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Guia Prático de Atualização no tratamento
da exacerbação de asma na criança e no adolescente –
Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de
Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria
Practical Update Guide on the treatment of asthma exacerbation in children
and adolescents – Joint position of the Brazilian Association of Allergy and Immunology and
the Brazilian Society of Pediatrics
Antonio Carlos Pastorino1,2, Joseane Chiabai1, Débora Carla Chong-Silva3, Fabio Chigres Kuschnir4,5,
Adriana Azoubel-Antunes4,5, Cristine Secco Rosário1, Marisa Lages Ribeiro1,2, Carlos Antônio Riedi3,
Patrícia Gomes de Matos Bezerra3, Herberto Jose Chong-Neto4,5, Gustavo Falbo Wandalsen2,4,
Maria de Fátima Pombo Sant'Anna3, Emanuel Sarinho2,5, Luciana R. Silva2,
Norma de Paula M. Rubini2,5, Dirceu Solé5
322
http://dx.doi.org/10.5935/2526-5393.20210053
1. Associação Brasileira de Alergia e Imunologia, Departamento Científico de Alergia em Pediatria da ASBAI - São Paulo, SP, Brasil.
2. Sociedade Brasileira de Pediatria - Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
3. Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Pneumologia Pediátrica da SBP - Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4. Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Alergia Pediátrica da SBP - Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
5. Associação Brasileira de Alergia e Imunologia - São Paulo, SP, Brasil.
ABSTRACTRESUMO
Exacerbação aguda de asma é uma condição frequente na crian-
ça e no adolescente e uma das causas mais comuns de procura
aos pronto atendimentos e de internações. Pode ocorrer em
pacientes que ainda não foram diagnosticados como asmáticos,
e mesmo naqueles cujo controle da doença não se encontre ade-
quado. Reconhecer a exacerbação e iniciar seu tratamento desde
o domicílio até o adequado manejo inicial em ambiente hospitalar
é fundamental para evitar sua evolução para complicações que
coloquem o paciente em risco de vida. O tratamento compreende
o reconhecimento e tratamento da hipoxemia, da obstrução e do
processo inflamatório, além de fornecer orientações na alta hos-
pitalar e encaminhamentos para continuidade do tratamento.
Descritores: Asma aguda, exacerbação da asma, criança,
adolescente, tratamento.
Acute exacerbation of asthma is a frequent condition in children
and adolescents and one of the most common causes of seeking
emergency care and hospitalization. It can occur in patients
who have not yet been diagnosed with asthma, and even in
those whose disease control is not adequate. Recognizing the
exacerbation and starting its treatment from home until proper
initial management in a hospital environment is essential to
avoid its evolution to complications that put the patient at risk
of life. Treatment comprises the recognition and treatment of
hypoxemia, obstruction, and the inflammatory process, in addition
to providing guidance at hospital discharge and referrals for
continued treatment.
Keywords: Acute asthma, asthma exacerbation, child, adolescent,
treatment.
Submetido em: 28/08/2021, aceito em: 06/09/2021.
Arq Asma Alerg Imunol. 2021;5(4):322-45.
© 2021 ASBAI
Artigo Especial
Definição de exacerbação
Exacerbação da asma é definida como uma piora
aguda ou subaguda dos sintomas da asma e da fun-
ção pulmonar. Caracteriza-se por aumento progressi-
vo da falta de ar, da tosse, do chiado ou da sensação
de aperto torácico, representando uma mudança dos
sintomas habituais do paciente, suficiente para exigir
Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021 323
a modificação no tratamento1,2. Exacerbações podem
ocorrer em pacientes com diagnóstico pré-existente
de asma, ou, ocasionalmente, como a primeira apre-
sentação da doença.
O termo acadêmico “exacerbação”, no entanto,
é mais utilizado na literatura científica e clínica, en-
quanto estudos hospitalares se referem mais à “asma
aguda grave”. Durante o atendimento, usar o termo
“exacerbação” nem sempre é adequado, pois é difícil
para muitos pacientes pronunciarem e lembrarem.
O termo “exacerbação de asma” é de mais fácil
entendimento, além de transmitir o sentido de que
a asma está presente mesmo quando os sintomas
não são persistentes. O termo “ataque” é utilizado
por muitos pacientes e profissionais de saúde, mas
com significados amplamente variados, e pode não
ser percebido como um fator de piora gradual. Na
literatura pediátrica, o termo “episódio” é comumente
utilizado, mas a compreensão deste termo por pais/
cuidadores também não é conhecido1.
Nos Estados Unidos, exacerbações da asma
levaram a 1,7 milhões de visitas à emergência e
200.000 hospitalizações em 2016. Os cuidados com
exacerbações da asma na emergência custam cinco
vezes mais do que os cuidados em consultório. Neste
contexto, o Governo americano tem estimulado os
cuidados da asma, com o objetivo de reduzir as visitas
à emergência e as hospitalizações, como medidas
chave de saúde2.
A exacerbação da asma pode ser desencadeada
por infecção viral, exposição a agentes externos
(fumaça, poluentes, alérgenos inalatórios), medica-
mentos, atividade física, distúrbios psicossociais, má
adesão ao tratamento de controle, entre outros1,3.
No entanto, um subconjunto de pacientes apresenta
exacerbação sem exposição a fatores de risco co-
nhecidos. Além disso, exacerbações graves podem
ocorrer em pacientes com sintomas de asma leve
ou bem controlada.
A lista de fatores (“gatilhos”) mais comuns que
aumentam o risco de um paciente apresentar exa-
cerbações, independente do seu nível de controle
de sintomas, inclui:
– infecções respiratórias virais;
– exposição a alérgenos como pólen de gramíneas,
poeira de feijão ou de soja, esporos fúngicos;
– alergia alimentar com manifestações sistêmicas;
– poluição do ar3;
– mudanças sazonais e/ou retorno ao ambiente
escolar;
– adesão pobre ao corticosteroide inalado.
Exacerbações graves que ocorrem de forma
epidêmica têm sido relacionadas a tempestades,
com altos níveis de polens de gramíneas ou fungos
dispersos no ar4.
As epidemias de exacerbações graves de asma
podem ocorrer de modo repentino e colocam alta
pressão no sistema de saúde local. Tais epidemias
foram relatadas em associação a tempestades de
primavera com pólen4 de gramínea de centeio ou
esporos fúngicos, e com exposição ambiental à poeira
de soja.
Objetivos do tratamento na exacerbação de
asma
Os principais objetivos do tratamento das exacer-
bações de asma são a estabilização clínica da crian-
ça, com a supressão ou redução dos seus sintomas
e a prevenção de complicações, como hospitalização
e morte. Durante o tratamento das exacerbações, as
seguintes metas devem ser buscadas:1,5
– reverter a obstrução ao fluxo aéreo;
– corrigir a hipoxemia;
– minimizar o risco de recidiva dos sintomas;
– prevenir novas exacerbações.
Pacientes em maior risco de exacerbações graves
e até óbito devem ser identificados e tratados de forma
precoce, preferencialmente em serviços de emergên-
cia. Estes pacientes incluem aqueles com1:
– história de asma quase fatal – necessidade de
tratamento em Unidade de terapia intensiva (UTI),
intubação com ventilação mecânica;
– hospitalização ou ida a serviço de emergência por
exacerbação de asma no último ano;
– uso excessivo de beta-2 agonista de curta duração
(SABA), especialmente com consumo maior de um
frasco ao mês;
– ausência de uso de corticosteroide inalado;
– adesão ruim ao tratamento de controle e sem
plano de ação;
– história de doenças psiquiátricas ou problemas
psicológicos;
– alergia alimentar associada à asma;
– má percepção da gravidade;
– comorbidades como pneumonia e cardiopatias.
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
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Classificação da exacerbação pela gravidade –
escores
É importante durante a avaliação da exacerbação
da asma, a realização de anamnese e exame físico
sumários enquanto se providencia tratamento inicial
conforme avaliação do quadro, atentando-se para a
classificação da gravidade da exacerbação da asma.
Isto pode ser realizado observando-se a intensidade
da dispneia, frequências respiratória e cardíaca, sa-
turação transcutânea de oxigênio (saturação de O2)
e função pulmonar.
A avaliação da gravidade é essencial para a
definição de melhor abordagem terapêutica, assim
como para avaliação do risco de admissão hospita-
lar, permanência em serviços de urgência, além de
ser útil no acompanhamento do paciente durante o
tratamento da exacerbação. Para isto, a utilização de
escores de gravidade padronizados contribui para
melhor seguimento deste processo.
Os parâmetros utilizados para esta avaliação
devem levar em consideração a faixa etária e a
capacidade cognitiva da criança e do adolescente.
Considera-se como objetivo do tratamento da exa-
cerbação, a manutenção da saturação de O2 acima
de 94% em ar ambiente, a presença de sintomas
mínimos ou ausentes e função pulmonar próxima da
normalidade. Considera-se grave a inabilidade para
falar sentenças, a agitação, presença de saturação
de O2 abaixo de 90% (abaixo de 92% em menores
de 5 anos) em ar ambiente e pico de fluxo expiratório
(PFE), abaixo de 50% do previsto para o paciente1.
Na Tabela 1 são destacados os aspectos que
são levados em consideração para a avaliação da
gravidade da exacerbação da asma em menores de
5 anos.
De maneira mais detalhada, a Tabela 2 apresenta
os parâmetros de avaliação da gravidade da exacer-
bação asmática6.
Outros instrumentos podem ser utilizados com
a finalidade de avaliar a gravidade da exacerbação,
sendo alguns descritos a seguir.
Pediatric Asthma Severity Score - PASS7,8
Destinado a pacientes menores de 18 anos, o
PASS é útil para avaliação da possibilidade de ad-
missão hospitalar ou permanência prolongada em
emergências (Tabela 3). Leva em consideração a
sibilância, o esforço respiratório e a expiração pro-
longada utilizando a soma de todos os componen-
tes (0 a 6); quanto maior a soma, mais intensa é a
exacerbação.
Preschool Respiratory Assessment Measure -
PRAM8,9
O PRAM foi desenvolvido por estudo prospectivo
de crianças entre 3 e 6 anos de vida, atendidas em
pronto atendimento e, após análises de regressão
logística, incluiu cinco variáveis: retrações supraes-
ternais, contração do músculo escaleno, entrada de
ar, sibilância e saturação de O2 (Tabela 4). A soma de
todos os componentes fornece a gravidade e, quanto
maior, mais intensa é a exacerbação.
Sintomas Leve Gravea
Alteração de consciência Não Agitado, confuso ou sonolento
Saturação de O2 na admissãob > 95% < 92%
Falac Sentenças Palavras
Frequência cardíaca < 100 bpm > 200 bpm (0 a 3 anos)
> 180 bpm (4 a 5 anos)
Cianose central Ausente Provavelmente presente
Intensidade da sibilância Variável Tórax pode estar silencioso
Tabela 1
Avaliação inicial da exacerbação de asma em menores de 5 anos
a Qualquer dessas alterações indica exacerbação grave da asma.
b Oximetria antes de ser administrado broncodilatador ou instalado O2.
c Idade e capacidade de desenvolvimento normal da criança devem ser levados em consideração.
Fonte: adaptado de GINA (2021)1.
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
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Tabela 2
Avaliação formal da gravidade da exacerbação de asma em ambiente de urgência e emergência6
a Algumas crianças com exacerbação aguda grave de asma não aparentam estar agitadas.
PaO2 = pressão arterial de oxigênio, PCO2 = pressão parcial de dióxido de carbono, PFE = pico de fluxo expiratório, SpO2 = saturação de oxigênio, PA = pressão arterial.
Notas: – A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da exacerbação.
– Muitos destes parâmetros não foram estudados sistematicamente, especialmente como se correlacionam um com outro. Portanto, servem apenas como guias gerais.
– O impacto emocional dos sintomas da asma nos pacientes e familiares é variável, mas devem ser reconhecidos e abordados e podem interferir no tratamento e seguimento.
Classificação da crise Leve Moderado Grave Parada respiratória iminente
Sintomas
Falta de ar Enquanto caminha Em repouso (lactente – choro mais suave Em repouso
e mais curto, dificuldade em se alimentar) (lactente – para de mamar)
Consegue deitar-se Prefere posição sentada Senta-se recostado
Dificuldade de falar Sentenças Frases Palavras
Estado de alerta Pode estar agitado Usualmente agitado a Usualmente agitado a Sonolento ou confuso
Sinais
Frequência respiratória Aumentada Aumentada Sempre > 30 ir/minuto Pobre esforço expiratório,
aparenta estar exausto
Valores normais da FR em crianças acordadas:
Idade Valores normais
< 2 meses < 60/minuto
2 a 12 meses < 50/minuto
1 a 5 anos < 40/minuto
6 a 8 anos < 30/minuto
Uso da musculatura acessória; Geralmente ausente Ocasionalmente Geralmente Movimento toracoabdominal
retração supraesternal paradoxal
Sibilância Moderada, em geral Alta durante a expiração Geralmente alta, durante Ausência de sibilos
no final da expiração a ins e expiração (tórax silencioso)
Pulso/minuto < 100 100 a 120 > 120 Bradicardia
Valores normais para FC em crianças:
Idade Valores normais
2 a 12 meses < 160/minuto
1 a 2 anos <120/minuto
2 a 8 anos < 110/minuto
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Tabela 2 (continuação)
Avaliação formal da gravidade da exacerbação de asma em ambiente de urgência e emergência6
a Algumas crianças com exacerbação aguda grave de asma não aparentam estar agitadas.
PaO2 = pressão arterial de oxigênio, PCO2 = pressão parcial de dióxido de carbono, PFE = pico de fluxo expiratório, SpO2 = saturação de oxigênio, PA = pressão arterial.
Notas: – A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da exacerbação.
– Muitos destes parâmetros não foram estudados sistematicamente, especialmente como se correlacionam um com outro. Portanto, servem apenas como guias gerais.
– O impacto emocional dos sintomas da asma nos pacientes e familiares é variável, mas devem ser reconhecidos e abordados e podem interferir no tratamento e seguimento.
Classificação da crise Leve Moderado Grave Parada respiratória iminente
Sinais
Pulso paradoxal Ausente a < 10 mmHg Pode estar presente Em geral presente Ausência sugere fadiga
10 a 25 mmHg > 25 mmHg (adulto) da musculatura respiratória
20 a 40 mmHg (criança)
Outros Cianose
Avaliação funcional
PFE percentual previsto ou ≥ 70% Entre 40 a 69% ou resposta a < 40% < 25%
melhor percentual pessoal beta-2 inalado após < 2 horas Nota: PFE pode não ser
necessário em crises graves
PaO2 (em ar ambiente) Normal (teste em geral ≥ 60 mmHg (teste em geral < 60 mmHg: possível cianose
desnecessário) desnecessário)
PCO2 < 42 mmHg (teste em geral < 42 mmHg (teste em geral ≥ 42 mmHg:
desnecessário) desnecessário) possível falência respiratória
SpO2 % (em ar ambiente) > 95% (teste em geral 90 a 95% (teste em geral < 90%
ao nível do mar desnecessário) desnecessário)
Hipercapnia (hipoventilação)
Se desenvolve mais rapidamente em crianças menores do que em adultos e adolescentes
PA Hipotensão
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
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Tratamento da exacerbação baseado na
gravidade
1. Hipóxia
Crianças, e especialmente lactentes, têm maior
risco de insuficiência respiratória durante as exacer-
bações de asma e desenvolvem hipoxemia mais rapi-
damente do que os adultos10. Na criança, a saturação
de O2 abaixo de 92% é um preditor de internação, e
abaixo de 90% sinaliza a necessidade de tratamento
mais agressivo1.
A hipoxemia nas exacerbações correlaciona-se
com o grau de obstrução nas vias aéreas, e conse-
quentemente com a alteração na relação ventilação-
perfusão (V/Q)11. No início do tratamento com bron-
codilatadores, a vasodilatação pode ser maior que
a broncodilatação, resultando em desequilíbrio na
relação V/Q, o que pode ocasionar piora da saturação
de O2 em 5% ou mais nos primeiros 30 minutos após
administração de salbutamol12,13.
A maioria das exacerbações é leve e não requer
oferta de oxigênio suplementar. Quando necessário, a
oferta deve ser titulada de acordo com a oximetria (se
disponível) com objetivo de mantê-la ≥ 94%. A admi-
nistração de 1 a 3 L/min de O2 costuma ser suficiente,
podendo ser por cateter nasal ou máscara facial11. O
uso de ventilação não invasiva deve ser considerado
nos pacientes em exacerbação grave, quando hou-
ver falha nos tratamentos iniciais14. Cânulas nasais
que ofertem alto-fluxo (2-2,5 L/kg/min) ainda não
demonstraram eficácia e segurança em crianças
com exacerbações agudas por asma. A intubação
orotraqueal deve ser considerada quando houver
rebaixamento do nível de consciência, hipoxemia e
acidose respiratória refratárias, além de depressão
respiratório ou bradicardia10,16.
2. Broncoespasmo
A obstrução do fluxo de ar decorrente da contração
do músculo liso brônquico e cuja principal expressão
clínica são os sibilos, é considerada evento fisiopa-
tológico central da exacerbação de asma. A avalia-
ção da criança com sibilância aguda compreende
a anamnese cuidadosa abrangendo os diferentes
diagnósticos diferenciais para cada faixa etária e o
exame físico, capaz de determinar o local de origem
do sintoma (Tabela 5)1.
Entretanto, estimativas clínicas de gravidade da
exacerbação de asma baseadas apenas na presença
de sibilância podem resultar em avaliação imprecisa
da doença. Por exemplo, sibilos audíveis geralmente
são um sinal de asma moderada, enquanto que a au-
sência deste sintoma pode ser um sinal de obstrução
grave do fluxo de ar17.
Assim, além da ausculta pulmonar, diferentes
sintomas e sinais clínicos podem ajudar o pediatra a
determinar a gravidade da asma aguda. Os sinais de
exacerbação grave incluem: o uso de músculos aces-
Sibilância
(sons expiratórios ouvidos na ausculta) Ausente ou leve 0
Moderada + 1
Intensa ou ausente em função de pouca movimentação aérea + 2
Esforço respiratório
(utilização de musculatura acessória ou retração) Normal ou diminuída 0
Moderada + 1
Intensa + 2
Expiração prolongada
(relação tempo de expiração/inspiração) Normal ou levemente prolongada 0
Moderadamente prolongada + 1
Intensamente prolongada + 2
Tabela 3
Escore de gravidade da asma pediátrica (PASS)
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
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sórios da respiração, hiperinsuflação do tórax, taquip-
neia, taquicardia, diaforese, obnubilação, ansiedade,
incapacidade de completar frases e dificuldade de se
deitar. Estado mental alterado, com ou sem cianose,
é um sinal de alerta para atendimento de emergência
imediato e hospitalização18 (vide Tabelas 1 a 4).
Medidas objetivas em série da função pulmonar
facilitam a quantificação da gravidade da obstrução
ao fluxo de ar e a resposta a tratamento. O volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) medi-
do por espirometria é mais sensível e menos variável
do que a medida da taxa de PFE19. Entretanto, este
último método fornece uma avaliação rápida, simples
e econômica da obstrução do fluxo de ar. A avaliação
de PFE antes e após a administração de um broncodi-
latador pode indicar o grau de melhora na função pul-
monar, que pode ser alcançado pela terapia instituída.
Valores de PFE entre 50% a 79% do previsto, ou da
melhor marca pessoal, significam a necessidade de
tratamento imediato com agente beta-2 agonista de
ação curta inalado (SABA). Valores menores de 50%
indicam a necessidade de atendimento médico ime-
diato, enquanto os abaixo de 35% estão associados
a possível episódio grave com risco de vida20,21.
Quando disponíveis, dados relacionados à eficácia
dos tratamentos anteriores são úteis para instituir a
terapêutica mais adequada. Uma exacerbação de
asma alérgica tem maior probabilidade de responder
imediatamente a um SABA e ao ajuste na dose de
corticosteroide inalado, ao passo que o paciente com
uma exacerbação desencadeada por infecção viral
tem maior probabilidade de necessitar de corticos-
teroide sistêmico. Pacientes em uso excessivo de
SABA podem se tornar refratários a beta-2 agonistas
inalados e necessitar de corticosteroide sistêmico17.
Principais medicações utilizadas para reversão do
broncoespasmo
Beta-2 agonistas de ação curta (SABA)
Os SABA inalados são os medicamentos de
primeira linha para o tratamento das exacerbações
agudas de asma em crianças1.
Quando administrados por via inalatória, estes
agentes broncodilatadores melhoram escores clíni-
cos, diminuem a frequência respiratória, melhoram a
função pulmonar e a saturação de O2 e efeitos adver-
sos comparáveis a tratados com placebo22.
Tabela 4
Medida de avaliação respiratória no pré-escolar (PRAM)
Retrações supraesternais Ausente 0
Presente + 2
Contração do músculo escaleno Ausente 0
Presente + 2
Entrada de ar Normal 0
Diminuída nas bases + 1
Difusamente reduzida/prolongada + 2
Ausente/mínima + 3
Sibilância Ausente 0
Somente expiratória + 1
Ins e expiratória + 2
Audível sem estetoscópio/entrada de ar mínima ou ausente + 3
Saturação O2 ≥ 95% 0
92 a 94% + 1
< 92% + 2
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021 329
O salbutamol, um SABA seletivo disponibilizado
gratuitamente pelo Ministério da Saúde do Brasil, po-
de ser utilizado em crianças de todas as idades. Em
geral é administrado na dose variável de 2 a 10 jatos
(cada jato contém 100 µg) a cada 20 minutos dentro
da primeira hora do tratamento23,24. De acordo com
o peso podem ser administrados: 5 a 10 kg - 4 jatos;
10 a 20 kg - 6 jatos; e > 20 kg - 8 jatos.
Em metanálise de 39 estudos que incluiu 1.897
crianças e 729 adultos, o uso de inaladores dosime-
trados acoplados a um espaçador (MDI+ESP) foi a
opção de preferência para a administração de beta-2
agonistas em crianças em exacerbação de asma leve
e moderada. O tratamento com nebulizador pode ser
preferido em pacientes que são incapazes de coope-
rar, utilizando um MDI devido à gravidade da asma
aguda ou por agitação25.
Brometo de ipratrópio
O brometo de ipratrópio (BI) é um derivado quater-
nário do sulfato de atropina disponível como solução
para nebulização. Atua por inibição competitiva da
acetilcolina no receptor muscarínico colinérgico, rela-
xando assim o músculo liso nas grandes vias aéreas
centrais26. Metanálise incluindo quatro ensaios com
173 crianças concluiu que não é adequado para uso
como agente único em crianças com exacerbações da
asma, porém a terapia combinada com SABA em exa-
cerbações de asma mais graves em crianças reduziu
o risco de internação hospitalar em até 25%27,28.
A dose recomendada de nebulização é 125-250 µg/
dose (em crianças menores de 4 anos de idade, o que
corresponde a 10-20 gotas) a 250-500 µg/dose (em
crianças com 4 anos ou maiores, o que corresponde a
20-40 gotas), em combinação com o salbutamol. Deve
Doenças congênitas Doenças infecciosas
Fibrose cística Epiglotite / Traqueíte
Discinesia ciliar primária Bronquiolite
Imunodeficiência primária Difteria / Pertussis
Hérnia diafragmática Bronquiectasias
Abscesso retrofaríngeo
Síndrome de Löffler
Desordens das vias aéreas superiores Síndromes compressivas
Corpo estranho Tuberculose
Laringotraqueomalácia Linfadenopatia
Disfunção de cordas vocais Anel vascular
Massas mediastinais
Síndromes aspirativas
Desordens das vias aéreas inferiores Outras
Enfisema lobar Refluxo gastroesofágico
Broncomalácia
Corpo estranho
Tabela 5
Diagnóstico diferencial de sibilância e asma na infância
Fonte: adaptado de GINA (2021)1.
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
330 Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021
ser administrado até três vezes a cada 20 minutos, na
primeira hora, em seguida sua dose deve ser reduzida
em 4 a 6 horas ou descontinuada23 (cada gota contém
0,0125 mg ou 12,5 µg).
Sulfato de magnésio
O sulfato de magnésio (MgSO4) é um broncodila-
tador que pode ser administrado por nebulização ou
por via intravenosa. Age por relaxamento direto da
musculatura brônquica, porém apresenta discreta
propriedade adicional anti-inflamatória relacionada ao
bloqueio do influxo de íons de cálcio em células mus-
culares, modulando assim a liberação de histamina
de mastócitos e a transmissão neural colinérgica29.
Seu uso intravenoso não é recomendado de rotina
nas exacerbações de asma, podendo ser indicado em
exacerbações graves que não responderam ao trata-
mento inicial em crianças maiores de 2 anos de idade.
Recente metanálise mostrou que sua administração
por via intravenosa parece reduzir o tempo e o risco
de internação por asma, podendo ser considerado em
pacientes que apresentem exacerbações graves com
risco de vida, e/ou que permanecem graves após uma
hora de tratamento intensivo convencional28.
O uso de sulfato de magnésio isotônico inalatório
na dose de 150 mg em três doses na primeira hora
em crianças com 2 anos ou mais em exacerbações
graves permanece como opção na GINA 2021, por
outro lado, até o momento, não existem evidências de
algum benefício substancial do MgSO4 nebulizado na
asma aguda1,30.
3. Inflamação
Corticosteroides sistêmicos
Os corticosteroides têm sido utilizados para o
tratamento da asma há mais de 50 anos, e seus be-
nefícios significativos são documentados por vários
estudos31,32. Em revisão Cochrane, cursos curtos de
esteroides contribuiram para a melhora na pontuação
dos sintomas, menores taxas de recaída, menos
hospitalizações e menor necessidade de uso de
beta-2 agonista28,32. Além dos broncodilatadores, o
corticosteroide sistêmico é essencial para o sucesso
da terapia nas exacerbações da asma, pois reduz
a inflamação e a produção de muco, bem como au-
menta a eficácia dos broncodilatadores33. Embora os
corticosteroides sejam administrados rotineiramente
por via inalatória para o controle da asma, durante
uma exacerbação grave, os sistêmicos são preferi-
dos34. Com relação ao modo de administração, as vias
intravenosa ou intramuscular não oferecem vantagens
significativas em relação à via oral, sendo esta a pre-
ferida se o paciente for capaz de tolerar a ingestão
de medicação oral e não houver preocupação com
absorção intestinal anormal35. A administração oral é
tão eficaz quanto a intravenosa, sendo mais rápida,
menos invasiva e menos onerosa1. Nas crianças, a
solução oral deverá ser preferida. A via endovenosa
poderá ser utilizada nos pacientes com dificuldade de
deglutir, apresentando vômitos ou quando a intuba-
ção orotraqueal ou ventilação não invasiva se fazem
necessárias1.
As diretrizes atuais recomendam a administração
precoce dos corticosteroides sistêmicos, de preferên-
cia na primeira hora de tratamento1,36, como medida
efetiva no controle da exacerbação e prevenção de
recidiva para todas as exacerbações moderadas a
graves em adultos, adolescentes e crianças entre 6
e 11 anos de idade1. Sua indicação é particularmente
importante nos casos em que não houve melhora
clínica com a utilização do broncodilatador, quando
a exacerbação se acentuou, ou quando o paciente
tem histórico de exacerbações com necessidade do
uso do corticosteroide para resolução. Essas drogas
necessitam de cerca de 4h para impactar na me-
lhora clínica1. A dose preconizada é de 1-2 mg/kg
de prednisona ou equivalente em dose única pela
manhã, máximo de 40 mg/dia, durante 3 a 5 dias.
A dexametasona oral 0,6 mg/kg por 1 ou 2 dias
apresenta benefícios semelhantes, com menor risco
de intolerância oral, não devendo ser utilizada por
mais tempo, por seus efeitos metabólicos. Para os
casos ainda sintomáticos, considerar a troca para
prednisolona1,33. Os potenciais efeitos colaterais
são uma preocupação com o uso de corticosteroi-
des orais. No entanto, cursos curtos de prednisona
1-2 mg/kg por dia, durante 5 dias, mostraram não
ter efeito sobre a densidade mineral óssea, estatura
e função adrenal 30 dias após a terapia37.
Corticosteroides inalados
O uso de corticosteroide inalado (ICS) em altas
doses reduz as internações hospitalares em pa-
cientes com asma aguda que não são tratados com
corticosteoides por via oral ou intravenosa38. Essa
foi a conclusão de um estudo que analisou o bene-
fício do ICS para asma tratada na emergência em
32 ensaios clínicos randomizados (RCTs: 21 RCTs
avaliaram 1.403 crianças de 6 meses a 18 anos; 13
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021 331
RCTs compararam ICS versus placebo, e oito RCTs
compararam ICS versus corticosteroides sistêmi-
cos). A dose e a frequência de uso dos ICS variaram
amplamente; no entanto, em todos os casos, o ICS
foi administrado no início do curso do tratamento da
exacerbação, geralmente no momento do primeiro
tratamento com broncodilatador, e por nebulizador
ou MDI com espaçador. Houve redução significativa
nas admissões hospitalares (desfecho primário)
para as crianças (n = 583) tratadas com ICS quan-
do comparadas com aquelas tratadas com placebo
(OR = 0,52, IC95%: 0,33-0,80; p = 0,003; I2 = 59%).
Nenhum dado agrupado foi disponibilizado para resul-
tados secundários (por exemplo, função pulmonar ou
pontuação clínica) com base exclusivamente em pa-
cientes pediátricos22. Concluindo, a sua utilização em
associação ao corticosteroide sistêmico na urgência
parece reduzir o número de internações nas crianças
(evidência B). Entretanto, seu custo pode ser um fator
limitante e sua utilização ainda não é consensual,
sobretudo com relação à escolha do fármaco, dose
e tempo de tratamento, sendo as evidências mais
recentes conflitantes1. Para crianças com 12 anos
ou mais, recomenda-se iniciar o ICS antes da alta,
se o paciente não utilizava previamente algum ICS.
Aqueles que já utilizam ICS devem ter seu tratamento
intensificado (até 4 vezes a dose basal) por 2 a 4 se-
manas, e devem ser lembrados sobre a importância
do uso diário, não sendo mais indicada a utilização
isolada do broncodilatador1.
As Figuras 1 e 2 apresentam sugestão de fluxogra-
ma de manejo da exacerbação em crianças menores
de 6 anos e com 6 anos ou mais.
4. Outras alternativas terapêuticas
Terapia de segunda linha para o tratamento da
exacerbação da asma na criança/adolescente
A maioria das crianças apresenta exacerbações
leves ou moderadas da asma e tem boa resposta à
terapia preconizada como primeira linha. Somente
uma minoria apresentará exacerbação grave e não
responsiva às medidas convencionais, com necessi-
dade de escalonamento da terapêutica e utilização de
medicamentos considerados de segunda linha.
Há uma variabilidade grande nos critérios que
definem os fármacos de segunda linha, e a escolha
poderá variar conforme o quadro clínico, a idade da
criança, mas especialmente, quanto à disponibilidade
do produto e experiência do serviço.
Didaticamente podemos agrupar os tratamentos
de segunda linha em:28
– tratamento broncodilatador inalatório adicional:
beta-2 agonistas inalatórios contínuos, anticolinér-
gicos inalatórios como o brometo de ipratrópio e
sulfato de magnésio nebulizado;
– tratamento broncodilatador parenteral: beta-2
agonistas seletivos, como salbutamol e terbutalina;
adrenalina (agonista dos receptores α e β), sulfato
de magnésio endovenoso; metilxantinas como
teofilina e aminofilina e ketamina;
– outros tratamentos: heliox, antibióticos, anesté-
sicos inalatórios e suporte ventilatório.
Muitos destes fármacos já foram discutidos ante-
riormente, e os demais serão detalhados a seguir.
Sulfato de magnésio (MgSO4 )
Descrito pela primeira vez como adjuvante no
tratamento das exacerbações graves de asma em
1994, o mecanismo pelo qual o MgSO4 gera o
relaxamento da musculatura lisa dos brônquios e
consequente broncodilatação ainda não é totalmente
compreendido39. Acredita-se que atue aumentando
a captação de cálcio no retículo endoplasmático e/
ou bloqueio do influxo de íons de cálcio nas células
musculares lisas, agindo com um antagonista.
Além disso, atua como cofator da adenilciclase e
ATPase de sódio-potássio, potencializando os efeitos
dos fármacos beta-2 agonistas39-41. Mecanismos
secundários incluem a inibição da liberação de
acetilcolina pelos nervos colinérgicos e a redução
da liberação de histamina pelos mastócitos42. O
MgSO4 já foi descrito para uso inalatório e paren-
teral em crianças maiores de 2 anos, sendo que
o uso intravenoso, em administração única, em 20
minutos, nas doses que variam de 25 a 75 mg/kg/
dose (dose máxima 2-2,5 g/dose) ou em infusões
prolongadas por 4 horas, com doses mais elevadas
200 mg/kg/4horas, apresenta evidência mais robusta
que o uso inalatório40,41. Estudos concluem que o
MgSO4 intravenoso reduz as chances de internações
hospitalares, tem boa relação custo-benefício e, que,
mesmo no pronto atendimento não está associado a
efeitos colaterais ou danos significativos40. Quando
se avaliou parâmetros de função pulmonar, houve
melhora significativa do VEF1 e da relação VEF1/CVF
em crianças com asma leve e moderada, tratadas
com MgSO4 intravenoso, sem efeitos adversos re-
gistrados39. Evidências sugerem que a administração
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
332 Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021 Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
Figura 1
Fluxograma de Manejo da exacerbação em menores de 6 anos
Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021 333
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
Figura 2
Fluxograma de Manejo da exacerbação em crianças com 6 anos ou mais
334 Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021 Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
simultânea de sulfato de magnésio e um agente
beta-2 agonista potencializa o efeito broncodilata-
dor por aumentar a resposta do beta-receptor30,41.
Beta-2 agonista inalatório em uso contínuo
Para pacientes com exacerbações graves e que
não respondem à administração intermitente de
beta-2 agonista de curta ação inalado, pode-se optar
pela administração em inalação contínua, neste caso
utilizando-se nebulizador, com o objetivo de saturar
todos os receptores beta-2 do trato respiratório e
atingir broncodilatação máxima42. Metanálise que
avaliou duas revisões mostrou evidências fracas e
sem superioridade do uso contínuo quando compa-
rado ao intermitente (a cada 15/20 minutos). Não
houve diferença no tempo de permanência no pronto
atendimento e número de internação em crianças,
diferente do observado por estudos em adultos, nos
quais a nebulização contínua mostrou-se superior,
especialmente em pacientes com obstrução mais
grave. Não foram observadas diferenças significa-
tivas nos efeitos colaterais das duas formas de
administração de broncodilatadores43. Outro fato
observado foi entre crianças e adolescentes hos-
pitalizados com asma grave e submetidos a nebu-
lizações contínuas com albuterol armazenados em
frascos com cloreto de benzalcônio (conservante).
Para estes pacientes a duração da nebulização
contínua foi mais longa em comparação aos que
receberam nebulização sem o conservante (9 vs.
6 horas; RR: 1,79; IC95%: 1,45-2,22; p < 0,001).
Assim, concluiu-se que o cloreto de benzalcônio
age como um antagonista funcional do salbutamol,
e que as apresentações sem este produto são
mais seguras para uso em nebulização contínua44.
Beta-2 agonista intravenoso
A ideia clássica do uso de beta-2 agonistas por
via intravenosa em adição ou em substituição aos
beta-2 agonistas inalatórios decorre do conceito de
que durante uma exacerbação grave, a constrição
brônquica intensa pode impedir a entrega do fárma-
co inalado às vias aéreas distais45. Por outro lado,
utilizados de modo sistêmico também apresentam
mais efeitos adversos relacionados à interação com
receptores beta-1 fora das vias aéreas, principal-
mente taquicardia e agitação. Desde a década de
1990, busca-se comprovar a eficácia do salbutamol
intravenoso em crianças com asma grave refretaria à
terapia convencional45. Estudo que o comparou com
placebo, mostrou desmame da terapia inalada e alta
precoce do departamento de emergência.
Estudo comparativo de terbutalina intravenosa
com solução salina + albuterol nebulizado mostrou
melhora significante dos escores clínicos, porém
quatro indivíduos apresentaram toxicidade cardíaca
à terbutalina, sendo um caso de arritmia cardíaca,
e três com níveis elevados de troponina46. Revisões
da Cochrane em 2001 e 2012, incluindo crianças e
adultos, não encontraram benefício significativo da
adição de beta-2 agonistas intravenosos aos beta-2
agonistas inalatórios45,47. A via de escolha para ad-
ministração dos beta-2 agonistas continua a ser a
inalatória. Havendo a impossibilidade de uso desta
via, a terapia intravenosa deve ser considerada, e,
havendo a combinação das terapias, a monitorização
dos efeitos adversos deve ser rigoroso45-47.
Adrenalina (epinefrina)
É fármaco com potente ação beta adrenérgica
e efeito broncodilatador semelhante ao dos beta-2
agonistas, porém menos seletivo. Historicamente
a adrenalina parenteral era considerada a terapia
padrão para as exacerbações da asma nos anos
1970 e 1980, porém com a comprovação de eficácia
clínica similar e da facilidade do uso dos bronco-
dilatadores inalados, a adrenalina ficou reservada
como opção para pacientes gravemente enfermos
que não respondem à terapia inalada de primeira
linha28,48.
Metilxantinas – teofilina e aminofilina
O efeito broncodilatador destes fármacos se deve
à inibição da fosfodiesterase, que acarreta em acú-
mulo de adenosina monofosfato cíclico (cAMP) nas
células musculares lisas, antagonismo da adenosina
e liberação de catecolaminas. Com a comprovação
da eficácia e segurança dos beta-2 agonistas de curta
ação, a ausência de benefício clínico adicional das
metilxantinas e, especialmente, pelo risco de efeitos
colaterais diante da pequena margem de segurança
terapêutica, nas duas últimas décadas, desencorajou-
se o uso destes fármacos nas exacerbações agudas
de asma de crianças e adultos28.
Revisão sistemática, do início dos anos 2000,
avaliou sete estudos (380 crianças com exacerbação
de asma grave hospitalizadas) e concluiu que o uso
de aminofilina acarretou melhora da função pulmonar,
porém sem correspondente melhora clínica. Além
Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021 335
disso, não houve redução do tempo de hospitalização
e da necessidade de medicação inalatória, ocorrendo
mais episódios de vômitos nos grupos que receberam
aminofilina49.
Quando comparada ao salbutamol intravenoso, na
exacerbação de asma grave em crianças, percebeu-
se tendência de maior tempo de uso de O2 (17,8 horas
vs. 7,0 horas), bem como aumento significante no
tempo de hospitalização no grupo salbutamol (85,4
horas vs. 57,3 horas), apesar de não se encontrar
diferenças no escore clínico com duas horas de
tratamento50.
Vale lembrar que a aminofilina apresenta margem
de segurança estreita e pode ocasionar os efeitos
colaterais já descritos. Estudos mostraram ocorrência
de náuseas, vômitos, cefaleia, dores abdominais e
palpitações49,50. Ao ponderar entre os efeitos adversos
e terapêuticos das metilxantinas, quando comparado
às outras classes mais seguras, entende-se por que
as metilxantinas encontram-se no grupo das não re-
comendadas na maioria das diretrizes internacionais.
Na atualidade, o seu uso só se justifica em ambiente
de UTI, onde a capacidade de monitorar de perto os
níveis séricos poderia mitigar os potenciais efeitos
adversos deste fármaco47.
Ketamina
Fármaco amplamente utilizado em UTI. É um
anestésico dissociativo usado também por suas
propriedades sedativas e analgésicas51. O efeito
de induzir broncodilatação se deve pela ação sim-
patomimética ou como um efeito direto no músculo
liso brônquico. Outros efeitos sugeridos incluem
imunomodulação e ação anticolinérgica. Aumento de
secreção brônquica e delírio são efeitos adversos
comuns com o uso prolongado de ketamina28,51. Para
pacientes em ventilação mecânica, a administração
de ketamina foi associada ao aumento na com-
placência dinâmica e redução no pico de pressão
inspiratória e na PaCO252. Existem poucos estudos
com resultados favoráveis ao uso da ketamina na
exacerbação da asma, e outros já mostram pouca
diferença na melhora do escore clínico e na evolu-
ção, o que a coloca como um fármaco com fraca
evidência em comparação com outras terapias ad-
juvantes. O racional da indicação da ketamina seria
aos pacientes em insuficiência respiratória, intubados,
onde em combinação com broncodilatação, aliaria
os efeitos de sedação e analgesia28,51,52.
Heliox
É a mistura de hélio-oxigênio, onde o nitrogênio
(que representa aproximadamente 79% das mo-
léculas do ar atmosférico) é substituído por hélio.
Sendo o hélio um gás sete vezes mais leve do que
o nitrogênio, o gás resultante é menos denso e, com
isso, melhor administrado em situações de fluxos
respiratórios turbulentos (como é o caso da asma)
favorecendo uma oferta mais adequada de oxigênio.
Ao atingir-se fluxo laminar (quando a respiração
ofegante diminuiu) o benefício máximo é alcançado.
Alguns estudos apontam que a utilidade do heliox
diminui quando a necessidade de FIO2 cai abaixo de
0,553. O heliox apresenta poucos riscos, entretanto,
recomenda-se o monitoramento do fornecimento, uma
vez que os fluxômetros podem não corresponder
à oferta do gás com precisão, e o uso prolongado
de heliox pode impedir o fluxo turbulento durante a
tosse, dificultando o clearence pulmonar. Apesar da
característica física relevante, estudos clínicos são
controversos quanto ao benefício real do heliox na
exacerbação grave de asma, com uma tendência
em mostrar pouca melhora clínica e dos escores de
dispneia, e sem incremento nos valores de função
pulmonar, apesar da administração do gás ter evitado
a intubação em um número pequeno de pacientes53,54.
O uso de broncodilatadores conduzidos por heliox
foi estudado em crianças e adultos com asma55, e
uma revisão sistemática relatou aumento dos fluxos
expiratórios e redução das admissões hospitalares,
menor tempo de permanência em pronto atendimento
e maior benefício em indivíduos mais graves55,56. O
uso de heliox pode ser considerado em pacientes
que não responderam à terapêutica convencional,
uma vez que o custo é baixo e o evento adverso é
desprezível, sendo interrompido se não for eviden-
ciada melhora clínica53-56.
Suporte ventilatório não invasivo
O suporte ventilatório não invasivo (VNI) e cânula
nasal de alto fluxo (CNAF) têm sido cada vez mais
utilizados em quadros de insuficiência respiratória,
incluindo asma aguda grave. A pressão positiva re-
duz o trabalho respiratório por auxiliar os músculos
respiratórios e melhorar a oxigenação ao aumentar
a pressão média das vias aéreas. Com isso, há o
incremento das trocas gasosas. O uso de VNI em
crianças e adultos com status asmático foi associado
à redução da PaCO2 e da frequência respiratória e
aumento de pH e da PaO257,58. A CNAF, diante da
característica de oferecer gás aquecido e umidificado
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
336 Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021
através de uma cânula nasal, em fluxo que excede
a demanda inspiratória do paciente e baixo nível
de pressão positiva, costuma ser melhor tolerada,
especialmente pelos pacientes pediátricos.
O uso da CNAF em crianças com exacerbação
da asma extrapola o que se observa em doenças
pulmonares obstrutivas de adultos, e sugere um bom
perfil de segurança, mas estudos que comprovam sua
eficácia na asma pediátrica são escassos60. Estudo
recente avaliou crianças maiores de 2 anos em exa-
cerbação grave, atendidas em pronto atendimento.
A instituição de CNAF não mostrou benefícios clíni-
cos ou diminuição no tempo de internação, quando
comparadas ao grupo tratado com oxigenoterapia
convencional60.
Os efeitos positivos do CPAP (do inglês Continuos
Positive Airway Pressure – Pressão Positiva Contínua
nas Vias Aéreas) e BiPAP (do inglês BI-level Positive
Airway Pressure – pressão positiva em vias aéreas a
dois níveis) em crianças com asma, incluem um efeito
broncodilatador direto, melhora do recrutamento alve-
olar, incremento do fluxo de ar, reexpansão de áreas
de colapso, hiperinsuflação e trabalho respiratório re-
duzidos57. De modo geral, dados científicos sugerem
que o VNI é seguro para crianças com exacerbação
grave e contribui para a melhora do padrão respirató-
rio. Estudos na população pediátrica, especialmente
com uso da CNAF, são necessários.
Antibióticos
Mesmo diante do fato das exacerbações da as-
ma, especialmente nas crianças, serem precipitadas
principalmente por desencadeantes ambientais ou
infecções virais e menos comumente por infecções
bacterianas, com frequência observamos a prescri-
ção de antibióticos para tratamento da exacerbação.
Revisão Cochrane em 2001, com ensaios controlados
e randomizados, não demonstrou benefício clínico
algum com a adição de antibióticos durante exacerba-
ções agudas de asma em crianças ou adultos61.
Os estudos que avaliaram o uso de macrolídeos
na asma são principalmente em adultos e voltados
para o manejo crônico de asma. Em revisão siste-
mática, o uso crônico de macrolídeos mostrou ter
algum benefício sobre a função pulmonar, mas não
foi superior ao placebo na prevenção de internações
hospitalares ou na melhoria das medidas de qua-
lidade de vida62. Não há dados que apoiem o uso
de macrolídeos nas exacerbações de asma.
Anestésicos inalatórios
Anestésicos inalados, como isofluorano, halotano
e sevoflurano são relaxantes poderosos do músculo
liso e podem ajudar a aliviar a broncoconstrição63.
Isoflurano e sevoflurano são mais comumente usa-
dos, uma vez que o halotano pode causar hepato-
toxicidade63. Outros efeitos adversos descritos são
diminuição da resistência vascular sistêmica, levando
à hipotensão e hipertermia maligna. Aplicações bem-
sucedidas de anestésicos inalatórios em crianças e
adultos jovens, com estado asmático refratário, já
foram descritas, com redução da PaCO2 e aumento
do pH após algumas horas de administração64. Devido
ao alto custo dessa terapia e ao potencial para efeitos
adversos, os anestésicos inalados podem ser uma
escolha para asmáticos graves, internados em UTI,
lembrando que a administração destes fármacos
requer equipamento especializado, muitos deles dis-
poníveis somente em salas de cirurgias63,64.
Monitorização da exacerbação
Assim como na avaliação inicial, o monitoramento
contínuo da frequência respiratória, frequência cardí-
aca, saturação de O2, grau de alerta, uso de muscula-
tura acessória e retrações intercostais é crucial para
as decisões relativas ao tratamento. A frequência de
monitoramento varia, dependendo da gravidade da
doença e da resposta à terapia inicial, mas para a
maioria dos pacientes é tipicamente a cada 20 a 30
minutos para a primeira hora de tratamento, em todos
os pacientes. Importante não utilizar parâmetros de
forma isolada2.
A saturação de O2 com oxímetro de pulso deve
ser monitorada com frequência (valor < 92% em ar
ambiente indica exacerbação grave), especialmente
em crianças ≤ 5 anos. Níveis de saturação < 90% em
adultos e crianças indicam necessidade de tratamento
agressivo para a exacerbação1. A saturação de hemo-
globina (SpO2 < 92%), especialmente após o uso de
broncodilatador permite identificar os pacientes mais
graves e que devem receber tratamento hospitalar65.
A oximetria de pulso tem suas limitações devido a ar-
tefatos de movimento, dificuldade de leitura com baixa
perfusão e não deve ser utilizada de forma isolada
como indicador de internação hospitalar66.
Para crianças maiores e adultos, as diretrizes re-
comendam medidas de PFE (percentual do previsto
ou do melhor PFE) e/ou medidas do VEF1. Essa ava-
liação deve ser realizada, sempre que possível, antes
do tratamento, pois há dificuldade de ser realizada
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021 337
em crianças menores e pacientes com exacerbação
grave. Valores abaixo de 40% do previsto indicam
exacerbação grave2. De acordo com a GINA 2021,
o valor de corte para exacerbação grave é ≤ 50% do
previsto ou do melhor valor pessoal1. Após o início
do tratamento a avaliação sequencial dos valores de
PFE e VEF1 podem ser utilizados como critério para
indicar a liberação do paciente. Valores de função
pulmonar (PEF, VEF1) de 60% a 80% do previsto ou
do melhor valor pessoal, associados à melhora dos
sintomas, são critérios para liberar o paciente para
tratamento em domicílio65.
A gasometria arterial, em geral, não é utilizada
de rotina e deve ser considerada para pacientes com
PFE ou VEF1 inferiores a 50% do previsto e/ou maior
valor pessoal, ou para os pacientes que não apresen-
tarem boa evolução com o tratamento inicial1, ou nos
pacientes com saturação de O2 abaixo de 92%. Níveis
normais de PaCO2 ou aumentados são indicativos de
evolução de piora da gravidade da asma65.
A radiografia de tórax não dever ser realizada de
rotina, pois raramente indica mudança de tratamento.
Está indicada quando o paciente não apresenta boa
resposta ao tratamento ou quando há sinais suges-
tivos de complicação, por exemplo, pneumotórax ou
achados clínicos de consolidação1,65,67.
Outros exames laboratoriais, assim como os
exames de imagem, raramente têm utilidade no
tratamento e não estão recomendados na avaliação
de rotina2.
Internação hospitalar ou em Unidade de Terapia
Intensiva – indicações
Os pacientes que chegam à sala de emergência
com exacerbação aguda de asma classificada como
leve ou moderada e apresentam piora ou falha na
resposta aos broncodilatadores e corticosteroides,
após duas horas do atendimento inicial, necessitarão
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
Figura 3
Sugestão de fluxograma de abordagem da exacerbação da asma refratária ao tratamento de primeira linha.
Adaptado de Rheder KJ47
Falha ao tratamento de primeira linha
OU
OU/E
Beta-2 agonista inalado contínuo
Beta-2 agonista intravenoso
Ketamina intravenosa
Ventilação não invasiva Heliox
Sulfato de magnésio intravenoso
Unidade de Terapia Intensiva
Serviço de Emergência
Anestésicos inalatórios
338 Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021
de internação hospitalar. Os pacientes que chegam
com exacerbação classificada como grave devem ser
internados em unidade de terapia intensiva pediátrica
(UTIP)68.
Os critérios absolutos de internação incluem69:
– deterioração clínica observada pela piora da disp-
neia e/ou aumento do esforço respiratório;
– fadiga respiratória com redução da frequência
respiratória, redução da retração esternal e assin-
cronia toracoabdominal;
– hipoventilação grave (“tórax silencioso” à ausculta
ou incapacidade do paciente em falar);
– necessidade de O2 suplementar por saturação
baixa de O2 na oximetria de pulso por uma hora
ou mais após o início da terapia inicial;
– história prévia de asma quase fatal, com neces-
sidade de internação em UTIP, com intubação e
ventilação mecânica.
Os critérios relativos de internação incluem69:
– história prévia de exacerbação aguda com rápido
agravamento e internação;
– adesão inadequada ao tratamento ambulatorial de
controle, com utilização frequente de broncodila-
tadores, sobretudo de curta duração;
– paciente em condição de vulnerabilidade social, e
incapacidade do cuidador de prestar assistência
necessária ao paciente.
Os critérios absolutos de internação em UTIP
incluem70:
– incapacidade de falar, confusão ou sonolência;
– hipoxemia apesar de O2 suplementar;
– hipercapnia moderada a grave.
Indicações de intubação
As indicações absolutas de intubação traqueal
incluem71,72:
– maior esforço respiratório grave e persistente, com
alteração do estado mental;
– hipoxemia (pO2 < 60 mmHg) em vigência da oferta
de altas concentrações de O2 (100%) ou venti-
lação com pressão positiva não invasiva (VNI);
– hipercapnia progressiva causando acidose respira-
tória significativa ou alteração do estado mental;
– parada cardiorrespiratória.
Tratamento da exacerbação de asma fora do
ambiente hospitalar
A identificação de sintomas ou de outros fatores
que são precursores de exacerbação da asma é
fundamental para iniciar o tratamento e sua preven-
ção, precocemente. A combinação do aumento da
tosse durante o dia, sibilos e uso de beta-2 agonista
durante a noite tem se mostrado como forte preditor
de exacerbação iminente da asma, predizendo apro-
ximadamente 70% das exacerbações, com um baixo
valor de falso positivo (14%). Em contraste, nenhum
sintoma individual foi preditor de exacerbação imi-
nente de asma73.
O tratamento inicial da exacerbação de asma
inclui um plano de ação que permita aos membros
da família e cuidadores perceber a piora da asma,
iniciar o tratamento, reconhecer exacerbações graves,
identificar quando for necessário o atendimento de
urgência e seguir recomendações de seguimento. O
plano de ação deve conter informações específicas
sobre as medicações, incluindo doses e modo de
utilização1.
Os pais e/ou cuidadores das crianças com asma
devem ser orientados a procurar atendimento médico
imediatamente se:
– a criança está agudamente dispneica;
– os sintomas não são imediatamente aliviados por
broncodilatador inalado;
– o período de alívio após o uso de beta-2 agonista
de curta ação (SABA) fica progressivamente
menor;
– uma criança menor de um ano necessita de SABA
repetidamente1.
O tratamento da exacerbação de asma deve ser
iniciado com uso de SABA (doses de salbutamol variá-
veis de 2 a 10 jatos/dose ou equivalente, dependendo
da idade da criança e/ou adolescente), um jato de
cada vez, com um espaçador com ou sem máscara.
Isso pode ser repetido por duas vezes, com interva-
los de 20 minutos, se necessário. A criança deve ser
observada. Se houver melhora, manter em repouso
por uma hora. Se não houver melhora, ou se mais de
6 jatos de SABA forem necessários para alívio dos
sintomas nas duas primeiras horas, deve-se procurar
atendimento médico urgente1.
Não há evidências que suportem o tratamento
com corticosteroide oral (CO) iniciado pela família/
cuidadores no manejo domiciliar da exacerbação
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021 339
de asma74,75. Tratamento episódico preventivo com
corticosteroide inalatório nebulizado em altas doses
pode reduzir exacerbações em crianças com sibi-
lância intermitente induzida por vírus. No entanto,
devido aos efeitos colaterais, principalmente se uti-
lizados inadvertidamente e inadequadamente, essa
estratégia deve ser adotada somente se o médico
tiver confiança de que o uso será apropriado e de
que a criança será monitorada quanto a eventos
adversos76.
Em crianças de 2 a 5 anos com sibilância inter-
mitente induzida por vírus, estudo randomizado con-
trolado mostrou que um curso curto de antagonista
do receptor de leucotrieno (LTRA) implementado no
início da exacerbação reduziu sintomas, utilização
de recursos de saúde e absenteísmo no trabalho
dos cuidadores77. Os pais devem ser aconselhados
sobre o risco de eventos adversos no sono e com-
portamento com o uso de montelucaste78.
A educação para o automanejo da asma deve
incluir um plano de ação por escrito e revisão regular
por um profissional de saúde do controle da asma e
uso adequado das medicações. Isso reduz dramati-
camente a morbidade de asma em adultos e crian-
ças1. Em todas as consultas, a técnica do uso dos
dispositivos inalatórios deve ser reavaliada, treinada
e corrigida. Em crianças pequenas, o foco da educa-
ção em asma é nos pais/cuidadores, porém, medidas
simples podem ser ensinadas. A educação em asma
também é eficaz quando realizada por profissionais
da comunidade do paciente, utilizando uma linguagem
compreensível e abordagens adequadas79.
Orientações quanto à importância do controle da
asma em longo prazo, efeitos colaterais do uso re-
petido de corticosteroide oral e técnica adequada do
uso de dispositivos inalatórios devem ser realizadas
sempre que possível, pois melhoram desfechos em
longo prazo em pacientes com asma grave80.
Exemplos de plano de ação para crianças meno-
res de 6 anos ou acima dessa idade estão apontadas
nas Figuras 4 e 5.
Orientação para alta hospitalar
Crianças que experimentam uma exacerbação
de asma são de risco para exacerbações futuras.
Estudos demonstram que os cuidadores têm dificulda-
de em gerenciar as instruções recebidas no momento
da alta hospitalar, cometendo erros de dosagem da
medicação, além de má adesão à terapêutica e falhas
em manter um seguimento ambulatorial adequado81.
Desta forma, precisamos de empenho e estratégias
claras para modificar estas dificuldades, aproveitando
a internação e orientações dadas à alta hospitalar
para gerar mais impacto no controle da doença e
evitar readmissões por exacerbação82.
Isso envolve não somente o fornecimento da
prescrição de medicamentos, mas orientações de
educação em asma, reforçando a importância de
seguimento regular82,83.
Antes da alta hospitalar, a criança deve estar
estável, isto é, tem que se manter fora do leito sem
necessidade de O2 suplementar, com capacidade de
se alimentar e ingerir líquidos sem dificuldade.
Orientações da alta, segundo recomendações da
GINA1, são descritas a seguir.
Medicações
1. Broncodilatador de curta ação – deve ser usado
quando necessário, baseado nos sintomas, porém
esse requerimento diário da medicação deve ser
anotado para avaliação se o uso está diminuindo,
ao longo dos dias, para níveis pré-exacerbação.
2. Corticosteroide oral (CO) – completar o tempo
de tratamento, que deve ser de 3 a 5 dias em
crianças, e de 5 a 7 dias em adolescentes (dose
de 1-2 mg/kg de prednisolona, máximo de 40 mg/
dia).
3. Corticosteroide inalado (CI) – iniciar CI antes
da alta, se não houver sido prescrito previamente
(dose baixa 2 vezes ao dia no primeiro mês após
a alta, ajustando-se posteriormente, com o médico
assistente, conforme necessário) (vide Tabela 6).
Pacientes que já recebiam a medicação devem
ter seu tratamento intensificado, por duas a quatro
semanas, reforçando-se a importância do uso
diário das medicações.
Educação
1. Identificar fatores de risco e desencadeantes
que contribuem para exacerbação.
É importante identificar, antes da alta, os fatores
de risco que podem ter contribuído para exacer-
bação e estabelecer estratégias para modificá-los.
As exacerbações graves suficientes para gerarem
internação podem ser decorrentes da exposição
a alérgenos e irritantes, infecções virais respira-
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
340 Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021
Figura 4
Sugestão de plano de ação para crianças menores de 6 anos
Inalar jatos do salbutamol a cada 20/30 minutos e procure
.pronto atendimento imediatamente
Plano de ação – menores de 6 anos
Respirando bem
Sem tosse ou chiado
Dorme bem à noite
Pode brincar, correr
Tosse ou chiado leve/moderado
Cansaço aos esforços
Despertar noturno por tosse
Atenção!
Avaliar se sintomas melhoram com salbutamol. Se sim:
ATITUDE:
Medicação de resgate:
Inalar jatos, caso sintomas.
Manter ou iniciar corticoide inalatório:
Inalar jatos, 2 vezes ao dia
Procurar unidade de saúde para marcar consulta de revisão,
se não houver melhora em 24 horas.
Tosse/chiado moderado/grave
Respiração muito rápida
Sono interrompido pela tosse
Medicação de alívio a cada 2 a 3 horas
Não consegue falar frase inteira
Apresentou cianose (ficou roxo)
Perigo!
Pronto Atendimento mais próximo:
Serviço móvel de emergência:
ATITUDE:
Manter medicação diária
PACIENTE BEM CONTROLADO
SINTOMAS LEVES
SINTOMAS MAIS INTENSOS
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
tórias, tratamento de manutenção inadequado,
problemas com adesão, e/ou falta de um plano de
ação para asma, por escrito.
2. Orientar técnica inalatória e plano de ação
Rever técnica inalatória e acertar eventuais
erros.
Rever técnica do PFE, se utilizado.
Prover um plano de ação por escrito ou rever o
plano de ação já existente (Figuras 4 e 5). Pacientes
com plano de ação e que monitoram o controle da
doença utilizando medidas de PFE têm melhores
resultados no tratamento após a alta.
Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021 341
Encaminhamentos
Programar, idealmente, um retorno com o médico
assistente em 1 a 2 dias (2 a 7 dias para adolescen-
tes) e outro 1 a 2 meses após a alta, dependendo
da clínica, praticidade de agendamento e contexto
social. Isso é fundamental para que o tratamento
seja continuado, e que os sintomas sejam bem
controlados.
Guia ASBAI e SBP para tratamento da exacerbação de asma – Pastorino AC et al.
Figura 5
Sugestão de plano de ação para crianças com 6 anos ou mais
Plano de ação para crianças com 6 anos ou mais
Respirando bem
Sem tosse ou chiado
Dorme bem à noite
Pode brincar, correr
Tosse ou chiado leve/moderado
Cansaço aos esforços
Despertar noturno por tosse
Atenção!
ATITUDE:
Iniciar medicação de resgate:
Inalar jatos, caso sintomas.
Manter ou iniciar corticoide inalatório:
Inalar jatos, 2 vezes ao dia
Procurar unidade de saúde para marcar consulta de revisão.
Tosse/chiado moderado/grave
Respiração muito rápida
Sono interrompido pela tosse
Medicação de alívio a cada 2 a 3 horas
Não consegue falar frase inteira
Perigo!
ATITUDE:
Manter medicação diária
Se não melhora em 2-3 dias:
Iniciar corticoide oral: ,pela manhã, 3-5 dias.
Inalar jatos do a cada 20/30 minutos.
Iniciar corticoide oral:
E procure pronto atendimento imediatamente.
Pronto Atendimento mais próximo:
Serviço móvel de emergência:
PACIENTE BEM CONTROLADO
SINTOMAS LEVES
SINTOMAS MAIS INTENSOS
342 Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021
Tabela 6
Dose baixa, média e alta de corticoide inalado, conforme faixa etária
Corticosteroides inalados para crianças menores de 6 anos – dose baixa
Dipropionato de beclometasona 100
Budesonida 200
Budesonida nebulizada 500
Mometasona 100
Propionato de fluticasona 50
Corticosteroides inalados para crianças entre 6 - 11 anos
Corticosteroide inalado Dose baixa Média Alta
Dipropionato de beclometasona 100-200 > 200-400 > 400
(50-100)a (> 100-200)a (> 200)a
Budesonida (DPI) 100-200 > 200-400 > 400
Budesonida nebulizada 250-500 > 500-1000 > 1000
Ciclesonida 80 > 80-160 > 160
Propionato de fluticasona (DPI) 50-100 > 100-200 > 200
Propionato de fluticasona (HFA) 50-100 > 100-200 > 200
Furoato de mometasona 100 100 200
Corticosteroides inalados para adolescentes (> 12 anos)
Corticosteroide inalado Dose baixa Média Alta
Dipropionato de beclometasona 200-500 > 500-1000 > 1000
(100-200)a (> 200-400)a (> 400)a
Budesonida (DPI) 200-400 > 400-800 > 800
Ciclesonida 80-160 > 160 - 320 > 320
Propionato de fluticasona (DPI) 100-250 > 250-500 > 500
Propionato de fluticasona (HFA) 100-250 > 250-500 > 500
Furoato de mometasona 200-400 200-400 > 400
HFA = hidrofluoralcano, DPI = dispositivo de pó inalatório.
a Beclometasona em apresentação de partículas extrafinas.
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Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 4, 2021 345
Correspondência:
Antonio Carlos Pastorino
E-mail: acpastorino@uol.com.br
Não foram declarados conflitos de interesse associados à
publicação deste artigo.
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