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SIAK-Journal – Zeitschrift für Polizeiwissenschaft und polizeiliche Praxis
Küppers, Jan-Philipp
High Reliability Organizing in kritischen Lage-
entwicklungen. Resiliente und zuverlässige
polizeiliche Gefahrenabwehr am Fallbeispiel der
Loveparade vom 24. Juli 2010 in Duisburg
SIAK-Journal − Zeitschrift für Polizeiwissenschaft und polizeiliche Praxis (2/2020), 42-54.
doi: 10.7396/2020_2_D
Um auf diesen Artikel als Quelle zu verweisen, verwenden Sie bitte folgende Angaben:
Küppers, Jan-Philipp (2020). High Reliability Organizing in kritischen Lageentwicklungen. Resiliente
und zuverlässige polizeiliche Gefahrenabwehr am Fallbeispiel der Loveparade vom 24. Juli 2010 in
Duisburg SIAK-Journal − Zeitschrift für Polizeiwissenschaft und polizeiliche Praxis (2), 42-54,
Online: http://dx.doi.org/10.7396/2020_2_D.
© Bundesministerium für Inneres – Sicherheitsakademie / Verlag NWV, 2020
Hinweis: Die gedruckte Ausgabe des Artikels ist in der Print-Version des SIAK-Journals im Verlag NWV
(http://nwv.at) erschienen.
Online publiziert: 10/2020
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.SIAK-JOURNAL 2/2020
JAN-PHILIPP KÜPPERS,
Doktorand an der Fakultät Wirt-
schafts- und Sozialwissenschaften
der Universität Stuttgart.
High Reliability Organizing in
kritischen Lageentwicklungen
Resiliente und zuverlässige polizeiliche Gefahrenabwehr
am Fallbeispiel der Loveparade vom 24. Juli 2010
in Duisburg
Die Räumung des Schlossgartens in Stuttgart 2010 (Stuttgart 21), die Loveparade-
Katastrophe in Duisburg 2010 oder der G20-Gipfel der Regierungs- und Staatschefs
in Hamburg 2017 waren mit Risiken verbunden, die von der Polizeiführung bereits
im Vorfeld der Gefahrensituation hätten erkannt werden können. Gab es womöglich
erste alarmierende Anzeichen, die auf Gefährdungsmomente oder sich anbahnende
gravierende Fehlleistungen hinwiesen? Hätten sie erkannt werden können und wären
sie bei achtsamer Planung bzw. Organisation unterblieben? In komplexen Lagen, wie
der Großveranstaltung Loveparade am 24. Juli 2010 in Duisburg, können auf Grund der
gegebenen großen Menschenansammlung viele Unsicherheitsfaktoren auftreten, die zu
unvorhersehbaren Situationen und letztlich katastrophalen Ereignissen führen. Ange-
fangen in der dafür erforderlichen interorganisationalen Kooperation verschiedenster
Stakeholder (Polizei, private Sicherheitsdienste, Veranstalter, Genehmigungsbehörden
etc.) bis zur videogestützten Überwachung der dynamischen Personenmengen, vor
allem an kritischen Punkten auf dem Veranstaltungsgelände. Für die Polizei als staat-
lichen Sicherheitsakteur ergeben sich daraus wachsende Herausforderungen hinsicht-
lich der Veranstaltungssicherheit und der Dynamik der Abläufe in einem komplexen
Umfeld. Der praxisnahe Ansatz von High Reliability Organizations (HROs) (Weick/
Sutcliffe 2016) könnte für die Untersuchung von komplexen und unerwarteten Einsatz-
lagen der Polizei nützlich sein. Diese neue Form des Organisierens bzw. Managens von
komplexen Systemen basiert auf den fünf HRO-Prinzipien achtsamen Organisierens, die
auf Fehler, Vereinfachung, Abläufe, Resilienz und Expertise aufbauen. Für die zivile
Sicherheitsforschung bietet der organisationale Ansatz genügend Anknüpfungspunkte,
damit die Polizei eine anhaltend zuverlässige Leistung zur Gefahrenabwehr erbringen
kann und besser versteht, welche Rolle der Faktor Mensch für das Gelingen von
Planungs- und Entscheidungsprozessen für den Einsatz spielt.
1. EINLEITUNG komplexen und eng gekoppelten techni-
Keine polizeiliche Einsatzlage ist vor tak-schen Systemen abspielt (Perrow 1987).
tisch-operativen und strategischen Fehlern Auch in polizeilichen Einsatzlagen kommt
geschützt. Alles ist stör- und fehleranfällig: es zu individuellen Fehleinschätzungen er-
Organisation, Führung und Ausrüstung. kennbarer Risiken, Nichtentscheidungen
Die Katastrophe ist gewissermaßen ein (Unterlassungen), Koordinationsdefiziten,
„normaler Unfall“, zumal wenn er sich in unerwarteter Dynamik, insbesondere auch
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bei Standard- oder Routineabläufen und so
genannten planbaren Zeitlagen, auf die sich
die Polizei lange im Voraus organisational
und personell vorbereiten kann. Komplexe
Großveranstaltungen, wo polizeiliche Pla-
nungs- und Entscheidungsprozesse etwa
für die Wegeführung zum Gelände und für
den Schutz der Veranstaltung auf dem Ver-
anstaltungsgelände erforderlich werden,
bieten genügend unvorhersehbare Einfluss-
faktoren und veranstaltungsimmanente
Gefahren- und Risikopotenziale: Eine zu
große Menschenansammlung auf begrenz-
tem Raum, Verunsicherung und Panikver-
halten, Sturm und Starkregen (Unwetter),
verdächtiger Gegenstand, Bombendrohung
bzw. Androhung eines Anschlages, Zu-
sammenbruch von Kommunikationsstruk-
turen usw. Gravierend ist es dann, wenn
ein als höchst unwahrscheinlich gehaltener
Schadensfall als Notfall bzw. Katastrophe
dann doch eintritt (Zwick/Renn 2008;
Taleb 2008). Ganz im Sinne Talebs sollte
man sich der Tatsache bewusst sein, dass
die Seltenheit von unglücklichen Ereig-
nissen bzw. Katastrophen diese nicht ver-
nachlässigbar machen. Dies impliziert eine
veranstaltungsbezogene Aufmerksamkeit
gerade auf nicht erwartbare Ereignisse mit
sicherheitsgefährdenden Folgen für Leib
und Leben, etwa einer zu hohen Men-
schendichte in zu engen Räumen. In aller
Klarheit zeigt das Beispiel der Loveparade
(Lopa) in Duisburg vom 24. Juli 2010, wie
schnell vermeintlich kontrollierte Abläufe,
trotz Sicherheitsvorkehrungen, einen tra-
gischen Ausgang nehmen können. Dabei
sind Risiken in den meisten Fällen eine
Folge von menschlichen Handlungen und
Entscheidungen herbeigeführte Abläufe
und nicht unabwendbare Katastrophen.
Auch die Lopa-Katastrophe ist nach der
Einschätzung des britischen Panikfor-
schers Keith Still, der das erste Gutachten
zur Lopa-Katastrophe erstellt hat, keine
Verkettung unglücklicher Umstände, son-
dern unter den gegebenen Planungs- und
Genehmigungsbedingungen unausweich-
lich gewesen.1 Aufschlussreiche Erkennt-
nisse liefern Forschungsergebnisse über
Organisationen mit hoher Zuverlässigkeit,
so genannter High Reliability Organiza-
tions (HROs). Diese Hochzuverlässig-
keitsorganisationen fallen durch Praktiken
auf, die einerseits die Antizipationsfähig-
keiten dieser Organisationen stärken und
ihre Achtsamkeit für die jeweilige Situa-
tion sowie vorausschauende Resilienzfä-
higkeiten entwickeln. Die folgenschweren
Ereignisse der Lopa sind – auch wegen
der öffentlich zugänglichen Dokumenta-
tion und detaillierten Analysen (Helbing/
Mukerji 2012, 2)2 – prädestiniert, um mit
Hilfe des Ansatzes des High Reliability
Organizing aus einsatzkritischen Lagen
zu lernen und, wie aus Sicht der Polizei,
durch achtsames und zuverlässiges Planen
und Organisieren zukünftige Risiken und
Gefährdungsmomente für Leib und Leben
minimiert und eingegrenzt werden kön-
nen. Der Beitrag beleuchtet mit Hilfe der
fünf Prinzipien von HROs das veranstal-
tungsbezogene Einsatzhandeln der Polizei
während der Lopa in Duisburg 2010, auch
in der interorganisationalen Kooperation,
vor Ort.
2. HIGH-RELIABILITY
ORGANIZATIONS UND HIGH-
RELIABILITY NETWORKS
HROs ergreifen wirksame organisationale
Maßnahmen, die es ihnen ermöglichen,
sicher und zuverlässig zu operieren (u.a.
Rochlin et al. 1987; Roberts 1990; Weick/
Sutcliffe 2016). Diese Organisationstypen
weisen ein hohes Gefährdungspotenzial
auf und erbringen auch in einem äußerst
komplexen Umfeld – wie Flugzeugträger,
Kraftwerke oder Flugsicherheit – anhal-
tend zuverlässige Leistungen. Mit dyna-
mischen Veränderungsprozessen umzu-
gehen und funktionsfähig zu bleiben,
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erfordert nach Weick und Sutcliffe eine
Infrastruktur achtsamen Organisierens, die
kontinuierlich auf Fehlervermeidung und
Fehlereindämmung setzt und Risiken und
Unberechenbarkeiten erkennt, noch bevor
sich komplexere und sicherheitsgefährden-
de Ursache-Wirkungsketten unbeabsichtigt
ausbreiten (Weick/Sutcliffe 2016, 3).
Quelle: Küppers
Abb. 1: Fünf HRO-Prinzipien achtsamen Organi-
sierens (n. Weick/Sutcliffe 2016)
Fünf wesentliche, miteinander zusam-
menhängende Prinzipien sind dafür
maßgebend (siehe Abbildung 1) (Weick/
Sutcliffe 2016, 41 ff), die sich in zwei par-
allel verlaufende und wechselseitig beein-
flussende Strategien gliedern (Wildavsky
1988, 77):
1) Antizipation,
2) Resilienz.
Mit der Fähigkeit zur Antizipation von
unerwarteten Ereignissen ist der begrenzte
Möglichkeitsraum der vorbereitenden Pla-
nung gemeint. HROs bemühen sich um ein
vorausschauendes Handeln, indem sie aus
Fehlern lernen, komplexe Zusammenhän-
ge begreifen und sensibel für betriebliche
Abläufe bleiben. Dafür ist die Entdeckung
von kleinen unerwünschten Fehlern und
leisen Signalen (noch bevor Nebenwirkun-
gen dieser Fehlentwicklungen schwer kon-
trollierbare Ausmaße annehmen) von ele-
mentarer Bedeutung. Diese antizipierende
Wahrnehmungsfähigkeit wird durch die
„Konzentration auf Fehler“ (Prinzip 1),
„Abneigung gegen Vereinfachungen“
(Prinzip 2) und „Sensibilität für betrieb-
liche Abläufe“ (Prinzip 3) gefördert (siehe
Abbildung 1, links). Warum HROs so gut
funktionieren liegt auch an ihrem Streben
nach Resilienz. Fehlentwicklungen und
unerwartete Ereignisse sind trotz plane-
rischer Schutzmaßnahmen in Systemen
nicht auszuschließen. Daher ist es ebenso
wichtig, wie HROs auf höchst unerwartete
Umweltveränderungen, wie Störungen
oder anhaltenden Stress reagieren, und
innerhalb einer veränderlichen Umgebung
fähig sind, ihre grundlegenden Funktio-
nen effektiv am Laufen zu halten bzw.
anzupassen (Weick/Sutcliffe 2016, 87 ff).
Auf Widerstandsfähigkeit bzw. Robustheit
ausgerichtete, funktionierende Prinzipien
sind „Streben nach Resilienz“ (Prinzip 4)
und „Respekt vor Expertise“ (Prinzip 5)
(siehe Abbildung 1, rechts).
Weick und Sutcliffes fortwährendes acht-
sames Organisieren bezieht sich auf einzelne
Organisationen. Die interorganisationale
Zusammenarbeit, auch mit Organisationen,
die keinen alltäglichen Bezug zu organi-
sationaler Resilienz und Zuverlässigkeit
in hochgefährdeten Systemen haben, wird
eher vernachlässigt (Berthod et al. 2016,
290).
Bei Großveranstaltungen agieren bei-
spielsweise die verschiedensten Stakehol-
der miteinander. Als Stakeholder einer
Organisation werden jene Personen oder
Gruppen bezeichnet, die entweder pro-
aktiv Einfluss auf die Aktivitäten der Or-
ganisation nehmen können oder passiv
durch Entscheidungen von ihr beeinflusst
sind (Freeman 1984, 25; ebd., 46 f). An
der Lopa haben Personen ein berechtigtes
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Interesse an Beteiligung, hier aus zustim-
mendem Interesse am Planungsvorhaben
bzw. fortwährendem Sicherheits- und Ent-
fluchtungskonzept. Das Ziel der relevanten
Stakeholder ist der geordnete Ablauf der
Veranstaltung sowie die Gewährleistung
von öffentlicher Sicherheit und Ordnung.
Staatliche Behörden, Organisationen mit
Sicherheitsaufgaben (BOS), Hilfsorgani-
sationen, Veranstalter und private Veran-
staltungsordnungsdienste (VOD) u.a.m.
arbeiten deshalb anlassbezogen zusam-
men (Schütte et al. 2019, 193–214). In Ab-
bildung 2 sind beteiligte Stakeholder der
Lopa dargestellt. Gemeinsam bilden sie
für die Zeit der Veranstaltung, folglich in
der Planung, Organisation, Durchführung
und Nachbereitung und im Rahmen der
Sicherheitskonzeption, eine Art ziel- und
aufgabenorientiertes Sicherheitssystem
zur Gewährleistung eines störungsfreien
Verlaufs, zur subsidiären Gefahrenab-
wehr und im Schadensfall zur (Wieder-)
Herstellung der Sicherheit und Ordnung.
Die Veranstaltungsbesucher verlassen sich
darauf, zumal die Polizei als staatlicher
Sicherheitsakteur beständig präsent und
anerkannt ist. Vor diesem Hintergrund
und im Zusammenhang mit vielfältigen
und notwendigen interorganisationalen
Kooperationsbeziehungen bei Großveran-
staltungen wird auch von Hochzuverläs-
sigkeitsnetzwerken, so genannte High
Reliability Networks (HRNs) gesprochen
(Berthod et al. 2017; Berthod et al. 2016).
Nicht alle im HRN zusammenarbeitenden
Organisationen müssen jedoch notwendi-
gerweise HROs sein, jedoch müssen sie
sich wechselseitig – auch unter komplexen
und dynamischen Bedingungen – auf feh-
lerfreie Beiträge zur Zielerreichung verlas-
sen können, damit die Zuverlässigkeit des
Gesamtnetzwerkes letztlich nicht gefähr-
det wird. Dafür sind besondere Koopera-
tionsstrukturen und -praktiken zu etablie-
ren, die die strukturellen und kulturellen
Quelle: Küppers
Abb. 2: Die bei der Vorbereitung und am Entschei-
dungsprozess der LoPa maßgebenden Stakeholder
sowie Veranstaltungsbesucher
Entwicklungsmöglichkeiten des Netz-
werks festigen (Berthod et al. 2016, 295 f).
In der Praxis kommt es dabei oftmals zu
diversen Problemen. Aus den unterschied-
lichsten organisationalen Auf bau- und Ab-
laufstrukturen, gesetzlichen Grundlagen,
Wissens- und Wertesystemen der relevan-
ten Akteure, woraus auch ein gewisser Be-
rufshabitus abgeleitet wird, ergeben sich
ungeahnte Herausforderungen (Schütte et
al. 2019, 195; Bourdieu 1982).
Mit regelmäßiger Verlässlichkeit lassen
sich so genannte begünstigende Umstände
mit risikosteigernden Wirkungen feststel-
len: Etwa wenn arbeitsteilige Prozesse
verlässlich zu Koordinierungsmängeln
führen, hierarchische Strukturen oftmals
die Informationsverarbeitung und -weiter-
gabe stören3 und in Machtungleichgewich-
ten diese durch die Starken zum Nachteil
der Schwächeren ausgenutzt wird (Seibel
et al. 2017, 14). Insbesondere die Organi-
sation der Polizei basiert auf Vorgängen
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nach dem weisungsberechtigten Hierar-
chie- bzw. Ordnungsprinzip. Hierarchi-
sche Beziehungen, generelle Vorbehalte,
Koordinierungsdefizite, Informationsver-
luste und Verantwortungsdiffusion bedin-
gen sich und können auch in einem HRN
zu fatalen Fehlern mit schwerwiegenden –
sogar tödlichen – Folgen führen. Bei-
spielsweise, wenn Vertrauen beim Organi-
sieren fehlt und getroffene Übereinkünfte
zwischen Stakeholdern nicht beibehalten
oder Änderungen nicht kommuniziert
werden. Kurzum, es arbeiten Polizei sowie
Ordnerpersonal in gewohnter Weise ihre
übertragenen Aufgaben ab. Das autarke
Agieren voneinander ist bei größeren Ein-
sätzen eher der Regelfall als die Ausnah-
me. Diese temporären anlassbezogenen
Kommunikations- und Sicherheitssysteme
sind aber nur so gut wie das Kommunizie-
ren selbst. Die lernende Organisationskul-
tur von HROs stärkt diese Notwendigkeit.
3. DIE LOVEPARADE-KATA-
STROPHE IN DUISBURG AM
24. JULI 2010
Die Lopa begann 1989 in Berlin mit rund
150 Besuchern und entwickelte sich im
Laufe der Jahre zu einer öffentlichkeits-
wirksamen Großveranstaltung. Im Jahr
1999 feierten geschätzte 1,5 Millionen
Menschen in Berlin um die Siegessäule.
Bis 2006 fand die Lopa in Berlin statt. Der
neue private Veranstalter Lopavent GmbH
führte die öffentliche Veranstaltungsreihe
seit 2007 an wechselnden Orten im Ruhr-
gebiet, zuletzt 2010 in Duisburg, durch.
3.1 Ausgangslage, Ablauf der Ereig-
nisse und veranstaltungsbezogene
Gefahrensituationen
Am 24. Juli 2010 kam es in Duisburg wäh-
rend der öffentlichen Technomusik-Groß-
veranstaltung Lopa zu einer Massenpanik,
in deren Verlauf 21 Menschen starben und
über 650 Menschen physisch und psy-
chisch verletzt wurden. Bereits im Vorfeld
der Veranstaltung kam es zu gravierenden
Fehlentscheidungen im Planungs- und
Genehmigungsprozess, die zu einem der
folgenschwersten Fälle von Behördenver-
sagen in Deutschland führten (Seibel et al.
2017, 23). Bereits frühzeitig wurde erkenn-
bar, dass das vorgesehene Veranstaltungs-
gelände auf Grund seiner sicherheitskriti-
schen Abmessungen sowie unzureichender
Zu- und Abgangswege bzw. Fluchtwege
ungeeignet erschien und folglich gegen
gesetzliche Sicherheitsbestimmungen ver-
stoßen musste (ebd., 27). Dennoch wurde
politisch ein unter Sicherheitsaspekten
völlig ungeeigneter Veranstaltungsraum
durch die alleinige Entscheidungsbehörde
(Bauordnungsamt der Stadt Duisburg) ge-
nehmigt. In schonungsloser Deutlichkeit
hat dies der diffamierte Bochumer Polizei-
präsident Thomas Wenner ein Jahr zuvor
zur Absage der Lopa in Bochum in einem
offenen Brief ausgedrückt4 und auch Duis-
burgs Polizeipräsident Rolf Cebin warnte
öffentlich im Februar 2009 wegen „erheb-
licher Sicherheitsbedenken“ vor einer
Parade in der Stadt.5 Diese Nichtbeachtung
bzw. gewollte Umgehung von manifesten
Sicherheitsvorschriften ist nach dem
Psychologen Dietrich Dörner jedoch gang
und gäbe (Dörner 1993, 52). Die Lage
spitzte sich am Nachmittag zu, als es im
Bereich der Zu- und Abgangswege (Karl-
Lehr-Tunnel) und auf der zum Veranstal-
tungsgelände hin- und zurückführenden
Hauptzugangsrampe zur extremen Ver-
dichtung der Besuchermassen kam, auch
weil die Polizei und Sicherheitskräfte den
Zustrom weiterer Besucher im Tunnel und
am unteren Bereich der Rampe nicht mehr
regulieren konnten (Seibel et al. 2017, 29).
Zur Toleranz gegenüber Sicherheitsbe-
denken, insbesondere auf neuralgische
Punkte (besonders anfällige Bereiche für
Störungen im Veranstaltungsablauf) auf
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Quelle: Küppers
den Tunnel Karl-Lehr-Straße) verbal ar-
tikuliert.8 Diese „schlechte Nachricht“
wurde jedoch nicht weiterverfolgt und
ausdrücklich erklärt (Seibel et al. 2017,
32). Vielleicht auch deshalb, weil sie nicht
mehr an der Planung zur Erteilung der er-
forderlichen Genehmigung einschließlich
Quelle: Arne Müseler (CC BY-SA 3.0)
Abb. 3: Darstellung des Veranstaltungsraums und der Wege zum und vom Gelände6
dem Veranstaltungsgelände, wie der Be-
grenztheit des Veranstaltungsraumes so-
wie seiner Fluchtwege (Ausweichflächen)
und der Disfunktionalität der Zu- und
Abfahrtsströme, kamen taktische Fehlein-
schätzungen u.a. der Polizei vor Ort hin-
zu, die letztlich zum Kern des Problems
beitrugen.
3.2 Organisationsverschulden und tak-
tische Fehleinschätzungen der Polizei?
Das polizeiliche Organisationsverschulden
in der Planung und während der Durchfüh-
rung der Lopa lässt sich verkürzt auf fünf
Handlungs- und Entscheidungsvorgänge
zusammenfassen:7
1) Willenserklärung und subsidiäre
Zuständigkeit der Polizei
Die Polizei hat ein Bewusstsein für die
Verwundbarkeit sicherheitsrelevanter Ge-
sichtspunkte (Fassungsvermögen des Ver-
anstaltungsgeländes und den Zugang über Abb. 4: Hauptzugangsrampe
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Quelle: Arne Müseler (CC BY-SA 3.0)
Abb. 5: Float-Laster
Quelle: Arne Müseler (CC BY-SA 3.0)
Abb. 6: Floatstrecke im nördlichen Teil des
Loveparade-Geländes
Quelle: Der Hexer (CC BY-SA 3.0)
Abb. 7: Zu- und Abgangsweg und Fluchtweg zum
Veranstaltungsgelände durch den Tunnel Karl-
Lehr-Straße
des Sicherheitskonzeptes beteiligt war.9
Wenn die Polizei gewarnt, jedoch dem
Sicherheitskonzept nicht ausdrücklich zu-
gestimmt hat, ist das dann eine genehmigte
Zustimmung oder im Gegenteil bereits ein
formaler Einspruch? Reicht es für die sub-
sidiäre Aufgabe der Gefahrenabwehr aus,
auf die Stadt Duisburg als alleinige Ent-
scheidungsbehörde zu verweisen?
2) Ablösesituation im riskantesten
Einsatzabschnitt
Der ungelegene Schichtwechsel der Hun-
dertschaft im Rampenbereich war eine
Entscheidung vom Schreibtisch und ohne
Expertise getroffen. Die Polizei hatte in-
tern eindringlich darauf hingewiesen, die-
sen Schichtwechsel zu unterlassen, weil
die Polizei dann für zwei Stunden nur
noch eingeschränkt handlungsfähig wäre.
Dennoch fuhren Polizeifahrzeuge gegen
vorher getroffene Absprachen durch eine
hochverdichtete Menschenmenge im Tun-
nel. In dieser kritischen Phase hatte sich
der Zulauf im Tunnelbereich verstärkt.
Zum anderen begannen Polizisten ihren
Dienst im riskantesten Einsatzabschnitt
und mussten sich im Einsatzgebiet erst ori-
entieren, um „vor die Lage“ zu kommen.10
Sie waren nicht vertraut mit der Situation,
was Fehleinschätzungen fördern kann.
Dieser vorgefallene Schichtwechsel steht
jedenfalls einer Sensibilität für betriebliche
Abläufe (s. Pkt. 4.3) diametral gegenüber.
Es kam trotz eindringlichem Appell sei-
tens der Polizei nicht zu einer Neubewer-
tung der geplanten Ablösesituation.
3) Fehlende Lautsprecheranlage
Die in der Genehmigung verlangte Elektro-
akustische Alarmierungsanlage (ELA)
fehlte. Eine ELA auf dem gesamten Ver-
anstaltungsgelände ist ein notwendiger
Bestandteil der Sicherheitsplanung auf
jeder Großveranstaltung. Hierüber können
im Bedarfsfall bzw. als Maßnahme zur
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Panikprävention Anweisungen durch Ret-
tungskräfte, Feuerwehr und Polizei an die
Besucher, Mitarbeiter sowie Betreuer wei-
tergegeben werden. Die Besucher hätten
mit klar verständlichen Sprachdurchsagen
über die sich auf dem Gelände noch befind-
lichen freien Flächen hingewiesen und über
nützliche Verhaltensanweisungen infor-
miert werden können. Dass die ELA nicht
umgesetzt wurde, war vor der kritischen spä-
ten Phase einer extremen Menschenverdich-
tung bekannt. Durfte die Polizei trotz offe-
nen Zutagetretens des Sicherheitsproblems
einfach weitermachen, ohne beim Veran-
stalter auf Ersatz zu drängen? Oder die Lopa
abzubrechen oder auf einen Abbruch durch
die zuständigen Behörden hinzuwirken?
4) Informations- und Kommunikations-
probleme
Planmäßig sollen alle Polizeikräfte zu situa-
tionsgerechtem Kommunizieren befähigt
werden, was im Einsatz der Lopa nicht der
Fall war. Auch hatten die Polizei, die Feuer-
wehr und der Veranstalter jeweils ihre von-
einander getrennten Funkverbindungen, was
eine zuverlässige kooperative Zusammen-
arbeit zusätzlich erschwerte. Die Funkgeräte
funktionierten nicht richtig, das Handynetz
war überlastet, weil man es anscheinend
auch versäumt hatte, eine Vorrangschaltung
im Netz zu reservieren. Obwohl früh am
Veranstaltungstag von der Polizei bemerkt,
dass eine klare Verständigung über Funk in
den Tunneln zum Gelände der Lopa nicht
möglich ist, auch wegen des Umgebungs-
lärms der Menschenmassen, geschah nichts.
5) Unpassende Anordnung einer
Polizeikette
Am Nachmittag des Veranstaltungstages
wurden mit Hilfe der Polizei die Vereinze-
lungsanlagen an den Tunneleingängen der
Karl-Lehr-Straße komplett geschlossen,
um das Nachströmen in den Tunnel zu
verhindern und sich bildende Menschen-
massen im Tunnel und am Rampenkopf
zu entlasten bzw. aufzulösen. Durch uner-
klärten, verstärkten Besucherzulauf in den
Tunneln wurden zur weiteren Entlastung
so genannte Polizeiketten gebildet, die
später überrannt wurden bzw. sich auflös-
ten. Auch die Hauptzugangsrampe wurde
durch Polizeiketten gesperrt. Besucher
konnten folglich nicht mehr das Veranstal-
tungsgelände auf diesem Wege verlassen.
Die Polizeikette auf der Rampe sah sich
demnach zwei Menschenmengen gegen-
über, die von oben abfließen und von unten
zufließen. Durch die Polizeiketten auf der
Rampe bildete sich ein Rückstau im kriti-
schen Bereich der Tunnel sowie eine hoch-
verdichtete Menschenmenge (Pfropf) an
der Polizeisperre am Fuß der Hauptrampe,
die das Veranstaltungsgelände wieder ver-
lassen wollte. Die Menschenmasse war
im Tunnel sowie im unteren Bereich der
Hauptzugangsrampe eingekesselt. Es kam
zum Stillstand im Tunnel. Aus Sicht des
Sachverständigen Gerlach im Loveparade-
Prozess war der Polizeieinsatz – und spe-
ziell die polizeilichen Maßnahmen durch
Polizeiketten – mit eine ursächliche Erklä-
rung für das Unglück.11
4. HIGH RELIABILITY ORGANIZ-
ING UND FÜNF PRINZIPIEN IN
DER PRAXIS
Wie achtsames Organisieren, erfasst in
den fünf HRO-Prinzipien, in der Praxis
aussehen könnte, wird nachfolgend – auf
die Lopa bezogen – kurz dargestellt.
4.1 Konzentration auf Fehler (Prinzip 1)
Schwache, auf subtile Weise auftretende
Signale, die eine u.U. weit zurückliegende
Vorgeschichte haben und sich sukzessive
zu Gefahren ausbreiten können, erfordern
eine kontinuierliche Aufmerksamkeit des
Geschehens. Kleinste Auffälligkeiten bzw.
Hinweise auf Diskrepanzen etwa im Crowd
Management (Schütte et al. 2019, 208)
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können als erste Fehleranzeichen erkannt
und als potenziell ernstzunehmende An-
haltspunkte für fortschreitende Fehlerket-
ten im System- bzw. Veranstaltungsablauf
bewertet werden. In fortwährender Aktua-
lisierung der Lage muss die Einsatztaktik
wiederholt überprüft und angepasst wer-
den. Dabei muss man sich stets des unvoll-
ständigen Wissens um die Situation (am
Veranstaltungstag) bewusst sein. Wenn
jemand an irgendeiner Stelle nicht antizi-
piert, was falsch laufen könnte oder wie
es falsch laufen könnte, eine Abweichung
nicht früh genug erfasst oder sich nicht
eingehend mit unerwarteten Ereignissen
auseinandergesetzt wurde (Weick/Sutcliffe
2016, 52), sind Fehler vorprogrammiert.
Für die Praxis heißt das: Wo steckt in der
Umsetzung des Veranstaltungskonzeptes
vielleicht ein Risiko? Welche Dinge müs-
sen im Ablaufkonzept zuverlässig richtig
laufen und welche Situationen können ei-
ne Gefahrenlage auslösen? Ist ein Zu- und
Abweg zur Veranstaltungsfläche, der auch
noch in einem Tunnel liegt, ein beherrsch-
bares Risiko? Ein detailliertes Sicherheits-
und Entfluchtungskonzept sollte diese
Fragen stellen und szenarienbasiert die
unerwarteten Ereignisse durchspielen,
um Fehler im vorläufigen Ablaufkonzept
aufzuspüren. Fehler zu erkennen, reicht
jedoch nicht. Man muss sie auch melden,
etwas unternehmen und insistieren, wenn
andere sie ignorieren (ebd., 50) (siehe Pkt.
3.2). Wie anschließend mit denjenigen
umgegangen wird, die skeptisch auf Ge-
fahren im Veranstaltungsverlauf hinwei-
sen, ist eine andere, wichtige, zu klärende
Frage (siehe dazu Endnote 5).
4.2 Abneigung gegen Vereinfachungen
(Prinzip 2)
Großveranstaltungen, wie die Lopa in
Duisburg, zeichnen sich durch eine Kom-
plexität aus, die nur über die Interaktionen
zwischen dem dynamischen Verhalten der
Menschenmengen zu beschreiben und zu
verstehen ist. Wie können Strukturen ge-
schaffen werden, die Vereinfachungen
entgegenwirken? In der Praxis können
Vereinfachungen unerwünschte, unvor-
hergesehene und unerklärliche Details
verschleiern, deren Dynamik dann nicht
mehr antizipiert werden kann (Weick/Sut-
cliffe 2016, 58). Größere Prozessvielfalt,
mehr Offenheit für Argumentationen und
eine größere Fähigkeit und Bereitschaft zu
handeln sind erforderlich, um Dinge klarer
zu verstehen. Beispielsweise, wenn skep-
tische Gedanken zur Gefahrenprognose in
der internen Entwurfsfassung des Sicher-
heitskonzeptes offen von der Polizei aus-
gesprochen werden. „Je mehr man weiß,
desto stärker realisiert man das Ausmaß
dessen, was man nicht weiß. Genau darin
liegt das Wesen des Prinzips der Abnei-
gung gegen Vereinfachungen begründet“
(ebd., 66). Abweichungstendenzen vom
„Normalbetrieb“ zu erkennen, um den Ver-
anstaltungsablauf robuster zu gestalten, ist
daher das Ziel dieses HRO-Prinzips.
4.3 Sensibilität für betriebliche Abläufe
(Prinzip 3)
Es geht hierbei um die tatsächlich ausge-
übte Arbeit, unabhängig davon, was auf
Grund von Weisungen, Verfahrensweisen
und Strategien zu tun ist. Dabei sind Ar-
beitsabläufe immer dann besonderer Ge-
fahr ausgesetzt, wenn ihre Verlässlichkeit
überschätzt wird (Weick/Sutcliffe 2016,
9). Erfahrungen, Vorplanungsarbeiten
und Einschätzungen des Veranstalters,
effektive veranstaltungsbezogene Maß-
nahmen ergriffen zu haben, schließlich
ist es zu keinen gravierenden Personen-
oder Sachschäden in der Vergangenheit
gekommen12, bestärkt die relevanten Ak-
teure in ihrem Glauben, dass geplante
und laufende Veranstaltungsabläufe aus-
reichen, um unbeabsichtigte Folgen zu
verhindern. Konzentriert auf positive Er-
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fahrungen, können Abläufe als wiederkeh-
rende Ereignisse und ihre Eigendynamik
von standardisierten Verfahrensweisen als
normale, gefahrenarme Arbeitstage ohne
gravierende Vorkommnisse bewertet wer-
den, die jedoch einer anhaltenden Sensibili-
tät für betriebliche Abläufe widersprechen
(ebd., 81). Abläufe unter zeitlichem Druck
können fehlerhaft verlaufen. Ein hoher
Bearbeitungsdruck kann dann zu bekannten,
automatisierten Reaktionsabläufen führen,
die jedoch nicht den erwünschten Erfolg
bringen, weil man den dazugehörigen
Kontext nicht kennt. Somit lässt sich fra-
gen, inwiefern weisungsbefugte Personen
(Einsatzleitung) kontinuierlich Kontakt zu
Polizisten im Einsatzraum pflegen, damit
sie schnell zugänglich und verfügbar sind,
wenn sich eine problematische Situation
abzeichnet. Während der Durchführung der
Lopa hatten der Verbindungsbeamte der
Polizei sowie der Crowdmanager13 zeit-
aufwändig versucht, den weisungsbefugten
Polizeiführer auf Grund einer situativen
Lageveränderung zu erreichen, damit er die
Einlassschleusen wegen extremer Verdich-
tung im Tunnel und auf der Rampe wieder
sichern lässt. Womöglich wurde in Vorbe-
sprechungen und im Einsatzverlauf auch
nicht auf die Wichtigkeit des zuverlässigen
Funktionierens der angeordneten Einlass-
schleusen hingewiesen, die unentbehrlich
waren, für das gefahrlose Funktionieren
des engen Eingangs- und Tunnelbereichs
zum Veranstaltungsgelände. Das Bild von
Sensibilität und Abläufen wurde auch durch
den vorgesehenen Schichtwechsel der Poli-
zei inmitten dramatischer Veränderungen
beeinträchtigt, als sich der Zulauf im ris-
kanten Abschnitt des Tunnelbereichs enorm
verstärkt hatte (s. Pkt. 3.2).
4.4 Streben nach Resilienz (Prinzip 4)
In einer ungewissen Umwelt sind unerwar-
tete Fehler allgegenwärtig und nicht vor-
hersehbar. Es geht unter diesen Umstän-
den um ein Wechselbad von Störungen der
Funktionsfähigkeit und ihrer Wiederher-
stellung. Daher versuchen viele Organi-
sationen zukünftige Probleme vorwegzu-
nehmen, sie zu antizipieren. HROs setzen
sich mit unwahrscheinlichen Ereignissen
und Veränderungen gezielt auseinander,
ohne im Vorfeld genau zu wissen, womit
sie es zu tun haben werden (Wildavsky
1988). „Resilienz ist eine Kombination
aus einem frühzeitigen Einschreiten bei
Fehlern und der Fähigkeit, das System
durch improvisierte Zwischenlösungen
am Laufen zu halten und auftretende
Veränderungen zu absorbieren“ (Weick/
Sutcliffe 2016, 89). HROs streben nach
Resilienz bzw. Flexibilität, weil sie in
unerwartet eintretenden Situationen ent-
scheidungs- und handlungsfähig bleiben
wollen. Dabei konzentrieren sie sich auf
flexible, situationsbedingte Bereitstellung
von Ressourcen, hierarchieunabhängigem
Know-how und ihrer Improvisationsfertig-
keit, um in neuen Situationen auch unter
Handlungsdruck die Kontrolle nicht zu
verlieren (ebd., 94 f). Eine effektive Resi-
lienz in der Praxis der Lopa hätte auch ein
schnelles Feedback in Anbetracht der cha-
otischen Gefahrensituationen im Tunnel
und auf der Rampe erfordert, was durch
eine gestörte Kommunikation verhindert
wurde. Die Improvisationsfertigkeit in Ge-
fahrensituationen der Lopa ist nur effektiv
anzuwenden, wenn man die Lage und den
Kontext abbilden und erfassen kann, was
gerade passiert. Wie sich herausstellte, wa-
ren die Leiter der Bundespolizei, Länder-
polizeien, Feuerwehr, Ordnungsamt und
der Veranstalter teilweise ahnungslos über
die Katastrophe im Tunnel.14
4.5 Respekt vor Expertise (Prinzip 5)
Wenn Unerwartetes eintritt, ist es wichtig
zu wissen, an wen man sich wenden kann,
um mit der neuen Situation zurechtzu-
kommen. HROs verlagern Entscheidungs-
52
.SIAK-JOURNAL 2/2020
prozesse dorthin, wo am meisten Expertise
vorhanden ist, um das Problem zu lösen.
Jedoch läuft es in starren Hierarchien in
Organisationen (wie bei der Polizei) oft-
mals diametral. Fehler aus ranghöheren
Ebenen neigen oft dazu, Fehler aus rang-
niederen Ebenen aufzunehmen und sich zu
vermischen. Fatal ist, dass dadurch Prob-
leme größer, unverständlicher und unbe-
rechenbarer werden und leicht eskalieren
können (Weick/Sutcliffe 2016, 12). Ange-
sichts unterschiedlicher Kommunikations-
wege und Weisungsberechtigungen waren
der Crowdmanager, der die Menschen-
massen auf der Lopa überwachte, und der
Verbindungsbeamte nicht weisungsbefugt
und damit in einer weniger einflussreichen
Position als beispielsweise der teilweise
schwer zu erreichende Polizeiführer. Die
Entscheidungshoheit liegt in HROs bei
denen, die über die größte Expertise bzw.
kontextabhängiges Erfahrungswissen ver-
fügen, unabhängig von der hierarchischen
Position in der Organisation. Dafür müsste
es zu einer Lockerung der hierarchischen
Einschränkungen in der Befehlsgliede-
rung der Polizei im Einsatz kommen. Eine
Entscheidungsdynamik in akuter Gefah-
renlage folgt dann nicht formalisierten
Befehlsketten, sondern zu lageorientierten
Polizeikräften oder Teams vor Ort, die –
mit dem gegenwärtigen Geschehen ver-
traut – schneller taktische Maßnahmen zur
Lagebewältigung umsetzen können. Diese
neue Art zu handeln geht davon aus, „dass
die Fähigkeiten irgendwo im System [bzw.
der Polizei im Einsatz, Anm. d. Verf.] lie-
gen und die Probleme sie aufspüren wer-
den“ (ebd., 113). Respekt vor Expertise zu
haben heißt, nicht davon auszugehen, dass
sich die Expertise an der Spitze befindet
und weiter unten nicht zu finden ist und
dass Expertise und Erfahrungen in uner-
warteten Situationen mehr zählen als die
hierarchische Stellung. Dies gilt auch für
HRNs, wenn etwa in selbstorganisierten,
informellen Netzwerken das Expertenwis-
sen unterschiedlicher Stakeholder zu sich
abzeichnenden Problemlagen zusammen-
getragen werden kann (siehe Pkt. 2).
5. FAZIT UND AUSBLICK
Die Möglichkeiten der vorbereitenden Pla-
nungen waren nicht begrenzt und dennoch
hat die kooperative Sicherheitsarbeit im
Kontext der Lopa versagt. Dies hat meh-
rere Gründe, die allesamt vorhersehbar
waren.15 Vor allem der opportunistische
Zustimmungsgeist der Stadtverwaltung
und Politik für das zu klein dimensionierte
Ein- und Ausgangssystem zum Lopa-
Gelände auf dem ehemaligen Duisburger
Güterbahnhof führte zu einem materiell
rechtswidrigen Genehmigungsbescheid
(Seibel et al. 2017, 78 ff). Sicherheitsvor-
kehrungen inkonsequent zu handhaben
kann in letzter Konsequenz gesteigerte
Risiken von Leib und Leben der Veran-
staltungsbesucher bedeuten. Daran hatte
auch die Polizei durch fehlende ausdrück-
liche Ablehnung des Sicherheitskonzeptes
und durch gefährliches Verhalten im Ein-
satz ihren Anteil – obwohl sie selbst vor
diesem ungenügenden Sicherheitskonzept
warnte! Die Lopa zeigt auch, dass die
implizierten Stakeholder und somit auch
die Polizei nicht unablässig miteinander
gesprochen haben, schlechte Nachrichten
(zumal, wenn nach politischen Erfolgser-
lebnissen gestrebt wird) nicht ausgetauscht
haben, was allerdings eine zuverlässige
Organisation unablässig tut. Der Ablauf
der Lopa zeigt eindringlich, dass vor allem
die Sicherheitsakteure mit dem Unerwar-
teten zu rechnen haben: Die Besucher der
Lopa stauten sich viel früher an den Ein-
gangsschleusen als erwartet und drohten
die Schleusen zum Veranstaltungsgelände
zu überrennen. Ein anderes Beispiel spielte
sich am Ende des Rampenkopfes ab, als
die Besucher sich anders wie im Sicher-
heitskonzept beschrieben, verhielten,
53
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indem sie sich nicht an den Floats orien-Risiken auf Großveranstaltungen. Er be-
tierten und mit ihnen mitzogen, sondern sitzt jedoch ein überaus nützliches Instru-
am Rampenkopf stehen blieben.16 Die mentarium, das bei richtiger Anwendung
Hauptgefährdung resultiert aus der gro-in komplexen, dynamischen Handlungs-
ßen Anzahl der Veranstaltungsbesucher, situationen wertvolle Hilfe bietet, Probleme
deren dynamisches „Strömungsverhalten“ frühzeitig zu erkennen und geeignete Lö-
jedoch kaum vorhersehbar ist! So konnte sungen zu erarbeiten, Großveranstaltungen,
auch das unerwartete Verhalten der Veran-wie die LoPa, risikoarm durchzuführen.
staltungsbesucher schnell das Ablauf- und Noch wertvoller ist es, durch die HRO-
Sicherheitskonzept unterminieren und in Prinzipien für Folgeveranstaltungen ähn-
Anbetracht einer akuten Gefährdungslage licher Größenordnungen gelernt zu haben,
zu Handlungsentscheidungen mit folgen-um mit der nicht geringen Wahrscheinlich-
schwerem Ausgang führen. keit gravierende Fehler nicht noch einmal
Der organisationale Gestaltungsansatz zu wiederholen. Die Polizei ist nie gerüstet
des High Reliability Organizings ist kein für den Katastrophenfall, aber besser, sie
Allheilmittel gegen die verschiedensten bereitet sich darauf vor!
1 Online: https://www.faz.net/aktuell/
gesellschaft/ungluecke/loveparade-
2010-soll-doch-vor-gericht-verhandelt-
werden-14985342.html (05.01.2020).
Wer zum Organisationsversagen der öf-
fentlichen Verwaltung bzw. zu Maßnah-
men und Unterlassungen der Stadtver-
waltung Duisburg im Vorfeld der Lopa
2010 mehr erfahren will, sei auf Seibel et
al. 2017, 23–112, verwiesen.
2 Neben wissenschaftlichen Untersuchun-
gen des Unglücks lassen sich auf Weblinks
zahlreiche veröffentlichte Unterlagen
(darunter viele Primärquellen), Fotos und
Videos einsehen. Online: https://wikileaks.
org/wiki/Loveparade_2010_Duisburg_
planning_documents,_2007-2010; https://
loveparade2010doku.wordpress.com/;
https://www.youtube.com/user/Lovepa
radeDuisburg; https://community.beck.de/
search/site/Loveparade und https://blog.
wdr.de/loveparade-prozess/ zum bereits
eingestellten Loveparade-Strafverfahren
vor dem Duisburger Landgericht.
3 Dies ist auch relevant, wenn die Stake-
holder in unterschiedlichen Sprachen
kommunizieren. Im internen Polizeijar-
gon sind abkürzende Arbeitsbegriffe,
etwa im Funkverkehr, üblich, um im ope-
rativen Einsatzhandeln Zeit zu sparen.
4 Siehe dazu: https://www.spiegel.de/
panorama/gesellschaft/offener-brief-
warum-bochums-polizeipraesident-die-
love-parade-absagte-a-708598.html und
https://www.deutschlandfunk.de/thomas-
wenner-veranstaltungsraum-ist-das-
wichtigste.694.de.html?dram:article_
id=68823 (21.01.2020).
5 Online: https://www.welt.de/welt_print/
regionales/koeln/article8755890/Duis
burg-Die-Chronologie-des-Versagens.html
(07.02.2020).
6 In Anlehnung an Helbing/Mukerji 2012,
5; übersetzt, ergänzt und grafisch überar-
beitet durch den Autor. Kamerapositionen
sowie Orte und Ereignisse werden ange-
zeigt, die für den allgemeinen Ablauf sowie
für die Darstellung der veranstaltungsbe-
zogenen Gefahrensituationen relevant sind.
7 Siehe dazu Der Spiegel 2011.
8 Polizeipräsidium Essen 2010, 7 ff.
9 Ebd., 9.
10 Online: https://www.spiegel.de/panorama/
justiz/katastrophe-bei-der-love-parade-
fataler-schichtwechsel-a-763324.html
(08.02.2020).
11 Online: https://www.waz.de/region/
gutachter-polizeikette-mitschuldig-am-
loveparade-unglueck-id215307109.html
(13.02.2020).
12 Sasse 2010, 2.
13 Crowdmanager planen und über-
wachen systematisch die Besucherströme.
Zentrale Zuständigkeiten des Crowd-
managers auf der LoPa in Duisburg
waren die Sicherheit im Eingangsbereich,
das Freihalten des Tunnels, die Koordi-
nierung der Ordner sowie die direkte
Zusammenarbeit mit der Polizei im Tun-
nel und im Rampenbereich.
14 Online: https://blog.wdr.de/loveparade-
prozess/tag-59-gestoerte-kommunikation/
(10.02.2020).
15 Online: http://docunews.org/love
parade/dokumente-zur-loveparade-duis
burg-2010/das-versagen-des-systems-
war-vorhersehbar/ (10.02.2020).
16 Sasse 2010, 5.
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