Consejo y prescripción de ejercicio físico

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Consejo y prescripción de ejercicio físico
LI Serra Majem, S. de Cambra, E. Saltó, E. Roura, F. Rodríguez,
C. Vallbona y L. Salleras
Consejo Asesor sobre Actividad Física y Promoción de la Salud.
Dirección General de Salud Pública. Departamento de Sanidad
y Seguridad Social. Generalidad de Cataluña.
Introducción
La actividad física se define como cualquier movimiento cor-
poral producido por los músculos esqueléticos y que tiene
como resultado un gasto energético que se añade al gasto
del metabolismo basal.
La actividad física se mide en kcal o kilojulios o consumo de
oxígeno o METS (múltiples de metabolismo basal). Otra for-
ma más burda de medirla, pero de gran utilidad en la prácti-
ca de ejercicio no competitivo, puede ser la medida de la
frecuencia cardíaca.
Desde un punto de vista práctico, la actividad física puede
clasificarse en tres categorías: durante el sueño, durante el
trabajo y durante el tiempo libre
1,2
.
Se habla de ejercicio físico cuando la actividad física es pla-
nificada, estructurada y repetitiva, y tiene por objeto la mejo-
ra o el mantenimiento de uno o más componentes de la for-
ma física. El deporte es una actividad física reglamentada y
competitiva. Virtualmente, todas las actividades de
condicionamiento físico y la mayoría de los deportes se con-
sideran ejercicio físico.
La forma física es un conjunto de características que poseen
o alcanzan los individuos en relación a la capacidad de rea-
lizar actividad física. Se puede definir como «la capacidad
de desarrollar las actividades diarias con vigor y diligencia,
sin fatiga y con energía suficiente para disfrutar de las activi-
dades del tiempo libre y afrontar las emergencias eventuales
»
3-5
.
Magnitud del problema del sedentarismo
Cada día existe una mayor evidencia epidemiológica de que
la inactividad física y la falta de ejercicio están relacionadas
con el desarrollo de diversos trastornos y son causa impor-
tante de mortalidad e incapacidad en los países desarrolla-
dos. Incluso en estudios longitudinales recientes efectuados
en los Estados Unidos, se ha observado que los niveles altos
de forma física disminuyen la mortalidad general ajustada
Correspondencia: Dr. LI. Serra Majem.
Facultad de Medicina. Avda. Diagonal s/n (Pedralbes).
08028 Barcelona.
Med Clin (Barc)
1994; 102 Supl 1: 100- 108
por edad, es decir, que la buena forma física podría retrasar
la mortalidad por todas las causas, disminuyendo especial-
mente las tasas de mortalidad por enfermedades
cardiovasculares y cáncer
6,7
.
La relación entre el nivel de actividad física y el riesgo de
desarrollar una enfermedad coronaria ha sido el aspecto más
estudiado
8
, pero hay otros estudios que sugieren que la acti-
vidad física puede contribuir a la prevención y al control de
otras muchas enfermedades
9
. Entre ellas destacan por su
importancia la hipertensión arterial, la osteoporosis, la diabetis
mellitus y determinados tipos de neoplasias. Por otro lado, el
ejercicio físico regular produce efectos beneficiosos sobre las
articulaciones, pérdida de peso y efectos psicológicos positi-
vos para la salud y el bienestar de la población.
Cardiopatía coronaria
. La cardiopatía coronaria es uno de los
principales problemas de salud de los países industrializados
y está causada por múltiples factores.
A pesar de las dificultades de llevar a cabo un ensayo clínico
concluyente para aportar pruebas definitivas del papel de la
inactividad física en esta enfermedad
9,10
los estudios
epidemiológicos observacionales efectuados hasta la fecha
sugieren de forma insistente esta asociación
8,10-14
. El riesgo
relativo estimado en diferentes estudios varía entre 1,4 y 2,4.
Powell et al
15
, en una revisión de la literatura médica sobre el
tema, sitúan el riesgo relativo en 1,9
16-21
y añaden que esta
asociación tiende a ser más evidente en los estudios mejor
diseñados. El resultado de estudios anatomopatológicos y en
animales de experimentación apoyan esta hipótesis y apor-
tan pruebas de los posibles mecanismos implicados
22
. En
general, los estudios efectuados sugieren que la actividad
física habitual reduce el riesgo de desarrollar hipertensión
arterial
21,23-26
y por otra parte, puede desempeñar un impor-
tante papel en el tratamiento de la hipertensión ligera
27
. Lo
que no está claro es si se trata de un efecto indirecto debido
a la reducción de peso, o se debe a un aumento del tono
vagalo
28,29
. Los cambios psicológicos observados en las per-
sonas que practican ejercicio físico, especialmente los cam-
bios de conducta, el control del estrés y las tensiones emo-
cionales, pueden desempeñar también algún papel.
El consumo energético causado por el ejercicio físico contri-
buye evidentemente al mantenimiento del peso ideal y, por
tanto, a la prevención de la obesidad y la diabetes mellitus
tipo lI, factores de riesgo, ambos, de la enfermedad coronaria.
educación sanitaria, ejercicio físico

101
L. SERRA MAJEM ET AL.- CONSEJO Y PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
Como ya se ha comentado, en la etiopatogenia de esta enfer-
medad se hallan implicados múltiples factores de riesgo. En
ausencia de otros factores de riesgo como la edad avanzada,
el tabaquismo, la hipertensión, la obesidad y la historia fami-
liar, el riesgo relativo de enfermedad coronaria causado por
la inactividad física disminuye
17,18,30,31
pero no se anula, y la
tendencia a retrasar la mortalidad, tanto general como espe-
cífica, se mantiene. Además, se ha observado que el riesgo
atribuible
6
o incidencia potencialmente causada por el factor
inactividad física se incremento con la edad
17,30
, la
hipertensión
18,30,31
y la obesidad
30
. Por tanto, las personas
con estos trastornos podrían ser las que obtendrían más be-
neficios de la práctica de actividad física de forma regular.
Diabetes mellitus.
Se ha observado en distintos estudios que
el ejercicio físico no sólo incrementa la tolerancia a la gluco-
sa, sino también que la práctica regular de ejercicio, a través
de un aumento de la sensibilidad de los receptores insulínicos
del músculo y el tejido adiposo, ocasiona una mejor y más
rápida utilización de la glucosa, para un determinado nivel
de insulina
32,33
.
Osteoporosis.
Existen evidencias de que el ejercicio físico es
capaz de incrementar el contenido mineral óseo
34-36
y por
tanto, los programas de ejercicio físico pueden ser una tera-
pia efectiva para la prevención de la osteoporosis y las frac-
turas
37
, especialmente en las personas de edad avanzada y
las mujeres a partir de la menopausia
38-40
. Los ejercicios más
indicados para la prevención de este trastorno, que tienen
como objetivo la disminución de la velocidad de pérdida de
densidad ósea, son los antigravitatorios, es decir, los que
implican los desplazamientos de la carga del peso corporal
contra la gravedad.
Beneficios psicológicos y sobre el sistema nervioso
. Uno de
los hechos más relevantes que se han puesto de manifiesto
en las investigaciones recientes es que la misma cantidad de
ejercicio que ayuda al sistema cardiovascular, ayuda tam-
bién al sistema nervioso central. Experimentalmente se ha
observado que el ejercicio ayuda a mejorar las funciones in-
telectuales de las personas sedentarias de mediana edad,
reduce el tiempo de reacción para las labores mentales en
las que participa la memoria y mejora la cognición
42,48
. Pues-
to que el ejercicio produce también una mayor secreción de
betaendorfinas, el umbral del dolor aumenta y el individuo
adquiere una sensación de bienestar.
Cáncer
. El sedentarismo se ha asociado al cáncer de colon,
probablemente a causa de un tránsito intestinal más lento de
los alimentos con la consecuente mayor exposición a agen-
tes cancerígenos
6,43,44
. El ejercicio, acompañado de la ingesta
de una dieta rica en fibra, es una buena medida preventiva
de este tipo de cáncer y de otras enfermedades digestivas.
Obesidad. Uno de cada 5 catalanes tiene sobrepeso o es
francamente obeso. Los perjuicios de la obesidad sobre la
salud incluyen problemas o riesgos psicológicos,
cardiovasculares, respiratorios, un mayor riesgo de padecer
ciertos tipos de cáncer, diabetes, artrosis y tasas más eleva-
das de mortalidad general
7,24
. Dos de los principales méto-
dos de control de peso son, por un lado, los relacionados con
la educación dietética y nutricional y, por otro, el aumento de
la actividad física informal (subir escaleras, andar más, reali-
zar más trabajo físico) y formal (práctica de ejercicio físico
regular y deporte).
Envejecimiento
. Existe un gran paralelismo y similitud entre
el proceso de envejecimiento y la inactividad. En general, la
falta de uso de los sistemas orgánicos representa la mitad de
las pérdidas funcionales asociadas con el envejecimiento
45
.
En relación a la capacidad aeróbica, índice del nivel de efi-
ciencia cardiorrespiratoria, un estudio sugiere que la reduc-
ción puede ser inferior al 5 % por década en personas adul-
tas muy activas, en comparación con el 9 % en la población
inactiva de la misma edad
46
.
Hipertensión arterial. La mayor parte de los estudios indican
que el entrenamiento físico se asocia a una menor presión
diastólica de reposo (3-15 mmHg) y también a una tensión
sistólica más baja (5-25 mmHg)
47
. Aunque el mecanismo de
esta asociación no es claro, generalmente se acepta que el
ejercicio físico puede reducir el riesgo de presentar
hipertensión
21,23-26
y que puede ayudar también a controlar la
presión arterial en los pacientes con hipertensión ligera
1,27,47
.
Los riesgos del ejercicio y su prevención
. Los riesgos del ejer-
cicio son muy variados, incluyen lesiones musculosqueléticas,
alteraciones de la función endocrino, acaloramiento súbito y
accidentes cardiovasculares entre otros
41
.
Estos riesgos pueden minimizarse mediante medidas de de-
tección precoz sencillas en los individuos de riesgo, progre-
sión correcta de los programas de ejercicio, atención a las
señales de alarma y a los principios de prevención específi-
cos.
En cualquier caso, los riesgos deben valorarse en relación a
los beneficios comprobados. El equilibrio más favorable en-
tre riesgo y beneficio se encuentra en los niveles de intensi-
dad moderada y con una práctica continuada de las activi-
dades
41
.
Epidemiología de la actividad física
Antes de la realización por parte de la Generalidad de Cata-
luña de un estudio epidemiológico en el año 1989, no era
mucha la información que se disponía sobre el nivel de acti-
vidad física de los catalanes
49
y por otro lado, existían
disparidades entre las diversas fuentes, seguramente debi-
das a la amplitud y ambigüedad del término «actividad físi-
ca» a los objetivos de cada estudio. Según un trabajo sobre
el comportamiento cultural de los españoles, publicado por
el Ministerio de Cultura en 1985, un 29 % de los catalanes
mayores de 6 años declaraban practicar algún tipo de depor-
te, como mínimo cada 3 meses (la media española se situa-
ba en un 27 %)
50
. En la Encuesta Nacional de Salud (1988)
se observó que un 61,3 % de los catalanes eran casi total-
mente inactivos durante el tiempo libre
51
.
La Encuesta sobre la Práctica Deportiva en la ciudad de Bar-
celona, llevada a cabo por el Ayuntamiento de la ciudad
(1988), utilizando indicadores de práctica real de deporte,
estima que el 47,1 % de los barceloneses practican deporte
regularmente, con una frecuencia semanal
52
.
Respecto a los datos sobre instalaciones deportivas, el Con-
sejo Superior de Deportes y el Ministerio de Cultura en un
estudio, calificaban en 1987 la dotación de Cataluña como
abundante en relación a otras Comunidades Autónomas: 23,1
espacios deportivos convencionales por 10.000 habitantes
53
.
Por este motivo, en el año 1989, el Departamento de Sani-
dad y Seguridad Social de la Generalidad de Cataluña deter-
minó realizar una encuesta epidemiológica por teléfono so-
bre una muestra representativa de 1.000 personas de 15 a
65 años de edad en Cataluña
49
.
Esta encuesta ha demostrado que los hábitos diarios de la
población catalana son eminentemente sendentarios, y es-
tán muy relacionados con la ocupación y la condición social
de cada persona. Un 46 % de la población considera que su
nivel de actividad física diaria es activo o moderado (fig. 1),
pero este estudio demuestra también que cerca de un 60 %
de los catalanes no practica ejercicio físico durante su tiem-
po de ocio.

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MEDICINA CLÍNICA VOL. 102. SUPLEMENTO 1. 1.994
Fig. 1. Percepción subjetiva de la actividad física diaria. Población adulta
de Cataluña, 1989. Fuente: Cambra S, Serra Majem LI, Tresserras R,
Rodríguez F, Balius R, Vallbona C. Llibre blanc:
Activitat física i promoció de
la salut.
Barcelona : Departamento de Sanidad y Seguridad Social, 1991.
Fig. 2. Motivos para realizar ejercicio físico en el tiempo de ocio. Población adulta de Cataluña, 1989. Fuente: Cambra S, Serra Majem LI, Tresserras R,
Rodríguez F, Balius R, Vallbona C.
Activitat física i promoció de la salut.
Barcelona: Departamento de Sanidad y Seguridad Social, 1991.
Quedan aún muchos aspectos por investigar, pero con los
aspectos conocidos parece prudente y recomendable iniciar
una política de información, sensibilización, facilitación y
reforzamiento de la adopción de un estilo de vida más activo
en toda la población dado que:
1. Sólo el 40 % de la población catalana (entre 15 y 65 años)
afirma practicar ejercicio físico durante el tiempo libre. Debe
tenerse en cuenta que existe un 32 % que asegura que rea-
liza actividad física no catalogada como ejercicio.
2. Los grupos que practican menos ejercicio durante el tiem-
po libre son: las personas de mayor edad, las de menor nivel
educativo y las mujeres.
3. Un 65 % de los que practican ejercicio físico (sólo un 26
% de la población total) lo hacen con una frecuencia de al
menos 2 veces por semana, y un 22 % casi diariamente (un
9 % de la población total).
4. Las actividades físicas más practicadas son: caminar, na-
dar, tenis, ciclismo, fútbol, correr. No se dispone de informa-
ción sobre la intensidad y cualidad de estas prácticas.
5. Las motivaciones más relevantes para practicar ejercicio
físico son la diversión y estar en forma física (fig. 2).
6. La falta de tiempo y la pereza son las principales razones
para no practicar ejercicio durante el tiempo libre (fig. 3).
7. No hay correlación entre la percepción de actividad física
en el trabajo diario y la práctica de ejercicio durante el tiem-
po libre.
8. En general, la población dice caminar bastante (un 61 %
caminan más de 30 min/día); sin embargo, se desconoce
hasta qué punto la forma de caminar es continua o a interva-
los de tiempo cortos e interrumpidamente.
9. El automóvil es el medio de transporte más utilizado en el
grupo de 25 a 49 años.
10. Del 59 % que no practican ejercicio físico regularmente,
un 40 % dice no haberlo practicado nunca. Así pues, un 24
% de la población general no recuerda haber practicado ejer-
cicio físico durante el tiempo libre.
11. Entre los que actualmente no practican ejercicio físico
durante el tiempo libre, la media de edad en el momento del
abandono de la práctica de ejercicio es de 25 años. Se seña-
lan como causas del abandono el hecho de comenzar a tra-
bajar, el traslado de domicilio y el matrimonio.
12. Existe la opinión generalizada de que las instalaciones
deportivas son insuficientes, especialmente las instalaciones
públicas.
Eficacia y efectividad de la intervención
Eficacia de la reducción de riesgo
Diversos estudios han demostrado que las personas que rea-
lizan una actividad física regular tienen una mortalidad glo-
bal por todas las causas menor que las personas sedenta-

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L. SERRA MAJEM ET AL.- CONSEJO Y PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
Fig. 3. Motivos para no realizar ejercicio físico en el tiempo de ocio. Pobla-
ción adulta de Catalunya, 1989. Fuente: Cambra S, Serra Majem LI, Tresserras
R, Rodríguez F, Balius R, Vallbona C. Llibre blanc. Activitat física i promoció
de la salut. Barcelona: Departamento de Sanidad y Seguridad Social, 1991.
rias
6,54,55
. En un estudio de Blair et al
6
, el riesgo relativo de
mortalidad global en relación al grado de forma física era de
3,44 en mujeres.
El ejercicio parece especialmente efectivo para mejorar el
estado de salud en sus áreas específicas: cardiopatía
isquémica, hipertensión, obesidad, diabetes mellitus tipo lI,
osteoporosis, salud mental y funciones intelectuales.
Las personas inactivas tienen hasta dos veces más probabi-
lidades de desarrollar un infarto de miocardio que las perso-
nas que siguen una actividad física regular
15
. La actividad
física regular mejora la eficiencia cardiovascular, producien-
do un predominio del tono parasimpático y disminuyendo los
requerimientos de oxígeno del miocardio y el trabajo respira-
torio. Por otro lado, el efecto de entrenamiento sobre el mús-
culo cardíaco hace que en los individuos entrenados la fre-
cuencia cardíaca disminuya. Esto se traduce en un tiempo
de diástole más prolongado que facilita el riego coronario.
Así pues, el entrenamiento, tanto si las arterias coronarias
están intactas o ateromatosas, al alargar el tiempo de perfu-
sión del músculo hace que éste pueda resistir el esfuerzo en
mejores condiciones
56
. Por otra parte, parece que la activi-
dad física regular puede estimular también el desarrollo de
la circulación colateral
57
.
También se ha observado un aumento de las lipoproteínas
de alta densidad (HDL), asociado a la práctica regular de
ejercicio físico
15,58,59
. Las concentraciones altas de estas pro-
teínas se correlacionan negativamente con la enfermedad
coronaria
60
. Los efectos de la actividad física sobre la
hemostasia son diversos pero todavía no están dilucidados
61
.
Según parece, aunque aumente la síntesis hepática de fac-
tores de la coagulación paralelamente también aumenta la
actividad fibrinolítica, y ésta es más intensa
61,62
. Por otro lado,
el aumento de lipoproteínas HDL en contraposición con las
LDL inhibirá la formación de la placa ateromatosa, ya que
estas últimas lipoproteínas están estrechamente implicadas
en la génesis de la placa
63
. También se dispone de estudios
que sugieren una acción inhibitorio sobre la agregación de
las plaquetas
62
.
Aunque el riesgo de muerte súbita aumenta transitoriamente
durante la realización de una actividad física vigorosa res-
pecto a los períodos de reposo, este riesgo disminuye a me-
dida que el nivel de actividad física regular aumenta. Así pues,
para cada nivel de actividad física habitual, el riesgo de un
episodio cardíaco agudo es más elevado durante el período
de actividad que durante el reposo, pero las personas que
habitualmente realizan actividades más vigorosas tienen
menos probabilidades de sufrir un episodio de este tipo
65
. A
causa de este aumento transitorio del riesgo, diversos auto-
res recomiendan identificar los signos y síntomas que sugie-
ren cardiopatía y los factores de riesgo de enfermedad
coronaria antes de recomendar ejercicio físico vigoroso, es-
pecialmente en personas mayores de 30 años
66,67
.
No obstante, el ejercicio con supervisión médica y controla-
do mediante exploraciones sofisticadas únicamente es ne-
cesario cuando el individuo presenta una sintomatología evi-
dente, o tiene algún factor de riesgo, o bien quiere incremen-
tar de forma importante la intensidad de su entrenamiento
68-
70
.
De los estudios epidemiológicos también se desprende que
existe una relación dosis-efecto entre la actividad física y el
riesgo de cardiopatía coronaria. Para obtener una reducción
de la enfermedad coronaria se requiere un gasto semanal de
500 kcal mediante actividad física; consumos energéticos de
hasta 2.000 kcal por semana aportan una protección adicio-
nal, pero a partir de aquí ya no se consigue ningún incre-
mento de la protección frente a la enfermedad coronaria. Para
un varón de 70 kg, 2.000 kcal representan correr o caminar
rápidamente unos 30 km por semana, y de hecho se ha ob-
servado que correr unos 30 km por semana durante 9 meses
era suficiente para aumentar el índice de lipoproteínas de
alta densidad (HDL) de forma significativa; otros estudios
ponen el umbral en los 19 k M
71-74
Para mejorar la capacidad de trabajo de un individuo, cuan-
tificada mediante el consumo de oxígeno y conseguir otros
beneficios cardiorrespiratorios, deben realizarse ejercicios di-
námicos tales como caminar rápidamente, correr, pedalear o
nadar tres o cuatro veces por semana durante 30 minutos
por sesión, a un 70 % de la frecuencia cardíaca máxima de
cada persona. No obstante, en una persona desentrenada el
inicio de un programa de condicionamiento físico siempre
debe ser gradual
46,75,76
.
Recientemente, Manson et al
92
han demostrado en un estu-
dio de cohortes una reducción de la incidencia de diabetes
mellitus tipo II en los individuos con mayores niveles de acti-
vidad física, siguiendo esta asociación una relación dosis-
respuesta; la asociación persistía incluso si se tenían en cuen-
ta la edad y el índice de masa corporal.
El ejercicio físico intenso se asocia con una sensación de
bienestar que se prolonga durante 3 a 5 horas después de
finalizado el ejercicio, y esto también se traduce en una re-
ducción del estado de ansiedad. Por otro lado, se ha visto
que el ejercicio regular se asocia a una mejora de los estados
depresivos menores, favoreciendo el rendimiento intelectual
y laboral, las relaciones sociales y la tolerancia al
estrés
1,42,64,77,78
. También puede ser utilizado como soporte
en programas de deshabituación de drogodependencias y
alcoholismo
78
. Los mecanismos a través de los cuales actúa
sobre el estado de ánimo del individuo no están aclarados y
probablemente las distintas hipótesis basadas en el meca-

104
MEDICINA CLÍNICA VOL. 102. SUPLEMENTO 1. 1.994
nismo de distracción, metabolismo de las monoaminas y la
acción de las betaendorfinas, no sean excluyentes y tengan
una acción sinérgica
80
.
En las personas de la tercera edad, además de influenciar la
capacidad aeróbica, tanto del músculo cardíaco como de los
esqueléticos
77-79
la inactividad parece asociarse indirectamen-
te con la pérdida de las funciones intelectuales
81
.
Efectividad del consejo
Existe poca información sobre la capacidad del médico para
aumentar el nivel de actividad física de sus pacientes. Los
estudios que han mostrado beneficios de la prescripción de
ejercicio físico incluyen poca información sobre estos benefi-
cios a largo plazo pero, en general, es más fácil que adopten
programas de ejercicio vigoroso las personas que realizan
una actividad moderada que las personas sedentarias adop-
ten un programa de actividad física moderada
9
.
En general, la población considera que la práctica de ejerci-
cio físico es saludable. Sin embargo, esta actitud positiva no
implica necesariamente un comportamiento consecuente con
la misma. La educación sanitaria de la población, dirigida
fundamentalmente a modificar los hábitos sedentarios, la
adopción de la costumbre de realizar actividad física durante
la infancia y otras medidas destinadas a facilitar que los adul-
tos caminen o realicen otras actividades frecuentemente no
clasificadas como ejercicio físico, posibilita la intervención
destinada a promover un nivel adecuado de actividad física.
La información y la educación sanitarias son importantes,
además, para evitar los riesgos potenciales de la práctica de
ejercicio físico, tales como: lesiones musculosqueléticas, al-
teraciones de la función endocrino relacionadas con la re-
producción en mujeres, trastornos durante el embarazo, ane-
mia, muerte súbita por crisis cardíaca o accidente
cerebrovascular. Estos riesgos pueden minimizarse con medi-
das de detección precoz de personas en riesgo y progresión
correcta del programa de ejercicio. La actividad física y el
deporte deben ser en cantidad y calidad adecuados a la edad
y al estado físico de la persona.
Cabe señalar también que la práctica de ejercicio físico re-
gular influye positivamente en la adopción de otros compor-
tamientos saludables relacionados con la alimentación o el
consumo de tabaco y alcohol
55,64
.
En este sentido, el Departamento de Sanidad y Seguridad
Social de la Generalidad de Cataluña, a través del Consejo
Asesor sobre Actividad Física y Promoción de la Salud, ha
realizado una serie de actividades de formación, asesoramien-
to e información y educación sanitaria, destacando la cam-
paña «Mou-te, no et rovellis» (muévete, no te oxides), desti-
nada a sensibilizar a la población sobre los beneficios de la
actividad física sobre la salud.
En el Documento marco para la elaboración del Plan de Sa-
lud de Cataluña
se establece (objetivo 111) que en el año
2000 todos los profesionales sanitarios deberán conocer la
importancia de la práctica de ejercicio físico regular para la
salud de la población. En el objetivo 112 se estipula que para
este mismo año como mínimo un 50 % de los médicos debe-
rán aconsejar y prescribir ejercicio físico a sus pacientes
82
.
La mayor parte de la población catalana se beneficiaría de la
recomendación de incrementar el grado de actividad física
por parte de su médico.
La información existente es, no obstante, escasa en todo lo
referente a la capacidad del médico para influir sobre sus
pacientes en la práctica de ejercicio físico. Existen experien-
cias interesantes que no pueden, sin embargo, generalizar-
se
83-88
. Un trabajo reciente evaluaba mediante un diseño ex-
perimental la eficacia del consejo médico; en el nivel de ac-
tividad física y concluía que dicho consejo incrementa la
duración pero no la frecuencia del ejercicio físico, y modifica
de forma positiva las actitudes de los pacientes
91
; por ello,
del consejo del médico se desprende sobre todo un aumento
en la duración global de los episodios de ejercicio físico entre
sus pacientes. Aquellas actividades vigorosas que requieren
una gran contribución y esfuerzo por parte del individuo se
consideran obstáculos que pueden llevar al fracaso de los
programas de promoción de la actividad física desde la aten-
ción primaria, particularmente en personas sedentarias de
más de 35 años. Por ello, el consejo debe tener en cuenta las
características y posibilidades del individuo, así como su vo-
luntad e intenciones y, además, debe referirse a la actividad
física y al ejercicio en lugar de al deporte. Las percepciones
negativas de la población en relación a la actividad física
pueden actuar como elementos desmotivadores importantes
(fig. 3 )
87,88
.
El Consejo Asesor sobre la Actividad Física ha elaborado una
guía para la promoción de la misma que reúne los principa-
les conceptos en relación al consejo y la prescripción de la
actividad física por parte de los profesionales sanitarios
89
.
Cualquier tipo de actividad física debe estar de acuerdo con
la edad biológica, el sexo, las características fisiológicas (em-
barazo, antecedentes personales y patológicos) y ambiente
donde se realiza la actividad (temperatura o humedad). Tam-
bién debe recordarse que el ejercicio mejora la forma física
de forma específica, por sobrecarga y por progresión
89
, y que
debe practicarse de forma continuada. La prescripción de
ejercicio físico debe tener en cuenta el tipo, frecuencia, in-
tensidad y duración de la actividad, la progresión de la inten-
sidad y la recuperación posterior.
La
intensidad
puede determinarse de diversas formas a tra-
vés de la frecuencia cardíaca máxima mediante tablas por
edad y sexo, ergometrías o pruebas de esfuerzo, o mediante
coeficientes. Existen tablas que permiten conocer el tanto
por ciento de la frecuencia cardíaca que debería alcanzarse
durante la actividad, y que oscila en personas sanas entre el
30 y el 90 % de la frecuencia cardíaca máxima. Por tanto,
multiplicando la frecuencia cardíaca máxima por estos coefi-
cientes obtendríamos la frecuencia cardíaca óptima durante
el ejercicio continuado. Si no se ha determinado previamen-
te la frecuencia cardíaca máxima puede usarse como aproxi-
mación la fórmula 220-edad (o sea, para una persona de 50
años se prevé que su frecuencia máxima es de 170 pulsa-
ciones/min). La
progresión
es también un concepto funda-
mental relacionado con la sobrecarga, concepto este último
íntimamente ligado a la forma física. La progresión debe ser
gradual, moderada, mantenida o constante y no debe supo-
ner un esfuerzo desmesurado para el individuo. Todo ello
implica que la prescripción de ejercicio físico debe ser sim-
ple, atractiva e individualizada, y debe considerar las circuns-
tancias y limitaciones de la propia persona. Deberá escoger-
se el ejercicio de acuerdo con las preferencias y la accesibi-
lidad o posibilidad personales.
Según el Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM)
75
«Los individuos aparentemente sanos y más jóvenes de 45
años pueden normalmente iniciar cualquier programa de ejer-
cicio físico sin necesidad de ser sometidos a ninguna revi-
sión ni prueba, mientras el programa comience y progrese
de forma gradual y mientras el individuo conozca y esté aler-
ta a la aparición de signos y síntomas sospechosos.» Esta
misma institución, al referirse a los «individuos aparentemente
sanos», afirma que todos aquellos que tengan un factor de
riesgo coronario o síntomas de enfermedades cardíacas, in-
dependientemente de la edad, deberán ser evaluados con-
venientemente, al igual que los que tengan trastornos
osteomusculares
75,90
.
En la tabla 1 se incluye un modelo de prescripción de ejerci-
cio físico para adultos. Caminar es una actividad aeróbica,
especialmente aprobada para una gran parte de la pobla-
ción. En muchos casos puede tener suficiente intensidad para
alcanzar beneficios para la salud. Es relativamente fácil in-
corporar el hábito de caminar a la vida cotidiana simplemen-

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L. SERRA MAJEM ET AL.- CONSEJO Y PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
te modificando algunos aspectos del estilo de vida (medios
de transporte, paseos familiares). Prácticamente no se pre-
cisa ningún equipo especial y presenta pocos riesgos. Re-
cientes estudios han puesto de manifiesto que caminar de
forma regular y con suficiente velocidad se traduce en un
aumento considerable de capacidad aeróbica, lo que tiene
una correspondencia directa con la cardiorrespiratoria y, por
tanto con la prevención del infarto de miocardio y la muerte
súbita
9,10
. En otros estudios se ha observado que después de
caminar 40 minutos, independientemente de la velocidad de
la marcha, se produce una reducción de la ansiedad y la
tensión, y la mejora del humor, efecto que se prolonga hasta
al menos 2 horas después de haber finalizado el ejercicio
15
.
Caminar está particularmente indicado en aquellas personas
que desean perder peso, embarazadas, diabéticos, y perso-
nas de edad avanzada afectadas de osteoporosis y enfermos
coronarios. Se recomienda una frecuencia diaria de una du-
ración de 45 minutos y con intensidad dependiente del indi-
viduo.
Discusión
A pesar de que existen escasas experiencias que demues-
tren la efectividad del consejo y prescripción de ejercicio físi-
co por parte del médico y el equipo de atención primaria, la
evidencia epidemiológica de los beneficios de la actividad
física para la salud es muy notable; recientes revisiones así
lo constatan
93-95
. Los efectos beneficiosos de la actividad físi-
ca sobre la salud inciden sobre la enfermedad coronaria, la
diabetes mellitus, la osteoporosis, el cáncer de colon y la
diverticulosis, la obesidad y la salud mental entre otros
93-95
.
Estos beneficios se observan ya a partir de inicios de ejerci-
cio físico moderados, por lo que una gran proporción de la
población puede beneficiarse de una intervención que in-
tente incrementar el nivel de actividad física
95
.
La «Canadian Task Force» sólo recomienda la prescripción
de actividad física en las mujeres de más de 40 años en
relación a los beneficios sobre la masa ósea
96
. La «U.S.
Preventive Task Force»
9
recomienda, al igual que el Colegio
Americano de Medicina del Deporte
75,90
el consejo de ejerci-
cio físico en todos los adultos para la prevención de las enfer-
medades cardiovasculares y de la pérdida de masa ósea en
la mujer
9,97,98
.
El Pla
de Salut de Catalunya
promueve la in-
clusión de la prescripción de actividad física como interven-
ción preventiva integrada en la práctica asistencial
99,100
. La
prescripción y el consejo de actividad física deben tener en
cuenta el gradiente de beneficios que se observan a lo largo
de los diferentes niveles de forma física, y que éstos se em-
pezarán ya a manifestar a niveles bajos, lo que implica que
exista un objetivo de forma física para todos los segmentos
de la población
95
. Los equipos de atención primaria tienen
un papel ineludible en la promoción del ejercicio físico de
sus pacientes
95
.
Recomendaciones
Los médicos deben informar a sus pacientes sobre los bene-
ficios de la actividad física para la salud, aconsejar y prescri-
bir ejercicio físico a sus pacientes de forma adecuada. Es
conveniente enfatizar aquellos aspectos de la actividad que
benefician la salud, disminuyen el cumplimiento o dificultan
el inicio o la progresión del ejercicio (causas médicas). El
paciente debe saber cómo realizar el ejercicio de forma se-
gura, y conocer los objetivos de dicha actividad. El objetivo
específico inicial deberá ser de un pequeño incremento para,
paulatinamente, fijar objetivos más elevados. Por ejemplo,
caminar 30 minutos 3 veces por semana puede ser un obje-
tivo a corto plazo que, después de algunos meses, puede
convertirse en correr o caminar rápido durante el mismo tiem-
po. Para la mayoría de las personas sanas, la máxima forma
cardiovascular puede obtenerse mediante un programa de
ejercicio aeróbico vigoroso durante 15-45 minutos de 2 a 4
veces por semana, alcanzando frecuencias cardíacas de (220-
edad) x 70 %.
La prescripción de ejercicio físico no es un fenómeno de todo
o nada. Deben valorarse positivamente incrementos mode-
rados de la actividad física, puesto que está demostrado su
efecto beneficioso sobre la salud. Debe individualizarse y
adaptarse a las condiciones personales de edad, sexo, esta-
do de salud y nivel socioeconómico. La edad es un factor
que determina el tipo de mensaje al igual que el sexo; a las
mujeres de 15 a 24 años que no realicen una actividad física
regular se les tiene que aconsejar ejercicios no competitivos:
baile, aeróbic, etc. En el grupo de 25 a 44 años hay que
fomentar la reducción del uso de automóviles o ascensores,
y la práctica de deportes en el tiempo de ocio. En el grupo de
45 a 64 años hay que incidir en que las patologías que pue-
den empezar a presentarse no son indicación para dejar de
hacer ejercicio físico (tabla 2).
El consejo deberá darse como mínimo con una frecuencia
bianual, sobre todo en mujeres jóvenes y varones adultos, y
en pacientes afectados de hipertensión arterial, obesidad,
diabetes mellitus, estrés, osteoporosis e hipercolesterolemia.
Es importante recordar que la práctica regular de ejercicio
físico puede influir de forma positiva en la adopción de otros
comportamientos saludables (reducción del consumo de ci-
garrillos, alcohol y dieta equilibrada). Tanto el interrogatorio
como la prescripción de ejercicio físico debe quedar anotado
en la historia clínica. Es aconsejable hacer una prueba de
esfuerzo submáximo antes de prescribir un programa de ejer-
cicio físico en personas de más de 45 años, sobre todo en
aquellas que presentan algún proceso patológico u otros fac-
tores de riesgo cardiovascular.
TABLA 1
Modelo de prescripción de ejercicio físico
Para alcanzar beneficios cardiovasculares, una prescripción
extensamente aceptada para los adultos es la siguiente:
Un ejercicio como por ejemplo correr o ir en bicicleta
20 minutos/4 veces por semana
30 minutos/3 veces por semana
Durante esta actividad continua, que debe iniciarse de forma progresiva
y gradual hasta mantener una frecuencia cardíaca máxima, no debe
sobrepasarse el valor (200-edad) x (0,6 a 0,8)*
Un ejercicio capaz de esto es aquel que permite mantener una
conversación durante su realización
*Si no está entrenado debe comenzarse por 0,4.

106
MEDICINA CLÍNICA VOL. 102. SUPLEMENTO 1. 1.994
TABLA 2
Recomendaciones sobre actividad física en función de la edad biológica
A. INFANCIA
Desde los 5 años hasta la adolescencia
Características fisiológicas, médicas y psicosociales
Etapa de crecimiento y maduración
Diferencias poco significativas entre niños y niñas
El ejercicio es necesario para el crecimiento físico normal y el
desarrollo motor
El ejercicio es también necesario para el equilibrio psicológico, la
maduración afectiva y el rendimiento escolar
Termorregulación inmadura: menor resistencia al estrés térmico
El juego y la actividad física forman una parte fundamental de su
actividad y de su proceso de socialización
Objetivos prioritarios
Crecimiento y desarrollo óptimos (óseo, articular, neuromuscular)
Equilibrio psicológico, maduración afectiva, socialización e
integración
Reducir los factores de riesgo cardiovascular
Establecer el esquema corporal y la coordinación motriz general
Desarrollar el interés y las habilidades necesarias para la adquisición
de un estilo de vida físicamente activo en la edad adulta
Actividad recomendada
Todo tipo de actividad (variedad)
Énfasis en ejercicios dinámicos de grandes grupos musculares
(desplazamientos, saltos, carreras, etc.) y juegos
Ejercicios de flexibilidad y movilidad
Variedad de medios y entornos naturales (tierra, agua, nieve, arena,
hierba, etc.)
Diversidad en el tipo de ejercicio (favorecer la adquisición del
esquema corporal y de la coordinación)
Juegos de grupo, predeportes o deportes, por su variedad en
acciones motrices y contenido social y educativo
No prohibir sin razón objetiva la práctica fisicodeportiva en caso de
enfermedad crónica (asma, diabetes, epilepsia, escoliosis, etc.)
sino buscar el ejercicio oportuno (excepto en casos extremos)
Frecuencia: diaria
Intensidad: moderada-vigorosa
Duración: más de 30 minutos diarios (en una o más sesiones)
Ejemplos
Prácticamente todo tipo de actividades diversas
Desplazamientos en bicicleta o andando para ir y volver de la
escuela
Juegos y actividades al aire libre (montaña, ríos, mar)
Juegos de correr, saltar y lanzar
Deportes y juegos de equipo (en la escuela, clubes)
Danza, gimnasia, expresión corporal
Desplazamientos especiales (nadar, patinar, esquiar, ir en bicicleta,
montar a caballo)
Precauciones
Estimular la cooperación (no la rivalidad)
La competición como diversión con niños/niñas de la misma edad
biológica (evitar las desigualdades por diferencias en la
maduración durante el crecimiento)
Pocos ejercicios de fuerza y potencia (pesas), aunque no están
prohibidos.
Poca resistencia
Atención a los signos y síntomas patológicos (especialmente
cardiovasculares, osteoarticulares, neuromusculares y
metabólicos)
Atención al estrés térmico: calor (hidratación) y frío (ropa de abrigo)
Atención especial a las lesiones por sobrecarga y a las que pueden
afectar los núcleos epifisarios de crecimiento
B. JÓVENES
Desde la adolescencia hasta los 25 años (aprox.)
Características fisiológicas, médicas y psicosociales
Las capacidades físicas están suficientemente desarrolladas y
alcanzan progresivamente su máximo desarrollo
Diferencias entre las capacidades físicas de varones y mujeres (más
flexibles pero con menor capacidad física general)
La actividad física tiene ya importantes efectos preventivos sobre la
salud
Etapa ideal para el deporte de competición
Etapa crucial para la adquisición de un estilo de vida físicamente
activo
El ejercicio físico regular favorece la no adquisición de hábitos
nocivos (tabaco, alcohol, entre otras drogas)
La práctica deportiva suele ser menos aceptada o posible
socialmente entre las mujeres
Objetivos prioritarios
Reducir los factores de riesgo cardiovascular
Desarrollar un nivel suficiente de capacidad física
Adquirir y/o mantener un estilo de vida físicamente activo
Prevenir los hábitos tóxicos
Equilibrio psicológico, maduración afectiva, socialización e
integración
Actividad recomendada
Todo tipo de actividad física y deportiva (según intereses, aficiones y
capacidades)
En caso de duda son más recomendables aquellas que pueden
seguir practicándose durante toda la vida
Énfasis en ejercicios dinámicos de grandes grupos musculares de
naturaleza rítmica y aeróbica
Ejercicios de flexibilidad, fuerza y resistencia muscular
Deportes individuales y de equipo
Deportes y actividades al aire libre
Frecuencia: 3-5 días a la semana
Intensidad: moderada-vigorosa
Duración: mínimo de 15 a 60 minutos de actividad aeróbica diaria
(continua o intermitente)
Ejemplos
Desplazamientos al lugar de trabajo (o de estudio) andando o en
bicicleta
Actividad física informal (actividades domésticas, de tiempo libre y
laborales)
Deportes individuales (recreacionales o de competición): atletismo,
ciclismo, natación, etc.
Deportes de equipo (de pelota, de combate, de raqueta, etc.)
Deportes al aire libre (ciclismo de montaña, excursionismo, alpinismo,
vela, remo, etc.)
Danza, gimnasia, expresión corporal
Precauciones
Control médico en caso de signos y síntomas patológicos
(especialmente cardiovasculares y metabólicos)
Peligro de abandono de la práctica de ejercicio y del estilo de vida
activo (vida laboral, universidad, vida familiar, etc.)
En caso de no poder continuar con el deporte tradicional, cambiar de
deporte o hacer otro tipo de ejercicio regular
Prevención del uso de sustancias dopantes o transgresiones
alimentarias en deportistas
Control médico-deportivo en deportistas muy activos o de
competición
C. A
DULTOS
De los 25 hasta los 65 años (aprox.)
Características fisiológicas, médicas y psicosociales
Comienza una pérdida progresiva de las capacidades físicas (la
actividad física regular puede frenar este proceso)
La actividad física tiene plenos efectos preventivos y terapéuticos,
especialmente relevantes, sobre las enfermedades
cardiovasculares, metabólicas y osteoarticulares)
Efectos importantes en el embarazo, en la recuperación posparto y
en la prevención y tratamiento de los trastornos relacionados con
la menopausia
Gran influencia de los hábitos paternos sobre la adquisición del estilo
de vida de los hijos
Etapa ideal para el deporte durante el tiempo libre
Etapa crucial para el mantenimiento de un estilo de vida físicamente
activo
El ejercicio físico regular favorece el abandono de hábitos tóxicos
Objetivos prioritarios
Prevenir y tratar las enfermedades cardiovasculares -coronariopatía,
HTA- y metabólicas obesidad, dislipemias, diabetes tipo II-
Prevenir enfermedades degenerativas del aparato locomotor -
osteoporosis, artrosis-
Mantener un nivel adecuado de capacidad cardiorrespiratoria y
muscular
Ayudar a prevenir o a abandonar los hábitos tóxicos
Mantener un estilo de vida físicamente activo
Mantener el equilibrio psicológico y afectivo
Actividad recomendada
Ejercicio aeróbico y de acondicionamiento muscular (según intereses,
aficiones y objetivos)
Ejercicios dinámicos de grandes grupos musculares de naturaleza
rítmica y predominio del aeróbic
Actividad física informal
Complementar los anteriores con ejercicios de flexibilidad, fuerza y
resistencia muscular
Frecuencia: 3-5 días a la semana
Intensidad: moderada-vigorosa (posiblemente también ligera)
Duración: mínimo de 15 a 60 minutos de actividad aeróbica diaria
(continua o intermitente)
Ejemplos*
Desplazamientos: ir al trabajo andando o en bicicleta, subir y bajar
escaleras
Trabajos domésticos: limpieza, jardinería, bricolage
Actividades de tiempo libre: excursiones, paseos, baile, juegos,
actividades al aire libre
Actividades en grupo: en familia, con amigos, en clubes o
asociaciones -de vecinos, culturales, laborales, recreativas,
deportivas, etc.-
Caminar como forma básica de ejercicio
Actividades y deportes individuales: correr, nadar, ir en bicicleta,
esquiar, montar a caballo, remar, ejercicios en aparatos estáticos,
etc.

107
L. SERRA MAJEM ET AL.- CONSEJO Y PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
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TABLA 2
Continuación
Deportes de equipo (preferentemente los de predominio aeróbico)
Deportes al aire libre (ciclismo de montaña, excursiones, vela, remo,
etc.)
Danza, aeróbic, expresión corporal, gimnasia
Precauciones
Control médico en caso de signos y síntomas patológicos (especial
mente cardiovasculares y metabólicos), al empezar un programa
de ejercicio en personas sedentarias o mayores de 40 años
(varones) o 50 años (mujeres) y en personas con factores de
riesgo cardiovascular (a cualquier edad)
Incluir siempre una fase de calentamiento y una de enfriamiento
progresivas
Controlar la intensidad del ejercicio y la progresión de manera
individualizada y en función de la capacidad física y la
adaptación de cada sujeto
Prevención activa y pasiva de los accidentes físicos (contactos
violentos, lesiones por sobrecarga, caídas, etc.) y orgánicos
(hipertermia, deshidratación, hipoglucemia, síncope, etc.)
Prevención del uso de sustancias dopantes en deportistas
Control médico-deportivo en deportistas muy activos o de
competición
D. ADULTOS MAYORES
Más de 65 años
Características fisiológicas y psicosociales
Acentuación de la pérdida progresiva de las capacidades físicas,
aunque la actividad física regular puede compensar parcialmen
te este proceso
La actividad física es necesaria para mantener la integridad orgánica
(especialmente del aparato locomotor y del sistema
cardiovascular)
La actividad física tiene plenos efectos preventivos, terapéuticos y
rehabilitadores, especialmente relevantes sobre las enfermeda
des cardiovasculares, metabólicas y osteoarticulares
Disponibilidad de tiempo para el deporte y la actividad durante el
tiempo libre
Medio de relación e integración social y familiar
Objetivos prioritarios
Mantener un nivel suficiente de capacidad funcional general
Mantener la integridad del aparato locomotor
Prevenir, tratar y rehabilitar las enfermedades cardiovasculares -
coronariopatía, HTA-, metabólicas -obesidad, dislipemias,
diabetes tipo ll- y osteoarticulares -osteoporosis, artrosis, artritis-
Mantener el equilibrio psicológico y afectivo, y la inserción social y
familiar
Actividad recomendada
Ejercicio aeróbico, de acondicionamiento muscular y flexibilidad de
bajo impacto osteoarticular
Actividad física informal (desplazamientos, tareas domésticas,
jardinería)
Caminar
Otras actividades de tiempo libre
Frecuencia: diaria, a ser posible en varias sesiones
Intensidad: ligera
Duración: mínimo de 15 a 60 minutos de actividad aeróbica diaria
(continua o intermitente)
Ejemplos*
Caminar como forma básica de ejercicio
Trabajos domésticos: limpieza, jardinería, bricolage
Actividades de tiempo libre: excursiones, paseos, baile, actividades al
aire libre
Actividades en grupo: en familia, con amigos, en clubes o asociacio
nes -de vecinos, culturales, laborales, recreativas, deportivas,
etc.-
Actividades aeróbicas de bajo impacto: nadar, ejercicios en aparatos
estáticos, bailes de salón, aeróbic de bajo impacto, gimnasia
Ejercicios de flexibilidad y movilidad
Precauciones
Consejo y control médico siempre, muy especialmente cuando se
presenten signos y síntomas patológicos (especialmente
cardiovasculares, metabólicos y osteoarticulares)
Incluir siempre una fase de calentamiento y una de enfriamiento
progresivas
Controlar la intensidad del ejercicio y la progresión de manera
individualizada y en función de la capacidad física y la
adaptación de cada sujeto
Prevención pasiva y activa de los accidentes físicos (contactos
violentos, lesiones por sobrecarga, caídas, etc.) y orgánicos
(hipertermia, deshidratación, hipoglucemia, síncope, etc.)
Evitar las sesiones excesivamente largas, si es posible realizar varias
sesiones cortas al día
Es preferible realizar el ejercicio con amigos o familiares
*La relación no es exclusiva. Son sólo ejemplos. No es excluyente de ningún deporte o
actividad.

108
MEDICINA CLÍNICA VOL. 102. SUPLEMENTO 1. 1.994
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