Vaccine Hesitancy and Effects of COVID-19

Full text

J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
208
Dünya tarihinde su sanitasyonu ve aşılama, kü-
resel sağlığa en büyük katkı sağlayan olaylardır ve
halk sağlığının korunmasında büyük rol oynamak-
tadırlar. Bilindiği üzere enfeksiyon hastalıkları, kü-
resel olarak her yaşta insan sağlığını tehdit
etmektedir. Bu hastalıklar, çocuklarda ve ileri yaş-
lardaki bireylerde ölümlere neden olmakta,
ayrıca obezite, diyabet veya kardiyovasküler hasta-
lıkları olan bireylerde büyük risk oluşturmaktadır.
Diğer taraftan enfeksiyon hastalıklarının topluma
çok büyük bir mali yük getirdiği de unutulmamalı-
dır.
Aşı Kararsızlığı ve COVID-19’un Etkileri
Vaccine Hesitancy and Effects of COVID-19
Pınar ERKEKOĞLUa,b, Selinay Başak ERDEMLİ KÖSEa,c, Aylin BALCIa, Anıl YİRÜNa,d
aHacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Toksikoloji ABD, Ankara, TÜRKİYE
bHacettepe Üniversitesi Aşı Enstitüsü, Aşı Teknolojisi ABD, Ankara, TÜRKİYE
cBurdur Mehmet Akif Ersoy Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi, Biyokimya ABD, Burdur, TÜRKİYE
dÇukurova Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Toksikoloji ABD, Adana, TÜRKİYE
ÖZET Dünya Sağlık Örgütü, aşıları; “immün sistemimizin, virüs ve bak-
teri gibi patojenleri tanıyıp onlarla savaşmasını sağlayan ve bunların oluş-
turduğu hastalıklara karşı vücudumuzu koruyan farmasötik ürünler”
olarak tanımlamıştır. Aşılar her yıl milyonlarca çocuğun hayatını kurtar-
makta, hastalıkların ve sakatlıkların önlenmesini sağlamaktadır. Buna
rağmen “aşı kararsızlığı”, aşılamadaki gecikmelere/redde ve aşıyla önle-
nebilir hastalık salgınlarına yol açma potansiyeli nedeni ile endişe veri-
cidir. Aşı tereddüdünün nedenleri, söz konusu aşıya/aşılara isteksizliği
ifade eden bireylere/gruplara göre değişebilir. Bu nedenlerin dikkatle de-
ğerlendirilmesi ve bunlara yönelik çözümler aranması gerekmektedir.
Koronavirüs hastalığı-2019 [coronavirus disease-2019 (COVID-19)],
SARS-CoV-2 virüsünün neden olduğu “şiddetli akut solunum sen-
dromu”dur. İlk olarak Çin’in Hubei bölgesinin Wuhan şehrinde görül-
düğü düşünülen bu hastalık, hızla tüm dünyaya yayılmıştır. Hastalığın
seyrinde yaş, cinsiyet, daha önceden var olan hastalık durumu gibi fak-
törlerin etkili olduğu bilinmektedir. Dünya genelinde çok ciddi halk sağ-
lığı sorunlarına ve ekonomik krizlere neden olan bu hastalığı kesin olarak
tedavi ettiği bilinen bir ilaç veya aşı henüz bulunamamıştır. Geçmişte aşı
karşıtlığı fikirlerini dile getiren birçok kişinin, COVID-19 aşısının bu-
lunması konusunda bugün beklenti içinde olduğu bir gerçektir. Aşılama,
enfeksiyon hastalıklarından korunmanın yanı sıra, enfeksiyon hastalıkları
nedeni ile oluşan ciddi sakatlıkların veya ölümlerin azaltılmasında da en
etkin yöntemdir. Bu nedenle aşı kararsızlığını önlemek için gereksinim
duyulan stratejilerin, ülkeler temelinde geliştirilmesi ve takiben küresel
bir stratejik yaklaşımın benimsenmesi gereklidir. Bu derleme kapsamında
aşı kararsızlığı, nedenleri, sonuçları ve COVID-19’dan sonra aşılamaya
toplumun genel bakış açısındaki değişiklikler tartışılacaktır.
Anah tar Ke li me ler: Aşı; aşı karşıtlığı; aşı tereddüdü; COVID-19
ABS TRACT World Health Organization defined vaccines as “phar-
maceutical products that helps body’s immune system to recognize
and fight pathogens like viruses or bacteria, which then keeps us safe
from diseases they cause”. Vaccines save lives of millions of chil-
dren, prevent diseases and disabilities every year. Nevertheless, “vac-
cine hesitancy” is alarming due to its potential to cause
delays/rejections in vaccination and vaccine-preventable disease out-
breaks. Reasons of vaccination hesitancy may vary according to in-
dividuals/groups expressing reluctance to certain type of vaccine/s.
These reasons should be carefully evaluated and solutions should be
sought. Coronavirus disease-2019 (COVID-19) is “severe acute res-
piratory syndrome” caused by SARS-CoV-2 virus. The disease was
thought to be first observed in Wuhan city of Hubei region of China
and it spread rapidly all over the world. Several factors like age, gen-
der, and coexisting diseases are known to be effective in course of
the disease. There is still no drug or vaccine, known to cure this dis-
ease, which causes serious public health problems and economic
crises worldwide. It is a fact that many people expressing their anti-
vaccination ideas in the past are in expectation of a COVID-19 vac-
cine today. Along with protection from infectious diseases,
vaccination is the most effective way to reduce serious morbidities
or mortalities caused by infectious diseases. Therefore, strategies for
preventing vaccine hesitancy must be developed on country basis and
later a global strategic approach should be considered. In this review
vaccine hesitancy, causes, consequences and changes in general view
of society on vaccination after COVID-19 will be discussed.
Keywords: Vaccine; anti-vaccination; vaccine hesitancy; COVID-19
DERLEME REVIEW DOI: 10.5336/pharmsci.2020-76102
Correspondence: Pınar ERKEKOĞLU
Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Toksikoloji ABD, Ankara, TÜRKİYE, TURKEY
E-mail: erkekp@yahoo.com
Peer review under responsibility of Journal of Literature Pharmacy Sciences.
Re ce i ved: 06 May 2020 Received in revised form: 26 May 2020 Available online: 01 Jun 2020
2630-5569 / Copyright © 2020 by Türkiye Klinikleri. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Literatür Eczacılık Bilimleri Dergisi
Journal of Literature Pharmacy Sciences

Enfeksiyon hastalıklarının önlenmesi ve tedavisi
için son yıllarda birçok ilaç kullanıma sunulmuştur.
Özellikle viral hastalıkların tedavisinde yeni gelişti-
rilen antiviral ilaçlar ile büyük başarılar sağlanmıştır.
Ancak temel hedef “hastalanmamak” olmalıdır. Bu
nedenle enfeksiyon hastalıklarından korunmada en
etkileyici yöntemin aşılama olduğu söylenebilir.
Aşılar, günümüzde her yaştan tüm bireylerin
sağlığının ve iyilik hâlinin korunması için kullanıl-
ması zorunlu olan ilaçlardır. Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ)’ne göre “aşılar, immün sistemimizin virüs ve
bakteri gibi patojenleri tanıyıp onlarla savaşmasını
sağlayan ve bunların oluşturduğu hastalıklara karşı
vücudumuzu koruyan farmasötik ürünler”dir.1,2 Aşı-
lamanın ana hedefi “genel sağlık hâlinin ölüm, kalıcı
sakatlık, şiddetli hastalık ve hastalıkların önlenmesi
yolu ile korunması” olarak ifade edilebilir. Aşılama,
her yaşta hayatı tehdit eden enfeksiyon hastalıklarının
engellenmesinde son derece güvenli, etkili ve ucuz
bir yöntemdir.1 Bağışıklama (immünizasyon), DSÖ
tarafından “bir aşının uygulanması ile bireyin bir en-
feksiyon ajanına bağışık veya rezistan hâle gelmesi”
olarak tanımlanır ve dünya genelinde milyonlarca ha-
yatın kurtulmasını sağlamıştır.2 İnsan aşılarının ge-
liştirilmesi ve yaygın olarak kullanıma girmesinden
önce çiçek, kızamık, kabakulak, kızamıkçık, suçiçeği
ve boğmaca gibi hastalıkları geçirmeden çocukluk
çağını atlatabilen çok az birey olduğu bilinmektedir.3
Amerika’da, 1763’te Fransız-Kızılderili Sava-
şı’nda Fransız ve İngiliz askerler tarafından çiçek vi-
rüsü ile enfekte olan battaniyelerin iyi niyet
göstergesi olarak yerli halka dağıtılarak biyolojik
silah olarak kullanılması tarihin en karanlık noktala-
rından biridir. Bu fikri veren İngiliz General Jeffery
Amherst’in de çiçek hastalığından öldüğü söylen-
mektedir.4,5 Çiçek hastalığı ve kızamık aşılarının keş-
finden önce, bu hastalıklara bağlı mortalite ve
morbidite oranlarının çok yüksek olduğu tarihi ka-
yıtlarda mevcuttur. Salgınlar sırasında dünya nüfu-
sunun neredeyse yarısının bu hastalıklar nedeni ile
öldüğü bilinmektedir.6 Küresel olarak görülen bu ço-
cukluk çağı hastalıklarına ek olarak, her yıl binlerce
çocuk grip, pnömoni, paralitik poliomiyelit, difteri
veya bakteriyel menenjite yakalanmıştır. İnsan aşıla-
rının rutin kullanımı için 21. yüzyılın ilk 10 yılında
öneriler genişletilmiştir. Konjuge pnömokok aşısı
(KPA), polisakkarit pnömokok aşısı (PPA23), genç-
ler ve erişkinler için tetanoz-difteri-aselüler boğmaca
aşıları, 2. nesil rotavirüs aşıları, insan papillomavi-
rüsü [human papillomavirus (HPV)] aşıları ve herpes
zoster aşısı Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde
son 20 yılda onaylanan aşılardandır. Grip aşısının
artık evrensel (6 aylıktan büyük olanlar için) kulla-
nımı önerilmektedir.3
Çocukluk aşılanmalarının yaygınlaştırılmasında
temel amaç, aşıların çocuk ölümlerini önemli ölçüde
azaltması ve özellikle riskli ortamlarda bulunan ço-
cukların sağlığının korunmasında tedaviye oranla
daha uygun maliyetli olmasıdır. Aşılama, çocuklarda
ve erişkinlerde belirli bir hastalığa karşı koruma sağ-
lar. Ayrıca bakteri veya virüsler nedeni ile ortaya
çıkan enfeksiyon hastalıklarına yakalanan birey has-
talığı atlatsa bile ortaya çıkabilecek ağır veya hafif
sakatlıkları ve gelecekte görülebilecek sağlık sorun-
larını da önlemiş olacaktır. Diğer taraftan, halk sağ-
lığının korunması için en etkin yöntem aşılamadır.7
Aşılama, çocukların hastalıklar nedeni ile yaşaya-
cakları aksaklıkları önleyeceği için ileride daha ve-
rimli erişkinler olmalarını sağlar. Böylece toplumun
refah ve gelişimine de katkı sağlamış olur. DSÖ Mak-
roekonomi ve Sağlık Komisyonunun raporunda, sağ-
lık müdahaleleri “ekonomik geri kazanım ve
yoksulluğun azaltılmasına yönelik teknikler”, aşı-
lanma ise “insan sermayesine yatırım” olarak tanım-
lanmıştır.8 DSÖ’nün 2011-2020 Küresel Aşı Eylem
Planı [Global Vaccine Action Plan (GVAP)], Mayıs
2012 tarihinde DSÖ’ye üye 194 ülkenin katılımıyla
devreye giren ve 2020 yılının sonuna dek aşılama ile
milyonlarca ölümün önlenmesi için uygulanan bir
plandır. GVAP’nin gerçekleştirilmesinde DoV Kol-
laborasyonu (Bill & Melinda Gates Vakfı, Aşılar ve
Bağışıklama İçin Küresel Birlik “Global Alliance for
Vaccines and Immunization”, Birleşmiş Milletler Ço-
cuklara Yardım Fonu “United Nations International
Children’s Emergency Fund”, Birleşik Devletler Ulu-
sal Alerjiler ve Enfeksiyon Hastalıkları Enstitüsü ve
DSÖ) görev almıştır. Plan kapsamında devletler ve
seçilen görevlileri, akademi, aşı üreten firmalar, kü-
resel ajanslar, geliştirici partnerler, medya ve özel
sektör bir arada çalışmaktadır.9 Günümüzde, viral ve
bakteriyel patojenlere karşı yaklaşık 25 aşı geliştiril-
miştir. Aşıları geliştirilen tüm patojenler, DSÖ’nün
Pınar ERKEKOĞLU ve ark. J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
209

Pınar ERKEKOĞLU ve ark. J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
210
yoğun çalışmalarıyla ve başarılı aşı programları ile
artık az sayıda bireyi etkilemekte ve daha az morta-
lite ve morbiditeye yol açmaktadır.9-11
Bu derleme kapsamında aşı kararsızlığı, neden-
leri, sonuçları ve COVID-19 hastalığından sonra aşı-
lamaya toplumun genel bakış açısındaki
değişikliklerden söz edilecektir.
AŞI KARARSIZLIĞI,
NEDENLERİ VE SONUÇLARI
Gelişmiş ülkelerde, çocukluk çağı aşılanma oranı ol-
dukça yüksektir. Bu durum, aşılamanın yaygın ola-
rak kabul gören bir halk sağlığı önlemi olduğunun
en önemli kanıtlarındandır.12 Aşılar, her yıl mil-
yonlarca çocuğun hayatının kurtarılmasına, hasta-
lıkların ve sakatlıkların önlenmesine önemli katkı
sağlamaktadır. Buna rağmen “aşı kararsızlığı”, aşı-
lamadaki gecikmelere, aşı retlerine yol açma ve
aşıyla önlenebilir hastalık salgınlarının halk sağlığı
sonuçlarını riske atma potansiyeli nedeni ile artan
bir endişe odağı hâline gelmiştir. Bugüne kadar ya-
pılan araştırmalar, aşı tereddüt nedenlerinin dünya
genelinde yıllar içinde değiştiğini göstermiştir.13,14
Aşılamaya karar verme sürecinin gelişimi Şekil 1’de
görülmektedir.
Aşı kararsızlığının çeşitli nedenleri, DSÖ’nün
bağışıklama üzerine çalışan “Stratejik Danışma Uz-
manlar Grubu” tarafından haritalandırılmış ve aşı ka-
rarsızlığı tanımı şu şekilde geliştirilmiştir: “Aşı
kararsızlığı, aşı hizmetlerinin kullanılabilirliğine rağ-
men aşılamanın kabul edilmesinde gecikme veya red-
dedilme olarak tanımlanır. Aşı kararsızlığı karmaşık
bir olgudur; zamana, yere ve aşıya göre değişebilir.
Kayıtsızlık, uygunluk ve güven gibi faktörlerden et-
kilenebilir.”15 Aşı tereddüdünün, genelde popülas-
yonların geneline yayılmadığı ve belirli alt gruplara
özgü olduğu düşünüldüğünde, hangi grupların aşı-
lama konusunda tereddüt ettiğini, endişelerinin ne ol-
duğunu, çeşitli olası nedenlerden hangilerinin
tereddütlerini artırdığını ve tereddüt eden kişilerin bu-
lunduğu yerleri, yani tereddüde yol açabilecek coğ-
rafi, sosyokültürel veya politik mikroçevreyi anlamak
önemlidir.16 Aşı karşıtlığının toplumlardaki temel ne-
denini belirlemek için küresel kullanılabilecek ortak
bir anketin hazırlanması gerekmektedir; böylece ül-
keler arasında aşı karşıtlığının nedenlerinin karşılaş-
tırılması mümkün olabilir. Özellikle gelişmiş ve
gelişmekte olan ülkeler arasındaki farkların belirlen-
mesi, toplumların aşıya karşı neden tereddütle yak-
laştıklarının bilimsel olarak incelenmesi ve çözüm
yaklaşımları açısından faydalı olacaktır.
Toplum genelinde ortaya çıkan endişeleri daha
uygun bir şekilde değerlendirmek için “aşı kararsız-
lığı”nın altında yatan nedenlerin daha iyi anlaşılması
gerekmektedir. Tereddüt nedenleri, söz konusu
aşıya/aşılara isteksizliği ifade eden bireylere/gruplara
göre değişebilir. Bu nedenler kısaca şöyle özetlene-
bilir:
 Yaşanan ülke/şehir: Gelişmiş ülkelerde aşı
reddinin daha az görüldüğü, gelişmekte olan ülke-
lerde ise aşı tereddüdüne daha fazla rastlandığı bilin-
mektedir. Bunun en önemli nedeni eğitim ve toplum
bilincinin gelişmiş ülkelerde daha ileri düzeyde ol-
masıdır.16
 Ebeveynlerin eğitim düzeyi: Ebeveynlerin
eğitim düzeyinin, çocukların aşılanmasını etkilediği
bir gerçektir. Özellikle eğitim düzeyi düşük ailelerin,
enfeksiyonlar konusunda bilgilerinin olmaması ve
toplumsal sağlık bilinçlerinin düşük olmasının, ço-
cukların aşılanması ve/veya zamanında aşılanması
konusunda ters bir etkiye sahip olduğu bilinmekte-
dir.13
ŞEKİL 1: Aşılamaya karar verme süreci.

 Aşıların tekli veya çoklu doz olması: Tekli
doz aşıların uygulama kolaylıkları nedeni ile ebe-
veynlerin bu aşıları daha kolay yaptırdıkları bilin-
mektedir. Ancak çoklu doz aşıların birden fazla
uygulanması nedeni ile ebeveynler aşı takvimine uy-
makta zorlanmaktadır. Diğer taraftan, son yıllara dek
çoklu doz aşılarda bulunan ve herhangi bir bilimsel
temeli olmaksızın otizm spektrum bozukluklarıyla
ilişkilendirilen tiyomersal de çoklu doz aşılara karşı
tereddüde etken olmuştur.13,17
 Toplum genelinde etkin olan bireylerin
açıklamaları, toplumun genel yargıları ve dini et-
kenler: Aşı reddi, küresel olarak popülasyonların be-
lirli kesimlerinde görülür. Ancak eğilim değişkendir,
bazı kesimler aşılamayı reddeder, bazıları geciktirir,
bazıları da aşılanmayı kabul eder, ancak bunu emin
olmadan yaparlar.18 Ebeveynler arasında aşı kabulü
veya reddi ile ilişkili faktörleri inceleyen çalışmalar,
son zamanlarda dikkat çekmektedir. Amaç ve kap-
samları farklı da olsa bu çalışmalar sonunda, aşı
kabul veya reddinin dünya genelinde benzer neden-
lere bağlı olarak meydana geldiği belirtilmiştir. Bu
nedenler arasında medyanın tutumu, sosyal normlar
ve sağlık politikaları gibi bağlamsal belirleyiciler, aşı
hizmetlerinin erişilebilirliği ve kalitesiyle ilgili fak-
törler gibi örgütsel belirleyiciler ve ebeveynlerin
bilgi, tutum ve inançları ile sosyodemografik özel-
likler gibi bireysel belirleyiciler yer alır.19-24 Dini ne-
denler, toplumsal olarak bakıldığında aşı reddinin en
büyük etkenidir. Aşılamaya veya genel olarak ilaç
kullanımına kişisel inançları nedeni ile karşı olan ebe-
veynler, çocuklarının geleceğini dikkate alarak kıs-
men aşılamayı kabul etmeye daha meyillidirler.25
Bazı durumlarda ise bireysel inançları nedeni ile
aşıya karşı olan bazı ebeveynlerin, doğal bağışıklığın
çocukları için aşılarla edinilen bağışıklıktan daha iyi
olduğuna inandığı da görülebilir. Bazı aileler, çocuk-
larının önlenebilir bir hastalığa yakalanmasının, ço-
cuğun erişkinliğe doğru ilerledikçe bağışıklık
sistemini daha güçlü hâle getirmesine yardımcı ola-
cağını düşünmektedir. Bazı ebeveynler ise aşılama
ile önlenen hastalıkların çok yaygın olmadığına, bu
nedenle çocuklarının bu hastalıklara yakalanma ris-
kinin çok düşük olduğuna ve ayrıca aşı uygulaması-
nın olası olumsuz yan etkilerinin aşıların
yararlarından daha ağır bastığına inanmaktadır. Bir-
çok ebeveyn ise önlenebilir hastalıkları, ciddi veya
yaşamı tehdit edici olarak görmemekte ve çocukları-
nın vücuduna “fazladan kimyasal madde girmeme-
sini” tercih etmektedir. Ayrıca çocuklarının sağlıklı
diyetleri ve yaşam tarzları varsa, önlenebilir çocukluk
hastalıklarına yakalanma riskinin azaldığını düşünen
ebeveynler de vardır. Ebeveynlerin, çocukları için
aşılanmayı reddetme sebeplerinden 3. ve potansiyel
olarak en büyük neden, aşıların güvenirliliği ile ilgili
endişelerdir. Bu endişelerin çoğu, ebeveynlerin med-
yada karşılaştıkları veya tanıdıklarından aldıkları bil-
gilere dayanmaktadır. Televizyon, internet, radyo
veya aile ve arkadaşlardan sürekli olarak gelen tüm
bu aşılarla ilgili görüşler, ebeveynler için aşırı olabi-
lir ve bu bilgi kirliliği altında karar vermeleri çok
daha zorlaşır. Bu bilgi ve görüşlerin çoğu aşıların gü-
venirliliğini hedef almaktadır.26-28
 Advers reaksiyon endişeleri: Hem kısa va-
deli advers reaksiyonlar hem de uzun süreli olumsuz
etkiler olasılığı hakkında şüpheler vardır. Güvenlikle
ilgili bu endişeler, ebeveynlerin aşıları tamamen red-
detmelerine neden olabilir. Tiyomersal başta olmak
üzere alüminyum, formaldehit gibi aşı bileşenleri ile
ilgili sorunları ve aşıların otizme, beyin hasarına veya
davranışsal sorunlara neden olabileceğini bildiren
medya, ebeveynlerin daha temkinli olmasına ve aşı-
ların güvenirliliği konusunda daha fazla endişeye yol
açmaktadır.26-30
 Sağlık personelinin aşılamaya yaklaşımı:
Başta doktor ve eczacılar olmak üzere 1. düzeydeki
sağlık personelinin, aşılama konusunda eğitimli ol-
ması ve toplumu bir nevi kanaat önderliği yaparak
aşılamaya yönlendirmesi gerekmektedir. Aşı konu-
sunda eğitimli sağlık personeli, aşı kararsızlığı olan
ebeveynleri bilinçlendirebilir.
Aşı kararsızlığında etkili olan süreçler Şekil
2’de, aşı kararsızlığının olası nedenleri ise Şekil 3’te
görülmektedir.
AŞI İLE ÖNLENEBİLİR
HASTALIKLARIN KONTROLÜ
Aşı ile önlenebilir hastalıkların etkin kontrolü için
çok yüksek oranda ve zamanında aşılama gerekmek-
tedir. Örneğin toplumun tam olarak korunmasını sağ-
lamak ve hastalığın bulaşmasını engellemek için
Pınar ERKEKOĞLU ve ark. J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
211

Pınar ERKEKOĞLU ve ark. J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
212
nüfusun yaklaşık %95’inin 2 doz kızamık aşısı ile aşı-
lanması gerekir. Toplumun korunmasını optimize
etmek ve çocukluk çağı bulaşıcı hastalıkları etkili bir
şekilde kontrol etmek için gereken aşılama sayısı has-
talığın bulaşıcılığına, uygulanacak aşının türüne
(canlı atenüe, inaktif, alt birim, gen veya vektör aşısı,
toksoid aşısı gibi), hastalığın ortaya çıkma olasılığına
ve aşının etkinliğine bağlı olarak değişir. Yüksek aşı-
lanma düzeyleri ulusal düzeyde gerçekleştiğinde bile,
düşük aşılanma görülen bölgeler yine de salgınlara
neden olabilir. Bu nedenle küresel eradikasyon çok
önemlidir.31
Bugün dünyadaki ülkelerin %90’ından fazla-
sında aşı kararsızlığı rapor edilmektedir. Kızamık-
kabakulak-kızamıkçık [measles-mumps-rubella
(MMR)] aşısının yaygın olarak kullanılmasının ar-
dından büyük ölçüde ortadan kaldırılan, aşı ile önle-
nebilir bir hastalık olan kızamık için aşılanma, sürü
bağışıklığı için gereken ve DSÖ tarafından belirlenen
%95 eşiğinin altına düşmüştür.32,33 Örneğin İngilte-
re'de MMR aşısı oranlarında üst üste dört yıl düşüş
yaşanmıştır ve aşılanma 2011-2012'den bu yana kar-
şılaşılan en düşük seviye olan %91,2'ye gerilemiştir.
ABD’de, MMR aşısı alan 19-35 aylık çocukların
oranı, 2011’de %91,6’dan, 2017’de %91,5’e düş-
müştür. Bu düşüş hafif olarak nitelendirilse de ABD
gibi yüksek popülasyona sahip bir ülke için on bin-
lerce çocuğun bu aşıyı alamaması anlamına gelmek-
tedir. Bu eğilimlerin bir sonucu olarak, kızamık gibi
2000 yılında tamamen kontrol altına alınan ve nere-
deyse eradike olabileceği düşünülen bir hastalık,
ABD gibi ülkelerde ciddi artışlar göstermiş olup,
dünya çapında kızamık vakalarında %30’luk bir artış
görülmüştür. DSÖ, 2019 yılında aşı kararsızlığını kü-
resel sağlığa en büyük 10 tehditten biri ilan etmiştir.34
Avrupa genelinde de aşı tereddütlerine bağlı olarak
devam eden kızamık salgınları olmuştur.15 Yaklaşık 5
yıl önce görülen ve Disneyland kaynaklı olabileceği
ifade edilen yeni bir kızamık salgını aşı tereddüdü ko-
nusuna tüm dünyanın dikkatini çekmiştir.35
Son yıllarda görülen birçok salgın genellikle kı-
zamık salgınlarının çoğunun gerçekleştiği, aşı gecik-
mesi ve reddi oranları yüksek olan topluluklarda
ortaya çıkmaktadır.36 Son 20 yıldır kızamık dışında
aşı reddi, invaziv Haemophilus influenzae tip b has-
talığı, suçiçeği, pnömokok hastalığı ve boğmaca sal-
gınları ile ilişkilendirilmiştir.33,36-40 Birçok gelişmiş
ülkede 1970 ve 1980’lerde “whole cell pertussis”
aşısı ile sağlanan bağışıklama ile boğmaca hastalığı-
nın görülme sıklığında ciddi düşüşler yaşanmış ol-
masına rağmen aşı kararsızlığındaki artışlar 1990’lı
yılların sonunda boğmaca hastalığının yeniden ortaya
çıkmasına yol açmıştır.41 Aşı reddinin, aşı bağışıklı-
ğının azalmasıyla birlikte ortaya çıkan ve özellikle
ŞEKİL 2: Aşı kararsızlığında etkili olan süreçler.
ŞEKİL 3: Aşı kararsızlığının olası nedenleri.

Pınar ERKEKOĞLU ve ark. J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
213
ABD’de görülen boğmaca salgınına da neden olan
faktörlerden biri olduğu gösterilmiştir.40 Aşı karar-
sızlığının bir sonucu olarak ortaya çıkmaya başlayan
hastalık salgınları, küçük çocuklarda gereksiz yere
ağır sakatlıklar yaşanmasına ve potansiyel ölüm ris-
kine neden olmakta; sınırlı sayıdaki yerel veya küre-
sel sağlık kaynaklarının da boşa harcanmasına yol
açmaktadır.
Ülkemizde, geçmişte çok az sayıda aşı reddi
olayı görülmesine rağmen son yıllarda aşı karşıtı ha-
reket etkilerini hissettirmektedir. “Aşı uygulamasının
yapılması için ebeveynlerden onam alınması” ile il-
gili bir dava sonucunun ardından, aşı karşıtı söylem-
lerin sıklıkla medyada yer bulmasının da etkisiyle aşı
karşıtı hareket hız kazanmıştır. Çocuklarını aşılatmak
istemeyen ailelerin sayısı 6 yılda yaklaşık 200’den
25.000’e ulaşmıştır. Ülkemizde 2018 yılı itibarıyla
kızamık vakalarında patlama olmuştur.42,43
DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜNÜN
AŞILAMAYI ARTIRMA MODELİ
DSÖ, 2019 yılında “Aşılama isteğinin artırılması ve
kararsızlığın yanıtlanması” ile ilgili bir planı devreye
sokmuştur. Bu plan 3 temel öğeden oluşur.1,2
1. İmmünizasyon için etkenleri belirlemek:
Toplumun bağışıklamaya karşı motivasyonunu ve
sosyal etkenleri anlamak için Kasım 2018 tarihinde,
aşılamayla ilgili Davranışsal, Duygusal ve Sosyal
Zorluklar (Behavioural, Emotional and Social Diffi-
culties) araştırma grubu kurulmuş ve çalışmalara baş-
lamıştır. Grubun, çalışmalarını 2020’nin sonuna
doğru bitirmesi öngörülmektedir. Bu aşamada DSÖ,
“Aşılamayı Artırıcı Model” yayımlamıştır. Bu model
Şekil 4’te görülmektedir.
2. Aşılanmayı geliştirme ve devam ettirme:
Aşılamayı yaşanılan ülke, aile, toplum, sağlık çalı-
şanları gibi birçok faktör etkilediği için başta bire bir
diyaloglarla, sonra toplum geneline yayarak aşılan-
manın geliştirilmesi ve özellikle çoklu doz aşılarda
devamının getirilmesi için DSÖ tarafından çalışmalar
yapılmaktadır.
3. Aşılanmanın izlenmesi ve girişimlerin de-
ğerlendirilmesi: Aşı kabulünü artıran herhangi bir
girişim, DSÖ tarafından sistematik olarak izlenmekte
ve değerlendirilmektedir. Uygun olan tüm uyarlama-
ların, küresel olarak yapılması için bir ilerleme stra-
tejisinin çok yakında DSÖ tarafından açıklanacağı
belirtilmiştir.
KORONAVİRÜS HASTALIĞI-2019 (COVID-19)
Koronavirüs [coronavirus (CoV)]ler, hem hayvanları
hem de insanları enfekte eden ve son yıllarda dünya
genelinde pandemilere yol açan virüslerdir. Corona-
viridae ailesi içinde alfacoronavirus, betacoronavirus,
gamacoronavirus ve deltacoronavirus olarak adlan-
dırılan 4 alt cins vardır. Bu virüslerin üzerinde bulu-
nan taç benzeri spike (ek) kısımları en karakteristik
özellikleridir. Alt cinsler arasında %54 kadar genom
benzerliği bulunmasına rağmen yapısal proteinleri
kodlayan genler arasında ciddi farklılıklar vardır. Bu
farklılıklar, virüslere farklı konaklara yerleşebilme
özelliği kazandırmış ve böylece farklı hayvan popü-
lasyonlarını ve insanları enfekte edebilmelerine yol
açmıştır.45,46
ŞEKİL 4: Aşılamayı artırıcı model.44

Şiddetli akut solunum sendromu-CoV-2 [severe
acute respiratory syndrome-CoV-2 (SARS-CoV-2)],
Coronaviridae (Riboviria) virüs ailesinden betacoro-
navirus sınıfına ait “ciddi akut respiratuar sen-
dromu”na yol açan bir virüstür. Tüm CoV ailesinin
replikasyon kalıbına uygun bir şekilde çoğalır. Bilin-
diği üzere dünya, daha önce yine CoV’ler nedeni ile
SARS ve Orta Doğu solunum sendromu [Middle East
respiratory syndrome (MERS)] adı verilen, kısa süren
ve mortalite oranı yüksek iki salgın atlatmıştır. Bu sal-
gınlar, virüslerin mutasyon geçirmesi ve antijenisite-
lerinin azalması ile nispeten kısa sürede atlatılmıştır.
Ancak SARS-CoV-2 virüsü, betacoronavirus’lar ara-
sında polibazik yarılma bölgesi (polybasic cleavage
site)ne inkorporasyonunun yüksek olmasından dolayı
patojenitesi ve insandan insana geçiciliği en yüksek
virüs olarak gösterilmektedir.47,48
SARS-CoV-2 virüsü oldukça büyük bir genoma
(40 kB; 29,903 baz; virionunun çapı 50-200 nm)
sahip olan ribonükleik asit [ ribonucleic acid (RNA)]
virüsüdür. Tüm RNA virüsleri gibi SARS-CoV-2 vi-
rüsü de hücre içine girdiğinde ilk olarak genomik
RNA’larını kalıp olarak kullanarak yapısal olmayan
protein [nonstructural protein (NSP)] olan polipro-
tein 1a/1ab kompleksini sentezler.47-49 Virüs, sentez-
lenen bu proteinler sayesinde virüs replikasyon-
transkripsiyon kompleksini oluşturarak, diğer viral
proteinlerin sentezini yönlendirir.49 Virüsün geno-
munun en az 6 açık okuma çerçevesi [open reading
frame (ORF)] içerdiği görülmüştür. Genom sekan-
slamasının yapılmasından sonra, genom sekansının
özellikle yarasa-SL-CoV-ZC45 ve yarasa-SL-CoV-
ZXC21 isimli virüslerle homoloji gösterdiği; virüsün
genomunun pangolinlerde bulunan SARS tipi virüs-
lerle de homolojisinin olduğu belirlenmiştir.49-51
Virüsün yapısal proteinleri kısaca şöyle özetle-
nebilir:
Yüzeyindeki spike kısımları oluşturan spike (S)
protein homotrimer ile hedef hücre membranına bağ-
lanmasını sağlar.50,52,53
Membran (M) proteini ise viriona şekil verir ve
nükleokapside bağlanır.54
Tüm CoV’lerde olduğu gibi, zarf (E) proteini
virüs toparlanmasında, salınmasında ve viral patoge-
nezinde görev alır.55
Virüsün nükleokapsid (N) proteininin ise birçok
işlevi vardır. N proteini, 2 farklı bölgesi üzerinden
viral RNA’ya bağlanabilme kapasitesine sahiptir. Bu
protein, NSP3 üzerinden genomu birleştirir ve virion
içine paketlenmesini sağlar. Ayrıca çeşitli hücre içi
savunma sistemlerine karşı virüsün bütünlüğünü
devam ettirmesinden sorumludur.49
Şu anda virüs hakkında en iyi bilinen meka-
nizma konak hücresine girişidir. SARS-CoV-2’nin
konak hücresine anjiyotensin dönüştürücü enzim 2
reseptörüne bağlanarak girdiği belirlenmiştir.50
Koronavirüs hastalığı-2019 [coronavirus di-
sease-2019 (COVID-19)]’un ilk olarak nasıl ve ne-
rede başladığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak en
iyi bilinen insandan insana R0 2,2-2,6 hızıyla yayıl-
dığıdır. Çin’in Hubei bölgesinin Wuhan şehrindeki
bir balık pazarında Aralık 2019’da başladığı iddia
edilse de son raporlar hastalığın Eylül 2019’dan beri
var olduğunu belirtmektedir. Hastalığın patogenezi
ile ilgili her gün yeni bir bilgi ortaya çıkmaktadır. Bir-
çok hasta için COVID-19 akciğerlerde başlamakta-
dır; zira hastalık aslında respiratuar etkili olarak
tanımlanmaktadır. Hasta kişiden yayılan küçük ök-
sürük veya hapşırık damlacıklarının, diğer insanları
enfekte ettiği bildirilmiştir. Virüsün transmisyonun-
dan sonra asemptomatik inkübasyon süresi 2-14 gün
sürmektedir.56-58
COVID-19 pandemisi ilk olarak bazı ülkelerde
%35-40 oranında ölümlere yol açmıştır. Ancak şu an
dünya genelinde hastanelerden elde edilen bilgiler
hastaların %80-90’ının asemptomatik veya hafif şe-
kilde hastalığı geçirdiğini; kalan kısmının ise ciddi
veya kritik olduğunu göstermektedir. Hastalığı ciddi
geçirenlerin çoğunda obezite ve/veya metabolik sen-
drom gibi durumların; diyabet, astım veya kardiyo-
vasküler sistem hastalıklarından bir veya birden
fazlasının görüldüğü belirtilmiştir. Ayrıca 60 yaş üstü
ölüm oranı genel popülasyondan oldukça yüksektir.
Ölümle sonuçlanan vakaların çoğunun diyabet, hi-
pertansiyon ve/veya kardiyovasküler hastalığı olan
yaşlı bireyler olduğu ifade edilmektedir. Aslında bu
durum SARS-CoV-2 ile oluşan enfeksiyonun, SARS
ve MERS salgınlarına göre daha az ciddi seyrettiği
ve mortalite riskinin daha düşük olduğunu göster-
mektedir. Nisan 2020 tarihi itibarıyla COVID-19’un
ölüm oranı %2,4-3 arasında verilmektedir. Ancak bu
Pınar ERKEKOĞLU ve ark. J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
214

oranın bazı ülkelerde hâlâ %20’lerde seyrettiği de be-
lirlenmiştir. Ölüm nedeni genel olarak çoklu organ
yetmezliğine bağlanmaktadır.59,60
COVID-19’da da aynı SARS ve MERS salgın-
larında görüldüğü üzere ilk olarak ateş, bitkinlik ve
öksürük, boğaz ağrısı ve nefes darlığı gibi respiratuar
semptomlar ortaya çıkmaktadır.61 Son günlerde bazı
yayınlar ilk belirtilerin ayak ve ellerde kızarıklıklar,
morluklar şeklinde ortaya çıktığını belirtmektedir.62
SARS ve MERS’te, diyare de en sık rapor edilen be-
lirtilerden olmasına rağmen COVID-19’da diyareye
daha az sıklıkla rastlanmaktadır.63
Birçok COVID-19 hastasında ayrıca lenfopeni,
pnömoni ve göğüs bilgisayarlı tomografisinde pul-
moner cam opasitesi görülmektedir. Ayrıca ciddi has-
talarda, proinflamatuar sitokinlerin [interlökin (IL)-2,
IL-7, IL-10, granülosit makrofaj koloni stimüle edici
faktör, interferon-gama ile indüklenen protein 10,
monosit kemoatraktan protein-1, makrofaj inflama-
tuar protein-1A, tümör nekrozis faktör-alfa] düzeyle-
rinin de ciddi anlamda yükseldiği bildirilmiştir.64,65
Aynı SARS ve MERS’te olduğu gibi en çok korkulan
“sitokin fırtınası”nın görülmesidir. Oluşan sitokin fır-
tınası, COVID-19 hastalarında viral sepsis, inflama-
tuarlarla indüklenen akciğer hasarı ve diğer birçok
semptomun [pnömonit, akut respiratuar distres sen-
dromu (ARDS), respiratuar yetmezlik, şok, organ
yetmezliği] başlamasına yol açmakta, sonuçta hasta-
lığın tablosu çok ciddi olarak ilerleyebilmekte ve
ölümler ortaya çıkmaktadır.66,67
COVID-19 VE AŞILAMANIN
ÖNEMİNİN ANLAŞILMASI
COVID-19’u kesin olarak tedavi ettiği bilinen bir ilaç
henüz piyasada yoktur. Hastalık şu anda antiviraller
(lopinavir/ritonavir, remdesivir, proteaz inhibitörleri),
hidroksiklorokin, C vitamini infüzyonu, sitokin fırtı-
nası varsa steroidler gibi ilaçların kombinasyonları
ile semptomatik olarak tedavi edilmektedir. Hastalı-
ğının henüz bulunmuş bir aşısı yoktur. Dünya gene-
linde yürütülen 125 aşı çalışmasının olduğu
belirtilmektedir. COVID-19 için aşı bulunması muh-
temelen uzun bir süre (12-24 ay) alacaktır. Ancak du-
rumun acilliği dikkate alındığında aşı veya aşıların
kullanıma sunulması diğer aşılardan daha kısa süre-
cektir ve onay alma proseslerinin diğer aşılara göre
daha hızlı ilerlemesi beklenmektedir. COVID-19 için
aşı geliştirme zorluğunun nedenleri şöyle sıralanabi-
lir:10,68-72
SARS-CoV-2, Aralık 2019’a kadar hakkında
hiçbir bilimsel veri bulunmayan bir virüstür. Virüsün
genom sekanslaması çok kısa bir süre önce yapılmış-
tır.
SARS-CoV-2 oldukça büyük bir genetik mater-
yale sahiptir ve birçok yapısal protein içermektedir.
Virüsün hangi proteinlerinin/protein parçalarının an-
tijenik özellik gösterdiği çok iyi bilinmemektedir.
Birden fazla yüksek antijenik özellik gösteren pro-
teinin olduğu düşünülmektedir. Bu durum aşı geliş-
tirmeyi oldukça zorlaştırabilir.
Hangi tip aşının/aşıların SARS-CoV-2’ye karşı
etkin olabileceğine dair farklı görüşler vardır:
Canlı-atenüe aşılar için tüm viral genomun çok
iyi değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir. Canlı-
atenüe aşılarda virüsün daha virülan bir suşa dönmesi
sorunu yaşanabilir. Bu aşılar, soğuk zincirle taşıma
gerektirir. Ayrıca bebekler, çocuklar, yaşlılar ve
immün yetmezliği olan hastalar gibi hassas popülas-
yonlara uygun değildir.
İnaktive aşı için çok büyük miktarda virüsün
üretilmesi gerekmektedir. Ayrıca antijen ve epitop
bütünlüklerinin onaylanması gereklidir.
Rekombinant aşılarının küresel üretimi zor ola-
bilir, antijen ve epitop bütünlüklerinin onaylanması
gerekmektedir. Ayrıca rekombinant aşılarının verimi
bazen düşük olabilmektedir.
Alt birim aşılar için uygun adjuvanın bulunması
gerekmektedir. Hipersensitivite oluşturma potansi-
yelleri vardır. Th2-biası (yardımcı T hücrelerinin ya-
nıtının Th1 yerine Th2 tarafından verilerek alerji
gelişme riskinin artması) oluşma riski mevcuttur. Ay-
rıca maliyetleri yüksektir.
Gen aşılarının güvenirlilik ve transportasyon so-
runlarının olabileceği belirtilmektedir. RNA aşıları,
hedeflenmeyen bir immün yanıt oluşturabilir. DNA
aşıları ise canlı-atenüe aşılara göre daha düşük
immün yanıt oluştururlar.
Viral vektör aşılarında farklı inokülasyon yolla-
rının farklı immün yanıtlar oluşturabileceği bilin-
mektedir. Th2-biası oluşma riski mevcuttur.
Pınar ERKEKOĞLU ve ark. J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
215

Adenovirüsler vektör olarak kullanıldığında, daha ön-
ceden geçirilmiş olan enfeksiyonlar nedeni ile nötra-
lize edici antikorların gelişmesi ve aşının etkinliğinde
azalma görülebilir. Ayrıca adenovirüslerin, düşük
klonlanma ve düşük konakçı kapasitesi olması nedeni
ile hayvan testlerinde güçlükler görülebilir. Lentivi-
rüsler vektör olarak kullanıldığında, konağın geno-
muna entegre olabilirler ve tümörogeneze yol
açabilirler.
Virüsün bir süre sonra mutasyona uğrayıp aynı
SARS-CoV gibi daha az patojen hâle gelmesi olası-
lıklar içindedir. Bu durumda, aşı için harcanan emek
ve para çok anlamlı olmayacaktır.
Virüs tam aksine daha patojen bir hâle gelebilir.
Şu anki enfeksiyonu yaratan formuna karşı geliştiri-
lecek bir aşı daha patojen formuna karşı koruyucu ol-
mayabilir.
Bazı aşılar, preklinik çalışmalarda çok etkin bu-
lunurken, klinik çalışmalarda etkin olmayabilir.
Bazı aşılar, hayvan deneylerinde belirgin isten-
meyen etkiler göstermezken, insanlarda ciddi isten-
meyen etkilere yol açabilirler.
DSÖ’nün Nisan 2020’de verdiği bilgilere göre
78 aşı çalışmasının hızla ilerlediği ve bunlardan 8 ta-
nesinin klinik çalışma aşamasında olduğu görülmek-
tedir. Bu aşılardan 4 adedi, viral vektör aşısı
(lentiviral veya adenoviral vektörler) olarak üretil-
miştir. Kalan 4 adedi ise gen aşısı (DNA aşısı veya
RNA aşısı)dır.
Nisan 2020 tarihi itibarıyla henüz klinik aşama-
ları tamamlamış ve piyasaya sunulmuş bir COVID-
19 aşısı yoktur. Bunun için bir süre daha beklemek
gerekeceği açıktır. Geçmişte aşı karşıtlığını dile geti-
ren birçok kişinin, COVID-19 aşısının bulunması ko-
nusunda bugün beklenti içinde olduğu bir gerçektir.
Ancak virüsün henüz tam olarak iyi tanınmaması aşı
ile ilgili çalışmaları oldukça güçleştirmektedir. Etkin,
güvenli ve toksik etkileri olmayan bir aşının gelişti-
rilmesi için 12-24 ay gibi bir süre gerekebileceği ön-
görülmektedir. Ancak uygun bir aşı geliştirildiğinde
COVID-19 hastalığına karşı aşılama, toplumların
SARS-CoV-2’ye karşı bağışıklanması için en etkin
ve güvenli yol olacaktır. Unutulmamalıdır ki, ekolo-
jik dengenin bozulması ve virüslerin geçirdiği mu-
tasyonlar nedeni ile gelecekte de pandemilerle karşı
karşıya kalmamız olasıdır. Dünya genelinde birçok
hastalık ve pandemi, aşılarla yenilmiştir. Bu nedenle
gelecekte de yaşanabilecek birçok pandeminin sonu-
nun, aşıların keşfi ile gelmesi olasıdır. Diğer taraftan,
yaşadığımız bu pandeminin sonunda dünyada mil-
yarlarca insanı etkileyen Helicobacter pylori gibi
bakteriyel enfeksiyonların, sıtma gibi Plasmodium
hastalıklarının, ebola ve insan immün yetmezlik vi-
rüsü-1 (HIV-1) gibi viral hastalıkların aşılarının ge-
liştirilmesi için de daha fazla çaba sarf etmenin
gerektiği açıktır.
AŞI KARARSIZLIĞINA VE
AŞI KARŞITI HAREKETE KARŞI
ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER
Aşı karşıtı hareket ve toplum genelinde yayılmaya
çalışılan aşı kararsızlığı, aşılanmanın kendisi kadar
eskidir. Bu hareketlerin daha güvenli aşıların gelişti-
rilmesi için baskı oluşturma, lisanslı aşılar için büyük
ölçekli izlem sistemlerinin uygulanması ve aşı-yara-
lanma telafi programlarının geliştirilmesi gibi bazı
yararlı etkileri olmasına rağmen aşı karşıtlarının bir-
çok söylemi ebeveynler arasında korku uyandırmış,
aşı reddinin artmasına, toplumda aşılanmanın azal-
masına ve ölümlerin artmasına neden olmuştur.43,73
Aşı karşıtı hareketlerin kaybolması pek olası gö-
rülmemektedir. Yeni aşıların, katkı maddelerinin ve
adjuvanların geliştirilmesi ile birlikte antiaşı plat-
formlarının internet ve sosyal medya ile varlıklarını
gelişerek sürdürmeleri, muhtemel olarak aşı karşıtı
hareketleri teşvik edecektir.74
Çocuk ve aile doktorları, ebeveynlerin aşılan-
manın yararlarını anlamalarına yardımcı olmada
önemli bir role sahiptir. Hekimlerin tavsiyelerinin, aşı
kabulünün en önemli belirleyicisi olduğu gösteril-
miştir. Tüm çocuk sağlığı çalışanları aşılanmayı teş-
vik etmelidir ve bunu etkili bir şekilde yapabilmek
için her aileye yeterli zamanı ayırmalıdır. Doktorların
ve kanaat liderlerinin aşıya karşı tavırlarını sergile-
meleri ve bu tavırlarını medyada paylaşmaları, top-
lum sağlığı açısından ciddi zararlar doğurabilir.
Aşılanmayı geciktirme veya reddetmenin çocukta yol
açabileceği risklerin açık bir şekilde sunulması, ebe-
veynlerin kararlarının ne kadar kritik olduğunu anla-
malarına yardımcı olmak için çok önemlidir. DSÖ,
tereddütlü aileler ile ikna edici konuşmalar yapma-
Pınar ERKEKOĞLU ve ark. J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
216

Pınar ERKEKOĞLU ve ark. J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
217
ları ve ailelerin aşı kabulünü artırmaları amacıyla sağ-
lık çalışanları için eğitim modülleri geliştirmiştir.
Aşı konusunda eğitimli olan ve aşının gerek
çocuk gerekse tüm toplum sağlığına olumlu etkile-
rini bilen sağlık çalışanlarının aşı tereddüdünü anla-
ması zor olabilir. Ancak sağlık çalışanları aşı
kararsızlığı olan ebeveynlerle etkileşime girerken, as-
lında ailelerin birincil endişesinin çocuklarının sağ-
lığı olduğunu unutmamalıdır.
Aşı kararsızlığı, yalnızca çocuk doktorları ve
diğer sağlık çalışanları değil, hükümetler ve sağlık
politikasını düzenleyen kuruluşlar tarafından da ciddi
bir şekilde ele alınmalıdır. Aşılanmanın teşvik edil-
mesinde, halkın eğitilmesinde ve aşı tereddüdü ile
ilişkili halk sağlığı risklerini azaltan politikaların uy-
gulanmasında, hükümetler ve düzenleyici kuruluşlar
önemli bir rol oynamaktadır. Bazı ülkeler, çocuklarını
aşılatmayı reddeden aileler için özel yaptırımlar uy-
gulamaktadır ve belirli aşılar okula giriş gereklilik-
leri arasında sayılmaktadır. Fransa, çocuklar için 11
aşı ile aşılanmayı zorunlu kılmıştır ve aşılanmamış
çocuklar kreşlere veya okullara kayıt yaptıramamak-
tadır. Avustralya’da aşılanmamış çocukların ebe-
veynlerine, evrensel aile yardımı refah ödemeleri
yapılmamaktadır.34
Aşı kararsızlığını veya karşıtlığını önlemek için
alınan radikal tedbirler ve dünya genelinde uygula-
nan stratejiler bugüne dek etkin bir başarı sağlaya-
mamıştır. Aşı karşıtı harekete neden olan düşünceleri
ele almak için daha yenilikçi stratejiler geliştirmek
faydalı bir yaklaşım olacaktır.23 GVAP’de önerilen
bir yenilikçi strateji, sosyal medyanın sunduğu po-
tansiyeli kullanmaktır.9 Zira medya platformları (sos-
yal medya dâhil) da aşı tereddütlerinin yayılmasında
son derece etkili olmuştur.34 Sosyal medya platform-
ları sadece aşı karşıtı harekete değil, aynı zamanda
halk sağlığı hareketine de fırsatlar sunmaktadır. ABD
Ulusal Alerji ve Enfeksiyon Hastalıkları Enstitüsü
Direktörü Dr. Anthony Fauci, şubat ayında müdürlü-
ğünün devam ettiği esnada ABD’de gerçekleşen bir
kongrede aşı tereddüdü ile ilgili ana sorunun yanlış
bilgi kaynakları olduğunu belirtmiştir. Aşılanma ko-
nusunda kararsız ebeveynler, çevrimiçi olarak bilgi
aramada aşıyı kabul eden ebeveynlerden daha aktif-
tir ve aşı karşıtı kampanyacılar tarafından öne sürülen
doğrulanmamış olumsuz bilgilere karşı çok daha has-
sastırlar. Bu sorunu fark eden Amerikan Pediatri
Akademisi başkanı olarak görev yaptığı 2019 yılında
Dr. Kyle Yasuda Google, Facebook ve Pinterest’in
genel müdürleri ile temasa geçerek, bu platformları
kullanan ebeveynlerin yalnızca güvenilir, bilim te-
melli bilgiler gördüğünden emin olmak için Akademi
ile ortaklık yapmalarını talep etmiştir. Facebook buna
yanıt olarak, aşı karşıtı yanlış bilgi paylaşan grupla-
rın ve sayfaların öneri algoritmasından kaldırılaca-
ğını duyurmuştur. Bu tür ortaklıklar, aşılanmanın
faydalarını açıklayan kanıta dayalı bilgilerin yaygın
bir şekilde görülmesini sağlamak için çok önemli-
dir.34 Ancak bu stratejik adım dikkat çekse de aşı kar-
şıtı hareketlerin, ebeveynlerin karar verme süreci
üzerindeki etkisini etkili bir şekilde azaltıp azaltma-
yacağı çok kesin değildir. Bireyleri ve toplumları ko-
rumak için gereken yüksek aşılanma oranlarını elde
etmek için, aşılama programlarında yer alan tüm aşı-
ların toplum tarafından tam olarak kabul edilmesinde
birçok faktörün rol oynadığı bilinmektedir. Bu du-
rumda çoklu stratejilerin geliştirilmesi gerekecektir.
İlk adımda, toplumun belirli bir grubunda hangi fak-
törlerin kararsızlığı tetiklediğini teşhis etmek ve be-
lirli bir aşı için veya tüm aşılar için aşı alım
oranlarının neden elde edilemediğini belirlemek ge-
reklidir. Bu süreçte DSÖ Genişletilmiş Bağışıklama
Programı Genelgesi ve ilgili rehberler takip edilerek
spesifik bir aşı veya tüm programın reddine dair özel
bir müdahale stratejisi geliştirilebilir. Ayrıca başta
çocuk doktorları olmak üzere toplumdaki tüm sağlık
çalışanlarının ve devletlerin halk sağlığı mesajlarının
amaçlanan gruba hitap edecek şekilde uyarlanması
gerekmektedir.75
Yaşadığımız COVID-19 pandemisi ile aslında
bir aşının varlığının tüm dünyanın yaşamını nasıl et-
kileyebileceği anlaşılmıştır. Şu an COVID-19’a karşı
etkin bir aşı olsa ve üretimi dünya genelinde başarı-
labilse, aslında tüm zorlukların geride kalabileceği
açıktır. Aşı karşıtlarının bile COVID-19 aşısını bek-
ledikleri ve normal yaşama dönmek için isteklerini
medya dâhil tüm platformlarda ifade ettikleri görül-
mektedir. Bu durumda, bilime ve bilgiye yatırım yap-
manın önemi de anlaşılmıştır. Bu pandemi ile aşı
karşıtlığının veya kararsızlığının dünya genelinde
düşmesi beklenmektedir. Zira COVID-19 dâhil, mor-
bidite ve mortalite oranı yüksek tüm enfeksiyonlarda

tüm toplum sağlığını korumak için yapılabilecek en
etkin yatırım aşılamadır. COVID-19 aşısının bulun-
ması, küresel platformda hem maddi hem manevi ola-
rak kayıpları önleyebilecektir. Bu durum, belki henüz
aşısı keşfedilmemiş birçok hastalık için de aşıların
geliştirilmesi için bir fırsattır. Ayrıca COVID-19’un
aşısının bulunması ile gelecekte SARS-CoV-2 ben-
zeri SARS virüsleriyle gelişebilecek olası pandemiler
için ilk adım atılmış olacaktır.
SONUÇ
Aşılama, enfeksiyon hastalıklarından korunmanın
yanı sıra, enfeksiyon hastalıkları nedeni ile oluşan
ciddi sakatlıkların veya ölümlerin azaltılmasında en
etkin yöntemdir. Aşılamada temel amaç en az yan
etki ile en yüksek korunmanın sağlanmasıdır. Günü-
müzde çiçek hastalığı dâhil birçok hastalık etkin aşı-
lama programları sayesinde dünyadan eradike
edilebilmiştir.
Tüm toplumun sağlığının korunması için mali-
yeti en düşük ve en başarılı farmasötik ürünler olan
aşıların da tüm ilaçlar gibi bazı istenmeyen etkileri
olabilmektedir. Geçmişte çocukluk çağı aşılarında da
koruyucu olarak bulunan, ancak bugün sadece bazı
erişkin aşılarında bulunan ve bir cıva bileşiği olan ti-
yomersalin, otizme neden olabileceğinin iddia edil-
mesi ile tetiklenen aşı karşıtlığı veya kararsızlığının
bir bilimsel dayanağı yoktur. Tiyomersal artık tüm
dünyada çocukluk çağı aşılarından çıkartılmıştır;
ancak otizm spektrum bozukluklarının dünya gene-
linde insidansı artmaktadır.
Aşı karşıtlığı veya aşı kararsızlığı özellikle son
yıllarda ülkemiz dâhil dünya genelinde artan ve çok
ciddi sonuçlar doğurabilecek bir yaklaşımdır ve in-
sanlığı yüzyıllardır etkileyen enfeksiyon hastalıkları-
nın yükünü azaltmada gerçekleştirilen tüm tarihsel
başarıları tehdit etmektedir. İnsan sağlığını dikkate
alarak bu tip yaklaşımların ortadan kaldırılması için
başta çocuk doktorları olmak üzere sağlık çalışanla-
rına büyük görevler düşmektedir. Sağlık çalışanları-
nın özellikle söylemlerinde ve aşı kararsızlığı
yaşayan ebeveynlere yaklaşımlarında çok dikkatli ol-
ması gerekir. Diğer önemli görev ise devletlere ve dü-
zenleyici kuruluşlara düşmektedir. Aşılanma ile ilgili
asılsız ve yanlış bilgilerin ortadan kaldırılmasını
ancak çocuk ve aile hekimleri, ebeveynler, halk sağ-
lığı yetkilileri, hükümetler, teknoloji sektörü ve sivil
toplum örgütleri arasındaki bir iş birliği sağlayabilir.
Bu çaba başarısız olursa aşılanmamış çocukların ve
onların bireyi olduğu toplumların gelecekteki sağlığı
büyük tehdit altında olacaktır. Diğer taraftan, sadece
çocukların değil, erişkinlerin de gerektiğinde aşılan-
ması gerekmektedir. ABD’de geçtiğimiz yıllarda ya-
şanan kızamık salgını ve neden olduğu yüksek
mortalite dikkate alınmalıdır. Bunun için de yine sağ-
lık personelinin ve düzenleyici kuruluşların etkin bir
şekilde çalışması gerekmektedir.
Yaşadığımız COVID-19 pandemisi hepimize
büyük bir maddi ve manevi yük getirmiştir. Bu has-
talığın aşısının üretilmesi küresel olarak beklenen bir
olaydır ve belki de bu pandemiden tek kurtuluş yolu-
dur. Bu nedenle tüm yaşananlar dikkate alınarak aşı
kararsızlığını önlemek için gerekli stratejilerin ülke-
ler temelinde geliştirilmesi ve takiben küresel bir stra-
tejik yaklaşımın benimsenmesi gereklidir.
Aşılamanın önemi sadece COVID-19 gibi pandemi-
lerde değil, tüm zamanlarda ilgili düzenleyici kuru-
luşlar tarafından farklı platformlarda sıklıkla
vurgulanmalı ve ülkelerin bilgi ve bilime yatırım yap-
ması sağlanmalıdır.
Finansal Kaynak
Bu çalışma sırasında, yapılan araştırma konusu ile ilgili doğru-
dan bağlantısı bulunan herhangi bir ilaç firmasından tıbbi alet,
gereç ve malzeme sağlayan ve/veya üreten bir firma veya herhangi
bir ticari firmadan, çalışmanın değerlendirme sürecinde, çalışma
ile ilgili verilecek kararı olumsuz etkileyebilecek maddi ve/veya
manevi herhangi bir destek alınmamıştır.
Çıkar Çatışması
Bu çalışma ile ilgili olarak yazarların ve/veya aile bireylerinin,
çıkar çatışması potansiyeli olabilecek bilimsel ve tıbbi komite üye-
liği veya üyeleri ile ilişkisi, danışmanlık, bilirkişilik, herhangi bir
firmada çalışma durumu, hissedarlık ve benzer durumları yoktur.
Yazar Katkıları
Fikir/Kavram: Pınar Erkekoğlu, Selinay Başak Erdemli-Köse,
Aylin Balcı, Anıl Yirün; Tasarım: Pınar Erkekoğlu, Aylin Balcı;
Denetleme/Danışmanlık: Pınar Erkekoğlu; Analiz ve/veya
Yorum: Pınar Erkekoğlu, Aylin Balcı; Kaynak Taraması: Selinay
Başak Erdemli-Köse, Aylin Balcı, Pınar Erkekoğlu; Makalenin
Yazımı: Pınar Erkekoğlu, Selinay Başak Erdemli-Köse, Aylin
Balcı, Anıl Yirün; Eleştirel İnceleme: Pınar Erkekoğlu.
Pınar ERKEKOĞLU ve ark. J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
218

Pınar ERKEKOĞLU ve ark. J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
219
1. World Health Organization. Health Topics.
Vaccines and Immunization. (Erişim tarihi:
20.4.2020) [Link]
2. World Health Organization. Health Topics. Im-
munization. (Erişim tarihi: 20.4.2020) [Link]
3. Schuchat A. Human vaccines and their im-
portance to public health. Procedia in Vacci-
nology. 2011;5:120-6. [Crossref]
4. Barras V, Greub G. History of biological war-
fare and bioterrorism. Clin Microbiol Infect.
2014;20(6):497-502. [Crossref] [PubMed]
5. Slifka MK, Hanifin JM. Smallpox: the basics.
Dermatol Clin. 2004;22(3):263-74,vi. [Cross-
ref] [PubMed]
6. Greenwood B. The contribution of vaccination
to global health: past, present and future. Phi-
los Trans R Soc B Biol Sci.
2014;369(1645):20130433. [Crossref]
[PubMed] [PMC]
7. Bloom DE, Canning D, Seiguer E. The effect
of vaccination on children's physical and cog-
nitive development in the Philippines. Program
on the Global Demography of Aging Working
Paper Series, 2010. (Erişim tarihi: 02.01.2020)
[Link]
8. World Health Organization. Macroeconomics
and health: investing in health for economic
development. Commission on Macroeconom-
ics and Health. Geneva: World Health Organ-
ization; 2001. (Erişim Tarihi: 20.04.2020)
[Link]
9. World Health Organization. Immunization,
Vaccines and Biologicals. Global Vaccine Ac-
tion Plan 2011-2020. [Link]
10. Thanh Le T, Andreadakis Z, Kumar A, Gómez
Román R, Tollefsen S, Saville M, et al. The
COVID-19 vaccine development landscape.
Nat Rev Drug Discov. 2020;19(5):305-6.
[Crossref] [PubMed]
11. Peeples L. News feature: avoiding pitfalls in
the pursuit of a COVID-19 vaccine. Proc Natl
Acad Sci U S A. 2020;117(15):8218-21.
[Crossref] [PubMed] [PMC]
12. Dubé E, Vivion M, MacDonald NE. Vaccine
hesitancy, vaccine refusal and the anti-vac-
cine movement: influence, impact and impli-
cations. Expert Rev Vaccines.
2015;14(1):99-117. [Crossref] [PubMed]
13. Facciolà A, Visalli G, Orlando A, Bertuccio
MP, Spataro P, Squeri R, et al. Vaccine hesi-
tancy: an overview on parents' opinions about
vaccination and possible reasons of vaccine
refusal. J Public Health Res. 2019;8(1):1436.
[Crossref] [PubMed] [PMC]
14. Shen SC, Dubey V. Addressing vaccine hes-
itancy: clinical guidance for primary care
physicians working with parents. Can Fam
Physician. 2019;65(3):175-81.[PubMed]
15. SAGE. Report of the SAGE Working Group on
Vaccine Hesitancy. 2014. (Erişim tar-
ihi:20.04.2020) [Link]
16. Larson HJ, Jarrett C, Schulz WS, Chaudhuri
M, Zhou Y, Dube E, et al; SAGE Working
Group on Vaccine Hesitancy. Measuring vac-
cine hesitancy: the development of a survey
tool. Vaccine. 2015;33(34):4165-75. [Cross-
ref] [PubMed]
17. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). Thimerosal in vaccines: a joint state-
ment of the American Academy of Pediatrics
and the Public Health Service. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 1999;48(26):563-5.
[PubMed]
18. MacDonald NE; SAGE Working Group on
Vaccine Hesitancy. Vaccine hesitancy: defini-
tion, scope and determinants. Vaccine.
2015;33(34):4161-4. [Crossref] [PubMed]
19. Brown KF, Kroll JS, Hudson MJ, Ramsay M,
Green J, Long SJ, et al. Factors underlying
parental decisions about combination child-
hood vaccinations including MMR: a system-
atic review. Vaccine. 2010;28(26):4235-48.
[Crossref] [PubMed]
20. Rainey JJ, Watkins M, Ryman TK, Sandhu P,
Bo A, Banerjee K. Reason related to non-vac-
cination and under-vaccination of children in
low and middle income countries: findings
from a systematic review of the published lit-
erature, 1999-2009. Vaccine.
2011;29(46):8215-21. [Crossref] [PubMed]
21. Favin M, Steinglass R, Fields R, Banerjee K,
Sawhney M. Why children are not vaccinated:
a review of the grey literature. Int Health.
2012;4(4):229-38. [Crossref] [PubMed]
22. Quadri-Sheriff M, Hendrix KS, Downs SM,
Sturm LA, Zimet GD, Finnell SME. The role of
herd immunity in parents’ decision to vacci-
nate children: a systematic review. Pediatrics.
2012;130(3):522-30. [Crossref] [PubMed]
23. Dubé E, Laberge C, Guay M, Bramadat P,
Roy R, Bettinger J. Vaccine hesitancy: an
overview. Hum Vaccin Immunother.
2013;9(8):1763-73. [Crossref] [PubMed]
[PMC]
24. Yaqub O, Castle-Clarke S, Sevdalis N, Chat-
away J. Attitudes to vaccination: a critical re-
view. Soc Sci Med. 2014;112:1-11. [Crossref]
[PubMed]
25. McKee C, Bohannon K. Exploring the reasons
behind parental refusal of vaccines. J Pediatr
Pharmacol Ther. 2016;21(2):104-9. [Crossref]
[PubMed] [PMC]
26. Fredrickson DD, Davis TC, Arnould CL, Ken-
nen EM, Hurniston SG, Cross JT, et al. Child-
hood immunization refusal: provider and
parent perceptions. Fam Med.
2004;36(6):431-9. [PubMed]
27. Harmsen IA, Mollema L, Ruiter RAC,
Paulussen TGW, de Melker HE, Kok G. Why
parents refuse childhood vaccination: a qual-
itative study using online focus groups. BMC
Public Health. 2013;13:1183. [Crossref]
[PubMed] [PMC]
28. Saada A, Lieu TA, Morain SR, Zikmund-Fisher
BJ, Wittenberg E. Parents’ choices and ratio-
nales for alternative vaccination schedules: a
qualitative study. Clin Pediatr (Phila).
2015;54(3):236-43. [Crossref] [PubMed]
29. Kennedy A, Lavail K, Nowak G, Basket M,
Landry S. Confidence about vaccines in the
United States: understanding parents’ per-
ceptions. Health Aff (Millwood).
2011;30(6):1151-9. [Crossref] [PubMed]
30. Dubé E, Gagnon D, Nickels E, Jeram S,
Schuster M. Mapping vaccine hesitancy--
country-specific characteristics of a global
phenomenon. Vaccine. 2014;32(49):6649-54.
[Crossref] [PubMed] [PMC]
31. Salmon DA, Dudley MZ, Glanz JM, Omer SB.
Vaccine hesitancy: causes, consequences,
and a call to action. Am J Prev Med.
2015;49(6 Suppl 4):S391-8. [Crossref]
[PubMed]
32. Salmon DA, Haber M, Gangarosa EJ, Phillips
L, Smith NJ, Chen RT. Health consequences
of religious and philosophical exemptions from
immunization laws: individual and societal risk
of measles. JAMA. 1999;282(1):47-53.
[Crossref] [PubMed]
33. Feikin DR, Lezotte DC, Hamman RF, Salmon
DA, Chen RT, Hoffman RE. Individual and
community risks of measles and pertussis as-
sociated with personal exemptions to immu-
nizations. JAMA. 2000;284(24):3145-50.
[Crossref] [PubMed]
34. The Lancet Child Adolescent Health. Vaccine
hesitancy: a generation at risk. Lancet Child
Adolesc Health. 2019;3(5):281. [Crossref]
[PubMed]
35. Zipprich J, Winter K, Hacker J, Xia D, Watt J,
Harriman K; Centers for Disease Control and
Prevention (CDC). Measles outbreak--Califor-
nia, December 2014-February 2015. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(6):153-4.
[PubMed]
36. Omer SB, Enger KS, Moulton LH, Halsey NA,
Stokley S, Salmon DA. Geographic clustering
of nonmedical exemptions to school immu-
nization requirements and associations with
geographic clustering of pertussis. Am J Epi-
demiol. 2008;168(12):1389-96. [Crossref]
[PubMed]
37. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC). Invasive Haemophilus influenzae Type
B disease in five young children--Minnesota,
2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2009;58(3):58-60. [PubMed]
KAYNAKLAR

Pınar ERKEKOĞLU ve ark. J Lit Pharm Sci. 2020;9(2):208-20
220
38. Glanz JM, McClure DL, O’Leary ST, Nar-
waney KJ, Magid DJ, Daley MF, et al. Parental
decline of pneumococcal vaccination and risk
of pneumococcal related disease in children.
Vaccine. 2011;29(5):994-9. [Crossref]
[PubMed] [PMC]
39. Glanz JM, McClure DL, Magid DJ, Daley MF,
France EK, Salmon DA, et al. Parental refusal
of pertussis vaccination is associated with an
increased risk of pertussis infection in children.
Pediatrics. 2009;123(6):1446-51. [Crossref]
[PubMed]
40. Atwell JE, Van Otterloo J, Zipprich J, Winter
K, Harriman K, Salmon DA, et al. Nonmedical
vaccine exemptions and pertussis in Califor-
nia, 2010. Pediatrics. 2013;132(4):624-30.
[Crossref] [PubMed]
41. Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR,
Phillips LM, Gangarosa RE, Miller E, et al. Im-
pact of anti-vaccine movements on pertussis
control: the untold story. Lancet.
1998;351(9099):356-61. [Crossref] [PubMed]
42. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilgi Sistemleri
Genel Müdürlüğü. Sağlık İstatistikleri Yıllığı
2017 Haber Bülteni. 2018.
43. Gür E. Vaccine hesitancy-vaccine refusal.
Turk Pediatri Ars. 2019;54(1):1-2.[PubMed]
44. Brewer NT, Chapman GB, Rothman AJ,
Leask J, Kempe A. Increasing vaccination:
putting psychological science into action. Psy-
chol Sci Public Interest. 2017;18(3):149-207.
[Crossref] [PubMed]
45. Cui J, Li F, Shi ZL. Origin and evolution of
pathogenic coronaviruses. Nat Rev Microbiol.
2019;17(3):181-92. [Crossref] [PubMed]
[PMC]
46. Zheng J. SARS-CoV-2: an emerging coron-
avirus that causes a global threat. Int J Biol
Sci. 2020;16(10):1678-85. [Crossref]
[PubMed] [PMC]
47. Andersen KG, Rambaut A, Lipkin WI, Holmes
EC, Garry RF. The proximal origin of SARS-
CoV-2. Nat Med. 2020;26(4):450-2. [Crossref]
[PubMed] [PMC]
48. Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A,
McGuire AT, Veesler D. Structure, function,
and antigenicity of the SARS-CoV-2 spike gly-
coprotein. Cell. 2020;181(2):281-92.e6.
[Crossref] [PubMed] [PMC]
49. Chen Y, Liu Q, Guo D. Emerging coron-
aviruses: genome structure, replication, and
pathogenesis. J Med Virol. 2020;92(4):418-23.
[Crossref] [PubMed] [PMC]
50. Lu R, Zhao X, Li J, Niu P, Yang B, Wu H, et al.
Genomic characterisation and epidemiology
of 2019 novel coronavirus: implications for
virus origins and receptor binding. Lancet.
2020;395(10224):565-74. [Crossref] [PubMed]
51. World Health Organization. Novel Coronavirus
(2019-nCoV) situation report-22. 11 February
2020. [Link]
52. Tai DYH. Pharmacologic treatment of SARS:
current knowledge and recommendations.
Ann Acad Med Singapore. 2007;36(6):438-43.
[PubMed]
53. Tai W, Zhao G, Sun S, Guo Y, Wang Y, Tao
X, et al. A recombinant receptor-binding do-
main of MERS-CoV in trimeric form protects
human dipeptidyl peptidase 4 (hDPP4) trans-
genic mice from MERS-CoV infection. Virol-
ogy. 2016;499:375-82. [Crossref] [PubMed]
[PMC]
54. Nal B, Chan C, Kien F, Siu L, Tse J, Chu K, et
al. Differential maturation and subcellular lo-
calization of severe acute respiratory syn-
drome coronavirus surface proteins S, M and
E. J Gen Virol. 2005;86(Pt 5):1423-34. [Cross-
ref] [PubMed]
55. Fehr AR, Perlman S. Coronaviruses: an
overview of their replication and pathogene-
sis. Methods Mol Biol. 2015;1282:1-23.
[Crossref] [PubMed] [PMC]
56. Prompetchara E, Ketloy C, Palaga T. Immune
responses in COVID-19 and potential vac-
cines: lessons learned from SARS and MERS
epidemic. Asian Pac J Allergy Immunol.
2020;38(1):1-9. [PubMed]
57. Wu F, Zhao S, Yu B, Chen YM, Wang W,
Song ZG, et al. A new coronavirus associated
with human respiratory disease in China. Na-
ture. 2020;579(7798):265-9. [Crossref]
[PubMed] [PMC]
58. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han
Y, et al. Epidemiological and clinical charac-
teristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus
pneumonia in Wuhan, China: a descriptive
study. Lancet. 2020;395(10223):507-13.
[Crossref] [PubMed]
59. Hussain A, Bhowmik B, do Vale Moreira NC.
COVID-19 and diabetes: knowledge in
progress. Diabetes Res Clin Pract.
2020;162:108142. [Crossref] [PubMed] [PMC]
60. Shahid Z, Kalayanamitra R, McClafferty B,
Kepko D, Ramgobin D, Patel R, et al. COVID-
19 and older adults: what we know. J Am Geri-
atr Soc. 2020;68(5):926-9. [Crossref]
[PubMed] [PMC]
61. Zhou P, Yang XL, Wang XG, Hu B, Zhang L,
Zhang W, et al. A pneumonia outbreak asso-
ciated with a new coronavirus of probable bat
origin. Nature. 2020;579(7798):270-3.
[PubMed]
62. Wollina U. Challenges of COVID-19 pandemic
for dermatology. Dermatol Ther. 2020;e13430.
[Crossref] [PubMed]
63. Jin X, Lian JS, Hu JH, Gao J, Zheng L, Zhang
YM, et al. Epidemiological, clinical and viro-
logical characteristics of 74 cases of coron-
avirus-infected disease 2019 (COVID-19) with
gastrointestinal symptoms. Gut.
2020;69(6):1002-9. [PubMed]
64. Nicholls JM, Poon LLM, Lee KC, Ng WF, Lai
ST, Leung CY, et al. Lung pathology of fatal
severe acute respiratory syndrome. Lancet.
2003;361(9371):1773-8. [Crossref] [PubMed]
65. Mahallawi WH, Khabour OF, Zhang Q,
Makhdoum HM, Suliman BA. MERS-CoV in-
fection in humans is associated with a pro-in-
flammatory Th1 and Th17 cytokine profile.
Cytokine. 2018;104:8-13. [Crossref] [PubMed]
[PMC]
66. Ye Q, Wang B, Mao J. The pathogenesis and
treatment of the `Cytokine Storm' in COVID-
19. J Infect. 2020;80(6):607-13. [Crossref]
[PubMed] [PMC]
67. Vaninov N. In the eye of the COVID-19 cy-
tokine storm. Nat Rev Immunol.
2020;20(5):277. [Crossref] [PubMed] [PMC]
68. World Health Organization. DRAFT landscape
of COVID-19 candidate vaccines-20 April
2020. (Erişim tarihi: 20.4.2020) [Link]
69. Norton TD, Miller EA. Corrigendum: Recent
ad vances in lentiviral vaccines for HIV-1 infec -
tion. Front Immunol. 2016;7:354. [Crossref]
[PubMed]
70. Milone MC, O'Doherty U. Clinical use of
lentiviral vectors. Leukemia. 2018;32(7):1529-
41. [Crossref] [PubMed] [PMC]
71. Pardi N, Weissman D. Nucleoside modified
mRNA vaccines for infectious diseases. In:
Kramps T, Elbers K, eds. RNA Vaccines:
Methods and Protocols. 1st ed. New York:
Springer Protocols Humana Press; 2016.
p.109-21. [Crossref] [PubMed]
72. Verbeke R, Lentacker I, De Smedt SC, De-
witte H. Three decades of messenger RNA
vaccine development. Nano Today.
2019;28:100766.[Crossref]
73. Offit PA. Deadly Choice, How the Anti-Vaccine
Movement Threatens Us All. 1st ed. New York:
Basic Books; 2010. p.288.
74. Chatterjee A, O’Keefe C. Current controver-
sies in the USA regarding vaccine safety. Ex-
pert Rev Vaccines. 2010;9(5):497-502.
[Crossref] [PubMed]
75. World Helath Organization. The Guide to Tai-
loring Immunization Programmes (TIP). 2013.
(Erişim Tarihi: 20.04.2020) [Link]