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Vol 49. 2020
Suplemento
Versión electrónica:
ISSN 1666-5694
www.revistafac.org.ar
Versión impresa:
ISSN 0326-646X
Recomendaciones conjuntas de la
Sociedad Argentina de Cardiología
y la Federación Argentina de Cardiología
• Uso de nuevas drogas antidiabéticas en insuciencia cardíaca
SUPLEMENTO - 2020
La Revista de la
Federación Argentina
de Cardiología, adhiere
a los principios éticos
del Grupo Heart.
Indizada en
• Free Medical Journals
• IMBIOMED
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• Lilacs
• Periódica UNAM
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Fundada en 1970
REVISTA dE lA
FEDERACION ARGENTINA
DE CARDIOLOGIA
Publicación oficial de la Federación Argentina de Cardiología
Editada en Buenos Aires, Argentina
Rev Fed Arg Cardiol
ISSN 0326-646X
Vol. 49. 2020
SUPLEMENTO
REVISTA dE lA
FEDERACION ARGENTINA
DE CARDIOLOGIA
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Isntituto de Cardiología. Tucumán
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Instituto de Cardiología JF Cabral. Corrientes
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José Luis Ramos
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• Raúl Breglia (1985-2005)
• Luis Guzmán (2005-2010)
REVISTA dE lA
FEDERACION ARGENTINA
DE CARDIOLOGIA
Rev Fed Arg Cardiol
ISSN 0326-646X
Vol. 49. 2020
SUPLEMENTO
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Raúl Breglia (Córdoba) Luis de la Fuente (Buenos Aires) Sergio Hauad (Tucumán) Emilio Kuschnir (Córdoba)
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Vocales
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Fernando Gragera
4Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
Recomendaciones conjuntas de la Sociedad Argentina de Cardiología
y la Federación Argentina de Cardiología para el manejo de la
• Uso de nuevas drogas antidiabéticas en insuciencia cardíaca.
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Recibido el 1 de septiembre de 2020
Aceptado el 11 de septiembre de 2020
www.revistafac.org.ar
Los autores declaran no tener
conicto de intereses
Comité Ejecutivo
Mirta Diez (SAC)1, Eduardo R Perna (FAC)2,
Enrique Fairman (SAC)3, Guillermo Cursack (FAC)4;
Jorge Thierer (SAC)5; Felipe Martínez (FAC)6.
Comité de redacción
Hugo Sanabria (SAC)7, María L Coronel (FAC)8,
José L Barisani (SAC)9, Daniela García Brasca (FAC)10,
Alberto Fernández (SAC)11, Clara Huerta (FAC)12,
Stella M Pereiro González (SAC)13, Diego Echazarreta (FAC)14,
Oscar Salomone (SAC)15, Lilia Lobo Márquez (FAC)16.
Comité de revisión
Cesar Belziti (SAC)17; Sergio Perrone (FAC)18.
1. Sección de Insuciencia Cardíaca, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de
Buenos Aires. MTSAC
2. División Insuciencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar, Instituto de Cardiología J F Cabral, Cor-
rientes. MTFAC
3. Insuciencia Cardíaca, Clínicas Bazterrica y Santa Isabel, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC
4. Cardiología, Sanatorio Esperanza, Santa Fe. MTFAC
5. Unidad Insuciencia Cardíaca, CEMIC. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTSAC
6. Profesor de Medicina, Universidad Nacional de Córdoba, Director del Instituto DAMIC - Fundación
Rusculleda. Córdoba. Argentina. MTFAC
7. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MASAC, MTSAD
8. División Insuciencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar, Instituto de Cardiología J F Cabral, Cor-
rientes. MTFAC
9. Área Insuciencia Cardíaca, Hospital Presidente Perón, Avellaneda. Jefe de Unidad Coronaria, Clíni-
ca Adventista Belgrano, Buenos Aires. MTSAC
10. Hospital Italiano de Córdoba. Córdoba. MTFAC
11. Cardiología, Sanatorio Modelo Quilmes, Buenos Aires. MTSAC
12. Hospital Córdoba. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Córdoba. MTFAC
13. Sección Insuciencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Complejo Médico “Churruca-Visca”.
CABA. MTSAC
14. Hospital San Juan de Dios, La Plata, Buenos Aires. MTFAC
15. Hospital Privado Universitario, Instituto Universitario para las Ciencias Biomédicas. Córdoba. MTSAC
16. Instituto de Cardiología, Tucumán. MTFAC
17. Área Insuciencia Cardíaca. Hospital Italiano de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
MTSAC
18. Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”- Néstor Kirchner, Director de la Revista Insucien-
cia Cardíaca. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. MTFAC
5Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
ÎNDICE
1. Epidemiología
1.1. Datos generales sobre diabetes e insuciencia cardíaca.
1.2. Incidencia y prevalencia de insuciencia cardíaca en los pacientes con diabetes
1.3. Incidencia y prevalencia de diabetes en los pacientes con insuciencia cardíaca
2. Fisiopatología y diagnóstico
2.1. Rol de la diabetes en el desarrollo de la IC.
2.2. Como detectar la presencia de IC/disfunción ventricular en un diabético.
3.1. Impacto pronóstico de la diabetes en los pacientes con insuciencia cardíaca.
3.2. Hallazgos comparativos de ensayos clínicos y registros.
3.3. Diabetes en insuciencia cardíaca ambulatoria y hospitalizada.
3.4. Insuciencia cardiaca con función sistólica reducida vs preservada.
4. Impacto pronóstico de los trastornos metabólicos y prediabetes en los pacientes con IC.
Importancia del diagnóstico precoz
5.1. Medidas generales.
5.2. Tratamiento farmacológico.
5.2.1. Diuréticos.
5.2.2. Inhibidores del sistema renina angiotensina e inhibidores de neprilisina.
5.2.3. Antagonistas de receptores de mineralocorticoides.
5.2.4. Beta-Bloqueantes.
5.2.5. Ivabradina.
5.2.6. Digoxina.
5.3. Terapia eléctrica.
5.3.1. Cardiodesbrilador implantable.
5.3.2. Terapia de resincronización cardíaca.
5.4. Tratamiento quirúrgico.
6.1. Impacto del control glucémico en pacientes con diabetes e insuciencia cardíaca.
6.2. Medidas generales
6.2.1. Pautas nutricionales
6.2.2. Actividad física
6.3. Fármacos para manejo de la hiperglucemia del paciente con DM
6.3.1. Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2
6.3.2. Metformina
6.3.3. Agonistas del receptor de péptido similar al glucagón de tipo 1
6.3.4. Inhibidores de la dipeptilpeptidasa-4
6.3.5. Sulfonilureas
6.3.6. Insulina
6.3.7. Tiazolidinedionas
6.4. Algoritmos de manejo de la hiperglucemia del paciente con DM e IC.
8. Complicaciones relacionadas al tratamiento de la diabetes
10. Conclusiones y Perspectiva. Futuras direcciones y preguntas no contestadas
Bibliografía
6Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
SIGLAS
ACC/AHA: American College of Cardiology / American Heart
Association
ADA: American Diabetes Association
arGLP-1: Agonistas del receptores del péptido similar al glucagón
de tipo 1
ARM: Antagonistas del receptor mineralocorticoideo
ARNI: Inhibidores de neprilisina y receptor de angiotensina
BB: Bloqueadores beta-adrenérgicos
BNP: Péptido natriurético tipo B
BRA: Bloqueantes del receptor de la angiotensina
BRI: Bloqueo de rama izquierda
CDI: Cardio-desbrilador implantable
DM2: Diabetes mellitus tipo 2
ECV: Enfermedad cardiovascular
ERT: Enfermedad renal terminal
FC: Frecuencia cardíaca
FE: Fracción de eyección
FG: Filtrado glomerular
GAA: Glucemia alterada en ayunas
HbA1C: Hemoglobina glicosilada A1c
HR: Hazard ratio
IC: Insuciencia cardíaca
IC95%: Intervalo de conanza del 95%
ICFEp: Insuciencia cardíaca con fracción de eyección preservada
ICFEr: Insuciencia cardíaca con fracción de eyección reducida
ICFEri: Insuciencia cardíaca con fracción de eyección en rango
intermedio
iDPP4: Inhibidores de la dipeptilpeptidasa-4
IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
INaH+: Intercambiador sodio-hidrogeniones
iSGLT2: Inhibidor del SGLT2
MACE: Eventos adversos cardiovasculares mayores
NT-proBNP: Porción amino terminal de BNP
PreDM: Estado prediabético
PTG: Prueba de tolerancia a la glucosa
rGLP-1: Receptores del péptido similar al glucagón de tipo 1
RI: Resistencia a la insulina
RNM: Resonancia nuclear magnética
RR: Riesgo relativo
SGLT2: Cotransportador sodio-glucosa tipo 2
SM: Síndrome metabólico
SRAA: Sistema renina-angiotensina-aldosterona
TAG: Tolerancia anormal a la glucosa
TRC: Terapia de resincronización cardíaca
TRC-D: TRC asociada a CDI
VI: Ventrículo izquierdo
WHO: World Health Organization
ACRÓNIMOS
Heart Failure: A Controlled Trial Investigating
Outcomes of Exercise Training
Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax
and Diamicron Modied Release Controlled Evaluation
Canagliozin Cardiovascular Assessment Study
Candesartan in Heart Failure
Canagliozin and Renal Events in Diabetes with
Established Nephropathy Clinical Evaluation
Dapagliozin in patients with chronic kidney
disease
Dapagliozin and Prevention of Adverse Outcomes
in Heart Failure
Dapagliozin Eect on Cardiovascular
Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 58
Dapagliozin Evaluation to Improve the LIVEs of
Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure
Digitalis Investigation Group
Empagliozin Cardiovascular Outcome Event Trial
in Type 2 Diabetes Mellitus Patients
EMPagliozin outcomE tRial in Patients
With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection Fraction
EMPagliozin outcomE tRial in Patients
With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction
Eplerenona in Mild patients hospitalization on
Survival Study in Heart Failure
Eplerenone Post–Acute Myocardial Infarction Heart
Failure Ecacy and Survival Study
Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection
Fraction Study
Liraglutide Eect and Action in Diabetes: Evaluation
of Cardiovascular Outcome Results
Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure
Organized Program to Initiate Lifesaving
Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure
Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention
Prospective Comparison of ARNI with ACEI to
Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure
Ecacy and Safety of LCZ696 Compared to
Valsartan, on Morbidity and Mortality in Heart Failure Patients
With Preserved Ejection Fraction
Systolic Heart failure treatment with If inhibitor
ivabradine Trial
Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery
Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with
Sitagliptin
Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure
With an Aldosterone Antagonist
Evaluation of Ertugliozin Ecacy and Safety
Cardiovascular Outcomes
7Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
INTRODUCCIÓN
La insuciencia cardíaca (IC) y diabetes mellitus tipo 2
(DM2) constituyen dos de las patologías más prevalentes
entre la población adulta. Además, la presencia de una pre-
dispone y agrava el desarrollo de la otra. Como consecuen-
cia de la propia dinámica poblacional (mayor expectativa
de vida, incremento de la obesidad, estilo de vida no salu-
dable) es esperable que ambas enfermedades se incremen-
ten en los próximos años.
Mecanismos siopatológicos comunes generan una cer-
cana interdependencia y determinan también que algunas
estrategias terapéuticas tengan efectos beneciosos en am-
bas enfermedades, tal como enalapril, carvedilol y sacubi-
tril-valsartán originariamente prescriptas para la IC, pero
con efectos beneciosos también en DM2.1,2 Por el contrario,
existen tratamientos incompatibles entre ambas condicio-
nes, como las glitazonas, utilizadas en DM2, pero perjudi-
ciales en IC.
En los últimos años se han adquirido nuevos conocimien-
tos y reinterpretado otros. Es el caso de las gliozinas, ori-
ginariamente pensadas como drogas hipoglucemiantes que
posteriormente demostraron benecios en los pacientes con
IC, independientemente de la presencia o no de DM2.
Por todo lo expuesto, la Sociedad Argentina de Cardio-
logía y la Federación Argentina de Cardiología han consi-
derado necesario establecer por primera vez en conjunto,
lineamientos de cómo abordar simultáneamente ambas
patologías, con una sinergia de tratamiento que resulte
complementaria. Estas recomendaciones no pretenden re-
emplazar a las actuales guías disponibles de IC ni de DM2,
sino a partir de la evidencia disponible aportar una toma
de posición basada en el juicio crítico para colaborar en las
decisiones frente al paciente.
1. EPIDEMIOLOGÍA
La IC es un enorme problema de salud pública, que afec-
ta a más de 26 millones de personas en el mundo y se es-
tima que desde los 40 años una de cada 5 desarrollará IC
en el resto de su vida, con un incremento de la prevalencia
asociado al envejecimiento poblacional.3–5 En Argentina
representa la primera causa de muerte cardiovascular, su-
perando a la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebro-
vascular y la hipertensión arterial en número de muertes
por habitante por año, según las estadísticas gubernamen-
tales del año 2018.6 La hospitalización por IC es una de las
principales causas de admisión en mayores de 65 años de
edad. La tasa de rehospitalización es del 25-30% dentro de
los seis meses y la mortalidad anual se acerca al 30% tras un
episodio de descompensación.7,8
La prevalencia mundial de diabetes en 2019 se estima en
9,3% (463 millones de personas), aumentando a 10,2% (578
millones) en 2030 y 10.9% (700 millones) en 2045. La preva-
lencia es mayor en zonas urbanas que rurales, y en países
de altos ingresos que de bajos ingresos. Una de cada dos
personas con diabetes no lo saben.9 En Latinoamérica hay
aproximadamente 30 millones de diabéticos y se estima que
en 20 años se acercarán a los 50 millones.10 En Argentina
los datos son coincidentes, el 12,7% de los adultos tienen
DM2 llegando al 20% en los mayores de 65 años.11 Estas ci-
fras se encuentran en claro aumento, lo mismo que factores
de riesgo asociados a la enfermedad, como el sobrepeso y
obesidad (61,6%), el sedentarismo (64,9) y la hipertensión
arterial (34,6%).11
Existe un claro nexo epidemiológico entre IC y DM2.
Coexisten muy frecuentemente y cada una incrementa, de
manera independiente, el riesgo para la otra. Se espera que
ambas condiciones aumenten su prevalencia en el tiempo y
si bien cada una se asocia individualmente a una conside-
rable morbi-mortalidad, su coexistencia empeora los resul-
tados en los pacientes, con impacto en la sobrevida, calidad
de vida y los costos de atención en salud.
pacientes con diabetes
La enfermedad cardiovascular (ECV) está presente en el
32,2% de todas las personas diagnosticadas con DM2 siendo
la principal causa de mortalidad.12 Un metaanálisis de da-
tos individuales de 68 estudios con 980.793 adultos con 10
años de seguimiento promedio, de los cuales el 4,3% tenían
diabetes, demostró que su presencia implica un riesgo rela-
tivo (RR) de 2,30 (intervalo de conanza del 95% [IC95%]
2,18-2,44) para mortalidad de causa vascular, ajustando por
la tensión arterial sistólica, el colesterol, el tabaquismo y el
índice de masa corporal. El riesgo es el doble en hombres,
el triple en mujeres y hasta 5 veces mayor en ellas entre 35
y 59 años).13 Los pacientes con DM2 tienen 112% más riesgo
de IC en comparación con la población general.14
Los riesgos relativo y absoluto son más elevados en aque-
llos con DM2 de más tiempo de evolución y con compli-
caciones microvasculares, incluyendo enfermedad renal o
proteinuria. En una cohorte de 435.369 pacientes con un se-
guimiento de 4,6 años, la mortalidad por ECV fue 17/1000
pacientes-año para aquellos con DM2 y 12/1000 pacientes-
año para los controles.15 La edad al momento del diagnósti-
co de DM2, el control glucémico y las complicaciones rena-
les fueron los principales determinantes del riesgo.
El estudio de Framingham fue el primero en demostrar
un incremento en el riesgo de desarrollar IC entre las per-
sonas con DM2.16 El riesgo de desarrollar IC, en personas
diabéticas es 3,3% por año y la presencia de DM2 se asocia
con un riesgo del 33% de hospitalización por IC.17,18 La IC
no reconocida es frecuente en pacientes con DM2, encon-
trándose en el 28% de ellos.19 El riesgo de IC también se
incrementa en prediabéticos (hemoglobina glicosilada A1c
[HbA1C] 5,5-6,4%).20
8Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
1.3. Incidencia y prevalencia de diabetes en los pacientes
Por otra parte, la IC se asocia con una mayor prevalencia
de DM2 y se considera un factor de riesgo para su desa-
rrollo, muy probablemente relacionado con un estado de
resistencia a la insulina. El daño micro y macrovascular de
la diabetes son las principales causas que conducen a la
afección miocárdica y a la IC. La asociación de enfermedad
arteriosclerótica coronaria, disfunción renal, hipertensión
arterial, obesidad, envejecimiento y los efectos directos de
la resistencia a la insulina e hiperglucemia sobre el miocar-
dio contribuyen al desarrollo de IC.
La disfunción ventricular en DM2 puede presentarse con
síntomas de IC independientemente de la categoría de frac-
ción de eyección (FE): reducida (ICFEr), intermedia (ICFE-
ri) o preservada (ICFEp).21 La disfunción diastólica del VI
es frecuente en la DM2 y se correlaciona con la resistencia
a la insulina y el grado de desregulación de la glucosa. La
ICFEp se asocia frecuentemente a DM2 en pacientes mayo-
res, hipertensos y mujeres.
Los resultados de un gran registro europeo indicaron que
el 36% de enfermos ambulatorios con IC estable tenía DM2,
mientras que en hospitalizados por IC aguda la DM2 estaba
presente en 50%.22 En la participación de Argentina en el
registro europeo la presencia de comorbilidades fue similar
en los pacientes con IC aguda o ambulatoria, a excepción de
la DM2 que fue signicativamente más frecuente entre los
hospitalizados (30,3% vs. 21,4% p = 0,04).23
Un metaanálisis informó que también en América Latina
la DM2 es una de las principales comorbilidades asociadas
a la IC con una prevalencia del 32%.24 En Argentina, entre
más de 17.000 pacientes incorporados en registros y estu-
dios de IC, tanto en IC aguda como crónica, la prevalencia
de DM2 se encontró en 20,8-33,6%, con tendencia a aumen-
tar a través de los últimos 18 años.23,25–28 (Tabla 1).
cardíaca
Los pacientes diabéticos tienen mayor prevalencia de
ICFEp e ICFEr. Existen mecanismos multifactoriales, a
nivel sistémico, cardíaco, celular y molecular, que predis-
ponen al corazón del diabético a defectos en la función
miocárdica, incluidas las deciencias en relajación cardíaca,
complacencia y contractilidad. (Figura 1)
La IC puede ser secundaria a enfermedad coronaria,
aunque también es frecuente la cardiomiopatía diabética
en ausencia de aquella.29 Tanto la hiperglucemia como la
insulino-resistencia aumentan el riesgo de enfermedad co-
ronaria como consecuencia de mayor disfunción endotelial
y alteraciones de la función plaquetaria y trombosis.30 Por
otro lado también es más frecuente en el diabético la asocia-
ción con otros factores de riesgo coronario.1,31,32 Igualmente,
se han descripto anormalidades de la perfusión miocárdica
que están relacionadas con hiperglucemia, resistencia a la
insulina, así como con obesidad e hipertensión arterial. La
disfunción endotelial, las anormalidades del metabolismo
del óxido nítrico así como los cambios estructurales de los
pequeños vasos limitan la capacidad vasodilatadora y, en
consecuencia, la perfusión microvascular, generando rare-
facción capilar coronaria y posterior brosis cardiaca.33–36
La miocardiopatía diabética es un proceso de remodela-
ción ventricular en ausencia de enfermedad arterial corona-
ria, hipertensiva o valvular severa y se caracteriza por dis-
función diastólica precoz con disfunción sistólica de inicio
más tardío.29,37 Múltiples mecanismos desencadenantes han
sido vinculados con ella, aunque conceptualmente es conse-
cuencia de hiperglucemia y/o hiperinsulinemia y resistencia
a la insulina. La asociación de hiperglucemia con IC tiene ex-
plicación biológica, ya que los productos nales de glicación
causan inamación, apoptosis y alteraciones intersticiales
que generan brosis, rigidez miocárdica y nalmente alteran
tanto las propiedades contráctiles como la relajación ventri-
cular.38–40 La hiperglucemia también activa localmente el sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), favoreciendo
la disfunción ventricular.41 Se ha descripto también dener-
vación parasimpática y mayor aumento del tono simpático
y esta disfunción autonómica inuye en la función vascular
sistémica y coronaria, así como en la función cardiaca.42 En
el individuo diabético, la eciencia energética del cardio-
miocito está comprometida, tanto por la hiperinsulinemia
como por la hiperglucemia, que limitan la plasticidad para
intercambiar la fuente de generación de energía, a partir de
la glucosa o los ácidos grasos libres.43–48.
Un nexo que vincula a la hiperglucemia con la IC es el
incremento en la actividad del intercambiador sodio/hi-
drogeniones (INaH+), del cual existen diferentes isoformas,
el tipo 1 (INaH+-1) se encuentra presente en la membrana
del cardiomiocito y el tipo 3 (INaH+-3) a nivel tubular re-
nal.49,50 A nivel cardíaco regulan el pH+, la concentración
de sodio intracelular y, en forma indirecta por intercambio
entre sodio y calcio, la concentración de calcio. El INaH+-3
interviene en la reabsorción de sodio en el túbulo contor-
neado proximal. De esta manera el incremento de la acti-
vidad de los INaH+, provocado por norepinefrina, angio-
tensina, aldosterona, neprilisina y adipokinas, sería en par-
te responsable de la retención hidrosalina y la disfunción
miocárdica por sobrecarga de sodio y calcio intracelular, así
como depleción de calcio y adenosina trifosfato mitocon-
drial.51 Por ello, la regulación de los INaH+ aparece como
un atractivo objetivo terapéutico.52,53
Un mecanismo novedoso involucrado en la cardioprotec-
ción es la estimulación de la autofagia, un proceso mediado
por los lisosomas que remueve y recicla elementos celulares
potencialmente peligrosos con el objetivo de mantener la
homeostasis, su principal estímulo es el estrés y puede ser
favorecido por los inhibidores del cotransportador sodio-
glucosa tipo 2 (iSGLT2).54 Además, el aumento del stress
oxidativo y la lipotoxicidad generan disfunción miocárdica
en DM2. 55–57 Diabetes y obesidad pueden coexistir hasta en
9Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
TABLA 1.
Registros de insuciencia cardíaca realizados en Argentina: incidencia de diabetes.
ESTUDIO AÑO N CENTROS / INVESTIGADORES IC DIABETES (%)
ENUC (SAC) 1992 521 82 Aguda 21,8
CONAREC-VI 1996 751 31 Aguda 20,8
GESICA 1999 2331 64 Crónica 21,6
IC-SAC-1 1999 400 74 Aguda 24,2
REMIDA (FAC) 2000 389 11 Crónica 24,6
DIAL Trial (grupo control) 2001 758 51 Crónica 21,2
IC-SAC-2 2002 615 36 Aguda 24,3
RETIC (Tucumán) 2002 433 5 Aguda 31,0
2003 687 25 Aguda 26,1
OFFICE-IC (SAC) 2003 2201 241 Crónica 27,2
HOSPICAL-1 (FAC) 2004 468 25 Aguda 28,2
HOSPICAL-2 (FAC) 2005 2754 309 Crónica 23,0
IC-SAC-3 2007 736 31 Aguda 27,0
REPLICAR (La Plata) 2007 242 11 Aguda 20,5
SANTA FE (Santa Fe) 2008 276 3 Aguda 26,4
2011 1277 64 Aguda 31,4
ESC-Argentina (IC Crónica) 2013 370 20 Crónica 21,4
ESC-Argentina (IC Aguda) 2013 122 20 Aguda 30,3
ARGEN-IC (SAC) 2019 909 58 Aguda 33,0
OFFICE-IC-AR (SAC-FAC) 2019 1016 100 Crónica 29,9
IC: Insuciencia cardíaca; ENUC: Encuesta nacional de unidades coronarias; CONAREC: Consejo Nacional de Residentes de Cardiología; GESICA: Grupo de
Estudio de Insuciencia Cardíaca en Argentina; SAC: Sociedad Argentina de Cardiología; FAC: Federación Argentina de Cardiología; REMIDA: Registro regional de
miocardiopatía dilatada en Argentina; RETIC: Registro tucumano de insuciencia cardiaca; REPLICAR: Registro Platense de Insuciencia Cardíaca: ESC-Argentina:
Participación de Argentina en el Registro Europeo de insuciencia cardíaca.
FIGURA 1.
Mecanismos siopatológicos que vinculan a la diabetes con la insuciencia cardíaca.
10 Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
un tercio de los pacientes con ICFEp, constituyéndose en
un subgrupo siopatológico distinto, donde la retención hi-
drosalina y la inamación especialmente del tejido adiposo
pericárdico generan incremento del volumen plasmático y
restricción en el llenado ventricular con el consecuente de-
sarrollo de ICFEp.58,59.
2.2. Como detectar la presencia de IC/disfunción
ventricular en un diabético
El vínculo epidemiológico entre IC y DM2 justica la bús-
queda premeditada de ambas ante cada afección aislada.
Con este n, es relevante considerar la presencia de algunos
predictores de IC, los cuales incluyen factores de riesgo car-
diovasculares (hipertensión arterial, obesidad, brilación
auricular), no cardiovasculares (edad, apnea del sueño) y
aquellos especícos de la diabetes, como duración mayor
a 10 años, control sub-óptimo (HbA1c≥ 7%), enfermedad
microvascular y uso de algunas drogas hipoglucemiantes
(sulfonilurea, tiazolidindionas).60
En pacientes con sospecha de IC crónica, la sistemática
de evaluación diagnóstica debe incluir dos pasos: 1-Esta-
blecer el diagnóstico de IC; y 2-Determinar la etiología. En
la gran mayoría de los casos, el diagnóstico de IC se realiza
mediante la asociación de signos y síntomas clínicos típicos
con la suma de evidencia objetiva, como las alteraciones
observadas en la radiografía de tórax, electrocardiograma,
ecocardiograma o el dosaje de péptidos natriuréticos en
plasma (BNP o NT pro-BNP). (Tabla 2) El valor predictivo
de estas variables ha sido ampliamente abordado en Guías
de IC a las cuales se remite al lector.61
Es importante considerar que muchos pacientes con dia-
betes o trastornos metabólicos asociados tienen alteraciones
subclínicas de la estructura y función cardíaca que corres-
ponden al estadio B de la estadicación del ACC/AHA.
Estas anormalidades, observadas por ecocardiografía o
resonancia nuclear magnética (RNM), incluyen la disfun-
ción sistólica del ventrículo izquierdo (VI), el aumento en
la masa del VI, incremento del grosor relativo de la pared y
del tamaño de la aurícula izquierda, la disfunción diastólica
y el aumento en la fracción de volumen extracelular.19 Se ha
demostrado que la presencia de cada una de ellas se asocia
con un mayor riesgo de IC sintomática y muerte.62
La documentación de la función miocárdica sistólica y
diastólica adquiere gran importancia a los nes de orien-
tar la búsqueda etiológica de acuerdo con los fenotipos ya
conocidos de función sistólica preservada, en rango inter-
medio o reducida, y diferentes metodologías han probado
ser de utilidad.
Por su versatilidad y amplia disponibilidad, la ecocardio-
grafía Doppler es un método de elección en el proceso diag-
nóstico. La determinación de la FE del VI por la técnica bipla-
nar modicada de Simpson es el método recomendable dada
la frecuente aparición de trastornos de la motilidad regional
en la población con diabetes. Las determinaciones del Doppler
tisular o las mediciones de deformidad ventricular (speckle
tracking, strain) son estimaciones que aportan a la clasica-
ción fenotípica de la IC y permiten detectar las alteraciones ini-
ciales relacionadas a los cambios metabólicos descriptos en la
cardiomiopatía diabética.63 La hipertroa y parámetros de dis-
función diastólica son hallazgos frecuentes asociados al diag-
nóstico de IC en la población con diabetes, incluso antes de la
aparición de los síntomas,64 y se presentan más frecuentemen-
te en mujeres, independientemente del índice de masa corpo-
ral.65 La valoración de la función ventricular derecha (excur-
TABLA 2.
Estudios complementarios para evaluación, diagnóstico y seguimiento de pacientes con insuciencia cardíaca y diabetes.
El ECG de reposo es el método de evaluación inicial y también es útil para el seguimiento de pacientes con IC y DM2.
La microalbuminuria debe incluirse dentro de los controles de laboratorios de rutina en pacientes con IC y DM2.
El ecocardiograma Doppler está recomendado en todo paciente con DM2, incluso sin evidencia clínica de IC para evaluar alteraciones
estructurales y función del ventrículo izquierdo.
El ecocardiograma Doppler además aporta información relevante para diagnóstico, pronóstico y tratamiento de estos pacientes como función
diastólica, espesores parietales, volumen de la aurícula izquierda, Dppler tisular, función sistólica del ventrículo derecho y presión estimada en
la arteria pulmonar.
El estudio de cardiopatía isquémica a través de angiografía coronaria o angio TC (en pacientes con riesgo moderado), es fundamental para
el diagnóstico etiológico de la miocardiopatía y el posterior tratamiento médico y/o de revascularización.
La evaluación funcional por imágenes, como perfusión con radionúclidos, RMN de estrés y eco de estrés con ejercicio o farmacológico, pueden
ser útiles en la pesquisa de enfermedad coronaria en pacientes con DM2 sin angina, en presencia de IC, independientemente de la función
ventricular.
Biomarcadores como la proteína C-reactiva ultrasensible (hs-CRP), la troponina ultrasensible, el NTproBNP/BNP y la interleucina 6 son útiles
para diagnóstico y pronóstico de este grupo de pacientes.
La RMN cardíaca nos aporta información estructural y el contraste con gadolinio permite caracterizar al musculo, estudiar las probables
etiologías, especialmente las no isquémicas y estimar el pronóstico.
11Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
sión sistólica del anillo tricúspide [TAPSE], Doppler tisular) y
la estimación de la presión sistólica de la arteria pulmonar son
también elementos indispensables en la valoración ecocardio-
gráca de cualquier paciente con IC. Existen recomendaciones
muy completas sobre la evaluación ecocardiográca de la fun-
ción cardíaca a las que nos adherimos.66
La RNM cardíaca permite evaluar con mayor exactitud
y reproducibilidad los volúmenes, masa, función global y
regional en ambos ventrículos. Además, la utilización de
imágenes contrastadas con gadolinio permite diferenciar
las miocardiopatías de origen isquémico y evaluar la pre-
sencia de daño miocárdico por necrosis, brosis, inama-
ción o inltración, aportando de este modo al diagnóstico
etiológico de la IC. Asimismo, es útil en la evaluación de
isquemia o viabilidad miocárdica, y la presencia de realce
tardío se asocia con pronóstico adverso. En pacientes con
diabetes se ha observado la presencia de brosis intersticial
y aumento del volumen extracelular en mapeo T1 incluso
antes de la aparición de hipertroa.67
Si bien no hay consenso en cuanto al benecio de realizar
estudios de cribado para enfermedad coronaria en pacien-
tes asintomáticos con diabetes,19 su asociación con ECV ate-
rosclerótica debe estar presente en el análisis diagnóstico y
ser buscada sobre todo en las formas fenotípicas con fun-
ción sistólica deteriorada, alteraciones del electrocardiogra-
ma o síntomas orientadores.
La microalbuminuria no solo es reejo del daño glome-
rular sino también un potente predictor de IC.68 Los indi-
viduos asintomáticos con microalbuminuria tienen brosis
intersticial en el estroma cardíaco y signos de disfunción
diastólica.68
Un análisis reciente del estudio ADVANCE evaluó el
valor predictivo de varios biomarcadores, incluida la pro-
teína C-reactiva altamente sensible (hs-CRP), troponina T
altamente sensible, NTproBNP y la interleucina 6.69 En esa
cohorte de 3.098 participantes, solo NT-pro-BNP mejoró de
manera fuerte y consistente la predicción de IC.
3. DETECCIÓN DE TRASTORNOS DEL
METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
La detección de alteraciones en el metabolismo de la glu-
cosa en pacientes con IC no diere al de otras enfermeda-
des cardiovasculares o individuos con factores de riesgo.
La clasicación como diabetes, pre-diabetes (tolerancia
anormal a la glucosa [TAG]) y glucemia alterada en ayu-
nas [GAA]) está basada en las recomendaciones de la WHO
70,71 y ADA.72 (Tabla 3) Para el diagnóstico, se recomienda
solicitar HbA1c o glucemia en ayunas en individuos con
enfermedades cardiovasculares, y en caso de resultados no
concluyentes, prueba de tolerancia a la glucosa (PTG). La
PTG permite un mejor diagnóstico de anormalidades en el
metabolismo de la glucosa en esta población que la gluce-
mia en ayunas y la HbA1c.73,74 (Tabla 4)
TABLA 3.
Diagnóstico de los trastornos del metabolismo de la glucosa
Trastorno Diabetes mellitus Tolerancia anormal a la glucosa Glucemia alterada en ayunas
Guía WHO
20061/112
ADA
20203
WHO
20061/112
ADA
20203
WHO
20061/112
ADA
20203
HbA1c ≥6.5% ≥6.5% 5,7-6,4%
Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL ≥ 126 mg/dL <126 mg/dL 100-125 mg/dL 110-125 mg/dL 110-125 mg/dL
Prueba Tolerancia
a la glucosa (2 hs) ≥ 200 mg/dL ≥ 200 mg/dL ≥ 140-200 mg/dL 140-199 mg/dL <140 mg/dL <140 mg/dL
Glucemia al azar
(con síntomas) ≥ 200 mg/dL ≥ 200 mg/dL
TABLA 4.
Recomendaciones para la detección de trastornos del metabolismo de la glucosa.
Se recomienda solicitar inicialmente HbA1c o glucemia en ayunas en pacientes con enfermedades cardiovasculares para el diagnóstico
potencial de DM2, y en caso de resultados no concluyentes, prueba de tolerancia a la glucosa.
Se recomienda solicitar prueba de tolerancia a la glucosa en caso de sospecha de tolerancia anormal a la glucosa.
Se recomienda que el diagnóstico de DM2 se establezca con HbA1c y/o glucemia en ayunas y si persisten la duda, prueba de
tolerancia a la glucosa.
En pacientes con insuciencia cardíaca se recomienda la búsqueda activa de alteraciones del metabolismo de la glucosa, con
evaluación periódica anual que incluya al menos glucemia en ayunas y HbA1c
12 Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
3.1. Impacto pronóstico de la diabetes en los pacientes con
La DM2 es común (20-40%) en individuos con IC y está
asociada con un deterioro de la calidad de vida e incremen-
to en las hospitalizaciones y la mortalidad.75 De igual modo,
la IC es considerada la mayor causa de hospitalizaciones en
sujetos con alteraciones en el metabolismo de la glucosa.76
Numerosos estudios han evaluado el impacto pronóstico
de la DM2 sobre la IC. En un metaanálisis publicado en el
año 2017,que incluyó 12 estudios multicéntricos de inter-
vención y 31 registros, en IC aguda y crónica, con 381.725
pacientes seguidos durante 3 años, se observó un marcado
aumento de riesgo en todos los puntos evaluados, tanto en
términos de mortalidad cardiovascular (HR 1,34; IC95%
1,20-1,49), mortalidad de todas las causas (HR 1,28; IC95%
1,21-1,35) y hospitalización por IC (HR 1,35; IC95% 1,20-
1,50), siendo el impacto negativo mayor en IC crónica que
aguda.77 Por otro lado, en modelos multivariados de riesgo
en IC, como el MAGGIC, se ha denido a la DM2 como fac-
tor de riesgo independiente de muerte y de hospitalización,
representando un incremento hasta 50% mayor que en no
diabéticos.78
En un sub análisis del estudio PARADIGM-HF, se obser-
vó un aumento del riesgo de mortalidad por todas las causas
en los pacientes con DM2 e ICFEr (HR 1,46; IC95% 1,26-1,70),
de mortalidad cardiovascular (HR 1,54; IC95% 1,30-1,84) y
mortalidad debido a IC (HR 1,15; IC95% 0,88-1,49).79
En términos de calidad de vida, uno de los puntos clíni-
cos más relevantes a evaluar en la IC, la presencia de dia-
betes tiene una impronta negativa, con numerosos estudios
que evaluaron esta asociación en comparación con no dia-
béticos, independiente de la función ventricular, observán-
dose en todos los casos peor clase funcional, peor calidad
de vida y mayor sintomatología.79,80.
3.2. Hallazgos comparativos de ensayos clínicos y registros.
La prevalencia de DM2 en IC es variable, alrededor de
25,5% en registros y 24,9% en estudios de intervención.75 En
el meta-análisis mencionado previamente, no se observa-
ron diferencias signicativas entre ambos tipos de estudios
en ninguno de los puntos clínicos analizados.77 Por ello, la
prevalencia de DM2 y el exceso de riesgo de eventos es con-
cordante en ambos tipos de estudios.
y hospitalizada
En pacientes ambulatorios con IC, el impacto de la DM2
se ha evaluado en numerosos estudios. En un sub-estudio
del registro europeo, se evidenció una prevalencia de DM2
conocida o no diagnosticada previamente del 37%. En el
seguimiento a un año, los pacientes diabéticos, comparado
con los no diabéticos, presentaban, un 28% mayor riesgo de
muerte por todas las causas y de origen cardiovascular y un
37% de mayor riesgo de hospitalización por IC.22
En el escenario de la hospitalización por IC, el registro
OPTIMIZE-HF mostró que la presencia de diabetes no es-
tuvo asociada a una mayor mortalidad hospitalaria, ni a 60
o 90 días posterior al alta, pero se asoció con mayor riesgo
de re hospitalizaciones por IC.81 Kosiborod y col. no encon-
traron asociación entre los niveles de glucosa en la admisión
por IC y mortalidad por todas las causas a 30 días y 1 año,
independiente de la presencia de DM2, en una población de
pacientes ancianos hospitalizados con IC aguda.82 La diabe-
tes estuvo fuertemente relacionada con tasas más altas de
mortalidad hospitalaria pero no predijo signicativamente
la mortalidad de 1 año después del alta o re-hospitalización
en una cohorte de 1176 pacientes hospitalizados pertene-
cientes al registro de resultados de la red italiana en IC.78
Adicionalmente, se ha observado que el riesgo está in-
crementado en los casos con empeoramiento de un cuadro
de IC crónica previo, con respecto a aquellos internado por
una IC de novo.77
reducida vs preservada
Uno de los fenotipos de presentación más habituales de
la ICFEp corresponde al que que posee una alta tasa de co-
morbilidades asociadas, como hipertensión arterial, fallo
renal y DM2, donde esta última alcanza una prevalencia del
45%.83 Este perl corresponde a mujeres añosas y obesas, y
la DM2 está asociada a peor pronóstico, tanto en estudios
de intervención como en los distintos registros. Entre los es-
tudios de intervención, aquellos que evaluaron la ICFEp en
el contexto crónico mostraron que la DM2, estuvo en todos
los casos asociada a mayor riesgo de muerte por todas las
causas y de origen cardiovascular y a la hospitalización por
IC, no diriendo signicativamente de la observada en es-
tudios con ICFEr.84–86 En el caso de la IC aguda, la presencia
de diabetes en ICFEp incremento el riesgo de hospitaliza-
ción por causas cardíacas o renales, con un HR 4,08 (IC95%
1,60-10,36; p=0,003), con características diferentes a las del
paciente crónico, pues eran más jóvenes, más frecuente-
mente de sexo masculino, obesos y con alta prevalencia de
hipertensión.87
En el programa “Get with the Guidelines”, con una pobla-
ción de 232.656 pacientes hospitalizados por IC aguda, se
observó, entre aquellos con FE del VI >50%, que la mortali-
dad a 30 días fue similar en diabéticos comparados con no
diabéticos, mientras que el riesgo de readmisión hospitala-
ria por todas las causas o relacionada a IC fue signicativa-
mente mayor en diabéticos.88
En un registro recientemente publicado, los diabéticos
tuvieron más hospitalizaciones por IC (HR ajustado 1,27;
IC95% 1,05-1,54; p=0,014), mayor mortalidad a 1 año/hos-
pitalizaciones por IC (HR ajustado 1,22; IC95% 1,05-1,41;
p=0,011), sin diferencias en aquellos con ICFEr e ICFEp.89
13Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
4. IMPACTO PRONÓSTICO DE LOS TRASTORNOS
CARDÍACA. IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO
PRECOZ
En los últimos años se ha observado un aumento de la
prevalencia de trastornos metabólicos, en la población, en
particular relacionados con las anormalidades del metabo-
lismo de la glucosa atribuibles a dietas con alto contenido
graso y la disminución de la actividad física. Estos trastor-
nos llevan a niveles crecientes de obesidad, resistencia a la
insulina (RI), hiperinsulinemia compensatoria y nalmen-
te, estados prediabéticos (preDM) y DM2.
El síndrome metabólico (SM) se asocia con un mayor ries-
go de DM2,90 morbilidad y mortalidad cardiovascular91,92 y
accidente cerebrovascular.93 La relación entre SM e IC es bi-
direccional. Los pacientes con IC presentan SM entre el 22%
y el 68% de los casos.94 Estudios de cohorte han señalado
que el SM conlleva un riesgo >3 veces de desarrollar IC,95 y
además predijo IC independientemente del infarto agudo
de miocardio.96 En nuestro país su prevalencia se encuentra
en el 17% entre sujetos de 25 a 64 años.94 La IV Encuesta
Nacional de Factores de Riesgo nos permite evaluar el im-
pacto epidemiológico de varios de sus componentes: 61,6%
de sobrepeso y obesidad, 12,7% de diabetes, 34,7% de hi-
pertensión arterial y 28,9% de colesterol elevado.11
El aumento crónico en el peso corporal y la adiposidad,
como se observa en este síndrome, puede conducir a cam-
bios neurohormonales signicativos que incluyen la activa-
ción del sistema de renina-angiotensina-aldosterona, eleva-
ción de adipocitocinas y pro-citoquinas inamatorias y la
activación del sistema nervioso simpático. Esta activación
contribuye a la elevación de la frecuencia cardíaca, la reten-
ción renal de sodio, el aumento del volumen sanguíneo cir-
culante, del volumen diastólico nal (precarga), del gasto
cardíaco y/o presión arterial sistémica.97
La RI es el estado en el cual las células del tejido muscular
esquelético, hepáticas y del tejido adiposo se tornan menos
sensibles o resistentes a la insulina. Constituye un factor de
riesgo independiente para ECV y DM2. La glucosa, al no
poder ingresar a los tejidos insulinorresistentes, aumenta
sus niveles en sangre y desencadena una mayor secreción
de insulina, produciendo hiperinsulinemia. El aumento de
la neoglucogénesis hepática empeora el nivel glucémico.
Esta situación agota la capacidad de secreción de insulina
por parte de las células beta, provocando un franco aumen-
to de los niveles de glucosa sanguínea y DM2. Pocos estu-
dios examinaron la asociación de RI, SM e IC. La RI también
se asocia con IC independientemente de los otros factores
de riesgo establecidos. 98 En pacientes que han padecido un
infarto de miocardio, la DM2, pero no el SM, se asoció con
mayor riesgo de hospitalizaciones por IC.99
Las alteraciones metabólicas de la glucosa son frecuentes
en los pacientes con IC. Datos obtenidos de trabajos clínicos
aleatorizados muestran que el estado de prediabetes o DM2
desconocida en pacientes con IC se asoció con mayor riesgo
de muerte y peor evolución.
Un tercio de los pacientes enrolados en el estudio CHARM
tuvo medición basal de HbA1c. El análisis del estado glu-
cémico de la población, según que tuviesen ICFEp o ICFEr,
mostró normoglucemia en el 18% y 16%, preDM en el 20%
y en el 22% y DM2 desconocida en el 22% y 26%, respecti-
vamente. El 40% del grupo ICFEp y 35% con ICFEr fueron
diabéticos. La evolución clínica fue signicativamente peor
en los pacientes con preDM y DM2 no diagnosticada, inde-
pendientemente del tipo de IC.100 En un análisis del estudio
PARADIGM-HF se examinó la evolución clínica de los pa-
cientes con ICFEr según la historia de DM2 y del estado glu-
cémico denido por la HbA1c basal. El 35% tenía historia de
DM2 y tuvieron mayor riesgo del punto nal combinado de
muerte cardiovascular u hospitalización por IC. El 13% tenía
DM2 no diagnosticada y el 25% pre-DM2. Estos últimos tu-
vieron mayor riesgo de eventos adversos comparados con
aquellos sin DM2 y HbA1c menor a 6%.79 El estudio DA-
PA-HF analizó los niveles de HbA1c basal en la población
que no se conocía diabética. Se denió diabetes desconoci-
da cuando la HbA1c fue >6,5%, preDM cuando la HbA1c
fue >5,7% y normoglucemia cuando fue menor de 5,7%. De
los 4474 pacientes, el 42% tenía DM2 conocida, 3% DM2 no
diagnosticada. Del resto, 67% tenían pre DM2 y el 33% nor-
moglucemia. Los pacientes con DM2 eran de mayor edad,
tenían peor calidad de vida y más síntomas que aquellos con
HbA1c normal, mientras que aquellos con preDM2 tenían
características intermedias, mostrando que los “no diabéti-
cos” en estudios previos son un grupo heterogéneo con peor
perl clínico de IC que los euglucémicos.101
En pacientes hospitalizados por empeoramiento de la
ICFEr, el diagnóstico de un estado preDM se asoció con ma-
yor riesgo de muerte cardiovascular y global. Estos datos
refuerzan la relevancia de conocer el estado glucémico en
sujetos con IC.102
Por otro lado, varios estudios han demostrado que la pre-
sencia de IC predice el desarrollo de DM2.103 Se han mencio-
nado varios factores que contribuyen al deterioro metabó-
lico en la IC: insulino-resistencia, aumento de la activación
simpática, factores pro-inamatorios, disbalance neurohor-
monal e inactividad física. Los pacientes con IC sin DM2
se encuentran es riesgo de desarrollar DM2 y este riesgo se
acrecienta según la gravedad de la IC y el uso de diuréticos
de asa. En una cohorte danesa de 99.362 pacientes dados de
alta hospitalaria con diagnostico primario de IC, la dosis
de diuréticos de asa se asoció al desarrollo de DM2 en el
seguimiento.104
Entre los pacientes no diabéticos enrolados en el progra-
ma CHARM 105 y en EMPHASIS-HF 106, la incidencia de
DM2 fue de 28/1000 y de 21/1000 personas/año lo que es
signicativamente mayor que en la población general adulta
mayor de 45 años. Variables como el peso corporal, la circun-
ferencia de la cintura, RI, hipertensión arterial, severidad de
la IC y dosis de diuréticos se asocian a la incidencia de DM2.
Interesantemente, algunas de estas variables integran el SM.
Los valores más altos de HbA1c e índice de masa corporal
fueron las variables con mejor capacidad de predicción.
14 Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
En conclusión, los pacientes con IC tendrán alteraciones
del metabolismo de la glucosa en una proporción eleva-
da. Asimismo, se sabe que la presencia conjunta de IC y
preDM2 o DM2 no diagnosticada conlleva mayor riesgo de
evolución adversa, incluyendo muerte global y cardiovas-
cular. Todo esto subraya la importancia de la identicación
de alteraciones de la glucosa, incluyendo la determinación
de HbA1c, en esta población.
5. TRATAMIENTO CLÁSICO DE LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA EN EL PACIENTE DIABÉTICO
La IC es clasicada según la FE del VI como ICFEr cuan-
do es ≤40%; ICFEri entre 41 y 49% e ICFEp si es >50%.107,108
Los tres fenotipos están presentes en DM2 y preDM.
En ICFEr, los benecios del tratamiento farmacológico y
de los dispositivos estudiados en los ensayos clínicos alea-
torizados fueron consistentes en presencia o ausencia de
DM. Por el contrario, en ICFEp los estudios han dado en
general resultados neutros o negativos. La ICFEri ha sido
poco estudiada y las conclusiones sólo pueden extraerse de
estudios que incluyeron pacientes con un rango más am-
plio de FE.
5.1. Medidas generales
Las medidas generales, no farmacológicas, a pesar de no
tener evidencia demostrada, tienen tanta importancia como
las farmacológicas, con impacto pronóstico y han sido in-
corporadas a guías actuales.109
Es importante priorizar la educación del paciente y su fa-
milia estimulando el autocuidado, la consulta temprana, el
cumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas y la ad-
herencia al tratamiento farmacológico. El control del peso,
la dieta, la restricción de la ingesta de sodio y la hídrica en
los casos avanzados, la moderación de la ingesta alcohólica,
el abandono del hábito tabáquico y la indicación de acti-
vidad física aeróbica regular en los pacientes estables, no
dieren de la que indicamos en no diabéticos.61,107,108 Cobra
especial importancia el cumplimiento de la inmunización
antiinuenza y antineumocóccica.107
La asociación de DM2 con sobrepeso es frecuente, espe-
cialmente en los casos con ICFEp, y se asocia a peor pro-
nóstico y mayor alteración de la calidad de vida. En esta
población una intervención intensiva sobre estilo de vida,
ejercicio físico y reducción del índice de masa corporal se
asocia con un menor riesgo de IC.110
Se recomienda la prescripción de diuréticos (dosis mínima ecaz) en pacientes con ICFEr, ICFEri eFEp con signos y/o síntomas de congestión,
para mejorar los síntomas.
Los ARNI/IECA/BRA están indicados en pacientes con DM2 con IC-FEr sintomática, para reducir el riesgo de muerte y de hospitalización por IC.
Los IECA están indicados en pacientes con DM2 asintomáticos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Es seguro iniciar ARNI en pacientes con ICFEr hospitalizados por IC, una vez estabilizados hemodinámicamente.
En los pacientes con DM2, con ICFEri (40-49%) podrían considerarse los BRA (*) o ARNI con la nalidad de reducir las hospitalizaciones.
En los pacientes con DM2 e hipertensos con ICFEp, la presión arterial sistólica y diastólica debe ser controlada, para lo cual se recomienda la
prescripción de IECA o BRA.
En los pacientes con DM2 normotensos con ICFEp podrían considerarse los BRA (*) con la nalidad de reducir las hospitalizaciones.
El aliskiren se encuentra contraindicado en pacientes con DM2 e IC.
Los ARM están indicados en pacientes con DM2 e ICFEr sintomática, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por IC.
Los ARM (†) podrían considerarse para pacientes con DM2 e ICFEri sintomática, sin contraindicaciones, para reducir el riesgo de muerte CV y
hospitalización por IC.
Los betabloqueantes están indicados en pacientes con DM2 e ICFEr y ritmo sinusal, para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte.
Los betabloqueantes podrían considerarse en pacientes con DM2, con ICFEri sintomática, con ritmo sinusal, para reducir el riesgo de muerte
CV y hospitalización por IC.
Los betabloqueantes están indicados en pacientes con FA e IC (independientemente de la FE), para la prevención de episodios paroxísticos o
para el control de la FC.
Se recomienda el uso de ivabradina en pacientes con DM2 con IC-FEr sintomática, en ritmo sinusal, con una FC en reposo >70 lpm, a pesar del
tratamiento con beta-bloqueantes, para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por IC.
En pacientes con IC y FA con FC no controlada, a pesar del tratamiento con betabloqueantes, puede considerarse la asociación de digoxina.
IC: Insuciencia cardíaca con fracción de eyección reducida; ICFEri: insuciencia cardíaca con fracción de eyección intermedia; ICFEp: insuciencia cardíaca con fracción
de eyección preservada; ARNI: inhibidores de los receptores de angiotensina y neprilisina; IECA: inhibidores de enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueadores
de receptores de angiotensina; IC: insuciencia cardíaca; ARM: antagonistas de los receptores mineralocorticoides; CV: cardiovascular; FE: fracción de eyección del
ventrículo izquierdo; FA: brilación auricular; FC: frecuencia cardíaca; iSGLT2: inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2; lpm: latidos por minuto.
(*) La evidencia disponible es con el uso de candersartan; (†) La evidencia disponible es con el uso de espironolactona.
TABLA 5.
Estudios complementarios para evaluación, diagnóstico y seguimiento de pacientes con insuciencia cardíaca y diabetes.
15Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
5.2. Tratamiento farmacológico
La Tabla 5 resume las recomendaciones de tratamiento
farmacológico de la IC en los pacientes diabéticos.
5.2.1 Diuréticos
Los diuréticos están indicados para la prevención y trata-
miento de los síntomas de congestión, independientemente
de la FE.111 No existen ensayos clínicos que demuestren re-
ducción de la mortalidad. En DM2, los diuréticos del asa y
las tiazidas usados en dosis altas pueden elevar los valores
de glucemia;112- 114 y se aconseja el uso de la mínima dosis
ecaz. Puede ser necesario reducir su dosis al incorporar
al tratamiento iSGLT2 y sacubitrilo-valsartán por riesgo de
diuresis excesiva e hipotensión.
5.2.2 Inhibidores del sistema renina angiotensina
e inhibidores de neprilisina y receptor de angiotensina
Los benecios de la inhibición del sistema renina angio-
tensina (SRAA) sobre la morbimortalidad en la ICFEr han
sido ampliamente demostrados en los ensayos clínicos en
pacientes con y sin DM. La única excepción es aliskiren,
un inhibidor directo de la renina que no demostró ecacia
en enfermos hospitalizados por IC y en presencia de DM2,
aumentó el riesgo de empeoramiento de la función renal,
hiperkalemia, hipotensión y accidente cerebrovascular.11 5
Existe evidencia que sostiene el benecio de los inhibi-
dores de la enzima convertidora (IECA) y los bloqueantes
del receptor de la angiotensina (BRA) en la prevención de
DM2.116 En ICFEr, con y sin DM, los IECA, tienen un efecto
similar. Un metaanálisis de 6 estudios clínicos con IECA,
demostró una reducción del riesgo relativo de mortali-
dad en diabéticos y no diabéticos de igual magnitud 0,84
(IC95% 0,70-1,00) vs 0,85 (IC95% 0,78-0,92).117
Resultados similares se obtuvieron con el uso de BRA. El
Programa CHARM demostró una reducción signicativa de
muerte cardiovascular u hospitalización por IC, en sujetos
tratados con candesartán con ICFEr e ICFEri, pero no con
ICFEp,84 y este efecto no fue modicado por la presencia de
DM.118 En un análisis post-hoc, en ICFEp, el candesartán se
asoció con reducción signicativa de la tasa de hospitaliza-
ciones por IC.119 Parece razonable el uso de BRA en pacientes
diabéticos con ICFEp en ausencia de hipertensión.
En el estudio PARADIGM-HF, el uso de sacubitrilo-
valsartán, un inhibidor de neprilisina y de receptor de an-
giotensina (ARNI), se asoció a una reducción del 20% en el
resultado compuesto de mortalidad cardiovascular y hos-
pitalización por IC, así como en cada uno de estos compo-
nentes, en comparación con enalapril.120 En un subanálisis,
el grupo con DM2 tuvo mayor riesgo que los no diabéticos,
y sacubitrilo-valsartán resultó efectivo independientemen-
te de la presencia de DM2.79 En el grupo INRA se observó
una disminución de 0,26% en los niveles de HbA1c y del
29% en la necesidad de inicio de insulina.2 La mejoría en
el perl glucémico podría atribuirse a la inhibición de la
neprilisina, ya que estimula la lipólisis, incrementa la oxi-
dación de lípidos y degrada GLP-1.2
El uso de ARNI en pacientes hospitalizados por ICFEr y
durante la estabilización del proceso agudo fue superior a
enalapril en lograr una reducción rápida, sostenida y sig-
nicativa de los niveles de NT-proBNP121, aún sin IECA ni
BRA previos y en pacientes con inicio reciente de IC (IC de
novo), incluyendo 19% de diabéticos.
Adicionalmente, en un análisis exploratorio reportó una
reducción de muerte cardiovascular y rehospitalizaciones
por IC a las 8 semanas post alta.122 La tasa de empeoramien-
to de la función renal, hiperkalemia, hipotensión y angioe-
dema fueron similares en ambos grupos. Se recomienda el
inicio temprano y de manera segura de sacubitrilo-valsar-
tán en pacientes estabilizados durante una hospitalización
por ICFEr, sin la necesidad del uso previo de IECA.
En otro escenario, ICFEp con FE >45%, el estudio PARA-
GON-HF de sacubitrilo-valsartán versus valsartán mostró
una tendencia, sin alcanzar signicación estadística, hacia
la reducción del punto nal primario de muerte cardiovas-
cular y hospitalizaciones totales en un 13%, similar en la
población con DM2 (43%) y sin DM2,.123 En el análisis de
subgrupo, se evidenció una reducción del riesgo del 27%
en las mujeres y del 22% en los pacientes con FE <57%123,
planteando la posibilidad que el ARNI tenga algún efecto
en ICFEri.
La insuciencia renal está frecuentemente asociada a DM
e IC. La optimización del control glucémico, de la presión
arterial y la reducción de la albuminuria pueden retrasar el
deterioro de la función renal. Los IECA y los BRA han sido
considerados los fármacos antihipertensivos preferidos en
presencia de DM y albuminuria.124 En ICFEr e ICFEp el sa-
cubitrilo-valsartán demostró benecios en la función renal,
lo que sugiere que es seguro en enfermos con clearence >30
ml/min/1.73 m2.79,120,123.
5.2.3 Antagonistas de receptores de mineralocorticoides
En la ICFEr los antagonistas de receptores de mineralo-
corticoides (ARM) reducen la muerte y la hospitalización
por IC y han demostrado su ecacia en pacientes con o sin
DM. En el estudio EPHESUS, la reducción del riesgo abso-
luto de muerte y hospitalización de causa CV fue mayor en
diabéticos que no diabéticos (5,1% vs 3%).125
En ICFEr, un metaanálisis de 4 estudios observaciona-
les mostró que el uso de ARM en población con DM2 se
asoció con reducción de mortalidad comparado con control
(RR 0,78; IC95% 0,69–0,88), a expensas de incremento en
hiperkalemia (RR 1,74; IC95% 1,27–2,38).126 Estas observa-
ciones podrían ser el resultado del efecto antiinamatorio
de la espironolactona o del bloqueo de la resistencia a la
insulina vascular inducida por la aldosterona.
El riesgo de hiperkalemia y deterioro de la función renal
es dosis dependiente y puede incrementarse en pacientes
con DM y enfermedad renal tratados con inhibidores del
SRAA. Este riesgo es inferior con sacubitrilo-valsartán que
IECA y BRA, particularmente durante el tratamiento con-
comitante con ARM.79,123,127 No obstante, se recomienda en
pacientes diabéticos con ICFEr, iniciar el ARNI en dosis
16 Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
bajas, titulación gradual y monitoreo de niveles de potasio
y función renal.
En ICFEp, el estudio TOPCAT informó que la espirono-
lactona no redujo signicativamente la incidencia del resul-
tado compuesto de muerte por causa cardiovascular, paro
cardíaco u hospitalización por IC. 128 Un subanálisis evi-
denció una variación por regiones geográcas, con tasas de
morbimortalidad cuatro veces más bajas en Rusia y Georgia
que en América del Norte y del Sur. 129 Mas allá de esto,
se observó una ecacia potencial de la espironolactona en
el extremo inferior del espectro de FE, entre 45 y 50%, con
más frecuencia de diabéticos a mayor FE.128 Con estos re-
sultados, los ARM podrían ser considerados en pacientes
sintomáticos con ICFEri.
5.2.4 Beta-Bloqueantes
Los bloqueadores beta-adrenérgicos (BB) son efectivos en
reducir mortalidad por todas las causas y hospitalización
en ICFEr.130–132 Dos metaanálisis demuestran consistencia de
este efecto en diabéticos comparados con no diabéticos con
ICFEr.133,134 Un reciente estudio con 4 años de seguimiento,
observó mayor benecio en mortalidad total con las dosis
más elevadas de BB, siendo la magnitud de esta asociación
más pronunciada en los pacientes diabéticos.135
Los BB podrían enmascarar los síntomas de hipogluce-
mia, aumentar la resistencia a la insulina y empeorar la
hiperglucemia al interferir con la liberación pancreática de
insulina mediada por los receptores beta 2, sin embargo el
control glucémico no parece afectarse maniestamente en
el contexto de ICFEr bajo tratamiento con carvedilol, meto-
prolol, bisoprolol o nevibolol.
El carvedilol posee un papel benecioso sobre la resisten-
cia a la insulina, retrasa la aparición de microalbuminuria
e incrementa el ujo sanguíneo muscular con recaptación
efectiva de la glucosa.136 Además, el carvedilol se asoció con
una reducción en el desarrollo de nuevos casos de DM2
comparado con el metoprolol tartrato.137
5.2.5 Ivabradina
La ivabradina es un inhibidor de los canales If del nódulo
sinusal que provoca disminución de la frecuencia cardíaca
(FC) sin ocasionar efectos hemodinámicos. En el estudio
SHIFT, ivabradina redujo el punto nal primario combi-
nado de muerte cardiovascular y hospitalización por IC en
pacientes con ICFEr, ritmo sinusal y FC ≥70.138 Este efecto
ocurrió en pacientes con DM2 (30%), así como sin DM2.
5.2.6 Digoxina.
La digoxina disminuyó la hospitalización por IC sin im-
pacto en la sobrevida en pacientes con ICFEr y ritmo sinusal
tratados con IECA.139 En esta población, los pacientes diabé-
ticos tenían peor clase funcional, más comorbilidades y más
eventos adversos en comparación con aquellos no diabéticos,
pero sin diferencias en tasas de rehospitalización por IC.139
A pesar de sus resultados controvertidos, los digitálicos
en la IC y brilación auricular siguen siendo indicados
para el control de la FC, cuando esto no se logra con los
betabloqueantes.107,108,140
5.3. TERAPIA ELÉCTRICA
5.3.1 Cardiodesbrilador implantable
Estudios epidemiológicos han observado que los pacien-
tes con DM tienen un mayor riesgo de muerte arrítmica re-
pentina,141 posiblemente relacionado con la intolerancia a la
glucosa, la nefropatía, la neuropatía autonómica, los episo-
dios de hipoglucemia y las comorbilidades.
En el Programa CHARM, la DM2 resultó ser un predic-
tor independiente de muerte súbita, tanto en ICFEr como
en ICFEp,118 con aumento sustancial en diabéticos con FE
<35% y en aquellos que habían sufrido infarto de miocar-
dio.142 Los BB han demostrado disminuir la muerte súbita
en estos casos, al igual que los inhibidores del SRAA y el
sacubitrilo-valsartán.
En estudios clínicos randomizados, el cardio-desbri-
lador implantable (CDI) en pacientes con ICFEr demos-
tró, similar ecacia en pacientes diabéticos y no diabé-
ticos, aunque la magnitud del benecio del CDI mostró
ser algo menor en individuos con DM que en aquellos sin
DM.143 Esto fue también evidenciado en un metaanálisis
con datos invididualizados, donde el HR en DM2 fue 0,88
(IC95% 0,7-1,2) comparado con aquellos sin DM2 (0,56;
IC95% 0,46-0,67).144 Si bien es posible que la mayor pro-
porción de muertes no arrítmicas en los diabéticos, dismi-
nuyan el benecio del CDI, la información disponible no
es suciente para restringir su utilización en presencia de
indicaciones claras.
En IC de etiología no isquémica, hay discrepancias en la
mejoría del pronóstico con CDI. Sin embargo, en los más
jóvenes y con menos compromiso funcional la indicación
debe ser considerada.107 En un estudio, casi un 20% tenía
DM y esta condición se asoció con mayor mortalidad. El
CDI tuvo tendencia a reducir la mortalidad por todas las
causas, muerte cardiovascular y muerte súbita en pacien-
tes con DM2 versus sin DM2, sin llegar a la signicación
estadística.145
En prevención secundaria, se recomienda el implante de
CDI en diabéticos con antecedentes de brilación ventricu-
lar documentada o taquicardia ventricular hemodinámica-
mente inestable en ausencia de causas reversibles.
Como prevención primaria está indicado en sujetos dia-
béticos con IC sintomática (clase funcional II-III) y FE del VI
<35% o asintomática (clase funcional I) y FE<30%, después
de 3 meses de terapia médica óptima y control glucémico
adecuado, con expectativa de vida mayor a 1 año con un
buen estado funcional.61,107,108
5.3.2 Terapia de resincronización cardíaca
En pacientes con IC y DM2, con bloqueo de rama izquier-
da (BRI), se debe determinar el ancho del QRS y la FE para
identicar candidatos a terapia de resincronización cardía-
ca (TRC) asociada generalmente a CDI (TRC-D). La TRC es
17Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
más efectiva si el QRS ≥150 mseg y no debe realizarse en
pacientes con QRS <130 mseg.61,107,108
Estudios clínicos randomizados de TRC en pacientes con
ICFEr demostraron, similar ecacia en pacientes con y sin
DM, con similar tasa de complicaciones.146–149
Los dispositivos de TRC o TRC-D en diabetes tienen la
misma indicación que en la población general con IC:61,107,108
1-clase funcional II-IV bajo tratamiento médico óptimo, con
FE ≤ 35%, ritmo sinusal y QRS ≥130 mseg, con morfología
de BRI; 2- bloqueo aurículo-ventricular de alto grado y FE
reducida, que debe implantarse un marcapasos denitivo
o cuando la estimulación ventricular permanente genera
mayor disfunción ventricular o progresión de la IC. En au-
sencia de morfología de BRI o con brilación auricular, los
resultados no son uniformes y deben seleccionarse indivi-
dualmente.
5.4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El trasplante cardíaco es una opción en pacientes con IC
avanzada y DM2, con una ligera menor sobrevida a 10 años
que la población no diabética. El daño de órgano blanco,
excepto la retinopatía proliferativa, se considera una con-
traindicación relativa.150
Los pacientes con diabetes tienen alta prevalencia de en-
fermedad arteriosclerótica coronaria. La revascularización
coronaria es razonable en presencia de enfermedad arterial
coronaria e IC, en cualquiera de los subgrupos de FE, don-
de los síntomas o la isquemia miocárdica tienen un efecto
adverso sobre la falla cardíaca a pesar del tratamiento mé-
dico. La cirugía de revascularización miocárdica ha mos-
trado benecios similares para la reducción del riesgo de
muerte a largo plazo en ICFEr con y sin DM2. La revascula-
rización quirúrgica en pacientes diabéticos es recomendada
para lesiones de 3 vasos, lesión de tronco con complejidad
intermedia y en enfermedad coronaria con lesiones com-
plejas con un puntaje SYNTAX mayor a 22.151
6. TRATAMIENTO DE LA DIABETES
EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
6.1. IMPACTO DEL CONTROL GLUCÉMICO EN
PACIENTES CON DIABETES E INSUFICIENCIA
CARDÍACA
La hiperglucemia en el paciente con diabetes e IC se vin-
cula con incremento en la mortalidad e internaciones por
causas cardiovasculares. Algunos estudios sugieren una re-
lación de curva en U con un incremento de riesgo tanto con
HbA1c >8% como <6%.152,153 Un metaanálisis de 8 ensayos
clínicos randomizados no encontró diferencia signicativa
en internaciones por IC entre control intensivo y tratamien-
to estándar.154
El objetivo de HbA1c en pacientes con DM2 e IC debe
alcanzarse en forma gradual con agentes con bajo riesgo
de hipoglucemia e individualizarse de acuerdo con comor-
bilidades y expectativa de vida.155,156 Las recomendaciones
actuales al respecto se presentan en Tabla 6.78,156,157 Un valor
de HbA1c <7% se asocia a reducción de complicaciones mi-
crovasculares e, implementado poco después del diagnós-
tico de diabetes, se relacionó con reducción a largo plazo de
las complicaciones cardiovasculares. Un objetivo de HbA1c
<6,5% puede asociarse a menor riesgo de complicaciones
microvasculares, sobre todo de nefropatía diabética, si se
alcanza de forma segura, sin riesgo de hipoglucemias.
6.2. MEDIDAS GENERALES
6.2.1 Pautas nutricionales
La terapia nutricional puede reducir la HbA1c un 0,8%-
2,0%. El descenso de peso de un 5%-10% demostró en es-
tudios observacionales una reducción en la morbimortali-
dad.158 El plan de alimentación debe adaptarse a cada pa-
ciente teniendo en cuenta la edad, peso, estado metabólico
y el estilo de vida.
TABLA 6.
Objetivos de HbA1c en pacientes con diabetes mellitus e insuciencia cardíaca
< 7% 7% a 8% 8% - 8.5%
Expectativa de vida prolongada Expectativa de vida intermedia Expectativa de vida corta
Estadios A; B; C de IC Estadio C Estadio D
Ausencia de comorbilidades graves Estadio D considerados para dispositivo de
asistencia ventricular/trasplante cardíaco Insuciencia renal terminal
Ausencia de otras complicaciones
severas de la DM2 Edad avanzada Enfermedad respiratoria
dependiente de oxígenoterapia
Ausencia de efectos adversos
a drogas Complicaciones severas macro
y microvasculares de la DM2 Cáncer terminal
Ausencia de historia
de hipoglucemia
Antecedentes de hipoglucemia severa
Polifarmacia Demencia
18 Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
Vía oral
1 a dos veces por día
Dosis: 10 mg/d
No indicado en
Cl-Cr < 25 mL/min
(*) (**)
Vía oral
1 a dos veces por día
Dosis:150 a 300 mg/d
Cl-Cr < 45 mL/min:
no indicado
Cl-Cr 45-60: 100
mg/d
Cl-Cr > 60 mL/min :
sin ajustes
Vía oral
1 a dos veces por día
Dosis:10 a 25 mg/d
Cl-Cr < 30 mL/min:
no indicado
Cl-Cr > 30 mL/min:
no requiere ajuste.
Metformina
Vía oral
1 a 3 dosis
Dosis diaria:
500 a 2000 mg
Cl-Cr < 30 mL/
min/1,73m2: No utilizar
Cl-Cr 30-45 mL/
min/1,73m2: Utilizar
con precaución a dosis
moderadas.
Cl-Cr > 45 mL/
min/1,73m2: hasta dosis
máxima 2000 mg/d
Gastrointestinales
Sabor metálico
Pérdida de peso
Décit de Vit B 12
Acidosis Láctica
Cl-Cr < 30 mL/min/1,73m2
Insuciencia respiratoria
grave,
Insuciencia hepática severa
Intercurrencias agudas con
riesgo de acidosis láctica (Ej:
sepsis)
No se dispone de ensayos
clínicos aleatorizados
especícos en pacientes
con IC.
Estudios observacionales
asocian metformina a
reducción de internación por
IC y reducción de eventos
cardiovasculares en pacientes
con IC previa.
Precaución en IC en baja
clase funcional por riesgo de
acidosis láctica
Liraglutide
Subcutánea
1 vez al día
Dosis: 1,2 a 1,8 mg/d
Dulaglutida
Subcutánea
1 vez a la semana
Dosis: 0,75 a 1,5 mg
por semana
Sitagliptina
Vía oral
1 a 2 por día
Dosis: 25 a 100 mg
/día
Cl-Cr < 30 mL/min:
25 mg /d
Cl-Cr 30-50 mL/min:
50 mg/d
Cl-Cr > 50: 100 mg /d
Vildagliptina
Vía oral
1 a 2 por día
Dosis: 25 a 100 mg
/día
Cl-Cr < 50 mL/min:
50 mg /d
Cl-Cr > 50: 100 mg /d
Saxagliptina
Vía oral
1 a 2 por día
Dosis: 25 a 100 mg
/día
Cl-Cr < 50 mL/min:
2,5 mg/d
Cl-Cr > 50: 5 mg /d
Linagliptina
Vía oral
1 a 2 por día
Dosis: 25 a 100 mg
/día
Sin ajustes por
función renal
Tenelegliptina
Vía oral
1 a 2 por día
Dosis: 25 a 100 mg
/día
Sin ajustes por
función renal
TABLA 7.
Recomendación de uso de fármacos antidiabéticos
Drogas Posología y dosis Ajuste según
función renal Efectos adversos Contraindicaciones Comentarios en
Infección del tracto génito-
urinario (vulvovaginitis,
balanopostitis): Disuria
y poliuria Hipotensión
ortostática. Amputación:
observado en Programa
Canvas y estudios
observacionales.
Cetoacidosis en pacientes
insulinopénicos
Cefaleas,
Constipación
Mareos
Reacciones cutáneas
Dolores articulares
Tenegliptina:
Precaución con Inhibidores
potentes del CyP3a4 y
prolongación del
intervalo QT.
Síntomas digestivos
como náuseas, vómitos,
diarrea y constipación que
habitualmente disminuyen
a las semanas o meses de
tratamiento
Los eventos adversos pueden
ser más severos en pacientes
con Cl Cr más bajos iniciar
con precaución.
Litiasis biliar
No dar con
Cl-Cr < 15 mL/min
Cl-Cr: No requiere ajuste
de dosis.
Isquemia crítica de miembros
inferiores Embarazo y
lactancia
Síntomas por depleción de
volumen (Mayor riesgo en >
75 años, uso de furosemida
concomitante y deterioro de
función renal) Paciente con
hipotensión ortostática
Antecedentes
infecciones genitourinariasa
repetición
Alcoholismo
Insuciencia Hepática
Embarazo y lactancia
Gastroparesia severa
Antecedentes de pancreatitis
aguda.
Antecedentes familiar o
personal de carcinoma
medular de tiroides
Embarazo
Dapagliozina y
empagliozina demostraron
reducción de internación por
IC y muerte cardiovascular
en ICFEr. Evidencia de
ensayos clínicos aleatorizados
demuestran reducción de
internación por IC (prevención
primaria de IC) Evidencias
de subanálisis demuestran
probable benecio en
reducción de internación por
IC en pacientes con IC previa
e ICFE
No se dispone de ensayos
clínicos aleatorizados
especícos en pacientes con IC.
En el estudio SAVOR se
observó con
saxagliptina incremento de
internación por IC en especial
en el subgrupo con IC previa
por lo cual se recomienda no
utilizarlo en dichos pacientes.
Pocos ensayos clínicos con
escaso seguimiento fueron
efectuados especícamente en
pacientes con IC.
De acuerdo con subanálisis de
ensayos clínicos aleatorizados
los antagonistas del
receptor GLP1 no reducen
internaciones por IC. pero
persiste reducción de eventos
cardíacos mayores y puntos
nales renales en subgrupos
de pacientes con IC previa
INHIBIDORES SGLT-2
INSULINOSENSIBILIZANTES
AGONISTAS DE RECEPTORES DE GLP-1.
INHIBIDORES DPP
19Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
Una consideración especial debe hacerse en la IC avanza-
da, con alta prevalencia de caquexia cardíaca.107,108 Aquí se
recomienda una actitud más permisiva con la HbA1c, con
énfasis en evitar la pérdida de peso y desnutrición.78
6.2.2 Actividad física
En individuos sedentarios con diabetes, un leve incre-
mento en la actividad física reduce el riesgo cardiovascular.
En pacientes con IC, la actividad física mejora la tolerancia
al esfuerzo, la calidad de vida y reduce hospitalizaciones.
Se recomienda en ellos actividad física aeróbica, 3-5 veces
por semana con un mínimo total de 150 minutos, junto con
ejercicios de resistencia que incluyan grandes grupos mus-
culares.107,108
En el ensayo ACTION HF, pacientes con ICFEr y diabe-
tes randomizados a actividad física asociado a tratamien-
to médico optimo, presentaron mejoría signicativa en la
capacidad de esfuerzo comparado con tratamiento médico
óptimo.159
6.3. FÁRMACOS PARA MANEJO DE LA HIPERGLU-
CEMIA DEL PACIENTE CON DM
En la Tabla 7 se resumen la posología de los fármacos
no insulínicos como así también información sobre ajustes
de dosis de acuerdo con función renal, eventos adversos,
contraindicaciones y comentarios especícos en la pobla-
ción con IC.
6.3.1 Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa
de tipo 2
Un grupo novedoso de drogas antidiabéticas son los iS-
GLT2, con diversos mecanismos de acción, donde todavía
no ha sido dilucidado si hay uno preponderante o si su
efecto resulta de la acción combinada de todos ellos. Redu-
cen la reabsorción de glucosa por bloqueo de canales sodio-
glucosa en el túbulo proximal, generando una glucosuria
de aproximadamente 60-80 g/día y reducción de la HbA1c.
Por pérdida de calorías producen descenso de peso y, por
natriuresis, reducción de la presión arterial sin incrementar
el riesgo de hipoglucemia.61,160 (Tabla 8).
Diversos ensayos clínicos han observado una reducción
signicativa de internación por IC con los iSGLT2 en sujetos
con DM2, con ECV previa o alto riesgo cardiovascular. (Ta -
bla 9) En estos estudios, sólo un 10-15% tenía el antecedente
de IC, con escasa información acerca de función ventricular,
etiología, biomarcadores o clase funcional.78,161 Las drogas
testeadas fueron la empaglifozina,162 canaglifozina163 y da-
paglifozina,164 con un tiempo de seguimiento de 3,1; 2,6 y
Gliclazida
Vía oral
1 por día
Dosis: 60 a 120 mg/d
Glimepiride
Vía oral
1 por día
Dosis: 1 a 4 mg
Glipizida
Vía oral
1 a 3 por día
Dosis: 5 a 15 mg/d
Glibenclamida
Vía oral
1 a 3 por día
Dosis: 5 a 15 mg/d
Pioglitazona
Vía oral
1 dosis
Dosis diaria:
15-30-45 mg
No requiere ajuste Aumento de peso
Retención hidrosalina
Edemas
Anemia
Aumentan el
riesgo de fracturas
Absolutas:
• IC sintomática
• Alteraciones hepáticas
activas o transaminasas
> 3 veces
• Embarazo y lactancia
Relativas:
• FE reducida
• Disfunción diastólica
severa
• Edemas
• Osteoporosis y/o
antecedentes de fracturas
No se dispone de estudios
aleatorizados especícos en
pacientes con IC.
Estudios aleatorizados y
observacionales asocian uso
de glitazonas con incremento
de IC sin incremento de
mortalidad.
No utilizar en IC
Precaución en pacientes con
riesgo de IC
Cl-Cr: Clearence de creatinina; IC: Insuciencia cardíaca; FE: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICFEp: IC con FE preservada. (*) De acuerdo a datos de DAPA-
CKD173 (**) Las entidades regulatorias nacionales han recomendado como límite inferior 45 mL/min.
Continuación Tabla 7
Drogas Posología y dosis Ajuste según
función renal Efectos adversos Contraindicaciones Comentarios en
Hipoglucemias
Ganancia de peso
Cl-Cr < 30 mL/
min/1,73m2: no usar
Cl-Cr 30 a 60 mL/
min/1,73m2: precaución
Cl-Cr > 60 mL/
min/1,73m2: sin ajustes
Clearence de Creatinina < 30
mL/min/1,73m2
Embarazo y Lactancia
No se dispone de ensayos
clínicos aleatorizados
especícos en pacientes con IC.
Estudios observacionales
vinculan sulfonilureas con
mayor riesgo de IC en especial
con glibenclamida
Ensayos clínicos
randomizados no han
observado esta asociación
Evitar glibenclamida
por mayor riesgo de
hipoglucemias
SULFONILUREAS
GLITAZONAS
20 Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
4,2 años, respectivamente.78 De acuerdo a los puntos nales
evaluados, la empaglifozina y la canaglifozina demostra-
ron una reducción signicativa de eventos cardiovasculares
mayores (14% ambos), solo EMPA-REG con empagliozi-
na demostró una reducción signicativa de la mortalidad
cardiovascular (38%), probablemente relacionado con el
mayor riesgo de la población incluida, y los tres estudios
demostraron resultados neutros en términos de reducción
de infarto o accidente cerebro vascular.
El hallazgo más signicativo de estos estudios fue el im-
pacto sobre la prevención de hospitalización por IC, del
35%, 33% y 27% en EMPA-REG, CANVAS y DECLARE,
respectivamente, deniéndolas claramente como las drogas
de primera elección en esta población.162–164
El estudio CREDENCE, con características distintivas,
refrendó lo demostrado en estudios anteriores, con una re-
ducción del punto nal de muerte cardiovascular y hospi-
talización por IC del 31%.165
Los metaanálisis conrman su impacto en la reducción
de eventos vasculares mayores en DM2 y una reducción
aproximada del 30% en internación por IC, independien-
temente de la presencia de antecedentes cardiovasculares
o IC.166 También se evidencia una disminución signicati-
va de duplicación de creatinina, de reducción del 40% del
TABLA 8.
Efectos de las gliozinas
Efecto farmacológico
Glucosuria
• Reduce reabsorción de glucosa y Na+ en túbulo proximal
• Excreción urinaria de glucosa (60-100 g/d) disminución de glucemia en ayunas
(0,73 mmol/L) y Hba1c (0,4-1,1%)
• Aumento de pérdida de calorías y caída de peso
• Disminuye concentración sérica de ácido úrico
• Reduce los efectos cardíacos de la glucotoxicidad.
Diuresis osmótica y natriuresis
• Disminuye el volumen plasmático y la concentración del Na+ tisular.
• Produce un gran clearence de uidos desde el intersticio, mayor que de la circulación,
resultando en un control más adecuado de la congestión sin reducción del volumen arterial
circulante ni la perfusión tisular.
• Disminución de la precarga, tensión parietal y presiones de llenado.
• Contrarresta la retención de uidos relacionada a la insulina.
Reducción de la tensión arterial
• La reducción del volumen plasmático y el stress parietal genera una reducción de la tensión
arterial.
• Reduce poscarga.
• No genera activación simpática reeja.
Reducción de la rigidez arterial y de
la resistencia vascular periférica
• Secundario a la reducción de peso, volumen circulante, relajación de la pared vascular.
• Reducción de la resistencia vascular periférica y poscarga genera mejoría del ujo de sangre
subendocárdico.
Disminución del peso y grasa
visceral
• La glucosuria genera una pérdida calórica (240-400 kcal/día) y pérdida de peso de 1.8-2.7 kg.
Aumento de la Hb y Hto
• Debido a la hemoconcentración e incremento de la secreción de eritropoyetina.
• Debido a la hemoconcentración e incremento de la secreción de eritropoyetina.
• Mejoría de la disponibilidad miocárdica/tisular de O2.
y antioxidante
• Reducción de biomarcadores del stress oxidativo, proinamatorios y prooxidantes, decrece
la producción de productos nales de glicosilación y mejora la función endotelial.
Cambio en el metabolismo renal
y cardiaco
• Cambio en el combustible energético de ácidos grasos libres y glucosa a cuerpos cetónicos.
• Producción de energía (ATP) más eciente.
• Disminución del VO2 cardiaco y renal
Efectos metabólicos
• Disminución del consumo excesivo de glucosa por el corazón.
• Liberación de glucagón con incremento de la cetogénesis hepática.
• Producción de efectos uricosúricos vía el transportador de glucosa 9 (GLUT9) y caída de
niveles de ácido úrico.
• Incremento de HDL colesterol y reducción de los niveles plasmáticos de triglicéridos.
Efectos cardioprotectores
• Inhibe NHE1
• Reducción de la actividad mitocondrial, activación de la producción de ATP y mejora la
función sistólica.
• Reducción del depósito de Na y Ca intracelular en los miocitos y en riñón.
• Enlentecimiento de la progresión de la hipertroa ventricular izquierda.
Efectos renoprotectores
• Inhibición de NH3.
• Restauración del feedback túbuloglomerular.
• Reducción de la progresión de la enfermedad renal.
21Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
clearance de creatinina, ingreso a diálisis o muerte renal.166
Por último, en junio del 2020 se presentó en la edición vir-
tual del congreso de la ADA, el estudio VERTIS CV, don-
de se evaluó la ertuglifozina vs placebo, en una población
con ECV establecida y DM2. Un 24% tenían antecedentes
de IC y, de manera concordante con el resto de estudios de
iSGLT2, se observó una reducción del 30% de la hospitali-
zación por IC (HR 0,70; IC95% 0,54-0,90).167 En un metaaná-
lisis presentado simultáneamente, que incluyó los cinco es-
tudios con gliozinas, se evidenció una reducción de la hos-
pitalización por IC del 32% (HR 0,68; IC95% 0,61-0,76).167
Si bien los ensayos clínicos mencionados no exploraron
especícamente población de pacientes con IC, estudios
post hoc como los realizados en el estudio DECLARE ob-
servan un impacto aún mayor en los subgrupos de pacien-
tes con ICFEr. Los estudios con iSGLT2 en población espe-
cíca con IC serán comentados en una sección posterior de
este documento.
No están claros los mecanismos responsables de estos be-
necios, ya que no existe expresión de canales SGLT2 en
el sistema cardiovascular. Probablemente la mejoría simul-
tánea de varios parámetros metabólicos (glucemia, peso y
presión arterial), su efecto natriurético y la mejoría de la
hemodinamia glomerular al restaurar el tono de la arteriola
aferente por mejorar la carga de sodio sensada en la mácu-
la densa, puedan contribuir. Otros mecanismos propuestos
son la mayor oferta de oxígeno a los tejidos por incremento
del hematocrito (en parte por incremento de masa eritro-
citaria), el cambio en los substratos energéticos utilizados
por el miocardiocito con mayor utilización de cuerpos cetó-
nicos, la reducción del tejido graso epicárdico por balance
calórico negativo y potenciales efectos directos como por
ejemplo la modulación del INaH+, independientemente de
su acción sobre los SGLT2.168–170 Por otro lado, hipótesis más
recientes como el sensado de deprivación de nutrientes, se-
cundario a la glucosuria persistente, activando mecanismos
de regeneración celular y autofagia podrían colaborar con
un efecto cardioprotector.54
Estas drogas se asocian a síntomas secundarios a la re-
ducción de volumen (hipotensión ortostática o síncope) so-
bre todo en ancianos, con disfunción renal o uso asociado
de furosemida, por lo cual deben emplearse con precaución
en estos grupos. Otros efectos adversos se discuten en un
apartado posterior. Se sugiere evitar su uso o hacerlo con
precaución en enfermos con amputaciones previas o con is-
quemia crítica de miembros inferiores.162,164,166,171,172
Se aprobó la utilización de empagliozina con clearance
de creatinina >30-45 ml/min, canagliozina y dapaglio-
zina con clearance >45 ml/min.160 Si bien con menor clea-
rance disminuye el efecto antihiperglucemiante, persiste el
impacto favorable vascular y renal.
Indudablemente, la enfermedad renal crónica contribuye
a la morbilidad cardiovascular y global. Los iSGLT2 mos-
traron en población diabética que mejoraban la evolución
renal y consistentemente la dapagliozina y la empaglio-
zina enlentecieron la caída del ltrado glomerular (FG) y la
insuciencia renal grave en ICFEr. Recientemente, el estu-
dio analizó la dapagliozina comparada con
placebo en 4379 pacientes con clearence de creatinina entre
25 y 75 ml/min/1,73 m2, una relación albumina urinaria/
creatinina entre 200 y 5000 mg/g y tratados con dosis esta-
bles de IECA o BRA.173 La población diabética representó
TABLA 9.
Principales resultados de los ensayos clínicos randomizados que evaluaron impacto cardiovascular de los inhibidores SGLT-2.
EMPAREG CANVAS Program CREDENCE DECLARE TIMI 58 VERTIS CV
Fármaco
vs placebo
vs placebo
vs placebo
vs placebo
vs placebo
Pacientes (n) 7020 10142 4401 17160 8246
ECV previa (%) 100 67 50 40,6 100
IC previa (%) 10,1 14,4 14,8 10 23,7
HbA1c (%) 8,1 8,2 8,3 8,3 8,2
Seguimiento (años) 3,2 3,9 2,6 4,2 3
MACE anual (%)
HR
p
3,7 vs. 4,4
0,86
< 0.05
2,7 vs 3,1
0,86
< 0.05
3,9 vs 4,9
0,8
< 0.05
2,2 vs 2,4
0,93
ns
4 vs. 4
0,97
ns
HIC anual (%)
HR
p
0,9 vs 1,4
0,65
< 0.05
0,6 vs. 0,9
0,67
< 0.05
1,6 vs. 2,5
0,61
< 0.05
0,6 vs. 0,8
0,73
< 0.05
0,7 vs. 1
0,70
< 0.05
PF renal anual (%)
HR
p
0,6 vs. 1,1
0,54
< 0.05
0,5 vs. 0,9
0,60
< 0.05
2,7 vs. 4
0,66
< 0.05
0,4 vs. 0,7
0,53
< 0.05
0,9 vs.1,1
0,81
ns
Cl-Cr: enfermedad cardiovascular previa. IMC: Índice de masa corporal. HR: Hazard Ratio. IC: insuciencia cardíaca. MACE: muerte cardiovascular, infarto agudo de
miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal HIC: Hospitalización por Insuciencia Cardíaca PF: Punto nal
22 Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
68% de la población y el FG medio fue 43 ml/m/1,73 m2.
Se observó una reducción del 39% del punto nal primario,
una combinación de caída sostenida del FG >50%, enfer-
medad renal terminal (ERT) o muerte renal o cardiovascu-
lar (HR 0,61; IC95% 0,51-0,72; p=0,00000028), así como en
sus componentes individuales. Entre los puntos nales se-
cundarios que mostraron una reducción signicativa, cabe
mencionar mortalidad por todas las causas (HR 0,69; IC95%
0,53-0,88; p=0,0035) y muerte cardiovascular u hospitaliza-
ción por IC (HR 0,71; IC95% 0,55-0,92; p=0,0089. Estos efec-
tos fueron independientes del estado diabético.
6.3.2 Metformina.
Mejora la sensibilidad periférica a la insulina disminu-
yendo la gluconeogénesis hepática. Por su mecanismo de
acción no genera hipoglucemia ni aumento de peso.
Diversos estudios observacionales vinculan su uso con
reducción de eventos cardiovasculares, comparada con sul-
fonilureas o insulinoterapia, pero la evidencia de ensayos
clínicos randomizados es escasa.
El impacto de la metformina en pacientes con diabetes e
IC no ha sido evaluado en un ensayo aleatorizado. Estudios
observacionales demuestran su seguridad en todos los esta-
dios de IC, incluso en ICFEr avanzada, y potencial benecio
cuando se la compara con sulfonilureas e insulina.78,157,174,175
Estos hallazgos se extienden a pacientes con clearence >30
ml/min/1.73m2 y disfunción hepática. Un clearence ≤30
ml/min/1.73m2 contraindica su uso y se requiere ajuste de
dosis con clearence <45 ml/min/1.73m2.160,176
Un posible impacto cardiovascular favorable, bajo riesgo
de hipoglucemia, adecuado perl de seguridad y bajo costo,
la posicionan como primera línea de tratamiento combina-
do con inhibidores de SGLT2, para lograr control glucémico
óptimo y reducción del riesgo de hospitalización por IC.78,157
6.3.3 Agonistas del receptor de péptido similar al glucagón
de tipo 1.
Estimulan los receptores del péptido similar al glucagón
de tipo (GLP-1), restableciendo su acción reducida en per-
sonas con DM2 y aumentando sus niveles circulantes por
administración exógena. Disminuyen la secreción de glu-
cagón, retardan el vaciamiento gástrico e inhiben el apetito
central. No se asocian a hipoglucemia y tienen un adecuado
perl metabólico: producen descenso de peso, presión arte-
rial y de la hiperlipemia posprandial.
Pueden utilizarse en pacientes con deterioro de la fun-
ción renal; liraglutida y dulaglutida fueron aprobados para
pacientes con clearance de creatinina < 30 ml/min.160
Algunos de ellos demostraron benecios cardiovascu-
lares independientes del control metabólico. En el estudio
LEADER, en pacientes con DM2 de alto riesgo cardiovascu-
lar, la liraglutida demostró reducción de eventos cardiovas-
culares a expensas de la reducción de muerte cardiovascu-
lar.177 También se redujo la incidencia de macroalbuminuria.
Resultados similares, aunque sin impacto en mortalidad
cardiovascular se observaron con semaglutida, albiglutida
y dulaglutida.178–180 Estos ensayos clínicos, con una preva-
lencia de IC previa de 8 a 24%, no observaron una reduc-
ción signicativa en internación por IC.177 Sin embargo, un
reciente metaanálisis sugiere una modesta reducción de in-
ternación por IC con el uso de agonistas del receptor GLP-1
(HR 0,92; IC95% 0,86–0,97).181 En un estudio con liraglutide
en sujetos con internación reciente por ICFEr, en 6 meses
de seguimiento no hubo incremento de hospitalización o
muerte. 182
El impacto cardiovascular favorable se demuestra con los
arGLP-1 que comparten una alta homología con el GLP-1
humano endógeno (liraglutida, semaglutida, albiglutida y
dulaglutida) y no con los que solo comparten aproximada-
mente el 50% de la estructura del GLP-1 humano (exenatida
y lisixenatida).183,184
6.3.4 Inhibidores de la dipeptilpeptidasa-4.
Incrementan la secreción de insulina estimulada por glu-
cosa e inhiben la secreción de glucagón al aumentar el GLP-
1 endógeno por inhibir su degradación. El riesgo de hipo-
glucemia es bajo. No generan aumento de peso ni eventos
adversos de importancia.160
En varios ensayos clínicos si bien no redujeron eventos
cardiovasculares, demostraron ser muy seguras. De los in-
hibidores de la dipeptilpeptidasa-4 (iDPP4), solo la saxa-
gliptina incrementó la hospitalización por IC (HR 1.28, p <
0.05), efecto observado en pacientes con clearance de crea-
tinina < 60 ml/min o IC previa, pero sin impacto en morta-
lidad.185 Alogliptina186, sitagliptina 187 y linagliptina.188,189
no mostraron este efecto, ni en presencia de IC previa, aun-
que cabe destacar que su prevalencia fue baja.187,190,191
De allí que con excepción de saxagliptina, no recomen-
dado en esta población, los otros iDPP4 son seguros, con
muy baja tasa de eventos adversos y pueden utilizarse en
un amplio rango de clearance de creatinina.
6.3.5 Sulfonilureas.
Aumentan la secreción de insulina uniéndose a recepto-
res asociados al canal de K-ATP dependiente en la mem-
brana de la célula β pancreática. Su efecto es independiente
de la concentración de glucosa, de ahí el mayor riesgo de
hipoglucemia.160
La evidencia de sus efectos en pacientes con IC es incon-
sistente. Distintos estudios observacionales las han vincula-
do, en especial glibenclamida, con mayor tasa de muerte y
hospitalización por IC en comparación con metformina. La
adición de una sulfonilurea a metformina se asoció con ma-
yor riesgo de eventos adversos y muerte, comparado con
la combinación de metformina y un iDPP4. Sin embargo, la
glibenclamida, gliclazida y glimiperida no aumentaron la
internación por IC.78,157,188,192
El uso de sulfonilureas en pacientes con IC establecida
o alto riesgo de desarrollarla debe hacerse con precaución.
El riesgo de hipoglucemia aumenta con la disfunción re-
nal; no se recomiendan en pacientes con clearence <30 ml/
min/1,73 m2.
23Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
6.3.6 Insulina.
Se sugiere su empleo en pacientes que no alcanzan ade-
cuado control glucémico con otros agentes, por contraindi-
caciones o interacciones medicamentosas.
El único ensayo clínico randomizado que evaluó la se-
guridad cardiovascular de la insulina fue ORIGIN, que
incluyó 12537 pacientes randomizados a insulina glargina
vs cuidado estándar y no encontró diferencias en ningún
resultado cardiovascular, incluida la hospitalización por
IC.193 Otros ensayos de estrategias de tratamiento que
han incluido insulina no demostraron aumento de las ta-
sas de IC.194,195
Algunos estudios de cohorte que incluyeron pacientes
con ICFEr e IC avanzada han sugerido que su uso se aso-
cia con mayor riesgo de muerte aunque estos resultados no
fueron conrmados a gran escala y probablemente solo re-
ejen un grupo de mayor riesgo basal. Si bien hay reportes
de incremento en la retención hidrosalina,196 aumento de
peso e hipoglucemia con su uso, la titulación paulatina y el
manejo adecuado de ingesta de sodio y diuréticos minimi-
za este riesgo.
En los estudios clínicos contemporáneos, con iSGLT2, 40-
50% de los pacientes ya fueron tratados con insulina, sin
demostrarse interacción con los resultados cardiovascula-
res.166 Sin embargo, la insulina puede aumentar el riesgo de
hipoglucemia, y se necesitará ajuste de dosis en los que re-
ciben los nuevos agentes.
6.3.7 Tiazolidinedionas.
Son agonistas de los receptores nucleares PPAR γ, lo cual
regula la adipogénesis. Mejoran la sensibilidad periférica a
la insulina impactando sobre el metabolismo de los lípidos
y tienen bajo riesgo de hipoglucemia.160
El aumento de riesgo de infarto de miocardio con rosi-
glitazona es debatido; se reportó en metaanálisis, pero no
en recientes publicaciones.197–199 En cambio la pioglitazona
demostró reducción de eventos cardiovasculares en DM2
de alto riesgo.200 Las tiazolidinedionas están asociadas a
mayor incidencia de IC y riesgo de internaciones por esa
causa, fundamentalmente por mayor reabsorción de sodio
y agua en el túbulo colector. En un metaanálisis de 7 ensa-
yos clínicos se asociaron a un RR 1,72 (IC95% 1,21-2,42) de
desarrollar IC, con mayor uso de diuréticos e internaciones,
pero no mortalidad.198 Tienen contraindicación absoluta en
pacientes con IC.
6.4 ALGORITMOS DE MANEJO DE LA HIPERGLU-
CEMIA DEL PACIENTE CON DM E IC.
Las evidencias sobre el impacto de los fármacos para el
control glucémico en diabetes e IC se basan fundamental-
mente en estudios observacionales o subanálisis de ensayos
clínicos en pacientes con DM2. Sin embargo la evidencia
sobre la reducción de internación por IC con iSGLT2, tanto
en prevención primaria de IC como en ICFEr ubica a estas
drogas como una de las herramientas centrales en el trata-
miento de la hiperglucemia del paciente con diabetes con
IC o con alto riesgo de desarrollarla. La metformina sigue
siendo otros de los pilares en el manejo de estos pacientes.
Finalmente los arGLP-1 por su efecto sobre eventos vascu-
lares mayores y por el potencial efecto sobre internación
por IC es otra herramienta de tratamiento que debe ser con-
siderada. La Figura 2 propone un algoritmo de tratamiento
a partir de la evidencia disponible.
7. DROGAS ANTIDIABÉTICAS EN LA INSUFICIEN-
Publicado en el año 2019, el estudio DAPA-HF tuvo la ca-
racterística distintiva de evaluar por primera vez una droga
antidiabética, la dapaglifozina, como tratamiento de la IC
en pacientes con y sin diabetes.201 En este ensayo se inclu-
yeron 4744 pacientes con ICFEr (media de 31%), 45% con
DM2 y 55% sin ella, clase funcional II (66%), III y IV, con
NT-proBNP elevado. La mediana de tasa de ltrado glo-
merular fue de 66 ml/min/m2 y en 41% de los pacientes
fue menor de 60 ml/min/m2; con un seguimiento medio
de 18,2 meses. Sus resultados principales fueron reducción
del 26% en el punto nal primario combinado de muerte
cardiovascular, empeoramiento de la IC u hospitalización
por IC no planeada en el grupo de dapaglifozina compa-
rado con placebo (16,3 vs 21,2%; HR 0,74; IC95% 0,65–0,85;
p<0,001), y además un descenso signicativo en los compo-
nente del mismo: 18% en muerte cardiovascular y 30% del
empeoramiento de la IC. Otro dato relevante fue la reduc-
ción del 17% en muerte por todas las causas (11,6 versus
13,9%; IC95% 0,71–0,97). La consistencia de los resultados
favoreció a la dapagliozina en todos los subgrupos evalua-
dos.201 En términos de seguridad, no se observaron diferen-
cias signicativas en la ocurrencia de eventos adversos que
motivaran la discontinuación del tratamiento entre ambos
grupos. Entre sus fortalezas se menciona que el tratamiento
basal fue óptimo: inhibidores del SRAA 94% BB 96%y ARM
71%. El efecto en el 11% que recibía sacubitrilo-valsartán
fue similar a los que no lo recibieron (HR 0,75 vs 0,74; p de
interacción 0,79). Las curvas de morbimortalidad se separa-
ron rápidamente, sugiriendo un efecto a corto plazo, con un
número necesario a tratar de solo 21 pacientes para evitar
un evento combinado a 18 meses.
Un análisis preespecicado, mostró que el efecto de la
dapaglifozina sobre el punto nal primario fue semejante
en pacientes diabéticos y no diabéticos (HR 0,75 vs 0,73),
y sin diferencias en este último según al nivel de HBA1c ≥
o < de 5,7% (HR 0,74 vs 0,67), demostrando que la acción
beneciosa de los iSGLT2i, no está limitada a los enfermos
con diabetes o prediabetes, sino que era aplicable al resto
de la población con IC, independientemente del estado glu-
cémico.202 Análisis posteriores han reportado una falta de
interacción signicativa entre diferentes grupos etarios,203
un benecio consistente en el espectro de la FE, 204 así como
efecto favorable independiente de la terapia farmacológi-
ca y dispositivos, destacando el efecto aditivo sobre otras
intervenciones. 205 Adicionalmente, la dapagliozina estuvo
24 Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
asociada a la mejoría de síntomas, capacidad física y cali-
dad de vida, un aspecto clínico relevante a evaluar en los
estudios de intervención en la IC.206
En el estudio EMPEROR Reduced, la empagliozina ha
alcanzado el objetivo sobre el punto nal primario.207 El es-
tudio evaluó la ecacia de la empagliozina comparada con
placebo, en el tratamiento de pacientes con IC en CF II-IV y
FE del VI < 40%, adicionada al tratamiento médico recomen-
dado por Guías. La mitad de la población fue no diabética,
24% en CF III, FE media 27,7% y la mediana de la tasa de
ltrado glomerular de 62 ml/minuto/1,73 m2 (en el 48% de
los pacientes fue menor de 60 ml/minuto/1,73m2). La em-
pagliozina mostró una reducción signicativa del 26% del
punto nal primario de hospitalización por IC o muerte car-
diovascular, independiente del estado glucémico. También
se observó una reducción signicativa de los puntos nales
secundarios: total de hospitalizaciones por IC (HR 0,70) y
caída del ltrado glomerular, así como el combinado de re-
ducción >40% del ltrado, diálisis o muerte renal. No mostró
reducción de la muerte cardiovascular ni global.
Comparando ambos estudios, DAPA-HF y EMPEROR
reduced, se observa que existen diferencias entre las pobla-
ciones incluídas. El EMPEROR incluyó pacientes con un
perl de mayor riesgo (niveles más elevados de NTproBNP,
menor FE y ltrado glomerular) y mayor tasa de indicación
de ARNI, CDI y TRC. La ocurrencia del punto nal prima-
rio fue mayor en el EMPEROR.201 Sin embargo, la tasa de
muerte cardiovascular en DAPA-HF y EMPEROR Redu-
ced fue similar (7,9 y 8,1%), con una tasa de muerte global
anualizada de 9,5 y 10,7%, respectivamente.
Adicionalmente, un metaanálisis que incluyó los datos
publicados del estudio DAPA HF y los datos individualiza-
dos del estudio EMPEROR-Reduced con un total de 8474
pacientes, mostró una reducción de la mortalidad de cual-
quier causa del 13% (HR 0,87; IC95%0,77–0,98; p=0,018),
de mortalidad cardiovascular del 18% (HR 0,86; IC95%
0,76–0,98; p=0,027) y del punto nal combinado de muerte
u hospitalización por IC de 26% (HR 0,74; IC95% 0,68–0,82;
p<0,0001).208 La progresión del daño renal disminuyó 38%
(HR 0,62; IC95% 0,43–0,90; p=0,013). Los autores encontra-
ron una interacción signicativa en la clase funcional, con
mayor benecio en clase funcional II que en clases III/IV.
Estos dos estudios muestran concordancia en los resulta-
dos, especicamente en el punto nal primario, lo que sugie-
re un efecto de clase y potencia la evidencia, instalando a las
iSGLT2 en el armamentario terapéutico de la IC. (Tabla 10)
En un estudio piloto que incluyó 80 pacientes admitidos
por IC aguda, la empagliozina no fue superior al place-
bo en los puntos nales primarios de cambios en la escala
analógica visual, respuesta diurética (cambio de peso por
40 mg de furosemida), NT-proBNP y duración de la hos-
pitalización a 30 días.209 Sin embargo, empagliozina re-
dujo el punto nal combinado de empeoramiento de la IC,
rehospitalización por IC o muerte a 60 días (10% vs 33%;
p=0,014), con mayor diuresis en los primeros 4 días (dife-
rencia de 3449 ml, IC95% 578–6321, p< 0,01), con buena to-
lerancia de la droga.
La sotaglifozina, un iSGLT 2 y 1, estaba siendo evaluada
en pacientes diabéticos luego de una descompensación por
IC, pero el estudio debió suspenderse prematuramente por
FIGURA 2.
Manejo de la hiperglucemia en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 e insuciencia cardíaca.
A1C: Hemoglobina glicosilada A1C. arGLP-1: Agonista del receptor de GLP-1. ECV: Enfermedad cardiovascular aterosclerótica. FE del
VI: Fracción de eyección del VI. IC: insuciencia cardíaca. iDPP-4: inhibidor DPP-4. iSGLT2: Inhibidor SGLT-2. SU: sulfonilureas.
25Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
decisión del patrocinador, encontrándose actualmente en
fase de análisis.210
Al momento de la publicación de estas recomendaciones
no se dispone aún de estudios que evalúen el uso de drogas
antidiabéticas en ICFEp, con o sin diabetes, por lo que no es
posible elaborar una recomendación. Tampoco se ha explo-
rado especícamente este subgrupo en los grandes ensayos
clínicos en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular,
y subanálisis en una pequeña proporción con ICFEp mos-
traron resultados controversiales.211,212 Se están llevando a
cabo dos estudios de grandes dimensiones con iSGLT2, con
dapagliozina el estudio DELIVER-HF que tiene previsto
incluir 4700 pacientes con IC y FE > 40% y el estudio EMPE-
ROR Preserved que incluirá a 4100 sujetos similares.
Entre los aspecto a destacar con las gliozinas, particu-
larmente en el contexto de la IC, es la practicidad de su uso,
sin requerir titulación luego de su dosis de inicio (dapagli-
ozina 10 mg y empagliozina 10 mg), administración una
vez al día, su tolerancia no se ve inuenciada de manera
signicativa por la presencia de baja tensión arterial y con
un perl de seguridad aceptable.
8. COMPLICACIONES RELACIONADAS AL TRATA-
MIENTO DE LA DIABETES
Las drogas hipoglucemiantes están asociadas a algunas
complicaciones, las cuales pueden tener implicaciones par-
ticulares en IC.
Las tiazolidinedionas demostraron un aumento del ries-
go de IC debido a ganancia de peso y retención hidrosalina.
Comparadas con metformina, no evidenciaron benecios,
por lo que estos fármacos se encuentran contraindicados en
pacientes con DM2 e IC.213,214
Las sulfonilureas, comparadas con metformina, también
se asociaron a mayor mortalidad cardiovascular y por IC.
Esto pudo observarse en diferentes etnias y en particular en
pacientes del Sur de Asia y China. Por esta razón, deberían
evitarse en pacientes portadores de DM2 e IC.215
La evidencia disponible sobre el efecto de los iDPP4 arrojó
resultados discordantes. La alogliptina demostró una ten-
dencia no signicativa a incrementar las internaciones por IC
e infarto de miocardio.186 Con saxagliptina observó un claro
aumento de internación por IC 216 y la sitagliptina demostró
un efecto neutro.187 Estudios más recientes con linagliptina
demostraron efectos neutros en hospitalizaciones por IC,
muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente ce-
rebrovascular no fatal.188,189 Estos fármacos pueden presentar
reacciones de hipersensibilidad como urticaria, edema facial,
angioedema y síndrome de Stevens Johnson.
En múltiples estudios observacionales, el tratamiento con
insulina se asoció con peores resultados en el grupo de pa-
cientes con IC, en comparación con otras opciones de trata-
miento. La insulina glargina aumentó la hipoglucemia y el
peso en forma moderada.193
Los arGLP-1 demostraron un efecto de reducción discreta
sobre el riesgo de hospitalización por IC, sin diferencias en
ingresos hospitalarios ni hipoglucemia grave, pancreatitis o
cáncer de páncreas o tiroides.217 Entre los pacientes con una
hospitalización reciente por ICFEr se observaron aumentos
en muerte, reingreso o visita al departamento de emergen-
cias por IC, y empeoramiento de la función renal por lo que
se concluyó que liraglutida no está indicada en esta patolo-
gia.182 En un estudio más reciente, este fármaco no afectó la
función sistólica del VI en pacientes estables con IC, con y sin
DM2, pero se asoció con un aumento en la frecuencia cardía-
ca y eventos adversos cardíacos como brilación auricular,
taquicardia ventricular y síndrome coronario agudo.218
En una revisión sistemática de estudios observacionales
de 34.000 pacientes tratados con metformina vs controles
(sulfonilureas en su mayoría) no hubo incremento del ries-
go de muerte en ICFEr.219,220
Entre los efectos adversos más comunes de los iSGLT2 se
destacan las infecciones del tracto genital de origen micóti-
co con un aumento de hasta 4 veces.211,221,222 Las condiciones
predisponentes serían la glucosuria, la depresión de la in-
munidad y la hiperglucemia.223 La dapagliozina aumentó
signicativamente el riesgo de vulvovaginitis y balanitis;
efecto que también se asoció a la canagliozina, aunque la
frecuencia de infecciones disminuyó con el tiempo, gene-
rando raramente interrupciones del tratamiento.224–226 Otro
de los efectos adversos esperables, vinculado a la diuresis
osmótica inducida por la glucosuria, es la depleción de
TABLA 10.
Recomendaciones sobre el uso de las gliozinas en insuciencia cardíaca.
Se recomienda el uso de en pacientes con DM2 con alto riesgo cardiovascular o disfunción ventricular asintomática,
(Estadío A y B de IC), para prevenir las hospitalizaciones por IC.
Se recomienda el uso de en pacientes con ICFEr (FE del VI ≤40%), con o sin DM2.
Se recomienda el uso de en pacientes con IC y FE del VI >40%, con deterioro moderado de la función renal (clearence de
creatinina entre 25 y 75 mL/min/m2) y albuminuria, con o sin DM2.
Se recomienda el uso de en pacientes con IC y FE del VI >40%, sin daño renal y con DM2 para prevenir las
hospitalizaciones por IC.
No hay evidencia disponible aún para la utilización de en pacientes con IC y FE del VI >40%, sin daño renal ni DM2 .
26 Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
volumen. La hipotensión ortostática es rara. y se relacionó
más frecuentemente con edad mayor de 75 años, tasa de
ltrado glomerular <60 ml/ min/1,73 m2 y utilización de
diuréticos de asa.227
Otra complicación de los iSGLT2 es la cetoacidosis dia-
bética euglucémica. Estas drogas inducen aumento en la
excreción urinaria de glucosa resultando en disminución
de los niveles de insulina plasmática. Ello resulta en cierta
dicultad para identicar en forma precoz esta entidad y
retrasa indefectiblemente su tratamiento. También se noti-
caron casos de urosepsis y pielonefritis. En el caso de la
canagliozina, se han descriptos casos poco frecuentes de
pancreatitis aguda asociada con la cetoacidosis diabética.
Si bien ha sido reportado un incremento en el riesgo de ce-
toacidosis (71% correspondían a cetoacidosis euglucémica)
con iSGLT2 comparados iDPP4,228 un reciente metaanálisis
señaló que su incidencia en estudios randomizados con
iSGLT2 fue muy baja, sin que estas drogas se asocien con
un aumento del riesgo (RR 0,66; IC95% 0,30-1,45).229 El an-
tecedente de deshidratación, amputación o enfermedad
vascular periférica incrementó la incidencia de eventos ad-
versos.230 Estos fármacos se asociaron con mayor riesgo de
amputaciones comparados con metformina, sulfonilureas y
tiazolidinedionas, aunque esta diferencia no fue signicati-
va comparados con iDPP4 o agonistas de GLP1.231
Los pacientes con DM2 son más susceptibles a las fractu-
ras de cadera a pesar de presentar mayor densidad mineral
ósea. Si bien en el estudio CANVAS se observó una inci-
dencia mayor de fracturas en el análisis inicial, un metaa-
nalisis reciente no evidenció tal asociación.232
Entre otros efectos asociados a iSGLT2 se han descripto
elevación del magnesio, dosis dependiente y con menor
frecuencia con dapagliozina, alteraciones en el nivel del
sodio (aumento con empagliozina y descenso con cana-
gliozina) y aumento leve de fosfato sérico; sin afectarse
el potasio y calcio.232–234 Adicionalmente, se ha descripto
aumento del colesterol HDL y LDL, probablemente depen-
diente de la dosis. A pesar de la preocupación por su rela-
ción con neoplasias, esto no ha sido probado en un reciente
metaanálisis.235
En conclusión, el manejo conjunto de ambas patologías
debe estar dirigido a prevenir y evaluar periódicamente
tanto complicaciones microvasculares, como minimizar los
efectos adversos de los tratamientos.
9. EL TRATAMIENTO MODERNO DE LA INSUFI-
CIENCIA CARDIACA
El tratamiento de la ICFEr fue uno de los grandes éxitos
de la cardiología. Desde hace 3 décadas el uso combinado
de BB, IECA y ARM fue considerada la triple terapia fun-
dacional, orientada por Guías, que debe indicarse para la
ICFEr, excepto contraindicaciones o intolerancia.
Este esquema fue desaado en 2014 con la evidencia que
los INRA fueron superiores al enalapril en reducción de
eventos. En los últimos años, los iSGLT2 en sujetos diabé-
ticos con riesgo cardiovascular aumentado, mostraron re-
ducir las hospitalizaciones por IC, con un efecto de clase
para empagliozina, canagliozina, dapagliozina y ertu-
gliozina.
La información actual, derivada de los estudios DAPA-
HF y EMPEROR Reduced demuestra claramente el be-
necio de las gliozinas en pacientes con ICFEr, con o sin
diabetes.
El peso de la evidencia indica que los iSGLT2 son tan
efectivos en IC como INRA, BB y ARM. La realidad indica
un cambio de paradigma del esquema del tratamiento mo-
derno de la IC que ahora está basado en cuatro drogas, en
lugar de tres. La pregunta que surge es si los iSGLT2 deben
adicionarse por sobre la triple terapia, como en el diseño
de los estudios o incorporarlos según características indivi-
duales del paciente.
El algoritmo de tratamiento sugerido en el presente do-
cumento contempla integrar el estadio de la IC, la clase fun-
cional, la FE y la presencia de DM2 para la toma de decisión
del esquema terapéutico. (Figura 3) Las características in-
dividuales del paciente y el acceso al tratamiento jugarán
ineludiblemente un rol adicional en la conducta nal.
-
Los enfermos con DM2 e IC tienen mayor riesgo de evo-
lución adversa, independiente de la etiología y del fenoti-
po de FE. La DM2 es un predictor de riesgo independiente
para el desarrollo de IC, especialmente cuando coexiste con
enfermedad coronaria e hipertensión arterial. Pero también
la hiperglucemia afecta el metabolismo y la estructura car-
diaca llevando a la miocardiopatía diabética.
El conocimiento de este vínculo ha avanzado signicati-
vamente, pero aún quedan preguntas sin contestar. ¿Existe
una susceptibilidad genética en los diabéticos que desarro-
llan IC?, ¿cómo identicar al diabético con mayor riesgo de
desarrollar IC? y ¿cuál es el mejor algoritmo para detectar-
la? Por otro lado, los sujetos con IC tienen mayor incidencia
de DM2 y la HbA1c ha sido reconocida como un factor pre-
dictor; pero no disponemos de recomendaciones sobre la
periodicidad en la cual debe ser determinada, ni cuál es el
nivel ideal en los diferentes estadios de la IC. Otra pregunta
de primordial interés es si los iSGLT2 reducirán la muerte
cardiovascular y hospitalización por IC en la ICFEp inde-
pendiente de la presencia o ausencia de DM2.
Los antagonistas del SRAA, como IECA y BRA, y los iS-
GLT2 reducen el desarrollo de nueva DM2 en poblaciones
con IC, sin embargo, faltan datos sobre el impacto de los
INRA. El tratamiento de la ICFEr benecia por igual a la
población diabética o no, pero existen diferencias en el con-
trol de la glucemia en los diabéticos.
Los INRA mostraron mayor reducción de HbA1c, com-
parados con enalapril, y el carvedilol podría ser el BB de
elección en DM2.
27Revista Federación Argentina de Cardiología 2020; 49 - Suplemento
En DM2, el uso de glitazonas y de saxagliptina aumenta
la hospitalización por IC y hay dudas sobre la seguridad de
viejos hipoglucemiantes como sulfunilureas e insulina. Esto
denió un cambio en el tratamiento en pacientes con alto
riesgo cardiovascular o IC, posicionando actualmente a los
iSGLT2 como primera elección en este escenario.
Queda por denir la integración con otras opciones mo-
dernas del manejo de la IC como la telemedicina, la farma-
cogenómica y la valoración de diferencias regionales.
Más allá de estas preguntas que podrán ser resueltas con
estudios futuros, la comunidad cientíca debe concientizar-
se que el conocimiento ganado en los trabajos clínicos debe
trasladarse a los pacientes de manera pragmática y rápida
para reducir la brecha entre la morbimortalidad de los en-
sayos clínicos y el mundo real..
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FIGURA 3.
Manejo de la insuciencia cardíaca en base a los pilares farmacológicos.
A1C: Insuciencia cardíaca, FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; DM2: Diabetes mellitus tipo 2; iSGLT2: Inhibidor
SGLT-2; IECA/BRA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina /bloqueantes de los receptores de angiotensina; BB: Beta-
bloqueantes; ARM: Antagonistas de los receptores mineralocorticoideos; INRA: Inhibidores de neprilisina y receptor de angiotensina;
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