ArticlePDF Available

Persistant postoperative pain

January 2013

January 2013
35(3-4):189-194

Authors:

Dusica Stamenkovic

Military Medical Academy

Radmilo J Jankovic

University of Niš

Katarina Mladenovic

Military Medical Academy

Persistant postoperative pain (PPP) is serious, postoperative complication, unfortunately frequently unrecognized. Some surgeries like limb amputation, inguinal hernioplasty, mastectomy and thoracotomy are recognized as high risk for PPP. Multiple preoperative, intraoperative and postoperative risks are involved in PPP mechanism. PPP treatment studies suggest implementation of multimodal analgesia, medication with antihyperalgesic properties, antidepressants, cytokine antagonists, microglia modulators and cognitive behavioral therapy.

Content uploaded by Radmilo J Jankovic

Content may be subject to copyright.

SERBIAN JOURNAL OF ANESTHESIA AND INTENSIVE THERAPY

Časopis Udruženja anesteziologa i intenzivista Srbije

Godište 35; April-Jun 2013; Broj 3-4

SRPSKI ČASOPIS ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA

Ocial Journal of Serbian Association of Anesthesiologists and Intensivists

Volume 35; April-June 2013; Issue 3-4

Glavni i odgovorni urednik

Editor in Chief

Nevena Kalezić

Zamenik urednika

Accessory Chief Editor

Radmilo Janković

Sekretar

Secretary

Miodrag Milenović

Adresa uredništva/Editorial Oce

Centar za endokrinu hirurgiju KCS, 11000 Beograd, Pasterova 2,

Vojnomedicinska akademija, 11000 Beograd, Crnotravska 17,

Tel. +381 11 366 32 61 Fax +381 11 361 57 88 e-mail: casopis.anestezija@gmail.com

Uređivački odbor/Editorial Board

Dragan Vučović

Predrag Romić

Zoran Slavković

Ljiljana Gvozdenović

Aleksandar Pavlović

Branko Milaković

Milić Veljović

Dušica Simić

Nebojša Lađević

Jasna Jevđić

Vesna Malenković

Vojislava Nešković

Ivana Budić

Ivan Palibrk

Gabriel Gurman, Izrael

Neil Soni, Engleska

Ehrenfried Schindler, Nemačka

Massimiliano Sorbelo, Italija

Peter Biro, Švajcarska

Dorel Sandesc, Rumunija

Lektor za srpski jezik

Serbian language editor

Ivana Živić

Lektor za engleski jezik

English language editor

Nikola Slijepčević

Tehnički urednik

Tehnical Editor

Ksenija Stevanović

Izvršni izdavač/Executive Publisher

“La pressing“, Cara Dušana 17, 14224 Lajkovac

tel. 014/72069 e-mail: lapressing@hotmail.com

Tiraž 1000

SADRŽAJ CONTENTS

Godište: 35 III-IV 2013. Broj: 3-4 Volume: 35 III-IV 2013. Issue: 3-4

Pismo glavnog urednika .................................... 119 Letter from the chief editor ................................. 119

1. Septični šok

Ljiljana Gvozdenović, Radmilo Janković, Dejan Marković,

Vera Sabljak,Vesna Antonijević, Nebojša Lađević ..................... 121

2. Evаluаcijа i interpretаcijа rаzličitih biomаrkerа kod

kritično obolelih pаcijenаtа

Rаdmilo Jаnković, Nenаd Sаvić, Dušаn Sokolović,

Ivаnа Budić, Vera Sabljak, Dejan Marković ............................... 127

3. Kateterizacija centralnih vena i sistemi za brzu nadoknadu

tečnosti

Dejan Marković, Željko Bradić, Sonja Grković,

Vladimir Tutuš, Marina Stojanović, Vera Sabljak .....................135

4. Nutritivna potpora u Jedinici intenzivnog lečenja

Ivan Palibrk, Vesna Pantić Palibrk, Marija Đukanović,

Tjaša Ivošević, Ljubomir Đurašić, Nebojša Lađević ................... 141

5. Endokrini disbalans u Jedinici intenzivnog lečenja

Nevena Kalezić .............................................................................153

6. Patoziologija traume

Dragan Vučović ............................................................................ 159

7. Hemodinamski monitoring u sepsi i traumi

Vojislava Nešković ........................................................................167

8. Nadoknada i izbor tečnosti kod opekotina

Nada Popović, Marko Marković, Vera Sabljak, Ana Mandraš,

Ivana Petrov Bojičić, Branko Milošević ....................................... 175

9. Farmakološke i mehaničke mere prolakse venskog

tromboembolizma u Jedinicama intezivnog lečenja

Nebojša Antonijević, Ljubica Jovanović, Ivana Živković,

Milan Apostolović, Miodrag Vukčević, Vladimir Kanjuh ..........181

1. Septic shock

Ljiljana Gvozdenović, Radmilo Janković, Dejan Marković,

Vera Sabljak,Vesna Antonijević, Nebojša Lađević ..................... 121

2. Evaluation and interpretation of dierent biomarkers at

critically ill patients

Rаdmilo Jаnković, Nenаd Sаvić, Dušаn Sokolović,

Ivаnа Budić, Vera Sabljak, Dejan Marković ............................... 127

3. Central venous catheterisation and rapid infusion

systems

Dejan Marković, Željko Bradić, Sonja Grković,

Vladimir Tutuš, Marina Stojanović, Vera Sabljak .....................135

4. Nutrition support in intensive care unit

Ivan Palibrk, Vesna Pantić Palibrk, Marija Đukanović,

Tjaša Ivošević, Ljubomir Đurašić, Nebojša Lađević ................... 141

5.Endocrine imbalance in the ICU

Nevena Kalezić .............................................................................153

6. Pathophysiological aspect of traumatized

Dragan Vučović ............................................................................ 159

7. Haemodynamic monitoring in sepsis and trauma

Vojislava Nešković ........................................................................167

8. Fluid management and choice of uids in burns

Nada Popović, Marko Marković, Vera Sabljak, Ana Mandraš,

Ivana Petrov Bojičić, Branko Milošević ....................................... 175

9. Pharmacological and mechanical prophylactic measures of

venous thromboembolism in intensive care units

Nebojša Antonijević, Ljubica Jovanović, Ivana Živković,

Milan Apostolović, Miodrag Vukčević, Vladimir Kanjuh ..........181

Odabrane teme sa trećeg kursa

Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji

(CEEA), “Intenzivno lečenje, trauma i transfuzija“,

Kopaonik, 09-11.03.2013.

Selected issues from the third course of the

European Committee for Education in Anesthesia

(CEEA), “Intensive care, trauma and transfusion”,

Kopaonik, 09-11.03.2013.

Revijalni članak

10. Hronični postoperativni bol

Dušica Stamenković, Katarina Mladenović,

Radmilo Janković ......................................................................... 189

11. Održavanje potencijalnih donora organa

Aleksandra Ristanović, Milić Veljović, Ivo Udovičić,

Ivana Krstić Lečić, Aleksandar Vranjanac,

Miodrag Stevović ..........................................................................195

Critical review

10. Persistant postoperative pain

Dušica Stamenković, Katarina Mladenović,

Radmilo Janković ......................................................................... 189

11. Maintenance of potential organ donors

Aleksandra Ristanović, Milić Veljović, Ivo Udovičić,

Ivana Krstić Lečić, Aleksandar Vranjanac,

Miodrag Stevović ..........................................................................195

Vodič za autore ....................................................209 Guide to Authors ................................................. 215

Izveštaj sa kongresa Euroanestezija 2013.

Miodrag Milenović ....................................................................... 201

Obaveštenja o stručnom usavršavanju - školovanju

medicinskih sestara/tehničara

Specijalističke strukovne studije na Medicinskom fakultetu u

Beogradu: u korak sa vremenom

Božo Trbojević .............................................................................. 203

Specijalizacija iz intenzivne medicine za medicinske sestre u

Vojnomedicinskoj akademiji Beograd

Predrag Romić .............................................................................. 207

PISMO GLAVNOG UREDNIKA 119

Pismo glavnog i odgovornog urednika

Poštovane kolegenice i kolege,

Podsećamo vas da je od ove godine, periodičnost

našeg časopisa povećana sa dva na četiri puta

godišnje i da je uvedena (simbolična) godišnja

pretplata na časopis, u iznosu od 1.000 dinara. Vaš

odgovor na ovu inicijativu je bio jako dobar, ali se

nadamo još boljem. Onim kolegama koji se kasnije

pretplate, biće takođe omogućeno (retro-aktivno)

da dobiju sve brojeve koji su izašli u toku te godine

(na koju su se pretplatili). Broj računa na koji se

mogu vršiti uplate (pretplate) za časopis je: 205-

187081-87. Za bliže informacije možete se obratiti

na adresu Uredništva (videti u „Impresum“-u).

Takođe se možete obratiti lično (ili telefonom) bilo

kom članu Uređivačkog odbora, glavnom uredniku,

zameniku glavnog urednika ili sekretaru časopisa.

Uredništvo će se i dalje truditi da poboljša i

unapredi kvalitet objavljenih članaka, kako bi smo

se, zasluženo, „plasirali“ u višu kategorizaciju, tj.

M51 (pub-med). U skladu sa tim, trudimo se da

objavimo radove in extenso koji su saopštavani na

značajnijim stručnim skupovima. Sa poslednjeg

sastanka tradicionalnih „Anglo-srpskih dana,“ u

prošlom broju je objavljeno nekoliko zapaženih

saopštenja, a u ovom broju još dva saopštenja, sa

istog skupa, čije su recenzije naknadno stigle.

Početkom godine, od 09-11.3.2013, na

Kopaoniku je održan Treći stručni sastanak pod

okrinjem CEEA (Committe for European Education

in Anaesthesia) sa temom “Intenzivno lečenje,

trauma i transfuzija” na kome su najeminentniji

stručnjaci iz ovih oblasti izložili aktuelne teme.

U ovom broju časopisa, objavljujemo većinu

predavanja, pretočenih u radove in extenso, koji su

izloženi na tom skupu.

Koristimo priliku da najavimo još jedan

značajan dvodnevni stručni skup, koji će se

održati sredinom oktobra 2013.g. u Beogradu,

pod nazivom “Mehanička ventilacija pluća”, čiji je

organizator Sekcija za anesteziologiju, intenzivno

lečenje i terapiju bola Srpskog lekarskog društva,

a rukovodilac ass. dr Dejan Marković (kome se

možete obratiti za bliže informacije). Ujedno, to će

biti tematski broj narednog dvobroja (5-6) našeg

časopisa, a gost-urednik će biti ass. dr D. Marković.

Pozivamo kolege koji imaju neku ideju za buduće

tematske brojeve časopisa da iznesu predloge

Uredništvu. To se naročito odnosi na organizatore

i rukovodioce značajnijih stručnih skupova, sa

inovativnim temama, koji bi trebalo da ohrabre

predavače da svoja predavanja pripreme i u formi

koja je prikladna za štampanje u našem časopisu.

U prilogu ovog pisma, predstavljamo vam

preliminarni program i raspored stručnih

sastanaka koji su planirani za drugi deo tekuće

godine. Većina stručnih sastanaka je u organizaciji/

suorganizaciji Sekcije za anesteziologiju, intenzivno

lečenje i terapiju bola, koja organizuje najveći broj

akreditovanih stručnih sastanaka u našoj zemlji u

toku godine. Pozivamo i druga strukovna udruženja

da nam dostave planove i programe svojih stručnih

sastanak i drugih aktivnosti, kako bi smo mogli da

ih predstavimo stručnoj javnosti.

Srdačan pozdrav

Prof. dr Nevena Kalezić

120 SJAIT 2013/3-4

1. 21.06.2013. - Beograd, Specijalna bolnica

„Sveti Sava”, ponavlja se kurs “Urgentna stanja

u medicini” (kurs prve kategorije, akreditovan

za lekare i stomatologe sa 6 bodova za učesnike i

12 bodova za predavače). Rukovodioci: prof. dr

Nevena Kalezić i prof. dr Aleksandar Pavlović.

2. 24.06.2013. - Čačak, Zdravstveni centar Čačak,

ponavlja se kurs ”Urgentna stanja u medicini”,

(kurs prve kategorije, akreditovan za lekare i

stomatologe sa 6 bodova za učesnike i 12 bodova za

predavače). Rukovodioci: prof. dr Nevena Kalezić i

prof. dr Aleksandar Pavlović.

3. 30.08.2013. – Leskovac, „Specični problemi

svakodnevne anesteziološke prakse“ (akreditacija je

u toku). Rukovodilac: doc. dr Radmilo Janković.

4. 14. i 15.09.2013. Novi Sad - Obstetrička

anestezija (praktičan rad za mali broj polaznika;

predviđeno učešće stručnjaka iz inostranstva),

Anesteziološka sekcija Društva lekara Vojvodine,

Srpsko lekarsko društvo (akreditacija u toku).

Rukovodilac: prim. dr Borislava Pujić, dr sci.

5. 20.09. 2013. Novi Sad (Andrevlje)- “Odabrane

teme iz specijalne anesteziologije”. Rukovodilac:

prof. dr Ljiljana Gvozdenović.

6. 21-22.09.2013. Novi Sad „Ultrazvučno

vođena regionalna anestezija“, očekuje se učešće

predavača iz inostranstva. Organizator Medicinski

fakultet Novi Sad, uz podršku Evropskog udruženja

za regionalnu anesteziju i SLD (akreditacija u toku).

Rukovodilac: prof. dr Biljana Drašković.

7. 27.09.2013. GAK KCS Beograd – Treći

stručni sastanak Aktiva akušerskih anesteziologa

SLD (akreditovano sa 2 boda za polaznike i 3 boda

za predavače). Rukovodilac: prof. dr Tatjana Ilić-

Mostić.

8. 14-15.10.2013. - „Mehanička ventilacija

pluća“ - dvodnevni (i dvodelni) simpozijum,

i to: Prvi dan: Osnove mehaničke ventilacije

pluća; Drugi dan: Mehanička ventilacija pluća u

posebnim subpopulacijama bolesnika + radionice

(akreditacija je u toku, a oba dela će biti posebno

akreditovana, pa se očekuje 6+6 bodova za

polaznike) Organizator: Predsedništvo Sekcije za

anesteziologiju, intenzivno lečenje i terapiju bola,

Rukovodilac: ass. dr Dejan Marković.

9. 25.10.2013. Beograd, IV kurs CEEA

„Pedijatrijska i akušerska anestezija“ (akreditacija

u toku, očekuje se 6 bodova za polaznike).

Rukovodoci: doc. dr Nebojša Lađević i doc. dr

Dušica Simić.

10. 22.11.2013. Beograd, Institut za majku i dete

„Dr Vukan Čupić“ Peti Simpozijum iz pedijatrijske

anestezije (tema: Perioperativna nadoknada

tečnosti u pedijatrijskih bolesnika, akreditacija je

u toku, očekuje se 5-6 bodova). Rukovodioci: dr

Mladen Erceg i dr Vesna Stevanović.

11. Decembar - Tradicionalni sastanak Sekcije

koji se održava na VMA, ove godine će, verovatno,

biti posvećen primeni ultra-zvuka u anesteziji,

a očekuje se i učešće inostranih predavača.

Moguće je da će se ove godine, izuzetno, sastanak

održati nešto ranije (29.11.2013.), u zavisnosti od

mogućnosti stranih predavača (akreditacija je u

toku). Rukovodioci: prof. dr Zoran Slavković i dr

sci. Vojislava Nešković.

12. Decembar – (verovatno polovinom) –

stručni sastanak Vojvođanske anesteziološke

sekcije, koji će se održati u Novom Sadu ili u Vršcu,

a akreditacija će biti u oktobru (detalji su još uvek

nepoznati). Rukovodilac: prim. dr Borislava Pujić,

dr sci.

13. Decembar (datum će se naknadno znati)-

stručni sastanak iz oblasti pedijatrijske anestezije,

Novi Sad, organizatori: Medicinski fakultet Novi

Sad i SLD (akreditacija u oktobru). Rukovodilac:

prof. dr Biljana Drašković.

Osim navedenih domaćih stručnih sastanaka,

svakako ne bi trebalo propustiti ni Jesenji ESA

– sastanak, koji se ove godine održava u našem

susedstvu, u Rumuniji, 07-09.11.2013.g. u

Temišvaru.

Preliminarni program stručnih sastanaka, planiranih za period jun-decembar 2013.g.

SEPTIČNI ŠOK SEPTIC SHOCK

Sažetak. Septični šok je klinički sindrom, razvi-

jenog oblika, sistemskog inamatornog odgovora na

bakterijsku invaziju. Osim bakterija, mogu da ga

izazovu i virusi, paraziti, gljive i rikecije. Prema li-

teraturnim podacima, smrtnost u ovih pacijenata se

kreće i do 70%. Patoziološke promene u septičkom

šoku podrazumevaju složenu interakciju patogena i

imunog sistema domaćina.

Značajnu ulogu u nastanku septičnog šoka,

imaju medijatori sepse. Najčešće pominjani su: tu-

mor-nekrozis faktor (TNF) ili kahektin, interleuk-

ini (IL1, IL2, IL6, IL8), sistem komplementa (C3a,

C4a, C5a, C5b), metaboliti arahidonske kiseline:

prostaglandini (PG), tromboksani (TX) i leukotri-

jeni (LT), faktor aktivacije trombocita (PAF), mio-

kard-depresivni faktor (MDF), azot-monoksid (NO),

βendorni, histamin, serotonin, bradikinin, slobodni

kiseonični radikali, itd.

Po deniciji, bolesnik sa septičnim šokom mora

imati: dokazan izvor infekcije, hipotenziju (ili da

zahteva vazopresore kako bi sistolni pritisak bio

bar 90 mmHg), prisustvo bar dva znaka sistemske

inamacije (tahikardija, tahipnea, hipo/hipertermi-

ja, leukocitoza/leukopenija) i disfunkciju najmanje

jednog velikog značajnog organa. Ciljevi terapije

septičnog šoka su: otkloniti osnovni uzrok i optimizi-

rati perfuziju, oksigenaciju, energetski balans i funk-

Summary. Septic shock is a clinical syndrome

that is a result of systemic inammatory response

to bacterial invasion. Besides bacteria, viruses, pa-

rasites, fungi, and rickettsia can cause septic shock.

According to the literature, the mortality rate in these

patients is up to 70%. Pathophysiologic changes in

septic shock involve a complex interaction between

the pathogen and the host immune system.

Mediators of sepsis play a signicant role in the

development of septic shock. e most common are:

tumor-necrosis factor (TNF) or cachectin, interleu-

kins (IL1, IL2, IL6, IL8), the complement system

(C3a, C4a, C5a, C5b), metabolites of arachidonic

acid: prostaglandins (PG), thromboxanes (TX) and

leukotriene (LT), platelet activation factor (PAF),

myocardial-depressing factor (MDF), nitric oxide

(NO), endorphins, histamine, serotonin, bradykinin,

oxygen free radicals, and so on.

By denition, patients with septic shock must

have: a proven source of infection, hypotension (or

require vasopressors to bring up the systolic pressure

to at least 90 mmHg), presence of at least two signs

of systemic inammation (tachycardia, tachypnea,

hypo / hyperthermia, leukocytosis / leukopenia),

and dysfunction of at least one large major organ.

Goals of treatment for septic shock are: removal of the

underlying cause and optimizing perfusion, oxygen-

Adresa autora: Ljiljana Gvozdenović, Klinički centar Vojvodine, Hajduk Veljkova 1, Novi Sad, tel. : +381 63 529 409,

e-mail: profgvozdenovic2010@hotmail.com

Ljiljana Gvozdenović1,2, Radmilo Janković3,4,

Dejan Marković5,6, Vera Sabljak5,

Vesna Antonijević5, Nebojša Lađević5,6

616.94

Ljiljana Gvozdenović1,2, Radmilo Janković3,4,

Dejan Marković5,6, Vera Sabljak5,

Vesna Antonijević5, Nebojša Lađević5,6

1 Medicinski fakultet, Univerziteta u Novom Sadu

2 Klinika za anesteziju i reanimaciju, Kliničkog Centra Vojvodine,

Novi Sad

3 Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu

4 Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog Centra,

Niš

5 Centar za anesteziju i reanimaciju Kliničkog Centra Srbije,

Beograd

6 Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu,

1School of Medicine, University of Novi Sad

2Clinic for anesthesia and intensive care, Clinical Center of

Vojvodina, Novi Sad

3 School of Medicine, University of Niš

4 Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Niš

5 Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Serbia,

Belgrade

6 School of Medicine, University of Belgrade

Intenzivno lečenje, trauma i transfuzija, (Treći kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji,

Kopaonik, 09-11. 03. 2013.)

SEPTIČNI ŠOK

122 SJAIT 2013/3-4

cionalni kapacitet ćelije tj, tkiva. Savremene tera-

peutske intervencije podrazumevaju: I. Sprečavanje

aktivacije ćelija domaćina ( anti-endotoksin antitela

i LPS neutrališući proteini (rastvorljivi rekombinan-

tni CD14) . II. Inhibiciju medijatora (TNF inhibitori,

anti-TNF antitela, rastvorljivi TNF receptor , anta-

gonisti IL-1 receptora, inhibitori ciklooksigenaze ,

PAF inhibitori, inhibitori NO sintaze , kortikosteroi-

di (blokatori PLA2).

Ključne reči: septični šok, medijatori sepse Key words: septic shock, sepsis mediators

ation, energy balance and functional capacity of the

cells, i.e., tissues. Modern therapeutic interventions

include: I. Prevention of activating the host cells (an-

ti-LPS antibodies and endotoxin neutralizing protein

(recombinant soluble CD14). II. Inhibition of medi-

ators (TNF inhibitors, anti-TNF antibodies, soluble

TNF receptor antagonist IL-1 receptor, cyclooxygen-

ase inhibitors, PAF inhibitors, inhibitors of NO syn-

thase, corticosteroids (PLA2 blockers).

Uvod

Angažovanje stručnih i materijalnih po-

tencijala, kod nastanka septičnog šoka, u

humanoj medicini, spada u najskuplja lečenja. Di-

jagnostika septičnog šoka, predstavlja glavno polje

suočavanja medicine sa najopasnijim uzročnicima

sepse. Trend promena bakterijske ekologije u savre-

menim bolnicama, zastrašujuće ukazuje na domi-

naciju novih, rezistentnih mikroorganizama, koji se

teško dijagnostikuju i mogu da ugroze dosadašnji

napredak u anesteziološko-hirurškom lečenju sep-

tičnih stanja.

Septični šok je klinički sindrom, razvijenog ob-

lika, sistemskog inamatornog odgovora na bak-

terijsku invaziju. Osim bakterija, mogu da ga iza-

zovu i virusi, paraziti, gljive i rikecije. Pacijenti u

stanju septičnog šoka, imaju lošu prognozu, i po

literaturnim podacima smrtnost u ovih pacijenata

se kreće i do 70%. Šok koji nastaje za vreme sepse

može biti rezultat decita intravaskularnog volu-

mena, poremećaja u distribuiranju krvnog protoka

i oslabljene srčane funkcije.1, 2,3, 4, 5, 6

Patoziologija

Patoziološke promene u septičkom šoku po-

drazumevaju složenu interakciju patogena i imu-

nog sistema domaćina. Normalan ziološki odgov-

or na lokalizovane infekcije obuhvata aktiviranje

mehanizama odbrane domaćina, koje dovode do

aktiviranja neutrola i monocita, oslobađanje in-

amatornih medijatora, lokalnu vazodilataciju,

povećanu propustljivost endotela i aktiviranje ko-

agulacije. Septični šok rezultira prenaglašenim

sistemskim inamatornim odgovorom, uslovljen

medijatorima sepse.1, 2, 5, 6

Medijatori sepse

Značajnu ulogu u nastanku septičnog šoka,

imaju supstance koje se nazivaju medijatori sepse.

U literatturi su najčešće pominjani: tomor-nekro-

zis faktor (TNF) ili kahektin, interleukini (IL1, IL2,

IL6, IL8), sistem komplemenata (C3a, C4a, C5a,

C5b), metaboliti arahidonske kiseline: prostaglan-

dini (PG), tromboksani (TX) i leukotrijeni (LT),

faktor aktivacije trombocita (PAF), miokard-de-

presivni faktor (MDF), azot-monoksid (NO), β en-

dorni, histamin, serotonin, bradikinin, slobodni

kiseonični radikali itd.7

Pod uticajem medijatora dolazi do oštećen-

ja ćelijske membrane i povećane permeabilnosti.

Svi ovi poremećaji se dešavaju u različitim fazama

septičkog šoka i zato septički šok ima očigledne

sličnosti sa hipovolemijskim i kardiogenim šokom.

U ovim formama šoka, cirkulatorna insucijenci-

ja prethodi poremećajima ćelijskog metabolizma,

dok se u septičkom šoku poremećaji ćelijskog me-

tabolizma rano javljaju i mogu da prethode insu-

cijenciji. Odbrambeni imunološki mehanizmi koji

se uvek aktiviraju kod pacijenata izloženih infekci-

ji, mogu se svrstati u lokalne i sistemske. Lokalni

odbrambeni mehanizmi sadržani u koži i sluznica-

ma, reaguju sekretornim, trepljastim i fagocitnim

ćelijama.7, 8

Sistemski odbrambeni mehanizmi obuhvataju

humoralni i celularni imunitet. Humoralni imunitet

zasniva se na stvaranju odgovarajućih klasa imu-

noglobulina, IgM i IgG, koji se nalaze u telesnim

tečnostima i IgA na površinama sluznica. Celularni

imunitet odnosi se na određene supstance, zvane

medijatori, koje se produkuju u određenim ćelija-

ma. Medijatori koji su odgovorni za nastanak bro-

jnih kliničkih manifestacija sepse, se produkuju u

SEPTIČNI ŠOK 123

makrofagima, polimorfonuklearnim leukocitima i

T limfocitima.5, 7

Istraživanja, čiji je cilj bio pronalazak

cirkulišućih medijatora septičkog šoka, datira-

ju od kraja 19. veka. Otkrivanje proinamatornih

citokina IL-1, IL-6,TNF kao i drugih endogenih

medijatora pokazalo je, da ćelije monocitno/mak-

rofagnoga sistema ne služe samo kao kao skupljači

bakterija, kako bi se smanjilo oštećenje tkiva. Bio

je potreban skoro ceo vek da se shvati i dokaže da

je uzrok uginuća životinja usled akutne bakterijske

infekcije, nekontrolisano stvaranje medijatora koje

započinje u ćelijama domaćina. Inamacija je sred-

stvo kojim se održava zdravlje, ali je i potencijalni

prouzrokovač ireverzibilnih tkivnih oštećenja. Kao

i drugi ziološki sistemi i inamatorni odgovor

mora da bude strogo kontrolisan.6, 8

TNF pojačava eksprimiranje athezivnih moleku-

la na endotelnim ćelijama, a pojačava i anitet β2

integrina prema ligandima na endotelu. Istovreme-

no aktivira neutrole, dovodeći do oksidativnog

praska, koji je praćen generisanjem slobodnih ra-

dikala kiseonika. Oni direktno oštećuju endotelne

ćelije dovodeći do “curenja “ u okolno tkivo.5, 6, 7

U krvi se lipopolisaharidi (LPS), vezuju za LPS,

Gr- bakterija, vezujući se za proteine (LBP), obrazu-

jući kompleks, koji se pripaja CD14, površinskim

molekulima monocita. Ovo vezivanje dovodi do

aktivacije monocita. U toku nastanka sepse, kon-

centracija LBP poraste od 0.5μg/ml na 50μg/ml.

LPS može da aktivira i endotelne ćelije uz prisus-

tvo LBP i CD14, kao i endotelne i epitelne ćelije,

mada one nemaju CD14 u svojoj membrani. To se

verovatno postiže rastvorljivim CD14 molekulima,

koji su prisutni u cirkulaciji. Velika koncentracija

rastvorljivih CD14 molekula sprečava stimulaciju

monocita, lipopolisaharidom.

Peptidoglikani uglavnom poreklom iz Gr+ bak-

terija, deluju kao superantigeni, što znači da mogu

da izvrše aktivaciju T ćelija bez prethodne obrade u

makrofagima.

Bakterijski uzročnici, aktiviraju XII faktor ko-

agulacije, koji započinje kogulacionu kaskadu (un-

utrašnji put), aktivaciju komplementa, aktivaciju

kalikrein-kinin sistema kao i aktivaciju plazmino-

gena. Oslobadjanje bradikinina iz visokomolekul-

skih kininogena dovodi do vazodilatacije i pojačane

propustljivosti krvnih sudova.7, 8, 9

Komplement aktiviranog komplementa C5a,

ima najvažniju ulogu u nastanku sepse i septičnog

šoka. Vezivanje C5a za polimorfonukleare, stim-

uliše oksidativni prasak (stvaranje slobodnih radi-

kala kiseonika), degranulaciju i pojačava njihovo

vezivanje za endotel krvnih sudova. Ovim putem

dolazi do oštećenja krvnih sudova, slobodnim

radikalima i proteazama iz neutrolnih granuloc-

ita. Ovakav vid oštećenja krvnih sudova je izražen

posebno u plućima u ranoj fazi respiratornog dis-

tres sindroma, kod odraslih (ARDS), koji je česta

komplikacija septičkog šoka, a praćen je edemom

pluća.10, 11

Obzirom da je C5a, analatoksin, može da se

veže za mastocite, bazole i trombocite, dovodeći

do pražnjenja njihovih granula uz otpuštanje sup-

stanci kao što su histamin, serotonin i sintezu

prostaglandina, leukotrijena i drugih lipida. Svi

ovi medijatori izazivaju vazodilataciju i oštećenje.

C5a je i moćan stimulator TNF, interleukon 1 i 8

(IL-1, IL-8). Njih sekretuju aktivirani makrofagi i

endotelne ćelije. Aktivacija komplementa može da

indukuje sepsu bez učešća neutrolnih granulocita

i tada, pacijenti sa teškom neutropenijom, mogu da

razviju ARDS.5, 6, 12

U toku sepse i septičnog šoka, sintetiše se velika

količina hemotoksina. IL-8 privlači i aktivira poli-

morfonukleare, što uključuje respiratorni prasak,

degranulaciju, atheziju i transendotelnu migraci-

ju. Privučeni polimorfonuklearnim leukocitima

( PMN) se dalje aktiviraju mikrobskim proizvodi-

ma, TNF-om , IL-1 i trombocitni aktivirajući faktor

(PAF), oslobadjajući IL-8. Kako je IL-8 dobar akti-

vator neutrola, on sada ima autokrino i parakrino

dejstvo na njih. Sličnu reakciju započinje i monoc-

itni hemoatraktantni protein (MCP-1). Ovi procesi

mogu da se odigravaju u krvi i u okolnom tkivu.

U tom slučaju epitelne ćelije, broblasti i makrofagi

se aktiviraju i sekretuju IL-8 i MCP-1, privlačeći iz

cirkulacije polimorfonuklearni leukociti (PMN) i

monocite, što dovodi do tkivnih oštećenja.

Oslobadjanje proteaza iz PMN i monocita

oštećuje krvne sudove, ali u tom procesu učestvuju

i različiti lipidi. Centralnu ulogu u tom procesu ima

fosfolipaza A2 (PLA2). PLA2 je vrlo rasprostran-

jena i nadjena u skoro svim ćelijskim tipovima, ili

kao vezana za ćelije ili kao slobodna. Cirkulišuću

fosfolipazu sekretuju različiti tipovi ćelija u visokoj

koncentraciji za vreme šoka, kao odgovor na bak-

terijske proizvode, TNF, IL-1, IL-8, aktivirani kom-

plement, trombin, histamin, PAF, bradikinin. PLA2

iz fosfolipida plazmine membrane oslobadja ara-

124 SJAIT 2013/3-4

hidonsku kiselinu i PAF. Od arahidonske kiseline

se sintetišu prostaglandini i leukotrieni.Oni imaju

snažan efekat na tkiva i inamatorne ćelije. Trom-

boksan A2 izaziva agregaciju trombocita, ather-

enciju PMN i pojačava vaskularnu propustljivost.

Leukotrien B4 (LTB4) je hemoatraktant za neutro-

le, dok LTC4, LTD4, i LTE4 izazivaju vaskularnu

konstrikciju, konstrikciju glatke muskulature diges-

tivnog trakta i respiratornih puteva, kao i pojačanu

bronhijalnu sekreciju.5, 6, 13

PAF je izuzetno moćan medijator septičkog

šoka. Izaziva vazodilataciju i sistemsku hipotenziju.

Povećava vaskularnu propustljivost, omogućavajući

izlazak tečnosti iz krvnih sudova, agregaciju trom-

bocita i leukocitnu aktivaciju. Stvara se i u bubrezi-

ma i u digestivnom traktu. Postoji bliska komunik-

acija izmedju PAF i citokina. TNF i IL-1 stimulišu

stvaranje PAF-a, a on sa svoje strane indukuje sint-

ezu citokina, što sve pojačava efekat.

Danas se zna da gas NO ima brojne funkcije od

kojih neke učestvuju u nastanku sepse. Azot oksid

sintaza koja katalizuje reakciju sinteze NO, posto-

ji kao konstitutivni i kao indjusibilni enzim. LPS,

citokini i skoro svi proinamatorni medijatori, su

moćni aktivatori indjusibilnog oblika. Pretera-

na proizvodnja NO, doprinosi razvoju septičkog

šoka.5, 6, 14

Klinička slika

Po deniciji, bolesnik sa septičnim šokom, mora

imati:

1. dokazan izvor infekcije,

2. hipotenziju (ili da zahteva vazopresore kako

bi sistolni pritisak, bio bar 90 mmHg),

3. prisustvo bar dva znaka sistemske inamacije

(tahikardija, tahipnea, hipo/hipertermija, leukoci-

toza/leukopenija) i

4. disfunkciju najmanje jednog velikog zna-

čajnog organa (Tabela 1).1-15

Tabela 1.: Hemodinamske kaskade u toku septičnog šoka

Legenda: MAP=srednji arterijski pritisak; CO= ugljen monoksid; SVR=sistemski vaskularni otpor; PO2= parcijalni priti-

sak kiseonika; PCO2= parcijalni pritisak ugljen-dioksida.

Pre-šokna faza Topli septični šok Hladni septični šok

Mentalni status Normalni ili konfuzni Obično konfuzni Sopor ili koma

Koža Top l a Topla/hladna Hladna/cijanotična

Temperatura Smanjena normalna ili

povećana

Isto Isto

Leukociti Povišeni normalni ili malo

sniženi

Isto Obično povećani ali mogu biti i

sniženi

Trombociti Normalni ili sniženi Normalni ili sniženi

(retko reaktivna trombocitoza)

Mogu biti znatno sniženi

(drugi stepen DIK-a)

MAP Normalan ili neznatno

snižen

Snižen Snižen

CO Normalan ili povišen Povišen Normalan ili snižen

SVR Snižen Znatno snižen Normalan ili povišen

PO2Obično normalan Normalan ili snižen Može ARDS

PCO2Obično nizak (<30) Normalan ili snižen Normalan ili povišen

pH 7.4 (respiratorna alkaloza) ≤7.4 (mešana respiratorna acidoza) ≤7.4 (mešana respiratorna

acidoza)

Volumenski

odgovor

Snažan Relativan Minimalan

SEPTIČNI ŠOK 125

Ter ap ij a

Primarni ciljevi terapije septičnog šoka, se ba-

ziraju na činjenici eliminisanja osnovnog uzroka

kao i optimiziranju: perfuzije, oksigenacije, ener-

getskog balansa i funkcionalnog kapaciteta ćelija tj,

tkiva.1-15

1. Respiratorna potpora, oksigenoterapija, KPCR.

2. Nadoknada izgubljenog cirkulatornog volumena.

3 .Medikametnozna potpora cirkulacije

4. Rana antibiotska terapija

Zaključak

Krucijalnu ulogu, savremene terapije septičnog

šoka, imaju antiendotoksinska antitela (monoklon-

ska antitela) kao i monokionska antitela na mono-

kine i njihovi specični antagonisti. Svoju primenu

su našli i drugi lekovi koji inhibišu aktivnost drugih

medijatora, kao što su antioksidanti (superoksid-

na dizmutaza i vitamin E) koji inhibišu aktivnost

kiseoničnih radikala, nesteroidni antiinamatorni

agensi, koji inhibišu citooksigenaznu aktivnost i st-

varanje prostanoida, kao i pentoxylline koji sman-

juje agregaciju neutrola.

Optimististički rezultati su dobijeni, terapijom

polivalentnog seruma J5 (za E. Colli), zatim miši-

jim E5 monoklonalnim imunoglobulin M antiteli-

ma, kao i humanim monoklonalnim antitelima za

endotoksine. U SAD se godinama vrši primarna

preventivna imunizacija sa J5, posebno u pacijenata

kod kojih je povećan rizik od Gram negativne in-

fekcije. Naročito se potencira njegova uloga u imu-

nizaciji vojnika.

Savremene terapeutske intervencije, podra-

zumevaju: 1. Sprečavanje aktivacije ćelija domaćina

(anti-endotoksin antitela, LPS neutrališući protei-

ni (rastvorljivi rekombinantni CD14), 2. Inhibiciju

medijatora (TNF inhibitori, anti-TNF antitela , ras-

tvorljivi TNF receptor , antagonisti IL-1 receptora ,

inhibitori ciklooksigenaze , PAF inhibitori , inhibi-

tori NO sintaze , kortikosteroidi (blokatori PLA2).

Literatura

1. Schuetz P, Jones AE, Aird WC, Shapiro NI. Endothe-

lial cell activation in emergency department patients with

sepsis-related and non-sepsis-related hypotension.Shock.

Aug 2011;36(2):104-8.

2. Cetinbas F, Yelken B, Gulbas Z. Role of glutamine

administration on cellular immunity aer total parenter-

al nutrition enriched with glutamine in patients with sys-

temic inammatory response syndrome.J Crit Care. Dec

2010;25(4):661.e1-6.

3. Mayr FB, Yende S, Linde-Zwirble WT, Peck-Palmer

OM, Barnato AE, Weissfeld LA, et al. Infection Rate and

Acute Organ Dysfunction Risk as Explanations for Racial

Dierences in Severe Sepsis.JAMA. Jun 2010;303(24):2495-

2503.

4. Andrew B. Peitzman, Brian G. Harbrecht, and

Timothy R. Billiar: Shock, Shwartz,s Principles of Surgery,

Night Edition, 2010: 56-78.

5. Gvozdenović Lj: Šok. “Informatika” i “Zora”, Novi

Sad, 1999.

6. Gvozdenović Lj, Gavrilović S: Shock update,

Univerzitet u Novom Sadu, Medicinski fakultet Novi Sad,

2000.

7. Ate G, Zetoune FS, Herron TJ, Jalife J,Bosmann

M, Al-Aref R, Sarma JV, Ward PA . Complement

dependency of cardiomyocyte release of mediators during

sepsis. FASEB J.2011 Jul;25(7):2500-8.

8. Zhi-Yong Peng, Hong-Zhi Wang, Melinda J Car-

ter,Morgan V Dileo,Jeery V Bishop,Fei-Hu Zhou,Xiao-

Yan Wen,omas Rimmelé,Kai Singbartl,William J Fed-

erspiel,Gilles ClermontandJohn A Kellum. Acute removal

of common sepsis mediators does not explain the eects

of extracorporeal blood purication in experimental sepsis.

Kidney International2012; 81, 363-369.

9. Jung B, Nougaret S, Chanques G, et al. e Absence

of Adrenal Gland Enlargement during Septic Shock Pre-

dicts Mortality: A Computed Tomography Study of 239 Pa-

tients.Anesthesiology. Aug 2011;115(2):334-343.

10. Janda S, Young A, Fitzgerald JM, Etminan M, Swis-

ton J. e eect of statins on mortality from severe infec-

tions and sepsis: a systematic review and meta-analysis.J

Crit Care. Dec 2010;25(4):656.e7-22.

11. Nagdev AD, Merchant RC, Tirado-Gonzalez A,

Sisson CA, Murphy MC. Emergency department bedside

ultrasonographic measurement of the caval index for non-

invasive determination of low central venous pressure.Ann

Emerg Med. Mar 2010;55(3):290-5.

12. Crowe CA, Mistry CD, Rzechula K, Kulstad CE.

Evaluation of a modied early goal-directed therapy proto-

col.Am J Emerg Med. Jul 2010;28(6):689-93.

13. Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, Linde-Zwir-

ble WT, Marshall JC, Bion J, et al. e Surviving Sepsis

Campaign: results of an international guideline-based

performance improvement program targeting severe sep-

sis.Crit Care Med. Feb 2010;38(2):367-74.

14. Marti-Carvajal AJ, Sola I, Lathyris D, Cardona AF.

Human recombinant activated protein C for severe sep-

sis.Cochrane Database Syst Rev. Apr 13 2011;4:CD004388.

15. Kalil AC, Sun J. Low-dose steroids for septic shock

and severe sepsis: the use of Bayesian statistics to resolve

clinical trial controversies. Intensive Care Med. Mar

2011;37(3):420-9.

126 SJAIT 2013/3-4

16. Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Kaplan G, Leiby B,

Marik PE. Norepinephrine or dopamine for septic shock:

systematic review of randomized clinical trials.J Intensive

Care Med. May-Jun 2012;27(3):172-8.

EVАLUАCIJА I INTERPRETАCIJА

RАZLIČITIH BIOMАRKERА KOD

KRITIČNO OBOLELIH PАCIJENАTА

EVALUATION AND INTERPRETATION

OF DIFFERENT BIOMARKERS AT

CRITICALLY ILL PATIENTS

Sažetak. Upotrebа biomаrkerа omogućаvа

novi pristup u tretmаnu kritično obolelih pаcije-

nаtа. Tokom poslednje decenije uloženo je mno-

go nаporа u identikаciju i kliničku primenu

ideаlnih biomаrkerа. Zаistа, dаnаs su rаzličiti

biomаrkeri moćno dijаgnostičko i prognostičko

sredstvo zа tretmаn sepse ili poremećаjа funkcije

određenih orgаnа kаo: аkutni koronаrni sindrom,

srčаnа slаbost, аkutni respirаtorni distres sindrom,

аkutnа bubrežnа slаbost ili moždаni udаr. Ipаk, zа

rаzumnu i sigurnu primenu biomаrkerа u kliničkoj

prаksi morаju dа budu prepoznаte kаko snаgа tаko

i slаbosti svаkog od njih. Od istrаživаčke metode,

genomikа se dаnаs pretvorilа u klinički primenlji-

vu, donoseći novu eru u dijаgnostikovаnju rаzličitih

stаnjа kritično obolelih. Još uvek je otvoreno pitаnje

kаko učiniti ove tenologije komercijаlno dostupnim i

rаzumljivim kliničаrimа koji bi ih koristili.

Summary. e use of biomarkers provides a no-

vel approach in management of critically ill patients.

During last decade much eort has been invested in

the identication and clinical implementation of ide-

al biomarkers. Truly, today, dierent biomarkers re-

present a powerful diagnostic and prognostic tool in

management of sepsis or targeted organ dysfunction

including: acute coronary state, cardiac failure, acute

respiratory distress syndrome, acute kidney injury or

brain injury. Nevertheless, both strengths and wea-

knesses of biomarkers must be recognized for rational

and safe use in clinical settings. Nowadays, genomics

have moved from research tools to clinical applica-

tions bringing a new era in diagnostics of various

states of critical illness. Questions still remain about

how to make these technologies commercially avai-

lable and interpretable by the many clinicians who

might use them.

Adresa autora: Radmilo Janković, Klinički centar Niš, Bulevar dr Zorana Đinđića 48, Niš, tel. : +381 65 33 49 729,

e-mail: jankovic.radmilo@gmail.com

Rаdmilo Jаnković1, Nenаd Sаvić2, Dušаn Sokolović3,

Ivаnа Budić4, Vera Sabljak5 , Dejan Marković5, 6

616-07:577

Rаdmilo Jаnković1, Nenаd Sаvić2, Dušаn Sokolović3,

Ivаnа Budić4, Vera Sabljak5 , Dejan Marković5, 6

1 Centаr zа аnesteziologiju i intenzivnu terаpiju, Klinikа zа

vаskulаrnu hirurgiju, Klinički centаr Niš, Medicinski fаkultet,

Univerzitet u Nišu

2 Centаr zа аnesteziologiju i intenzivnu terаpiju, Klinikа zа opštu

hirurgiju, Klinički centаr Niš

3 Institut zа biohemiju medicinskog fаkultetа u Nišu, Univerzitet

u Nišu

4 Centаr zа аnesteziologiju i intenzivnu terаpiju, Klinikа zа dečiju

hirurgiju i ortopediju, Klinički centаr Niš, Medicinski fаkultet,

Univerzitet u Nišu

5 Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije

6 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

1 Center for Anesthesiology and Critical Care, Department

of Vascular Surgery, Clinical Center Nis, S chool of Medicine,

University of Nis

2 Center for Anesthesiology and Critical Care, Department of

General Surgery, Clinical Center Nis

3 Institute of Biochemistry, School of Medicine, University of Nis

Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Serbia

4 Center for Anesthesiology and Intensive Care, Department

of Pediatric Surgery, Clinical Center Nis, School of Medicine,

University of Nis

5 Center for anesthesia and resuscitation, Clinical Center Serbia

6 School of Medicine, University of Belgrade

Ključne reči: biomаrkeri, sepsа, disfunkcijа

orgаnа, genomikа, sаvremene tehnologije

Key words: biomarkers, sepsis, organ insu-

ciency, genomics, modern technologies

Intenzivno lečenje, trauma i transfuzija, (Treći kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji,

Kopaonik, 09-11. 03. 2013.)

BIOMARKERI U SEPSI

128 SJAIT 2013/3-4

Uvod

Biomаrker (biološki mаrker) je supstаncа kojа

se koristi kаo pokаzаtelj biološkog stаnjа.

On može biti objektivno meren i procenjivаn

kаo pokаzаtelj normаlnih bioloških procesа,

pаtoloških procesа ili (fаrmаkoloških) odgovorа

nа dаtu terаpiju. U biomаrkere spаdаju: rаzličiti

tipovi molekulа kаo normаlni metаboliti, proteini

ili geni, ziološki pаrаmetri(npr. krvni pritisаk,

srčаnа frekvencа) i podаci dobijeni korišćenjem

„imidžing tehnikа“, kаo što su mаgnetnа rezonаncа,

pozitronskа emisionа tomogrаjа i spirаlnа

kompjuterizovаnа tomogrаjа.

Premа Svetskoj zdrаvtvenoj orgаnizаciji (1993),

biomаrker je svаki pаrаmetаr (hemijski, zički ili

biološki) koji se može koristiti zа merenje interаkcije

bioloških sistemа i аgenаsа iz okoline. Nаcionаlni

institut zdrаvljа (2002) deniše biomаrkere kаo

molekulаrne pokаzаtelje sа specičnim biološkim

i biohemijskim kаrаkteristikаmа, koji mogu dа

se koriste zа procenu progresije bolesti ili efekаtа

lečenjа. Biomаrkeri se smаtrаju osnovom „Medi-

cine zаsnovаne nа dokаzimа“ zаto što čine

lečenje ekаsnijim i to tаko što pomаžu u procesu

donošenjа odlukа omogućаvаjući nаjbolji klinički

ishod zа svаkog pаcijentа.

Iаko klinički pokаzаtelji znаčаjno dopri-

nose rаnom prepoznаvаnju rаzličitih stаnjа, nji-

hove mogućnosti su ipаk ogrаničene. Primenа

biomаrkerа omogućаvа novi pristup i ulаže se mno-

go nаporа u istrаživаnje i prepoznаvаnje ideаlnih

biomаrkerа koji bi pomogli u dijаgnostikovаnju

i lečenju mnogih oboljenjа. Dinаmikа nivoа

biomаrkerа imа prognostički znаčаj pošto

konstаntno uvećаne ili rаstuće vrednosti mogu dа

budu udružene sа neželjenim ishodom. Nаprotiv,

opаdаjuće vrednosti biomаrkerа nekаd ukаzuju

nа oporаvаk pаcijentа. Ipаk, zа rаzumnu i sigurnu

primenu u kliničkim situаcijаmа i pouzdаnost i

slаbosti biomаrkerа morаju dа budu prepoznаte.

Kаkаv je ideаlni biomаrker?

Ideаlni biomаrker bi trebаlo dа: а) sа velikom

preciznošću omogući rаzgrаničenje između bole-

sne i zdrаve osobe, b) je prisutаn u rаnoj fаzi

bolesti(kаko bi omogućio ekаsne terаpijske

mere), v) je prisutаn u dovoljno velikoj meri u lаko

dostupnim tkivnim tečnostimа i g) omogućаvа

rаzvoj testovа koji će nа krаju dovesti do smаnjenjа

mortаlitetа.

Teško je pronаći ideаlni biomаrker. Prob-

lem je u tome što je moguće urаditi preko 1000

rаzličitih testovа iz 35 vrstа uzorаkа tkivnih

tečnosti i drugog biološkog mаterijаlа u okviru

biohemijske dijаgnostike, аli sаmo mаli broj njih

imа zаdovoljаvаjuću senzitivnost i specičnost.

To su orgаn specičnih enzimi (аrginаze, lipаze,

glukozo-6-fosfаtаze), orgаn specični izoenzimi

(LDH, CPK, AP) i orgаn specični substrаti (ureа,

cTnI, cTnT). Ipаk, sаmo u plаzmi je identikovаno

više od 500 rаzličitih proteinа, uključujući plаzmа

proteine, proteine iz rаzličitih tkivа, citokine i

hemokine, kаo mnoge druge.

Procenа dijаgnostičke pouzdаnosti testа

(senzitivnost, specičnost i opštа preciznost)

Zа procenjivаnje dijаgnostičke primenljivo-

sti testа, potrebno je koristiti pouzdаnu referentnu

metodu i kod eksperimentаlne i kod kontrolne

grupe.

Indeksne vrednosti zа procenu dijаgnostičke

preciznosti su:

1. Senzitivnost – merа preciznosti testа u odno-

su nа grupu obolelih od određene bolesti. Deniše

se kаo sposobnost identikаcije onih koji su zаistа

oboleli. Rаčunа se kаo odnos stvаrno pozitivnih

premа ukupnom broju ispitivаnih:

Se = SP / ( SP+LB)

2. Specičnost – merа preciznosti testа u odno-

su nа grupu pаcijenаtа koji su nаizgled zdrаvi.

Deniše se kаo sposobnost dа se utvrdi dа nemа

bolesti. Rаčnа se kаo odnos stvаrno negаtivnih

premа ukupnom broju zdrаvih ispitаnikа:

Sp = SN / (SN + LZ)

3. Procenjenа preciznost (dijаgnostičkа pre-

ciznost, ekаsnost testа) se rаčunа kаo odnos

tаčnog rezultаtа u dijаgnostičkoj tаblici premа uku-

pnom broju ispitаnikа:

(SP + SN) / Br

Test je ideаlаn аko je pozitivаn kod svih

pаcijenаtа (100% senzitivаn) i negаtivаn kod svih

zdrаvih ispitаnikа (100% specičаn). Vrlo mаlo

testovа imа stopostotnu specičnost i senzitivnost.

Kod njih su Gаusove krive distribucije zа zdrаve i

bolesne potpuno odvojene а grаnične vrednosti zа

ove dve grupe ispitаnikа sаsvim rаzličite.

Testovi visoke senzitivnosti su potrebni u

situаcijаmа kаdа su lаžno negаtivni rezultаti mаnje

poželjni od lаžno pozitivnih. Tаkvа je situаcijа sа

dijаgnostičkim testovimа u onkologiji gde lаžno

negаtivni rezultаti odlаžu početаk lečenjа.

BIOMARKERI U SEPSI 129

Testovi visoke specičnosti su potrebni u

situаcijаmа kаdа su lаžno pozitivni rezultаti mаnje

poželjni od lаžno negаtivnih. Ovаkаv je slučаj sа

bolestimа koje ne ugrožаvаju život direktno niti

znаčаjno smаnjuju njegov kvаlitet, pа bi lаžno poz-

itivni rezultаti vodili visoko rizičnim terаpijskim

intervencijаmа (npr. operаcijаmа).1

Grаničnа vrednost

Kаdа dijаgnostikovаnje znаčаjno zаvisi od

interpretаcije kliničkih nаlаzа (npr. interpretаcijа

rentgenskih snimаkа), ondа primenа strožih

kriterijumа zа dijаgnostikovаnje vodi smаnjenju

senzitivnosti i povećаnju specičnosti. Sа druge

strаne primenа srednjih kriterijumа uslovljаvа

povećаnje senzitivnosti i smаnjenje specičnosti.

Kod pаrаmetаrа koji imаju ujednаčene vred-

nosti ponekаd je teško odrediti tаčnu grаnicu

između bolesti i zdrаvljа. U tаkvim slučаjevimа je

prihvаtljivije ispitаti dijаgnostičku preciznost zа

rаzličite grаnične vrednosti. Grаničnа vrednost je

prvа vrednost u redu kojа se smаtrа pozitivnom. U

otkrivаnju bolesti, zаvisno od tipа testа, neophodno

je dа rezultаti testа budu bilo (а) jednаki grаničnoj

vrednosti ili viši od nje, ili (b) jednаki grаničnoj

vrednosti ili niži od nje. Promene grаnične vred-

nosti uzrokuju promenu senzitivnosti, specičnosti,

lаžno pozitine ili lаžno negаtivne stope.

Strožiji kriterijumi testirаnjа dovode do (а)

smаnjene senzitivnosti i povećаne specičnosti i

(b) smаnjenjа lаžno pozitivnih i lаžno negаtivnih

stopа (grаk 1). Ublаžаvаnje kriterijumа testа dаje

promenu u drugom prаvcu. Kаko senzitivnost rаste

tаko specičnost opаdа i obrаtno.

U osnovi, u ovom slučаju Gаusove krive

zdrаvih i bolesnih se preklаpаju (grаk 1), а ste-

pen preklаpаnjа zаvisi od ustаnovljenih grаničnih

vrednosti. Ovo znаči dа su u izvesnom procentu

zdrаvi lаžno pozitivni , а bolesni u izvesnom pro-

centu lаžno negаtivni. Dijаgnostičkа preciznost

biomаrkerа je obrnuto proporcionаlnа površini

preklаpаnjа. Promenа grаničnih vrednosti uzroku-

je promenu senzitivnosti i specičnosti. Ako se

postаve više grаnične vrednosti rаste specičnost

testа, аli pаdа senzitivnost. Nаprotiv, niže grаnične

vrednosti će povećаti senzitivnost, аli će i smаnjiti

specičnost testа ili biomаrkerа.1

ROC krivuljа

Dobаr nаčin zа pokаzivаnje povezаnosti između

senzitivnosti i specičnosti je ROC krivuljа (Re-

ceiver Operating Characteristic curve). Mogućnost

testа dа rаzgrаniči bolesne od zdrаvih se procenjuje

nа osnovu ROC krivulje, koje tаkođe može dа se

koristi zа upoređivаnje dvа ili više lаborаtorijskih

ili dijаgnostičkih testovа.

Grаk 1. Distribucijа frekvencije u grupаmа zdrаvih i bolesnih. Odnos grаnične vrednosti i stopа stvаrno negаtivnih

(TN) , stvаrno pozitivnih (TP), lаžno negаtivnih(LN) i lаžno pozitivnih (LP)

130 SJAIT 2013/3-4

Kod primene ROC krivulje senzitivnost se

predstаvljа nа vertikаlnoj osi а lаžno pozitivnа

stopа ( 1 – specičnost) nа horizontаlnoj osi. Linijа

kojа ide od donjeg levog uglа kа gornjem desnom

uglu bi predstаvljаlа test bez dijаgnostičke koristi.

Ako je linijа bližа gornjem levom uglu test imа veću

dijаgnostičku preciznost; senzitivnost je bližа 1, а

lаžno pozitivnа stopа je bližа nuli. Ako kriterijum

postаne strožiji test, krivа se pomerа dole i levo

(nižа senzitivnost, višа specičnost).

Površinа ispod ROC krivulje (PIK – površinа is-

pod krivulje) može dа služi kаo sveobuhvаtnа merа

dijаgnostičke korisnosti testа, uzimаjući u obzir

sve moguće grаnične vrednosti. Kаdа test nemа

dijаgnostičku upotrebnu vrednost, ROC krivuljа

se poklаpа sа dijаgonаlnom linijom, а površinа

ispod krive je jednаkа 0,5. Sа rаstom dijаgnostičke

primenljivosti, ROC krivuljа se udаljаvа od

dijаgonаlne linije, а površinа ispod krivulje rаste i

približаvа se 1, što je nаjvećа mogućа PIK (grаk

2). Što je većа površinа ispod ROC krivulje većа je

i dijаgnostičkа korisnost testа. Površinа ispod ROC

Grаk 2. Primer ROC krivulje (površinа ispod krive je bilа PIK = 0, 947)

krivulje može dа se koristi zа upoređivаnje dvа

rаzličitа dijаgnаostičkа testа.

Predvidljivа(Prediktivnа) vrednost

Nа osnovu podаtаkа dobijenih iz dijаgnostičke

tаbele prediktivnа vrednost se izrаčunаvа:

1. Pozitivnа prediktivnа vrednost (PPV) odnosi

se nа ispitаnike sа pozitivnim rezultаtimа testа. Ovа

vrednost predstаvljа verovаtnoću dа je ispitаnik

sа pozitivnim rezultаtimа testа zаprаvo bolestаn.

Ovаko dobijаmo odgovor o verovаtnoći dа pаcijent

koji je bolestаn imа pozitivаn test. Rаčunаto kаo

odnos bolesnih premа ukupnom broju ispitаnikа

sа pozitivnim rezultаtimа testа:

PPV = UP / (UP + LP)

2. Negаtivnа prediktivnа vrednost (NPV)

oznаčаvа ispitаnike sа pozitivnim rezultаtimа testа.

Ove vrednosti ukаzuju nа verovаtnoću dа bolest

nije prisutnа ili dа je test negаtivаn. Rаčunа se kаo

odnos zdrаvih premа ukupnom broju ispitаnikа sа

negаtivnim rezultаtimа testа:

NPV = UN / (LN + UN)

Obа pokаzаteljа izrаžаvаju se u procentimа.

Prediktivnа vrednost zаvisi od prevаlence bolesti.

Nа primer, smаnjenje prevаlence (recimo kod ret-

kih bolesti) dovodi do porаstа stopа lаžno pozi-

tivnih i pаdа pozitivne prediktivne vrednosti.1

Biomаrkeri oštećenjа plućа

kod kritično obolelih pаcijenаtа

Akutno oštećenje plućа (аcute lung injuruy-

ALI), u težoj formi poznаto kаo аkutni resporаtorni

distres sindrom (ARDS) je po život opаsno stаnje

sа stopom mortаlitetа do 40%. Nije gа moguće uvek

BIOMARKERI U SEPSI 131

prepoznаti pа je i prevencijа zаto teškа. Obično se

smаtrа dа su povišeni nivoi izvesnih proteinа u

bronhoаlveolаrnom lаvаtu mogući biomаrkeri

ALI/ ARDS, аli uzorkovаnje bronhoаlveolаrnog

lаvаtа nije uvek izvodljivo i zаhtevа veštinu

u bronhoskopirаnju.2 Sа druge strаne pošto

se ARDS kаrаkteriše oštećenjem endotelа i

povećаnom vаskulаrnom propustljivošću, smаtrа

se dа plućni proteini kod pаcijenаtа sа ALI/ ARDS

usled koncentrаcijskog grаdijentа difunduju

u cirkulаciju, pа tаko njihovo prisustvo u krvi

ukаzuje nа oštećenje plućа. U nekoliko studijа

je pokаzаno dа je kod pаcijenаtа sа ALI/ ARDS

moguće dokаzаti sistemski povišene nivoe proteinа

koji se inаče nаlаze sаmo u plućnom tkivu. Tu

spаdаju: sufrаktаnt- protein (SP-D), protein Klаrа

ćelijа (SS16), KL-6 i solubilni receptor zа nаprednu

glikаciju krаjnjih produkаtа(sRAGE).3,4 Povišeni

nivoi SS16 ili sRAGE tokom ALI/ ARDS se prip-

isuju oštećenju epitelа (tip 1 ćelije) sа posledično

povećаnom permeаbilnošću аlveolаrnog epitelа.

Sа druge strаne, porаst SP-D i KL-6 u plаzmi

pаcijenаtа sа ALI/ ARDS može dа ukаže nа pro-

gresiju u proliferаtivnu fаzu i nа pogoršаnje bolesti.

Kombinovаnje kliničkih i biohemijskih

mаrkerа se tаkođe koristi zа predviđаnje rizikа zа

pojаvu bolesti. Jednа novijа studijа je pokаzаlа dа

kombinovаnje cirkulišućih biomаrkerа sа kliničkim

fаktorimа rizikа poboljšаvа predviđаnje rizikа.5

Od 528 pаcijenаtа koji su učestvovаli u NHLBI

ARDS Clinical Trial Network multicentričnoj,

rаndomizovаnoj kontrolisаnoj studiji, Ware at al. su

tаkođe utvrdili dа kombinаcijа bioloških mаrkerа

i kliničkih znаkovа predstаvljа jаči prognostički

indeks zа pаcijentа sа rаnim ALI/ ARDS u

poređenju sа bilo kojim pojedinаčnim biološkim

ili kliničkim mаrkerom. Oni su utvrdili dа su dvа

biomаrkerа iz plаzme - IL-8 i SP-D, imаlа nаjveću

prognostičku vrednost u kombinаciji sа kliničkim

mаrkerimа, ukаzujući nа znаčаj аkutne inаmаcije

i аlveolаrnog epitelnog oštećenjа u pаtogenezi i

oporаvku od ALI. ROC krivulje su korišćene zа

procenu performаnsi modelа. Čitаv model koji je

obuhvаtаo sve kliničke i biomаrkerske prediktore

je imаo PIK od 0,85, dok je redukovаni model,

koji je sаdržаo APACHE III skor, stаrost, SP-D

i IL-8 imаo PIK od 0,834. Ali, kаdа je u pitаnju

predviđаnje mortаlitetа u ALI/ ARDS obа modelа

su nаdmoćnа premа bilo kom kliničkom predik-

toru ili pojedinаčnom biomаrkeru.6

Biomаrkeri аkutnog bubrežnog oštećenjа

Akutno bubrežno oštećenje (ABO), koje

se dаnаs jаvljа u 5% svih hospitаlizаcijа, je

uglаvnom аsimptomаtsko. Postаvljаnje dijаgnoze

ovog, sve češćeg oboljenjа, se trenutno bаzirа nа

funkcionаlnim bimomаrkerimа, kаkаv je serum-

ski kreаtinin. Nа žаlost, iz više rаzlogа serumski

kreаtinin je kаsni i nepouzdаni pokаzаtelj AKI.7,8

Biomаrkeri ABO koji su pogodni zа rаnu detek-

ciju, strаtikаciju rizikа i prognozu bi predstаvljаli

ogromаn nаpredаk u tretmаnu ovog stаnjа. U

nove biomаrkere ABO od kojih se nаjviše očekuje

spаdаju: neutrolni želаtin-povezаni lipokаlin

(NGAL), molekul bubrežnog oštećenjа-1 (KIM-

1), jetreni tip proteinа koji vezuje mаsti (L-FABP)

i interleukin 18 (IL-18).9

Očigledno je dа ne postoji pojedinаčni sаvršeni

ABO biomаrker. Kombinаcijа biomаrkerа bi

moglа dа bude neophodnа zа pružаnje nаjboljih

dijаgnostičkih i prognostičkih informаcijа. Buduće

studije više biomаrkerа će pomoći dа se utvrdi

koje kombinаcije nаjbolje predviđаju ABO i ishod

bolesti.

Biomаrkeri oštećenjа centrаlnog

nervnog sistemа

Stаndаrdne metode zа procenjivаnje ozbiljno-

sti inicijаlnog moždаnog oštećenjа i predviđаn-

je pojаve sekundаrnog oštećenjа podrаzumevа-

ju neurološko ispitivаnje, neuroimidžing studije,

prаćenje intrаkrаnijаlnog pritiskа, elektrodijаgnos-

tiku i trаnskrаnijаlni dopler. Ovi testovi imа-

ju ogrаničenu pouzdаnost kod kritično obolelih

pаcijenаtа, kojimа se često dаju sedаtivi, аnаlgetici

i mišićni relаksаnti ili nisu dovoljno stаbilni dа bi

nаpustili intenzivnu negu zbog neuroimidžing

ispitivаnjа. Teškoće u vezi sа mаrkerimа iz likvorа

vode istrаživаče u potrаgu zа ideаlnim serumskim

mаrkerom koji bi bio visoki specičаn zа moždа-

no oštećenje. On bi trebаlo dа bude senzitivаn i

zа mаlа oštećenjа, dа se rаno pojаvljuje u serumu

i dа se lаko meri u lаborаtorijskim testovimа čiji

bi rezultаti bili brzo dostupni. Utvrđeno je dа su

rаzličiti glijаlni i neuronаlni proteini, kаo S100B,

glijаni brilаrni kiseli protein (GFAP) i neuron

specičnа enolаzа (NSE), povišeni kod pаcijenаtа

nаkon šlogа, moždаne trаume i hipoksične en-

cefаlopаtije.10,11

132 SJAIT 2013/3-4

Biomаrkeri аkutnog pаnkreаtitisа

Akutni pаnkreаtitis (AP) je poznаto oboljenje

sа rаzličitim kliničkim prezentаcijаmа, od blаge

sаmoogrаničаvаjuće bolesti do teškog stаnjа koje

može dа dа lokаlne i sistemske komplikаcije i dа

ozbiljno ugrozi život. Utvrđeno je postojаnje neko-

liko kliničkih i molekulаrnih pre-AP fаktorа rizikа,

nа osnovu kojih je moguće prevideti verovаtnoću

zа nаstаnаk AP i eventuаlni rizik od komplikаcijа.

Štа više, postoji čitаv spektаr reаktаnаtа аkutne fаze,

citokinа, hemokinа i drugih mаrkerа zаpаljenskog

odgovorа koji se proučаvаju kаo prediktori tešk-

og AP, kаo i mаrkeri rаzvojа specičnih oštećen-

jа određenog orgаnskog sistemа. Brojni citokini

i hemokini bi mogli dа se koriste kаo prediktori

teškog AP i rаzvojа specičnih oštećenjа orgаnsih

sistemа udruženih sа AP. Tu spаdаju: tumor nekro-

zis fаktor-α(TNF-α), solubilni TNF receptor (sTN-

FR), interleukin (IL)-1, аntаgonistа IL-1 receptorа (

IL1-RA), IL-6, IL-8, monocitni hemotаksični pro-

tein-1 (MCP-1) i mаkrofаgni migrаcioni inhibitor-

ni fаktor (MIF).

Više od deceniju, serumski prokаlcitonin (PCT)

se koristi kаo rаni prediktor rаzvojа lokаlnih komp-

likаcijа, težine bolesti i orgаnske slаbosti pаcijenаtа

sа AP. Što je još vаžnije, nivoi PCT-а posle 12h i

24h od prijemа su bili znаčаjno viši kod pаcijenаtа

sа AP kod kojih se bolest kаsnije iskomplikovаlа

respirаtornom slаbošću sа ili bez bubrežne

slаbosti nego što je to bio slučаj kod onih koji su se

oporаvili bez dodаtnih komplikаcijа. Ovo je novo

sаznаnje koje ukаzuje dа PCT može dа posluži

zа identikovаnje potencijаlno težeg oblikа boles-

ti i što je još vаžnije, ovаj mаrker ukаzuje nа rizik

oštećenjа i drugih orgаnа kod ovih pаcijenаtа. Iаko

ne postoji sаglаsnost o tome kojа bi bilа nаjdekvаt-

nijа grаničnа vrednost zа težаk oblik аkutnog pаnk-

reаtitisа (TAP), senzitivne аnаlize ukаzuju dа bi

vrednost iznаd 0,5 ng/ml moglа dа služi kаo tаčаn

prediktor težine bolesti. Mikro RNK (miRNK)

su nekodirаjuće, mаle endogene RNK koje vrše

represiju molekulаrne RNK. Kod ljudi je identi-

kovаnа listа od 721 rаzličite miRNK. Nedаvno je u

nekoliko studijа pokаzаno dа su zа određenа tkivа

visoko specične određene miRNK. NJihvo pris-

ustvo u cirkulаciji usled curenjа iz oštećenih tkivа

ih čini novim biomаrkerimа visoke specičnosti.

Pаnkreаs-specičnа miRNK (miR-216а) može dа

se pojаvi u cirkulаciji usled prodorа iz oštećenih

ćelijа pаnkreаsа, pа bi ovа miRNK moglа dа posluži

kаo dobаr biomаrker oštećenjа pаnkereаsа. Kаko je

miR-216а pаnkreаs-specičnа, а rаzličitа pаtološkа

stаnjа mogu dа dаju nespecičnu hiperаmilаzemiju

i hiperlipаzemiju, logično je očekivаti dа miR-216а

postаne specičnijа od аmilаzа i lipаzа u dijаgnos-

tikovаnju pаnkreаtitisа.12

Biomаrkeri sepse i sistemske inаmаcije

U rаzgrаničаvаnju SIRS-а od sepse, serumski

PCT imа bolju senzitivnost i specičnst u odnosu nа

često korišćeni S-reаktivni protein (CRP). Sа druge

strаne, PCT je nesаvršen u rаzlikovаnju bаkterijske

infekcije od drugih procesа. Međutim, serijskа

merenjа PCT-а mogu dа otkriju početаk infekcije

kаo i kvаlitet odgovorа nа lečenje, prevezilezeći tаko

neke od rаnijih teškoćа. Interleukin 6 i interleukin 8

se detаljno ispituju kаo mаrkeri sepse. Sа opsegom

senzitivnosi od 54 do 92% i opsegom specičnosti

od 54 do 100% oni nisu pokаzаli nikаkаv znаčаjаn

nаpredаk u odnosu nа uobičаjeno korišćene

mаrkere, kаo što su CRP ili PCT.12,13 Mаrkeri

leukocitne аktivаcije- CD43, CD44, CD50, CD62L,

CD64 i Mаs-1 se tаkođe ispituju u pokušаju dа se

unаpredi rаzgrаničenje bаkterijske sepse i SIRS-а

druge etiologije. Zbog senzitivnosti 88-96% i

specičnosti 71-97%, od CD64 se nаjviše očekuje.14

Nekoliko rаdovа je već dokаzаlo dа je HMGB-

1 povezаn sа otkаzivаnjem orgаnа pаcijenаtа u

septičkom šoku.15,16 Među pаcijentimа sа sepsom,

nivoi serumskog HMGB-1 su bili znаčаjno viši

kod preminulih u odnosu nа one koji su preživeli.

Tаkođe, nedаvnа istrаživаnjа zаgovаrаju primenu

HMGB-1 kаo korisnog prognostičkog biomаrkerа

u popuštаnju funkcije orgаnа pаcijenаtа u sepsi,

udruženim dа jetrinom insucijencijom. Novije

studije su pokаzаle povišene nivoe troponinа kod

pаcijenаtа u sepsi, septičkom šoku ili SIRS-u, u

odsustvu аkunog koronаrnog sindromа.17,18 Nivoi

pro-аtrijаlnog nаriuretskog peptidа (pro-ANP) i

pro-аdrenomedulinа (pro-ADM) su postepeno

rаsli sа pogoršаnjem bolesti, pа zbog tаkve

pozitivne korelаcije sа tokom bolesti oni mogu dа

postаnu novi biomаrkeri zа rаnu dijаgnozu sepse.

Štа više, PIK zа pro-ANP i pro-ADM kod preživelih

bolesnikа sа sepsom su bile slične PIK zа PCT i

APACHE II skorove.19,20 Ispituju se i brojni drugi

biomаrkeri sepse. U kliničkim ispitivаnjimа pаnelа

biomаrkerа, nаjveću dijаgnostičku preciznost zа

dokаzivаnje teške sepse je imаo skor sаstаvljen

od neutnorl-želаtinezа-udruženog lipokаlinа

(NGAL) u sprezi sа IL1-RA i proteinom S. Nivoi

biomаrkerа gelozinа, аngiopoetinа 2 i interаlfа

BIOMARKERI U SEPSI 133

inhibitorа su povezаni sа ozbiljnošću sepse.21

Zаključаk

Rаzličite nove tehnike poput: fаrmаkogenetikа,

fаrmаkogenomikа, proteomikа i imidžing tehnike

se koriste zа otkrivаnje i rаzvoj novih biomаrkerа.

Fаrmаkogenetikа pružа osnovno znаnje o genet-

skim rаzlikаmа između pojedinih subpopulаcijа,

koje je neohodno zа predviđаnje njihove reаkcije

nа lek. Rаzvoj mаs spektrometrije je omogućio

ispitivаnje promenа ekspresije proteinа u uzorcimа

biološkog mаterijаlа (npr. krv, likvor) koji korelirаju

sа kliničkim ishodom, što je tаkođe veomа znаčаjno.

Tipizаcijа humаnog genomа i tehnološki

rаzvoj pružаju mogućnost dа se redenišu otkrićа

biomаrkerа. Dаnаs je genomikа nаpredovаlа od

istrаživаčke delаtnosti do klinički primenljive,

donoseći novu eru u dijаgnostikovаnju rаzličitih

stаnjа kritično obolelih. Ćelijskа RNK izolovаnа iz

pune krvi ili tkivа može uporedo dа se koristi zа

denisаnje relаtivne ekspresije svih poznаtih genа,

eksprimirаnosti pojedinih sekvenci (genа) i ot-

vorenih obrаzаcа čitаnjа u odgovoru nа pаtogene.

Uprkos obećаvаjućim i impresivnim rezultаtimа,

sprovedene studije su bile mаle i potrebno ih je

prospektivno vаlorizovаti. Otvoreno je pitаnje kаko

učiniti ove tehnologije komercijаlno dostupnim i

lаkim zа interpretаciju kliničаrimа koji bi ih koris-

tili.22,23

Literatura

1. Sokolovic D. Interpretation of biomarkers in routine

practice. Proceeding, Fourth annual spring scientic sym-

posium in anesthesiology and intensive care. Galaksija. Nis

2012: 146-51.

2. de Torre C, Ying SX, Munson PJ, et al. Proteomic

analysis of inammatory biomarkers in bronchoalveolar

lavage. Proteomics 2006; 6: 3949-57.

3. Lesur O, Langevin S, Berthiaume Y et al. Critical

Care Research Group of the Quebec Respiratory Health

Network. Outcome value of Clara cell protein in serum of

patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive

Care Med 2006; 32:1167-74.

4. Eisner MD, Parsons P, Matthay MA et al. Acute Re-

spiratory Distress Syndrome Network. Plasma surfactant

protein levels and clinical outcomes in patients with acute

lung injury. orax 2003; 58: 983-8.

5. Wang TJ , Gona P , Larson MG , et al . Multiple bio-

markers for the prediction of rst major cardiovascular

events and death. N Engl J Med 2006 ; 355: 2631-39.

6. Ware LB, Koyama T, Billheimer D et al. Prognostic

and pathogenetic value of combining clinical and biochem-

ical indices in patients with acute lung injury. Chest 2010;

137: 288–96.

7. Murray PT, Devarajan P, Levey AS, et al. A frame-

work and key research questions in AKI diagnosis and

staging in dierent environments. Clin J Am Soc Nephrol

2008; 3:864–8.

8. Devarajan P. Update on mechanisms of ischemic

acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1503–20.

9. Nickolas TL, Barasch J, Devarajan P. Biomarkers in

acute and chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hy-

pertens 2008; 17: 127–32.

10. Ikeda Y, Hayashi M, Dohi K, et al. Biochemical

markers for brain damage. Neurosurg Quart 2001;11:173–

80.

11. Bloomeld SM, McKinney J, Smith L, Brism J. Re-

liability of S100B in predicting severity of central nervous

system injury. Neurocrit Care 2007; 6:121–138.

12. Janković R, Cvetanović V. Uloga prokalcitonina u

dijagnozi i terapiji akutnog pankreatitisa. Serb J Anest Int-

en erapy 2011; 33: 231-5.

13. Lin KJ, Lin J, Hanasawa K, Tani T, Kodama M. In-

terleukin-8 as a predictor of the severity of bacteremia and

infectious disease. Shock 2000;14: 95–100.

14. Davis BH, Olsen SH, Ahmad E, et al. Neutrophil

CD64 is an improved indicator of infection or sepsis in

emergency department patients. Arch PatholLab Med

2006; 130: 654–61.

15. Gibot S, Massin F, Cravoisy A, et al. High-mobility

group box 1 protein plasma concentrations during septic

shock. Intensive Care Med 2007; 33:1347-53.

16. Karlsson S, Pettila V, Tenhunen J, et al. HMGB1 as

a predictor of organ dysfunction and outcome in patients

with severe sepsis. Intensive Care Med 2008; 34:1046-56.

17. Fromm R. Cardiac troponins in the intensive care

unit: common causes of increased levels and interpretation.

Crit Care Med 2007; 35: 584-8.

18. John J, Woodward DB, Wang Y, et al. Troponin-I as

a prognosticator of mortality in severe sepsis patients. J Crit

Care 2010; 25: 270-5.

19. Morgenthaler NG, Struck J, Christ-Crain M, et al.

Proatrial natriuretic peptide is a prognostic marker in sep-

sis, similar to the APACHE II score: an observational study.

Crit Care 2005; 9: 37-45.

20. Christ-Crain M, Morgenthaler NG, Struck J, et al.

Midregional pro-adrenomedullin as a prognostic marker

in sepsis: an observational study. Crit Care 2005; 9: 816-

824.

21. Shapiro NI, Trzeciak S, Hollander JE, et al. A pro-

spective, multicenter derivation of a biomarker panel to

assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emer-

gency department patients with suspected sepsis. Crit Care

Med 2009; 37:96–104.

22. Janković R, Pavlović M, Stošić B, Stanković-Đorđević

D, Bogićević A, Novaković D. Biomarkers and sepsis: what

is new? Anestezija i intenzivna terapija 2011; 33: 85-9.

23. Tsalik EL, Woods CW. Sepsis redened: the search

for surrogate markers. Int J Antimicrob Agents. 2009; 34:

S16-20.

134 SJAIT 2013/3-4

KATETERIZACIJA CENTRALNIH VENA

I SISTEMI ZA BRZU NADOKNADU

TEČNOSTI

CENTRAL VENOUS

CATHETERISATION AND

RAPID INFUSION SYSTEMS

Sažetak. Veliki hirurški zahvati, lečenje kritično

obolelih, tretman akutne bubrežne insucijencije su

nezamislivi bez prisustva centralnog venskog kate-

tera, a kateterizacija centralnih vena je veština ko-

jom vladaju ne samo anesteziolozi već i lekari dru-

gih specijalnosti (kardiolozi, nefrolozi, infektolozi).

Mesto uvodjenja centralnog venskog katetera zavisi

od kliničke situacije i veštine lekara koji izvodi kate-

terizaciju. Najčešće je to desna unutrašnja jugularna

vena, pogodna zbog povoljne anatomske relacije sa

desnom pretkomorom i dovoljnom udaljenošću od

kupole desne pleure. Kateterizacija potključne vene

nosi sa sobom nešto veći rizik od komplikacija, dok

kateterizaciju femoralne vene treba vršiti samo kada

su druge opcije iscrpljene. Plasiranje CVK se vrši u

strogo aseptičnim uslovima, a održavanje katete-

ra zahteva sve mere prevencije nastanka infekcije

povezane sa centralnim venskim kateterom. Postoji

nekoliko vrsta centralnih venskih katetera koji se ra-

zlikuju kako po širini lumena i broju lumena tako i

po načinu plasiranja i vremenskom ograničenju nji-

hove upotrebe. Kateteri najšireg lumena omogućava-

ju brzu nadoknadu volumena uz pomoć aparata za

brzu administraciju i zagrevanje tečnosti čime se po-

većava bezbednost bolesnika kod operacija sa velikim

intraoperativnim gubicima krvi.

Summary. A big surgery, treatment of critical ill

patients or treatment of acute kidney injury today are

impossible without central venous catheter. Central

venous catheterisation is skill which know anesthe-

siologists, cardiologists, nephrologists and infectolo-

gists. Catheter insertion site selection depends on

clinical need and skills of practitioner. e most com-

mon site is right jugular vein because of it good rela-

tion with right atrium and sucient distance from

right cupola of pleura. Catheterisation of subclavian

vein is related with greater incidence of pneumotho-

rax than jugular vein catheterisation, while femoral

vein catheterisation should be performed in case

when all other options are exhausted. Placement of

central venous catheter should be performed in asep-

tic conditions. ere are several types of central ve-

nous catheters which dier in terms of internal di-

ameter, number of lumens and duration of use. Large

lumen central venous catheters allow rapid uid in-

fusion devices delivering a large amount of warmed

solution in short time.

Adresa autora: Dejan Marković, Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Srbije, Pasterova 2,

tel. : +381 66 8300 903, e-mail: drdejanmarkovic@gmail.com

Dejan Marković1,2, Željko Bradić1, Sonja Grković1,

Vladimir Tutuš1, Marina Stojanović1, Vera Sabljak1

616.14-089.819.1

Dejan Marković1,2, Željko Bradić1, Sonja Grković1,

Vladimir Tutuš1,Marina Stojanović1, Vera Sabljak1

1 Centar za anesteziologiju i reanimaciju KCS – Beograd

2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

1 Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center

of Serbia, Belgrade

2 School of Medicine , University of Belgrade

Ključne reči: centralna vena, centralni venski

kateter, brza nadoknadu tečnosti

Key words: central venous, central venous

catheter, rapid infusion system

Intenzivno lečenje, trauma i transfuzija, (Treći kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji,

Kopaonik, 09-11. 03. 2013.)

KATETERIZACIJA CENTRALNIH VENA

136 SJAIT 2013/3-4

Uvod

Centralni venski kateter (CVK) je intraven-

ska linija koja najčešće služi za administrac-

iju tečnosti, lekova, uzimanje krvi za analize i me-

renje centralnog venskog pritiska (CVP). Od kada

je CVK prvi put plasiran 1969. godine, indikacije za

njegovu primenu su sa vremenom postale sve bro-

jnije. On se plasira kada je otežan ili nemoguć prist-

up venama na rukama ili je potrebna administracija

nekih lekova ili nutrijenata koji ne mogu da se ad-

ministriraju kroz manje vene na rukama (vazoak-

tivni ili lekovi koji iritiraju zid vene), kod operacija

gde se očekuje veliki gubitak krvi, kod politrauma-

tizovanih bolesnika, kod hemodinamski nestabil-

nih bolesnika, kod kritično obolelih u jedinicama

intenzivnog lečenja, prilikom nekih neurohirurških

operacija (zadnja lobanjska jama), a plasiranje cen-

tralnog venskog katetera je standardna procedura

kod bolesnika u kardiovaskularnoj i torakalnoj

hirurgiji. Kroz CVK širokog lumena moguća je i

brza nadoknada volumena i korišćenje specijalnih

uredjaja za brzu nadoknadu volumena. Postoje

i posebni setovi za punkciju centralne vene kroz

koje se plasira sonda za privremeni pejsmejker, a

preko specijalnih katetera širokog lumena mogu da

se izvode hemodijaliza ili plazmafereza. Absolutna

kontraindikacija za plasiranje CVK u jugularnu

i potključnu venu je sindrom gornje šuplje vene,

dok relativne kontraindikacije predstavljaju koagu-

lopatije zbog mogućeg razvoja hematoma i krvav-

ljenja, kao i skorašnja implantacija pejsmejkera ili

unutrašnjeg debrilatora. Preporučuje se da period

izmedju ugradnje pejsmejkera ili debrilatora i pla-

siranja CVK treba da bude 4-6 nedelja kako ne bi

došlo do dislokacije elektroda ovih uredjaja.1

Ukoliko je bolesnik budan (svestan) CVK se

plasira u uslovima lokalne anestezije nakon što mu

se detaljno objasni procedura, dok se kod bolesnika

pre hirurške intervencije CVK plasira nakon uvod-

jenja bolesnika u opštu anesteziju.

Izbor mesta plasiranja

centralnog venskog katetera

Centralni venski kateter se uvodi u neku veliku

venu - vena jugularis interna, vena subclavia ili vena

femoralis - tako da se vrh uvedenog katetera nalazi

u blizini desne pretkomore (u gornjoj šupljoj veni

ako se kateter plasira preko jugularne ili potključne

vene) ili u ilijačnoj veni (ako se kateter plasira preko

femoralne vene). Kod nekih bolesnika CVK može

biti plasiran kroz vene kubitalne regije odakle se

dalje uvodi u potključnu venu (v. subclavia). Ova

vrsta katetera se naziva ˝Periferno uveden centralni

kateter˝ (PICC – peripherally inserted central cath-

eter).

Najčešća mesta uvodjenja CVK su des-

na unutrašnja jugularna vena ili desna ili leva

potključna vena, dok se leva unutrašnja jugularna

vena nešto redje koristi zbog blizine ductusa tho-

racicus-a i mogućeg njegovog oštećenja. Rezultati

jedne randomizovane studije su pokazali veću inci-

dencu bakterijske kolonizacije, ali ne i veću incid-

encu sepse uzrokovane infekcijom katetera u femo-

ralnoj veni u odnosu na CVK plasiran u potključnu

venu.2 Rezultati jedne druge studije su pokazali istu

incidencu kolonizacije katetera i sepse uzrokovane

infekcijom katetera kod CVK plasiranih u jugular-

nu i potključnu venu.3 Ipak, mišljenje ASA (Ameri-

can Society of anesthesiology) eksperata je da treba

izbegavati plasiranje CVK u femoralnu venu kad

god je to moguće, da je verovatnoća kolonizacije

i infekcije katetera verovatno manja ako je on u

potključnoj veni nego kad je u jugularnoj veni, a

denitivan izbor mesta plasiranja katetera zavisi od

kliničke prezentacije u svakom pojedinom slučaju

(npr ako na mestu planiranom za plasiranje CVK

(najčešće desna unutrašnja jugularna vena) postoji

infekcija, kolizija sa operativnim poljem, opekoti-

na, prethodna operacija na karotidnim arterijama

ili bolesnik ima traheostomu, onda u obzir dolazi

neko drugo mesto za plasiranje CVK).4

Priprema bolesnika i lekara

Plasiranje centralnog venskog katetera vrši lekar

specijalista ili specijalizant pod nadzorom specijali-

ste u aseptičnim uslovima. Iako rezultati random-

izovanih studija nisu pokazali značajnu razliku u

nastanku kolonizacije CVK i infekcija povezanih sa

CVK kada su primenjivane mere maksimalne bari-

jere (maska, kapa, sterilne rukavice, sterilan man-

til za lekara, veliki sterilni pokrivač za bolesnika)

u odnosu na kontrolnu grupu (sterilne rukavice i

parcijalno prekrivanje bolesnika sterilnom kom-

presom), ipak mišljenje ASA eksperata je da bi se

u pripremi pre plasiranja CVK trebalo pridržavati

sledećih aseptičnih mera: pranje ruku, prepokrivan-

je celog bolesnika sterilnim pokrivačem, oblačenje

KATETERIZACIJA CENTRALNIH VENA 137

sterilnog mantila, sterilne rukavice, kapa i maska

koja pokriva usta i nos.5 Koža bolesnika (deca,

adolescenti i odrasli) se priprema dezincijen-

som - rastvorom hlorheksidina dok kod neonatusa

upotreba hlorheksidina treba da bude u saglasnosti

sa postojećim institucionalnim protokolom. Uko-

liko postoji kontraindikacija za upotrebu hlorhek-

sidina kao dezincijens kože može da se koristi

rastvor povidon-jodida ili alkohol. Kako bi se rizik

od nastanka infekcije povezanih sa CVK smanjio,

na tržištu postoje centralni venski kateteri koji su

obloženi antibioticima ili kombinacijom hlorhek-

sidina i srebra. Rezultati meta analiza random-

izovanih studija su pokazali da je i pored manje in-

cidence bakterijske kolonizacije obloženih katetera

incidenca sepsi povezanih sa CVK slična kao i kod

običnih centralnih venskih katetera.6, 7 Prema pre-

porukama ASA eksperata katetere obložene anti-

biotikom ili kombinacijom hlorheksidina i srebro-

sulfadiazina trebalo bi koristiti samo za odredjene

bolesnike a odluka se bazira na osnovu rizika od

infekcije, cene katetera i vremena potrebnog da se

centralni venski kateter koristi.

Nakon plasiranja centralnog venskog katetera

ne preporučuje se rutinska primena antibiotika,

izuzev za imunokompromitovane bolesnike i

visokorizične neonatuse kada se preporučuje u po-

jedinim slučajevima.8

Tehnika plasiranja CVK

Kako u centralnim venama iznad nivoa srca

vlada negativni pritisak, u uspravnom i sedećem

pložaju vene su kolabirane pa je prilikom punkcije

jugularne ili potključne vene potrebno da se bole-

snik postavi u horizontalni ili u Trendelenburgov

položaj kako bi se vene napunule krvlju i olakšala

njihova punkcija. Treba voditi računa da teški srčani

bolesnici kao i gojazne osobe teško podnose Tren-

delenburgov položaj kada se CVK plasira dok su

budni, pa je njima neophodno dodavanje kiseonika

preko nazalnog katetera. Identikacija centralne

vene se vrši aspiracijom uz pomoć šprica i igle -

slepom metodom prema orjentacionim tačkama

ili uz pomoć ultrazvuka kada je identikacija vene

olakšana, a procenat uspešnosti punkcije značajno

veći. Najčešće mesto punkcije potključne vene se

nalazi na sredini ključne kosti u infraklavikularnoj

regiji. Za punkciju unutrašnje jugularne vene post-

oji više pristupa (npr. srednji pristup - izmedju dve

glave sternokleidomastoidnog mišića; prednji prist-

up – u visini laringealne hrskavice lateralno od pul-

zacija karotidne arterije; zadnji pristup – na preseku

spoljašnje jugularne vene i zadnje ivice sternoklei-

domastoidnog mišića). Od krucijalnog značaja je

identikacija krvnog suda u kome se igla nalazi

prilikom punkcije zbog bliskog odnosa karotidne

odnosno subklavijalne arterije sa centralnim ve-

nama. Nije dovoljno osloniti se samo na boju krvi i

mlaz koji se dobija po dekonekciji šprica od igle koja

se nalazi u lumenu krvnog suda. Preporučuje se da

se po dobijanju krvi aspiracijom dekonektuje špric

od igle i da se u aseptičnim uslovima igla poveže

sa transdjuserom kako bi se videla kriva pritiska i

izmerio pritisak. Alternativno rešenje je, u slučaju

da ne postoji trnsdjuser i monitoring za invazivno

merenje pritiska, da se na iglu konektuje sterilna

cevčica (ili deo sistema za infuziju) i podigne uvis

kako bi se odredilo do koje visine (odgovarajućeg

pritiska) će retrogradno doći nivo krvi. Ukoliko je

u opsegu očekivanog centralnog venskog pritiska

može se nastaviti sa daljim radnjama za uvodjenje

katetera. Još jedna mogućnost provere pozicije igle

je da se urade gasne analize iz krvi koja se uzima

kroz iglu u krvnom sudu. I pored svih primenjenih

mera predostrožnosti moguće je nenamerno pla-

siranje katetera u karotidnu arteriju. U tom slučaju

obavezna je konsultacija vaskularnog hirurga ili

opšteg hirurga i vadjenje katetera hirurškim putem

uz suturu karotidne arterije.

CVK se plasira najčešće Seldinger-ovom

tehnikom kada se koristi žičani vodič koji se uvo-

di kroz iglu nakon identikacije lumena vene,

nakon toga se uklanja igla, a dilatator se navlači

preko žičanog vodiča kako bi se izdilatirala koža i

potkožno tkivo i olakšao prolaz katetera koji se za-

tim preko žičanog vodiča uvodi po uklanjanju dila-

tatora. Kod odraslih CVK se plasira do dubine od

oko 15 cm od kože, tada je vrh katetera na ulazu

u desnu pretkomoru. Zatim se izvlači žičani vodič

iz katetera i vrši aspiracija svih lumena CVK i nji-

hovo propiranje ziološkim rastvorom (3-5 ml),

zatvaranje sterilnim kapama i ksiranje CVK za

kožu. Fiksiranje CVK može da se izvrši koncem

(ušivanjem) ili lepljenjem asterom. Ne postoje

randomizovane studije koje porede način ksir-

anja katetera i učestalost infekcije, a ASA eksperti

preporučuju ksiranje koncem.4 Nakon ksiranja

katetera mesto ulaska katetera kroz kožu se pre-

pokriva sterilnom bio-okluzivnom providnom fo-

138 SJAIT 2013/3-4

lijom koja može da ostane na mestu do 72h i lako

dozvoljava svakodnevno praćenje mesta insercije

katetera. U nedostatku ove folije može da se ko-

risti sterilni tupfer od gaze natopljen u hlorhek-

sidinu ili povidon-jodidu koji se prelepi asterom.

Ove tupfere od gaze potrebno je menjati svaka 24h

kada se ujedno vrši i inspekcija mesta ulaska ka-

tetera. Nakon plasiranja CVK potrebna je opserva-

cija bolesnika i rentgenski snimak pluća kako bi se

proverila pozicija katetera i eventualno videla neka

od mogućih komplikacija.

Održavanje katetera i dužina upotrebe

Ukoliko govorimo o ˝običnom˝ centralnom

venskom kateteru, on ostaje na mestu insercije on-

oliko dugo koliko to zahteva i dozvoljava kliničko

stanje bolesnika. CVK treba ukloniti onog trenutka

kad prestane potreba za njim. U svakodnevnom

radu sa CVK treba voditi računa o higijeni ruku

osoblja koje dolazi u kontakt sa kateterom, nošenju

i zameni rukavica nakon administrirane terapije

kod jednog bolesnika a pre ordiniranja trerapije

drugom bolesniku. Ukoliko se neki krak CVK ne

koristi u toku dana potrebno je da se na svaka 4h

propere sa 5ml ziološkog rastvora a nakon toga da

se lumen kraka zatvori. Takodje svaki krak katetera

treba proprati sa 5ml ziološkog rastvora nakon

svake administracije leka. Kraci CVK kao i krajevi

trokrakih slavinica na njima moraju da budu zat-

voreni sterilnim kapama kada se ne koriste. Kod

bolesnika kod kojih je potrebno duže prisustvo

CVK neophodna je brižljiva svakodnevna inspekci-

ja kože na mestu ulaska katetera kao i svakodnevno

praćenje stanja bolesnika (u potrazi za eventual-

nim znacima infekcije koja bi mogla da se poveže

sa prisustvom CVK). Ako postoji crvenilo, otok ili

purulentni sekret na mestu ulaska katetera u kožu

ili postoje znaci sistemske infekcije za koju ne može

da se pronadje drugi izvor potrebno je bez odlag-

anja ukloniti CVK i plasirati novi CVK. Zamena

katetera može da se izvrši preko žičanog vodiča

na istom mestu gde je bio prethodni kateter ili na

drugom mestu novom punkcijom. Iako su rezultati

jedne studije pokazali da je incidenca kolonizacije

katetera ista kada se novi kateter postavi na drugo

mesto u odnosu na kolonizaciju novog katetera koji

je preko žičanog vodiča plasiran na mesto prethod-

nog, mišljenje ASA eksperata je da je ipak bolje

novi CVK plasirati na novom mestu.4

Ukoliko stanje bolesnika zahteva prisustvo CVK

duže vreme, a ne postoje znaci ni lokalne ni sistem-

ske infekcije postavlja se pitanje posle koliko vre-

mena treba zameniti CVK? Za sada ne postoji jasna

preporuka o tome. Verovatnoća nastanka infekcije

CVK proporcionalna je vremenu proteklom od

momenta njegovog plasiranja. Medjutim rezultati

randomizovanih studija su pokazali podjednaku

kolonizaciju vrha katetera kada se kateter menja

na 3 dana i kada se kateter menja nakon 7 dana.9, 10

Rukovodeći se time ASA eksperti preporučuju sva-

kodnevno razmatranje potrebe za centralnim ven-

skim kateterom kao i svakodnevnu brižljivu inspe-

kciju kože oko katetera i traženje znakova infekcije.

Postoje i specijalne vrste centralnih venskih ka-

tetera koje zahtevaju hirurško implantiranje nakon

tunelizacije kroz kožu i mogu da ostanu nekoliko

meseci na mestu insercije (npr Hickmanov kateter).

Ovi kateteri su značajno skuplji od običnih CVK i

služe za hemodijalizu ili hroničnu terapiju kod

nekih malignih oboljenja.

Komplikacije plasiranja CVK

Plasiranje CVK prate i odredjeni rizici i

mogućnost nastanka komplikacija kao što su:

• Infekcija

• Krvavljenje

• Poremećaji srčanog ritma

• Povreda vene ili limfnog duktusa u blizini vene

• Inamacija vene (Phlebitis)

• Pneumotoraks

• Hematotoraks

• Vazdušna embolija

• Oštećenje nerava

• Perforacija desne pretkomore ili komore

• Nenamerno plasiranje katetera u arteriju

Incidenca komplikacija (hematotoraks, pneu-

motoraks) je veća prilikom plasiranja CVK u

potključnu venu u odnosu na plasiranje katetera u

unutrašnju jugularnu venu.

Sistemi za brzu nadoknadu tečnosti

Sistemi za brzu nadoknadu tečnosti su nastali

kao posledica potrebe za brzom intraoperativnom

nadoknadom volumena (kristaloida, koloida ili

krvi). Oni mogu biti različiti, od najjednostavnih

priručno napravljenih od opreme koja već postoji u

operacionoj sali (špric i igla kojom se ubacuje vaz-

KATETERIZACIJA CENTRALNIH VENA 139

duh kroz gumeni čep na aši za brzu nadoknadu

rastvora HES-a iz staklene boce na primer, zatim

manuelna kompresija na plastičnu bocu, ili špric

i trokraka slavina postavljena na braunilu ili na

krak CVK). Nešto složeniji je sistem manometra i

manžetne u koju se može postaviti kesa sa krvlju

ili komponentama krvi ili koloidima i kristaloidima

ako su pakovani u kesama (dostupni u Evropi i Am-

erici). Za napred pomenute sisteme i tehnike brze

nadoknade tečnosti mogu da se koriste periferne

venske linije ili centralni venski kateter. Medjutim

za najsloženije, najekasnije ali i najskuplje aparate

za brzu nadoknadu volumena poželjan je centralni

venski kateter širokog lumena kada se njihova e-

kasnost vidi u punoj meri. Ovi uredjaji su automats-

ki sa brojnim senzorima i imaju mogućnost zagre-

vanja administrirane tečnosti (krvi) na temperaturi

od 37ºC, imaju automatsku zaštitu od nastanka

vazdušne embolije i mogu da isporuče od 500 do

1500 ml tečnosti za jedan minut. Maksimalni priti-

sak u njima je od 300 do 400 mmHg, a ako nastane

okluzija i pritisak nadmaši ovu vrednost pumpa se

automatski isključuje. Sistemi za brzu nadoknadu

tečnosti prvenstveno se koriste intraoperativno u

mnogim granama hirurgije: dinamične promene

hemodinamike u vaskularnoj i kardiohirurgiji, ve-

lika abdominalna hirurgija i sve dugotrajne oper-

acije (duže od 2 sata) kada je potrebno zagrevanje

administrirane tečnosti kako ne bi došlo do nas-

tanka hipotermije. Od nekoliko prisutnih modela

na tržištu tri su najčešće u upotrebi, to su FMS 2000

(Belmont Instrument Corp., Billerica, MA), Level 1

rapid infusion (SIMS Level 1, Inc., Rockland, MA)

i Rapid Infusion System (RIS) (Haemonetics Corp.,

Braintree, MA). Medjusobno se razlikuju prema

različitim tehničkim rešenjima (npr za zagrevanje

tečnosti koja se administrira kod FMS 2000 koristi

se elektromagnetna indukcija, dok se kod Level 1

modela koristi voda zagrejana na 41,5ºC; količina

tečnosti koju mogu da isporuče ova dva uredjaja je

oko 500 ml/min dok model Rapid Infusion System

(RIS) može da isporuči 1500 ml za jedan minut).

Kada se porede sva tri modela najbolju kontrolu

temperature administrirane tečnosti na višim pro-

tocima ima FMS 2000, najlošiju kontrolu tempera-

ture na višim protocima ima model Level 1 (niža od

36ºC), dok model Rapid Infusion System (RIS ) ima

zadovoljavajuću kontrolu temperature i može da

isporuči najveću količinu tečnosti u jednom minu-

tu.11, 12 Njihova ekasnost se značajno smanjuje ako

se tečnost administrira preko periferne venske lini-

je (14G i 16G), a postoji opasnost od ekstravazacije

i paravenske administracije pod povišenim pritis-

kom. Maksimalna ekasnost se vidi ako se tečnost

administrira putem širokolumenskih CVK od 8,5F

i većih.

Iako se pojedine velike operacije danas u razvi-

jenim zemljama ne mogu zamisliti bez sistema za

brzu nadoknadu tečnosti, ipak visoka cena limitira

njihovo prisustvo i upotrebu u našoj sredini.

Zaključak

Plasiranje centralnih venskih katetera je sva-

kodnevica u radu anesteziologa. Prilikom njihovog

plasiranja moraju se poštovati principi asepse, a

eventualne komplikacije kanulacija centralnih vena

moraju se brzo zbrinuti. Kateteri širokog lumena

omogućavaju rad uredjajima za brzu administrac-

iju tečnosti, mada visoka cena ovih uredjaja limitira

njihovu upotrebu.

Literatura

1. Reich D, Alexander C, Mittnacht M, Manecke G,

Kaplan J. Monitoring of the heart and vascular system. In

Kaplan´s cardiac anesthesia: the echo era. 6th ed. Elsevier

Inc. 416-451.

2. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, et al. French

Catheter Study Group in Intensive Care: Complications of

femoral and subclavian venous catheterization in critically

ill patients: A randomized controlled trial. JAMA 2001;

286:700 –7.

3. Gowardman R, Robertson K, Parkes S, Rickard

M: Inuence of insertion site on central venous catheter

colonization and bloodstream infection rates. Intensive

Care Med 2008; 34:1038 – 45.

4. Practice Guidelines for Central Venous Access. A

Report by the American Society of Anesthesiologists Task

Force on Central Venous Access. Anesthesiology 2012;

116:539–73.

5. Raad I, Hohn C, Gilbreath J, et al. Prevention of

central venous catheter-related infections by using maximal

sterile barrier precautions during insertion. Infect Control

Hosp Epidemiol 1994; 15:231– 8.

6. Bong J, Kite P, Wilco H, McMahon J. Prevention

of catheter related bloodstream infection by silver

iontophoretic central venous catheters: A randomised

controlled trial. J Clin Pathol 2003; 56:731–5.

7. Boswald M, Lugauer S, Regenfus A, et al. Reduced

rates of catheter-associated infection by use of a new silver-

impregnated central venous catheter. Infection 1999;27:56

– 60.

8. Spaord S, Sinkin A, Cox C, Reubens L, Powell R:

140 SJAIT 2013/3-4

Prevention of central venous catheter-related coagulase

negative staphylococcal sepsis in neonates. J Pediatr 1994;

125:259 – 63.

9. Kowalewska-Grochowska K, Richards R, Moysa GL,

Lam K, Costerton JW, King EG. Guidewire catheter change

in central venous catheter biolm formation in a burn

population. Chest 1991; 100:1090 –5.

10. Cobb K, High P, Sawyer G, et al. A controlled trial of

scheduled replacement of central venous and pulmonary-

artery catheters. N Engl J Med 1992; 327:1062–8.

11. Comunale E. M. A laboratory evaluation of the Level

1 Rapid Infuser (H1025) and the Belmont Instrument Fluid

Management System (FMS 2000) for rapid transfusion.

Anesth Analg 2003;97:1064 –9.

12. Barcelona S, Vilich F, Cote C. A comparison of ow

rates and warming capabilities of the Level 1 and Rapid

Infusion System with various-size intravenous catheters.

Anesth Analg 2003;97:358 –63.

NUTRITIVNA POTPORA U JEDINICI

INTENZIVNOG LEČENJA

NUTRITION SUPPORT IN INTENSIVE

CARE UNIT

Sažetak. Nutritivna potpora bolesnika u Jedini-

ci intenzivne terapije je neophodan deo terapijskih

procedura. Dokazano je da malnutricija utiče na

produženu hospitalizaciju, povećanje morbiditeta i

mortaliteta.

Pravilna procena nutritivnih potreba, puta ko-

jim se pacijenti hrane, monitoring i sastav rastvora

i emulzija za nutritivnu potporu su osnova za uspeh

primene ovog dela terapije.

Enteralna ishrana kod kritično obolelih ima pred-

nost u odnosu na parenteralnu ishranu pa i po cenu

da se nutritivni cilj ne ispuni.

Summary. Nutritional support for patients in the

Intensive Care Unit is essential part of the therapeu-

tic procedures. It has been shown that malnutrition

inuence on the extended hospitalization, increased

morbidity and mortality.

e proper assessment of nutritional needs, times

that feed patients, monitoring and composition of the

solution and the emulsion for nutritional support are

the basis for the success of this part of the therapy.

Enteral nutrition in critically ill patients has the

advantage over parenteral nutrition, even at the cost

of that the nutritional goal is not met.

Adresa autora: Ivan Palibrk, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički Centar Srbije. Pasterova 2, tel. : +381 11 3615644,

e-mail: ivanpalibrk@yahoo.com

Ivan Palibrk1,2, Vesna Pantić Palibrk3,

Marija Đukanović1, Tjaša Ivošević1,

Ljubomir Đurašić4, Nebojša Lađević1,2

616-083.2

Ivan Palibrk1,2, Vesna Pantić Palibrk3,

Marija Đukanović1, Tjaša Ivošević1,

Ljubomir Đurašić4, Nebojša Lađević1,2

1Centar za anesteziologiju i reanimatologiju, Klinički Centar

Srbije, Beograd

2 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

3 Jedinica za unapređenje ishrane, Gradski zavod za javno

zdravlje Beograd

4 Klinika za zikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički Centar

Srbije, Beograd

1 Center for Anesthesiology and reanimatology, Clinical Center

of Serbia, Belgrade

2 School of Medicine , University of Belgrade

3 Unit for nutrition improvement, Institute of Public Health of

Belgrade

4 Clinic for Physical Medicine and Rehabilitation, Clinical Center

of Serbia, Belgrade

Ključne reči: nutritivna potpora, kritično oboleli,

enteralna ishrana, parenteralna ishrana

Key words: nutrition support, critically ill

patient, enteral nutrition, parenteral nutrition

Uvod

jedinici intenzivnog lečenja (JIL) nalaze

se kritično oboleli. Ishrana, nutritivna

potpora, je neophodan deo terapije ovih bolesnika.

Bolesnici u JIL zahtevaju stalan (monitoring,

antibiotska th, nutritivna podrška,...) i povremni

tretman (dijaliza, mehanička ventilacija). Nutritivna

potpora spada u stalan tretman bolesnika u JIL.

Ko su kritično oboleli? To su bolesnici koji imaju

potrebu za intenzivnom negom i terapijom duže od

5 dana i 20%- tni rizik za umiranje. Prema tome to

su1,2:

• Bolesnici sa nestabilnim ziološkim para-

metrima, odnosno vitalnim parametrima.

• Bolesnici kod kojih male promene u radu

organa mogu voditi ka ozbiljnim pogoršanjima

funkcionisanja celog organizma, ireverzibilnom

oštećenju organskih sistema, ili smrti.

• Bolesnici kojima je neophodan stalni moni-

toring vitalnih parametara.

• Bolesnici kojima je potrebno rano otkrivanje

najmanjih promena u vrednostima zioloških

parametara.

Njihove karakteristike su:

• Akutno, životno ugrožavajuće oboljenje

Intenzivno lečenje, trauma i transfuzija, (Treći kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji,

Kopaonik, 09-11. 03. 2013.)

NUTRITIVNA POTPORA U JIL

142 SJAIT 2013/3-4

• Hemodinamska nestabilnost

• Izražen, snažan, inamatorni odgovor (SIRS)

• Jak oksidativni stres

• Oštećenje više organa (MOF)

• Izražen katabolizam, hipermetabolizam.

Za ove bolesnike su karakteristične sledeće

abnormalnosti: gubitak mišićnog tkiva, hiper-

glikemija, hipoalbuminemija i sniženje glutamina.

Glavni ciljevi nutritivne potpore kritično

obolelog su sledeći:

- U prvim danima bolesti metabolička podrška

je usmerena u pravcu da se umanje posledice sepse,

šoka i oštećenja vitalnih organa

- Kasnije, prelazak u anaboličku fazu vodi ka

uspostavljanju pozitivnog azotnog bilansa

Malnutricija

Poslednjih decenija je problem malnutricije

obolelih pa i kritično obolelih, prepoznat

kao značajan faktor za ishod medicinskog

tretmana. Postoje različite denicije malnutricije.

Malnutricija je subakutno ili hronično stanje

uhranjenosti sa kombinacijom različitog stepena

gojaznosti ili pothranjenosti i inamatorne

aktivnosti, što vodi ka promeni u telesnom sastavu

i smanjenoj funkcionalnoj sposobnosti3. Ili,

malnutricija je neravnoteža unosa i potreba, što

rezultuje izmenjenim metabolizmom, pogoršanom

funkcijom i gubitkom telesne mase ili inbalans

u energiji, proteinima i drugim nutrijentima što

uzrokuje merljive neželjene efekte na tkiva i/ili telo4.

Postoje dve kategorije malnutricije - gojaznost

i pothranjenost. Kod kritično obolelih problem

pothranjenosti (undernutrition), koji se često

poistovećuje sa malnutricijom, je od većeg značaja.

Pothranjenost je, uglavnom, izazvana bolešću.

Međutim, i gojaznost (overnutrition) takođe

dovodi do brojnih poremećaja kako funkcionalnih

tako i inamatornih3 (Slika 1). Na izvestan način

su gojazni ‘’diskriminisani’’ po pitanju nutritivne

procene i potpore jer se pažnja u slučaju kritično

obolelih poklanja obično pothranjenim4. Kako i

gojazni i pothranjeni kritično oboleli gladuju, obe

kategorije zahtevaju nutritivnu procenu i potporu.

Naziv, nutritivna potpora ili nutritivna terapija

za rešavanje problema malnutricije, je dilema koja

se dugi niz godina postavljala kliničarima. Danas

je, uglavnom, usvojen pojam nutritivna potpora

kao deo lečenja kritično obolelih jer nutritivna

potpora nije specičan tretman oboljenja. Njome

preveniramo štetne posledice gladovanja, a

osnovno oboljenje se leči prirodnim putem ili

odgovarajućom terapijom5.

Primena nutritivne potpore kod kritično obolelog

bolesnika nije jednostavna. Potrebno je odlično

poznavanje osnovnog oboljenja. Osnovu njenog

započinjanja čine ispravna i pravovremena odluka

o potrebi za nutritivnom potporom (indikovana ili

ne), kao i određivanje odgovarajućeg puta (načina

davanja) potpore. Od izuzetnog značaja su pravilna

procena nutritivnih potreba obolelog odnosno

sastav nutritivne potpore, kao i vrsta i učestalost

monitoringa.

Metabolički poremećaji izazvani stresom i

razlozi za nutritivnu potporu

Metabolički odgovor organizma na traumu,

sepsu je kompleksan. Usmeren je ka održavanju

homeostaze i brzog oporavka. Taj cilj se najčešće i

postiže. Kod izvesnog broja bolesnika, metabolički

poremećaji su takvi da zahtevaju intenzivnu negu

i terapiju, odnosno našu intervenciju kako bi se

Slika 1. Uticaj malnutricije (pothranjenosti i gojaznosti) na funkcionisanje organizma

Gojaznost

Pothranjenost

Malnutricijom izazvana: Promena sastava tela,

Pogoršana funkcija organizma

NUTRITIVNA POTPORA U JIL 143

metabolička i druga oštećenja sanirala.

Metabolički odgovor na traumu/sepsu može

konvencionalno biti podeljen na dve faze. Prva

je “ebb” faza (faza oživljavanja) a druga je “ow”

faza ili faza oporavka. Njihove karakteristike su

prikazane na Tabeli 1. Tokom ‘’ebb’’ faze organizam

se bori da se izvuče iz stanja opšteg slabljenja. Ovaj

period opšte hemodinamske nestabilnosti traje oko

3 dana6. Metaboličke promene u “ebb” fazi možemo

razumeti kao reeksni luk odgovora na traumu gde

su citokini aferentne grane, centralni nervni sistem

koordinator, a regulatorni hormoni eferentne

grane (neuroendokrina osovina). Neuroendokrini

odgovor se karakteriše aktivacijom simpatiko-

adrenalnog sistema, hipotalamo pituitarne osovine

i drugih endokrinih žlezda. Kao rezultat dolazi do

povećanja koncentracije adrenalina, noradrenalina,

kortizola, hormona rasta, vazopresina, glukagona,

(hormona stresa)6,7 .

Odgovor citokina na jaku traumu i sepsu je brži.

Koncentracija IL-1β brzo pada u toku prva 24 sata.

Vrednosti TNFα, IL-6, IL-8 i IL-10 posle brzog

porasta padaju u narednih 24 do 48 sati. Potom se

njihov dalji pad usporava i traje danima8 .

Iako je sve to poznato godinama unazad, borba

protiv metaboličkih poremećaja još uvek traje.

Svi dobro poznati fenomeni i problemi vezani za

hipermetabolizam, zadržavanje tečnosti i elektrolita,

kao i masivna proteoliza i dalje postoje. Dobro ih

poznajemo ali još uvek ne postoje dovoljno ekasni

načini da se ovi fenomeni uvek okrenu u pravom

smeru.

U osnovi nutritivne potpore kritično obolelih

je zadovoljenje njihovih energetskih potreba za

osnovne metaboličke procese. Potrošnja energije

u miru (REE- Resting Energy Expanditure) kod

bolesnika u Jedinici intenzivnog lečenja (JIL),

neposredno posle traume i/ili u sepsi je bliska

ukupnoj potrošnji energije (TEE - total energy

expenditure) tokom prve nedelje kada su bolesnici

sedirani i na mehaničkoj ventilaciji. Zahtevi za

energijom rastu tokom prve nedelje za oko 1,5 put.

Ta povišena potrošnja se beleži i tokom naredne

tri nedelje (Tabela 2). Veoma je teško zadovoljiti

potrebe bolesnika za energijom u ovom periodu9.

Kalorijski zahtevi, nadoknada azota (u cilju

korekcije proteolize) se moraju prilagoditi svakom

bolesniku ponaosob. Zadržavanje tečnosti u tkivima

(pogotovo ekstraćelijske) je jedna od karakteristika

za bolesnike u prvoj, “ebb”fazi.

Tabela 1. Karakteristike “ebb” i “ow” faze6

“Ebb” faza “Flow” faza

Hipometabolizam

Niska telesna temperatura

Smanjena potreba za energijom

Normalno stvaranje glukoze

Blag katabolizam proteina

Hiperglikemija

Porast vrednosti kateholamina u krvi

Porast glukokortikoida

Niska vrednost insulina

Porast glukagona

Nizak kardiak autput

Loša tkivna perfuzija

Hladna i lepljiva koža

Nalazi se pred reanimacijom

Hipermetabolizam

Porast telesne temperature

Povećana potreba za energijom

Povećano stvaranje glukoze

Pojačan katabolizam proteina

Normo ili hiperglikemija

Normalna ili povećana vrednost kateholamina

Normalna ili povećana vrednost glukokortikoida

Porast vrednosti insulina

Normalna ili povećana vrednost glukagona

Povećan kardiak autput

Normalna tkivna perfuzija

Bolesnik je topao i ljubičast

Faza oporavka

Tabela 2: Porast osnovnih energetskih zahteva kod bolesnika u JIL

Prva nedelja Druga nedelja

Trauma 2380 + 422 kcal/dan 4123 + 518 kcal/dan

Sepsa 1927 + 370 kcal/dan 3257 + 370 kcal/dan

144 SJAIT 2013/3-4

Nutritivna procena i potrebe

Poslednjih godina se mnogo pažnje posvećuje

skriningu i proceni nutritivnog statusa bolesnika. I

pored toga nije usaglašen optimalni način skrininga

i procene stepena uhranjenosti bolesnika. Koriste

se različita oprema, instrumenti, mere i formule.

Glavni ciljevi nutritivne procene kod kritično

obolelog su otkrivanje bolesnika kod koga postoji

potreba za primenom nutritivne potpore, odnosno

bolesnika koji je u proteinsko – kalorijskom decitu,

kao i monitoring oporavka i adekvatnosti nutritivne

potpore. Monitoring nutritivne potpore je od

izuzetnog značaja, jer omogućava blagovremeno

preveniranje teških metaboličkih komplikacija.

Pored toga pomaže u pronalaženju adekvatne

nutritivne potpore menjanjem odnosa sastojaka

u rastvorima i emulzijama za parenteralnu ili

korišćenjem različitih formulacija za enteralnu

ishranu.

Veoma retko se primenjuju svi načini procene

nutritivnog statusa. Obično se koristi nekoliko

markera koji su jeini, brzi za orijentaciju,

specični i reproducibilni. Postoje četiri grupe

markera za procenu nutritivnog statusa (Tabela 3).

Nijedan od navedenih markera nije u potpunosti

pouzdan za primenu i dosta je diskutabilna njihova

specičnost3.

Pojedini markeri, iako jednostavni, u pojedinim

situacijama su ili nepouzdani ili nedostupni. Na

primer, merenje telesne težine i debljine kožnih

nabora nisu pouzdani kod bolesnika u JIL, jer se

kod ovih bolesnika svakodnevno menja količina

tečnosti u telu. Zbog prisustva edema i problema

sa diurezom, koriste se i diuretici. Merenje

bioimpedance nije uvek dostupno i nije takođe

pouzdano kod bolesnika kod kojih se svakodnevno

menja količina tečnosti u organizmu kao i

elektrolitni status.

Korišćenje inamatornih parametara kao

markera nutricije povećava specičnost i

senzitivnost prognostičkih nutritivnih indeksa,

pogotovo kada su u pitanju infektivne komplikacije.

Kod korišćenja inamatornih markera treba

biti obazriv kod hroničnih oboljenja, pogotovo

reumatoidne etiologije. Ti markeri mogu biti i

Tabela 3. Četiri grupe markera za procenu nutritivnog statusa3

I Merenje nutritivnog balansa

Istorija ishrane

Gubitak hranljivih materija putem izlučevina

Energetske potrebe:

Indirektna kalorimetrija

Merenjem aktivnosti

Azotni balans

II Merenje sastava tela

Antropometrija

Telesna težina

Visina

BMI (body mass index, ili indeks telesne mase) (kg/m2 )

Obim sredine nadlaktice

Debljina kožnog nabora nad tricepsom

Bioimpedansna aktivnost/bioimpedansna spektroskopija

III Merenje inamatorne aktivnosti

Nivo albumina

Hemoglobin

CRP

Citokini

IV Funkcionalna merenja

Mišićna funkcija

Jačina stiska ruke

Imuna funkcija

Kognitivna funkcija

Mini-mental status

NUTRITIVNA POTPORA U JIL 145

preoperativno povišeni3,4.

Merenje telesne težine i visine su najjednostavniji

parametri koje možemo koristiti. Ima, međutim,

situacija kada nam ovi podaci nisu dostupni i tada

koristimo procenjene vrednosti (greške se kreću

i do 20%). Ovi parametri su nam neophodni radi

izračunavanja indeksa telesne mase (BMI- body

mass index), Tabela 4. BMI je parametar koji i pored

niza nedostataka (neprilagođen polu, godinama,

rasi...) predstavlja prvi orijentir o stepenu

uhranjenosti bolesnika. Promenom njegovih

vrednosti mogu se pratiti i stepen uhranjenosti i

nutritivne promene 10.

Korišćenje drugih antropometrijskih parametara

je potrebno i korisno u proceni nutritivnog rizika i

monitoringu. Pokazano je da u nedostatku drugih

skoring sistema, ako se oni iz nekog razloga ne mogu

koristiti, imaju prediktivnu vrednost kao i druge

metode za procenu nutritivnog statusa. Procena

nutritivnog statusa zahteva multidimenzioni pri-

Tabela 4. Indeks telesne mase (BMI-Body mass index)

stup u koji su uključeni različiti klinički pokazatelji

i različiti pokazatelji uhranjenosti11,12.

Bioelektrična impedanca (BIA) se poslednje dve

decenije koristi u različitim studijama. Korisna je

u proceni sastava tela kod zdravih i euvolemičnih.

Postoje izvesna opšteprihvaćena ograničenja u

njenoj primeni. Rezultati nisu prihvatljivi kod

dehidriranih, kod različitih etičkih grupa gde su

evidentne razlike u sastavu tela. Zato je ne treba

koristiti u epidemiološkim studijama, ali je korisna

u kliničkim uz obazrivost tamo gde postoje velika

odstupanja u balansu tečnosti i sastavu tela13.

Kratkoživeći proteini: prealbumin (transtiretin)

(poluživot 48h), retinol vezujući protein (poluživor

12 h) i insulinu sličan faktor rasta (poluživot 24h)

se koriste kao pokazatelji nutritivnog statusa.

Međutim, najbolju korelaciju sa azotnim balansom

u postoperativnom toku je pokazao samo insulinu

sličan faktor rasta, pa se on preporučuje za procenu

adekvatnosti nutritivne podrške14.

Što se tiče albumina (poluživot 18 dana) i

transferina (sa poluživotom od 7 dana), oni više

pokazuju težinu hirurškog oboljenja, korelaciju sa

morbiditetom i mortalitetom nego što su pokazatelji

nutritivnog statusa. Na vrednost serumskog

albumina utiče veliki broj faktora, pored ostalih i

intenzitet nutritivne podrške. Njegova vrednost

nije pokazatelj uspešnosti nutritivne podrške15.

Azotni bilans (ili balans) je odličan pokazatelj

adekvatnosti nutritivne podrške, ali ne i njene

uspešnosti14. Kao rezultat katabolizma proteina,

azot se u jetri pretvara u ureju, koja se potom

izlučuje urinom. Pored ovoga, azot se iz organizma

gubi i stolicom, znojem, drenovima, preko opečenih

površina, dijalizom... Ako se azot ne nadoknađuje

adekvatno onda će njegov dnevni gubitak biti

veći od unosa. Formula za izračunavanje azotnog

bilansa glasi:

azotni balans (gN/dan) = unos azota (gN/dan)

– gubici azota (gN/dan)

Podatak o unosu azota se lako dobija.

Jednostavno količinu datih proteina podelimo sa

6,25 ili količinu datih amino kiselina podelimo sa

6. Na većini deklaracija rastvora amino kiselina

ili rastvora za parenteralnu ili enteralnu ishranu,

pored količine amino kiselina, stoji i količina azota

u određenoj zapremini.

Gubitak azota je malo teže izračunati. Potrebno

je prikupiti 24-satni urin u kome treba odrediti

količinu ureje izlučene tokom 24 sata. Treba upamtiti

da je molekulska masa ureje 60g (1mol=60g) i da u

60 g (1 mol) ureje ima 28 g azota. Gubitku azota

urinom se uvek dodaju 2 g, za gubitak azota putem

stolice, kože.., a u slučajevima postojanja i drugih

gubitaka (dijareja, nazogastrična sonda, dren...)

treba dodati po 1g gubitka azota na svakih 500 ml

eventualno prisutnih drugih gubitaka. Uz pomoć

navedenih podataka, azotni balans računamo na

sledeći način:

Za bolesnika NN koji je za 24 sata urinom

BMI = Telesna težina (kg)/ (Telesna visina2 (m2))

>30 kg/m2 – gojazni

25 – 30 kg/m2 - prekomerna težina

18,5 – 25 kg/m2 – normalna težina

< 18,5 kg/m2 – pothranjenost

146 SJAIT 2013/3-4

izgubio 369,6 mmol ureje, računom dobijemo

podatak da je, katabolizmom, izgubio 10,34g N

za 24 sata. Dodajemo mu 2 g gubitka N za gubitke

stolicom, kožom... Poželjno je da se svi ostali gubici

prikupe i pošalju na biohemijsku analizu radi

tačnog određivanja gubitaka azota16. Naš bolesnik

je izgubio putem drenova 500 ml. Tokom dana je

dobio 500 ml, 15% rastvora amino kiselina u kome

se nalazi 12,5 g azota. Formula azotnog bilansa bi

izgledala ovako za našeg bolesnika iz primera:

azotni bilans (gn/dan)= unos nutrit. potpor. –

(gubitak urinom + kožom, stolicom... + drenovima)

azotni bilans (gn/dan)= 12,5g – (10,34g + 2g + 1 g)

= 12,5g – 13,34g

azotni bilans (gn/dan)= - 0,84gn/dan

Ovaj rezultat pokazuje da su potrebe za

energijom i azotom kod ovog bolesnika skoro

potpuno pokrivene, odnosno naš bolesnik je u

blagom katabolizmu. Optimum je 0 kod zdravih

osoba. U našem primeru, treba povećati energetski

unos i unos azota kako bi se smanjila razgradnja

amino kiselina iz tkiva. Naravno, sve promene

uvek treba prilagoditi stanju bolesnika (npr. kod

pacijenta sa bubrežnom insucijencijom treba

dodati više energije, a manje azota).

Inače kod kritično obolelih, kod onih kod kojih

rane treba da zarastaju, dece u razvoju, azotni bilans

treba da bude pozitivan.

Azotni bilans, kao izuzetno koristan pokazatelj

adekvatnosti nutritivne potpore, treba raditi bar

jednom nedeljno, obično na tri do četiri dana

stabilne nutritivne potpore.

Za procenu nutritivnog statusa, koristi se više

markera, koji tek objedinjeni daju instrument za

nutritivni skrining. Najčešće se koristi nekoliko

najjednostavnijih i najpristupačnijih. Jedan od

njih je Skrining nutritivnog rizika (Nutrition Risk

Screening (2002)) koji je prikazan na Tabeli 517.

Njegova svrha je brzo prepoznavanje osoba kojima

je potrebna nutritivna potpora. Četiri pitanja su

ovde od izuzetnog značaja za donošenje odluke o

započinjanju nutritivne potpore: evidentan gubitak

telesne težine poslednja tri meseca, smanjen unos

hrane poslednje nedelje, vrednost BMI manja

od 20,5 i prisutno teško oboljenje (teško oboleo,

kritično oboleo,..). Ako je na bilo koje od ovih

pitanja odgovor pozitivan, na primer bolesnik daje

podatak da je izgubio u telesnoj težini poslednja

tri meseca ili postoji podatak o smanjenom

unosu hrane poslednje nedelje, ili se merenjem

utvrdi da je BMI manji od 20,5, ili pripada grupi

teško ili kritično obolelih, za nas je to bolesnik sa

nutritivnim rizikom kod koga je indikovano uraditi

skrining nutritivnog rizika. Ovakvim pristupom se

izbegava ‘’diskriminacija’’ kritično obolelih gojaznih

pacijenata, jer se i oni, pri postojanju nekog od

osnova, uključuju u nutritivni skrining.

Primer: Bolesnik je u poslednja dva meseca

izgubio više od 5% svoje telesne težine (skor

2). Primljen je u bolnicu zbog pogoršanja svog

hroničnog oboljenja, npr. srčana slabost (skor

1). Ukupni skor je 3 (nalazi se na granici), pa

nije potrebno primeniti nutritivnu potporu. Ako

je bolesnik stariji od 70 godina na ukupni skor

dodajemo jedan tako da je ukupni skor sada 4,

pa je u ovom slučaju potrebna primena nutritivne

potpore.

Odluka o potrebi i započinjanju nutritivne

potpore se uvek donosi individualno, prema

svakom bolesniku.

Nutritivnu podršku kod bolesnika sa akutnom

bolešću, događajem (operacija, trauma, ...) treba

započeti što ranije kada je indikovana. Enteralnu

ishranu (EI) kod kritično obolelih treba započeti

kod onih osoba kod kojih neće biti moguće započeti

oralni unos unutar tri dana. Ranu EI (unutar 24

sata od operacije traume,...), treba započeti kod

hemodinamski stabilne osobe sa funkcionalnim

gastrointestinalnim traktom (Tabela 6). U studijama

su pokazane brojne prednosti eneteralnog unosa

u odnosu na parenteralnu ishranu. Parenteralna

ishrana (PI) je indikovana samo onda kada nije

moguće koristiti gastro-intestinalni trakt za ishranu

ili kada se enteralnim putem ne može uneti više

od 60% dnevnih kalorijskih potreba (moguća je

kombinovana enteralna i parenteralna ishrana).

Kod svih bolesnika kod kojih se EI ne može dostići

zadati nutritivni cilj tokom 2 dana, treba razmotriti

uvođenje dodatne PI. PI treba započeti u roku

od 24 do 48 časova kod bolesnika kod kojih ne

očekujemo normalnu ishranu unutar 3 dana (EI je

kontraindikovana ili je bolesnici ne tolerišu.)18-22.

Nutritivnu potporu ne treba započinjati u

slučajevima postojanja kontraindikacija (Tabela 6)

NUTRITIVNA POTPORA U JIL 147

Tabela 6. Kontraindikacije za nutritivnu potporu18

- inicijalna faza bolesti, pre stabilizacije, neposredno posle traume ili hirurške intervencije,

(tokom „ebb“ faze), (izuzev rane enteralne ishrane)

- bolesnici u šoku (hipovolemijskom, septičnom,...)

- vrednost serumskog laktata > 3mmol/l

- hipoksija; paO2 < 50mmHg

- izražena acidoza - pH < 7,2

- hiperkapnija pCO2 >75 mmHg (izuzev „permisivne hiperkapnije“)

- etički razlozi, kada je bolest takva da nutritivna potpora neće doneti poboljšanje

bolesniku, tj neće mu podići kvalitet života niti ga produžiti

Tabela 5: Skrining nutritivnog rizika:

Pogoršanje nutritivnog statusa Intenzitet oboljenja (metabolizam u stanju stresa)

Odsutno

Skor 0

Normalan nutritivni status Odsutan

Skor 0 Normalne nutritivne potrebe

Blago

Skor 1

Gubitak u TT>5% u poslednja 3 meseca

ili

Unos hrane ispod 50-75% od normalnih

potreba u prethodnoj nedelji

Blag

Skor 1

Prelom kuka, hronični bolesnici,

posebno oni sa akutnim komplikacijama:

ciroza,

hronična opstruktivna bolest pluća,

bolesnici na programu hemodijalize,

dijabetičari, onkološki bolesnici

Umeren

Skor 2

Gubitak u TT>5% u poslednja 2 meseca

ili

BMI 18,5-20,5 + pogoršano opšte stanje

ili

Unos hrane 25-50% od normalnih potreba

u prethodnoj nedelji

Umeren

Skor 2

Velika abdominalna hirurgija,

vaskularni insult, jaka pneumonija,

hematološki malignitet

Ozbiljan

Skor 3

Gubitak u TT>5% u poslednjem mesecu

(oko 15% u poslednja 3 meseca)

ili

BMI<18,55 + pogoršano opšte stanje

ili

Unos hrane 25% od normalnih potreba u

prethodnoj nedelji

Ozbiljan

Skor 3

Povrede glave,

Transplantacija koštane srži, Bolesnici

u jedinici intenzivne terapije, proptotip

takvog bolesnika su oni na mehani;koj

ventilaciji, na inotropnim lekovima,..

(APACHE 10)

SKOR: + =UKUPNI SKOR

Izračunavanje ukupnog skora:

1. Odrediti samo jednu vrednost skora (0-3) za pogoršan nutritivni status i njoj dodati samo jednu vrednost skora

za intenzitet oboljenja (metabolizam u stanju stresa), tako dobijamo ukupni skor

2. Za starost veću od 70 godina, ukupnom skoru dodati 1 za staračku slabost

3. Ako je ukupni skor (posle korekcije za godine) veći od 3, potrebno je započeti nutritivnu potporu

148 SJAIT 2013/3-4

Nutritivne potrebe kod bolesnika u JIL

Procena energetskih potreba kod bolesnika u

JIL je veoma važna. Osnovne energetske potrebe

(Basal energy expenditure, BEE) se mogu izračunati

Haris-Benediktovom jednačinom koja glasi:

BEE (kcal/dan)= 13,8W + 5H -6,8A +66,5 (za

muškarce) i

BEE (kcal/dan)=9,6W +1,8H – 4,7A + 655 (za

žene)

gde su W- težina u kg, H-visina u cm i A – starost

u godinama

BEE i REE (Resting energy expenditure, Potrebe

za energijom u miru) se često smatraju za sinonime.

Sa svakim stepenom povišene telesne

temperature, potrošnja energije raste za 11%. I

drugi faktori mogu povećati energetske zahteve

kod kritično obolelih i to infuzija glukagona,

kateholamina, hormona rasta, kortizola. Svaki

od njih može povećati vrednost REE za 10 do

15% iznad osnovne. Takođe, i nutritivna potpora

povećava REE za 11% a ako se izbegne preterana

ishrana tada je ovaj procenat manji. Ipak, kada

se isključe bolesnici sa opekotinama, zatvorenim

povredama glave i povišenom temperaturom,

nutritivna potpora je energetski zadovoljavajuća

ako zadovoljava 100 do 120% procenjenih BEE

prema Haris- Benediktovoj jednačini23.

U metaanalizi koju je sprovela Simpson21,

zabeleženo je da je REE uglavnom određivana

prema Haris Benediktovoj jednačini, uz korekciju

stres faktorom 1,5 ili uz procenjenu energetsku

potrebu od 25 do 30 kcal/kg/dan. Nutritivnom

potporom bolesnici su dobijali 15 – 30 kcal/kg/dan,

uz unos proteina od 0,4 do 0,9 g/kg/dan. Teoretski

njihove dnevne energetske i nutritivne potrebe

su yadovoljene. Međutim, u praksi, ovi bolesnici

su uspevali da dobiju samo do 60% energetskih i

proteinskih potreba. Što je bio manji kalorijski

decit i decit u proteinima, bili su bolji rezultati

lečenja22.

Putevi nutritivne potpore

Enteralna ishrana putem nazogastrične sonde,

gastrične ili jejuno stome ima prednost u odnosu

na parenteralnu, iz sledećih razloga24,25:

a) obezbeđena je ishrana enterocita i tako

sprečena njihova atroja

b) sprečavanjem atroje enterocita smanjena

je mogućnost translokacije bakterija i endotoksina,

jer su veze između enterocita čvrste

c) prevencijom crevne translokacije smanjena

je mogućnost sistemskog inamatornog odgovora i

multiorganskog oštećenja

d) crevna funkcija je mehanički stimulisana

e) očuvane su imunološka i hormonalna

funkcija creva

f) jeinija je

Enteralna ishrana je kontraindikovana kada

postoji usporeno pražnjenje želuca (NGS), crevna

opstrukcija, izražena malabsorpcija, krvarenje iz

delova digestivnog trakta i izražena dijareja.

Enteralna ishrana (EI) kritično obolelog putem

nazogastrične, gastrične ili jejunalne stome je

značajno sredstvo za ublažavanje kataboličkih

poremećaja izazvanih teškom bolešću. EI treba da

se započne kod svih kritično obolelih bolesnika u

JIL kod kojih ne očekujemo pun peroralni unos u

naredna tri dana, a hemodinamski i metabolički

su stabilni. EI treba da započne unutar 24 časa od

prijema u JIL.

Drugi put nutritivne potpore je parenteralni,

putem periferne ili centralne vene. Parenteralna

nutritivna potpora predstavlja alternativni,

dodatni put, kada enteralna ishrana nije moguća.

Parenteralnim putem (najčešće centralnim

venskim kateterom) se daju rastvori i emulzije za

parenteralnu nutritivnu potporu koji pokrivaju

nutritivne potrebe bolesnika uz izbegavanje

mogućíh komplikacija. Prema tome indikacija za

PI kod kritično obolelih postoji kada normalna

ishrana nije moguća unutar tri dana, a EI je

kontraindikovana ili se ne može tolerisati. Sa PI,

ukoliko nema kontraindikacija, treba početi unutar

24 do 48 časova od prijema u JIL. Bolesnik treba

da dobije kompletnu formulaciju u okviru svojih

potreba i mogućnosti26. Energetski decit treba da

je što manji.

Manje od 30% bolesnika dobije 90% nutritivnih

potreba do trećeg četvrtog dana ako se koristi

EI. Više od 70 % bolesnika je u energetskom i

proteinskom decitu. Ako se kombinuju EI i PI,

nutritivni cilj od 100% se postiže 4.og dana od

započinjanja nutritivne potpore. Radi dostizanja

nutritivnog cilja je preporučeno kombinovanje EI

i PI27.

Prema ESPEN-ovom vodiču, u neposrednom

periodu, u akutnoj, inicijalnoj fazi kritične bolesti

treba izbegavati preteran unos hrane. Preporuka

NUTRITIVNA POTPORA U JIL 149

je unos 20-25 kcal/kg/dan. U fazi oporavka

obezbediti unos od 25 do 30 kcal/kg/dan. Potrebe

za proteinima iznose do 1,5 gr/kg/dan. Ako je

indikovana PI, rastvor treba da sadrži i 0,2 do 0,4

g/kg/dan L-glutamina ili 0,3-0,6g/kg/dan dipetida

allanil-glutamin. U slučaju kada se EI ne može

dostići nutritivni cilj, ili bolesnik toleriše do 700 ml

enteralnog unosa, treba uvesti i PI26,28,29.

Danas se sve više prihvata stav da PI treba

odloziti koliko je moguće u korist EI, čak i po cenu

da se ne dosegne nutritivni cilj. Razlog tome je da

rano započinjanje EI i što kasnije uključenje PI ima

za rezultat skraćen boravak u JIL i smanjen broj

komplicija. Objašnjenje leži u tome što PI dovodi do

supresije autofaga sa neadekvatnim odstranjivanjem

oštećenih ćelija i mikroorganizama. Gladovanje

i smanjenje nutritienata su najsnažniji poznati

stimulansi za indukciju stvaranja autofaga 30,31,32.

Minimalni unos glukoze treba da bude 2 g/

kg/dan, uz održavanje glikemije manje od 10

mmol/l. Čvrsta kontrola glikemije je pokazala svoje

prednosti, ali zbog moguće veze sa nizom problema,

treba biti oprezan. Njen glavni nedostatak i opasnost

za kritično obolele bolesnike je hipoglikemija26.

Lipidi su integralni deo parenteralne ishrane, a

i nutritivne potpore, pogotovo kod bolesnika koji

se dugo vremena nalaze u JIL. Intravenske emulzije

masnih kiselina se daju u količini od 0,7 do 1,5 g/

kg za 24 časa26.

Enteralna primena omega-3 masnih kiselina,

gama linoleinske kiseline i antioksidanasa nije

smanjila komplikacije i povećala preživljavanje kod

bolesnika na mehaničkoj ventilaciji sa akutnim

oštećenjem pluća33.

Za kritično obolele, septične bolesnike

(APACHE>15), imuno modulatorna ishrana

(arginin, glutamin, omega 3 masne kiseline) se ne

preporučuje. Glutamin treba dodati bolesnicima sa

opekotinom i sa traumom32. Imunomodulatorne

formule kod kritično obolelih treba da se primenjuju

krajnje oprezno.

Pored makronutrijenata, preskripcija treba

da sadrži i potrebne količine makrominerala,

mikroelemenata i vitamina. Potrebe u elektrolitima

treba da pokrivaju dnevne potrebe i gubitke

(preko kože, drenova, krvi, dijareja,...)34. Potrebe u

elektrolitima su veoma varijabilne. Njihovo dnevno

doziranje je potrebno prilagoditi vrednostima

elektrolita u plazmi. Potreban je svakodnevni

monitoring kod bolesnika u JIL.

Nema podataka da izbor načina primene EI

(gastrostoma ili jejunostoma) utiče na toleranciju.

Nutritivna potpora parenteralnim putem

se može vršiti preko perifernih ili centralnih

venskih katetera. Dugotrajna ishrana može oštetiti

periferne krvne sudove a često na taj način nije

moguće ostvariti nutritivni cilj. Jedan od uslova za

PI preko periferne vene do najduže 15 dana je da

rastvori imaju osmolalnost od 600 mosm/l. Zato je

preporuka da se za parenteralnu (posebno za dužu)

nutritivnu potporu koriste centralni venski kateteri

i najbolje je koristiti kese u kojima se nalaze sve

potrebne hranljive materije35.

Monitoring

Nutritivna potpora nije izolovana od drugih

kliničkih događanja vezanih za kritično obolelog.

Kompletan monitorig takvog bolesnika je u

stvari i monitoring nutritivne potpore. Prvih

tri do pet dana od uvođenje nutritivne potpore,

pogotovo parenteralne, treba uzimati široku paletu

biohemijskih analiza uz gasne analize arterijske

krvi36. U okviru svakodnevnih aktivnosti kod

bolesnika na nutritivnoj potpori, potrebno je

pratiti, beležiti i tumačiti sve vezano za tehniku

ishrane i moguće komplikacije, npr. prolivi kod EI

ili povišena temperatura kod PI...

Što se tiče laboratorijskih analiza, frekvenca

njihovog uzimanja je diktirana osnovnim

oboljenjem, odnosno kliničkom situacijom. Za

najveći broj bolesnika na PI koji nisu kritično

oboleli, hematološke i uobičajene biohemijske

analize se rade dva puta nedeljno. Ako su u pitanju

poremećaji na nivou digestivnog sistema, uzimaju

se i mikronutrienti37.

Postoje i posebni biohemijski parametri kojim

se prati uspeh nutritivne potpore i kratkotrajne i

dugotrajne (azotni bilans, transferitin, transtiretin

(stari naziv prealbumin), IGF-1,3-Metilhistidin,

imunološki markeri, mikronutrienti,...). Neki su

korisni za klinička istraživanja, a manji broj za

svakodnevni rad (transtiretin i azotni bilans).

Mogu se tumačiti samostalno ili zajedno sa drugim

praćenim parametrima 38.

Komplikacije

Komplikacije vezane za primenu nutritivne

potpore su moguće i ozbiljne. One mogu biti34:

a) komplikacije nastale kao posledica

neadekvatne primene nutritivne podrške

(neadekvatna nadoknada nutrijenata, loše izabran

način primene, nedovoljna ili prekomerna

150 SJAIT 2013/3-4

ishrana,...)

b) mehaničke komplikacije (komplikacije

vezane za sonde, katetere,...)

c) metaboličke komplikacije

d) infektivne komplikacije

Metaboličke komplikacije su od izuzetnog značaja

za kritično obolele i njihovo neprepoznavanje

može da ugrozi već teško stanje ovih bolesnika.

Komplikacije su posledica neadekvatne procene

i plana nutritivne podrške i lošeg monitoringa.

Nutritivnu potporu treba uvoditi postepeno,

pogotovo makronutriente. Laboratorijski i klinički

pratiti njihovu toleranciju od strane bolesnika.

Metaboličke komplikacije mogu nastati34,36:

I Vrlo kratko po započinjanju nutritivne podrške

i u njih spadaju:

a) elektrolitni disbalans

b) glukozna tolerancija

c) respiratorna pogoršanja

d) ‘’refeeding’’ sindrom, akutna komplikacija

koja se često viđa kod jako pothranjenih bolesnika

II Posle dugotrajne nutritivne podrške

a) jetrina disfunkcija

b) porast triglicerida

c) decit esencijalnih masnih kiselina

d) promene na kostima

Nutritivna potpora kritično obolelih je veoma

kompleksna. Zahteva razumevanje patozioloških

procesa u organizmu, njihovu povezanost i uticaj

na metabolizam i ishranu. Pored opštih principa

vezanih za ishranu kritično obolelog, posebna

patološka stanja kao insucijencija jetre, bubrega,

opekotine i dr, imaju svoje specičnosti. U osnovi

nutritivne potpore kritično obolelog je dobra

procena bolesnika pre započinjanja nutritivne

potpore, dobar plan rada, postepeno uvođenje uz

klinički i laboratorijski monitoring.

Zaključak

Nutritivna potpora kritično obolelih je

neophodan deo njihovog lečenja. Enteralna ishrana

je put ishrane koji ima prednost u odnosu na

perenteralnu.

Literatura

1. Van den Berghe G.Wouters P.Weekers F et al.

Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J

Med 2001; 345:1359-1367.

2. Hoyt JW, Harvey AM, Axon CD. e Critical

Care Unit: Design Recommendations and Standards.In:

Textbook of Critical Care. Shoemaker CW et al. ird

edition.7-15. W.B. SAUNDERS COMPANY, Philadelphia,

1995.

3. Soeters PB, Reijven PLM, Van Bokhorsat-de van

der Schueren PLM, Schols JMGA. A rational approach to

nutritional assessment. Clinical Nutrition 2008;27:706-716.

4. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic

impact of disease – related malnutrition.Clin Nutrition

2008.27:5-15.

5. Lochs H, Pichard C, Allison SP. Evidence supports

nutritional support. Clinical Nutrition 2006; 25:177-179.

6. Hill AG, Hill GL. Metabolic response to severe injury.

British Journal of Surgery. 1998;85:884-890.

7. Wolfe RR, Herndon DN, Jahoor F, Miyoshi H, Wolfe

M. Eect of Severe Burn Injury on Substrate Cycling by

Glucose and Fatty Acids. N Engl J Med 1987;317:403-408.

8. Plank LD, Hill GL. Sequential Metabolic Changes

following Induction of Systemic Inammaatory Response

in Patients with Severe Sepsis or Major Blunt Trauma.

World J. Surg 2000;24: 630–638.

9. Streat SJ, Plank LD, Hill GL- Overview of Modern

Management of Patient with Critical Injury and Severe

Sepsis. World J. Surg 2000;24: 655–663.

10. Noda M. BMI normogram. Clin Nutr 2008;27:168-

11.Filipović BF, Gajić M, Milinić N, Milovanović B,

Filipović BR, Cvetković M, Šibalić N. Comparison of

two nutritional assessment methods in gastroenterology

patients. World JGastroenterol 2010; 28: 1999-2004.

12. Leandro-Merhi VA, Braga de Aquino JL.

Antropometric parameters of nutritional assessment

as predictive factors of the mini nutritional assessment

(MNA) of hospitalized elderly patients. e Journal of

Nutrition, Health&Aging 2011;15:181-6.

13. Merchant AT, Dehghan M. Is bioelectrical impedance

accurate for use in large epidemiological studies? Nutrition

Journal 2008, 7:26 is article is available from: http://

www.nutritionj.com/content/7/1/26.

14. Lopez-Hellin J, Baena-Fustegueras JA, Schwartz-

Riera A, Garcia-Arumil E. Usefulness of short-lived

proteins as nutritional indicators surgical patients. Clin

Nutr 2002;21:119-125.

15. Fuhrman MP, Charney P, Mueller CM. Hepatic

Proteins and Nutritional Assessment. Journal of the

American Dietetic Association 2004;104:1258-1264.

16. Rand WM, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of

nitrogen balance studies for estimated protein requirements

in healthy adults. Am J Clin Nutr;77:109-27.

17. Kondrup J, Rasnussen HJ, Hamberg O, Stanga

Z, and an de hoc ESPEN working group. Nutrition risk

screening (NRS 2002): a new method based on an analysis

of controlled clinical trials. Clinical Nutrition 2003;22:321-

336.

18. Austrian Society of Clinical Nutrition. AKE

recommendations for enteral and parenteral nutrition in

adults.Version 2008-2010. AKE;2008.

19. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A,

Ljungvist O, Soeters P, Jauch KW, Kemen M, Hiesmayr JM,

NUTRITIVNA POTPORA U JIL 151

Horbach T, Kuse ER, Vestweber KH. ESPEN Guidelines on

Enteral Nutrition:Surgery including Organ Transplantation.

Clinical Nutrition 2006; 25: 224–244.

20. Barlow R, Price P, Reid TD, Hunt S, Clark GWB,

Havard TJ, Puntis MCA, Lewis WG. Prospective multicentre

randomised controlled trial of early enteral nutrition for

patients undergoing major upper gastrointestinal surgical

resection. Clinical Nutrition 2011;30:560-565.

21. Simpson F. Parenteral vs. enteral nutrition in the

critically ill patient: a meta-analysis of trials using the

intention to treat principle. Int Care Med 2005;31:12-23.

22. Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy

K, Day AG, Dhaliwal R, Heyland D. e relationship

between nutritional intake and clinical outcomes in

critically ill patients: results of an international multicenter

observational study. Int Care Med 2009;35:1728-1737.

23. Miles JM. Energy Expenditure in Hospitalized

Patients: Implications for Nutritional Support.Mayo Clin

Proc 2006;81:809-816.

24. Stocker R, Haberthur C, Burgi U. Early enteral

nutrition in the critically ill. Current Opinion in Clinical

Nutrition and Metabolic Care 2000;3:145-148.

25. Schmidt H, Martindale R. e gastrointestinal tract

in critical illness. Current Opinion in Clinical Nutrition

and Metabolic Care 2001;4:547-51.

26. Singer P, Berger MM, Van de Berghe G, Biolo G,

Calder P, Forbes A, Griths R, Kreyman G, Leverve X,

Pichard C. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:

Intensive care. Clinical Nutrition 2009;28:387-400.

27. Heidegger CP, Rumand JA, Treggiari MM, Pichard

C. It is now time to promote mixe enteral and parenteral

nutrition for the critically ill patient? Int Care Med

2007;33:963-969.

28. Krakau K, Omne-Ponten M, Karlsson T, Borg J.

Metabolism and nutrition in patients with moderate and

severe traumatic brain injury.Brain Injury 2006;20:345-367.

29. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr

M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe

G, Wernerman J, Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C.

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care.

Clin Nutr 2006;25:210-223.

30. Casaer MP, Hermans H, Wilmer A, Van den Berghe

G. Impact of early parenteralnutrition completing enteral

nutrition in adult critically ill patients (EPaNIC trial): a

study protocol and statistical analysis plan for a randomized

controlled trial. Trials 2011, 12:21.

31. Casaer MP, Mesotten D,Hermans G, et al. Early

versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults.

NEJM 2011;365:6.

32. Kroemer G, Marino G, Levine B, et al. Autophagy

and the Integrated StressResponse. Mol Cell 2010;40:280-

93.

33. Rice TW, Wheeler AP, ompson BT, deBoisblanc

BT,Steingrub J,Rock P. Enteral Omega -3 Fatty Acid,

γ-Linolenic Acid, and Antioxidant Supplementation in

Acute Lung Injury.JAMA 2011;306:1574-1581.

34. Palibrk I. Komplikacije: poremećaji serumskih

elektrolita i glukoze. U: Peško P, Stevanović P, Jović M,

Bumbaširević V. Onovi kliničke nutricije - Beograd:

Društvo Anesteziologa Srbije;2007.p.343-380.

35. Anderson ADG, Palmer D, MacFie J.Peripheral

perenteral nutrition. British Journal of Surgery

2003;90:1048-1054.

36. Sobotka L, Camilo ME. Basics in clinical nutrition:

Metabolic complications of parenteral nutrition.e-

SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and

Metabolism 2009; 4: e120–e122.

37. Allison S. Basic in clinical nutrition: Monitoring

of nutritional support, clinical monitoring. e SPEN, the

European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism

2009;4: e229–e230.

38. Cynober L.Basics in clinical nutrition: Some

laboratory measures of response to nutrition in research

and clinical studies.e-SPEN, the European e-Journal of

Clinical Nutrition and Metabolism 2009;4: e226–e228.

152 SJAIT 2013/3-4

ENDOKRINI DISBALANS U

JEDINICI INTENZIVNOG LEČENJA

ENDOCRINE IMBALANCE IN THE ICU

Sažetak. Endokrini disbalans u jedinicama in-

tenzivnog lečenja (JIL) se javlja u sklopu odgovora

neuro-endokrinog sistema na stres. Taj odgovor je u

korelaciji sa stepenom stresa, odnosno težinom boles-

ti. Različit je kod prethodno zdravih osoba i kod onih

sa prisutnim komorbiditetima, naročito endokrinim

i metaboličkim. Hiperglikemija je najčešći endokri-

no-metabolički poremećaj u JIL i predstavlja važan

marker ishoda lečenja. Najteži endokrini poremećaj

je akutna adrenalna insucijencija, koja je udruže-

na sa najvećom stopom mortaliteta kritično obole-

lih. Nivo kortizola je nezavistan prediktor ishoda

lečenja u JIL. U radu su prikazani najnoviji stavovi

u prevenciji i lečenju ova dva poremećaja, bazirani

na preporukama Američke dijabetične asocijacije i

Američkog koledža Intenzivne medicine.

Summary. Endocrine imbalance in the inten-

sive care unit (ICU) occurs during response of ne-

uro-endocrine system to stress. is response is

correlated with the degree of stress or severity of the

disease. It varies in previously healthy individuals

and those with comorbidities, especially endocrine

and metabolic. Hyperglycemia is the most common

endocrine-metabolic disorder in the ICU and is an

important marker of treatment outcome. e most

severe endocrine disorder is acute adrenal insuci-

ency, which is associated with the highest mortality

rate of critically ill patients. Cortisol levels is an inde-

pendent predictor of treatment outcome in the ICU.

is article presents the latest methods of prevention

and treatment of these two disorders, based on the

recommendations of the American Diabetic Associa-

tion and American College of Critical Care Medicine.

Adresa autora: Nevena Kalezić, Centar za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije, Beograd, Pasterova 2, tel. +381 66 83 00 877,

e-mail:nevenakalezic@gmail.com

Nevena Kalezić1,2

616.43-008.6

Nevena Kalezić1,2

Ključne reči: jedinica intenzivnog lečenja,

hiperglikemija, akutna adrenalna insucijencija,

prevencija, lečenje

Key words: intensive care unit, hyperglycemia,

acute adrenal insuciency, prevention, treatment

1Medicinski faklutet, Univerzitet u Beogradu

2Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički centar Srbije, Beograd,

Srbija

1School of Medicine, University of Belgrade

2Center for Endocrine Surgery, Clinical Center of Serbia,

Belgrade, Serbia

Uvod

Poremećaji funkcije endokrinih žlezda su česti

u Jedinicama intenzivnog lečenja. Postoji

pozitivna korelacija između veličine stresa i neuro-

endokrinog odgovora. Operacija, trauma, sepsa,

septični šok i uopšte kritična bolest predstavljaju

veliki stres za organizam, pa samim tim je i

hormoski odgovor u skladu sa veličinom stresa.1,2

Generalno, dolazi do povišenog lučenja hormona,

naročito onih koji su poznati kao stres-hormoni

(kateholamini, kortizol, vazopresin, glukagon). Ti

hormoni su, ujedno i kontra-regulatorni, odnosno

kontra-insulini, što ima za posledicu smanjenu

produkciju insulina i hiperglikemiju.3

U zavisnosti od vrste i težine bolesti i/ili operacije

koji su doveli do prijema bolesnika u JIL, kao i u

zavisnosti od komorbiditeta bolesnika (naročito

endokrinog i metaboličkog), u JIL se mogu

ispoljiti gotovo sve vrste endokrinih i metaboličkih

poremećaja, kako u smislu hiperfunkcije, tako

i hipofunkcije pojedinih žlezda ili kompletne

Intenzivno lečenje, trauma i transfuzija, (Treći kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji,

Kopaonik, 09-11. 03. 2013.)

ENDOKRINI DISBALANS U JIL

154 SJAIT 2013/3-4

hormonske insucijencije i teške dekompenzacije,

sa teškim i neizvesnim ishodom lečenja.4,5

U daljem tekstu biće reči o dva najčešća

endokrina/metabolička poremećaja u JIL: hiper-

glikemiji i akutnoj adrenalnoj insucijenciji.

Hiperglikemija u Jedinici intenzivnog lečenja

U pogledu incidence hiperglikemije, smatra

se da na prijemu u JIL preko 90% bolesnika

ima vrednost glikemije veću od gornje granice

referentnih vrednosti (6,1 mmol/L). Tešku

hipoglikemiju (> 11,0 mmol/L) ima najmanje 10%

bolesnika na prijemu u JIL, a često i preko 40%

bolesnika. Imajući u vidu porast broja obolelih

od dijabetesa i pretpostavku da će do kraja 2030.

godine broj obolelih biti blizu 8% (što je znatno

više u odnosu na sadašnjih 6,4% populacije), to će

problem hiperglikemije u JIL, takođe biti značajniji

i veći, pa je potrebno posvetiti pažnju prevenciji i

lečenju ove bolesti i njenih komplikacija.6

Najvažniji patogenetski činioci za nastanak

hiperglikemijskih kriza su povećanje koncentracije

kontraregulatornih hormona i posledično smanje-

nje efektivne vrednosti insulina. Hiperglikemija

nastaje kao rezultat zbirnog delovanja tri procesa:

povišene glukoneogeneze, smanjene glikogenolize

i smanjenog iskorišćavanja glukoze od strane

perifernih tkiva.7

Faktori rizika za nastanak hiperglikemije u

JIL su: sepsa, ciroza jetre, renalna insucijencija,

pankreatitis, gojaznost, starije životno doba, neki

lekovi (kortikosteroidi, inotropi), parenteralna

nutricija (previše ugljenih hidrata).8 Ip ak, poremećaji

glikoregulacije najčešće se javljaju kod kritično

obolelih koji su već imali DM kao prateće oboljenje,

a koji je bio loše kontrolisan. To je dokazano brojnim

studijama. Velika, retrospektivna studija, koja je

obuhvatila preko miloin bolesnika podvrgnutih

ortopedskim operacijama, je pokazala da je mnogo

veća učestalost pojave različitih komplikacija i veći

mortalitet kod bolesnika sa loše kontrolisanim DM

(u odnosu na bolesnike sa dobrom preoperativnom

kontrolom DM).9 U studiji Nordzija i sar., gde su

praćeni ishodi hirurškog lečenja preko 100.000

bolesnika, takođe je pokazano da je preoperativna

hiperglikemija prediktor lošijeg ishoda lečenja.10

Umperez i sar. su poredili mortalitet tri grupe

bolesnika u JIL: normoglikemičnih, dijabetičara

i bolesnika sa novo-nastalom hiperglikemijom

(u sklopu kritične bolesti). Smrtnost je bila po

grupama: 1,7%: 3%: 16%, na osnovu čega su autori

došli do zaključka da je hiperglikemija nezavistan

prediktor mortaliteta kod kritično obolelih.11 Zbog

toga je važno održavati dobru glikoregulaciju kod

bolesnika u JIL.

Međutim, pred lekarima-intenzivistima je

nekoliko pitanja i dilema. Koje su ciljne vrednosti

glikemije kod bolesnika u JIL?8 Da li je neophodno

postići striktnu normoglikemiju i održavati je

u uskim granicama referentnih vrednosti ili je

dozvoljena umerena hiperglikemija (i koje su to

granice „umerenosti“)?12,13,14 Kako postići ciljne

vrednosti? Da li je korisna primena intenzivnih

insulinskih infuzija ? Da li su bolji izbor klizne skale

insulina ili kombinacija infuzija i frakcioniranih

doza insulina? Kako odrediti adekvatnu dozu

insulina? Za koje vreme je optimalno postići efekte

insulinske terapije?15,16,17

Odgovori na ova pitanja leže u brojnim studijama

i zavise od čvrstine dokaza, baziranim na dizajnu

studija. Na osnovu analiza tih studija donete su

preporuke Američke dijabetične asocijacije (ADA)

2009. godine, koje su još uvek na snazi.18 Prema

ovim preporukama, ciljne vrednosti glikemije za

kritično obolele hirurške bolesnike su, generalno,

što je moguće bliže vrednosti 6.1 mmol/L, ali

glikemija mora biti niža od 7.8 mmol/L. Kada su

u pitanju bolesnici u JIL koji nisu kritično oboleli

(a primaju insulinsku terapiju), tada treba težiti

vrednosti glikemije < 7.8mmol/L, ali je prihvatljiva

svaka vrednost manja od 10 mmol/L.18

Za kupiranje hiperglikemije u JIL preporuka je

da se primenjuju insulinske infuzije, kao najbolji

izbor, i to po protokolu. U tu svrhu kreirani

su različiti protokoli, namenjeni posebnim

populacijama bolesnika. Tako, postoje sledeći

protokoli: DIGAMI (Diabetes Mellitus Insulin-

Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction,

namenjen bolesnicima sa akutnim infarktom

miokarda), Portland-protokol (Portland Protocol,

za hirurške bolesnike), Markovic-protokol

(Markovitz, za postoperativni period bolesnika

podvrgnutim kardio-hirurškim operacijama), Van-

de-Berge protokol (Van den Berghe, namenjen

bolesnicima u JIL), Jejl-protokol (Yale Protocol, za

ne-hirurške JIL), Dejvidsonov protokol (Davidson

P, za perioperativni period) itd. Idealan protokol

za IV-infuzije insulina bi trebalo da bude lako

primenljiv, efektivan (da se brzo postiže cilj),

ENDOKRINI DISBALANS U JIL 155

bezbedan (minimalan rizik od hipoglikemije), da se

lako implementira i koristi u različitim bolnicama.

Međutim, ni jedan protokol nije idealan i svaki

zahteva brižljiv monitoring glikemije i bolesnikovog

opšteg stanja, kako bi se blagovremeno izvršile

korekcije, ukoliko dođe do neadekvatnog odgovora

na primenjeni protokol.19,20,21,22

U zavisnosti od različitosti populacija bolesnika

kod kojih se ovi protokoli primenjuju, različite

su i ciljne vrednosti glikemije koje su zadate.

Kod bolesnika u JIL te vrednosti su iste kao i kod

hirurških bolesnika u perioperativnom periodu i

iznose 110- 140 mg/dl. Kod ne-hirurških bolesnika

ciljne vrednosti su više (140-180 mg/dl), dok su kod

trudnica niže (100- 110 mg/dl).19

Frakcionirane bolus-doze insulina (tzv. klizne

skale) se mogu primenjivati, ali samo kao dopuna

insuliskim infuzijama, a ne kao mono-terapija.

Bolus doze se mogu primenjivati IV, i.m. i s.c.

Obično se počinje sa 2 U, pri vrednostima glikemije

8-11 mmol/L, a za svako povećanje od 2,5 mmol/L

dodaju se još 2 U.20

Prilikom određivanja doza insulina, kako

početnih (većih), tako i onih za održavanje (manjih)

potrebno je rukovoditi se aktuelnom glikemijom i

prisustvom dodatnih faktora rizika (sepsa, primena

glukokortikoida isl). Pri tome, treba imati u vidu

i očekivani efekat terapije, tj. činjenicu da 1U

insulina smanjuje glikemiju za 25-30 mg/dl/h, a

da je maksimalno moguće sniženje glikemije 5,5

mmol/L/h bez obzira na dozu insulina, jer je broj

insulinskih receptora na periferiji ograničen.23,24

Hipoglikemija (glikemija < 69mg/dl, tj. 3,9

mmol/L) je glavni problem kod IV administriranja

insulina jer akutna hipoglikemija može precipitirati

kardiovaskularne događaje, koji su čest uzrok

mortaliteta kritično obolelih. Pokazano je da

hipoglikemija predstavlja glavni i nezavisni prediktor

mortaliteta prilikom primene insulinskih infuzija.

Ako se hipoglikemija javi, mora se promptno

kupirati, a vrednosti glikemije proveravati svakih

15 minuta. Postoje različiti protokoli za tretman

hipoglikemije, a u osnovi svih hipoglikemijskih

protokola je IV bolus koncentrovanih šećera ( 6-10

g 30%-50% dextrose), koji bi trebalo da veoma brzo

(za 5 minuta) podigne vrednost glikemije za 12,5

mmol/L.24,25

Adrenalna insucijencija u

Jedinici intenzivnog lečenja

Glukokortikoidi su hormoni kore nadbubrežne

žlezde koji su neophodni za život. U nedostatku

kortizola dolazi do hipotenzije, šoka i smrtnog

ishoda. Radovima Rotvela (Rothwell), Marika

(Marik), Zaloge (Zaloga), kao i brojnih drugih

autora, pokazano je da je nivo kortizola značajan

prediktor mortaliteta u JIL i da se može koristiti

kao nezavistan prediktor mortaliteta, bez obzira na

druge činioce koji doprinose povećanju mortaliteta

u JIL.26,27

Najčešći uzroci i precipitirajući faktori za

nastanak akutne adrenalne insucijencije (AI) u

JIL su operacija, trauma, sepsa i gubitak volumena

– hipotenzija, bilo koje etiologije. Osim navedenih,

postoji i čitav niz drugih razloga za nastanak AI

u JIL: primena nekih medikamenata (etomidat,

ketokonazol), hipoglikemija, bol, hipotermija

i hipertermija, alkohol (delirijum), psihoza

(depresija), infarkt miokarda, astma, pneumonija,

starije životno doba, nutritivni status itd.28,29

Incidenca AI u JIL kreće se od 0,1%, pa čak i

do 77%, prema različitim izveštajima. Generalno,

smatra se da je učestalost AI u JIL kod bolesnika bez

sepse/septičnog šoka do 25%, dok je kod bolesnika

sa sepsom i septičnim šokom od 20-275%. Kod

kritično obolelih bez sepse najčešće je incidenca AI

oko 30%, dok je kod kritično obolelih sa septičnim

šokom učestalost AI najčešće 50-60%.30,31

Dijagnoza AI u JIL postavlja se na osnovu

anamneze, zikalnog pregleda, radiografskih i drugih

testova. Međutim, navedeni dijagnostički elementi

nisu specični za AI u JIL jer klinički simptomi i

znaci, kao i radiografski nalazi mogu biti maskirani

samim kritičnim oboljenjem. Laboratorijske analize

mogu ukazivati na povišene ili snižene vrednosti

kortizola, eozinoliju, hipoglikemiju, elektrolitne

poremećaje (hiponatrijemija, hiperkalijemija,

hiperkalcijemija), metaboličku acidozu, povišene

vrednosti ureje i kreatinina, ka i snižene testove

tireoidne funkcije, ali svi ti laboratorijski nalazi

takođe nisu tipični i mogu egzistirati u sklopu

kritične bolesti. Najvažniji dijagnostički kriterijum

za AI je neadekvatan odgovor na ACTH –

stimulaciju. Normalna adrenalna funkcija i

156 SJAIT 2013/3-4

rezerva podrazumevaju normalan odgovor na

ACTH stimulaciju, što je, numerički: >20μg/dl

(>550nmol/L) u mirovanju, a 2-10 puta iznad

gornje granice u stresu. Međutim, ako je bolesnik

i dalje hipotenzivan, i pored adekvatne nadoknade

volumena i primene vazopresorne terapije duže od

dva sata, gotovo da je sigurno da je u pitanju AI,

pa je u toj situaciji neophodno odmah primeniti

terapiju, bez ikakvih dijagnostičkih testova.32,33,34

Imajući u vidu relativno veliku učestalost AI

u JIL, kao i znatno veći mortalitet bolesnika sa

akutnom AI (u odnosu na one kod kojih nije došlo

do razvoja AI), postavlja se pitanje da li je potrebno

rutinski sprovoditi prolaksu AI u JIL. Rezultati

CORTICUS studije, kao i brojnih drugih studija

su pokazali da rutinska primena kortikosteroida u

JIL nije opravdana. Prolaksu bi trebalo sprovoditi

samo kod bolesnika sa smanjenom adrenalnom

rezervom, a to su bolesnici sa Adisonovom bolešću,

bolesnici koji su bili podvrgnuti operaciji hipoze

ili adrenalektomiji (naročito bilateralnoj) i oni

koji su u terapijske svrhe primali glukokortikoide

(u poslednjih godinu dana, bilo kojim putem

unošenja i u bilo kojoj dozi). Doze za supstituciju

glukokortikoidima zavise od stepena stresa,

odnosno od težine kritične bolesti ili ekstenzivnosti

operacije kojoj je bolesnik podvrgnut.35,36

Terapija akutne AI u JIL sprovodi se kod

dokazane AI (testom ACTH stimulacije) ili bez

dijagnostičkih testova, kod bolesnika koji su i

dalje hipotenzivni, uprkos adekvetne hidriranosti i

primene vazopresora duže od dva sata, kao što je

napred rečeno.35 Terapija se sprovodi po različitim

protokolima, a u suštini svih protokala su: primena

kortikosteroida i hitnih postupaka koji uključuju:

održavanje disajnog puta, disanja i cirkulacije, kao i

korekciju elektrolitnih poremećaja i hipoglikemije.

Za nadoknadu volumena preporučuje se primena

5% dekstroze u ziološkom rastvoru, a ukoliko je

izražena hipoglikemija (što se može videti u preko

60% slučajeva), može se dodati i 50% dekstroza.

Od slanih rastvora najbolji izbor je 0,9% Na Cl,

imajući u vidu da je hiponatremija prisutna u čak

88% slučajeva, uz istovremenu hiperkalemiju (u

64% slučajeva) i ne-retku hiperkalcemiju (u 6-33%

slučajeva).37

Hidrokortizon je lek prvog izbora u lečenju AI.

Primenjuje se, kod odraslih osoba, u dozi od 100 mg

u IV bolusu, zatim još po 100mg na 8 sati u infuziji,

prvih 24-48 h. Zatim se doze smanjuju na 50mg/8h

sledećih 48h. Dalje se doze smanjuju do 30-50

mg/dnevno tokom 14 dana, dok se simptomi ne

povuku. Kada su u pitanju decastarija od 12 godina,

primenjuje se IV bolus u dozi od 1-2mg/kg, a zatim

se nastavlja infuzija 150-250mg/24 h podeljeno u

3-4 doze. Kod dece mlađe od 12 godina, IV bolus je

u istoj dozi kao kod starije dece (1-2mg /kg), ali je

infuzija u manjoj dozi (25-150mg/24 h).

Deksametazon je lek drugog izbora. Primenjuje

se, kod odraslih osoba, u dozi od 4 mg IV, što se može

ponoviti na 2-6 sato, ako je neophodno. U dečjem

uzrastu, dozira se po kilogramu telesne mase i doza

iznosi 0,03-0,15 mg/kg/24h u podeljenim dozama

na 6-12 sati.

Po novim preporukama za primenu steroida u

terapiji AI (decembar 2009.g.) doze hidrokortizona

su nešto niže. Preporučena ukupna dnevna doza

za odrasle je 200 mg (podeljeno u 4 pojedinačne

doze) ili 240 mg (kontinuiranoj infuziji). Po

ovom preporukama, lek drugog izbora je

metilprednizolon u dozi od 1 mg/kg/tm/24 h.

Dužina trajanja steroidne terapije je nešto manja (7

dana), a ukidanje je takođe postepeno.

Steroidi se (po novim i po starim preporukama)

mogu ponovo uvesti ukoliko dođe do hipotenzije,

povratka znakova sepse ili pogoršanja oksigenacije.38

Zaključak

Hiperglikemija i nivoi kortizola su važni

markeri morbiditeta i mortaliteta kritično obolelih

pacijenata.

Radi dobrog pristupa u lečenju bolesnika sa

hiperglikemijom u JIL denisane su ciljne vrednosti

glikemije kod kritično i ne-kritično obolelih u

JIL. Preporučeni terapijski režimi bazirani su na

primeni insulinskih infuzija prema algoritmima

i protokolima, kreiranih za različite populacije

bolesnika, uz striktan monitoring laboratorijskih

vrednosti i izbegavanje hipoglikemije.

Dijagnoza akutne adrenalne insucijencije u

JIL postavlja se na osnovu neadekvatnog odgovora

na ACTH stimulaciju, a kod bolesnika kod kojih

perzistira hipotenzija duže od dva sata, uprkos

adekvatnoj nadoknadi volumena i primeni

vazopresora, ne sprovode se dijagnostički testovi

već se odmah započinje lečenje. Osnovni princip

lečenja AI je primena hidrokortizona, kao leka

prvog izbora u adekvatnoj dozi, u skladu sa težinom

bolesti i uzrastom bolesnika. Kao alternative mogu

ENDOKRINI DISBALANS U JIL 157

se koristiti metilprednizolon i deksametazon. Pored

glukokortikoida primenjuje se i siptomatska terapija

koja obuhvata nadoknadu tečnosti, korekciju

elektrolitnih poremećaja i hipoglikemije.

Literatura

1. Williams Textbook of Endocrinology, Philadel-

phia,WB Saunders, 2003; 491-551.

2. Desborugh JP. e stress responce to trauma and sur-

gery. Br J Anesth 2000; 85:109-12.

3. Hall GM, Hunter JM, Cooper MS. Core Topics in En-

docrinology in Anaesthesia and Critical Care, New York,

Cambrige University Press, 2010.

4. Ramarkha P, Moore K. Oxford Handbook of Acute

medicine. 2nd ed. Oxford University Press, 2007.

5. Clark PR, Hopkins PM. Endocrine function. In: Ait-

kenhead AR, Rowbotham DJ, Smith G, editors. Textbook

of Anesthesia, 5th edition. Edinburgh: Churchill Living-

stone; 2007; p.468-471.

6. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of

the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res

Clin Pract.2010;87(1):4-14.

7. Wall RT. Endocrine diseases. In: Hines RL, Marschall

KE. Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease. 5th ed.

Churchill Livingstone 2008; 402-405.

8. Kalezić N, Veličković J, Živaljević V, Sabljak V,

Marković D, Šumarac-Dumanović M. Disturbances of

glucoregulation in the critically ill. Advances in critical care

management, Proceeding Scientic Symposium, Niš, 2011;

p-44-8.

9. Marshunt MH, Viens NA, Cook C, Vail TP, Bolognesi

MP. e impact of glycemic control and diabetes mellitus

on perioperative outcomes aer total joint arthroplasty. J

Bone Joint Surg Am. 2009; 91:1621-9.

10. Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F et al. Increased

preoperative glucosae levels associated with perioperative

mortality in patients undergoing noncardiac, nonvascular

surgery. Eur J Endocrinol, 2007; 156:137-42.

11. Umpierez et al. Hyperglycemia is an independent

marker of inpatient mortality in patients with undiagnosed

diabetes, J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978-82.

12. Van den Berge G, Wouters P, Weekers F. et al. In-

tensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J

Med 2001; 345: 1359-67.

13. Van den Berge G, Wilmer A, Hermans G. et al. In-

tensive insulin therapy in the medical ICU, N Engl J Med

2006; 354: 449-61.

14. Seubert ME, Khan S, Groeneveld J. Tight glucose

control using intensive insulin therapy in the critically ill.

In: Hall GM, Hunter JM, Cooper MS. Core Topics in En-

docrinology in Anaesthesia and Critical Care, New York,

Cambrige University Press, 2010; 14:134-43.

15. NICE-SUGAR study. Normoglycemia in Intensive

Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regu-

lation NEJM, N Engl J Med 2009; 360: 1283-97.

16. Billota F, Spinelli A, Giovannini F, Doronzio A,

Delni R, Rosa G. e eects of insulin therapy on infec-

tion rate, vasosasm, neurologic outcome and mortality in

neurointensive care unit aer intracranial aneurism clip-

ping in patients with subarachnoid hemorrhage. A ran-

domized prospect pilot trial. J Neurosurg Anesthesiol 2007;

19: 156-60.

17. Editorial. e global challenge of diabetes. Lancet

2008; 371: 1723.

18. American Diabetes Association. Standards of Med-

ical Care in Diabetes – 2009. Diabetes Care. 2009;32(Suppl

1):S13-61.

19. Hall GM. Management of diabetes in surgical inpa-

tients. In: Hall GM, Hunter JM, Cooper MS. Core Topics

in Endocrinology in Anaesthesia and Critical Care, New

York, Cambrige University Press, 2010; 9:93-100.

20. Inzucchi SE. Management of Hyperglycemia in the

hospital setting. N Eng J Med.2006;355:1903-11.

21. Nobels F, Lecomte P, Deprez N, Pottelbergh IV,

Crombrugge PV, Foubert L. Tight glycaemic control:clin-

ical implementation of protocols. Best Pract Res Clin An-

aesthesiol. 2009; 23:461-72.

22. Davidson P, Steed R, Bode B. Glucommander: a

computer.directed intravenous insulin system shown to be

safe, simple and eective in 120618 h of operation. Diabetes

Care. 2005; 28:2418-23.

23. Robertshow HJ, Hall GM. Diabetes mellitus: anaes-

thetic management. Anaesthesia, 2000; 61:1187-90.

24. Ahmed Z, Lockhart CH, Weiner M, Klingensmith

G. Advances in Diabetic Management: Implications for

Anesthesia. Anesth Analg.2005;100:666-9.

25. Desachy A, Vuagnat AC, Ghazali AD., et al. Accura-

cy of bedside glucometry in critically ill patients: Inuence

of clinical characteristics and perfusion index. Mayo Clin

Proc 2008; 83: 400-5.

26. Rady JM, Jonson JD, Patel B, Larson J. Cortisol

Levels and Corticosteroid Administration Fail to Predict

Mortality. e Confounding Eects of Organ Dysfuntion

and Sex. Arch Surg 2005; 140: 661-8.

27. Widmer IE, Puder JJ, Konig C, Pagger H, Yerkowski

HR, Girard J and Muller B. Cortisol Response in Relation

to the Severity of Stress and Illness. J Clin Endocrinol Me-

tabol 2005; 90(8):4579-86.

28. Kalezić N, Bumbaširević V, Ivančević N, Radenkov-

ić D, Stevanović P, Vučetić Č. Adrenalna insucijencija kod

kritično obolelih hirurških bolesnika, u knjizi: Anestezi-

ološki aspekti endokrinih i metaboličkih poremećaja (šti-

tasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne žlezde), urednika

N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd, 2009; 30:419-37.

29. Rivers PE, Gaspari M, Saad AG. Mlynarek M, Fath

J, Horst M and Wortsman J. Adrenal Insuciency in High-

Risk Surgical ICU Patients. Chest 2001; 119(3): 889-903.

30. Bouillon R. Acute adrenal insuciency. Endocrinol

Metab Clin North Am 2006; 35(4):767-775.

31. Barquist E, Kirton O. Adrenal insuciency in the

surgical intesive care unit patient. J. Trauma 1997; 42: 27-

31.

158 SJAIT 2013/3-4

32. Meyer NJ and Hall JB. Relative Adrenal Insucien-

cy in the ICU: Can We at Least Make the Diagnosis? Am J

of Resp and Crit Care Med 2006; 174:1282-4.

33. Arafah BM. Hypotalamic Pituitary Adrenal

Function during Critical Illness: Limitations of Current

Assesment Methods. Journal of Clinical Endokrinology &

Metabolism 2006; 91(10):3725-45.

34. Annane D, Maxime V, Fida I, Alvarez JC, Abe E and

Boudou P. Diagnosis of Adrenal Insuciency in Severe

Sepsis and Septic Shock. American Journal of Respiratory

and Critical Care Medicine 2006; 174:1319-26.

35. Kalezić N, Ugrinović Đ, Palibrk I, Diklić A, Grkov-

ić S, Gvozdenović Lj. Perioperativna suplementacija glu-

kokortikoidima kod bolesnika sa limitiranom adrenal-

nom rezervom (u endokrinoj i neendokrinoj hirurgiji), u

knjizi: Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih

poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbubrežne

žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fakultet, Beograd,

2009; 29:409-17.

36. Kalezić N, Malenković V, Živaljević V, Sabljak V,

Diklić A, Paunović I. Contemporary approach to preoper-

tive prepartion of patiets with adrenal cortex hormons dys-

function. ACI, 2011; 18(2):117-22.

37. Aitkenhead AR, Smith G, Rowbotham DJ. Textbook

of Anesthesia. 5th ed Churchill Livingstone 2007.

38. Marik PE, Pastores SM, Annane D, Meduri GU,

Sprung CL, Arlt W, Keh D, Briegel J, Beishuizen A, Di-

mopoulou I, Tsagarakis S, Singer M, Chrousos GP, Zalo-

ga G, Bokhari F, Vogeser M. American College of Critical

Care Medicine. Recommendations for the diagnosis and

management of corticosteroid insuciency in critically ill

adult patients: consensus statements from an international

task force by the American College of Critical care Medi-

cine. 2009; 37(1): 1937-49.

PATOFIZIOLOGIJA TRAUME PATHOPHYSIOLOGICAL ASPECT

OF TRAUMATIZED

Sažetak. U tekstu se obrađuje patoziološki

aspekt kliničkih dešavanja u traumi, hronološkim re-

dom. U radu je pokušano da se veoma komplikovana

dešavanja u organizmu traumatizovanog pacijenta

dovedu u uzročno-posledičnu vezu i objasne živu i

brzo promenljivu kliničku sliku traumatizovanog od

momenta dešavanja traume sve do ozbiljnih kompli-

kacija kao što su pojava endogene sepse, ARDS-a i

MODS-a. U odbrani organizma od životno ugroža-

vajuće traume učestvuju svi ziološki kapaciteti, svih

organa i tkiva, kao i metabolizma i često takva, preve-

lika reakcija na spoljnu noksu povećava i morbiditet

i mortalitet. Zavisno od hronološkog reda dešavanja,

tekst je podeljen na etape kroz koje prolazi traumati-

zovani organizam. Ovakav pristup čini razumevanje

ove materije mnogo lakšim.

Summary. e paper addresses the pathophysi-

ological aspect of the clinical events in trauma, in

chronological order. It is an attempt to bring very

complex events in the body of traumatized patient

into cause-and-eect relation and to explain vivid

and rapidly modied clinical picture of this patient

from the moment when trauma occurred to the time

of development of severe complications such as en-

dogenous sepsis, ARDS and MODS. Total physiologi-

cal capacities of all organs and tissues and metabo-

lism as well are engaged in defense of body against

life-threatening trauma, thus leading to excessive

reaction to external noxa increasement of morbidity

and mortality. In relation to chronological order of

events, the text is divided into phases which trauma-

tized patient undergoes. Such approach makes this

subject easier to understand.

Adresa autora: Dragan Vučović, Mačvanska 8, Beograd, tel. : +381 63 342 355, e-mail: dvucovic@eunet.rs

Dragan Vučović

616-001-092

Dragan Vučović

Profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu,

u penziji

Professor of School of Medicine, University of Belgrade,

in retirement

Ključne reči: septični šok, medijatori sepse Key words: septic shock, sepsis mediators

Uvod

Patoziološki odgovor na traumu je

kompleksan i sveobuhvatan. Prava nit

patozioloških promena u hronološkom redu

nije se dugo mogla utvrditi, zbog niza promena

koje se prepliću i dešavaju istovremeno. Još je

Cuthbeertson1 pedesetih godina prošlog veka

denisao dve faze metaboličkog odgovora na

traumu. On ih je nazvao “ faza opadanja “ i “ faza

protoka “. Obe faze odnosile su se na volemiju, pa

se tako faza opadanja karakterisala hipovolemijom,

malim protokom kroz vitalne organe i inicijalnim

kompenzatornim ziološkim reakcijama na traumu

i šok. Kada se reanimacija završi i perfuzija ponovo

uspostavi, nastaje faza protoka. Ona se karakteriše

hiperdinamskim odgovorom na stres, zadržavanje

tečnosti i nastankom edema, hipermetabolizmom,

odnosno katabolizmom. Moore je podelio fazu

protoka na kataboličku i anaboličku fazu. Naime,

kada se uspostavi normalna hidracija bolesnika i rane

budu zatvorene i infekcija stavljena pod kontrolu,

započinje anabolična faza. Ta faza se karakteriše

uspostavljanjem normalne hemodinamike, diureze

i reakumulacije proteina i masti i uspostavljanjem

normalnog funkcionisanja organizma. Anabolična

faza je uvek duža od kataboličke, i može trajati

nedeljama i mesecima.

Intenzivno lečenje, trauma i transfuzija, (Treći kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji,

Kopaonik, 09-11. 03. 2013.)

PATOFIZIOLOGIJA TRAUME

160 SJAIT 2013/3-4

Inicijalni odgovor na stres i traumu je duboko

ukorenjen u biološku strukturu organizma i

prisutan je i u nižim životinjskim oblicima.

Neposredan odgovor podrazumeva protektivno

ponašanje, kao što je imobilizacija pacijenta, dok

su kasniji odgovori neurološki, neurohumoralni,

kardiovaskularni, imunološki i metabolički.

Psihološki i patoziološki odgovor su

proporcionalni težini povrede2. Ti odgovori su

neophodni jer ulaze u domen autoreanimacionih

mera. Međutim, ukoliko je destrukcija tkiva

enormna, tada i odgovor organizma biva toliko

izražen da sam po sebi deluje destruktivno na

organizam i povećava morbiditet i ne retko ubrzava

smrtni ishod.

Hronološki patoziološki odgovor na traumu

prolazi kroz nekoliko faza:

1. Inicijalna ili paralitička faza

2. Erektilna faza

3. Katabolička faza

Katabolička faza se završava na dva načina. Ili

se završava sepsom, septičnim šokom, MODS-

om i smrću, ili fazom anabolizma koja vodi u

ozdravljenje.

Inicijalna ili paralitička faza

U inicijalnoj fazi dolazi pre svega do nadražaja

frontalnih kortikalnih struktura odgovornih za

psihičke funkcije. Psihičke funkcije su poređane,

određenim redom, po vrsti reakcije:

1. Strah

2. Unezverenost

3. Depresija

4. Verbalizacija

5. Racionalizacija

6. Apstraktno razmišljanje

7. Intelektualna obrada

Prve tri funkcije zajedničke su čoveku i drugim

sisarima, dok su ostale funkcije karakteristične

samo za čoveka. Najprimitivniji oblik psihičke

reakcije na traumu, jesu strah i unezverenost.

Ćelije u frontalnoj kori velikog mozga su

asocijativnim putevima vezane između sebe i sa

hipotalamusom i moždanim stablom, odnosno,

vitalnim centrima u produženoj moždini3.

Prema tome, prve reakcije na traumu su:

1. Strah

2. Unezverenost

3. Midrijaza kao posledica nadražaja hipotala-

musa

4. Paraliza skeletne i respiratorne muskulature

5. Hemodinamska nestabilnost nastala pre svega

zbog nadražaja vazomotornog centra.

Ako se desi trauma u anesteziji, tada ova faza

klinički izostaje.

Erektilna faza

Nakon više minuta pacijent postaje svestan

događaja (racionalizacija) i pored izrazitog

nadražaja hipotalamusa uključuju se i drugi

patoziološki mehanizmi kao odgovor na ozledu

organizma, kao što su: gubitak krvi, šokno stanje,

hipoksija, acidoza i hipotermija4. Međutim, i te

promene u organizmu se dešavaju određenim

redom.

1. Hipotalamus, odnosno njegov preoptički deo

je stimulisan impulsima koji stižu sa periferije.

Hipotalamus je u prvoj fazi, fazi paralize stimulisan

i iz frontalnog korteksa. Efekat te stimulacije je

midrijaza, koja se javlja odmah nakon nastanka

traume i hipotermije, koja se razvija unutar prvih

nekoliko sati. Efekat stimulacije je i prenos impulsa

na prednji režanj hipoze. Kod neurotraume,

hipotalamus je direktno nadražen sa mesta traume.

Hipotermija ima takođe autoreanimacioni karakter,

jer izaziva vazokonstrikciju i snižava bazalni

metabolizam.

2. Nadražaj hipotalamusa prenosi se do hipoze

i iz prednjeg dela hipoze izlučuju se endogeni

opioidi, ACTH, a iz zadnjeg ADH.

ACTH nastaje iz supstance nazvane

propriomelanokortin. Pored ACTH iz ove supstance

nastaju b-endorni, a-melanocit stimulirajući

hormon i b-lipoproteini. ACTH i b-endorni se

istovremeno oslobađaju u istim količinama iz

prednjih pituitarnih ćelija. Poluživot dejstva oba

hormona je podjednaka, samo je efekat ACTH

mnogo duži od b-endorna, jer taj hormon izaziva

oslobađanje kateholamina iz suprarenalne žlezde2, 5.

Pored hipoze, endogeni opioidi se sekretuju

i iz kore nadbubrega. Sekretuju se odmah, nakon

nastanka traume, zajedno sa ACTH. U adrenalnom

korteksu se sekretuju zajedno sa adrenalinom.

Osnovna svrha lučenja endogenih opioida je da

smanje bol. Drugi efekti endogenih opioida se

manifestuju inhibitornim delovanjem na lučenje

adrenalina i dalje na smanjenje lučenja ACTH.

b-endorni deluju direktno stimulativno na

PATOFIZIOLOGIJA TRAUME 161

izlučivanje insulina. Na taj način endorni direktno

deluju na smanjenje stresne reakcije i na smanjenje

lučenja stresnih hormona. Pored toga, endogeni

opioidi moduliraju normalnu neutrolnu i

limfocitnu funkciju ( uključujući funkciju T ćelija).

Aktiviranjem neutrola i limfocita modulišu imuni

sistem. Na žalost, njihov poluživot je vrlo kratak.

Depoi endogenih opioida se iscrpljuju nakon

jedan sat, i njihovo dejstvo prestaje. Zahvaljujući

tome, pacijenti tokom prvog sata, ne osećaju bol.

Momenat kada počinju da osećaju bol je i momenat

kada se endorni više ne izlučuju iz depoa.

Izlučivanje ACTH uzrokuje izlučivanje kortizola

i kateholamina iz nadbubrežne žlezde. Rezultat

je hiperkateholinemija, koja značajno utiče, pre

svega na kardiocirkulatorni aparat. Aktivira se tzv.

“hipotalamično - adrenalna osovina”. U isto vreme

preko stimulacije centara za vegetativni sistem,

stimuliše se simpatikus, koji na kardiocirkulatorni

sistem ima isti efekat kao hiperkateholinemija

uzrokovana emisijom hormona iz nadbubrežne

žlezde. Efekat stimulacije simpatikusa je

promptan, ali se i prestanak stimulacije, na primer,

nadoknadom volumena, dešava momentalno.

Stimulacija endokrinog sistema, je međutim

sporija, ali se i prestanak dejstva hormona dešava

odloženo. Tako se u kliničkim uslovima dešava, da

volumen tečnosti bude nadoknađen i da se klinički

konstatuje da je pacijent i dalje u tahikardiji, i

često u hipertenziji. Ovaj, endokrinološki efekat

može da bude razlog povećanja morbiditeta

traumatizovanog bolesnika2.

Gubitak krvnog volumena senzibiliše atrijalne

receptore, presoreceptore u luku aorte i karotidnog

sinusa. Impuls putuje u hipotalamus. Preko

hipotalamično-pituitarne osovine stimuliše se

zadnji deo pituitarne žlezde, koja luči antidiuretski

hormon. Antidiuretski hormon ima dva efekta. Na

bubrege deluje na sabirne kanaliće uslovljavajući

reapsorpciju vode, i snažan je vazopresor.

3. Smanjen volumen tečnosti u vaskularnom

koritu, uslovljava da udarni volumen srca bude

manji. Rezultat je tahikardija, da bi se održao

minutni volumen, a nastaje zbog delovanja

simpatikusa i zbog kompenzatornih mehanizama

srca. Međutim, smanjeni udarni volumen deluje

na presoreceptore u karotidnom sinusu i u

luku aorte i kao posledica toga sa jedne strane,

pojačava se stimulacija simpatikusa, a sa druge

strane stimuliše oslobađanje bubrežnih hormona,

renina i aldosterona. Renin preko angiotenzinskog

sistema povećava srednji arterijski pritisak, a preko

aldosterona povećava retenciju natrijuma i vode6.

4. Posle jedan sat pacijent počinje da oseća bol

zbog iscrpljenja endornskih depoa. Bol je u ovoj

fazi takođe faktor koji doprinosi, i to značajno,

stimulaciji simpatikusa. Put bola od mesta

ozlede do hipotalamusa ide preko medijatora,

nociceptivnih receptora, spinotalamičnim traktom

do hipotalamusa. Nadražaj hipotalamusa uslovljava

pojačanu produkciju kortikosteroida. Bol je snažan

aktivator i simpoatoadrenalne osovine, tako da je

adrenalna sekrecija značajno povećana u prisustvu

bola. U kasnijem toku hiperkateholinemija

značajno inhibira imuni odgovor organizma, što je

uvod u ozbiljne poremećaje organizma, koje retko

završavaju letalnim ishodom.7

Koliko je bol značajan za nadražaj simpatikusa

i hipersekreciju hormona nadbubrežne žlezde,

govore iskustva sa paraplegičnim bolesnicima.

Kod njih, ako se povreda desi ispod lezije kičmene

moždine, nastupa mnogo blaža reakcija organizma,

koja se manifestuje mnogo manjim povišenjem

nivoa kortizola i kateholamina u krvi bolesnika.

5. Simpatička stimulacija ili kao neurološki

odgovor organizma ili kao neuroendokrini

preko adrenalina, dakle nastaje zbog stimulacije

vegetativnih centara u moždanom stablu, hipo-

talamusa, adenohipoze, nadražaja presoreceptora

u velikim arterijskim sudovima i prisustva bola.

Stimulacija simpatičkog nervnog sistema ima

značajne efekte na organizam u celini. Ona povećava

krvni pritisak, ubrzava srčanu radnju, pojačava

miokardnu kontraktilnost, povećava minutnu

ventilaciju, izaziva vazokonstrikciju i arterijskog

i venskog vaskularnog sistema, ima efekta na

pankreatičnu funkciju, utičući tako direktno na

promenu metabolizma glukoze, aminokiselina i

masti.

Mada ta reakcija organizma u prvim momentima

posle traume ima autoreanimacioni karakter, ona

u prolongiranom obliku dovodi do hroničnog

spazma mikrocirkulacije što počinje ireverzibilno

da menja ćelijski metabolizam. Značajan je naročito

efekat na venulama. Spazam venula uslovljava

stazu krvi u kapilarnom sistemu, prelazak tečnosti

u intersticijalni prostor i nastanak intersticijalnih

edema, koji kasnije postaju i intracelularni. To

je naročito izraženo u mozgu i edem moždanih

ćelija dovodi do pogoršanja stanja svesti pacijenta.

162 SJAIT 2013/3-4

Gubitak tečnosti iz intravaskularnog prostora

tim činom postaje veći i odatle disproporcija

izmedju izgubljene krvi i potrebe reanimatora da

nadoknađuje tečnost8.

Stepen izlučivanja kateholamina odgovarajući

je stepenu traumatizma i količina kateholamina

u krvi se povremeno laboratorijski odredjuje kod

teških trauma. Koncentracija kateholamina u krvi

se uzima kao stepen traumatizma.

6. Pored kateholamina pod uticajem ACTH

oslobađaju se i glikokortikoidi iz medule

nadbubrežne žlezde. Oni su odgovorni za nastanak

pojačane retencije natrijuma, insulinorezistencije,

glikoneogeneze, lipolize i proteinski katabolizam.

Kortizol nadalje inhibira aktivnost fosfolipaze

A, iz koje nastaju prostaglandini. Prema tome,

kortizol smanjuje sintezu prostaglandina, što se

direktno odražava na bubrežnu funkciju. Kortizol

zatim stimuliše kataboličku aktivnost Tumor

nekrosing faktora (TNF) i interleukina 6. Nadalje,

kortizol inhibira imunološki odgovor organizma,

što pospešuje nastanak endogene sepse. Kao i

kateholamini, kortizol je veoma važan za oporavak

organizma. Međutim, kod teške traume efekat

kortizola je prolongiran i može da doprinese da

organizam uđe u ireverzibilnu fazu traumatske

bolest9,10.

7. Opšta mobilizacija organizma pod uticajem

hormona nadbubrežne žlezde uslovljava i pražnjenje

depoa leukocita iz kostne srži. Zbog toga je i prva

reakcija organizma na traumu, leukocitoza. Kasnije

se u perifernoj krvi konstatuje leukopenija, koja

kratko traje dok se ne uspostavi leukopoeza. Pošto

su granulociti najvažniji u odbrani organizma i od

infekcije koja se javlja u predelu rane, to se u kasnijem

toku konstatuje neutrolija i limfocitopenija.

Smanjena produkcija limfocita dovodi do smanjenja

broja limfocita B i T, a smanjena produkcija naročito

limfocita B dovodi do smanjenja produkcije

imunoglobulina, odnosno njegovih varijeteta IgA,

IgD, IgE, IgG i IgM. To sve zajedno dovodi do

smanjenja imuniteta traumatizovanih bolesnika.

Kortikoidi deluju inhibitorno na stvaranje

limfocita i to dodatno smanjuje imuni odgovor

organizma. Taj efekat kortikoida se koristi u terapiji

transplantiranih bolesnika kada je neophodno

postići imunosupresiju11.

8. Lokalno produkovani medijatori nastaju

iz razorenog endotela krvnih sudova na mestu

povrede2,12. Subendotelni kolagen i bazalna

membrana aktiviraju cirkulišući Hagemanov faktor

(Faktor XII) koji inicira koagulaciju unutrašnjim

putem. Tkivni tromboplastin nastao destrukcijom

tkiva na mestu povrede, aktivira koagulaciju

spoljnjim putem. Hagemanov faktor takođe

aktivira kaskadu komplemenata, koja injicira

inamaciju. Zahvaljujući ishemiji koja nastaje na

mestu povrede, oslobadja se iz bazalne membrane

endotela krvnih sudova arahidonska kiselina, koja se

u ishemijskim uslovima raspada na prostaglandine,

leukotrijene i ostale medijatore. Prostaglandini i

leukotrijeni značajni su medijatori vaskularnog

tonusa i uzrokuju inamaciju, celularnu aktivaciju

i koagulaciju. Lokalni prostaglandini su i nosioci

informacije o bolu i prenose je do nociceptivnih

receptora.

Drugi produkt je trombocitni aktivirajući faktor,

koji potpomaže pojačanu emisiju trombocita i

neutrola iz kostne srži. Koagulacija i inamacija

su osnovni procesi koji dovode do zaceljenja rane.13

Međutim, u stanjima teške traume, inamacija i

koagulacija mogu se javiti kao sistemski poremećaj

i dovesti do promena u udaljenim organima i

tkivima. Generalizovana mikrotromboza uslovljava

nastanak DIK-a, a generalizovana inamacija do

pojave SIRS-a. Nastanak SIRS-a klinički se najbolje

verikuje pojavom hipertermije, koja ispočetka

nije infektivne prirode, već inamatorne i nastaje

delovanjem citokina na centar za termoregulaciju

u hipotalamusu. Prema tome, neposredno posle

traume nastaje hipotermija, dok u kasnijem toku,

pod uticajem citokina prelazi u hipertermiju.

Medijatori koji uslovljavaju inamaciju, SIRS i

sepsu, su isti. U svim tim stanjima je drhtavica,

osećaj hladnoće, tahikardija i povećanje telesne

temperature prisutno, pa je ponekada teško

razlikovati da li je u pitanju SIRS ili sepsa.

Treba pomenuti i druge medijatore koji ubrzavaju

mnoge sistemske, imunološke i metaboličke efekte

traume. Među tim faktorima najvažniji su: TNF, L1,

Lg i L8.13, 14

Druga važna pojava je nastanak reperfuzionih

oštećenja9,12,15. Naime, ishemična tkiva pro-dukuju

nezasićene kiseonične radikale, koji su izuzetno

toksični. Ta je pojava direktno proporcionalna

stepenu oštećenja tkiva. Dok je tkivo u kome se

produkuju toksični kiseonični radikali u ishemiji,

tada se njihovi štetni efekti manifestuju samo u

toj zoni. Međutim, kada dođe do uspostavljanja

perfuzije, tada se kiseonični radikali distribuišu

PATOFIZIOLOGIJA TRAUME 163

u sva tkiva. Zbog toga se ta pojava naziva

reperfuziono oštećenje, jer po uspostavljanju

perfuzije, zahvaljujući infuzionoj i transfuzionoj

terapiji, dolazi do diseminacije kiseoničnih radikala

po celom organizmu.

9. Mukoza creva je naročito osetljiva na

hipoksiju, koja se javlja kao posledica iskrvavljenja i

vazokonstrikcije. Membrana ćelija crevne sluzokože

biva oštećena i javlja se povećana permeabilnost

te barijere. Bakterije iz lumena creva prelaze u

cirkulaciju i to je začetak endogene sepse. Poremećaj

metabolizma i nastanak endogene sepse označava

da pacijent ulazi u treću fazu - fazu katabolizma.

Katabolička faza

Treću, kataboličku fazu, karakterišu poremećen

metabolizam ćelija i nastanak septičkog sindroma15.

Hipermetabolizam

Posle traume, zahtevi ćelija za kiseonikom

rastu do supranormalnih vrednosti. Stepen

hipermetabolizma meren utroškom kiseonika

je značajno povećan i odgovarajući je stepenu

povrede. Prateći velike povrede, pacijenti

povećavaju bazalni metabolizam za duplo. U

stvaranju hipermetaboličkog stanja, važnu ulogu

imaju citokini, TNF, IL1 i IL6 koji klinički izazivaju

pojavu SIRS-a, koji se klinički manifestuje osećajem

hladnoće i drhtavicom i podseća na prvu fazu

septičnog šoka.

Te supranormalne vrednosti kiseonika koje se

moraju distribuisati u tkiva u ranijoj fazi traumatske

bolesti se obezbeđuju hiperventilacijom, i to, kako

povećanjem disajnog volumena, tako i povećanjem

frekvence disanja. Kardiovaskularni sistem reaguje

na te zahteve pojačanom kontraktilnošću miokarda,

povećanom frekvencom koja nastaje iz dva razloga.

Prvo, povećana je potreba prenosa kiseonika do

tkiva i drugo, pacijent je obično u hipovolemiji.

Receptori “okidači” za te pojave su hemioreceptori

smešteni u zidovima krvnih sudova.

Poremećaji proteinskog metabolizma

Posle traume proteinski katabolizam je povećan,

naročito u skeletnoj muskulaturi. Sa druge strane je

sinteza proteina takođe povećana, naročito u jetri.

Na nastanak takvih poremećaja utiču medijatori,

naročito TNF, Il1 i IL 6. Hormon rasta je značajan

u metabolizmu proteina, pošto on povećava

inkorporaciju aminokiselina u proteine. Biološka

aktivnost hormona rasta uslovljena je peptidom

koji se zove somatomedin, koji se stvara u jetri.

Posle traume dolazi do inhibicije tog peptida,

dok, kasnije u fazi anabolizma, njegovo stvaranje

biva stimulisano. Posle velike traume, katabolizam

proteina, naročito iz skeletne muskulature, može

biti toliko izražen, da dolazi do značajnog gubljenja

telesne mase. U manjoj traumi, uprkos proteinskom

katabolizmu, dolazi do delimičnog zarastanja rana,

dok posle izražene traume, nastupa stanje takvog

katabolizma, da rane danima ne pokazuju znake

oporavka.

U stanjima teške traume, masivna nadoknada

aminokiselina i proteina nema značaja, jer

supstance koje katalizuju anabolizam proteina, ili

ne postoje ili su u decitu.

Raspad proteina i proteinske sinteze u uslovima

traume je kompleksan. Naime, aminokiseline posle

raspada skeletnih proteina ne ulaze u cirkulaciju.

Aminokiseline kao što su valin, leucin i izoleucin

se konvertuju u glutamat i keto kiseline. Glutamat

može da se metaboliše u mišićima na glutamin ili

alanin, dok keto kiseline mogu da se upotrebe u

mišićima za stvaranje energije. Rezultat toga je da

nalaz aminokiselina u serumu, nasuprot destrukciji

proteina, može biti mali i alteriran, odnosno, da se

u serumu nađu samo povišene vrednosti glutamina

i alanina, a ne aminokiseline dugih lanaca.

Glutamin se veoma brzo koristi za rekuperaciju

crevne mukoze, pa ga bez obzira na raspad proteina

skeletne muskulature, ima značajno manje nego što

je potrebno.

Priroda proteinske sinteze je takođe poremećena.

Uprkos povećanom unosu aminokiselina, nastalih

raspadom proteina u jetri, sinteza albumina je

smanjena. Veliki deo aminokiselina je upotrebljen

za proces glikoneogeneze, što se klinički manifestuje

povećanim nalazom ureje u urinu. Pored toga, te

aminokiseline se koriste za sintezu tzv. proteina

“akutne faze”, kao što su brinogen i heptoglobin.

Takva konverzija proteinske sinteze nastaje pod

uticajem medijatora, odnosno citokina.

Poremećen metabolizam glikoze

Hormoni, koji se posle traume pojačano luče,

kao što su kortizol, glukagon i epinefrin povećavaju

raspad glikogena. Nivo glikoze se takođe povećava

iz alanina i aminokiselina nastalih raspadanjem

proteina skeletne muskulature. U rani se odigrava

164 SJAIT 2013/3-4

anaerobni metablizam. Kao posledica toga nastaju

laktati. Laktati se u jetri konvertuju u glikozu, tako

da je to još jedan izvor nastanka glikoze. Posledica

toga je hiperglikemija u krvi. Povećan nivo glikoze

u krvi je potreban za proces isceljenja rane, a

takođe i leukociti i makrofagi koriste glikozu za

svoj metabolizam.

Nivo insulina ispočetka je nizak, ali kako vreme

odmiče, pankreas odgovara na pojačane zahteve za

insulinom i nivo insulina u kasnijim stadijumima

posle traume postaje veći nego normalno. No, bez

obzira na to, nivo glikoze premašuje mogućnost

insulina da ubaci celokupnu glikozu u ćelije, pa je

pojava hiperglikemije normalna u stanjima posle

traume. Pored toga, insulin ostaje u izvesnoj meri i

bez efekta (insulinorezistencija) i to zbog povećanih

nivoa glukagona, kortizola i epinefrina u krvi.

Poremećen metabolizam masti

Kod zdravih ljudi energetske zalihe su uglavnom

u mastima, i to 80%. U traumi dolazi do akcelerirane

lipolize i to zahvaljujući adrenalinu, glukagonu

i kortizolu i uz prisustvo insulinske rezistencije.

Visoka koncentracija glukagona i pri postojanju

visoke intracelularne koncentracije masnih kiselina

čini da je njihova sinteza inhibirana. Zbog toga masne

kiseline odlaze slobodno u cirkulaciju i trebalo bi da

budu izvor energije. Međutim, u uslovima traume,

anaerobni metabolizam je prisutan, i prisustvo

laktata uslovljava reesterikaciju, pa su one samim

tim izgubljene za dalju sintezu masti i to zbog toga

što su esterikovani molekuli masnih kiselina

previše veliki da bi učestvovali u sintezi masti.

One se tako, reesterikovane, gube uglavnom

stolicom. Hiperglikemija takođe stimuliše reeste-

rikaciju.

Poremećaj imunološkog odgovora

Posle traume, imunološki odgovor je značajno

poremećen, i taj poremećaj znatno utiče na

pojačan morbiditet i mortalitet. Taj poremećaj je

u srazmeri sa veličinom i ekstenzivnošću traume.

To se manifestuje smanjenjem broja limfocita,

koji su nosioci ekstracelularnog imuniteta,

reakcijom antigen-antitelo, smanjenjem neutrolne

hemotakse, povećanjem neutrolne adherencije u

odloženoj hipersenzitivnosti itd. Brojni faktori su

uzrok smanjenja imunološkog odgovora organizma

od kojih ne treba zanemariti prisustvo bola u ranoj

fazi posttraumatskog perioda. Od supstanci koje

se nalaze u višku u organizmu traumatizovanog

pacijenta, treba izdvojiti sledeće koji deluju

imunosupresorno. Te supstance su: citokini,

prostaglandini, endorni, adrenalin i kortikoidi.

Imunološki oslabljen organizam, u izraženom

katabolizmu uslovljava nastanak sepse, koja dovodi

do daljih poremećaja svih organa u organizmu i

nastanka MODS-a. Za nastanak MODS-a najbitniji

su poremećaji pluća i bubrega.

Poremećaji plućne aktivnosti nastaju iz više

razloga. Pre svega, pojava endogene infekcije deluje

na pluća u smislu pojave bronhitisa, intersticijalne

i intraalveolarne pneumonije. Cirkulišući citokini

dovode do poremećaja alveolokapilarne membrane.

Dugotrajna terapija ventilatorom potpomaže

nastanak VAP-a, i sve zajedno dovodi do pojave

ARDS-a, koji označava uvod u ozbiljno stanje

bolesnika, odnosno, ne retko u terminalno stanje

bolesnika.

Infekcija i ishemija u ranoj fazi posttraumatskog

perioda, deluju na pojavu akutne renalne

insucijencije, koja ispočetka ima karakter akutne

tubulske nekroze (ishemija) a kasnije intersticijalnog

nefritisa ( infekcija ).

To sve zajedno čini da se katabolička faza na

kraju završi letalno.

Anabolička faza

Svi poremećaji koji se javljaju u kataboličkoj

fazi, mogu da se konvertuju i da pacijentovo stanje

krene u pravcu ozdravljenja. U anaboličkoj fazi

dolazi da sniženja kateholaminskog i kortizolskog

nivoa do normalnih vrednosti. Samim tim, puls i

arterijski pritisak se vraćaju na normalne vrednosti.

Temperatura može biti još jedno vreme povišena, a

zatim se vraća na normalu. U tom periodu dolazi do

prekida ventilatorne potpore bolesnika. Dolazi do

povećanja diureze i smanjenja edema. Uspostavlja

se normalan metabolizam, a i crevna mukoza se

dramatično oporavlja. Visceralni i mišićni proteini

se resintetišu, što se manifestuje uvećanjem ukupne

telesne mase.

Ukoliko pacijent uđe u anaboličku fazu, ona ne

traje kratko. Najčešće deluje duže nego katabolička

faza, i za to vreme pacijentu treba davati psihološku

podršku, izvoditi zikalnu terapiju i davati hranu

bogatu kalorijama. Psihološka podrška je vrlo važna,

jer se u tih pacijenata javlja posttraumatska depresija,

koja je i organska i reaktivna. Naime, od emitovanih

PATOFIZIOLOGIJA TRAUME 165

funkcija, koje su poremećene nastankom depresije,

od kojih su prve strah, unezverenost i depresija,

u posttraumatskom periodu, odnosno u periodu

oporavka, dve su još uvek aktivne: unezverenost i

depresija. Unezverenost nastaje zbog činjenice da

pacijent obično ima nejasnu predstavu o tome šta

se desilo u momentu nastanka traume, a i u periodu

ishemije kroz koju je prolazio u toku lečenja, čine

da su kognitivne funkcije smanjene. I jedno i drugo

čini da pacijent, zbog toga ima i reaktivnu depresiju.

Depresija se naravno može pogoršati, i ukoliko je

trauma izazvala i invaliditet.

Zaključak

Poznavanje patozioloških dešavanja u traumi,

u značajnoj meri pomaže kliničaru da se u lečenju

traumatizovanog bolesnika pravilno orijentiše. U

tekstu nisu dati klinički aspekti traumatizovanog

bolesnika, kao ni terapijski pristup, ali je osnov

shvatanja kliničkih dešavanja upravo u shvatanju

patozioloških promena kroz vreme. Patoziološka

situacija u organizmu se menja, pa i terapijski

pristup mora biti tome prilagođen. Iako tekst

spada u kategoriju čisto teorijskih razmatranja,

on ima klinički značaj, jer ukoliko lekar shvati svu

komplikovanost dešavanja u organizmu, tada će i

izbor terapije biti puno lakši i adekvatniji. Jedna

vrsta lečenja odgovara jednoj fazi traumatske bolesti,

a može biti u najmanju ruku neekasna ili čak i

štetna u drugoj fazi. Zbog toga je dobro poznavanje

patozioloških dešavanja u traumatizovanom

organizmu, od esencijalnog značaja za tok, lečenje i

ishod traumatske bolesti.

Literatura

1. Cuthbertson D. Post schok metabolic responses.

Lancet 1942.

2. Waxman K. Physiological Response To Injury,

in: T Shoemaker W, Ayres S, Grenvik A, Hollbrook P,

editors. Textbook of Clitical Care, Fih Edition. Saunders

Company, 2003.

3. Moore W. Trauma Physiology, Pathophysiology

and Clinical Implication. J of Veterinary Emergency and

Critical Care. Vol.16, 2006.

4. Edwards S. Cellular Pathopphysiology. Injury, 2003.

5. Edwards S. Changes in the body following rissue.

Injury, 2003.

6. Len T, Neary J. Cardiovascular pathophysiology

following trauma. Clinical Physiology anf functional

Imaging, vol.31, 2001.

7. Clamonn F, Burne M, O Donell M. Pathophysiology

of ishemia - reperfusion Injury. Divisiolon of Nephrology,

vol XXII, 2007.

8. Scaletta T, Schaider J. Emergent management of

Trauma. Mc Graw-Hill Comp, 1996.

9. Cameron P. Textbook of Adult Emergency Medicine,

Churchill Livingstone, 2000 747s., ISBN 0-443-06280.

10. Anderson S, Saunders WB Clinical Chemistry:

concept and applications. 1993, 748s., ISBN 0-7216-3372-2

Pathophysiologic Foundations of Critical Care. Pinsky MR,

Dhainaut JR: Williams-Wilkins, eds. 1993, 975s , ISBN

0-683-06888-1.

11. Marini JJ. Critical Care Medicine – the essentials.

Williams-Wilkins, eds. 1997, 640s, ISBN 0-683-05555-0.

12. Hall JB. Principles of Critical Care. McGraw-

Hill,1998 ,1776 sISBN 0-07-025934-8.

13. ABC of Major Trauma D.Skinner . BMJ publisher

group, 1996, 146s, ISBN 0-7279-0917-7.

14. Parrillo JE. Critical Care Medicine. Principles of

Diagnosis and Management. Mosby,1995,1667 s. ISBN

0-8016-7005-5.

15. Le J, Repine RJ. Blood cells and ishemia

repwerfusdion injury. Blood Cells 1990.

166 SJAIT 2013/3-4

HEMODINAMSKI MONITORING

U SEPSI I TRAUMI

HAEMODYNAMIC MONITORING IN

SEPSIS AND TRAUMA

Sažetak. Bolesnici sa sepsom i traumom mogu

imati različitu kliničku sliku tokom lečenja. Ona

se može kretati u širokom spektru, od naizgled he-

modinamski stabilnih do bolesnika sa evidentnim

stanjem šoka, neposredno vitalno ugroženih. Kod

ovih populacija bolesnika primena hemodinamskog

monitoringa ima za cilj da obezbedi rano prepozna-

vanje disfunkcije kardiovaskularnog sistema, omo-

gući ranu terapiju i spreči nastajanje ireverzibilnog

oštećenja.

Hemodinamski parametri koji omogućava-

ju postavljanje adekvatne dijagnoze i odslikavaju

globalni kardiovaskularni status bolesnika mogu

biti direktno izmereni invazivnim i neinvazivnim

metodama, ili pak mogu biti indirekno procenjeni

ili izračunati.

Primena hemodinamskog monitoringa trebalo bi

da omogući dijagnostikovanje tkivne hipoperfuzije

pre nego što kardiovaskularni kolaps postane evi-

dentan.

Reanimacija i lečenje bolesnika sa traumom i

sepsom treba da budu usmereni ka poboljšanju ne

samo hemodinamskih, već i metaboličkih pokaza-

telja globalne i regionalne perfuzije. Na žalost, ni-

jedan marker ili parametar, bez obzira da li je dobi-

jen nekim hemodinamskim monitorom ili analizom

krvi, nije dovoljan ili superioran u dijagnozi i lečen-

ju ovih vrlo kompleksnih bolesnika.

Summary. Diversity is present in patients with

trauma and sepsis. ey may appear as apparently

stable, not very compromised patients, while on the

other hand, presence of shock may be obvious.

e goal of applied hemodynamic monitoring is

to recognize early dysfunction of the cardiovascular

system, enable early treatment and prevent irrevers-

ible damage.

Physiologic parameters useful in the manage-

ment of hemodynamic instability and derived from

commonly available monitoring devices may be

measured directly (invasively or noninvasively), or

may be calculated or obtained indirectly.

Ideally, hemodynamic monitoring should enable

early recognition of tissue hypo-perfusion, before ob-

vious cardiovascular collapse ensues.

Resuscitation eorts and treatment in patients

with trauma or sepsis should be guided towards im-

provement of both hemodynamic and metabolic pa-

rameters of global and regional tissue perfusion. Un-

fortunately, no single marker or parameter, derived

from any hemodynamic monitor or blood analysis,

has proven to be superior.

Adresa autora: Vojislava Nešković, Vojnomedicinska akademija, Crnotravska 17, Beograd, tel. +381 64 1775320,

email: vojkan43@gmail.com

Vojislava Nešković1

616-001-074

Vojislava Nešković1

Ključne reči: hemodinamski monitoring, sepsa,

trauma, metabolička acidoza, venska oksimetrija

Key words: hemodynamic monitoring, sepsis,

trauma, metabolic acidosis, venous oximetry

1Vojnomedicinska akademija, Beograd 1Military Medical Academy, Belgrade

Intenzivno lečenje, trauma i transfuzija, (Treći kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji,

Kopaonik, 09-11. 03. 2013.)

HEMODINAMSKI MONITORING U SEPSI I TRAUMI

168 SJAIT 2013/3-4

Uvod

Oko milion i petsto hiljada ljudi se svake go-

dine hospitalizuje zbog različitih povreda

izazvanih traumom.1,2 Lečenje bolesnika sa trau-

matskim povredama predstavlja jedno od većih

opterećenja zdravstvenih sistema u zemljama širom

sveta i jedan od osnovnih uzroka smrti kod popu-

lacije mlađe od 40 godina.3 Smrt je kod traumati-

zovanih bolesnika najčešće posledica teške povrede

glave, krvarenja, sepse i multiorganske disfunkci-

je.1,4

Kao što predstavlja jedan od osnovnih uzroka

smrti kod traumatizovanih bolesnika, sepsa se javl-

ja sa visokom incidencom kod svih kritično obole-

lih pacijenata. U Evropi, više od 35% bolesnika će

biti septično tokom lečenja u jedinicama intenzivne

nege.5 Visok mortalitet se održava i iznosi oko 27%

za sve bolesnike sa sepsom, dok za bolesnike sa sep-

tičnim šokom dostiže stope više od 50%.5

Bolesnici sa sepsom i traumom mogu ima-

ti različitu kliničku sliku tokom lečenja. Ona se

može kretati u širokom spektru, od naizgled he-

modinamski stabilnih do bolesnika sa evidentnim

stanjem šoka, neposredno vitalno ugroženih. Kod

ove populacije bolesnika primena hemodinamsk-

og monitoringa ima za cilj da obezbedi rano pre-

poznavanje disfunkcije kardiovaskularnog sistema,

omogući ranu terapiju i spreči nastajanje ireverzi-

bilnog oštećenja.

Hemodinamski monitoring predstavlja osnovu

lečenja bolesnika koji su kritično oboleli i posled-

njih godina smo svedoci tehnološke ekspanzije ra-

zličitih monitora, međutim, korist i efekat na po-

boljšanje ishoda lečenja za većinu od njih nije jasno

pokazana.6

Ne može se očekivati da svi lekari koji se bave

hemodinamskim monitoringom u potpunosti

poznaju svaki postojeći metod praćenja hemodi-

namskog prola bolesnika, ali poznavanje predno-

sti i nedostataka, kao i pravilna primena odabranog

monitora je moguća. Ukoliko se pravilno koriste,

monitori treba da poboljšaju kvalitet lečenja. Pravil-

na primena ne podrazumeva samo prikupljanje he-

modinamskih podataka, već njihovu interpretaciju

u kontekstu patoziološkog prola prisutnog kod

svakog bolesnika.

Osnove hemodinamskog monitoringa

Cilj hemodinamskog monitoringa je procena

funkcije kardiovaskularnog sistema i usklađenosti

minutnog volumena srca sa metaboličkim potre-

bama organizma, kao i prepoznavanje komponenti

hemodinamskog prola na koji se može terapijski

delovati tokom lečenja.6

Prilikom korišćenja hemodinamskog monitor-

inga važno je shvatiti značaj interpretacije dobijenih

podataka i razumeti ograničenja svakog odabranog

monitora. Nijedan monitoring, bez obzira kako pre-

cizan i siguran, neće poboljšati ishod lečenja bolesni-

ka, ukoliko ne dovodi do primene terapije koja sama

po sebi poboljšava ishod.6

Prilikom izbora hemodinamskog monitoringa

potrebno je razmotriti nekoliko osnovnih princi-

pa:7

1. Treba koristiti najmanje invazivni monitor za

dobijanje podataka koji omogućavaju sagledavanje

hemodinamskog prola bolesnika, ali sama nein-

vazivnost nije osnovni i najvažniji cilj

2. Kontinuirani monitoring je bolji od intermi-

tentnog

3. Aktivno lečenje bolesnika je bolje od reaktivnog

4. Ne postoje optimalni hemodinamski parame-

tari, koji su primenljivi na sve bolesnike,

5. Prilikom interpretacije podataka potrebno je ra-

zumeti razliku između apsolutnih vrednosti i tren-

da pojedinačnih parametara, i

6. Potreba za različitiom monitorima može da se

menja tokom kliničkog toka bolesti i zavisi, između

ostalog, od njihove raspoloživosti u bolnici.

Monitoring može biti neinvazivni i invazivni.

Primena invazivnog monitoringa nosi sa sobom

rizik od komplikacija za pacijente, tako da lekar tre-

ba da proceni korist od primene svake od metoda u

odnosu na postojeći rizik od komplikacija. 8

Invazivni monitoring u najužem smislu podra-

zumeva invazivno merenje arterijskog pritiska

preko arterijske linije, merenje centralnog venskog

pritiska preko plasiranog centralnog venskog katet-

era i primenu plućnog arterijskog katetera.

Pregled različitih hemodinamskih monitora i

parametara prikazani su na Tabeli 1.

HEMODINAMSKI MONITORING U SEPSI I TRAUMI 169

Patoziološke osnove hemodinamskog

monitoringa u trauma i sepsi

Klinička slika cirkulatornog šoka može da se

razvije tokom različitih faza bolesti kod bolesni-

ka sa traumom ili sepsom. Neadekvana perfuzija i

poremećaj isporuke kiseonika tkivima i organima

dovodi do ćelijske disfunkcije, oštećenja organa

i smrti, u zavisnosti od njene težine i dužine tra-

janja. Različiti kompenzatorni mehanizmi se uk-

ljučuju tokom poremećene perfuzije sa ciljem da

se obezbedi snabdevanje kiseonikom, međutim,

ukoliko se ona održava doviljno dugo, jasni znaci

šoka i hemodinamske nestabilnosti postaju uočljivi.

Primena hemodinamskog monitoringa trebalo bi da

omogući dijagnostikovanje tkivne hipoperfuzije pre

nego što kardiovaskularni kolaps postane evidentan.9

Hemodinamski parametri koji omogućava-

ju postavljanje adekvatne dijagnoze i odslikavaju

globalni kardiovaskularni status bolesnika mogu

biti direktno izmereni invazivnim i neinvazivnim

metodama, ili pak mogu biti indirekno procenjeni

ili izračunati.

Prilikom primene bilo kog monitora i analize

podataka koji su njime dobijeni kod hemodinams-

ki nestabilnog bolesnika potrebno je denisati ne-

koliko osnovnih problema koji utiču na izbor dal-

je terapije. Prvi problem se odnosi na nadoknadu

volumena, odnosno mogućnosti da se kod datog

bolesnika poveća minutni volumen srca nadok-

nadom cirkulišućeg volumena. Dakle, potrebno je

prepoznati bolesnike kod kojih povećanje dijastol-

nog opterećenja srca (preload) dovodi do pobol-

jšanja funkcije kardiovaskularnog sistema (volume

responders and non-responders). Ovo je posebno

značajno kod bolesnika sa sepsom, kod kojih je

potebna nadoknada tečnosti, posebno u inicijalnoj

fazi lečenja.10

Ukoliko je bolesnik hipotenzivan, uprkos na-

doknadi volumena, potrebno je denisati da li je

njegov vaskularni tonus povišen, snižen ili norma-

lan. I na kraju, da li će funkcija srca biti održana

ukoliko se arterijski pritisak dovede do normalnih

vrednosti.6

Hemodinamski monitoring za praćenje

nadoknade volumena

Statički parametri

Statički parametri procenjuju pritiske punjenja

srca ili procenjuju volumen krvi u srčanim šuplji-

nama i intravaskularnom koritu. (Tabela 2)

Tabela 1. Hemodinamski monitori i parametri koji se njima prate

Neinvazivni monitoring

• EKG: srčana frekvencija, ritam i ishemija miokarda

• Pulsna oksimetrija: SpO2 i srčana frekvencija

• Krvni pritisak (sngomanometrija): sistolni, dijastolni i srednji TA, pulsus paradoksus

• Centralni venski pritisak: distenzija jugularnih vena, hepatojugularni reeks

Invazivni monitoring

• Arterijski kateter: sistolni, dijastolni i srednji TA, pulsni pritisak, arterijske gasne analize,

• Centralni venski kateter: CVP, analiza talasa CVP-a, ScvO2, PcvCO2

• Analiza krivulje arterijskog talasa: udarni volumen, minutni volimen, PPV i SVV, SPV

• Termodilucioni neinvazivni parametri: udarni volumen, minutni volumen, intratorakalni volumen krvi,

GEDV, DO2

• Plućni arterijski kateter: sistolni, dijastolni i srednji plućni pritisak, plućni okluzivni (wedge) pritisak,

analiza krive

• SvO2, PvCO2, termodilucioni minutni volumen (kontinuirani i intermitentni), SV,

ejekciona frakcija DK, EDV DK

• Ezofagealni dopler monitoring: SV, CO, SVV

Legenda: TA = arterijski pritisak, SpO2 = saturacija kiseonikom arterijske krvi, CVP = centralni venski pritisak, ScvO2

= saturacija kiseonikom centralne venske krvi, PcvCO2 = parcijalni pritisak ugljen-dioksida u centralnoj venskoj krvi,

PPV= varijacija pulsnog pritiska, SVV = varijacija udarnog volumena, SPV = varijacija sistolnog pritiska, GEDV = global-

ni end-dijastolni volumen, DO2 = isporuka kiseonika perifernim tkivima, SvO2 = saturacija kiseonikom mešane venske

krvi, PvCO2 = parcijalni pritisak ugljen-dioksida u mešanoj venskoj krvi, SV = udarni volume, DK =desna komora, EDV

DK =volumen krvi na kraju dijastole u desnoj komori

170 SJAIT 2013/3-4

Centralni venski pritisak (CVP)

Merenje CVP zasniva se na pretpostavci da je

njegova vrednost ekvivalentna pritisku u desnoj pr-

etkomori i da odslikava dotok krvi u desnu komoru

(preload). Uz neke dodatne pretpostavke (odsustvo

plućne patologije i plućne hipertenzije, odsustvo

valvularnih mana i izolovane insucijencije des-

nog srca) CVP može da odslikava pritiske punjenja

u levoj pretkomori i komori. Normalne vrednosti

CVP iznose 6-12 mmHg. Kako su vrednosti CVP-a

obično niske, tehnički ispravno merenje i deni-

sanje hidrostatske nule (~nulovanje~ transdjusera)

je veoma značajno radi dobijanja tačnih podataka.

Važno je napomenuti da trend promena pritis-

ka ima veću vrednost od pojedinačnih izmerenih

vrednosti.11

Na žalost, ne postoje vrednosti CVP-a koje jas-

no identikuju bolesnike kod kojih će se minutni

volumen srca povećati ukoliko se primeni terapija

tečnostima, 11 što se odnosi i na povišene vrednosti

CVP-a koje su prisutne samo kod patoloških stan-

ja.12 Jasna korist i mogućnost uticanja na ishod

lečenja sa merenjem CVP-a kod kritično obolelih

nije dokazana.12

Poslednjih godina, pogotovu kod lečenja bole-

snika sa sepsom i septičnim šokom, saturacija krvi

kiseonikom iz centralne vene (ScvO2) koristi se

kao surogat saturacije mešane venske krvi (SvO2),

odnosno krvi iz plućne arterije. 9 Iako se ove vred-

nosti razlikuju, prisustvo patološki niskih vrednosti

ScvO2 ukazuje da hipoperfuzija i tkivna hipoksija

mogu biti prisutne. 9 Studija Riversa i saradnika,13 u

kojoj je prikazana rana ciljana terapija bolesnika sa

sepsom (early goal-directed therapy (EGDT)), po-

kazala je da je primena ScvO2, uz merenje srednjeg

arterijskog pritiska i CVP-a, dovela do poboljšanja

lečenja i sniženja mortaliteta kod bolesnika sa teš-

kom sepsom i septičnim šokom.

Plućni arterijski kateter

Uvođenje plućnog arterijskog (PA) katetera u

kliničku praksu omogućilo je merenje različitih he-

modinamskih parametara koje nije moguće odred-

iti na drugi način (Tabela 3).

Tabela 2. Statički hemodinamski parametri

Klasikacija Parametar Monitoring

Pritisci punjenja Centralni venski pritisak

Arterijski plućni okluzivni pritisak

Centralni venski kateter

Plućni arterijski kateter

Volumetrijski parametri

EDV LK/DK

Intratorakalni volumen krvi

GEDV

Ehokardiograja

Picco

Legenda: EDV=end/dijastolni volumen, LK=leva komora, DK=desna komora, GEDV= globalni end/dijastolni

volumen

Tabela 3. Hemodinamski parametri koji se dobijaju PA kateterom

Parametar Normalne vrednosti

Centralni venski pritisak CVP 1-6 mmHg

Plućni kapilarni wedge pritisak PCWP 6-12 mmHg

Srčani indeks CI 2,4-4 L/min/m2

Indeks udarnog volumena SVI 40-70 ml/m2

Indeks rada leve komore LVSWI 40-60 g.m/m2

Indeks rada desne komore RVSWI 4-8g.m/m2

Indeks sistemske vaskularne rezistencije SVRI 1600-2400 dyna.sec.cm5/m2

Indeks plućne vaskularne rezistencije PVRI 200-400 dyna.sec.cm5/m2

HEMODINAMSKI MONITORING U SEPSI I TRAUMI 171

Saturacija mešane venske krvi (SvO2) je važan

pokazatelj adekvatne cirkulacije. Dobija se anali-

zom gasova i određivanjem saturacije krvi uzete

iz plućne arterije, dakle distalnog ili PA lumena

PA katetera. Ona odslikava ravnotežu između po-

treba tkiva i njihovog snabdevanja kiseonikom.9,14

Vrednosti SvO2 se snižavaju ukoliko dolazi do

narušavanja snabdevanja ili povećavanja potreba

za kiseonikom. Kada se kompenzatorni mehanizmi

prekorače SvO2 ostaje nizak, nastaje tkivna hipoksija

i dolazi do nastanka metaboličke acidoze.9,14

SvO2 se koristi kao prediktor ishoda lečenja, ali i

kao pokazatelj narušenih hemodinamskih parame-

tara sa ciljem uspostavljanja adekvatne terapije. 9,14

Iako predstavlja zlatni standard hemodinamsk-

og monitoringa i sinonim jedinica intenzivnog

lečenja, postoje brojna ograničenja u korišćen-

ju plućnog arterijskog katetera. Najveći problem

predstavlja korišćenje ovog monitora od strane ne-

dovoljno obučenih lekara što može biti povezano sa

lošim terapijskim odlukama. Danas je teško doka-

zati jasne prednosti PA katetera, a primena drugih

monitora i dijagnostičkih metoda, ehokardiograje

pre svega, dovodi do njegove sve ređe primene.14

Nemogućnost statičkih parametara, kao što su

CVP i PAOP, da predvide odgovor bolesnika na na-

doknadu tečnosti ima svoja ziološka objašnjenja.

Prvo, Frank-Starlingova kriva koja određuje odnos

između pritiska i volumena nije statična i men-

ja se u skladu sa srčanom funkcijom, koja može

biti promenljiva tokom bolesti kod svakog poje-

dinačnog bolesnika.15 Osim toga, pritisci punjenja

zavise od komplijanse leve komore, koja je često

izmenjena kod kritično obolelih.15 Ni apsolutne

vrednosti pritisaka, ali ni njihove promene tokom

vremena, ne odslikavaju jednoznačno volumene

na kraju dijastole u srčanim šupljinama. Primena

mehaničke ventilacije dovodi do povećanja intra-

torakalnog i perikardnog pritiska, što indirektno

dovodi do povećanja izmerenih vrednosti pritisa-

ka punjenja i dalje komplikuje procenu hemodi-

namskog statusa bolesnika. 16

Međutim, iako se smatraju nepouzdanim para-

metrima za procenu odgovora na nadoknadu vol-

umena,15 još uvek se preporučuju kao ciljni hemo-

dinamski parametri u lečenju bolesnika sa sepsom.

U najnovijim preporukama za lečenje bolesnika sa

sepsom i septičnim šokom (Surviving Sepsis Cam-

pain) iz 2012. god., slično kao u prethodnim, to-

kom inicijalne reanimacije unitar prvih 6 sati lečen-

ja, dostizanje vrednosti CVP-a od 8-12 mmHg se

smatra jednim od osnovnih hemodinamskih cilje-

va (early, goal-directed therapy). 10,17

Dinamički parametri

Osnovni princip dinamičkih parametara zasni-

va se na razumevanju Frank-Starlingove krive za

svakog individualnog bolesnika prema cikličnim

promenama dijastolnog opterećenja (preload-a)

izazvanih mehaničkom ventilacijom. Pozitivni pri-

tisak mehaničkog udaha smanjuje volumen krvi u

desnoj komori što dovodi do smanjenja priliva krvi

u levo srce. 15 Analizom efekata na udarni volumen

ili njegove surogate kao što su pulsni pritisak ili sis-

tolni pritisak, odnosno njihovih varijacija izazvanih

mehaničkom ventilacijom, moguće je prepoznati

bolesnike kod kojih je indikovana nadoknada volu-

mena (volume responders). Respiratorne varijacije

hemodinamskih parametara, kao što su to sistolni

pritisak (SP), pulsni pritisak (PP), udarni volumen

(SV) i krive pletizmograje, dovelo je do razvoja

novijih monitora koji omogućavaju analizu udar-

nog i minutnog volumena srca u realnom vremenu.

Varijacije sistolnog pritiska

Pokazano je da su varijacije sistolnog krvnog

pritiska tokom mehaničke ventilacije i minimalna

vrednost sistolnog pritiska u odnosu na vrednost

tokom apneje (δ down) sensitivni pokazatelji hi-

povolemije.15,18 Sistolni pritisak tokom apneje je

osnovna vrednost, dok se varijacija, u različitim

fazama respiratornog ciklusa tokom mehaničke

ventilacije, odvija ili prema višim (δ up), ili nižim

(δ down) vrednostima. Ukupna varijacija sistolnog

krvnog pritiska predstavlja zbir odstupanja (δ up +

δ down).

Varijacije pulsnog pritiska i udarnog volumena

Nekoliko različitih kompjuterskih sitema omo-

gućava kontinuirano merenje varijacije PP i SV.

Na primer, Picco sistem omogućava kontinuirano

računanje udarnog volumena na osnovu meren-

ja površine ispod sistolnog dela krive arterijsk-

og pritiska i deljenjem sa aortnom impedancom.

Aortna impedanca se određuje tokom inicijalne

pripreme aparata, transpulmonarnom hemodilu-

cijom.19 Ovako određen udarni volumen i njegove

varijacije od jedne sistole do druge, mogu da se oči-

tavaju kontinuirano, ili se računa njihova srednja

vrednost za period od 30 sekundi.

172 SJAIT 2013/3-4

Zajedničko za sve dinamičke parametre je da

jako naglašene varijacije ukazuju na bolji hemodi-

namski odgovor posle nadoknade volumena.

Nedostaci korišćenja ovih parametara su: ne-

dovoljno jasne granične vrednosti koje diskri-

minišu hipovolemiju u različitim kliničkim situaci-

jama, koniktni rezultati kod različitih populacija i

mogućnost primene samo kod mehanički ventili-

ranih bolesnika.19

Neinvazivno merenje minutnog

volumena srca

Primena ezofagealnog Doppler monitorin-

ga predstavlja kontinuirani, minimalno invazivni

metod za određivanje minutnog volumena i omo-

gućava nadoknadu tečnosti i optimizaciju intrava-

skularnog volumena bez invazivnog monitoringa,

kao što su CVP i PA kateter. Plasiranjem sonde u

ezofagus, uz pomoć monitora, generiše se ultraz-

vučni signal koji detektuje promene u brzini pro-

toka krvi kroz descedentnu aortu. Iz signala se do-

bijaju parametri kao što su udarni volumen (SV)

ili distanca udarnog volumena (SD). Optimizacija

minutnog volumena i hemodinamskih parametara

se postiže pomoću algoritama sa primenom probne

doze intravaskularnog volumena (uid challenge) i

analizom izazvanog hemodinamskog odgovora.

Mnoge studije su pokazale bolji ishod operisan-

ih visoko rizičnih bolesnika kod kojih je postig-

nuta perioperativna optimizacija ezofagealnim

doplerom, zbog čega se ovaj monitor danas pre-

poručuje za rutinsku primenu.20 Korist kod kritič-

no obolelih, septičnih bolesnika još uvek nije jasno

pokazana.

Analiza krive arterijskog pulsa (Arterial Pulse

Contour Analysis) omogućava merenje udar-

nog volumena u realnom vremenu, sa svakim ot-

kucajem srca. Kompjuterski programi računaju

površinu ispod sistolnog dela krive arterijskog

pritiska, iz koje se računa i udarni volumen. Sma-

traju se neinvazivnim monitorima, iako je potrebna

femoralna ili aksilarna arterijska kanulacija. Poda-

ci iz literature ukazuju na dobru korelaciju između

izmerenog minutnog volumena ovim metodama i

vrednosti dobijenih invazivnim merenjem pomoću

PA katetera.

Ehokardiograja

Poslednjih godina ehokardiograja, transtor-

akalna i transezofagealna, dobija sve veći značaj u

jedinicama intenzivnog lečenja i operacionim sala-

ma. Ona omogućava direktnu vizualizaciju srca

i srčanih struktura, što daje jasan uvid u različi-

ta patološka stanja koja sama po sebi mogu imati

posledice na hemodinamsku stabilnost bolesnika.

Takođe, primenom ehokardiograje, moguće je

odrediti volumen krvi u srcu, minutni volumen i

hemodinamski prol bolesnika.

Prema preporukama Američkog koledža za kar-

diologiju, Američke asocijacije za srce i Američkog

udruženja za ehokardiograju (American College

of Cardiology, American Heart Association, and

American Society of Echocardiography),21 trans-

torakalna (TTE) i transezofagealna ehokardiogra-

ja (TEE) su indikovane kod velikog broja bolesnika

sa traumom. TEE može biti bolji izbor kod:

1) Hemodinamski nestabilnih bolesnika kod

kojih su dobijene suboptimalne TTE slike,

2) Mehanički ventiliranih, hemodinamski

nestabilnih bolesnika

3) Teških trauma, kod kojih nije moguće lako

pozicionirati bolesnike za pregled, i kod

4) Suspektnih povreda aorte ili aortne

disekcije.

Ehokardiograjom je moguće dijagnostikova-

ti povrede različitih struktura u srcu ili grudnom

košu: kontuzija srčanog mišića, ruptura srčanog

mišića, povreda valvule, povrede velikih ili koro-

narnih krvnih sudova, tamponada perikarda, kon-

tuzija pluća, hemo i pneumotoraks, kao i povrede

dijafragme.22 Bolesnici sa traumom često su izmen-

jenog hemodinamskog prola zbog hipotenzije i

hipovolemije, anemije i iskrvarenja, vazokonstrik-

cije koronarnih krvnih sudova i visokih nivoa kate-

holamina u krvi.23 I TTE i TEE omogućavaju brzu

dijagnozu i ocenu hemodinamskog statusa, pro-

cenu intravaskularnog volumena i minutnog volu-

mena srca.24

S druge strane, pokazano je kod bolesnika sa

sepsom, da je prekomerna nadoknada tečnosti pov-

ezana sa lošijim ishodom lečenja, dužom mehanič-

kom ventilacijom i boravkom u jedinicama inten-

zivnog lečenja, kao i sa povećanim mortalitetom.25

Iako se u inicijalnoj fazi lečenja preporučuje nadok-

nada tečnosti do dostizanja prethodno denisanih

hemodinamskih ciljeva,10 poslednjih godina se sve

više razmatra izbegavanje prekomernih pozitivnih

bilansa tečnosti tokom kasnijeg toka lečenja sep-

tičnih bolesnika.

Dvodimenzionalna ehokardiograja sa ili bez

Doppler-a omogućava procenu statusa intrava-

skularnog volumena (preload) vizualizacijom

HEMODINAMSKI MONITORING U SEPSI I TRAUMI 173

preseka i volumena leve komore (LK) na kraju di-

jastole (LV end-diastolic area and volume), vreme

ejekcije LK, kao i postojanjem kolapsa gornje i don-

je šuplje vene tokom srčanog i respiratornog ciklu-

sa. Ovi parametri se smatraju dobrim pokazatelji-

ma intravaskularnog volumena.25,26

Ukoliko se tokom reanimacije i lečenja bolesni-

ka sa traumom i sepsom hemodinamska nestabil-

nost i dalje održava, uprkos primenjenom lečenju,

primena TTE i TEE može da bude značajan moni-

tor kojim se može lakše odrediti potreba za daljom

nadoknadom tečnosti ili primenom inotropnih

lekova,26 ali i postavlja se dijagnoza uzroka izmen-

jenog hemodinamskog statusa.

Osnovno ograničenje za primenu ehokar-

diograje je potreba za dodatnom edukacijom i

opremom, koja još uvek nije dovoljno prisutna u

našoj zemlji.

Acido-bazni status, bikarbonati,

bazni ekscec i laktati

U nekim kliničkim situacijama, tkivna hipoksija

može da postoji uprkos normalizovanju uobiča-

jenih hemodinamskih parametara, kao što su ar-

terijski pritisak (AP), centralni venski pritisak

(CVP), srčana frekvencija i diureza.9

Na primer, kod traumatizovanih bolesnika, uo-

bičajeno je da srčana frekvenca i arterijski pritisak

predstavljaju osnovne hemodinamske parametre

tokom reanimacije i nadoknade tečnosti. 27 Među-

tim, posle normalizovanja ovih parametara, čak

85% teško povređenih još uvek ima prisutne neke

od pokazatelja neadekvatne tkivne oksigenacije

(postojeća metabolička acidoza),28 što se često opi-

suje kao kompenzovana faza šoka. Samo krvni pri-

tisak loše odražava adekvatnost minutnog volume-

na,29 što predstavlja ključnu informaciju za lečenje

bolesnika koji su traumatizovani.

Opet, kod bolesnika sa teškom sepsom ili sep-

tičnim šokom, često postoji disbalans u snabdevan-

ju kiseonikom na nivou tkiva. Ovo je čest pato-

ziološki mehanizam koji dovodi do teške tkivne

hipoksije, naglašenog inamatornog odgovora, os-

lobađanja veće količine proinamatornih citokina,

mitohondrijalne disfunkcije, aktivacije endotela i

na kraju, organske disfunkcije i smrti. 30

Postaje očigledno da reanimacija i lečenje bole-

snika sa sepsom treba da budu vođeni ne samo he-

modinamskim, već i metaboličkim pokazateljima

adekvatnog minutnog volumena srca. Na žalost,

nijedan pokazatelj ili marker tkivne hipoksije sam

po sebi nije dovoljan, pouzdaniji ili bolji u odnosu

na ostale.

Primarni cilj u lečenju bolesnika sa teškom sep-

som i septičnim šokom je detektovati postojanje

tkivne hipoksije pre nego što se očigledni kardiova-

skularni kolaps razvije.

Metabolički markeri kao što su serumski lakta-

ti, bazni decit i bikarbonati koriste se kao indika-

tori postojanja metaboličke acidoze, koja nastaje

kao posledica tkivne hipoksije.31 Iako predstavljaju

indikator postojanja globalne tkivne hipoksije, još

uvek mogu da posluže za procenu težine šoka.

Pokazano je da početne vrednosti laktata, kao i

njihov trend koreliraju sa ishodom lečenja i da se

koriste kao markeri koji usmeravaju reanimaciju

bolesnika.30 Isto tako, snižene vrednosti bikarbon-

ata i postojanje baznog decita reektuju postojan-

je metaboličke acidoze i mogu da se koriste kao po-

kazatelji težine šoka tokom reanimacije i lečenja. 31

Laktati i bazni decit se koriste kao pokazatelji

tkivne hipoperfuzije i prediktori ishoda lečenja i u

hemoragičnom šoku.27 Povišene vrednosti laktata

na prijemu i duže održavanje u krvi tokom pri-

menjenog lečenja povezano je sa povećanim mor-

talitetom. 32

Svi ovi markeri su lako dostupni jer se dobijaju

običnom analizom gasova arterijske krvi ili seruma

kod kritično obolelih, traumatizovanih ili septičnih

bolesnika. Međutim, kao i ostali hemodinams-

ki parametri koji se koriste u kliničkoj praksi, oni

predstavljaju samo deo sveukupne slike, zbog čega

je potrebno da se interpretiraju i primenjuju oprez-

no. Metabolička acidoza može biti različitog porek-

la kod kritično obolelih, zbog čega ne mora uvek da

odslikava samo hemodinamski status bolesnika.33

Zaključak

Reanimacija i lečenje bolesnika sa traumom i

sepsom treba da budu usmereni ka poboljšanju ne

samo hemodinamskih, već i metaboličkih poka-

zatelja globalne i regionalne perfuzije. Na žalost,

nijedan marker ili parametar, bez obzira da li je do-

bijen nekim hemodinamskim monitorom ili anali-

zom krvi, nije dovoljan ili superioran u dijagnozi i

lečenju ovih vrlo kompleksnih patoloških stanja. Iz-

gleda da se uspešna strategija lečenja ovih bolesni-

ka ne zasniva na tome koji se monitor ili parametar

koriste, već kako i na koji način se interpretiraju

dobijeni podaci.

174 SJAIT 2013/3-4

Literatura

1. Deitch EA, Dayal SD. Intensive care unit management

of the trauma patient. Crit Care Med 2006; 34(9):2294-

2301.

2. Mackenzie EJ, Fowler CJ: Epidemiology. In:Trauma.

Fih Edition. Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL (Eds).

New York, McGraw-Hill, 2004: 21–39

3. Sauaia A, Moore FA, Moore EE, Brennan R, Read RA.

Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma

1995; 38: 185–93.

4. American College of Surgeons Committee on

Trauma: Advanced Trauma Life Support. Seventh Edition.

Chicago, American College of Surgeons, 2004, pp 1–10

5. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, et al.

Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP

study. Crot Cate Med 2006;34(2):344-353.

6. Michael R. Pinsky. Hemodynamic Evaluation and

Monitoring in the ICU. Chest 2007; 132:2020–2029

7. Vincent JL, Rhodes A, Perel A., et al. Clinical review:

Update on hemodynamic monitoring – a concensusof 16.

Critical Care 2011, 15:229.

8. Steven B Greenberg, Glenn S Marphy, Jeery S

Vender. Standard monitoring techniques. In: Clinical

Anesthesia. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan

MK, Stock MC. 6th Edition. Lippincott, William and

Wilkins. Philadelphia. 2009.

9. Reinhart K, Bloos F. e value of venous oximetry.

Curr Opin Crot care 2005;11:259-263.

10. Dellinger RP; Levy MM, Rhode A. Surviving Sepsis

Campaign: International Guidelines for Management

of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med

2013;41(2):580-637.

11. Kumar A, Anel R, Bunnell E, et al.: Pulmonary

artery occlusion pressure and central venous pressure fail

to predict ventricular lling volume, cardiac performance,

or the response to volume infusion in normal subjects. Crit

Care Med 2004, 32:691-699.

12. Pinsky M, Payen D. functional hemodynamic

monitoring. Critical Care 2005; 9 (6): 566-572.

13. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin

A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M: Early goal-

directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic

shock. N Engl J Med 2001;345:1368Y1377.

14. Marx G, Reinhart K. Venous oximetry. Curr Opin

Crit care 2006;12:263-268.

15. Williams G, Grounds M, Rhodes A. Pulmonary

artery catheter. Curr Opin Crit Care 2002; 8:251–256.

16. Jochen Renner, Jens Scholz, Berthold Bein.

Monitoring uid therapy. Best Practice & Research Clinical

Anaesthesiology 2009; 23:159–171.

17. Magder S. Fluid status and uid responsiveness.

Curr Opin Crit Care 2010; 16:289–296.

18. Kramer A, Zygun D, Hawes H et al. Pulse pressure

variation predicts uid responsiveness following coronary

artery bypass surgery. Chest 2004;126:1563-68.

19. Godje O, Hoke K, Goetz AE et al. Reliability of a new

algorithm for continuous cardiac output determination by

pulse contour analysis during hemodynamic instability.

Critical Care Medicine 2002; 30: 52–58.

20. Singer M. Oesophageal Doppler monitoring: should

it be routine for high-risk surgical patients? Curr Opin

Anaesth 2011; 24(2):171-6.

21. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et

al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical

application of echocardiography: summary article- A report

of the American College of Cardiology/American Heart

Association/Task Force on Practice Guidelines (ACC/

AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for

the Clinical Application of Echocardiography). Circulation

2003; 108:1146–1162.

22. Kohli-Seth R, Neuman T, Sinha R, Bassily-Marcus

A. Use of echocardiography and modalities of patient

monitoring of trauma patients. Curr Opin Anaesth 2010,

23:239–245.

23. El-Chami MF, Nicholson W, Helmy T. Blunt cardiac

trauma. J Emerg Med 2008; 35:127–133.

24. Josephs SA. e use of current hemodynamic

monitors and echocardiography in resuscitation of the

critically ill or injured patient. Int Anesthesiol Clin 2007;

45:31–59.

25. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al.

Comparison of two uid management strategies in acute

lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2564– 2575.

26. Boyd JH, Walley KR. e role of echocardiography

in hemodynamic monitoring. Curr Opin Criti Care 2009,

15:239–243.

27. Van den Elsena MJLJ, Leenenb L, Kesecioglu J.

Hemodynamic support of the trauma patient. Curr Opin

Anaesth 2010: 23:269–275.

28. Tisherman SA, Barie P, Bokhari F, et al. Clinical

practice guideline: endpoints of resuscitation. J Trauma

2004; 57:898–912.

29. Magder S, Bafaqeeh F. e clinical role of central

venous pressure measurements. J Intensive Care Med 2007;

22:44–51.

30. Rivers EP, Ander DS, Powell D. Central venous

oxygen saturation monitoring in the critically ill patient.

Curr Opin Crit Care 2001, 7:204–211.

31. Englehart MS, Schreiber MA. Measurement of acid-

base resuscitation points: lactate, base decit, bicarbonate

or what? Curr Opin Crit Care 2006;12:569-574.

32. Husain FA, Martin MJ, Mullenix PS, et al. Serum

lactate and base decit as predictors of mortality and

morbidity. Am J Surg 2003; 185:485–49.

33. Gunnerson KJ, Kellum JA. Acid/base and electrolyte

analysis in critically ill patients: are we ready for the new

millennium? Curr Opin Crit Care 2003;9:468-73.

NADOKNADA I IZBOR TEČNOSTI

KOD OPEKOTINA

FLUID MANAGEMENT AND

CHOICE OF FLUIDS IN BURNS

Sažetak. Opekotina je povreda koja primar-

no oštećuje kožu i predstavlja jedinu vrstu traume

koja se može kvantikovati procentom površine

povređenog tkiva u odnosu na celokupnu površinu

tela (total body surface area-TBSA). Nadokna-

da tečnosti kod velikih opekotinskih povreda ima

za cilj održavanje odgovarajuće tkivne perfuzije

u ranom postopekotinskom periodu i sprečavan-

je razvoja opekotinskog šoka. Primena rastvora u

dovoljnoj količini je veoma značajna, jer nedovol-

jno ili prekomerno davanje rastvora pogoršava

opšte stanje opečenog i povećava mortalitet. Sve

formule za izračunavanje ukupnog volumena

tečnosti koji treba nadoknaditi koriste kao para-

metre procenat opečene površine kože i telesnu

težinu. Za izračunavanje količine tečnosti postoji

više formula, a najčešće se koristi Parklandova for-

mula. Od kristaloidnih rastvora najčešće se koristi

Ringer laktat, a od koloidnih rastvora koriste se al-

bumini i zamrznuta sveža plazma. Hipertoni ras-

tvori u koncentraciji od 180-300 mEq Na/l imaju

teoretski mnogo prednosti. Pokazano je da primena

antioksidanata smanjuje potrebnu količinu tečno-

sti. Svi vodiči su bazirani na različitim iskustvima

širom sveta, a svaki novi pristup biće rezultat novih

iskustava.

Summary. A burn is an injury that primarily

damages the skin and it is the only type of trauma

that can be quantied by percent of damaged tissue

in relation to the total body surface. Fluid resusci-

tation in major burn injuries aims to maintain ad-

equate tissue perfusion in the early aer burn pe-

riod and prevent the development of burn shock.

e application of solution in a sucient quantity

is very important, because insucient or excessive

administration of solution deteriorates the general

condition of the burn victim and increases mor-

tality. All of the formulas used for calculating the

total volume of uids that need to be resuscitated

take into account the parameters of body weight

and the percentage of the burned skin surface.

ere are several formulas used for calculating the

volume of uid, but the one most commonly used

is the Parkland formula. From a number of crys-

talloid solutions the most commonly used uid is

Ringer’s lactate, as for colloidal solutions, albumin

and fresh frozen plasma are used. Hypertonic solu-

tions, ranging in concentration from 180-300 mEq

of sodium per liter, have many theoretic benets. It

has been shown that the use of antioxidants reduce

the necessary amount of uid. All of the guidelines

are based on various experiences all over the world,

and every new approach will be the result of new

experiences.

Adresa autora: Nada Popović, Klinički centar Srbije, Pasterova 2, Beograd, tel. : +381 66 83 00 875,

e-mail: dr.nada.popovic@gmail.com

Nada Popović1,2, Marko Marković1,2,

Vera Sabljak3, Ana Mandraš4,

Ivana Petrov Bojičić5, Branko Milošević1,2

616-001.17-085.451.1

Nada Popović1,2, Marko Marković1,2,

Vera Sabljak3, Ana Mandraš4,

Ivana Petrov Bojičić5, Branko Milošević1,2

1 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

2 Klinika za infektivne i tropske b olesti,

Klinički Centar Srbije, Beograd

3 Centar za endokrinu hirurgiju, Klinički Centar Srbije, Beograd

4 Institut za majku i dete „Dr Vukan Čupić“, Beograd

5 Univerzitetska dečja klinika, Beograd

1 School of Medicine, University of Belgrade

2 Clinic for Infectious and Tropical Diseases,

Clinical Center of Serbia, Belgrade

3 Center for Endocrine Surgery, Clinical Center of Srbia, Belgrade

4 Institute for mother and childs care „Dr Vukan Čupić“, Belgrade

5 University pediatric Clinic, Belgrade

Ključne reči: opekotine, formule, rastvori Key words: burns, formulas, uids

Intenzivno lečenje, trauma i transfuzija, (Treći kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji,

Kopaonik, 09-11. 03. 2013.)

NADOKNADA I IZBOR TEČNOSTI KOD OPEKOTINA

176 SJAIT 2013/3-4

Uvod

Opekotine su veliki zdravstveni problem u

svetu, jer u zemljama u razvoju incidenca

povređivanja je značajno veća, dok u razvijenim

zemljama lečenje povređenih sa opekotinama

je veliko nansijsko opterećenje za zdravstveni

sistem zbog specičnosti lečenja i dugotrajne

rehabilitacije1,2. Opekotina kao trauma se nalazi na

četvrtom mestu po učestalosti posle saobraćajnih

nesreća, padova i interpersonalnog nasilja3. U

svetu oko 11 miliona ljudi svake godine zahteva

medicinsku pomoć zbog opekotina. Prema

podacima Svetske Zdravstvene Organizacije oko

195 000 povređenih umre svake godine zbog

posledica opekotina4. Opekotinske povrede nastaju

najčešće slučajnim povređivanjem kod kuće i to

žena, dece i osoba starije životne dobi, a muškarci

se povređuju najčešće na radnom mestu.

Koža je veoma značajna u održavanju

homeostaze i njena uloga je višestruka (zaštitna,

termoregulaciona, ekskretorna, metabolička,

imunološka, resorptivna, senzitivno-receptivna).

Povreda kože koja može nastati pod dejstvom vrele

pare i tečnosti, plamena i vrelih predmeta, hemijskih

supstanci, električne energije (konduktivne i

nekonduktivne), udara groma ili radiozračenjem

naziva se opekotina. Procena težine opekotine

zavisi od površine i dubine kože koja je zahvaćena,

a stepen oštećenja kože zavisi od jačine toplotnog

izvora, dužine dejstva (vreme kontakta), vrste

štetne nokse, strukture kože gde je delovala toplota,

kao i od uzrasta i zdravstvenog stanja povređenog.

Opekotina je povreda koja primarno oštećuje kožu

i predstavlja jedinu vrstu traume koja se može

kvantikovati procentom (%) površine povređenog

tkiva u odnosu na celokupnu površinu tela (total

body surface area-TBSA).

Prema dubini opekotine se dele na5:

- opekotine I stepena - combustio erythematosa

- površna opekotina koju karakteriše crvenilo,

edem i bolna osetljivost kože. Kada se crvenilo i

otok povuku može doći do deskvamacije površnog

sloja epiderma.

- opekotine II stepena - combustio bullosa -

dele se na površinske (II A) i duboke (II B). Kod

površinskih opekotina postoji diskoloritet kože

(crvena, ružičasta ili mrka), a oštećen je epidermis i

površinski sloj derma. Dolazi do formiranja bula tj.

plikova koji nastaju zbog odlubljivanja površinskog

sloja epiderma od bazalnog sloja i plazmoreje. Kod

dubokih opekotina II stepena zahvaćen je duboki

sloj derma. Koža je vlažna, otečena, a boja kože

može biti crvenkastosmeđa do sivobeličasta.

- opekotine III stepena - combustio necrosa - u

zahvaćenoj koži nastaju nekrotične promene. Koža

je suva, neosetljiva i voštana. Vide se smeđe-žute

kruste-eshare koje su bezbolne i neosetljive na

dodir. Postoji tromboza krvnih sudova.

Četvrti stepen je karbonikacija gde su

zahvaćeni mišići, kosti i zblobovi. Nastala oštećenja

su ireverzibilna.

Prema površini opečene kože opekotine se dele

na:

- lake - opečena površina kože je <10% kod dece,

kod odraslih <15%

- umereno teške - opečena površina kože je 10-

20% kod dece, kod odraslih 15-25%

- teške - opečena površina kože je >20% kod

dece, kod odraslih >25%

- kritične (ekstenzivne) - opečena površina kože

je >60%.

U teške opekotine se ubrajaju i opekotine III

stepena ako je zahvaćena površina kože >10%,

opekotine neurogenih zona, cirkumferentne

opekotine ekstremiteta, inhalacione povrede i

opekotine koje zahvataju 5% površine kože kod

dece ispod dve godine starosti.

Američko udruženje za opekotine6 dalo je

kriterijume za hospitalizaciju povređenih sa

opekotinama, a to su:

- opekotine II stepena koje zahvataju više od

10-15% TBSA kod povređenih koji su mlađi od

10 godina ili stariji od 50 godina ili opekotine III

stepena koje zahvataju od 3 do 5% TBSA

- opekotine II stepena koje zahvataju više od

15% TBSA kod povređenih koji su stari između 10

i 50 godina ili opekotine III stepena koje zahvataju

5% TBSA ili više

- opekotine II i III stepena na licu, šakama,

stopalima i genito-perinealne regije ili opekotine

koje zahvataju kožu na velikim zglobovima

- opekotine III stepena koje su veće od 5% TBSA

nezavisno od starosti

- opekotine koje su nastale dejstvom električnog

udara ili udara groma

- hemijske opekotine

- inhalacione povrede

- opekotine sa pridruženim povredama

- opekotine pacijenata koji boluju od drugih

bolesti (šećerna bolest, kardiovaskularne bolesti

itd.)

Inicijalni pristup povređenom sa opekotinama

je isti kao kod svakog pacijenta sa traumom.

NADOKNADA I IZBOR TEČNOSTI KOD OPEKOTINA 177

Prioritet je obezbediti prohodnost disajnog puta,

uspostaviti venski put i plasirati urinarni kateter.

Veoma je važno dobro proceniti da li je potrebna

endotrahealna intubacija, naročito kod povređenih

sa inhalacionom povredom, jer tokom perioda

nadoknade cirkulatornog volumena može doći do

značajnog razvoja edema i problema intubacije.

Patoziološke promene

Kod opekotine postoje lokalne promene koje su

kod većih opekotina praćene sistemskom reakcijom

organizma koja narušava homeostazu skoro

svih organa i organskih sistema, zbog čega je sve

češće koristi termin “opekotinska bolest”. Nastaje

poremećaj funkcije endokrinog, kardiovaskularnog,

respiratornog, gastrointestinalnog sistema,

nastaju hematološki poremećaji, hidroelektrolitne

promene, metabolički poremećaji i poremećaj

bubrežne funkcije. Lokalno nastaju promene u

tkivu koje se opisuju kao:

1. centralna zona ili zona nekroze u kojoj je

najjači termički efekat, a promene koje nastaju u

njoj su ireverzibilne jer su ćelije u toj zoni izumrle

2. zona staze je deo oštećenog tkiva koji se nalazi

oko centralne zone, a karakteriše se inamatornom

reakcijom i oslobađanjem medijatora zapaljenja

kao sto su prostaglandini, tromboksani, histamin,

bradikinin i azot monoksid koji povećavaju

propustljivost kapilara što dovodi do stvaranja

edema koji se može razvijati čak i do dvanaest sati

od povrede. Oslobođeni inamatorni i vazoaktivni

medijatori odgovorni su za lokalnu vazokonstrikciju,

sistemsku vazodilataciju i povećanu kapilarnu

propustljivost7. Oksidanti izazivaju oštećenje

endotela krvnih sudova što takođe povećava

propustljivost kapilara i potpomaže razvoj edema.

U patoziologiji edema ne treba zaboraviti ni uticaj

toksičnih jedinjenja kao sto su lipidni peroksidi,

a takođe termička povreda je praćena bolom i

oslobađanjem medijatora koji povećavaju kapilarnu

propustljivost i povećavaju edem.

Lokalnu tkivnu hipoksiju prati reperfuzija koja

nastaje posle nadoknade volumena koju karakteriše

aktivacija komplementa i velika produkcija

visokoreaktivnih kiseoničkih radikala (reactive

oxygen species - ROS) koji dovode do značajnog

oštećenja ćelijskih struktura8. U normalnim

uslovima, kao produkti metabolizma kiseonika,

ROS se stvaraju i imaju važnu ulogu u ćelijskoj

homeostazi. Međutim, u uslovima oksidativnog

stresa njihov nivo se dramatično povećava što za

posledicu ima oštećenje ćelija. Zbog oštećenja ćelija

enzimi kao što su katalaze, alfa-1-mikroglobulin,

glutation peroksidaze, laktoperoksidaze i drugi ne

mogu da spreče oštećenja koja nastaju kao posledica

prisustva visokog nivoa reaktivnih kiseoničkih

radikala.

Formule i tečnosti za

nadoknadu volumena

Nadoknada tečnosti kod velikih opekotinskih

povreda ima za cilj održavanje odgovarajuće tkivne

perfuzije u ranom postopekotinskom periodu u

kome nastaje hipovolemija zbog stalne ekstravazacije

tečnosti iz intravaskularnog prostora u inersticijum

i sprečavanje razvoja opekotinskog šoka koji je

kombinacija distributivnog, hipovolemijskog

i kardiogenog šoka7. Disbalans hidrostatskih i

onkotskih sila favorizuju prelazak tečnosti i plasma

proteina u intersticijum, što za posledicu ima razvoj

hipovolemije i hemokoncentracije zbog čega je rana

nadoknada cirkulatornog volumena od esencijalne

važnosti. Primena infuzionih rastvora u dovoljnoj

količini je veoma značajna, jer nedovoljno ili

prekomerno davanje rastvora pogoršava opšte

stanje opečenog i povećava mortalitet.

Sve formule za izračunavanje ukupnog

volumena tečnosti koji treba nadoknaditi koriste

kao parametre procenat opečene površine kože i

telesnu težinu. Za određivanje veličine opečene

površine koristi se Land-Broderov (Lund-Browder)

dijagram koji je mnogo precizniji od Valasovog

(Wallace) pravila devetke koji se češće koristi. Za

brzu procenu može se koristiti pravilo dlana.

Za izračunavanje količine tečnosti koja je

potrebna za nadoknadu volumena koristi se više

formula. Poslednjih trideset godina razvijene

su mnogobrojne formule i njihove modikacije

pomoću kojih se izračunava potrebna količina

tečnosti za nadoknadu volumena kod opekotinskih

povreda. Međutim, te formule služe samo kao

vodiči, a aktuelna istraživanja se bave usavršavanjem

postojećih formula da bi se izbegla prekomerna ili

nedovoljna upotreba tečnosti9. Koup (Cope) i

Mur (Moore) prvi su dali postulat za reanimaciju

povređenih sa opekotinama i računali su telesnu

težinu povređenih i veličinu opekotine, a Bakster

(Baxter) i Šajrs (Shires) su određivali količinu

tečnosti za nadoknadu cirkulatornog volumena

računajući telesnu težinu i %TBSA10. Njihova

formula postala je poznata kao Parklandova

formula po medicinskom kompleksu koji se zvao

178 SJAIT 2013/3-4

Parkland u Dalasu u kom su radili eksperimente 11.

Formule koje su uvedene šezdesetih i sedamdesetih

godina ekasno se koriste u celom svetu12, a u

Velikoj Britaniji i Irskoj 78% odeljenja za opekotine

koristi Parklanovu formulu13.

Formule za nadoknadu volumena su:

- Parkland formula-najčešće se koristi

- Parkland formula-modikovana

- Brukova (Brooke) formula

- Brokova formula-modikovana

- Evans formula

Parklandova formula

Kada se primenjuje Parklandova formula u

prvih 24h treba dati Ringer laktat (RL) 4 ml/kg/%

opečene površine (OP) za odrasle i 3 ml/kg/%OP

za decu. Prvih 8h dati 50% izračunatog volumena

tečnosti, a ostatak narednih 16h. Za decu je

potrebno izračunatoj količini RL dodati još 4 ml/

kg za decu težine do 10 kg, za težinu od 10-20 kg

količina tečnosti koja se dodaje je 40 ml+2 ml/kg, a

deci preko 20 kg dati 60 ml+1ml/kg.

Sledećih 24h daju se koloidi i glukoza i to 0.5 ml

koloida/kg/%OP i potrebno je održavati diurezu

kod odraslih od 0.5-1 ml/kg/h, a kod dece od 1-1.5

ml/kg/h.

Kada se primenjuje modikovana Parklandova

formula daje se RL prvih 24h 4 ml/kg/%OP za

odrasle, a sledećih 24h daju se 5% albumini od 0.3-

1 ml/kg/%OP/16h.

Brukova formula

Brukova formula podrazumeva primenu Ringer

laktat 1.5 ml/kg/% OP i 0.5 ml/kg/% OP koloida

prvih 24h. Daje se i 2 000 ml glukoze. Sledećih

24h daje se RL 0.5 ml/kg/% OP, 0.25 ml/kg/% OP

koloida i 2 000 ml glukoze. Primena modikovane

Brukove formule podrazumeva primenu RL 2 ml/

kg/% OP za odrasle, a za decu 3 ml/kg/%. Sledećih

24h daju se samo koloidi i to 0.3-0.5 ml/kg/% OP.

Rastvor glukoze dodati i održavati zadovoljavajuću

diurezu.

Evansova formula

Neki centri za opekotine imaju dobra iskustva sa

primenom Evansove formule kada se u prvih 24h

daju kristaloidi 1 ml/kg/%OP, koloidi 1 ml/kg/%OP

i 2 000 ml glukoze. Sledećih 24h daju se kristaloidi

0.5 ml/kg/% OP, koloidi 0.5 ml/kg/% OP. Rastvor

glukoze dodati i održavati zadovoljavajuću diurezu.

Monafo formula

Po toj formuli koristi se rastvor koji sadrži 250

mEq Na, 150 mEq laktata i 100 mEq hlora. Količina

tečnosti se određuje prema diurezi. U sledeća 24h

rastvor se titrira sa 1/3 ziološkog rastvora prema

diurezi.

Važno je naglasiti da kliničari treba da prate

povređenog i prilagođavaju količinu tečnosti

nezavisno od izbora formule jer može doći ili

do preopterećenja ili do nedovoljne nadoknade

tečnosti ukoliko se ne prati opšte stanje povređenog

sa opekotinom14.

U vodičima za parenteralnu primenu rastvora koji

se danas koriste15 nalaze se preporuke Američkog

udruženja za opekotine koje podrazumevaju

parenteralnu primenu rastvora uvek kada je

opekotinom zahvaćeno više od 20% TBSA; da

se najčešće koriste formule koje podrazumevaju

primenu kristaloida 2-4 ml/kg/% OP prvih 24h;

da treba održavati diurezu kod odraslih od 0.5-1

ml/kg/h, a kod dece od 1-1.5 ml/kg/h; da za decu

treba izračunati količinu tečnosti koju dodajemo

onoj koja je izračunata prema formuli i da je

potrebna veća količina tečnosti za povređene sa

teškim opekotinama i inhalacionim povredama.

Enteralni unos tečnosti treba uvek razmotriti kada

je opekotinska površina mala, a povređeni svestan i

nema povredu gastrintestinalnog trakta.

Aktuelna istraživanja koja se bave usavršavanjem

postojećih formula imaju za cilj prevenciju

komplikacija kod upotrebe većih količina tečnosti

tokom reanimacije povređenih sa opekotinama.

Takođe, izbor i sastav tečnosti koji se primenjuju

predmet su velikog interesovanja, sa posebnim

osvrtom na vreme primene koloida i hipertonih

rastvora16. Tokom ranog postopekotinskog perioda

kada nastaju različite patoziološke promene

odgovarajuća primena tečnosti je veoma značajna.

Idealna nadoknada tečnosti podrazumeva efektivnu

nadoknadu volumena, bez neželjenih efekata. Još

uvek postoje različita mišljenja i debate o vrsti

tečnosti koju treba dati kod velikih, umereno teških

i teških opekotina prvih 24h posle povrede17. Sve

tečnosti koje se koriste za nadoknadu volumena kod

povređenih sa opekotinama (kristaloidi, hipertoni

rastvori, koloidi) imaju svoje prednosti i mane.

Nijedna od njih nije idealna, ali nije ni superiorna u

odnosu na druge.

NADOKNADA I IZBOR TEČNOSTI KOD OPEKOTINA 179

Kristaloidni rastvori

Najčešće korišćen kristaloidni rastvor za

inicijalnu reanimaciju povređenih sa opekotinama

je Ringer laktat. Mogu se koristiti Hartmanov i

ziološki rastvor. Prednost RL u odnosu na ziološki

rastvor je u nižoj koncentraciji jona Na (130 mEq/l

/154 mEq/l) i višoj vrednost pH (6.5/5.0) što je bliže

ziološkim vrednostima. Primena velike količine

ziološkog rastvora može izazvati hipernatrijemiju,

hiperhloremijsku acidozu i incidenca bubrežne

insucijencije je povećana18, a RL može povećati

produkciju ROS i uticati na koagulaciju19. U nekim

centrima za opekotine koristi se multielektrolitni

kristaloidni rastvor Plazmalyte kao inicijalni

rastvor, ali zbog visoke cene nije u širokoj upotrebi.

Ipak, u najvećem broju centara za opekotine kao

inicijalna tečnost za nadoknadu volumena kod

povređenih sa opekotinama koristi se RL20.

Koloidni rastvori

Tačno vreme i da li dodati koloide u prvih 24h

još uvek je predmet mnogih rasprava i diskusija.

Ranije se mislilo da koloidne rastvore ne treba

ordinirati povređenim sa opekotinama tokom prvih

24h. Smatrano je da koloidi „cure” kroz previše

propustljive kapilare u intersticijum povlačeći

još više tečnost u njega i na taj način povećavaju

edem. Međutim, nove studije su pokazale da je

smanjen mortalitet povređenih koji su primali

albumine tokom prvih 24h posle opekotine što je

potvrđeno multivarijantnom analizom i da dolazi

do smanjenja intraabdominalnog pritiska kada se

ordinira zamrznuta sveža plazma povređenima

sa opekotinama koje zahvataju 50% površine21,22.

Neki centri su pristalice primene zamrznute sveže

plazme jer se nadoknađuju svi plazma proteini, a

ne samo albumini. Vodiči daju preporuku i to 0.5-1

ml/kg/%OP za prvih 24h, ali se počinje od 8-10h

od povrede uz RL. Lorens (Lawrence) i saradnici

su pokazali u njihovoj studiji da dodatak koloida

uz količinu tečnosti dobijenu Parklandovom

formulom značajno smanjuje satnu potrebu za

nadoknadom tečnosti i dovodi do adekvatne

raspodele tečnosti23. Upotreba sintetičkih koloida

budi veliku pažnju tako da su rađena istraživanja

koja su pokazala da kliničari moraju biti oprezni

kada ordiniraju veće količine, a takođe je uočen

trend rasta renalne insucijencije i mortaliteta, ali

bez statističke značajnosti24,25,26. Upotreba Dextrana

nije dala značajne rezultate. Najveću korist od

koloida i manjih volumena tečnosti za nadoknadu

imaju povređeni sa više od 40% opekotina,

gerijatrijski pacijenti i pacijenti sa kardiološkim

komorbiditetom. Suština davanja albumina 5% ili

25% je da se održi nivo albumina preko 20.

Hipertoni rastvori

U želji da se smanji prekomerna upotreba

tečnosti kod povređenih sa opekotinama neki

istraživači su koristili hipertone slane rastvore

same ili u kombinaciji sa koloidima. Istraživanja

su pokazala da je primenjena ukupna količina

tečnosti bila manja kod opečenih koji su dobijali

hipertoni rastvor, ali ta razlika nije bila statistički

značajna27,28. Hipertoni rastvori u koncentraciji od

180-300 mEq Na/l imaju teoretski mnogo prednosti.

Davanjem ovih rastvora se povećava osmotski

gradijent i mobiliše tečnost u vaskularni prostor,

ali je neophodan dobar monitoring serumskog

Na. Da bi se izbegli rizici od hipernatrijemije neke

ustanove u RL dodaju 50 mEq Na bikarbonata po

boci pa je koncentracija Na 180 mEq i to daju u

prvih 8h. Najveći benet od hipertonih rastvora

imaju opečeni sa najmanjom kardiorespiratornom

rezervom, opečeni sa inhalacionom povredom i

povređeni sa opečenom površinom većom od 40%.

Najnovija istraživanja usmerena su i na upotrebu

antioksidanata, jer su neke studije pokazale da

primena visokih doza vitamina C (66 mg/kg/h)

smanjuje potrebnu količinu tečnosti u prvih 24h od

povrede29.

Za nadoknadu volumena koriste se mnogobrojne

formule sa primenom različitih volumena i rastvora

kristaloida ili kombinacija kristaloid-koloid, ali do

danas nema preporuke koji je pristup najbolji30.

Zaključak

Pravilna nadoknada volumena je i dalje

veliki izazov za kliničare koji rade u centrima

za opekotine. Povećan volumen primenjenih

kristaloidnih rastvora sada je prepoznat od strane

zdravstvenih radnika i čine se veliki napori i

istraživanja da se smanji primena viška tečnosti

kada je to moguće. Još uvek se proučavaju pristupi

i razmenjuju iskustva sa ciljem da se ograniči

primena kristaloidnih rastvora u inicijalnoj fazi

reanimacije korišćenjem vazoaktivnih lekova,

koloida, antioksidanata i plazmafereze. Mada je bilo

značajnih ispitivanja radi pronalaženja alternativa,

krajnji konsenzus Američkog udruženja za

180 SJAIT 2013/3-4

opekotine potiče iz 2008. godine i on zadržava još

uvek naglasak na primeni kristaloida tokom prvih

24h.

Literatura:

1. Forjuoh SN. Burns in low- and midlle-income

countries: a review of avaiable literature on descroptive

epidemiology, resk factors, treatment, and prevention.

Burns 2006; 32:529.

2. Peck MD, Kruger GE, van der Merwe AE, et al. Burns

and res from non-electric domestic appliances in low and

middle income countries. Part I. e scope of the problem.

Burns 2008; 34:303.

3. World Health Organization. e Global Burden of

Disease: 2004 Update. World Health Organization, Geneva

2008, ww.who.int/healthinfo/global_burden_disease/

GBD_report_2004update_full.pdf (Accessed on April 02,

2010).

4. WHO Burns Fact Sheet #365, May 2012, http://www.

who.int/mediacentre/factsheets/fs365/en/index.html.

5. Papini R. Management of burn injuries of various

depths. BMJ. 2004; 329:158-160.

6. American Burn Association (ABA). Burn Center

Referral Criteria. ABA Web site. http://www.ameriburn.

org/BurnUnitReferral.pdf. 2009.

7. Haberal M,Abal A, Karakayali H. Fluid management

in major burn injuries. Indian J Plast Surg.2010;43(Suppl):

S29–S36.

8. Crimi E, Sica V, Williams-Ignarro S, Zhang H, Slutsky

AS, Ignarro LJ, et al. e role of oxidative stress in adult

critical care. Free RadicBiol Med. 2006; 40:398–406.

9. Tricklebank S. Modern trends in uid therapy for

burns. Burns. 2009; 35:757–767.

10. Cope O, Moore FD. e redistribution of body water

and the uid therapy of the burned patient. Ann Surg.1947;

126:1010–1045.

11. Baxter CR, Shires T. Physiological response to

crystalloid resuscitation of severe burns. Ann N Y Acad Sci.

1968; 150(3):874-894.

12. Alvarado R, Chung KK, Cancio LC, Wolf SE. Burn

resuscitation. Burns.2009; 35:4–14.

13. Baker RH, Akhavani MA, Jallali N. Resuscitation of

thermal injuries in the United Kingdom and Ireland.J Plast

Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60:682–685.

14. Hettiaratchy S, Papini R. Initial management of a

major burn: II-assessment and resuscitation. BMJ. 2004;

329(7457):101-103.

15. Pham T, Cancio LC, Gibran NS. American Burn

Association practice guidelines burn shock resuscitation. J

Burn Care and Res. 2008; 29:257–266.

16. Endorf FW, Dries DJ. Burn resuscitation. Scand J

Trauma Resusc Emerg Med. 2011; 19:69.

17. Tricklebank S. Modern trends in uid therapy for

burns. Burns. 2009; 35:757-767.

18. Todd SR, Malinoski D, Muller PJ, Schreiber MA.

Lactated Ringer’s is superior to normal saline in the

resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma.

2007; 62:636–639.

19. Koustova E, Stanton K, Gushchin V, Alam HB,

Stegalkina S, Rhee PM. Eects of lactated Ringer’s solutions

on human leukocytes. J Trauma. 2002; 52:872–878.

20. Sakallioglu AE, Haberal M. Current approach to

burn critical care. Minerva Med. 2007;98:569–573.

21. Cochran A, Morris SE, Edelman LS, Sae JR. Burn

patient characteristics and outcomes following resuscitation

with albumin. Burns. 2007; 33:25–30.

22. O’Mara MS, Slater H, Goldfarb IW, Caushaj PF. A

prospective, randomized evaluation of intra-abdominal

pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn

patients. J Trauma.2005; 58:1011–1018.

23. Lawrence A, Faraklas I, Watkins H, Allen A,

Cochran A, Morris S, et al. Colloid administration

normalizes resuscitation ratio and ameliorates “uid creep”

J Burn Care Res. 2010; 31:40–47.

24. Vlachou E, Gosling P, Moiemen NS.

Hydroxyethylstarch supplementation in burn resuscitation-

A prospective randomized controlled trial. Burns. 2010;

36:984–991.

25. Bechir M, Puhan MA, Ne SB. et al. early uid

resuscitation with hyperoncotichydroxyethyl starch 200/0.5

(10%) in severe burn injury. Crit Care. 2010; 14:R123.

26. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids

for uid resuscitation in critically ill patients. Cochrane

Database Syst Rev. 2013; 2:CD000567.

27. Belba MK, Petrela EY, Belba GP. Comparison of

hypertonic vs isotonic uids during resuscitation of severely

burned patients. Am J Emerg Med. 2009; 27:1091–1096.

28. Oda J, Ueyama M, Yamashita K. et al. Hypertonic

lactated saline resuscitation reduces the risk of abdominal

compartment syndrome in severely burned patients. J

Trauma. 2006; 60:64–71.

29. Kahn SA, Beers RJ, Lentz CW. Resuscitation aer

severe burn injury using high-dose ascorbic acid: A

retrospective review. J Burn Care Res. 2011; 32:110–117.

30. James MF. Place of the colloids in uid resuscitation

of the traumatized patient.CurrOpinAnaesthesiol. 2011;

107(5):693-702.

FARMAKOLOŠKE I MEHANIČKE

MERE PROFILAKSE VENSKOG

TROMBOEMBOLIZMA U JEDINICAMA

INTEZIVNOG LEČENJA

PHARMACOLOGICAL AND MECHAN-

ICAL PROPHYLACTIC MEASURES OF

VENOUS THROMBOEMBOLISM IN

INTENSIVE CARE UNITS

Sažetak. Venski tromboembolizam (VTE) pred-

stavlja čestu potencijalno životno opasnu kompli-

kaciju kod bolesnika hospitalizovanih u jedinicama

intenzivnog lečenja (JIL). Bolesnici hospitalizovani u

JIL vrlo često imaju višestruke faktore rizika za VTE

koji multipliciraju rizik od nastanka tromboza. Stan-

dardne mere prolakse VTE u ovih bolesnika su često

neekasne i predstavljaju samo parcijalnu zaštitu.

Stoga, fokus savremenog prinicipa prolakse VTE se

pomera na kombinovanu primenu mera mehaničke

prolakse VTE i optimalni modalitet farmakotrom-

boprolakse u odgovorajućoj dozi.

Pored identikacije faktora rizika za venski trom-

boembolizam i procene rizika od krvarenja potrebno

je kao optimalni terapijski pristup primeniti i opšte

mere prevencije VTE poput: sprečavanja dehidrata-

cije, ranog uklanjanja centralnih venskih katetera,

posebno multilumenskih i onih plasiranih u femoral-

ne vene, mere mehaničke prolakse kao jedinog me-

toda kada je farmakoprolaksa kontraindikovana ili

u kombinaciji sa farmakoprolaksom, što predstav-

lja zlatni standard u bolesnika sa visokim rizikom od

VTE.

Modalitet tromboprolakse treba prilagoditi di-

namički određenom nivou renalne funkcije, telesnoj

masi bolesnika, naročito vodeći računa da li kod bo-

lesnika postoji neko urođeno ili stečeno trombolno

stanje ili aktivno maligno oboljenje.

Summary. Venous tromboembolism (VTE) re-

presents a potentially life-threatening complication

in patients admitted to intensive care units (ICU).

ICU patients oen have multiple risk factors for VTE

increasing the risk of thrombosis. e standard VTE

prophylactic measures are oen ineective, provi-

ding only partial prevention. erefore, the focus of

the contemporary VTE prophylaxis has been shied

to the combined administration of mechanical VTE

prophylactic measures and optimal VTE pharmaco-

logical thromboprophylaxis modalities with optimal

dosage.

Besides identifying the risk factors for VTE and

assessing the risk of bleeding, an optimal therapeutic

method also requires administering general measures

of VTE prophylaxis such as dehydration prevention,

early removal of central venous catheters, especially

of the multilumen ones and those placed in the fe-

moral veins, mechanical prophylactic measures as

the only possible method when pharmacoprophylaxis

is contraindicated or in combination with pharma-

coprophylaxis, which represents the gold standard in

patients at high risk of VTE.

romboprophylactic modalities are to be adap-

ted to the patient’s dynamically determined renal

function level and body mass, particularly taking

into account whether the patient has congenital or

acquired thrombophilia or an active malignancy.

Adresa autora: Nebojša Antonijević, Klinika za kardiologiju, Klinički Centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beograd, Srbija,

tel. : +381 65 64 193 97 85, e-mail: drantoni@gmail.com

Nebojša Antonijević1,2, Ljubica Jovanović2,

Ivana Živković2, Milan Apostolović1,3,

Miodrag Vukčević1,4, Vladimir Kanjuh1,5

616-089.8-06;

616.14-005.6-084

Nebojša Antonijević1,2, Ljubica Jovanović2,

Ivana Živković2, Milan Apostolović1,3,

Miodrag Vukčević1,4, Vladimir Kanjuh1,5

1 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

2 Klinika za kardiologiju, Klinički centar Srbije

3 Institut za ortopedsko-hirurške bolesti “Banjica”

4 Kliničko bolnički centar “Bežanijska kosa”

5 Srpska akademija nauka i umetnosti,

Odbor za kardiovaskularnu patologiju

1 School of Medicine University of Belgrade

2 Clinic for Cardiology, Clinical Center of Serbia, Belgrade

3 Institute for orthopedic-surgery “Banjica”

4 Medical center “Bezanijska kosa”

5 Serbian Academy of Science and Arts,

Committee on Cardiovascular pathology

Intenzivno lečenje, trauma i transfuzija, (Treći kurs Evropskog komiteta za edukaciju u anesteziji,

Kopaonik, 09-11. 03. 2013.)

PROFILAKSA VTE U JIL

182 SJAIT 2013/3-4

Ključne reči: tromboembolizam, prolaksa,

jedinice intezivnog lečenja

Key words: biomarkers, sepsis, organ

insuciency, genomics, modern technologies

Uvod

Tromboze dubokih vena (TDV) i

plućne embolije (PE) su česte i ozbiljne

komplikacije bolesnika hospitalizovanih u jedi-

nicama intenzivnog lečenja (JIL) sa incidencom

do 80%, naročito u onih posle značajnih trauma,

neurohirurških intervencija, povreda kičmene

moždine.1,2 U duplo slepoj placebo kontrolisanoj

randomizovanoj studiji prolakse TDV koja

je obuhvatala 791 bolesnika u JIL, Doppler

ultrazvučnim pregledima u 31% bolesnika kontrolne

grupe registrovana je TDV a u 5% embolija pluća.

2 Kontrastnom venograjom u randomizovanoj

placebo kontrolisanoj studiji u bolesnika lečenih

od egzacerbacije HOBP mehaničkom ventilacijom,

nađeno je da TDV ima 28% bolesnika od kojih je u

8% nađena proksimalna TDV.2 Incidenca tromboza

u raznim prospektivnim studijama hospitalizovanih

u JIL varira između 13% i 31%.2 Bolesnici sa

ultrazvučnim pregledom dokumentovanom TDV

imaju značajno veću frekvencu nastanka plućnih

embolija tokom hospitalizacije (11,5% prema 0%).

Čak i male plućne embolije u kritično obolelih

bolesnika sa redukovanom kardiorespiratornom

rezervom mogu biti loše tolerisane, nekada i

fatalne.2 Podatak da venski tromboembolizam

značajno doprinosi mortalitetu hospitalizovanih

u JIL ilustruju rezultati nekih studija u kojima je

utvrđeno da su znaci plućne embolije potvrđeni u

7-27% obdukovanih bolesnika. Klinička sumnja

na postojanje plućne embolije je zaživotno bila

postavljena u samo 30% bolesnika.2

Faktori rizika za nastanak venskog

tromboembolizma

U patogenetskom smislu u nastanku venskog

tromboembolizma (VTE) kod obolelih u JIL

značajnu ulogu imaju sva tri elementa Virchow-

ljeve trijade (venska staza, povreda endotela i

hiperkoagulabilno stanje). Predisponirajuća stanja

za nastanak venske staze su: vezanost za postelju,

smanjena mobilnost usled mehaničke ventilacije,

hirurške intervencije i značajnih nehirurških

bolesti, kao što je kongestivna srčana slabost,

hronična opstruktivna bolest pluća. Gotovo

kod svakog bolesnika postoji neki od razloga za

ozledu endotela krvnog suda, kao što je trauma,

hirurška intervencija, plasirani venski kateteri.

Ozleda endotela stimuliše agregaciju trombocita

i aktivaciju koagulacione kaskade koja rezultira

u stvaranju brina. Hiperkoagulabilnosti krvi

doprinosi postojanje različitih stečenih decita

antikoagulantnih proteina, povišene koncentracije

i aktivnosti koagulacionih medijatora, odnosno

faktora koagulacije i reaktanata akutne faze.1

Bolesnici hospitalizovani u JIL istovremeno

imaju više faktora rizika za VTE od kojih su

najznačajniji: hirurška intervencija, trauma,

imobilnost, prisustvo centralne venske linije,

mehanička ventilacija i drugi koji su navedeni u

Tabeli 1.

Tabela 1. K linički faktori rizika za venski tromboembolizam u bolesnika hospitalizovanih u

jedinicama intenzivnog lečenja2

PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI ZA NASTANAK VTE PRISUTNI PRE HOSPITALIZACIJE

Nedavna hirurška intervencija Trauma, opekotine

Malignitet i terapija maligniteta Sepsa

Imobilizacija i vezanost za postelju Šlog, povreda kičmene moždine

Godine starosti Srčana i respiratorna insucijencija, ozbiljna nehirurška bolest

Trombolije

Prethodni VTE Trudnoća i puerperijum

Primena estrogena Gojaznost

DODATNI FAKTORI RIZIKA ZA VTE NASTALI TOKOM HOSPITALIZACIJE U JIL

Centralne venske linije Sepsa

Šok i hipotenzija dehidratacija, hiperviskozna stanja Primena transfuzija krvi i više od 5L kristaloida dnevno

DIK, HIT, nefrotski sindrom Inamatorna stanja

Farmakološka sedacija i paraliza Mehanička ventilacija

Legenda: DIK-diseminovana intravaskularna koagulacija, HIT-heparinom indukovana trombocitopenija

PROFILAKSA VTE U JIL 183

Prediktori za nastanak VTE u JIL su: godine

starosti, prethodni VTE, malignitet, značajna

trauma, produženo lečenje u JIL, mehanička

ventilacija, upotreba paralitičkih lekova, APACHE

(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

Score), potreba za hitnim hirurškim intervencijama,

insercija femoralnih venskih katetera i kontra-

indikacije za primenu tromboprolakse.2

Određene specičnosti problematike u

tromboprolaksi venskog tromboembolizma

u jedinicama intezivnog lečenja

U tri nerandomizovane studije utvrđen je visok

stepen TDV (12-33%) u bolesnika hospitalizovanih

u JIL koji su dobili prolaksu. Duplo slepa placebom

kontrolisana studija, koja je za detekciju TDV

koristila obeleženi intravenski brinogen, pokazala

je da prolaksa nefrakcionisanim heparinom

dva puta dnevno smanjuje relativni rizik za 55%

(13% sa nefrakcionisanim heparinom prema 29%

sa placebom).1 Druga studija na 223 bolesnika sa

respiratornom insucijencijom i HOBP pokazala

je da nadroparin u dozama prilagođenim telesnoj

masi u odnosu na placebo redukuje relativni rizik

od nastanka TDV za 45% (15% sa nadroparinom

prema 28% sa placebom).1 Meta-analiza je pokazala

trend ka smanjenju TDV u bolesnika koji su dobijali

nefrakcionisani heparin tri puta dnevno u odnosu

na one koji su ga dobijali dva puta dnevno (3,01%

prema 5,4% na hiljadu bolesnika dnevno).1 Uprkos

upotrebi tromboprolakse sa malim dozama

nefrakcionisanog heparina ili intermitentnom

pneumatskom kompresijom u do 28% bolesnika

hospitalizovanih u JIL utvrđena je TDV donjih

ekstremiteta, a u do 5% TDV gornjih ekstremiteta

na strani gde su bili implantirani centralni venski

kateteri.1,3 Od 24% bolesnika koji su razvili TDV

73% je primalo heparinsku tromboprolaksu, a

u 27% je korišćena intermitentna pneumatska

kompresija.1

Međutim, vrlo su interesantni podaci studija u

kojima su tokom tromboprolakse dalteparinom i

enoksaparinom rutinski merene aktivnosti anti-Xa

(premda to preporuke ne zahtevaju u standardnim

slučajevima). Adekvatni referentni opseg u

farmakotromboprolaksi niskomolekularnim he-

parinima je 0,1-0,3 ij/ml. Zapaženo je, naročito pri

upotrebi tromboprolaktičke doze enoksaparina

od 40mg, da su anti-Xa koncentracije subterapijske

u 28% bolesnika u četvrtom satu nakon injekcije,

u 67% nakon 12h i u 83% nakon 24h.1 Druga

studija bila je fokusirana na farmakokinetiku

niskomolekularnih heparina primenjenih u

edematoznih i needematoznih traumatizovanih

bolesnika u JIL lečenih enoksaparinom u dozi

30mg dva puta dnevno. Edematozni bolesnici

denišu se porastom telesne mase za 10kg od

prijema i prisustvom značajnih perifernih edema.

Referentni rang adekvatne antitrombotske akti-

vnosti enoksaparina denisan je nivoom većim

od 0,1 ij/mL anti-Xa aktivnosti. Procenat anti-Xa

aktivnosti >0,1 ij/mL 4h posle primene je bio 100%

u needematoznoj grupi i 40% u edematoznoj grupi

(p=0,004). Nakon 8h od primene u needematoznoj

grupi 36% je imalo adekvatne koncentracije, dok je

u edematoznoj grupi svega 10% imalo koncentracije

u propisanom opsegu. Nakon 12h od primene svega

18% u needematoznoj grupi je bilo u adekvatnom

opsegu, a nijedan bolesnik iz edematozne grupe

nije imao odgovarajući prolaktički nivo anti-

Xa1. Studija je ukazala na neophodnost da se

tromboprolaksa primenjuje u odnosu na indi-

vidualne karakteristike posebno imajući na umu

pojavu značajnih edema ili drugih faktora koji

mogu ometati supkutanu apsorpciju leka.1 Naravno

da u takvih bolesnika, mere mehaničke prolakse

takođe mogu imati značajnu ulogu. Mehanička

tromboprolaksa je posebno indikovana u bolesnika

sa gastrointestinalnim krvarenjem, povredama

ili unutrašnjim ili spoljašnjim krvarenjem kao i

tokom perioda kada se primena niskomolekularnih

heparina odnosno farmakotromboprolakse ne

preporučuje, naročito u perioperativnom periodu.

Mehanička tromboprolaksa je jedina opcija za

bolesnike sa visokim rizikom od krvarenja, ali

farmakoprolaksu treba uvesti čim se rizik od

krvarenja smanji.1

Opšti prinicipi tromboprolakse

venskog tromboembolizma u JIL

Savetuje se da se prolaksa tromboembolizma u

JIL pridržava sledećih principa:

1. U svih bolesnika hospitalizovanih u JIL

neophodno je razmotriti tromboembolijski rizik i

modalitet tromboprolakse.

2. Tromboprolaksu treba započeti što je

moguće ranije.

3. Odluka o modalitetu prolakse treba da

184 SJAIT 2013/3-4

bude individualizovana na bazi rizika bolesnika od

krvarenja i tromboze. Najveći rizik od nastanaka

venske tromboze (40-80% bolesnika) nose artro-

plastika kuka, kolena, fraktura kuka, major

trauma i povrede kičmene moždine.1 Umereni

rizik za nastanak venske tromboze postoji kod

opštih hirurških bolesnika, ,,vezanosti’’ za krevet

i nehirurških bolesti (10-40%).1 Niske doze

nefrakcionisanog heparina su odgovarajuće kod

bolesnika sa malim ili umerenim rizikom od

tromboze, dok se niskomolekularni heparini

preporučuju kod bolesnika sa višim rizikom

od tromboza, kao što su oni sa značajnim

traumama ili posle ortopedskih procedura. Za

bolesnike sa visokim rizikom od krvarenja mere

mehaničke prolakse graduisanim kompresivnim

antiembolijskim čarapama ili u kombinaciji sa

intermitentnom pneumatskom kompresijom

savetuju se dok se rizik od krvarenja ne smanji.2

4. Modalitet tromboprolakse trebalo bi

procenjivati svakodnevno i menjati u skladu sa

kliničkim stanjem bolesnika.

5. Tromboprolaksu treba obezbediti i tokom

procedura sa visokim rizikom od krvarenja.

Uklanjanje epiduralnih katetera treba da koi-

ncidira sa minimalnim antikoagulantnim efe-

ktom tromboprolakse, imajući na umu da se

mogu koristiti određeni modaliteti mehaničke

tromboprolakse.

6. Rutinski skrining asimptomatskih TDV se ne

preporučuje.

7. Pri otpustu iz JIL potrebno je preporučiti

adekvatni nastavak tromboprolakse.

8. Svaka JIL treba da ima pisani protokol

tromboprolakse koji se periodično ažurira.2

9. Na uspeh tromboprolakse utiče edukacija

bolesnika i zdravstvenih radnika.2

Principi tromboprolakse

kod posebnih g rupa bolesnika

(sa renalnom insucijencijom,

gojaznošću i malignitetom)

Kod bolesnika u JIL moraju se sagledati potrebe

posebnih grupa bolesnika kao što su bolesnici sa

renalnom insucijencijom, gojazni i bolesnici sa

malignitetima.

Procenjuje se da 20-40% bolesnika u JIL ima

renalnu insucijenciju sa klirensom kreatinina

<30ml/min.1 Poznato je da renalna insucijencija

smanjuje klirens niskomolekularnih heparina

i povećava rizik od krvarenja, dok na klirens

nefrakcionisanih heparina bubrežna funkcija ne

utiče jer se metabolišu preko retikuloendotelnog

sistema i preko bubrega.4

U bolesnika sa blagom (klirens kreatinina 50-

80ml/min) i umerenom renalnom insucijencijom

(klirens kreatinina 30-50ml/min) nakon

ponavljanih subkutanih injekcija enoksaparina

40mg dnevno anti-Xa aktivnost se granično

povećava. U bolesnika sa teškom renalnom

insucijenicjom (klirens kreatinina <30ml/min)

anti-Xa aktivnost se povećava za 65% nakon

ponavljanih dnevnih doza enoksaparina 40mg, pa

se savetuje prilagođavanje prolaktičke i terapijske

doze.5

Prospektivna studija na 138 bolesnika u JIL sa

značajnom renalnom insucijencijom denisanom

klirensom kreatinina <30ml/min i onih na

hemodijalizi koji su dobijali 5000 i.j. dalteparina

jednom dnevno nije pokazala da dolazi do bio-

akumulacije ovog leka denisanim nivoom većim

od 0,4 ij/ml. Ovi rezultati su sugerisali da dalteparin

može obezbediti adekvatan prolaktički nivo anti-

Xa aktivnosti bez povećanja rizika od krvarenja u

bolesnika sa bubrežnom insucijencijom.

Tabela 2. Simplicirano doziranje enoksaparina prema stepenu renalne funkcije (prolaktički režim)5,6,7

Tabela 3. Doziranje dalteparina u zavisnosti od stepena renalne insucijencije8

PROFILAKTIČKI REŽIM DOZIRANJA

Klirens kreatinina

≥ 30ml/min

Klirens kreatinina

< 30ml/min

2x30mg/24h s.c. (USA) (13) 30mg/24h s.c. (13)

40mg/24h s.c. (EU) (13)

20 mg/24h s.c. *

40 mg/24h s.c,*

20 mg/24h s.c. *

KLIRENS KREATININA PROFILAKTIČKA PRIMENA

≥ 30 ml/min Nije navedena potreba za redukcijom doze 2500-5000 ij dnevno s.c.

< 30ml/min Doziranje prema anti-Xa aktivnosti

PROFILAKSA VTE U JIL 185

Na osnovu zvaničnih karakteristika produkta

nadroparina predložena je korekcija doza u

zavisnosti od stepene oštećenja renalne funkcije

(tabela 4).9 Primena terapijskih doza nadroparina

kontraindikovana je u bolesnika sa teškom

renalnom insucijencijom, te se savetuje primena

nefrakcionisanog heparina. U preventivnim

dozama se generalno ne preporučuje upotreba

nadroparina u bolesnika sa teškom renalnom

insucijencijom, a posebno kod starijih od 65 godina

koji koriste acetilsalicilnu kiselinu, nesteroidne

antiinamatorne lekove (NSAIL) i dekstran. U

bolesnika sa umerenom bubrežnom insucijencijom

lekar treba da redukuje dozu nadroparina, zavisno

od individualnog rizika bolesnika ka trombozi

ili hemoragiji (hepatička insucijencija, teška

arterijska hipertenzija, anamneza peptičkog ulkusa,

vaskularna lezija horioretine, nakon operacija na

mozgu, kičmenoj moždini, oku i sl.). Specični

monitoring ispitivanjem anti-Xa aktivnosti je

esencijalan u starijih bolesnika, onih sa renalnom

insucijencijom kao i u produženom režimu

primene duže od 10 dana.9 Kada se lek daje u jednoj

dozi anti-Xa aktivnost nadroparina se ispituje 4h

posle druge administracije leka, a kada se lek daje

dva puta dnevno ispitivanje anti-Xa aktivnosti vrši

se 4h nakon treće administracije.9

Kod gojaznih osoba relativni rizik od venskog

tromboembolizma (VTE) je 2 do 3 puta veći10. U

osoba sa BMI (Body Mass Index) preko 25kg/m2

posle elektivne operacije zamene kuka (total hip

replacement - THR) rizik od rehospitalizacije zbog

simptomatskog VTE u odnosu na one sa nižim

BMI je 2,5 puta veći.11 Procenjuje se da je rizik od

plućne embolije skoro šest puta veći u osoba sa BMI

preko 35kg/m2.12,13

Određeni broj studija ističe da su preporučene

ksne doze antikoagulanasa za opštu populaciju

suboptimalne u gojaznih osoba, prevashodno usled

kompleksnosti farmakokinetike u ovoj populaciji.

Samo segment tog problema predstavlja, između

ostalog, kako poremećena absorpcija subkutano

primenjenog leka iz slabije prokrvljenog masnog

tkiva, tako i niži procenat dobro vaskularizovanog

mišićnog tkiva u odnosu na ukupnu telesnu masu

i posledični rizik od predoziranja antikoagulatnih

lekova usled simplikovanog izračunavanja doze

prema kilogramu ukupne telesne mase. Problem

dalje produbljuje uticaj ubrzanog renalnog klirensa

leka i stepena glomerularne ltracije u gojaznih,

poremećaj određenih hepatičkih metaboličkih

procesa i volumena distribucije zavisnog od leka i

stepena gojaznosti.

Tabela 4. Doziranje nadroparina u zavisnosti od stepena renalne insucijencije9

U literaturi je u populaciji gojaznih denisan veći

broj subkutanih doznih režima niskomolekularnih,

nefrakcionisanih heparina i selektivnih antagonista

FXa. Alternativno rešenje bi predstavljala primena

niskodoznog intravenskog režima nefrakcionisanog

heparina, uvođenje peroralnih antikoagulanasa tipa

antagonista vitamina K uz relativno jednostavan

monitoring pomoću INR i neizostavnu mehaničku

prolaksu VTE adaptiranu prema potrebama ove

populacije.7,12,14,15

Quebbemann i saradnici su predložili da se UFH

u tromboprolaksi kod barijatrijskih bolesnika

(gastric by pass surgery, srednji BMI 45,2 +/- 7,1kg/

m2) primenjuje u vidu manjih doza intravenskih

infuzija.16

Kod bolesnika sa malignitetima rizik od nastan-

ka venskog tromboembolizma je 6 puta veći, dok su

aktivni maligniteti odgovorni za nastanak oko 20%

novih VTE događaja.17 U postoperativnom toku

bolesnici sa malignitetima za razliku od bolesnika

bez maligniteta imaju najmanje dvostruko veći rizik

od nastanka tromboze dubokih vena i preko tri puta

veći rizik od nastanka fatalne plućne embolije.17,18,19

U cilju smanjenja učestalosti VTE posle

KLIRENS

KREATININA

PROFILAKTIČKA

PRIMENA

TERAPIJSKA

PRIMENA

≥ 50ml/min Nije potrebna

redukcija doze

Nije potrebna

redukcija doze

30-50ml/min Dozu redukovati

za 25-33%

Dozu redukovati

za 25-33%

< 30ml/min Kontraindikovana primena

186 SJAIT 2013/3-4

operacija malignog tumora savetuje se:

1. Korišćenje većih doza niskomolekularnih

heparina (npr. dalteparin 5000ij s.c. je ekasniji

od dalteparina 2500 ij s.c.) ili nefrakcionisanih

heparina.

2. Prelazak sa terapije peroralnim anti-

koagulansima na terapiju prediktibilnijim hepa-

rinskim preparatima u adekvatnim dozama.

3. Optimalna primena mera mehaničke pro-

lakse, a posebno intermitentne pneumatske kom-

presije.

4. Mogućnost plasiranja ltera vene kave kada

postoje kontraindikacije za antikoagulanse i/ili

kod onih kod kojih rekurentne tromboze nastaju i

pored adekvatne antikoagulantne terapije.

5. Produženje antikoagulantnog i prolaktičkog

režima.17,18,19

Rizik od krvarenja bolesnika

planiranih za tromboprolaksu

U JIL neophodno je osim rizika od VTE,

evaluisati i rizik od krvarenja. Generalno visok

rizik od krvarenja prisutan je kod: starijih, onih

sa bubrežnom ili hepatičkom insucijencijom,

nekontrolisanom hipertenzijom i malom telesnom

masom, etiličara, osoba sa malignitetima ili

sa ranije postojećim krvarenjima, peptičkim

ulkusom u anamnezi, skorašnjom operacijom,

trombocitopenijom ili drugim koagulopatijama,

onih koji koriste lekove sa antitrombocitnim i

antikoagulantnim dejstvom.7

Kod bolesnika sa krvarenjima ili visokim

rizikom od krvarenja važno mesto u prolaksi VTE

čine metode mehaničke tromboprolakse (elastične

graduisane kompresivne čarape, intermitentna

pneumatska kompresija, kompresione sandale,

vena kava lteri).

Pokazano je da se oko 50% TDV javlja u

intraoperativnom periodu i da se 74% TDV razvija

u prvih 48h nakon hirurgije.7,21 Zato je važno da se

prolaksa TDV započne tokom intraoperativnog

perioda i da se nastavi i u postoperativnom

periodu.22 Trombi iz dubokih vena nogu,

prvenstveno iz proksimalnih TDV, odnosno iz

femoralne vene, odgovorni su za oko 75% fatalnih

plućnih embolija.23-25 U prevenciji venskog

tromboembolizma, upravo u ovom vulnerabilnom

perioperativnom periodu, mere mehaničke

prolakse imaju nezamenljivu ulogu, jer primena

antikoagulantnih lekova u tom periodu povećava

rizik od krvarenja. Takođe je važno, ne samo u

perioperativnom periodu, primeniti i opšte mere

prevencije VTE (sprečavanje dehidratacije, rano

uklanjanje centralnih venskih katetera, posebno

multilumenskih i onih plasiranih u femoralne

vene).26

I pored pokušaja da upotreba ltera vene kave

proširi indikaciono područje na bolesnike sa

traumama, malignitetima visokog protrombotskog

Tabela 5. Faktori rizika za krvarenje7

FAKTORI RIZIKA ZA KRVARENJE

Starost > 65 godina

Bubrežna insuficijencija

Hepatička insuficijencija

Alkoholizam

Podatak o prethodnom značajnom krvarenju, odnosno o ranijem peptičkom ulkusu,

gastrointestinalnom krvarenju uopšte ili aktivnom krvarenju, sideropenijskoj ili

posthemoragijskoj anemiji

Trombocitopenija ili druge koagulopatije *

(deficit faktora koagulacije - hemofilija, vWB bolest itd.) ili upotreba lekova koji mogu voditi

nastanku krvarenja (NSAIL, aspirin, antagonisti vitamina K, drugi antitrombotički lekovi)

Skorašnja operacija, prisustvo aktivnog maligniteta, sideropenijska ili posthemoragijska anemija

Mala telesna masa

Nekontrolisana hipertenzija

Akutni cerebrovaskularni insult

PROFILAKSA VTE U JIL 187

potencijala i slično, primena ovog metoda je

prevashodno prihvaćena kao korisna mera u onih

sa kontraindikacijama za primenu antikoagulantne

terapije, mada se upotreba može razmotriti u

onih koji imaju recidive VTE i pored adekvatno

primenjenih standardnih metoda tromboprolakse

ili neprihvatljivo visokog rizika od VTE uz

primenu standardne farmakološke i mehaničke

tromboprolakse, postojanja neorganizovanih

proksimalnih tromba u veni kavi i u bolesnika sa

malom kardiopulmonalnom rezervom.27

Zaključak

Bolesnici hospitalizovani u JIL vrlo često imaju

višestruke faktore rizika za VTE koji multipliciraju

rizik od nastanka tromboza. Pored identikacije

faktora rizika za VTE i procene rizika od krvarenja

potrebno je primeniti i opšte mere prevencije VTE,

kao i mere mehaničke prolakse kao jedinog metoda

kada je farmakoprolaksa kontraindikovana ili

u kombinaciji sa farmakoprolaksom kada u

bolesnika sa visokim rizikom predstavljaju optimalni

terapijski pristup. Modalitet tromboprolakse

neophodno je prilagoditi dinamički određenom

nivou renalne funkcije, telesnoj masi bolesnika,

naročito vodeći računa da li kod bolesnika postoji

neko urođeno ili stečeno trombolno stanje ili

aktivno maligno oboljenje.

Napomena:

Ovaj rad je integralni deo projekta akademika

Vladimira Kanjuha: Patološka morfologija i

morfološko-kliničke korelacije u kardiovaskularnim

bolestima (uključujući i istorijske aspekte),

Odeljenja medicinskih nauka Srpske Akademije

Nauka i Umetnosti (u ovom projektu rukovodilac

istraživanja o venskom trombo-embolizmu je

Ass. dr sci Nebojša Antonijević) i projekta 173008

od 2011. „Kompleksne bolesti kao model sistem

za proučavanje modulacije fenotip-strukturna

analiza molekularnih biomarkera“ pod okriljem

Ministarstva nauke Republike Srbije.

Literatura

1. Goodwin CM,HomanJA. Deep vein thrombosis

and stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit. J

Pharm Pract2011;24(1):78-88.

2. Geerts W, Selby R. Prevention of venous

thromboembolism in the ICU. Chest 2003;124(6

Suppl):357S-363S.

3. Hirsch DR, Ingenito EP, Goldhaber SZ. Prevalence

of deep venous thrombosis among patients in medical

intensive care. JAMA 1995; 274:335–7.

4. Gross PL, Weitz JI. New anticoagulants for treatment

of venous thromboembolism. Arterioscler romb Vasc

Biol 2008;28(3):380-6.

5. Clexane - Summary of Product Characteristics.

Available at: http://products.sano.com.au/ aus_pi_

clexane.pdf.

6. Shogbon A. Marshall J. Utilization of Low Molecular

Heparins in Special Populations: Renal Impairment and

Obesity. American Society of Health-System Pharmacists.

New Practitioners Forum.2011:1-4.

7. Antonijević N, Vukčević M, Apostolović M,

Jovanović Lj, Živković I, Kanjuh V. Modikacija

antikoagulantne terapije zavisno od renalne funkcije. U:

Antonijević N, Vukčević M, Apostolović M, Jovanović

Lj, Živković I, Kanjuh V. Integrativni pristup prolaksi

venskog tromboembolizma u ortopedskoj hirurgiji-

praktična uputstva, Udruženje za aterosklerozu Srbije,

Odbor za kardiovaskularnu patologiju SANU, Integra,

Beograd 2013:86-97.

8. Fragmin - Summary of Product Characteristics

2011. Available at: http://www.pzer.ca/en/our_products/

products/monograph/151.

9. Fraxiparine: Summary of Product Characteristics.

Available from http://www.gsk.ca/english/docs-pdf/

Fraxiparine_2011.pdf.

10. Torbicki A, Perrier A, Kostantinides S. et al.

Guidelines on the diagnosis and management of acute

pulmonary embolism: the Task Force for Diagnosis

and Management of Acute Pulmonary Embolism of the

European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;

29:2276-315.

11. Martinez L, Burnett A, Borrego M. et al. Eect of

fondaparinux prophylaxis on anti-factor Xa concentrations

in patients with morbid obesity. Am J Health-Syst Pharm

2011;68:1716-22.

12. Bakirhan K, Strakhan M. Pharmacologic prevention

of venous thromboembolism in obese patients. J romb

rombolysis. 2012 [Epub ahead of print].

13. Kabrhel C, Varraso R, Goldhaber SZ, Rimm

EB, Camargo CA. Prospective study of BMI and the

risk of pulmonary embolism in women. Obesity

2009;17(11):2040–6.

14. Yee JY, Duffull SB. The effect of body weight

on dalteparin pharmacokinetics. A preliminary study.

Eur J Clin Pharmacol 2000;56(4):293-7.

15. Rose ML. Dose capping of Low molecular

weight heparins in obese patients with venuous

thromboembolism.2010. Available at: http://www.

188 SJAIT 2013/3-4

utexas.edu/pharmacy/divisions/pharmaco/rounds/

03-17-10.pdf.

16. Quebbemann B, Akhondzadeh M, Dallal R.

Continuous intravenous heparin infusion prevents

peri-operative thromboembolic events in bariatric

surgery patients. Obes Surg 2005;15(9):1221-4.

17. Kahn SR, Lim W, Dunn AS. et al; American College

of Chest Physicians. Prevention of VTE in nonsurgical

patients: Antithrombotic erapy and Prevention of

rombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians

Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest

2012;141(2 Suppl):e195S-226S.

18. Brown A. Preventing venous thromboembolism in

hospitalized patients with cancer: improving compliance

with clinical practice guidelines. Am J Health Syst Pharm

2012;69(6):469-81.

19. Deitcher SR. Cancer-related deep venous

thrombosis: clinical importance, treatment challenges,

and management strategies. Semin romb Hemost

2003;29:247-58.

20. Lee AY, Levine MN, Baker RI. et al. Low-molecular-

weight heparin versus a coumarin for the prevention of

recurrent venous thromboembolism in patients with

cancer. Randomized Comparison of Low-Molecular-

Weight Heparin versus Oral Anticoagulant erapy for

the Prevention of Recurrent Venous romboembolism in

Patients with Cancer (CLOT) Investigators. N Engl J Med

2003;349(2):146-53.

21. O’Meara PM, Kaufman EE. Prophylaxis for venous

thromboembolism in total hip arthroplasty: a review.

Orthopedics 1990;13(2):173-8.

22. Meadway J, Nicolaides AN, Walker CJ. et

al.Value of Doppler ultrasound in diagnosis of

clinically suspected deep vein thrombosis. Br Med J

1975;4(5996):552-4.

23. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, Curley C,

Dahl OE, Schulman S, Ortel TL, Pauker SG,Colwell CW Jr;

American College of Chest Physicians. Prevention of VTE

in orthopedic surgery patients: Antithrombotic erapy

and Prevention of rombosis, 9th ed: American College

of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e278S-325S.

24. Hill SL, Holtzman GI, Martin D, Evans P, Toler W,

Goad K. e Origin of Lower Extremity Deep Vein rombi

in Acute Venous rombosis. Am J Surg 1997;173:485-90.

25. Stamatakis JD, Kakkar VV, Sagar S, Lawrence D,

Nairn D, Bentley GD. Femoral vein thrombosis and total

hip replacement. British Medical Journal 1977;2:223-5.

26. Gray BW, Gonzalez R, Warrier KS, Stephens

LA, Drongowski RA, Pipe SW, Mychaliska GB.

Characterization of central venous catheter-associated

deep venous thrombosis in infants. J Pediatr

Surg2012;47(6):1159-66.

27. Strei MB. Vena caval lters: a review for intensive

care specialist. J Intensive Care Med 2003:18:59-79.

HRONIČNI POSTOPERATIVNI BOL PERSISTANT POSTOPERATIVE PAIN

Sažetak. Hronični bol nakon hirurgije i traume je

često neprepoznat problem, javlja se nakon amputa-

cije ekstremiteta, ingvinalne hernioplastike, hirurgije

dojke i torakalne hirurgije. Hronični postoperativni

bol (HPB) je složen multifaktorijalni problem koji se

javlja kao posledica brojnih preoperativnih, intra-

operativnih i postoperativnih faktora. Predložena te-

rapija HPB podrazumeva multimodalnu analgeziju,

primenu antihiperalgezika, antidepresiva, antagoni-

sta citokina, mikroglijalnih modulatora i kognitivne

bihejvioralne terapije.

Summary. Persistant postoperative pain (PPP)

is serious, postoperative complication, unfortunately

frequently unrecognized. Some surgeries like limb

amputation, inguinal hernioplasty, mastectomy and

thoracotomy are recognized as high risk for PPP. Mul-

tiple preoperative, intraoperative and postoperative

risks are involved in PPP mechanism. PPP treatment

studies suggest implementation of multimodal anal-

gesia, medication with antihyperalgesic properties,

antidepressants, cytokine antagonists, microglia mo-

dulators and cognitive behavioral therapy.

Adresa autora: Dušica Stamenković, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska Akademija, Beograd,

tel. : +381 63 84 52 107, e-mail: dusicastamenkovic@yahoo.com

Dušica Stamenković1, Katarina Mladenović1,

Radmilo Janković2,3

616.8-009.7-085;

616-089.168-06

Dušica Stamenković1, Katarina Mladenović1,

Radmilo Janković2,3

1 Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju,

Vojnomedicinska akademija, Beograd

2 Centar za anesteziju, Klinički centar, Niš

3 Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu, Niš

1 Department of anesthesiology and intensive care, Military

Medical Academy, Belgrade, Serbia

2 Center for anesthesia, Clinical Center, Nis

3 School of Medicine, Nis, Nis

Ključne reči: bol, hronični bol; analgezija, tera-

pija bola; bol, postoperativni terapija

Key words: pain, chronic pain; analgesia ,thera-

peutic use; pain postoperative, therapy

Uvod

Hirurgija i trauma predstavljaju značajan

uzrok hroničnog postoperativnog bola

(HPB). Akutni bol je praćen HPB u 10 do 50%

slučajeva nakon operacija kao što su ingvinalna

hernioplastika, hirurgija dojke i torakalna hirurgija1.

HPB je opisan kao snažan u 2 do 10% slučajeva, ali

je na žalost najčešće neprepoznat klinički problem.

Prema deniciji, HPB poznat još i kao

perzistentni postoperativni bol je bol koji traje tri

meseca po završetku hirurškog zahvata2. Prvi put

je pojam HPB prikazan u literature 1998 od strane

Crombie i sar., od tada pa do danas HPB predstavlja

predmet mnogobrojnih kliničkih i laboratorijskih

studija3,4,5.

Učestalost HPB varira od vrste hirurškog

zahvata (Tabela 1)1.

Faktori rizika za pojavu HPB

Pojava HPB je uslovljena postojanjem faktora

rizika koji mogu biti preoperativni, intraoperativni

i postoperativni.

Preoperativni faktori rizika

Zabeleženo je postojanje većeg broja

preoperativnih faktora rizika (Tabela 2)6.

Pacijenti koji imaju problem aktivnog

suočavanja sa bolom su predisponirani za pojavu

HPB7. Psihološku vulnerabilnost karakterišu strah,

uznemirenost, depresija, somatska fokusiranost i

poremećaj sna8. Značaj psihosocijalnih faktora je

uočen kod operacija na kičmenom stubu, ugradnje

proteza kolena i kuka, hirurgije dojke i carskog reza,

sklonost katastrozaciji, preuvilačavanju simptoma

i pesimizam prema događajima vezanim za bol

Rad je saopšten na Međunarodnom simpozijumu “Peti anglo srpski dani anestezije“, održanom

4-6. oktobra 2012., u Beogradu.

HRONIČNI POSTOPERATIVNI BOL

190 SJAIT 2013/3-4

predstavlja potentni prediktor akutnog i hroničnog

postoperativnog bola9.

Bol je složen proces najverovatnije poligenski

determinisan, uključujući i efekte spoljašnje

sredine, koji udruženo utiču na kliničke efekte

opioida. Genetska predispozicija za osetljivost na

bol utiče sa 20 do 70%10. Varijabilnost OPRM1

gena za mi opidni receptor, utiče na varijabilno

dejstvo opioidnih analgetika11,12. Geni za citohrom

450 su poligenska familija enzima odgovorna za

metabolizam analgetika i adjuvanata13,14.

Gen za catechol-O-methyltransferasa-u

(COMT), enzim koji je odgovoran za metabolizam

kateholamina (dopamin, adrenalin, noradrenalin),

predstavlja ključni modulator dopaminergičke

i adrenergičke neurotransmisije. Smatra se da

COMT gen utiče na varijabilni efekat morna u

terapiji kancerskog bola15. Hronična aktivacija

dopaminergičke neurotransmisije, dovodi

do povećanja broja mi opioidnih receptora u

različitim delovima mozga i na taj način snižava

količinu enkefalina. Studije su pokazale da osobe

sa određenim tipom COMT genotipa pokazuju

sklonost ka depresiji i postoperativnom bolu koji

zahvata širu regiju od očekivane i jači intenzitet

postoperativnog bola16,17.

GCH 1gen za GTP cyclohydrolase 1, je haplotip

udružen sa redukovanim nivoom ekspresije bola

takozvanim oblikovanjem odgovora na bol10.

Ovaj gen reguliše produkciju BH4, esencijalnog

kofaktora u sintezi dopamina, serotonina i azot

oksida18.

Još jedan od gena SCN 9A, određuje sintezu alfa

subjedinice napon zavisnih natrijumskih jonskih

kanala10.

U cilju ispitivanja nociceptivne funkcije koja je

genetski određena koristi se standardizovana trauma

koja se manifestuje kao heterogena kombinacija

hipo- i hiperalgezije19. Evaluacija Z-skora senzorne

funkcije može pomoći u otkrivanju subpopulacije

podložne pojavi HPB, što se može koristiti u

planiranju hirurške i/ili farmakološke terapijske

strategije20,21,22.

Kontrolni difuzni inhibitorni sistem bola (DNIC)

je ključni mehanizam modulacije centralnog bola,

bolje rečeno DNIC predstavlja sistem endogene

analgezije. U stanjima kao što su idiopatski bolni

poremećaji i bromialgija utvrđeno je prisustvo

DNIC nižeg stepena ekasnosti. Uloga DNIC je

potvrđena kod pojave HPB nakon torakotomije23.

Funkcionalnim neuroimidžingom je moguće

registrovati postojanje bola. Funkcionalna magnetna

rezonanca (fMRI) mapira delove ljudskog mozga

koji odgovaraju na bolnu draž prilikom hirurškog

reza kao što su kontralateralni somatosenzorni

korteks, talamus, frontalni, insularni i cingularni

korteks24. Merenje regionalnog protoka “arterial

spin labeling” (ASL) MRI ukazuje na postojanje

Tabela 1. Učestalost pojave hroničnog postoperativnog bola nakon hirurških zahvata.

Tabela 2. Preoperativni faktori rizika za pojavu hroničnog postoperativnog bola.

Preoperativni faktori rizika

Demografski faktori

Psihosocijalni faktori

Nociceptivna funkcija

Bolni sindromi (preamputacioni bol, bol pre torakotomije)

Bol u predelu planiranog hirurškog reza

Genetski faktori

Vrsta hirurškog zahvata Učestalost (%)

Amputacija 50-85

Torakotomija 30-50

Hirurška revaskularizacija miokarda 30-50

Mastektomija 20-50

Hernioplastika 5-35

Histerektomija 32

Artroplastika kuka 28

Kolektomija 28

Holecistektomija 26

Vazektomija 5-18

Carski rez 6-10

HRONIČNI POSTOPERATIVNI BOL 191

ubrzanog protoka krvi i povećane aktivnosti u

amigdali i insularnom korteksu25.

Intraoperativni faktori rizika

Intraoperativni faktori takođe mogu uticati na

pojavu HPB (Tabela 3).

Intraoperativna povreda nerva koji prolazi kroz

operativno polje kod pojedinih procedura kao

što su amputacija, torakotomija, hirurgija dojke,

ingvinalna hernioplastika može uticati na pojavu

HPB 6. Takođe kao posledica hirurškog reza dolazi

do disfunkcije nerva19,26,27. Neispitano područje

je neuroziološka funkcija nerava u dubljim

anatomskim regijama u odnosu na mesto incizije.

Sva ova znanja doprinela su razvoju hirurških

tehnika koje štite nerve tzv. “nerve-sparing surgery”.

Postoperativni faktori rizika

Određeni fakori u postoperativnom periodu

takođe mogu imati uticaja na pojavu HPB (Tabela

4).

Intenzitet akutnog postoperativnog bola je

najznačajniji faktor rizika pojave HPB28,29. Dodatni

faktori su primenjena anesteziološka tehnika,

intraoperativna analgezija, gubitak krvi i nedostatak

preporuka za terapiju subakutnog postoperativnog

bola.

Adjuvantna terapija kod malignih bolesti,

Intraoperativni faktori rizika

Vid anestezije

Intraoperativni lekovi

Tip incizije

Nerv poštedne operativne tehnike

Povrede nerava

Lokalizacija nerva

Hirurške procedure (minimalno invazivne procedure)

Tabela 3. Intraoperativni faktori rizika

Tabela 4. Postoperativni faktori rizika

Postoperativni faktori rizika

Akutni postoperativni bol

Terapija bola (tip, doza)

Hemioterapija i radioterapija

Recidiv bolesti (malignitet, hernija)

hemioterapija i radioterapija takođe ima značaja u

pojavi HPB30. Pacijenti sa postojanjem negativnog

afekta, prisutnom insomnijom i sklonošću ka

katastrozaciji su visoko rizični za pojavu HPB.

Kod ovih pacijenata se preporučuje primena vežbi i

rehabilitacije, i eventualno primena antidepresiva31.

Značajna je primena kognitivno-bihejvioralne

terapije koja podrazumeva podučavanje pacijenata

za aktivno nošenje sa bolom “pain-coping skills”32.

Specičnosti procedura

Učestalost HPB kod amputacije ekstremiteta je

30-81%. I najčešće se manifestuje kao fantomski

bol, čiji je prediktor trajanje bola u preostalom

delu ekstremiteta nakon jedne nedelje od operacije

i postojanje preoperativnog bola. Fantomski bol

se tumači postojanjem matriksa u centralnom

nervnom sistemu za svaki deo tela, pri čemu matriks

ostaje i kada se deo tela ukloni, ovo je takozvana

“teorija matriksa” koju je predložio Melzack5.

HPB je najznačajniji neželjeni efekat ingvinalne

hernioplastike sa učestalošću od 5-8%, a glavni

faktori rizika su preoperativna nociceptivna funkcija

i intraoperativna povreda nerva30. Promene u

hirurškom pristupu su doprinele sniženju incidence

HPB. Danas se preporučuje laparoskopski pristup,

intraoperativna lokalizacija nerava, pošteda nerava

i upotreba manje traumatskih metoda ksacije

mrežice.

HPB u hirurgiji dojke se javlja u kozmetičkoj

hirurgiji dojke i kod maligne bolesti.

“Postmastecomy pain syndrome” je posledica

povrede interkostobrahijalnog nerva, preoperativne

depresije i straha. Primena poštednih operacija sa

uklanjanjem određenih limfnih čvorova snižava

učestalost pojave HPB. Na pojavu HPB utiču tip

bola, vid hirurgije i dodatne terapije33. Bol može biti

po tipu fantomskog i neuropatskog bola, kao i bol

na mestu ožiljka.

Totalna proteza kolena je česta procedura, podaci

govore da se u Sjedinjenim Američkim Državama

192 SJAIT 2013/3-4

uradi po 500 000 operacija godišnje, a HPB se javlja

u 13-18% i po intenzitetu je osrednji do snažan bol.

Predisponirani su pacijenti skloni katastrozaciji i

hiperalgeziji kod postojanja osteoartritisa34.

Torakotomija može dovesti do pojave HPB u

5 do 54% što je označeno kao “posthoracotomy

pain” sindrom, koji je u 12% pacijenata po tipu

neuropatskog bola35. Povlačenje ili resekcija rebara

zbog velike incizije uz oštećenje nerava imaju

značajnu ulogu u nastanku ovog sindroma36,37. HPB

nakon torakotomije ima u 35% slučajeva značajan

uticaj na život pacijenata38. Video asistirana

torakoskopska hirurgija pluća (video assisted

thoracoscopic lung surgery-VATS) je značajno

uticala na sniženje incidence HPB, kao i primena

kontinuirane intraoperativne i postoperativne

epiduralne analgezije39,40.

Ginekološke procedure kao što su histerektomija

i Carski rez dovode do pojave HPB u 5 do 40% 29.

Smatra se da katastrozacija, distres, intraoperativni

bol, osetljivost na bol i hiperalgezija predstavljaju

glavni uzrok HPB u ginekologiji, a prema studijama

rešenje je u multimodalnoj analgeziji uključujući

subarahnoidalnu primenu analgetika41.

HPB nakon otvorene holecistektomije se javlja sa

učestalošću od 3 do 56% kao posledica presecanja

interkostalnih nerava. “Postcholecystectomy”

sindrom se manifestuje abdominalnim bolom,

postoperativnim somatskim incizionim bolom

i bolom prouzrukovanim postoperativnom

disfunkcijom Odijevog snktera. Rizik za pojavu

HPB postoji kod dugotrajnih preoperativnih

tegoba, psihološka vulnerabilnost i trajanje bola

šest nedelja nakon operacije.

Zaključak

HPB je složen multifaktorijalni problem

koji se javlja kao posledica povrede nerava,

inamacije, centralne senzitizacije, psihosocijalnih

i genetskih faktora. Savremeni tretman HPB

podrazumeva multimodalnu analgeziju, primenu

antihiperalgezika, antidepresiva, antagonista

citokina, mikroglijalnih modulatora i kognitivne

bihejvioralne terapije.

Literatura

1. Dahl JB, Kehlet H. Preventive analgesia.Curr Opin

Anaesthesiol. 2011;24:331-8.

2. Mersky H. Classication of chronic pain. IASP Press

1994.

3. Crombie IK, Davies HT, Macrae WA. Cut and thrust:

antecedent surgery and trauma among patients attending a

chronic pain clinic. Pain. 1998;76:167-71.

4. Macrae WA. Chronic pain aer surgery. Br J Anaesth.

2001;87:88-98

5. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome

of surgery. A review of predictive factors.Anesthesiology.

2000;93:1123-33.

6. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical

pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006;367:1618-

25.

7. Wright CE, Bovbjerg DH, Montgomery GH, Weltz

C, Goldfarb A, Pace B, Silverstein JH. Disrupted sleep the

night before breast surgery is associated with increased

postoperative pain. J Pain Symptom Manage. 2009;37:352-

62.

8. Smith MT, Quartana PJ. e riddle of the sphinx:

Sleep, pain, and depression. Sleep Med. 2010;11:745-6.

9. Khan RS, Ahmed K, Blakeway E, Skapinakis P,

Nihoyannopoulos L, Macleod K, Sevdalis N, Ashraan

H, Platt M, Darzi A, Athanasiou T. Catastrophizing:

a predictive factor for postoperative pain. Am J Surg.

2011;201:122-31

10. Young EE, Lariviere WR, Belfer I. Genetic basis of

pain variability: recent advances. J Med Genet. 2012;49:1-9.

11. Mague SD, Blendy JA. OPRM1 SNP (A118G):

involvement in disease development, treatment response,

and animal models. Drug Alcohol Depend. 2010;108:172-

82.

12. Ochroch EA, Vachani A, Gottschalk A, Kanetsky

PA. Natural variation in the μ-opioid gene OPRM1 predicts

increased pain on third day aer thoracotomy. Clin J Pain.

2012;28:747-54.

13. Leppert W. CYP2D6 in the metabolism of opioids

for mild to moderate pain. Pharmacology. 2011;87:274-85.

14. Smith HS. e metabolism of opioid agents and

the clinical impact of their active metabolites. Clin J Pain.

2011;27:824-38.

15. Rakvåg TT, Klepstad P, Baar C, Kvam TM, Dale

O, Kaasa S, Krokan HE, Skorpen F. e Val158Met

polymorphism of the human catechol-O-methyltransferase

(COMT) gene may inuence morphine requirements in

cancer pain patients. Pain. 2005;116:73-8.

16. Fijal B, Perlis RH, Heinloth AN, Houston JP. e

association of single nucleotide polymorphisms in the

catechol-O-methyltransferase gene and pain scores in

female patients with major depressive disorder. J Pain.

2010;11:910-5.

17. Lee PJ, Delaney P, Keogh J, Sleeman D, Shorten GD.

Catecholamine-o-methyltransferase polymorphisms are

associated with postoperative pain intensity. Clin J Pain.

2011;27:93-101.

18. Campbell CM, Edwards RR, Carmona C, Uhart

M, Wand G, Carteret A, Kim YK, Frost J, Campbell JN.

Polymorphisms in the GTP cyclohydrolase gene (GCH1)

HRONIČNI POSTOPERATIVNI BOL 193

are associated with ratings of capsaicin pain. Pain.

2009;141:114-8.

19. Aasvang EK, Gmaehle E, Hansen JB, Gmaehle B,

Forman JL, Schwarz J, Bittner R, Kehlet H. Predictive risk

factors for persistent postherniotomy pain. Anesthesiology.

2010;112:957-69.

20. Abrishami A, Chan J, Chung F, Wong J. Preoperative

pain sensitivity and its correlation with postoperative pain

and analgesic consumption: a qualitative systematic review.

Anesthesiology. 2011;114:445-57.

21. Granot M. Can we predict persistent postoperative

pain by testing preoperative experimental pain? Curr Opin

Anaesthesiol. 2009;22:425-30.

22. Werner MU, Mjöbo HN, Nielsen PR, Rudin A.

Prediction of postoperative pain: a systematic review of

predictive experimental pain studies. Anesthesiology.

2010;112:1494-502.

23. Yarnitsky D, Crispel Y, Eisenberg E, Granovsky Y,

Ben-Nun A, Sprecher E, Best LA, Granot M. Prediction of

chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing

identies patients at risk. Pain. 2008;138:22-8.

24. Pogatzki-Zahn EM, Wagner C, Meinhardt-Renner

A, Burgmer M, Beste C, Zahn PK, Peiderer B. Coding of

incisional pain in the brain: a functional magnetic resonance

imaging study in human volunteers. Anesthesiology.

2010;112:406-17.

25. Howard MA, Krause K, Khawaja N, Massat N,

Zelaya F, Schumann G, Huggins JP, Vennart W, Williams

SC, Renton TF. Beyond patient reported pain: perfusion

magnetic resonance imaging demonstrates reproducible

cerebral representation of ongoing post-surgical pain. PLoS

One. 2011;6:e17096.

26. Dualé C, Guastella V, Morand D, Cardot JM, Aublet-

Cuvelier B, Mulliez A, Schoeer P, Escande G, Dubray C.

Characteristics of the neuropathy induced by thoracotomy:

a 4-month follow-up study with psychophysical

examination. Clin J Pain. 2011;27:471-80.

27. von Sperling ML, Høimyr H, Finnerup K, Jensen

TS, Finnerup NB. Persistent pain and sensory changes

following cosmetic breast augmentation. Eur J Pain.

2011;15:328-32.

28. Dahl JB, Kehlet H. Preventive analgesia. Curr Opin

Anaesthesiol. 2011; 24:331-8.

29. Brandsborg B. Pain following hysterectomy:

epidemiological and clinical aspects. Dan Med J.

2012;59:B4374.

30. Kehlet H. Chronic pain aer groin hernia repair. Br

J Surg. 2008;95:135-6.

31. Amr YM, Yousef AA. Evaluation of ecacy of the

perioperative administration of Venlafaxine or gabapentin

on acute and chronic postmastectomy pain. Clin J Pain.

2010;26:381-5.

32. Riddle DL, Keefe FJ, Nay WT, McKee D, Attarian

DE, Jensen MP. Pain coping skills training for patients with

elevated pain catastrophizing who are scheduled for knee

arthroplasty: a quasi-experimental study. Arch Phys Med

Rehabil. 2011;92:859-65.

33. Andersen KG, Kehlet H. Persistent pain aer breast

cancer treatment: a critical review of risk factors and

strategies for prevention. J Pain. 2011; 12:725-46.

34. Baker PN, van der Meulen JH, Lewsey J, Gregg PJ;

National Joint Registry for England and Wales. e role

of pain and function in determining patient satisfaction

aer total knee replacement. Data from the National Joint

Registry for England and Wales. J Bone Joint Surg Br. 2007;

89:893-900.

35. Mongardon N, Pinton-Gonnet C, Szekely B, Michel-

Cherqui M, Dreyfus JF, Fischler M. Assessment of chronic

pain aer thoracotomy: a 1-year prevalence study.Clin J

Pain. 2011;27:677-81.

36. Wildgaard K, Ravn J, Kehlet H. Chronic post-

thoracotomy pain: a critical review of pathogenic

mechanisms and strategies for prevention. Eur J

Cardiothorac Surg. 2009;36:170-80.

37. Wildgaard K, Ringsted TK, Aasvang EK,

Ravn J, Werner MU, Kehlet H. Neurophysiological

characterization of persistent postthoracotomy pain.Clin J

Pain. 2012;28:136-42.

38. van Gulik L, Janssen LI, Ahlers SJ, Bruins P, Driessen

AH, van Boven WJ, van Dongen EP, Knibbe CA. Risk

factors for chronic thoracic pain aer cardiac surgery via

sternotomy.Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40:1309-13.

39. Katz J, Jackson M, Kavanagh BP, Sandler AN.Acute

pain aer thoracic surgery predicts long-term post-

thoracotomy pain. Clin J Pain. 1996;12:50-5.

40. Obata H, Saito S, Fujita N, Fuse Y, Ishizaki K,

Goto F.Epidural block with mepivacaine before surgery

reduces long-term post-thoracotomy pain. Can J Anaesth.

1999;46:1127-32.

41. Brandsborg B, Nikolajsen L, Hansen CT, Kehlet H,

Jensen TS. Risk factors for chronic pain aer hysterectomy:

a nationwide questionnaire and database study.

Anesthesiology. 2007;106:1003-12.

194 SJAIT 2013/3-4

ODRŽAVANJE POTENCIJALNIH

DONORA ORGANA

MAINTENANCE OF POTENTIAL

ORGAN DONORS

Sažetak. Agresivno lečenje patozioloških pore-

mećaja pacijenata sa moždanom smrću u jedinicama

intezivne nege je jedan od ključnih uslova uspešne

transplatacije solidnih organa. Sem korišćenja inva-

zivnog monitoringa, kao i kod svih drugih kritično

obolelih pacijenata, posebnu pažnju treba usmeriti

ka praćenju njihove hemodinamike. Rana nadokna-

da volumena, kateholaminska podrška, optimizacija

kardiovaskularne i plućne funkcije, upotreba dezmo-

presina za tretman diabetes insipidusa, endokrina

podrška i elektrolitna i acidobazna ravnoteža su spe-

cijalne karakteristike adekvatnog osnovnog tretmana

ovih pacijenata. Optimalnim vođenjem pacijenata

koji su potencijalni donori, može biti povećan i broj

i kvalitet solidnih organa koji se transplantiraju. Po-

kazano je da ti organi imaju bolju primarnu funkci-

ju posle transplatacije što dovodi do bržeg oporavka

recipijenata.

Summary. Aggressive treatment of the patho-

physiology of patients with brain death in intensive

care units is one of the key conditions for successful

transplantation of solid organs. Besides use of invasi-

ve monitoring, as with all other critically ill patients,

particular attention should be paid to the monitoring

of their hemodynamics. Early volume replacement,

catecholamine support, optimizing cardiovascular

and pulmonary function, the use of desmopressin

for the treatment of diabetes insipidus, endocrine

support and electrolyte and acid-base balance of the

special characteristics of an adequate primary tre-

atment of these patients. Optimal management of

patients who are potential donors can be increased

and the number and quality of solid organs tran-

splanted. It is shown that these organs have better

primary function aer transplantation which leads

to a faster recovery of recipients.

Adresa autora: Aleksandra Ristanović, Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska Akademija, Crnotravska 17

Beograd, tel. : +381 11 360 82 52, e-mail: vma@mod.gov.rs

Aleksandra Ristanović,1 Milić Veljović1, Ivo Udovičić1,

Ivana Krstić Lečić1, Aleksandar Vranjanac1,

Miodrag Stevović1

616-089.843

Aleksandra Ristanović,1 Milić Veljović1, Ivo Udovičić1,

Ivana Krstić Lečić1, Aleksandar Vranjanac1,

Miodrag Stevović1

1 Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju,

Vojnomedicinska akademija, Beograd

1 Department of anesthesiology and intensive care,

Military Medical Academy, Belgrade, Serbia

Ključne reči: moždana smrt, intezivna nega, do-

nor, vazopresin, hemodinamika, transplantacija

Key words: brain death, intensive care, donor, va-

sopressin, hemodynamic, transplantation

Uvod

Transplatacija je ostvarenje vekovnog sna i

danas je moguća zahvaljujući velikom zalaganju,

trudu i razvijenoj medicinskoj tehničkoj podršci.

Jedan kadaverični donor može obezbediti čak

sedam organa i može spasiti ili olakšati život sedam

pacijenata, a ako se uzmu u obzir i tkiva može se

obezbediti pomoć za pedeset pacijenata. Organi i

tkiva koji se mogu transplatirati su bubrezi, jetra,

srce, pluća, pankreas, creva, a od tkiva, rožnjaća,

srčane valvule, koža, kosti, tetive, hrskavice, vene1.

Od ukupnog broja pacijenata kod kojih je

dokazana moždana smrt, samo 10-15% postaju

aktuelni donori. To je veliki gubitak od čak 75%

koji nastaje zbog toga što nisu svi pacijenti koji

imaju moždanu smrt medicinski podobni, zbog

nesposobnosti detektovanja, neuspeha u početnoj

komunikaciji sa porodicom, neuspeha u dobijanju

saglasnosti, i konačno, zbog neuspeha u održavanju

donora1.

Održavanje adekvatnog tretmana intezivne

Rad je saopšten na Međunarodnom simpozijumu “Peti anglo srpski dani anestezije“, održanom

4-6. oktobra 2012., u Beogradu.

ODRŽAVANJE DONORA

196 SJAIT 2013/3-4

nege, nakon dokazane moždane smrti, ima

značajan uticaj na funkciju organa nakon

transplatacije. Optimalnim vođenjem pacijenata

koji su potencijalni donori, može biti povećan i

broj i kvalitet solidnih organa koji se transplatiraju.

Pokazano je da ti organi imaju bolju primarnu

funkciju posle transplatacije što rezultuje bržim

oporavkom recipijenata2.

Patoziološki efekti moždane smrti

Inicijalna faza nakon razvitka moždane smrti

je karakterisana centralnim neurohumoralnim

poremećajima. Proinamatorni medijatori se

oslobađaju veoma rano. Aktiviranje granulocita je

udruženo sa oslobađanjem proteaza i kiseoničnih

radikala sa lokalnim oštećenjem ćelija3.

Patoziološki efekti moždane smrti su:

poremećaj vaskularne regulacije, ćelijska ošte-

ćenja, poremećaj metabolizma, endokrinološki

poremećaji, imunološki poremećaji, koagulopatije,

multiorganska disfunkcija4.

Ove promene mogu iskomplikovati vitalnost

organa za transplataciju. U različitom procentu se

javljaju hipotenzija, diabetes insipidus, DIC, srčane

arimije, srčana ishemija, plućni edem, ARDS,

renalna insucijencija i acidoza (Tabela 1)4.

Kardiovaskularne promene

Što se tiče kardiovaskularnih promena, one se

odvijaju u dve faze5, 6. Prva faza je hiperdinamska

faza (prolazna kateholaminska oluja). Ona je

praćena tahikardijom, hipertenzijom, povećanjem

sistemskog vaskularnog otpora, povećanjem

srčanog rada i povećanjem potrošnje kiseonika.

Nakon prve faze, razvija se faza kardiovaskularnog

kolapsa koja je praćena hipotenzijom,

smanjenjem sitemskog vaskularnog otpora,

vazodilatacijom i miokardnom depresijom. Uzroci

kardiovaskularnog kolapsa su vazodilatacija (jer

moždanom smrću prestaje funkcija vazomotornih

centara i gubi se autoregulacija), hipovolemija,

potencirana diabetes insipidusom i osmotskom

diurezom, i miokardna depresija. Zato je održavanje

hemodinamske stabilnosti najvažniji zadatak za

održavanje viabilnosti organa za transplataciju7, 8.

U hiperdinamskoj fazi od lekova se često koriste

esmolol i nitroprusid, a vrlo često je kod ovakvih

pacijenata neophodna i inotropna podrška.

Hemodinamski ciljevi za potencijalnog donora

su da srednji arterijski pritisak bude od 60 do 80

mmHg, da vrednosti centralnog venskog pritiska

budu od 4-10 mmHg, srčana frekvenca od 60-100/

min, i da pacijent bude u sinusnom ritmu (Tabela

2).

Tabela 1. Procenat komplikacija kod potencijalnih donora

PROMENE PROCENAT (%)

Hipotenzija 80

Diabetes insipidus 65

DIC 30

Srčane aritmije 30

Srčana ishemija 30

Plućni edem 20

ARDS 13

Renalna insucijencija 20

Acidoza 10

Tabela 2. Hemodinamski ciljevi kod potencijalnog donora

HEMODINAMSKI CILJEVI KOD POTENCIJALNOG

DONORA

Srednji arterijski pritisak 60-80 mmHg

Centralni venski pritisak CVP ~ 4-10 mmHg

Frekvencija srca 60- 100 /min

Ritam Sinusni ritam je poželjan

Minutni volumen srca CI > 2.1 l/min/m2

ODRŽAVANJE DONORA 197

Postoji pravilo broja 100 koje se veoma lako

pamti, ali ga je ponekad veoma teško sprovesti

u praksi: krvni pritisak > 100mmHg; frekvenca

<100/min; diureza>100ml/h; parcijalni pritisak O2

>100mmHg 1009.

Efekti endokrine podrške

Moždana smrt dovodi do pada serumske

koncentracije hormona hipoze, kao što su

oksitocin, vazopresin (ADH), tireostimulisuci

hormon (TSH), adrenokorikotropni hormon

(ACTH)10. Kao posledica toga dolazi do smanjenja

koncentracije hormona koji se stvaraju u ciljnim

organima tj. kortizola, aldosterona i tiroksina, a

rezultalt smanjenja TSH sekrecije je smanjena

konverzija tiroksina u trijodtironin11. Dalje,

smanjenje trijodtironina dovodi do anaerobnog

metabolizma i acidoze. Progresivni gubitak

srčane kontraktilnosti je u vezi sa smanjenjem

visokoenergetskih fosfata. Endokrina podrška

zavisi od kliničkog problema.

Diabetes insipidus treba tretirati vazopresinom

1U bolus i 0,5-4 U/h u infuziji. Diurezu treba

odrzavati oko 1-2 ml/kg/h. Hiperglikemija

se reguliše infuzijom insulina i trebalo bi

da koncentracija glukoze bude 4-8mmol/L.

Supstitucija hormona tireoidne žlezde se sprovodi

i to trijodtironin 4mcg bolus, a nakon toga infuzija

od 3mcg/h. Za korekciju hipokorticizma koristi se

metilprednizolon, bolus 15mg/kg koji treba ponoviti

posle 24h7. Kombinacija antidiuretskog hormona,

trijodtironina, tiroksina i metilprednizolona se

pokazala najboljom u odnosu na druge jer je

njenom primenom najmanji procenat odbacivanja

organa u prvom mesecu, kao i najniži procenat rane

disfunkcije organa12, 13.

Plućni poremećaji

U pacijenata kod kojih je potvrđena dijagnoza

moždane smrti, često je ugrožen i respiratorni

sistem14. Kod njih postoji odsusustvo bronhospazma

nakon smrti moždanog stabla. Smanjena je funkcija

bronhijalnih submukoznih žlezda kao i cilijarna

funkcija, što zajedno dovodi do akumulacije

mukusa u plućima. Neki od ovih pacijenata imaju

i traumu pluća, te postoji opasnost od vitalno

ugrožavajućih komplikacija kao što su neurogeni

edem pluća i aspiraciona pneumonija13.

Zato je neophodna respiratorna podrška i ona

podrazumeva respiratornu higijenu (prevencija

atelektaza, alveolar recruitment manevar na 2h,

redovne aspiracije), provera gasnih analiza na

2h, uz primenu antibiotika. Osim toga, veoma

je važno održavati normokapniju (parcijalni

pritisak ugljendioksida 35-45mmHg), ventillirati

pacijenta najmanjom koncentracijom kiseonika,

a da parcijalni pritisak kiseonika bude veći od

100mmHg ili saturacija kiseonikom veća od 95%.

Respiratorni volumen bi trebalo da bude 8-10ml/kg

uz izbegavanje visokog vršnog pritiska (<3cm H2O),

uz korišćenje PEEP-a od 5cmH2O15, 16. Poželjno je

održavati ph od 7,35-7,45.

Koagulopatije

Koagulopatije su još jedan od problema sa

kojima se susrećemo kod pacijenata koji su

potencijalni donori. Često se viđaju kod povreda

glave (subarahnoidalna hemoragija, kontuzija

moždanog tkiva), kada velika količina tkivnog

brinolitičkog supstrata iz nekrotičnih delova

mozga ulazi u sistemsku cirkulaciju17. Javlja se

i potrošna koagulopatija, koagulopatija zbog

hipotermije, acidoze ili usled transfuzije18.

Tretman podrazumeva upotrebu odgovarajućih

krvnih produkata, tj. trombocita, sveže smrznute

plazme, kriprecipitata, deplazmatisanih eritrocita.

Hematokrit bi trebalo da bude iznad 30, trombociti

iznad 80000/l, a INR manji od 2.

Hipotermija

Kada nastupi moždana smrt, različiti faktori

dovode do hipotermije, na prvom mestu poremećaj

u regulaciji temperature, smanjenje metabolizma

i smanjenje mišićne aktivnosti19. Telesna

temperatura može opasti i do 32º C. Hipotermija

dalje dovodi do razvitka aritmija, miokardne

depresije, koagulopatija, pankreatitisa i pomeranja

krive disocijacije oksihemoglobina u levo. Cilj je

agresivno zagrevanje pacijenta i održavanje telesne

temperature većom od 34º C. Ovo se postiže

primenom tople intravenske tečnosti, toplim

prekrivačima, zagrejanim inspiratornim gasovima

i povećanjem ambijentalne temperature20.

198 SJAIT 2013/3-4

Prevencija infekcije

Da bi se sprečio razvoj infekcije neophodno

je koristiti antibiotike širokog spektra. Obavezan

je mikrobiološki pregled svih invazivnih linija

(centralni venski kateter, arterijska linija, urinarni

kateter, endotrahealni tubus, drenovi). Kod

suspektne infekcije bi trbalo zameniti kanile

i endotrahealni tubus. Svi pacijenti koji su

potencijalni donori organa primaju cefazolin u dozi

od 1 gram IV na 8 sati. Izuzetak su donori pluća koji

dobijaju klindamicin 600mg IV na 8 sati i ceazidin

1g IV na 8 sati3.

Elektrolitni poremećaji

Više od 40% pacijenata sa moždanom smrću

razvija hipokalijemiju i do manje od 2,5 mmol/L.

Hipokalcemija i hipofosfatemija mogu dovesti

do miokardne depresije. Kod hormonskih

poremećaja, kao što je diabetes insipidus, dolazi

do hipernatremije i hipomagnezemije21, 22. Zato

je elektrolitni monitoring neophodan i treba ga

sprovoditi na 2 sata.

Monitoring i rana identikacija

potencijalnih donora

Nephodan monitorig podrazumeva invazivno

praćenje krvnog pritiska, centralnog venskog

pritiska, primenu ehokardiograje, transtorakalne

ehokardiograje, Rtg pluća, kontinuirane saturacije

kiseonikom i gasne analize, analizu sputuma,

bronhoskopiju, merenje satne diureze, merenje

elektrolita u serumu i u urinu, merenje enzima i

vremena koagulacije.

Po dolasku pacijenta u jedinicu intezivnog

lečenja potrebno je uz adekvatan monitoring i

agresivnu nadoknadu volumena sprovesti lečenje,

kao i procenu ovakvih pacijenata23. Ukoliko je

srednji arterijski pritisak veći od 70mmHg, dalje

se nastavlja sa suportivnom terapijom. Medjutim,

ako je niži od pomenute vrednosti, neophodno

je korišćenje vazopresora dok se ne uspostavi

pritisak od 70mmHg. Nakon toga je neophodno

odmah identikovati i lečiti komplikacije u vezi

sa moždanom smrću, a to su diabetes insipidus,

neurogeni plućni edem i koagulopatije (Slika 1).

Slika 1. Algoritam za održavanje potencijalnog donora

ODRŽAVANJE DONORA 199

Specičnosti transplantacije pojedinih

organa

Za transplataciju jetre neophodno je održavati

koncentraciju Na manjom od 150mmol/L,

korigovati elektrolitne poremećaje, pratiti vrednosti

jetrinih enzima (ALT, AST), davati pacijentu vodu i

hranu preko nazogastrične sonde, uraditi ultrazvuk

abdomena i kompjuterizovanu tomograju24.

Za transplataciju bubrega, trebalo bi lečiti

diabetes insipidus, raditi redovno urinarne analize,

koristiti renalne doze dopamina 2-5 mcg/kg/

min, kao i pratiti vrednosti uree i kreatinina25. Za

održavanje donora za transplataciju pankreasa,

proveravati vrednosti amilaza i lipaza, strogo

kontrolisati glikemiju (održavati u rasponu

vrednosti 4-8 mmol/L i minimizirati upotrebu IV

glukoze26.

Konačno i strategija nadoknade volumenom

se donekle razlikuje jer preopterećenje tečnostima

može dovesti do alveolarne inltracije i učiniti pluća

netransplatibilnim, pa je preporučena vrednost

centralnog venskog pritiska od 2 do 5 cmH2O27. Sa

druge strane, hipoperfuzija može oštetiti bubreg i

komplikovati oporavak transplantiranih pacijenata,

a vrednosti centralnog venskog pritiska su od

10-12 cm H2O stuba28. Jetra je manje osetljiva na

volumen, osim u ozbiljnim stanjima kao što je šok,

dok hipoperfuzija može oštetiti creva i učiniti ih

neadekvatnim za transplataciju29.

Literatura

1. Oosterlee A, Rahmel A, eds. Annual Report.

Eurotransplant International Foundation, 2010. Available

from http://www. eurotransplant.org/cms/index.php?

page=annual reports (accessed September 7, 2011).

2. McKeown DW, Bonser SR, Kellum JA. Management

of the heartbeating brain-dead organ donor. BJA, 2012;

108:96–107.

3. Barklin A. Systemic inammation in the brain-dead

organ donor. Acta Anaesthesiol Scand, 2009; 53: 425–35.

4. Salim A, Martin M, Brown C, Belzberg H, et al.

Complications of brain death: frequency and impact on

organ retrieval. Am Surg, 2006; 72: 377–81.

5. Bugge J. Brain death and its implications for

management of the potential organ donor. Acta

Anaesthesiol Scand, 2009; 53: 1239–50.

6. Smith M. Physiologic changes during brain stem

death—lessons for management of the organ donor. J Heart

Lung Transplan. 2004; 23 (Suppl. 9): S217–22.

7. Shemie SD, Ross H, Pagliarello J, et al. Organ donor

management in Canada: recommendations of the forum on

medical management to optimize donor organ potential.

Can Med Assoc J, 2006; 174: S13–30.

8. Wood KE, Becker BN, McCartney JG,et al. Care of

the potential organ donor. N Engl J Med, 2004; 351: 2730–9.

9. Gelb AW, Robertson KM. Anaesthetic management

of the brain dead for organ donation. Can J Anaesth, 1990;

37: 806–12.

10. Gramm HJ, Meinhold H, Bickel U, et al. Acute

endocrine failure aer brain death? Transplantation, 1992;

54: 851–7.

11. Novitzky D, Cooper DKC, Wicomb W. Hormonal

therapy to the brain-dead potential organ donor: the

misnomer of the ‘Papworth Cocktail’. Transplantation,

2008; 86: 1479.

12. Venkateswaran RV, Steeds RP, Quinn DW, et al. e

haemodynamic eects of adjunctive hormone therapy in

potential heart donors: a prospective randomized double-

blind factorially designed controlled trial. Eur Heart J,

2009; 30: 1771–80.

13. Novitzky D, Cooper DKC, Reichart B. Hemodynamic

and metabolic responses to hormonal therapy in brain-

dead potential organ donors. Transplantation, 1987; 43:

852–4.

14. Avlonitis VS, Wigeld CH, Kirby JA, et al. e

hemodynamic mechanisms of lung injury and systemic

inammatory response following brain death in the

transplant donor. Am J Transplant, 2005; 5: 684–93.

15. Mascia L, Pasero D, Slutsky A, et al. Eect of a lung

protective strategy for organ donors on eligibility and

availability of lungs for transplantation. J Am Med Assoc,

2010; 304: 2620–7.

16. Botha P, Rostron AJ, Fisher AJ, et al. Current

strategies in donor selection and management. Semin

orac Cardiovasc Surg, 2008; 20: 143–51.

17. Talving P, Beneld R, Hadjizacharia P,et al.

Coagulopathy in severe traumatic brain injury: a

prospective study. J Trauma, 2009; 66: 55–61.

18. Barklin A, Tønnesen E, Ingerslev J, et al.

Coagulopathy during induced severe intracranial

hypertension in a porcine donor model. Anesthesiology,

2009; 110: 1287–92.

19. Griepp RB, Stinson EB, Clark DA, et al. e cardiac

donor. Surg Gynecol Obstet, 1971; 133: 792–8.

20. Dictus C, Vienenkoetter B, Esmaeilzadeh M, et al.

Critical care management of potential organ donors: our

current standard. Clin Transplant, 2009; 23: 2–9.

21. Totsuka E, Fung U, Hakamada K, et al. Analysis of

clinical variables of donors and recipients with respect to

short-term gra outcome in human liver transplantation.

Transplant Proc, 2004; 36: 2215–8.

22. Totsuka E, Dodson F, Urakami A, et al. Inuence

of high donor serum sodium levels on early postoperative

gra function in human liver transplantation: eect of

correction of donor hypernatremia. Liver Transpl Surg,

1999; 5: 421–8.

23. Miranda B, Vilardell J, Grinyo J. Optimizing

200 SJAIT 2013/3-4

cadaveric organ procurement: the Catalan and Spanish

experience. Am J Transplant, 2003; 3: 1189–96.

24. Golling M, Mehrabi A, Blum K, et al. Eects

of hemodynamic instability on brain death-induced

prepreservation liver damage. Transplantation, 2003; 75:

1154–9.

25. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose

dopamine in patients with early renal dysfunction: a

placebo-controlled randomised trial. Australian and New

Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials

Group. Lancet, 2000; 356: 2139–43.

26. Fridell JA, Rogers J, Stratta RJ. e pancreas allogra

donor: current status, controversies, and challenges for the

future. Clin Transplant, 2010; 24: 433–49.

27. Van Raemdonck D, Neyrinck A, Verleden GM, et al.

Lung donor selection and management. Proc Am orac

Soc, 2009; 6: 28–38.

28. Bos E, Leuvenink H, van Goor H, et al. Kidney gras

from brain dead donors: inferior quality or opportunity for

improvement? Kidney Int, 2007; 72: 797–805.

29. Franklin GA, Santos AP, Smith JW, et al.

Optimization of donor management goals yields increased

organ use. Am Surg, 2010; 76: 587–94.

IZVEŠTAJ SA ESA 201

Izveštaj sa kongresa Euroanestezija 2013.

Barselona 31. Maj - 4. Jun

Miodrag Milenović

Potpredsednik UAIS

Sekretar časopisa SJAIT

Poštovane koleginice i kolege,

U Barseloni je održan Kongres Evropskog

udruženja anesteziologa, Euroanestezija 2013.

Po broju naučnih sesija, predavača, učesnika i

prisustvu predstavnika industrije, skup se već dugo

nalazi u samom vrhu evropske i svetske anestezije,

intenzivne terapije, terapije bola i urgentne

medicine.

Ove godine u okviru predkongresnih aktivnosti

održani su značajni kursevi: Evropski kurs za

bezbednost pacijenata; za primenu ultrazvuka

u anesteziji i intenzivnoj terapiji; za primenu

ultrazvuka u spinalnoj anesteziji; za primenu

ultrazvuka u perioperativnoj anesteziji; za

zbrinjavanje otežanog disajnog puta; kao i kurs o

bazičnim naukama u anesteziji.

U okviru počasnog termina ”Ser Robert

Macintosh” predavanja, tokom svečanog otvaranja

Kongresa, dr Göran Hedenstierna iz Uppsala

u Švedskoj, održao je izuzetno nadahnuto i

kontraverzno predavanje: ”Anaesthesia and the

lung: can oxygen be harmful?”, dovodeći u pitanje

mnoge tradicionalne postulate i metode, na kojima

su stasavale prethodne generacije anesteziologa.

Na svečanom otvaranju kongresa dodeljene

su Evropske diplome anestezije i intenzivne

terapije (EDAIC) kolegama koje su u prošloj

godini položili ispit. Dodeljene su i brojne druge

značajne nagrada i stipendije. Od velikog broja

kandidata u konkurenciji za razmenu i edukaciju

u Evropskim akreditovanim bolnicama (HVTAP),

stipendiranim boravkom u trajanju od tri meseca

nagrađeno je sedam kandidata, među kojima

dvoje iz Srbije, dr Žaklina Petrović iz Beograda

i dr Arsen Uvelin iz Novog Sada. Dodeljene su i

mnoge druge značajne nagrade i stipendije ESA.

U svom pozdravnom govoru prof. Eberhard

Kochs, Predsednik ESA, pozdravio je više od 6500

učesnika i najavio osnivanje Evropske fondaciju

za bezbednost pacijenata (e European Patient

Safety Foundation) u sadejstvu sa Pokretom za

bezbednost pacijenata, kao i održavanje prvog

Evropskog samita o bezbednosti pacijenata tokom

jeseni 2014.

Kongres je trajao četiri dana, sa naučnim

programom koji je obuhvatio veliki broj značajnih

tema, u okviru različitih simpozijuma, radionica,

kurseva i sesija. Posebanu pažnju su privukli

skupovi koji su analizirali i promovoisali Mrežu

ESA kliničkih istraživanja (CTN), kampanja ESA

Patient Safety i novi ESA Vodič o perioperativnim

krvavljenju, koji je objavljen u poslednjem broju

časopisa EJA (Volume 30, Number 6, June 2013).

U Naučnom komitetu i ostalim relevantnim

telima ESA, uočeno je da je u velikoj meri

nepotrebno prevaziđen format kongresa dovoljan

da zadovolji stručne i naučne potrebe članova i

delegata. U pojedinim terminima je u isto vreme

organizovano i do dvadeset događanja, što je

nemionovnio dovelo do slabije posećenosti izvesnih

sesija. Zasnovano na tom iskustvu, sledeće godine,

na Euroanestezija 2014, u Štokholmu biće izmenjen

format ovog skupa.

Među brojnim predavačima, i ovog puta su se

u naučnom program našli i anesteziolozi iz Srbije.

Oralne prezentacije su imale dr Dušanka Janjević

(Novi Sad) i dr Gordana Jovanović (Novi Sad).

U poster sesijama, svoje radove su predstavilli:

Mirjana Kendrišić (Sremska Mitrovica), Sanja

Vicković (Novi Sad), Marina Stojanović (Beograd)

i Kovačević M.

Sve aktivnosti pratila je i velika izložba različitih

lekova i opreme koji se koriste u anesteziji,

intenzivnoj terapiji, terapiji bola i urgentnoj

medicini.

Prethodnih godina inicirane promene osniva-

čkih dokumenata ESA, ovog puta su uspešno

sprovedene. Generalna skupština ESA je velikom

većinom od preko 80 % od prisutnih aktivnih

članova, prihvatila promene koje uvode novu

kategoriju pridruženog članstva, čime oni članovi

35 nacionalnih udruženja ESA koji to žele, postaju

pridruženi članovi i dobijaju pristup elektronskim

verzijama časopisa EJA, Current Opinion in

Critical Care i Current Opinion in Anaesthesiology,

pružajući im u buduće i mogućnost kotizacije sa

popustom za učešće na kongresima Euroanestezije.

202 SJAIT 2013/3-4

Predstavnici svih nacionalnih udruženja imaće

svoje predstavnike u novoformiranom Komitetu

nacionalnih udruženja (NASC), čiji će izabrani

predsednik po funkciji (ex-ocio) biti član ESA

Borda direktora, sa glasačkim pravom. Po istom

principu, predsedavajući Naučnog komiteta

ESA, Predsednik UEMS/EBA i predstavnici

specijalizanata, aktivnih članova ESA će biti

predstavljeni u Bordu direktora ESA.

Naše Nacionalno udruženje (UAIS) je šesti put

za redom predstavljeno na štandu Nacionalnih

udruženja, gde je među ostalim evropskim

udruženjima predstavilo svoje stručne aktivnosti.

Predstavljen je i SJAIT, stručni časopis UAIS, kao

i saradnja sa ostalim tradicionalnim strukovnim

i naučnim organizacijama anesteziologa i lekara

drugih specijalnosti, Srpskim lekarskim društvom

(SLD). Ugošćen je veliki broj kolega koje su pokazale

svoje interesovanje za stručne sastanke i naučne

programe skupova u Srbiji, u narednoj godini. Uz

promotivni materijal Turističke organizacije Srbije,

to je bila i dobra prilika za promociju Srbije kao

turističke i kongresne destinacije. U istom prostoru,

predstavljena je i izložba Istorije anestezije, deo

stalne postavke Muzeja Španskog Udruženja

anestezije i intenzivne terapije.

Na sastanku Saveta ESA doneta je odluka o

izboru novih članova ESA Borda direktora od 1.

Januara 2014.

OBAVEŠTENJE O STRUČNOM USAVRŠAVANJU - ŠKOLOVANJU MEDICINSKIH SESTARA/TEHNIČARA 203

Specijalističke strukovne studije na Medicinskom fakultetu u Beogradu:

u korak sa vremenom

Prof. dr Božo Trbojević

rukovodilac nastave setrinstva na Medicinskom fakultetu u Beogradu

U modernoj istoriji sestrinstvo se posmatralo

kroz prizmu nege obolelih u bolnicama kao i

kroz brigu za sprečavanje bolesti i negu obolelih u

zajednici. To je već značajan pomak od ranije uloge

sestara monahinja koje su pružale pomoć i negu kao

vid hrišćanskog milosrđa i, najčešće, ako poslednju

pomoć, miserere, beznadežnim bolesnicima

i ranjencima. Danas, uloga sestre u postupku

sa obolelima i povređenima ima duge vidove i

dimenzije u potpuno izmenjenim okolnostima;

briga o zdravlju više nije uzgredna crkvena delatnost

i milosrđe već deo veoma razvijene zdravstvene

industrije. Kao i svaka industrija, i zdravstvena ima

veoma stroge uslove u pogledu profesionalizma,

sposobnosti, kompetencija, nivoa obrazovanja i

naučenih veština za ekasno i uspešno obavljanje

tehnološki veoma složenih zadataka. Pored

ostalog, uloga sestre u vezi sa bolešću fokusirana

je na obučavanje obolelog da prihvati i podnese

predložene mere lečenja, zdravstveno obrazovanje

populacije u prevenciji bolesti na svakom nivou

zdravstvene zaštite i učešće u preventivnim

programima. U zajednici, uloge sestara se u najvećoj

meri upućuju na zdravstvenu edukaciju za oporavak

i promociju zdravlja, zdravstveno obučavanje za

prevenciju bolesti i učešće u preventivnim merama

i programima i epidemiološkom praćenju.

U Evropi, kao i u drugim delovima sveta, sve veći

obim nege se pruža izvan bolničke sredine. Prema

tome i sestre treba da menjaju svoju ulogu, pristup

i sposobnosti da uspešno obavljaju postupke u

i izvan bolnica. Sve kraći boravak u bolnicama

menja mnoge okolnosti, počev od značaja daleko

bolje informisanosti i obučenosti bolesnika, bolju

saradnju sestara iz bolničkih ustanova sa sestrama

u zajednici koje će nastaviti negu bolesnika po

otpustu, zbog čega setrinstvo, javno zdravlje i

zdravstvena obuka treba da budu integrisani.

Tradicionalne uloge sestara su još uvek

validne, ali se javno zdravstvo izmenilo kako u

pogledu nadležnosti, tako i sadržaja. Zbog toga se

očekuje da se i uloga sestrinstva značajno proširi.

Minhenska Deklaracija sestrinstva podvlači:

...“verujemo da sestre i babice imaju ključnu i sve

važniju ulogu u naporima društva da se bori sa

izazovima pred koje se stavlja zdravlje u naše vreme

i u osiguravanju visoko kvalitetnog, pristupačnog,

ekasnog, ujednačenog i osetljivog zdravstvenog

sistema koji osigurava trajnu brigu i negu ljudima

sa promenjenim pravima i potrebama...“

Član 152 EC Treaty postavlja ulogu Zajednice

u polju javnog zdravstva podvlačenjem da su

aktivnosti zajednice usmerene na popravljanje

javnog zdravlja, prevenciju razboljevanja i bolesti

i sprečavanje izvora opasnosti za ljudsko zdravlje.’

Ova delovanja Zajednice su spojena sa merama koje

se odvijaju na nacionalnom nivou zemalja članica i

poštuju odgovornosti koje imaju zemlje članice u

pogledu organizacije zdravstvene službe i pružanja

zdravstvenih usluga i medicinske nege.

Do sada su programi obrazovanja sestara

bili tako prilagođeni da omoguće sestrama da

obavljaju poslove u svojim disciplinama, saglasno

preporukama dve evropske direktive u pogledu

“sestrinske odgovornosti za opštu negu.” Ove

direktive, iz 1997. i 1989., su tražile da registrovani

programi obrazovanja sestara treba da traju

najmanje 3 godine ili 4,600 sati. Direktive ne ukazuju

na akademski status neophodan za registraciju.

Ispitivanje postojećih sistema i puteva obučavanja

sestara u EU pokazalo je izuzetnu složenost i

raznolikost struktura kurikuluma i stepena zvanja

u evropskim zemljama. U zemljama Zajednice

centri za više obrazovanje se veoma razlikuju,

obuhvatajući politehničke ustanove, univerzitetske

koledže, škole sa alijacijom na univerzitetima,

univerzitete ili kombibnaciju ovih struktura.

U većini zemalja se ne koristi izlazna provera

znanja, kakav je na primer NCLEX-RN u Sjedinjenim

Državama, da bi se dobila dozvola za rad. Diploma

sa zvanjem ili studentska akademska evidencija

su dovoljni za registraciju sestre i omogućavaju

posao u bilo kojoj zemlji Evropske zajednice.

Ovaj sistem ima ograničene moguućnosti za dalje

204 SJAIT 2013/3-4

napredovanje, master ili doktorske programe.

Formalno obrazovanje sestara u mnogim zemljama

se odvija pod kontrolom ministarstava zdravlja i

obrazovanja. Odeljenja za sestrinsko obrazovanje na

univerzitetima mogu imati različite institucionalne

vidove povezanosti, mogu biti autonomna ili su

strukturisana unutar medicinskih, humanističkih

ili obrazovnih fakulteta.

Sa svojom dugom tradicijom, najdužom u Srbiji,

u obrazovanju zdravstvenih stručnjaka, Medicinski

fakultet u Beogradu je posvetio pažnju i potrebi

da se obrazovanje sestara, babica, laboratorijskih

tehničara, sanitarnih tehničara, radioloških

tehničara i anestetičara podigne na viši nivo koji

će svojim kvalitetom ispuniti najviše standarde

koje postavlja Evropska zajednica. Posle pažljivog

praćenja stanja u oblasti obrazovanja zdravstvenog

kadra do nivoa integrisanih akademskih studija

nađeno je da u ovoj oblasti postoji izvanredno

velika potreba i OBAVEZA da se postojeće stanje

izmeni i poboljša. Posmatranjem postojećeg

kadra u hospitalnim zdravstvenim ustanovama

nesumnjivo je da se odmah moraju preduzeti

mere kako bi se dobio obrazovan kadar koji bi bio

sposoban da prati izvanredan tehnološki i naučni

napredak koji odlikuje savremenu medicinu.

Potpuno je neodrživo da se uz najsosticiraniju

opremu i najkompleksnije medicinske intervencije

zdravstvena nega i svi ostali sestrinski postupci

povere završenim srednjoškolcima sa elementarnim

i potpuno tradicionalnim poznavanjem zdravstvene

struke. Posao sestre ili zdravstvenog tehnologa

je isuviše odgovoran, složen, zahteva nadublje

poznavanje anatomije, ziologije, patologije,

klinike ali i tehnologije i mora biti poveren osobi sa

najmanje fakultetskom spremom.

Imajući u vidu najveće resusrse koje beogradski

Medicinski fakultet ima, u vidu vrhunskih

stručnjaka iz svih oblasti bazične, preventivne i

kliničke medicine, pripremljeni su programi za

specijalističke strukovne studije. Osnovne studije

nisu prvobitno bile u fokusu jer je već nekoliko

ustnova koje se bave obrazovanjem zdravstvenog

kadra pokrenulo takav vid studija. Zbog toga su

pripremljeni programi za specijalističke strukovne

studije sestrinstva, zioterapeuta, laboratorijskuh

tehnologa, sanitarno ekoloških inženjera,

strukovnog medcinskog radiologa i strukovnog

anestetičara. U prvom aktu, 2009. godine,

akreditovana su prva dva programa, specijalista

strukovna medicinska sestra i specijalista strukovni

zioterapeut. Iste godine je počela i nastava koju

su izvodili nastavnici Medicinskog fakulteta u

Beogradu i koja se odvija u prostorijama Fakulteta,

klinika i bolnica gde se obavlja i nastava za studente

medicine. Imajući na umu prvi i najvažniji uslov koji

je decenijama održva na Medicinskom fakultetu u

Beogradu, a to je najviši stepen profesionalizma i

najviši kvalitet kadrova koji završavaju ovaj Fakultet,

programi studija su urađeni mnogo strože i složenije

nego što je to zahtev opštih normativnih odredbi

koje prate ovu oblast. Naime, upravo sa velikim

iskustvom i poznavanjem kadrova koji sada rade

na sestrinskim i tehničarskim poslovima, odlučeno

je da se program odvija u dve godina studija, četiri

semestra sa po 600 časova po godini sudija, ukupno

1200 časova svih vidova nastave. Cilj je bio da se

na prvoj godini studija, koja je zajednička za sve

programe, pruži najbolje poznavanje bazične

medicine, kliničke medicine, preventivne medicine,

informatike i menadžementa u zdravstvu.

Postizanjem ovog cilja značajno se podigao kvalitet

znanja polaznika kako bi u drugoj godini mogli

uspešno da prate nastavu za sticanje specijalističkih

znanja i veština iz programa koji su odabrali. Na

taj način se obezbeđuje najveći obim informacija i

najviši kvalitet znanja i veština koji polaznici stiču u

integrisanoj bazičnoj i specijalističkoj nastavi.

Posle upisane četiri generacije polaznika i pošto

je već značajan broj polaznika diplomirao, može se

reći da je ovaj sistem dao stručnjake sa neuporedivo

većim fondom stečenog znanja, veština i sa

kompetencijama koje ih čine sposobnim da se bave

i najsloženijim specijalističkim poslovima u svojoj

oblasti. Zbog toga je pokrenut proces akreditacije

još četiri programa koji su pripremljeni na isti

način: posle prve godine zajedničkih studija na

drugoj godini će se specijalizovati laboratorijsko

medicinski tehnolozi specijalisti, ekološki inženjeri

specijalisti, strukovni radiolozi specijalisti i

strukovni anestetičari specijalisti.

Novi standardi EU utiču na pojedinačne države

na mnogo načina kao što će neminovno uticati i na

Srbiju, bez obzira kada će i posle kakvih priprema

pristupiti Zajednici. Tradicionalno, institucionalno

(Vladino) prepoznavanje akademskih nivoa u

sestrinstvu kasni za promenama implementiranim

na Univerzitetima. Iako je sestrinska edukacija

u Srbiji prihvaćena na univerzitetima, službeno

priznanje ove edukacije je diploma posle tri godine

osnovnih studija. Vodeće ličnosti školovanja

sestrinstva i profesionalna udruženja sestara i

OBAVEŠTENJE O STRUČNOM USAVRŠAVANJU - ŠKOLOVANJU MEDICINSKIH SESTARA/TEHNIČARA 205

tehničara insistiraju na višim nivoima školovanja

i većem stepenu akademskog uvažavanja ovog

društveno izuzetno važnog posla. Visokokvalitetne

zdravstvene službe za svoj rad zahtevaju da svaki

profesionalac obavlja svoj posao sa optimalnim

znanjem i najvećim interesovanjem za praćenje

najnovijih znanja i veština u struci. Odluke u

svakodnevnoj profesionalnoj praksi su retko

zasnovane na istraživanjima ili kritički procenjenim

dokazima. Znanje stečeno iskustvom, tradicijom ili

od autoriteta još uvek je isuviše čvrsto ukorenjeno i

služi kao najčešća baza za donošenje odluka. Zbog

toga je potrebno negovati i razvijati istraživačku

delatnost kojom bi se dobila visoko kvalitetna

zdravstvena služba. To je rzlog da su u programe za

školovanje zdravstvenih profesionalaca, strukovnih

specijalista ugrađeni i elementi potrebni za

razumevanje i korišćenje rezultata istraživanja,

posebno sistematskih revija kao neophodne

veštine da se koristi i sprovodi praksa zasnovana na

dokazima.

Posle prvih teškoća, uzrokovanih u najvećoj

meri odsustvom institucionalnih okvira, nastava

na specijalističkim strukovnim studijama na

Medicinskom fakultetu u Beogradu pokazuje prve

rezultate koji ohrabruju. Polaznici su motivisani

i spremni da uz značajna odricanja postignu

najviši nivo obrazovanja i veština koje u ovom

trenutku mogu da dobiju u svojoj struci. Duže

trajanje i znatno veći obim nastave od neophodnog

minimuma su potpuno kompenzovani znanjem

i sposobnošću, ali i ličnom satisfakcijom da je

rezultat vredan uloženog napora. Zbog toga se

sa pravom očekuje da će i novi programi, sada u

akreditaciji, privući najkvalitetnije polaznike, iz

vodećih zdravstvenih ustanova, koji znaju da će, uz

veći napor i trud, postići najviše.

206 SJAIT 2013/3-4

OBAVEŠTENJE O STRUČNOM USAVRŠAVANJU - ŠKOLOVANJU MEDICINSKIH SESTARA/TEHNIČARA 207

Specijalizacija iz intenzivne medicine

za medicinske sestre u Vojnomedicinskoj akademiji Beograd

Pk prof. dr Predrag Romić

Načelnik naučno-istraživačke delatnosti VMA, predsednik UAIS

Savremena intenzivna medicina se bavi lečen-

jem najtežih bolesnika u medicini uopšte. To su

„kritično oboleli“ pacijenti, oni kojima je život

ugrožen i oni koji su trenutno stabilizovanih vital-

nih funkcija ali u svakom trenutku može doći do

fatalnog pogoršanja.

Ovako teški bolesnici zahtevaju kontinuirani

nadzor, negu i lečenje, a lice koje najviše vremena

provodi uz kritično obolelog jeste medicinski teh-

ničar i jasno je da je uloga ovih medicinskih radni-

ka od ogromne važnosti. Međutim, rad u odeljenju

intenzivnog lečenja od medicinskih tehničara zahte-

va posebna znanja i veštine, posebno iz oblasti mon-

itoringa vitalnih funkcija, mehaničke ventilacije,

intravenske terapije i slično.

Stoga je u svetu, posebno u sad, oformljena nova

specijalizacija iz intenzivne nege/medicine (critical

care nurses), koja stiče sve veću popularnost širom

sveta, posebno u Evropi.

Prateći ova savremena stremljenja, Vojn o-

medicinska akademija Beograd u saradnji sa VMŠ

„Milutin Milanković“ iz Beograda, započela je pro-

gram jednogodišnjih specijalističkih studija stru-

kovnih medicinskih tehničara iz oblasti intenziv-

nog lečenja.

Prva generacija studenata iz Beograda, Novog

Pazara, Subotice, Požarevca i ostalih gradova us-

pešno savladava nastavni plan i program koji je

većinom baziran na praktičnoj obuci u odeljenjima

intenzivnog lečenja VMA (hirurška, kardiološka,

neurološka, toksikološka intenzivna nega i jin za

opekotine).

Nastavu izvode nastavnici iz VMA i VMŠ „M.

Milanković“. Program je akreditovan, a najviše

pažnje se poklanja praktičnoj obuci studenata u

odeljenjima intenzivnog lečenja.

Ovaj program specijalističkih studija iz inten-

zivne medicine ima za cilj stvaranje što većeg broja

stručnih, sertikovanih kadrova - medicinskih teh-

ničara specijalista intenzivne medicine, čime bi se

značajno poboljšao kvalitet nege i lečenja kritično

obolelih pacijenata u našoj zemlji.

208 SJAIT 2013/3-4

VODIČ ZA AUTORE 209

Vodič za autore

SJAIT(Serbian Journal of Anaesthesia and In-

tensive erapy, Srpski časopis anestezija i inten-

zivna terapija) je časopis koji objavljuje naučne i

stručne članke o teorijskim i kliničkim aspektima

anesteziologije, intenzivne terapije, reanimatologije

i terapije bola. Časopis objavljuje i članke iz domena

srodnih naučnih disciplina: kliničke farmakologije,

kliničke patoziologije, hirurgije, interne medicine,

sudske medicine, urgentne medicine i drugih obla-

sti medicine koji se bave problemima vezanim za

preoperativnu pripremu, anesteziju, reanimaciju,

intenzivno lečenje i terapiju bola. Časopis se izdaje

na srpskom i engleskom jeziku. Svi članci se recen-

ziraju i posle prihvatanja za objavljivanje svrstavaju

u jednu od sledećih kategorija:

1. analiza lozofskih, etičkih ili socijalnih aspe-

kata anestezije i intenzivnog lečenja

2. revijalni članak

3. originalno istraživanje

4. originalna klinička studija (praćena analizom

i diskusijom)

5. procena novog metoda ili kliničke procedure

6. prikaz slučaja (sa diskusijom)

7. izveštaj sa domaćih i stranih kongresa i sasta-

naka

8. radovi iz istorije medicine

Časopis takođe objavljuje novosti na polju ane-

stezije i intenzivnog lečenja, revijalno prikazuje no-

voizašlu stručnu literaturu, izveštava o aktivnosti-

ma domaćih i stranih udruženja anesteziologa, kao

i srodnih asocijacija, objavljuje pisma uredništvu,

jednom rečju izveštava o svim novostima među

anesteziolozima, intenzivistima i lekarima posveće-

nih pre, peri i postoperativnoj medicini uopšte.

Molimo Vas, ukoliko želite da Vaš rukopis bude

objavljen, pripremite ga prema uputstvima i poša-

ljite na adresu: prof. dr Nevena Kalezić, urednik

časopisa SJAIT, Centar za endokrinu hirurgiju,

Klinički centar Srbije, Pasterova 2, 11000 Beo-

grad, Srbija; ili: doc. dr Radmilo Janković, za-

menik glavnog i odgovornog urednika, Centar

za anesteziju Klinički centar Niš. e-mail: casopis.

anestezija@gmail.com Tel: +381 66 83 00 877

Autori se obavezuju da svoje tekstove koji

su primljeni za objavljivanje u našem časopisu

(SJAIT), neće objaviti u nekoj drugoj publikaci-

ji. Izuzeci iz ovog pravila postoje i biće objašnje-

ni u daljem tekstu. Obaveza Uredništva je da sve

autore obavesti o prijemu njihovog materijala.

Prihvatanjem objavljivanja u našem časopisu au-

tori predaju pravo na odobravanje preštampava-

nja njihovog materijala izdavaču časopisa SJAIT.

Rukopisi se ne vraćaju, čak ni u slučaju nepri-

hvatanja za objavljivanje. Svi materijali se čuvaju

3 meseca posle objavljivnja u časopisu (ili odluke

uredništva da NE objavi rukopis) u arhivi ured-

ništva i potom uništavaju. Unutar tog vremen-

skog perioda, na izričit zahtev autora, mogu se

vratiti jedino originalni crteži i/ili fotograje.

Članci koji opisuju klinička istraživanja mo-

raju da poštuju etičke standarde postavljene u

helsinškoj Deklaraciji. Nije dozvoljena identika-

cija bolesnika ni u pisanom niti u ilustrativnom

materijalu. Neophodna je pismena saglasnost

bolesnika za objavljivanje fotografskog materi-

jala u kojem je angažovan. Ukoliko rad opisuje

rezultate eksperimenta na životinjama, mora po-

stojati jasna potvrda da su uslovi postupanja sa

životinjama bili maksimalno bliski humanim.

Prispele rukopise najpre pregleda tehnički ured-

nik i, ukoliko ima tehničkih propusta (nepridrža-

vanja “uputsva autorima”), odmah vraća rukopis

autoru za korespondenciju radi korekcija propusta.

Rukopise koji ispunjavaju tehničke kriterijume, pre-

gleda glavni urednik da li se tematikom uklapaju u

uređivačku politiku, da li su stilski i jezički razumlji-

vi. Ukoliko rukopis ne ispunjava te osnovne kriter-

jume, urednik može odbiti štampanje i pre (bez) re-

cenziranja. Takođe, urednik zadržava pravo da skrati

materijal prihvaćen za objavljivanje. Ovo obuhvata

i pravo na stilske izmene prihvaćenog materijala.

Rukopis se prihvata za objavljivanje tek nakon

odluke dva anonimna recenzenta će procenji-

vati svaki od prispelih radova. Recenzentu se ne

predaje prva strana rukopisa (koja sadrži imena

Uređivačka politika

210 SJAIT 2013/3-4

autora i institucija), tako da je recenziranje duplo

anonimno (autorima su nepoznati recenzenti i re-

cenzentima su nepoznati autori). Recenzenti se

određuju na uređivačkom odboru. Po potrebi, tra-

žićemo i stručnu procenu pouzdanosti i tačnost sta-

tističkog metoda primenjenog u radu. O prioritetu

objavljivanja materijala prihvaćenog za štampanje

odlučuje urednik.

Autori su dužni da jasno označe grački mate-

rijal koji je pozajmljen iz drugih izvora. Preuzeti

materijal neće biti objavljen bez prethodno pribav-

ljene dozvole za preštampavanje od izvornog ured-

nika i izdavača. Svaki Vaš materijal upućen ured-

niku mora biti propraćen pismom, potpisanim od

strane svih autora, u kome se potvrđuje da su svi

autori materijala učestvovali u njegovoj izradi i da

su upoznati/saglasni sa sadržajem nalne verzije. U

pismu treba posebno naglasiti da li postoji konikt

interesa nekog od autora članka. Na primer, da li

je neki od autora plaćeni konsultant farmaceutske

kompanije koja se direktno ili indirektno (preko fa-

bričkog naziva medikamenta) spominje u članku.

Ukoliko se utvrdi da konikt interesa neosporno

postoji, časopis zadržava pravo da o tome zatraži i

objavi odgovarajuću izjavu autora.

Broj autora, koautora i saradnika u članku je

ograničen na šest. Ukoliko je u pitanju velika, mul-

ticentrična studija, dozvoljen je i veći broj sarad-

nika. Za svaki članak u kome je više od 6 autora,

potrebno je da prvi autor ili nosilac rada obrazlože

doprinos svakog autora.

Opšta uputstva

Leva margina treba da je 3.5 cm (1.5 inč), dok sve

ostale (desna, gornja i donja) treba da budu 2.5 cm

(1 inč). Ne bi trebalo koristiti funkciju za poravna-

vanje desne ivice teksta! Trebalo bi kucati isključivo

sa funkcijom le-aligned koristeći font Times New

Roman 12. Potrebno je ostaviti jedan prazan red iz-

među pasusa. Nije potrebno povlačiti prvi red pa-

susa u desno! Revijalni članci i prikazi originalnih

istraživanja ne bi trebalo da pređu 5000 reči, za pri-

kaz bolesnika 2 000 reči, za rad iz istorije medicine

3 000 reči, a radovi za ostale rubrike do 1 000 reči,

uključujući i strane sa dodacima (ilustracije, gra-

koni, fotograje i sl.).

Molimo Vas da lekove označavate njihovim ge-

neričkim nazivima. Zaštićene (fabričke) nazive le-

kova pokušajte da izbegnete gde god je to moguće.

Ukoliko predstavljate novi lek ili lek koji je u ek-

sperimentalnoj upotrebi, molimo Vas da navedete

izvor od koga preparat potiče. Gde god je to mo-

guće, trudite se da izbegnete skraćenice u tekstu

(videti niže – Slike). Ukoliko je skraćenica neizbež-

na, dajte njeno tumačenje u onom delu teksta gde

se prvi put koristi.

Prilozi

Ukupan broj priloga (slike, tabele, grakoni) ne

bi trebalo da bude veći od 5, sem u izuzetnim slu-

čajevima (ako je u pitanju neka nova tehnika koju

je neophodno ilustrovati slikama isl.) . Svaki prilog

treba da sadrži numeraciju i jasan naslov na vrhu,

a legendu (objašnjenje skraćenica) ili objašnjenje

priloga na dnu. Potrebno je priloge numerisati re-

dom, arapskim ciframa (1, 2, 3…) i označiti njihovo

mesto u tekstu.

Slike

Većina slika (ilustracija) danas se radi uz pomoć

kompjuterskog, gračkog sovera. Ukoliko i Vi

koristite kompjuter za pripremu ilustracija, vodite

računa o debljini linija na dijagramima jer, tokom

pripreme za štampu, dolazi do izvesne redukcije

njihove širine. Ukoliko crtate rukom, koristite crni

tuš na belom hamer-papiru ili glatkom kartonu.

Sve pripadajuće oznake/legende unesite na poseb-

ni list običnog papira. Crteže možete poslati i kao

crno-bele fotograje. SJAIT ne štampa fotograje/

ilustracije u boji.

Ukoliko šaljete ilustraciju na hameru/kartonu

Tekst rukopisa

Potrebno je uredništvu poslati dve kopije ruko-

pisa, uključujući dodatni ilustrativni/grački ma-

terijal. Rukopisi se priredjuju u skladu sa “Jedin-

stvenim zahtevima za pripremu rukopisa koji se

podnose biomedicinskim časopisima” [‘Uniform

Requirements for Manuscripts (URM) Submitted

to Biomedical Journals’ (British Medical Journal

1991; 302: 338-341]. URM se može naći i na web-

adresi Međunarodnog komiteta urednika medicin-

skih asopisa: [e International Committee of Me-

dical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.

org]. Rukopisi treba da su na papiru formata A4.

U formatiranju teksta potrebno je koristi-

ti dvostruki prored (double-spaced). Trebalo bi

štampati tekst samo na jednoj strani lista papira.

VODIČ ZA AUTORE 211

ili fotograju, potrebno je zalepiti malo uputstvo

na poleđini iste. Prethodno, treba ispisati uputstvo

gratnom olovkom. Ono treba da sadrži: Oznaku

gornje ivice ilustracije/fotograje, numeraciju (red-

ni broj) i ime prvog autora. Slike ne bi tebalo sa-

vijati, niti ksirati za list papira na kojem je tekst,

niti hvatati spajalicama, niti pisati po njhovoj po-

leđini. Poželjno je da slike dodatno budu zaštiće-

ne prilikom slanja poštom. Potrebno je staviti ih

između dva čvršća parčeta kartona i spakovati u

posebnu, manju kovertu, unutar glavne, velike.

Svaka slika mora biti praćena legendom. Legen-

da mora u potpunosti da objasni ilustraciju, da zna-

čenje svakom od upotrebljenih simbola i skraćeni-

ca (u ilustracijama skraćenice su dozvoljene). Sve

legende treba grupisati i numerisati na poslednjim

listovima rukopisa.

Tabel e

Svaku tabelu je potrebno odštampati na posebnom

listu papira sa zaglavljem iznad tabelarnog mate-

rijala. Naslov tabele treba da je centralno postav-

ljen, iznad tabele. Ispod tabele može se odštampati

objašnjenje koje bliže određuje poreklo predstav-

ljenih podataka. Ukoliko tabela sadrži skraćenice,

potrebno je ispod tabele objasniti skraćenice. Tre-

balo bi koristiti dvostruki prored (double-spaced) i

u tabeli. Nije potrebno numerisati listove na kojima

su tabele. Nije poželjno slati fotograje snimljenih

tabela.

Tekst rada

Uobičajeno, rukopis bi trebalo da poštuje sledeći

redosled: naslovna strana, sažetak, tekst rada, izja-

ve zahvalnosti, literatura, tabele, legende ilustraci-

ja. Odštampane listove trebalo bi obeležiti redom

arapskim brojevima, počevši od naslovne strane,

zaključno sa zadnjim listom literature. Broj stranice

trebalo bi označiti u donjem, desnom uglu stranice.

Naslovna strana

Označite naslovnu stranu kao stranu 1 vašeg ru-

kopisa. Odštampajte naslov VELIKIM SLOVI-

MA (capitals) preko sredine strane. Ovaj naslov

će se pojavljivati na gornjoj margini neparnih

strana koje, u štampanom broju časopisa, pripa-

daju Vašem članku. Ukoliko je naslov veliki, is-

pod naslova (u zagradi) potrebno je dati skraćeni

naslov, tzv. running title, koji će se pojavljivati na

gornjoj margini neparnih strana rada. Na pri-

mer: Incidenca otežanih intubacija kod bolesni-

ka podvrgnutih tireoidektomijama zbog hiper-

tireoze u periodu od 2000-2010 godine: iskustva

Centra za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra

Srbije (Otežana intubacija kod tireoidektomija).

Ispod naslova, potrebno je odštampati puno

ime i prezime svih autora. Nije potrebno navoditi

titule niti profesionalni status. Ispod imena autora

navesti pun naziv ustanova iz koje potiču. Ustanove

numerisati rednim brojevima, koje treba povezati

sa imenima autora (u superskriptu).Ukoliko neki

od autora ne radi više u ustanovi iz koje je učestvo-

vao u istraživanju/studiji, u fusnoti naslovne strane

treba navesti naziv ustanove u kojoj trenutno radi

i odgovarajućim brojem ga povezati sa imenom u

listi autora. Kada su u pitanju autori koji su nastav-

nici ili saradnici Medicinskog (ili nekog drugog)

fakulteta, onda je potrebno navesti dve ustanove za

tog autora: Medicinski fakultet i nastavnu bazu. Na

primer: Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 i Radmi-

lo Janković4,5

1. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

2. Centar za anesteziju Kliničkog centra Srbije,

Beograd

3. Odeljenje anestezije Univerzitetske dečje kli-

nike, Beograd

4. Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu

5. Centar za anesteziju Kliničkog centra Niš

Na kraju naslovne strane potrebno je odštampa-

ti: puno ime i prezime, titulu, adresu, e-mail, broj

telefona i/ili faksa autora-korespondenta. Sva dalja

prepiska oko: korektura, lektorisanja, prepravki ru-

kopisa, itd. obavljaće se preko tog autora.

Sažetak

Sažetak (Sumarry), na engleskom jeziku, koji će

biti objavljen na početku vašeg članka, ne bi treba-

lo da bude duži od 250 reči. Potrebno je odštam-

pati ga na posebnom listu papira kao jedinstveni

pasus koji daje suštinu: problema koji obrađujete,

metoda koji primenjujete, rezultata i zaključaka.

Sažetak treba da je jezgrovit, informativan i upo-

trebljiv za indeksaciju u velikim medicinskim ba-

zama podataka. Iz tog razloga, poželjno je da sa-

drži neophodne numeričke podatke (rezultate

istraživanja), a ne samo statističku ocenu o njihovoj

212 SJAIT 2013/3-4

Rukopis treba da sadrži sledeće delove: uvod, cilj,

metod, rezultate, diskusiju, zaključak i literaturu

(svaki naslovljen nabrojanim terminima). Naslove

je potrebno formirati na sledeći način:Naslov rada:

VELIKIM SLOVIMA (capitals) preko sredine stra-

nice

Podnaslovi: Bold italikom uz levu marginu, ne-

posredno iznad pasusa kojem prethodi;

Uvod: treba da je jasan, da ukazuje na suštinu

problema. Potrebno je citirati referentnu literaturu

u kojoj je problem obrađivan.

Cilj: treba da sadrži jasno denisan problem

istraživanja.

Metod: opšte poznate metodološke postupke ne

bi trebalo opisivati u detalje, već usmeriti potenci-

jalnog čitaoca na referentne izvore. Ukoliko daje-

te nov metod ili modikaciju postojećeg metoda

istraživanja, trebalo bi metod detaljno opisati. Po-

sebno je poželjno istaći metod korišćen u statistič-

koj analizi podataka.

Rezultati: bi trebalo da su precizni i jasni, stati-

stički obrađeni. Rezultati merenja treba da su dati

u SI jedinicama. Izuzetak se može napraviti kod re-

zultata merenja krvnog pritiska koji se mogu izraziti

u mmHg i merenja količine hemoglobina u krvi (g

dL-1) Nije poželjno koristiti tačke unutar skraćeni-

ca. Engleske skraćenice treba da odgovaraju: Units,

Symbols, and Abbreviations. A Guide for Biological

and Medical Editors and Authors, 5th edition (1994),

Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole Street,

London W1M 8AE, England, U.K.

Diskusija: Rezultate treba diskutovati i uporedi-

ti sa rezultatima iz referentnih izvora. Na osnovu

učinjenih poređenja treba izvesti nekoliko ključnih

zaključaka.

Zaključak: treba da bude jasan i da proistekne iz

ciljeva i rezultata istraživanja. Trebalo bi izbegavati

zaključke koji ne proizilaze iz rezultata istraživanja.

Izjave zahvalnosti

Potrebno je odštampati ih na sledećem numeri-

sanom listu papira.

Literatura

Spisak referentne literature trebalo bi započeti

na novom listu papira. Reference treba numerisati

redom kako se pojavljuju u tekstu. Potrebno je iden-

tikovati reference u: tekstu rada, tabelama i legen-

dama, pomoću arapskih brojeva, koristiti “supers-

cript”. Reference koje se pojavljuju samo u tabelama

ili legendama vezanim za ilustracije treba numerisati

shodno mestu pojavljivanja tabele/ilustracije unu-

značajnosti. U sažetku ne bi trebalo koristiti skra-

ćenice, niti citirati literaturu. Ispred sažetka na en-

gleskom jeziku, potrebno je prevesti i naslov na en-

gleski jezik. Ovu stranutreba označiti kao stranu 2.

Osim sažetka na engleskom jeziku, potrebno je

odštampati i sažetak na srpskom jeziku. Sažetak na

srpskom jeziku treba da je na posebnom listu papi-

ra, broj 3. Ukoliko je ceo rad pisan na engleskom

jeziku, potrebno je da sadrži i sažetak na srpskom

jeziku, a ispred sažetka naslov na srpskom jeziku.

Ključne reči [keywords] je potrebno odštampati

kao poseban pasus ispod svakog sažetka, na jeziku

kojim je pisan sažetak. Ne bi trebalo navoditi više od

pet generičkih pojmova kao što je, npr.: TEHNIKE

ANESTEZIJE [ANAESTHETIC TECHNIQUES],

iza kojih navodite detaljni pojam kao: ‘blok brahi-

jalnog pleksusa’ [brachial plexus block]. Molimo

vas da koristite uobičajenu punktuaciju: zapeta (,)

iza generičkog pojma: tačka-zapeta (;) iza detaljnog

pojma. Ukoliko navodite više od jednog detaljnog

pojma, razdvojite ih zapetama (,).

Ukoliko niste sigurni u korektnost vaše termi-

nologije, potražite web-adresu MedLine baze po-

dataka: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/.

Američka Nacionalna medicinska biblioteka (Na-

tional Library of Medicine) formirala je MeSH,

kontrolisani rečnik medicinskih termina koji se

koristi za indeksiranje članaka uvrštenih u MedLi-

ne. MeSH omogućava konzistentnost pretraživanja

medicinskih baza podataka i nalaženje informacija

koje koriste različitu terminologiju za iste naučne

koncepte. Kad stignete na web-stranu PubMed, po-

tražite ‘PubMed Services’, potom kliknite na MeSH

pretraživač (browser) i unesite sporne termine:

pokazaće se hijerarhijsko grananje terminološki

bliskih ključnih reči. Izdvojite termin koji najpri-

bližnije opisuje ono što tražite. Ukoliko reč koju ste

uneli nije korektan MeSH termin, biće vam ponu-

đeno nekoliko mogućih alternativa.

Ostala uputstva koja se odnose na tekst

Poželjno je rukopis pisati u trećem licu, u proš-

lom vremenu i izbegavati pasivne oblike glagola. Iz-

begavati reči stranog porekla (napr. umesto reči en-

gleskog porekla ”pacijent” prikladnije je upotrebiti

srpsku reč ”bolesnik”), kao i zastarele nazive (napr.

umesto ”intenzivna nega,” savremenija terminolo-

gija je ”jedinica intenzivnog lečenja”). Poželjno je

konsultovati lektora (za srpski i za engleski jezik).

VODIČ ZA AUTORE 213

tar teksta rada. Ukoliko se jedna referenca više puta

spominje u tekstu rada, označava se istim brojem.

Izbegavati korišćenje sažetaka kao referentnih izvo-

ra. Reference se ne navode u: sažetku, cilju, metodu,

reziltatima i zaključku, već samo u uvodu i diskusiji.

Ne bi trebalo kao referentne izvore koristiti neobjav-

ljene studije i ličnu prepisku istraživača. U spisak

referentne literature mogu se uključiti i radovi koji

nisu još objavljeni, ali su prihvaćeni za štampu. Iza

takve reference stavite oznaku: u štampi (in press).

Reference se štampaju u obliku prihvaćenom od

strane američke Nacionalne medicinske biblioteke

(U. S. National Library of Medicine), a koji se ko-

risti u Index Medicus-u. Vankuverska pravila preci-

zno utvrđuju redosled podataka i znake interpunk-

cije. U svakoj pojedinačnoj referenci treba navesti

inicijale i prezimena svih autora (ukoliko ih ima

šest ili manje). Ako ima više od šest autora, navedite

samo prva tri, posle čega se piše et al. Posle imena

autora navedite naslov članka, naslov časopisa (ita-

likom), skraćen prema pravilima Index Medicus-a,

godinu štampanja, redni broj godišta (the volume

number), broj prve i poslednje stranice referisanog

članka. Iza naslova knjige navedite mesto gde je

štampana, izdavača i godinu štampanja.

Primeri:

1. Članak u časopisu:

Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guide-

lines for pre-operative cardiac risk assessment and

perioperative cardiac management in non-cardiac

surgery. e Task Force for Preoperative Cardiac

Risk Assessment and Perioperative Cardiac Ma-

nagement in Non-cardiac Surgery of the European

Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the

European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur

Heart J 2009; 30:2769–812.

2. Poglavlje u knjizi:

Kalezić N, Jovanović D, Živaljević V, Gvozde-

nović Lj, Malenković V, Vučović D. Preoperativna

evaluacija bolesnika sa sekundarnim hiperparatire-

oidizmom i bubrežnom insucijencijom, u knjizi:

Anesteziološki aspekti endokrinih i metaboličkih

poremećaja (štitasta žlezda, paraštitaste i nadbu-

brežne žlezde), urednika N. Kalezić, Medicinski fa-

kultet, Beograd, 2009; 16:249-66

3. Knjiga:

Kalezić N. Anesteziološki aspekti endokrinih i

metaboličkih poremećaja (štitasta žlezda, parašti-

taste i nadbubrežne žlezde), Medicinski fakultet,

Beograd, 2009.

Propratno pismo

Uz rukopis je potrebno priložiti izjavu da rad

prethodno nije publikovan i da nije istovremeno

podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu

i izjavu potpisanu od strane svih autora da su sa-

glasni sa štampanjem rada u dostavljenom obliku.

Kompjuterska priprema materijala

Zajedno sa papirnim primercima vašeg rukopi-

sa, molimo vas da nam obavezno pošaljete i elek-

tronsku verziju - fajl urađen upotrebom nekog od

standardnih tekst-procesora, na disketi, USB-u ili

e-mail-om. Molimo vas da obratite pažnju na sle-

deće:

• Konačna verzija vašeg rukopisa na papiru i

fajl u elektronskom obliku moraju biti identični.

• Svi tekstualni delovi rada moraju biti unutar

jedinstvenog fajla.

• Pokušajte da izbegnete bilo kakvo formatiranje

teksta. Drugim rečima, ne bi trebalo koristiti funk-

ciju ‘style’ vašeg tekst-procesora.

• Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’

(enter) da bi prešli u novi red teksta, unutar jed-

nog pasusa. Treba pustiti da tekst-procesor to sam

odradi.

• Treba isključiti opciju/funkciju ‘hyphenation’.

• Potrudite se da ne koristite l (malo L) umesto 1

(jedan), O (veliko o) umesto 0 (nula) ili ß (nemačko

esszett) umesto β(beta).

• Da razdvojite podatke u tabelama, koristite ta-

ster: ‘tab’, a ne ‘space’.

• Ukoliko koristite editor tabela, proverite da se

svaki podatak nalazi unutar svoje, jedinstvene će-

lije. Ne bi trebalo koristiti taster: ‘carriage return’

unutar ćelija.

• Potrebno je naznačiti: naziv fajla/fajlova, ope-

rativni sistem (npr.. MS-DOS, Mac, Windows 9x) i

naziv tekst-procesora koji ste koristili (uključujući

broj verzije). Molimo vas da tražene podatke napi-

šete na nalepnici koja obeležava disketu. U nazivu

fajla (elektronske verzije), bilo da šaljete elektron-

skom poštom ili na disketi, napisati ime prvog au-

tora, kao i nekoliko ključnih reči koje identikuju

naslov rada.

U propratnom pismu potrebno je naznačiti da

li su korišćeni neki specijalni slovni znaci (charac-

ters).

214 SJAIT 2013/3-4

Izjave autora

Na posebnom listu potrebno je priložiti svojeručno

potpisane izjave svih autora, po sledećem modelu:

IZJAVA O NAMERI ŠTAMPANJA U SJAIT

Mi dole potpisani autori, ovim putem izjavljujemo

da je rad pod nazivom:

(navesti pun naziv rada)

predat na recenziju Uredništvu SJAIT s namerom

da se štampa.

(odštampati puno ime i prezime autora po redo-

sledu doprinosa u radu i iza svakog odštampanog

imena ostaviti dovoljan prored za svojeručn potpis

autora)

Svojim potpisima garantujemo da smo dali dopri-

nos u izradi rada, da smo ga u celosti pročitali, da

smo saglasni sa svim činjenicama navedenim u

radu, da ne postoji konikt interesa, da smo upo

znati sa uslovima objavljivanja i da ih prihvatamo.

Pravo na preštampavanje članka pripada isključivo

izdavaču časopisa SJAIT.

Korekture i autorski primerci

Nakon prihvatanja da se članak objavi, rukopis

se mora pripremiti za štampu. Autor-korespondent

će primiti prvi otisak (”prelom”) članka radi isprav-

ki. Trudite se da identikujete sve postojeće greške

i ispravite ih. Izdavač će obezbediti po jedan be-

splatan primerak autoru svakog članka. Preko tog

broja primerci se mogu naručiti po ceni koja će biti

poznata u trenutku korekture prvog otiska.

Pretplata na časopis

Na sednici Predsedništva UAIS, osnivača

i vlasnika časopisa SJAIT, odlučeno je da se

formira maloprodajna cena časopisa. Ubuduće

se časopis može nabaviti po ceni od 300 dinara,

za pojedinačni dvobroj. Godišnja pretplata (za

sva 4 dvobroja), po ceni od 1000 dinara, može se

izvršiti na sledeći račun:

205-187081-87

Za bliže informacije u vezi pretplate na

časopis, možete se obratiti na adresu Uredništva

(videti u „Impresum”-u) ili tehničkom uredniku

(na telefon +381 65 507 508 1).

GUIDE TO AUTHORS 215

Instructions for authors

“Serbian Journal of Anesthesia and Intensive e-

rapy”- SJAIT- is the journal publishing scientic

and specialized articles on theoretical and clinical

aspects of anaesthesiology, intensive care medicine,

resuscitation and pain therapy. Furthermore, the

journal publishes articles on scientic disciplines,

such as: clinical pharmacology, clinical pathophysi-

ology and/or forensic medicine, all of them related

to the problems of anaesthesia, resuscitation, inten-

sive care medicine and pain therapy. All manus-

cripts are being reviewed, and aer nal acceptance

being classied to the following categories:

1.analysis of philosophical, ethical, or social as-

pects of the anaesthesia and intensive therapy prac-

tice;

2.critical review;

3.original research;

4.original clinical observation (accompanied by

analysis and discussion);

5.description of evaluation of methods or pro-

cedures;

6.case report (with discussion).

7.report from domestic and foreign congresses

and meetings

8.research dealing with history of medicine

ere are also dierent reports and news, book

reviews, reports on activities of domestic and in-

ternational associations of anaesthesiologists and

other related organizations, letters to the editor, and

informations about innovations in the eld of anae-

sthesia and intensive therapy.

Please prepare manuscripts for publication

according to the following notes and sent to: Prof.

dr Nevena Kalezić, MD, PhD, Editor, SJAIT, Cen-

ter for endocrine surgery, Clinical Center of Ser-

bia, 2 Pasterova st., 11000 BELGRADE, Serbia,

or: Doc. dr Radmilo Janković, Deputy Editor in

Chief, Center for anesthesiology, Clinical Center

Niš. E-mail: casopis.anestezija@gmail.com. Tel:

+381 66 83 00 877

Much editorial time will be saved (and your pa-

per will get into print sooner) if you adher to this gu-

ide, and prepare your manuscript according to what

follows. From experience, we know there are some

aspects of preparation that authors tend to overlook.

Papers will be refereed by two anonymous re-

viewers. e rst page of the manuscript which is

consisted of the names of the authors and the in-

stitutions should not be submitted to reviewers, so

the assessment will be double blind. e reviewers

will be decided by the editorial board. If there is a

All material submitted for publication is assu-

med to be submitted exclusively to the SJAIT unle-

ss otherwise stated. All material received will be

acknowledged. It is a condition of acceptance for

publication that copyright becomes vested in the

journal and permission to republish must be obta-

ined from the publishers. Manuscripts are not re-

turned. If your paper is rejected it will not be retur-

ned, too. We will keep it on le for 3 months and

then destroy it. However, any original drawings

and photographs will be returned only if you ask

us within this time limit.Papers based on clinical

investigation must conform to ethical standards

as set out in the Declaration of Helsinki. Informa-

tion or illustrations must not permit identication

of patients, and the patients’ written consent must

be sought for any photograph. Reports describing

data obtained from experiments performed in ani-

mals must clearly indicate that humane standards

were adhered to. e manuscripts will be examined

rstly by a technical editor. If there are some tech-

nical errors (failure to comply with the instructions

for authors) it will be send to correspondent back in

order to correct the omissions. e editor in chief

will examine the technically corrected manuscripts

only if their topic is acceptable for editorial policy

and theirs language and style are understandable.

If the manuscript does not meet the basic criteria,

it will be rejected before (without) being examined

by reviewers. e editor retains the right to shorten

material accepted for publication. is may include

sub-editing the text for style.

Editorial policy

Manuscripts that do not satisfy the proposed crite-

ria will be returned to the corresponding authors

for adaptation according to reviewers’ suggestions.

Final acceptance for publishing will be made by the

Editorial Board.

216 SJAIT 2013/3-4

Manuscripts

General instructions

need the manuscripts may be assessed statistically

before acceptance. Priority and time of publication

of accepted material will be decided by the editor.

Illustrations and other material obtained from

other sources must be acknowledged and permissi-

on for reproduction must be obtained from the edi-

tor and publisher. All submissions must be accom-

panied by a letter, signed by all the authors which

states that all the undersigned have contributed to

the paper and are familiar with the contents of the

nal dra. e letter should also state whether any

author has any conict of interest, for example if

an author is a paid consultant for a pharmaceutical

company involved in the submission, or otherwise

having an interest. If there is a conict of interest,

the Journal may need a statement to be made when

the paper is published.

Number of authors, co-authors and associa-

tes per article, has been limited to six (6). If it is

a multi-centre study than number of authors may

exceed six. e rst author or a project leader sho-

uld explain the contribution of each author if the

article contains more than six authors.

should be avoided in the text whenever possible

(but see illustrations, below). If abbreviations are

unavoidable, they must be spelt out when rst used

in the text.

• Attachments

Number of attachments (illustrations, tables

and graphics) should not exceed 5, except in spe-

cial occasions (for example: if it is a new tech-

nique which is needed to be illustrated etc.). Each

attachment should be numbered in order and con-

tain a clear heading on the top and the legend (the

explanation of abbreviation) or explanation of the

contents of attachments on the bottom.

• Illustrations

ey should be numbered in order with arabic

numerals (1, 2, 3…), and place in the text indica-

ted. Most illustrations are prepared using computer

graphics soware. If you do this, ensure that the li-

nes on the diagram are thick enough to bear reduc-

tion for printing. If you do not use a computer, line

drawings should be in black Indian ink on heavy

white paper or card with any labelling on a separate

sheet. Line drawings may also be presented as black

and white photographic prints. “Serbian Journal of

Anesthesia and Intensive erapy” does not publish

colour gures.

If the illustration is on card or photographic

paper, paste a label on the back of each illustration

and write on it in pencil: a mark for the top of each

illustration, its number in order of appearance, and

the rst author’s name. You should not staple, clip

or write heavily on the back. If necessary, protect

for mailing. It may be best to pack illustrations

with a piece of card in a separate smaller envelope

inside the main envelope. ere must be a legend

for each illustration. e legend must describe the

illustration fully, giving the meaning of all symbols,

error bars, and abbreviations. (Abbreviations are

permitted on illustrations.) e legends should be

grouped and numbered on pages at the end of the

manuscript. Put all the legends on a separate sheet

of paper.

• Tables

Tables are numbered in order with Arabic nu-

merals (1, 2, 3…) consecutively in order of appe-

arance. Each must be on a separate sheet of paper

and must have a caption above the tabular material.

ere should be a title centered above the table and

explanatory note below. Use double-spacing throu-

ghout. Do not number pages containing tables. Ta-

Send two copies of each manuscript, including

enclosures. Manuscripts should be prepared in

accordance with ‘Uniform Requirements for Ma-

nuscripts (URM) Submitted to Biomedical Jour-

nals’ (British Medical Journal 1991; 302: 338-341;

or web site of e International Committee of Me-

dical Journal Editors (ICMJE): http://www.icmje.

org). Paper size should be A4.

We recommend you to keep one copy for refe-

rence and checking of proofs. You should type do-

uble-spaced on one side of the paper with a 3.5 cm

(1.5 in) margin on the le side of the sheet, and 2.5

cm (1 in) margins top, bottom and right. Do not

right-align; leave a ragged right edge. You should

leave a blank line between paragraphs, and should

not indent the rst line of paragraphs. Review ar-

ticles and original papers should not exceed 5 000

words, case report 2 000 words, research dealing

with history of medicine 3 000 and other articles

1000 words, including all enclosures.

Drugs should be given their ocial (not propri-

etary) names and the source of any new or experi-

mental preparation should be given. Abbreviations

GUIDE TO AUTHORS 217

bles should not be submitted as photographs. Place

of tables in the text should be indicated.

• Tex t

e manuscript should normally consist of the

following sections in order: title page, summary,

text, acknowledgements, references, tables, legends

for gures. Number the pages consecutively, be-

ginning with the title page, up to and including the

pages for the references. You should put the page

number in the upper right-hand corner of each

page.

• e title page

Paginate the title page as page 1 of the manus-

cript. e title should be short and clear. You sho-

uld type the main title in capitals across the centre

of the page, and suggest a subsidiary running title

which will appear on the upper margin of the odd

pages of your article. For example: e incidence

of dicult intubations in patients undergoing the

thyroidectomy because of hypothyrosis in period of

2000-2010: experience of the Center for endocrine

surgery, Clinical Center of Serbia (Dicult intuba-

tions in thyroidectomy).

Beneath the title, type IN CAPITALS the names

and surnames of authors. You should not give de-

grees or designations. Beneath the names of aut-

hors you should type the names of theirs instituti-

ons of origin. e institution should be numbered

by ordinary numbers and referenced to the names

of authors (in the superscript). Where authors’ pre-

sent addresses dier from those at which their work

was carried out, these should be given as a footnote

and referenced to the appropriate place in the aut-

hors’ list. If the authors are teachers or associates

in the School of Medicine (or other faculty), please

type the names of both institutions. For example:

Nevena Kalezić1,2, Dušica Simić1,3 and Radmilo Jan-

ković4,5

1.School of Medicine, University in Belgrade

2.Center for anaesthesiology, Clinical Center of

Serbia, Belgrade

3.Department of anaesthesiology in the Chil-

dren University Clinic, Belgrade

4.School of Medicine, University in Nis

5.Center for anaesthesiology, Clinical Center

Nis

You should put the name and address, the e-mail

address, telephone and fax numbers of the corres-

ponding author in the top le-hand corner of the

title page. All proofs and other correspondence will

be sent to this author.

• Summary

e summary in English, which will be prin-

ted at the beginning of the paper, should normally

not be more than 250 words. Type it on a separate

sheet in the form of a single paragraph which gives

a succinct account of the problem, , the methods,

results and conclusions.

It should be usable as it stands by abstracting

journals. Because of this it should contain some nu-

merical data (if appropriate), not just statistical sta-

tements, and it should not contain abbreviations or

references. is page should be paginated as page 2.

Apart from the summary in English, you sho-

uld print the summary in Serbian as well. A short

summary in the Serbian language should be typed

on the separate page 3, beginning with the Serbi-

an title. If the whole manuscript is written in the

English language, you should print the additional

summary and the title above in the Serbian langua-

ge.

Keywords are listed as a separate paragraph at

the end of the summary. ese must include up to

ve generic titles such as: ANAESTHETIC TECH-

NIQUES, followed by the details such as ‘brachi-

al plexus block’. Note punctuation: a comma (,)

follows the generic title: a semicolon (;) follows the

list of detail terms. If more than one detail, separate

each with a comma (,).

If you do not know the correct keywords use the

PubMed web browser (http://www.ncbi.nlm.nih.

gov/PubMed/). MeSH is the National Library of

Medicine’s controlled vocabulary used for indexing

articles in PubMed. MeSH terminology provides a

consistent way to retrieve information that may use

dierent terminology for the same concepts. In this

browser, under ‘PubMed Services’ click on MeSH

browser and enter likely words: a hierarchical tree

of keywords will be displayed and you should use

the relevant parts of it. If the word you entered is

not a correct MeSH term you will be oered alter-

natives to explore.

Remainder of text

e manuscript should be written in the third

person and passive tense avoided. We recommend to

you that your manuscript be text proved for the En-

glish language and the Serbian language. Introducti-

on, Aim, Methods, Results, Discussion, Conclusion

and Literature (all headed as such) follow in sequen-

ce. e headings should be printed on following way:

218 SJAIT 2013/3-4

journals covered by Index Medicus.

Avoid using abstracts as references except those

published in a recognized journal. Unpublished

observations and personal communications should

not be used as references, although references to

written (not verbal) communications may be inser-

ted (in parentheses) in the text. Manuscripts that

have been accepted but not yet published should be

included in the list, followed by (in press). Infor-

mation from manuscripts not yet accepted may be

cited only in the text as (unpublished observations).

Authors should verify references against the origi-

nal documents before submitting the article.

Vancouver rules precisely determine the order

of data and punctuation marks. In the full list of re-

ferences give the names and initials of all authors

(unless there are more than six, when only the rst

three are given followed by et al.). e authors’ na-

mes are followed by the title of the article: the title

of the journal (in italics) abbreviated according to

the style of Index Medicus: the year of publication:

the volume number (in bold type): the rst and last

page numbers. Titles of books should be followed

by the place of publication, the publisher and the

ye ar.

Examples:

1. Journals:

Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, et al. Guide-

lines for pre-operative cardiac risk assessment and

perioperative cardiac management in non-cardiac

surgery. e Task Force for Preoperative Cardiac

Risk Assessment and Perioperative Cardiac Ma-

nagement in Non-cardiac Surgery of the European

Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the

European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur

Heart J 2009; 30:2769–812.

2. Book chapter:

Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated car-

diomyopathies and congestive heart failure. In: Sin-

gle PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS,

editors. Cardiac Remodeling and Failure. Boston-

Dordrecht-London: Kluwer Academic Publishers;

2003. p.35-65.

3. Book:

Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors,

Maksimovic R, Ristic AD, assoc editors. Pericardio-

logy: Contemporary Answers to Continuing Chall-

Title: CAPITALS typed across the centre of the-

page;

Subtitle: Bold italic typed to the le-hand side of

the page above the paragraph which they precede;

Introduction: should be clear, pointing to the

essence of the problem of the study. References re-

lated to the problem discussed in manuscript sho-

uld be cited.

Aim: should consist of clearly dene problem of

the study

Methods: widely known methods should not be

described in detail, but only references indicated.

If the article deals with a new or modied method,

full description should follow. Methods used in sta-

tistical analyses should be indicated.

Results: should be precise and clear, statisticaly

processed. Scientic measurements should be gi-

ven in SI units. Blood pressure, however, may be

expressed in mmHg and haemoglobin as g dL-1

(note there is no full stop, i.e. g.dL-1 is incorrect).

Full stops should not be used aer contractions or

abbreviations. Abbreviations should conform to

Units, Symbols, and Abbreviations. A Guide for Bio-

logical and Medical Editors and Authors, 5th edition

(1994), Royal Society of Medicine Press, 1 Wimpole

Street, London W1M 8AE, England, U.K.

Discussion: Results should be discussed and

compared to reference results. Conclusion should

be drawn on the basis of these comparisons.

Conclusion: should be derived from the aim of

the study. You should avoid conclusions which do

not derive from the results of your study.

Acknowledgements

You should type them on a separate, paginated,

sheet.

References

Start a new sheet. Number references consecutively

in the order in which they are rst mentioned in the

text. Identify references in the text, tables and legen-

ds by Arabic numerals, enclosed in square brackets

on the line (not superscript). References cited only

in tables or in legends to gures should be numbe-

red in accordance with the sequence established by

the rst identication in the text of the particular

table or illustration. If one reference is cited several

times in the text, the same number is indicated in

parentheses. Use the form of reference adopted by

the U. S. National Library of Medicine and used in

Index Medicus. If in doubt, look up the reference

list of a recent paper published in any of recognized

GUIDE TO AUTHORS 219

enges. Beograd: Nauka; 2000.

Following letter

With your manuscript you should attach the-

annoucment that your research is not to be publish

in another journals and the annoucment signed by

all autors that they agree with the study contents.

Electronic submission

We need a word-processed le of your manus-

cript submitted with the paper copy. Please ensure

the following.

• e nal version of the hard copy and the le

on disk must be exactly the same.

• All text parts of the paper must be in a single

le.

• Use as little formatting as possible within the

text, i.e. avoid the ‘style’ functions of your word-

processor.

• Do not use the carriage return (enter) at the

end of lines within a paragraph.

• Turn the hyphenation option o.

• Take care not to use l (lower case L) for 1 (one),

O (capital letter o) for 0 (zero) or ß (German

esszett) for β (beta).

• To separate items in tables, use a tab, not spaces.

• If you use a table editor function, ensure that

each item is contained within a unique cell, i.e.

do not use carriage returns within cells.

• We need to know: the disk lename(s), the ope-

rating system (e.g. MS-DOS, Mac, Windows

9x), and the word-processing soware (inclu-

ding version number). ese should be written

on the disk label, along with the rst author’s

name, and a couple of identifying words from

the title of the paper.

In a covering note, specify any special characters

used to represent non-keyboard characters.

Annoucment

With your manuscript you should attach the

annoucment signed by all authors and written on

following way:

Annoucment of publishing in the SJAIT

We give the annocment that the manuscript

untitled: (print the full title of the manuscript) is

submmited to Editor Board of the SJAIT for review

and with the intantion to be published.

(Print the full name and surname of each aut-

hors in order of contributions and leave the space

for signiture).

By our signiture we proove that we made con-

tributions to this manuscript, that we read it,

that we agree with all facts, that there was no

conict of interest, that we are familiar with

the publishconditions and that we accept it.

Right to reprint the manuscript belong exclusively

to publisher of the SJAIT.

Proofs and reprints

Aer acceptance of an article, the manuscript

will be prepared for press. e corresponding aut-

hor will receive rst proofs for correction. Proof

corrections should be kept to a minimum. e pu-

blisher will supply one (1) oprint of each paper,

per author, free of charge. Further oprints may be

ordered at extra cost at the time of proof correction

on the order form supplied.

How to subscribe to the magazine?

At the session of the Presidency SAAI, founder

and owner of the magazine SJAIT, it was decided to

establish a retail price of the magazine. In the futu-

re, the magazine can be purchased at the price of

300 RSD for a single double issue. Annual subscrip-

tion (for all 4 double issues) at the price of 1,000

RSD, can be made to the following account:

205-187081-87

For any further information, regarding subs-

cription to the magazine, contact the Editorial bo-

ard (see “Legal”-note), or technical editor (at +381

65 507 508 1).

220 SJAIT 2013/3-4

CIP - Каталогизација у публикацији

Народна библиотека Србије, Београд

616(497.11)

SERBIAN Journal of Anesthesia and

Intensive Therapy : ofcial Journal of

Serbian Association of Anesthesiologists and

Intensivists = Srpski časopis Anestezija i

intenzivna terapija : časopis Udruženja

anesteziologa i intenzivista Srbije / glavni

i odgovorni urednik Nevena Kalezić. - God.

33, br. 3/4 (2011)- . - Beograd

(Crnotravska 17) : Udruženje anesteziologa i

intenzivista Srbije, 2011- (Lajkovac :

La-pressing). - 30 cm

Tromesečno. - Je nastavak: Anestezija i

intenzivna terapija = ISSN 1451-5253

ISSN 2217-7744 = Serbian Journal of

Anesthesia and Intensive Therapy

COBISS.SR-ID 187988748

ResearchGate has not been able to resolve any citations for this publication.

Effect of a Lung Protective Strategy for Organ Donors on Eligibility and Availability of Lungs for Transplantation: A Randomized Controlled Trial

Article

Full-text available

Jun 2012
Surv Anesthesiol

Monitoring of the Heart and Vascular System

Chapter

Jan 2011

A Controlled Trial of Scheduled Replacement of Central Venous and Pulmonary-Artery Catheters

Article

Apr 1993
Surv Anesthesiol

HYPERTONIC LACTATED SALINE RESUSCITATION REDUCES THE RISK OF ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME IN SEVERELY BURNED PATIENTS

Article

Aug 2005
J TRAUMA

Low molecular weight heparin versus oral anticoagulant therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer

Article

Jan 2003
NEW ENGL J MED

2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology (ESC)

Article

Aug 2015

Chronic pain after surgery

Article

Sep 2008

Prevention of central venous catheter-related infections using maximal sterile barrier precautions during insertion

Article

Jan 1994

In many hospitals, the only sterile precautions used during the insertion of a nontunneled central venous catheter are sterile gloves and small sterile drapes. We investigated whether the use of maximal sterile barrier (consisting of mask, cap, sterile gloves, gown, and large drape) would lower the risk of acquiring catheter-related infections. Prospective randomized trial. A 500-bed cancer referral center. We randomized patients to have their nontunneled central catheter inserted under maximal sterile barrier precautions or control precautions (sterile gloves and small drape only). All patients were followed for 3 months postinsertion or until the catheter was removed, whichever came first. Catheter-related infections were diagnosed by quantitative catheter cultures and/or simultaneous quantitative blood cultures. The 176 patients whose catheters were inserted by using maximal sterile barrier precautions were comparable to the 167 control patients in underlying disease, degree of immuno-suppression, therapeutic interventions, and catheter risk factors for infections (duration and site of catheterization, number of catheter lumen, catheter insertion difficulty, reason for catheter removal). There were a total of four catheter infections in the test group and 12 in the control group (P = 0.03, chi-square test). The catheter-related septicemia rate was 6.3 times higher in the control group (P = 0.06, Fisher's exact test). Most (67%) of the catheter infections in the control group occurred during the first 2 months after insertion, whereas 25% of the catheter infections in the maximal sterile precautions group occurred during the same period (P

Evaluation of efficacy of the perioperative administration of Venlafaxine or gabapentin on acute and chronic postmastectomy pain

Article