Content uploaded by Katja Groleger Sršen
Author content
All content in this area was uploaded by Katja Groleger Sršen on Feb 22, 2021
Content may be subject to copyright.
KOGNITIVNI PRISTOP V PROCESU
UČENJA UČINKOVITEGA IZVAJANJA
VSAKODNEVNIH AKTIVNOSTI PRI OTROKU
S CEREBRALNO PARALIZO – PRIKAZ
PRIMERA
COGNITIVE ORIENTATION TO DAILY
OCCUPATIONAL PERFORMANCE FOR CHILD
WITH CEREBRAL PALSY: CASE REPORT
Simona Korelc Primc1, dipl. del. ter., doc. dr. Katja Groleger Sršen1,2, dr. med.
1Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije – Soča, Ljubljana
2Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani
Poslano: 6. 12. 2020
Sprejeto: 11. 12. 2020
Avtorica za dopisovanje/Corresponding author (SKP): simona.korelc@ir-rs.si
Povzetek
Kognitivni pristop v procesu učenja učinkovitega izvajanja
vsakodnevnih aktivnosti (CO-OP) se v klinični praksi uvelja-
vlja šele v zadnjih dveh desetletjih. Šele pred kratkim so ga
začeli uporabljati tudi pri otrocih s cerebralno paralizo (CP).
V članku predstavljamo primer petinpolletnega dečka s CP, s
spastično diparezo, ki zmore hojo brez ortoz. Deček ima nekaj
težav pri izvedbi vsakodnevnih aktivnosti in drobno-gibalnih
spretnosti. S pomočjo Nabora kartic z aktivnostmi otrok
(PACS) je izbral tri cilje, ki jih je nato ocenil s Kanadskim
testom za ocenjevanje izvedbe dejavnosti (COPM). Delovna
terapevtka je izvedbo ocenila s pomočjo Lestvice za oceno
kakovosti izvedbe (PQRS). Deček je nato po načelih CO-OP
pristopa vadil izbrane aktivnosti. Ob zaključku je dosegel cilje
(zapenjanje gumbov na srajci, barvanje, striženje s škarjami),
izboljšale so se ocene COPM (povprečna izvedba od 4,0 na
7,3; povprečno zadovoljstvo z izvedbo od 2,0 na 9,7) ter ocene
PQRS (povprečje od 5,0 na 8,0). Deček je razvil splošne in
specifične lastne strategije za učenje izbranih aktivnosti.
Glede na izboljšanje rezultatov menimo, da bi bil CO-OP
lahko učinkovit pristop za učenje aktivnosti pri otrocih s CP.
Ključne besede:
otrok; cerebralna paraliza; učinkovitost; CO-OP
Abstract
The Cognitive Orientation to daily Occupational Performance
(CO-OP) has become established in clinical practice in the last
two decades. It has only recently been used in children with
cerebral palsy (CP). In this article, we present the case of a five-
and-a-half-year-old boy with CP, with spastic diparesis, who is
able to walk without orthoses (GMFCS II). He has some difficulty
performing daily activities and fine motor skills (MACS II). Using
the Paediatric Activity Card Sort (PACS), he selected three goals,
which have been assessed with the Canadian Occupational Per-
formance Measure (COPM). The occupational therapist assessed
the performance using the Performance Quality Assessment Scale
(PQRS). The boy then practiced selected activities according to
the principles of the CO-OP approach. At the end, he achieved
the goals (buttoning the shirt, drawing, cutting with scissors),
COPM scores improved (average performance from 4.0 to 7.3;
average satisfaction with performance from 2.0 to 9.7) and so
did PQRS scores (average from 5.0 to 8.0). The boy developed
general and specific strategies to learn selected activities. Given
the improved results, we believe that the CO-OP could be an
effective approach to learning activities in children with CP.
Keywords:
child; cerebral palsy; efficiency; CO-OP
Korelc Primc, Groleger Sršen / Rehabilitacija - letnik XIX, št. 2 (2020)
69
UVOD
Kognitivni pristop v procesu učenja učinkovitega izvajanja
vsakodnevnih aktivnosti (angl. Cognitive Orientation to daily
Occupational Performance, v nadaljevanju CO-OP) (1, 2) se v
klinični praksi uveljavlja šele v zadnjih dveh desetletjih. Pristop
so sprva uporabljali pri otrocih z razvojno motnjo koordinacije
(RMK) (1-6), kasneje tudi pri otrocih z motnjo avtističnega
spektra (7, 8), po nezgodni poškodbi možganov (9, 10) in pri
odraslih po možganski kapi (11-13). Kanadska skupina delovnih
terapevtk je namreč menila, da otroci z RMK najbolje napredujejo
v programih, ki so usmerjeni v učenje kognitivnih strategij (1-3).
Ideja o učenju kognitivnih strategij sicer izvira iz več pomembnih
raziskav s področja kognitivne psihologije in psihologije učenja
(14-16) ter poznavanja otrokovega razvoja. Otrok v procesu
reševanja problema vodi sam sebe tako, da si glasno prigovarja
in daje navodila (16). Z razvojem (z izkušnjo, ponavljanjem)
pridobi znanje o postopkih izvedbe posamezne gibalne naloge,
deklarativno znanje o pravilih izvedbe te aktivnosti in znanje o
najpomembnejših strategijah, ki jih potrebuje za izvedbo. Pridobi
tudi znanje o občutkih, ki jih mora imeti med izvedbo aktivnosti.
Otrok tako razvije metakognitivno zavedanje o svojem lastnem
proceduralnem, deklarativnem in efektivnem znanju. Z razvojem
metakognitivnih veščin torej pridobi učinkovitejše kognitivne
strategije za izvedbo gibalnih nalog (17). Kognitivna strategija je
načrt, ki nas vodi pri uporabi senzornih informacij, ugotavljanju
napak, njihovem popravljanju in usmerjanju gibalne naloge.
Temelji na preteklih izkušnjah in znanju, ki ga razvijemo iz teh
izkušenj, ko razumemo odnose med okoljem, nalogo in posame-
znikom (18). To znanje in razumevanje je temelj pristopa CO-OP
(1-3): je pristop učenja kognitivnih strategij, ki je prilagojen in
usmerjen v posameznika ter specifičen za posamezno nalogo
(veščino), katere cilji so štirje: uporabnik pridobi novo veščino,
nauči se uporabe strategije, znanje posploši (angl. generalisation)
in ga prenese na druge veščine (angl. transfer).
Običajno je eden glavnih ciljev v programu delovne terapija za
otroke s cerebralno paralizo (CP) izboljšanje njihovih funkcijskih
sposobnosti in doseganje spretnosti, ki so potrebne za vsakdanje
življenje. To jim omogoča razvoj neodvisnosti v vsakodnevnih
aktivnostih. Otroci s CP imajo težave pri gibanju in zato težave pri
aktivni interakciji z okoljem. Pogosto so pasivni in se s težavo od-
zivajo na svoje okolje. Za otroke s CP je značilno, da imajo zaradi
okvare osrednjega živčevja težave pri nadzoru drže, koordinaciji
in izvedbi gibanja, pogosto povišan mišični tonus, zmanjšano
mišično moč
̌, kasneje v razvoju se razvijejo še kontrakture in
drugi zapleti. Zanje so značilne tudi težave pri usmerjanju in
vzdrževanju pozornosti, procesiranju dražljajev, načrtovanju in
izvedbi aktivnosti. Vse to negativno vpliva na sodelovanje v
dnevnih aktivnostih, kar lahko vodi v slabšo samopodobo, nizko
raven samospoštovanja in socialnega prilagajanja (19).
V zadnjem desetletju so se za otroke s CP poleg že utečenih (20)
začeli uveljavljati novi terapevtski pristopi. Mnogi od njih se
osredotočajo na učenje gibanja, pridobivanje spretnosti ter na
aktivnost in sodelovanje. Ti pristopi so v skladu z bio-psiho-so-
cialnim konceptom Mednarodne klasifikacije funkcioniranja,
zmanjšane zmožnosti in zdravja (MKF) Svetovne zdravstvene
organizacije (21). Predhodni podatki treh manjših raziskav kažejo,
da bi otroci s CP in pridobljenimi možganskimi poškodbami lahko
uspešno uporabili splošne strategije reševanja težav in specifične
strategije za doseganje izbranih ciljev (22-24). CO-OP namreč
vključuje več vidikov rehabilitacijskih intervencijskih programov,
za katere raziskave kažejo, da bi lahko bili uspešni pri otrocih s
CP, vključno z (a) osredotočanjem na izboljšanje funkcionalne
uspešnosti v vsakdanjih dejavnostih; (b) uporabo načel moto-
ričnega učenja; (c) izvajanjem filozofije v družino usmerjenega
pristopa z zagotavljanjem, da otrok in družina sodelujejo pri
postavljanju pomembnih ciljev; in (d) vključevanjem več ravni
MKF (sodelovanje, aktivnost in okolje) (22).
Pristop CO-OP smo pred desetimi leti začeli uporabljati tudi na
Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenije,
sprva pri otrocih z razvojno motnjo koordinacije (25), nato pa
tudi pri otrocih z drugimi težavami (26). Želeli smo analizirati
učinkovitost pristopa pri otrocih s CP, zato v nadaljevanju pred-
stavljamo študijo primera z rezultati uspešnosti uporabe.
METODE
V program rehabilitacije je bil vključen 5 let in pol star deček
s CP. Deček je bil sicer rojen prezgodaj, kot nedonošenček, z
gestacijsko starostjo 35 tednov. Takoj po rojstvu so opazili nizek
osnovni mišični tonus, kasneje tudi počasnejši gibalni razvoj.
Zaradi dejavnikov tveganja za razvoj CP (nedonošenost, motnje
tonusa) so ga v razvojni ambulanti v domačem okolju vključili v
program fizioterapije. Ob sprejemu na Oddelek za rehabilitacijo
otrok na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Republike
Slovenije – Soča so bili v klinični sliki prisotni znaki spastične
dipareze.
Glede na zmožnosti grobega gibanja je bil uvrščen v II. stopnjo
Sistema za razvrščanje otrok s CP (angl. Gross Motor Function
Classification System, GMFCS) (27). Zmore samostojne prehode
s tal v stojo in samostojno hojo. Stopali in koleni sta v stoji v
valgusnem položaju, opazna je fleksija v kolenih in kolkih. Pri
hoji je pokrčen v kolenih, dostopa na celo stopalo, ob hitrejši hoji
tudi na prste. Zmore hojo po prstih, hoje po petah ne uspe izvesti.
Pri daljši hoji uporablja ortoze za gleženj in stopalo za korekcijo
položaja gležnjev in stopal. Vzorec hoje z ortozami ni bistveno
drugačen od hoje brez ortoz. Ob upoštevanju funkcije rok smo
ga uvrstili v II. stopnjo Sistema za razvrščanje otrok s CP glede
na funkcijo rok (angl. Manual Ability Classification System,
MACS) (28): Dominantna roka je desna, levo roko priključi k
aktivnosti glede na zahtevnost naloge. Zmore soročne aktivnosti,
grobe gibalne vzorce. Pri drobno-gibalnih spretnostih ima težave
pri rokovanju s predmeti. Pisalo drži z desno roko, prijem je
statičen, tri-prstni. Uporablja običajne barvice. Zmore uporabljati
tudi škarje. Med aktivnostjo se nagiba na levo stran. Za izvajanje
aktivnosti z rokami potrebuje dobro podprto sedenje in trdno
delovno površino, sicer hitro izgubi simetrično poravnavo trupa.
Pri izvajanju dnevnih opravil si zmore samostojno sleči hlače,
Korelc Primc, Groleger Sršen / Rehabilitacija - letnik XIX, št. 2 (2020)
70
se sezuti (kadar nima nameščenih ortoz). Samostojno si zmore
obleči majico, hlače, čevlje brez opornic. Pomoč potrebuje pri
obuvanju nogavic in nameščanju opornic. Samostojno se hrani s
priborom in pije iz kozarca. Pri uporabi stranišča potrebuje pomoč
pri urejanju, sicer pa kontrolira funkcije sfinktrov. Komunicira z
govorom. Obiskuje redni program vrtca, ima stalno spremljevalko
in pomoč specialne pedagoginje dve uri tedensko.
Protokol ocenjevanja
Delovna terapevtka je ob prvem srečanju v terapevtskem programu
z dečkom opravila usmerjen pogovor s pomočjo Kanadskega testa
za ocenjevanje izvedbe dejavnosti (angl. Canadian Occupational
Performance Measure, COPM) (29). COPM je standardizirani
ocenjevalni instrument, ki ga terapevti opravijo skupaj z otroki in
s starši ter pomaga poiskati tiste namenske aktivnosti na področjih
skrbi zase, produktivnosti in prostega časa, ki so za posameznika
smiselne in pomembne. Uporaba COPM ni vezana na posame-
znikovo bolezen ali stanje po poškodbi. Uporabnik s pomočjo
COPM oceni izvedbo izbrane aktivnosti in svoje zadovoljstvo
z izvedbo le-te. Za oceno izvedbe in zadovoljstva se uporablja
10-stopenjska lestvica, pri čemer 1 pomeni “ne zmorem” ali
“nisem zadovoljen” in 10 “naredim zelo dobro” in “sem zelo
zadovoljen” (30). Za pomoč pri izvedbi testa COPM občasno
uporabljamo Nabor kartic z aktivnostmi otrok (angl. Paediatric
Activity Card Sort, PACS) (30). To je ocenjevalni instrument, ki ga
sestavlja 64 slikovnih kartic, razporejenih v štiri kategorije (osebna
nega, dejavnosti v šoli, prosti čas in športne dejavnosti). Deček si je
za program po pristopu CO-OP izbral tri cilje: zapenjanje gumbov
na srajci, barvanje in striženje s škarjami. Pred začetkom terapev-
tskega programa je izvedbo teh treh aktivnosti in zadovoljstvo z
izvedbo ocenil z oceno na lestvici od 1 do 10. Izvedbo vseh treh
aktivnosti je s pomočjo Lestvice za oceno kakovosti izvedbe
(angl. Performance Quality Rating Scale, PQRS) (31) ocenila še
delovna terapevtka. Lestvica za oceno kakovosti izvedbe je ocena
kakovosti izvedbe aktivnosti, ki jo izvede terapevt in temelji na
uporabi vidne analogne lestvice (ocene od 1 do 10), kjer ocena 1
pomeni, da posameznik ne zmore izvesti aktivnosti, ocena 10 pa,
da je izvedba primerna (31). Oceno s testoma COPM in PQRS
smo ponovili še ob zaključku terapevtskega programa.
Terapevtski program
Deček je bil v času dvotedenskega programa vključen v 10 obrav-
nav, ki so trajale po 60 minut. Program je potekal v terapevtskih
prostorih URI-Soča na Oddelku za (re)habilitacijo otrok.
Med obravnavo po principih CO-OP smo dečka najprej poučili o
splošnih strategijah (2-4) v štirih korakih: (1) izberi cilj, (2) naredi
načrt izvedbe, (3) izvedi nalogo in (4) preveri, ali je načrt deloval/
ali je bila izvedba učinkovita (angl. goal, plan, do, check). V praksi
za terapevta to pomeni, da otroka vodi, tako da mu pomaga pri
izbiri ciljev in dinamični analizi izvedbe izbrane naloge (kje prihaja
do težav). Dinamična analiza izvedbe aktivnosti je strukturirana
metoda, s pomočjo katere razčlenimo in razumemo posamezne
elemente in korake posamezne aktivnosti/veščine; v tem se raz-
likuje od običajne analize aktivnosti, ki je usmerjena v analizo na
ravni okvare, kot so šibkost, motnje koordinacije, pozornosti ali
spomina. V dinamični analizi izvedbe aktivnosti (angl. dynamic
performance analysis) je terapevtka otroku pomagala, da sta našla
mesta, kjer je prihajalo do težav pri izvedbi. To je otroku pomagalo
pri razvijanju strategij, ki bi lahko pomagale (4).
Glede na ugotovitve ob tej analizi je terapevtka otroka preko
vodenega odkrivanja vodila do novih strategij. Vodeno odkriva-
nje (angl. guided discovery) je v literaturi umeščeno nekje med
neposrednim poučevanjem in učenjem z odkrivanjem (32). V
tem primeru je terapevtka otroka s pomočjo vprašanj spodbujala
k temu, da je sam odkril težave in jih tudi sam rešil s pomočjo
specifičnih strategij. Ob odkrivanju in uporabi splošnih in spe-
cifičnih strategij za uspešno izvedbo naloge je terapevtka otroku
pomagala razvijati spretnosti. Splošne strategije sicer predstavljajo
okvir pri izvajanju pristopa in se uporabljajo ves čas in pri vseh
aktivnostih. Nasprotno pa specifične strategije uporabljamo le
krajši čas in so lastne vsakemu posamezniku. Specifične strategije
uporabljamo zato, da rešimo točno določeno težavo pri izvedbi
aktivnosti, zato je specifična glede na posameznika in njegovo
izvedbo aktivnosti (32).
REZULTATI
Razvoj novih strategij in opis dečkovega
napredka
Deček je bil dovzeten za učenje splošnih strategij in je s terapevtko
lepo sodeloval pri reševanju težav. Pri dinamični analizi aktivnosti
je potreboval več pomoči z zaprtimi vprašanji, v katerih je imel
že vnaprej pripravljene odgovore in je le izbiral primernega. V
nadaljevanju je opisano napredovanje pri osvajanju posameznih
izbranih ciljev. Dodatno so v Tabeli 1 zapisane še splošne in
specifične strategije, ki jih je deček razvil v programu po pristopu
CO-OP.
1. Pri učenju zapenjanja gumbov na srajci, ki je bil njegov
prvi cilj, je terapevtka najprej prilagodila aktivnost tako, da
se je učenje zapenjanja začelo na mizi in ne na sebi ter z
opisovanjem posameznih korakov zapenjanja. Aktivnost je
terapevtka razdelila na posamezne korake (primem gumb,
poiščem luknjo …) in nato je deček sam na glas opisoval
svoje izvajanje, ki ga je potem zapisal v načrt na listu za
zapisovanje splošnih strategij (cilj, načrt, naredi, preveri)
(Tabela 1). Težave je imel pri potisku gumba skozi gumbnico
in pri izvleku le-tega. Skozi poskušanje in spraševanje je
ugotovil, kako izvesti aktivnost na mizi. Kasneje smo zah-
tevnost aktivnosti stopnjevali, tako da je zapenjal oblečeno
srajco. Tu se je izkazalo, da potrebuje dodatni nadzor pri
stabilizaciji telesa, saj je bilo izvajanje v nasprotnem primeru
oteženo. Dodatna specifična strategija je bila, da je aktivnost
izvajal sede in ne stoje.
2.
Drugi cilj je bil barvanje, pri čemer je terapevtka z dinamično
analizo aktivnosti ocenila, da prihaja do težav, ker deček
pisala ne drži s funkcionalnim prijemom, ima težave z nad-
zorom položaja sedenja (se naslanja na delovno površino),
Korelc Primc, Groleger Sršen / Rehabilitacija - letnik XIX, št. 2 (2020)
71
močno pritiska s pisalom na površino in barva čez črto. Skozi
izvajanje aktivnosti je deček razvil specifične strategije, kot
so: »naslanjam se na stol« (specifična strategija o položaju
telesa), »pisalo držim tako, da vidim konico« (značilnost
naloge) in »barvam rahlo« (občutenje izvedbe). Pri dečku
smo specifične strategije postopoma razvijali, saj smo sledili
načelu »ena stvar naenkrat«. Za osvojitev strategij je potre-
boval vodenje in spraševanje; na ta način je sam ugotavljal,
kje prihaja do težav in kako jih bo rešil. Zaradi težav pri
gibanju in pomanjkanju izkušenj na tem področju je težje
povezoval predhodno znanje in strategije za reševanje težav.
3.
Pri striženju s škarjami je imel težave zaradi nefunkcional-
nega držanja škarij, pomanjkljivega nadzora položaja sedenja
in slabše koordinacije leve in desne roke. Težave so bile
vidne predvsem pri rezanju okroglih oblik, kjer je potrebno
več prilagajanja položaja papirja. Specifična strategija, ki
jo je razvil (pozornost na izvajanje), je bila: »gledam črto«;
značilnost naloge je bila: »leva roka drži blizu, kjer strižem«.
Terapevtka je na list za vsak cilj posebej zapisovala posamezne
specifične strategije, tako da jih je deček lahko uporabljal tudi
doma in naslednji dan v terapevtskem programu. Po potrebi sta
načrt tudi dopolnjevala, če je deček med izvajanjem korakov
»Naredi« in »Preveri« našel novo rešitev za težavo pri izvedbi.
V terapevtskem programu je bila vedno prisotna tudi mati, ki se
je tako naučila, kako naj spodbuja razvijanje strategij v domačem
okolju. Naučene strategije so nato lahko uporabili doma tudi pri
drugih aktivnostih, npr. »dobro sedim« pri hranjenju, barvanju,
rezanju, kar je prenos strategij v drugo okolje (dom, vrtec).
Izboljšanje izvedbe izbranih ciljev
Pri izvedbi ocenjevalnega instrumenta PACS je deček dosegel:
63 % sodelovanja pri aktivnostih na področju skrbi zase
(7/11),
41 % sodelovanja pri šolskih in drugih produktivnih
aktivnostih (7/17),
Tabela 1: Specifične in splošne strategije za posamezno aktivnost.
Table 1: Global strategies and domain specific strategies for selected goal.
Cilj/
Goal
Načrt = Specifične strategije/
Plan = Specific strategies
Splošne strategije/
Global strategies
Zapenjanje
gumbov/
Buton up
1. Primem gumb/
I grip the button
2. Najdem luknjo/
I find the hole
3. Potisnem gumb/
I push the button
CILJ/
GOAL
NAČRT/
PLAN
NAREDI/
DO
PREVERI/
CHECK
Barvanje/
Drawing
1. Barvico držim tako, da vidim konico/
I hold the
crayon in a way, that I can see the its top
2. NE barvam čez črto/
I DON’T cross the line
3. Naslonjen sem na stol/
I lean back on chair
4. Rahlo barvam/
I draw gently
5. Držim list, da se ne premika/
I hold the paper, so it doesn’t move
Striženje s
škarjami/
Cutting with
scissors
1. Primem škarje, tako da sta dva prsta v eni luknji in palec v eni luknji/
I hold
scissors, so that tumb is in one hole, and other two fingers in another hole
2. »Grizem« veliko/
I »bite« a lot
3. Strižem po črti/
I follow the cutting line
4. Leva roka drži blizu, kjer strižem/
Left hand
hols close to the cutting line
Tabela 2: Ocena izvedbe in zadovoljstva z izbranimi cilji z uporabo testa COPM.
Table 2: Results of COPM assessment of performance and satisfaction with the chosen goals.
COPM
Aktivnost/
activity
P I1 I 2 Z 1 Z 2
Zapenjanje gumbov/
to button shirt
8 2 8 2 10
Barvanje /
drawing
10 3 7 1 10
Rezanje s škarjami/
cutting with scissors
9 7 7 3 9
Povprečje/
mean
- 4,0 7,3 2,0 9,7
Legenda/Legend: COPM – Kanadski test za ocenjevanje izvedbe dejavnosti/ Canadian Occupational Performance Measure; P – ocena pomembnosti/importance; I – ocena izvedbe/performance
rating; Z – ocena zadovoljstva/ satisfaction rating; 1 – ocena na začetku/score at the beginning; 2 – ocena na koncu/score at the end
Korelc Primc, Groleger Sršen / Rehabilitacija - letnik XIX, št. 2 (2020)
72
60 % sodelovanja pri aktivnostih na področju prostega časa/
socialnih aktivnosti (21/35) in
30 % sodelovanja pri aktivnostih s področja športa (4/13).
Pri izvedbi vseh treh izbranih aktivnosti je zelo napredoval. Pri
testu COPM je ob zaključku precej višje ocenil izvedbo izbranih
aktivnosti in zadovoljstvo z njihovo izvedbo (Tabela 2). Delovna
terapevtka je ob oceni izbranih aktivnosti s PQRS prav tako
ugotovila pomembno izboljšanje kakovosti izvedbe (ocena s
PQRS; Tabela 3).
RAZPRAVA
Z analizo primera smo želeli preveriti učinkovitost pristopa
CO–OP pri otroku s CP, tako da smo ocenili njegov napredek
pri doseganju izbranih ciljev. Otrokove ocene izvedbe izbranih
aktivnosti kot tudi njegove ocene zadovoljstva z izvedbo (Tabela
2) so bile ob zaključku pomembno višje, kar podpira razmišljanje,
da bi bil CO-OP pristop lahko učinkovit tudi pri otrocih s CP.
V podporo temu je tudi razlika v dosežkih, ki precej presega
minimalno pomembno klinično razliko, ki za COPM znaša dve
točki (29). Poleg tega je deček pomembno izboljšal tudi kakovost
izvedbe (PQRS), vendar tega rezultata ne moremo ovrednotiti
z vidika minimalno pomembne klinične razlike, ker v dostopni
literaturi o tem nismo našli podatka.
Ti rezultati so skladni s kliničnimi izkušnjami in rezultati razi-
skav nekaj raziskovalnih skupin v tujini (22-24). Cameronova je
poročala o rezultatih randomizirane nadzorovane raziskave, ki
je pokazala, da je bil CO-OP pristop pri skupini otrok s CP bolj
učinkovit od tradicionalnega terapevtskega programa. Otroci v
skupini s programom po pristopu CO-OP so se učinkovito naučili
izvesti aktivnosti, ki so si jih izbrali (22). Še več, ugotovili so, da
je razmeroma majhno število obravnav (10 ur programa) otrokom
s CP omogočilo, da so bistveno izboljšali svoje izbrane cilje.
Rezultati raziskave tako podpirajo razmišljanje o pomembnosti
pristopov od »zgoraj navzdol«, usmerjenost v posameznika,
usmerjenost v cilje in specifične naloge. O učinkovitosti pristopa
CO-OP pri majhni skupini otrok s CP so poročali tudi Ghorbani in
sodelavci (23). Analiza rezultatov je pokazala pomembne razlike
pri dosežkih ocene s testom COPM in izboljšanje dosežkov na
Lestvici za oceno doseganja ciljev (angl. Goal attainment scale).
Otroci s CP so uspešno napredovali pri spretnostih na področju
gibanja in dosegli svoje zastavljene cilje (23). Tudi Jackmanova in
sodelavke (24) so ugotovile, da so otroci s hemiparetično obliko
CP v terapevtskem programu izboljšali dosežke in ocene s COPM,
pri čemer so dobre rezultate zadržali najdlje, če so bili vključeni
v program po pristopu CO-OP. Avtorice so še ugotovile, da so
v tem programu najbolj napredovale deklice in tisti otroci, ki so
imeli več terapevtskih ur (33).
Še bolj pomembno od samega izboljšanja dosežkov ocene s COPM
se nam zdi dejstvo, da se je deček dobro naučil splošnih strategij in
z reševanjem težav preko vodenega odkrivanja učinkovito razvil
specifične strategije (Tabela 1). Predvidevamo, da bo te strategije
lahko uporabljal tudi pri učenju drugih aktivnosti kasneje, v
domačem okolju. Pri otrocih z razvojno motnjo koordinacije
se je v raziskavah že izkazalo, da zmorejo prenesti osvojeno
znanje in ga uporabiti tudi pri učenju novih aktivnosti (34, 35).
Enako so prenos naučenih strategij potrdili pri skupini odraslih
po možganski kapi, ki so bili vključeni v CO-OP (36). Predvsem
pri tej skupini preiskovancev so v zadnjih letih v več raziskavah
potrdili učinkovitost pristopa CO-OP (37-39).
Iz literature (2, 40) in lastnih kliničnih in raziskovalnih izkušenj
(25, 26) vemo, da so otroci z razvojno motnjo koordinacije (RMK)
v pristopu CO-OP sposobni samostojno in dobro izvesti izbrane
spretnosti, podobno kot otroci v tipičnem razvoju. V primerjavi
z njimi otroci s CP izboljšajo oziroma se naučijo nove spretnosti,
vendar jo pogosto izvedejo drugače kot otroci v tipičnem razvoju,
tako s stališča kakovosti izvedbe kot tudi strategije izvedbe.
Poleg tega otroci s CP pri izvedbi spretnosti pogosto potrebujejo
prilagoditve ali pa za izvedbo potrebujejo dodatne pripomoč-
ke. Na primer, pri zapenjanju gumbov se otrok z RMK nauči
zapenjanja gumbov samostojno in v celoti, otrok s CP, tako kot
pri našem primeru, pa potrebuje prilagoditve za izvedbo (npr.
aktivnost izvaja sede zaradi slabega nadzora drže) ali pa je še ne
more izvesti v celoti. Glede na to menimo, da bi bilo smiselno
v postopek ocenjevanja dodati še oceno z Lestvico doseganja
Tabela 3: Ocene kakovosti izvedbe izbranih veščin.
Table 3: Performance quality ratings of the chosen goals.
Cilj/
Goal
PQRS 1 PQRS 2 Komentar DT/
Commentary OT
(DPA)
Zapenjanje gumbov/
Buton up
2 7 Zmore samostojno zapeti na sebi, vendar potrebuje še veliko časa
Barvanje/
Drawing
7 9 Še vedno ima težave pri držanju pisala, pri doziranju moči pisala na podlago, vendar
je bolj natančen pri barvanju, manj gre čez črto, hitrejši je, več barva v isto smer.
Striženje s škarjami/
Cutting with scissors
6 8 Zmore samostojno, varno striči ravne linije po črti, pri
ukrivljenih linijah ima še težave pri prilagajanju papirja.
Povprečje/
Mean
5 8
Legenda/Legend: PQRS – Lestvice za oceno kakovosti izvedbe/Performance Quality Rating Scale; 1 – ocena na začetku/score at the beginning; 2 – ocena na koncu/ score at the end; DT/
OT – delovni terapevt/occupational therapist. DPA – dinamična analiza aktivnosti/dynamic analysis of activity
Korelc Primc, Groleger Sršen / Rehabilitacija - letnik XIX, št. 2 (2020)
73
ciljev (angl. Goal attainment scale, GAS) (41), s katero bi lažje
spremljali tudi dejanski napredek pri izvedbi aktivnosti. GAS je
5-stopenjska lestvica (41), s pomočjo katere terapevt lahko oceni
stopnjo bolnikovega napredka, ne glede na to, kašen cilj si je bolnik
izbral (42). Lestvica je dokazano občutljiva na spremembo (43,
44), polega tega pa zaradi konstrukcije posameznih ocen (od -2
do +2), ki so odvisne od zmožnosti bolnika, ne naletimo na učinek
stropa ali tal. Williams s sodelavci je tudi pokazal, da ocenjevanje
z GAS bolnike spodbuja pri doseganju ciljev (45).
Glede na to, da je v začetku programa po pristopu CO-OP potrebno
izbrati cilje, bi se morda lahko vprašali, ali otroci s CP zmorejo
sami izbrati cilje? Pred časom smo v manjši raziskavi jasno
pokazali, da jo zmorejo, pri čemer si cilje večinoma izberejo s
področja vsakodnevnih aktivnosti (46). Redkeje si izberejo cilje
med zahtevnejšimi vsakodnevnimi aktivnostmi, še redkeje pa
med šolskimi ali športnimi aktivnostmi. Podobno so menile tudi
Brogren Carlbergova in sodelavke (47). Glede na to menimo, da
je tudi v redno klinično prakso potrebno uvesti Nabor kartic z
aktivnostmi otroka (angl. Paediatric activity card sort, PACS) (30),
če želimo otrokom omogočiti izbiranje širšega nabora ciljev, ne le
s področja vsakodnevnih aktivnosti, temveč tudi cilje, ki jim bodo
omogočili izboljšanje sodelovanja. Predvsem slednje bo otrokom
omogočilo tudi izboljšanje samopodobe, hkrati pa predstavljalo
možnost za izboljšanje delovanja otroka na socialno-čustvenem
področju. Vemo, da si otroci ob učenju novih aktivnosti gradijo
samozavest in samoučinkovitost ter tako razvijejo čustveno in
psihološko odpornost. Za otroke z RMK je znano, da imajo slabšo
samopodobo in samozavest (48). Tudi za otroke s CP velja, da
imajo na nekaterih področjih nižjo samopodobo (predvsem v
povezavi z zmožnostmi gibanja), čeprav tega ne moremo pov-
sem posplošiti za vse otroke s CP (19). CO-OP lahko izboljša
samoučinkovitost, saj se osredotoča na samoevalvacijo, strategije
in omogočanje občutka za aktivnost (1), zato bi bilo zanimivo
raziskati to področje tudi pri otrocih s CP.
Ne nazadnje bi bilo v prihodnosti z analizo učinkovitosti CO-OP
pristopa pri otrocih s CP dobro analizirati učinkovitost glede na
grobe gibalne zmožnosti (GMFCS) in funkcijo rok pri otrocih
(MACS), ob tem pa ugotoviti tudi optimalno število ur, ki je
potrebno za učinkovito doseganje ciljev.
ZAKLJUČEK
Rezultati predstavljenega primera otroka s CP kažejo, da je pristop
CO-OP uspešen pri doseganju zastavljenih ciljev, tako glede na
oceno izvedbe izbranih veščin, otrokovo zadovoljstvo z izvedbo
kot glede na oceno kakovosti izvedbe. V prihodnosti bomo v
program vključili večjo skupino otrok s CP, v ocenjevanje učin-
kovitosti programa pa dodali Lestvico doseganja ciljev.
Literatura:
1. Missiuna C, Mandich AD, Polatajko HJ, Malloy-Miller T.
Cognitive orientation to daily occupational performance
(CO-OP): part I - theoretical foundations. Phys Occup Ther
Pediatr. 2001; 20(2–3): 69-81.
2.
Polatajko HJ, Mandich AD, Miller LT, Macnab JJ. Cognitive
orientation to daily occupational performance (CO-OP):
part II – the evidence. In: Missiuna C, ed. Children with
developmental coordination disorder: strategies for success.
New York: Haworth Press; 2001: 83-106.
3. Miller LT, Polatajko HJ, Missiuna C, Mandich AD, Macnab
JJ. A pilot trial of a cognitive treatment for children with
developmental coordination disorder. Hum Mov Sci. 2001;
20 (1-2): 183-210.
4. Polatajko HJ, Mandich A. Enabling occupation in children:
The Cognitive Orientation to daily Occupational Performance
(CO-OP) approach. Ottawa: CAOT Publications ACE; 2004.
5.
Sangster CA, Beninger C, Polatajko HJ, Mandich A. Co-
gnitive strategy generation in children with developmental
coordination disorder. Can J Occup Ther. 2005; 72 (2): 67-77.
6.
Ricon T. Using concept maps in cognitive treatment for
children with developmental coordination disorder. Health.
2010; 2(7): 685-91.
7.
Rodger S, Springfield E, Polatajko HJ. Cognitive Orientation
for Daily Occupational Performance Approach for Children
With Asperger’s Syndrome: a Case Report. Phys Occup Ther
Pediatr. 2007; 27(4): 7-22.
8.
Izadi-Najafabadi S, Mirzakhani-Araghi N, Miri-Lavasani N,
Nejati V, Pashazadeh-Azari Z. Implicit and Explicit Motor
Learning: Application to Children With Autism Spectrum
Disorder (ASD). Res Dev Disabil. 2015; 47: 284-96.
9. Dawson DR, Gaya A, Hunt A, Lemsky C, Levine B, Lo A,
Polatajko H. Brain injury. Can J Occup Ther. 2009; 76(2):
115-27.
10.
Dawson DR, Anderson ND, Binns MA, Bottari C, Damianakis
T, Hunt A, et al. Managing executive dysfunction following
acquired brain injury and stroke using an ecologically valid
rehabilitation approach: a study protocol for a randomized,
controlled trial. Trials. 2013; 14: 306.
11. Henshaw E, Polatajko H, McEwen S, Ryan JD, Baum CM.
Cognitive approach to improving participation after stroke:
two case studies. Am J Occup Ther. 2011; 65(1): 55-63.
12.
Skidmore ER, Holm MB, Whyte EM, Dew MA, Dawson
D, Becker JT. A case report examining the feasibility of
meta-cognitive strategy training in acute inpatient stroke
rehabilitation. Neuropsychol Rehabil. 2011; 21(2): 208-23.
13. McEwen SE, Polatajko HJ, Huijbregts MPJ, Ryan JD. In-
ter-task transfer of meaningful, functional skills following
a cognitive-based treatment: results of three multiple ba-
seline design experiments in adults with chronic stroke.
Neuropsychol Rehabil. 2010; 20(4): 541-61.
14.
Vygotsky LS. Mind in society: the development of higher
psychological processes. Cambridge: Harvard University
Press; 1978.
15.
Wall AE, Reid G, Paton J. The syndrome of physical
awkwardness. In: Reid G, ed. Problems in movement control.
Amsterdam: Elsevier; 1990: 284-316.
16. Goodgold-Edwards SA, Beshere N, Murphy K, MacNeil D,
Daoust B. Cognitive strategies during a reciprocal tapping
task. Phys Occup Ther Pediatr. 1997; 17(3): 1-19.
17.
Houldin A, McEwen SE, Howell MW, Polatajko HJ. The
Cognitive orientation to daily occupational performance
approach and transfer: a scoping review. OTJR (Thorofare
N J). 2018; 38(3): 157-72.
18.
Samonte S, Solish L, Delaney L, Polatajko H. Cognitive
orientation to daily occupational performance: beyond
developmental coordination disorder. Presentation Cana-
Korelc Primc, Groleger Sršen / Rehabilitacija - letnik XIX, št. 2 (2020)
74
dian Association of Occupational Therapists Conference,
Charlottetown, P.E.I., June 25, 2004.
19. Shields N, Murdoch A, Loy Y, Dodd KJ, Taylor NF. A syste-
matic review of the self-concept of children with cerebral
palsy compared with children without disability. Dev Med
Child Neurol. 2006; 48: 151-7.
20.
Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton
N, Stumbles E, Wilson SA, Goldsmith S. A systematic review
of interventions for children with cerebral palsy: state of the
evidence. Dev Med Child Neurol. 2013; 55(10): 885-910.
21. Mednarodna klasifikacija funkcioniranja, zmanjšane zmož-
nosti in zdravja: MKF-OM: verzija za otroke in mladostnike.
Ljubljana: Ministrstvo za zdravje (MZ RS): Inštitut za varova-
nje zdravja Republike Slovenije (IVZ RS): Inštitut Republike
Slovenije za rehabilitacijo (IRSR); 2008.
22.
Cameron D, Craig T, Edwards T, Missiuna C, Schwellnus H,
Polatajko HJ, Cognitive Orientation to daily Occupational
Performance (CO-OP): a new approach for children with
cerebral palsy. Phys Occup Ther Pediatr. 2017; 37(2): 183-98.
23. Ghorbani N, Rassafiani M, Izadi-Najafabadi S, Yazdani F,
Akbarfahimi N, Havaei N, et al. Effectiveness of cognitive
orientation to (daily) occupational performance (CO-OP)
on children with cerebral palsy: a mixed design research in
developmental disability: Res Dev Disabil. 2017; 71: 24-34.
24. Jackman M, Novak I, Lannin N, Froude E, Miller L, Galea
C. Effectiveness of cognitive orientation to daily occupatio-
nal performance over and above functional hand splints for
children with cerebral palsy or brain injury: a randomized
controlled trial. BMC Pediatr. 2018; 18(1): 248.
25.
Groleger Sršen K, Korelc S, Brezovar D, Sangster Jokić
C. Učinkovitost kognitivnega pristopa v procesu učenja
učinkovitega izvajanja vsakodnevnih aktivnosti pri delu z
otroki z razvojno motnjo koordinacije: preliminarni rezultati.
Rehabilitacija. 2013; 12(3): 29-37.
26.
Korelc S, Snedic A, Brodnik J, Groleger Sršen K. Učin-
kovitost kognitivnega pristopa pri učenju plavalnih veščin
v programu po konceptu Halliwick. Rehabilitacija. 2019;
18(2): 37-43.
27. Palisano R, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston M. Gross
Motor Function Classification System: Expanded and revised.
Hamilton: CanChild Centre for Childhood Disability Research
for applied health sciences, McMaster University; 2007.
Dostopno na: https://www.canchild.ca/system/tenon/assets/
attachments/000/000/058/original/GMFCS-ER_English.pdf
(citirano 14. 12. 2020)
28. Eliasson AC, Krumlinde Sundholm L, Rösblad B, Beckung
E, Arner M, Öhrvall AM, et al. The Manual Ability Classi-
fication System (MACS) for children with cerebral palsy:
scale development and evidence of validity and reliability.
Dev Med Child Neurol. 2006; 48: 549-54.
29. Law M, Baptiste S, Carswell A, McColl MA, Polatajko H,
Pollock N. The Canadian Occupational Performance Mea-
sure. 4td ed. Ottawa: Canadian Association of Occupational
Therapists; 2005.
30. Mandich A, Polatajko H, Miller LT, Baum C. The Pediatric
Activity Card Sort (PACS). Ottawa: Canadian Occupational
Therapy Association; 2004.
31. Martini R, Rios J, Polatajko H, Wolf T, McEwen S. The per-
formance quality rating scale (PQRS): reliability, convergent
validity, and internal responsiveness for two scoring systems.
Disabil Rehabil. 2014; 37(3): 231-8.
32. Mayer RE. Should there be a three-strikes rule against pure
discovery learning? American Psychologist. 2004; 59: 14-19.
33. Jackman M, Novak I, Lannin NA, Galea C, Froude E. The
Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance
(CO-OP) approach: best responders in children with cerebral
palsy and brain injury. Res Dev Disabil. 2018; 78: 103-113.
34. Araújo CRS, Cardoso AA, Magalhães LC. Efficacy of the
cognitive orientation to daily occupational performance with
Brazilian children with developmental coordination disorder.
Scand J Occup Ther. 2019; 26(1): 46-54.
35.
Capistran J, Martini R. Exploring inter-task transfer following
a CO-OP approach with four children with DCD: A single
subject multiple baseline design. Hum Mov Sci. 2016; 49:
277-90.
36.
McEwen S, Polatajko H, Baum C, Rios J, Cirone D, Doherty
M, Wolf T. Combined cognitive-strategy and task-specific
training improve transfer to untrained activities in subacute
stroke: an exploratory randomized controlled trial. Neuro-
rehabil Neural Repair. 2015; 29(6): 526-36.
37.
McEwen S, Cirone D, Lee B. Incorporating a cognitive
strategy approach into an outpatient stroke physiotherapy
programme: case report. Physiother Can. 2017; 69(3): 193-6.
38.
Ahn SN, Yoo EY, Jung MY, Park HY, Lee JY, Choi YI.
Comparison of Cognitive Orientation to daily Occupati-
onal Performance and conventional occupational therapy
on occupational performance in individuals with stroke: A
randomized trial. Neuro rehabil. 2017; 40(3): 285-92.
39. Saeidi Borujeni M, Hosseini SA, Akbarfahimi N, Ebrahimi
E. Cognitive orientation to daily occupational performance
approach in adults with neurological conditions: A scoping
review. Med J Islam Repub Iran. 2019; 21; 33: 99.
40. Anderson L, Wilson J, Williams G. Cognitive Orientation to
Daily Occupational Performance (CO-OP) as group therapy
for children living with motor coordination difficulties: an
integrated literature review. Aust Occup Ther J. 2017; 64
(2): 170-18
41. Kiresuk T, Sherman R. Goal Attainment Scaling: a general
method for evaluating community mental health programs.
Community Ment Health J. 1968; 4: 443-53.
42.
McDougall J, King G (2007). Goal attainment scaling:
description, utility, and applications in pediatric therapy ser-
vices: training manual. 2nd ed. Dostopno na: http://elearning.
canchild.ca/dcd_pt_workshop/assets/planning-interventions-
-goals/goal-attainment-scaling.pdf (citirano 31. 1. 2018).
43.
Rockwood K, Stolee P, Fox RA. Use of goal attainment
scaling in measuring clinically important change in the frail
elderly. J Clinical Epidemiol. 1993; 46(10): 1113-8.
44.
Gordon JE, Powell C, Rockwood K. Goal attainment scaling
as a measure of clinically important change in nursing-home
patients. Age Ageing. 1999; 28(3): 275-81.
45. Williams RC, Steig RL. Validity and therapeutic efficiency
of individual goal attainment procedures in a chronic pain
treatment centre. Clin J Pain. 1987; 2: 219-28.
46.
Korelc S, Groleger Sršen K. Kakšne cilje si v programu
delovne terapije postavljajo otroci s cerebralno paralizo?
Rehabilitacija. 2019; 18(1): 16-24.
47.
Brogren Carlberg E, Löwing K. Does goal setting in acti-
vity-focused interventions for children with cerebral palsy
influence treatment outcome? Dev Med Child Neurol. 2013;
55 Suppl 4: 47-54.
48. Cocks N, Barton B, Donelly M. Self-Concept of Boys with
Developmental Coordination Disorder. Phys Occup Ther
Pediatr. 2009; 29(1): 6-22.
Korelc Primc, Groleger Sršen / Rehabilitacija - letnik XIX, št. 2 (2020)
75
