Comorbidités addictologiques dans l'alcoolodépendance: aspects épidémiologiques

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42 | La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 2 - mars-avril 2013
DOSSIER THÉMATIQUE
Alcoolodépendance
Comorbidités addictologiques
dans l’alcoolodépendance :
aspects épidémiologiques
Nicotine and drug use disorders in alcohol use disorders:
focus on epidemiologic studies
A. Luquiens*, A. Dervaux**, H.J. Aubin*
* Université Paris-Sud, Inserm U669 ;
service d’addictologie, hôpital Paul-
Brousse, Villejuif.
**
Service d’addictologie (Dr X. Laqueille),
centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.
E
n pratique quotidienne, l’alcoolodépendance
est fréquemment associée à d’autres addic-
tions, encore faut-il les rechercher systémati-
quement. Celles-ci sont souvent sous-diagnostiquées
et sous-traitées. L’objectif de cette mise au point est
d’exposer les données des études épidémiologiques
récentes concernant les comorbidités addictolo-
giques les plus fréquentes chez les patients alcoolo-
dépendants, afin notamment d’aider au repérage
clinique. Seront abordées ici les données d’épidé-
miologie clinique, mais pas, faute de place, les très
nombreuses données d’épidémiologie génétique, qui
ont retrouvé notamment des facteurs de vulnérabi-
lité communs à toutes les addictions et des facteurs
spécifiques à chaque substance.
D’après l’étude National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions (NESARC) [encadré],
13 % des sujets ayant présenté un abus/dépendance
à l’alcool (tableau I) ont aussi présenté au moins
une autre addiction, hors tabac (odds-ratio [OR] :
9,9 ; IC
95
: 6,47-15,01) [1, 2]. Les patients présentant
une alcoolodépendance associée à une autre addic-
tion étaient plus jeunes, plus fréquemment de sexe
masculin et célibataires, avec un niveau socio-écono-
mique moins élevé que celui des sujets uniquement
alcoolodépendants (2). Sur le plan psychiatrique,
ces patients présentaient plus fréquemment que les
sujets uniquement alcoolodépendants des troubles
de l’humeur (35,3 %), des troubles anxieux (26,5 %)
et des troubles de la personnalité (50,8 %) [2]. Parmi
ceux-ci, les troubles de la personnalité antisociale et
les états-limites sont les plus fréquents, caractérisés
notamment par des niveaux élevés d’impulsivité
L’étude
National Epidemiologic Survey on Alcohol and
Related Conditions
(NESARC), réalisée par le National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism-National Insti-
tutes of Health (NIAAA-NIH) est une étude épidémiolo-
gique réalisée aux États-Unis sur plus de 43 000 sujets en
population générale, en 2001-2002 (première vague) puis
en 2004-2005 (seconde vague).
»Cette étude avait pour objectif d’évaluer la fréquence
des comorbidités addictologiques et psychiatriques rencon-
trées chez les patients présentant des conduites addic-
tives, en particulier des troubles de l’humeur, des troubles
anxieux et des troubles de la personnalité.
»Les diagnostics étaient portés selon les critères du
DSM-IV, à l’aide d’entretiens structurés
Alcohol Use
Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-
DSM-IV
(AUDADIS-IV).
»Les troubles psychiatriques préexistant aux addictions
et ceux induits par une substance ont été distingués.
»La NESARC a permis d’enrichir considérablement les
connaissances sur les comorbidités des addictions. Elle a
donné lieu à plusieurs dizaines de publications (http://pubs.
niaaa.nih.gov/publications/arh29-2/74-78.htm).
Tableau I. Prévalence des sujets en population générale présentant un abus/dépendance à
l’alcool dans l’étude NESARC (2001-2002) [1].
Alcool Au cours
de la vie Total Au cours
des 12 derniers mois Total
Abus (%) 17,8
30,3
4,7
8,5
Dépendance (%) 12,5 3,8
Encadré. Étude National Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions (NESARC).

La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 2 -mars-avril 2013 | 43
Résumé
Les patients alcoolodépendants qui présentent d’autres addictions ont des comorbidités psychiatriques
plus fréquentes, des complications somatiques plus graves et une évolution plus sévère que les patients
uniquement alcoolodépendants. D’où l’intérêt du repérage systématique, par ordre de fréquence, des dépen-
dances au tabac, au cannabis, à la cocaïne et aux opiacés, selon les données d’études épidémiologiques
telles que la
National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions study
(NESARC). Il est
nécessaire de prendre en charge simultanément les comorbidités addictives, en tenant compte des degrés
de motivations au changement, pouvant être différents pour chaque substance pour un même patient.
Mots-clés
Alcoolodépendance
Dépendance
tabagique
Dépendance
au cannabis
Dépendance
à la cocaïne
Dépendance
aux opiacés
Summary
Alcohol-dependent patients
with other addictions have more
frequent psychiatric comorbidi-
ties, more severe somatic compli-
cations and a more unfavourable
progression than patients with
alcohol dependence only. This
is why systematic screening is
recommended, to identify, by
level of incidence, addiction to
tobacco, to cannabis, to cocaine
and to opiates, according to
the findings of epidemiological
studies such as the
National
Epidemiologic Survey on
Alcohol and Related Conditions
study
(NESARC). Simultaneous
management of addictive comor-
bidities is essential, taking into
account the degree of motiva-
tion to change, which can vary
for each substance in the same
patient.
Keywords
Alcohol dependence
Addiction to tobacco
Addiction to cannabis
Addiction to cocaine
Addiction to opiates
et une observance moins bonne pour les traite-
ments, facteurs de mauvais pronostic (3). Sur le
plan évolutif, le pronostic des sujets avec double
dépendance est moins bon, avec notamment des
périodes de rémissions moins fréquentes (4).
Sur le plan neurobiologique, il existe, certes, des
mécanismes neurobiologiques communs à l’en-
semble des addictions, en particulier une augmen-
tation de la transmission dopaminergique dans le
système mésolimbique, ce qui a contribué à l’adop-
tion d’une vision globale en addictologie (5). Il existe
aussi des différences : par exemple, C. Abé et al. ont
décrit des anomalies métaboliques dans le cortex
préfrontal dorsolatéral, significativement différentes
chez des sujets alcoolodépendants présentant
d’autres addictions de celles des personnes seule-
ment alcoolodépendantes, avec notamment des
niveaux de GABA plus bas dans le gyrus cingulaire
antérieur (6).
Alcoolodépendance
et dépendance tabagique
Plus de 80 % des sujets alcoolodépendants suivis
dans des structures de soins sont aussi fumeurs
réguliers de tabac (7). Leur consommation et leur
degré de dépendance tabagique sont plus impor-
tants (7). Dans l’étude NESARC, la fréquence de
la dépendance à la nicotine (selon les critères du
DSM-IV, donc de sévérité plus importante que la
consommation quotidienne de tabac) chez les sujets
alcoolodépendants était de 48 % (8).
Les sujets alcoolodépendants également dépendants
à la nicotine ont des comorbidités addictologiques
sur la vie entière plus fréquentes que les sujets alcoo-
lodépendants sans dépendance nicotinique (abus/
dépendance au cannabis : OR = 2,31 [IC
95
: 2,04-
2,62] ; abus/dépendance à la cocaïne : OR = 2,30
[IC95 : 1,94-2,73] ; abus/dépendance aux opiacés :
OR = 3,50 [IC95 : 2,70-4,54]) [8]. Ils ont également
des comorbidités psychiatriques sur la vie entière
plus fréquentes, en particulier de trouble panique,
phobies sociales, troubles anxieux généralisés,
troubles dépressifs, manies, tentatives de suicide
et troubles de la personnalité antisociale. Ils ont
enfin plus de comorbidités somatiques, en particulier
de cancers des voies aérodigestives supérieures et
de pancréatite (9). Sur le plan évolutif, plus de la
moitié des décès des patients alcoolodépendants
sont liés au tabac (7).
Sur le plan neurobiologique, T.C. Durazzo et al. ont
retrouvé des anomalies cérébrales plus marquées
chez les patients alcoolodépendants fumeurs
réguliers (perte de substance au niveau du gyrus
cingulaire antérieur, de l’insula, du système de
récompense et du cortex frontal) que chez les
alcoolodépendants non fumeurs, ainsi que des
niveaux plus bas de N-acétylaspartate, marqueur
de l’intégrité neuronale, dans des régions anté-
rieures du cerveau impliquées dans les processus
addictifs (10).
Sur le plan thérapeutique, plusieurs études ont
montré qu’il était possible de développer des
programmes d’aide à l’arrêt du tabac chez les
patients alcoolodépendants (7). L’arrêt du tabac
peut s’effectuer de façon simultanée ou consécutive,
selon la préférence du patient (7).
Alcoolodépendance
et dépendance au cannabis
Dans l’étude NESARC, l’abus/dépendance au
cannabis sont les plus fréquemment retrouvés dans
l’alcoolodépendance après la dépendance taba-
gique (tableau II) [2]. La codépendance cannabis/
alcool est favorisée par la préexistence de troubles
Tableau II. Fréquence des autres addictions chez les sujets présentant un abus/dépendance à
l’alcool dans l’étude NESARC (2).
Diagnostic
(critères DSM-IV)
Fréquence
(dans les
12 mois) [%]
Total (%) Odds-ratio
(IC95)
Cannabis
Dépendance 2,6
9,9 6,8 (5,36-8,75)
Abus 7,3
Cocaïne
Dépendance 1,4
2,5 19,2 (10,71-34,56)
Abus 1,1
Opiacés
Dépendance 1
2,4 7,7 (5,18-11,41)
Abus 1,4

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DOSSIER THÉMATIQUE
Alcoolodépendance Comorbidités addictologiques dans l’alcoolodépendance :
aspects épidémiologiques
dépressifs majeurs, qu’ils aggravent en retour (11).
Elle est également associée à l’absentéisme et à des
résultats universitaires moins bons chez les patients
les plus jeunes, en particulier les étudiants (12). Il
faut souligner que la consommation de cannabis
étant dans la très grande majorité des cas associée
à la consommation quotidienne de tabac, la codé-
pendance alcool-cannabis est en réalité une poly-
dépendance (13).
Alcoolodépendance
et dépendance à la cocaïne
Dans la cohorte NESARC, l’abus/dépendance
à la cocaïne est la troisième addiction la plus
fréquemment retrouvée dans l’alcoolodépendance
(tableau II) [2]. La très grande majorité des sujets
présentant un abus/dépendance à la cocaïne sont
aussi alcoolodépendants (tableau III). Ces sujets ont
en outre tendance à consommer les 2 produits simul-
tanément (14), notamment de l’alcool en très grandes
quantités (15). D’où l’importance de prendre en charge
les 2 dépendances conjointement. Les consommateurs
de crack ont plutôt tendance à utiliser l’alcool pour
mieux supporter la “descente”, qu’ils boivent en moins
grandes quantités que les consommateurs de cocaïne
poudre (15). Les consommateurs de crack présentent
néanmoins plus fréquemment des problèmes légaux,
et d’autres addictions, notamment aux sédatifs et à
l’héroïne, que les consommateurs de cocaïne/alcool.
La consommation d’alcool aggrave les comporte-
ments agressifs induits par la consommation de
cocaïne (16). Les sujets avec codépendance cocaïne/
alcool seraient aussi plus fréquemment victimes
d’événements traumatiques et particulièrement
susceptibles de développer un syndrome de stress
post-traumatique (17).
Il faut souligner que les sujets recevant un traite-
ment de substitution aux opiacés, notamment de la
méthadone, et alcoolodépendants seraient particu-
lièrement à risque de dépendance à la cocaïne (18).
Sur le plan somatique, la consommation simultanée
d’alcool et de cocaïne augmente la concentra-
tion sanguine de cocaïne et entraîne la formation
de cocaéthylène, substance plus toxique pour le
système nerveux central et le système cardiovascu-
laire que la consommation de cocaïne seule (16). Sur
le plan thérapeutique, l’intérêt du disulfirame a été
suggéré, y compris chez les patients sous traitement
de substitution par méthadone, ainsi que celui du
baclofène et du topiramate, mais, pour l’instant,
uniquement par des études préliminaires et hors
AMM (19).
Alcoolodépendance
et dépendance aux opiacés
Les sujets avec codépendance opiacés/alcool
présentent également plus fréquemment des
comorbidités psychiatriques et des antécédents
d’incarcération.
L’alcoolodépendance serait particulièrement
délétère sur l’évolution des patients dépen-
dants aux opiacés. Leur mortalité serait plus
précoce (environ 10 ans en moyenne) que celle
des sujets dépendants aux opiacés consomma-
teurs modérés d’alcool (18). La consommation
excessive d’alcool augmente notamment le
risque d’overdose (20), et aggrave l’évolution
de l’hépatite C, fréquente chez les usagers de
drogue par voie intraveineuse.
Alcoolodépendance
et dépendances
comportementales
Il y a peu de données sur l’association alcoolo-
dépendance/dépendances comportementales. Dans
l’étude NESARC, K.L. Chou et al. ont retrouvé une
association entre le jeu pathologique et l’alcoolo-
dépendance (OR = 3,5) [21]. Il faut souligner
l’importance de distinguer les types et les lieux
de jeux, certains étant également des débits de
boisson (bars-PMU), alors que d’autres interdisent
la consommation d’alcool lors du jeu (certains
casinos, par exemple).
Sur le plan thérapeutique, les données sont encore
plus rares. J. Mutschler et al. ont rapporté le cas
d’un patient présentant une codépendance alcool/
jeu pathologique, améliorée par le disulfirame, avec
rémission des 2 troubles (22). Ce résultat reste
évidemment à confirmer dans des essais randomisés
à grande échelle.
Tableau III. Fréquence de l’alcoolodépendance dans les autres addictions, selon l’étude NESARC (2).
Diagnostic (critères DSM-IV) Fréquence de l’abus/dépendance à l’alcool
(dans les 12 mois) [%]
Dépendance au cannabis 68
Dépendance à la cocaïne 89
Dépendance aux opiacés 74

La Lettre du Psychiatre • Vol. IX - no 2 -mars-avril 2013 | 45
DOSSIER THÉMATIQUE
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Références bibliographiques
Conclusion
Les dépendances associées à la dépendance à l’alcool
sont à rechercher systématiquement du fait de leur
fréquence.
Les patients alcoolodépendants présentant d’autres
addictions ont un profil sociodémographique,
clinique et sont, au niveau des comorbidités psychia-
triques, plus proches des patients dépendants aux
drogues que des patients uniquement alcoolo-
dépendants.
Le pronostic est moins bon en cas d’addiction(s)
associée(s), notamment sur le plan somatique.
Il est nécessaire de prendre en charge simulta-
nément les comorbidités addictives, en tenant
compte bien sûr des degrés de motivations au
changement, différents selon les patients et selon
les substances. ■
Agenda
Promotion des soins somatiques en santé mentale
11e Congrès de l’Association nationale pour la promotion des soins somatiques en santé mentale
Marseille, World Trade Center, 12 au 14 juin 2013
Mercredi 12 juin et jeudi 13 juin (matin) :
Journées de soins somatiques
en santé mentale
Jeudi 13 juin (après-midi) et vendredi 14 juin :
8es Journées sur la douleur
en santé mentale