentajes.
Masc = Masculinos, Fem = femeninos.
N = 418 pacientes.
Figura 1. Características de la población estudiada según
el género.
Cuadro I. Medicamentos administrados durante la estancia
hospitalaria.
Medicamentos PreqX PostqX PostqX
administrados (%) Inmed (%) Tard (%)
Paracetamol 84.7 95.5 90.7
Ketorolaco 37.2 61.3 60.4
Diclofenaco 20.5 19.8 22
Etofenamato 2.6 10.5 8.6
Celecoxib 1.2 0.2 1.4
Naproxeno 1 0.2 0.2
Dextropropoxifeno 3.9 2.9 2.1
Nalbufi na 1.9 2.9 2.1
Buprenorfi na 1.2 1.7 0.7
Los valores se expresan en porcentajes en tres momentos
PreqX = Prequirúrgico, PostqX Inmed = Postquirúrgico inmediato,
PostqX Tard=Postquirúrgico tardío.
N = 418 pacientes.
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obesidad, 14.1%; artritis reumatoide, 4.5%, cáncer, 0.7%; en
forma aislada (40.19%) o combinadas (18.89%).
Las patologías que originaron el tratamiento quirúrgico
fueron: gonartrosis grado IV, 17.43%; discopatías y radi-
culopatías, 14.11%; coxartrosis, 13.63%; meniscopatías,
10.04%; fracturas de cadera, 8.13%; lesión del manguito
rotador, 7.89%; fracturas de húmero, decúbito y radio 7.41%;
seudoartrosis, 6.93%; fracturas lumbares, 5.26%; lesión del
ligamento cruzado anterior, 3.82%; deformidades óseas,
2.87% y tumores, 2.39% (Figura 3).
Cuando se aplicó ANOVA para comparar los distintos
puntajes de EVERA (pre, postquirúrgico inmediato y tardío)
con los promedios de EVA en los mismos tiempos, sólo se
encontró signifi cancia estadística entre EVERA 1 y EVA 2
(p = 0.05) post hoc HSD TUKEY entre la categoría leve vs
severo (p = 0.04); en el resto no se encontraron diferencias
estadísticamente signifi cativas.
Se efectuó la comparación mediante ANOVA entre los
valores promedio de EVA en los tres momentos, encontrán-
6.0
5.0
5.6
5.2
5.8
4.8 a
EVA
b
Tiempos
c
5.4
EVA = Escala visual análoga.
La ordenada muestra los valores en escala visual análoga (EVA) y en
las abscisas los tres tiempos de evaluación a) al ingreso del paciente,
b) a las 14 h y c) a las 72 h del postoperatorio.
Figura 2. Intensidad del dolor en los tres momentos evaluados.
Cuadro II. Distribución de los valores de EVA y EVERA en los tres tiempos analizados.
EVERA* 1 EVERA* 2 EVERA* 3
Leve Moderado Severo Leve Moderado Severo Leve Moderado Severo
N = 418 X DE X DE X DE X DE X DE X DE X DE X DE X DE
EVA** 1 5.60 1.87 5.30 2.22 5.02 2.25 5.51 1.82 5.08 2.18 5.41 2.24 5.22 1.91 5.13 2.2 5.57 2.24
EVA** 2 6.39 1.74 5.94 2.08 5.72 2.14 6.10 1.73 5.76 2.11 6.15 2.05 5.85 1.84 5.84 2.12 6.26 2.01
EVA** 3 5.66 1.81 5.40 2.07 5.21 2.11 5.54 1.80 5.21 2.05 5.55 2.07 5.31 1.85 5.25 2.06 5.71 2.06
Abreviaturas: X = Promedio; DE = Desviación estándar
* EVERA = Escala verbal análoga (Prequirúrgica [1], postquirúrgica inmediata [2] y tardía [3]).
** EVA = Escala visual análoga (Prequirúrgica [1], postquirúrgica inmediata [2] y tardía [3]).
En la ordenada se expresan el tipo
de patología y la abscisa el número
de pacientes.
N= 418 pacientes.
Figura 3. Patologías quirúrgi-
cas de los pacientes.
010 5030 7020 6040 80
Lesión de ligamento cruzado anterior
Tumores óseos
Deformidades óseas
Fracturas lumbares
Fracturas del húmero, radio y cúbito
Fracturas de cadera
Coxartrosis
Pseudoartrosis
Lesión de manguito rotador
Meniscopatías
Discopatías y radiculopatías
Gonartrosis GIV
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dose diferencias estadísticamente signifi cativas (p < 0.001)
post hoc HSD TUKEY entre prequirúrgico vs postquirúrgico
inmediato (p < 0.001) y entre postquirúrgico inmediato y
tardío (p < 0.001).
DISCUSIÓN
Se han ubicado a los Hospitales Traumatológicos y Ortopé-
dicos como sitios adonde acuden pacientes con dolor severo,
independientemente de la etiología de su padecimiento(2), lo
cual sugiere que en estos sitios existe un amplio consumo de
analgésicos potentes, pero esto no corresponde a la realidad
en la mayoría de los casos.
Actualmente se dispone en la mayor parte de sitios de una
gran cantidad de alternativas farmacológicas que incluyen:
analgésicos inhibidores de la ciclooxigenasa 1 (AINEs) o
COX1, inhibidores parcialmente selectivos de la ciclooxi-
genasa 2 o COX2, opiáceos débiles y potentes, y fármacos
adyuvantes de diversos tipos, así como de métodos cognitivos
conductuales, terapia física y tecnología electrónica para el
alivio efi caz de estos pacientes(3-10).
De igual forma existen parámetros de práctica, guías
terapéuticas nacionales y extranjeras sugeridas por grupos
de consenso, que indican la metodología para un manejo
efi caz. Por otra parte, se ha mejorado la reglamentación para
el empleo de diversos fármacos analgésicos; sin embargo, en
pocos casos es considerado como prioritario(19-24).
En este sentido, los resultados obtenidos muestran que la
mayoría de los pacientes presentaron una pobre disminución
del dolor en las evaluaciones de los tres momentos, ya que
los valores obtenidos presentaron una escasa reducción; a este
respecto llama la atención lo discordante entre las mediciones
de la EVA y la EVERA, lo que sugiere que el método para
medir el dolor fue inadecuado o que la EVERA es mejor
instrumento para medir el dolor en este tipo de pacientes.
Otra razón que podría explicar esta tendencia es que los
analgésicos no se seleccionaron de acuerdo a la intensidad y
características del dolor, ya que se ha reportado que depen-
diendo del tipo de patología y magnitud del procedimiento
quirúrgico el dolor puede ser más intenso, lo cual obliga al
empleo de fármacos con mayor potencia analgésica(2,15,22-24).
Por otra parte, en la presente muestra se observa que los
fármacos más prescritos son los analgésicos no opiáceos
(AINE) y de éstos, el paracetamol a dosis bajas, lo cual
podría explicar la pequeña disminución en la intensidad
del dolor observada y por otra parte el reducido empleo
de analgésicos opiáceos, coincidiendo con los reportes que
describen la tendencia de los médicos latinoamericanos a
la opiofobia, pobre capacitación, desinformación de los
recursos disponibles, défi cit en la identifi cación, diagnós-
tico del dolor y un efi caz manejo de los analgésicos en el
equipo sanitario(22-25).
Información relevante señala que existe una tendencia a
desatender las recomendaciones respecto a la posología y
características farmacológicas de cada agente analgésico en
particular, lo cual genera un manejo inefi caz del dolor(21,22).
El bajo consumo de opiáceos observado en esta muestra
puede estar relacionado con la escasa disponibilidad y accesi-
bilidad de analgésicos diversos, ya que ambos factores, según
diversos autores y los parámetros de práctica para el manejo
del dolor en México, infl uyen en el bajo consumo de analgé-
sicos potentes, lo cual sugiere que en todo sitio en donde se
atienden pacientes con dolor severo es recomendable contar
con los recursos necesarios disponibles para el alivio efi caz
de los síndromes dolorosos(22,23).
La mayor parte de guías terapéuticas sugieren que todo
plan de manejo analgésico deberá tomar en cuenta, además
de lo mencionado: edad, estado físico y comorbilidades de los
pacientes ya que a estas últimas se ha atribuido el incremento
en la incidencia y prevalencia de efectos adversos, por lo que
el individualizar la prescripción permite una analgesia efi caz
además de disminuir considerablemente las complicaciones
y los efectos adversos(23-25).
Finalmente, la evidencia señala que el promedio del dolor
de los pacientes traumatológicos u ortopédicos es alto y que
su alivio requiere de el empleo racional de esquemas terapéu-
ticos protocolizados que garanticen que este tipo de pacientes
tenga una analgesia segura y efi caz, lo cual, sin duda, abatirá
los costos de atención, mejorará los tiempos y calidad de la
rehabilitación, así como la percepción del paciente de que
es atendido con calidad y calidez, evitándole sufrimiento
innecesario.
CONCLUSIONES
Por la naturaleza del presente estudio, las conclusiones ob-
tenidas no pueden considerase categóricas; sin embargo, los
resultados muestran que:
1. Existe una discordancia entre los valores reportados en
la EVA y la EVERA. Al parecer, esta última fue mejor
comprendida.
2. En los hospitales explorados existen claras tendencias al
empleo de analgésicos no opiáceos (AINE), lo cual se
relaciona al tipo de cuadro básico disponible.
3. El empleo de opiáceos fue prácticamente inexistente.
4. Finalmente, los resultados sugieren que la estimación y
control del dolor en estos hospitales es incompleta, por lo
que se requiere: mayor apego a protocolos de manejo y a
los parámetros de práctica existentes, mejorar la educación
en materia del dolor del personal sanitario y mayor dispo-
nibilidad de analgésicos opiáceos y no opiáceos sufi cientes,
con lo cual, sin duda, se mejorará el control de los dolores
de este tipo de pacientes.
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REFERENCIAS
