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Perez e cols
Radiografia do tórax no diagnóstico da disfunção do VE na doença de Chagas
Arq Bras Cardiol
2003; 80: 202-7.
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG e Ecoar - Medicina
Diagnóstica
Correspondência: Antonio Luiz Pinho Ribeiro – Rua Campanha, 98/101 – 30310-
770 – Belo Horizonte, MG – E-mail: antonior@net.em.com.br
Recebido para publicação em 26/11/01
Aceito em 18/3/02
Objetivo - Determinar o valor do estudo radiológico do
tórax no diagnóstico de dilatação e disfunção sistólica global
ventricular esquerda em pacientes com doença de Chagas.
Métodos - Estudo transversal de 166 pacientes con-
secutivos com doença de Chagas e sem qualquer outra
doença associada. Os pacientes foram submetidos à ava-
liação cardíaca através do estudo radiológico do tórax e
ecodopplercardiograma. Calculou-se a sensibilidade, es-
pecificidade e valores preditivos positivo e negativo da
radiografia de tórax na detecção de disfunção ventricular
esquerda e a acurácia do índice cardiotorácico no diag-
nóstico de disfunção ventricular esquerda, através da área
sob a curva ROC. Correlacionou-se o índice cardiotorá-
cico com a fração de ejeção e o diâmetro diastólico de ven-
trículo esquerdo.
Resultados - A radiografia de tórax anormal apre-
sentou sensibilidade de 50%, especificidade de 80,5% e
valores preditivos positivo e negativo de 51,2% e 79,8%,
respectivamente, no diagnóstico de disfunção ventricular
esquerda. O índice cardiotorácico correlacionou-se fra-
camente com a fração de ejeção (r=-0,23) e com o diâme-
tro diastólico de ventrículo esquerdo (r=0,30). A área
calculada sob a curva ROC foi de 0,734.
Conclusão - O estudo radiológico de tórax não é in-
dicador acurado da presença de disfunção ventricular es-
querda; sua utilização, como método de rastreamento na
abordagem inicial do paciente com doença de Chagas,
deveria ser reavaliada.
Palavras-chave:radiografia de tórax, disfunção ventri-
cular esquerda, doença de Chagas
Arq Bras Cardiol, volume 80 (nº 2), 202-7, 2003
Amanda Arantes Perez, Antonio Luiz Pinho Ribeiro, Márcio Vinícius Lins Barros,
Marcos Roberto de Sousa, Roberto José Bittencourt, Fernando Santana Machado,
Manoel Otávio Costa Rocha
Belo Horizonte, MG
Valor do Estudo Radiológico do Tórax no Diagnóstico de
Disfunção Ventricular Esquerda na Doença de Chagas
Artigo Original
A doença de Chagas atinge atualmente cerca de 20 mi-
lhões de pessoas na América Latina 1, existindo, no Brasil,
aproximadamente cinco milhões de chagásicos 1,2. Apre-
senta-se como doença de grande variabilidade clínica, en-
globando indivíduos completamente assintomáticos, repre-
sentando a grande maioria dos pacientes, e outros com alte-
rações cardíacas graves e, às vezes, fatais. Entre os indica-
dores de mau prognóstico destaca-se a presença de disfun-
ção ventricular esquerda, o mais importante elemento predi-
tor de morbi-mortalidade 3-7.
O estudo radiológico do tórax constitui método prope-
dêutico de rotina na avaliação inicial de pacientes com doen-
ça de Chagas, visando detectar comprometimento cardíaco
e caracterizar a forma clínica da doença.8 Sabe-se, entretan-
to, que, em outras cardiopatias, a radiografia convencional
do tórax não permite avaliar com acuidade o grau de disfun-
ção ventricular 9,10.
Determinamos o valor do estudo radiológico do tórax
no diagnóstico de dilatação e disfunção sistólica global
ventricular esquerda ao ecodopplercardiograma em pacien-
tes com doença de Chagas e a prevalência das alterações
ecocardiográficas e eletrocardiográficas preditoras de pior
prognóstico em pacientes com silhueta cardíaca normal e
aumentada.
Métodos
Para determinar o valor da radiografia do tórax na detec-
ção de dilatação ventricular esquerda e disfunção sistólica
do ventrículo esquerdo em indivíduos com doença de Cha-
gas, realizamos um estudo transversal, incluindo 166 pacien-
tes consecutivos com doença de Chagas e idade entre 21 e 70
anos. Os pacientes foram selecionados no Ambulatório de
Referência em Doença de Chagas do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais e do Centro de Treina-
mento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias
“Orestes Diniz”, conforme preenchimento dos critérios de
inclusão e exclusão, no período de janeiro/98 a julho/99.
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Foram considerados chagásicos os indivíduos que
apresentaram sorologia positiva para Trypanossoma cruzi
em duas ou mais técnicas diferentes, incluindo as reações
de imunofluorescência indireta, hemaglutinação indireta e
ELISA.
Constituíram-se critérios de exclusão para o estudo: 1)
impossibilidade ou ausência de disponibilidade para a
realização dos exames; 2) hipertensão arterial sistêmica, defi-
nida, operacionalmente, como pressão arterial ≥ 160/
95mmHg ou uso de drogas hipotensoras; 3) história com-
patível com doença arterial coronariana, conforme avalia-
ção clínica; 4) episódio prévio sugestivo de doença reumá-
tica aguda; 5) diabetes mellitus ou tolerância reduzida à gli-
cose, conforme definido pelo National Diabetes Data
Group; 6) disfunção tireoidiana, manifesta por níveis anor-
mais de hormônio estimulante da tireóide (TSH) e de tiroxina
livre (T4F); 7) insuficiência renal, definida pelo aumento dos
níveis séricos de creatinina (>1,2mg/dL para mulheres e
>1,5mg/dL para homens) e uréia (>36mg/dL para o sexo femi-
nino e >42mg/dL para o sexo masculino); 8) doença pulmo-
nar obstrutiva crônica, conforme a presença de história,
exame físico, eletrocardiograma e alterações radiológicas su-
gestivas; 9) distúrbios hidroeletrolíticos (níveis séricos de
sódio >145mg/dL e níveis séricos de potássio >5,5mg/dL);
10) anemia significativa, definida como hemoglobina < 10g/
dL; 11) alcoolismo, definido como consumo médio semanal
acima de 420g de etanol (média diária >60g de etanol); 12)
qualquer outra doença sistêmica significativa, crônica ou
aguda; 13) gravidez, definida laboratorialmente por níveis
plasmáticos de gonadotrofina coriônica > 5mUI/mL; 14)
presença de fibrilação atrial ou marcapasso implantado.
Todos os indivíduos selecionados foram submetidos
à propedêutica complementar, sendo realizados radiografia
do tórax em incidências póstero-anterior e perfil e ecodop-
plercardiograma. Os exames propostos foram realizados
com o consentimento por escrito de todos os pacientes que
participaram do estudo, aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da UFMG. Foram tomadas todas as medidas pos-
síveis no sentido de manter o direito e bem estar das pesso-
as estudadas.
A radiografia do tórax foi realizada pela técnica con-
vencional no setor de Radiologia do Hospital das Clínicas
da UFMG e analisada por um observador que desconhecia
as medidas ecocardiográficas, sendo avaliada a silhueta
cardíaca e medido o índice cardiotorácico. O índice cardioto-
rácico foi obtido pela relação entre o diâmetro transverso do
coração e o diâmetro transverso do tórax ao nível da cúpula
diafragmática direita. O diâmetro transverso do coração foi
calculado pela soma do maior segmento obtido na área car-
díaca à direita do eixo central (T1) e do maior segmento obti-
do na área cardíaca à esquerda do eixo central (T2) (fig. 1).
Os parâmetros ecocardiográficos foram obtidos por
um ecocardiografista experiente, que desconhecia os dados
da radiografia do tórax, usando equipamento HDI 5000. As
medidas do modo M e de contratilidade da parede regional
foram realizadas de acordo com as recomendações da Socie-
dade Americana de Ecocardiografia 11. A fração de ejeção foi
obtida pelo método de Simpson’s (fig. 2), e o escore de moti-
lidade da parede do ventrículo esquerdo foi obtido utilizan-
do-se modelo de 16 segmentos.
Definiu-se disfunção ventricular esquerda pela pre-
sença de dilatação ventricular esquerda (diâmetro diastólico
do ventrículo esquerdo >55mm) e/ou fração de ejeção depri-
mida (fração de ejeção <0,50) obtidas ao ecodopplercar-
diograma.
A silhueta cardíaca foi classificada como normal ou
aumentada pela análise subjetiva da área cardíaca observa-
da ao estudo radiológico do tórax em incidências póstero-
anterior e perfil. Considerou-se anormal a radiografia de
tórax com índice cardiotorácico superior a 0,50 e/ou silhueta
cardíaca aumentada.
As variáveis quantitativas foram descritas pela média
e desvio-padrão ou mediana e intervalo interquartil; as qua-
litativas, pela freqüência. A correlação entre elas foi obtida
pelo coeficiente de correlação de Spearman. Foram identifi-
cados os pacientes nos quais se observou discordância
significativa entre os achados da radiografia de tórax e o
ecodopplercardiograma, casos que foram cuidadosamente
revistos. Foram feitos os testes de normalidade das variá-
veis quantitativas (Ryan – Anderson) e de Bartlett para ho-
mogeneidade das variâncias. Em todos os testes, utilizou-se
p<0,05 para rejeição da hipótese nula.
Foram calculados a sensibilidade, especificidade e va-
lores preditivos positivo e negativo da radiografia de tórax
anormal no diagnóstico de disfunção ventricular esquerda.
O desempenho dos diferentes valores de índice cardiotorá-
cico na detecção de disfunção ventricular esquerda em pa-
cientes com doença de Chagas foi avaliado usando a curva
ROC (“the receiver-operator-characteristic”). A área sob a
curva varia de zero a um e mede a acurácia de um teste diag-
Fig. 1 – Radiografia do tórax pela técnica convencional. O índice cardiotorácico foi
obtido pela relação entre o diâmetro transverso do coração e o diâmetro transverso do
tórax ao nível da cúpula diafragmática direita. O diâmetro transverso do coração foi
calculado pela soma do maior segmento obtido na área cardíaca à direita do eixo cen-
tral (T1) e do maior segmento obtido na área cardíaca à esquerda do eixo central (T2).
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nóstico. Considerando o ponto de corte de 0,5 estabelecido
na literatura 12,13, realizou-se o cálculo da sensibilidade,
especificidade e valores preditivos positivo e negativo do
índice cardiotorácico no diagnóstico de disfunção ven-
tricular esquerda.
Os pacientes foram divididos em dois grupos, confor-
me a silhueta cardíaca normal ou aumentada. Avaliou-se, em
cada grupo, as características dos índices obtidos através
do ecodopplercardiograma (diâmetro diastólico de ven-
trículo esquerdo, fração de ejeção, contratilidade regional,
presença de aneurisma e função diastólica do ventrículo
esquerdo) e do eletrocardiograma (duração do complexo
QRS, freqüência cardíaca, presença de extra-sístoles ventri-
culares e bloqueios intra-ventriculares). Confrontou-se,
ainda, a silhueta cardíaca com o índice cardiotorácico. As
comparações foram realizadas utilizando-se ANOVA, teste
de Kruskal-Wallis ou quiquadrado de Pearson, dependendo
do tipo e distribuição da variável estudada.
Resultados
O estudo englobou 166 pacientes com doença de Cha-
gas e idade variando entre 21 e 70 (média = 42,6) anos, sen-
do 55% homens. Apresentaram disfunção ventricular es-
querda 48 (29%) pacientes.
A radiografia de tórax anormal apresentou sensibilida-
de de 50%, especificidade de 80,5% e valores preditivos po-
sitivo e negativo de 51,2% e 79,8%, respectivamente, no
diagnóstico de disfunção ventricular esquerda.
O índice cardiotorácico correlacionou-se fracamente
com a fração de ejeção (r = -0,23; IC95 = -0,37 a -0,08; p<0,05)
e com o diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo (r = 0,30;
IC95 = 0,15 a 0,43; p<0,05) (fig. 3). O índice cardiotorácico
superior a 0,5 demonstrou sensibilidade de 41,7%, especifi-
cidade de 88,1% e valores preditivos positivo e negativo de
58,9% e 78,7%, respectivamente, na detecção de disfunção
ventricular esquerda. A área calculada sob a curva ROC foi
de 0,734±0,04 (fig. 4).
As comparações entre os parâmetros ecocardiográ-
ficos e eletrocardiográficos dos pacientes com silhueta
normal e aumentada encontram-se na tabela I. Pacientes
com doença de Chagas e silhueta aumentada eram significa-
tivamente mais velhos do que os com silhueta normal. A
presença de disfunção ventricular esquerda foi significati-
vamente mais freqüente em pacientes com silhueta cardíaca
aumentada, sendo observado padrão semelhante para a
presença de disfunção diastólica e de alterações da contra-
tilidade segmentar. Aumento significativo na duração do
complexo QRS foi evidenciado nos pacientes com área
cardíaca aumentada. A ocorrência de extra-sístoles ventri-
culares e bloqueio completo de ramo direito foi significati-
vamente maior no grupo de pacientes com silhueta cardíaca
aumentada. Não se encontrou, ao ecodopplercardiograma,
diferença significativa entre os dois grupos quanto à pre-
sença de aneurisma em ventrículo esquerdo.
Discussão
A medida do tamanho cardíaco por filme radiológico
vem perdendo seu valor para o ecodopplercardiograma,
que proporciona análise mais precisa do diâmetro das câ-
maras cardíacas e da função ventricular esquerda, e outros
dados funcionais importantes, como a avaliação da função
diastólica e da contratilidade segmentar. Embora o tamanho
cardíaco possa ser determinado pelo estudo radiológico do
tórax, são muitos os fatores cardíacos e extra-cardíacos que
influenciam essa medida, incluindo a técnica do exame, o
biotipo e estado fisiológico do paciente, alterações toráci-
cas (escoliose, peito escavado), tamanho dos pulmões, a
fase da respiração e do ciclo cardíaco e a freqüência cardía-
ca no momento do exame 12,13. Assim, através da radiografia
Fig. 2 - Fração de ejeção obtida pelo método de Simpson’s.
Tabela I - Características gerais, ecocardiográficas, eletrocar-
diográficas e radiológicas de pacientes chagásicos
com silhueta cardíaca normal e aumentada
Silhueta normal Silhueta aumentada P
Número absoluto 119 47
Idade (anos)# 41,9 ± 9,0 45,9 ± 10,6 0,02
Homens 57 50 0,54
VEd (mm)* 50 (29-74) 55 (46-77) <0,01
VEd > 55mm 19 49 <0,01
FE (%)* 62 (26-69) 57 (23-72) <0,01
FE < .50 11 43 <0,01
DVE 20 51 <0,01
Aneurisma 18 28 0,27
Escore * 1,00 (1-2,61) 1,31 (1-2,81) <0,01
Disfunção diastólica 833 <0,01
FC # 64,1 ± 11,7 62,5 ± 10,7 0,74
QRS (ms)# 0,095 ± 0,024 0,119 ± 0,030 <0,01
EV 719 0,01
BRD 19 55 <0,01
ICT* 0,44 (0,34-0,49) 0,52 (0,42-0,52) <0,01
Dados em porcentagens, exceto # média ± SD e * mediana (mínimo e máximo).
VEd- diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo; FE- fração de ejeção; DVE-
disfunção ventricular esquerda; aneurisma = aneurisma de ponta em ventrículo
esquerdo; escore = escore de motilidade da parede do ventrículo esquerdo;
FC- freqüência cardíaca; QRS- duração do complexo QRS; EV- extra-sístoles
ventriculares; BRD- bloqueio completo de ramo direito; ICT = índice
cardiotorácico.
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de tórax, pode-se obter apenas uma estimativa grosseira e
subjetiva do tamanho cardíaco, classificando-se a silhueta
cardíaca como normal ou aumentada. Parâmetros numéri-
cos mais objetivos, proporcionados por exames não invasi-
vos, como o ecodopplercardiograma, são desejáveis para
uma estimativa acurada do diâmetro das câmaras cardíacas.
Nesse estudo, confirmando resultados obtidos em pa-
cientes com insuficiência cardíaca 9,10, observou-se que,
isoladamente, a radiografia do tórax não é indicador acurado
do grau de disfunção ventricular esquerda em pacientes
com doença de Chagas, embora tenha sido observada cor-
relação fraca e significativa entre o índice cardiotorácico e o
diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (r = 0,30; p<0,05)
e a fração de ejeção (r = -0,23; p<0,05). Tais valores divergem
de estudo prévio,14 onde foi observada nítida correlação
entre as medidas radiológicas e ecocardiográficas em paci-
entes com doença de Chagas. No artigo citado 14, pequena
amostra de 22 pacientes foi dividida em dois diferentes gru-
pos, conforme o tamanho cardíaco obtido por imagem ra-
diológica, tendo sido comparadas amostras que consti-
tuíam extremos em relação aos valores do índice cardiotorá-
cico e diâmetro cardíaco; pacientes com índice cardiotorá-
cico próximo ao limite máximo considerado normal pela lite-
ratura 12,13 não foram avaliados. Ademais, os autores 14 con-
sideraram o índice cardiotorácico igual a 0,5 como anormal,
discordando com o valor limite máximo adotado para o índice
cardiotorácico em nosso estudo 12,13.
A radiografia convencional do tórax, juntamente com
o eletrocardiograma, constitui propedêutica inicial na ava-
liação do paciente com doença de Chagas, a fim de detectar
comprometimento cardíaco e caracterizar a forma clínica da
doença 15. A ausência de alterações na radiografia de tórax
é, na verdade, condição necessária para caracterizar a forma
crônica indeterminada da doença de Chagas 8, mesmo sa-
bendo-se que, se avaliados por métodos mais refinados,
esses pacientes podem apresentar alterações cardíacas
significativas 16. Entretanto, nesse estudo, a radiografia de
tórax apresentou baixa sensibilidade (50%) na detecção de
dilatação e disfunção sistólica global ventricular esquerda,
além de valor preditivo negativo menor que 80%, apresen-
tando, assim, valor limitado como teste de screening. O de-
sempenho global do índice cardiotorácico também foi limita-
do, com área sob a curva ROC de 0,734.
A presença de aumento cardíaco à radiografia é um in-
dicador fidedigno de disfunção ventricular esquerda: índice
cardiotorácico superior a 0,5 mostra especificidade de
88,1% e valor preditivo positivo 58,9%. Adicionalmente, a
silhueta cardíaca aumentada está associada a marcadores
eletrocardiográficos e ecocardiográficos de acometimento
cardíaco, como a presença de bloqueio de ramo direito, ex-
tra-sístoles ventriculares, embora não se relacione a outras
anormalidades importantes, como a presença de aneurisma
ventricular. Assim, apesar de inadequado para o screening
de disfunção ventricular esquerda, o estudo radiológico do
tórax tem importância na avaliação clínica de pacientes com
Fig. 3 - Correlação entre o índice cardiotorácico e a fração de ejeção e diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo.
Fig. 4 - Desempenho do índice cardiotorácico no diagnóstico da disfunção ventri-
cular esquerda em pacientes chagásicos. Área sob a curva ROC = 0,734.
Área: 0,734
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doença de Chagas e cardiopatia definida: além de fornecer
elementos acerca da circulação pulmonar nos pacientes
com insuficiência cardíaca, o reconhecimento da silhueta
cardíaca, significativamente aumentada, representa elemen-
to indicador de gravidade da doença e de pior prognóstico 5.
A disfunção ventricular esquerda constitui o mais im-
portante fator prognóstico na doença de Chagas 3-7. O reco-
nhecimento do grupo de indivíduos com disfunção ventri-
cular esquerda dentro da numerosa população de pacientes
com doença de Chagas é um desafio da prática clínica. Es-
ses indivíduos são candidatos ao tratamento preventivo
com inibidores da enzima conversora, capazes de retardar o
aparecimento dos sintomas e reduzir a mortalidade na pre-
sença de disfunção ventricular esquerda global 17. Embora
os efeitos benéficos desses medicamentos sobre a sobrevi-
da de pacientes com cardiopatia chagásica não tenham sido
formalmente testados, existem evidências de que exercem
efeitos benéficos clínicos e hemodinâmicos em pacientes
com cardiopatia chagásica 18,19. Adicionalmente, reconhece-
se que tais drogas estão indicadas em todos os pacientes
com disfunção ventricular esquerda, sintomáticos ou não,
independente de sua etiologia 20.
O eletrocardiograma é particularmente útil no reco-
nhecimento da população de baixo risco, já que um exame
normal está associado a excelente prognóstico em médio
prazo 21-23. O valor adicional da radiografia de tórax na avali-
ação inicial do paciente com doença de Chagas e eletrocar-
diograma normal é questionável, uma vez que o exame é
pouco sensível para a detecção da disfunção ventricular es-
querda, principal indicador de risco na doença de Chagas.
Mesmo a utilização rotineira da ecocardiografia, embora
capaz de demonstrar anormalidades da contratilidade
segmentar 24 ou alterações mais sutis, como ao Doppler
tissular 25, parece ter, no momento, a sua indicação rotineira
questionável nessa população de excelente prognóstico.
Por outro lado, como indivíduos com alterações eletrocar-
diográficas típicas podem apresentar tanto função sistólica
global do ventrículo esquerdo deprimida como dentro dos
limites normais, exames adicionais estão indicados para
identificar a presença de disfunção ventricular esquerda.
Considerando-se o desempenho diagnóstico insuficiente
da radiografia de tórax, o ecocardiograma se apresenta como
um dos métodos de escolha para a avaliação subsequente
do acometimento cardíaco em pacientes com eletrocardio-
grama alterado, permitindo estratificar os pacientes em gru-
pos de alto e baixo risco e selecionar candidatos à terapêuti-
ca com inibidores da enzima conversora da angiotensina 23.
Deve-se levar em consideração, entretanto, algumas limita-
ções do ecocardiograma, destacando-se a dificuldade de
sua realização em áreas rurais onde a doença é endêmica, a
existência de pacientes sem janela adequada ao exame e a
necessidade de um examinador experiente. A dosagem do
peptídeo natriurético tipo B constitui importante marcador
de disfunção ventricular esquerda em pacientes não-chagá-
sicos 26, podendo também representar ferramenta de grande
utilidade na avaliação inicial de pacientes com doença de
Chagas. Dados obtidos pelo nosso grupo indicam que o
método apresenta excelente desempenho diagnóstico na
detecção da disfunção ventricular esquerda em pacientes
chagásicos 27. Dada a elevada prevalência da doença de
Chagas em nosso meio, estudos de custo-benefício pode-
riam quantificar o impacto médico, social e econômico da
aplicação de diferentes abordagens na avaliação inicial
desses pacientes.
Em conclusão, a radiografia de tórax é método pouco
sensível, mas específico, no diagnóstico da disfunção sis-
tólica global do ventrículo esquerdo; sua utilização como
método de rastreamento na abordagem inicial do paciente
com doença de Chagas deveria ser reavaliada.
Agradecimentos
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico
e Tecnológico (CNPq) e à Pró-Reitoria de Pesquisa da UFMG.
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