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Der Anaesthesist 2•
2002
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103
Zusammenfassung
Fragestellung. Ziel dieser Befragung war es,
Informationen über die Anästhesie- und
Analgesiemethoden in der Geburtshilfe an
Schweizer Kliniken zu erhalten und einen
möglichen Einfluss der Interessengruppe für
geburtshilfliche Anästhesie zu evaluieren.
Methodik. Im März 1999 verschickten wir
145 Fragebögen an alle Kliniken mit einer
Abteilung für Geburtshilfe.
Ergebnisse. Der Anteil an geburtshilflichen
Epiduralanalgesien (EDA) war in großen
Kliniken (>1.000 Geburten/Jahr) deutlich
höher als in kleineren.In 53% aller Kliniken
wurde die EDA in kontinuierlicher Form
aufrechterhalten.Der geplante Kaiserschnitt
wurde in 77% der Kliniken in Spinalanäs-
thesie (SA) und in 16% der Kliniken in EDA
durchgeführt. Eine Allgemeinanästhesie
wurde nur an kleinen Kliniken (<500 Gebur-
ten/Jahr) durchgeführt (5%).Bei notfall-
mäßigen Schnittentbindungen wurde in
75% der Schweizer Kliniken eine SA
durchgeführt, nur in 25% eine Allgemein-
anästhesie.In 63% der Kliniken wurde
eine bereits vorhandene EDA für die Sectio
in eine Epiduralanästhesie umgewandelt.
Schlussfolgerungen. Regionalanästhesien
sind in der Schweiz die in der Geburtshilfe
am häufigsten eingesetzten Anästhesie-
verfahren. Epidemiologische Studien,
die Arbeit der Schweizer Interessengruppe
für geburtshilfliche Anästhesie sowie
die Erwartungshaltung der Schwangeren
haben im Vergleich mit 1992 zu einer
weiteren Zunahme beim Einsatz der
rückenmarknahen Anästhesieverfahren
geführt.
In den letzten Jahren wurden in der Ge-
burtshilfe vermehrt regionale Anästhe-
sieverfahren eingesetzt.Bereits 1992 [15]
wurde in der Schweiz, im Vergleich mit
anderen europäischen Ländern, ein re-
lativ hoher Anteil an Regionalanästhe-
sieverfahren dokumentiert [2, 10, 16, 19,
20]. Seit dieser ersten gesamtschweize-
rischen Studie wurde innerhalb der na-
tionalen Fachgesellschaft für Anästhesie
und Reanimation (SGAR/SSAR) eine In-
teressengruppe für geburtshilfliche An-
ästhesie gegründet, die die Anwendung
regionaler Techniken propagiert.
Ziel dieser Arbeit war es, Daten über
die Verwendung rückenmarknaher Anäs-
thesie- und Analgesiemethoden in der ge-
burtshilflichen Anästhesie an Schweizer
Kliniken zu sammeln.Auf der Grundlage
dieser durch einen Fragebogen im Jahre
1999 erhobenen Daten wurde ein mögli-
cher Einfluss der Interessengruppe auf die
Praxis der geburtshilflichen Anästhesie
innerhalb der Schweiz untersucht und mit
der geburtshilflichen Anästhesie in ande-
ren europäischen Ländern verglichen.
Methodik
Im März 1999 wurden 145 Anästhesieab-
teilungen in Kliniken mit einer Abtei-
lung für Geburtshilfe angeschrieben.Sie
erhielten einen Bogen mit Fragen zur
geburtshilflichen Anästhesie und Anal-
gesie (s. Anhang). Der Fragebogen ent-
hielt 33 Fragenkomplexe, u. a. zu The-
men der Organisation des Anästhesie-
dienstes, zu geburtshilflichen Anästhe-
siemethoden sowie zu Anästhesiever-
fahren bei geplanter oder notfallmäßi-
ger Sectio. Die Fragen waren größten-
teils durch einfaches Ankreuzen zu be-
antworten. Die Kliniken wurden gemäß
den jährlichen Geburtenzahlen in drei
Kategorien eingeteilt (<500, 500–1.000
und >1.000 Geburten jährlich). Die
Häufigkeit der EDA wurde für jede Kli-
nik mit selten (<10%), häufig (10–25%)
und oft (>25%) bezogen auf die jeweili-
gen Geburtenzahlen im Jahr 1998 kate-
gorisiert. Schnittentbindungen wurden,
neben geplanten Eingriffen, in eilige (in-
nerhalb 30 min nach Indikationsstel-
lung) und notfallmäßige (innerhalb
10 min) Sectiones unterteilt.
Die Ergebnisse zu den einzelnen
Fragen wurden als Prozentsätze der sich
beteiligenden Kliniken angegeben.Die-
se Prozentsätze wurden mit den Ergeb-
nissen der ersten Gesamtschweizeri-
schen Studie aus dem Jahre 1992 vergli-
chen [15].
Originalien
Anaesthesist
2002 · 51:103–109 © Springer-Verlag 2002
G. Zwetsch-Rast · M. C.Schneider · M.Siegemund
Departement für Anästhesie und Intensivmedizin Universität Basel,
Kantonsspital und Universitätsfrauenklinik Basel,Schweiz
Analgesie und Anästhesie
zur Geburtshilfe
in der Schweiz 1999
Dr.med. Gabriela Zwetsch-Rast
Departement für Anästhesie,
Kantonsspital Basel, Spitalstrasse 21,
4031 Basel, Schweiz, E-Mail: zwetschg@uhbs.ch
Redaktion
R. Larsen, Homburg/Saar
Schlüsselwörter
Geburtshilfliche Epiduralanalgesie · Sectio ·
Spinalanästhesie · Fragebogen
Originalien
G. Zwetsch-Rast · M. C.Schneider
M.Siegemund
Labour epidural analgesia
and anaesthesia in Switzerland 1999
Abstract
Question. This survey investigated the
common practice of obstetric analgesia and
anaesthesia in Swiss hospitals and evaluated
the influence of the Swiss interest group for
obstetric anaesthesia.
Methods. In March 1999 we submitted
145 questionnaires to all Swiss hospitals
providing an obstetric service.
Results. The rate of epidural analgesia (EA)
was higher in large hospitals (>1,000
births/year) than in small services.EA was
maintained by continuous infusion tech-
niques in 53% of the responding hospitals.
For elective caesarean section,spinal anaes-
thesia (SA) and EA were performed in 77%
and 16% of the patients,respectively.Gener-
al anaesthesia (5%) was only used in small
hospitals (<500 births/year).Emergency
caesarean section was performed under SA
in 75% of all hospitals and only in 25% was a
general anaesthesia used.An already exist-
ing EA for labour analgesia was continued
for anaesthesia for caesarean section in 63%
of Swiss hospitals.
Conclusions. Regional anaesthesia was
most commonly used for obstetric anaesthe-
sia in Swiss hospitals.Epidemiological
studies,recommendations of the Swiss inter-
est group for obstetric anaesthesia,as well as
the expectations of pregnant women,
increased the numbers of regional anaesthe-
sia compared with the first survey in 1992.
Keywords
Labour epidural analgesia ·
Caesarean section · Spinal anaesthesia ·
Survey
Ergebnisse
Spitalkategorien, Geburtenzahlen
und Arbeitsorganisation
Von den 145 Fragebögen wurden 91 zu-
rückgeschickt, was einer Rücklaufquote
von 63% entsprach. In der Schweiz wur-
den 1998 insgesamt 89.088 Geburten re-
gistriert (Quelle: Eidgenössisches Bundes-
amt für Statistik), womit unsere Studie
59% ( 52.779) aller Geburten landesweit
erfasst.In 60% (55/91) der Kliniken betrug
die Geburtenzahl weniger als 500 pro Jahr,
in 23% (21/91) der Kliniken zwischen 500
und 1.000 Geburten und in 16% (15/91)
waren es über 1.000 Geburten.
Mehr als 3/4 aller Geburten in
Schweizer Spitälern waren Spontange-
burten. Eine Sectiorate von <25% wur-
de von 82% der erfassten Kliniken ange-
geben. In den übrigen Kliniken (18%)
wurde eine Sectiohäufigkeit zwischen
25% und 50% erreicht.Alle Kliniken mit
hohen und mittleren Geburtenzahlen
gaben an,dass instrumentelle Geburten
selten waren,d. h.dass Vakuum und For-
zeps in weniger als 10% der Geburten
eingesetzt wurden.
In 46% (42/91) aller Kliniken wurde
ein Anästhesiedienst angeboten, der
über 24 h präsent war.Alle Universitäts-
kliniken, 80% der Kliniken mit >1.000
Geburten, 71% der Kliniken mit 500–
1.000 Geburten und 27% der Kliniken
mit <500 Geburten verfügten über ei-
nen Anästhesiedienst rund um die Uhr.
Informationsveranstaltungen für
Schwangere mit und ohne anästhesiolo-
gische Beteiligung wurden an Schweizer
Kliniken eher selten durchgeführt. In
45% (41/91) aller erfassten Kliniken fan-
den überhaupt keine Informationsver-
anstaltung vor der Geburt statt, und in
20% (18/91) wurden lediglich Informa-
tionsbroschüren verteilt. Nur in 20%
(18/91) der Kliniken wurde von Geburts-
helfern, Hebammen und Anästhesisten
eine gemeinsame Informationsveran-
staltung organisiert.
Analgesieformen unter der Geburt
Die EDA war die am meisten angewand-
te Methode zur geburtshilflichen Anal-
gesie (Tabelle 1). In 92% (84/91) aller Kli-
niken ist sie die häufigste Methode. In
19% der Kliniken wurden SA und kom-
binierte Spinal-Epidural-Analgesien
CSEA (je 17/91) routinemäßig durchge-
führt. In nur 9% (8/91) der Schweizer
Kliniken wurde der Parazervikalblock
eingesetzt, in 14% (13/91) der Kliniken
der Pudendusblock.Der Katheter für ei-
ne EDA wurde in 96% der Kliniken
durch den Anästhesisten eingelegt. Nur
in den kleinen Kliniken war in 2% der
Gynäkologe/Geburtshelfer und in wei-
teren 2% eine Anästhesiepflegekraft für
die Anlage zuständig. Die Indikation zur
geburtshilflichen EDA wurde in 78%
(71/91) der Kliniken durch den Geburts-
helfer gestellt, wobei in 29% die Anäs-
thesie beteiligt war.
Vergleicht man die EDA-Rate in den
kleinen,mittleren und großen Kliniken,
so ergaben sich Unterschiede in der
Häufigkeit der Anwendung (Tabelle 2).
Je kleiner die jährlichen Geburtenzah-
len waren,desto seltener wurde die EDA
zur Geburt eingesetzt.In 36% (20/55) der
Kliniken mit <500 Geburten pro Jahr
wurden die EDA selten eingesetzt, eine
Häufigkeit die nur von 13% (2/15) der
Kliniken mit >1.000 Geburten pro Jahr
angegeben wurde.
Bupivacain in drei unterschiedli-
chen Dosen (0,0625; 0,125 und 0,25%)
war das am häufigsten eingesetzte Lo-
kalanästhetikum zur geburtshilflichen
EDA. Für die Erstdosis wurde Bupiva-
cain 0,125% und 0,25% mit 29% und
22% ungefähr gleich häufig eingesetzt.
Die niedrigste Konzentration wurde da-
gegen nur in 13% der Kliniken angewen-
det. In den übrigen Kliniken kamen
Ropivacain (0,1%,0,2%,0,75%) sowie Li-
docain 1% und Lidocain-CO22% für die
Erstdosis zur Anwendung.
Opiate wurden in 78% (71/91) aller
Kliniken als Zusatz der geburtshilflichen
EDA beigefügt. Fentanyl ist in 72%
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Anaesthesist
2002 · 51:103–109 © Springer-Verlag 2002
Tabelle 1
Häufigkeit der geburtshilflichen
Analgesiemethoden in der Schweiz
% der Kliniken Anzahl
EDA 92 84
SA 19 17
CSEA 19 17
Parazervikalblock 9 8
Pudendusblock 14 13
EDA Epiduralanalgesie,SA Spinalanalgesie,
CSEA Kombinierte Spinal- und Epidural-
Analgesie.
(59/82) aller Kliniken vor Sufentanil das
am meisten gebrauchte Opiat. Opiate
wurden in 93% (14/15) der großen Klini-
ken der EDA (Fentanyl 86% und Sufen-
tanil 21%) zugesetzt, in 81% (17/21) der
mittelgroßen Kliniken (Fentanyl 88%
und Sufentanil 12%) sowie in 73%
(40/55) der kleinen Kliniken (Fentanyl
80% und Sufentanil 20%) (Tabelle 3).
Clonidin wurde in 33% (5/15) der großen
Kliniken und Natrium-Bicarbonat in
13% (2/15) der großen Kliniken dem Bu-
pivacain beigefügt.In kleinen und mitt-
leren Kliniken kamen diese Substanzen
gar nicht zum Einsatz.
Eine kontinuierliche EDA wurde in
87% (13/15) der Kliniken mit >1.000 Ge-
burten pro Jahr, in 57% (12/21) der Kli-
niken mit 500–1.000 Geburten pro Jahr
und in 42% (23/55) der Kliniken mit
<500 Geburten pro Jahr eingesetzt (Ta-
belle 2). Bei diskontinuierlicher EDA
oder unzureichender Analgesie wurden
die nötigen epiduralen Nachinjektionen
in 67% der großen Kliniken von Anäs-
thesisten verabreicht. In den mittelgro-
ßen und kleineren Kliniken wurden die-
se Nachinjektionen v. a. durch Hebam-
men und nur in 14% bzw.42% durch den
Anästhesisten ausgeführt.
Anästhesie bei Sectio
Bei der elektiven Sectio war die SA in
77% (70/91) der Kliniken die Methode
der Wahl (Abb. 1).Die EDA wurde in die-
ser Situation in 16% (15/91) aller Klini-
ken eingesetzt,die Allgemeinanästhesie
nur noch in 5% (3/55) der kleinen Klini-
ken. Unabhängig von der Klinikgröße
wurde die SA vorwiegend mit hyperba-
rem Bupivacain 0,5% (77% aller Klini-
ken) durchgeführt. Opiate wurden so-
wohl bei der SA als auch bei der EDA in
je 71% der Kliniken eingesetzt. Bei bei-
den Anästhesiemethoden war Fentanyl
das am häufigsten verwendete Opiat (SA
55% bzw.EDA 76%).
Auch bei der Notfallsectio war die
Regionalanästhesie die am häufigsten
verwendete Methode (Abb. 1). Nur 25%
(23/91) der Kliniken führten im Notfall
routinemäßig eine Allgemeinnarkose
durch.Je kleiner das Spital,desto größer
war die Bereitschaft, in dieser Notfallsi-
tuation eine Allgemeinanästhesie durch-
zuführen. So betrug die Rate an Allge-
meinanästhesien zur Notfallsectio in
den Kliniken mit <500 Geburten pro
Jahr 34% (19/55), in Kliniken mit 500–
1.000 Geburten pro Jahr 10% (2/21) und
in Kliniken >1.000 pro Jahr 13% (2/15).
In 75% (69/91) der Kliniken wurde bei
einer Notfallsectio wenn immer möglich
eine Spinalanästhesie angestrebt. Bei ei-
ner Sectio mit eiliger Indikation führten
45% der Kliniken eine SA,49% eine EDA
und nur 6% eine Intubation durch.Wur-
de schon zu einem früheren Zeitpunkt
ein Epiduralkatheter zur geburtshilfli-
chen Analgesie gelegt, so geben 44%
(37/85) aller Kliniken an, diesen Kathe-
ter zur Komplettierung der EDA aufzu-
spritzen.Die gebräuchlichsten Lokalan-
ästhetika zur Komplettierung dieser
Epiduralanästhesie waren Lidocain CO2
2% (67%), Bupivacain 0,5% (12%) und
Chloroprocain 3% (10%).
Diskussion
Unsere Umfrage ergab,dass Epiduralan-
ästhesie und Spinalanästhesie in der
Schweiz die weitaus am häufigsten ver-
wendeten Verfahren zur geburtshilfli-
chen Analgesie und zur Anästhesie bei
Sectio sind.Periphere Nervenblockaden
(Parazervikal- und Pudendusblock) un-
ter der Geburt sowie die Intubationsan-
ästhesie beim Kaiserschnitt werden nur
noch in geringem Umfang durchge-
führt. Somit hat die Regionalanästhesie
seit 1992 weiter an Bedeutung gewon-
nen, was möglicherweise auf die Grün-
dung einer Interessengruppe für ge-
burtshilfliche Anästhesie innerhalb der
nationalen Fachgesellschaft (SGAR/
SSAR) zurückzuführen ist. Ein Einfluss
der Interessengruppe ist wahrschein-
lich, da bereits in der ersten gesamt-
schweizerischen Umfrage eine im euro-
päischen Vergleich relativ hohe Rate an
Regionalanästhesieverfahren in der Ge-
burtshilfe erhoben wurde [15].
Die Rücklaufquote dieser Studie
war mit 63% mit derjenigen anderer
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Tabelle 2
Häufigkeit von EDA und Einsatz von Perfusoren nach Klinikgröße
Gesamt <500 Geburten 500–1000 Geburten >1000 Geburten
pro Jahr pro Jahr pro Jahr
(n=91) (n=55) (n=21) (n=15)
EDA selten
% der Kliniken (n) 30% (27) 36% (20) 24% (5) 13% (2)
EDA häufig
% der Kliniken (n) 47% (43) 42% (23) 71% (15) 33% (5)
EDA oft
% der Kliniken (n) 23% (21) 22% (12) 5% (1) 53% (8)
Keine EDA kontinuierlich
% der Kliniken (n) 20% (18) 22% (12) 24% (5) 7% (1)
Kontinuierliche EDA
% der Kliniken (n) 53% (48) 42% (23) 57% (12) 87% (13)
Selten <10% der Geburten, häufig 10–25% der Geburten,oft >25% der Geburten.
Tabelle 3
24-h-Dienst der Anästhesie und EDA-Opiatzusatz nach Klinikgröße
Gesamt <500 Geburten 500–1000 Geburten >1000 Geburten
pro Jahr pro Jahr pro Jahr
(n=91) (n=55) (n=21) (n=15)
24-h-Anästhesiedienst (n) 46% (42) 27% (15) 71% (15) 80% (12)
Opiatzusatz zur EDA (n) 78% (71) 73% (40) 81% (17) 93% (14)
Originalien
Umfragen vergleichbar [2, 3, 10, 18]. Al-
lerdings erreichten wir nicht mehr den
80-%Rücklauf unserer Umfrage aus
dem Jahr 1992 [15]. Stamer et al. erfass-
ten 53,5% aller Geburten in Deutschland
im Jahre 1996 [19],unsere Studie erfass-
te mit 59% aller Geburten eine ver-
gleichbare Zahl für die Schweiz.Die klei-
nen geburtshilflichen Abteilungen mit
einer Geburtenrate <500 Geburten pro
Jahr waren mit 60% wie auch schon 1992
am häufigsten vertreten [15].Die großen
Kliniken mit Geburtenzahlen >1.000
Geburten pro Jahr waren somit unterre-
präsentiert.
Analgesie unter der Geburt
In der Schweiz ist innerhalb der letzten
Jahre der Anteil an EDA zur geburtshilf-
lichen Analgesie deutlich angestiegen.
Die EDA ist heute, unabhängig von der
Spitalgröße,in 92% der Kliniken die Me-
thode der Wahl.In der Schweiz wurde in
47% aller Kliniken die EDA bei bis zu
25% der Geburten und in 23% der Klini-
ken noch häufiger eingesetzt, was einer
deutlichen Steigerung des 1992 erhobe-
nen Prozentsatzes entspricht [15]. Ur-
sächlich hierfür könnte einerseits die
Zunahme von 29% auf 46% (1992 vs.
1999) an Kliniken mit einem 24-h-Anäs-
thesiedienst sein.Gleichzeitig wuchs das
Interesse am Gebiet der geburtshilfli-
chen Anästhesie in der Ausbildung und
die Bereitschaft,sich mit diesem Bereich
vermehrt in der Praxis auseinanderzu-
setzen. Andererseits beanspruchten die
Schwangeren wahrscheinlich vermehrt
anästhesiologische Leistungen, da Vor-
bereitungskurse, Informationsbroschü-
ren, Medien und nicht zuletzt das Inter-
net vielseitige Informationen bieten.Die
geburtshilfliche EDA Rate betrug 1996
in Deutschland 18% [19], in England
wurde 1996/97 eine durchschnittliche
EDA-Häufigkeit von 24% erreicht [3].In
51% der deutschen Kliniken wurde die
EDA häufig (>10% der Gebärenden)
eingesetzt, eine Frequenz, die in der
Schweiz immerhin von 70% der erfass-
ten Kliniken angegeben wurde.
Bupivacain ist mit 65% das Lokalan-
ästhetikum der Wahl in der geburtshilf-
lichen Anästhesie. Tendenziell werden
dabei niedrigere Konzentrationen des
Lokalanästhetikums für den Initialbolus
verwendet als in Großbritannien oder
Deutschland [3, 9]. Bupivacain 0,5%
wird in der Schweiz praktisch nicht
mehr für die Erstdosis verwendet. Es
konnte gezeigt werden,dass mit Bupiva-
cain 0,125% als Initialbolus (10 bis max.
20 ml) eine sehr gute Analgesie erreicht
werden kann [5]. Bei guter hämodyna-
mischer Stabilität war die Motorik nur
geringfügig beeinträchtigt und die
Schwangeren konnten die Austreibungs-
phase der Geburt aktiv unterstützen.
Opiate wurden in 78% der befragten
Kliniken entweder für den Initialbolus
oder für den Unterhalt der EDA einge-
setzt. Damit entsprach die Praxis der re-
gelmäßigen Verwendung von Opiaten in
der Schweiz eher derjenigen von Groß-
britannien mit 88% [3] als derjenigen
Deutschlands mit 28,7% [19]. Der Zusatz
eines Opiats zur EDA ermöglicht den
Einsatz sehr niedriger Bupivacain-Kon-
zentrationen, wodurch die motorischen
Funktionen bei guter Analgesie minimal
beeinträchtigt werden [11], eine der Vor-
aussetzungen für die gerade in Großbri-
tannien beliebte „walking epidural“.
Trotzdem muss darauf hingewiesen wer-
den, dass auch sehr niedrige Konzentra-
tionen an Lokalanästhetika zu einer mo-
torischen Beeinträchtigung der unteren
Extremität führen können und Schwan-
gere deshalb nur mit großer Vorsicht mo-
bilisiert werden dürfen. Für einen Ein-
fluss der Überwachungsmöglichkeiten
auf die häufige Verwendung von Opiaten
spricht unsere Beobachtung, dass Opiate
bei niederen Geburtenzahlen seltener
eingesetzt wurden. In fast allen Kliniken
mit Geburtenzahlen von >1.000 pro Jahr
wurden Opiate im Rahmen der EDA ein-
gesetzt,etwas häufiger als in Kliniken mit
mittleren oder kleineren Geburtenzah-
len.Der häufigere Einsatz von Opiaten in
großen Kliniken liegt möglicherweise
auch an der besseren Schulung und Aus-
bildung des Personals. Ein Unterschied
zur Praxis der EDA in Deutschland be-
stand in der deutlich geringeren Verwen-
dung von Sufentanil. Während Fentanyl
und Sufentanil in Deutschland nahezu
gleich häufig verwendet werden [19, 21],
wurde in der Schweiz das billigere und
weniger potente Fentanyl in über 80%
der Fälle bevorzugt.Der nichtselektive al-
pha-2-Agonist Clonidin wurde nur an
Universitätskliniken und in großen Ab-
teilungen mit Ausbildungsfunktion ange-
wendet. Das leicht sedierende und blut-
drucksenkende (cave) Clonidin kann als
ultima ratio zur EDA eingesetzt werden,
wenn trotz ausreichendem sensiblem Ni-
veau und Gabe eines Opiats eine dumpfe
Schmerzempfindung vom viszeralen Typ
fortbesteht [17].
Die Rate der kontinuierlichen EDA
ist in der Schweiz mit 53% gegenüber
6,3% 1992 deutlich angestiegen. Damit
wurde die kontinuierliche Form der EDA
in der Schweiz gleich häufig wie in Groß-
britannien (54,3%) eingesetzt [3], aber
immer noch deutlich seltener als in Nord-
amerika (USA 95,2% und Ontario/ Kana-
da 90,6%) [12,13]. In Deutschland hinge-
gen wurde nur in 15,2% der Kliniken eine
kontinuierliche EDA durchgeführt [19],
was z. T. auf eine reservierte Haltung der
Hebammen gegen die kontinuierliche
EDA zurückzuführen sein mag.
Gleichzeitig mit der Zunahme der
kontinuierlichen EDA verzehnfachte
sich die Rate der durch Anästhesieper-
sonal verabreichten Nachinjektionen in
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Der Anaesthesist 2•
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Abb.1 Häufigkeit der verschiedenen Anästhesieverfahren zur Sectio
caesarea in 91 von 145 Schweizer Kliniken mit einer Abteilung für
Geburtshilfe. Die unterschiedlichen Anästhesieverfahren wurden für
Elektiv- und Notfall-Sectio nach der Größe der Abteilung aufgeschlüsselt
(Geburten pro Jahr). (SA) Spinalanästhesie,(ITA) Intubationsanästhesie,
(EDA) Epiduralanästhesie, (CSEA) Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie
den letzten 7 Jahren von 9,7% 1992 auf
93%. Diese Entwicklung erklärt sich
wohl durch die Zunahme der Kliniken
mit einem 24-h-Anästhesiedienst. In
Deutschland wurden die Nachinjektio-
nen nur in 50,6% der Kliniken aus-
schließlich durch Anästhesisten durch-
geführt, obwohl 84,2% der Kliniken ei-
nen 24-h-Anästhesiedienst anboten [19].
Die vermehrte Präsenz von Anäs-
thesisten im Kreißsaal hat neben Sicher-
heits- auch wirtschaftliche Aspekte.
Wahrscheinlich wird sich die Frage nach
der Rentabilität der geburtshilflichen
EDA in der Zukunft auch in der Schweiz
stellen.Obwohl rein ökonomische Über-
legungen bei der Indikation zur EDA kei-
ne Rolle spielen sollten, wird eine Dis-
kussion über einen volkswirtschaftlich
sinnvollen Einsatz der geburtshilflichen
Analgesie,wie sie in den USA bereits ge-
führt wird, auch bei uns in der Zukunft
erforderlich sein [4]. Neben den einfach
zu erhebenden Kostenunterschieden
zwischen intravenösen Schmerzmittelin-
jektionen und einer EDA [8] sowie den
vermehrten Personalkosten durch den
Mehreinsatz von Anästhesiepersonal [1],
müssten sicherlich auch die vielleicht
nicht immer messbaren Vorteile für die
Gebärende und ihr Kind berücksichtigt
werden [4]. Die gemeinsame Stellung-
nahme des American College of Obstet-
ricians and Gynecologists (ACOG) und
der American Society of Anesthesiolog-
ists (ASA) aus dem Jahre 1992 zur Situa-
tion der Frauen unter der Geburt dürfte
auch in Zukunft im Widerstreit zwischen
Humanität und Ökonomie zur Diskussi-
on Anlass geben: „There is no other cir-
cumstance where it is considered accep-
table for a person to experience severe
pain amenable to a safe intervention
while under a physician’s care“.
Anästhesie bei Sectio
Die Regionalanästhesie ist sowohl bei der
elektiven als auch bei der Notfallsectio
die am häufigsten eingesetzte Anästhe-
siemethode in der Schweiz.Vorteilhaft ist
dabei die volle emotionale Beteiligung
der Mütter an der Geburt des Kindes so-
wie der unmittelbare körperlichen Kon-
takt zwischen Neugeborenem und der
Mutter nach der Abnabelung. Außerdem
sind Komplikationen wie z.B. postspina-
le Kopfschmerzen durch die Entwicklung
neuer atraumatischer Spinalnadeln im
Gegensatz zu früher deutlich seltener ge-
worden.In Deutschland war die Intubati-
onsnarkose in 66,5% der Kliniken die An-
ästhesiemethode der Wahl für eine elek-
tive Sectio [10], in der Schweiz wurde in
dieser Situation die Allgemeinanästhesie
nur in 5% und ausschließlich an kleinen
Kliniken angewandt. Die Vergleichszahl
betrug für die Schweiz 1992 noch 20%
[15].Dass 1999 nur noch in kleinen Klini-
ken eine Allgemeinanästhesie durchge-
führt wurde, mag in der Erfahrung der
dort tätigen Anästhesisten begründet
sein,die ihre Ausbildung in einer Zeit ab-
solvierten, in der Regionalanästhesiever-
fahren noch nicht wie heute etabliert wa-
ren.Diese sicher wünschenswerte Zunah-
me der Regionalanästhesieverfahren ver-
ringert allerdings die Erfahrung in der
Intubation von Schwangeren und kann
im Extremfall Ursache missglückter Not-
fallintubationen sein [7].
Bei einer Notfallsectio wurde in der
Schweiz 1999 in 25% der Fälle eine Allge-
meinanästhesie und in 75% ein Regio-
nalanästhesieverfahren durchgeführt. Im
Gegensatz dazu wurde in Deutschland,
unabhängig von der Klinikgröße, zwi-
schen 89 und 95,9% der Notfallsectiones
in Allgemeinanästhesie und nur in 9,8%
in Spinalanästhesie durchgeführt [10]. In
der Schweiz haben die Regionalanästhe-
sieverfahren für die Notfallsectio zwi-
schen1992 und 1999 weiter an Populari-
tät gewonnen,obwohl sie bereits 1992 zu
50% eingesetzt wurden (10% SA und
40% EDA) [15]. Regionale Unterschiede
in den Anästhesiemethoden (Allgemein-
anästhesie: 14% italienische und 21%
französische Schweiz vs. 34% Deutsch-
schweiz) könnten durch einen Einfluss
aus Frankreich begründet sein, wo be-
reits 1988 74% der Sectiones in Regional-
anästhesie durchgeführt wurden [2].Der
Trend zur Regionalanästhesie bei Sectio
zeigte sich ebenfalls in einer amerikani-
schen Befragung 1992. Dort konnte ge-
zeigt werde,dass eine elektive Sectio nur
in 12–22% in Allgemeinanästhesie durch-
geführt wurde [6].Die Interessengruppe
für geburtshilfliche Anästhesie infor-
mierte alle beteiligten Disziplinen über
die erhöhten Risiken einer Allgemeinan-
ästhesie und propagierte die SA auch bei
einer Notfallsectio.
Organisation, personelle Ressourcen
und Kommunikation
Die Zahl der Kliniken mit einem 24-h-
Präsenzdienst der Anästhesisten für An-
algesie und Anästhesie in der Geburts-
hilfe ist in der Schweiz seit 1992 deutlich
angestiegen: 29% der Kliniken boten
1992 einen 24-h-Dienst an,heute sind es
46% (Tabelle 3). Vor allem große Klini-
ken mit Ausbildungsfunktion und ei-
nem hohen Anteil an Risikoschwanger-
schaften betreiben einen solchen Dienst.
In Deutschland boten 77,8% der Klini-
ken einen 24-h-Dienst an. Einschrän-
kend ist anzumerken, dass in der deut-
schen Studie im Vergleich mit unserer
Untersuchung die kleinen Kliniken un-
ter- und die großen Kliniken überreprä-
sentiert waren [19].Diese Verteilung zu-
gunsten der großen Kliniken könnte ne-
ben dem starken Einfluss der Hebam-
men in Deutschland eine weitere Erklä-
rung für die vergleichsweise hohe Wei-
terbetreuung der EDA durch anästhesie-
fremdes Personal sein, da die Dienst-
gruppen durch andere Aufgaben einer
großen Klinik gebunden sind. Rawal u.
Allvin zeigten in einer 17 Länder umfas-
senden europäischen Studie, dass in
56% der erfassten Kliniken ein 24-h-An-
ästhesiedienst vorhanden war. Ausnah-
men waren Griechenland, Frankreich,
Irland, Norwegen und Spanien, wo die-
ser Service damals nur in wenigen Kli-
niken angeboten wurde [14].
Obwohl die Interessengruppe für
geburtshilfliche Anästhesie sicherlich ei-
nen erheblichen Anteil an der weiteren
Verbreitung der geburtshilflichen Re-
gionalanästhesie in der Schweiz geleistet
hat, bleiben noch weitere Aufgaben für
die Zukunft. Die Zusammenarbeit zwi-
schen Geburtshilfe und Anästhesie kann
und muss sicher noch weiter ausgebaut
werden. Anästhesisten waren 1999 nur
in 29% der Kliniken beteiligt, wenn die
Indikation zu einer EDA gestellt wurde.
Gerade bei Risikoschwangerschaften er-
möglicht eine enge Zusammenarbeit
zwischen Geburtshelfern und Anästhe-
sisten eine vorausschauende Planung
und eine rechtzeitige, risikoarme Durch-
führung der EDA. Zudem kann ein gut
terminiertes anästhesiologisches Vorge-
spräch die Akzeptanz der Regionalanäs-
thesie,auch im Hinblick auf eine mögli-
che Notfallsectio,verbessern.
Die Information der Schwangeren
über die Geburt und die verschiedenen
Analgesiemethoden kann durch eine
gute Zusammenarbeit zwischen den be-
teiligten Berufsgruppen ebenfalls opti-
miert werden.Fast die Hälfte der befrag-
ten Kliniken (45%) organisierten keine
Der Anaesthesist 2•
2002
|
107
Originalien
öffentlichen Informationsveranstaltun-
gen für zukünftige Eltern. Wurden In-
formationsveranstaltungen durchge-
führt, so fanden diese meist unter Aus-
schluss der Anästhesie statt. Gemeinsa-
me Informationsveranstaltungen von
Geburtshelfern, Hebammen, Anästhesi-
sten und Neonatologen oder Kinder-
krankenschwestern, wie sie an der Uni-
versitätsfrauenklinik Basel seit Jahren
üblich sind,treffen auf ein großes öffent-
liches Interesse und haben durchweg ein
gutes Echo. Innerhalb dieser Elternin-
formationsabende kann über die Durch-
führung und Risiken der angewandten
Regionalanästhesieverfahren informiert
und auf die Stellung und Aufgabe der
Anästhesie innerhalb des Geburtsvor-
gangs hingewiesen werden. So werden
allfällige Ängste abgebaut oder zumin-
dest gemindert. Gleichzeitig können
durch die Betonung der engen Zusam-
menarbeit der verschiedenen Fachdiszi-
plinen der Eindruck von Sicherheit ver-
mittelt und Unklarheiten bezüglich des
Geburtsvorgangs und der dabei ange-
wandten Anästhesiemethoden beseitigt
werden.
Fazitfür die Praxis
Gegenüber einer Untersuchung aus dem
Jahre 1992 hat sich die Regionalanästhesie
als Methode der Wahl für die geburtshilfli-
che Analgesie/Anästhesie in der Schweiz
1999 weiter etabliert.Die Popularität der
Sectio unter Regionalanästhesie ist auch
im internationalen Vergleich sehr hoch.
Dies kann vermutlich auch auf die Grün-
dung der Interessengruppe für geburts-
hilfliche Anästhesie im Jahre 1991 zurück-
geführt werden.
Anhang: Auszug des Frage-
bogens zur geburtshilflichen
Anästhesie in der Schweiz
Allgemein
1) In welchem Spital arbeiten Sie?
(fakultativ)
Spital: ____________________
2)Wieviel Geburten gibt es durch-
schnittlich pro Jahr in diesem Spital:
❏<500
❏500–1000
❏>1000
❏1000–2000
5)Wer ist für die Durchführung der
rückenmarksnahen geburtshilflichen
Analgesie zuständig?
❏der Anästhesist
❏das Anästhesiepflegeteam
❏der Gynäkologe/Geburtshelfer
❏andere
6)Wer stellt die Indikation für die ge-
burtshilfliche Epidural- oder Spinal-
anästhesie?
❏der Gynäkologe/Geburtshelfer
❏die Hebamme
❏der Anästhesist
❏das Anästhesiepflegepersonal
❏die Patientin alleine
(Patientenwunsch)
❏andere
7)Wie ist die Erreichbarkeit
des Anästhesisten?
❏24-h-Service
❏innerhalb 10 min im Spital von zu
Hause aus – in der Nacht
❏innerhalb 20 min im Spital von zu
Hause aus – in der Nacht
❏
nur telefonisch zu Hause erreichbar
❏nachts ist lediglich das Anästhesie-
pflegeteam im Spital zustän-
dig/Arzt nicht erreichbar
8)Welche Analgesieformen werden bei
Ihnen unter der Geburt eingesetzt?
❏Epiduralanästhesie (EDA)
❏Spinalanästhesie (SPA)
❏Kombinierte Spinal-Epidural-An-
ästhesie (CSEA)
❏Parazervikalblock
❏Pudendusblock
9)Welche Rolle übernimmt die
Anästhesie bei der Information der
Gebärenden über geburtshilfliche
Analgesiemethoden:
❏Gemeinsame Informationsveran-
staltung Geburtshilfe,Hebammen
u.Anästhesie
❏Nimmt Teil an Veranstaltungen
zur Geburtsvorbereitung
❏Teilnahme an Veranstaltungen
zur Geburtsvorbereitung und
Verteilung von Broschüren
❏Verteilt nur Informationsbro-
schüren
❏Gibt keine Infos vor der Geburt
EDA zur Geburtsanalgesie
1) Welche Konzentration des Lokal-
anästhetikums benutzen Sie am
häufigsten für die erste Dosis?
❏Bupivacain 0,25%
❏Bubivacain 0,125%
❏Bupivacain 0,0625%
❏Anderes Lokalanästhetikum
(bitte angeben)
2)Fügen Sie zur EDA Opiate hinzu?
Wenn ja, in welcher Dosierung?
❏ja
❏nein
❏Fentanyl
❏Sufentanil
❏Morphin
❏Andere
3)Benutzen Sie andere Zusätze zur
geburtshilflichen Anästhesie?
|
Der Anaesthesist 2•
2002
108
Nie <25% 25–50% 50–75% >75%
Adrenalin ❏❏ ❏ ❏ ❏
Nabic 8,4% ❏❏ ❏ ❏ ❏
Catapressan ❏❏ ❏ ❏ ❏
Andere ❏❏ ❏ ❏ ❏
4)Wer macht Nachinjektionen bei gut funktionierender Epiduralanästhesie?
6)Benutzen Sie Perfusoren für die kontinuierliche Epiduralanästhesie?
❏nie ❏<50%
❏>50% ❏immer
SPA zur Geburtsanalgesie
1) Machen Sie Spinalanästhesie für die geburtshilfliche Analgesie?
❏Nie ❏<50%
❏>50% ❏Immer CSEA
Notfallsectio
1) Welche Anästhesie machen Sie bei einer Notfallsectio?
1a) Benutzen Sie einen schon zur geburtshilflichen Analgesie gelegten EDK?
❏Ja ❏Nein
Elektive Sectio
1) Welche Anästhesie führen Sie durch bei einer elektiven Sectio?
2)Wenn Sie eine SPA machen, welches Lokalanästhetikum benutzen Sie?
❏Bupivacain hyperbar ❏Bupivacain isobar
❏Lidocain ❏Andere
3)Fügen Sie Zusätze hinzu?
❏Ja ❏Nein ❏Welche (bitte angeben)
4)Wenn Sie einen Epiduralkatheter legen, welches Lokalanästhetikum benutzen
Sie?
❏Lidocain ❏Bupivacain
❏Ropivacain ❏Andere
Literatur
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Der Anaesthesist 2•
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Nie <25% 25–50% 50–75% >75%
Anästhesist ❏❏ ❏ ❏ ❏
Hebamme ❏❏ ❏ ❏ ❏
Anästhesiepflegeteam ❏❏ ❏ ❏ ❏
Geburtshelfer ❏❏ ❏ ❏ ❏
Andere ❏❏ ❏ ❏ ❏
Innerhalb Innerhalb
10 min 10–30min
SPA wenn immer möglich ❏❏
Intubationsanästhesie ❏❏
Epiduralanästhesie bei gut ❏❏
funktionierendem Epiduralkatheter
Nie <25% 25–50% 50–75% >75%
Intubationsanästhesie ❏❏ ❏ ❏ ❏
Spinalanästhesie ❏❏ ❏ ❏ ❏
Epiduralanästhesie ❏❏ ❏ ❏ ❏
CSEA ❏❏ ❏ ❏ ❏
