The use of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the differentiation between benign and malignant breast lesions

Abstract

OBJETIVO: Estudar a utilidade da sequência pesada em difusão na diferenciação das lesões mamárias benignas e malignas. MATERIAIS E MÉTODOS: Quarenta e cinco mulheres (idade média de 46,1 anos) com 52 nódulos de mama foram submetidas a ressonância magnética acrescida da sequência difusão. O coeficiente de difusão aparente (ADC) foi calculado através do mapa de ADC obtido pelo uso de cinco valores de b (0, 250, 500, 750 e 1.000 s/mm2). O valor de ADC médio de cada lesão foi correlacionado com achados de imagem e resultados histopatológicos. Valores de ADC de corte, sensibilidade e especificidade da sequência difusão na diferenciação das lesões benignas e malignas foram calculados. P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. RESULTADOS: O valor de ADC médio foi significativamente menor para as lesões malignas (0,92 ± 0,26 × 10–3 mm2/s) comparado com as lesões benignas (1,50 ± 0,34 × 10–3 mm2/s) (p < 0,0001). A sequência difusão mostrou altas sensibilidade e especificidade (ambas 92,3%) na diferenciação entre lesões benignas e malignas. CONCLUSÃO: A sequência pesada em difusão representa um recurso potencial como coadjuvante da ressonância magnética das mamas na diferenciação das lesões benignas e malignas. Tal sequência pode ser facilmente inserida no protocolo padrão da ressonância magnética das mamas, sem aumento significativo no tempo de exame.

Full text

283
Difusão por RM nas lesões mamárias benignas e malignas
Radiol Bras. 2009 Set/Out;42(5):283–288
Artigo Original • Original Article
O uso da difusão por ressonância magnética
na diferenciação das lesões mamárias benignas
e malignas*
The use of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the differentiation
between benign and malignant breast lesions
Fernanda Philadelpho Arantes Pereira1, Gabriela Martins2, Eduardo Figueiredo3, Marisa
Nassar Aidar Domingues2, Romeu Côrtes Domingues4, Lea Mirian Barbosa da Fonseca5
OBJETIVO: Estudar a utilidade da sequência pesada em difusão na diferenciação das lesões mamárias benig-
nas e malignas. MATERIAIS E MÉTODOS: Quarenta e cinco mulheres (idade média de 46,1 anos) com 52
nódulos de mama foram submetidas a ressonância magnética acrescida da sequência difusão. O coeficiente
de difusão aparente (ADC) foi calculado através do mapa de ADC obtido pelo uso de cinco valores de b (0,
250, 500, 750 e 1.000 s/mm2). O valor de ADC médio de cada lesão foi correlacionado com achados de
imagem e resultados histopatológicos. Valores de ADC de corte, sensibilidade e especificidade da sequência
difusão na diferenciação das lesões benignas e malignas foram calculados. P < 0,05 foi considerado esta-
tisticamente significativo. RESULTADOS: O valor de ADC médio foi significativamente menor para as lesões
malignas (0,92 ± 0,26 × 10–3 mm2/s) comparado com as lesões benignas (1,50 ± 0,34 × 10–3 mm2/s)
(p < 0,0001). A sequência difusão mostrou altas sensibilidade e especificidade (ambas 92,3%) na diferen-
ciação entre lesões benignas e malignas. CONCLUSÃO: A sequência pesada em difusão representa um re-
curso potencial como coadjuvante da ressonância magnética das mamas na diferenciação das lesões benig-
nas e malignas. Tal sequência pode ser facilmente inserida no protocolo padrão da ressonância magnética
das mamas, sem aumento significativo no tempo de exame.
Unitermos: Câncer de mama; Difusão; Imagem por ressonância magnética.
OBJECTIVE: To study the utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in the differentiation
between benign and malignant breast lesions. MATERIALS AND METHODS: Forty-five women (mean age,
46.1 years) with 52 focal breast lesions underwent diffusion-weighted magnetic resonance imaging. The
calculation of apparent diffusion coefficient (ADC) was based on the ADC map reflecting five b values (0,
250, 500, 750, and 1000 s/mm2). The mean ADC value of each lesion was correlated with imaging findings
and histopathologic results. Cutoff ADC, sensitivity and specificity of diffusion-weighted imaging in the
differentiation between benign and malignant lesions were calculated. P < 0.05 was considered as statistically
significant. RESULTS: The mean ADC was significantly lower for malignant lesions (0.92 ± 0.26 × 10–3
mm2/s) as compared with benign lesions (1.50 ± 0.34 × 10–3 mm2/s) ( p < 0.0001). Diffusion-weighted
imaging showed high sensitivity and specificity (both, 92.3%) in the differentiation between benign and
malignant lesions. CONCLUSION: Diffusion-weighted imaging is a potential resource as an adjuvant to breast
magnetic resonance imaging to differentiate benign from malignant lesions. Such sequence can be easily
added to the standard breast magnetic resonance imaging protocol, without implying any significant increase
in examination time.
Keywords: Breast cancer; Diffusion-weighted imaging; Magnetic resonance imaging.
Resumo
Abstract
* Trabalho realizado na Clínica de Diagnóstico Por Imagem
(CDPI), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
1. Residência Médica, Mestranda na Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ), Médica Radiologista da Clínica de Diag-
nóstico Por Imagem (CDPI), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2. Residência Médica, Médicas Radiologistas das Clínicas de
Diagnóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-Imagem, Rio de Janeiro,
RJ, Brasil.
3. Application GE Healthcare, São Paulo, SP, Brasil.
4. Residência Médica, Diretor Médico das Clínicas de Diag-
nóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil.
5. Doutora, Professora Titular da Universidade Federal do Rio
comum entre as mulheres. O número de ca-
sos novos de câncer de mama esperados
para o Brasil no ano de 2008 foi de 49.400,
com um risco estimado de 51 casos a cada
100 mil mulheres(1).
Esta neoplasia gera muita ansiedade e
preocupação nas mulheres, além de afetar
sua autoimagem e expectativa de vida. Ape-
sar de ser considerado câncer de relativa-
mente bom prognóstico se diagnosticado e
Arantes Pereira FP, Martins G, Figueiredo E, Domingues MNA, Domingues RC, Fonseca LMB. O uso da difusão por resso-
nância magnética na diferenciação das lesões mamárias benignas e malignas. Radiol Bras. 2009;42(5):283–288.
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o segundo tipo de
câncer mais frequente no mundo e o mais
0100-3984 © Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem
de Janeiro (UFRJ), Médica Nuclear da Clínica de Diagnóstico Por
Imagem (CDPI), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Endereço para correspondência: Dra. Fernanda Philadelpho
Arantes Pereira. Rua Ataulfo de Paiva, 669, 2º andar, Leblon.
Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 22649-900. E-mail: fephila@gmail.com
Recebido para publicação em 12/8/2009. Aceito, após revi-
são, em 2/9/2009.

284
Pereira FPA et al.
Radiol Bras. 2009 Set/Out;42(5):283–288
tratado oportunamente, as taxas de morta-
lidade por câncer de mama continuam ele-
vadas no Brasil, muito provavelmente por-
que a doença ainda é diagnosticada em
estádios avançados. Na população mun-
dial, a sobrevida média após cinco anos é
de 61%(1).
Até o momento é recomendado o exame
clínico das mamas e a mamografia para
mulheres com idade a partir de 40 anos
como método efetivo para detecção pre-
coce. Os benefícios da mamografia no ras-
treamento do câncer de mama já estão bem
estabelecidos. Vários ensaios clínicos ran-
domizados provaram que o rastreamento
por mamografia pode diminuir a mortali-
dade(1–4). Entretanto, as limitações deste
método bidimensional, particularmente
para a análise da mama densa, resultam em
uma taxa de falso-negativo entre 4% e 34%
para o diagnóstico de câncer(5). E é exata-
mente nas mulheres mais jovens e com
mamas densas que a incidência de câncer
vem aumentando e se manifestando, geral-
mente, de maneira mais agressiva(1).
A ressonância magnética (RM) das
mamas tem encontrado vasta aplicação clí-
nica como método adjunto à mamografia
e ultrassonografia, por oferecer não apenas
informações relacionadas à morfologia da
lesão, como também aos aspectos funcio-
nais como a cinética de realce de contraste(6).
Suas principais indicações estão relaciona-
das ao câncer comprovado, tais como a
avaliação de extensão local de doença, de
doença residual, de recidiva tumoral, de
sítio primário oculto na mama na presença
de carcinoma axilar e de resposta à quimio-
terapia neoadjuvante(2). Devido à sua alta
sensibilidade e eficácia na mama densa, a
RM pode ser um complemento valioso no
rastreamento do câncer de mama na mulher
de alto risco genético e na investigação
diagnóstica da paciente com achados clíni-
cos e de imagem inconclusivos.
Nos últimos anos, a disponibilidade no
mercado de aparelhos de alto campo e bo-
binas para uso específico nas mamas, em
conjunto com o desenvolvimento de um
sistema de padronização da descrição dos
achados (Breast Imaging Reporting and
Data System – BI-RADS®)(4) e a evolução
da curva de aprendizado do método, têm
resultado no aumento do uso da RM com
maior segurança e eficácia.
A RM apresenta alta sensibilidade (89–
100%) na caracterização dos tumores de
mama(6–11). Porém, uma sobreposição de
achados benignos e malignos ainda existe,
resultando em uma especificidade variável
(50–90%)(8,11–13). Isto se deve aos falso-po-
sitivos relacionados ao ciclo menstrual, te-
rapia hormonal (TRH), alterações prolife-
rativas, fibroadenomas e papilomas. Com
isso, algumas vezes não é possível fazer o
diagnóstico diferencial entre lesões benig-
nas e malignas baseando-se apenas nos
achados da RM convencional(14,15). Alguns
estudos têm investigado o papel de técni-
cas funcionais de RM, como das imagens
pesadas em difusão, para melhorar a espe-
cificidade da RM na avaliação das lesões
mamárias(14,16–19).
Por duas décadas, a sequência pesada
em difusão tem sido aplicada para a avalia-
ção de doenças intracranianas, como aci-
dentes cerebrovasculares. Na década de 90,
avanços tecnológicos permitiram o uso da
difusão em sítios extracranianos(20,21).
A sequência difusão deriva suas ima-
gens da diferença de movimento das mo-
léculas de água (movimento browniano)
nos tecidos. Como resultados, são obtidos
dados quantitativos e qualitativos que re-
fletem alterações ao nível celular e, conse-
quentemente, informações únicas sobre a
celularidade tumoral e integridade das
membranas celulares. Esta sequência pa-
rece ser uma ferramenta útil para detecção
e caracterização tumoral(17), assim como
para a monitoração de resposta ao trata-
mento neoadjuvante(20).
Pelo uso da sequência difusão pode-se
calcular o coeficiente de difusão aparente
(ADC – apparent diffusion coefficient),
uma medida quantitativa que é diretamente
proporcional a difusão das moléculas de
água(22). A alta proliferação celular nos tu-
mores malignos causa aumento da densi-
dade celular, criando mais barreiras para a
difusão das moléculas extracelulares de
água, reduzindo o ADC e resultando na
queda de sinal.
A avaliação das lesões mamárias pode
ser favorecida com a evolução de técnicas
funcionais, incluindo a difusão, na busca
do diagnóstico diferencial benigno versus
maligno das lesões suspeitas observadas
pela RM convencional. O objetivo primor-
dial deste estudo é avaliar a efetividade do
uso da técnica de difusão como adjunto da
RM convencional na diferenciação das le-
sões mamárias benignas e malignas. Isto
possibilitaria o aumento da especificidade
da RM das mamas, com consequente redu-
ção dos falso-positivos e das biópsias des-
necessárias.
MATERIAIS E MÉTODOS
População estudada
De agosto de 2007 a junho de 2008, foi
realizado estudo prospectivo com a sequên-
cia difusão envolvendo 50 pacientes do
sexo feminino com 57 nódulos de mama
que realizaram exame de RM em nosso
serviço. Os critérios de exclusão foram:
realce não nodular de contraste, por se tra-
tar de tumor mais “espalhado” e com pos-
sibilidade de efeito de volume parcial(18,23);
cistos benignos, já que não representam
dificuldade diagnóstica e o ADC alto iria
artificialmente aumentar a média e a varia-
ção dos valores benignos(17); movimento da
paciente, que poderia levar a valores de
ADC equivocados; lesões não vistas na se-
quência difusão, relacionadas principal-
mente ao tamanho pequeno das mesmas; e
tratamento neoadjuvante anterior ao exame
de RM, que poderia determinar aumento
nos valores de ADC(22,24). Com base nestes
critérios, foram excluídas cinco lesões em
cinco pacientes. Como resultado, o estudo
incluiu 45 pacientes (22 a 80 anos; média
de 46,1 anos) com 52 lesões de mama.
Foram encontradas 26 lesões malignas
ao estudo histopatológico, incluindo carci-
noma ductal infiltrante (n = 19), carcinoma
ductal in situ (n = 2), carcinoma tubular (n
= 2), carcinoma adenoide cístico (n = 1),
carcinoma coloide mucinoso (n = 1) e tu-
mor filoides maligno (n = 1). O tamanho
médio das lesões malignas foi de 3,09 cm,
variando de 1,0 a 11,2 cm.
Em adição, foram estudadas 26 lesões
benignas, 6 delas com resultados histopa-
tológicos: fibroadenoma (n = 3), cisto epi-
dermoide (n = 1), linfonodo intramamário
granulomatoso (n = 1) e papiloma (n = 1).
Foram também incluídas 20 lesões classi-
ficadas como BI-RADS(25) categoria 2 pela
RM, com a finalidade de aumentar a amos-
tra de lesões benignas e identificar valores
de ADC mais representativos e confiáveis.
Os diagnósticos foram definidos em con-

285
Difusão por RM nas lesões mamárias benignas e malignas
Radiol Bras. 2009 Set/Out;42(5):283–288
senso por duas médicas radiologistas espe-
cialistas em imagem da mama (com 11 e 8
anos de experiência, respectivamente). Se-
gundo a literatura(26,27), os critérios a seguir
foram considerados preditivos de doença
benigna: forma lobulada, margens regula-
res, septações internas que não se realçam
pelo contraste, com ausência de realce, ou
com realce menor que do tecido mamário
adjacente. A presença de septações internas
que não se realçam pelo contraste em nó-
dulo lobulado e regular é altamente espe-
cífica para o diagnóstico de fibroadenoma
(93–97% de especificidade)(28,29). O tama-
nho médio das lesões benignas foi de 1,68
cm, variando de 0,8 a 4,7 cm. Além disso,
após um ano de acompanhamento com ma-
mografia e/ou ultrassonografia, não houve
modificação significativa no padrão de
imagem destas lesões benignas.
Todas as pacientes assinaram formulá-
rio de consentimento informado.
Aquisição de imagem
Todos os exames de RM foram realiza-
dos em aparelho de RM de 1.5 T (Signa
Excite HD; GE Healthcare, Milwaukee,
EUA) com bobina bilateral de oito canais
dedicada para mama. Antes da sequência
difusão foram realizadas sequências con-
vencionais, incluindo sequência spin-echo
pesada em T1 no plano axial (TR/TE: 370/
15 ms; matriz: 512 × 256; FOV: 340 mm;
NEX: 1; espessura de corte: 5 mm; inter-
valo: 1 mm), sequência fast spin-echo pe-
sada em T2 com supressão de gordura no
plano sagital (TR/TE: 4.200/85 ms; matriz:
320 × 224; FOV: 220 mm; NEX: 2; espes-
sura de corte: 5 mm; intervalo: 0 mm), se-
quência STIR no plano axial (TR/TE:
4.100/85 ms; TI: 150 ms; matriz: 512 ×
256; FOV: 340 mm; NEX: 2; espessura de
corte: 5 mm; intervalo: 1 mm) e sequência
gradiente 3D pesada em T1 com supressão
de gordura no plano axial (flip angle: 15°;
matriz: 352 × 352; FOV: 350 mm; espes-
sura de corte: 1 mm; intervalo: 0 mm) an-
tes e quatro vezes após injeção rápida em
bomba infusora de 0,1 mmol/l de gadote-
rate meglumine (Dotarem; Guerbet, Roissy,
França) por quilograma de peso corporal,
seguida de 20 ml solução salina. Após o
exame, as imagens pré-contraste foram
subtraídas das imagens pós-contraste pre-
coces e tardias.
A difusão foi realizada usando sequên-
cia single-shot echo-planar imaging (EPI)
no plano axial, centrada nas lesões (b = 0,
250, 500, 750 e 1.000 s/mm2; TR/TE:
1.800/93,8 ms; matriz: 160 × 192; FOV:
360 mm; NEX: 16; número de cortes: 10;
espessura de corte: 5 mm; intervalo: 0 mm;
tempo de aquisição: 3:44 minutos).
Análise das imagens e coleta de dados
As imagens foram transferidas para es-
tação de trabalho (Advantage Windows
versão 4.2_07; GE Healthcare, Milwaukee,
EUA) e a sequência difusão foi pós-proces-
sada com software comercial (Functool;
GE Healthcare, Milwaukee, EUA), com o
objetivo de obter mapas de ADC (preto/
branco e colorido, o último com padrão de
cor Puh-thallium, variando do preto [difu-
são restrita] ao vermelho [sem difusão res-
trita]). Os mapas de ADC de cada lesão
foram calculados usando os cinco valores
de b (0, 250, 500, 750 e 1.000 s/mm2).
Para alcançar condições padronizadas
de análise dos resultados e evitar contami-
nação dos dados por estruturas adjacentes,
duas regiões de interesse (ROIs – regions
of interest), com área média de 61 mm2 (va-
riando de 40 a 94 mm2), foram individual-
mente colocadas sobre o mapa de ADC no
sítio da lesão alvo e a média do ADC foi
adquirida. Componentes necróticos ou cís-
ticos foram evitados, tendo como referên-
cia as imagens das sequências convencio-
nais de RM.
Análise estatística
Os dados coletados neste estudo incluí-
ram idade da paciente, tamanho da lesão,
classificação BI-RADS, resultado histopa-
tológico, valores de ADC e tamanhos das
ROIs.
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi
utilizado para verificar a normalidade das
observações de idade, tamanho do tumor e
valor de ADC. Ao nível de 5%, a hipótese
de normalidade não foi rejeitada para ne-
nhuma das variáveis. O teste t para amos-
tras independentes verificou a diferença
das médias das variáveis idade, tamanho e
valor de ADC, segundo o resultado histo-
patológico benigno ou maligno, ao nível de
5% de significância. Todas as variáveis de
ADC passaram pelo teste de igualdade de
variâncias (teste de Levene), ao nível de
5%. Ou seja, valores de p < 0,05 indicariam
diferenças estatísticas entre os grupos be-
nigno e maligno.
Em seguida, foi realizada a curva ROC
(receiver operation characteristic) dos
valores de ADC segundo o resultado his-
topatológico, para verificar qual o melhor
ponto de corte. A distribuição não paramé-
trica foi a hipótese utilizada para a realiza-
ção da curva ROC. A medida utilizada para
verificar o ponto de corte de ADC, levando
em consideração o equilíbrio entre sensi-
bilidade/especificidade, foi a estatística de
Youden (Y = sensibilidade – [1 – especifi-
cidade]). Um maior valor para a estatística
de Youden indica um melhor ponto de corte
e, consequentemente, melhores valores de
sensibilidade e especificidade.
O processamento e análise de dados
foram realizados no programa SPSS 16.0
(Statistical Software for Social Sciences;
Chicago, EUA).
RESULTADOS
O valor de ADC médio obtido nas le-
sões mamárias malignas (0,92 ± 0,26 ×
10–3 mm2/s) foi significativamente menor
que o observado nas lesões benignas (1,50
± 0,34 × 10–3 mm2/s) (p < 0,0001) (Tabela
1; Figuras 1 e 2).
Considerando-se um valor de ADC de
corte de 1,21 × 10–3 mm2/s, 2/26 lesões be-
nignas (papiloma e cisto epidermoide) e
2/26 lesões malignas (carcinoma coloide
mucinoso e tumor filoides maligno) seriam
erroneamente diagnosticadas. Com isso, a
Tabela 1 Coeficiente de difusão aparente (ADC) nas lesões mamárias benignas e malignas.
Valores de ADC
(× 10–3 mm2/s)
Média
Desvio-padrão
Mediana
Intervalo interquartil
Lesões benignas
(n = 26)
1,50
0,34
1,48
1,31–1,68
Lesões malignas
(n = 26)
0,92
0,26
0,85
0,77–1,03
p
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001

286
Pereira FPA et al.
Radiol Bras. 2009 Set/Out;42(5):283–288
sequência difusão apresentou altas sensibi-
lidade e especificidade (ambas 92,3%) na
diferenciação entre lesões benignas e ma-
lignas. A curva ROC mostrou área abaixo
da curva de 0,912.
DISCUSSÃO
Neste estudo foi avaliado o papel da
sequência pesada em difusão na diferen-
ciação das lesões mamárias benignas e ma-
lignas. O valor de ADC médio das lesões
benignas foi significativamente menor que
o das lesões malignas.
A difusão reflete mudanças na mobili-
dade das moléculas de água causadas por
Figura 1. Paciente do sexo feminino, 43 anos de idade, apresentando fibroadenomas na mama esquerda. Sequência gradiente 3D pesada em T1 com su-
pressão de gordura pós-contraste fase tardia no plano axial (A), sequência pesada em difusão (b de 500 s/mm2) no plano axial (B) e mapa de coeficiente de
difusão aparente (ADC) preto/branco no plano axial (C) mostram dois nódulos com morfologia e realce de contraste de aspecto benigno. Notar que os nódulos
apresentam alto sinal na difusão (setas) e no mapa de ADC (setas), sugerindo ausência de restrição da difusão das moléculas de água.
ABC




Figura 2. Paciente do sexo feminino, 48 anos de idade, apresentando carcinoma ductal infiltrante na mama esquerda. Sequência gradiente 3D pesada em
T1 com supressão de gordura pós-contraste fase precoce no plano axial (A), sequência pesada em difusão (b de 500 s/mm2) no plano axial (B) e mapa de
coeficiente de difusão aparente (ADC) preto/branco no plano axial (C) mostram nódulo microlobulado e com realce suspeito de contraste. Observar que o
nódulo apresenta alto sinal na difusão (seta) e queda de sinal no mapa de ADC (seta), sugerindo difusão restrita das moléculas de água.
ABC



287
Difusão por RM nas lesões mamárias benignas e malignas
Radiol Bras. 2009 Set/Out;42(5):283–288
alterações teciduais associadas a processo
patológico. Logo, a medida do movimento
das moléculas de água fornece informações
adicionais as quais podem determinar au-
mento da especificidade da RM na classi-
ficação das lesões mamárias. Estudos pré-
vios com RM e difusão têm mostrado re-
sultados promissores na diferenciação das
lesões benignas e malignas, com sensibili-
dade variando de 81% a 93% e especifici-
dade de 80% a 88,5%(12,16–19,30). Os nossos
resultados estão de acordo com estes estu-
dos prévios, observando-se diferença esta-
tística entre as lesões benignas e malignas,
com altas sensibilidade e especificidade
(ambas 92,3%).
De acordo com os critérios diagnósticos
adotados no presente trabalho, todos os fi-
broadenomas e carcinomas ductais invasi-
vos foram apropriadamente classificados
pelo ADC, incluindo dois fibroadenomas
classificados equivocadamente como sus-
peitos pela RM convencional. Estes resul-
tados indicam que o ADC seria efetivo na
distinção entre fibroadenomas e carcino-
mas ductais invasivos, o que deve ser de
grande ajuda na caracterização tumoral,
uma vez que os fibroadenomas podem
apresentar aspectos semelhantes aos das
lesões malignas, tanto à ultrassonografia
como à RM(31).
Nossos resultados confirmam que o va-
lor de ADC médio dos tumores de mama
se correlaciona bem com sua celularidade,
até mesmo quando analisamos os falso-po-
sitivos e falso-negativos. Tumores de
mama malignos apresentam celularidade
maior e ADC menor que os tumores de
mama benignos. Dessa forma, um tumor
maligno com baixa celularidade, por apre-
sentar áreas císticas no seu interior, como
o tumor filoides maligno visto em nosso es-
tudo, mostrou ADC alto e foi erroneamente
classificado como benigno. Um carcinoma
com alta intensidade de sinal na sequência
pesada em T2, como o carcinoma coloide
mucinoso, apresentou ADC elevado, em
razão da baixa densidade celular e do alto
componente de água no espaço extracelu-
lar(32,33). Contrariamente, tumores benignos
com alta celularidade, como o papiloma e
o cisto epidermoide, também presentes em
nosso estudo, demonstraram ADC reduzido
e levaram ao diagnóstico errôneo de malig-
nidade.
Existem algumas limitações em nosso
estudo. Primeiro, a movimentação da pa-
ciente durante a aquisição da sequência di-
fusão, levando à obtenção de valores de
ADC equivocados. Em adição, até mesmo
em ótimas circunstâncias, a difusão pode
falhar na categorização das lesões mamá-
rias devido à capacidade limitada de reco-
nhecer lesões pequenas, menores que 1 cm,
no mapa de ADC. Quando uma lesão não
pode ser visualizada na difusão, é difícil de-
terminar a localização exata da colocação
da ROI no mapa de ADC. Por fim, nossa
amostra é relativamente pequena, assim
como de outros autores, e estudos futuros
com populações maiores devem ser consi-
derados, sendo esta uma das próximas eta-
pas deste trabalho.
Mesmo considerando as limitações, a
sequência pesada em difusão na mama for-
nece informações adicionais para a carac-
terização de nódulos mamários de maneira
rápida e fácil. Combinando a medida do
ADC com a interpretação de padrões de
realce de contraste da RM convencional,
esta última conhecida por apresentar boa
sensibilidade e especificidade variável para
a caracterização de lesões mamárias, pode-
remos obter um aumento da acurácia da
RM, reduzindo o número de falso-positi-
vos e de procedimentos invasivos desne-
cessários.
A sequência difusão pode auxiliar na
diferenciação de lesões mamárias malignas
e benignas, aumentando a especificidade
da RM das mamas. É realizada sem au-
mento significativo no tempo de exame e
pode ser facilmente inserida no protocolo
padrão de RM de mamas.
REFERÊNCIAS
1. Instituto Nacional de Câncer, Ministério da
Saúde. Estimativa 2008: incidência de câncer no
Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2007.
2. Chala LF, Barros N. Avaliação das mamas com
métodos de imagem. Radiol Bras. 2007;40(1):
iv–vi.
3. Kestelman FP, Souza GA, Thuler LC, et al. Breast
Imaging Reporting and Data System – BI-
RADS®: valor preditivo positivo das categorias
3, 4 e 5. Revisão sistemática da literatura. Radiol
Bras. 2007;40:173–7.
4. Roveda Jr D, Piato S, Oliveira VM, et al. Valores
preditivos das categorias 3, 4 e 5 do sistema BI-
RADS em lesões mamárias nodulares não-palpá-
veis avaliadas por mamografia, ultra-sonografia
e ressonância magnética. Radiol Bras. 2007;40:
93–8.
5. Huynh PT, Jarolimek AM, Daye S. The false-
negative mammogram. Radiographics. 1998;18:
1137–54.
6. Kuhl C. The current status of breast MR imaging.
Part I. Choice of technique, image interpretation,
diagnostic accuracy, and transfer to clinical prac-
tice. Radiology. 2007;244:356–78.
7. Schnall MD, Blume J, Bluemke DA, et al. Diag-
nostic architectural and dynamic features at breast
MR imaging: multicenter study. Radiology.
2006;238:42–53.
8. Macura KJ, Ouwerkerk R, Jacobs MA, et al. Pat-
terns of enhancement on breast MR images: in-
terpretation and imaging pitfalls. Radiographics.
2006;26:1719–34.
9. Wiener JI, Schilling KJ, Adami C, et al. Assess-
ment of suspected breast cancer by MRI: a pro-
spective clinical trial using a combined kinetic
and morphologic analysis. AJR Am J Roentgenol.
2005;184:878–86.
10. Bedrosian I, Mick R, Orel SG, et al. Changes in
the surgical management of patients with breast
carcinoma based on preoperative magnetic reso-
nance imaging. Cancer. 2003;98:468–73.
11. Pereira FPA, Martins G, Calas MJG, et al. Resso-
nância magnética das mamas: o exame e suas
indicações. Femina. 2008;36:565–70.
12. Marini C, Iacconi C, Giannelli M, et al. Quanti-
tative diffusion-weighted MR imaging in the dif-
ferential diagnosis of breast lesion. Eur Radiol.
2007;17:2646–55.
13. Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al. Dynamic
breast MR imaging: are signal intensity time
course data useful for differential diagnosis of
enhancing lesions? Radiology. 1999;211:101–10.
14. Wenkel E, Geppert C, Schulz-Wendtland R, et al.
Diffusion weighted imaging in breast MRI: com-
parison of two different pulse sequences. Acad
Radiol. 2007;14:1077–83.
15. Sinha S, Sinha U. Functional magnetic resonance
of human breast tumors: diffusion and perfusion
imaging. Ann N Y Acad Sci. 2002;980:95–115.
16. Guo Y, Cai YQ, Cai ZL, et al. Differentiation of
clinically benign and malignant breast lesions
using diffusion-weighted imaging. J Magn Reson
Imaging. 2002;16:172–8.
17. Rubesova E, Grell AS, De Maertelaer V, et al.
Quantitative diffusion imaging in breast cancer:
a clinical prospective study. J Magn Reson Im-
aging. 2006;24:319–24.
18. Woodhams R, Matsunaga K, Iwabuchi K, et al.
Diffusion-weighted imaging of malignant breast
tumors: the usefulness of apparent diffusion co-
efficient (ADC) value and ADC map for the de-
tection of malignant breast tumors and evaluation
of cancer extension. J Comput Assist Tomogr.
2005;29:644–9.
19. Kuroki Y, Nasu K, Kuroki S, et al. Diffusion-
weighted imaging of breast cancer with the sen-
sitivity encoding technique: analysis of the appar-
ent diffusion coefficient value. Magn Reson Med
Sci. 2004;3:79–85.
20. Koh DM, Collins DJ. Diffusion-weighted MRI in
the body: applications and challenges in oncol-
ogy. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1622–35.
21. Woodhams R, Matsunaga K, Kan S, et al. ADC
mapping of benign and malignant breast tumors.
Magn Reson Med Sci. 2005;4:35–42.
22. Paran Y, Bendel P, Margalit R, et al. Water diffu-

288
Pereira FPA et al.
Radiol Bras. 2009 Set/Out;42(5):283–288
sion in the different microenvironments of breast
cancer. NMR Biomed. 2004;17:170–80.
23. Kuroki-Suzuki S, Kuroki Y, Nasu K, et al. Detect-
ing breast cancer with non-contrast MR imaging:
combining diffusion-weighted and STIR imag-
ing. Magn Reson Med Sci. 2007;6:21–7.
24. Pickles MD, Gibbs P, Lowry M, et al. Diffusion
changes precede size reduction in neoadjuvant
treatment of breast cancer. Magn Reson Imaging.
2006;24:843–7.
25. American College of Radiology (ACR). ACR BI-
RADS – magnetic resonance imaging. In: ACR
Breast Imaging Reporting and Data System,
Breast Imaging Atlas. Reston: American College
of Radiology; 2003.
26. Kuhl CK. Concepts for differential diagnosis in
breast MR imaging. Magn Reson Imaging Clin
N Am. 2006;14:305–28, v.
27. Morris EA. Breast MR imaging lexicon updated.
Magn Reson Imaging Clin N Am. 2006;14:293–
303, v.
28. Nunes LW, Schnall MD, Siegelman ES, et al. Di-
agnostic performance characteristics of architec-
tural features revealed by high spatial-resolution
MR imaging of the breast. AJR Am J Roentgenol.
1997;169:409–15.
29. Nunes LW, Schnall MD, Orel SG, et al. Correla-
tion of lesion appearance and histologic findings
for the nodes of a breast MR imaging interpreta-
tion model. Radiographics. 1999;19:79–92.
30. Yabuuchi H, Matsuo Y, Okafuji T, et al. Enhanced
mass on contrast-enhanced breast MR imaging:
lesion characterization using combination of dy-
namic contrast-enhanced and diffusion-weighted
MR images. J Magn Reson Imaging. 2008;28:
1157–65.
31. Hochman MG, Orel SG, Powell CM, et al. Fi-
broadenomas: MR imaging appearances with ra-
diologic-histopathologic correlation. Radiology.
1997;204:123–9.
32. Kawashima M, Tamaki Y, Nonaka T, et al. MR
imaging of mucinous carcinoma of the breast.
AJR Am J Roentgenol. 2002;179:179–83.
33. Hatakenaka M, Soeda H, Yabuuchi H, et al. Ap-
parent diffusion coefficients of breast tumors:
clinical application. Magn Reson Med Sci. 2008;
7:23–9.