Estudo da Relação Entre Disfunção Linfática e Sedentarismo em Indivíduos Assintomáticos Através da Linfocintilografia

Abstract

O Linfedema é uma doença com alta morbidade e de difícil manejo, cuja melhor abordagem é a prevenção. Os linfedemas conseqüentes do câncer, sobretudo de mama, e a filariose vêm sendo exaustivamente estudados por pesquisadores em todos os continentes ao longo dos anos. Edemas linfáticos de diversas etiologias aparecem em trabalhos mais recentes relacionados a uma predisposição de determinados indivíduos para desenvolver linfedemas a partir de fatores desencadeantes. Mesmo em indivíduos assintomáticos, a insuficiência linfática pode ser detectada através da linfocintilografia. Estudos anteriores descreveram uma importante relação entre uma atividade muscular intensa e circulação colateral linfática exuberante. Nosso trabalho objetivou identificar, através da linfocintilografia, a incidência de insuficiência linfática em indivíduos saudáveis, sem diagnóstico, suspeição, história ou clínica de linfedema; estudar a relação entre sedentarismo e insuficiência linfática; e estabelecer a atividade física regular como forma eficaz de profilaxia de linfedemas. Vinte e cinco indivíduos saudáveis foram submetidos a anamnese, exame físico e linfocintilografia de membros inferiores. Surpreendentemente, apenas em 2 (dois) dos 25 indivíduos estudados foram encontrados parâmetros de normalidade à linfocintilografia, sendo ambos os únicos atletas de todo o grupo. Concluímos que existe uma alta incidência de insuficiência linfática em indivíduos assintomáticos, que o sedentarismo é prevalente em indivíduos com insuficiência linfática e que a atividade física intensa deve ser uma forma eficaz de profilaxia de linfedemas. Dadas as conclusões, recomendamos a revisão dos padrões de normalidade do fluxo linfático, tendo em vista tão alta freqüência de exames anormais, assim como a continuação deste estudo, com repetição das linfocintilografias após a realização de programa de atividade física.

Full text

EISSN 1676-5133
doi:10.3900/fpj.4.3.163.p
Artigo Original
163
Fitness & Performance Journal Rio de Janeiro v. 4 n. 3 p. Maio / Junho 2005
Copyright© 2005 por Colégio Brasileiro de Atividade Física Saúde e Esporte.
Linfocintilografia
Estudo da Relação Entre Disfunção Lifática e Sedentarismo em Indivíduos
Assintomáticos Através da Linfocintilografia
Silvia Corrêa Bacelar, Doutora, CREFITO II 9648 F
Universidade Federal do Rio de Janeiro
fisioterapia@quintador.com.br
Flávia Martins Proença, Doutora, CRBM 7470
Universidade Federal do Rio de Janeiro
fx14@mls.com.br
Maria Carolina Pinheiro Pessoa, Mestre, CRM 5265974-6
Universidade Federal do Rio de Janeiro
mcarolpessoa@uol.com.br
Arno Von Ristow, Especialista, CRM 17084-8
Sociedade Bras. de Angiologia e Cirurgia Vascular
cezrj@globo.com
Lea Mírian B. da Fonseca, Doutora, CRM 5218315-3
Universidade Federal do Rio de Janeiro
leamirian@globo.com
Paulo Moreira Silva Dantas, Doutor, CREF 0141 G3
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Universidade Unigranrio
Laboratório de Fisiologia do Exercício – Lafiex/niterói, Unesa
pgdantas@terra.com.br
BACELAR, S. C.; PESSOA, M. C. P.; FONSECA, L. M. B.; DANTAS,
P. M. S. Estudo da Relação Entre Disfunção Lifática e Sedentarismo
em Indivíduos Assintomáticos Através da Linfocintilografia. Fitness
& Performance Journal, v. 4, n. 3, p. 163 - 167, 2005
Resumo - O Linfedema é uma doença com alta morbidade e
de difícil manejo, cuja melhor abordagem é a prevenção. Os
linfedemas conseqüentes do câncer, sobretudo de mama, e a fi-
lariose vêm sendo exaustivamente estudados por pesquisadores
em todos os continentes ao longo dos anos. Edemas linfáticos
de diversas etiologias aparecem em trabalhos mais recentes
relacionados a uma predisposição de determinados indivíduos
para desenvolver linfedemas a partir de fatores desencadeantes.
Mesmo em indivíduos assintomáticos, a insuficiência linfática
pode ser detectada através da linfocintilografia. Estudos ante-
riores descreveram uma importante relação entre uma atividade
muscular intensa e circulação colateral linfática exuberante.
Nosso trabalho objetivou identificar, através da linfocintilografia,
a incidência de insuficiência linfática em indivíduos saudáveis,
sem diagnóstico, suspeição, história ou clínica de linfedema;
estudar a relação entre sedentarismo e insuficiência linfática;
e estabelecer a atividade física regular como forma eficaz de
profilaxia de linfedemas. Vinte e cinco indivíduos saudáveis
foram submetidos a anamnese, exame físico e linfocintilografia
de membros inferiores. Surpreendentemente, apenas em 2 (dois)
dos 25 indivíduos estudados foram encontrados parâmetros de
normalidade à linfocintilografia, sendo ambos os únicos atletas
de todo o grupo. Concluímos que existe uma alta incidência de
insuficiência linfática em indivíduos assintomáticos, que o seden-
tarismo é prevalente em indivíduos com insuficiência linfática
e que a atividade física intensa deve ser uma forma eficaz de
profilaxia de linfedemas. Dadas as conclusões, recomendamos
a revisão dos padrões de normalidade do fluxo linfático, tendo
em vista tão alta freqüência de exames anormais, assim como a
continuação deste estudo, com repetição das linfocintilografias
após a realização de programa de atividade física.
Palavras-chave: Disfunção linfática, Linfocintilografia, Exercício
físico.
* O presente trabalho atende às “Normas de realização de pesquisas em Seres huma-
nos”, Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde de 10/10/1996, tendo
sido aprovada pelo comitê de Ética da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Endereço para Correspondência:
Rua Marechal Serejo 601, bl7/102 e-mail: pgdantas@terra.com.br
163 - 167
Data de recebimento: Dezembro 2004 / Data de aprovação: Fevereiro 2005

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ABSTRACT
Lymphosciintigraphic Study of the Relation Between Lym-
phatic Disfunction and Sedentarism In Asymptomatic
Lymphatic edema is an invalidating disease with high morbidity which preven-
tion is the best approach. Lymphatic edemas related to cancer, mostly on the
breast, and those related to filariasis are being studied by researches in all
continents. Lymphatic edemas of various etiologies are mentioned, in recently
published papers, to be related to a predisposition of some individuals to present
lymphatic edema due to various related causes. Even asymptomatic patients
may be diagnosed with lymphatic insufficiency after lymphoscintigraphy. Some
studies described the relation among intense physical activities and collateral
lymphatic circulation. The aims of this study were to identify the incidence of
lymphatic insufficiency by lymphoscintigraphy in healthy patients and to correlate
sedentarism and physical exercises in the development of lymphedema. Twenty
five healthy volunteers were studied and submitted to anamneses, physical
evaluation and lower limb lymphoscintigraphy. Only two out of 25 patients
showed the normal lymphoscintigraphy pattern. These patients were the only
athletes in the group. There was a high incidence of lymphatic insufficiency in
sedentary asymptomatic patients. We conclude that physical exercises could
play an important role in the prevention of lymphatic edemas. We suggest that
more studies should evaluate those sedentary patients, after a physical activity
program during three, six and twelve months in order to analyze the lymphatic
function. Furthermore, we recommend a review of the normal pattern for lym-
phoscintigraphy due to the high incidence of abnormal scans observed.
Key-words: Lymphatic disfuction, lymphoscintigraphy, physical exercises
exames pós-tratamento, observamos melhora do fluxo linfático
bilateralmente, embora, à exceção da hidroginástica, toda a
terapêutica se direcionasse para o membro edemaciado.
As conclusões geradas ao término do trabalho nos trouxeram
algumas dúvidas, tais como: se a atividade física seria suficiente
para reverter insuficiência linfática, se poderíamos identificar pre-
viamente indivíduos assintomáticos apresentando insuficiência
linfática, tendo, portanto, altos riscos de desenvolver linfedemas
e quais níveis de atividade física atuariam significativamente
sobre o fluxo linfático.
Alguns estudos envolvendo atletas vêm mostrando que a ativida-
de física sistemática estimula as circulações de retorno linfático
e venoso, reduzindo assim o risco de edemas, o que tornaria a
atividade física um importante aliado na profilaxia dos linfede-
mas. Levick (1995) mostrou, em estudos linfocintilográficos, que
atletas desenvolvem intensa rede de drenagem linfática colateral
(BACELAR & FONSECA, 2001; BOURGEOIS & LEDUC, 1995;
MORGEN, CASLEY, 1992).
Estudos recentes mostraram, também, que existe intensa rela-
ção entre insuficiência linfática e linfedema, sendo o linfedema
freqüentemente desencadeado por algum fator externo em
indivíduos com insuficiência linfática prévia e, via de regra, sem
nenhum conhecimento deste fato (BACELAR & FONSECA, 2001;
BACELAR et. al, 2001; CESTARI, et. al., 1994; TIWARI, CHEG,
BUTTO, MYINT & HAMILTON, 2003).
Atualmente, a linfocintilografia consiste na modalidade de diag-
nóstico por imagem mais utilizada para determinar a condição
funcional do sistema linfático. O procedimento seguro e não-
invasivo, bem como sua evolução técnica, permitiram maior
segurança e acurácia das imagens com baixa dose de radiação,
Ao longo dos anos, o linfedema vem sendo considerado como
uma doença crônica, de difícil manejo e alta morbidade, po-
dendo acarretar diversos problemas de ordem física, psicológica,
profissional, de relacionamento e outros. Existe ainda o risco de
evolução para um tipo de neoplasia maligna que se desenvolve
no membro acometido pelo linfedema - o linfangiossarcoma.
Atualmente, é consenso absoluto na comunidade científica que
a prevenção dos linfedemas constitui a melhor abordagem.
No tratamento do câncer, linfadenectomias e a irradiação das
cadeias de drenagem linfáticas são os principais fatores desen-
cadeantes de insuficiências linfáticas pela interrupção abrupta
do fluxo linfático. Dentre outras causas, destacam-se a filariose,
as síndromes pós-trombóticas (conseqüentes das tromboses
venosas profundas) e as erisipelas.
Nosso grupo realizou um estudo, no ano de 2002, objetivan-
do estabelecer a linfocintilografia superficial como forma de
avaliação da função linfática, e validar a técnica de fisioterapia
escolhida como eficaz no tratamento do edema e da disfunção
linfática (BACELAR & FONSECA, 2001; BACELAR, GUTFILEN,
PESSOA e FONSECA, 2001). Este estudo nos forneceu dados
mostrando que a insuficiência linfática antecedia os linfedemas.
Esta conclusão foi possível a partir da análise dos exames lin-
focintilográficos pré-tratamento de pacientes com linfedemas
unilaterais, que apresentaram exames com parâmetros de
insuficiência linfática no membro contra-lateral assintomático.
Analisando outros estudos, encontramos achados e conclusões
semelhantes, como no estudo realizado por Cestari e cols, que
realizaram linfocintilografia em pacientes com linfedemas unila-
terais pós-erisipela e encontraram padrões de insuficiência linfá-
tica também no membro contra-lateral (BACELAR & FONSECA,
2001; CETARI, PETRI, CASTIGLIONI, LEDERMAN, 1994). Nos
INTRODUÇÃO
RESUMEN
Estudio de la Relación Entre Disfunción Linfática y Sedentarismo
en Individuos a Través de la Lifoescintigrafia
El Linfedema es una enfermedad con alta morbidad y de difícil manejo, de
cuya mejor abordaje es la prevención. Los linfedemas consecuentes del cáncer,
sobretodo mamario, y la filariasis están siendo exhaustivamente estudiados por
investigadores en todos continentes a lo largo de los años. Edemas linfáticos
de etiologías diversas surgen en trabajos más recientes referentes a una predis-
posición de determinados individuos desarrollaren linfedemas a partir de factores
desencadenantes. Hasta mismo en individuos asintomáticos, la insuficiencia
linfática puede ser detectada a través de la linfoescintigrafía. Estudios anteriores
describieron una importante relación entre una actividad muscular intensa y
circulación colateral linfática exuberante. Nuestro trabajo tuve como objetivo
la identificación, a través de la linfoescintigrafía, la incidencia de insuficiencia
hepática en individuos saludables, sin diagnóstico, sospecha, historia o clínica
de linfedema, estudiar la relación entre sedentarismo y insuficiencia linfática y
establecer la actividad física regular como forma eficaz de profilaxis de linfede-
mas. Veinticinco individuos saludables han sido sometidos a anmnesis, examen
físico y linfoescintigrafía de miembros inferiores. Sorprendentemente, solamente
en 2 (dos) de los 25 individuos estudiados, han sido hallados parámetros de
normalidad a la linfoescintigrafía, siendo ambos los únicos atletas de todo grupo.
Concluimos que hay una alta incidencia de insuficiencia linfática en individuos
asintomáticos, cuyo sedentarismo prevalece en individuos con insuficiencia
linfática y que la actividad física intensa debe ser una forma eficaz de profilaxis
de linfedemas. Dadas las conclusiones, recomendamos la revisión de los pa-
drones de normalidad del flujo linfático, teniéndose a la vista la alta frecuencia
de exámenes anormales, así como la continuación de este estudio tras repetir
las linfoescintigrafías previa realización del programa de actividad física.
Palabras-clave: Disfunción linfática, linfoescintigrafía, actividad física
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sendo possível sua repetição sempre que necessário (SZUBA,
SHIN, STRAUSS & ROCKSON, 2003; BACELAR & FONSECA,
2001; BOURGEOIS, LEDUC & LEDUC, 1998; KUBES & GRAN-
GER, 1992; PASSIK & McDONALD, 1998). Pretendemos, com
este estudo, identificar através da linfocintilografia, a incidência
de insuficiência linfática em indivíduos saudáveis sem diag-
nóstico, suspeição, história ou clínica de linfedema, além de
verificar a relação entre sedentarismo e insuficiência linfática e,
possivelmente, recomendar a atividade física regular como um
procedimento eficaz na profilaxia dos linfedemas.
CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS
Vinte e cinco indivíduos saudáveis, com idade entre 21 e 54
anos, sem história prévia ou familiar de linfedema, foram sele-
cionados através de anamnese e exames físicos direcionados,
constando de coleta de dados quanto ao sexo, idade, atividade
profissional, história clínica e familiar relacionada a possíveis
disfunções vasculares linfáticas, uso de medicamentos que
pudessem causar edemas, e hábitos quanto à realização de ati-
vidades físicas, assim como observação dos membros inferiores
quanto à presença de edemas. Em seguida, esses indivíduos
foram submetidos a linfocintilografia de membros inferiores para
avaliar o estado funcional do sistema linfático.
Foram excluídos do trabalho indivíduos com idade inferior a 20
anos e superior a 60 anos e aqueles com suspeita, evidência ou
história clínica de linfedemas.
Para a realização das linfocintilografias foi utilizado o radionu-
clídeo tecnécio-99m, obtido através de um gerador de Molib-
dênio-99/Tecnécio-99m, fabricado pelo Instituto de Pesquisas
Energéticas Nucleares/CNEN - São Paulo - BR. O radiofármaco
99mTc-Dextran 500 foi administrado nos espaços interdigitais
entre o primeiro e o segundo pododáctilos. As imagens foram
avaliadas e classificadas em normais ou anormais, considerando
a topografia e captação dos linfonodos, perviedade das vias e a
presença e grau de refluxo dérmico, após 60 minutos da injeção
do radiofármaco.
Consideramos como normais as presenças de linfonodos paraa-
órticos, ilíacos e inguinais com captações fisiológicas; perviedade
fisiológica no período de 60 minutos e simetria entre os dois di-
mídios. A presença de refluxo dérmico e de linfonodos poplíteos
foram considerados critérios de anormalidade.
Convencionamos como atividade regular, exercícios habituais
realizados com freqüência mínima de 2 vezes por semana;
atividade eventual, exercícios com freqüência menor do que
2 vezes por semana e maior do que 2 vezes por mês; ausência
de atividade, a prática de exercícios com freqüência inferior a
2 vezes por mês.
RESULTADOS
Em nossa casuística, nenhum indivíduo fazia uso de vasodila-
tadores.
Quanto à prática de atividades físicas, 3 realizavam atividades
físicas regulares, 7 atividades apenas eventuais e 15 eram ab-
solutamente sedentários. Entre os 3 indivíduos que praticavam
atividades físicas regulares, 2 eram atletas.
Dentre as 21 mulheres analisadas, 10 usavam contraceptivos
orais, 1 fazia reposição hormonal e 10 não usavam hormônios.
Quanto aos 4 homens, nenhum fazia uso de hormônios.
Os exames físicos foram realizados na parte da manhã, e não
foram detectadas alterações de volume nos membros inferiores
de nenhum dos indivíduos estudados.
Dos 25 indivíduos examinados, 2 tiveram os exames normais,
sendo ambos pertencentes ao grupo dos 3 indivíduos praticantes
de atividade física regular. O primeiro caso de exame normal
foi de um indivíduo do sexo feminino, 26 anos, professora de
educação física, que não fazia uso de hormônios e realizava
exercícios diários há mais de 10 anos. O segundo caso de exame
normal foi de um indivíduo do sexo feminino, 25 anos, estudante
de educação física e também praticante de exercícios diários há
mais de 10 anos. Os 23 exames restantes tinham padrões de
anormalidade.
Na avaliação linfocintilográfica dos linfonodos, observamos um
padrão de anormalidade em 21 dos 25 indivíduos examinados, e
apenas 4 exames normais. Observamos captação em linfonodos
poplíteos em 3 e em 1 caso, a presença de linfonodo na coxa.
Quanto à perviedade das vias, dos 25 indivíduos avaliados,
20 apresentaram exames anormais, com captação diminuída
ou ausente em vias. Apenas 1 exame mostrou intensa rede de
circulação colateral no membro inferior direito de uma ex-atleta
de voleibol.
Foram encontrados discretos traços de refluxo dérmico em 4
exames, sendo que em 2 deles havia uma história de trauma
em membros inferiores.
O único dos 25 exames que apresentou exuberante circula-
ção colateral linfática foi de um indivíduo do sexo feminino,
ex-professora de educação física, que por mais de 10 anos foi
atleta de voleibol.
DISCUSSÃO
Linfedemas, em suas diversas etiologias, vêm sendo pesquisados
nos diversos continentes, mas apesar disto, até este momento,
ainda são poucos os investimentos no sentido de se prevenir,
tratar e, sobretudo, realizar o diagnóstico precoce para prevenir
edemas de origem estritamente vascular, como os edemas pós-sa-
fenectomias, pós-trombóticos, pós-revascularizações e erisipelas
(BRÄUTIGAN, VANSCHEIDT, FÖLDI, KRAUSE & MOSER, 1993;
SAVIS, 2003). Assim, como nos casos das linfadenectomias, o co-
nhecimento pelo cirurgião da presença de insuficiência linfática
prévia em membros inferiores de determinados pacientes e, por
conseguinte, do aumento do risco de linfedema pós-cirúrgico,
no momento de se realizar uma revascularização do miocárdio,
poderia orientar a escolha da área doadora.
Nosso estudo, corroborando outros anteriores (BACELAR &
FONSECA, 2001; BACELAR, et. al., 2001), vem mostrar que a
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alta incidência de insuficiência linfática em indivíduos assinto-
máticos aponta para um alto risco de linfedema em indivíduos
anteriormente considerados fora de risco.
Embora já tenhamos observado em estudos anteriores (BACELAR
& FONSECA, 2001; BACELAR et. al, 2001; BOSOMPRA, ASHI-
KAGA, O’BRIEN, NELSON, SKELLY & BEATTY, 2002; CESTARI
et. al, 1994) uma freqüência considerável de anormalidades de
fluxo linfático, a linfocintilografia nos membros assintomáticos de
pacientes com linfedemas unilaterais e o alarmante resultado de
apenas 2 exames normais em 25 nos surpreenderam; juntando-
se a isso o fato de que havia uma clara relação entre atividade
física intensa e fluxo linfático normal, nos fez pensar em uma
possível explicação através da ação do óxido nítrico, responsável
pela atividade biológica vasodilatadora do endotélio vascular e
pela promoção do antagonismo das contrações na musculatura
lisa vascular e inibição da ativação plaquetária. No endotélio
vascular, durante a atividade muscular, ocorre liberação conti-
nuada de óxido nítrico, responsável pela manutenção do fluxo
sanguíneo e controle do extravasamento nos tecidos.
Considerando estes fatos, o padrão de normalidade encontrado
nos atletas poderia não estar relacionado exclusivamente ao
aumento de fluxo linfático ocasionado pela ação mecânica da
atividade muscular, e sim ao somatório das ações mecânicas e
químicas ocasionadas pela mesma.
Infelizmente, embora exista vasto material atualizado quanto à
atuação do óxido nítrico no sistema vascular, a atuação deste
componente exclusivamente na circulação linfática não vem
sendo alvo de muitos estudos.
Em seguida estão demonstrados alguns dos exames (Figuras 1,
2 e 3).
CONCLUSÕES
Com base nos achados linfocintilográficos obtidos nos 25 indi-
víduos saudáveis, foi possível concluir que:
1. Registrou-se alta incidência de insuficiência linfática em
indivíduos jovens, ditos saudáveis, assintomáticos quanto a
edemas e sem qualquer suspeição de doença linfática.
FIGURA 1
EXAME DE PRATICANTE REGULAR DE ATIVIDADE FÍSICA
EXAME NORMAL.
FIGURA 2
EXAME DE PESSOA SEDENTÁRIA
EXAME ANORMAL COM INSUFICIÊNCIA LINFÁTICA.
FIGURA 3
EXAME DE PESSOA COM PRÁTICA ESPORTIVA, UM ATLETA,
EXAME ANORMAL, COM AUMENTO IMPORTANTE DE
CIRCULAÇÃO COLATERAL LINFÁTICA.
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Fitness & Performance Journal, Rio de Janeiro, v. 4, n. 3, p. 167, Maio/Junho 2005 167
2. A insuficiência linfática foi prevalente em indivíduos
sedentários.
3. A atividade física intensa parece ser uma forma eficaz de
profilaxia de linfedemas através da melhora do fluxo linfático,
considerando que o padrão de normalidade descrito na lit-
eratura só foi constatado nos atletas da nossa casuística.
RECOMENDAÇÕES
A continuação deste estudo, com repetição dos exames lin-
focintilográficos nestes mesmos indivíduos após a realização
de programa de atividade física por três, seis e doze meses,
visando observação evolutiva da função linfática.
A possibilidade de se rever os padrões de normalidade de
fluxo linfático em função da freqüência de exames anormais
ser mais elevada do que a de exames normais.
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